Código: F-OP-004

PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

Versión: 01

PROYECTO:
ITM Periódico Sector 03: Arequipa-Yura correspondiente del km 16+000 al km 43+000 del IIRSA Sur Tramo 5
DATOS PRINCIPALES
Ubicación del área de trabajo:
Descripción del trabajo:
Riesgos asociados:
Inicio (Fecha y hora):
Término (Fecha y hora):

LISTA DE CHEQUEO PREVIO AL TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

Ítem Si No
Instrucciones y precauciones para ejecución de tarea
Supervisión y comunicación permanente desde el exterior
(F-OP-005) Análisis de Seguridad del Trabajo (AST)
Plan de contingencia entendido
Trabajadores entrenados en el uso de medios de extinción de incendios
Medios de lucha contra incendios en buen estado
Área de trabajo señalizada
Existe ventilación forzada (*)
Existe aspiración forzada (*)
Iluminación portátil antideflagrante (*)
Aplicación del instructivo (I-OP-013) Bloqueo y Etiquetado
Requerimiento de EPP`s (protección respiratoria, arnés de seguridad y cuerda conectado a trípode (*))
Disponibilidad del (F-OP-003) Permiso para Trabajos en Caliente (*)
(*) En caso aplique
VERIFICACIÓN DE GASES (En caso aplique)
Concentración
Gas Concentración medida Fecha Responsable
aceptable
Oxígeno 19-24%
CO <55ppm
CO2 <0.5%
Sulfuro de hidrógeno

NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
Experiencia en Trabajos en Esp.
Apellidos y Nombres Cargo Conf. Firma
Años Meses

Fecha de Aprobación: 30/04/2012

Pág. 1 de 2
 MEDIDAS DE CONTROL
¿Se requiere vigilancia de fuego? Si No
En caso la respuesta fuera afirmativa, indique los intervalos adecuados de vigilancia:
Continua
Con intervalos (Específicar los intervalos)
Con intervalos después de completar el trabajo (especificar)
Verificación de las Vigilancias de Fuego
Nombre Fecha Firma

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

Cargo Nombre Firma
Responsable SSMA

Finalización del trabajo

Ítem Si No
¿El área de trabajo y áreas adyacentes han sido inspeccionadas después de finalizado el trabajo y todos los
¿El área de trabajo y adyacentes han sido inspeccionadas en la duración de la vigilancia de fuego por lo
¿Los equipos han sido inspeccionados y reiniciados correctamente?

Elaborado por:

Fecha de Aprobación: 30/04/2012

Pág. 2 de 2