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  • Autorización Crédito Ambulatorio: Total

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    Juan Gabriel Jimenez Merino
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    Este documento es una autorización de crédito ambulatorio emitida el 10 de agosto de 2022 para Juan Gabriel Jiménez Merino. La autorización aprueba hasta el 25 de agosto procedimientos como ultrasonido abdominal superior y laboratorio con un deducible de $0 y un copago del 10% para el paciente. Los procedimientos autorizados incluyen pruebas parasitológicas, de H. Pylori, función renal, lípidos, función hepática y hemograma completo, con un diagnóstico de gastritis aguda.

    Descripción original:

    Ff

    Título original

    9004741

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Autorización

    Crédito Ambulatorio

    Número de Transito: 9004741

    Fecha de Emisión: 10/08/2022 Fecha Caducidad Crédito: 25/08/2022

    Contratante: COPIADORA ECUATORIANA ECUACOPIA S.A.S Contrato: 273841-2


    Titular: JIMENEZ MERINO JUAN GABRIEL Cédula Tit: 1104166374
    Beneficiario: JIMENEZ MERINO JUAN GABRIEL Cédula Benf: 1104166374
    Teléfono: Negocio: CORPORATIVOS
    Dirección: NO REGISTRA NINGÚN TIPO DE DIRECCION Plan: CORPORATIVO METROHUMANA

    Tipo de atención: Sucursal: MEDIECUADOR HUMANA S A MATRIZ


    AMBULATORIO

    Prestador: SERVICIOSUTPL CIA. LTDA.


    Diagnóstico: K291 - OTRAS GASTRITIS AGUDAS

    Estimado cliente, le comunicamos que su solicitud de autorización de crédito ambulatorio ha sido aprobada con las siguientes
    especificaciones:
    Detalle:

    Prestación Cantidad Deducible % Cobertura

    I3005-ULTRASONIDO ABDOMEN SUPERIOR 1 0,00 90%

    K4033-LABORATORIO 1 0,00 90%

    Total: 0,00

    Valor a ser cancelado por el afiliado: Deducible: 0,00

    % Copago: 10%

    Valor a ser cancelado por el cliente es: (valor factura ) x 10%

    Observaciones: PARASITARIO DIGESTIVO, H. PYLORI, UREA CREATININA, TRIGLICERIDOS, COLESTEROL, BILIRRUBINAS


    TOTALES, FOSF. ALCALINA, TGO, TGO, LDL, GAMMA, BIOMETRÍA HEMATICA Y ECO ABDOMEN.

    Emitido por Recibido por


    Humana S.A. Cliente

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