FORMATO DE NEGACIÓN DE SERVICIOS DE

SALUD Y/O MEDICAMENTOS

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número de Negación 36057934 Fecha y hora de Negación 25/10/22 13:43

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 60281641

Nombre GLADYS TERESA LANDAZABAL GRANADOS Fecha de 26/05/1960

Departamento Norte de Santander Ciudad/Municipio CÚCUTA 001

Zona Urbana Localidad CENTRO Barrio CUCUTA

Dirección Residencial CALLE 7AN 2718 BARRIO TUCUNARE PARTE ALTA

Correo Electrónico TLANDAZABAL@GMAIL.COM

Teléfono Fijo Particular 32 1936228 Teléfono Fijo Laboral Extensión

Celular Particular Celular Laboral

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 901529461 UNION TEMPORAL ACUEDUCTO EL TABLAZO 3/08/22 12:00 AM Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 36056764 No. Siniestro 428042604 Fecha 24/10/202 Origen Accidente de trabajo

SIGNOS CLINICOS Y R X COMPATIBLES CON FRACTURA CONMINUTA DE TERCIO DISTAL RADIO Y CUBITO CON
Motivo OSTEOPENIA GENARALIZADA
Consulta/Justificación EN VISTA DE LO ANT DECIDO TTO QX OSTEOSINTESIS BAG PERO CON PINES PERCUTANEOS ( NO CON PLACA ) LA
Clínica PAC ACEPTA ESTA DECISION ENTENDIENDO LAS POSIBLES COMPLICACIONES QUE SE PUEDAN PRESENTAR

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S602 CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUÑECA Y DE LA MANO

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

Tipo de Plan de Usuario Valor

POS:

POS-S:

PLAN COMPLEMENTARIO (PAC):

PLAN DE MEDICINA PREPAGADA (PMP)

POBLACION POBRE NO CUBIERTA CON SUBSIDIO A LA DEMANDA

SERVICIO(S) NO AUTORIZADO(S)

Manejo integral según MANO-S602 (P-S602)

Código Descripción Cantidad Motivo de la Negación Fundamento Alternativa(s)

8) Solicitud no pertinente por
SISTEMA DE PLACAS información cargada de forma Decreto 4747 de 2007 -
2. se genera autorización
STM020 PARA TERCIO MEDIO 1 incorrecta: (cups) no corresponde a resolución 3047 de 2008.
n°(36057889)
(Tibia o Perone) la orden médica.

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA NEGACIÓN

Nombre CAROLINA GUTIERREZ VELASQUEZ

Cargo o actividad instrumentadora qx

Teléfono de Contacto 1 3307000 Teléfono de Contacto 2