Elaborado por: Dra.

Alana Fontalvo Del Valle, Docente de Semiología práctica

HISTORIA CLÍNICA ADULTO

Fecha y hora de elaboración de la Historia clínica: 25 / 04 / 2019 11:15 am

Lugar de realización: Fundación Hospital Metropolitano
Nombre del entrevistador: Jose Alberto Bermudez gil

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre: Astrid Angulo De La Hoz

 Documento de identidad:32742860
 Edad: 47
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestizo
 Estado civil: Casada
 Fecha de nacimiento: 8 De Julio De 1971
 Lugar de nacimiento: Barranquilla
 Lugar de procedencia: Barranquilla
 Lugar de residencia: Barranquilla
 Dirección: Villa San Carlos
 Teléfono: 3022626410
 Escolaridad: Técnica
 Ocupación: Ama De Casa
 Religión: Testigo De Jehová
 Grupo sanguíneo: O+
 Entidad Promotora de Salud y Régimen: Mutual Ser
 Habitación: 906
 Iniciativa de la consulta: Voluntaria
 Fuente de información: Directa
 Credibilidad: Regular

2. MOTIVO DE CONSULTA

“Tengo alergia en todo el cuerpo”

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 47 años de edad que ingresa a servicio de urgencias el día 19 de abril por cuadro
clínico de 1 día de caracterizado por malestar general, rubor, eritemas y edema generalizado,
concomitante con disnea, refiere que a la fecha (25/04/19) presento reacción alérgica posterior a
administración de dipirona IV en casa (18/04/19), motivo por el cual consulta.
 Elaborado por: Dra. Alana Fontalvo Del Valle, Docente de Semiología práctica
4. ANTECEDENTES

a. PERSONALES
-Patológicos
1) Enfermedades de la infancia: varicela, papera
2) Enfermedades del adulto: mixomatosis uterina (hace un año)
3) Hospitalizaciones: si (por quirúrgicos)
4) Quirúrgicos: hernia umbilical, eventrorrafia de colon (hace 6 meses)
5) Farmacológicos: no
6) Alérgicos: no
7) Traumáticos: no
8) Transfusionales: no
9) Ginecoobstetricos: Menarquía: 15 años Ciclos: regular Frecuencia: 30 días
Duración: 5 días FUM: 14 abril IVS: IVO: G2 P0 C2 A0
M0 V2 Vida sexual activa: SI NO # parejas sexuales: 1
Planificación: SI NO Depoprovera ETS: No Menopausia: No

-No Patológicos:
1) Vacunación: si (no presenta carnet)
2) Psicosociales: servicios públicos básicos: si (todos) cohabita con: adultos: 2
(contando al paciente) adolecentes: 1
3) Dieta: arroz 6/7, carbohidratos 6/7, legumbres 4/7, proteínas 7/7, frutas 6/7
4) Actividad física: no
5) Tóxicos: no
6) Sexuales: no
7) Ocupacionales: no

b. FAMILIARES:
HTA-Madre

5. REVISIÓN POR SISTEMAS

1. Síntomas Generales: paciente en buen aspecto general, alerta, afebril, hidratada, niega
escalofríos, refiere astenia, con edema generalizado, no cianótico.

2. Cabeza: niega lesiones en piel y cuero cabelludo, signos de alopecia.

3. Neurosensorial:
a. Ojos: niega fotofobia, diplopía, inflamaciones, lagrimeo, enrojecimiento y secreciones

b. Oídos: niega otalgia, otorrea, otorragia, tinnitus, vértigo, prurito, zumbidos.

c. Nariz: niega secreción nasal, epistaxis, alteraciones de la capacidad olfativa, obstrucción

nasal, prurito nasal, estornudos frecuentes, gingivorragia

d. Boca: niega ulceras bucales, inflamaciones de la lengua y mucosa bucal, utilización de

prótesis, dolor de garganta, dificultad en la apertura de la boca y de la masticación.
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4. Cuello: niega lesiones primarias y secundarias de la piel, abombamientos, hundimientos,
nodulaciones, ingurgitación yugular, atrofias dérmicas, musculares y ganglionares, puntos
dolorosos de Valleix ausente

5. Cardiovascular: refiere disnea de esfuerzo en reposo, ortopnea, dolor torácico,

palpitaciones, edema, niega cianosis

6. Respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominionocturno, disnea inspiratoria y

espiratoria, taquipnea, niega polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles, tirajes,
disfonía, afonía

7. Mamas: niega abombamientos, hundimientos, nódulos y dolor.

8. Digestivo: refiere cambios en el apetito, nauseas, niega dispepsias, vómitos, eructos

excesivos; gases intestinales, pujo, tenesmo, Anorexia, distensión abdominal, pirosis, prurito
anal, nódulos perianales, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, polifagia.

9. Genitourinario: niega alteraciones en implantación del vello púbico, irritación a nivel genital,
dolor genital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción, disuria, polaquiuria, hematuria.

10. Ginecoobstetrico:

11. Musculo-esquelético: niega dolor cervical, de espalda o lumbar, dolores y tumefacciones

articulares, impotencia funcional, deformidades. Refiere: dolor abdominal (palpación) y astenia

12. Endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca,irritabilidad, perturbaciones
mentales, bocio, exoftalmos, piel fría,intolerancia al frío o al calor, estrías violáceas cutáneas,
dolor óseo, poliuria,letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz otardío,
cambios en la libido, cambios en la entonación de la voz.

13. Nervioso: niega cefaleas, irritabilidad, nerviosismo, insomnio, somnolencia, temblores,

convulsiones, sincope, tic, pérdida del conocimiento, trastornos del equilibrio, paresias,
parestesias, anestesia. Refiere espasmos abdominales.

14. Piel y anexos: refiere cicatriz en abdomen secundario a hernia umbilical y eventrorrafia de
colon manchas, petequias e hinchazón por edema generalizado, niega presencia de prurito,
erupciones cutáneas.

6. EXAMEN FÍSICO
1) Signos vitales
Tensión arterial: 130/80 mmHg Frecuencia cardíaca: 110 lpm Frecuencia respiratoria: 28
rpm
Temperatura: Pulso: 110 mmHg

Otros:
Glasgow: 15/15 Peso: 91 Kg Talla: 1.61 cm Índice de masa corporal: 35.5 kg/m2
Saturación de oxígeno: 98% FiO2: 21% Tensión arterial media: 96.6
Glucometría: -----------
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2) Apariencia general

Paciente de sexo femenino de 42 años de edad, se observa en posición semifowler, acostada,

consiente, orientada en tiempo, lugar y persona, facies de angustia e inquietud, eutrófico y bien
hidratada, presenta petequias y eritemas en miembros inferiores, presencia de edema general.

3) Cabeza-cara-cuello:

A la inspección normocefálica sin lesiones ni cicatrices, cabello negro, largo bien implantado,
sucio y sin brillo, cuero cabelludo sin seborrea ni pediculosis, cuello móvil con presencia de
edema, sin lesiones ni cicatrices, tiroides no palpable, ganglios no inflamados ni dolorosos.

4) Órganos de los sentidos:

 Ojos: a la inspección, simétricos, color negro, sin secreciones lagrimales, cejas

simétricas, delineadas, bien pobladas, pupilas isocóricas y normoreactivas.
 Nariz: a la inspección perfilada, simétrica, fosas nasales permeables sin presencia de
secreción alguna.
 Boca: a la inspección grande, labios gruesos e hidratados, lengua móvil, húmeda,
pálida, piezas dentales completas sin presencia de caries dental.
 Oídos: a la inspección pabellón auricular simétrico, se observa cerumen, sin secreción
alguna. A la palpación pabellón auricular bien implantados sin presencia de
anormalidad alguna, ni zonas dolorosas.

5) Tórax:

Tórax simétrico sin deformidades ni tirajes, edema en región axilar y supraclavicular, ruidos
cardiacos rítmicos de buena intensidad sin registro de soplos, expansión pulmonar disminuida
(campos pulmonares con buena entrada y salida de aire), sin lesiones en la piel, no doloroso a
la palpación, sonoridad pulmonar normal en ambos hemitórax, murmullo vesicular normal, no se
auscultan ruidos agregados, mamas péndulas, sin nódulos.

6) Abdomen:

A la inspección globoso por abundantes panículo adiposo, no flácido, depresible, no

visceromegalia, ruidos hidroaéreos normales, no doloroso a la palpación, sin signos de
irritación.

PUNTOS DOLOROSOS

PUNTOS PRESENTE AUSENTE

Punto cístico x
Punto de Mc x
Burney
Puntos ureterales x

SÍGNOS

SIGNOS POSITIVO NEGATIVO

Signo de Murphy x
Signo de x
Blumberg
Signo de Rovsing x
Signo de Cullen x
Signo de Gray x
turner
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Signo de Dunphy x
Signo de Psoas x

Signo del Talón x

Signo del x
Obturador

7) Genitourinario:

Normoconfigurados extremadamente sexo femenino, Puntos renoureterales y puño percusión

lumbar negativos

SÍGNOS

SIGNOS POSITIVO NEGATIVO

Signo del Peloteo renal x
Signo de Giordano x
Puño percusión renal X

8) Extremidades:

Extremidades superiores: móviles, con edema, presencia de fóvea, llenado capilar

disminuido, vía periférica vena permeable en mano izquierda y recibe hidratación parenteral,
pulso radial presente.

Extremidades inferiores: móviles, con edema, presencia de fóvea, pulso femoral presente
poplíteo, pedio y tibial no palpables

9) Piel y anexos

A la inspección, piel de color morena, hidratada, se notan poco líneas de acentuación facial. Se
aprecian lesiones cutáneas, eritemas en piel del rostro y extremidades inferiores, Cicatrices
longitudinales secundarias a la cirugía de hernia umbilical y eventrorrafia de colon. Piel tibia,
poco elástica, pálida, eutrófica Dedos de las manos y pies completos, uñas cortas y poco
sucias.

10) Neurológico:

a. Esfera mental (Nivel de conciencia, orientación, memoria, juicio, cálculo y lenguaje)

Paciente en estado de vigilia, en alerta, con un Glasgow de 15. Lenguaje oral y escrito sin
alteraciones aparentes, capacidad de cálculo conservada, memoria a corto y largo plazo parece
mantenerse sin alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental, gnoscia y praxia
conservadas, capaz de prestar atención al interrogatorio, así como de concentrarse en el
mismo, se encuentra a la paciente integra, en estado de pasividad, con adecuada percepción
tanto del espacio corporal como del extra corporal.
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b. Pares craneales (12 pares)

 l.Olfatorio: aparentemente sin alteraciones.

 II. Óptico: agudeza visual disminuida, cuenta dedos a 1m, campo visual adecuado,
colorimetría aparentemente sin alteraciones. Fondo de Ojo: sin alteraciones, no se
observan trombos o derrames, bordes papilares sin alteraciones aparentes.
 III. Oculomotor / IV. Troclear / VI. Abducens: Se encuentran pupilas isocóricas,
reactivas a la luz, con reflejo consensual conservado. Adecuados movimientos oculares
en todas las direcciones.
 V. Trigémino: Reflejo corneal bilateral presente, sensibilidad facial conservada, tono,
fuerza y movimiento de músculos de masticación adecuados.
 VII. Facial: La paciente presenta simetría facial en reposo, gesticulación disminuida por
edema.
 VIII. Vestibulococlear: Reflejo cocleopalpebral bilateral presente, sin aparente
disminución de la agudeza auditiva.
 IX. Glosofaríngeo / X. Neumogástrico: El velo del paladar se encuentra simétrico,
úvula central, y reflejo nauseoso presente.
 XI. Espinal: Adecuado tono y arcos de movilidad de musculatura del cuello.
 XII. Hipogloso: Trofismo muscular adecuado, sin desviación de la lengua durante la
protrusión, movimientos adecuados en todas las direcciones

c. Motor (Trofismo, tono, fuerza muscular, coordinación, marcha)

Adecuado tono muscular, fuerza muscular (4/5 en la escala de Daniels), Reflejos

osteotendinosos normales, arcos de movilidad conservados, marcha y Equilibrio no valoradas

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

REFLEJOS 0, +, ++, +++, ++++

Maseterino ++
Bicipital +
Estiloradial +
Tricipital +
Rotuliano 0
Aquiliano 0

REFLEJOS CUTÁNEOS O SUPERFICIALES

REFLEJOS RESPUESTA
Nauseoso Presente
Cutáneo-abdominal Ausente
Corneano Presente
Plantar Ausente

d. Sensibilidad (Superficial, profunda y cortical)

Tacto superficial y profundo conservados, así como sensibilidad térmica, dolor, percepción de la
vibración (pareliestesia), barognoscia (sensibilidad al peso) y barestesia (sensibilidad a la
presión) conservadas, Adecuada Propiocepción.

e. Signos anormales (Signos meníngeos, signo de babinski, movimientos anormales,

reflejos patológicos)

Ausencia de rigidez de nuca, no presenta signos meníngeos, signo de Babinski negativo.

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7. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

8. PARACLÍNICOS

9. PLAN DE MANEJO

a) Estancia:

b) Dieta:

c) Farmacológicos:

d) Paraclínicos:

e) Cuidados de Enfermería:

f) Asistencial:

10. NOTAS DE EVOLUCIÓN

a) P (Problema)
b) S (Subjetivo)
c) (Objetivo)
d) A (Análisis)
e) P (Plan y pendientes)

11. EPICRISIS