Fisiología de la succión

La dinámica e intrincada coordinación entre succión, deglución y respiración

sobreimpuesta a la base del estado comportamental del bebé hace de la lactancia una
tarea complicada y multidimensional (Wolf & Glass, 1992). Durante el embarazo, el
feto en desarrollo recibe nutrientes a través de la circulación placentaria y los
productos de desecho son excretados a través de la circulación materna. Al
nacimiento, ocurren cambios dramáticos, luego de los cuales el recién nacido debe
ingerir alimento por la boca, digerir y absorber nutrientes, y excretar residuos
metabólicos. Todas estas actividades ocurren en un marco de crecimiento rápido,
elevadas necesidades nutricionales y sistemas corporales que no están completamente
desarrollados. El consultor en lactancia se beneficia del entendimiento del desarrollo
motor oral, la mecánica de la succión y los mecanismos de control del comportamiento
de succión.
I. Anatomía oral
La actividad muscular y gradientes de presión cambiantes se combinan para
mover aire y alimento desde la cavidad nasal y oral al estómago. Para
facilitar el transporte seguro de aire y alimento a través de las mismas
estructuras adyacentes, un sistema de válvulas que incluye los labios, el
paladar blando, la lengua, la epiglotis y el esfínter cricofaringeo canalizan el
aire y el alimento en la dirección correcta, en el momento adecuado. La
posición de descanso de las válvulas favorece la respiración, y la mayoría de
las válvulas cambian su posición para permitir la deglución.
A. Del nacimiento a los 6 meses de edad
1. La cavidad oral es corta verticalmente y está limitada por el techo
(paladar), el piso, los labios y las mejillas.
2. El paladar duro es corto, ancho y ligeramente arqueado con una
superficie corrugada (rugas).
3. El paladar blando y la epiglotis están muy cerca.
4. En las mejillas están presentes las almohadillas de grasa.
5. La lengua llena la cavidad oral. La punta de la lengua protruye por
encima del borde alveolar, manteniendo el contacto con el labio
inferior.
6. El frenillo ancla la lengua al piso de la boca.
7. La mandíbula esta retraída, con el borde gingival inferior por detrás
del borde gingival superior.
B. De 6 meses a 1 año
1. La cavidad oral se elonga verticalmente y se vuelve más amplia.
2. El paladar blando y la epiglotis ya no están tan próximos. La laringe
debe elevarse más para permitir a la epiglotis sellar completamente
durante la deglución.
3. La lengua se mueve hacia atrás dentro de la boca, y la punta está
por detrás de la línea de la encía. Los movimientos de lateralización
de la lengua facilitan la manipulación del alimento.
 4. Las almohadillas de grasa y demás tejido adiposo en las mejillas
disminuyen. Esto permite el mayor movimiento de labios y mejillas.
5. Irrupción dentaria.
II. Desarrollo de los reflejos motores orales
Los reflejos orales se desarrollan muy tempranamente en el útero. La deglución
juega un rol crucial en la supervivencia del infante y se desarrolla a una edad
temprana (Bosma, 1985; Pritchard, 1966). El feto:

 Exhibe deglución a las 12 a 14 semanas de gestación (Bosma, 1985;

Ianniruberto & Tajani, 1981).
 Exhibe succión tan pronto como a las 15 a 18 semanas junto con el reflejo
de náusea.
En el ambiente extrauterino, la actividad de succión se ha observado:

 A las 27 a 28 semanas pero con un patrón desorganizado y aleatorio

 Para las 32 semanas un patrón de salvas intermitentes emerge claramente pero
todavía carece de coordinación.
 A las 34 a 35 semanas la succión y otros elementos relacionados para la
alimentación efectiva están presentes.

Hay dos categorías de reflejos orales:

 Adaptativos: búsqueda y succión
 Protección: náusea y tos
Cuando un reflejo pierde significado funcional, disminuye o desaparece. Los reflejos
que son esenciales para la supervivencia persisten, tales como la náusea y la deglución.

 La deglución juega un rol en la regulación del volumen de líquido amniótico

durante el embarazo.
 Cercano al término, el feto normal deglute aproximadamente la mitad del
volumen total del líquido amniótico cada día (Diamant, 1985).
 Un desbalance de la regulación del líquido amniótico es un indicador temprano
de defectos anatómicos en el feto (Fisher, Painter, Milmoe, 1981).
A. Reflejo de náusea.
1. Estímulo: parte posterior de la lengua/faringe
2. Aparece: 18 semanas de gestación
3. Desaparece: alcanza un máximo a las 40 semanas; disminuye a los 6
meses pero persiste.
B. Reflejo de mordida fásica
1. Estimulo: encías
2. Aparece: 28 semanas de gestación
3. Desaparece: 9 a 12 meses
C. Reflejo de búsqueda
1. Estímulo: comisuras/labios/ mejillas
 2. Aparece: 32 semanas de gestación
3. Desaparece: alcanza un máximo a las 40 semanas; desaparece a los 3 a
6 meses.
D. Reflejo de succión
1. Estímulo: boca/lengua
2. Aparece: 15 a 18 semanas de gestación
3. Desaparece: 6 a 12 meses
E. Reflejo de deglución
1. Estímulo: faringe
2. Aparece: 12 a 14 semanas de gestación
3. Desaparece: persiste
F. Reflejo de protrusión de la lengua
1. Estímulo: Lengua/labios
2. Aparece: 28 semanas de gestación
3. Desaparece: 6 meses

III. La ciencia de la succión

Mamar y succionar1 a menudo se usan de manera intercambiable para
describir los movimientos de la boca con o sin ingestión de alimento por
parte del infante.
 Algunos autores hacen una distinción clara entre mamar y
succionar.
 Durante las primeras semanas después del parto, la flexión
fisiológica adquirida como resultado del espacio limitado dentro del
útero contribuye a la alimentación oral exitosa
 Arvedson y Brodsky (1993) describen dos fases diferentes de la
succión, mamar y succionar.
A. Mamar (suckling)
1. Es el primer patrón en desarrollarse
2. Involucra un movimiento lingual de atrás hacia adelante
3. La lengua se mueve hacia adelante durante la mitad del patrón
de succión, con la fase de movimiento hacia atrás como la más
pronunciada.
4. La protrusión lingual no se extiende más allá del borde de los
labios.
5. Los lados de la lengua se mueven hacia arriba para formar un
canal central, ayudando a la formación del bolo y al movimiento
del bolo hacia atrás.
B. Succión
1. Segunda fase, que se desarrolla entre los 6 y los 9 meses de
edad, cuando la lengua tiene más lugar para moverse debido al
crecimiento de la cavidad oral hacia abajo y adelante.

1
Nota del T: Se traducen los términos Suckling (mamar) y Sucking (succionar).
 2. Durante la succión, la lengua se eleva y desciende, y la
mandíbula realiza pequeñas excursiones verticales
3. Arvedson y Brodsky describen la secuencia del desarrollo de
mamar a succionar como uno de los tantos pasos del desarrollo
demostrando que ya está preparado para líquidos más
consistentes y comidas blandas.
Lawrence (2005) diferencia entre mamar y succionar de la siguiente manera:

 Mamar es la forma en la que el bebé se nutre del pecho, esto es, amamantar.
 Succionar es llevar hacia adentro de la boca por medio de un vacío parcial, esto
es, alimentación con biberón.
Wolf y Glass (1992) usan succionar para describir los movimientos rítmicos de la boca
del infante y la lengua tanto:

 En el biberón o al pecho para obtener alimento o

 En un chupete, dedo u otro objeto para modular el estado o explorar el
ambiente.
C. Todos los mamíferos están caracterizados por su habilidad para
lactar
1. Los patrones para mamar son únicos de cada especie de
mamífero.
2. Cuando los bebés de término pleno, saludables son colocados
sobre el abdomen de su madre inmediatamente luego del parto,
ellos pueden buscar y moverse hacia el pecho, acoplar y
succionar dentro de la primera hora de vida (Righard & Alade,
1990).
a. Esto lleva a cuestionar el impacto de la separación de la
madre y el niño sobre el inicio y la duración de la lactancia, y
el grado de extensión al cual esta interrupción produce un
daño duradero (Righard y Alade, 1990).
D. El mecanismo principal de remoción de leche común a todos los
mamíferos es la respuesta contráctil del mioepitelio mamario bajo la
influencia hormonal de la oxitocina desde la neurohipófisis.
1. El acto de mamar del bebé es el estímulo para el reflejo de
eyección de la leche (REL).
2. La eyección de leche causa que el patrón de succión cambie de
no nutritivo a nutritivo (Mizuno & Ubeda, 2005).
E. El control de la eyección láctea por parte del sistema nervioso
central (SNC) contribuye a que el REL ocurra bajo circunstancias que
conducen a la remoción efectiva de leche (Lawrence, 2005).
F. La provisión efectiva de leche requiere:
1. Un sistema de almacenamiento (alveolos).
2. Un sistema de salida (conductos)
3. Un apéndice aprehensible (aréola)
 4. Un mecanismo de expulsión (el REL)
5. Un mecanismo de retención (actividad simpática; Lawrence,
2005)

IV. Patrones nutritivo y no nutritivo

A. La succión nutritiva es el proceso de obtención de nutrientes.
B. La succión no nutritiva ocurre en ausencia del flujo de leche y puede
utilizarse para satisfacer la necesidad básica de succión del bebe o como
un mecanismo para regular su estado.
C. Cuando lactantes humanos fueron observados succionando una tetina
artificial, exhibieron dos patrones de succión diferentes, un modo
nutritivo y no nutritivo.
1. Cuando las mismas observaciones se hicieron usando un modelo de
lactancia, no había diferencias en los patrones de succión nutritiva y
no nutritiva, más bien una variación continua de los patrones de
succión en respuesta al flujo de leche.
D. La succión no nutritiva se caracteriza por un patrón repetitivo de salvas
y pausas.
1. El número de succiones por salva y la duración de las pausas es
generalmente estable.
a. Puede variar con cambios de estado.
E. La succión no nutritiva tal como la succión espontánea que ocurre
cuando un dedo, chupete o pacificador es colocado en la boca del bebe
puede funcionar como un mecanismo para:
1. Incrementar la peristalsis del tracto gastrointestinal (Widstrom et al,
1988).
2. Estimular la secreción de fluidos digestivos.
3. Disminuir el llanto
4. Reducir el riesgo de muerte súbita del lactante en bebés que
dependen del chupete (Hauck et al, 2003; Kahn et al, 2003).
F. Chupetes
1. Mientras el uso de chupetes continúa siendo controversial, se
requieren más datos antes de hacer declaraciones definitivas acerca
del impacto del uso de chupetes en la lactancia, la fertilidad y la
dentición (Ingram et al, 2004; Ullah & Griffiths, 2003; Viggiano et al,
2004).

V. Mecanismos de succión
Los primeros datos sobre succión fueron obtenidos usando tetinas artificiales y
biberones, pero, el uso de las imágenes de ultrasonido ahora permite a los
investigadores visualizar el pecho lactante y al bebé mamando.
A. Históricamente, el bebé succionaba (sucked) y la madre amamantaba (suckled).
(definiciones que han cambiado en los tiempos modernos como se notó
previamente).
B. El acto de mamar describe la remoción de leche del pecho por el bebé, esto es,
el amamantamiento.
C. Mecanismos que facilitan la remoción de leche
1. Presión negativa en la cavidad oral
2. Presión positiva en la lengua contra el pecho (complejo pezón- aréola).
3. Movimiento peristáltico de la lengua a lo largo del complejo pezón-aréola.
4. Aumento de la presión intraductal
D. La eyección de la leche está bajo control neuroendocrino
1. La estimulación de receptores táctiles en el pezón, para la liberación de
oxitocina y prolactina, es el factor más importante en la eyección láctea.
2. Ni la presión positiva, ni la presión negativa ejercidas por la succión
estimulan la eyección de leche.
E. Succión efectiva
1. Requiere que el infante sea capaz de coordinar 3 tareas complejas:
succionar, deglutir y respirar.
2. Los datos muestran que mientras la respiración nasal es preferida no es
obligatoria.
a. En un primer momento los lactantes fueron caracterizados como
respiradores nasales obligados, esto es, que ellos eran incapaces de
respirar por la boca.
b. Los lactantes tienen la habilidad de respirar por su boca, aunque a
expensas de una deficiencia respiratoria.
3. Por muchos años se consideró que la succión y la deglución ocurrían
aisladas de la respiración
a. Wilson y colaboradores (1980) fueron los primeros en reportar que la
deglución coincidía con el cese del flujo de aire, la respiración se detiene
cuando ocurre la deglución.
b. Weber y colaboradores (1986) reportaron resultados similares: la
deglución rítmica que acompaña la succión interrumpe la respiración.
c. Estos descubrimientos apoyan la idea actual de que la succión, la
deglución y la respiración deben coordinarse en la alimentación del
bebe.
F. Patrón de succión
1. Es variable hasta 1 succión/ deglución por segundo
2. El infante puede presentar interrupciones (pausas) de variada duración.
a. Estas interrupciones pueden ser parte de la secuencia total de succión
(por ej, unos pocos segundos de interrupción cada 8 a 12 succiones y
degluciones) o pueden ser menos predecibles.
3. El patrón de succión es más rápido en la succión no nutritiva, promediando
2 succiones por segundo.
G. Existe una relación inversa entre velocidad y flujo. Cuanto más rápido el flujo
de leche, más lento es el patrón de succión (Bowen-Jones et al,1982; Ramsay et
al, 2004).
H. El patrón de succión también puede relacionarse al tamaño de la cavidad oral.
Conforma el bebé crece, la cavidad oral se agranda, lo que le permite al infante
contener mayor volumen de leche antes de necesitar deglutir.
I. El volumen de leche por succión está en un rango de 0.14 a 0.21 ml al principio
de la mamada y 0.01 a 0.04ml al final de la alimentación.
J. El volumen de leche ingerido esta positivamente correlacionado cono el
número de eyecciones de leche (Ramsay et al, 2004).
K. La eyección de leche ocurre en promedio 2.2 minutes después de que el
lactante comienza a succionar. Esto puede explicar por qué el mayor nivel de
energía durante la actividad de succión ocurre durante los primeros 2 minutos.
L. El control de la ingesta de leche está bajo el control intrínseco del lactante
durante el primer mes.
M. Los lactantes parecen alimentarse más activamente cuando la leche tiene un
alto contenido de grasa, con salvas más largas e interrupciones mas cortas.
N. La amplitud del rango de volumen de leche en poblaciones bien nutridas se
debe a la variación en la demanda del infante más que a la inadecuada
producción de leche (Dewey & Lonnerdal, 1986).
O. La presión de succión juega un rol importante en la modulación del flujo de
leche. Parece que los infantes generan más presión a través de la presión
intraoral negativa (succión) que a través de la presión positiva sobre el pezón
(compresión)
P. Las presiones de succión también variarán por factores de estado y
comportamiento. Un lactante somnoliento generará menos presión que un
infante alerta, y un bebé hambriento generará más presión que un infante que
está satisfecho.

VI. Ciclo de succión

A. El pezón, la aréola adyacente y el tejido subyacente se elongan para
formar una tetilla muy elástica dos o tres veces más larga y un 50% más
ancha que en reposo.
B. Las almohadillas de grasa en las mejillas proveen estabilidad y facilitan
la formación de un sello pasivo y de presión negativa en la cavidad oral.
C. La presión negativa en la cavidad oral funciona para sostener el pezón y
la aréola en su lugar.
D. La mandíbula provee de una base estable para los movimientos de otras
estructuras incluyendo la lengua, labios y mejillas. Un pequeño
movimiento hacia abajo de la mandíbula agranda la cavidad oral para
producir succión.
 E. La lengua juega un papel clave en todos los aspectos de la succión.
Trabaja con los labios y el paladar blando para sellar la cavidad oral.
F. La presión positiva de la lengua contra la tetilla acompañada del
incremento en la presión intraductal facilita la remoción de leche. La
succión no parece jugar un papel en la remoción de leche. (Woolridge,
1986).
G. La porción anterior de la lengua provee la mayor parte de la
compresión, mientras que el descenso de la parte posterior agranda el
espacio dentro de la cavidad oral sellada y crea presión negativa y
succión.
H. Los márgenes laterales de la lengua forman un surco o depresión
central que canaliza la leche hacia la parte posterior de la cavidad oral.
Mientras algunos estudios sugieren distintas diferencias en los
movimientos de la lengua durante el amamantamiento y la
alimentación con biberón, otros no reportan diferencia alguna.
I. La acumulación de leche en la parte posterior de la cavidad oral
desencadena la succión.

VII. Factores que influyen en la succión y/o contribuyen a la succión ineficiente

Aunque es difícil listar todas las posibles causas de disfunción, se pueden

describir varias categorías y ejemplos de problemas específicos a cada
categoría.
A. Anomalías de la cara, boca, faringe
1. Paladar hendido/Labio leporino
2. Macroglosia: lengua excesivamente grande
3. Micrognatia: mandíbula retraída y lengua ubicada posteriormente
4. Anquiloglosia: Frenillo corto (“lengua atada”)
5. Paladar alto: paladar en burbuja
B. Disfunción del sistema nervioso central o periférico o muscular
1. Distrofia muscular
2. Parálisis cerebral
3. Prematurez
4. Síndrome de Down
5. Asfixia
6. Hemorragia intracraneal
7. Infección del sistema nervioso central
C. Miscelanea
1. Analgesia/anestesia materna
a. Rosen y Lawrence (1994) no reportaron efectos de la anestesia
intraparto en la habilidad de succionar o en la pérdida de peso
inicial.
 b. Riordan y col (2000)reportaron puntajes mas bajos en escalas de
succión en lactantes cuyas madres recibieron anestesia
epidural, pero la diferencia no fue significativa.
c. Bader y col (1995) concluyeron que incluso si se mantiene por
muchas horas, la infusión continua de analgesia en el parto no
parece resultar en acumulación significativa de droga por parte
del feto. Niveles medibles de bupivacaina fueron encontrados en
la sangre del cordón umbilical, pero su significado es poco claro.
d. Murray reportó efectos medibles en el neurocomportamiento
de lactantes cuyas madres tuvieron anestesia epidural (Murray
et al, 1981)
e. La meperidina se asoció con depresión extensa en muchos ítems
de la Escala de neurocomportamiento neonatal.
f. Baumgarder y col (2003) encontraron que las epidurales tenían
un efecto negativo en la lactancia durante las primeras 24 horas.
g. En un estudio de 2006, Torvaldsen y col encontraron
asociaciones entre las epidurales y lo siguiente:
 Suplementación en la primera semana postparto
 Reportes de problemas en la lactancia en la primera
semana postparto
 Cese de la lactancia antes de 24 semanas.
2. Medicación materna ingerida durante el período prenatal
a. Además de las drogas recreativas, algunas medicinas prescriptas
pueden causar síntomas de abstinencia y problemas tempranos
de alimentación en el recién nacido por ej, inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (Nordeng et al, 2001)
b. El uso extendido de drogas herbales durante el embarazo indica
el aumento de la necesidad de documentar la seguridad de las
drogas herbales en el embarazo (Nordeng & Havnen, 2004).
3. Factores relacionados al parto
a. Factores relacionados al parto incluyendo pero no limitándose a:
la duración del trabajo de parto, vía del parto, y la extracción con
ventosa pueden contribuir a la falla temprana de la lactancia.
b. Los recién nacidos que son asistidos con extracción mediante
ventosa tienen una tasa más elevada de dificultades en la
lactancia y una tasa aumentada de destete a la edad de 7 a 10
días.
4. Separación de la madre y el niño
a. La internación conjunta facilita la lactancia exclusiva
5. Las políticas hospitalarias o las prácticas que limitan la duración o la
frecuencia del amamantamiento.
a. Las políticas y prácticas hospitalarias impactan en el
establecimiento de la lactancia efectiva.
 6. La introducción temprana de pezones artificiales y /o sucedáneos de
la leche humana.
a. El uso temprano de suplementos o chupetes se asocia a un
riesgo incrementado de destete temprano.
7. Hiperbilirrubinemia /kernicterus
8. Temperatura ambiental
a. La presión de succión desciende conforme la temperatura de la
habitación se eleva de 26.6 a 32.2 grados Celsius.
9. Dolor en la cavidad oral
a. Lesiones por herpes
b. Candidiasis
c. Trauma oral secundario a la aspiración, intubación, etc

Conclusión
A pesar de los datos disponibles, hay mucho por aprender sobre la compleja actividad
de succión del lactante. A través del uso de tecnología avanzada de ultrasonido, los
investigadores son ahora capaces de visualizar al bebé y al pecho lactante por períodos
sostenidos de tiempo. Están emergiendo claras distinciones entre los dos mecanismos
de alimentación infantil (amamantamiento y alimentación con biberones).
Principalmente, entre los descubrimientos, está la notable adaptabilidad del lactante
humano.