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Tratamiento de quemaduras térmicas menores

Autores:

Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo. Revisión bibliográfica actual hasta: dic. 2017. | Este tema se actualizó por última vez el 13 de noviembre de 2017.

CLASIFICACIÓN

La clasificación precisa determina el tratamiento : las quemaduras se clasifican según su profundidad ( figura 1 y tabla 1 ) y tamaño (el tamaño se define como un porcentaje del área total de la superficie corporal o TBSA). El tratamiento y el pronóstico se basan en gran medida en estas dos características. Al evaluar lo que parecen ser las quemaduras menores, los aspectos más importantes de la clasificación son de distinguir quemaduras superficiales ( imagen 1 y la imagen 2 ) de quemaduras de espesor parcial ( imagen 3 y la imagen 4 ), y para determinar la general notamaño de quemado superficial (es decir, el tamaño de todas las quemaduras de grosor parcial y de espesor total). Estas dos evaluaciones determinan en gran medida qué pacientes se manejan de manera apropiada en el entorno ambulatorio.

Los graves trastornos metabólicos asociados con quemaduras graves rara vez se producen con quemaduras menores. Sin embargo, es importante que los médicos que tratan las quemaduras puedan clasificarlas con precisión para garantizar una terapia adecuada. La clasificación exacta no siempre es posible inicialmente y puede requerir hasta tres semanas [ 1,2 ].

La clasificación de las quemaduras, incluida la profundidad y el tamaño de la quemadura, se trata en detalle por separado. Tenga en cuenta que la clasificación tradicional de quemaduras como primer, segundo, tercer o cuarto grado ha sido reemplazada por un sistema que refleja la necesidad de intervención quirúrgica (aunque algunas compañías de seguros de los Estados Unidos aún requieren mención del esquema

Criterios para quemaduras leves y referencias especiales : la American Burn Association define las quemaduras menores de la siguiente manera:

Quemaduras de espesor parcial <10 por ciento de TBSA en pacientes de 10 a 50 años de edad

Quemaduras de espesor parcial <5 por ciento de TBSA en pacientes menores de 10 años o mayores de 50 años

Quemaduras de espesor total <2 por ciento de TBSA en cualquier paciente sin otra lesión

Para que se considere menor, las quemaduras también deben cumplir generalmente los siguientes criterios:

Lesión aislada (es decir, sin sospecha de inhalación o lesión de alto voltaje)

No puede involucrar cara, manos, perineo o pies

No puede cruzar las articulaciones principales

Puede no ser circunferencial

Una descripción más detallada de la clasificación de quemaduras se describe en la tabla ( tabla 2 ).

Las quemaduras de manos y pies generalmente no se consideran de poca importancia porque el manejo inadecuado puede ocasionar una discapacidad grave. Sin embargo, no todas las quemaduras de manos y pies son iguales, y es prudente conversar con un especialista en quemaduras para saber si las quemaduras en particular se pueden manejar como pacientes ambulatorios o si deben transferirse. La mayoría de los médicos se vuelven prudentes al tratar las quemaduras en las manos y las remiten a un centro de quemados si existe alguna duda sobre la gravedad de la lesión ( tabla 3 ). Es posible que se necesite una terapia agresiva, incluidos ejercicios de rango de movimiento temprano, estiramiento y derivación a un terapeuta ocupacional con conocimiento. Sin embargo, muchas quemaduras de manos pueden tratarse como si fueran menores, siempre que haya un seguimiento cuidadoso en busca de signos de infección o conversión a una quemadura más profunda. (Ver'Atención de seguimiento' acontinuación).

Por lo general, la mayoría de las quemaduras aisladas de espesor parcial de las manos o los pies se pueden tratar como pacientes ambulatorios y no requieren transferencia. El desbridamiento, la educación sobre el cuidado adecuado de la herida y el seguimiento dentro de una semana en un centro de quemaduras suelen ser suficientes. La participación conjunta por sí sola tampoco constituye necesariamente una lesión grave. La transferencia inmediata a un centro de quemados es necesaria si hay quemaduras de espesor total Y el

movimiento se ve afectado o existe preocupación por el síndrome compartimental o una lesión similar (p. Ej., Heridas circunferenciales de espesor total o la necesidad de escarotomías). Deben tenerse en cuenta factores intangibles como el control del dolor, la disponibilidad de recursos y la capacidad de realizar apósitos en el hogar al decidir la disposición adecuada para un paciente con quemaduras.

Además, Burns clasificado como menor pero sostenido por pacientes con enfermedades comórbidas que pueden aumentar el riesgo de complicaciones, tales como la diabetes, enfermedad vascular periférica, la inmunosupresión, retraso en la presentación con celulitis, y los pacientes en los extremos de edad (<5 años o> 60 años) deberían seguirse más de cerca.

Quemaduras sospechosas de abuso físico : las quemaduras que se caracterizan como menores pueden haber sido el resultado de una lesión infligida. Las características históricas incoherentes y ciertas características físicas (como las quemaduras por quemaduras que tienen un borde claramente demarcado o quemaduras en la forma distinta de un objeto) pueden sugerir un abuso físico intencional entre las poblaciones vulnerables, especialmente los niños. Tales quemaduras y otras lesiones relacionadas se discuten por separado. (Consulte "Maltrato físico infantil: Reconocimiento", sección sobre "Quemaduras intencionales" y "Maltrato a personas mayores: Abuso, negligencia y explotación financiera", sección sobre "Factores de riesgo" ).

TRATAMIENTO : De las más de 1 millón de lesiones por quemaduras que se producen anualmente solo en los Estados Unidos, la mayoría son menores y pueden ser tratadas de forma ambulatoria sin necesidad de consultas con especialistas en quemaduras [ 3,4 ].

El tratamiento inicial de las lesiones térmicas menores consiste principalmente en eliminar la ropa y los desechos, el enfriamiento, la limpieza simple, el apósito apropiado para la piel, el control del dolor y la profilaxis antitetánica. La administración se describe en detalle a continuación.

Enfriamiento : después de retirar la ropa, joyas (por ejemplo, anillos) y restos no adherentes, las quemaduras se pueden enfriar con agua a temperatura ambiente o fría para aliviar el dolor y limitar la lesión del tejido. Se aplica agua fría o agua fría hasta que el dolor disminuya, pero no se debe aplicar durante más de aproximadamente cinco minutos para evitar la maceración de la herida. Alternativamente, la herida puede cubrirse con gasas o toallas húmedas, lo que puede disminuir el dolor sin sumergir la herida y puede mantenerse sobre la herida durante un tiempo de hasta 30 minutos, hasta que se apliquen los apósitos.

Se debe evitar la aplicación directa de hielo o agua helada ya que esto puede aumentar el dolor y la profundidad de la quemadura. La aplicación de agua o gasa empapada en solución salina, enfriada a alrededor de 12 ° C (55 ° F), es un medio efectivo de enfriamiento [ 5 ]. En la clínica, esto se puede hacer mezclando una parte de solución salina refrigerada con una parte de solución salina a temperatura ambiente. Se debe tener precaución y los pacientes, especialmente los niños pequeños, deben controlar cuidadosamente la hipotermia al enfriar las quemaduras que cubren más del 10 por ciento del área total de la superficie corporal (TBSA) [ 6 ].

Manejo del dolor : para las pequeñas quemaduras, el paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), solos o en combinación con opioides, a menudo son suficientes para la analgesia [ 7 ]. La analgesia para niños con quemaduras significativas o dolorosas se discute en detalle por separado. (Consulte "Manejo del dolor y la picazón en las quemaduras" ).

Inicialmente, los analgésicos deben administrarse durante todo el día, dando una medicación de "rescate" adicional antes de los cambios en el vendaje y el aumento de la actividad física [ 7,8 ]. La elevación de las quemaduras de las extremidades inferiores y superiores por encima del nivel del corazón puede reducir el dolor y la hinchazón durante varios días después de la lesión. Además, aplicar gasas empapadas en agua fría en una lata de la herida es una técnica adecuada para reducir el dolor poco después de que se produzca una quemadura, siempre que se retire la gasa después de una hora o menos para evitar la maceración.

Las necesidades de manejo del dolor por lo general disminuyen marcadamente una vez que ha ocurrido la epitelización de la herida. Sin embargo, los requisitos de analgesia en realidad pueden aumentar si los medicamentos de rescate son inadecuados. Los pacientes con quemaduras más grandes o recientes pueden presentar un dolor significativo, y los médicos no deben dudar en utilizar opioides intravenosos (por ejemplo, morfina ) para la analgesia inicial en este contexto.

Limpieza : las heridas por quemaduras deben limpiarse. Aunque algunos médicos usan desinfectantes para la piel (por ejemplo, povidona yodada), estos limpiadores pueden inhibir el proceso de curación y desaconsejamos su uso. En cambio, sugerimos lavar pequeñas heridas de quemaduras usando solo jabón suave y agua del grifo, un enfoque respaldado por un número creciente de centros de quemados [ 1,2,9-11 ]. Los pacientes deben recibir instrucciones de lavarse las quemaduras diariamente con agua y jabón suave durante los cambios de apósito. El lavado con clorhexidina (sin alcohol) también es efectivo para limpiar quemaduras.

Desbridamiento : la piel desprendida o necrótica, incluidas las ampollas rotas , se debe desbridar antes de aplicar un apósito ( figura 5 ). Los restos necróticos de la piel de ampolla pueden aumentar el riesgo de infección y limitar el contacto de los agentes antimicrobianos tópicos con la herida por quemadura. El desbridamiento extenso rara vez es necesario y, a menudo, puede diferirse hasta la visita de seguimiento inicial (ver "Atención de seguimiento" a continuación). Este tiempo adicional permite al médico evaluar con más precisión la extensión de la lesión y permite al paciente superar la ansiedad y el dolor asociados con la lesión inmediata. El desbridamiento de heridas para quemaduras superficiales y profundas se analiza en mayor detalle por separado. (Ver"Tratamiento de quemaduras superficiales que requieren ingreso hospitalario", sección sobre "Limpieza y desbridamiento" ).

Ampollas : pueden desarrollar ampollas con quemaduras superficiales o profundas de espesor parcial. Las ampollas rotas deben desbridarse, pero la administración de ampollas limpias e intactas es controvertida. La aspiración con aguja de ampollas nunca debe realizarse, ya que esto aumenta el riesgo de infección [ 9,12,13 ]. El manejo de las ampollas

Las ampollas que duran varias semanas sin reabsorción indican una posible quemadura subyacente profunda o de espesor total subyacente, que requiere derivación a un centro de quemaduras o cirujano con experiencia en la gestión de quemaduras [ 14 ].

Quimioprofilaxis : las superficies importantes de quemaduras son propensas a la colonización bacteriana rápida con la posibilidad de una infección invasiva. Sin embargo, las quemaduras superficiales (p. Ej., Quemaduras solares) y las quemaduras superficiales de espesor parcial rara vez desarrollan tales infecciones y no requieren un agente antimicrobiano tópico [ 15 ]. La aplicación de crema humectante no perfumada es típicamente todo lo que se requiere para las quemaduras superficiales. Un antibiótico tópico solo debe aplicarse a quemaduras de espesor parcial o completo. Los antibióticos profilácticos sistémicos NO están indicados para prevenir la infección en pacientes con cualquier quemadura aguda, independientemente del tamaño o la ubicación

Algunos médicos eligen aplicar aloe vera o un antibiótico tópico básico como la bacitracina a las quemaduras superficiales. Ambos son económicos, y el aloe vera proporciona cierta actividad antibacteriana, pero no hay pruebas claras que demuestren mejores resultados en las quemaduras superficiales con dicho tratamiento. La sulfadiazina de plata (SSD) se ha usado comúnmente para la profilaxis contra la infección para quemaduras de espesor parcial más extensas; sin embargo, el tratamiento con SSD puede retrasar la cicatrización de la herida y aumentar la frecuencia de los cambios de apósito, lo que resulta en un aumento del dolor. Los apósitos modernos con hidrocoloide y plata pueden ser superiores a SSD, mientras que la miel, un remedio antiguo con heridas, también parece ser un tratamiento efectivo [ 17-19] Los antibióticos tópicos se discuten con mayor detalle por separado. (Consulte "Agentes tópicos y apósitos para el cuidado local de las quemaduras", sección sobre "Agentes antimicrobianos").

No existe ningún rol para los esteroides tópicos en el tratamiento inicial de las quemaduras menores, ya que esto puede aumentar el riesgo de infección y afectar la cicatrización.

La inmunización contra el tétanos debe actualizarse, especialmente para las quemaduras más profundas que el espesor superficial. La inmunoglobulina antitetánica debe administrarse a pacientes que no han recibido una inmunización primaria completa

Apósitos : las quemaduras superficiales no requieren apósitos. Aunque las quemaduras de espesor parcial y completo generalmente están vestidas, algunas quemaduras relativamente menores pueden tratarse sin apósitos. Como ejemplo, a menudo es preferible administrar quemaduras más pequeñas de la cara o la mano (sin involucrar los dedos) sin apósitos; El tratamiento consiste en una limpieza suave con un jabón suave seguido de la aplicación de un agente tópico. (Ver 'Chemoprophylaxis' arriba).

Este enfoque puede mejorar la apariencia de quemaduras faciales y ayuda a prevenir la rigidez de las articulaciones con quemaduras en las manos al permitir ejercicios de rango de movimiento. Sin embargo, este enfoque puede ser poco práctico para los lactantes, los niños, los adultos jóvenes activos y aquellos en riesgo de contaminación de la herida [ 21 ]. Las quemaduras que involucren dedos de manos y pies deben vestirse apropiadamente.

Los cambios en el desbridamiento y el vendaje de quemaduras son procedimientos dolorosos, y un control adecuado del dolor es esencial. En un entorno hospitalario agudo, puede ser necesaria la administración de opiáceos orales o IV, y posiblemente sedantes o agentes disociativos. La cantidad de medicación intravenosa necesaria para la analgesia es una consideración adecuada para la disposición del paciente. Como ejemplo, si se necesitan 200 mcg de fentanilo por vía intravenosa para realizar un cambio de apósito en el departamento de emergencias (DE), no se puede esperar que el paciente realice cambios de vendaje similares en el hogar con solo medicamentos orales. En tales casos, se indica la transferencia a una unidad de quema.

Para pacientes ambulatorios, se prefiere el control del dolor no narcótico y debe optimizarse usando dosis alternas programadas de paracetamol e ibuprofeno , siempre que no existan contraindicaciones. Si es absolutamente necesario, se puede usar un agente narcótico, como oxicodona , si es necesario cada cuatro a seis horas. Sugerimos que el paciente tome analgésicos al menos 30 minutos antes de cualquier cambio de vendaje para optimizar el control del dolor.

Para quemaduras que requieren apósitos, hay varias opciones:

Preparación básica : especialmente para el tratamiento de emergencia, un apósito básico de gasa proporciona una cobertura de quema adecuada. Se coloca después de la aplicación de antibiótico tópico y consiste en una primera capa de gasa no adherente (p. Ej., Adaptic o Xeroform) colocada sobre la quemadura, una segunda capa de gasa esponjada y una capa externa de un rollo de gasa elástica (p. Ej. Kerlix). Se debe tener cuidado de envolver individualmente y separar con gasas esponjadas todos los dedos de los pies o para evitar la adherencia y la maceración. Los siguientes videoclips muestran un vendaje para quemaduras básico que se aplica en la sala de operaciones ( película 1 ). En pacientes con quemaduras menos graves vestidas de forma ambulatoria y que no están siendo tratados con analgésicos por vía intravenosa, la limpieza se realiza con más cuidado y generalmente no se necesitan férulas.

Algunos pacientes con quemaduras menores pueden necesitar ser transferidos a un centro de quemados para su reevaluación y tratamiento. En tales casos, todas las quemaduras deben vestirse solo con gasa seca . Se prefiere la gasa seca por varias razones. Primero, el vendaje adecuado de una herida de tamaño moderado requiere tiempo, recursos y conocimiento por parte del personal del hospital de referencia. Además, una vez que el paciente llega al centro de quemados, los apósitos se retiran inmediatamente. Por lo tanto, la aplicación de ungüentos o cremas retrasa el cuidado definitivo de la herida sin beneficio, ya que estos deben lavarse para evaluar la herida. La gasa seca es la forma más sencilla, rápida y económica de curar una herida por quemadura aguda en un paciente que se

transfiere. En caso de duda, se debe conversar con el centro de quemaduras aceptante sobre qué vendajes desearían colocar.

Los apósitos húmedos de gasa aumentan la probabilidad de hipotermia, heridas de maceración y, posteriormente, aumentan la profundidad de la quemadura. Los agentes tópicos aplicados a las heridas retrasan el tiempo de transporte y son tediosos de eliminar al llegar a la unidad de quemados cuando se inspeccionan las heridas. La clave para transferir a un paciente con quemaduras es mantener el cuerpo caliente y evitar retrasos innecesarios.

Apósitos biológicos y sintéticos : aunque generalmente no se usan en la sala de urgencias ni en la clínica de atención primaria, se pueden usar apósitos biológicos y sintéticos para tratar las quemaduras de espesor parcial. Su uso tanto en adultos como en niños reduce la frecuencia de los cambios en el apósito y puede reducir el dolor, ayudar a prevenir infecciones y promover la cicatrización [ 22-24 ]. Los diferentes tipos de apósitos biológicos y sintéticos utilizados para la cobertura temporal se discuten por separado. (Consulte "Agentes tópicos y apósitos para el cuidado local de las heridas por quemaduras", sección sobre "Cobertura temporal de las quemaduras" y "Agentes tópicos y apósitos para el cuidado local de las quemaduras", sección sobre "Apósitos" ).

Cambios en el apósito : las frecuencias recomendadas para los cambios de vendaje dependen del tipo de vendaje utilizado y varían de dos veces por día a semanalmente [ 14 ]; no se pueden hacer recomendaciones firmes debido a la escasez de literatura sobre este tema. Sin embargo, los ungüentos antibióticos tópicos y los vendajes de gasa no adherentes deben cambiarse una vez al día. Un pequeño estudio en una unidad pediátrica de quemados informó que los cambios de vendaje una vez al día daban como resultado una menor necesidad de analgésicos sin aumento de la morbilidad [ 25 ]. Parece mejor cambiar los apósitos siempre que se empapen con exudado excesivo u otros líquidos [ 2] Los antibióticos tópicos y el fluido desecado deben eliminarse suavemente durante los cambios de apósito. Mojar cuidadosamente el vendaje con agua fría antes de extraerlo puede disminuir el dolor (y facilitar la extracción si el apósito está seco y pegado a la herida); el restregado y el desbridamiento agudo no son necesarios y pueden dificultar la cicatrización [ 2 ].

Una vez que se produce la epitelización, debe aplicarse una crema humectante no perfumada (por ejemplo, Vaseline Intensive Care, Eucerin, Nivea, aceite mineral o manteca de cacao) en la herida hasta que vuelvan a aparecer los mecanismos naturales de lubricación [ 14 ]. Evite las preparaciones cosméticas con lanolina y ceras y ungüentos gruesos ya que pueden irritar la piel [ 2 ]. Los preparados de lanolina hipoalergénica parecen ser una opción aceptable [ 26 ].

Prurito : la picazón es un problema común durante el proceso de curación. Las causas del prurito son multifactoriales. A menudo se desencadena o empeora por los extremos ambientales (especialmente el calor), la actividad física y el estrés. El prurito por lo general disminuye gradualmente y se detiene después de la curación completa de heridas de quemaduras superficiales. Hasta entonces, una variedad de enfoques puede controlar la picazón. Los antihistamínicos sistémicos (p. Ej., Difenhidramina oral ) son una terapia

estándar de primera línea, pero también se pueden usar varios agentes tópicos, que incluyen bicarbonato de baños de soda y lociones hidratantes. Deben evitarse los agentes tópicos con alto contenido de lanolina . Muchos pacientes prefieren ropa suelta de algodón suave. El manejo del prurito relacionado con la quema se analiza en detalle por separado. (Ver"Manejo del dolor y la picazón en las quemaduras", sección sobre "Tratamiento local del prurito" ).

Quemaduras Oral - quemaduras orales pueden ocurrir a partir de la ingestión de líquidos o sólidos muy caliente, por la inhalación de vapores o líquidos calientes, o manteniendo inflamables / corrosivosobjetos en la boca ( cuadro 6 ). Los alimentos calentados en un microondas o en líquidos casi hirviendo a menudo están implicados, con té, queso, patatas y fideos entre las fuentes más comunes. Aunque se ha publicado poco sobre el tratamiento de los pacientes afectados por quemaduras orales, el tratamiento adecuado debe incluir el enfriamiento con agua y la monitorización en busca de evidencia de compromiso de la vía aérea. El tratamiento para quemaduras menores a lo largo de los labios y la comisura oral incluye ungüento antibiótico tópico y aplicación intermitente de vaselina para evitar que los labios se sequen.

Las quemaduras que involucran la comisura oral son más complejas y la cicatrización puede conducir a complicaciones más significativas y debilitantes, como el desarrollo de microstomía. Si hay alguna pregunta acerca de la profundidad de una quemadura que involucre la comisura oral, se debe consultar con un especialista en quemaduras. En particular, las lesiones eléctricas en la comisura oral, como las creadas al morder un cable eléctrico, pueden ser graves y requieren transferencia a un centro de quemaduras.

Las quemaduras menores de la mucosa oral generalmente no requieren ningún tratamiento específico aparte de los enjuagues salinos y la higiene oral básica. Deben evitarse los enjuagues bucales a base de alcohol ya que pueden irritar las heridas y aumentar el dolor.

Varios informes de casos describen epiglotitis causada por una lesión térmica después de una quemadura por quemaduras orales [ 27-32 ]. Se debe prestar más atención a los niños pequeños con quemaduras por escaldadura orales ya que las estructuras de las vías respiratorias son más estrechas y son más propensas a la obstrucción con grados más pequeños de inflamación. Si existe alguna preocupación sobre el compromiso de la vía aérea o sobre el alcance de la lesión, el paciente se evalúa mejor en el servicio de urgencias. (Consulte "Epiglotitis (supraglotitis): características clínicas y diagnóstico" ).

Disposición - Las quemaduras menores generalmente se tratan de forma ambulatoria, pero hay excepciones. Como ejemplo, una quemadura de espesor parcial que involucra toda la circunferencia de un brazo (<10 por ciento de TBSA) puede representar un desafío de atención significativo para algunos pacientes, dependiendo de sus recursos y circunstancias sociales. Algunos pacientes pueden no tolerar el desbridamiento en una clínica ambulatoria y requieren ingreso a una unidad de quemados para el cuidado de la herida y el control del dolor. Un médico puede elegir tratar como un paciente hospitalizado a un paciente con quemaduras que cumplan con todos los criterios de quemaduras menores mencionados anteriormente si existe inquietud acerca de la

capacidad del paciente para tolerar cambios o desbridamiento del vendaje, o temas como abuso físico, confiabilidad, seguimiento adecuado , o enfermedad comórbida (p. ej., diabetes). En última instancia, el juicio clínico es el árbitro más importante de la disposición del paciente. (Ver'Clasificación' arriba.)

ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO : la atención de seguimiento consiste en inspeccionar signos de infección, aumentar la profundidad de la quemadura y dejar cicatrices. Los pacientes con una herida infectada deben ser hospitalizados para minimizar el riesgo de sepsis o la extensión de la quemadura. La cicatrización y la contractura pueden ocasionar desfiguración y discapacidad a largo plazo, ambas son indicaciones de atención especializada. Cualquier herida de quemaduras cuestionable (por ejemplo, lenta para curar) o compleja debe ser referida a un centro de quemaduras local para una evaluación adicional.

Momento de las visitas : el médico debe examinar al paciente el día después de la lesión para ajustar los analgésicos y evaluar la competencia del paciente al realizar cambios en el vendaje. El seguimiento posterior puede realizarse semanalmente hasta que se produzca la epitelización de la herida. Si el médico alberga alguna preocupación de que el control del dolor puede ser insuficiente o que el paciente o su familia no puedan brindar la atención adecuada, entonces es mejor realizar evaluaciones diarias de la herida hasta que se complete la epitelización [ 1,14 ]. El seguimiento más frecuente, particularmente durante la primera semana después de la lesión, generalmente es necesario si se usan apósitos biológicos o sintéticos.

Después de la epitelización, se realizan visitas de seguimiento cada cuatro a seis semanas para buscar cualquier evidencia de formación de cicatriz hipertrófica y controlar el bienestar general del paciente. (Consulte "Cicatrices hipertróficas y queloides después de lesiones por quemaduras", sección "Patología versus cicatrización típica" ).

Diagnóstico y tratamiento de la infección : el diagnóstico de la infección en pacientes quemados es un desafío. Afortunadamente, la incidencia de infecciones entre pacientes ambulatorios con quemaduras superficiales o de espesor parcial es baja [ 33 ]. Las quemaduras provocan inflamación y producen eritema leve, edema, dolor y sensibilidad. Típicamente, un borde de hiperemia está presente en todas las quemaduras ( foto 7 ); Sin embargo, si este borde se extiende más de 2 cm más allá del borde de la quemadura, es probable que haya celulitis ( foto 8) Además, la hiperemia de la herida por quemadura normalmente sigue los bordes exactos de la herida, mientras que la celulitis es más confluente, con bordes menos definidos. La infección también debe sospecharse si estos signos ocurren en asociación con un aumento del dolor, linfangitis, fiebre o malestar y anorexia [ 14 ].

La infección puede extender la profundidad y el alcance de una quemadura, convirtiendo una quemadura superficial de espesor parcial en una quemadura profunda de espesor parcial o incluso una quemadura de espesor total. Además, las infecciones por quemaduras son más susceptibles a la invasión sanguínea y la sepsis. Debido a estos riesgos, todas las infecciones sospechosas de quemaduras de espesor parcial o completo

justifican un manejo agresivo, que incluye la hospitalización y los antibióticos parenterales [ 9 ].

Los cultivos superficiales de la quemadura no diferencian la colonización de la infección invasiva, lo que lleva a algunos autores a recomendar una biopsia de piel de espesor completo para todas las posibles infecciones por quemadura para confirmar la infección e

identificar el organismo agravante [ 34 ]. La biopsia de piel de grosor completo generalmente se realiza si los tratamientos están fallando y si existe preocupación por los microorganismos invasivos o resistentes. (Consulte "Infección por quemaduras y sepsis",

de

y

Referencia : la mayoría de los pacientes con quemaduras leves deben ser referidos para un seguimiento en un centro de quemados a fin de garantizar que se produzca la curación adecuada y para establecer contacto con cualquier necesidad futura (evaluación quirúrgica, terapia, prendas de presión). Otras consideraciones incluyen pacientes con quemaduras menores en las que la epitelización de la herida no ha comenzado después de una semana o si las evaluaciones posteriores revelan una quemadura de grosor completo superior a 2 cm ( figura 9 ) [ 1,9,14] Todas las heridas de espesor total que podrían beneficiarse con el injerto de piel deben ser referidas. El injerto de piel realizado menos de 72 horas después de la lesión es beneficioso y está indicado para las quemaduras de tamaño completo no escamosas en niños y en adultos menores de 30 años de edad. Las complicaciones de la herida, como la infección o el desarrollo de tejido necrótico o una cicatriz hipertrófica, son motivos adicionales para la derivación.

Lo mejor es esperar dos semanas antes de evaluar la necesidad de cirugía en niños con escaldaduras por agua caliente, ya que la excisión e injerto excesivamente agresivo en este grupo ha resultado en peores resultados, según un pequeño ensayo aleatorizado [ 35 ]. Si es necesario derivar, es preferible un cirujano plástico con experiencia pediátrica. Se realizaron excisiones más extensas en pacientes tratados temprano, mientras que aquellos en los que el tratamiento se retrasó necesitaron extirpaciones menos extensas o, a veces, ninguna. Una quemadura de grosor completo de menos de 2 cm de ancho se puede sanar mediante contractura siempre que se encuentre en un área no funcional, no cosmetológica, y que la piel no sea delgada [ 11 ].

La presencia de tejido necrótico en las quemaduras profundas puede causar una lesión progresiva del tejido, lo que sugiere que la extirpación de este tejido mejora la cicatrización. Además, la extirpación del tejido necrótico de las heridas por quemadura seguida de un injerto de piel restaura la barrera cutánea y parece mejorar el funcionamiento inmunológico, lo que reduce el riesgo de infección. La extirpación temprana de tejido necrótico y el injerto de piel generalmente da como resultado mejores resultados. Los principios, técnicas e indicaciones para este enfoque se revisan por separado. (Consulte "Descripción general de los procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de lesiones por quemaduras" ).

Cicatrización : se cree que la cicatrización hipertrófica es inevitable en cualquier caso en que la epitelización lleve más de dos semanas en los negros y los niños pequeños, y tres

semanas en todos los demás [ 36 ]. Las contracturas cicatriciales provocan desfiguración y discapacidad. La aplicación temprana de láminas de gel de silicona, o posiblemente apósitos de presión, reduce el riesgo de cicatrización hipertrófica, aunque la presión óptima aún no se ha determinado en ensayos controlados [ 37 ].

Los pacientes deben ser remitidos a un centro de quemados de inmediato al primer signo de cicatrización hipertrófica o si la herida pierde los siguientes hitos de epitelización:

10 a 14 días en negros y niños pequeños

14 a 21 días en todas las edades, otras razas

La epitelización consiste en pequeñas islas opalescentes de epitelio en toda la herida ( figura 10 ). La curación completa generalmente sigue en 7 a 10 días [ 14 ]. En las siguientes fotografías se muestra una quemadura profunda de espesor parcial en diferentes etapas de curación, incluida epitelialización ( imagen 11 ).

Si bien la presión hace poco para remodelar las cicatrices hipertróficas existentes, la silicona ha reducido significativamente las cicatrices establecidas hasta 12 años después de la lesión. La ferulización, la escisión quirúrgica o la reconstrucción pueden ser necesarias para tratar algunas cicatrices. (Consulte "Descripción general de los procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de lesiones por quemaduras" y "Queloides y cicatrices hipertróficas", sección sobre "Láminas de gel de silicona" ).

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RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La mayoría de las quemaduras leves se curan bien con una intervención mínima y se pueden manejar de manera apropiada en un entorno ambulatorio. Para asegurar el cuidado apropiado, la clasificación exacta de las quemaduras es crucial.

Lasquemaduras se clasifican según su profundidad y tamaño. El tratamiento y el

pronóstico se basan en gran parte en estas características. Lo más importante es

distinguir las quemaduras superficiales de las quemaduras de espesor parcial y evaluar con precisión el tamaño total de la quemadura no superficial. Estas dos evaluaciones determinan en gran medida qué pacientes se manejan de manera apropiada en el entorno ambulatorio. (Ver 'Clasificación' arriba).

El tratamiento inicial de lesiones térmicas menores consiste principalmente en enfriamiento (con agua del grifo a temperatura ambiente o gasa refrigerada empapada en solución salina, no con hielo), simple limpieza suave con agua y jabón suave, y vendaje adecuado. El manejo del dolor y la profilaxis del tétanos son importantes. El desbridamiento extensivo temprano generalmente no es necesario y puede diferirse hasta la visita de seguimiento inicial. (Ver 'Tratamiento' arriba).

Se debe aplicar un antibiótico tópico a cualquier quemadura no superficial para prevenir la infección. (Ver 'Tratamiento' arriba).

Las quemaduras superficiales generalmente no requieren apósitos; las quemaduras parciales y de espesor total a menudo sí. Particularmente en el contexto de emergencia, un apósito de gasa básico proporciona una buena cobertura de quemaduras. Se coloca después de la aplicación de antibiótico tópico y consiste en una primera capa de gasa no adherente (p. Ej., Adaptic o Xeroform) colocada sobre la quemadura, una segunda capa de gasa esponjada y una capa externa de gasa elástica (p. Ej., Kerlix). ) Envuelva individualmente y separe con gasas esponjadas todos los dedos o dedos para evitar la adherencia y la maceración. (Ver 'Apósitos' arriba).

Laatención de seguimiento involucra inspeccionar signos de infección, aumentar la

profundidad de la quemadura y contractura, y garantizar una analgesia adecuada. Los pacientes deben ser vistos el día después de la lesión para ajustar los analgésicos, evaluar la capacidad de cambio de apósito y posiblemente desbridar la herida. El seguimiento posterior puede realizarse semanalmente hasta que se produzca la epitelización de la herida. Se necesita un seguimiento más frecuente si hay dudas sobre la herida, las comorbilidades del paciente, el cumplimiento del paciente u otros problemas. (Ver 'Cuidado de seguimiento' más arriba).

Todas las infecciones de sospecha de quemaduras de espesor parcial o completo justifican un manejo agresivo que incluye el ingreso y los antibióticos parenterales. Además de causar sepsis, las infecciones por quemaduras pueden extender la profundidad y el alcance de una quemadura, convirtiendo una quemadura superficial de espesor parcial en una quemadura de espesor parcial o espesor completo. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de la infección" más arriba).

Los pacientes con quemaduras menores deben ser referidos a un cirujano con experiencia en el cuidado de quemaduras si la epitelización de la herida no ha

comenzado después de una semana o si las evaluaciones posteriores revelan una quemadura de grosor completo superior a 2 cm. Las quemaduras menores superficiales en áreas funcionales (por ejemplo, articulaciones, manos o pies), piel delgada (p. Ej., Pacientes muy jóvenes o muy viejos, perineo) o áreas cosméticas (p. Ej., Cara) deben seguirse de cerca y remitirse si presenta signos de quemaduras de espesor total. Las indicaciones adicionales para la derivación incluyen complicaciones, como infección o desarrollo de tejido necrótico. (Ver 'Referencia' más arriba).

Cuando sea necesario trasladarlo a un centro de quemados, las quemaduras deben cubrirse con gasas secas solamente . No se deben aplicar agentes tópicos o apósitos húmedos. El paciente debe mantenerse caliente y el transporte debe ser acelerado. (Ver 'Apósitos' arriba).

RÁFICOS

Grabar clasificación

arriba). RÁFICOS Grabar clasificación Gráfico 73309 Versión 1.0 Clasificación de las quemaduras

Gráfico 73309 Versión 1.0

Clasificación de las quemaduras según la profundidad de la lesión

didad

Apariencia

Sensación

Tiempo de recuperació

 

Seco, rojo Blanches con presión

Doloroso

3

a 6 días

superficial

Ampollas Húmedo, rojo, lloroso Blanches con presión

Doloroso a la temperatura y el aire

7

a 21 días

profundo

Ampollas (fácilmente sin techo) Secado húmedo o ceroso Color variable (irregular a cursi blanco a rojo) No blanquea con la presión

Perceptivo de la presión solamente

> 21 días, generalmente requiere tratamiento

Blanco ceroso a gris curtido a carbonizado y negro Seco e inelástico Sin escaldado con presión

Solo presión profunda

Raras, a menos que sean tratadas quirúrgicam

Se extiende a la fascia y / o músculo

Presión profunda

Nunca, a menos que sea tratado quirúrgicame

Adaptado de:

1. Mertens DM, Jenkins ME, Warden GD. Manejo de quemaduras ambulatorias. Nurs Clin North Am

1997; 32: 343.

2. Peate WF. Manejo ambulatorio de quemaduras. Am Fam Physician 1992; 45: 1321.

3. Clayton MC, Solem LD. Sin hielo, sin mantequilla. Asesoramiento en el manejo de quemaduras

para médicos de atención primaria. Postgrad Med 1995; 97: 151.

Graphic 61540 Versión 4.0

Quemadura superficial

Las quemaduras rojas que blanquean son típicas de las quemaduras superficiales. Cortesía de Eric D

Las quemaduras rojas que blanquean son típicas de las quemaduras superficiales.

Cortesía de Eric D Morgan, MD, y William F Miser, MD. Gráfico 55928 Versión 4.0

Quemadura superficial del antebrazo

55928 Versión 4.0 Quemadura superficial del antebrazo Las quemaduras superficiales o epidérmicas involucran solo

Las quemaduras superficiales o epidérmicas involucran solo la capa epidérmica de la piel. No se forman ampollas, pero son dolorosas, secas, rojas y palidecen bajo presión. Tenga en cuenta la ausencia de vello y áreas de enrojecimiento en la parte expuesta del antebrazo.

Cortesía de Simon G Talbot, MD. Gráfico 86904 Versión 2.0

Quemadura de espesor parcial superficial

Las quemaduras ampollas que blanquean con presión caracterizan las quemaduras superficiales de espesor parcial. También

Las quemaduras ampollas que blanquean con presión caracterizan las quemaduras superficiales de espesor parcial. También son típicamente húmedos y lloran.

Cortesía de Eric D Morgan, MD, y William F Miser, MD. Gráfico 75398 Versión 4.0

Quemadura profunda de espesor parcial

75398 Versión 4.0 Quemadura profunda de espesor parcial Las ampollas fácilmente desarmadas que no se blanquean

Las ampollas fácilmente desarmadas que no se blanquean con la presión y tienen una apariencia cerosa tipifican quemaduras profundas de espesor parcial.

Cortesía de Eric D Morgan, MD, y William F Miser, MD. Graphic 57851 versión 4.0

Profundidad de quemado

Porque

yos ultravioleta (p. Ej., Quemaduras solares)

Apariencia

Sensación

Seco, rojo Blanches con presión

Doloroso

3 a 6 días

ame o salpicadura)

Ampollas Húmedo, rojo, lloroso Blanches con presión

Doloroso a la temperatura y el aire

7 a 20 día

ame)

Ampollas (fácilmente sin techo) Secado húmedo o ceroso Color variable (irregular a cursi blanco a rojo) No blanquea con la presión

Perceptivo de la presión solamente

> 21 días

ersión)

Blanco ceroso a gris curtido a carbonizado y negro Seco e inelástico Sin escaldado con presión

Solo presión profunda

Nunca (si

Adaptado de:

1. Mertens DM, Jenkins ME, Warden GD. Manejo paciente de quemaduras. Nurs Clin North Am

1997; 32: 343.

2. Peate WF. Manejo ambulatorio de quemaduras. Am Fam Physician 1992; 45: 1321.

3. Clayton MC, Solem LD. Sin hielo, sin mantequilla. Asesoramiento en el manejo de quemaduras

para médicos de atención primaria. Postgrad Med 1995; 97: 151.

Gráfico 57124 Versión 4.0

Criterios de referencia del centro de quemaduras *

de TBSA

os pies, los genitales, el perineo o las articulaciones principales

de edad

os

os médicos preexistentes que podrían complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad

os concomitantes (como fracturas) en los que la lesión por quemadura presenta el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En tales casos, si el trauma representa un antes de ser transferido a una unidad de quemados. El juicio del médico será necesario en tales situaciones y debe estar de acuerdo con el plan regional de control mé

cado o equipo para el cuidado de niños

án una intervención social, emocional o de rehabilitación especial

TBSA: área de superficie corporal total.

* Un centro de quemaduras puede tratar adultos, niños o ambos. Las lesiones por quemaduras

que deben derivarse a un centro de quemados incluyen cualquiera de los criterios enumerados.

Copyright © American Burn Association. Manual avanzado del proveedor de soporte de vida con

quemaduras. Chicago. 2011. 25-27. Impresión. Graphic 74855 Version 5.0

Quemadura térmica desbridada y desbridada de espesor parcial

Las fotografías de arriba muestran una quemadura térmica de espesor parcial antes y después del desbridamiento básico. La pomada antibiótica tópica y un vendaje apropiado con una primera capa no adherente se aplican después del desbridamiento.

Cortesía de Arek Wiktor, MD, FACS. Gráfico 102887 Versión 3.0

Quemaduras térmicas de la lengua

102887 Versión 3.0 Quemaduras térmicas de la lengua Quemadura oral debido a la batería de iones

Quemadura oral debido a la batería de iones de litio explotada de la linterna en la boca. Laceración de la base de la lengua (flecha). Las áreas pálidas de la mucosa de espesor completo se queman en la superficie anterior de la lengua (puntas de flecha). Todas las áreas se curaron posteriormente sin intervención quirúrgica.

Cortesía de Arek Wiktor, MD, FACS. Gráfico 103125 Versión 3.0

Hiperemia asociada con quemaduras dérmicas

Versión 3.0 Hiperemia asociada con quemaduras dérmicas La fotografía a la izquierda muestra quemaduras de llama

La fotografía a la izquierda muestra quemaduras de llama profundas y de espesor total en la espalda del paciente. Tenga en cuenta el borde del eritema que sigue exactamente el borde de la herida. Este borde es hiperemia, no celulitis. La fotografía a la derecha muestra quemaduras por quemaduras de grosor completo en las extremidades inferiores. Tenga en cuenta el borde de eritema que sigue exactamente el borde de la herida, que una vez más es la hiperemia, no la celulitis.

Cortesía de Arek Wiktor, MD, FACS. Gráfico 103630 Versión 2.0

Celulitis asociada con quemaduras dérmicas

Esta fotografía muestra quemaduras de llama de espesor parcial profundo en el dedo medio. Tenga

Esta fotografía muestra quemaduras de llama de espesor parcial profundo en el dedo medio. Tenga en cuenta el eritema que se extiende en sentido proximal en la mano y el brazo, que es la celulitis.

Cortesía de Arek Wiktor, MD, FACS. Gráfico 103632 Versión 2.0

Quemadura de espesor total

Quema las áreas de color blanco ceroso o gris curtido e insensible que caracterizan las

Quema las áreas de color blanco ceroso o gris curtido e insensible que caracterizan las quemaduras de espesor total.

Cortesía de Eric D Morgan, MD y William F Miser, MD. Graphic 61036 Version 3.0

Epitelización temprana de quemaduras térmicas de espesor parcial profundo

Pequeñas "islas" opalescentes de epitelio (brotes de la piel) son evidentes en esta fotografía de

Pequeñas "islas" opalescentes de epitelio (brotes de la piel) son evidentes en esta fotografía de una quemadura térmica de espesor parcial profundo del brazo en las primeras etapas de la epitelización.

Cortesía de Arek Wiktor, MD, FACS. Gráfico 102891 Versión 2.0

Curación de quemaduras profundas de espesor parcial

Estas fotografías muestran una quemadura profunda de espesor parcial de la pierna proximal en diferentes

Estas fotografías muestran una quemadura profunda de espesor parcial de la pierna proximal en diferentes etapas de curación. La imagen superior se tomó a la semana, la del medio a las cuatro semanas y la inferior a los 10 meses después de la lesión inicial. Como esta quemadura atraviesa la articulación de la rodilla, es apropiado referirla a un centro de quemaduras para su cuidado.

Clasificación de la lesión por quemadura

Autores:

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo. Revisión bibliográfica actual hasta: dic. 2017. | Este tema se actualizó por última vez: 05 de octubre de 2017.

INTRODUCCIÓN - Las quemaduras son comúnmente consideradas como lesiones a la piel causadas por el calor excesivo. En términos más generales, las quemaduras son el resultado de lesiones traumáticas en la piel u otros tejidos causados principalmente por exposiciones térmicas u otras exposiciones agudas. Las quemaduras ocurren cuando algunas o todas las células de la piel u otros tejidos se destruyen por calor, descargas eléctricas, fricción, sustancias químicas o radiación. Las quemaduras son heridas agudas causadas por un insulto aislado, no recurrente, y la curación idealmente progresa rápidamente a través de una serie ordenada de pasos [ 1 ].

Aquí se revisarán los mecanismos que resultan en quemaduras y su clasificación. La evaluación clínica y el manejo de quemaduras en adultos y niños se discuten en otra parte. (Consulte "Tratamiento de quemaduras térmicas menores" y "Tratamiento de quemaduras superficiales que requieren ingreso hospitalario" y "Descripción general del tratamiento del paciente gravemente quemado" ).

MECANISMOS DE QUEMADO

Calor : la profundidad de la lesión térmica se relaciona con la temperatura de contacto, la duración del contacto de la fuente de calor externa y el grosor de la piel. Debido a que la conductividad térmica de la piel es baja, la mayoría de las quemaduras térmicas involucran la epidermis y parte de la dermis [ 2 ]. Las quemaduras térmicas más comunes se asocian con llamas, líquidos calientes, objetos sólidos calientes y vapor.

Por descarga eléctrica - La energía eléctrica se transforma en calor cuando la corriente pasa a través de los tejidos del cuerpo de baja conductividad. La electroporación (lesión de las membranas celulares) interrumpe el potencial y la función de la membrana. La magnitud de la lesión depende de la ruta de la corriente, la resistencia al flujo de corriente a través de los tejidos y la fuerza y duración del flujo de corriente. (Consulte "Lesiones eléctricas ambientales y relacionadas con armas" ).

Fricción - Las lesiones por fricción pueden ocurrir debido a una combinación de disrupción mecánica de los tejidos así como el calor generado por la fricción.

Productos químicos : la lesión es causada por una amplia gama de reacciones cáusticas, incluida la alteración del pH, la alteración de las membranas celulares y los efectos tóxicos directos en los procesos metabólicos. Además de la duración de la exposición, la naturaleza del agente determinará la gravedad de la lesión. El contacto con el ácido causa la necrosis de la coagulación del tejido, mientras que las quemaduras alcalinas generan necrosis por licuefacción. La absorción sistémica de algunos productos químicos es potencialmente mortal, y el daño local puede incluir el espesor total de la piel y los tejidos subyacentes. (Ver "Quemaduras químicas tópicas" ).

Radiación : la energía de radiofrecuencia o la radiación ionizante pueden dañar la piel y los tejidos. El tipo más común de quemadura por radiación es la quemadura solar. Las

quemaduras por radiación se observan con mayor frecuencia hoy en día después de la radioterapia terapéutica y también se observan en pacientes que reciben radiación excesiva de procedimientos de diagnóstico. (Consulte "Biología y características clínicas de la lesión por radiación en adultos" ).

Las quemaduras por radiación se pueden ver en individuos que trabajan en la industria nuclear. Las quemaduras por radiación a menudo se asocian con el cáncer debido a la capacidad de la radiación ionizante para interactuar y dañar el ADN. Los resultados clínicos de la radiación ionizante dependen de la dosis, el tiempo de exposición y el tipo de partícula que determina la profundidad de la exposición. Dependiendo de la energía del fotón, la radiación puede causar quemaduras internas muy profundas.

CLASIFICACIÓN POR PROFUNDIDAD - Las quemaduras cutáneas se clasifican según la profundidad de la lesión tisular. La profundidad de la quemadura determina en gran medida el potencial de curación y la necesidad de injertos quirúrgicos.

La clasificación tradicional de quemaduras como primer, segundo, tercer o cuarto grado fue reemplazada por un sistema que refleja la necesidad de intervención quirúrgica. Las designaciones actuales de la profundidad de quemado son superficial, espesor parcial superficial, espesor parcial profundo y espesor total ( tabla 1 y figura 1 ) [ 3 ]. El término cuarto grado todavía se usa para describir las quemaduras más graves, las quemaduras que se extienden más allá de la piel hacia el tejido blando subcutáneo y pueden involucrar vasos, nervios, músculos, huesos y articulaciones subyacentes .

Las heridas por quemadura no suelen ser uniformes en profundidad, y muchas tienen una mezcla de componentes profundos y superficiales. Una evaluación precisa de la profundidad de la quemadura puede ser difícil inicialmente, ya que las heridas por quemadura son dinámicas y pueden progresar, así como convertirse en heridas más profundas, y como tal pueden requerir varios días para una determinación final [ 3,4 ]. La piel fina, particularmente en las superficies palmar de los antebrazos, los muslos medial, el perineo y las orejas, sufre lesiones por quemaduras más profundas que las sugeridas por la apariencia inicial [ 4 ]. Lo mejor es suponer que no hay quemaduras superficiales en estas áreas [ 5 ]. Los niños menores de cinco años y los adultos mayores de 55 años también son más susceptibles a las quemaduras más profundas debido a la piel más delgada [ 4-6 ].

El cuidado adecuado de las heridas por quemadura puede requerir múltiples modalidades de tratamiento para diferentes partes de una herida por quemadura dependiendo de la profundidad de quemado de cada parte lesionada.

La American Burn Association (ABA) ha publicado un recurso educativo que revisó la clasificación y el manejo de la herida por quemaduras. El sistema de clasificación a continuación está en gran medida de acuerdo [ 1 ].

Superficial : las quemaduras superficiales o epidérmicas involucran solo la capa epidérmica de la piel. No se forman ampollas, pero son dolorosas, secas, rojas y blanquecinas con presión ( imagen 1 ). Durante los próximos dos o tres días, el dolor y el eritema desaparecen, y aproximadamente al día 4, el epitelio lesionado se desprende de la

epidermis recién cicatrizada. Tales lesiones generalmente se curan en seis días sin dejar cicatrices. Este proceso se ve comúnmente con quemaduras solares.

De espesor parcial - quemaduras de espesor parcial implican la epidermis y porciones de la dermis. Se caracterizan por ser superficiales o profundos.

Grosor parcial superficial: estas quemaduras característicamente forman ampollas dentro de las 24 horas entre la epidermis y la dermis. Son dolorosos, rojos y llorosos y palidecen con la presión ( foto 2). Las quemaduras que inicialmente parecen ser epidérmicas en profundidad pueden determinarse como de espesor parcial de 12 a 24 horas más tarde. Estas quemaduras generalmente sanan en 7 a 21 días; la cicatrización es inusual, aunque pueden ocurrir cambios en el pigmento. Una capa de exudados fibrinosos y restos necróticos puede acumularse en la superficie, lo que puede predisponer a la quemadura a una fuerte colonización bacteriana y retrasar la cicatrización. Estas quemaduras generalmente sanan sin deterioro funcional o cicatrización hipertrófica.

Grosor parcial profundo: estas quemaduras se extienden a la dermis profunda y son característicamente diferentes de las quemaduras superficiales de espesor parcial. Las quemaduras profundas dañan los folículos pilosos y el tejido glandular. Son dolorosas a la presión solamente, casi siempre ampollas (fácilmente sin techo), son húmedas o cerosas, y tienen una coloración moteada variable de parcheo cursi blanco a rojo ( imagen 3) No se blanquean con la presión. Si se previene la infección y se permite que las heridas cicatricen espontáneamente sin injertos, sanarán en tres a nueve semanas. Estas quemaduras causan invariablemente cicatrización hipertrófica. Si involucran una articulación, se espera una disfunción articular incluso con una terapia física agresiva. Una quemadura profunda de espesor parcial que no cicatriza en tres semanas es funcional y cosméticamente equivalente a una quemadura de espesor total. La diferenciación de las quemaduras de espesor total a menudo es difícil.

Grosor total : estas quemaduras se extienden y destruyen todas las capas de la dermis y con frecuencia lesionan el tejido subcutáneo subyacente. La escara de quemaduras, la dermis muerta y desnaturalizada, por lo general está intacta. La escara puede comprometer la viabilidad de una extremidad o torso si es circunferencial.

Las quemaduras de espesor total suelen ser anestésicas o hipoestéticas. El aspecto de la piel puede variar de blanco ceroso a gris cuero a carbonizado y negro. La piel es seca e inelástica y no se blanquea con la presión ( foto 4 ). Los pelos se pueden sacar fácilmente de los folículos capilares. Vesículas y ampollas no se desarrollan.

Las quemaduras pálidas de espesor total pueden simular una piel normal, excepto que la piel no palidece por la presión. Las características que diferencian el grosor parcial de las quemaduras de espesor total pueden tardar un tiempo en desarrollarse.

La escara eventualmente se separa del tejido subyacente y revela un lecho no curado de tejido de granulación. Sin cirugía, estas heridas se curan mediante contractura de la herida

con epitelialización alrededor de los bordes de la herida. La cicatrización es severa con contracturas; la curación espontánea completa no es posible.

Extensión a los tejidos profundos : las quemaduras de cuarto grado son lesiones profundas y potencialmente mortales que se extienden a través de la piel hacia los tejidos blandos subyacentes y pueden afectar los músculos y / o los huesos.

ALCANCE DE LA LESIÓN POR QUEMADURA : una estimación minuciosa y precisa del tamaño de la quemadura es esencial para guiar la terapia y determinar cuándo trasladar a un paciente a un centro de quemados. Usando uno de los métodos que se describen a continuación, el alcance de las quemaduras se estima y se expresa como el porcentaje total del área de superficie corporal (es decir, TBSA). Las quemaduras superficiales (de primer grado) no están incluidas en el porcentaje de evaluación de quemaduras de TBSA.

La ubicación de las áreas quemadas de espesor parcial y espesor completo se registra en un diagrama de quema ( figura 2 ). Se presume que las quemaduras con una apariencia compatible con espesor parcial profundo o grosor total son de espesor total hasta que es posible una diferenciación precisa.

Métodos de estimación : los dos métodos comúnmente utilizados para evaluar el porcentaje de TBSA en adultos son el gráfico de Lund-Browder y "Rule of Nines". El gráfico de Lund-Browder es el método recomendado en niños porque considera el porcentaje relativo del área de superficie corporal afectada por el crecimiento [ 3,7,8 ]. Si la quemadura es irregular y / o irregular, el método de la palma puede ser más útil.

Las quemaduras superficiales (de primer grado) no están incluidas en el porcentaje de evaluación de quemaduras de TBSA.

Lund-Browder: el gráfico de Lund-Browder ( figura 2 ) es el método más preciso para estimar TBSA tanto para adultos como para niños. Los niños tienen cabezas proporcionalmente más grandes y extremidades inferiores más pequeñas, por lo que el porcentaje de TBSA se calcula con mayor precisión utilizando el cuadro de Lund- Browder ( tabla 2 y figura 2 ).

Rule of Nines: para la evaluación de adultos, el método más rápido para estimar TBSA en adultos es la "Regla de los Nueves" [ 9,10 ]:

La cabeza representa el 9 por ciento de TBSA

Cada brazo representa el 9 por ciento de TBSA

Cada pierna representa el 18 por ciento de TBSA

El tronco anterior y posterior representan cada uno el 18 por ciento de TBSA

Método de la palma de la mano: las quemaduras pequeñas o desiguales se pueden aproximar utilizando el área de la superficie de la palma de la mano del paciente. La palma de la mano del paciente, excluyendo los dedos, es aproximadamente 0.5 por

ciento del área total de la superficie corporal, y toda la superficie palmar incluyendo los dedos es 1 por ciento en niños y adultos [ 11-13 ].

Precisión del porcentaje de estimaciones de TBSA : en varios informes de observación que comparaban la estimación del tamaño de la quemadura en el hospital de referencia con la estimación en el centro de quemaduras que recibía, se subestimó el tamaño de las quemaduras de mayor tamaño. Esto resultó en una baja resucitación en el hospital de referencia [ 14-16 ]. La transferencia temprana a un centro de quemaduras debe organizarse cuando las lesiones cumplen con los criterios de quemaduras graves ( tabla 3 ). (Consulte "Atención de emergencia de quemaduras térmicas moderadas y graves en adultos", sección "Evaluación inicial y tratamiento" ).

El porcentaje de TBSA quemado puede subestimarse en mujeres con mamas grandes que tienen quemaduras en el tronco anterior. Una tabla basada en el tamaño de la copa de un sostén está destinada a complementar la tabla de Lund-Browder para la estimación de quemaduras en adultos. En una revisión de 60 voluntarios para determinar la diferencia en porcentaje de TBSA del tronco anterior entre hombres y mujeres, se encontró que las mujeres de pechos grandes (tamaño de copa D y mayores) tenían una cantidad significativamente mayor de porcentaje de TBSA en el pecho anterior en comparación con hombres (16 versus 11 por ciento) [ 17] Este porcentaje adicional de TBSA se concentra en la región pectoral y representa el 10 por ciento de TBSA en comparación con el 5 por ciento en hombres y el 7 por ciento en mujeres con senos más pequeños. Hubo una distribución igual de TBSA de tronco anterior y posterior en hombres, pero una relación de 1.6: 1 en mujeres de pechos grandes. Por cada aumento en el tamaño de la copa, la TBSA del tronco anterior de la mujer aumenta en un factor de 0.1, en relación con el tronco posterior ( figura 3 ).

Además, un estudio en pacientes obesos sugirió que los diagramas de Rule of Nines y Lund-Browder subestiman el alcance de las quemaduras que afectan al torso y sobreestiman el porcentaje de quemaduras que afectan a las extremidades en el paciente obeso [ 18 ]. En este estudio, la forma primaria del paciente (androide versus ginecoide) fue importante para determinar el porcentaje de TBSA en comparación con el índice de masa corporal (IMC) y el sexo.

UBICACIÓN ANATÓMICA DE LA LESIÓN POR QUEMADURA : la ubicación de una quemadura a menudo dirige el tratamiento. Las quemaduras en la cara, las manos, los pies y los genitales, así como las quemaduras grandes en otras áreas del cuerpo y las asociadas con lesiones por inhalación a menudo se envían a los centros de quemadores para obtener conocimientos especializados ( tabla 3 ).

Tracto respiratorio: los gases sobrecalentados pueden provocar quemaduras en el sistema respiratorio. Más comúnmente, las lesiones se producen por el humo que ejerce sus efectos a través de la irritación química local. Además, los productos químicos como el monóxido de carbono o el cianuro pueden provocar toxicidad sistémica. La lesión térmica directa del humo caliente usualmente solo quema la faringe, mientras que el vapor también puede quemar las vías respiratorias debajo de la glotis. (Consulte "Lesiones por inhalación por calor, humo o sustancias químicas irritantes" ).

GRAVEDAD GLOBAL DE LA LESIÓN POR QUEMADURA : una combinación del mecanismo de quemadura, la profundidad de la quemadura, la extensión y la ubicación anatómica determinan la gravedad general de la lesión por quemadura, que proporciona una guía general para la disposición y el cuidado preferidos de estos pacientes ( tabla 3 ).

Lesión de quemadura leve o leve - Las quemaduras menores o leves son aquellas que se pueden tratar en un consultorio de un médico o en un servicio de urgencias en forma ambulatoria. (Ver "Tratamiento de quemaduras térmicas menores" ).

Lesión moderada por quemaduras : las quemaduras moderadas serían aquellas que requieren ingreso a un hospital pero no a un centro de quemados. Estos incluyen quemaduras superficiales o quemaduras más profundas de extensión limitada. (Consulte "Atención de emergencia de quemaduras térmicas moderadas y graves en adultos" y "Tratamiento de quemaduras superficiales que requieren hospitalización" ).

Lesión grave por quemaduras : las quemaduras graves pueden definirse como quemaduras que deben derivarse y tratarse en un centro de quemados designado ( tabla 3 ). (Consulte "Atención de emergencia de quemaduras térmicas moderadas y graves en adultos" y "Descripción general del tratamiento del paciente gravemente quemado" ).

RESUMEN

Una quemadura se define como una lesión traumática de la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por el calor o la exposición a descarga eléctrica, fricción, productos químicos y radiación. (Consulte 'Introducción' arriba y 'Mecanismos de quemado' más arriba).

Las quemaduras cutáneas se clasifican según la profundidad de la lesión tisular ( tabla 1 y figura 1 ). La profundidad de la quemadura determina en gran medida el potencial de curación y la necesidad de injertos quirúrgicos. (Ver 'Clasificación por profundidad' más arriba.)

Las quemaduras superficiales o epidérmicas involucran solo la capa epidérmica de la piel

Las quemaduras de espesor parcial involucran la epidermis y partes de la dermis

Las quemaduras de espesor total se extienden y destruyen todas las capas de la dermis

• Lasquemaduras más profundas (de cuarto grado) se extienden a través de la piel a los tejidos blandos subyacentes, como la fascia, el músculo y / o el hueso

Una estimación completa del tamaño de la quemadura es esencial para guiar la terapia. La extensión de la lesión por quemadura se expresa como un porcentaje de la superficie corporal total del paciente (TBSA). Las quemaduras superficiales (de primer grado) no están incluidas en el porcentaje de evaluación de quemaduras de TBSA. Esta estimación puede ser facilitada usando una tabla de Lund-Browder, la Regla de Nueve, o el método de la palma. El método más exacto de evaluación de quemaduras TBSA en niños y adultos es la tabla de Lund-Browder. El alcance de las quemaduras grandes con TBSA a menudo se subestima, y factores como el sexo, la forma del cuerpo y la obesidad pueden afectar la evaluación. (Ver "Alcance de la lesión por quemadura" más arriba).

La ubicación anatómica de una quemadura a menudo dirige el tratamiento. Las quemaduras en la cara, las manos, los pies y los genitales, así como las quemaduras grandes en otras áreas del cuerpo, a menudo se refieren a los centros de quemaduras para obtener conocimientos especializados. (Consulte "Ubicación anatómica de la lesión por quemaduras" más arriba).

Una combinación del mecanismo de quemado, la profundidad de la quemadura, la extensión y la ubicación anatómica ayuda a determinar la gravedad general de la lesión por quemadura (leve, moderada, grave), que proporciona una guía general para la disposición y el cuidado preferidos de estos pacientes.

GRÁFICOS

Clasificación de las quemaduras según la profundidad de la lesión

didad

Apariencia

Sensación

 

Tiempo de recuperació

   

Seco, rojo Blanches con presión

Doloroso

3

a 6 días

superficial

Ampollas Húmedo, rojo, lloroso Blanches con presión

Doloroso a la temperatura y el aire

7

a 21 días

profundo

Ampollas (fácilmente sin techo)

Perceptivo de la presión solamente

> 21 días, generalmente requiere tratamiento

Secado húmedo o ceroso Color variable (irregular a cursi blanco a rojo) No blanquea con la presión

   

Blanco ceroso a gris curtido a carbonizado y negro Seco e inelástico Sin escaldado con presión

Solo presión profunda

Raras, a menos que sean tratadas quirúrgicam

Se extiende a la fascia y / o músculo

Presión profunda

Nunca, a menos que sea tratado quirúrgicame

Adaptado de:

1. Mertens DM, Jenkins ME, Warden GD. Manejo de quemaduras ambulatorias. Nurs Clin North Am

1997; 32: 343.

2. Peate WF. Manejo ambulatorio de quemaduras. Am Fam Physician 1992; 45: 1321.

3. Clayton MC, Solem LD. Sin hielo, sin mantequilla. Asesoramiento en el manejo de quemaduras

para médicos de atención primaria. Postgrad Med 1995; 97: 151.

Graphic 61540 Versión 4.0

Grabar clasificación

Med 1995; 97: 151. Graphic 61540 Versión 4.0 Grabar clasificación Gráfico 73309 Versión 1.0 Quemadura superficial

Gráfico 73309 Versión 1.0

Quemadura superficial

Las quemaduras rojas que blanquean son típicas de las quemaduras superficiales. Cortesía de Eric D

Las quemaduras rojas que blanquean son típicas de las quemaduras superficiales.

Cortesía de Eric D Morgan, MD, y William F Miser, MD. Gráfico 55928 Versión 4.0

Quemadura de espesor parcial superficial

55928 Versión 4.0 Quemadura de espesor parcial superficial Las quemaduras ampollas que blanquean con presión

Las quemaduras ampollas que blanquean con presión caracterizan las quemaduras superficiales de espesor parcial. También son típicamente húmedos y lloran.

Cortesía de Eric D Morgan, MD, y William F Miser, MD. Gráfico 75398 Versión 4.0

Quemadura profunda de espesor parcial

Las ampollas fácilmente desarmadas que no se blanquean con la presión y tienen una apariencia

Las ampollas fácilmente desarmadas que no se blanquean con la presión y tienen una apariencia cerosa tipifican quemaduras profundas de espesor parcial.

Cortesía de Eric D Morgan, MD, y William F Miser, MD. Graphic 57851 versión 4.0

Quemadura de espesor total

MD. Graphic 57851 versión 4.0 Quemadura de espesor total Quema las áreas de color blanco ceroso

Quema las áreas de color blanco ceroso o gris curtido e insensible que caracterizan las quemaduras de espesor total.

Cortesía de Eric D Morgan, MD y William F Miser, MD. Graphic 61036 Version 3.0

Gráfico modificado de Lund-Browder

Los números se refieren al porcentaje de superficie corporal quemada. Graphic 71190 Versión 4.0 Tabla

Los números se refieren al porcentaje de superficie corporal quemada.

Graphic 71190 Versión 4.0

Tabla de Lund-Browder modificada para evaluar el porcentaje de quemaduras totales en la superficie corporal en niños y adultos

Nacimiento a 1 año

1 a 4 años

5 a 9 años

9.5

8.5

6.5

5.5

10 a

1

1

1

1

13

13

13

13

2

2

2

2

1.5

1.5

1.5

1.5

1.25

1.25

1.25

1.25

2.75

3.25

4

4.25

2.5

2.5

2.5

3

1,75

1,75

1,75

1,75

2.5

2.5

2.5

2.5

1

1

1

1

* Los valores listados son para un área de superficie y cada extremidad individual. Los valores del

área superficial anterior y posterior son equivalentes al estimar el área de superficie corporal total

(TBSA). Para quemaduras circunferenciales, multiplique el área de superficie quemada por dos. Gráfico 50237 Versión 3.0

Criterios de referencia del centro de quemaduras *

de TBSA

os pies, los genitales, el perineo o las articulaciones principales

de edad

os

os médicos preexistentes que podrían complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad

os concomitantes (como fracturas) en los que la lesión por quemadura presenta el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En tales casos, si el trauma representa un antes de ser transferido a una unidad de quemados. El juicio del médico será necesario en tales situaciones y debe estar de acuerdo con el plan regional de control mé

cado o equipo para el cuidado de niños

án una intervención social, emocional o de rehabilitación especial

TBSA: área de superficie corporal total.

* Un centro de quemaduras puede tratar adultos, niños o ambos. Las lesiones por quemaduras

que deben derivarse a un centro de quemados incluyen cualquiera de los criterios enumerados.

Copyright © American Burn Association. Manual avanzado del proveedor de soporte de vida con

quemaduras. Chicago. 2011. 25-27. Impresión. Graphic 74855 Version 5.0

Superficie corporal total del tronco anterior, incluido el tamaño de la mama

total del tronco anterior, incluido el tamaño de la mama  El tamaño del seno se

El

tamaño del seno se usa para determinar el porcentaje del área total de la superficie

corporal quemada. El gráfico muestra cómo la relación del área superficial de las quemaduras del tronco anterior a posterior varía con el tamaño de la copa del sujetador. Los puntos representan la proporción media para cada tamaño de copa; las barras de error representan el error estándar en cada punto.

Proporción del tronco anterior / posterior = m (tamaño de la copa del sostén) + c, donde

m

= el gradiente del gráfico y c = una constante. Por cada aumento en el tamaño de la

copa, el área de la superficie del tronco anterior de la mujer aumentó en un factor de 0.1

en

relación con el área de la superficie troncular posterior.

Este gráfico debe usarse junto con las tablas estándar para estimar el área total de la

superficie corporal quemada en adultos.

Descripción general de los procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de las quemaduras

Autores:

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo. Revisión bibliográfica actual hasta: dic. 2017. | Última actualización de este tema: 13 de diciembre de 2017.

INTRODUCCIÓN : una vez que el paciente quemado ha sido reanimado y estabilizado, restaurar la anatomía, preservar la función y rehabilitar al paciente es la

siguiente prioridad. Para lograr esto, el cirujano debe evaluar el grado de falta de tejido

e identificar posibles sitios donantes u otras soluciones para controlar mejor los

defectos de la piel y los tejidos blandos. El objetivo es reconstruir el tejido similar con tejido similar, restaurando la función primero, lo que reemplaza las preocupaciones inmediatas sobre la cosmética. Se toman medidas apropiadas para limitar la cicatrización en el período postoperatorio; sin embargo, una vez que el paciente ha progresado durante la fase aguda de la lesión, la reevaluación de las heridas puede requerir revisiones de la herida para lograr un resultado cosmético óptimo.

Aquí se revisa una descripción general de las técnicas quirúrgicas utilizadas para la reconstrucción de quemaduras. El manejo general del paciente con quemaduras y el manejo de las lesiones por quemaduras de acuerdo con la profundidad de la lesión se discuten en revisiones de temas separados. (Consulte "Descripción general de la gestión del paciente gravemente quemado" y "Tratamiento de quemaduras superficiales que requieren hospitalización" ).

PRINCIPIOS GENERALES - Las quemaduras son una forma especializada de trauma y, como tales, se manejan de acuerdo con protocolos reconocidos de reanimación de trauma. Característicamente, estos protocolos evalúan al paciente traumatizado a través de una encuesta primaria, una encuesta secundaria y un proceso de reevaluación continua que finalmente deriva al paciente a un centro de tratamiento definitivo.

La encuesta primaria aborda las prioridades para salvar vidas a través de un enfoque estructurado que incluye el examen secuencial de las vías respiratorias, la respiración,

la circulación, la discapacidad (estado neurológico) y el medio ambiente (exposición

del paciente con prevención de la hipotermia). Esto se llama el enfoque ABCDE. La

encuesta secundaria luego examina al paciente de la cabeza a los pies, completando

la evaluación del trauma.

Hay dos prioridades importantes dentro de la encuesta primaria que son específicas y exclusivas para el paciente quemado. Estas son la evaluación del área total de la

superficie corporal (TBSA) o la extensión de la herida por quemadura y la evaluación de la profundidad de la herida por quemadura. Estos son de suma importancia porque la evaluación de la TBSA determina el nivel de reanimación con líquidos, mientras que la evaluación de la profundidad de la quemadura determina la necesidad de desbridamiento quirúrgico, en lugar de un enfoque conservador.

Cualquier quemadura con más de 10 por ciento de TBSA en un niño o 15 por ciento de TBSA en un adulto requiere una reanimación con líquidos de acuerdo con fórmulas específicas. Usamos la fórmula de Parkland, aunque muchos otros están disponibles y se usan según la preferencia de la unidad de quemado. Estas quemaduras se llaman quemaduras por resucitación.

La evaluación de la profundidad de la quemadura determina la clasificación de las quemaduras en los siguientes tipos según el daño dérmico y los parámetros clínicos relacionados principalmente con la preservación o destrucción de los plexos vasculares múltiples de la piel.

Quemaduras superficiales o epidérmicas: estas quemaduras se caracterizan por un eritema extenso debido a la hiperemia del plexo dérmico o al derrame de mediadores inflamatorios de la quemadura. Presentan dolor pero carecen de ampollas y sanan característicamente sin necesidad de cirugía y sin secuelas, como cicatrices o pigmentación.

Quemaduras dérmicas o de espesor parcial: estas quemaduras implican daño dérmico y pueden o no requerir cirugía en el período agudo, dependiendo de la profundidad de la dermis involucrada. La característica patognomónica de las quemaduras de espesor parcial es la ruptura de la epidermis, con la presencia de ampollas y dermis expuestas. Estos pueden requerir cirugía reconstructiva para las cicatrices resultantes que aparecen como resultado de curación demorada o daño profundo.

De acuerdo con el nivel de dermis involucrado, estos se subdividen en:

Quemaduras superficiales superficiales de espesor parcial o dérmicas superficiales. Estas quemaduras afectan parcialmente a la dermis papilar. Presentan dolor, relleno capilar rápido, formación de ampollas y una apariencia húmeda y rosada, y pueden sanar sin cirugía solo con el cuidado del apósito, aunque de forma característica pueden requerir cirugía si son extensas para desbridar la epidermis desnuda y para promover la preservación dérmica con dérmica especializada preservando materiales (p. ej., Biobrane, Suprathel). Estos sanan característicamente en menos de tres semanas y no dejan cicatrices que requieran cirugía reconstructiva, aunque pueden aparecer cambios de pigmentación después de la quemadura.

Quemaduras de espesor parcial en la mitad de la dermis - Estas quemaduras afectan la dermis papilar y la parte superior de la dermis reticular vecina. Estos presentan dolor que puede ser menor en comparación con las quemaduras superficiales de espesor parcial ya que el daño más

profundo al suministro neurovascular de la dermis reduce el componente doloroso de la lesión. El relleno capilar es más lento y difícil de determinar, y la apariencia puede ser más seca y pálida. Estos pueden requerir cirugía en el período agudo para desbridar la dermis no viable y proporcionar cobertura dérmica de preservación. Estos son más propensos a cicatrices y requieren cirugía reconstructiva una vez que hayan cicatrizado.

Quemaduras dérmicas profundas de espesor parcial: estas quemaduras afectan profundamente a la dermis reticular y pueden considerarse un precursor o potencial de quemaduras de espesor total. Estos pueden no presentar dolor y presentar una apariencia seca de color rojo cereza. Estos siempre requieren cirugía y cobertura de la piel en el período agudo y, por lo tanto, dejarán cicatrices que pueden requerir reconstrucción en una etapa posterior.

Quemaduras de espesor total: las quemaduras de grosor completo dañan todo el grosor de la dermis y su suministro neurovascular. Estos aparecen como lesiones marrones correosas con o sin vasos trombosadas y son insensibles y sin capacidad de autocuración. Siempre requieren desbridamiento y cobertura del injerto en el período agudo y siempre dejan cicatrices que pueden necesitar cirugía reconstructiva en una etapa posterior.

BURN ESCISIÓN DE HERIDAS - quemadura temprana herida escisión es esencial en el manejo de las lesiones por quemaduras profundas para eliminar el tejido necrótico y potencialmente infectado [ 1,2 ]. Las mejores prácticas dictan que la cobertura definitiva de la piel debe intentarse en el momento del desbridamiento, tan pronto como sea posible después de la lesión por quemadura, siempre que sea posible. El manejo del paciente con quemaduras plantea varios desafíos debido a la naturaleza y el alcance de la lesión. Aunque la extirpación de la herida por quemaduras y la cobertura dentro de los primeros cinco días es óptima, no siempre es posible. El paciente con quemaduras a menudo sufre una pérdida extensa de piel que puede ocurrir en múltiples sitios anatómicos, y los pacientes con lesiones múltiples también pueden tener otras lesiones que afectan su manejo (p. Ej., Lesión por inhalación, lesión en la cabeza, trauma en las extremidades). (Ver"Descripción general y estrategias de manejo para el paciente con trauma por quemaduras combinado" y "Cobertura de quemaduras" a continuación).

La escisión temprana del tejido necrótico y la cobertura de la herida por quemadura ha sido uno de los mayores avances en el tratamiento de pacientes con quemaduras graves y un soporte principal de la terapia [ 3-5 ]. En una revisión inicial que evaluó la atención de las quemaduras en 3.561 pacientes quemados durante un período de 14 años, una disminución significativa en la duración de la estancia hospitalaria (23 días en 1979 a 14.2 días en 1990) se correlacionó con una disminución en el intervalo quirúrgico (14.8 días en 1979 a 6.1 días en 1990) [ 6 ]. El intervalo quirúrgico reflejó la rapidez con que el equipo quirúrgico pudo cerrar / cubrirla herida por quemadura La mortalidad también disminuyó significativamente, mientras que los índices de severidad de la quema se mantuvieron constantes. Un metaanálisis de seis ensayos

mostró una reducción significativa de la mortalidad en pacientes con quemaduras (con o sin lesión por inhalación) sometidos a escisión temprana e injerto en comparación con el tratamiento conservador de los cambios en el apósito y los injertos cutáneos tardíos después de la separación de escaras (riesgo relativo [RR] 0,36, IC del 95%:

0,20 a 0,65) [ 5 ]. La duración de la estancia hospitalaria fue más corta para el grupo de escisión temprana, pero no hubo diferencias en la duración de la sepsis, el tiempo de curación de la herida o la toma de injerto de piel entre los dos grupos. El cierre temprano de la herida también se asocia con una disminución de la gravedad de la cicatrización hipertrófica, contracturas articulares y rigidez, y promueve una rehabilitación más rápida [ 7,8] Sin embargo, la cobertura de quemaduras sola no elimina la respuesta hipermetabólica [ 4 ]. (Consulte "Respuesta hipermetabólica a una lesión grave por quemaduras" ).

BURN recubrimiento de heridas - Varios procedimientos reconstructivos se utilizan para restaurar la función y la quema de la cubierta heridas en el período agudo y gestionar las contracturas y mejorar la estética de cicatrices de quemaduras resultantes. Al igual que con cualquier paciente con defectos de tejidos blandos, la cobertura de la herida asciende por la escalera reconstructiva siempre que se encuentre dificultad, proporcionando restauración de la anatomía en los escalones o niveles inferiores de la escalera. En orden ascendente de complejidad, los procedimientos quirúrgicos utilizados en la cobertura y reconstrucción de heridas por quemaduras incluyen los siguientes, que se analizan con más detalle a continuación:

Cierre directo de la herida (ver 'Cierre directo de la herida' a continuación)

Injerto de piel (ver "Injerto de piel" a continuación y "Uso de sustitutos de piel" a continuación)

Cobertura con tejido expandido (consulte 'Expansión tisular' a continuación)

Transferencia de tejido: colgajos locales, colgajos pediculares (consulte "Reconstrucción de colgajo" a continuación)

La herida por quemadura aguda o, más tarde, la contractura o deformidad de la cicatriz que puede resultar es muy variable en términos de tamaño, forma, ubicación anatómica y nivel de curación. Como tal, la reconstrucción de quemaduras a menudo requiere el uso y la combinación de varios tipos de procedimientos en una o más regiones del cuerpo simultáneamente, o secuencialmente durante un período variable de tiempo. El objetivo es reconstruir tejido similar con tejido similar. Para lograr esto, el cirujano debe evaluar el grado de falta de tejido e identificar posibles sitios donantes u otras soluciones para controlar mejor los defectos de la piel y los tejidos blandos.

La cobertura de defectos de la piel - injertos libres de la piel, ya sea de espesor parcial o de espesor total, son las opciones convencionales para la cobertura de quemaduras recién extirpadas, con la excepción de las heridas de quemaduras más pequeñas, que puede ser cerrada directamente, y se quema la exposición de hueso y tendones desprovisto de una capa vascularizable graftable, que generalmente requiere cobertura de colgajo [ 9 ]. Los injertos de piel solo pueden usarse para cubrir el hueso

o el tendón expuestos si hay una capa vascularizada de periostio o si el paratendón (paratendón) está intacto. El injerto cutáneo de grosor dividido puede formar contracturas y provocar deformidades en las cicatrices. La discusión honesta con los pacientes ayuda a preparar el terreno para una revisión posterior y para evitar desilusiones inesperadas.

La cobertura con injertos de piel autóloga solo es posible cuando los sitios donantes que se pueden cosechar de forma segura están disponibles. Si la cobertura autóloga de la piel no es posible debido al entorno de la herida (infección, posibilidad de conversión a un patrón de lesión más profundo), la fisiología del paciente (deterioro, inestabilidad) o la escasez de sitios donantes, se debe intentar la cobertura temporal de la piel . (Ver "injertos de piel y sustitutos de la piel" ).

Los aloinjertos son característicamente la siguiente elección preferida debido a su adhesión, capacidad de conservación dérmica y biocompatibilidad temporal. Si no están disponibles debido a restricciones financieras, elección personal o protocolos de unidades, los xenoinjertos proporcionan otra opción para la cobertura, pero sin duda tienen una menor calidad y ventaja dérmica. A veces, se pueden usar vendajes para heridas temporales u otras alternativas (p. Ej., Sustitutos de la piel) hasta que se pueda lograr una reconstrucción más definitiva. (Ver "injertos de piel y sustitutos de la piel" ).

Cobertura de defectos de tejidos blandos y estructuras profundas : las heridas complejas en las que el volumen de pérdida de tejido es demasiado grande o expone estructuras profundas (por ejemplo, vasos, nervios, tendones, huesos) no son adecuadas para injertos de piel y requieren subir a la escalera reconstructiva [ 10 ] La reconstrucción con colgajo ( colgajo local / distante con o sin expansión tisular) es ideal, si los tejidos están disponibles. Una evaluación completa evalúa la piel, el tejido subcutáneo, la fascia, el músculo, los vasos sanguíneos, los nervios, el cartílago y los huesos. (Consulte "Reconstrucción de colgajo" a continuación y "Descripción general de colgajos para la reconstrucción de tejidos blandos", sección sobre "Principios de reconstrucción" ).

REVISIÓN Y CRONOGRAMA DEL QUEMADURAS QUEMADURAS - El momento de la revisión de la cicatriz de la quemadura puede considerarse urgente (inmediato), esencial (temprano) y deseable (retardado) [ 11 ]. Si bien la reconstrucción definitiva de las cicatrices de quemaduras se puede retrasar hasta lograr la maduración completa de las cicatrices o permitir que la fisioterapia module el comportamiento quirúrgico, algunas cicatrices de quemaduras requieren atención reconstructiva inmediata para restaurar la función o proteger áreas vitales.

Las técnicas de fisioterapia y manejo de cicatrices (por ejemplo, estiramiento, movilización, ejercicio, ferulización, láminas de silicona, masaje, hidratación, prendas de presión) pueden alterar la cicatriz lo suficiente como para que sea funcionalmente compatible y cosméticamente aceptable, o para reducir potencialmente la complejidad, número o tiempo de los procedimientos reconstructivos. (Consulte "Cicatrices

Inmediato : la prioridad en los procedimientos inmediatos (urgentes) es proteger las estructuras anatómicamente sensibles fundamentales para el funcionamiento completo

y la calidad de vida óptima. Los procedimientos inmediatos se limitan a las

quemaduras para las que no existe otro tratamiento adecuado, como la cobertura de las estructuras vitales expuestas o gravemente dañadas [ 11 ]. Se debe realizar una revisión inmediata después de la cicatrización completa de las áreas con quemaduras agudas (en el mejor de los casos, los injertos se curarán en cinco días), pero tan pronto como aparezcan los síntomas relacionados con la exposición de las estructuras vitales. Característicamente, estos se realizan antes del período de maduración completa de la cicatriz, con el fin de preservar la función.

Ejemplos incluyen:

Liberación de la contractura del párpado para proteger la córnea y evitar el ectropión cicatricial

Liberación de microstomía (contracturas severas de la boca)

Liberación de paquetes neurovasculares comprimidos

Liberación de contracturas sinequiales del cuello que limitan la extensión del cuello

Los procedimientos temprano - temprano (esenciales) se realizan para mejorar la rehabilitación del cuidado de la quemadura y la función no vital [ 11 ]. Los procedimientos iniciales se realizan para las contracturas maduras de cicatrices de quemaduras que no responden a la ferulización o la fisioterapia agresiva. Los ejemplos de áreas anormales que causan cicatrices que son susceptibles de reconstrucción temprana incluyen:

Contracturas del cuello no estomacales

Contracturas de las articulaciones principales (p. Ej., Codo, rodilla, tobillo)

Contracturas de áreas que limitan la movilidad (p. Ej., Axila, ingle)

Contracturas de la mano

Retrasado : la mayoría de los procedimientos reconstructivos de quemadura se realizan como procedimientos retrasados (tardíos / deseables) [ 11 ]. Estos procedimientos se realizan después de que la cicatriz ha madurado, generalmente de 18 meses a dos años después de la curación completa. Los procedimientos diferidos

abordan el tamaño y la forma de la cicatriz madura, así como las anomalías en el color

y la textura que no coinciden con la piel circundante. Los procedimientos

reconstructivos funcionales siempre deben realizarse con el objetivo de obtener el

mejor resultado estético posible, proporcionando así beneficios dobles al paciente quemado [ 12 ]. Los ejemplos de reconstrucción tardía incluyen:

Reconstrucción de áreas pasivas (por ejemplo, tronco, extremidades)

Estética (por ejemplo, cara, pecho)

CIERRE DE HERIDA DIRECTA : el cierre directo de la herida es el procedimiento más simple que se puede usar para las cicatrices de quemadura de tamaño pequeño a moderado que son adecuadas para la revisión por escisión, siempre que los bordes de la herida se puedan juntar sin tensión. El exceso de tensión dará lugar a cicatrices estiradas, antiestéticas y dolorosas. Aunque el cierre directo es principalmente aplicable a heridas relativamente pequeñas, las heridas más grandes pueden cerrarse en áreas con tejido suficientemente redundante o en áreas donde la elasticidad de los tejidos circundantes permite un cierre libre de tensión. Como ejemplo, una gran cicatriz de quemaduras en el abdomen inferior se puede extirpar y cerrar con un cierre tipo abdominoplastia que proporciona excelentes resultados estéticos.

La principal ventaja del cierre directo es una mejora teórica en el resultado estético mediante la transformación de una cicatriz funcionalmente incapacitante o antiestética en una línea de cierre cosméticamente aceptable. Este principio debe aplicarse con prudencia ya que una planificación demasiado ambiciosa y descuidada puede provocar grandes heridas no susceptibles de cierre directo, dehiscencia potencial y otros problemas si los bordes de la herida están cerca de las líneas articulares o si ocupan las mismas. Las pequeñas heridas por quemadura o cicatrices que cruzan las líneas de las articulaciones o que involucran áreas cercanas a los ojos, la boca y la nariz se pueden revisar utilizando procedimientos de colgajo local (por ejemplo, plastia en Z). (Ver "Reconstrucción de colgajo" acontinuación).

INJERTO DE PIEL

Split-espesor autoinjerto - A autoinjerto de espesor parcial incluye la epidermis y cantidades variables de dermis. Los principios generales del injerto de piel, que incluyen las ventajas y desventajas de los injertos de piel de grosor dividido, las técnicas quirúrgicas y la atención postoperatoria general, se analizan por separado. Nuestras preferencias para la cobertura de quemaduras se detallan a continuación. (Consulte "Injertos de piel y sustitutos de la piel", sección sobre "Injerto de piel de grosor dividido" ).

El injerto de piel de grosor dividido es el tejido donado más frecuentemente utilizado y es la técnica de repavimentación de caballo de batalla en el tratamiento de quemaduras recientes.

Las principales limitaciones de los injertos de piel en el paciente con quemaduras son la frecuente falta de disponibilidad de sitios donantes no quemados, la elasticidad y la flexibilidad reducidas de la piel del donante, y la tendencia a la cicatrización y la contracción. Cuando los sitios donantes son limitados, la expansión del injerto mediante técnicas de mallado ( imagen 1 ), la reforestación y la combinación con

técnicas de aloinjerto (por ejemplo, técnica de sándwich) permite la cobertura de defectos más grandes. La calidad, la elasticidad y la flexibilidad de la reconstrucción se pueden mejorar combinando el injerto de piel de grosor dividido con un sustituto cutáneo (dérmico). (Consulte "Uso de sustitutos de la piel" a continuación e "Injertos de piel y sustitutos de la piel" ).

De forma característica, se utilizan malla 1: 1 (malla pequeña), malla 2: 1 y malla 4: 1 (con aloinjerto suprayacente) dependiendo de la disponibilidad de sitios donantes. La técnica Meek es una técnica alternativa para expandir autoinjertos. (Ver "injertos de piel y sustitutos de la piel" ).

Los injertos de láminas (sin malla) proporcionan una cobertura óptima para quemaduras de la cara y las manos y otros sitios anatómicos donde la cosmética y la función son importantes, pero su uso también depende de la disponibilidad de la piel no quemada ( foto 2 y foto 3 ) [ 13-15 ].

Los sitios de los donantes se eligen cuidadosamente con la mente puesta en la posibilidad de cosechas repetidas. Las áreas convexas y fáciles de cosechar, como las superficies anterior y lateral del muslo, son sitios de donantes de injertos de piel de espesor dividido preferidos. Cuando los sitios donantes son abundantes, se puede tomar la piel desde una ubicación discreta que sea fácilmente accesible para el cuidado de la herida. Sin embargo, para quemaduras de gran área de superficie, cada sitio disponible puede necesitar ser utilizado. Esto puede incluir el área del cuero cabelludo y el escroto [ 16 ].

No cosechamos injertos de piel de grosor grueso de más de 12/1000 de pulgada en el paciente con quemaduras. La recolección de injertos más gruesos requiere un tiempo más prolongado para que los sitios donantes se curen y puede evitar que ese sitio se repita.

El apósito primario (en contacto directo con el injerto) no debe ser adherente (p. Ej., Telfa, Mepitel). Esto facilita enormemente la inspección del injerto de piel y minimiza el corte del injerto. Un apósito secundario con propiedades antimicrobianas (p. Ej., Solución de povidona yodada, agentes tópicos a base de plata) se coloca sobre el apósito primario. Los vendajes terciarios (vendajes) que controlan el exudado y mantienen limpio el entorno del paciente completan el vendaje. Los refuerzos de amarre son útiles para la fijación e inmovilidad de los injertos. Al aplicar un apósito no adherente y luego atar los apósitos secundarios y terciarios, los injertos se aseguran cuando otras opciones, como el simple vendaje, pueden parecer menos útiles. La aplicación de dispositivos de herida de presión negativa en el período inmediatamente posterior al injerto ayuda a asegurar la toma del injerto y prepara el área para una mayor ferulización [17,18 ]. Los injertos en áreas de alto rango de movimiento (y por lo tanto con una gran posibilidad de cizalladura), como en la axila, el codo o la fosa poplítea, deben protegerse con férulas; sin embargo, la protección y preservación del injerto debe equilibrarse con la preservación del rango de movimiento en las articulaciones. (Ver "injertos de piel y sustitutos de la piel" ).

Se recomienda la inspección temprana del injerto, especialmente en áreas cosméticamente sensibles, aunque el protocolo puede variar según las preferencias del cirujano o el nivel de experiencia. Generalmente inspeccionamos los injertos y cambiamos los apósitos cada 48 horas con la eliminación de grapas u otro material de sutura en el día 6. El objetivo de este enfoque de vigilancia estrecha es la detección temprana de cizalladura del injerto, hematomas, seromas o cualquier otro problema.

El cuidado del sitio donante también es fundamental, particularmente si puede ser necesario volver a cosechar. Un vendaje en la capa de contacto con la herida (p. Ej., Mepitel) como apósito primario ha sido una buena opción en nuestra práctica, pero la elección del cirujano especialista en quemaduras es amplia. (Ver "injertos de piel y sustitutos de la piel" ).

Uso de aloinjertos : si el lecho de la herida no está preparado para la cobertura autóloga, se desbrida y se envían muestras de tejido e hisopos para microbiología. La herida está cubierta con aloinjerto y los apósitos se colocan con cambios de vendaje de rutina. La adherencia del aloinjerto al lecho de la herida se inspecciona cada 48 horas con la eliminación de las grapas en el tercer cambio de apósito (seis días después de la cobertura del aloinjerto).

Si el entorno de la herida no está optimizado o hay falta de adhesión del aloinjerto, incorporación excesiva de aloinjerto o rechazo del injerto, será necesario retirar el aloinjerto después de 10 a 14 días y sustituirlo por aloinjerto fresco. De lo contrario, el lecho de la herida preparado puede autoinjertarse.

De espesor total autoinjerto - A autoinjerto de espesor completo incluye todo el espesor de la piel, tanto de la epidermis y la dermis. El sitio del donante se cierra principalmente. Los principios generales del injerto de piel, que incluyen las ventajas y desventajas de los injertos de piel de espesor total, las técnicas quirúrgicas y la atención postoperatoria general, se analizan por separado. (Consulte "Injertos de piel y sustitutos de la piel", sección sobre "Injerto de piel de grosor total" ).

Los injertos de piel de grosor completo se usan en áreas de especial importancia anatómica y funcional (p. Ej., Cabeza, párpados, áreas periorales, cuello y manos) [ 19 ]. (Consulte "Principios de la reconstrucción de la quemadura: cara, cuero cabelludo y cuello" y "Manejo operativo primario de las quemaduras en las manos" ).

Los injertos de piel de grosor completo proporcionan una mejor apariencia, flexibilidad, elasticidad y combinación de colores y se contraen menos en comparación con los injertos de piel de grosor dividido [ 19,20 ]. Sin embargo, particularmente en pacientes con quemaduras, la disponibilidad de sitios para cosechar injertos de piel de espesor total puede ser limitada. (Ver "injertos de piel y sustitutos de la piel" ).

Similar a los injertos de piel de grosor dividido, reforzar y atar los injertos puede ayudar a proteger las áreas injertadas, aunque se ha cuestionado su utilidad para aplicar presión en la interfaz entre el receptor y el área del injerto para asegurar una mejor toma [ 21 ]. La terapia de herida a presión negativa es otra opción de fijación en pacientes seleccionados. La mejor manera de realizar el injerto es realizar una

verificación temprana para asegurar la toma del injerto. (Ver "injertos de piel y sustitutos de la piel" ).

Uso de sustitutos de la piel : el uso de sustitutos de la piel (dérmicos) ha aumentado el número de opciones reconstructivas para los cirujanos que se queman. Los sustitutos de la piel se usan principalmente para tratar defectos de la piel de grosor completo. Además de la reconstrucción primaria de la quemadura, los sustitutos de la piel también se pueden usar para cubrir los defectos de la piel que pueden aparecer después de la liberación de las contracturas posteriores a la quemadura [ 22 ]. (Ver "injertos de piel y sustitutos de la piel" ).

El sustituto de la piel se complementa con un delgado injerto de piel de espesor dividido [ 23 ]. El éxito del procedimiento depende de la toma adecuada del injerto de piel de grosor dividido. En nuestra práctica, hemos utilizado Integra y Matriderm en el tratamiento de quemaduras.

El uso de Integra ha incluido una cobertura aguda de quemaduras de espesor total y cobertura de estructuras profundas expuestas. En dos ensayos identificados en una revisión sistemática, Integra trató las quemaduras y tuvo un tiempo significativamente más rápido para la curación (11 versus 14 días) en comparación con autoinjertos, aloinjertos o xenoinjertos, pero una proporción significativamente menor de pacientes con ≥75 por ciento de cierre de la herida [ 24 ] Hemos encontrado que Integra es más útil para las indicaciones reconstructivas que para la cobertura en el período agudo, principalmente debido a la falla debida a la infección [ 25 ]. Como ejemplo, en un ensayo prospectivo multicéntrico que incluyó a 216 pacientes quemados, la incidencia de infección superficial de la herida en los sitios tratados con Integra fue del 13 por ciento y la infección invasiva ocurrió en el 3 por ciento [ 26].]

Matriderm es un andamio dérmico altamente poroso que también se puede usar para resurgir una herida por quemadura sin pérdida teórica en flexibilidad y elasticidad [ 27 ]. Sin embargo, en un estudio prospectivo de 42 heridas quemadas emparejadas y 44 reconstrucciones de cicatrices emparejadas, a pesar de los beneficios a corto plazo, no hubo evidencia de efectividad clínica a largo plazo entre los pacientes quemados [ 27,28 ].

EXPANSIÓN TISULAR : la expansión tisular es una técnica que estira gradualmente un área de piel flexible (aprovechando los principios de fluencia y relajación del estrés) en preparación para su uso como cobertura de un defecto de quemadura o área de liberación de contractura [ 29,30 ]. Las técnicas de expansión tisular se utilizan en la etapa reconstructiva del tratamiento de la cicatriz cuando las heridas están completamente cicatrizadas y las cicatrices resultantes de la quemadura original deben abordarse.

La expansión tisular proporciona tejido que se adapta mejor a la piel afectada en términos de función y aspecto estético (color, consistencia, elasticidad, flexibilidad, presencia de cabello y sensibilidad) [ 31,32]. Sin embargo, el tejido adecuado que se encuentre cerca de la región quemada debe estar disponible. Los colgajos libres expandidos son otra opción efectiva para cubrir heridas más grandes [ 11 ].

La expansión tisular se ha utilizado en múltiples áreas anatómicas y es particularmente útil en la reconstrucción de cabeza y cuello [ 31-33 ]. Las indicaciones para la expansión de tejido incluyen:

Disponibilidad limitada de tejido para la reconstrucción

Reconstrucción de áreas especializadas para el cabello (p. Ej., Cuero cabelludo)

Reconstrucción de áreas cosméticas sensibles (p. Ej., Cabeza y cuello, mama)

Reconstrucción de sitios que requieren combinación de piel para color, grosor y / o textura

El procedimiento se realiza en etapas. El primer procedimiento crea un bolsillo en un plano subcutáneo (subgaleal en el cuero cabelludo) en el que insertar el expansor. La expansión requiere inyecciones repetidas de solución salina en el puerto del expansor. Una generación posterior de expansores osmóticos autoinflables elimina la necesidad de inyecciones repetidas y puede reducir la infección y otras complicaciones [ 34 ]. La expansión se inicia una vez que las heridas por quemaduras se curan y se detienen una vez que el expansor ha alcanzado el volumen deseado. Puede ser necesario el cese temporal de la expansión si hay un dolor excesivo o blanqueamiento de la piel expandida. Un segundo procedimiento elimina el expansor y avanza, gira o transpone el tejido expandido al defecto y las heridas se cierran.

Las complicaciones relacionadas con la expansión del tejido incluyen infección, extrusión del implante, pérdida del uso del puerto salino o necrosis del colgajo de expansión (antes o después de la segunda etapa del procedimiento). Una revisión de 10 años de los procedimientos de expansión tisular utilizados en 82 pacientes quemados identificó complicaciones en el 22 por ciento de los procedimientos [ 35 ]. Las complicaciones más frecuentes fueron la exposición al expansor (50 por ciento), la infección (24 por ciento) y el mal funcionamiento del expansor (13 por ciento). Un análisis retrospectivo de 102 expansores tisulares en 57 pacientes quemados informó complicaciones mayores y menores en 9.8 y 18.6 por ciento de los procedimientos, respectivamente [ 36 ]. La tasa de falla total fue del 7.8 por ciento (8/102 procedimientos) y fue más alto en la cabeza (20 por ciento) y con mayores volúmenes de expansor (400 y 800 ml).

Las complicaciones pueden minimizarse con la elección óptima del expansor y la técnica quirúrgica y de expansión adecuada [ 37 ]. (Consulte "Descripción general de los colgajos para la reconstrucción de tejidos blandos" ).

RECONSTRUCCIÓN DE LA RECETA - Las aletas representan el estándar de oro de la reconstrucción al proporcionar tejido similar para el tejido similar en los defectos de quemaduras. La limitación obvia a su uso en el paciente quemado es la disponibilidad de tejido sano, flexible y bien vascularizado. La selección de una opción reconstructiva se basa en la importancia relativa de reemplazar cada componente del defecto [ 38 ]. El diseño cuidadoso de los colgajos, teniendo en cuenta la presencia frecuente

de tejido cicatricial alrededor del defecto, es fundamental. Los tipos y la clasificación de los colgajos utilizados para la reconstrucción se revisan por separado. (Consulte "Descripción general de los colgajos para la reconstrucción de tejidos blandos" ).

Las pequeñas contracturas o defectos se pueden abordar con colgajos según el principio Z [ 39-43 ] (ver "Z-plastia" ). Estas técnicas de colgajo local son especialmente útiles en la liberación de contracturas quemadas que distorsionan estructuras anatómicas (por ejemplo, párpado), articulaciones funcionalmente importantes (p. Ej., Axila) y contracturas del espacio web u otros sitios anatómicos más complicados [ 42 ]. Otras opciones para el uso del colgajo local incluyen la reconstrucción del colgajo de hélices (p. Ej., Contractura del codo) y la transposición bilobulada (p. Ej., Axila, contractura del cuello) [ 43-45 ]. Cuando sea necesario, se pueden usar colgajos cutáneos locales que incluyen piel reconstruida previamente quemada [ 46] En una revisión retrospectiva de 238 colgajos cutáneos locales recogidos de sitios previamente quemados e injertados, no hubo diferencia en las tasas de complicaciones en comparación con 115 sitios de colgajos donantes no quemados [ 46 ].

La reconstrucción de quemaduras se ha beneficiado de la mejor comprensión del suministro de sangre de la piel en el angiosoma para la creación de colgajos pediculados y libres. Una vez que se ha liberado una contractura o cicatriz o se ha definido el defecto a reconstruir, la elección del colgajo se establece con base en los criterios de disponibilidad de tejido, ubicación pedicular exitosa y confiable, y coincidencia adecuada en textura y color. El suministro de sangre al colgajo debe estar intacto y no ser afectado por la lesión por quemadura. (Consulte "Descripción de los colgajos para la reconstrucción de tejidos blandos", sección sobre "Principios de reconstrucción" ).

Los colgajos libres requieren mucha planificación y experiencia quirúrgica, y son excelentes opciones reconstructivas cuando tienen éxito, pero también pueden ser causa de morbilidad grave si las complicaciones vasculares producen una necrosis parcial o completa del colgajo. El paciente debe ser optimizado para resistir una cirugía potencialmente prolongada. Una ventaja de los colgajos perforantes (un tipo de colgajo libre) para la reconstrucción de quemadura es que se puede obtener un colgajo cutáneo grande de la misma región de un colgajo musculocutáneo convencional sin la necesidad de incluir el músculo, que puede no ser prescindible, aunque es importante excluir la posibilidad de que el plexo subdérmico y / operforador principal se ha visto afectado por la lesión por quemadura. El mapeo apropiado de los perforadores, la selección y la disección cuidadosa ayudan a prevenir las complicaciones asociadas con los colgajos perforantes [ 47,48 ].

En nuestra práctica, hemos encontrado que los colgajos libres tienen un papel pequeño pero definido en la reconstrucción de quemaduras. Solo aproximadamente el 1 por ciento de las quemaduras tratadas quirúrgicamente requerirán un colgajo libre [ 49 ]. Usamos un colgajo libre en las siguientes situaciones:

Cuando los métodos reconstructivos menos complejos (p. Ej., Injertos de piel) han fallado.

Cuando las estructuras profundas (p. Ej., Calvario, seno frontal, pirámide nasal, cresta tibial, estructuras neurovasculares, tendones) están expuestas.

Cuando existe una necesidad absoluta de combinar la reconstrucción con la apariencia cosmética, como con las estructuras faciales o el seno femenino.

Quemaduras profundas no salvas.

Repavimentación después de la liberación de contracturas de cicatrices.

Si bien las quemaduras extensas limitan la disponibilidad de tejidos para sitios donantes accesibles, un área que incluye piel de donantes quemados de forma aguda se puede cosechar con éxito como cobertura de colgajos para otro sitio quemado [ 50,51 ]. Se deben realizar más estudios para evaluar la supervivencia de colgajos libres creados a partir de sitios donados quemados antes de que se pueda hacer una declaración definitiva con respecto a la seguridad y eficacia de este procedimiento.

A pesar de su complejidad, los defensores apoyan su uso porque los colgajos libres ayudan a preservar las estructuras profundas expuestas y son una fuente de tejido flexible y bien vascularizado que se puede utilizar para corregir cicatrices de quemaduras contraídas [ 48 ]. En una revisión de 53 procedimientos de reconstrucción de colgajo libre para lesiones por quemaduras o cicatrices de quemaduras que de lo contrario no se podían evitar, 50 pacientes (94 por ciento) tuvieron un resultado exitoso con un buen resultado estético y funcional [ 52 ]. En una revisión retrospectiva de 38 colgajos fasciocutáneos libres utilizados para reconstruir las quemaduras de manos, todos los colgajos sobrevivieron al menos en parte, y tres colgajos experimentaron pérdida parcial de la piel debido a la infección y luego se les injertó la piel [ 53 ]. (Ver"Descripción general de los colgajos para la reconstrucción de tejidos blandos", sección sobre "Transferencia de tejido libre" ).

La sincronización de la reconstrucción de colgajo libre y el tipo de lesión por quemadura pueden ser importantes para la tasa de éxito del colgajo libre. En una revisión de 75 colgajos libres en 60 pacientes gravemente quemados, la tasa global de falla del colgajo fue del 13 por ciento [ 54] Ocho de las 10 fallas de colgajo ocurrieron en el grupo que se reconstruyó entre 5 y 21 días después de la quemadura. Ninguno de los colgajos libres falló cuando el procedimiento se realizó de inmediato (dentro de los cinco días) o como un procedimiento reconstructivo secundario seis o más semanas después de la quemadura. La tasa de supervivencia de colgajo libre fue menor en el grupo de alto voltaje eléctrico (81 por ciento) en comparación con el grupo de lesión por quemadura (90 por ciento). Sin embargo, durante el período de tiempo crítico entre 5 y 21 días, la tasa de supervivencia de los colgajos en el grupo de alto voltaje fue mayor (44 por ciento) en comparación con el grupo de quemaduras (25 por ciento).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Lasquemaduras presentan muchos desafíos para el cirujano reconstructivo. El objetivo inmediato de la cirugía reconstructiva es restaurar la función. Se toman medidas apropiadas para limitar la cicatrización, pero las quemaduras pueden requerir una revisión posterior para lograr un resultado cosmético óptimo. (Ver 'Introducción' arriba).

Los injertos de piel de grosor dividido son versátiles y se usan para reconstruir áreas grandes de quemaduras y para proporcionar cobertura para los sitios de colgajo de donantes. Cuando los sitios donantes son limitados, la expansión de injertos de piel de grosor dividido utilizando técnicas de mallado y la reforestación de sitios donados cicatrizados permite la cobertura de quemaduras de gran superficie. Los injertos de piel de grosor total proporcionan una apariencia estética más satisfactoria debido a su flexibilidad y se usan en áreas de especial importancia anatómica y funcional. Si la cobertura de la piel autóloga no es posible, se debe intentar la cobertura temporal de la piel. Durante la recuperación, se debe lograr un equilibrio entre la inmovilización para permitir que los injertos de piel o los colgajos de tejido cicatricen y la movilización para restaurar la función. (Ver 'Cobertura de defectos en la piel' arriba e 'Injerto de piel' encima.)

El uso de sustitutos de la piel ha aumentado la cantidad de opciones reconstructivas para los cirujanos que se queman. La calidad, elasticidad y flexibilidad de los injertos de piel dividida se puede mejorar complementando con un sustituto cutáneo (dérmico), que agrega un componente dérmico a la reconstrucción. (Consulte "Uso de sustitutos de la piel" arriba y "Injertos de piel y sustitutos de la piel" ).

Las heridas para las cuales el volumen de pérdida de tejido es demasiado grande o expone estructuras profundas no son adecuadas para injertos de piel y requieren una reconstrucción más compleja. La reconstrucción de colgajo (local / distante con o sin expansión tisular) es ideal, si hay tejidos disponibles. Mientras que las quemaduras extensas limitan la disponibilidad de tejido de los sitios donantes, un área que incluye piel de donantes quemados de forma aguda se puede cosechar con éxito como cobertura de colgajo para otro sitio quemado. (Consulte "Expansión de tejido" arriba y "Reconstrucción de colgajo" más arriba).

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REFERENCIAS

9. Huang, T. Descripción general de la reconstrucción de quemaduras. En: Total Burn Ca re, 3ª edición, Herndon, D (Eds), WB Saunders, Filadelfia, 2007. p.674.

38. Mathes, SJ, Nahai, F

El triángulo reconstructivo: Un paradigma para la toma de decis

iones. En: Cirugía reconstructiva: Principios, anatomía y técnica, Nueva York, 1997. p.

9.

48. Blondeel PN, Neligan, PC. Complicaciones: evitación y tratamiento. En: Perforator Flap s. Anatomía, técnica y aplicaciones clínicas, Blondeel, PN, Morris SF, Hallock, GG, Nel igan, PC (Eds), Quality Medical Publishing, St. Louis 2006. p.115.

Tema 14990 Versión 11.0

GRÁFICOS

Injerto de piel cosechada de espesor dividido, mallado

Injerto de piel cosechada de espesor dividido, mallado El injerto de piel de grosor dividido ha

El injerto de piel de grosor dividido ha sido engranado. Tenga en cuenta las aberturas para la expansión del tejido.

Cortesía de Jorge Leon-Villapalos, MD, FRCS. Gráfico 77019 Versión 2.0

Parche de piel e injerto cutáneo de espesor dividido

de Jorge Leon-Villapalos, MD, FRCS. Gráfico 77019 Versión 2.0 Parche de piel e injerto cutáneo de

Un injerto de piel de grosor dividido se procesa a través de un mallador de piel que crea aperturas en el injerto. Esto permite la expansión y cobertura de una mayor área de superficie de la herida.

Cortesía de Jorge Leon-Villapalos, MD, FRCS. Gráfico 57087 Versión 2.0

Proceso de mallado de injertos de piel de espesor dividido

Proceso de mallado de injertos de piel de espesor dividido El injerto de piel de grosor

El injerto de piel de grosor dividido se procesa a través del mallador cutáneo. Tenga en cuenta las aberturas para la expansión del injerto a medida que la piel sale del mesher.