Infeccion Urinaria (Pronap 2018)

Introduccion

 Conjunto de signos y sintomas resultantes de la multiplicación microbiana dentro del

tracto urinario. Enfermedad + común en los primeros 3 meses.
 En edades posteriores es la 3º causa luego de las infecciones respiratorias y
gastrointestinales.
 Causa mas frecuente de FOD.
 En guardia representa entre el 5 – 15 % de las consultas anuales.

Clinica

 Menores de 2 años
o De difícil diagnóstico. Sospechar ante fiebre sin causa evidente. La fiebre
puede estar asociada, como no a la detención o desaceleración en la ganancia
ponderal, rechazo del alimento, vomitos, diarrea, etc.
o Síntomas + frecuentes: fiebre, vomitos, dolor abdominal, rechazo al alimento.
o Síntomas - frecuentes: letargia, irritabilidad, dettencion de la ganania de peso,
hematuria, micción dolorosa.
 Mayores de 2 años
o De fácil diagnóstico, pudiendo sospechar PNF aguda en presencia de fiebre,
dolor abdominal, lumbar, vomitos, con o sin síntomas urinarios bajos (urgencia
miccional, polaquiuria, incontinencia y disuria).
o Síntomas + frecuentes: aumento de la frecuencia miccional, disuria,
incontinencia, dolor lumbar, dolor abdominal.
o Síntomas - frecuentes: fiebre, malestar, vomitos, hematuria, orinas turbias.
 Todas las edades  interrogar sobre IU anteriores o fiebre de causa no esclarecida.
Tratamiento previo con atb. Historia familiar de IU y/o reflujo vesico ureteral (hay
predisposición genética para ambas cosas). Hallazgos en ecografías prenatales.
 El examen físico no nos aporta mucho al diagnóstico.
 El inicio de las relaciones sexuales puede predisponer a nuevas IU.

Laboratorio

 Un 13% no tienen piuria (mas frecuente en gérmenes no E. coli).

 Una muestra de orina sin leucocitos no excluye el dx de IU.
 Si hay leucocitos no pensar en IU sino también en otras posibilidades como infecciones
en otras localizaciones, enfermedades renales inflamatorias, contaminación vaginal,
etc.
 Sedimento urinario patológico: >5 leucocitos por campo o >26 leucocitos/ul o > 10 por
mm3.
 La presencia de cilindros leucocitarios en niños con bacteriuria significativa certifica la
infección renal. Tener en cuenta que si la piuria es masiva o la orina es alcalina, los
cilindros muchas veces pasan inadvertidos en el primer caso, y se disuelven en el
segundo.

Obtencion de la muestra de orina

 Chorro medio
o Es la mas usada en nuestro medio.
 o Higiene genital con agua previamente hervida y habón blanco (cortarlo en
cubitos por si no llegamos a tomar la muestra y debemos higienizar
nuevamente  pasa mucho cuando lo hacemos al acecho).
o 3 hs de retención en lo posible.
o Evitar parte inicial de la micción (cuando es al acecho nunca llegamos a agarrar
la primer parte asi que no hay problema).
o Abrir frasco esteril al iniciarse la micción y no antes.
o En el varon, en lo posible, retraer el prepucio; en las niñas tener cuidado con
las sinequias de labios menores y de reflujo intravaginal de orina  estas 3
situaciones son causas de falsos positivos.
o Positivo en recuentos >100.000 UFC/ml.
 Cateterismo vesical
o Positivo en recuentos mayores a 50.000 UFC/ml.
o Tiene poco riesgo de contaminación.
o Obligado en pacientes con derivaciones urinarias.
o Los urocultivos con crecimiento polimicrobiano se consideran contamiandos y
deben repetirse.
 Punción vesical
o Tecnica con menor posibilidad de contaminación.
Se incide a 1 – 2 cm por encima del pubis en forma perpendicular a la piel,
recomendado bajo guía ecográfica.
o Es usada preferentemente en el RN.
 La elección de métodos invasivos (cateterismo vesical y punción vesical) se prefiera
para RN o lactantes con compromiso del estado general, para no demorar el
tratamiento.
 Refrigerar inmediatamente la muestra a 4ºC y mantenerla hasta el traslado. Puede
permanecer hasta 24 h sin riesgo de contaminación.
 Tirilla reactiva de orina: si bien el dx siempre debe basarse en el cultivo de orina, en
casos como un lactante con fiebre que vive muy lejos de centros asistenciales podría
ser útil como orientación inicial.
 La presencia de nitritos (bacteria reduce nitratos a nitritos) y esterasa leucocitaria
(indirectamente sugiere presencia de leucocitos) sugieren fuertemente dx de IU; si son
negativos, la IU queda descartada. Si solo la esterasa es positiva, puede tratarse de
fiebre por cualquier otra causa.
 El urocultivo hace el dx de certeza. Los gérmenes responsables, en orden de
frecuencia son: E. coli, Proteus mirabilis, Enterococo, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter.
Los virus (adenovirus, enterovirus, coxackie) son causas poco comunes de IU,
preferentemente lo son de cistitis.
En pacientes inmunocomprometidos pensar en hongos.

Tratamiento

 Objetivos: erradicar los gérmenes, prevenir urosepsis y evitar daño renal (escaras
pielonefriticas).
 Siempre obtener muestra para cultivo y luego medicar. Si se demora el tratamiento,
aumenta el riesgo para el desarrollo de escaras.
 Despues de las 24h con tratamiento adecuado, la orina se torna esteril.
  La via de administración puede ser: oral o endovenosa seguida de oral (optaremos por
este ultimo en RN, lactantes pequeños en quienes sospechemos sepsis y en niños con
intolerancia oral).
 Antibioticos a utilizar
o En niños que no impresionan sépticos y con tolerancia oral  cealosporina de
1ºG, amoxicilina + clavulanico o TMP-SMZ.
o El 70% es resistente a ampicilina; el 52% a TMP-SMZ; el 14% a cefalexina.
o La condición clínica debe mejorar en las siguientes 24 – 48 h iniciado el
tratamiento.
o Nitrofurantoina tiene buenas concentraciones en orina pero no en sangre por
eso no se usa en IU con fiebre pero si en caso de cistitis.
o RESTRINGIR USO DE ATB DE MAYOR ESPECTRO (excepto en IU complicadas o
gérmenes multiresistentes) fluoroquinolonas, cefalo de 3ºG, etc.
o Si el paciente se infecta en el curso de una profilaxis atb, usar un atb diferente
al que estaba recibiendo.
o Duracion del tratamiento: IU febril  7 – 14 dias; cistitis aguda  2 – 4 dias
tiene resultados igual de efectivos como el esquema de 7 – 10 dias.

Atb Dosis (mg/kg/dia) Intervalo

Cefalexina 50 – 100 6–8h
Amoxicilina – Clavulanico 40 8h
Cefadroxilo 30 12 h
Cefixime 8 24 h
TMP - SMZ 6–8 12 h
Ciprofloxacina 20 – 30 12 h
Estudios por imágenes

 Objetivo: detección de anormalidades del tracto urinario (patologías obstructivas,

reflujo vesico ureteral) que incrementan el riesgo de IU recurrente, y detectar niños
con daño renal.
 Se usaran: ecografía renal bilateral vesico-prostatica, CUGMS y centellograma renal
con DMSA.
 Ecografia: de primera línea en la evaluación del tacto urinario en niños.
o Con respecto a riñon, nos indicara posición, forma, dimensiones,
características del parénquima (ecogenicidad, grosor, diferenciación de
elementos cortico medulares) y del seno renal. Nos ayuda a detectar
anomalidades estructurales y complicaciones en etapas agudas de la IU tales
como pionefrosis y abscesos. Se puede sumar el eco doppler para una mayor
eficacia diagnostica (muestra áreas con compromiso de perfusión).
Tiene baja sensibilidad para la detección de escaras focales; el adelgazamiento
focal de la corteza renal con o sin indentacion del contorno renal es un signo
que la sugieren.
Areas de adelgazamiento cortical, irregularidades de contorno y/o alteraciones
del tamaño renal  daño pielonefritico secuelar significativo.
Baja sensibilidad y especificidad para detección de RVU.
Signos sugestivos de daño renal congénito: disminución del tamaño renal;
hiperecogenicidad del parénquima; perdida de la diferenciación cortico
medular; presencia de pequeños quistes corticales.
 o Con respecto a la vejiga, forma, grosor de las paredes, características
endoluminales, volumen pre/posmiccional (cuando sea indicado)  entre 2 –
12 años, un residuo postmiccional anormal es aquel que supera el 10%.
 Cistouretrografia miccional: estudio radiológico (considerable radiación en gonadas)
no exenta de complicaciones.
Nos muestra anatomía de vejiga y uretra, presencia o ausencia de RVU. Clasifica el RVU
(1- reflujo a uréter que no llega a pelvis; 2- reflujo que llega a pelvis y no distorsiona
calices; 3- leve/moderada dilatación del uréter con leve distorsion de calices; 4-
moderada tortuosidad de uréter, dilatación de pelvis y calices; 5- acentuada dilatacin y
tortuosidad del uréter, dilatación de pelvis y calices con perdida de las impresiones
papilares).
 Centellografia renal con DMSA: medicina nuclear seguro, minimamente invasivo y
conlleva considerables dosis de radiación.
De elección para el diagnostico de PNF aguda y daño renal post-pielonefritico
(escaras), manifestado como áreas de hipocaptacion o ausencia de captación del radio
marcador.
El desarrollo de escaras renales debe evaluarse de 4 a 6 meses de ocurrido el episodio
agudo de IU.
Tambien nos sirve para reconocer el daño renal congénito (menor tamaño renal con
disminución homognea de la concentración del radio marcador, y el riñon contraído o
“shunkren kidney”, caracterizado por una pequeña masa funcionante con baja e
irregular concentración del radiofármaco).
 Tanto CUGMS como DMSA conllevan una considerable dosis de radiación equivalentes
a 40 – 50 placas de torax (igual a 1mSv, el cual es el limite de exposición anual para
pacientes en nuestro país).

Modalidad de estudio

 A todo paciente con IU sin importar sexo, edad, tipo de IU se indica ecografía renal
y vesical.
 En < 1 año tras una IU febril o pacientes con IU recurrente y/o atípica  eco
renal y vesical normal  CUGM al mes y si tiene RVU  DMSA a los 6 meses de la
IU.
 En > 1 año con IU atípica o complicada  ecografía renal y vesical  DMSA a 6
meses del episodio  (anormal)  CUGM
 En caso de ecografías anormales considerar cada caso en particular.

Daño renal post infección urinaria

 Enfermedad renal crónica: tanto el tratamiento profiláctico como el quirúrgico para

RVU no disminuyeron la incidencia de ERC ya que los pacientes con ERC asociada a
RVU/IU tienen daño renal congénito por displasia renal no prevenible (es decir, los
pacientes en riesgo de desarrollar ERC son aquellos que nacen con daño renal
congénito).
 Escaras: es un daño renal adquirido, en un 15% de los casos posterior al primer
episodio de IU con fiebre (en riñones ecográficamente normales).
El riesgo es mayor en > 1 año (en lactantes el daño renal severo corresponde a daño
renal congénito); al < 1 año la inmadurez de la rta inmune innata y la incompleta
activación de la cascada inflamatoria lo protegen del daño renal agudo y permanente.
 Contrariamente a lo que antes se creía, el RVU no se asocia a un aumento significativo
del daño renal (por ahí las de alto grado si).
La recurrencia de las IU febriles (mas frecuentes en mujeres dicho sea de paso) es el
factor de riesgo mas importante en el desarrollo de nuevas escaras renales, por ello,
evitar la recurrencia de la IU es la prevención mas importante para el daño renal.
El retraso del tratamiento incrementa el riesgo. El urocultivo de un niño con fiebre no
debe retrasarse >24h sobre todo si ya ha tenido IU o tiene RVU y/o uropatia; el inicio
inmediato del tratamiento en base al sedimento urinario a la espera del cultivo es
fundamental.
A largo plazo, la escara no demostró diferencias significativas en el filtrado glomerular
y la presión arterial entre grupos con y sin dicha patología.

Prevencion de la recurrencia

 Medida mas importante para evitar el desarrollo de escaras.

 Factores que favorecen las recurrencias
o Uropatia obstructiva
o RVU
o Constipacion
o Vejiga hiperactiva
o Hipercalciuria
 Profilaxis antibiótica
o < 1 año con primer episodio de IU que aun no se hayan realizado estudios de
imágenes y a los que tengan RVU de cualquier grado.
o > 1 año:
 RVU mayor o igual a grado 3.
 Presentan escaras y RVU.
 Disfunciones vesicales asociadas a RVU.
 Pacientes sometidos a estudios de pesquisa (xej por hidronefrosis
antenatal, a los que se les hallo RVU).
o Usar cefalexina hasta los 2 – 3 meses de edad, luego nitrofurantoina y TMP –
SMZ en dosis única nocturna según edad. Esto acompañado de abundante
ingesta de liquido y micciones frecuentes.

Droga Dosis (mg/kg/dia)

Nitrofurantoina 1–2
TMP – SMZ 1–2
Cefalexina (<3 M) 20
DEFINICIONES

 IU atípica: compromiso del estado general, septicemia, falta de rta al tto a las 48 – 72 h
de iniciado el tratamiento, germen no E. coli, ascenso de creati y/o masa palpable.
 IU recurrente: 2 o mas episodios en 6 meses o 4 en un año.
 Pielonefritis aguda (PNF): proceso infeccioso que compromete parénquima renal y sus
estructuras adyacentes. Fiebre es el síntoma cardinal. No toda IU febril es una PNF
aguda. El DMSA es el gold estándar para su dx. La eco con angio power constituye una
herramienta útil para la detección de focos pielonefriticos.
Marcadores asociados: leucocitos >15000, PCR >20.
 Cistitis: infección limitada a tracto inferior. Disuria, polaquiuria, urgencia,
incontinencia, dolor abdominal bajo.