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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M D I C A S

TICA, BIOTICA Y HUMANISMO

TCNICA DE LA NARRATIVA EN ENFERMERA, PATRONES DE CONOCIMIENTO Y ABORDAJE TEORICO NARRATIVETECHNIQUEIN NURSING:PATTERNSOF KNOWLEDGE ANDTHEORETICALAPPROACH
Gmez-Palencia Isabel Patricia1
Correspondencia: ipgomezp@unicartagena.edu.co Recibido para revisin: enero 16 2012. Aceptado para publicacin: febrero 02 2012.

RESUMEN:
Partiendo del anlisis del origen del conocimiento en enfermera, se derivan diversas formas de interpretar el conocimiento de cuidado ofrecido al paciente en los diferentes escenarios. Existen patrones de conocimiento en enfermera que se constituyen en fundamentos ontolgicos y epistemolgicos de la disciplina y el abordaje terico que orienta al anlisis de situaciones reales. La teora de rango medio de sntomas desagradables, ha sido til en el servicio de urgencias para desarrollar una escala de valoracin de los sntomas para pacientes cardacos, conociendo que el dolor es el sntoma que trae a los pacientes con enfermedad cardiovascular, al servicio de urgencias. Rev.cienc.biomed. 2012;3(1):174-179

PALABRAS CLAVES SUMMARY:

Conocimiento; Cuidado; Enfermera, Enfermedad cardiovascular.

Based on the analysisof the originof nursing, there are variousways of interpretingthe knowledge ofthe patientcare providedin differentscenarios.Provided thepatterns ofnursing knowledgethat constituteontological and epistemologicalfoundationsof the discipline andthe theoretical approachthat guidesthe analysisof real situations.Themiddle-range theoryof unpleasant symptoms,has been useful inthe emergency roomto developa rating scaleof symptomsfor heart patients, knowingthat pain isthe symptom thatbringspatients withcardiovasculardisease to the emergency room.Rev.cienc.biomed. 2012;3(1):174-179

KEYWORDS:

Knowledge; Care;Nursing;Cardiovascular Disease.

Enfermera. Universidad de Cartagena. Magster en Enfermera con nfasis en paciente crnico. Universidad Nacional. Especialista en Docencia de la Universidad Cooperativa de Colombia. Especialista en Salud Ocupacional de la Universidad Manuela Beltrn. Docente Facultad de Enfermera. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 3(1), junio 2012, Gmez-Palencia Isabel Patricia

GENERALIDADES
Actualmente la enfermera es considerada una disciplina de dimensiones histricas, antropolgicas, filosficas, valores propios, principios ticos y un marco legal, que permite poseer un conocimiento propio que respalda la prctica. El conocimiento de los principios filosficos y cientficos de los modelos de enfermera orientan sobre cmo interpretar el fenmeno de inters de la disciplina. Estos principios se ven reflejados en el quehacer profesional, y en la actitud que se asume frente a las situaciones de cuidado del paciente y su familia, mejorando as la calidad de atencin en diferentes escenarios. La enfermera en sus modelos conceptuales presenta definiciones relacionadas entre s, basadas en hiptesis y corrientes filosficas, estableciendo adems relaciones entre el profesional de la enfermera y la persona que se cuida, describiendo de esta manera las etapas de atencin. La prctica cientfica de la enfermera requiere la adopcin de una teora que d significado a la realidad donde se ejecutan los cuidados, y un mtodo sistemtico para determinar, organizar, revisar y evaluar las intervenciones del profesional. Carper en 1978, aport cuatro patrones para interpretar el marco de accin del profesional de la enfermera: (A). Emprico: es aquel que se interesa en la ciencia de enfermera y gira alrededor de leyes y formulaciones tericas de la disciplina y otras con las cuales est relacionada. La enfermera extrae a partir de una amplia base de conocimientos, elementos y datos necesarios para comprender una situacin particular. (B). Esttico: se expresa cuando la enfermera, al ir ms all de las palabras, comprende la totalidad de la situacin, sus relaciones y de forma artstica crea abordajes de cuidado nicos, enfocados a satisfacer al otro en momentos especficos. (C). Personal: se relaciona con el auto encuentro y la auto actualizacin, generando verdaderas relaciones interpersonales. La

enfermera acepta y promueve la libertad de los otros para crear su propio ser y su proceso de llegar a ser. (D). tico: muestra aquellas materias de obligacin para la enfermera. Lo que debe ser y lo que se debe hacer. Lo ms importante es comprender el significado y las obligaciones que conlleva cuidar. Silvia y colaboradores (1995) proponen dos conceptos ms, lo inexplicable y lo desconocido, afirmando que hay aspectos del conocimiento de enfermera inexplicables y desconocidos que llevan a preguntarse como conocer lo desconocido y darle significado; y como conocer lo inexplicable y darle sentido White (1995), propuso una expansin y puesta al da de los patrones inciales agregando el sociopoltico, para que el enfermero o la enfermera tengan una visin global, en la cual se destaca la responsabilidad y el compromiso como agente de cambio orgnico, social y poltico invirtiendo en la innovacin y mantenimiento del proceso de trabajo en defensa de la salud individual y colectiva. Estos patrones al igual que las teoras, representan conocimientos y se constituyen en fundamentos ontolgicos y epistemolgicos de la disciplina, por lo tanto el conocimiento acumulado a partir de ellos debe generarse y probarse congruentemente por diversos medios de indagacin cientfica, por ejemplo, las narrativas o situaciones de enfermera. Las narrativas son utilizadas como mtodo de anlisis e investigacin que aportan a las enfermeras un conocimiento profundo del momento-cuidado-persona-situacin. El anlisis narrativo por la enfermera ocurre en cualquier momento y lugar. El escribir las narrativas aporta y crean conocimiento desde la prctica para la teora. Gutirrez (2008), afirma que desde el punto de vista de las enfermeras, narrar historias es una manera importante de llevar conocimientos y discernimiento a estudiantes, pacientes y otras enfermeras, esto ha permitido analizar situaciones reales del da a da, que conllevan a una puesta en marcha de un plan de cuidado integrando las mltiples 175

Tcnica de la narrativa en enfermera, patrones de conocimiento y abordaje terico

dimensiones del ser humano, logrando as el bienestar del paciente.

TCNICA DE LA NARRATIVA
Atencin clnica de enfermera En una institucin de salud en el servicio de urgencias se encontraban estudiantes de enfermera de ltimo ao realizando sus prcticas formativas, desarrollando competencias del quehacer de la disciplina. De repente se escuchaCdigo azul, esto significa que el paciente debe atenderse de inmediato, ya que est en riesgo su vida. El paciente de nombre Leonardo ingresa sentado en una silla de ruedas, flexionado y con su mano derecha presiona el trax. Est acompaado de su esposa. La reaccin de la enfermera docente y sus estudiantes fue ayudarlo a pasar a una camilla, mientras adelantan una anamnesis rpida del motivo de consulta. Edad 50 aos, pero su apariencia reflejaba mayor edad. La esposa dijo: Tiene un fuerte dolor en el pecho que le presiona y se le pasa a la espalda. No puede respirar. El paciente, era solo observador, no responda a ninguna pregunta, pero en su rostro reflejaba angustia, temor y sobre todo dolor. Con la mirada recorra toda el rea de reanimacin, cerraba sus ojos y luego los volva a abrir, como queriendo desaparecer y aparecer sin las molestias que le aquejaban. Inmediatamente se monitoriza y se encuentra tensin arterial de 190/140. El mdico ordena lquidos endovenosos, paraclnicos, exmenes complementarios, mientras interroga a la esposa. La enfermera acompaada por los estudiantes realizaba procedimientos bsicos, canalizacin, recoleccin de muestras sanguneas, administracin de oxgeno y medicamentos antihipertensivos. Simultneamente anima a Leonardo a seguir adelante y le dice que la ayuda que le ofrecen es para que se sienta mejor, que todo va a salir bien. De sus ojos brotaron lgrimas, la enfermera lo mira fijamente a los ojos, siente la fuerza de su mano y escucha: no quiero morir. Ese momento fue estremecedor para la enfermera y sus estudiantes. Fue un momento de impacto, 176

todas coincidieron en decirle que tena que tener mucha f, que se iba a recuperar. Su esposa lo acompa, durante todo el proceso, a veces confundida por todo lo que le estaban haciendo. Se notaba con mucha incertidumbre, haca muchas preguntas y las respuestas no eran lo suficientemente claras para ella. Pasadas dos horas, Leonardo tiene otro semblante. La enfermera se acerca y pregunta cmo se siente. Responde que mucho mejor, que la agona que haba trado se le haba quitado. Con voz apagada dice: enfermera soy hipertenso desde hace ms o menos quince aos, reconozco que he sido desordenado con el tratamiento, a veces se me olvidan las pastillas, de vez en cuando me tomo mis traguitos y me gustan mucho los fritos. Esto que sent hoy nunca lo haba experimentado, me sent morir, el dolor era muy fuerte. Enfermera y estudiantes escuchaban con atencin lo que refera Leonardo, y complementaba su esposa, afirmando todo lo que l deca, dejando claro que ella no estaba de acuerdo con lo que haca. Esta situacin permiti que los estudiantes educaran a Leonardo y a su esposa acerca de los cuidados y los cambios en el estilo de vida que tenan que realizar, sealando las posibles complicaciones. Leonardo escuchaba atento sin pronunciar palabra. Poco a poco se fue estabilizando de su dolor precordial, con los resultados de los paraclinicos se tom la decisin de hospitalizarlo. Leonardo y su esposa aceptaron la decisin por el bien de l y de toda su familia. Leonardo fue trasladado al servicio de hospitalizacin, bajo observacin mdica. Los estudiantes de enfermera le hicieron seguimiento. En los das posteriores Leonardo estaba recuperado. Su deseo era hablar con la enfermera que lo atendi en urgencias. Ella acudi al llamado y al verlo, era como si viera a otra persona. Leonardo la vio y dijo que le agradeca todo lo que haba hecho por l. Comprenda el trabajo de las enfermeras y el soporte que significaban para los pacientes que experimentan una situacin similar. La Tabla N 1 presenta el plan de cuidados de enfermera de este caso clnico.

ISSN: 2215-7840, 3(1), junio 2012, Gmez-Palencia Isabel Patricia

TABLA N 1 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PACIENTE LEONARDO DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Dolor agudo relacionado (r/c) con agentes lesivos (angina de pecho) manifestado por (m/p) expresin verbal del dolor. METAS Disminucin de los signos, duracin y grado de dolor que permitan considerarlo estabilizado y dentro de los parmetros normales. INTERVENCIONES Valorar la localizacin, caractersticas e intensidad del dolor. Administracin de los frmacos ordenados. Tranquilizar al paciente. Monitorear frecuencia cardiaca y tensin arterial durante los episodios de dolor torcico. Valorar los signos vitales cada tres horas. Educar al paciente sobre el problema que est presentando. Colocar al paciente en una posicin en la que se sienta cmodo. Administrar oxgeno por cnula nasal 2 - 3 Lt/min. Proporcionar reposo absoluto en cama. Monitorizar con EKG para identificar de forma temprana la presencia de arritmias. Tomar muestra para estudios de laboratorio. Controlar signos vitales. Vigilar efectos adversos de la medicacin suministrada y detectar interaccin con otros frmacos. Control de lquido ingerido y eliminados. Administracin de medicamentos. Control de signos vitales, especialmente la presin arterial y frecuencia cardaca. Proporcionar medio ambiente favorable para el descanso. Procurar ambiente favorable para los periodos de sueo. Proporcionar reposo absoluto durante las primeras doce horas explicndole la importancia, al paciente y a su familia. Asistir al paciente en la movilizacin en la cama. Incrementar la actividad fsica en forma paulatina y de acuerdo a la respuesta del paciente Valorar y evaluar la respuesta al ejercicio. Ensear ejercicios de relajacin. EVALUACIN Todas las acciones dieron resultado, ya que el paciente se ha sentido ms cmodo y seguro con respecto a su patologa.

Alteracin del gasto cardaco. (r/c) disminucin de la contractilidad miocrdica, precarga y postcarga M/P frecuencia cardaca aumentada. Alteracin de la comodidad (r/c) la presencia de dolor precordial.

Mejora en los signos y sntomas que se relacionan con la alteracin cardaca.

Disminuy la frecuencia cardaca y se mantuvo dentro de parmetros normales.

El paciente desarrollar actividades controladas y apoyadas que no generen nueva sintomatologa. El paciente pueda desarrollar actividades controladas y apoyadas que no generen nueva sintomatologa. Si experimenta sntomas y evidencia signos de descompensacin, deber suspender oportunamente esta actividad. El paciente y su familia contarn con el apoyo y la orientacin para llevar a cabo el proceso de hospitalizacin y a la situacin cambiante del estado de salud, y los efectos derivados de ste.

El paciente alcanz comodidad y cumpli los periodos de sueo.

Intolerancia a la actividad fsica (r/c) desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno a nivel miocrdico.

El paciente realiz actividades de acuerdo con su requerimiento de oxgeno, sin ayuda del personal mdico.

Ansiedad (r/c) la situacin actual de salud

Explicar al paciente y a su familia sobre la situacin actual, el tratamiento y las normas del servicio. Informar sobre los procedimientos que se realicen y el porqu, generando seguridad. Identificar las etapas emocionales: negacin, ira, negociacin, depresin y aceptacin, en el paciente para que las actividades planeadas para cada una de ellas sean las apropiadas Permitir al paciente tomar decisiones sobre el plan de cuidado. Establecer mecanismos de comunicacin entre la familia, el paciente y el equipo de salud en forma precoz, de forma que se constituya un grupo de trabajo coordinado alrededor de una sola meta: la recuperacin del paciente Procurar dar intimidad al paciente, con la separacin de otros pacientes a travs de medidas sencillas tales como cortinas, biombos, etc. Facilitar momentos y espacios para permitir que el paciente exprese sus dudas y preocupaciones, escucharlo con atencin, respeto e inters. Al igual que a la familia.

El paciente reconoci su estado de salud y expres su seguridad con el equipo interdisciplinarios

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ANLISIS POR PATRONES DE CONOCIMIENTO


Emprico: se reconoce y comprende la condicin fsica y emocional de Leonardo. Por su expresin se reconoce el dolor, la angustia y el temor a la muerte. La narrativa muestra que el paciente presenta dolor agudo. Agudo indica que existe dao en los tejidos y la respuesta es la limitacin al movimiento de las partes lesionadas. Se sucede como respuestas comportamental o del sistema autnomo y es limitado en el tiempo. Conocimiento esttico: la respuesta a la pregunta epistemolgica de cmo llegar a conocer el arte que se revela en la narracin, puede darse al reconocer el significado que da a la expresin del rostro del paciente y la incapacidad para responder a las preguntas relacionadas con su estado. Con su actuacin las enfermeras y sus estudiantes logran ganar la confianza de Leonardo, a tal punto de pedirles que no lo dejen morir, que lo ayuden. El fuerte apretn de manos toca la sensibilidad del personal de atencin en salud. Conocimiento personal: la enfermera tiene una actitud de apertura con Leonardo. Tiene una experiencia intersubjetiva interior que le permite conocer y dar un significado especial al rostro de sufrimiento del paciente, su angustia y lgrimas. La enfermera y sus estudiantes abordan este tipo de conocimiento siendo ellos mismos: sensibles al padecimiento del otro y espontneos al actuar. Los resultados se ven en la respuesta del paciente que muestra los efectos del uso teraputico de s misma y de una presencia autntica por parte de la enfermera y sus estudiantes. Leonardo fue capaz de reconocer el descuido de su salud y asumir el compromiso para no tener que vivir de nuevo esa experiencia. Conocimiento tico: componente moral de la enfermera. La profesional basada en sus principios y valores orienta su ejercicio y la toma de decisiones deontolgicas en el cuidado integral. En la narrativa el principio de beneficencia se observa claramente. Igual la obligacin moral para actuar en beneficio del paciente. Permite exponer a los estudiantes las orientaciones en los cuidados necesarios para mantener la salud. 178

Conocimiento de lo inexplicable y lo desconocido: se manifiesta en la narrativa, cuando la enfermera y sus estudiantes permanecen al lado del paciente. Leonardo percibe en el momento de crisis ese acompaamiento que genera fuerzas para seguir luchando. Su temor hacia la muerte poco a poco disminuye, al sentir la presencia de personal idneo, cumpliendo con el deber de brindar cuidado de manera holstica. Conocimiento sociopoltico: se refleja en la atencin por parte del equipo interdisciplinario, que reconoce la verdadera urgencia (Cdigo azul). Equipo atento en el cuidado del paciente, que interesa por sus derechos.

ANLISIS POR ABORDAJE TERICO


El abordaje terico que se relaciona con la tcnica de la narrativa es la teora de los sntomas desagradables de Lenz y colaboradores. Esta teora considera la naturaleza compleja de los sntomas. Pueden ser identificados al menos tres componentes: los factores relacionados, la forma de expresin particular para describir las experiencias y las implicaciones de la experiencia. Los factores relacionados son fisiolgicos, psicolgicos y situacionales. Lo fisiolgico se relaciona con los sistemas orgnicos normales, las patologas y los niveles de nutricin. Lo psicolgico con el estado anmico, la personalidad y el estado de ansiedad. Lo situacional con las experiencias personales, el estilo de vida y el apoyo social. En la versin actual de la teora se han hecho mejoramientos, para representar mejor estas relaciones de acuerdo a resultados arrojados en distintas investigaciones. Los tres factores se interactan entre s. En la tcnica narrativa se evidencian los componentes fisiolgicos en la hipertensin como situacin de cronicidad, los psicolgicos se expresan en el estado de ansiedad, temor y depresin al ingresar al servicio de urgencias y los situacionales estn interconectados con un estilo de vida inadecuado. Estos tres factores deben abordarse de una manera simultnea para que el cuidado sea efectivo.

ISSN: 2215-7840, 3(1), junio 2012, Gmez-Palencia Isabel Patricia

Las expresiones pueden buscarse para describir las experiencias del sntoma desagradable. Las implicaciones de estas experiencias se pueden ver a nivel funcional o en el desempeo del rol, en la dimensin fsica y en el aspecto cognitivo. Es claro que Leonardo expresa su experiencia del sntoma, dolor torcico, con una sensacin de muerte inminente. La posicin de flexin que adopta para soportar el dolor, disminuye su actividad fsica. Su expresin al pedir ayuda: No me quiero morir, demuestra incapacidad para resolver el problema por s solo. Esta teora permite analizar la experiencia dolorosa contextualizada, le da una connotacin que a la vez tiene unicidad y totalidad para poder hacer un anlisis como lo exige la prctica de la enfermera. La teora de la narrativa aporta herramientas para evaluar la efectividad del plan de atencin en salud, porque tiene en cuenta la funcionalidad de cada individuo. Se ajusta a las clasificaciones de NANDA (North American

Nursing Diagnosis Association), NIC (Etiquetas y Cdigo de las Intervenciones de Enfermera) y NOC (Etiquetas y Clasificacin de los Resultados de Enfermera).

CONCLUSIN
La tcnica de la narrativa y la teora de los sntomas desagradables ofrecen herramientas para ejercer el cuidado de la enfermera de acuerdo a las experiencias que percibe la persona enferma e identifica fenmenos de salud que permiten su abordaje desde las diferentes disciplinas de atencin sanitaria. Aportan a la prctica y a la investigacin, conocimiento terico que contribuyen al mejoramiento de los cuidados del paciente y proporcionan avances en la disciplina. CONFLICTOS DE INTERS: ninguno que declarar. FINANCIACIN: recursos propios de la autora.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. Advance in Nursing Sciences. 1978;1(1):13-24. 2. Silva MC, Sorrell JM, Sorrell CD. From carpers patterens of knowing to ways of being: An ontological philosophical shifting in nursing. Advance in Nursing Sciences.1995;18(1):1-3. 3. White J. Patterns of knowing: review, critique and update. Advance in Nursing Sciences. 1995;17(4):73-86. 4. Gutirrez RE. Narrativa de enfermera: creacin, reflexin y utilizacin en las relaciones entre la enfermera y sus pacientes. Rev. Kaana-ai Cuidar de la vida. 2008;3(1):18-21. 5. Lenz E, Pugh L. Theory of Unpeaseant Symptoms. In: Smith M, Liehr P, editors. Middle Range Theory for Nursing. Second ed. NY: 2008. p. 159-83. 6. Pinto N. El cuidado como objeto del conocimiento de enfermera. Rev. Avances en Enfermera. ao 2002;20(1):43-51. 7. Moreno-Fergusson M E. Importancia de los modelos conceptuales y teoras de enfermera. Rev. Aquichan. 2005;5(1):44-55. 8. Duran M. La ciencia, la tica y el arte de enfermera a partir del conocimiento personal. Aquichn. 2005;5(1):86-95. 9. Gmez O, Daza L, Zambrano V. Percepcin de cuidado en estudiantes de enfermera: caracterizacin e impacto para la formacin y la visin del ejercicio profesional. Rev. Avances en Enfermera. 2008; 26(1):85-96. 10. Achury D. Aplicacin de la teora de los sntomas desagradables en el manejo del dolor. Rev. Investigacin en Enfermera: Imagen y Desarrollo. 2007;9(2):8-19. 11. Snchez B. Abordajes tericos para comprender el dolor humano. Rev. Aquichan. 2003;3(3):3241. 12. Acebedo-Udiales S, et al. La mirada de Watson, Parse y Benner para el anlisis complejo y la buena prctica. Index Enferm. 2007;16(56):40-44.

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