Autorización - Cirugia Hospitalaria

AUTORIZACIÓN 33832
Fecha: 13/08/2021
DOLARES

SECCIÓN A: INFORMACIÓN DEL ASEGURADO

Contratante: TELECOMUNICACIONES A SU ALCANCE TEL Póliza: 77699

Nombre del No. de

SANDRA MARITZA GUERRA RODRIGUEZ Certif.: 0000000081 1710193200
Titular: Cédula:

Nombre del No. de

SANDRA MARITZA GUERRA RODRIGUEZ 0
Paciente: Depend.

Fecha de
16/10/1970 Edad: 50 Sexo: F
Nacimiento:

Producto
Flexi Medic – Pólizas Regulares Plan: 001 TODO EL PERSONAL ACTIVO Y PERM
Médico:

SECCIÓN B: INFORMACIÓN DEL MÉDICO/INSTITUCIÓN

Nombre de
HOSPITAL VOZANDES
Proveedor:

Nombre del
MEDICO TRATANTE (Ver Observaciones)
Médico Tratante:

SECCIÓN C: DIAGNÓSTICOS
Tipo de Diagnóstico ICD-9

PRINCIPAL 5929.1

SECCIÓN D: PROCEDIMIENTO / ESTUDIO / TRATAMIENTO

Descripción del Procedimiento Código CPT

T +(5932) 225-3500 | www.palig.com

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AUTORIZACIÓN 33832
Fecha: 13/08/2021
DOLARES

SECCIÓN D1: INSUMOS O MEDICAMENTOS

ID Descripción Cantidad Monto Total

SECCIÓN D2: OTROS COSTOS

ID Descripción Cantidad Monto Total

SECCIÓN E: HONORARIOS MÉDICOS APROBADOS

Descripción Honorario Totales Cubre Aseguradora Cubre Asegurado
Médico Tratante 0.00 0.00 0.00
Anestesiólogo 0.00 0.00 0.00
Asistente Quirúrgico 0.00 0.00 0.00
Co-Cirujano 0.00 0.00 0.00

Totales 0.00 0.00 0.00

T +(5932) 225-3500 | www.palig.com

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AUTORIZACIÓN 33832
Fecha: 13/08/2021
DOLARES

SECCIÓN F: CONFIRMACIÓN DE BENEFICIOS

Descripción del Beneficio Días Autorizados Valor Aprobado Coaseguro\Copago Comentarios

Notas:

CREDITO HOSPITALARIO AL 100% EN HOSPITAL VOZANDES

MONTO INICIAL: $3500.00 (GASTOS DE HONORARIOS Y HOSPITAL)

EL PRESENTE DOCUMENTO REEMPLAZA A CUALQUIER OTRO DOCUMENTO EMITIDO PREVIAMENTE EN RELACIÓN A CRÉDITO
HOSPITALARIO POR ATENCIÓN MEDICA DEL CLIENTE BENEFICIARIO.
EL CREDITO SE ENCUENTRA LIMITADO A LAS CONDICIONES DE POLIZA DEL CLIENTE. EN CASO DE GASTOS NO CUBIERTOS SE
EMITIRÁ UNA NOTA DE COBRANZA.

Observación:

Este documento de autorización tendrá validez de quince (15) días únicamente. Si luego de transcurrido este período, el procedimiento no ha sido efectuado,
deberá someter una nueva solicitud para su evaluación.
La validez de esta preautorización está sujeta a la elegibilidad del asegurado, favor verificar en el portal de consultas online.

Gabriela Acuña
Departamento de Autorizaciones

Pan-American Life Insurance De Ecuador S.A.

T +(5932) 225-3500 | www.palig.com

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