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R E G I S T R O S D E C A S O S D E L H O S P I TA L G E N E R A L D E M A S S A C H U S E T T S

Caso - : Mujer de años con infertilidad

Christos Coutifaris, MD, Ph.D., Aoife Kilcoyne, MD, Adam S. Feldman, MD, MPH, Mary E. Sabatini, MD,
Ph.D., y Esther Oliva, MDet al.

September ,
N Engl J Med ; : -
DOI: . /NEJMcpc
Chinese Translation 中文翻译

Editors

Richard C. Cabot, Founder, Eric S. Rosenberg, M.D., Editor, Virginia M. Pierce, M.D., Associate Editor, David M.

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Presentación de caso

D
.C S
Vídeo
(Obstetricia y
Ha alcanzado su límiteUna
Ginecología): de artículos gratuitos solo para suscriptores.Resección
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quirúrgica .
laparoscópica. ( : )
mujer de años con
infertilidad fue remitida al
centro de fertilidad de este
hospital por una agencia de
crianza sustituta para discutir la
posibilidad de construir una
familia con una donante de ovocitos y una portadora gestacional.

La paciente re rió que, cuando tenía años, había sido evaluada por amenorrea primaria y había recibido
un diagnóstico de ausencia congénita de útero y ovarios. Cuando tenía aproximadamente años,
adrenarquia y telarquia se habían asociado con un brote de crecimiento lineal. La paciente nunca había
tenido molimina menstrual ni dolores de cabeza, problemas de visión, galactorrea, síntomas vasomotores
o reducción de la tolerancia al ejercicio.

La paciente también re rió que, cuando tenía años, se había fracturado el brazo y se había sometido a
una amigdalectomía. No tomaba medicamentos y no tenía alergias conocidas. Cuatro meses antes de la
evaluación actual, se había mudado a Nueva Inglaterra desde el norte de Europa; actualmente vivía con su
esposo en un área suburbana y trabajaba en una o cina. Bebía alcohol con poca frecuencia, fumaba de a
cigarrillos al día y no consumía drogas ilícitas. Su madre había concebido fácilmente a sus hijos y se había
sometido a una histerectomía debido a una endometriosis cuando tenía años, y su abuelo materno había
muerto de un infarto de miocardio cuando él tenía años. El padre de la paciente y sus dos hermanas
estaban sanos; una hermana era gemela fraterna de la paciente y tenía menstruaciones regulares.

En el examen, la presión arterial era de / mm Hg, el peso de , kg, la altura de , cm y el índice de

masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de , . El paciente
tenía un vello corporal mínimo. Un examen pélvico reveló genitales externos femeninos normales y
longitud y arrugas vaginales normales; no hubo ujo vaginal anormal ni evidencia de prolapso de órganos
pélvicos. El cuello uterino y el útero estaban ausentes. Había plenitud leve en la región anexial izquierda,
sin dolor a la palpación ni una masa discreta. El resto del examen físico fue normal.

Tabla .

Datos de laboratorio.
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La ecografía de la pelvis con rmó la ausencia de útero y cuello uterino. No se visualizó el ovario derecho;
había grupos de quistes simples en la región anexial del lado derecho (uno de mm por mm y otro de
mm por mm) y del lado izquierdo (uno de mm por mm y otro de mm por mm). Las pruebas
fueron positivas para anticuerpos IgG contra el virus de la rubéola y anticuerpos IgG contra el virus
varicela-zoster, y las pruebas de detección fueron negativas para el antígeno de super cie del virus de la
hepatitis B, el virus de la inmunode ciencia humana tipos y , el virus de la hepatitis C, el virus
linfotrópico T humano tipos y , sí lis y citomegalovirus. El hemograma completo y el recuento
diferencial de glóbulos blancos fueron normales; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran
en la Tabla . Se recolectaron muestras de sangre para medir el nivel de la hormona antimülleriana y para el
análisis cromosómico.

Cinco días después, se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales; Los resultados de las pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla . Se realizó absorciometría de rayos X de energía dual para la
evaluación de la densidad mineral ósea. Había una masa ósea límite baja en la columna en la exploración
posterior-anterior (puntuación T de densidad mineral ósea, - , ), masa ósea normal en los cuerpos
vertebrales en la exploración lateral (puntuación T, - , ) y masa ósea normal en el fémur. cuello
(puntuación T, − , ).

Cuatro días después, se recibió el resultado de una prueba de diagnóstico y se tomaron decisiones de
manejo.

Diagnóstico diferencial
Dr. Christos Coutifaris: A esta mujer de años con amenorrea primaria le habían dicho cuando tenía años
que no tenía útero ni ovarios. Había tenido un estirón de crecimiento y telarquia y adrenarquia normales
cuando tenía años. En el examen físico, la altura era de , cm (> percentil para las mujeres), la
longitud vaginal era normal y no había útero ni cuello uterino. Sobre la base de estos hallazgos, es probable
que su trastorno subyacente se deba a una anomalía de la diferenciación sexual.

Figura .

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Diferenciación sexual típica gonadal y fenotípica.

Para proporcionar contexto para la discusión del diagnóstico diferencial, es útil revisar primero el proceso
de diferenciación sexual ( Figura ). La diferenciación gonadal depende de la presencia o ausencia de un
cromosoma Y y especí camente de la expresión del gen SRY , que se asigna al brazo corto del cromosoma Y
(Yp). La expresión de SRY media el desarrollo de la gónada indiferenciada en un testículo. Luego, ocurre la
secreción fetal de testosterona, lo que lleva al desarrollo de los conductos de Wol y, en última instancia, a
un fenotipo genital masculino típico. Además, la secreción de hormona antimülleriana por las células de
Sertoli del testículo fetal induce la regresión de los conductos de Müller. En ausencia de un cromosoma Y (y
SRYexpresión) y en presencia de dos cromosomas X intactos, se produce la diferenciación gonadal y
fenotípica femenina, con desarrollo ovárico, un fenotipo genital femenino típico y función reproductiva de
inicio y duración típicos. ¿ En qué momento podría haber salido mal el proceso típico de diferenciación
sexual en esta paciente?

D E F E C T O S E N Z I M ÁT I C O S E S T E R O I D O G É N I C O S E N U N G E N O T I P O X Y
Los defectos de las enzimas implicadas en la esteroidogénesis temprana en el contexto de un genotipo XY
pueden conducir a un fenotipo clínico similar al observado en este paciente. En la de ciencia de β-
hidroxiesteroide deshidrogenasa, se sintetiza androstenediona (un andrógeno débil), pero no la
testosterona. Debido a que el feto no está expuesto a un andrógeno potente, no se produce la
diferenciación genital masculina típica. Sin embargo, los pacientes con de ciencia de β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa generalmente experimentan virilización durante la pubertad si no se han extirpado los
testículos, y esta virilización no se observó en este paciente.

Una de ciencia de P c , un complejo enzimático que media la actividad tanto de la α-hidroxilasa

como de la , -liasa, conduciría a una profunda de ciencia de andrógenos fetales. Los pacientes con esta
afección tienen genitales externos femeninos al nacer, al igual que este paciente. Sin embargo, se esperaría
que los pacientes con esta afección presentaran una crisis suprarrenal en una etapa temprana de la vida
porque la síntesis de glucocorticoides se vería afectada. Las de ciencias más leves de P c pueden
provocar pubertad tardía, hipopotasemia e hipertensión. En general, dada la ausencia de características
clínicas relevantes en este paciente, se pueden descartar estos defectos enzimáticos esteroidogénicos.

D I S G E N E S I A G O N A D A L X Y C O M P L E TA
Otra consideración diagnóstica en este caso es la disgenesia gonadal XY completa (conocida como
síndrome de Swyer), que resulta de la ausencia del gen SRY o su producto génico. Cuando SRY está
ausente, el testículo también está ausente, y los pacientes con disgenesia gonadal XY completa tienen
gónadas en franjas, que están desprovistas de células germinales, y estructuras internas de Müller, incluido
un útero y un cuello uterino hipoplásicos. La presentación clínica puede incluir retrasos en el desarrollo de
las mamas, la pubertad y la menarquia. El diagnóstico generalmente se hace al nacer o durante la niñez y se
recomienda la escisión gonadal debido al riesgo asociado de cánceres gonadales. Dada la ausencia de
útero y cérvix en esta paciente, se puede descartar el diagnóstico de disgenesia gonadal XY completa.
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DEFICIENCIA DE Α - R E D U C TA S A

En este caso, también debe considerarse el diagnóstico de de ciencia de α-reductasa. La α-reductasa es

una enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona, la principal hormona activa en los tejidos
periféricos que induce un fenotipo masculino en el contexto de un genotipo XY. Los pacientes con
de ciencia de α-reductasa pueden tener genitales femeninos al nacer, pero los genitales suelen ser
ambiguos debido a los altos niveles de testosterona. Además, en pacientes con de ciencia de α-reductasa,
existe la posibilidad de virilización en la pubertad, lo que no se observó en esta paciente.

HIPOPLASIA DE CÉLULAS DE LEYDIG

La hipoplasia de células de Leydig es el resultado de una mutación que inactiva el receptor de la hormona
luteinizante acoplado a la proteína G en el contexto de un genotipo XY. Dicha mutación conduce a un
defecto en la producción de andrógenos fetales por las células de Leydig, lo que resulta en un fenotipo
genital femenino. Sin embargo, las características sexuales secundarias no se desarrollan y la pubertad no
ocurre en pacientes con hipoplasia de células de Leydig. Dado que la telarquia y adrenarquia habían sido
normales en este paciente, también se puede descartar hipoplasia de células de Leydig.

APLASIA DE MÜLLER
Los pacientes con aplasia de Müller (conocida como síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) tienen
un genotipo XX. Carecen de todos los derivados de los conductos de Müller (trompas de Falopio, útero,
cuello uterino y parte superior de la vagina), pero tienen ovarios y atraviesan la pubertad, con un desarrollo
mamario en el momento adecuado y el crecimiento del vello axilar y púbico. - Estas pacientes son mujeres
endocrinológicamente típicas y tienen genitales externos femeninos típicos al nacer, pero tienen
amenorrea debido a la ausencia de útero. Algunos casos están asociados con deleciones de genes
especí cos o mutaciones esporádicas. En la aplasia de Müller tipo , que es el tipo más común, solo se ven
afectados los órganos reproductores. La aplasia mülleriana tipo se asocia con anomalías en otras partes
del cuerpo, como los riñones o el esqueleto. La aplasia mülleriana es un diagnóstico plausible en esta
paciente, porque podría explicar la ausencia de útero y cuello uterino en una paciente con genitales
externos femeninos y telarquia y adrenarquia normales.

SÍNDROME DE INSENSIBILIDAD A LOS ANDRÓGENOS

Otra consideración diagnóstica en este caso es el síndrome de insensibilidad a los andrógenos. - Los
pacientes con este síndrome tienen un genotipo XY y mutaciones en el gen del receptor de andrógenos, que
se encuentra en el cromosoma Xq . - . . Dependiendo de la mutación, la respuesta celular que sigue a la
unión de los andrógenos a su receptor varía y, por lo tanto, el fenotipo clínico puede ser completo o parcial.
Los pacientes con síndrome de insensibilidad total a los andrógenos tienen testículos y secretan niveles
elevados de andrógenos (en particular, testosterona). Sin embargo, debido a la ausencia de un receptor de
andrógenos funcional, no hay respuesta a las hormonas en los tejidos periféricos, ni en el útero ni después
de la pubertad. Como resultado, los conductos de Wol no se desarrollan.Paralelamente, los conductos de
Müller retroceden debido a la secreción de hormona antimülleriana por las células de Sertoli. Por tanto, los
pacientes con síndrome
Ha alcanzado su límitededeinsensibilidad total solo
artículos gratuitos a lospara
andrógenos tienenSuscríbase
suscriptores. genitales externos de apariencia
para acceder .
femenina, pero no tienen útero, cuello uterino ni vagina superior, y tienen criptorquidia, con testículos
intraabdominales o testículos en diversas etapas de descenso en el canal inguinal.Además, pasan por la
pubertad y el desarrollo de los senos como resultado de la conversión periférica de andrógenos en
estrógenos por la aromatasa, pero prácticamente no tienen vello axilar o púbico. Por el contrario, en
pacientes con síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos, los genitales externos pueden ser algo
ambiguos al nacer y puede ocurrir virilización parcial durante la pubertad. Las características clínicas
observadas en este paciente son compatibles con el síndrome de insensibilidad total a los andrógenos.

RESUMEN

Tabla .

Hallazgos en este paciente y su asociación con aplasia mülleriana y síndrome de insensibilidad completa a
andrógenos.

Sobre la base de la historia y los hallazgos en la exploración, el diagnóstico más probable en este caso es
aplasia de Müller o síndrome de insensibilidad androgénica completa ( tabla ).). En una revisión de los
datos de laboratorio, el hallazgo más interesante, que ayuda a distinguir entre estos dos diagnósticos, es el
bajo nivel de hormona estimulante del folículo (FSH) observado en dos mediciones separadas a pesar de un
nivel elevado de hormona luteinizante. Este patrón de secreción de gonadotropinas no se observaría en
mujeres que tienen un ciclo menstrual normal. Además, si estuviera presente una insu ciencia ovárica
prematura, el nivel de FSH estaría elevado y también sería más alto que el nivel de la hormona luteinizante,
y ambas hormonas estarían en los niveles de la menopausia. Por el contrario, el bajo nivel de FSH es
compatible con el síndrome de insensibilidad total a los andrógenos. A diferencia de la regulación de la
hormona luteinizante, que depende únicamente de la retroalimentación de los esteroides gonadales, En
el síndrome de insensibilidad total a los andrógenos, los bajos niveles de estrógenos circulantes conducen a
una retroalimentación negativa mínima y los altos niveles de andrógenos (particularmente testosterona) no
conducen a una retroalimentación que cause inhibición de las gonadotropinas, debido a la ausencia de un
receptor de andrógenos funcional en el hipotálamo y pituitaria anterior. Sin embargo, las células de Sertoli
secretan grandes cantidades de inhibina B, que inhibe selectivamente la secreción de FSH por las células
gonadotrópicas. Dado que el nivel de FSH se suprimió en esta paciente, planteo la hipótesis de que tenía
hipersecreción de inhibina B, posiblemente de un tumor. Quizás la plenitud en el lado izquierdo que se
notó en el examen pélvico representaba un tumor en un testículo.En general, los tumores gonadales que se
relacionan con el síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos son tumores de células germinales
(generalmente
Ha alcanzadogonadoblastoma, disgerminoma
su límite de artículos o seminoma).
gratuitos solo Sin embargo,
para suscriptores. los adenomas
Suscríbase de células
para acceder . de
Sertoli y los tumores de las células de Sertoli y Leydig también son comunes. La resonancia magnética
(RM) sería útil para con rmar la presencia de testículos y evaluar la presencia de un tumor asociado en este
paciente.

Dra. Virginia M. Pierce (Patología): Dra. Sacha, ¿cuál fue su impresión clínica cuando esta paciente fue
evaluada en el centro de fertilidad?

Dr. Sacha: Durante la primera visita, las principales consideraciones diagnósticas fueron la aplasia de
Müller, incluida la aplasia de Müller con insu ciencia ovárica prematura o con disgenesia gonadal , XX,
así como el síndrome de insensibilidad androgénica completa. Varios días después, se encontró que el nivel
de la hormona antimülleriana estaba marcadamente elevado ( ng por mililitro; rango de referencia, .
a . ), y los resultados del análisis cromosómico revelaron un cariotipo , XY. Estos resultados fueron
consistentes con el diagnóstico de síndrome de insensibilidad total a los andrógenos. En este momento, se
realizaron pruebas de laboratorio adicionales; el nivel total de testosterona estaba notablemente elevado
( ng por decilitro; rango de referencia para mujeres, < ), al igual que los niveles de sulfato de
dehidroepiandrosterona ( μg por decilitro; rango de referencia, a ) e inhibina B ( pg por
mililitro) ; rango de referencia, < en mujeres premenopáusicas durante la fase folicular, < en mujeres
premenopáusicas durante la fase lútea y < en mujeres posmenopáusicas). Como siguiente paso en la
evaluación, se realizó una resonancia magnética de la pelvis.

Diagnostico clinico
Síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos.

Diagnóstico del Dr. Christos Coutifaris

Síndrome de insensibilidad total a andrógenos, con adenoma de células de Sertoli u otro tumor con
hipersecreción de inhibina B.

Discusión de estudios de imágenes

Figura .

Ha alcanzado su límite de artículos gratuitos solo para suscriptores. Suscríbase para acceder .
Resonancia magnética de la pelvis.

Dr. Aoife Kilcoyne: La resonancia magnética de la pelvis, realizada antes y después de la administración del
material de contraste ( Figura ), reveló una vagina de longitud normal. No se identi có útero o cuello
uterino discernible. Las estructuras en forma de cordón, que se veían mejor en las imágenes con contraste,
se extendían desde la cara superior de la vagina hasta los canales inguinales derecho e izquierdo, siguiendo
el curso esperado de los ligamentos redondos del útero. Estas estructuras se dilataron simétricamente
cerca del anillo inguinal profundo. En T En las imágenes ponderadas, se observaron estructuras tubulares
hiperintensas, lineales, delgadas bilaterales a lo largo del curso de los ligamentos redondos. Estas
estructuras probablemente representaron segmentos ístmicos e intersticiales de las trompas de Falopio o
vasos linfáticos. Se identi caron las gónadas derecha e izquierda en la pelvis anterior, junto con las
estructuras tubulares. No se observaron folículos de nidos. Parte del tejido gonadal siguió el curso de los
ligamentos redondos hacia los conductos inguinales. No hubo masas gonadales.

Discusión del
Ha alcanzado manejo
su límite urológico
de artículos gratuitos solo para suscriptores. Suscríbase para acceder .
Dr. Adam S. Feldman: El paciente fue remitido a la clínica de urología para el manejo de las gónadas
intraabdominales. Pidió que permanezcamos vagos en nuestras conversaciones con su esposo sobre el
propósito de su visita a la clínica. También expresó una fuerte preferencia por que nos re ramos a las
gónadas solo como tales y que no usemos el término "testículos", que tendría una connotación masculina.
Estas solicitudes destacan los posibles efectos psicológicos del diagnóstico del síndrome de insensibilidad
a los andrógenos en los pacientes y sus parejas y familiares.

El síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos se diagnostica con mayor frecuencia durante la
infancia, cuando se encuentra un testículo en el momento de la reparación de una hernia inguinal, o en la
pubertad, cuando una paciente presenta amenorrea primaria. Aproximadamente el % de los pacientes
con síndrome de insensibilidad total a los andrógenos tienen una hernia inguinal y entre el y el % de las
pacientes con una hernia inguinal tienen un síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos. -
Cualquier paciente que se someta a una reparación de hernia inguinal durante la infancia también se
someterá generalmente a una vaginoscopia de rutina para con rmar la presencia de un cuello uterino o una
laparoscopia diagnóstica a través del saco herniario para descartar la presencia de testículos
intraabdominales.Este caso es particularmente interesante porque el paciente había llegado a la edad
adulta sin que se le hiciera un diagnóstico especí co. Entre los adultos con testículos intraabdominales, el
riesgo de cáncer testicular (típicamente seminoma o gonadoblastoma) es de aproximadamente a %. ,
En comparación, la incidencia de cáncer testicular en la población general es de , por . . Entre
los pacientes cuyos testículos se extirpan antes de la pubertad, el riesgo de que ocurra cáncer testicular
antes de la extirpación es extremadamente bajo.

Debido a que este paciente adulto tenía riesgo de desarrollar un cáncer oculto o futuro, recomendamos la
extirpación quirúrgica de las gónadas intraabdominales. Por el contrario, entre los pacientes pediátricos
con síndrome de insensibilidad total a los andrógenos, el momento óptimo de la orquiectomía puede ser
un desafío y un enfoque individualizado es importante. Las gónadas producen estradiol, que contribuye
al desarrollo de un fenotipo femenino; por lo tanto, muchos pre eren dejar las gónadas in situ hasta que se
completa la pubertad. Los pacientes para los que no se retrasaría la gonadectomía incluyen aquellos con
testículos palpables y aquellos con una hernia inguinal. También es importante asegurarse de que el
paciente tenga un diagnóstico de síndrome de insensibilidad a los andrógenos completo, en lugar de
parcial; en casos de insensibilidad parcial a los andrógenos, la virilización puede ocurrir en la pubertad y,
por lo tanto, puede ser preferible una gonadectomía más temprana. Finalmente, se debe considerar la
necesidad de discutir la presencia de testículos intraabdominales con una paciente pospúberes y los efectos
psicológicos potenciales de tal discusión.

El paciente se sometió a una orquiectomía laparoscópica bilateral sin complicaciones ( Video , disponible
con el texto completo de este artículo en NEJM.org). Se enviaron muestras de orquiectomía para examen
patológico. Después de la cirugía, se inició la terapia de reemplazo hormonal que contiene estrógenos.
Debido a que el útero estaba ausente, no se necesitaba progestina.
Ha alcanzado su límite de artículos gratuitos solo para suscriptores. Suscríbase para acceder .
Discusión patológica

Figura .

Muestras de orquiectomía.

Dra. Esther Oliva: El testículo derecho pesaba gy medía , cm por , cm por , cm, y el testículo
izquierdo pesaba gy medía , cm por , cm por , cm ( Figura ). Cada testículo tenía estructuras
quísticas en la porción superior (midiendo , cm por , cm por , cm en el testículo derecho y , cm por
, cm por , cm en el testículo izquierdo) y estructuras blancas, rmes, parecidas a cordones en la porción
inferior. La sección de los testículos reveló múltiples nódulos de color canela de varios tamaños dentro de
un parénquima marrón más oscuro y suave. En el examen microscópico, la característica más llamativa fue
la presencia de múltiples hamartomas, que estaban compuestos de pequeños túbulos alargados y rectos
revestidos por células de Sertoli inmaduras, mezcladas con espermatogonias ocasionales. Los túbulos
fueron separados por grupos de células de Leydig y estroma con hialinización variada. Las células de Leydig
a veces formaban pequeños agregados hiperplásicos, mientras que el estroma de tipo ovárico se localizaba
focalmente dentro del parénquima testicular. Quistes anexiales, que estaban revestidos por un epitelio
simple cuboidal a columnar que se asociaba focalmente con los cilios, estaban adyacentes a los restos
primitivos del conducto de Wol . En las áreas paratesticulares, estaba presente una marcada hiperplasia
del músculo liso.

En pacientes con síndrome de insensibilidad total a los andrógenos, los testículos se encuentran en una
ubicación anormal, con mayor frecuencia el abdomen (en aproximadamente el % de los casos). Los
testículos suelen tener tres componentes: túbulos de células de Sertoli con espermatogonias ocasionales
asociadas, células de Leydig y estroma que pueden recordar al estroma de tipo ovárico. Los tres
componentes se observaron en este paciente. Estos componentes experimentan un espectro de cambios
morfológicos antes, durante y después de la pubertad. , Lo más sorprendente es el desarrollo de
múltiples hamartomas bilaterales de células de Sertoli no encapsuladas dentro del parénquima testicular
después de la primera década de vida. Dichos hamartomas a menudo se componen de túbulos de células de
Sertoli mezclados con células de Leydig (visto en esta paciente), pero en raras ocasiones, los hamartomas
pueden estar compuestos predominantemente o únicamente por un estroma de tipo ovárico. ,

En pacientes con síndrome de insensibilidad a los andrógenos, se pueden desarrollar tumores del estroma
del Ha
cordón sexual;suestos
alcanzado límiteson
de más comúnmente
artículos adenomas
gratuitos solo de células deSuscríbase
para suscriptores. Sertoli, que pueden
para distinguirse
acceder . de
los hamartomas por la escasez o ausencia de células de Leydig. En muy pocos pacientes, puede
desarrollarse un tumor que se asemeja a un tumor del cordón sexual con túbulos anulares. Es de suma
preocupación el potencial de desarrollo de tumores malignos de células germinales, más comúnmente
seminomas. Aunque el riesgo de desarrollar un seminoma es menor con el síndrome de insensibilidad a los
andrógenos que con otros trastornos del desarrollo sexual, el riesgo aumenta con el tiempo. , ,

Se puede desarrollar un epidídimo o conducto deferente en pacientes con síndrome de insensibilidad a los
andrógenos, aunque esto es poco común; se observan restos del conducto de Wol en aproximadamente el
% de los pacientes. Se han noti cado casos de trompas de Falopio hasta en un % de los pacientes.
hiperplasia del músculo liso (visto en este paciente) puede ocurrir en la túnica albugínea del polo inferior y
en la porción caudal de epidídimo, y por lo tanto leiomiomas se puede desarrollar. Las estructuras
quísticas que se yuxtaponen a los testículos (también observadas en este paciente) pueden derivarse de los
conductos de Wol o de Müller y pueden agrandarse. ,

Diagnóstico anatómico
Testículos prepúberes con múltiples hamartomas de células de Sertoli, músculo hiperplásico paratesticular
y quistes anexiales, compatibles con el síndrome de insensibilidad a los andrógenos.

Discusión sobre el manejo y seguimiento de la infertilidad

Dra. Mary E. Sabatini: Dado que la infertilidad es un diagnóstico que involucra a dos personas, animamos a
cada socio a rmar un formulario para divulgar información que permita a los proveedores compartir los
hallazgos médicos de un socio con el otro socio. Sin embargo, tener permiso para compartir información
no signi ca que todo se divulgue automáticamente. En este caso, dado el potencial de angustia relacionado
con el hecho de que la composición cromosómica de la paciente era diferente del género con el que se
identi có, se tomó la decisión de transmitir todos los resultados de la prueba, incluido el cariotipo, a la
paciente sin la presencia de su cónyuge. El mecanismo para el desarrollo de un fenotipo femenino en el
contexto de un cariotipo masculino se le explicó a la paciente como una mutación en el receptor de
andrógenos que lo hace no funcional.

En la presentación inicial, la paciente y su esposo se habían reunido con un trabajador social debido a la
necesidad de reproducción por terceros con un donante de ovocitos y un portador gestacional, de acuerdo
con las pautas de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva. , El mismo trabajador social estaba
disponible en el momento en que se reveló el cariotipo, y juntos, el médico y el trabajador social abordaron
los aspectos psicosociales de este trastorno del desarrollo sexual y las implicaciones para el matrimonio de
la paciente. Debido a que el % de los casos del síndrome de insensibilidad a los andrógenos se heredan,
Ha alcanzado su límite de artículos gratuitos solo para suscriptores. Suscríbase para acceder .
también discutimos que existían rami caciones potenciales para su familia, particularmente sus dos
hermanas.

La reacción inmediata de la paciente fue que no revelaría su diagnóstico a su esposo ni a su familia. Sin
embargo, nalmente revirtió esta decisión y les dijo. La paciente ha optado por no someterse a pruebas
para determinar su mutación especí ca del receptor de andrógenos. Sus hermanas aún no han intentado
quedar embarazadas y no tienen planes inmediatos para la construcción de una familia, por lo que no han
realizado pruebas genéticas. La paciente y su esposo concibieron con el uso de una donante de ovocitos y
una portadora gestacional. Está en curso un embarazo intrauterino único.

Diagnostico nal
Síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos.

Funding and Disclosures

Este caso fue presentado en las Grandes Rondas de Obstetricia y Ginecología.

Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este
artículo en NEJM.org.

El Dr. Sabatini informa haber recibido honorarios por consultoría de Confer Health. No se informó de ningún
otro con icto de intereses potencial relevante para este artículo.

Este artículo se actualizó el de febrero de en NEJM.org.

a liaciones de autor
Del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de la Universidad de Pensilvania y del Departamento
de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania, Filadel a
(CC); y los Departamentos de Radiología (AK), Urología (ASF), Obstetricia y Ginecología (MES) y Patología (EO),
Massachusetts General Hospital, y los Departamentos de Radiología (AK), Cirugía (ASF), Obstetricia y
Ginecología (MES ) y Patología (EO), Harvard Medical School, ambos en Boston.

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