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PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

Versión:

PROYECTO:

DATOS PRINCIPALES
Ubicación del área de trabajo:
Descripción del trabajo:

Riesgos asociados:

Inicio (Fecha y hora):

Término (Fecha y hora):

LISTA DE CHEQUEO PREVIO AL TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

Ítem Si No
Instrucciones y precauciones para ejecución de tarea
Supervisión y comunicación permanente desde el exterior
(F-OP-005) Análisis de Seguridad del Trabajo (AST)

Plan de contingencia entendido

Trabajadores entrenados en el uso de medios de extinción de incendios
Medios de lucha contra incendios en buen estado
Área de trabajo señalizada
Existe ventilación forzada (*)
Existe aspiración forzada (*)
Iluminación portátil antideflagrante (*)
Aplicación del instructivo (I-OP-013) Bloqueo y Etiquetado
Requerimiento de EPP`s (protección respiratoria, arnés de seguridad y cuerda
conectado a trípode (*))
Disponibilidad del (F-OP-003) Permiso para Trabajos en Caliente (*)
(*) En caso aplique
VERIFICACIÓN DE GASES (En caso aplique)
Concentración
Gas aceptable
Concentración medida Fecha Responsable

Oxígeno 19-24%
CO <55ppm
CO2 <0.5%

NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJO EN ESPACIOS

CONFINADOS
Experiencia en Trabajos
Apellidos y Nombres Cargo en Esp. Conf. Firma
Años Meses

Fecha de Aprobación: 30/04/2012

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 MEDIDAS DE CONTROL
¿Se requiere vigilancia de fuego? Si No

En caso la respuesta fuera afirmativa, indique los intervalos adecuados de vigilancia:

Continua

Con intervalos (Específicar los intervalos)

Con intervalos después de completar el trabajo (especificar)
Verificación de las Vigilancias de Fuego
(Firme SOLO una vez que haya completado su vigilancia)

Nombre Fecha Firma

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

Cargo Nombre Firma
Responsable SSMA

Finalización del trabajo

Ítem Si No
¿El área de trabajo y áreas adyacentes han sido inspeccionadas después de finalizado
el trabajo y todos los peligros asegurados?
¿El área de trabajo y adyacentes han sido inspeccionadas en la duración de la vigilancia
de fuego por lo menos 30 minutos después de completado el trabajo?

¿Los equipos han sido inspeccionados y reiniciados correctamente?

Elaborado por:
(Responsable de la actividad)

Fecha de Aprobación: 30/04/2012

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