UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE CHOTA

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Enfermería

TEMA:

“Plan de atención aplicada en un paciente con Diagnóstico de Neumonía y

Diagnóstico de Hipertensión Arterial”

ESTUDIANTE:
MARY YOHANY NÚÑEZ JARA
DOCENTE:

Mg. Salomón Huamán Quiña

CURSO:
Enfermería en Salud del Adulto I

13/01/2024

PAE
 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................................... 3
I. VALORACIÓN....................................................................................................................................... 5
1.1. ANAMNESIS................................................................................................................................. 6
A. Datos generales........................................................................................................................... 6
B. Datos de hospitalización ............................................................................................................. 6
1.2. ANTECEDENTES ........................................................................................................................... 7
1.3. INICIO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD.................................................................................. 7
1.4. EXAMEN FÍSICO ........................................................................................................................... 7
A. Apariencia general ...................................................................................................................... 7
B. Signos vitales ............................................................................................................................... 8
D. Examen físico .............................................................................................................................. 8
1.5. INDICACIONES MÉDICAS ............................................................................................................. 9
1.6. EXAMENES AUXILIARES ............................................................................................................. 10
1.7. ORGANIZACIÓN Y VALIDACIÓN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS SEGÚN DOMINIOS................. 10
II. DIAGNÓSTICOS ................................................................................................................................. 16
2.1. IDENTIFICACIÓN DE DATOS ....................................................................................................... 16
A. Organización de datos según dominios ..................................................................................... 16
B. Problemas (etiquetas diagnósticas) según dominios ................................................................ 21
C. Análisis e interpretación de datos significativos........................................................................ 25
2.2. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ........................................................................................... 28
III. PLANIFICACIÓN ............................................................................................................................. 31
IV. EJECUCIÓN .................................................................................................................................... 47
PATOLOGÍA ............................................................................................................................................... 52
ETIQUETAS FARMACOLÓGICAS ................................................................................................................. 55
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................................. 61

PAE
INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería, es la herramienta fundamental donde se desarrolla y
emplealos cuidados humanizados y holísticos por parte de los profesionales de Enfermería en
base al estado de salud del ser cuidado o las respuestas reales que presenta; este procedimiento
trata, evita o elimina los problemas de salud de un paciente. Teniendo en cuenta que cada
persona es un ser único y distinto, entonces podemos decir que el PAE en un plan que brinda
cuidados específicos que mediante la taxonomía de la NANDA (13 dominios) podemos realizar la
primera etapa que esla valoración.

El plan de cuidados de enfermería es un proceso sistemático y ordenado; está compuesto por 5

procesos que se caracterizan por ser organizados y sistemáticos también, y son: la valoración, el
diagnóstico, la planeación, la ejecución y la evaluación, abordados desde el desarrollo teórico y
aplicado durante la práctica clínica.

Para abordar el plan de cuidados en la paciente que presenta Neumonía, alteración de

alimentacióny sueño, déficit de autocuidado, etc. en base al caso clínico hemos tomado a dos
teóricas importantes. Una de ellas es Dorothea Orem con su teoría del déficit de autocuidado
que aborda el cuidado terapéutico conjuntamente con las actitudes y acciones de autocuidado
que presenta nuestro ser cuidado. La segunda teórica en la que se basa este PAE es en Virginia
Henderson quiennos brinda con su teoría las catorce necesidades básicas sobre las necesidades
humanas de la saludy vida destacándolas como núcleo fundamental para el desarrollo de las
actividades de los profesionales de Enfermería.

3
 “PLAN DE ATENCIÓN APLICADA EN UN PACIENTE CONNEUMONÍA
HE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ”

VALORACIÓN
Paciente adulto mayor masculino de 83 años de edad con iniciales R. M. P y con DNI: 80555292,
procedente de Chororco. fue trasladado el 06/01/2023 al Hospital José Hernán Soto Cadenillas por
sus familiares a causa de que el paciente presentó dificultades para respirar y cansancio,
posteriormente fue diagnosticada con neumonía que fue tratada con ceftriaxona 2g c/24h por 7
días; ingresando por el servicio de Emergencia; ya que el paciente presenta tos seca, crepitantes y
roncus en ambos campos pulmonares, aleteo nasal, síndrome de distrés respiratorio marcado,
esfuerzo respiratorio, tiraje subcostal, taquipnea y taquicardia. Sus signos vitales son: T°= 38 °C,
PA= 170/100 mmHg, FC= 113 lat. /min, FR= 38 resp. / min, SatO2= 74%, FIO2= 76%. Y además la
paciente pesa 81Kg, talla 168cm y su IMC. El doctor de turno la evaluó y diagnosticó con
insuficiencia respiratoria por neumonía, NAC.

El paciente refiere que se levanta una o dos veces cada noche y afirma: «Me siento cansado cuando
me levanto y tengo problemas para conciliar el sueño». Además, refiere que su tos persistente, y
que tiene dificultad para respirar y la incomodidad es general porque le entra un dolor fuerte al
toser.

Su esposa refiere “…Él come señorita, y come a mal traer ya, solo que la enfermedad a veces lo
prohíbe que como algunas cosas y otras no”, “… últimamente no ha podido descansar bien, se
despierta a cada rato”, “...es está grave señorita, sufre de la presión, y tenemos que estar
midiéndolo su presión a cada rato y tiene que tomar medicina cuando se pone mal”, “…él ya no
trabaja porque está viejo y se cansa rápido, lo que más le afecta es la enfermedad de sus pulmones
y por eso ya no sale ni de su casa, para solo echado… a la cuenta que come y duerme”.

Del servicio de emergencia es referido al servicio de Medicina, donde se continúa su tratamiento

con: en su primer y segundo día se le prohibió todo alimento, es decir NPO, reposo con cabecera
con ángulo de 30-45°, dieta blanda, CFV c/6h, NaCl 0.9% 1000cc EV V.S., ceftriaxona 2g EV c/24h,
ranitidina 50 mg EV c/12h, bromuro de Ipratropio 4 puff c/8h, acetilcisteína 600mg EV c/8h, , NBZ
hipertónica 3% c/8h, salbutamol 2 puff c/8h, hidrocortisona 100g EV c/12h, Omeprazol 40g EV
C/24h, O2x CBN S: SO2 <90 y CFV +BHE

4
1.1. ANAMNESIS

A. Datos generales
a. Nombres y Apellidos : Ramón Marrufo Perez
b. Edad : 83 años
c. Sexo : Femen
d. Idioma : Castellano
e. Raza : Mestiza
f. Religión : católica
g. Ocupación : Agricultor
h. Estado civil : Casado
i. Grado de instrucción : Primaria
j. N° de hijos 10
k. Procedencia : Chororco
l. Dirección : Chororco

B. Datos de hospitalización
a. Fecha de ingreso : 06 – 01- 2024
b. Hora de ingreso : 12:07 a.m.
c. Servicio : Emergencia
d. N° de cama : 207-D
e. Médico tratante :
f. Dx. médico :
- Insuficiencia respiratoria por probable Neumonía
- NAC
- Hipertensión Arterial

5
1.2. ANTECEDENTES

1. Familiares-madre: Sin antecedentes

2. Personales- R/N: Sin antecedentes
APGAR…...... CAPURRO……… Cesaría o parto Eutócico…… LA……. Otras…

1.3. INICIO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

➢ Relato cronológico:
- La familiar del paciente refiere que varias veces se ha puesto muy mal, que fue trasladado al
hospital porque le dio como temblores en el cuerpo y vio que no podía respirar porque su
esposo se sentía como cansado.
- La familiar del paciente refiere que posteriormente lo refieren a la unidad de Medicina Interna
a causa de que la paciente presentaba dificultad al respirar, con diagnóstico de neumonía
incluyendo su dolor de cabeza por ser un paciente hipertenso.
➢ Tiempo de enfermedad: 30 días
➢ Curso: El cuadro clínico se ha ido controlando con el tratamiento.

1.4. EXAMEN FÍSICO

A. Apariencia general
✓ Lucidez y orientación-Neurológico: Orientada
✓ Estado general: Se le observa con dificultad respiratoria por el cual debe llevar
oxigenoterapia, mide 1.68 y pesa 81 Kg, con problemas respiratorios y dolores de cabeza y
tos frecuentes.
✓ Estado de nutrición: Apetito disminuido.
✓ Estado de hidratación: Está recibiendo hidratación por vía endovenosa, además sudieta
es blanda.
✓ Biotipo:
✓ Facies: Asimétrico.

6
B. Signos vitales
✓ P/A. : 170/100 mmHg
✓ T°. : 38 °C
✓ F.C. : 113 L/M
✓ F.R. : 38 R/M
✓ SAO2 : 74 %
✓ FIO2 : 36 %
C. Datos antropométricos
✓ Peso : 8 1 Kg.
✓ Talla : 168 cm.
✓ PC ------------------ cm
✓ PT ------------------ cm
✓ PAB ---------------- cm

D. Examen físico
a. Piel: con
Color: Rosado () Cianosis (X ) Ictericia () Palidez () Rubicundez ()

b. Mucosas: Pálidas
c. Cabeza: Se encuentra inclinada hacia un lado, en contacto con el hombro.
d. Ojos: normales
e. Oídos: normales
f. Nariz: hay aleteo nasal observable.
g. Boca: sin lesiones.
h. Lengua: -------
i. Garganta: normal
j. Cuello: Contraído
k. Aparato respiratorio: Crépitos y roncantes en ambos campos pulmonares, síndrome
dedistrés respiratorio marcado, esfuerzo respiratorio, tiraje subcostal, taquipnea.
l. Aparato cardiovascular: Latidos aumentados (taquicardia).

7
 m. Abdomen: No hay dolor a la palpación.
n. Extremidades: Inferiores: Funcionales, de tamaño normal
o. Genitales: ------------------
p. Ano: Paciente no usa pañales.
q. Columna: Espalda no encorvada.
r. Neurológico: Dispuesto.

1.5. INDICACIONES MÉDICAS

(06-01-2024)

- NPO
- CFV c/4h
- NaCl 0.9% 1000cc EV V.S.
- Omeprazol 40 mg EV c/24h
- O2 con mascara de reservorio si SatO2 < o = 90% .................. 6 litros
- Acetil cisteína 600mg EV c/12h
- Bromuro de Ipratropio 4 puff c/8h

(07-01-2024)

- NPO
- CFV c/4h
- NaCl 0.9% 1000cc EV V.S.
- O2 con mascara de reservorio si SatO2 < o = 90% .................. 2 litros
- Acetil cisteína300mg EV c/8h
- Bromuro de Ipratropio 4 puff c/8h
- NBZ 3% Solución hipertónica c/8h

8
 (08-06-2023)

CFV c/6h
- NaCl 0.9% 1000cc EV V.S.
- Ceftriaxona 2g EV c/24h
- Ranitidina 50 mg EV c/12h
- Bromuro de Ipratropio 4 puff c/8h
- Acetil cisteína 300mg EV c/8h
- Azitromicina 500mg VO c/24h
- NBZ hipertónica 3% c/8h

(09-06-2023)

- Reposo con cabecera con ángulo de 40°

- Dieta blanda
- CFV c/6h
- NaCl 0.9% 1000cc EV V.S.
- Ceftriaxona 2g EV c/24h
- Ranitidina 50 mg EV c/12h
- Bromuro de Ipratropio 4 puff c/8h
- Acetil cisteína 600mg EV c/8h
- Azitromicina 500mg VO c/24h
- NBZ hipertónica 3% c/8h
- Salbutamol 2 puff c/8h
- Hidrocortisona 200 mg EV c/24h

9
1.6. EXAMENES AUXILIARES
- Examen de orina: Paciente presentaba ITU (Infección en el tracto urinario.

1.7. ORGANIZACIÓN Y VALIDACIÓN DE LOS DATOS

SIGNIFICATIVOS SEGÚN DOMINIOS

a. Dominio N.º 01: Promoción de la salud

Dominio no alterado

b. Dominio N.º 02: Nutrición

El paciente ha tenido alteración en la ingesta de sus alimentos, en los dos primeros días de ser
hospitalizado, al pacientese le recetó NPO, ya que podría sufrir algún problema como la asfixia
o el atragantamiento; posteriormente a estos días se le recetó una dieta blanda ya que
presentabamejoría, y adicional a su dieta se tomaba líquidos.

Su esposa refiere “…Él come señorita, y come a mal traer ya, solo que la enfermedad a veces
lo prohíbe que como algunas cosas y otras no”, la falta de actividad física ha llevado consigo
que sufra de sobrepeso.

Además, el paciente pesa 81Kg, talla 168cm y su IMC. 28.7 encontrándose en un rango de
sobrepeso, el médico le recetó llevar al paciente una dieta ablanda, hidratación con NaCl 0.9%
1000cc EV V.S., Omeprazol 40g EV c/24h para tratar la acidez de la paciente a causa de los
escases de ingestade alimentos, este es un medicamento protector de la mucosa gástrica.

c. Dominio N.º 03: Eliminación e intercambio

Dominio no alterado

d. Dominio N.º 04: Actividad/reposo

El paciente refiere que se levanta una o dos veces cada noche y afirma: «Me siento cansado
10
cuando me levanto y tengo problemas para conciliar el sueño». Además, refiere que su tos
persistente, y que tiene dificultad para respirar y la incomodidad es general porque le entra
un dolor fuerte al toser. Esta es probable que sea por la falta de oxígeno en su cuerpo o por los
problemas respiratorios que tiene, como la tos y neumonía.

También el paciente tiene una actividad física escasa; a lo que su esposa refiere “…él ya no
trabaja porque está viejo y se cansa rápido, lo que más le afecta es la enfermedad de sus
pulmones y por eso ya no sale ni de su casa, para solo echado… a la cuenta que come y duerme”
por lo cual su cuerpo debe sentirse abrumado, por un estrés y esto puede afectar su estado de
ánimo.

Sus signos vitales son: T°= 38 °C, PA= 170/100 mmHg, FC= 113 lat. /min, FR= 38 resp. / min,
SatO2= 74%, FIO2= 76%. Además, el paciente pesa 81Kg, talla 168cm y su IMC. 28.7
encontrándose en un rango de sobrepeso. El doctor de turno la evaluó y diagnosticó con
insuficiencia respiratoria por neumonía, NAC.

El paciente presenta dificultad respiratoria observable a causa de la neumonía, motivopor el

que fue trasladado al Hospital José Soto Cadenillas de Chota presentando los siguientes
síntomas: Crépitos y roncantes en ambos campos pulmonares, síndrome de distrés
respiratorio marcado, esfuerzo respiratorio, tiraje subcostal, aleteo nasal, paciente cianótico,
taquipnea (FR= 38 resp. /min), taquicardia (FC= 113lat. /min), su saturación era de 74% y su
FIO2 era de 76%.
El médico le recetó a la paciente CFV c/6h, NaCl 0.9% 1000cc EV V.S., ceftriaxona 2g EV c/24h,
ranitidina 50 mg EV c/12h, bromuro de Ipratropio 4 puff c/8h, acetilcisteína 600mg EV c/8h, ,
NBZ hipertónica 3% c/8h, salbutamol 2 puff c/8h, hidrocortisona 100g EV c/12h, Omeprazol
40g EV C/24h, O2x CBN S: SO2 <90 y CFV +BHE

11
e. Dominio N° 05: Percepción/cognición

Dominio no alterado
f. Dominio N° 06: Autopercepción
Dominio no alterado

g. Dominio N° 07: Rol/relaciones

Dominio no alterado

h. Dominio N°08: Sexualidad

Dominio no alterado

i. Dominio N° 09: Afrontamiento/tolerancia al estrés

Dominio no alterado

j. Dominio N° 10: Principios vitales

Dominio no alterado

k. Dominio N° 11: Seguridad/protección

Dominio no alterado

l. Dominio N° 12: Confort

Dominio no alterado

12
m. Domino N° 13: Crecimiento/desarrollo
Dominio no alterado

13
14
I. DIAGNÓSTICOS

.1. IDENTIFICACIÓN DE DATOS

A. Organización de datos según dominios

Dato de valoración alterado Dominio / Clase

- Su esposa refiere “…Él come señorita, y come a mal

traer ya, solo que la enfermedad a veces lo prohíbe
que como algunas cosas y otras no”

- “…él ya no trabaja porque está viejo y se cansa

DOMINIO 2:
rápido, lo que más le afecta es la enfermedad de sus
Nutrición
pulmones y por eso ya no sale ni de su casa, para
solo echado… a la cuenta que come y duerme”.
CLASE 1:
- El médico le recetó NPO a la paciente hidratación
Ingestión
con NaCl 0.9% 1000cc EV V.S., Omeprazol 40 mg. EV
c/24h para tratar la acidez de la paciente a causa de
los escases de ingesta de alimentos, y también
Ranitidina 50 mg EV c/12h que es un medicamento
protector de la mucosa gástrica.

- Peso: 81

- Talla: 168cm

- IMC:28

15
 - Paciente fue ingresada por el
servicio de emergencia con aparente problema
respiratorio, ya que el paciente presenta tos seca,
crepitantes y roncus en ambos campos pulmonares,
aleteo nasal, síndrome de distrés respiratorio
marcado, esfuerzo respiratorio, tiraje subcostal,
taquipnea y taquicardia.
- Cianosis
- Dificultad respiratoria.
DOMINIO 4:
- Aleteo nasal
Actividad/Reposo
- Familiar de la paciente refiere “…él ya no trabaja
porque está viejo y se cansa rápido, lo que más le
CLASE 4:
afecta es la enfermedad de sus pulmones”
- Sus signos vitales son: Respuestas
- FC= 113 lat. /min cardiovasculares/pulmonares
- FR= 38 resp. / min
- SatO2= 74%
- FIO2= 76%.

El médico le recetó al paciente CFV c/6h, NaCl 0.9%

1000cc EV V.S., ceftriaxona 2g EV c/24h, ranitidina 50 mg
EV c/12h, bromuro de Ipratropio 4 puff c/8h, acetilcisteína
600mg EV c/8h, , NBZ hipertónica 3% c/8h, salbutamol 2
puff c/8h, hidrocortisona 100g EV c/12h, Omeprazol 40g
EV C/24h, O2x CBN S: SO2 <90 y CFV +BHE

_El paciente refiere que se levanta una o dos veces cada DOMINIO 4:
noche y afirma: «Me siento cansado cuando me levanto
y tengo problemas para conciliar el sueño». Además, Actividad/Reposo
refiere que su tos persistente, y que tiene dificultad
para respirar y la incomodidad es general porque le
entra un dolor fuerte al toser. Esta es probable que sea CLASE 1:
por la falta de oxígeno en su cuerpo o por los problemas Sueño/Reposo
respiratorios que tiene, como la tos y neumonía.

16
B. Problemas (etiquetas diagnósticas) según domino
Características
Dominio Alterado Datos significativos
NANDA
- Paciente fue ingresada - Alteración de los
por el servicio de
emergencia con aparente movimientos
problema respiratorio, ya que el torácicos
DOMINIO 4: paciente presenta tos seca,
Actividad/reposo crepitantes y roncus en ambos - Cianosis
campos pulmonares, aleteo - Hipercapnia.
CLASE 4: nasal, síndrome de distrés
respiratorio marcado, esfuerzo - Hipoxemia
Respuestas respiratorio, tiraje subcostal, - Hipoventilación
cardiovasculares taquipnea y taquicardia. - Aleteo nasal
pulmonares
- Cianosis - Taquipnea.
- Dificultad respiratoria. - Uso de los músculos
Etiqueta diagnóstica: accesorios para
- Aleteo nasal
(00032)- Patrón respirar
- Familiar de la paciente refiere
respiratorio ineficaz
“…él ya no trabaja porque está
viejo y se cansa rápido, lo que
más le afecta es la enfermedad
de sus pulmones”
- Sus signos vitales son:
- FC= 113 lat. /min
- FR= 38 resp. / min
- SatO2= 74%
- FIO2= 76%.

FACTOR RELACIONADO

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

17
 Dominio Alterado Datos significativos Características
NANDA
_El paciente ha tenido alteración en la
DOMINIO 2: ingesta de sus alimentos, en los dos _ADULTO: Índice de
primeros días de ser hospitalizado, al masa corporal >25 kg/m2
Nutrición
paciente se le recetó NPO, ya que podría
CLASE 1: sufrir algún problema como la asfixia o el
Ingestión atragantamiento.
_ posteriormente a estos días se le recetó
Etiqueta diagnóstica: una dieta blanda ya que presentaba
(00233)-Sobrepeso mejoría, y adicional a su dieta se tomaba
líquidos.
_Su esposa refiere “…Él come señorita, y
come a mal traer ya, solo que la
enfermedad a veces lo prohíbe que como
algunas cosas y otras no”, la falta de
actividad física ha llevado consigo que sufra
de sobrepeso.
_Además, el paciente pesa 81Kg, talla
168cm y su IMC. 28.7 encontrándose en un
rango de sobrepeso.

FACTOR RELACIONADO

La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según

el sexo y la edad

Dominio Alterado Datos significativos Características NANDA

_El paciente refiere que se levanta una o _Dificultad en el funcionamiento
dos veces cada noche y afirma: «Me diario
DOMINIO 4: siento cansado cuando me levanto y _Dificultad para conciliar el sueño
Actividad/reposo tengo problemas para conciliar el sueño».
CLASE 1: _Expresa insatisfacción en el sueño
Además, refiere que su tos persistente, y
Sueño/reposo que tiene dificultad para respirar y la _Expresa cansancio
Etiqueta diagnóstica: incomodidad es general porque le entra _Despertarse sin querer
(00198)-Trastorno del patrón un dolor fuerte al toser.
del sueño _ También el paciente tiene una
actividad física escasa; a lo que su esposa
refiere “…él ya no trabaja porque está
viejo y se cansa rápido, lo que más le
afecta es la enfermedad de sus pulmones
y por eso ya no sale ni de su casa, para
solo echado… a la cuenta que come y
duerme” por lo cual su cuerpo debe
sentirse abrumado, por un estrés y esto
puede afectar su estado de ánimo.

FACTOR RELACIONADO

Alteraciones del entorno

18
C. Análisis e interpretación de datos significativos

DOMINIO 4: Actividad/reposo Etiqueta diagnóstica:(00032)- Patrón respiratorio ineficaz

CLASE 4: Respuestas cardiovasculares pulmonares

VENTILACIÓN PULMONAR
La ventilación pulmonar es el proceso funcional por el que el gas es transportado desde el
entorno del sujeto hasta los alveolos pulmonares y viceversa. Este proceso puede ser activo
o pasivo según que el modo ventilatorio sea espontáneo, cuando se realiza por la actividad
de los músculos respiratorios del individuo, o mecánico cuando el proceso de ventilación
se realiza por la acción de un mecanismo externo. [1]
El nivel de ventilación está regulado desde el centro respiratorio en función de las
necesidades metabólicas, del estado gaseoso y el equilibrio ácido-base de la sangre y de las
condiciones mecánicas del conjunto pulmón-caja torácica. [1]
El objetivo de la ventilación pulmonar es transportar el oxígeno hasta el espacio alveolar
para que se produzca el intercambio con el espacio capilar pulmonar y evacuar el CO2
producido a nivel metabólico. Una persona puede vivir por varias semanas sin alimento y
varios días sin agua, pero solamente unos pocos minutos sin oxígeno. Cada célula en el
cuerpo necesita un suministro continuo de oxígeno para producir energía y crecer, repararse
o reconstituirse, así como para mantener las funciones vitales. El oxígeno debe estar
disponible para las células de manera que ellas lo puedan utilizar. [1]
El intercambio de gases depende del equilibrio entre la ventilación y la circulación
sanguínea, así las enfermedades que lo alteran producen insuficiencia respiratoria. La
Neumonía adquirida en la comunidad es una gama de afecciones respiratorias en personas
de diferentes edades que se caracterizada por la presencia de espiración prolongada y
sibilancias, crepitantes, roncus, lo que hace que se produzca una desigualdad extrema entre
ventilación y perfusión, afectando el patrón respiratorio del paciente. [1]

19
La saturación de oxígeno es un porcentaje que representa la cantidad de oxígeno que está
circulando en sangre, la paciente presenta hipoxemia ( SatO2 69 %) que es un nivel
de oxígeno en sangre inferior al normal, específicamente en las arterias, este punto se ve
alterado en la paciente debido a que el valor normal en toda persona es de 92 a 98% SatO2,
la hipoxemia es signo de un problema relacionado con la respiración o la circulación, y
puede provocar diversos síntomas, como dificultad para respirar, tos, producción de moco
[1]
(esputo), sibilancias, etc. , como en el caso de la paciente A. V. C. quien presenta
taquipnea, taquicardia, tos seca, tiraje subcostal, cianosis, crepitantes y roncus en ambos
campos pulmonares, por lo tanto, el dominio alterado según la taxonomía del NANDA es
el dominio 3: eliminación/intercambio.
Una respiración ineficaz exige atención inmediata, estabilizar la respiración es esencial
para un adecuado proceso fisiológico; la oxigenoterapia y la nebulización procedimientos
más utilizados, que contribuye a prevenir y tratar la hipoxemia, y asegurar así las
necesidades metabólicas del organismo. [1]
Actualmente el paciente está recibiendo: O2 con mascara de reservorio en un inicio,
Bromuro de Ipratropio 4 puff c/8h, NBZ hipertónica 3% c/8h, Salbutamol 2 puff c/8h,
Hidrocortisona 200 mg EV c/24h, Beclometasona Inhalador 2 puff c/8h, Acetil cisteína
300mg EV c/8h (mucolítico), Azitromicina 500mg VO c/24h (infecciones bacterianas).

Dominio N.º 2: Nutrición Etiqueta diagnóstica:(00233)-Sobrepeso CLASE 1:

Ingestión
NUTRICIÓN

La nutrición es el producto final que se da mediante la alimentación o ingesta de alimentos

hacia el organismo; consiste en reincorporar y transformar la materia (alimentos) en
energía, la cual es esencial para el correcto funcionamiento del cuerpo; es decir, ayuda con
el control de las condiciones internas y externas del organismo. [3]
La nutrición si es saludable previene diversos factores de riesgo que pueden llegar a alterar
el estado homeostático del cuerpo y previene las enfermedades no transmisibles. [3]
Este proceso es de vital importancia desde el momento que inicia la vida de toda persona,
es decir, desde que nace. Toda persona define su estado de salud solo con la forma de

20
 alimentarse y su estilo de vida; en una persona adulta el dejar de comer no es tan
perjudicialsi es que este comportamiento no es consecutivo, repetitivo o constante.
[3]

Toda persona requiere de una alimentación adecuada, ya que es fundamental para

que todo su organismo se mantenga en homeostasis y adquiera la cantidad de
energía necesaria; si una persona deja de alimentarse o no se alimenta
adecuadamente puede traerle problemas en la salud. [3]
La evaluación del estado nutricional en un paciente se da mediante: el examen
físico, obtención de medidas antropométricas como la estatura y el peso de la
persona, el cálculo del índice de masa corporal (IMC). Este último es con el que
más se evalúa y su rango de normalidad o estado saludable se encuentra
comprendido entre 18,5 y 24,9 para ambos sexos. [3]
Entonces, una incorrecta alimentación trae consecuencias como: desnutrición,
anemia, bajar de peso, disminución del tono muscular, obesidad, sobrepeso, fatiga,
falta de energía, escasa movilidad, bajo ingreso de energía para mantener la
homeostasis del organismo, etc.
[3]

En el presente caso clínico, el paciente ha tenido alteración en la ingesta de sus

alimentos, en los dos primeros días de ser hospitalizado, al paciente se le recetó
NPO, ya que podría sufrir algún problema como la asfixiao el atragantamiento;
posteriormente a estos días se le recetó una dieta blanda ya que presentabamejoría,
y adicional a su dieta se tomaba líquidos.

Su esposa refiere “…Él come señorita, y come a mal traer ya, solo que la
enfermedad a veces lo prohíbe que como algunas cosas y otras no”, la falta de
actividad física ha llevado consigo que sufra de sobrepeso.
Además, el paciente pesa 81Kg, talla 168cm y su IMC. 28.7 encontrándose en un
rango de sobrepeso.

21
 DOMINIO 4: Actividad/reposo Etiqueta diagnóstica: (00198)-Trastorno del patrón del sueño
CLASE 1: Sueño/reposo

El sueño

El sueño es un proceso fisiológico, heterogéneo, activo y rítmico, descrito por algunos autores
como un estado de inconsciencia, del cual se puede despertar por estimulación sensorial, y
aparece en alternancia al estado de vigilia en periodos de 24 horas1. Es parte del ritmo
circadiano; afecta y es afectado por múltiples procesos fisiológicos, psicológicos y del entorno.
Su ocurrencia toma la tercera parte de la vida del hombre y su privación tiene graves efectos;
ello le confiere una importancia aún no bien comprendida.

El estado de reposo uniforme del cuerpo, característico del sueño, muestra una baja actividad
fisiológica -pulso, presión arterial y respiración- la cual, sin embargo, recupera un nivel similar a
la vigilia en la etapa del sueño REM, movimientos oculares rápidos; las personas despertadas en
ella recuerdan haber soñado. Las modificaciones de los parámetros electrofisiológicos
registrados en la polisomnografía permiten definir los estados del sueño y sus anomalías.

Se reconoce que la calidad del sueño cumple un rol fundamental en la calidad de la vigilia,
incidiendo en la salud. Las personas que sufren insomnio regularmente aquejan fatiga,
irritabilidad, inestabilidad emocional, dificultad en la atención o la concentración, problemas de
memoria, y sensación de disminución de su rendimiento cotidiano.

Se describen como trastornos primarios del sueño las disomnias (insomnio, hipersomnia,
somnolencia diurna), las parasomnias (pesadillas, terror nocturno, sonambulismo), los
trastornos relacionados con afecciones mentales, y otros trastornos no bien catalogados.
También hay alteraciones del sueño secundarias a afecciones físicas -dolor, malestar, patología
neurológica, disfunción tiroidea, efectos de medicamentos o de dietas, envejecimiento,
ansiedad, depresión, y alteraciones ambientales. La apnea del sueño y la somnolencia diurna
asociada tiene serios efectos en sus portadores ligándolos a diversos tipos de accidentalidad. (1)

En este caso clínico, el paciente refiere que se levanta una o dos veces cada noche y afirma:
«Me siento cansado cuando me levanto y tengo problemas para conciliar el sueño». Además,
refiere que su tos persistente, y que tiene dificultad para respirar y la incomodidad es general
porque le entra un dolor fuerte al toser.

22
 .2. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

❖ (00032)- Patrón respiratorio ineficaz R/C Enfermedad pulmonar obstructiva crónica M/P Alteración de los
movimientos torácicos, cianosis, hipercapnia, hipoxemia, hipoventilación, aleteo nasal, taquipnea, uso de los
músculos accesorios para respirar. Pacientefue ingresada por el servicio de emergencia con aparente problema
respiratorio, ya que el paciente presenta tos seca, crepitantes y roncus en ambos campos pulmonares, aleteo
nasal, síndrome de distrés respiratorio marcado, esfuerzo respiratorio, tiraje subcostal, taquipnea y taquicardia.

❖ (00233)-Sobrepeso R/C La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad
M/P ADULTO: Índice de masa corporal >25 kg/m2, su esposa refiere “…Él come señorita, y come a mal traer ya,
solo que la enfermedad a veces lo prohíbe que como algunas cosas y otras no”, la falta de actividad física ha
llevado consigo que sufra de sobrepeso. Además, el paciente pesa 81Kg, talla 168cm y su IMC. 28.7
encontrándose en un rango de sobrepeso.

❖ (00198)-Trastorno del patrón del sueño R/C Alteraciones del entorno M/P Dificultad en el funcionamiento
diario, dificultad para conciliar el sueño, expresa insatisfacción en el sueño,
expresa cansancio, despertarse sin querer. El paciente refiere que se levanta una o dos veces cada noche y
afirma: «Me siento cansado cuando me levanto y tengo problemas para conciliar el sueño». Además, refiere
que su tos persistente, y que tiene dificultad para respirar y la incomodidad es general porque le entra un
dolor fuerte al toser.

23
24
II. PLANIFICACIÓN
DOMINIO 4: Actividad/reposo
Etiqueta diagnóstica:(00032)- Patrón respiratorio ineficaz
CLASE 4: Respuestas cardiovasculares pulmonares
Objetivo: EL paciente podrá respirar adecuadamente y por sí misma, mostrando una mejora a nivel de su sistema respiratorio.
DOMINIO 4:
Actividad/reposo
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

Respuestas
CLASE 4:
cardiovasculares
pulmonares

DIAGNÓSTICO RESULTADO INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN

DIANA
M A
(00032)- Patrón DIMINIO 2: Salud fisiológica 1 4
respiratorio ineficaz _FRECUENCIA RESPIRATORIA
1: GRVE 1 4
R/C Enfermedad _RITMO RESPIRATORIO 2: SUSTANCIAL 2 4
pulmonar obstructiva 3: MODERADO 2 4
_RUIDOS RESPIRATORIOS
crónica M/P Alteración de 4: LEVE 2 4
los movimientos torácicos, PATOLÓGICOS
cianosis, hipercapnia, 5: NINGUNO
_ALETEO NASAL
hipoxemia, hipoventilación,
aleteo nasal, taquipnea, uso _TOS
de los músculos accesorios
para respirar.

CLASE: E-Cardiopulmonar

RESULTADO: 0410-
Estado respiratorio:
Permeabilidad de las vías
respiratorias

25
DOMINIO: 2. CLASE: K.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Fisiológico: Control

complejo respiratorio

INTERVENCIONES DE
ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ENFERMERÍA

(3390) Ayuda a la ventilación
Mantener una vía aérea permeable.
Iniciar y mantener
el oxígenosuplementario, según
prescripción.
Controlar periódicamente el estado
respiratorio y de oxigenación.
La permeabilidad de la vía aérea facilita las maniobras para el
intercambio de gases y de esta manera evita las complicaciones
que surgen de la falta de ella. [4]
El oxígeno es un gas esencial e infaltable del cuerpo, para que este
mantenga homeostáticamente controladassus funciones en todo
el organismo. [5] Además, todas las células necesitan y utilizan este
gas para producir energía, según las necesidades que tenga; el
órgano encargado de absorber el oxígeno son los pulmones,
posteriormente va hacia la sangre para ser transportadoa todas
las células, tejidos, órganos del cuerpo y cada una realice sus
funciones adecuadamente. [5] Es por estoque cuando un paciente
tiene dificultad respiratoria es importante administrarle oxígeno
suplementario que permita su recuperación. [5]
El control y la monitorización del estado respiratorio del paciente
nos permitirá saber la mejoría en base al tratamiento que se le
está brindando, caso contrario nos
permite actuar oportunamente y brindar servicio de

26
 calidad al paciente; lo mismo sucede con la monitorización de la
saturación de oxígeno ya que nos permite conocer la cantidad de
Administrar medicamentos
que favorezcan la permeabilidad de las oxígeno que se está distribuyendo en el organismo. [6]

vías aéreas y el intercambio de gases. Los broncodilatadores son medicamentos que relajan los

Como el Salbutamol, Bromuro de músculos que envuelven las vías respiratorias, actúan dilatando

ipratropio, etc. los bronquios, haciendo que las vías respiratorias se ensanchen,
permitiendo el paso del airey así sea más fácil respirar. [7] En el caso
de la paciente se debe administrar el tratamiento indicado (O2 con
mascara de reservorio, Bromuro de Ipratropio, NBZ hipertónica
3%, Salbutamol, Hidrocortisona, Beclometasona Inhalador, Acetil
cisteína,
Azitromicina).

(3320) Oxigenoterapia Preparar el equipo de oxígeno y El aporte de oxígeno calefactado y humidificado produce una
administrar a través de un sistema mejora en la expulsión de secrecionesdebido a su aclaramiento y
calefactado y humificador. mejora la estancia pulmonar, a la vez que reduce el trabajo
metabólico que supondría calentar y humidificar el aire para
[8]
adaptarlo alas condiciones corporales. El tratamiento médico
indicado fue la administración de O2 con mascarilla de

27

Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
(pulsioximetria),según corresponda.
Comprobar el equipo de oxígeno para
asegurar que no interfiera con los intentos de
respirar del paciente.
Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno
alternativo para fomentar la comodidad,
según corresponda.
28
reservorio 6 litros y se va adecuando dependiendo de lamejoría de
la paciente).
Debe vigilarse constantemente ya que las velocidades de flujo por
debajo de 5 l/min. pueden causar respiración de dióxido de
carbono y aumento de la resistencia a la inspiración. [9]
El control de la saturación de oxígeno es una técnica útil para el
control eficaz de la oxigenoterapia, lo que se pretende saber es si
estamos logrando lo que nos proponemos o no, el control de la
eficacia nos permitirá adoptar decisiones que si es necesario
conlleven al ajuste preciso de la dosis (FiO2) dependiendo del
objetivo propuesto. [10]
La oxigenoterapia es segura, pero puede causar efectos
secundarios, un exceso de oxígeno también puede ocasionar
lesiones. Respirar demasiado oxígeno puede ocasionar daño
pulmonar, por ello debe ser controlado frecuentemente para
evitar complicaciones. [11]
El dispositivo de humidificación y de administraciónde oxígeno
debe cambiarse de forma rutinaria para no causar incomodidad en
la persona y para minimizar el riesgo de contaminación cruzada,
causada por agentes víricos y/o bacterianos, evitando que puedan
causar infecciones en el paciente. [12]
DOMINIO:2 NUTRICIÓN

Dominio N.º 2: Nutrición

Etiqueta diagnóstica:(00233)-Sobrepeso

CLASE 1: Ingestión

Dominio N.º 2: Nutrición

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

CLASE 1: Ingestión

PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO RESULTADO INDICADOR ESCALA
M A

(00233)-Sobrepeso R/C La DOMINIO II: Salud _Energía 1: Desviación grave del rango 1 4
actividad física diaria media fisiológica _Relación peso/talla normal
es inferior a la recomendada 2: Desviación sustancial del 1 5
según el sexo y la edad M/P CLASE: K-Digestión y rango normal
ADULTO: Índice de masa Nutrición 3: Desviación moderada del
corporal >25 kg/m2, su rango normal
esposa refiere “…Él come RESULTADO: 1004- 4: Desviación leve del rango
señorita, y come a mal traer Estado nutricional normal
ya, solo que la enfermedad a 5: Sin desviación del rango
veces lo prohíbe que como normal
algunas cosas y otras no”, la
falta de actividad física ha
llevado consigo que sufra de
sobrepeso. Además, el
paciente pesa 81Kg, talla
168cm y su IMC. 28.7
encontrándose en un rango
de sobrepeso.

29
 DOMINIO: 1- CLASE: D-Apoyo
Fisiológico básico nutricional CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

INTERVENCIONES DE
ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ENFERMERÍA

1030 _Manejo de trastornos de la
alimentación
_Hablar con el paciente y con el
equipo para establecer un peso
adecuado como objetivo, si el
paciente no está dentro del
rango de peso recomendado
para loa edad estructura
corporal.
_Controlar las conductas del
paciente respecto de la
alimentación. Pérdida y ganancia
de peso
El tratamiento de un trastorno de la alimentación depende del trastorno en
particular y de tus síntomas. Por lo general, comprende una combinación de
terapia psicológica («psicoterapia»), educación sobre alimentación, supervisión
médica y, algunas veces, medicamentos.
El tratamiento de un trastorno de la alimentación también debe abordar otros
problemas de la salud provocados por este, que pueden ser graves o, incluso,
pueden poner en riesgo la vida si no se tratan por mucho tiempo. Si un trastorno
de la alimentación no mejora con el tratamiento estándar o provoca problemas de
salud, es posible que necesites hospitalización u otro tipo de programa
hospitalario.
Tener un enfoque organizado hacia el tratamiento de un trastorno de la
alimentación puede ayudarte a controlar los síntomas, volver a tener un peso
saludable y mantener tu salud física y mental. [13] Entonces, cualquier fisura que
se forme enla piel es considerada una herida y existe el riesgo de que entren
microorganismos causantes de infecciones. [13]

30
1260_Manejo del peso _Comentar los riesgos asociados con el El manejo del peso; para algunos, dicho manejo puede convertirse en una
hecho de estar por encima o por necesidad para rebajar de peso. Si perder peso es la meta, el enfoque está en
debajo del peso saludable. una pérdida de peso pequeña que se mantenga y que pueda tener un efecto
_Determinar el peso corporal ideal del significativo en el mejoramiento de la salud de una persona. Una pérdida de
individuo. peso moderada, aún si una persona sigue teniendo un exceso de peso, puede
mejorar el control en la diabetes y reducir el riesgo de enfermedades cardíacas
por bajar la presión arterial y el colesterol.

Para otros, la meta del manejo del peso puede ser aumentarlo o estabilizarlo.
Mantener un peso estable puede ayudar a prevenir la tendencia hacia el
aumento de peso que frecuentemente ocurre con el envejecimiento o el efecto
que puede ocurrir por las dietas restrictivas inconstantes. Cualquiera que sea la
meta, las pautas para el manejo del peso pueden durar para toda la vida. [14]

31
DOMINIO 4:
Actividad/reposo
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
CLASE 1:
Sueño/reposo
PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO RESULTADO INDICADOR ESCALA DIANA
M A
(00198)-Trastorno del DOMINIO: I Salud funcional _Calidad del sueño 1: Grave 1 2
patrón del sueño R/C _Dificultad para conciliar el sueño 2: Sustancial 1 2
Alteraciones del entorno CLASE: A-Mantenimiento de _Sueño interrumpido 3: Moderado 1 2
la energía 4: Leve
M/P Dificultad en el
RESULTADO: 0004-Sueño 5: Ninguno
funcionamiento diario,
dificultad para conciliar el
sueño, expresa
insatisfacción en el sueño,
expresa cansancio,
despertarse sin querer. El
paciente refiere que se
levanta una o dos veces
cada noche y afirma: «Me
siento cansado cuando me
levanto y tengo problemas
para conciliar el sueño”.

32
 CLASE: F-
DOMINIO 1:
Facilitaciones del
Fisiológico autocuidado CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
básico

INTERVENCIONES DE ACTIVIDAD DE
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ENFERMERÍA ENFERMERÍA
(1850)-Mejorar el sueño _Determinar el esquema de El sueño es una parte importante de la rutina diaria ya que pasa
sueño/vigilia del paciente. aproximadamente un tercio de su tiempo durmiendo. La calidad del sueño, así
Observar/ registrar el esquema y como dormir suficiente y a las horas correctas, es tan esencial para la
número de horas de sueño del supervivencia como la comida y el agua. Sin sueño no se puede formar ni
paciente. mantener las vías del cerebro que permiten aprender y crear nuevos recuerdos
-Animar al paciente a que establezca y es más difícil concentrarse y responder rápidamente.
una rutina a la hora de irse a la cama El sueño es importante para varias funciones cerebrales, lo que incluye la forma
para facilitar la transición del estado de de comunicarse de las células nerviosas (neuronas) entre sí. De hecho, el
vigilia al sueño. cerebro y el cuerpo se mantienen marcadamente activos mientras
-Regular los estímulos del ambiente duerme. Ciertos hallazgos recientes sugieren que el sueño juega un papel en la
para mantener los ciclos día – noche limpieza del cerebro al eliminar las toxinas que se almacenan mientras se está
normales. despierto.
-Ayudar a eliminar situaciones Todos manejar el sueño, pero su propósito biológico sigue siendo un misterio. El
estresantes antes de ir a la cama. sueño afecta los diferentes tipos de tejidos y sistemas del cuerpo, así como sus
funciones, incluyendo el cerebro, el corazón, los pulmones, el metabolismo,
la respuesta inmunitaria, el estado de ánimo y la resistencia a las
enfermedades. Las investigaciones muestran que la falta de sueño crónica o
tener una mala calidad de sueño aumentan el riesgo de trastornos como presión
arterial alta, enfermedades cardiovasculares, diabetes, depresión y obesidad.
[15]

33
34
III. EJECUCIÓN
DOMINIO 4: Actividad/reposo
OBJETIVO: Mejorar el patrón respiratorio del paciente

Familiar de la paciente refiere “…él ya no trabaja porque está viejo y se cansa rápido, lo
S
que más le afecta es la enfermedad de sus pulmones”

Paciente fue ingresada por el servicio de emergencia con

aparente problema respiratorio, ya que el paciente presenta tos seca, crepitantes y
roncus en ambos campos pulmonares, aleteo nasal, síndrome de distrés respiratorio
marcado, esfuerzo respiratorio, tiraje subcostal, taquipnea y taquicardia.
Sus signos vitales son:
- FC= 113 lat. /min
O
- FR= 38 resp. / min
- SatO2= 74%
- FIO2= 76%.
El médico le recetó al paciente CFV c/6h, NaCl 0.9% 1000cc EV V.S., ceftriaxona 2g EV
c/24h, ranitidina 50 mg EV c/12h, bromuro de Ipratropio 4 puff c/8h, acetilcisteína 600mg
EV c/8h, , NBZ hipertónica 3% c/8h, salbutamol 2 puff c/8h, hidrocortisona 100g EV c/12h,
Omeprazol 40g EV C/24h, O2x CBN S: SO2 <90 y CFV +BHE
(00032)- Patrón respiratorio ineficaz R/C Enfermedad pulmonar obstructiva crónica M/P
Alteración de los movimientos torácicos, cianosis, hipercapnia, hipoxemia,
hipoventilación, aleteo nasal, taquipnea, uso de los músculos accesorios para respirar.
A Paciente fue ingresada por el servicio de emergencia con aparente problema respiratorio,
ya que el paciente presenta tos seca, crepitantes y roncus en ambos campos pulmonares,
aleteo nasal, síndrome de distrés respiratorio marcado, esfuerzo respiratorio, tiraje
subcostal, taquipnea y taquicardia.
DOMINIO: II. SALUD FISIOLÓGICA
CLASE: E. Cardiopulmonar
RESULTADO: 0410-Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias
Indicadores:
FRECUENCIA RESPIRATORIA
_RITMO RESPIRATORIO
P
_RUIDOS RESPIRATORIOS PATOLÓGICOS
_ALETEO NASAL
_TOS

35
 DOMINIO: 2. FISIOLÓGICO: COMPLEJO
CLASE: K. Control respiratorio
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:
(3390) Ayuda a la ventilación
Indicadores:

✓ Mantener una vía aérea permeable.

✓ Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
✓ Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
✓ Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores: Salbutamol y Bromuro
de Ipratropio) que favorezcan la permeabilidadde las vías aéreas y el intercambio de
I
gases. Como el Salbutamol, Bromuro de ipratropio, etc.
(3320) Oxigenoterapia
Indicadores:

✓ Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistemacalefactado

y humificador.
✓ Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
✓ Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetria), segúncorresponda.
✓ Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiera con losintentos de
respirar del paciente.
✓ Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno alternativo para fomentar
la comodidad, según corresponda.
El paciente está evolucionando favorablemente, su patrón respiratorio mejoró
notablemente.
E

36
Dominio 2: Nutrición
Objetivo: Controlar el peso del paciente a uno adecuado

Su esposa refiere “…Él come señorita, y come a mal traer ya, solo que la enfermedad a
S
veces lo prohíbe que como algunas cosas y otras no”, la falta de actividad física ha

llevado consigo que sufra de sobrepeso.

Además, el paciente pesa 81Kg, talla 168cm y su IMC. 28.7 encontrándose en un rango
O de sobrepeso.

(00233)-Sobrepeso R/C La actividad física diaria media es inferior a la recomendada

según el sexo y la edad M/P ADULTO: Índice de masa corporal >25 kg/m2, su esposa
A refiere “…Él come señorita, y come a mal traer ya, solo que la enfermedad a veces lo
prohíbe que como algunas cosas y otras no”, la falta de actividad física ha llevado consigo
que sufra de sobrepeso. Además, el paciente pesa 81Kg, talla 168cm y su IMC. 28.7
encontrándose en un rango de sobrepeso.

DOMINIO II: Salud fisiológica

CLASE: K-Digestión y Nutrición

P RESULTADO: 1004- Estado nutricional

INDICADORES:
_Energía
_Relación peso/talla

DOMINIO: 1-Fisiológico básico

CLASE: D-Apoyo nutricional
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:
1030 _Manejo de trastornos de la alimentación
I _Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo,
si el paciente no está dentro del rango de peso recomendado para loa edad
estructura corporal.
_Controlar las conductas del paciente respecto de la alimentación. Pérdida y ganancia de
peso
1260_Manejo del peso
Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso
saludable.
_Determinar el peso corporal ideal del individuo.

37
E
El paciente ha cambiado su alimentación y aún no logra su objetivo

DOMINIO 4: Actividad/reposo
OBJETIVO: Mejorar la calidad de sueño del paciente

El paciente refiere que se levanta una o dos veces cada noche y afirma: «Me siento
S cansado cuando me levanto y tengo problemas para conciliar el sueño”.

Durante el descanso, y siesta se observa que el paciente no concilia bien el sueño por la
O tos persistente que tiene.

❖ (00198)-Trastorno del patrón del sueño R/C Alteraciones del entorno M/P
Dificultad en el funcionamiento diario, dificultad para conciliar el sueño,
A expresa insatisfacción en el sueño,
expresa cansancio, despertarse sin querer. El paciente refiere que se levanta
una o dos veces cada noche y afirma: «Me siento cansado cuando me levanto y
tengo problemas para conciliar el sueño». Además, refiere que su tos
persistente, y que tiene dificultad para respirar y la incomodidad es general
porque le entra un dolor fuerte al toser.

38
 DOMINIO: I Salud funcional
CLASE: A-Mantenimiento de la energía
P RESULTADO: 0004-Sueño

INDICADORES:
Calidad del sueño
_Dificultad para conciliar el sueño
_Sueño interrumpido

DOMINIO 1: Fisiológico básico

CLASE: F-Facilitaciones del autocuidado
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:
(1850)-Mejorar el sueño
Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
-Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar
la transición del estado de vigilia al sueño.
-Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día – noche normales.

I -Ayudar a eliminar situaciones estresantes antes de ir a la cama

E El paciente mantiene un sueño estable

39
 PATOLOGÍA

NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD

I. Definición
La Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar, adquirida
fuera del ambiente hospitalario. El diagnóstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo físico, de un
proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o síntomas de dificultad respiratoria o evidencia radiológica de un
infiltrado pulmonar. [17]

II. Clasificación
2.1. Primario. Clasificación según Organización Mundial de la Salud (OMS) de Infección respiratoria aguda en
niños presentando tos, dificultad respiratoria o ambas: [23]
- Neumonía. Frecuencia respiratoria mayor de 50 por minuto (2 – 11 meses de edad) o mayor de 40 por
minuto (12 – 59 meses); no retracción subcostal).
- Neumonía severa. Retracción subcostal con o sin respiración rápida.

- Neumonía muy severa. Incapaz de beber, convulsiones, cianosis central, sueño anormal o dificultad para
despertarse, estridor en niños tranquilo o malnutrición severaclínica.
2.2. Hospitalario. En Lactantes: [17]
- Neumonía Leve. Temperatura 38.5°C; Frecuencia respiratoria >50 /min.; Retracción leve y toma todo el
alimento.
- Neumonía Severa. Temperatura >38.5°C; Frecuencia respiratoria >70 /min.; Retracción Moderada a
severa; Aleteo nasal; Cianosis; Apnea intermitente; Respiraciónruidosa y No-alimentación.

40
III. Etiología
La mayoría de los casos son infecciones víricas, seguidas de las bacterianas por neumococo y mixtas en 1/3 de los
casos. [17]
3.1. Virus. Predominan en menores de 3 años, afectan sobre todo a lactantes y son excepcionales o están
ausentes en mayores de 8 años.
- VRS es el más frecuente (19,8%) y la primera causa de hospitalización en lactantes y niños pequeños por
patología respiratoria.
- Bocavirus (HBoV) es un virus emergente que causa con frecuencia infecciones respiratorias graves en
niños, sólo precedido por VRS. En su mayoría afecta a lactantescon sibilancias recurrentes (55%). Produce
bronquiolitis en 21% y neumonías en 14,2%de los casos.
- Rinovirus: datos recientes destacan su relación con neumonía en niños asmáticos13 aislándose en el
13,6% de casos y como coinfección en el 30%.
- Metaneumovirus causa el 12% de las infecciones respiratorias bajas en niños pequeños y ocasiona
fundamentalmente bronquiolitis y reagudizaciones asmáticas. Es más frecuente en primavera y al final del
invierno y origina neumonía en 11.5% de los casos.
- Adenovirus (sobre todo en verano), influenza A y B y parainfluenza 1, 2 y 3 también son comunes.
3.2. Bacterias. Entre estas encontramos de mayor a menor frecuencia las siguientes:

- Streptococcus Pneumoniae (Neumococo) supone la primera causa de neumonía bacteriana en la

infancia, con una incidencia similar en distintas edades (20-40%). Predomina en los meses fríos, aunque
suele extenderse de enero a mayo.
- Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía atípica en niños y adultos. Causa brotes
en comunidades cerradas e instituciones entre los meses de mayoa julio.
- Chlamydia pneumoniae se manifiesta sin predominio estacional y al igual que
Mycoplasma, se presenta con más frecuencia en escolares y adolescentes.

- Haemophilus influenzae b prácticamente se ha eliminado tras la vacunación sistemática frente a este

serotipo. Previamente su incidencia era similar a la delneumococo. Causa neumonías.

41
 3.3. Infecciones mixtas. Inducen más inflamación y manifestaciones clínicas que las bacterianas o virales
individualmente, por lo que los niños que las padecen requieren hospitalización con más frecuencia. Las
combinaciones de estos agentes son:
- Coinfección viral: Es frecuente en las NAC que afectan a menores de 3 años. Puede serun factor de mal
pronóstico, producen neumonías más graves. En el 10-20% de los casosse detectan 2 o 3 virus. Bocavirus
aparece en el 68.8%12 asociado a otros virus, sobre todo si se observan sibilancias.
- Coinfección viral-bacteriana: se evidencia en el 45% de las NAC. La combinación más frecuente ha
sido VRS con neumococo.

IV. Fisiopatología
La fisiopatología de la NAC depende del agente etiológico, los patógenos como Estreptococos pneumoniae,
Haemophilus influenzae y gramnegativas generalmente entran en el tracto respiratorio inferior a través de la
aspiración orofaríngea y secreciones mientras que bacterias intracelulares (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae y los virus tienden a entrar en el tracto respiratorio inferior a través de la vía inhalatoria. La progresión
a NAC depende en gran medida del inóculo de las bacterias patógenas, el volumen aspirado, frecuencia de
aspiración y la virulencia de las bacterias en relación con el sistema inmunitario del huésped.
[17]

V. Manifestaciones clínicas
Los síntomas comunes de la neumonía en niños incluyen: [18]

o Congestión o goteo nasal, dolores de cabeza

o Tos fuerte
o Fiebre, que puede ser moderada o alta, con escalofríos y sudoración.
o Respiración rápida, con fosas nasales ensanchadas y tensión de los músculos entre lascostillas.
o Sibilancias
o Dolor torácico agudo o punzante que empeora cuando se respira profundamente o se tose.
o Bajo nivel de energía y malestar (no sentirse bien).

42
 o Vómitos o falta de apetito.
o Los síntomas comunes en niños con infecciones más severas incluyen:
▪ Labios y uñas de los dedos azules debido a que hay muy poco oxígeno en la sangre.
▪ Confusión o mucha dificultar para despertarse.

VI. Diagnóstico
Clínico. El diagnóstico de la NAC es fundamentalmente clínico, aunque para la confirmación se requiera la
radiografía de tórax.
Radiológico. La radiografía (Rx) de tórax es el patrón de oro para establecer el diagnósticode neumonía.
Microbiológico. El diagnóstico etiológico de seguridad sólo se puede establecer medianteel aislamiento de
un microrganismo patógeno en un líquido estéril, las pruebas específicasde diagnóstico etiológico se reservan
sólo para aquellas situaciones en las que es importanteidentificar el agente causal. [18]

VII. Tratamiento
o Oxigenoterapia. Administración de oxígeno suplementario cuando la saturación de oxígenoes menor
a 90%, a nivel del mar y con el paciente despierto.
o Tratamiento antibiótico. Si se tiene en cuenta la dificultad del diagnóstico etiológico de laNAC,
es fácil entender que la práctica habitual sea pautar tratamiento antibiótico empírico atodos los niños.
Sin embargo, la tendencia actual es hacer un uso racional de los antibióticosy no recomendarlos
inicialmente en niños con síntomas leves cuando se sospeche etiología vírica, incluso en menores
de 2 años, pero éstos deben ser vigilados. [18]
o Tratamiento antibiótico empírico. Se basa en la etiología más probable en función de la edad,
datos clínicos, radiológicos y sensibilidad de los antimicrobianos a los patógenos másprevalentes a
nivel local. La edad y la gravedad son los principales parámetros en los que apoyar el tratamiento
empírico inicial. [18]

ETIQUETAS FARMACOLÓGICAS

SALBUTAMOL

43
Acción farmacológica
Broncodilatador agonista B2 -adrenérgico selectivo de acción corta, que actúa relajando la musculatura lisa
bronquial, estimula el movimiento ciliar e inhibe la liberación de mediadores por los mastocitos. También causa
una vasodilatación que provoca un efecto cronotrópico reflejo. [19]
❖ Indicaciones
o Tratamiento sintomático del broncoespasmo en el asma bronquial y en otros procesos asociados a
obstrucción reversible de las vías respiratorias. [19]
o Profilaxis de broncoespasmo inducido por ejercicio físico o antes de exponerse a un estímuloalergénico
conocido e inevitable. [19]
❖ Contraindicaciones
❖ Contraindicado en casos de hipersensibilidad a las aminas simpaticomiméticas, arritmias cardiacas, insuficiencia
coronaria. Deberá administrarse con precaución en pacientes con hipertiroidismo, diabetes mellitus, cetoacidosis.
[19]

❖ Reacciones adversas
▪ Frecuentes: cefalea, temblor, taquicardia.
▪ En nebulización, pueden darse casos de hipoxemia transitoria en menores de 18 meses, porlo cual se debe tener
en cuenta la posibilidad de administrar oxigenoterapia de forma suplementaria.
▪ La sobredosis con salbutamol inhalado puede producir taquicardia, temblor, hiperactividad y efectos
metabólicos como hipopotasemia y acidosis láctica. Se debe considerar la discontinuación del tratamiento y la
monitorización de los niveles séricos de potasio, así como una apropiada terapia sintomática (β-bloqueantes
cardio selectivos en pacientes que presenten síntomas cardiacos). [19]
❖ Dosis y vía de administración
▪ Inhalación con pulverizador. Se realizará siempre con cámara espaciadora.
Tratamiento agudo: de manera general en tandas de 2-10 pulsaciones de 100 µg hasta conseguirrespuesta. [19]
▪ Exacerbación leve: 200-400 µg (2-4 pulsaciones con cámara).
▪ Exacerbación moderada: 400-800 µg (6-8 pulsaciones con cámara).
▪ Exacerbación grave: 800-1000 µg (10 pulsaciones con cámara).

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 Inicialmente pueden repetirse hasta 3 dosis separadas 20 minutos entre sí; dosis posteriores aintervalos según
necesidad clínica.
Terapia crónica/de mantenimiento:
▪ Menores de 12 años: hasta 200 µg cuatro veces al día.
▪ En niños de 12 años y mayores: utilizar la misma dosis que en la población adulta.
▪ Inhalación con nebulizador: en aerosol es preciso utilizar dosis superiores a 2 mg,equivalentes a 5 mg de
salbutamol.

CEFTRIAXONA

❖ Acción farmacológica
Ceftriaxona es una cefalosporina de amplio espectro y acción prolongada para uso parenteral. Su actividad
bactericida se debe a la inhibición de la síntesis de la pared celular. [20]
❖ Indicaciones
Tratamiento de las siguientes infecciones en recién nacidos y niños (A):
Sepsis; meningitis; infecciones abdominales; infecciones osteoarticulares piel, tejidos blandos yheridas; infecciones
renales y del tracto urinario; infección gonocócica, infecciones del tracto respiratorio de vías bajas (neumonía) y
otorrinolaringológicas (ORL), especialmente en otitis media aguda (OMA) resistente/persistente, complicada con
otomastoiditis y en niños conincapacidad para la toma de antibióticos orales; infecciones genitales (gonocócica o
cancroide); tratamiento de cuadros neurológicos, cardiacos y artríticos de borreliosis de Lyme; profilaxis
perioperatoria quirúrgica.
La vía intramuscular tendría uso potencial clínico para el tratamiento de pacientes hospitalizados sin acceso
intravenoso y en el tratamiento en los servicios de urgencias de pacientes con riesgoelevado de bacteriemia, celulitis
bucal o periorbitaria, salmonelosis o shigelosis y neumonía decausa no filiada.
❖ Contraindicaciones
▪ Hipersensibilidad a las cefalosporinas, cefamicinas o alguno de los excipientes. Reaccionesde hipersensibilidad
tipo I a la penicilina.
▪ Contraindicado en neonatos con hiperbilirrubinemia, especialmente aquellos que son prematuros porque se ha
comunicado que desplaza la bilirrubina de los lugares de unión a la albúmina incrementando el riesgo de
kernicterus. [20]

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 ▪ No administrar ceftriaxona simultáneamente (y dentro de las 48 h de intervalo) con soluciones
intravenosas que contienen calcio. Los neonatos tienen un riesgo incrementadode tener precipitados de calcio
y ceftriaxona y se han descrito reacciones mortales en neonatos por precipitados de calcio y ceftriaxona a nivel
pulmonar y renal, incluso cuando la soluciones que contiene calcio se administraron por lugares o tiempos
diferentes. [20]
❖ Reacciones adversas
▪ Trastornos gastrointestinales (aproximadamente 2%): deposiciones sueltas o diarreas, náuseas, vómitos,
estomatitis y glositis. [20]
▪ Trastornos hematológicos (aproximadamente 2%): eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, anemia
hemolítica, trombocitopenia. [20]
▪ Reacciones dérmicas (aproximadamente 1%): exantema, dermatitis alérgica, prurito, urticaria, edema, eritema
multiforme, síndrome de Stevens-Johnson.
▪ Pueden presentarse dolores transitorios en el lugar de la inyección intramuscular, siendo másprobable que ocurra
con dosis elevadas. La inyección intravenosa, a grandes dosis y duranteperiodos prolongados, puede ocasionar
flebitis irritativas asépticas de tipo químico y, más raramente, tromboflebitis. [20]
❖ Dosis y vía de administración
▪ Niños mayores de 12 años (o >50 kg): 1-2 g de cada 24 horas. En casos graves o de infecciones causadas por
bacterias moderadamente sensibles, puede aumentarse la dosis hasta 4 g, una sola vez al día. [20]
▪ Lactantes y niños menores de 12 años: (desde 15 días a 12 años), está recomendada una dosisdiaria comprendida
entre 20-80 mg/kg de peso. [20]
▪ Neonatos:
- Sepsis: 50 mg/kg cada 24 horas.
- Meningitis: dosis de carga 100 mg/kg, seguido de 80 mg cada 24 horas.
- Infección gonocócica diseminada: 25-50 mg/kg/día cada 24 horas durante 7 días, 10-14 díassi se
documenta meningitis.
- Profilaxis infección gonocócica: 25-50 mg/kg (máximo 125 mg) en una sola dosis.
- Oftalmia gonocócica: 25-50 mg/kg (máximo 125 mg) en una sola dosis.Vía
intravenosa: infusión lenta durante, por lo menos, 30 minutos.

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 AZITROMICINA

❖ Acción farmacológica
Como otros macrólidos, en gérmenes susceptibles se une a la subunidad ribosomal 50S y suprime la síntesis
proteica. Es bacteriostática y puede ser bactericida en concentraciones altas o en microorganismos altamente
susceptibles. [21]
Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y su absorción no guarda relación con las comidas. Se distribuye
ampliamente en el organismo y alcanza concentraciones útiles en diversos líquidosy tejidos: secreciones bronquiales,
uretra, cérvix, ovarios, oído. No cruza la barrera hematoencefálica y alcanza concentraciones bajas en el líquido
sinovial y ocular. Sus concentraciones plasmáticas pico se presentan en 2 a 4 h. Se une moderadamente a proteínas
plasmáticas, se metaboliza parcialmente en hígado, se elimina en bilis y heces, 50% sin cambiosy entra al ciclo
enterohepático. Su vida media de eliminación es de aproximadamente 68 h. [21]
❖ Indicaciones
Infecciones causadas por organismos susceptibles, incluidas las respiratorias (bronquitis, neumonía leve a
moderada, sinusitis, faringoamigdalitis, otitis media) y enfermedades detransmisión sexual como gonorrea, uretritis
y cervicitis. [21]
❖ Contraindicaciones
Contraindicada en casos de hipersensibilidad a azitromicina o a algún otro macrólido o cetólido. Evítese su uso
durante el embarazo (riesgo, categoría B). No usar en pacientes con neumonía grave, los cuales son inapropiados
para terapia oral. Usar con precaución en pacientes con dañorenal o hepático, e intervalo QT prolongado. Puede
aumentar los niveles de fenitoína, ergotamina, astemizol, carbamazepina, warfarina. La coadministración con
cloranfenicol o clindamicina puede disminuir su eficacia. [21]
❖ Reacciones adversas

❖ Frecuentes: molestias gastrointestinales como diarrea, dolor, náusea, vómito.

❖ Poco frecuentes: cefalea, vértigo, alteraciones del gusto, ototoxicidad, que puede ocurrircon dosis altas
por tiempo prolongado. [21]
❖ Raras: hepatotoxicidad, nefritis intersticial, hipersensibilidad, anemia, leucopenia,trombocitopenia,
arritmias cardiacas. [21]

❖ Dosis y vías de administración

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La azitromicina debe administrarse en una sola dosis al día. La pauta de dosificación, según lasinfecciones, es la
siguiente:
a. Adultos: (incluidos los pacientes ancianos): La dosis total es de 1,5 g, la cual debe ser administrada en forma
de 500 mg (en una sola toma) al día durante 3 días consecutivos. Como alternativa, la misma dosis total puede
ser administrada durante 5 días, con una dosisde 500 mg el primer día, seguidos de 250 mg diarios del día 2 al
5. [21]
b. Niños: En general, la dosis recomendada es de 10 mg/kg/día, administrados en una sola toma, durante 3 días
consecutivos. Como alternativa, la misma dosis total puede ser administrada durante 5 días, administrando 10
mg/kg el primer día, para continuar con 5 g/kg/día durante los cuatro días restantes. [21]
La pauta posológica en función del peso es la siguiente:

• < 15 kg: 10 mg/kg/día (administrados en una sola toma) durante 3 días consecutivos; como alternativa, 10
mg/kg el primer día, seguidos de 5 mg/kg al día durante 4 días, administrados en una sola dosis diaria.
[21]

• 15-25 kg: 200 mg/día (administrados en una sola toma) durante 3 días consecutivos; comoalternativa, 200 mg
el primer día, seguidos de 100 mg al día durante 4 días, administrados en una sola dosis diaria. [21]
• 26-35 kg: 300 mg/día (administrados en una sola toma) durante 3 días consecutivos; comoalternativa, 300 mg
el primer día, seguidos de 150 mg al día durante 4 días, administrados en una sola dosis diaria. [21]
• 36-45 kg: 400 mg/día (administrados en una sola toma) durante 3 días consecutivos; comoalternativa, 400 mg
el primer día, seguidos de 200 mg al día durante 4 días, administrados en una sola dosis diaria. [21]
• Más de 45 kg: La misma dosis que para los adultos. [21]

La administración tras comidas copiosas disminuye la biodisponibilidad al menos en un 50%. Por consiguiente, al
igual que muchos otros antibióticos, cada dosis debe ser tomada como mínimo una hora antes de la comida o dos
horas después de la misma. [21]

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