Historias Clínicas

Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
División académica de ciencias de la salud
Médico cirujano
Semestre: 5to
Asignatura: Atención a la familia
Trabajo: historias clínicas
Catedrático:
Crystell Guadalupe Guzmán Priego
Alumno:
Dafne Karimen Jiménez Miranda
Fecha: viernes 21 de agosto del 2021

¨Otitis externa difusa¨
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 01/05/2021 hora: 12:00 horas N. de historia clínica: 00000001
DATOS PERSONALES
 Nombre: Luz del Alba
 Apellidos: López Guzmán
 Edad: 30 años
 Género: Femenino
 Fecha de nacimiento: 10/01/1991
 Lugar de nacimiento: Villahermosa, Tabasco
 Domicilio:
Calle Juan Graham McGregor S/N Infonavit Atasta.
Calle y número Colonia
Centro Villahermosa México 29880 9161504980
Delegación política Municipio Entidad federativa Código postal Teléfono
 Estado civil: Divorciada
 Escolaridad: Nivel superior
 Ocupación: Maestra de natación.
 Religión: católica
 Nacionalidad: mexicana
 Tipo sanguíneo: O+
 Tipo de paciente: Cooperador
 Tipo de interrogatorio: Directa
 Persona responsable del paciente: Vino sola.
Motivo de consulta:
Paciente que refiere dolor al tocar el oído derecho, no escucha bien, siente comezón
dentro del oído, supura secreción purulenta maloliente y lleva cinco días de
evolución
Padecimiento actual:
Ingresa a la guardia el viernes 30 de abril del 2021 a las 12:00 horas por dolor,
comezón, supuración y dificultad para escuchar con el oído derecho.
Hace una semana atrás le entró agua en el oído mientras se encontraba dando
clases de natación, intentó sacarla con agua tibia y cotonetes; pero no tuvo mejoría.
Al paso de los días comenzó a tener dolor que empeoraba al presionar el oído
externo, al tirar del pabellón auricular, incluso al momento de masticar sus
alimentos. Presentaba comezón en el oído externo seguida de una sensación de
¨taponamiento¨. Al principio observó que supuraba una secreción clara sin olor, pero
con el tiempo se volvió más opaca hasta llegar a ser color amarillo y fétida.
Antecedentes personales no patológicos:
 Alimentación: ¨Desayuno, comida, y cena con intervalos de 4-5 horas¨
 Desayuna: Ensalada de frutas o verduras con licuados de fruta.
 Almuerzo: Ensaladas, con arroz y pechuga empanizada. Carne de res con
cebolla. Carne de puerco asada (poco habitual) con ensalada.
 Cena: Frutas. Yogurt natural, Licuados de verduras.
Verduras: 7/7 Frutas: 7/7 Lácteos: 7/7 Carne Roja: 2/7 Carne
blanca: 6/7
 Hogar: Habita en casa propia de material, techo de loza, piso de porcelanato.
Tiene 5 ventanas de herrería y cristal, 2 cuartos, 1 sala, un comedor, 1 cocina,

1 garaje, vive sola. 2 baños intradomiciliario. Servicio de agua: pozo profundo
y cisterna. Servicio de recolección de basura: cada lunes y jueves.
 Hábitos higiénicos: Baño diario 3 veces al día, cambio de ropa diario, lavado
de manos al menos 6 veces por día. Aseo dental después de cada comida.
Se asea los oídos con cotonetes o trapos de algodón al termina de impartir
sus clases de natación (1-2 veces por día).
 Actividad física: Práctica natación 5 horas diarias y camina 1 hora.
 Zoonosis: Tiene un gato.
 Estado socioeconómico: Medio

Antecedentes gineco-obstétricos
 Inicio de vida sexual: 18 años
 Frecuencia de relaciones sexuales: 1-2 meses
 Número de parejas sexuales: 3
 Prácticas sexuales: Heterosexuales
 Enfermedades de transmisión sexual: Ninguna
 G: 0 P: 0 C: 0 A: 0
 Menarca: A los 12 años, eumenorrea, ritmo de 25-28 días, la menstruación
dura cerca de 4-5 días.
 Fecha de última menstruación: 05/04/2021
 Método anticonceptivo: De barrera
 Dismenorrea: Presenta el primer día de menstruación
 Dispareunia: No presenta
 Flujo vaginal: Claro y acuoso
 Fecha de último Papanicolau: hace 2 semanas aproximadamente
 Menopausia: No presenta.
 Intervenciones quirúrgicas ginecológicas: No presenta

Antecedentes personales patológicos:
Padeció sarampión a los 4 años (1995) remitida
Antecedentes de influenza H1N1 a los 15 años (2006) remitida
 Intervenciones quirúrgicas: Negadas
 Alergias: Polvo y zumo de cítricos
 Hospitalizaciones previas: Negadas
 Fracturas: Negadas
 Transfusiones sanguíneas: Negadas
 Adicciones (alcoholismo, tabaquismo, drogas): Tabaquismo (8-10 cigarros
diarios)
 Inmunización: Completa
 Medicamentos: Loratadina 10 mg cada 24 horas

Antecedentes heredofamiliares
 Madre: Viva, tiene 52 años. Niega enfermedades crónico-degenerativas o
infectocontagiosas, refiere haber cursado sarampión durante la infancia.

Alergias: polen.
Toxicomanías: niega
 Padre: vivo, tiene 59 años. afirma diabetes mellitus controlada.
Alergias: picaduras de insectos

 Hermana: viva tiene 24 años, Niega enfermedades crónico-degenerativas o
infectocontagiosas, refiere haber cursado influenza H1N1 durante la infancia.

Alergias: Polvo
 Abuelos maternos y paternos: Fallecidos en accidente de avión. Desconoce
enfermedades crónico-degenerativas, infectocontagiosas, alergias o

toxicomanías.
Examen físico
Fecha: 01/05/2021 hora: 12:00 horas
 FC: 82 Lpm
o Toma de pulso: cubital
 FR: 21 Rpm
 T/A: 110/70
o Posición sedente, arteria braquial

 T: 37.5
o Toma de temperatura: Axilar
 Peso: 58 kg Talla: 1.60 m IMC: 22.65
 Perímetro abdominal: 77 cm
 Perímetro de cadera: 83 cm
Habito constitucional: Mediolíneo
Estado de hidratación: Bueno
Estado de nutrición: Bueno
Facies: Normales
Grado de actividad: Activo

APARATOS Y SISTEMAS
Normal Anormal No fue hecho

1 Estado general x
2 Piel x
3 Ojos x
4 Fondo de ojo x
5 Oído x
6 Aparato respiratorio x
7 Cuello x
8 Mamas x
9 Tórax x
10 Corazón x
11 Abdomen x
12 Genitales x
13 Tacto rectal x
14 Próstata x
15 Pulsos periféricos x
16 Osteoarticular x
17 Estado neurológico x
18 Estado mental x
MANEJO Y TRATAMIENTOS PREVIOS:

Al instante el paciente trató de sacar el agua que se le había introducido al oído con
agua entibia por su boca, recurrió al uso de cotonetes; pero, no tuvo éxito.
A los dos días se colocó ajo triturado mezclado con aceite de oliva caliente dos
veces al día y lavado de oído con manzanilla por las noches, sin resultado
satisfactorio.
INSPECCIÓN GENERAL:
Normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni

Cráneo y cara cicatrices en la piel y cuero cabelludo. La palpación de la
cabeza confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan
nodulaciones ni hundimientos craneales. No se auscultan
soplos. Facies compuesta.
Bien hidratado, sin zonas alopécicas, no presenta
Cuero cabelludo pediculosis.
Presenta dolor intenso a la palpación, que se irradia hasta

Región temporal la región mandibular.
Simétricos, medianos, sin exoftalmos, movimientos

Ojos oculares sin limitaciones. Pupilas reactivas isocóricas,
normorreactiva, escleras, escleróticas normales,
hidratadas sin lesiones aparentes. Cornea transparente,
integra, sin lesión, reflejos corneales y luminosos
presentes, cámara anterior limpia.
Párpados íntegros, acorde con la coloración del resto del
Párpados cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes.
Simétrica, en posición central, mediana, color igual al resto

Nariz del cuerpo, moco normal, sin lesiones en el dorso, raíz,
cuerpo y alas nasales. Se palpan huesos propios de la
nariz, no presenta dolor. Cartílago hialino integro, narinas
y senos paranasales permeables.
Presenta otalgia, la cual se agravia al movilizar el pabellón
Oído auricular y al tacto del trago. Signos de flogosis con
estenosis en el CAE. Otorrea purulenta y fétida.
Boca con labios lisos, simétricos, íntegros, color rosa
Región orofaríngea oscuro, sin lesiones. Mucosa eucrática hidratada con
gingivitis moderada, dientes amarillentos, completos y con
8 caries. Lengua central, eucrática, lisa en la región dorsal,
papilas sin hipertrofia, movimientos de la lengua sin
limitaciones, úvula normal, central y pequeña.
Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones
Cuello dérmicas, hundimientos y nodulaciones. Tráquea central.
No se palpan ganglios, tráquea y cartílagos laríngeos
palpables y sin dolor a la palpación, desplazable. Buena
fuerza muscular. Tiroides lo palpable. No se auscultan
soplos.
Tórax simétrico, expansión pulmonar normal. Expansión
Respiratorio de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales
se palpan normales. Sonoridad pulmonar y respiraciones
bronquiales presentes y normales, no se auscultan ruidos
respiratorios.
Ruidos cardíacos rítmicos, sin presencia de ruidos
Cardiovascular agregados, ni soplos. Pulso: palpable y simétrico.
Simétrico, no globoso. Pulsación de la aorta visible, piel

Abdomen con coloración normal, respiración predominante
abdominal. No hay presencia de masas, ni de hernias o
masas. No hay organomegalia. Peristaltismo normal.
Glasgow: puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta
Neurológico durante el interrogatorio, lúcido y colaborador.
El paciente efectúa sin ayuda los movimientos que le
solicitan, no presenta parálisis, hemiplejia, hemiparesia.
No presenta hipotonía, hipertonía ni rigidez.
Pares craneales: sin particularidades
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA:
Otitis externa
TRATAMIENTO:
• Ocluir el oído con algodón y vaselina durante el baño para disminuir la

entrada de agua
• Retirar la oclusión después del baño y mantener el oído ventilado
• Minimizar la manipulación del oído afectado •
• Abstenerse de utilizar dispositivos auriculares, realizar deportes acuáticos e
inmersiones profundas o prolongadas.
• Acetaminofén 500 mg VO cada 8 horas en combinación con naproxen 250
mg VO cada 12 horas durante 72 horas.
• Aplicar 5 gotas de neomicina-polimixina B-fluocinolona en el oído afectado
cada 8 horas durante 7 días.
L.M.C. Dafne Karimen Jiménez Miranda

¨Hipoacusia por taponamiento ¨
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Nombre: María
Apellidos: Sánchez Pérez
Edad: 70 años
Género: Femenino
Fecha de nacimiento: 16/04/1951 Lugar de nacimiento: Villahermosa, Tabasco
Domicilio:
Calle San Cristóbal de las Casas S/N, Colonia Guadalupe.
Punta arena Chiapas México 29980 9161014508
Delegación política Municipio Entidad federativa Código postal Teléfono
Estado civil: Viuda
Escolaridad: Media superior
Ocupación: Ama de casa, atiende sus animales de corral y huerto propio.

Religión: católica
Nacionalidad: mexicana
Tipo sanguíneo: O+
Tipo de paciente: Cooperador
Tipo de interrogatorio: Directa
Persona responsable del paciente:

Cleofa López Sánchez Calle roca mar S/N, colonia Los pinos. CDMX
Nombre completo Dirección completa
9161001456 9961883040
Teléfono particular Teléfono donde labora
Parentesco: Hija
Motivo de consulta:
Paciente que refiere no escuchar bien con tres semanas de evolución
Ingresa a la guardia el martes 27 de abril del 2021 a las 18:00 horas por dificultad
para escuchar con el oído izquierdo.
Dos meses atrás notó una pérdida de la audición gradualmente en el oído izquierdo,
acompañada de secreción color marrón de consistencia cerosa. Hace una semana
comenzó a presentar dolor (se agravia al ducharse), descrita como una sensación
de presión o taponamiento, dificultad para oír que sigue empeorando, un olor
desagradable y zumbidos constantes (empeorando a la manipulación)
Alimentación:
Balanceada ¨Desayuno, colación, comida, colación y cena con intervalos de 3-4

horas¨
Dieta
Desayuna: un atol y come 10 galletas de animalitos.
Almuerzo: Pechuga a la plancha con ensalada de verduras. Carne de res hervida

con verduras.
Cena: yogurt natural
Colaciones: frutas (plátano, manzana y mango)
blanca: 6/7
Hogar: Habita en casa propia de material (obra negra, techo de lamina), piso de
cemento. Tiene dos ventanas de madera con mosquiteros, 1 solo cuarto, vive sola.
Baño intradomiciliario. Servicio de agua: pozo profundo. Servicio de recolección de
basura: cada jueves.
Hábitos higiénicos: Baño diario 2 veces al día, cambio de ropa diario, lavado de
manos al menos 3 veces por día. Aseo dental 2 veces al día. Se asea los oídos con
cotonetes de algodón 1 vez diario.
Actividad física: Camina 20-30 min al día
Zoonosis: cría animales de corral en su patio
Estado socioeconómico: Medio

Antecedentes gineco-obstétricos
 Frecuencia de relaciones sexuales: Negada
 G: 2 P: 1 C: 0 A: 1
 Menarca: A los 13 años, eumenorrea, ritmo de 25-28 días, la menstruación
duraba cerca de 3-4 días.
 Fecha de última menstruación: 1996
 Método anticonceptivo: Ninguno
 Fecha de último Papanicolau: última vez (hace 6 años aproximadamente)
 Menopausia: A los 45 años
 Intervenciones quirúrgicas ginecológicas: No presenta

Paciente con antecedentes de hipertensión arterial, desde 1991 (30 años de

evolución). Actualmente es tratada con Enalapril 10mg/día.
Padeció varicela a los 6 años (1957) remitida
Antecedentes de tuberculosis a los 38 años (1989) remitida
Neumonía adquirida de la comunidad por Streptococcus Pneumoniae a los 48 años

(1999) remitida
 Alergias: Negadas
 Transfusiones sanguíneas: 1 (2000)
 Adicciones (alcoholismo, tabaquismo, drogas): Negadas
 Medicamentos: Enalapril 10 mg/día

 Madre: Fallecida a los 50 años por accidente automovilístico, niega
enfermedades crónico-degenerativas o infectocontagiosas, refiere haber

cursado con varicela y parotiditis durante la infancia.
Alergias: niega
 Padre: Fallecido por infarto agudo al miocardio a los 45 años, afirma
hipertensión arterial sistémica no tratada.

Alergias: Mariscos
 Hermana: Fallecido a los 65 años por cirrosis.
Alergias: niega
Toxicomanías: alcoholismo crónico.
 Abuela materna: Fallecida a los 55 años por nefropatía diabética con
antecedentes de diabetes mellitus.
 Abuelo materno: Fallecido a los 84 años por infarto agudo del miocardio,
afirma hipertensión arterial sistémica con más de 20 años de evolución,

desconoce tratamiento.
 Abuelos paternos: Fallecidos. Desconoce enfermedades crónico-
degenerativas o infectocontagiosas.
Examen físico
 FC: 85 Lpm
 FR: 20 Rpm
 T/A: 140/90

 T: 36.6
 Perímetro abdominal: 75 cm
 Perímetro de cadera: 80 cm
Estado de hidratación: Regular
Facies: Normales

APARATOS Y SISTEMAS

1 Estado general x
2 Piel x
3 Ojos x
4 Fondo de ojo x
5 Oído x
7 Cuello x
8 Mamas x
9 Tórax x
10 Corazón X
11 Abdomen X
12 Genitales x
13 Tacto rectal x
14 Próstata x
15 Pulsos periféricos X
16 Osteoarticular X
17 Estado neurológico X
18 Estado mental X

La paciente introdujo cotonetes y pasadores para intentar ¨destaparse el oído¨

Regularmente hidratado, con zonas alopécicas, no
Cuero cabelludo presenta pediculosis.
No presenta dolor a la palpación.

Región temporal

Nariz del cuerpo, moco normal, sin lesiones en el dorso, raíz,
Presenta otalgia, la cual se agravia después de ducharse.
Oído Hipoacusia. Zumbidos agraviados a la manipulación
Otorrea marrón y serosa. A la exploración con el otoscopio
presenta un tapón seroso en el oído izquierdo.
Boca con labios arrugados, simétricos, íntegros, color rosa
Región orofaríngea claro, sin lesiones. Mucosa eucrática hidratada con
gingivitis leve, dientes incompletos y con 2 caries. Lengua
central, eucrática, lisa en la región dorsal, papilas sin
hipertrofia, movimientos de la lengua sin limitaciones, úvula
normal, central y pequeña.
soplos.
respiratorios.

Hipoacusia por taponamiento
TRATAMIENTO:
 Extracción manual instrumentada.

 No introducir cotonetes y pasadores al oído.
 Secarse el oído con un trapito después de ducharse
 Aplicar lipikar emoliente 2 veces al día sobre la piel limpia, aplicar un ligero
masaje para permitir una mejor penetración y prevenir la formación de
cerumen impactado.

¨Laceración en mano derecha ¨
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Nombre: Pedro
Apellidos: Jiménez Herrera
Edad: 38 años
Género: Masculino
Fecha de nacimiento: 10/03/1980 Lugar de nacimiento: Tuxtla, Chiapas
Domicilio:
Barrio Abasolo S/N, manzana 1, lote 1.
Tuxtla Gutiérrez Chiapas México 29980 9983142413
Delegación política Estado Entidad federativa Código postal Teléfono
Estado civil: Casado
Escolaridad: Primaria
Ocupación: Campesino
Religión: adventista
Tipo sanguíneo: A+

Vino solo
Motivo de consulta:
Cortada superficial en la mano derecha con un machete.
Ingresa a la guardia el 07 de febrero del 2018 a las 15:30 horas con laceración en
la mano derecha con un machete mediano mientas limpiaba su terreno, utilizó un
pedazo de camisa para detener la hemorragia.
Alimentación:

horas¨
Dieta
Desayuna: Café con galletas.
Almuerzo: Carne blanca con verduras. Carne roja con frijol y arroz.
Cena: Café con leche bronca (hervida) y pan
Colaciones: frutas (plátano y mango)
blanca: 6/7
Hogar: Habita en casa propia de material (obra negra, techo de lámina), piso de
tierra. Tiene cuatro ventanas de madera con mosquiteros, un solo cuarto, vive con
su esposa e hijo. Baño intradomiciliario. Servicio de agua: pozo profundo. Servicio
de recolección de basura: queman la basura.
Hábitos higiénicos: Baño diario 1 vez al día, cambio de ropa diario, lavado de
manos al menos 3 veces por día. Aseo dental 2 veces al día.
Actividad física: Camina 2 horas al día
Zoonosis: cría animales de corral en su patio
Estado socioeconómico: bajo

Antecedentes sexuales
 Frecuencia de relaciones sexuales: 1 vez por semana
 Alergias: Tomate y pitahaya
 Inmunización: Incompleta
 Medicamentos: Negados
 Madre: Viva, 53 crónico-degenerativas o infectocontagiosas.
Alergias: niega
 Padre: Fallecido a los 58 años por traumatismo craneal a causa de una
embestida de vaca. Hipertenso y diabético.

Alergias: Brócoli
 Hermanas: Fallecidas a los 6 y 7 meses de edad por neumonía.
 Abuelos maternos: Fallecidos en un accidente. Desconoce enfermedades
crónico-degenerativas o infectocontagiosas.
 Abuelos paternos: Fallecidos antes de que naciera. Desconoce
enfermedades crónico-degenerativas o infectocontagiosas.

Examen físico
 FC: 120 Lpm
 FR: 26 Rpm
 T/A: 130/90

 T: 36.7
Estado de hidratación: Deficiente
Facies: Normales

APARATOS Y SISTEMAS

1 Estado general x
2 Piel x
3 Ojos x
4 Fondo de ojo x
5 Oído X
7 Cuello x
8 Mamas x
9 Tórax x
10 Corazón X
11 Abdomen X
12 Genitales x
13 Tacto rectal x
14 Próstata x
16 Osteoarticular X
18 Estado mental X

El paciente utilizó un pedazo de tela para detener la hemorragia de su herida.
Laceración superficial en el área dorsal de la mano

Osteomioarticular derecha, no hay perdida de movimiento. Hemorragia leve.
No hay daño de nervios o huesos.
nodulaciones ni hundimientos craneales. Facies
compuesta.

Nariz del cuerpo, moco abundante, sin lesiones en el dorso, raíz,
Aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros
Oído y simétricos, no se aprecian lesiones como furúnculos,
laceraciones o foliculitis. A la palpación se encuentran
estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, tofos y
dolor
soplos.
respiratorios.

solicitan, no presenta parálisis, hipotonía, hipertonía ni
rigidez.
Laceración simple superficial en el dorso de la mano derecha.
TRATAMIENTO:
 Piroxicam. 40 mg vía oral cada 12 horas los primeros 3 días seguido de 40

mg cada 24 horas, por cuatro días más
 Paracetamol: 500 mg vía oral cada 6 horas en los primeros3 días y
posteriormente 500 mg cada 8 horas en los 4 días siguientes
En caso de no contar con piroxicam se recomiendan como alternativas:
 Diclofenaco 100 mg vía oral cada 12 horas los primeros 3 días seguido de
100 mg cada 24 horas, por cuatro días mas
 Naproxeno sódico 500 mg vía oral cada 12 horas los primeros 3 días seguido
500 mg cada 24 horas, por cuatro días mas
 Dicloxacilina 500 mg por vía oral cada 6 horas por 5 días
 Inmunoglobulina. Humana hiperinmune antitetánica: 500 Unidades
Internacionales (UI) 1 o 3 ml intramuscular dosis única.
 Toxoide Antitetánico.
 Además de la aplicación de inmunoglobulina. Humana hiperinmune
antitetánica, se recomienda indicar toxoide antitetánico: 0.5 ml IM con
refuerzo a los 30 días y a los 5 años de la misma dosis.
 Suturas simples (5 suturas)
 Lavar todos los días con jabón neutro.

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Nombre: Emmanuel
Apellidos: Miranda Castro
Edad: 22 años
Género: Masculino
Fecha de nacimiento: 02/01/1999 Lugar de nacimiento: Villahermosa, Tabasco
Domicilio:
Principal S/N, entre hidalgo y Venustiano carranza. Colonia Cristóbal colón.
Palenque Chiapas México 29981 9161112245
Estado civil: Soltero
Ocupación: Estudiante
Religión: católico
Tipo sanguíneo: O+

Vino solo
Motivo de consulta:
Retiro de puntos por cortada en el brazo izquierdo.
Ingresa a la guardia el 15 de julio del 2021 a las 10:30 horas para retirar las suturas
que le colocaron en otro hospital hace 10 días, a causa de una laceración superficial
por arma blanca en el antebrazo izquierdo.
Alimentación:

horas¨
Dieta
Desayuna: Café con fruta picada.
Almuerzo: Carne roja con verduras. Ensaladas. Caldos. Carne blanca con frijol y
arroz.
Cena: Licuados frutales
Colaciones: frutas (plátano y mango) o nueces
blanca: 6/7
Hogar: Habita en casa propia de material, techo de loza, piso de azulejo. Tiene
ocho ventanas de herrería y cristal, tres cuartos, una sala, un comedor, una cocina,
un garaje, un patio, vive con sus padres. Dos baños intradomiciliarios. Servicio de
agua: cisterna. Servicio de recolección de basura: cada lunes.
Hábitos higiénicos: Baño diario cuatro veces al día, cambio de ropa diario, lavado
Actividad física: Camina 20 min al día
Zoonosis: tiene un perro

 Frecuencia de relaciones sexuales: 1 vez cada tres meses
 Alergias: Polvo
 Madre: Viva, 50 años. Diabetes mellitus.
Alergias: niega
 Padre: Vivo, 50 años niega crónico-degenerativas o infectocontagiosas.
Alergias: niega
 Abuelos maternos: Fallecidos. Desconoce enfermedades crónico-
 Abuelos paternos: Fallecidos. Desconoce enfermedades crónico-
Examen físico
 FC: 118 Lpm
 FR: 23 Rpm
 T/A: 130/95

 T: 36.6
Facies: Normales

APARATOS Y SISTEMAS

1 Estado general x
2 Piel x
3 Ojos x
4 Fondo de ojo X
5 Oído X
7 Cuello x
8 Mamas X
9 Tórax X
10 Corazón X
11 Abdomen X
12 Genitales X
13 Tacto rectal X
14 Próstata X
16 Osteoarticular X
18 Estado mental X

El paciente ha estado lavando su herida con jabón neutro.
Laceración superficial en el brazo derecho, no hay perdida

Osteomioarticular de movimiento. No hay daño de nervios o huesos.


Región temporal

dolor
soplos.
respiratorios.

Laceración simple superficial en el antebrazo derecho.
TRATAMIENTO:
• Antisepsia y asepsia
• Retiro de suturas
• Colocación de gasa y vendaje.
• Lavar con jabón neutro

¨Mordedura de perro ¨
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Nombre: Karol
Apellidos: Guzmán Vásquez
Edad: 18 años
Género: Femenino
Fecha de nacimiento: 29/12/2003 Lugar de nacimiento: Oaxaca, Oaxaca.
Domicilio:
Niños héroes 18, sagrado corazón
Emiliano Zapata Tabasco México 29917 9981239871
Estado civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
Religión: Atea
Tipo sanguíneo: O-

Vino sola
Motivo de consulta:
Mordedura de perro callejero.
Ingresa a la guardia el 01 de mayo del 2021 a las 17:10 horas por mordedura de
perro en el tobillo derecho.
Alimentación:

horas¨
Dieta
Desayuna: Frutas.
Almuerzo: Ensaladas
Cena: Licuados
Colaciones: frutas (plátano y mango)
Verduras: 7/7 Frutas: 7/7 Lácteos: 7/7 Carne Roja: 07 Carne

blanca: 0/7
Hogar: Habita en casa propia de material, techo de loza, piso de mosaico. Tiene
catorce ventanas de herrería y cristal, cuatro cuartos, una sala, un comedor, una
cocina, un garaje, vive con sus padres. cinco baños intradomiciliarios. Servicio de
agua: pozo profundo y cisterna. Servicio de recolección de basura: cada lunes y
jueves.
Hábitos higiénicos: Baño diario cuatro veces al día, cambio de ropa diario, lavado
Actividad física: Camina 30 min al día
Zoonosis: negados

 Frecuencia de relaciones sexuales: 1 vez al mes
 Alergias: Picadura de mosquito y polen.
 Madre: Viva, 40 años Niega enfermedades crónico-degenerativas o
infectocontagiosas.
Alergias: niega
 Padre: Vivo, 45 años Niega enfermedades crónico-degenerativas o
infectocontagiosas.
Alergias: niega
 Abuelos maternos: Fallecidos en un accidente automovilístico. Desconoce
enfermedades crónico-degenerativas o infectocontagiosas.
 Abuelos paternos: Fallecidos en un incendio. Desconoce enfermedades
crónico-degenerativas o infectocontagiosas.
Examen físico
 FC: 110 Lpm
 FR: 24 Rpm
 T/A: 130/80

 T: 36.4
Facies: Normales

APARATOS Y SISTEMAS

1 Estado general x
2 Piel x
3 Ojos x
4 Fondo de ojo X
5 Oído X
7 Cuello x
8 Mamas X
9 Tórax X
10 Corazón X
11 Abdomen X
12 Genitales X
13 Tacto rectal X
14 Próstata X
16 Osteoarticular X
18 Estado mental X

El paciente utilizó un pedazo de tela para detener la hemorragia de su herida.
Mordedura de perro pequeño en el tobillo derecho, no hay

Osteomioarticular perdida de movimiento. Hemorragia leve. No hay daño de
nervios o huesos.

Región temporal

dolor
soplos.
respiratorios.

Mordedura de perro en el tobillo derecho.
TRATAMIENTO:
 lavado extenso y minucioso en la herida expuesta al virus rábico

 Desinfectar empleando antisépticos viricidas como el alcohol al 70%,
povidona, o solución de yodopovidona al 5% o cloruro de benzalconio al 1%
o bien, agua oxigenada.
 Administración inmediata de la Vacuna Antirrábica Humana (VAH)
 Administrar Inmunoglobulina Antirrábica Humana (IgAH)
 amoxicilina-ácido clavulánico, VO de 875 mg/125 mg dos veces al día o 500
mg/125 mg 3 veces al día

BIBLIOGRAFÍA
 Argente, A. H., & Álvarez, E. M. (2019). SEMIOLOGIA MEDICA.
FISIOPATOLOGIA, SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA. ENSEÑANZA -
APRENDIZAJE CENTRADA EN LA PERSONA. 2aED. INCLUYE EBOOK:
Fisiopatología, . . . - aprendizaje centrada en la persona (2.a ed., Vol. 1).
EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. DE C.V.
 A., S. (2001). Semiología médica y técnica exploratoria (8va ed.). Elsevier.
 C.N.P.P.C.E. (18–11-16). Guía para la Atención Médica y Antirrábica de la
Persona Expuesta al Virus de la Rabia. https://www.gob.mx/.
https://www.gob.mx/salud/cenaprece/documentos/guia-para-la-atencion-
medica-y-antirrabica-de-la-persona-expuesta-al-virus-de-la-rabia-182293
 Diagnóstico y tratamiento de cerumen impactado guía de práctica clínica
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-613-13
 Diagnóstico y manejo integral de las lesiones traumáticas de mano e el
adulto, Guía de Práctica Clínica: IMSS-065-08
 Diagnóstico y Tratamiento de la Otitis Externa Aguda en Adultos Guía de
Referencia Rápida Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-438-
11
 Larach, F. (2016, 1 noviembre). OTITIS EXTERNA: DIAGNÓSTICO Y
MANEJO PRÁCTICO | Revista Médica Clínica Las Condes. Elsevier.
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-
articulo-otitis-externa-diagnostico-y-manejo-S071686401630125

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Universidad Juárez Autónoma de Tabasco

División académica de ciencias de la salud

Asignatura: Atención a la familia

Trabajo: historias clínicas

Crystell Guadalupe Guzmán Priego

Dafne Karimen Jiménez Miranda

Fecha: viernes 21 de agosto del 2021

Fecha: 01/05/2021 hora: 12:00 horas N. de historia clínica: 00000001

 Nombre: Luz del Alba

 Apellidos: López Guzmán

 Fecha de nacimiento: 10/01/1991

 Lugar de nacimiento: Villahermosa, Tabasco

Calle Juan Graham McGregor S/N Infonavit Atasta.

Calle y número Colonia

Centro Villahermosa México 29880 9161504980

Delegación política Municipio Entidad federativa Código postal Teléfono

 Estado civil: Divorciada

 Escolaridad: Nivel superior

 Ocupación: Maestra de natación.

 Tipo de paciente: Cooperador

 Tipo de interrogatorio: Directa

 Persona responsable del paciente: Vino sola.

 Alimentación: ¨Desayuno, comida, y cena con intervalos de 4-5 horas¨

 Desayuna: Ensalada de frutas o verduras con licuados de fruta.

 Almuerzo: Ensaladas, con arroz y pechuga empanizada. Carne de res con

cebolla. Carne de puerco asada (poco habitual) con ensalada.

 Cena: Frutas. Yogurt natural, Licuados de verduras.

 Hogar: Habita en casa propia de material, techo de loza, piso de porcelanato.

Tiene 5 ventanas de herrería y cristal, 2 cuartos, 1 sala, un comedor, 1 cocina,

 Actividad física: Práctica natación 5 horas diarias y camina 1 hora.

 Zoonosis: Tiene un gato.

 Estado socioeconómico: Medio

 Inicio de vida sexual: 18 años

 Frecuencia de relaciones sexuales: 1-2 meses

 Número de parejas sexuales: 3

 Prácticas sexuales: Heterosexuales

 Enfermedades de transmisión sexual: Ninguna

 Menarca: A los 12 años, eumenorrea, ritmo de 25-28 días, la menstruación

dura cerca de 4-5 días.

 Fecha de última menstruación: 05/04/2021

 Método anticonceptivo: De barrera

 Dismenorrea: Presenta el primer día de menstruación

 Flujo vaginal: Claro y acuoso

 Fecha de último Papanicolau: hace 2 semanas aproximadamente

 Intervenciones quirúrgicas ginecológicas: No presenta

Padeció sarampión a los 4 años (1995) remitida

Antecedentes de influenza H1N1 a los 15 años (2006) remitida

 Intervenciones quirúrgicas: Negadas

 Alergias: Polvo y zumo de cítricos

 Hospitalizaciones previas: Negadas

 Transfusiones sanguíneas: Negadas

 Adicciones (alcoholismo, tabaquismo, drogas): Tabaquismo (8-10 cigarros

 Medicamentos: Loratadina 10 mg cada 24 horas

 Madre: Viva, tiene 52 años. Niega enfermedades crónico-degenerativas o

infectocontagiosas, refiere haber cursado sarampión durante la infancia.

 Padre: vivo, tiene 59 años. afirma diabetes mellitus controlada.

Alergias: picaduras de insectos

 Hermana: viva tiene 24 años, Niega enfermedades crónico-degenerativas o

infectocontagiosas, refiere haber cursado influenza H1N1 durante la infancia.

 Abuelos maternos y paternos: Fallecidos en accidente de avión. Desconoce

enfermedades crónico-degenerativas, infectocontagiosas, alergias o

Fecha: 01/05/2021 hora: 12:00 horas