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EMN PUC GINECOLOGIA

ABORTO ESPONTNEO
Francisco Ortega
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx Tx
2
2

Aborto

Sx
2

Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2.
Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Definicin
Prdida del producto de la concepcin, antes de la viabilidad: 22 semanas o 500 g de peso.
3 tipos: Espontneo, recurrente, sptico.
Aborto espontneo: Evento frecuente, 50% de los embarazos totales, 14% de los embarazos clnicamente evidentes.
80% se produce antes de las 12 semanas: Abortos tempranos. Entre las 12 y 22: Tardos.
Etiologa:
Tempranos: Casi todos son de causa gentica 80 90%, debidos a Alteracin de la meiosis, superfecundacin por dos
espermios, divisin cromosmica sin divisin de citoplasma
Se manifiesta como muerte fetal temprana o huevo anembrionado (Saco gestacional, de 35 mm o ms en su dimetro
mayor que no tiene embrin visible a ecografa transvaginal). El huevo anembrionado es lo ms frecuente. Este tipo de
abortos NO requiere estudio materno o del resto de aborto para investigar la causa.
Tardos: etiologa variada, la cual siempre debe ser investigada.
Etiologa

Infecciones

3 - 5%

Anormalidades Genticas

50 - 60%

Placentacin Anormal

5 - 15%

Anormalidades Endocrinas

10 - 15%

Anormalidades Inmunolgicas

3 - 5%

Separacin Corioamnitica

5 - 10%

Alteraciones anatmicas uterinas

1 - 3%

Incompetencia cervical

8 - 15%

Causa desconocida

Menor a 5%

La probabilidad de tener un nuevo aborto depende si hay hijos vivos y del nmero de abortos:
N de Abortos
consecutivos
Sin hijos vivos
0
1
2
3

Riesgo de un
nuevo aborto (%)
12,3
19
35
47

N de Abortos
Riesgo de un
consecutivos
nuevo aborto (%)
Con al menos 1 hijo vivo
0
12,3
1
23,7
2
26,2
3
32,2

Estudio de los abortos tardos:


En feto microscpicamente normal:
Placenta: Estudio histolgico: arterias espirales, inflamacin. Cultivos. Estudio cromosmico
Feto: Necropsia, buscar malformaciones. Cultivos en sangre, contenido gstrico, o LCR. Cariotipo.
Madre: Anticuerpos antifosfolpidos. Bsqueda de bacterias y virus en sangre.
Presentacin clnica:
Aborto Retenido: Asintomtico, dg. Por ecografa, sin metrorragia, sin modificaciones cervicales, con tamao uterino
adecuado o levemente disminuido para EG.
Sntomas de aborto (amenaza de aborto): Dolor clico hipogstrico, metrorragia de cuanta variable, sin modificaciones
cervicales, tamao uterino adecuado para EG.
Aborto incompleto o Aborto en evolucin: Dolor clico hipogstrico intenso, metrorragia abundante, modificaciones
cervicales, con dilatacin, incluso visualizacin de restos ovulares en canal, altura uterina levemente menor para EG.

Aborto completo: Historia previa de dolor clico intenso acompaado de metrorragia y eliminacin de restos ovulares,
pero que en el momento de consulta, escaso dolor, escasa metrorragia, cuello uterino cerrado, y tamao uterino similar a
tero no grvido.
Aborto inevitable: Cuadro clnico variable (por mejora de tecnologa diagnstica). Se considera: Hemorragia incoercible,
infeccin ovular resistente a tratamiento o que arriesga vida materna, casos extremos de rotura ovular y signos de
desprendimiento ovular completo (tero con cuello en forma de trompo en pa).
Trabajo de Aborto: Dolor clico hipogstrico intenso, frecuente y regular, creciente en intensidad, acompaado de
metrorragia y de cambios progresivos del cervix uterino. Proceso activo, progresivo en el tiempo, irreversible.
Aborto recurrente: 3 o ms abortos espontneos consecutivos.
Tratamiento:
Aborto retenido: No urgencia mdica. 2 opciones: Manejo expectante, esperar que inicie trabajo de aborto, por hasta 8
semanas. Tener presente consecuencias psico-sociales deseo de la paciente.
Manejo activo (conducta de eleccin en embarazos > 12 sem.): Mtodo de vaciamiento uterino o ayuda al legrado
uterino. Esquema de eleccin: anlogos PG (misoprostol) 600-800mcg, intrahospitalario, hasta obtener aborto completo
(30% de las veces), o hasta hacer fcil y de bajo riesgo el legrado. Legrado sin misoprostol; riesgo mayor de metrorragia
y perforaciones uterinas, e incluso histerectoma de urgencia.
En caso de embarazos > 20 semanas, y 3 o 4 semanas de retencin, existe riesgo de CID.
Sntomas de aborto: No urgencia mdica. Dg Diferencial: patologa de tracto genital inferior, metrorragia disfuncional, o
patologas graves como enfermedad molar o embarazo tubario (si sospecha, realizar -HCG). Realizar ecografa para
distinguir si desarrollo fetal (requiere estudio) o huevo anembrionado (no requiere mayor estudio causa gentica) o se
trata de un embarazo viable. Manejo expectante reposo: En cama x 48hrs, hasta que cese el sangrado, y luego
reposo relativo. Abstinencia sexual por 7-10 das. Antiespasmdicos: no disminuye riesgo de progresin, uso con
cuidado, slo para manejo sintomtico. Apoyo con progesterona slo para pacientes con aborto recurrente de causa no
precisada, defecto de fase ltea establecida, o si han recibido inductores de la ovulacin. Profilaxis en Rh (-).
Aborto incompleto: Puede ser urgencia mdica. Tratamiento activo, requiere hospitalizar, estabilizar si lo requiere, y
legrado uterino. Enviar restos a estudio de anatoma patolgica.
Aborto completo: No es urgencia mdica. Confirmar diagnstico, clnicamente o por ecografa. Si persisten dudas se
recomienda seguimiento con -HCG. Una vez confirmado el diagnstico, manejo ambulatorio con reposo relativo y apoyo
con fierro.
Aborto inevitable: Puede ser emergencia mdica. Dg. Diferencial: Incompetencia Cervical Expulsin de un gemelo
(antes de legrado descartar presencia de otro saco gestacional intra-uterino). Manejo depende de la causa. Primeroestabilizar al paciente Hospitalizar. Luego se resolver el aborto. En pacientes Rh (-), realizar profilaxis, si hay DIU, sin
manifestaciones clnicas de infeccin; profilaxis ATB.
Trabajo de Aborto: Puede ser urgencia mdica. Manejo: Hospitalizar y estabilizar, aportar analgesia, o incluso anestesia
regional, luego evaluar progresin del trabajo de aborto, dependiendo si progresa a aborto completo o incompleto se
complementa manejo.
Aborto Recurrente: se debe estudiar para descubrir la causa. Anticuerpos antifosfolpidos y anticoagulante lpico (SAAF),
HSG (causa anatmica), cariograma ambos padres (causa gentica por traslocacin balanceada), estudio de ciclo con
biopsia endometrial (insuficiencia fase ltea).
EN TODAS LAS PACIENTES EVALUAR GRUPO Y RH. TODAS LAS MUESTRAS A ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO.

ABORTO PROVOCADO - SPTICO


Francisco Ortega
Temas EMN incluidos en este resumen
Aborto

Dx Tx
2
2

Sx
2

Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2.
Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Definicin
Aborto Inducido o Provocado es la interrupcin premeditada del embarazo, antes que el feto sea viable. Existe la
voluntad de la madre y/o de la persona que lo realiza.
Aborto sptico: Invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar a un cuadro sptico. La
invasin puede ser por factores propios de la paciente o del embarazo o factores externos, como maniobras destinadas a
interrumpir voluntariamente = Aborto provocado. El aborto sptico puede ser tambin espontneo, en este caso es un
Aborto Sptico de Bajo Riesgo
Epidemiologa
No existe informacin de la incidencia real. Segn encuestas y cifras de egresos hospitalarios: 40 abortos provocados
por 1.000 embarazos en Chile.
Diagnstico
Sospecha en pacientes de edad frtil que ingresan por cuadros spticos o hemorragia ginecolgica sin causa evidente.
En estos casos siempre se debe hacer un test pack de embarazo. Poca informacin de los pacientes por temor a
represalias legales. Confirmar con acucioso examen fsico y de laboratorio completo (hemograma, Grupo y Rh, ELP,
Funcin Renal, P. Coagulacin). Tambin se puede realizar estudio con imgenes: Ecografa para confirmar restos
intrauterinos, lquido libre, tumor anexial.
Los mtodos abortivos varan: Legrados clandestinos, instrumentalizacin con palillos, tallos vegetales, sondas, anlogos
de prostaglandinas.
Complicaciones:
Inmediatas.
Infecciosas:
Localizadas: Endometritis: se manifiesta por metrorragia y escasos signos infecciosos.
Propagadas: Mayor gravedad, compromiso rganos pelvianos o intraperitoneales.
Generalizadas: Sepsis Shock Sptico. Letalidad 11 al 50%.
Hemorrgicas: Debido a restos ovulares, puede provocar anemia o hipovolemia.
Traumticas: Compromiso de genitales externos o perforaciones traumticas y comprometer rganos
intraperitoneales.
Emblicas: Embola sptica o de lquido amnitico.
Tardas:
Infertilidad: Por lesiones cervicales que condicionen incompetencia cervical o estenosis, sinequias uterinas,
lesiones del endosalpinx o adherencias tbulo-peritoneales.
Alteraciones menstruales: Amenorrea o hipomenorrea por sinequias uterinas.
Alteraciones psicolgicas.
Microbiologa:
En general infecciones polimicrobianas de la flora vaginal o intestinal. Grmenes aerobios y anaerobios. Ms frecunetes:
Bacteroides, Coccus anaerobios (Peptostreptococcus - Peptococcus) y E. Coli. Por su gravedad y mal pronstico destaca
Clostridium Perfingens.
Tratamiento:
El huevo infectado debe ser evacuado del tero, pero el procedimiento puede desencadenar complicaciones spticas,
por lo que debe hacerse bajo cobertura antibitica. Se clasifican en 2 grupos.
Bajo Riesgo: (habitualmente en abortos espontneos)
Edad Gestacional menor a 8 semanas.
Fiebre por menos de 24 horas.
Sin signos de propagacin.
Alto Riesgo: (Pacientes con aborto sptico provocado, pertenecen a este grupo)
EG mayor a 8 semanas.

Fiebre por ms de 24 horas.


Compromiso anexial, miometrial o peritoneal.
Flujo purulento por OCE.
Presencia de DIU.
Evidencia de maniobras externas.

Medidas Generales:
Control y tratamiento anemia.
Manejo Hemodinmico.
Manejo equilibrio hidroelectroltico.
Manejo Funcin Renal y Pulmonar.
Analgesia y sedacin.
Tratamiento Mdico:
Bajo Riesgo: Tto ATB oral con cobertura para grmenes descritos. Idealmente no efectuar legrado uterino.
Alto Riesgo: Tratamiento ATB de amplio esepctro EV:
Penicilina, Quemicetina, Gentamicina (lamentablemente no existe quemicetina, pero es el esquema preferible)
Clindamicina + [Aminoglicsido Anti-pseudomonal (gentamicina amikacina) o Cefalosporina de 3]
[Cefoxitina o Ticarcilina-Clavulanato o Imipenem o Meopenem o Ampicilina-Sulbactam o Ertapenem o PiperacilinaTazobactam] + Doxyciclina. (esquema de UCI para casos graves y que no responden a clinda + genta).
Tratamiento del foco sptico uterino:
En general paciente inestable, por lo que defocacin del foco infeccioso post inicio de tratamiento antibitico.
Si paciente estable:
Aborto Sptico Incompleto: Cobertura ATB (segn riesgo) por 48 horas o 24 horas afebril y luego legrado uterino.
Aborto Sptico Retenido: Cobertura similar, luego vaciamiento uterino, dependiendo de condiciones cervicales y EG.
Para EG: <12 semanas, se puede intentar dilatacin y legrado o, uso previo de prostaglandinas. Para >12 sem. Uso
de prostaglandinas o baln intrauterino con traccin. NO: Dilatacin y legrado. Para >22 semanas, a lo anterior se
puede agregar Oxitocina.
Histerctoma si:
Metrorragia post-vaciamiento, refractaria a tratamiento.
Hallazgo intraoperatorio de tero no vital.
Perforaciones uterinas con necrosis o con hematomas del ligamento ancho.
Metrorragia profusa en embarazos mayores a 18 semanas, secundaria a perforaciones, desprendimiento de placenta
o placenta previa.
Shock Sptico.
Sepsis por Clostridium perfingens.
Absceso Uterino.
Sepsis por C. perfingens
Debido a exotoxinas. Letalidad hasta 50%. Efectos de exotoxinas: Mionecrosis, miocarditis, hemlisis.
3 formas clnicas:
Sd. Icterohemoltico.
Sptico-toxemia Aguda.
Sptico-toxemia Hiperaguda. (Peor pronstico).
Iniciar ATB inmediato (alto riesgo), y tratamiento quirrgico precoz: HT total + Salpingectoma bilateral.
Importante: Prevenir CID y Falla Renal por NTA.
UNA VEZ SOLUCIONADO CUADRO AGUDO; DERIVAR A GINECLOGO.

ANTICONCEPCIN
Anticoncepcin hormonal
Tipos:
1. Combinados (estradiol + progestina): orales (mono, bi o trifsicos), inyectables, anillo vaginal y
transdrmico parche).
2. Progestgenos puros: orales (se usan en lactancia materna), inyectables, implantes subdrmicos (99.5%
efectividad, fertilidad se recupera a los 9 meses).
3. Anticoncepcin de emergencia: Pldoras combinadas (mtodo Yuzpe) o pldoras de levonorgestrel. Cada
12 horas por 2 das hasta 72 hrs post coito.
Mecanismo Accin:
1. Estradiol: suprime accin de FSH (seleccin de folculo dominante). Se usa etinilestradiol por > potencia
y vida media de 24 hrs. Dosis: 15-20-30-35 ug. A < dosis mayor incidencia de goteo; a > mayor riesgo de
efectos adversos.
2. Progestinas: Suprime accin de LH impide ovulacin (40%), endometrio no receptivo, moco espeso e
impermeable a espermios, alteracin de la peristalsis tubaria. Se usa levonorgestrel (ms potente),
desogestrel, gestodeno, acetato de ciproterona (antiandrognico).
Efectos adversos: Por estrgenos: naseas, edema, mastalgia, dislipidemia, procoagulante, riesgo
cardiovascular, insulino resistencia, HTA, litognesis biliar. Por progestinas: acn, lbido, depresin, peso.
Contraindicaciones Absolutas: embarazo, cncer de mama o endometrio, enf. tromboemblica, dao heptico
crnico, > 35 aos si fumadora, AVE o enf. coronaria, antecedente de colestasia ictrica con ACO o por
embarazo, hipertrigliceridemia, lupus, metrorragia de origen no precisado, macroadenoma prolactnico, DM con
dao vascular.
Efectividad: 0.1-3% emb/100 aos mujer (fracaso por mala adherencia).
DIU

Tipos: T de cobre 200, 220C y 380; Lippes y Mirena (medicada con levonorgestrel).
Insercin por personal adiestrado, durante menstruacin o puerperio. No requiere profilaxis antibitica de rutina.
Mecanismos accin: Reaccin inflamatoria local que con la liberacin de iones de cobre, lo que tambin son
txicos para espermios y potenciales embriones.
Complicaciones: infecciones o perforacin uterina asociadas a la insercin, expulsin (5%), dismenorrea o
hipermenorrea (50-70%), mayor riesgo de aborto y parto prematuro, PIP y embarazo ectpico.
Contraindicaciones: embarazo, historia de PIP o PIP actual, malformacin uetrina, endometritis postparto, Ca
uterino o cervical, cervicitis o vaginitis no tratada, historia de embarazo ectpico, mltiples parejas sexuales,
inmunosupresin, actinomicosis genital, alergia al cobre o enf. de Wilson (los con cobre).
Efectividad: 0.6-2% emb/100 aos mujer (mejor con Mirena).
Duracin: T de cobre = 10 aos, DIU con levonorgestrel = 5 aos.

Mtodos de barrera
Tipos: condn masculino o femenino, diafragma, espermicidas, esponja.
Mecanismo accin: bloquea paso de espermios al canal cervical. Condn protege contra ETS.
Contraindicaciones: alergia al ltex o al material que contengan.
Efectividad: variable por ser operador dependiente: 2-18 emb/100 aos mujer.
Esterilizacin
Tipos: quirrgica (vasectoma o salpingectoma) o qumica (quinacrina).
Las qx son por Lpt (Pomeroy) o Lpx (Yoon o con corchetes).
Contraindicaciones propias de la ciruga.
Efectividad: 0.1-0.2 emb/100 aos mujer.
Reversibilidad: 40-50% tanto en como en . 10% de riesgo de ectpico luego de revertir esterilizacin.
Bibliografa:
Pautas de Prctica Clnica en Ginecologa, Mauricio Cuello y Cristin Poms, Ediciones Universidad Catlica
de Chile.
Clase de Anticoncepcin Hormonal de Quinto ao 2006, Dra Villaseca.

ALGIA PLVICA
J. Quezada Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Algia Plvica
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Dolor en hemiabdomen inferior que puede ser de carcter agudo o crnico, se distinguen:
1) Algia plvica aguda.
2) Algia plvica crnica.
a. Algia plvica crnica cclica
i. Dismenorrea primaria.
ii. Dismenorrea secundaria
b. Algia plvica crnica no cclica
1) Algia plvica aguda: Dolor intenso, de inicio repentino, incremento agudo y evolucin corta, en general < 7 das.
Puede asociarse a fiebre, nauseas, vmitos o diaforesis. Carcter y localizacin del dolor puede orientar hacia la
etiologa.
Epidemiologa
Son enfermedades generalmente crnicas y progresivas, de baja prevalencia. La mayora produce deterioro importante
de la calidad de vida y causan muerte prematura.
Aproximacin Diagnstica
Debido a la gran cantidad de diagnsticos diferenciales, se debe enfocar la anamnesis y el exmen fsico en sntomas y
signos que ayuden a una aproximacin al sistema comprometido, ginecolgico, gastrointestinal o genitourinario, entre
otros.
Gastrointestinales: Apendicitis aguda, diverticulitis, obstruccin intestinal, gastroenteritis.
Genitourinarias: Pielonefritis, urolitiasis.
Ginecolgicas: Mujer en edad frtil, descartar embarazo!.
Algia plvica aguda

Embarazo (+)

-Embarazo ectpico.
-Degenracin roja
mioma.
-Sntomas aborto

Embarazo (-)

Inflamatoria
(Fiebre (+)

Anexial

Otras

-Salpingitis.
-Absceso
tubo-ovrico

-Quiste
hemorrgico.
-Quiste roto.
-Ovulacin
dolorosa.
-Tu anexial

-Endometrioma
roto.
-Mioma (raro)

Evaluacin del grado de repercusin sistmica del paciente: Abdomen agudo


En la historia puede servir el inicio abrupto del dolor, relacionado con cuadros como torsin, isquemia o ruptura, y la
asociacin a sntomas vagales, fundamentalmente la presencia de vmitos posteriores al inicio del cuadro (generalmente
los vmitos que preceden o son simultneos al inicio del cuadro, es menos probable que se trate de un abdomen
quirrgico).

El examen fsico general se debe buscar alteracin signos vitales (taquicardia, temperatura, hipotensin, palidez,
diaforesis, ortostatismo.
Laboratorio e imgenes.
hCG!!, HMG, VHS, PCR, Sed.
evaluacin microscpica y cultivo descarga vaginal.
Imgenes segn clnica Rx abdomen simple, Ecografa (en la mayora de los casos mejor aproximacin con
transvaginal), TAC - pielo TAC.
Como ltima alternativa diagnstico teraputica se encuentra la Laparoscopa, cuya utilidad destaca por ejemplo en PIP,
torsin ovrica o apendicitis.
Manejo
El manejo ser acorde con el grado de compromiso del paciente y dependiendo de la causa puede requerir un manejo
quirrgico precoz.
2) Algia plvica crnica: Dolor de ms de 6 meses de evolucin, sin causa evidente. Frecuentemente se acompaa de
reacciones afectivas o conductuales. Se distingue:
- Algia plvica crnica cclica:
o Dismenorrea primaria: Dolor menstrual no asociado a patologa. Es causada por la alta produccin
de prostaglandinas endometriales.
o Dismenorrea secundaria: Dolor menstrual asociado a patologa subyacente, generalmente iniciado
aos despus de la menarquia.
- Algia plvica crnica no cclica (Algia Plvica): Dolor plvico, no cclico, sin etiologa evidente que se
mantiene por ms de 6 meses. No siempre se encuentra relacin entre hallazgos laparoscpicos y dolor.
Algia plvica crnica

Cclica
Dismenorrea 1

No cclica
Dismenorrea 2

-Endometriosis (15-40%
Lpx).
-Adenomiosis (>40 aos)
-Miomas.
-Malf. Genitales (Dolor
desde menarquia)
-DIU

-Endometriosis (15% sin


relacin clnica-hallazgos)
-Adherencias. (Con
relacin sntomas lesin).
-Otras:
* Miomas.
* Tu ovario.
* Congestin plvica (Dolor
al estar de pie)

Manejo
a. Dismenorrea: 50% mujeres, 15% limitacin actividad. Pacientes con examen fsico normal:
- AINE, cido mefenmico 500 mg c/8 hrs perimenstrual (desde antes del dolor por sntomas
premonitores/por 5 das/durante 3-6 meses) - 80% xito.
- ACO (menor proliferacin endometrial) - 90% mejora sntomas.
Reevaluacin a los 6 meses.
- Dispareunia, disquezia o infertilidad (-): manejo multidisciplinario por 6 meses.
- Dispareunia, disquezia o infertilidad (+)/falla en manejo multidisciplinario: Laparoscopa.
b. Algia plvica crnica: Rara vez causa o etiologa clara, 60 a 80% de Lpx normales. Gran importancia causas NO
ginecolgicas. Frecuente alteracin del nimo y conductuales.
- Colon irritable (60%), Sd. uretral, cistitis intersticial, sd. miofasciales, atrapamienot neural, psicolgicas.
- Implica manejo multidisciplinario (80 % xito).

AMENORREA
- Diagnstico: sospecha diagnstica
- Tratamiento: inicial y derivacin
- Seguimiento y control: S

Definicin: Ausencia temporal o permanente de menstruacin.

Tipos: Amenorrea fisiolgica (antes de la pubertad, embarazo, lactancia, menopausia) y no fisiolgica (primarias
o secundarias). La no fisiolgica se puede clasificar en leve o normoestrognica vs/ severa o hipoestrognica; e,
hipogonadotrpica vs/ hipergonadotrpica.
1. Primaria: Ausencia de menstruacin cumplidos los 14 aos en ausencia de desarrollo de caracteres sexuales
secundarios; o, cumplidos los 16 aos en presencia de caracteres sexuales secundarios.
2. Secundaria: Mujer que ha tenido menstruaciones durante algn tiempo y posteriormente deja de tenerlas por
un periodo de 6 meses o 3 intervalos de sus ciclos previos.

Etiologa:
1. Anomalas genticas del aparato genital
Imperforacin del himen
Agenesia parcial o total de vagina (sind. de Rokitansky-Kster-Hauser)
Feminizacin testicular (46 XY)
Seudohermafroditismo femenino (46XX)
Disgenesia gonadal (ausencia de clulas germinales)
2. Origen Uterino
- Sd. de Asherman 7%*
- Destruccin irreversible del endometrio (radiacin, legrado uterino, infecciones, cauterizaciones)
3. Origen Ovrico
- Disgenesia (mosaicismo) o agenesia gonadal
- Sd de ovario resistente (hipergonadotrpica)
- Falla ovrica prematura (< 30 aos) 30-50% por ooforitis autoinmune. SIEMPRE solicitar cariotipo (Dg
diferencial con mosaicismo).
- Tumores del ovario (productores de andrgenos)
- Sd de ovario poliqustico
- Factor iatrognico (castracin, radioterapia, quimioterapia)
- Idioptica
4. Origen Hipofisiario
- Tumores hipofisiarios: mayora benignos (60% prolactinoma) 7,5%*
- Craneofaringioma
- Sd de silla turca vaca (aracnoidocele intracelar)
- Sd de Sheehan (infarto aguda hipofisiario 2 a hemorragia postparto)
5. Origen Hipotalmico o del SNC Alteracin de la pulsatilidad del GnRH Diagnstico de exclusin.
- Anovulacin
28%*
- Anorexia/ baja de peso
10%*
- Supresin Hipotalmica (stress, ejercicio extremo) 10%*
- Lesiones no noeplscias( hidrocefalia, TBC)
6. Origen suprarrenal o tiroideo:
- Hiperplasia suprarrenal congnita
- Hiperfuncin suprarrenal 2 (de origen hipofisiario o suprarrenal)
- Sindrome de ACTH ectpico
- Hiper o hipotiroidismo
* Causante de dicho porcentaje del total de amenorreas

Enfrentamiento Clnico:
1. Descartar causas fisiolgicas test pack
2. Historia y examen fsico acuciosos stress, hipotiroidismo, antecedentes familiares, estado nutricional,
crecimiento y desarrollo puberal, etc.
3. Medicin de TSH descartar hipotiroidismo
4. Medicin de prolactina descartar hiperprolactinemia
5. Prueba de progesterona *
6. Asociar estudio con imgenes si galactorrea (1/3 prolactinomas con galactorrea).

*Prueba de progesterona: Se administra acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da durante 10 das o progesterona


oleosa 50 mg intramuscular en una sola dosis.
- Prueba (+) si menstra dentro de los prximos 14 das
- Prueba (-) si no menstra dentro de los prximos 14 das (falsos negativos por SOP o estado preovulatorio)
Prueba de estrgenos + progesterona:
1. Prueba (-) Falla en efector (ovario)
2. Prueba (+) Falla en la esteroidognesis medir gonadotropinas:
- FSH y LH en niveles elevados falla a nivel ovrico
-FSH y LH anormalmente bajos falla a nivel hipotalmico-hipofisiario realizar TAC silla turca

Tratamiento en anovulacin:
- Progesterona cclica mensual: Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da por 10 das al mes a partir del da 14
del ciclo; o ACO cclicos.
- Induccin de la ovulacin si deseo de embarazo.

AMNIOCENTESIS
- Realizar
Definicin: Obtencin de lquido amnitico por va transabdominal con fines diagnsticos o teraputicos.
Indicaciones:
Estudio de cromosomopatas
Estudio de incompatibilidad RH
Defectos del tubo neural
Alteraciones hematolgicas del feto
Estudio de madurez fetal: Test de Clemens, fosfatidilglicerol, lecitina/esfingomielina. Rara vez (+) en < 35
semanas de EG.
Sospecha de infeccin fetal:
1. Fiebre materna de origen no precisado
2. Foco infeccioso sistmico materno
3. Ausencia de respuesta a tocolisis en parto prematuro
4. Dilatacin avanzada prematura
5. Dinmica uterina sin cambios cervicales
6. Sospecha clnica de corioamnionitis
Procedimiento:
1. Realizar ecografa para determinar ubicacin del feto, la placenta y el cordn, y localizar bolsillo de lquido
amnitico puncionable.
2. Limpiar abdomen con alcohol y usar este agente o gel estril como medio de transduccin. Cubrir transductor
con bolsa estril y volver a localizar bolsillo de lquido amnitico a puncionar. Mantener transductor fijo de modo
de observar permanentemente la imagen en la pantalla y visualizar la entrada de la aguja.
3. Se puede administrar anestsico local.
4. Puncionar abdomen con trcar espinal o aguja larga y extraer una pequea cantidad de lquido para muestra (1
ml por semana de EG), o un volumen mayor en caso de amniocentesis terapetica para PHA. Idealmente evitar
la placenta.
5. Evaluar vitalidad fetal post procedimiento.
6. Enviar muestra a laboratorio correspondiente.
7. No es necesaria profilaxis antibitica. Rogham indicado en madres Rh (-) no sensibilizadas.
Complicaciones:
Infeccin
Ruptura prematura de membranas
Dao fetal directo o indirecto
Infeccin
Aborto (1.3%)
Amniocentesis en Infeccin Intraamnitica:
Pedir GRAM (baja S), cultivo (gold satandard) y citoqumico
Citoqumico sospechoso: glucosa < 14 mg/dl
leucocitos > 50/mm3 (mayor S)

10

APEGO Y DUELO
Objetivo EMN: Prevencin, promocin de salud y desarrollo normal.
Apego: Los humanos estn biolgicamente programados para responder a las seales y conductas de las cras. El nio
desarrolla un esquema o patrn mental de los que es una relacin afectiva en base a los resultados de la interaccin con
sus cuidadores. El sistema de apego es resultado de la conducta de los cuidadores y la respuesta del beb, que
promueven y mantienen la proximidad entre el cuidador y el nio. Se inicia con el contacto visual al momento del parto.
Se debe fomentar el apego en el embarazo (ecografas ayudan a personificarlo), durante el parto (atencin inmediata en
la sala de parto, que la madre lo vea y toque) y durante el puerperio (deteccin precoz de depresin, solucionar dudas,
apoyo, estimular Lactancia materna exclusiva).
Apego desorganizado: Patrn no consistente de conducta frente a la separacin de la figura cuidadora. El nio muestra
una mezcla de conductas contradictorias que buscan la proximidad y el distanciamiento. Manifiestan inmovilizacin,
golpeteo con las manos, golpeteo con la cabeza y el deseo de escapar de la situacin an en presencia de los
cuidadores. Duelo previo de un hijo muerto puede predisponer al apego patolgico.
Duelo: Estado de afliccin relacionado con la muerte de un ser querido. Conjunto de representaciones mentales y
conductas vinculadas con una prdida afectiva.
-

El duelo no es una enfermedad, pero puede derivar en ella, ciertas reacciones pueden ser anormales. Constituye
un factor de riesgo para enfermedades mdicas y siquitricas
En los primeros meses del duelo la depresin y ansiedad son sntomas comunes.
En aquellos padres con antecedentes de la muerte de un hijo en la etapa peri natal, hasta un 20% puede
desarrollar sntomas de stress post traumtico y depresin pre y post natal en el siguiente embarazo (Janssen
HJ, Cuisinier MC, de Graauw KP, et al: A prospective study of risk factors predicting grief intensity following
pregnancy loss. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 5661.)
Duelo tambin predispone a una barrera de comunicacin entre la pareja y con los otros miembros de la familia,
pudiendo los hijos restantes desarrollar trastornos de conducta.
En los ltimos 20 aos, una gran cantidad de artculos apoya que los padres tengan contacto frente al hijo
fallecido, aunque faltan estudios bien controlados.( Royal College of Obstetrician and Gyneacologist)
En un estudio controlado, los resultados orientaron a que los padres que no vieron ni tocaron a sus hijos tenan
menor incidencia de ansiedad, sntomas de stress post traumtico y depresin. Rev Chil Pediatr 75 (1); 67-74,
2004

Ante la falta de estudios controlados, el equipo de neonatologa, obstetras, siclogos del hospital Stero del Ro
han elaborado guas para facilitar el acompaamiento a los padres, basada en experiencia clnica de varios aos.
Sin embargo son recomendaciones y nunca deben aplicarse como normas absolutas. Estas recomendaciones
son: (Rev Chil Pediatr 75 (1); 67-74, 2004)
- Facilitar una buena comunicacin entre los padres y el equipo de salud
- Posibilitar la expresin emocional, el respaldo familiar y una adecuada elaboracin de la memoria del nio. Los
padres eligen ver o no al nio, permitir que otros miembros de la familia acompaen a los padres si lo desean,
permitir que los padres lleven cosas a modo de recuerdo.
- Acompaar en el proceso de trmites con una ptima informacin sobre los procedimientos. Por escrito. Entregar
un resumen de fallecimiento y certificado de defuncin ( queda en registro civil)
- Mantener una va de contacto para conversaciones posteriores y referencia al equipo de salud mental cuando
sea necesario.
APNDICE 2
Unidad de Neonatologa Hospital
Sabemos que no podemos aliviar el dolor que sienten por la prdida de su hijo, pero con esta gua queremos
acompaarlos en su pesar e informarles los trmites que deben realizar.
Estimados Padres, los trmites que debe realizar ahora son los siguientes:
1. Tener el Certificado de parto: es entregado por la matrona con el carn de identidad de la madre
2. Ir al Registro Civil con certificado de parto, y libreta de matrimonio o carn de identidad de la madre y el padre o slo
de la madre. Recibir el Certificado de Nacimiento.
3. Con el certificado de nacimiento venir a la Unidad de Neonatologa par recibir el Resumen de Fallecimiento y el
Certificado de Defuncin.
-

4. Si la causa de muerte no es clara se entregar el Certificado de Defuncin en el Servicio de Anatoma Patolgica.


5. Con el certificado de defuncin debe volver a la oficina del Registro Civil e inscribir la defuncin. Le entregarn un
papel que es el Pase de Sepultacin, con el cual puede retirar el cuerpo en el Servicio de Anatoma Patolgica.

11

BIOPSIA ENDOMETRIAL
- Realizar
Definicin: Procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra de tejido del revestimiento interno del tero, que
luego se observa bajo el microscopio. Es el Gold Standard para el estudio de un sangrado uterino patolgico si se
considera necesario descartar una hiperplasia o carcinoma endometrial.
Indicaciones:
- Sangrado uterino patolgico o postmenopusico
- Screening de cncer endometrial en pacientes de alto riesgo (antecedentes de cncer colorectal no polipsico)
- Establecer etapa del ciclo endometrial
- Seguimiento de hiperplasia endometrial ya diagnosticada
- Evaluacin de infertilidad (insuficiencia ltea)
- PAP alterado con clulas atpicas de origen endometrial
Tipos:
1. Existen biopsias endometriales que pueden realizarse en la consulta, que no requieren dilatacin cervical ni
anestesia. stas se realizan mediante aspiracin con Pipelle o con cucharilla de Novak o Randall.
2. Dilatacin y curetaje: raspado uterino completo previa dilatacin cervical, realizado en pabelln bajo anestesia.
Exclusivo de especialistas.
Diversos estudios demuestran buena correlacin entre los hallazgos anatomopatolgicos obtenidos por
ambas tcnicas.
Contraindicaciones:
- Embarazo
- PIP o infeccin cervical o vaginal aguda
- Coagulopatas
Procedimiento: Tcnica de biopsia con cucharilla de Novak o Randall
1. Explicar el procedimiento a la paciente y situarla en posicin de litotoma.
2. Realizar tacto vaginal bimanual para precisar posicin uterina.
3. Exponer cuello uterino con un espculo estril, aseptizar la vagina y exocrvix con povidona, y fijar el borde
anterior del cuello con una pinza de Possi.
4. Realizar histerometra para confirmar permeabilidad del canal endocervical, y determinar tamao y posicin de la
cavidad uterina.
5. Se introduce cucharilla conectada a jeringa estril de 10 a 20 ml.
6. Deslizar cucharilla por las paredes del tero desde el fondo al cuello (raspado) e ir aspirando material con la
jeringa.
7. Fijar material obtenido con formalina y enviar a estudio histolgico.
Complicaciones:
- Dolor durante el procedimiento o posterior a l.
- Infecciones: bacteremia, sepsis, EBSA. Profilaxis antibitica en pacientes con factores de riesgo para EBSA.

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PATOLOGIA DEL ENDOMETRIO


Objetivo EMN: Sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.
La patologa del endometrio se presenta principalmente por trastorno de la menstruacin, sea metrorragia, hipermenorrea
o sangrado post menopausia. Como estudio inicial es importante tener en mente los distintos diagnsticos diferenciales
(Tr. coagulacin, Alt. endocrinas, miomas etc) y ecografa ginecolgica idealmente transvaginal. Resto del estudio es
resorte del especialista.
Hiperplasia
- Por efecto estrognico mayor que progestativo en el endometrio. Por ejemplo, anovulacion crnica, uso de
Tamoxifeno, obesidad.
- Metrorragia es el sntoma ms comn
- En post menopausia se acepta endometrio hasta 5mm o hasta 8 mm en caso de THR (Terapia hormonal de
reemplazo).
- El tratamiento hormonal previene hiperplasia y cncer endometrial (progestagenos, ACO)
- Riesgo de progresin a cncer es determinado por presencia de atipas (biopsia por especialista). Sin atipas
progresa a cncer en el 2%, con atipas, 23%.
- En < 40 aos sin atipas suele ser autolimitado. Puede manejarse con legrado o AMP (acetato
medroxiprogesterona) 20 mg da y biopsia de control en 3 meses; de no responder se puede optar por HT
(histerectoma) o aumentar dosis de AMP segn deseo de paridad.
- En caso de presentar atipias la HT es la primera opcin, pero si hay deseo de fertilidad puede usarse AMP
100 mg da por 6 meses y biopsia de control.
- En cualquier mujer posmenopusica se recomienda HT.
Plipo endometrial
- Corresponde a una hiperplasia focal
- Prroduce trastornos en la cantidad de menstruacin (Hipermenorrea)
- Manejo y diagnostico definitivo (Ecografa no da el diagnostico definitivo, puede confundirse, por ejemplo, con
un mioma)) por el especialista ( til es la histerosonografia)

CANCER DE ENDOMETRIO
Epidemiologa
- Prioritariamente en la postmenopausia (50 y 61 aos). Slo 5% en < 40 aos
- Ojo en todo sangrado en post menopausia, el 15% corresponde a etiologa maligna.
Factores De riesgo
Post menopausia.
- Obesidad
- Tamoxifeno
- Alta grasa animal en alimentacin.
- DM, HTA, tabaco
- Nulpara
- Menopausia tarda o menarquia precoz
Estudio (especialista) : biopsia, estudio diseminacin
Etapificacion y manejo definitivo (especialista) es ciruga
RT adyuvante, progestageno, QT es resorte del especialista

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CESREA.
J. Quezada Julio 2008
Es el parto a travs de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y uterina (histerectoma).
Indicaciones:
Cuando el parto vaginal no es posible o este conlleva un mayor riesgo materno o perinatal.
Maternas:
- Cicatriz uterina. (Cesarea anterior / 1 causa).
- Estrechez plvica. (Desproporcin cefalo-plvica / 2 causa).
- Tu previo.
- Herpes genital.
- Plasta vaginal previa.
- Ca cervicouterino (por su tamao y riesgo de sangrado)
Fetales:
- Distocia de presentacin. (4 causa).
- Macrosoma fetal.
- Sufrimiento fetal agudo. (3 causa).
- Ciertas malformaciones fetales.
- Trombocitopenia aloinmune.
Ovulares:
- Desprendimiento prematuro de placenta.
- Placenta previa.
- Prolapso del cordn umbilical. (excepto si ocurre en el expulsivo)

Complicaciones:
- 4 veces mayor mortalidad que en parto vaginal. 3/10000 partos.
- Morbilidad materna:
o Infeccin puerperal (Infeccin de herida operatoria, endometritis)
o Hemorragia (Inercia uterina, hematomas, desgarros)
o Tromboembolismo
o Lesiones viscerales (Laceracin vesical 1,4/1000, dao ureteral 0,3/1000
- Morbilidad fetal:
o Mayor riesgo de dificultad respiratoria (taquipnea transitoria)

2 veces mayor costo que parto vaginal.

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COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO.


Francisco Ortega
Temas EMN incluidos en este resumen
Colestasia Intraheptica del embarazo

Dx
2

Tx
2

Sx
2

Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2.
Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Definicin
La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) se caracteriza por:
1. prurito generalizado, principalmente en las palmas y las plantas de predominio nocturno, no asociado a lesiones sobre
la piel, que aparece durante la segunda mitad del embarazo, permanece hasta el final de la gestacin y desaparece
algunos das despus del parto.
2. En un grupo de pacientes (menos del 5%), es posible observar ictericia leve, asociado a hiperbilirrubinemia de
predominio directo; que permanece constante hasta el parto. Se le denomina forma ictrica y se comprueba mediante:
Bili Total > 1,8 mg/dL
3. Generalmente no hay dolor abdominal, nuseas o vmitos, CEG, HTA o ictericia severa. En ese caso sospechar otra
causa.
Diagnostico
El diagnstico de esta enfermedad es eminentemente clnico, y no requiere de exmenes de laboratorio, excepto cuando
se desea hacer el diagnstico diferencial con otras enfermedades
Estudio y laboratorio
No necesario, en caso de dudas, solicitar pruebas hepticas:
- Bilirrubina: Puede estar aumentada, rara vez supera 3 mg/dL. Predominio directo. - Fosfatasa alcalina: Puede estar 5 10 veces, sin embargo, en embarazos normales se eleva, porque placenta produce FA. - Transaminasas: Usualmente
normales, o ligeramente elevadas, siempre en rangos notablemente inferiores a hepatitis viral. - En caso de larga
evolucin, la colestasia puede llevar a dficit de absorcin de Vit. K, y alargar tiempo de protrombina, aunque esto es
muy raro. - Otras pruebas: Niveles sricos y urinarios de metabolitos sulfatados de la progesterona elevados. Mientras
metabolitos glucourindos de progesterona, normales o disminuidos. Esto muestra que existe un cambio primario en el
metabolismo reductor de la progesterona en la CIE. Esto solo con fines cientficos, no clnicos.
Diagnstico Especfico
Incremento en los niveles plasmticos de los cidos biliares (cido clico, deoxicolico y quenodeoxiclico) entre 10 a 100
veces respecto de embarazadas sin CIE. Estos se depositan en la piel y probablemente causen prurito.
Sin embargo, slo un 50% de las pacientes presentan un aumento en sus niveles plasmticos en ayuno o post prandial
Para hacer el diagnstico: Niveles de cidos biliares en ayuno: > 3 veces el valor normal. NO se solicita en la prctica
clnica.
Pronstico
Se han demostrado trastornos del metabolismo energtico del glbulo rojo fetal y alteraciones de la funcin placentaria.
En pacientes con CIE se ha demostrado que existe un aumento en la incidencia de parto prematuro. Mayor incidencia de
meconio en lquido amnitico, parto prematuro y muerte fetal intrauterina, pero durante los ltimos aos la enfermedad
ha atenuado significativamente su impacto sobre el pronstico fetal y ha disminuido enormemente su frecuencia.
Manejo clnico y tratamiento
A. El parto es el nico tratamiento demostradamente eficaz para la CIE. Manejar en nivel primario de salud.
B. Controles semanales desde el diagnstico. Evaluar condicin fetal Mov. Fetales y RBNE semanal.
C. En control semanal: Establecer si hay aparicin de ictericia y progresin del prurito. En caso de suceder esto.
DERIVAR a nivel de atencin secundario.
D. Hospitalizacin: Raro, en caso de prurito invalidante o patologa asociada que lo requiera. NO realizar tocolisis
profilctica.
E. Medicamentos: Colestiramina, S-adenyl metionina, fenobarbital, anti-histamnicos: algn alivio sintomtico, sin
mejora en parmetros bioqumicos ni mejor pronstico perinatal.
Mejor medicamento: Ac. Ursodeoxicolico: Mejora sintomtica y algn grado de mejora bioqumica, an no se ha
demostrado su capacidad para mejorar el pronstico de mortalidad o morbilidad perinatal.
F. Interrupcin del embarazo desde las 38-39 semanas, segn condiciones cervicales y desde las 36 semanas en casos
con ictericia.
G. Va del parto se decidir segn indicaciones obsttricas habituales.

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CONTROL PRENATAL.
Revisor: Francisco Sidgman G.
Definicin
Conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento
de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
Estadsticas chilenas: mortalidad materna 20 por 100.000nv, Mortalidad fetal tarda 4.3/1.000nv, Mortalidad neonatal
precoz 4.5/1.000nv, Mortalidad perinatal 9/1.000nv, Bajo peso al nacer 5% nv.
Control perinatal eficaz:
Cobertura > 90%
Control prenatal por profesionales (gineco-obstetras solo el 20%, resto mdicos y
Control prenatal segn el nivel de atencin
Normas de atencin vlidas
Infraestructura tecnolgica mnima indispensable

matronas)

Objetivos del control Prenatal: identificar factores de riesgo, diagnosticar EG, condicin fetal, condicin materna,
educacin de la madre.
Material Necesario: esfigmomanmetro, balanza con tallmetro, mesa ginecolgica, huincha flexible de medir,
estetoscopio de Pinard, espculos vaginales, Ac sulfosalicilico 20%, material para papanicolau, sistema de registro.
Factores de Riesgo:
-Antecedentes obsttricos: primapiridad precoz <15 aos, tarda >35 aos, multiparidad > 5 partos, mayores de 40 aos.
-Historia obsttrica: infertilidad, aborto provocado, aborto habitual (>3 abortos de caractersticas semejantes), mortalidad
perinatal (riesgo bito > 2-5x), malformaciones congnitas (riesgo anencefalia >3x, necesidad 4mg ac flico y pensar en
diabetes), bajo peso al nacer.
-Antecedentes Socio econmicos: extrema pobreza, analfabetismo, consumo (OH, tabaco y drogas), actividad laboral
inadecuada, ruralidad.
-Antecedentes nutricionales de la madre: baja de peso y obesidad
-Patologa plvico-vaginales: cicatrices uterinas previas, pelvis estrecha, patologa genital
-Patologa mdicas: SHE, CIE, EHP, metrorragia pre y post 20sem, embarazo prolongado, RPM, diabetes, cardiopatas,
embarazo gemelar, anemia, amenaza de parto prematuro, enfermedad neuropsiquitrica.
Diagnstico de EG:
-FUR segura y confiable (determinar regularidad, uso de ACO, lactancia reciente).
-Tamao uterino (12 semanas suprapbico, 16 semanas entre pbis y ombligo, 20 semanas al ombligo).
-Percepcin materna de movimientos fetales (a partir de las 20 semanas)
-Auscultacin de LCF (>12 sem doppler y >20 sem pinard)
Diagnstico de condicin fetal:
-LCF: audibles con Pinard a las 20 semanas, y 12 semanas en sonic.
-Percepcin materna de los movimientos: 18-20sem
-Tamao del tero: sensibilidad RCIU de 56% y especificidad 90%. Nemotecnia es EG-4 para pc 10 de AU. Si la AU es
menor sospechar RCIU. Si la AU es grande sospecha: feto grande, PHA, o gemelar.
-Estimacin clnica del peso fetal: 28 semanas 1000g (900-1250), 32 semanas 1800g (1500-2200), 40 semanas 3500g
(3000-4000). Tiene un 10% de error
-Estimacin clnica de LA.
Diagnstico de la condicin materna: Anamnesis Mdica personal y familiar, Actividad laboral, Antecedentes
Obsttricos, Examen fsico general, segmentario, ginecobsttrico.
Educacin Materna:
-Signos y Sntomas de alarma: metorragia en la 1 mitad o 2 del embarazo, dinmica uterina en embarazos de alto
riesgo (gemelar, mltiple, incompetencia cervical, partos prematuros previos), fiebre, diarrea, vmitos, dolor abdominal,
cefalea.
-Nutricin materna: necesidad de una nutricin balanceada con Fe por ms de 20 semanas (60-100mg de fe elemental) y
Ca extra (aumento 750-1000ml/d leche)
-Lactancia y cuidados del RN.
-Informar y Otorgar certificados de beneficios legales: Fuero maternal de la mujer trabajadora, derecho a cambio de
puesto de trabajo, descanso maternal (pre natal (6 sem previo al parto) y post natal (84 dias post parto)), beneficio del

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PNAC, permiso por enfermedad de hijo menor de 1 ao, derecho a sala cuna, derecho de alimentacin del menor de 2
aos.
-Orientacin sexual
-Planificacin familiar (lactancia exclusiva sin menstruacin en los primeros 6 meses),
-Preparacin del parto
Exmenes complementarios:
-Grupo sanguneo: Rh y ABO y coombs indirecto (solicitar coombs tanto en Rh (-) como Rh(+)).
-Urocultivo: 8% embarazadas con bacteriuria asintomtica y de stas 30% hacen Pielonefritis aguda.
-VRDL: ingreso y 28 semanas, comprobacin con prueba treponemica
-VIH al ingreso.
-Hematocrito: ingreso, 28 semanas, 36 semanas, si es < a 28% necesidad de estudio.
-Glicemia de ayuno al ingreso a control prenatal.
- PTOG 75 grs a los 28 semanas, se repite si presenta PHA o feto Z pc 90.
-Albuminuria: 2-3 gotas de ac sulfosalicilico al 20% detecta albuminuria > 300mg/24h. Solicitar si presenta HTA en el
control o en urgencia. Proteinuria en <28 semanas pensar en nefropata previa, > 28 semanas SHE (hospitalizar).
-Papanicolau: contraindicado en placenta previa, Sntomas de aborto, RPM. Obligatorio en > 30 aos.
-Eco: fecha probable de parto (+/-7d).
Necesidad en embarazos de bajo riesgo solo 3 :
1 trimestre 7-10 sem: n de fetos, EG, vitalidad
2 trimestre 20-26 semanas: certificar anatoma y estructuras fetales
3 trimestre 32-34 semanas: peso y crecimiento fetal, actividad muscular, tono fetal, movimientos respiratorios,
LA, perfil biofsico fetal, localizacin de la placenta.
-Especficos
Periodicidad del Control: depende de los FR, en embarazo bajo riesgo depende de los recursos humanos (5 controles)
Buen control: 1 <12 sem y 12 visitas. Se recomienda 12 controles en el embarazo. Periodicidad: cada 4 semanas en el
1-2 trimestre. En 28-34 semanas cada 21 das, entre 34-36 semanas cada 14 dias, entre 36-41 semanas cada 7 das.
Para 5 controles en el embarazo: 1 <20 semanas, 2 22-24 semanas, 3 27-29 semanas, 4 33-35 semanas, 5 38-40
semanas.
Referencia y mayor informacin
Guas perintales del ministerio de Salud
Guas perinatales del centro de diagnstico e investigaciones perinatales (CEDIP) del Hospital Stero del Ro y
Universidad Catlica de Chile.
Donoso E: Control prenatal. En Embarazo de alto Riesgo Oyarzn E. Ediciones Universidad Catlica de Chile, Stgo,
1997.

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DIABETES GESTACIONAL
Definicin: Alteracin del metabolismo de los Hidratos de Carbono (intolerancia) de severidad variable que se inicia o
pesquisa por primera vez durante el embarazo.
Se distinguen dos tipos:
- Diabetes gestacional propiamente tal: comienza durante el 2 o 3 trimestre de embarazo. Metablicamente estable y de
menor riesgo perinatal. Sin > riesgo de malformaciones fetales.
- Diabetes pregestacional no diagnosticada previamente: se manifiesta precozmente en el embarazo (1 o 2 trimestre),
presenta hiperglicemia de ayuno y post prandiales elevadas en mayor cuanta (> 200 mg/ dl), metablicamente inestable
y de mayor riesgo perinatal. Sin embargo por definicin es DM gestacional
Epidemiologa: 3 - 5 %. (10 14 % si se consideran las embarazadas con FR).
90% gestacional, 10% pregestacional
Fisiopatologa:
precoz de estrgenos y progesterona placentarios hiperplasia en las clulas beta del pncreas, que se
traduce en :
de la secrecin de insulina
de la utilizacin perifrica de glucosa
de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho
antes que las demandas fetales sean significativas.
2 y 3 trimestre demanda fetal por nutrientes, producindose :
Movilizacin de los depsitos de glucosa materna.
Glicogenolisis heptica .
Resistencia a la insulina mediada por el aumento del lactgeno placentario, la GH y el cortisol.
El aumento de la resistencia insulinica es normal en las embarazadas, pero aquellas predispuestas no logran superar
esta resistencia aumentada y generan hiperglicemias postprandiales.
Riesgos maternos: El diagnstico de DMG se asocia a un 50% de riesgo de DM2
Riesgos fetales: macrosoma fetal (distocias, trauma obsttrico), hipoglicemia neonatal, distrs respiratorio (
maduracin pulmonar), poliglobulia. No aumenta riesgo de mortalidad perinatal.
Diagnstico:
- 2 glicemias de ayuno105 mg/dL
- Glicemia 140 mg/dL a las 2 horas en un TTGO (75g de glucosa)
Pesquisa:
Glicemia de ayuno primer control de embarazo (primer trimestre):
- Alterada (105 mg/dL): repetir, si alterada: DMG (probablemente pregestacional)
- Normal: TTGO a las 24-28 semanas
TTGO 24-28 semanas:
- Glicemia 140 mg/dL a las 2 horas: DMG
- Glicemia <140 mg/dL a las 2 horas: sin DMG. Repetir TTGO a las 32-34 semanas si PHA o macrosoma fetal
Manejo:
Dieta 200g de H de C
Control de peso, evitar obesidad
Control con glicemia de ayuno y pp cada 2-3 semanas.
Objetivo: glicemia de ayuno entre 70 y 90 mg/dL, glicemia postprandial <120
Si glicemia de ayuno entre 90-105mg/dL y postprandial 120-200mg/dL hospitalizar para dieta estricta y reevaluacin
Si glicemia de ayuno >105mg/dL y pp >200mg/dL inicio de insulinoterapia
Control obsttrico especializado (evaluacin bienestar fetal)
Actividad fsica
Interrupcin del embarazo:
- DMG con dieta, compensada y sin otra patologa: 40 semanas
- DMG insulinorrequirente: 38 semanas
Va de parto: cesrea si EPF>4300g
Postparto: TTG a las 6-8 semanas

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METRORRAGIA 2 MITAD DEL EMBARAZO: DPPNI


Definicin: sangrado genital originado en la cavidad uterina, durante la segunda mitad del embarazo. Las causas ms
frecuentes son DPPNI y PPO.
DPPNI: Definicin: separacin de la placenta de su insercin uterina despus de las 20 semanas de embarazo y antes
del nacimiento del feto.
Epidemiologa: 1% embarazos, 50% ocurre antes de las 36 semanas, mortalidad neonatal depende de edad gestacional
y severidad de desprendimiento. Riesgo de mortalidad materna por hemorragia o CID.
Factores de riesgo:
1.- SHE (Preeclampsia, HTA cr severa)
2.- Traumatismos abdominales
3.- Descompresin uterina brusca
4.- Tabaquismo y consumo de cocana
5.- RPO
6.- DPPNI en embarazos previos
7.- Trombofilias
8.-Edad materna y paridad
Clnica:
Forma de comienzo: dolor uterino sbito (lo ms llamativo, se le denomina contractura uterina) + genitorragia de cuanta
variable
Examen fsico: tendencia a shock hipovolmico, no siempre en proporcin a hemorragia externa.
Examen obsttrico: tero doloroso, contractilidad uterina con polisistola e hipertona que ocasiona compromiso hipxico
fetal.
Compromiso fetal: sufrimiento fetal rpidamente progresivo. Alto riesgo de muerte fetal o asfixia perinatal severa.
Evolucin clnica: la extensin del desprendimiento y la agravacin del cuadro clnico son impredecibles. Tendencia a
desencadenar trabajo de parto de evolucin rpida. Alrededor de 10% presentan CID, siendo ms frecuente si hay
muerte fetal in tero
Ecografa: placenta normoinserta. Solo ocasionalmente se identifican cogulos retroplacentarios. Ecografa normal no
descarta el dg
Clasificacin: moderado (hemorragia escasa, tero relajado o irritable, sin compromiso ni materno ni fetal), severo
(hemorragia severa, hipertona uterina, descompensacin materna y compromiso fetal)
Manejo: en caso de urgencia la paciente debe ser manejada en el lugar de atencin que la recibe. Despus de estabilizar
se debe proceder a un establecimiento terciario o ms especializado.
a. Va venosa permeable
b. Hospitalizacin en preparto, que permita una observacin estricta de la hemodinamia.
c. Monitorizacin fetal
d. Hematocrito, Grupo ABO y Rh. Pruebas cruzadas en caso de transfusin.
e. Estudio de coagulacin.
f. Recuento plaquetario, TP, TTPK, y en caso de coagulopata evidente, fibringeno, dmero D y productos de
degradacin del fibringeno si estn disponibles
1.- DPPNI severo: Interrumpir el embarazo por la va ms expedita.
Evaluacin hemodinmica: Cristaloides y evaluar la necesidad de transfusin de GR. (Por cada 4 U de GR transfundir 1
U de PFC para evitar coagulopata por dilucin).
Mantener htco. mayor a 28% y diuresis mayor a 30ml/hra.
Evaluacin hemosttica: con exmenes de coagulacin para diagnosticar la CID.
2.- DPPNI moderado: tratamiento depende de la edad gestacional.
Mayor a 35-36 semanas: Interrupcin del embarazo. Si no existe compromiso fetal y la hemodinamia es estable, se
puede inducir el parto. Cesrea segn condiciones obsttricas.
Menor a 35-36 semanas: manejo expectante con vigilancia estricta en centro de atencin terciario.
- Maduracin pulmonar con betametasona o dexametasona. Interrupcin segn evolucin.
-Monitorizacin de LCF y PBF cada 48-72 hrs. Evaluar LA porque hay paciente con DPPNI que desarrollan oligoamnios.
- Doppler umbilical cada 48-72 hrs intercalado con el PBF.
- Amniocentesis en caso de sospecha de infeccin amnitica sublnica.
- Es una contraindicacin relativa al uso de tocolticos, su uso debe ser muy cautelosos en edades gestacionales
menores y especialmente si se requiere traslado.

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ECOGRAFA GINECOLGICA
Indicaciones:
Reconocimiento de la anatoma uterina y ovrica y sus alteraciones
Permite evaluar la vejiga y en ocasiones tambin la vagina
Estudio de masas palpables o no palpables por el gineclogo, y de su relacin con rganos vecinos.
Permite evaluar la existencia de lquido en el fondo del saco de Douglas.
Control en hormonoterapia.
Evaluacin de ovarios (quistes, tumores).
Control en mujer postmenopasica (endometrio, ovarios).
Descartar embarazo ectpico (confirmar embarazo intrauterino).
Parte de estudio de infertilidad (seguimiento folicular).
Si se combina con instilacin de suero fisiolgico a la cavidad endometrial se denomina
HISTEROSONOGRAFIA. Permite visualizar forma y contorno endometrial (plipos, miomas, endometrio
engrosado, tabique, etc)
Tipos:
Transabdominal:
En pacientes vrgenes.
Requiere vejiga llena.
Se realiza con transductor de uso general abdomino-ginecolgico por va transabdominal suprapbica.
De menor resolucin que va vaginal.
Ecografa Transvaginal:
En pacientes con antecedentes de vida sexual.
Permite evaluar el endometrio, por lo que es el estudio de eleccin en la menopausia. Permite evaluar y hacer
diagnstico diferencial entre las diferentes masas anexiales (embarazo ectpico, crecimiento folicular,
endometriosis, salpingectasia, tumores slidos y qusticos del ovario, etc.).
Se realiza sin preparacin previa. Paciente debe orinar previo al examen. Debe realizarse con la paciente en
posicin de litotoma.
Se realiza por va vaginal con un transductor especial de alta resolucin enfundado en un preservativo
descartable con ecogel en su interior. Asegurarse que no tenga burbujas de aire. Se inserta transductor en la
vagina orientado sagitalmente, luego de observar rganos en ese plano, rotar a transverso.
Tiene limitaciones si la masa a estudiar es muy grande, en cuyo caso debe evaluarse junto a la ecografa
ginecolgica clsica transabdominal con vejiga llena.
Si la paciente es virgen o una anciana con craurosis vulvar u otra patologa que haga imposible el abordaje por
va vaginal, se puede obtener informacin similar usando la va transrectal.
Pueden tambin asociarse con Doppler Ginecolgico.
Datos:
Utero nulpara: 6-8 x 3-5 cm; multpara 8-10 x 5-6 cm.
Ovarios: volumen normal en edad frtil: 6-14 cm3; postemenopasica: < 2,5cm 3. Es esperable no ver ovrios en
postmenopasica.
Endometrio normal: edad frtil < 16 mm; postmenopasica < 5mm (< 8 mm com TRH).

20

ECOTOMOGRAFA OBSTTRICA NORMAL.


Francisco Ortega
Objetivos
Los objetivos generales del ultrasonido de rutina durante el embarazo son:
Seleccionar a la poblacin de riesgo
Concentrar recursos
Disminuir la morbimortalidad perinatal.
En embarazos normales de bajo riesgo la ecografa tiene como objetivo:
Diagnosticar la edad gestacional.
Determinar vitalidad fetal
Determinar el nmero de fetos
Diagnosticar la normalidad anatmica del feto y placenta.
Diagnosticar la normalidad del desarrollo ponderal fetal.
Evaluar el perfil biofsico fetal (PBF), y pesquisar cualquier anomala anatmica del feto.
Se recomiendan 3 exmenes, sin embargo segn la disponibilidad, sern idealmente 4.
Primera Ecografa
Eco del 1er Trimestre: Es la menos prioritaria, debe realizarse en pacientes con antecedentes de prdida reproductiva o
patologa en embarazo actual. Va transvaginal es la eleccin. Objetivos:
Precisar la edad gestacional (EG). (Tema ser tratado en otro captulo)
Diagnosticar el embarazo mltiple y su corionicidad.
Pesquisar precozmente anomalas embrionarias tales como aborto retenido, huevo anembrionado y otros.
Pesquisar patologa uterina o anexial concomitante.
Hallazgos normales: El saco gestacional puede ser visto desde las 4 sem. El saco vitelino desde las 5 sem. El polo fetal
con actividad cardiaca a las 6 sem. Ventrculo cerebral no dividido a las 9 sem. El falx cerebri a las 9 sem. La aparicin y
desaparicin de la hernia intestinal fisiolgica a las 8 y 11 sem. El estmago es claramente visto a las 11 sem, al igual
que rin y vejiga. La frecuencia cardiaca es lenta al principio; aprox. 100xmin. a las 5-6 semanas. Sube hasta llegar a
un peak de 175x min. a las 9 semanas.
La Eco Tv es capaz de entregar visin de la anatoma fetal a las 13 semanas. A medida que avanza el 1er trimestre el
saco amnitico se expande hasta que el amnios se fusiona con el corion entre las 13 y 16 sem.
Segunda Ecografa
Debe realizarse si los recursos permiten realizar 3 ecografas. Se indica entre las 11 y las 14 sem. Objetivos:
Confirmar el diagnstico de EG efectuado en el examen anterior.
Pesquisar anomalas anatmicas fetales y efectuar el screening de algunas cromosomopatas y genopatas.
La ecolucencia retronucal (N: < 3mm) entre las 11 y las 14 semanas ha demostrado ser de utilidad en predecir el riesgo
de genopatas, especialmente Trisoma 21.
Tercera Ecografa
Entre 22 y 26 semanas. Es el ms importante. Si hay que elegir una eco, sta es. Se realiza un estudio biomtrico,
anatmico y funcional del feto y la madre.
Desde el punto de vista anatmico se debe hacer un detallado examen de cabeza (cerebelo, plexo coroideo, cisterna
magna, ventrculos cerebrales laterales, falx medio, cavum septum pelucidum), cara (distancia interorbitaria, labio
superior y mentn), cuello, trax (tamao y simetra, campos pulmonares), corazn (visin de 4 cmaras y tractos de
salida), abdomen (estmago: presencia, tamao y ubicacin; riones, vejiga, insercin del cordn, y nmero de vasos de
ste), columna vertebral (evaluacin de arcos en plano sagital y transversal), genitales (determinar sexo) y extremidades
al igual que de los anexos ovulares. As se pueden detectar malformaciones fetales. En caso de deteccin: Derivar
Desde el punto de vista biomtrico permite, con un error aceptable, precisar la edad gestacional en aquellos casos que
no tengan fecha de ltima regla confiable y no cuenten con un examen ultrasonogrfico de 11 a 14 semanas o de primer
trimestre. Adems es importante detectar la ubicacin de la placenta y medicin de L.A.
Cuarta Ecografa
Entre 32 y 34 semanas. Se debe evaluar el desarrollo ponderal del feto: percentil de crecimiento en relacin a su edad.
Se clasifica como AEG, PEG o GEG. Este examen es de la mayor utilidad para la deteccin del RCIU. Adems evaluar
el bienestar fetal a travs de la determinacin del perfil biofsico del feto (PBF), con nfasis en LA (Al menos un bolsillo
de 2 cms en 2 planos perpendiculares). Confirmar la localizacin definitiva de la placenta (normoinserta o previa).

21

DETERMINACIN DE EDAD GESTACIONAL.


Revisor: Francisco Sidgman G.
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx

Tx

Sx

Determinacin de edad gestacional


Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
El trmino edad gestacional (EG) se refiere a la edad medida desde el primer da de la ltima menstruacin (FUR). El
conocimiento de la EG exacta constituye un factor importante para el control prenatal. Se ha demostrado un significativo
aumento de la mortalidad neonatal en casos de edad gestacional incierta, tanto por prematurez, postmadurez o RCIU.
Debe considerarse la edad gestacional para la interpretacin de distintos test y exmenes realizados durante el
embarazo para evaluar condicin fetal.
Fecha del la ltima Regla: FUR
Duracin del embarazo: 280 das (40 semanas) a partir de la ltima menstruacin; embarazo de trmino > 37 semanas.
Fecha probable de parto: FUR + 10 das y restar 3 meses.
ltimo perodo menstrual: 75% de las mujeres tienen ciclos de 26-35 das, 19.1% 21-25 das, 0.3% < 20 das, 4.7% > 35
das.
Para que la FUR sea vlida, sta debe ser segura y confiable. Segura significa que la paciente recuerda con exactitud el
da de la FUR y confiable se refiera a que la paciente durante los ltimos 3 meses previo a la FUR no debi haber
consumido ACO, debi presentar reglas regulares y no debi estar en lactancia.
En FUR incierta: 2 parmetros clnicos distintos o 3 mediciones de la altura uterina entrega la EG con seguridad
comparable a FUR segura.
Movimientos fetales: inicio a los 16-22 semanas (primigestas 19 semanas, multparas 17 semanas). Multparas sienten
4 semanas antes.
Altura Uterina: distancia snfisis del pubis al fondo del tero. A partir de las 28 semanas: EG 4 = AU (cm). Se altera la
seguridad de la altura uterina con la constitucin, n de fetos, presentacin fetal y crecimiento, volumen de LA, miomas,
grado de encajamiento de la presentacin y distencin vesical.
12sem

Snfisis del pubis

16sem

Entre pubis y ombligo

20sem

Ombligo (20-24 sem)

30sem

Entre ombligo y apfisis


xifoide

38sem

Apfisis xifoide

Auscultacin de LCF: Desde las 20 semanas con Pinard. A partir de las 12 semanas con ultrasonido ambulatorio;
desde las 7 semanas con ECO TV
Subunidad BHCG: 1500-2000 UI, saco gestacional visible a la Eco TV. (5 semanas). Existen tablas que correlacionan
niveles de BHCG con edad gestacional.
Lquido amnitico:
Macroscpicamente:
Liq I: claro sin grumos < 36 semanas.
Liq II: grumos finos sin suspensin 36-38 semanas.
Liq III: grumos gruesos abundantes. Se relaciona con madurez pulmonar > 38 semanas.
Estudio Bioqumico:
Fosfolpidos Pulmonares: El ndice Lecitina/Esfingomielina > 2 se da en 34-35 semanas y se asocia a madurez pulmonar
(98%). Valores de 1.5-1.9 tienen 50% riesgo de SDR, valores < 1.5 tienen un riesgo de 75%. Falsos (-) de 40%, el

22

meconio favorece Falsos + y la sangre los disminuye. La asociacin de estudio fosfatildilglicerol en L/E < 2 reduce los
Falsos(-).
Prueba de Clemens (capacidad surfactante de la lecitina con OH, altos Falsos (-)), fosfatildilglicerol y indice L/E se asocia
para disminuir los Falsos - (individual% tienen un xito semejante).
Ecografa: disminuye las EG dudosa.
Hallazgos ecogrficos:
Saco gestacional: parmetro de eleccin en 6-7 semanas. Eco abdominal aparece a las 6 semanas y transvaginal a las 5
semanas asociado a 1500-2000 HGC. (5 semanas 10 mm, 6 semanas 20 mm, 7-8 semanas 30 mm).
Longitud cefalo nalgas: Mejor parmetro entre las 7 y 10 semanas (error de +/- 4 das). Medible entre 6 y 12 semanas.
Los errores mas frec son del operador. Si difiere con FUR creerle a la Eco. EG= LCN(mm) +6.5.
Dimetro biparietal: Medible entre 10-20 semanas. Mejor parmetro junto a longitud femoral entre 14-20 semanas (error
+/- 14 das).
Longitud femoral: Medible entre 10-20 semanas. Error +/- 14 das 14-20 semanas, y +/- 21 das 20-38 semanas.
Referencia y mayor informacin
Guas perintales del ministerio de Salud
Guas perinatales del centro de diagnstico e investigaciones perinatales (CEDIP) del Hospital Stero del Ro y
Universidad Catlica de Chile.
Clases 5 ao medicina PUC, Dr. Jorge Carvajal.
Manual de Obstetricia de Hospital Clnico Universidad de Chile.

23

EMBARAZO ECTPICO COMPLICADO


J. Quezada Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Embarazo ectpico complicado
2
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Embarazo ectpico complicado (roto): Corresponde a la ruptura cataclsmica de la trompa grvida con inundacin
peritoneal, ocurrida generalmente entre 7 8 semanas de evolucin de un embarazo tubario. Su evolucin se resume:
- Aborto tubario.
- Rotura tubaria.
- Hemoperitoneo, abdomen agudo.
- Shock hipovolmico.
Presentacin clnica
Dolor brusco, intenso y lancinante en hipogstrio o Fosa ilaca, a nivel de Douglas y, si alcanza el diafragma, omalgia
derecha por irritacin frnica. Paciente se puede presentar con palidez intensa, quejumbrosa, sudorosa, pujos,
poliaquiuria, estado lipotmico.
Al exmen: CEG, taquicardia, pulso debil o filiforme, tendencia a hipotensin. Anemia progresiva, puede llevar a shock
hipovolmico y ser potencialmente fatal-Signos shock.
Abdomen distendido, defensa muscular, y dolor intensidad variable. Blumberg (+), matidez desplazable, principalmente
en flancos-Abdomen agudo.
Ex. Ginecolgico: Dolor a palpacin fondo de saco grito del Douglas, abombado. tero normal, doloroso a la
movilizacin. Anexo empastado, doloroso, masa que cae a Douglas, de bordes poco definidos.
Trada clsica:
- Dolor hipogstrico de intensidad variable, generalmente progresivo.
- Irritacin peritoneal.
- Signos de hemorragia interna
Laboratorio e imgenes.
, Hcto, etc..
EcoTV con ausencia de saco uterino, abundante lquido libre en fondo de saco Douglas. Lpx o Ciruga hemoperitoneo
severo.
Manejo: Ciruga de urgencia.

24

EMBARAZO ECTPICO (EE) NO COMPLICADO y COMPLICADO.


Francisco Ortega
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
1

Embarazo ectpico no complicado

Tx
1

Sx
1

Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2.
Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Definicin.
EE es aquella gestacin en que el huevo fecundado, se implanta en una ubicacin distinta de la cavidad endometrial. Se
puede clasificar:
- Segn sitio de implantacin: tubario, ovrico, abdominal, cervical.
- Segn evolucin clnica: no complicado, complicado. EE no complicado: En etapas iniciales, cuando an no existen
signos de rotura tubaria (como dolor sbito, hipotensin, metrorragia)
Incidencia
1 de 80 embarazos, claro aumento en las ltimas dcadas. Actualmente 10-15% de muertes materna son debido a EE.
En Chile, la tasa es de 10,37 por 10.000 mujeres en edad frtil. Tasa vara por nivel socioeconmico (mayor en niveles
bajos).
Factores de Riesgo:
Factor de Riesgo

Riesgo (OR)

Alto Riego

Factor de Riesgo

Riesgo (OR)

Riesgo Moderado

Factor de Riesgo

Riesgo Bajo

Ciruga correctiva tubaria

21

Infertilidad

2,5 - 21

Ciruga Abdominal

Esterilizacin tubaria

9,3

Infeccin genital

2,5 - 3,7

o plvica previa

EE previo

8,3

previa

Exposicin a DES in-tero

5,6

Parejas Mltiples

DIU

4,5 - 45

Patologa tubaria

Riesgo (OR)

0,93 - 3,8
Tabaquismo

2,1

Duchas vaginales

2,3 - 2,5
1,1 - 3,1

3,8 - 21

documentada
Clnica
Variable, desde asintomticos hasta casos catastrficos.
En etapa inicial (no complicado): Sntomas iniciales de embarazo; nuseas, sensibilidad mamaria y amenorrea. Puede
aparecer dolor abdominal inespecfico (de cualquier tipo), spotting, flujo rojo similar o menor a la menstruacin, o incluso
metrorragia. En esta etapa el embarazo tubario es parte del diagnstico diferencial de los sntomas de aborto (dolor
abdominal leve y sangrado escaso).
Trada clsica del EE Complicado: Dolor abdominal, amenorrea y sangramiento vaginal slo en 50% de los
casos, ms comn en EE complicados. No existe dolor patognomnico de EE.
Al examen fsico: En EE no complicado, Signos vitales normales, hallazgos no especficos, abdomen no
doloroso, o levemente doloroso, generalmente sin signos de irritacin peritoneal. El tero puede estar grvido. Pueden
tener dolor a la movilizacin cervical.
En general el rendimiento diagnostico para EE no complicados, es del 50%; por lo que se requiere estudio adicional para
diferenciar EE, de embarazo fisiolgico inicial (Dg. Diferencial fundamental de EE no complicado).
Estudio adicional: -HCG, Eco TV. Si el nivel de HCG es mayor de 1500 UI, el saco gestacional se debe visualizar en la
cavidad uterina. La laparoscopa se reserva para casos de diagnstico dudoso, o como tratamiento.
La mejor manera de diagnosticar un EE, es tener alto grado de sospecha, basndose en factores de riesgo, clnica, y
mtodos modernos de diagnstico (-HCG, Eco TV). En caso de sospecha, DERIVAR A SERVICIO ESPECIALIZADO,
PARA ESTUDIO
Tratamiento
En general es de especialista. Se debe derivar para resolucin.
Manejo expectante: 25% de EE evolucionan a resolucin espontnea. Debe cumplir con los siguientes criterios:

25

Ttulos de -HCG en descenso.


EE definitivamente ubicado en la trompa.
Sin sangrado significativo
Sin evidencia de rotura
Tumor anexial no mayor a 4 cm. en su dimetro mayor.
Manejo mdico: Slo en EE no complicados. Menor dao potencial a la trompa, menor costo, similar potencialidad frtil a
futuro. Se utiliza metrotrexato. Derivar para manejo con especialista
Manejo quirrgico: Manejo de especialista, derivar para resolucin preferentemente laparoscpica. Si existe diagnstico
de embarazo EE complicado no es posible derivar, a menos que se pueda asegurar un traslado muy rpido y el manejo
hemodinmico durante el traslado.

26

Embarazo Gemelar.
Corregido por Dr Jorge Carvajal C.
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Embarazo Gemelar
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Presencia de ms de un feto en la cavidad uterina. Gemelar: Embarazo simultneo de 2 fetos; Triple: 3 fetos. Alto orden:
4 o ms fetos.
Epidemiologa
La frecuencia de embarazo gemelar es de 1 por cada 80 embarazos (1%), triples 1 por 6400. Los de alto orden han con
el tto para infertilidad en un 120-250% y los gemelares en un 65%.
Ellos corresponden al 25% de todos los PEG (bajo peso).
Clasificacin (segn corionicidad y cigocidad)
Cigocidad: Digicotos: 2/3 de emb. (son 100% bicorial biamnioticos).
- Monocigotos: 1/3 emb, segn el periodo de su divisin sern:
o 1 a 3 das: bicorial-biamnitico. (20-30%)
o 4 a 8 das: monocorial-biamnitico(70-80%)
o 9-12 das: monocorial-monoamnitico (1%)
o >12das: siameses (1/30.000-50.000) Divisin incompleta: simtricos: toracopagos, craneopagos,
pigopagos (ombligo) / asimtricos: epipagos (cara), teratopagos (EE). La separacin
generalmente es mortal para uno si compromete vsceras (torax, abdomen)
Corionicidad: es el principal elemento pronstico. Los bicoriales sern siempre biamniticos, pero en los monocoriales
eso puede variar. La corionicidad determina el reparto placentario, comunicaciones vasculares placentarias interfetales y
malformaciones fetales, por lo que riesgos de bito fetal, malformacin, muerte y morbimortalidad neonatal.
Diagnstico de Embarazo Gemelar
El diagnstico de certeza de embarazo gemelar solo se puede realizar con ecografa o al momento del parto si es que no
se ha realizado ecografa. No sirve escuchar dos focos de latidos cardiofetales.
Ex Fsico: (solo para sospechar EG)
Mayor ganancia ponderal, altura uterina aumentada para EG estimada, palpacin de mltiples partes fetales,
polihidroamnios, auscultacin de 2 focos de LCF.
Ecografa: No slo hace el diagnstico de embarazo mltiple, si no que permite hacer el diagnstico de corionicidad (1114 sem = 100% sensib), que es el factor pronstico ms importante en embarazo gemelar. En gemelos monocoriales
biamniticos se ve el signo de la T y en bicoriales-biamniticos se ve el signo Lambda. Se sugiere eco mensual el 3
trimestre en bicoriales y medicin de cuello desde las 22 semanas. Eco bisemanal desde 3 trimestre en monocoriales.
Diagnstico Diferencial: (slo previo a la ecografa)
Mayor EG, macrosoma, polihidroamnios, tumor o miomas.
Complicaciones
Complicaciones Maternas: independientes de corionicidad, pero dependientes de n de fetos
1.- SHE: 10-20% gemelar, 25-50%triples (Pre- eclamsia)
2.- Inercia Uterina
3.- Placenta Previa
4.- DPPNI
5.- Muerte
6.- Hiperemesis gravdca: hasta 50%
7.- Vasaprevia
8.- Anemia
9.- Sindrome edematoso
10.- Hgado graso

27

Complicaciones Fetales:
1.- Parto prematuro: 50%gemelar, 80%triples, 100% de >n morbimort. perinatal
2.- RCIU
3.- Gemelos discordantes
4.- bito fetal
5.- Malformacin y aneuploidas
6.- Secuelas neurolgicas
7.- Transfusin feto-fetal
8.- Secuencia TRAP
9.- Siameses: 80% mortalidad
10.- Mortalidad perinatal.
Monocoriales: > riesgo de: Prematurez, RCIU, TFF, secuencia TRAP, discordancia, malformaciones.
Bicoriales: riesgo de Prematurez, RCIU, discordancia.
Sndrome transfusin feto-fetal:10% de embarazos monocoriales biamniticos. 80% mortalidad > 22 sem y 100% en
<22 sem. 30-40% secuelas. Por anastomosis vasculares profundas en monocoriales, se genera transfusin unilateral
entre gemelos
- gemelo transfundidor o donante = oligohidroamnios,oliguria, hipovolemia (stuck twin)
- receptor = poliuria, vejiga distendida, polihidroamnios, hidrops, hipervolemia (ICC).
Sospecha Dg: feto receptor con PHA, bolsillo > 8 cm y vejiga distendida; feto donante con OHA, bolsillo LA < 2cm y
vejiga colapsada.
Tto: Amniocentesis seriada de PHA, ligadura endoscpica del cordn del gemelo donador, uso de corticoides,
coagulacin de vasos superficiales con lser (selectiva y no selectiva) fotocoagulacin selectiva es lo nico que
cambia pronstico
Gemelos discordantes: Diferencia de peso entre gemelos >20- 25%, con el gemelo ms pequeo <p10. Slo 10-12%
independiente de corionicidad, generalmente por un reparto aleatorio de placenta.
- Feto normal = hipovolemia e hipotensin
- Feto pequeo = bradicardia e hipotensin extrema
Secuelas neurolgicas aumentadas. No se puede predecir bito fetal.
bito fetal: si se muere uno, el riesgo de Parto Prematuro del otro gemelo. Si son monocoriales, este riesgo.
Secuencia TRAP: perfusin arterial retrgrada en gemelos, por un gemelo acardio (1/40.000). Se presenta en 1% de
monocoriales. Feto con corazn perfunde al otro por comunicaciones arterio-arteriales lleva sangre con poco O2
gemelo acardio no se desarrolla. Gemelo bomba desarrolla una IC congestiva, hidrops fetal y PHA, llevando a bito o
Parto pretrmino. En evolucin espontnea, gemelo bomba tiene 60% sobrevida, con 80% de Parto pretrmino.
Manejo
Embarazo de alto riesgo, evitar parto prematuro:
- reposo desde 28 semanas
- evaluar cada 2 semanas post 18-22sem hasta 32-34 sem, despus control semanal
- cerclaje profilctico no sirve, salvo incompetencia previa
- tocolticos slo en sntomas de parto prematuro (no profilctico), por 48 horas. No usar betamimticos por
riesgo de EPA
- tto vaginosis bacteriana con metronidazol o clindamicina intravaginal (discutido)
- corticoides si hay sint de Parto pretrmino
- monitorizacin domiciliaria de actividad uterina
- Eco: mensual en 3er trimestre en bicoriales y medicin de cuello desde 22 sem. Bisemanal desde 3er
trimestre en monocoriales
Presentaciones: ambos ceflica 40%, ceflica- no ceflica 35%, el 1 no ceflica 25%
Manejo del parto: EG promedio es de 36 semanas, disminuye con mayor nmero de fetos. Se recomienda interrupcin a
las 37-38 semanas en los dobles.
Slo parto vaginal con gemelos ceflica-ceflica y sin otra contraindicacin. Se puede ceflica podlica si el operador
est entrenado (aunque esto es discutido).
Con 3 o ms gemelos= Cesrea.
Monocoriales-monoamniticos: se prefiere cesrea y manejo por especialista
Se recomienda que no pasen ms de 20-30 min. entre un feto y el otro, y 60-70 min con monitorizacin continua.

28

ENDOMETRIOSIS
Objetivo EMN: sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin
-

Tejido endometrial ectopico con presencia de glndulas y estroma


Lugar ms frecuente es en el ovario
Enfermedad estrgeno dependiente, por lo tanto se presenta en edad frtil, desaparece con la menopausia e
involuciona en el embarazo o con uso de progestgenos.

CLNICA
- 30% asintomtico
- Dismenorrea, dispareunia
- Infertilidad
- Tacto vaginal y recto- vaginal: tero fijo y doloroso a la movilizacin, palpacin de ndulos
FACTORES DE RIESGO (ALTO % se asocia a obstruccin tracto salida)
- Miomas intracavitarios
- Plipos
- Malformaciones uterinas
- DIU
DIAGNSTICO
- Solo quirrgico.
- Endometrioma: contenido achocolatado. Ecografa puede ser til
- Ca125 elevado es inespecfico. Su normalidad no descarta endometriosis
MANEJO DEL DOLOR
- AINE
- ACO con dosis bajas de estrgeno
- Anlogos GnRh. Por especialista

MANEJO DEFINITIVO
- Especialista: Ciruga

29

ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO


- Diagnstico: sospecha diagnstica
- Tratamiento: inicial y derivacin

Definicin: Grupo de lesiones heterogneas con comportamiento tumoral variado, originadas en el epitelio
trofoblstico de la placenta, que tienen en comn una elevacin de la gonadotropina corinica humana (bHCG) y
una alta sensibilidad a quimioterapia. La no neoplsica tiende a la regresin y remisin, espontnea o despus
de la evacuacin quirrgica.

Epidemiologa: Afecta a mujeres en edad frtil.


- Incidencia en Chile: 1/1000 partos. (Asia: 1/500).

Clasificacin Histolgica:
1. Mola Hidatidiforme (80 83%):
- Mola Completa o Clsica (2/3) lesin diploide con cariotipo 46-XX (95%), ocasionalmente tri o
tetraploide, con todos los cromosomas de origen paterno.
- Anatoma patolgica: vesculas macroscpicas,
ausencia de amnios o
tejidos embrionarios, edema difuso de las vellosidades coriales, hiperplasia trofoblstica con
atipas.
- 15 20% evolucionan a neoplasia trofoblstica gestacional. Mayor riesgo si tamao uterino,
bHCG, quistes teca-lutenicos, > 40 aos.
-

Mola Incompleta o Parcial (1/3) cariotipo triploide (69 cromosomas: 70% XXX, 3 % XXY, XYY
no viable) con 2 sets paternos y uno materno.
- Anatoma patolgica: tejido embrionario, placenta o/y embrin (hidrocefalia, sindactilia, RCIU),
edema focal de las vellosidades coriales, hiperplasia trofoblstica focal.
- 4 8% evolucionan a neoplasia trofoblstica gestacional

2. Mola Invasora (10 12%)


3. Coriocarcinoma (2 3%) tumor slido, no se reconocen vellosidades. 1/50.000 partos
4. Tumor del Sitio de Insercin Placentario (1 2%) 0,03/1000 Latencia al diagnstico : hasta 14 aos
desde evento gravdico.

Clnica (principalmente en mola completa): Sospecha clnica aporta casi el 50% de los diagnsticos.
1. Metrorragia del primer trimestre (97%) signo clsico de mola parcial
2. Anemia (60%)
3. Hiperemesis gravdica (26%)
4. Quistes teca lutenicos uni o bilaterales (50%)
5. Preeclampsia de inicio precoz (< 28 sem de EG) (27%)
6. Discrepancia entre tamao uterino y edad gestacional (50%)
7. Aumento repentino de tamao uterino
8. Pasaje de vesculas (hollejo de uva)
9. Tirotoxicosis (7%)
10. bHCG ms elevada de lo esperado
11. Embola trofoblstica (2%).

Diagnstico: Clnico, ecogrfico y anatomopatolgico.


Ecografa: hace posible la sospecha diagnstica en el 1 trimestre, junto al doppler. La confirmacin es
siempre histolgica.

Evaluacin:
1. Examen fsico completo.
2. Grupo y Rh.
3. Hemograma con recuento de plaquetas.
4. hCG basal.
5. Rx de Trax.

30

Tratamiento de mola: Evacuacin uterina por aspiracin y legrado. Histerectoma si paridad cumplida.
Isoinmunizacin Rh si corresponde.

Seguimiento en mola: Semanal con bHCG hasta la negativizacin por 3 semanas y luego mensualmente
por 6 meses. Evitar el embarazo.

Neoplasia Trofobstica Gestacional (NTG):


Grupo constituido por molas de evolucin atpica con HCG persistentemente elevada o con enfermedad
invasora; coriocarcinoma y tumor del sitio de insercin placentario.
Incidencia 1/20000 embarazos. Ms curable de las neoplasias ginecolgicas
60% derivan de mola, 30% de abortos y 10% de embarazos ectpicos o de trmino.
Sospechar en metrorragia persistente posterior a resolucin de evento gestacional.
Metstasis principalmente a pulmn (80%), vagina, pelvis, cerebro Imgenes.
Muy sensible a la quimioterapia. Curacin > 95%. DERIVAR.

31

ASPECTOS ETICOS EN GINECOLOGIA-OBSTETRICIA


Francisco Ortega
Principios ticos fundamentales:
Respeto a las personas: Principio de autonoma.
Respecto por la vida.
Beneficencia No maleficencia.
Justicia.
Confidencialidad.
Problemas ticos en ginecologa obstetricia:
Sexualidad Humana
La sexualidad humana no es slo un impulso gensico ni una bsqueda instintiva de placer, como en los animales, sino
una conducta compleja de hondo significado anmico y emocional. El sexo del hombre bascula entre dos mundos, el
biolgico y el personal, ya que supone -ms all de los reflejos corporales- una actitud de la conciencia y un compromiso
radical y decisivo en el proyecto de cada existencia individual
Actividad sexual: La actividad sexual del hombre, en realidad, es un modo de encuentro y una forma sutil de
conocimiento ertico. Slo la especie humana, en todas las culturas, copula cara a cara, y este gesto ancestral ya
prefigura -simblicamente- su carcter comunicativo. La sexualidad humana no slo desborda el instinto, sino tambin la
conducta. Es un modo de ser del individuo, donde la ertica -como una especie de columna vertebral- sostiene y da
forma al desarrollo del psiquismo y a la estructuracin de los rasgos ms sutiles de la personalidad. En el hombre para
hablar de sexualidad, se requiere, de una psicologa concordante con su gnero y, sobre todo, de una vida sexual
responsable que -en su completa madurez- debe incorporar necesariamente el sexo en el amor, que es la vocacin
superior de la ertica humana. Desde esta perspectiva, puede decirse que instinto, ertica y amor son los tres escalones
progresivos en que se manifiesta la sexualidad del hombre, reflejando -cada cual en su nivel- las tres dimensiones
bsicas de su composicin vital: el cuerpo, la mente y el espritu.
Madurez: La normalidad sexual, en el hombre no puede reducirse exclusivamente a la calidad del
comportamiento instintivo, sino que implica una actitud madura y responsable en el modo de vivir la ertica. As, por
ejemplo, el incesto o la violacin pueden ser actos biolgicamente perfectos y, sin embargo, corresponden a profundas
anormalidades de la conducta sexual. Ahora, la madurez psicosexual del hombre no surge de modo natural y
espontneo, sino que requiere de un crecimiento ntimo y de un esfuerzo tico de la voluntad. Adems, la sexualidad
plena del hombre tampoco se consigue de un modo inmediato, sino a travs de un desarrollo que se desenvuelve en
etapas sucesivas que -si bien tienen un fundamento gentico- estn tambin condicionadas por el aprendizaje y las
influencias culturales. Niveles bsicos de maduracin: Nivel prepuberal, donde la sexualidad es indiferenciada y el
inters o la curiosidad ertica se experimentan normalmente hacia ambos sexos. Nivel puberal, donde la actividad de las
hormonas despierta el deseo natural por el sexo opuesto. Pero la madurez sexual del hombre no termina, sino que ms
bien comienza a partir de esta etapa de polarizacin ertica. As, paulatinamente, el instinto se enriquece y se desplaza
desde una primera fase genrica ("cualquier pareja") a una fase selectiva ("la pareja que gusta") y, finalmente, en la
completa madurez sexual slo se desea a "la persona amada".
Diferencias: Es importante, por otra parte, tener claro que la sexualidad del hombre y de la mujer, si bien son
complementarias, no son equivalentes, y que existen entre ambas diferencias profundas y significativas, que no
obedecen a prejuicios culturales, sino que tienen un fundamento psicobiolgico. Desde luego, y como respuesta
instintiva, la sexualidad del hombre es esencialmente imaginativa y ptica y la de la mujer, sensorial y tctil. La
sexualidad masculina, adems, es inmediata y en cierto modo refleja; despierta con la fantasa o la visin estimulante del
cuerpo de la mujer. La sexualidad femenina, en cambio, es ms mediata e indirecta y requiere de una previa estimulacin
ertica (actitud, lenguaje, caricias corporales, etc.).
Fertilidad y procreacin. El inicio de la vida humana
Tres herramientas fundamentales para enfrentar el problema de la esterilidad: Prevencin, Tratamiento de las
enfermedades de base, Tcnicas paliativas o sustitutivas:
- Inseminacin artificial homloga: Consiste en la obtencin de semen de la pareja.
- Inseminacin artificial heterloga: Consiste en la obtencin de semen de un donador sano.
- Inseminacin artificial en mujer sin pareja o en parejas homosexuales.
- Transferencia ovular por trayecto obstruido (tubal ovum transfer T.O.T): En caso de una obstruccin tubaria se
recuperan uno o varios vulos por laparoscopa y se depositan en el segmento uterino no obstrudo o directamente en el
tero. Posteriormente la pareja tiene relaciones sexuales normales.
- Inseminacin artificial homloga o heterloga + transferencia ovular = Transferencia intrafalpica de gametos
(G.I.F.T.): Esta variante del T.O.T. se diferencia del anterior en que el semen es inyectado simultneamente con el(o
los) vulo(s), separados en la pipeta por una burbuja de aire, de modo que la fecundacin se produzca al interior del
tracto genital femenino.

32

- Fecundacin "in vitro" con transferencia de embriones (F.I.V.T.E. o I.V.F.-E.T.).


- Gestacin sustitutiva simple o asociada a los procedimientos anteriores, a ttulo oneroso o benvolo. (Madres
"portadoras" o "arriendo de tero").
Anlisis tico:
- Sentido y lmites de la intervencin mdica en el enfrentamiento de la esterilidad.
- Inmoralidad de la disociacin de la paternidad-maternidad voluntariamente procurada.
- Inmoralidad de las acciones que conducen a la muerte prevista e injusta de seres humanos.
- El problema tico de la inseminacin artificial homloga y sus variantes (GIFT)
- Deterioro de la integridad biolgico-antropolgica del acto generador humano.
- Transformacin del sujeto a recibir en objeto a producir, instrumentalizacin de la sexualidad y ruptura de la
intimidad conyugal
- El acto generador humano no es reproductor es "pro-creador" y es poseedor de una cierta sacralidad.
El aborto y sus implicancias ticas
A)Clasificacin: Interrupciones "libres": Son aquellas en las cuales se busca la muerte del feto o embrin.
Interrupciones eugensicas: Son aquellas que se realizan buscando la muerte del feto o del embrin,
considerando que tiene o puede tener alguna enfermedad que condicionara una calidad de vida juzgada como indigna
de ser vivida o con una carga de cuidados y responsabilidades juzgada como intolerable para quienes les corresponde
ese cuidado.
Interrupciones "ticas": Son aquellas destinadas a provocar la muerte del embrin o feto, en aquellas gestaciones
producto de alguna agresin sexual.
Interrupciones teraputicas para la madre: Son aquellas interrupciones en las cuales lo buscado finalmente es la
salud de la madre.
B) Perspectiva tica de la primera persona: La consideracin del embrin o feto como persona desde el momento de la
concepcin, inmediatamente le otorga el estatuto de paciente para el mdico responsable de la atencin de la madre.
Esta sola consideracin descarta como lcita cualquier interrupcin de un embarazo intentada para eliminar un feto
enfermo o con probabilidades de estarlo. Nunca se ha considerado una terapia provocar la muerte de un paciente.
c) Muerte directa y muerte indirecta:

Muerte Directa (aborto)


Est en la intencin
Buscada como medio o como fin
Siempre es ilcita

Muerte Indirecta secundaria a interrupcin


embarazo indicada)
No est en la intencin
No es querida ni buscada
Es solamente aceptada

33

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL


J. Quezada Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Enfermedades de transmisin Sexual
2
2
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Grupo heterogneo de patologas infecciosas trasmisibles cuyo nico elemento comn es compartir la va sexual como
mecanismo de trasmisin.
Sndromes comunes:
lceras genitales: Sfilis, herpes, chancroide, linfogranuloma venereo.
Secreciones: Gonorrea, uretritis no gonoccica.
Vegetaciones: Condilomas acuminados, condilomas planos, moluscos contagiosos.
Flujos: Tricomonas, Chlamidias, Gonococo, Ureaplasma, Cndida, Vaginosis bacteriana.
SFILIS.
Agente causal: Treponema Pallidum. (24.4 x 100000 hbts.).
Clnica:
o Sfilis 1. Chancro: lcera no sensible, nica, indolora, firme.
o Sfilis 2: Rush maculopapular, incluye regin palmo-plantar y mucosas. Puede incluir fiebre y
cefalea.
o Sfilis latente: Perodo de infeccin asintomtico.Segn < o > a 1 ao, temprana o tarda.
o Sfilis 3: Compromiso orgnico sistmico evidente (SNC, cardiovascular, musculoesqueltico).
Estudio:
o Microscopa campo oscuro para deteccin de treponema (superficie de chancro).
o Test no treponmicos: VDRL y RPR (pueden ser no reactivos en Sfilis 1).
o Test treponmicos: FTA-Abs y MHA-TP (son casi siempre reactivos).
Tto:
o Sfilis 1, 2 y latente <1 ao: Penicilina G benzatina 2,4 mill im x 1 vez. (Alergia: Doxiciclina x 14 das).
o Sfilis latente >1 ao, data desconocida o sfilis 3: Penicilina G benzatina 2,4 mill im/semana x 3
veces. (Alergia idem. x 30 das).
Seguimiento: VDRL a los 1,3,6 y 12 meses post tto.
HERPES SIMPLE. (lcera genital ms prevalente)
Agente causal: VHS-1 y VHS-2 (70 85%). La mayora de las mujeres estn infectadas.
Clnica: (80 90% recurrencia).
Vesculas evolucionan a lceras mltiples, dolorosas, variables tamao, lecho limpio. Puede haber prodromo
prurito o parestesias.
- Dolor 7 10 das y curacin en 2 3 sem.
Dg:
o Gold Standard es el cultivo de aspirado de vesculas o exudado lceras.
o Test de anticuerpo, de clulas de Tzanck o PAP.
o Clnica obvia puede bastar con ex. fsico y seguimiento.
Tto: (Antivirales no actan sobre la latencia ni evolucin recurrencia futura).
o No actividad sexual en prodromos o lesiones.
o 1 episodio: Aciclovir 200 mg vo x 5 veces/da x 7 10 das (alt. valaciclovir).
o Episodio recurrente: Aciclovir 400 c/8hrs vo x 5 das u 800 mg c/12 hrs x 5 da.
o Terapia supresora diaria (Recurrencia c/2 - 3 meses): Aciclovir 400 mg vo c/12 hrs (habitualmente por 6
meses).
GONORREA. (16,4 x 100000. Sd. ms frecuente en la mujer)
Agente Causal: N. Gonorrhoeae.
o Infeccin genital baja. Vaginitis o cervicitis.
o Infeccin genital alta.
o Infeccin diseminada.
Clnica: Cervicitis 75% asintomticas. Descarga vaginal amarilla, inodora, no irritante.

34

Dg: Cultivo (Thayer Martin o McLeod) y PCR. Todos deben testearse para otras ETS.
Tto:
o Ceftriaxona 125 mg im. o Ciprofloxacino 500 mg vo x 1 vez. Asociar a Doxiciclina o Azitro si no se ha
descartado Chlamidia.

CHLAMIDIA.
Clnica: Uretritis no gonoccica, cervicitis, endometritis-salpingitis y linfogranuloma venreo. Descarga
mucopurulenta o secrecin endocervical. Edema e hiperemia de tejidos.
Dg: IFD, inmuno ensayo, PCR y cultivo McCoy. Deben buscarse otras ETS y tratarse a la pareja.
Tto:
o Abstinencia sexual mientras no se resuelva la infeccin en paciente y pareja.
o Doxiciclina 100 mg vo c/12 hrs por 7 das o Azitromicina 1 g vo x 1 vez.
CONDILOMA. (ETS ms frecuente).
Agente causal: Virus Papiloma Humano (VPH).
Clnica: Lesiones verrucosas, exofticas, proliferativas.
Dg: Clnico, biopsia, citologa, PCR. No requiere biopsia a menos que se sospeche de lesin neoplsica.
Tto: (No erradica enfermedad).
o Extirpacin, crioterapia, podofilino, ablacin laser.
o Crema imiquimod 5% por paciente. Podofilox.
MOLUSCO CONTAGIOSO.
Agente Causal: Mollcum contagiosum
Dg: Solo inspeccin visual lesiones umbilicacin central.
Tto: No requiere. Mayora de las lesiones regresan de 6 a 12 meses.

35

EVALUACIN FETAL ANTEPARTO


El objetivo de la evaluacin fetal anteparto es identificar si el feto est en condiciones normales de oxigenacin, o en
situacin de hipoxia-acidosis
Principales indicaciones: en todos los embarazos se efecta una evaluacin del bienestar fetal de modo clnico
durante el control prenatal. En fetos de mayor riesgo es necesario el uso de tecnologas especficas, es el caso de los
siguientes:
Patologa materna: SHE; DM gestacional o pregestacional, etc.
Patologa Fetal u Ovular: Embarazo mltiple; Embarazo de post trmino; Disminucin de movimientos fetales: Oligo o
polihidroamnios; RCIU, etc.
Mtodos clnicos:
1.- Medicin altura uterina
2.- Estimacin del peso fetal
3.- Estimacin del lquido amnitico
4.- Auscultacin de LCF
5.- Monitorizacin materna de movimientos fetales (MMMF): la madre debe ser interrogada en cada control prenatal
respecto de su percepcin de MF. En caso de duda, eebe contar movimientos fetales lateralizada y despus de comer
durante 1 hora (normal: >7). Tambin se acepta la sensacin subjetiva de la disminucin de los MF por la madre. Si
MMMF alterado realizar RBNE. Se recomienda a toda embaraza de ms de 28 semanas. Baja especificidad. Su uso no
disminuye mortalidad perinatal.
Pruebas diagnsticas:
1.- Registro basal no estresante (RBNE): monitorizacin durante 20 minutos de la frecuencia cardaca fetal y la
percepcin movimientos fetales por la madre. Se considera reactivo cuando se pesquisan fenmenos de aceleracin
cardaca fetal: 15 latidos por sobre la basal y por al menos 15 segundos. Si el RBNE es No reactivo, se debe prolongar
por otros 20 minutos. Se considera no reactivo cuando no existen aceleraciones en 40 minutos de registro. Se indica en
embarazos mayores de 28 semanas. Si reactivo la probabilidad de muerte fetal intrauterina la prxima semana es de 5
en mil. Si no reactivo sube a 30-40 por mil. El RBNE-NR tiene muchos falsos positivos (75-90%), por lo que en este caso
se debe utilizar otra tcnica de vigilancia antenatal para definir conducta.
2.- Test de tolerancia a las contracciones (TTC): monitorizar cambios en los LCF en relacin a contracciones uterinas (3
en 10 min, de 40-60 seg duracin) inducidas con infusin de oxitocina por BIC. Se necesitan 10 contracciones para poder
interpretar. Se basa en que el feto con hipoxemia o reserva de O2 disminuida, presenta desaceleraciones frente a las
contracciones uterinas. Es considerado el Gold Estndar de las pruebas de funcin respiratoria fetal. Se usa para
confirmar despus de un RBNE no reactivo o PBF < 8. Se recomienda en > 36 semanas. Falso (-) 0.4/1.000nv.
Contraindicaciones: placenta previa, RPO, cicatriz de cesrea corporal, metrorragia
TTC (+): desaceleraciones tardas en ms de 50% de las CU. Reserva de O2 fetal disminuida. Interrupcin del embarazo.
TTC (-): no hay desaceleraciones tardas, significa bienestar fetal
TTC sospechoso: hay desaceleraciones tardas en < 50% CU.
3.- Perfil biofsico fetal (PBF): Se basa en la alteracin de las variables biofsicas fetales que se genera frente a la hipoxia
de los centros reguladores del SNC fetal. Incluye un RBNE y observacin ecogrfica durante 30 minutos de 4
parmetros: tono fetal, movimientos fetales, movimientos respiratorios y lquido amnitico. Se asignan 2 puntos si la
variable es normal y 0 si es anormal. Puntaje mximo 10/10 u 8/8 si no se realiz RBNE. Se realiza preferentemente a
partir de las 28 semanas.

36

PBF normal:
Interpretacin
10/10, 8/10 con LA
normal, 8/8

Oxigenacin
normal

tisular

Mortalidad a los 7
das x 1000 nv
0.56

Manejo
Conservador

PBF equvoco:
Interpretacin
8/10 OHA
6/10 LA normal

Hipoxemia
crnica
descompensada
Posible
hipoxemia
aguda

Mortalidad a los 7
das x 1000 nv
20-30
50

Manejo
>37 sem: parto
<37 sem: evaluar
>37 sem: parto
<37 sem: repetir en 24
horas.
Si
persiste
manejo como alterado

PBF anormal:
Interpretacin

Mortalidad a los 7
das x 1000 nv
>50

6/10 OHA

Hipoxemia crnica +
posible aguda

4/10 LA normal

Muy
posible
hipoxemia aguda

115

4/10 OHA

Muy
posible
hipoxemia crnica +
aguda
Hipoxemia aguda
Hipoxemia grave

>115

2/10 LA normal
0/10

220
350

Manejo
>37 sem: parto
32-37 sem: doppler
<32 sem: PBF diario
>37 sem: parto
32-37 sem: doppler
<32 sem: PBF diario
Promover el parto si >36
sem
idem
idem

4.- Velocimetra Doppler arteria umbilical: Se recomienda su uso en la evaluacin del bienestar fetal en embarazos de
alto riesgo de mortalidad intrauterina, especialmente en pacientes con RCIU y/o preclampsia. Estudios demuestran una
disminucin significativa de la mortalidad perinatal en embarazos de alto riego, as como tambin de las hospitalizaciones
antenatales, partos inducidos y cesreas de urgencia. No se han reportado beneficios en poblaciones de bajo riesgo.
Interpretacin:
a) Normal
b) Aumento Resistencia: ndice de pulsatilidad > pc 95 para edad gestacional
c) Flujo diastlico ausente
d) Flujo diastlico reverso
Manejo frente a flujo diastlico ausente o flujo diastlico reverso: su presencia es indicador de franca anormalidad.
Se recomiedna
>32-34 semanas: interrupcin del embarazo
<32-34 semanas: conducta expectante con vigilancia antenatal intensiva (doppler ductus venoso)

37

FRCEPS
J. Quezada Julio 2008
Definicin
Parto instrumentado mediante la utilizacin de una herramienta denominada frceps (en base a dos ramas curvas
entrecruzadas) para facilitar la extraccin fetal.
Clasificacin:
- Frceps estrecho inferior. Cuero cabelludo en introito, OP o posicin anterior.
- Frceps bajo. Al menos E+2, cabeza encajada, cualquier grado de rotacin.
- Frceps medio. Sobre E+2, cabeza encajada. NO RECOMENDADOS.
- Frceps alto. Cabeza no encajada.
2 ms grandes discriminadores de riesgo para la madre y el feto: Localizacin y rotacin.
Indicaciones:
Utilidad: Abreviar el expulsivo, en situaciones en que se requiera el parto inmediato.
- Maternas:
o Pujo materno ineficiente (por agotamiento o efecto de anestesia)
o Cardiopatas.
- Fetales:
o Sufrimiento fetal.
o Distocia de posicin.
o Expulsivo detenido.
o Retencin de cabeza ltima.
Prerequisitos:
- Operador experimentado.
- Dilatacin completa.
- Cabeza encajada.
- Sin sospecha de DCP.
- REM.
- Posicin conocida.
- Cuello completamente dilatado.
- Feto en vrtice.
Complicaciones:
- Mortalidad con forceps altos 3,5 6%.
- Lesiones del canal del parto (Laceraciones y episiotomas).
- Erosiones y hematomas fetales.
- Lesiones neurovasculares fetales (parlisis nervio facial o plexo braquial).
- Mayor necesidad de transfusin (4,2 v/s 1,4 respecto a cesrea)
- Incontinencia urinaria y rectal.

38

GENTICA PERINATAL

3% de los RNV tiene una anomala congnita, la mayora por alteraciones genticas (10-20% cromosmicas).
50% de los abortos espontneos del 1 trimestre y 5% de los neonatos son por alteraciones cromosmicas
50% trisomas (16 la ms frecuente), 18% Turner, 17% poliplioda (3n o 4n), 2-4% translocaciones (balanceadas:
mayor riesgo de aborto recurrente).
Clasificacin enfermedades genticas:
1) Cromosmicas
-

Adquiridas: por ejemplo en cncer x alteraciones en un clon de clulas.


Constitucionales: presentes desde la fecundacin, alteracin en casi todas las lneas celulares. Son las
importantes en perinatologa.
Aneuploidas: alteracin en el n de cromosomas mayora por alteracin en la meiosis, ocurrencia en
mitosis produce mosaicismo. Mecanismo: no-disyuncin.
1. Sd. Down 90% por alteracin de la 1 divisin meitica; incidencia 1/800 RN; a > edad
materna > riesgo (20-30aos: 1/1000, 40 aos: 1/100); 95% cromosoma 21 adicional de origen
materno (menos frecuentemente por traslocaciones 15/21, 21/21 o 21/22). Recurrencia de 1% en
hijo siguiente.
2. Trisonoma 13 y 18 retardo mental severo.
3. Monosoma 21-22 retardo metal moderado.
4. Monosoma X Sd de Turner (45 XO). 98% letalidad.
5. Sd de Klinefelter 47 XXY

Estructurales (balanceadas o no balanceadas): translocacin, inversin, duplicacin o delecin de


segmentos pequeos, anillos, etc

2) Polignicas o multifactoriales en RN: defectos del tubo neural, anomalias cardacas, hidrocefalia, labio
leporino, pie Bot, estenosis pilrica, onfalocele, displasia de cadera, hipospadias. Recurrencia 1 a 5%.

3) Monognicas o mendelianas
1. Dominantes: Corea de Huntigton, hipercolesterolemia familiar, etc
2. Recesivas: Fenilcetonuria, anemia falciforme, talasemia, fibrosis qustica, etc.
3. Ligadas al X: hemofilia, etc.
4) Enfermedades mitocondriales defecto en el ADN mitocondrial aportado x la madre. Raras.
5) Afecciones teratognicas x exposicin a factores exgenos. No son afecciones genticas propiamente tales,
pero pueden producir fenotipos similares (fenocopias). nico teratgeno conocido con efecto dosis dependiente: OH.

Screening gentico prenatal


1. Ecografa de las 11 a 14 semanas translucencia nucal aumentada indica mayor riesgo de Sd de
Down. nico ofrecido de rutina en Chile a todas las mujeres.
* Tambin sospechar y buscar aneuploidias si en cualquier ECO: RCIU simtrico y precoz, pielectasias,
focos cardiacos hiperecognicos, etc.
2. Medicin de -feto protena (aFP) en suero materno pesquisa de defectos del tubo neural del feto.
3. aFP, HCG y estriol en suero materno detecta riesgo de Sd de Down en < de 35 aos (invasivo para
screening de Sd de Down a > de 35 aos).

Diagnstico gentico prenatal


1. Indicaciones: edad materna avanzada, anormalidad cromosmica en hijo previo, alteracin cromosmica
estructural de alguno de los padres, screening prenatal alterado.
2. Tipos: Amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, cordocentesis.

Consejo gentico Asesora acerca de recurrencia y pronstico de alguna afeccin gentica. Indicaciones:
1. Enfermedad gentica conocida o sospechada en un paciente o su familia
2. Defectos de nacimiento

39

3. Edad avanzada de progenitores


4. Exposicin a teratgenos
5. Consanguinidad
ANEXO: Defecto Cierre Tubo Neural (DTN)
- Patogenia Multifactorial: dficit folatos, variantes o polimorfismos genticos en va metablica folato (gen MTHFR,
MTR), otros (bandas amniticas, alteraciones cromosmicas o monognicas, teratgenos).
-

Epidemiologa: prevalencia Chile 1.6/1000 (1/300-1000). Recurrencia: pariente 2 grado con DTN 1/50; padre, madre
o hijo 1/25; 2 hijos 1/8-10. Ms del 95% DTN sin antecedentes previos. Cierre normal del tubo neural: 25 das
postconcepcin.
- Tipos DTN:
o Anencefalia: ausencia calota y hemisferios cerebrales, 100% mortalidad extrauterina.
o Encefalocele, meningocele y mielomeningocele: defecto columna vertebral con extrusin de meninges
y/o mdula.
o Disrrafia espinal oculta: defecto cierre arcos vertebrales, mdula anclada, signos neurolgicos y
cutneos.
o Raquisquisis: DTN ms severo con tejido neuroectodrmico sin formacin completa de tubo neural.
o Pueden asociarse a hidrocefalia.
* Espina Bfida Oculta: (osificacin incompleta lminas vertebrales) no es DTN, es variante anatmica en individuos
sanos.
-

Diagnstico prenatal: aFP en suero materno, ecografa de 2 trimestre identifica sobre el 80% de los DTN.
Prevencin y Recomendacin Suplementacin Folato:
o Mujer edad frtil sin antecedentes: 0.4mg/da periconcepcional para prevenir 50% casos DTN (1/2000) y
otras malformaciones.
o Mujer con antecedentes de embarazo con DTN: 4 mg/da (no multivitamnico) 1 mes pre a 3 meses post
concepcional, RR 0.28.
o Otros de alto riesgo pariente 2 grado con DTN, mujer con DM1 (1% DTN), usuaria valproato o CBZ
(2-3% DTN): usar 4 mg/da periconcepcin.
o Otros beneficios suplementacin Folato: prevencin recurrencia fisuras orofaciales: 6 mg/d
periconcepcional (20-30%), 10 mg/d (65%).
o Proyecto Nacional desde Mayo 2000 suplementacin folato 220 ug/100g harina, 2 marraquetas =
360ug (0.36mg) en 1 ao disminuy en 30% DTN.

Bibliografa
Obstetricia, A. Prez Snchez. Editorial Mediterrneo. Tercera Edicin.

40

INFERTILIDAD CONYUGAL
- Diagnstico: sospecha diagnstica
- Tratamiento: inicial y derivacin
- Seguimiento y control: S
Definicin: Incapacidad de concebir luego de un ao de actividad sexual sin mtodo anticonceptivo.
Tipos: Primaria: la pareja nunca ha tenido evidencias de concepcin.
Secundaria: la pareja ha presentado evidencias de al menos una concepcin.
Tasa fertilidad normal: 25% al mes de exposicin (en menores de 30 aos)
60% a los 6 meses
75% a los 9 meses
85% al ao
Incidencia: 10-15% parejas en edad frtil. Aumenta a mayor edad tanto de mujer como hombre (peak fertilidad mujer: 25
aos; peak fertilidad hombre: 35 aos).
Factores de riesgo: ETS, tabaco, alcohol, exposicin ocupacional a txicos
Estudio inicial:
1. TSH
2. Prolactinemia
3. FSH (mujer mayor de 35 aos) para evaluar reserva ovrica
4. En sospecha de SOP (testosterona libre, SHBG, curva insulinemia)
5. Espermiograma
6. Seguimiento folicular o estudio de ciclo: Dede el inicio del ciclo hasta verificar ovulacin por ecografa
transvaginal o medicin de LH urinaria. Manejo por ESPECIALISTA.
Etiologia, estudio y tratamiento:
Femenino: (60%)
Disfuncin ovulatoria (25%): SOP, alteracin del IMC, estrs, falla ovrica prematura.
- Anamnesis: ritmo menstrual; IMC, presencia de galacotorrea, hiperandrogenismo, sntomas de hipotiroidismo o signos
de resistencia insulnica.
- Estudio: TSH, prolactinemia, FSH si mujer mayor de 35 aos (evaluar reserva ovrica), seguimiento folicular ecogrfico;
estudio de SOP.
- Tratamiento: depende de la etiologa. Estimulacin de ovulacin (citrato de clomifeno, tamoxifeno, inhibidores de
aromatasa, FSH-LH, beta HCG) para actividad sexual dirigida o inseminacin intrauterina.
Factor tbulo peritoneal (20%): Indeminidad de trompas y fondo de saco de Douglas y de su relacin con ovarios.
- Anamnesis: Antecedentes de PIP, ETS, peritonitis, cirugas abdomino-pelivianas, DIU, embarazo ectpico, legrado
uterino.
- Estudio: histerosalpingografa; laparoscopia.
- Tratamiento: quirgico (laparoscopa).
Endometriosis (20%): Anamnesis: dismenorrea y dispareumia.
- Estudio: ECO tv no muy sensible (visualizar endometriomas); gold estndar: laparoscopa en fase folicular.
- Tratamiento: quirgico (laparoscopa).
Factor cervical (10%): Incapacidad del moco cervical de hacerse permeable a los espermatozoides en el perodo frtil.
- Estudio: Test Postcoital extraccin moco 2-10 hrs postcoito en perodo frtil. Test normal (+) si > 10 espermatozoides
mviles por campo.
- Tratamiento: Inseminacin intrauterina (IIU).
Factor uterino: Alteracin de la indeminidad anatmica de cavidad uterina (tabiques, malformaciones, plipos, miomas).
Sospechar en aborto recurrente.
- Estudio: ECO tv, histerosalpingografa, histeroscopa.
- Tratamiento: Resectoscopa (Histeroscopa quirrgica).
Masculino (30%):
Alteraciones espermticas: oligospermia (cantidad disminuida), teratospermia (morfologa), astenospermia (motilidad),
azoospermia (ausencia).
Estudio: Espermiograma (3 a 7 das de abstinencia) normal: volumen de 2-5ml; > 20 millones/ml; > 40 millones
totales; motilidad: > 50% a+b (IV + III); morfologa: > 30% normal (> 14% clulas de Kruger); sin aglutinacin; < 1 milln
de clulas redondas; > 75% vivos.
Tratamiento: Inseminacin intrauterina (IIU), Inseminacin in Vitro (FIV).
Combinada (30%)
Inexplicada (15%): Buen pronstico (mejor si pareja joven, infertilidad 2, poco tiempo). Tratamiento: emprico
con hiperestimulacin ovrica + IIU por 6 meses; si no hay respuesta FIV.
* MDICO GENERAL: Anamnesis detallada, solicitar exmenes mnimos y DERIVAR.
* ESPECIALISTA: Estudio especfico, diagnstico etiolgico, tratamiento, seguimiento y control.

41

MENOPAUSIA
Definicin: Cese permanente de las menstruaciones debido a la prdida de la actividad folicular del ovario. Se reconoce
por la ausencia de menstruacin por un perodo de 12 meses.
Climaterio: Perodo de transicin entre la edad frtil y la postmenopausia. Incluye perimenopausia (ciclos
irregulares con FSH elevada) y menopausia.
Epidemiologa: Edad promedio: 51 aos. Si ocurre antes de los 40 aos se habla de Menopausia Precoz (5% de las
mujeres). En menores de 30 aos se denomina Falla Ovrica Prematura (FOP) y requiere estudio con cariograma.
Fisiologa: La menopausia natural es consecuencia de la atresia total de los folculos ovricos. El cese de la actividad
endocrina del ovario es progresivo, producindose una alteracin de los niveles de hormonas del eje hipotlamohipfisis-ovario.
Perimenopausia temprana: inhibina FSH y Estradiol (n) o levemente Acortamiento de la fase folicular y ciclos
menstruales ms cortos.
Perimenopausia tarda: Estradiol y maduracin folicular irregular ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando los ciclos
son anovulatorios no se produce progesterona y existe un hiperestrogenismo relativo que puede ocasionar
hipermenorrea.
Menopausia establecida: atresia total de folculos Estradiol, FSH yLH (FSH/LH >1). El estrgeno presente
despus de la menopausia es principalmente estrona que se produce de la conversin perifrica de la androstendiona
producida en las suprarrenales.
Manifestaciones Clnicas: Efecto de la prdida de estrgenos
1.
Presentacin temprana: bochornos (70% los 2 primeros aos de la menopausia, 25% persiste a los 5 aos),
trastornos menstruales (poli u oligomenorrea), insomnio, irritabilidad, alteraciones del nimo (depresin) y lbido;
menos frecuentes: dolor articular, migraas, mastalgia.
2. Presentacin intermedia: atrofia vaginal (sequedad, pH y disfuncin sexual), atrofia uretral (incontinencia de
orina de esfuerzos), atrofia de la piel.
3. Presentacin tarda: osteoporosis*, demencia tipo Alzheimer, enfermedades cardiovasculares (colesterol total,
LDL, Trigl, HDL, insulino resistencia y la resistencia vascular).
Osteoporosis: densidad mineral sea menor a 2,5 DS del valor T (referencia en poblacin de 30 aos), por edad
avanzada e hipoestrogenismo. - Indicaciones de densitometra sea:
1. Mujer > 65 aos
2. Mujer postmenopasica < 65 aos con 1 o ms factores de riesgo (caucsica, demencia, salud
dbil, fractura en adultez).
3. Mujer postmenopasica que presenta fracturas
4. Mujer que est considerando TRH o terapia para la osteoporosis.
Diagnstico de climaterio: CLNICO mujer > 45 aos con sntomas vasomotores y alteracin de flujo rojo.
Slo en caso de duda medir FSH plasmtica: Compatible con climaterio si > 30 UI/ml o al doble del valor mximo
normal en fase folicular.
Tratamiento:
1. Sntomas vasomotores:
Terapia hormonal de reemplazo con estrgenos (asociados a progestgenos en mujer con tero) si no hay
contraindicacin. (ver Hormonoterapia en Menopausia)
Inhibidores de la recaptacin de serotonina: Paroxetina 50 mg/ da, Fluoxetina 20 mg/da o Venlafaxina 75 mg/da.
Clonidina: 0.1-0.4 mg/da vo o en parches de uso semanal.
Fitoestrgenos: molculas de origen vegetal con dbil actividad estrognica y errtica respuesta.
2. Sntomas urogenitales:
Lubricantes en base acuosa como KY o Replens
Estrgenos tpicos o vaginales como Ovestin (0.5 mg de crema = 0.5 mg de estriol) aplicar 0.5 mg/da por 3
semanas y luego bisemanal.
Estrgenos en tabletas vaginales como Vagifem 25 ug bisemanal. No requieren uso de progestgenos asociados.
3. Osteoporosis:
Ejercicio y dieta adecuada
Aporte de calcio y vitamina D
Estrgenos (ver Hormonoterapia en menopausia)
Bifosfonatos, Tibolona: 2,5 mg/da vo.
Raloxifeno (Evista): Modulador selectivo de los receptores de estrognos al menos 60 mg/da vo.
Seguimiento:
- Sin TRH: control habitual con mdico no especialista, mamografa anual.
- Con TRH (ver tema hormonoterapia en menopausia)

42

METRORRAGIA
J. Quezada Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Metrorragia
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Sangrado irregular que ocurre fuera del perodo menstrual.
Causas.
Las causas ms frecuentes varan con la edad:
Perodo prepuberal.
o Vulvovaginitis (causa ms frecuente de consulta ginecolgica peditrica).
o Trauma perineal.
o Neoplasia.
Perodo perimenrquico.
o Metrorragia disfuncional anovulatoria (Causa ms frecuente).
o Defectos coagulacin.

Perodo reproductivo.
o Complicaciones del embarazo.
Embarazo ectpico
Stomas aborto.
Mola.
Enf. trofoblstica.
o Ovarios: SOP, Quistes ovricos funcionales, Tu ovricos funcionales.
o Orgnico: Miomas, endometriosis, adenomiosis, PIP, plipos endometriales, hiperplasia endometrial y
Cncer.
o Sistmico: Hipotiroidismo severo, Coagulopatas.
Manejo: Depende de patologa complicaciones embarazo, SOP, PIP, miomas, Cncer,

Perodo perimenopausia.
o Metrorragia disfuncional.

Perodo postmenopausia: Sangrado que ocurre 12 meses luego del cese del flujo menstrual. BP.
o Benignas.
Vaginitis atrfica. Tto: Estrgenos orales o tpicos.
Endometrio atrfico. No requiere tto.
Plipos endometriales o endocervicales. Resectoscopa.
Hiperplasia endometrial.
o Malignas (25%).
Ca endometrio. Tto: Qx
Ca cuello, sarcomas uterinos, Ca trompa, etc.

Metrorragia disfuncional: Sangrado fuera del perodo menstrual debido a prdida de la coordinacin de los cambios
hormonales cclicos (anovulacin). Excluye las causas orgnicas. Dg exclusin.
- Indoloro.
- Irregular duracin y cantidad.
- Sin sntomas premenstruales.
Estudio: HMG y recuento plaquetas,
, P. coagulacin, TSH, Eco TV.
Manejo: 100% control de sangrado, de lo contrario no es funcional.
- ACO mantencin.
- Acetato medroxiprogesterona 10 mg/da por 7 10 das (> 12 cm).
- AINE perimenstrual.
- Especial: Hospitalizacin, transfusin, legrado, Bipsia espirativa, Progestgenos depsito.
- Sangrado profuso con anemia: estrgenos conjugados.

43

MIOMA UTERINO
J. Quezada Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Mioma Uterino
1
1
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Neoplasia benigna constituda por clulas de msculo liso, dispuestas en manojos, originadas del miometrio. Estrgeno
dependientes, por lo que se desarrollan durante la etapa reproductiva, presentando una regresin luego de la
menopausia.
Epidemiologa
Tu ginecolgico benigno ms frecuente, 30% en mayores de 35 aos. Ms frecuente son de ubicacin corporal y
dentro de sta, intramurales.
Diagnstico
- Asintomticos (20- 40% son sintomticos).
- Hipermenorrea (ms frecuente), dolor plvico y distensin abdominal.
- Masa palpable.
- Poliaquiuria, constipacin.
Dx Diferencial:
- Hipermenorrea: Adenomiosis (50% coexistencia), plipos endouterinos, hiperplasia endometrial.
- Masa palpable: Embarazo, Tu ovario, Tu paragenital.
Manejo y tratamiento:
Sintomtico, gran tamao (>14 semanas de gestacin), crecimiento rpido o post menopausico: Ciruga.
Tto mdico:
- AINE premenstrual, c. Mefenmico, Nimesulida. (baja 30% volumen de sangrado y significativamente la
dismenorrea)
- Anlogos GnRH (baja 30% volumen, efecto mximo a los 3 meses).

44

PAP
Definicin
El PAP consiste en un frotis de citologa cervical, tanto del endocrvix como del exocrvix. Objetivo es la deteccin de
clulas atpicas

Caractersticas generales
Deteccin cncer cuello tero: S 58% y E 68%. Ha contribuido a disminuir las muertes por esta causa. Falsos negativos
puede llegar hasta un 50%, por lo tanto la clnica siempre es lo ms importante.
Toma del examen, anlisis y resultado en forma gratuita para las mujeres beneficiarias del sistema pblico: cada 3 aos
entre los 25 y 65 aos

Informacin que entrega el PAP


-

PAP satisfactorio: muestra del exocrvix y endocrvix

PAP insatisfactorio. Repetir en 6 a 12 semanas en la mitad del ciclo. Si la causa es atrofia repetir luego de 6 a 8
semanas de estrgenos tpicos.

Infeccin por cndida. Corresponde a colonizacin asintomtico. Tratar slo en caso de sntomas.

Trichomona. Tratar tambin a la pareja con Metronidazol

Inflamacin: Segn severidad de esta, se recomienda estudio de ETS; En caso de ser persistente debe
realizarse colposcopa y en caso de asociarse a atrofia debe tratarse con estrgeno tpico. Repetir en 6 meses.

Negativo para clulas neoplsicas.

Referir siempre a patologa cervical los informes reportados como:


-

Clulas escamosas atpicas de significado incierto

Clulas escamosas atpicas, no es posible descartar lesin de alto grado

Clulas glandulares atpicas

Lesin intraepitelial de alto grado

Tcnica
Observar siempre genitales externos previo examen. Menstruacin y flujos patolgicos pueden dificultar interpretacin
del examen
Especuloscopia. Observar cuello, vagina
Con esptula, en 360 grados tomo muestra del exocrvix; con cepillo, del endocrvix.
Se extiende la muestra en el porta objeto y se fija con un aerosol fijador
Llenar todos los datos de la paciente

45

PARTO NORMAL
Francisco Ortega
Definicin
El trabajo de parto es el perodo caracterizado por la presencia de contracciones uterinas dolorosas, coordinadas, que
progresivamente aumentan en frecuencia, intensidad y duracin, que dilatan el cuello uterino y culminan con la expulsin
del producto de la concepcin. Desde el punto de vista clnico, el diagnstico de trabajo de parto se hace frente a la
presencia de 2 ms contracciones uterinas dolorosas en 10 minutos, de ms de 30 segundos de duracin, por un
perodo mnimo de una hora y al tacto vaginal se encuentra un cuello centrado, reblandecido, con cierto grado de
borramiento (acortamiento mayor al 50%) con al menos 1 cm de dilatacin. Este perodo culmina cuando el cuello del
tero alcanza los 10 cm de dilatacin, es decir dilatacin completa.
Manejo General del Trabajo de Parto
Al llegar la paciente a la sala de prepartos se deben controlar los siguientes parmetros:
- Alimentacin: rgimen liviano.
- Diuresis
- Control de signos vitales: Cada 2 a 3 horas.
- Posicin: Semisentada o en decbito lateral. Se trata de evitar la posicin supina por la compresin secundaria que
ejerce el tero ocupado sobre la vena cava inferior (Sndrome de cava inferior). El decbito lateral izquierdo es til en los
casos de hipodinamia, hiposistola e incoordinacin. Adems; caminar.
- Monitorizacin de LCF: Tema tratado en evaluacin intraparto.
- Dinmica uterina: Se debe efectuar un control manual cada 20 a 30 minutos, apoyando la palma de la mano en el
fondo uterino y midiendo el nmero de contracciones en 10 minutos. En embarazos de alto riesgo obsttrico se debe
monitorizar en forma continua.
- Palpacin abdominal: Se efecta con la 3 y 4 maniobras de Leopold, para evaluar el grado de descenso y rotacin, la
altura uterina y el grado de tensin de los ligamentos redondos.
- Tactos vaginales: Deben ser los mnimos posibles, sobre todo cuando existen membranas rotas. Se efectan previa
aseptizacin con povidona. Se evala; grado de dilatacin, variedad de posicin, descenso de la presentacin,
asinclitismo y cabalgamiento seo.
Eventos del trabajo de parto
Fenmenos activos: son aquellos derivados de la dinmica uterina y corresponden a:
- Contracciones uterinas
- Pujo materno
Fenmenos pasivos: son secundario s las contracciones uterinas
- Maduracin cervical: Cambio de posicin y consistencia; anterior y ms blando.
- Borramiento y dilatacin
- Expulsin el tapn mucoso: Ocurre 24 a 48 hrs antes del inicio del trabajo de parto.
- Formacin del segmento uterino inferior: Proceso gradual que se inicia en las ltimas semanas del embarazo y se
completa con el parto.
- Descenso de la presentacin: Los movimientos que realiza el ovoide fetal son determinados por la fuerza contrctil
uterina, asociado a los movimientos de sinclitismo y asinclitismo de la cabeza fetal, siendo el primero la posicin de la
sutura sagital en al punto medio de la lnea imaginaria que va desde el pubis al promontorio y el segundo el
desplazamiento de esta hacia anterior o posterior respecto al mismo punto.
- Formacin de la bolsa de las aguas: Ocurre por desprendimiento de las membranas ovulares desde su insercin en el
segmento inferior.
Inminencia del parto.
Fenmenos que ocurren entre las 24 y 48 horas previas al parto:
- Aumento de las contracciones de Braxton-Hicks. Contracciones en un comienzo se presentan en forma aislada, como
un endurecimiento pasajero de la pared uterina indoloro. Las caractersticas de las contracciones van cambiando
hacindose ms frecuentes, prolongadas y dolorosas
Durante el trabajo de parto, la onda contrctil se origina en los marcapasos irradindose en forma descendente,
invadiendo el tero en 10 a 20 seg. Adems la intensidad de la fuerza contrctil sigue igual direccin, puesto que la fibra
muscular se contrae ms en el fondo que en el segmento inferior. Finalmente, la relajacin es simultnea, durando ms
la contraccin en el fondo uterino. As, estas 3 caractersticas (propagacin, intensidad y duracin), constituyen el
fenmeno denominado TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE (la contraccin se inicia primero, es de mayor intensidad y
de mayor duracin en el fondo uterino).
- Descenso de la altura uterina
- Compresin vesical: Se manifiesta por poliaquiuria.
- Expulsin del tapn mucoso

46

- Rotura prematura de membranas ovulares: Ocurre en un 5 a 10% de los casos.


Dinmica del Parto
Primera Etapa del Parto (o perodo de dilatacin):
Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las
contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y tres
centmetros de dilatacin.
Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centmetros de
dilatacin. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm)
y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este perodo del parto tienen que
producirse dos cambios: la dilatacin y el descenso progresivos de la
presentacin fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatacin. En la
fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.
Segunda Etapa del Parto (o perodo de expulsivo)
Tiempo que media entre la dilatacin completa del cuello uterino y el
nacimiento del feto.
Tercera Etapa del Parto (o perodo del
alumbramiento)
Lapso que media entre el nacimiento del RN y la
expulsin de la placenta. Se divide en 4 etapas:
a. Reposo Clnico: ocurre a continuacin de la
expulsin del feto. La madre siente alivio debido a la
disminucin de las contracciones, comienza la
retraccin del tero y luego se reanudan pero son
indoloras ya que no dilatan el cuello.
b. Desprendimiento: la retraccin uterina genera una
disminucin de la superficie del tero, la placenta y
membranas, existiendo una zona de plegamiento en
la menor rea de insercin, lo que produce un
desprendimiento en la decidua.
Existen diferentes signos clnicos de
desprendimiento:
Sangrado: momento en que se produce y la cuanta.
Reaparicin de la dinmica uterina.
Signo de Schroeder: tero palpable 3 cm.
supraumbilical y lateralizado a derecha.
Signo del cordn de Kustner: inmovilidad de la pinza
que est unida al cordn al traccionar el fondo del
tero hacia arriba.
Signo de Ahlfeld: descenso espontneo de la pinza
unida al cordn umbilical. Se considera
desprendimiento completo al descender ms de 10
cm.
Signo de Fabres o del pescador: se tracciona el
cordn umbilical y se palpa el fondo del tero, si est
adherida la mano ubicada en el fondo del tero
percibir estos tirones. No se aconseja realizar.
Signo placentario: en ausencia de anestesia es la
sensacin de pujo de la madre cuando la placenta
ocupa la vagina.
c. Descenso: En el descenso placentario participan el
hematoma placentario, las contracciones uterinas, el peso
de la
placenta, las membranas ovulares, y la fuerza de gravedad. Adems los vasos arteriovenosos que quedan abiertos en la
pared son fuertemente comprimidos y obliterados por la retraccin uterina, fenmeno conocido como ligaduras vivas de
Pinard.
d. Expulsin: Corresponde a la salida de la placenta y las membranas ovulares. El tero se retrae an ms adoptando
una forma globulosa y una consistencia leosa llamado globo de seguridad de Pinard. Se debe examinar la placenta y
las membranas acuciosamente reconociendo cara fetal, materna, cotiledones y membranas, comprobar que estn
completas y as evitar complicaciones futuras.

47

PARTO PREMATURO.
Cristin Gonzlez C.
Revisado por Cristina Meneses P.
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Parto Prematuro:
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Se denomina parto prematuro o de pretrmino al que tiene lugar entre las 22 y 37 semanas de gestacin. Las 22
semanas equivalen a 500grs de peso y mayor a 25 cm de LCN.
Epidemiologa
Alrededor del 5% de los embarazos. Responsable del 75% de la mortalidad perinatal y del 50% de anormalidades
neurolgicas de la infancia (1 causa de parlisis cerebral y sordera congnita, excluyendo las malformaciones).
Evolucin: 50% de SPP llegan a trmino, 50% nacen pretrmino.
Clasificacin
Extremo: < de 28sem. Son el 5%
o si son <1500g = mayor gravedad
Severo: 28-31 sem. Son el 15%
Moderado: de 32 33 sem. Son el 20%
Cercano a trmino: 34 37 sem. Son el 60-70%. Similar a si son <2000g
Consecuencias
Hemorragia intracraneana, Sndrome de Dificultad Respiratoria,
Parlisis Cerebral, Enterocolitis Necrotizante, Sepsis Neonatal
Ductus Arterioso persistente, Alt. Neurolgicas, Retinopatia Prem.
Depresin neonatal, taquipnea transitoria,
Alt Termoregulacin, electrolitos y metablicas

ms frec. en extremos
y severos

en moderados y cercanos a trmino

Etiologa
Mltiple: sobredistensin uterina, infeccin (13% con infeccin intraamnitica al momento del diagnstico), isquemia,
patologa cervical, autoinmunidad, disfuncin miometrial, txicos.
Clasificacin Clnica (cada grupo es 1/3 del total): RPM (lo primero que sucede es la RPO y luego las contracciones),
idioptico (es aquel que comienza por contracciones uterinas) y el iatrognico (decisin mdica de interrupcin por
complicaciones maternas o fetales)
Factores de Riesgo:
Mayores: parto prematuro previo (ppal FR, de 30-50%), embarazo mltiple, ciruga abdominal intraembarazo,
malformacin uterina, polihidroamnios, cono previo, ms de 1 aborto en 2 trimestre, cambios cervicales en menores de
32 semanas.
Menores: enf. Febril, metrorragia > 12 semanas, tabaco, 1 aborto 2 trimestre, > 2 abortos primer trimestre.
Alto riesgo: 1 mayor, 2 menores
Diagnstico de Trabajo de Parto Prematuro
Edad gestacional entre 22-37 semanas
Contracciones uterinas de 4 en 20 min. o de 6 en 30min
Modificaciones cervicales (>50% borramiento y dilatacin > 1 cm o progresiva).
Prevencin
1aria: carga laboral, $tabaco, tto periodontal (poco efectivo)
2aria: Pesquisa de Factores de Riesgo
- Control fcte : actividad fsica, tto patologa infecciosas, Eco TV desde 14 sem c/14das en bsqueda de
modificaciones cervicales
- Se indica cerclaje electivo a las 12-16 semanas en pacientes con diagnstico de incompetencia cervical (por
historia), o de urgencia en paciente con acortamiento y dilatacin progresiva del cuello sin infeccin
demostrada (si dilatacin 25mm es 6 veces >riesgo de PPT)
- Educacin

48

Tto de vaginosis bacteriana


Otros : fibronectina fetal en secrecin vaginal, progesterona en pacientes con antecedentes de parto
prematuro y acortamiento cervical
3aria. Es decir Manejo: al hacer el dg de PPT iniciar:
1- Medidas Grales :
- Hospitalizacin, reposo en cama en Decbito lateral Izq (mejora perfusin uterina y compresin de cava)
- Evaluacin materno fetal: Eco + RBNE
- Sedacin: BDZ
- Hidratacin ev: 500ml/hr de SF o RL en dos horas y reevaluar
- Ex Lab: cultivo vaginal, determinacin pH secrecin vaginal, Hgma, Sed Orina + Urocultivo
Si despus de 2 hrs de medidas grales persiste el cuadro Dg Definitivo: T de P PreTrmino. Hay indicacin de pasar
a medidas especficas.
2- Medidas Especficas:
- Tocolticos: se ha demostrado que su uso aumenta la probabilidad de retrasar al menos 48hrs el parto,
dando posibilidad de maduracin pulmonar y traslado a centro especializado
1 lnea: Nifedipino 20mg c/20 min x 3 veces. Si persiste DU: realizar AMCT. Si $ DU, mantener con 10mg
c/6hrs.
2 lnea: fenoterol: 2ug/min, 0,5ug/min c/30min hasta $ DU o tener efectos colaterales (taquicardia, EPA,
hiperglicemia, hipokalemia)
2 lnea: Atosiban (antag R ocitocina): caro
Otros: Indometacina (como ltimo recurso), Sulfato Mg (no sirve), generadores NO (no sirven)
Contraindicaciones: Infeccin ovular, patologa materna grave, hemorragia grave, T de P avanzado
(dilatacin >5cm), inestabilidad hemodinmica materna, bito fetal, sufrimiento fetal, malformacin fetal
incompatible con la vida, madurez pulmonar objetivada)
- Corticoides: para lograr madurez pulmonar, efectivo en 24-34 sem o si no se ha objetivado madurez
pulmonar en 34 sem. Beneficios en 48hrs a 7 das post 1era dosis. Sin efectos adversos para madre o feto,
se puede dar en RPM.
Dosis: betametasona 12mg im c/24hrs x 2 veces
o dexametasona 6mg im c/12hrs x 4 veces
- Antibiticos: su uso NO es de rutina en el manejo de la amenaza de parto prematuro. Solo se usan durante
el Trabajo de Parto prematuro para reducir el riesgo de sepsis neonatal por SGB. Se inician en fase activa (>
4 cm)
1 lnea: PNC 5 millones ev y despus 2,5 millones c/4hrs hasta parto
o Ampicilina 2g ev y despus 1g ev c/4hrs hasta parto
- Amniocentesis:
o Indicaciones: falla respuesta a tocolisis, DU persistente s/modificaciones cervicales, sospecha clnica
de corioamniontis, fiebre de origen no precisado, RPM (entre 32-34 sem), presencia de DIU o
cerclaje, coexistencia de foco infecciosos sistmico, dilatacin cervical avanzada, corroboracin de
madurez pulmonar
o Pedir: tincin de Gram, cultivo(aerobio y anaerobio, con ureaplasma y mycoplasma), recuento celular
y Blancos, glucosa y LDH
o Infeccin: GB>50/mm3, glucosa <14mg/dl, LDH >400, Gram con grmenes.
o Madurez pulmonar: test de Clemens + (para >36sem), lecitina/esfingomielina>2,0, fosfatidil glicerol +
, surfactante/albmina >55mg/g
Atencin del Parto Pretrmino
- Anestesia adecuada
- Evitar el traumatismo fetal (episiotoma si es necesario)
- Va de partos adecuada a condiciones obsttricas
- Monitorizacin fetal y materna
- Mantener membranas ntegras el mayor tiempo posible
- Referir a centro con UCI peditrica
Referencia y mayor informacin
Guas perintales del ministerio de Salud
Guas perinatales del centro de diagnstico e investigaciones perinatales (CEDIP) del Hospital Stero del Ro y
Universidad Catlica de Chile.
Material de estudio complementario curso Medicina UC 5to ao 2008
Clases de 5 ao medicina Dr Carvajal

49

PATOLOGA CERVICAL BENIGNA


- Diagnstico: sospecha diagnstica
- Tratamiento: inicial y derivacin

Ectropion: Mucosa endocervical en el exocrvix. Se ve mucosa roja y granular peri OCE. Sin significado
patolgico. Comn en edad frtil, embarazo y uso de ACO.

Atrofia: Disminucin del espesor del epitelio escamoso por menor concentracin de estrgenos. El lmite
escamocolumnar desaparece en el endocrvix. Comn en menopausia.

Leucoplaquia: Mancha blanca en la superficie del cuello. Se observa en pacientes con prolapso genital, NIE
(signo de infeccin por virus papiloma) y Ca invasor.

Tumores Benignos:
a. Plipo endocervical: Tumor benigno ms frecuente (2-5%), mayor incidencia a los 45 aos. Sntomas son
sinusorragia, resto asintomtico. Tratamiento es quirrgico.
b. Hiperplasia microglandular: por uso ACO y menopausia. Sin potencial maligno
c. Hiperplasia endocervical difusa: proliferacin de las glndulas endocervicales. Sin potencial maligno.
Quistes:
a. Naboth: quiste ovodeo y amarillento, asintomtico, ubicado en exocervix. No requiere tratamiento.
b. Endometriosis: poco frecuente en cuello. Existen 3 formas de presentacin: pseudotumoral, ulcerada, plana.
Sangran en las menstruaciones. Dg: Colposcopa + Bx.

lceras: se asocian a prolapso, infeccin, avitaminosis, reacciones alrgicas.

Inflamaciones:
a. Cervicitis: Por uso DIU o mismos grmenes de infecciones vaginales. Tratamiento especfico segn etiologa.
b. Condilomas: por VPH, principalmente tipos 6 y 11. No sufren transformacin maligna. Tto: Podofilina 25% (NO en
embarazo), crioterapia, interfern.

Estenosis: Ms frecuente en post menupausia o en pacientes que han sufrido manipulacin instrumental del
canal cervical. Es asintomtica a menos que exista sangrado (hematometra) o infeccin (piometra). Tto:
permeabilizacin del canal con dilatadores cervicales.

Sinequia: En pacientes con antecedentes de PIP, legrado, uso DIU, dilatacin cervical. Produce dismenorrea e
infertilidad. Su tratamiento es quirrgico.
PATOLOGA CERVICAL MALIGNA

- Diagnstico: sospecha diagnstica


- Tratamiento: inicial y derivacin

Lesiones cervicales malignas:


1. Lesiones precursoras del Cncer cervicouterino: de bajo grado: infeccin por HPV y NIE I; de alto grado: NIE
II y NIE III;
2. Carcinoma cervicouterino (Ca CU): microinvasor vs invasor; carcinoma escamoso(70-75%) vs
adenocarcinoma (20-25%).

Epidemiologa: Edad promedio Ca CU: 52.2 aos (peak a los 30-39 y 60-69 aos).
- Slo el 50% se diagnostica en estado I-II.
- Mortalidad 8,3/100000 habitantes (60% muertes en <65 aos), en Chile 5 causa de muerte por cncer en y 2
causa de muerte por cncer ginecolgico.

Etiologa: VPH (+) tipos 16,18, 31, 45, 51-53 (bajo riesgo el 6 y 11).

FR: inicio precoz de vida sexual, nmero de parejas sexuales (>6) o relaciones con de alto riesgo, tabaco, ETS,
NSE bajo, inmunosupresin, desnutricin.

50

Clnica: genitorragia (56%), flujo genital de mal olor, incontinencia urinaria, algia plvica. Sntomas son de aparicin
tarda, sobre todo en sin vida sexual activa.

Diagnstico: Screening con PAP:


- Si PAP c/ lesin alto grado o cuello anormal* en la especuloscopa: colposcopa + biopsia (DERIVAR).
- Si PAP c/ lesin bajo grado: control c/ 6 meses (1/3 desaparece espontneamente).
o
o
o
o

Cuello anormal*: leucoplaquias, vasos atpicos, epitelio acetoblanco con o sin punteado (capilares dilatados) o
mosaico.
Colposcopa: visualiza zona sospechosa y permite tomar biopsia. Satisfactoria si se ve la zona de
transformacin y la lesin completa. Se tie con cido actico o lugol (test de Schiller). Realizada por
especialista.
Curetaje endocervical: indicado si lesin escamosa de alto grado no visible en colposcopa o que se extiende al
canal; o en lesin con citologa glandular. Realizada por especialista.
Cono diagnstico: indicado si colposcopa insatisfactoria, discordancia cito-colpo-histolgica o citologa sugerente
de lesin glandular. Realizada por especialista.

Etapificacin: CLNICA por equipo especializado especuloscopa, tacto vaginal, tacto rectovaginal, imgenes.
- Se definen 4 estados.
- Diseminacin es por contigidad (parametrios y vagina) y linftica (ganglios plvicos y paraarticos).

Tratamiento: depende de estado:


1. Conizacin (Leep, fro, lser): teraputico en NIE II y III, carcinoma in situ y microinvasin.
2. HT radical + linfadenectoma pelviana bilateral: en macroinvasor ( 3mm de profundidad) o menor a 4 cm de
tamao.
3. Radioterapia + quimioterapia: en >4 cm de tamao, ciruga con mrgenes (+) o enfermedad diseminada.
4. Paliativo: si metstasis a distancia (estado IVB)

Pronstico: Sobrevida a 5 aos: etapas I-II = 90-60%; etapas III-IV < 40%.

Bibliografa

Pautas de Prctica Clnica en Ginecologa, Mauricio Cuello y Cristin Poms, Ediciones Universidad Catlica
de Chile.

51

PATOLOGIA MAMARIA
Objetivo EMN: Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin
Descarga por el pezn
-

Papiloma intraductal es la causa ms frecuente. Benigno

Obs. maligno: sanguinolenta en aqullas mayores de 50 aos. Igualmente en estos casos las causas benignas
sobrepasan a las malignas, pero se debe descartar malignidad.

Lechosa: prolactinoma, hipotiroidismo

Verde: ectasia ductal en pacientes aosas

Purulento: infeccin, cncer

Dolor mamario
-

Solo el 5% de los cnceres se presentan como dolor mamario

Dolor puede provenir de otras estructuras adyacentes. Ejemplo: costocondritis

Causa ms frecuente es mastopatia fibroquistica

Ndulo mamario
-

75% son benignos. Riesgo de malignidad se correlaciona con edad de aparicin

Fibroadenoma es lo ms frecuente

Estudio consta de mamografa y ECO en < 20 aos. As determinar riesgo de malignidad y eventual estudio (Ej
slido)

Segn sospecha de malignidad: realizar biopsia especialista)

Ojo con aparicin de botn mamario: no puncionar

En caso de aparicin precoz, descartar pubertad precoz

Mastopatia fibroquistica
-

Ndulos bilaterales, difusos y sensibles. Por aumento relativo de los estrgenos sobre progesterona.

Dolor mamario pre menstrual

Frecuente entre los 35 y 55 aos

No es lesin pre maligna, pero ante una lesin que sobresalga, se debe estudiar (puncionar)

Manejo con AINES, ACO, medroxiprogesterona en segunda mitad del ciclo

Fibroadenoma.
-

Mas frecuente entre los 20 y 35

Tumor benigno ms comn. Contenido slido (se visualiza por ecografa)

Extirpacin segn tamao. En aquellos > 1 cm es poco comn que involucionen

Mastitis
-

En mujeres mayores, se debe descartar cncer inflamatorio de la mama

Por puerta de entrada (grietas en el pezn) o congestin mamaria.

Tratamiento con cloxacilina o cefalosporina de 1 generacin

En caso de absceso se debe drenar bajo anestesia general y tomar cultivo de la lesin

52

CANCER DE MAMA
-

En Chile es la tercera causa de muerte por cncer en mujeres


La clnica ms frecuente: asintomtico. Examinar axilas, ganglios supraclaviculares
Screening con mamografa: deteccin de calcificaciones. Realizar sobre los 40 aos. En aqullas con
antecedentes familiares realizar 5 aos antes del diagnstico del familiar, de forma bi anual. En < 35 aos,
implantes y embarazo se recomienda complementar con ECO (Obs. maligno: lesin heterognea, ms alta que
ancha, bordes irregulares, sombra acstica irregular)
Peak entre la 5 y 6 dcada de vida.

Factores de riesgo
- historia familiar
- nulpara
- menarquia precoz, menopausia tarda
- edad
- historia personal

Terapia hormonal de reemplazo, ACO


BRCA (5 a 10% de las mujeres con cncer de
mama; Tambin aumenta el riesgo de cncer de
ovario

Histologa
- la ms frecuente es carcinoma ductal infiltrante.
- In situ no sobrepasa membrana basal

Mamografa sospechosa
- Masa dominante con espiculaciones y bordes mal definidos, densidad heterognea- Micro calcificaciones agrupadas
BIRADS
0 estudio incompleto. Se necesitan imgenes
adicionales
1 negativo para lesin maligno
2 lesin benigna
3 lesin probablemente benigna. Controlar en 6 meses.
Riesgo de cncer < 2%

4 sospechosos de lesin maligna. Biopsia. Riesgo de


cncer de 20 a 40%
5 muy sugerente de malignidad. Probabilidad de cncer
> 90%

Estadio TNM (especialista)

Biopsia (especialista)
Manejo de la axila (especialista)

Ciruga (especialista)

RT y QT (especialista)

Cncer de Mama en Personas de 15 Aos y Ms (GES)


Si tuviera cncer de mama?
Dentro de 30 das:
1. Consulta con especialista
Toda persona que, luego de una mamografa o ecografa mamaria, se sospeche tiene cncer de mama tendr
garantiazda la atencin por un mdico especialista dentro de 30 das desde la solicitud de interconsulta. En caso de
manifestacin evidente (evidencia clnica) de cncer de mama, no ser exigible la mamografa para la interconsulta
especialista.
Dentro de 45 das:
2. Confirmacin diagnstica y etapificacin
Dentro de 45 das desde la consulta con el especialista la persona acceder a los exmenes para confirmar diagnstico y
para completar el estudio de avance de la enfermedad (etapificacin) cuando corresponda.
Dentro de 30 das:
3. Tratamiento
Se garantiza que dentro de 30 das desde confirmado y etapificado el cncer de mama, la persona iniciar el tratamiento
indicado por el Comit Oncolgico. El tratamiento puede considerar ciruga, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia.
Dentro de 90 das:
4. Seguimiento
Se garantiza que dentro de 90 das desde terminado el tratamiento la persona ser evaluada por un mdico especialista,
quien le solicitar los exmenes para seguimiento del problema de salud.

53

PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO


J. Quezada Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Proceso inflamatorio pelviano
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
infeccin de rganos del tracto reproductor femenino superior.
Diagnstico
Cuadro clnico se presenta con dolor abdominal bajo o plvico, con mayor frecuencia durante o posterior a
menstruacin en mujeres jvenes con actividad sexual, antecedentes de ETS.
Factores de riesgo: Mujer joven (10 19 aos), soltera, gran nmero de parejas sexuales, promiscuidad, antec. de
ETS o PIP.
Sntomas: Dolor abdominal inferior o plvico, descarga vaginal amarilla, fiebre, calofros, anorexia, nauseas, vmitos,
diarrea, menorragia, dimenorrea y dispareunia. Sntomas de ITU.
Dg. dx: Gastroenteritis, apendicitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, EII, Tu ovrico, torsin ovrica, Emb.
ectpico, pielonefritis, absceso perinefrtico, urolitiasis, diverticulitis, etc..
Laboratorio: HMG, VHS, PCR, Test embarazo, Ecografa transvaginal.
Tratamiento.
Manejo ambulatorio con ATB slo en casos leves, por ejemplo:
- Levofluoxacino 500 mg/da vo por 14 das.
- Ceftriaxona 250 mg im + Doxiciclina 100 mg/da vo por 14 das.
Ambos esquemas se pueden asociar a metronidazol, si se desea cobertura anaerobeos.
Debido a la necesidad de un examen ginecolgico adecuado para el real acercamiento diagnstico, el momento de
derivacin debiese ser considerado del momento que se plantea la real sospecha de PIP, con un paciente estable o
inmediatamente si se plantea necesidad de una eventual hospitalizacin inmediata: Sospecha de ATO, PIP en embarazo,
T >38, diagnstico incierto, nuseas o vmitos que impiden ingesta oral, signos peritoneales, falla tto. luego de 48 hrs.,
gran compromiso de estado general.

54

METRORRAGIA TERCER TRIMESTRE: PLACENTA PREVIA


Definicin: aquella que se inserta en el segmento inferior del tero
Clasificacin: segn su relacin con el orificio cervical interno
- Placenta previa oclusiva: cubre OCI
- Placenta previa marginal: borde a menos de 2 cm del OCI sin cubrirlo
- Placenta previa de insercin baja: borde entre 2 y 3.5 cm del OCI
Epidemiologa: 0.5% de embarazos de termino. Alrededor del 90% de las PP diagnosticadas entre las 20 y 24 semanas
sern normoinsertas al trmino del embarazo
Es rara la mortalidad materna, si ocurre es por sangrado masivo o por CID.
Factores de riesgo:
1.- Antecedentes de cicatrices uterinas: cesreas o miomectomas
2.- Edad mayor a 35 aos
3.- Multiparidad
4.- Legrados uterinos
5.- Tabaquismo
6.- Embarazo gemelar
7.- Residencia en altura
8.- Miomas uterinos
Clnica:
Forma de comienzo: insidioso. Genitorragia es el signo de alarma. Sin dolor
Examen fsico: Estado general conservado. Anemia proporcional a la cuanta de la hemorragia visible
Examen obsttrico: tero indoloro, tono normal, presentacin fetal habitualmente distcica
Compromiso fetal: inaparente o ausente. Puede aparecer en caso de shock materno (raro)
Evolucin clnica: hemorragia autolimitada. Tendencia a repetirse con intervalos y magnitud variables.
Ecografa: es el mtodo diagnstico
Diagnstico: con eco TV (mejor) o abdominal en caso de sospecha. No realizar tacto vaginal
Manejo:
Paciente portadora de PP debe ser derivada a centro terciario de atencin ya que el sangrado es de curso impredecible y
la resolucin quirrgica no est exenta de riesgos.
La mayora de las complicaciones perinatales de la placenta previa se deben a la prematurez objetivo: prolongar
embarazo hasta lograr madurez pulmonar
Placenta previa asintomtica: puede manejarse ambulatoriamente: reposo, abstinencia sexual, fcil acceso a hospital,
compaa permanente. Cesrea electiva a las 37 semanas si placenta oclusiva. Si placenta marginal o de insercin baja
se puede esperar el inicio espontneo de T de P y decidir va de parto segn evolucin.
Placenta previa sintomtica:
- Hemorragia severa y compromiso hemodinamico: cesrea de urgencia independiente de edad gestacional
- Hemorragia moderada y EG>36 sem: interrupcin
- Hemorragia moderada y EG<36 sem: hospitalizacin, vigilancia materno-fetal, reposo absoluto, corticoides si
EG<34 sem, tocolisis si corresponde, vigilar hcto para llegar al parto con valor >28%, ferroterapia.
- Hemorragia leve o intermitente: privilegiar hospitalizacin, si sangrado cesa por mas de 48 horas se puede
plantear manejo ambulatorio, interrupcin a las 36-37 semanas.
Placenta previa aumenta riesgo de acretismo placentario
PP: 5% acretismo
PP+ 1 cesarea: 10-20%
PP+2 cesareas: 30%
PP+3 o + cesareas: >50%

55

PLANIFICACIN FAMILIAR.
Planificacin familiar: Mtodos que emplean el autorreconocimiento de los signos de fertilidad e infertilidad de la
mujer para planificar la familia y as evitar la concepcin. Implica la abstinencia durante los perodos frtiles.
Existen mtodos naturales y artificiales.
Mtodos Naturales.
Ventajas: Sin costo ni contraindicaciones, sirve para desear o evitar embarazo, conocimiento, aplicable a todas las
etapas reproductivas.
Dificultades: Requiere abstinencia y cooperacin de la pareja, condiciones mdicas o externas (Disovulacin-altera moco
cervical, OH produce alza T), necesidad de instruccin y registro.
- Mtodo del ritmo calendario o Ogino-Knaus: Abstinencia peridica en ciertas fechas del calendario - Mala
efectividad.
- Mtodo de la temperatura basal: Considera el alza trmica (0,2-0,6) consecuencia de la ovulacin y debida a
la progesterona.
- Mtodo de Billings: Valoracin de las modificaciones en genitales externos producidas por el moco cervical.
ndice de Pearl. 13/100 muj. ao.
- Mtodo sintotrmico: Combina Billings y la temperatura basal.
- LAM: Obedece a la amenorrea por lactancia materna exclusiva, 180 das post parto. ndice de Pearl. <2/100
muj. ao
- Detectores del perodo frtil: No han logrado reemplazar al autorreconocimiento.
Mtodos artificiales.
- Mtodos de barrera: Impiden que los espermatozoides del eyaculado penetren en el tracto genital femenino
(Condones, diafragma, esponja). Contraindicacin: Alergia al latex. ndice de Pearl. 2-12/100 muj. ao (condn
masculino).
- Anticoncepcin hormonal: Preparados farmacolgicos constituidos por esteroides sintticos. Afectan actividad
gonadal y aparato el reproductor. Contraindicacin: AVE, enf. coronaria, Ca hormono-dependiente, sangrado
vaginal sin etiologa, mujer fumadora >35 aos, dao heptico agudo. ndice de Pearl. 0.1-3/100 muj. ao (ACO
monofsico).
- DIU: Elementos pequeos y flexibles, habitualmente de plstico con metal o progestgeno que se inserta en la
cavidad uterina. Su accin se basa en una reaccin inflamatoria. Contraindicacin: Emb., dismenorrea o
dispareunia sin causa aparente, malformaciones uterinas, PIP severos, hipermenorrea o menorragia no
precisada, vaginosis, promiscuidad. ndice de Pearl. 1.5-2/100 muj. ao
- Esterilizacin quirrgica. ndice de Pearl. 0.7/100 muj. 10 aos.

56

PREVENCION DE LA ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL


Objetivos EMN: Prevencin, promocin de salud y desarrollo normal.
Conceptos generales
- Por distintos antigenos. El Rh es el que tiene mayor importancia en morbimortalidad peri natal
- Rh negativo son siempre homocigotos, por esto es importante conocer grupo sanguneo materno y paterno.

Control prenatal en mujer Rh negativa


-

En primer control se pide grupo Rh y coombs indirecto. Este ultimo determina conducta a seguir

De ser positivo (Rh negativa sensibilizada) se maneja como tal

De ser negativo se maneja como Rh negativa no sensibilizada.

Manejo Rh negativa sensibilizada


-

Manejo depende de ttulos maternos de anticuerpos

Evaluacin seriada con ecografa y doopler de ACM (arteria cerebral media)

Segn seguimiento evaluar necesidad de transfusin intrauterina

En caso de adelantar el parto, considerar madurez pulmonar y corticoides

Manejo Rh negativa no sensibilizada


-

En lo posible recibir Inmunoglobulinas a las 28 semanas de gestacin

Repetir coombs a la semana 28

Complicaciones intrauterinas del feto


-

Hemlisis

hidrops

Insuficiencia cardiaca

Para prevencin de sensibilizacin en embarazos posteriores debe utilizarse el Rogham post parto, idealmente en forma
precoz (antes de las 72 horas); Y frente a situaciones de riesgo que aumenten riesgo de transfusin feto maternas:
-

Hemorragia por placenta previa y desprendimiento

Cesrea

Biopsia vellosidades, amniocentesis

Aborto

Trauma materno

57

PROLAPSO GENITAL
Definicin
- Exteriorizacin contenido plvico/ abdominal
- Etiologa: Alteracin de las distintas estructuras (Por ejemplo, fascia pubocervical, rectovaginal, cuerpo perineal entre
otros) que actan como medio de soporte de distintos rganos a la cavidad plvica)
- Completo: involucra tero, vejiga y recto
- Cistocele: vejiga
- Uretrocele: uretra
- Histerocele: tero
- Rectocele: recto
Epidemiologa
- 50% multparas
Factores de riesgo
- Multpara. En especial partos vaginales con macrosomia
- Obesidad
- Enfermedad tejido conectivo
- Constipacin
- Tosedor crnico
- Ciruga plvica previa, en especial histerectoma
Complicaciones
- ITU
- Disfuncin sexual
- Erosiones, infecciones, prdida de sensibilidad.
- Incontinencia de orina de esfuerzos (IOE)
- Miccin en 2 tiempos
Manejo (especialista)
- medico: para casos leves. Tratamiento hormonal, quinesioterapia, electroestimulacin
- Pesarios: por ejemplo, cuando ciruga no es posible
- Ciruga: Por especialista. Distintas vas de abordaje. Tipo de ciruga depende del tipo de defecto.
- Siempre erradicar factores de riesgo!

58

INCONTINENCIA ORINA
Tipos
- De esfuerzo
- De urgencia
- Mixta ( esfuerzo ms urgencia)
- Por rebalse
- etc
Anamnesis (para el diagnostico diferencial)
- DM? Enfermedad neurolgica?
- Medicamentos contribuyentes? Diurticos, anticolinergicos
- ITU?
Examen fsico
- Con Vejiga llena
- Valsalva o paciente de pie

Estudio
- Residuo post miccional (vaciamiento incompleto, sea por obstruccin y disfuncin msculo vesical)
- Cartilla miccional
- Urodinamia
- Flujometria (velocidad del flujo urinario, permite diagnosticar obstruccin, por ejemplo)
- Sedimento para descartar ITU

IOE
- por hipermotilidad de la uretra
- Escape urinario en relacin al valsalva (aumento de la presin abdominal)
- manejo quirrgico (Ejemplo TVT O)
Inestabilidad detrusor
- Se manifiesta por urgencia
- Contracciones no inhibidas en estudio de urodinamia (cistomanometria)
- Manejo con oxibutina, imipramina

59

RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO


Francisco Ortega
Temas EMN incluidos en este resumen
Restriccin del crecimiento intrauterino

Dx
1

Tx
1

Sx
1

Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2.
Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Introduccin
RN bajo peso (<2500g), puede subclasificarse en:
RN de pretrmino.
RN sano, constiutucionalmente pequeo.
RCIU
Definicin
RCIU corresponde a aquella situacin en que el feto no expresa su potencial gentico de crecimiento. Operacionalmente
se define como: (ACOG): Aquella condicin en la que el feto posee una estimacin de peso < percentil 10 para la
poblacin, a una determinada edad gestacional.
RCIU: Mayor riesgo de muerte perinatal y secuelas neurolgicas.
Clasificacin: Segn severidad: - Leve p5-p10
Moderado p2-p5
Severo < p2
Segn momento de instalacin:
Precoz o Tardo, si se presenta antes o despus de las 28 semanas.
Segn proporciones corporales fetales.
Tipo I: Simtrico, precoz, proporcionado. Normales constitucionales y patolgicos secundarios a genopatas,
virus o drogas.
Tipo II: Asimtrico, tardo, desproporcionado. Hipoxemia de origen placentario.
En general, de los fetos < p10: 2/3 normales y simtricos, son pequeos constitucionales, o falsos RCIU (se
diferencian porque crecen entre p5 y p10, crecen bien, se mantienen en su carril de curva). 1/3 patolgico. De ese tercio:
80% de origen placentario. 20% de otra causa (crecen bajo p2, tienden a desaceleracin en velocidad de crecimiento).
Diagnstico: Se basa en:
Una aproximacin adecuada a la edad gestacional. (mejor mtodo: Amenorrea. Si no se puede LCN hasta las
12 semanas)
Elementos de sospecha (factores de
riesgo y examen obsttrico sugerente).
AU: < 4 cms de lo que corresponde para
edad gestacional; Sensibilidad igual que
ecografa.
Ecografa para estimar el peso:
Biometra fetal.
Ver simetra: Permetro
craneano v/s abdominal: Normal < 1 despus de las 34 semanas. Long. Fmur v/s p. abdominal:
Anormal > 0,23.
Manejo:
En pacientes con sospecha de RCIU y factores de riesgo
Realizar ecografa:
Si el crecimiento fetal es adecuado. p>10. Continuar control prenatal normal.
Si el crecimiento fetal es p5- p10. Evaluar con eco, cada 2 semanas. Valorar proporcionalidad y otros
ndices de ser necesario.
Si p<10, se confirma el diagnstico. Manejo especfico. DERIVAR A PARO.
Rotura Prematura de Membranas.
Cristin Gonzlez C.
Revisin por Cristina Meneses P.

60

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:


Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Definicin
Solucin de continuidad de la bolsa amniocorial antes del inicio del trabajo de parto.

Epidemiologa
Ocurre en el 10% de los embarazos 37 sem y en 2 -3,5% en <37sem.
El 90% del total ocurre en embarazos > de 35 semanas. El 10% restante contribuye con 1/3 de los partos
prematuros. Se le atribuye el 10% del total de las muertes perinatales, con riesgo aumentado de prematurez,
infeccin perinatal, compresin y procidencia de cordn y DPPNI.
La RPM tambin se asocia a un aumento de la morbilidad materna debido a un significativo aumento de
corioamnionitis clnica e infeccin puerperal.

Etiologa:
13-60% tiene IIA al momento de la RPM, este % al la EG y al tener + tactos vaginales

Factores de Riesgo y condiciones asociadas:


1.- Infeccin intrauterina (principalmente en prematurez)
2.- Metrorragia 2 y 3 trimestre
3.- Parto prematuro previo
4.- Tabaquismo
5.- Enfermedad periodontal
6.- Vaginosis bacteriana
7.- Vaginitis
8.- Sobredistencin uterina (polihidroamnios, embarazo gemelar, malformaciones y tumores
uterinos)
9.- Acortamiento patolgico de cuello uterino: conizacin / cerclaje
10.- Embarazo con DIU
11.- Enfermedad de tej. Conectivo (Enhlers- Danlos)
12.- Enf. Pulmonar Crnica
13.- Amniocentesis
14.- Bajo IMC (<19,8) materno
15.- Dficit de Cu y Ac. Ascrbico

Microbiologa:
Microorganismos: mycoplasma /ureaplasma, Gardnerella V., E. Coli, Candida sp., Strepto Virians, Strepto
Agalactiae, Fusobacterium, Klebsiella sp.
Fisiopatologa: Acceden por va ascendente transcervical. Ellos generan resp. Inflamatoria sistmica fetal, que es lo
que generara el dao y las secuelas: RCIU, morbimortalidad
perinatal, EPC, parlisis cerebral y leucomalasia periventricular.

Recurrencia: 16-32%

Diagnstico diferencial
Leucorrea
Incontinencia urinaria
Eliminacin de tapn mucoso
Rotura de quiste vaginal
Hidrorrea decidual (12-18sem)

Diagnstico
Clnica: Historia caracterstica: prdida de lquido transparente, con olor a cloro, no asociado a contracciones
uterinas, por los genitales
Exmen fsico: salida de LA por genitales externos o por el OCE a la especuloscopa. No realizar tacto vaginal.
Laboratorio:

61

Test de cristalizacin (sensibilidad de 90%, FP 5%). Se ven helechos a la microscopa ptica de LA.
Test de Nitrazina Aumento de pH vaginal (Normal es alrededor de 4, si > a 6 sugerente de RPM). 20% FP.
Deteccin de clulas naranjas con azul de nilo.
Ecografa. Ver cantidad reducida de LA
Otros: inyeccin intraamnitica de colorante (ndigo carmn o azul de Evans), uso mu ocasional

Manejo
Inicial: - Corroborar dg de RPM y realizar balance de sus dos complicaciones: PPT e infeccin.
- Dg EG, EPF y madurez pulmonar
Dg bienestar fetal
Descartar Dg Corioamnionitis o metrorragias
Determinar dg de T de P
$ Tacto Vaginal
Emb 34 semanas:
- interrupcin del embarazo mediante induccin ocitocica. El riesgo de infeccin si
transcurre mucho tiempo.
Evolucin espontnea: 50% pctes tendr parto en 6-8hrs y 95% en 28hrs.
Se debe dejar profilaxis para SGB con penicilina o ampicilina siempre (<36 sem) o si SGB (+) en > 36 sem.
Emb <32 sem:
- Hospitalizacin
- Manejo expectante con tto AB (ampicilina y eritroimicina oral por 10 das) y corticoides para induccin de madurez
pulmonar
- Pedir: - Cultivos cervico-vaginales
- Hemograma 1-2 v por semanas. GB c/48- 72 hrs
- Perfil biofsico c/ 3 das
- Biometra c/2 semanas
- Amniocentesis en caso de sospecha de infeccin o para verificar maduracin pulmonar en > de 32 semanas
- Evitar TV
Emb 32-34 sem: Manejo expectante, iniciando ATB y corticoides, pero incluyendo siempre AMCT. En ella buscar
signos de infeccin y/o madurez pulmonar.
- AMCT (+) infeccin y/o madurez interrupcin
- inmaduro y s/infeccin Cortic., AB, interrupcin en 48hrs o a las 34 sem
Emb <22 sem: Expectante. No dar tocolisis ni corticoides. Indicar un curso de Ampi + Eritro por 10 das y luego
controlar. En este grupo es posible el manejo ambulatorio. Su pronstico es muy malo.
ATB: ampicilina 1-2gr ev c/ 6 horas + eritromicina 500 mgs ev c/6hrs x 48 hrs, luego ampicilina 500 mgs v.o. +
eritromicina 500 mgs v.o. C/6-8 hrs por 7-10das. Beneficios: corioamnionitis, infeciones neonatales, uso de O2 en
RN y tiempo de latencia.
Corticoides: en menores de 34 y en caso de no certificar maduracin pulmonar siempre.
Nunca: tocolisis ni tacto vaginal (morbilidad infecciosa neonatal y materna, mortalidad neonatal y periodo de
latencia).
Criterios de interrupcin de embarazo:
Trabajo de parto activo
Corioamnionitis clnica
IIA >30-32 semanas
Madurez pulmonar certificada (>32 semanas y 2000grs)
Malformacin incompatible con la vida
Deterioro UFP
Enfermedad materna o fetal que se beneficie con la interrupcin
Alcanzar las 34 semanas.

62

SALUD PUBLICA PERINATAL Y MORTALIDAD PERINATAL Y MATERNA (2 Temas)


Francisco Ortega
Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administracin de los recursos humanos y tecnolgicos,
que permitan controlar los problemas ms relevantes de la salud materno-infantil de una poblacin.
Definiciones de ndices estadsticos
Edad gestacional: Es la duracin de la gestacin, se mide desde el primer da del ltimo periodo menstrual normal. El
perodo de gestacin se expresa en das o semanas completos (ej. Los acontecimientos que ocurran entre los 280 a los
286 das despus del comienzo del ltimo periodo menstrual normal se consideran como ocurridos a las 40 semanas de
gestacin)
Parto prematuro: Aquel parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (menos de 259 das).
Parto de trmino: Desde las 37 a 42 semanas completas (259 a 293 das).
Parto de post trmino: 42 semanas o ms (294 das o ms).
Nacido vivo: Es la expulsin completa o la extraccin de su madre de un producto de concepcin, independientemente
de la duracin del embarazo, y, el cual, despus de dicha separacin, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida,
tal como latidos del corazn, pulsacin umbilical, independiente a si se ha cortado o no el cordn umbilical o la placenta
permanezca unida; cada producto de dicho nacimiento es considerado un nacido vivo.
Peso al nacer: Es el primer peso del feto o recin nacido obtenido despus del nacimiento. Este peso debera ser medido
preferentemente dentro de la primera hora de vida y antes de que se produzca la sensible prdida post natal de peso. Se
expresa en gramos.
Bajo peso de nacimiento: Recin nacido con peso al nacer menor a 2500 gramos e independiente de la edad
gestacional.
Muerte fetal: Es la muerte anterior a la completa expulsin o extraccin de su madre de un producto de concepcin, con
independencia de la duracin del embarazo; la muerte es indicada por el hecho de que despus de dicha separacin, el
feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latidos del corazn o pulsacin del cordn umbilical.
Segn el momento en que ocurre, se clasifica en:
Muerte fetal temprana: La comprendida entre el inicio de la concepcin y las 21 semanas ms seis das de gestacin.
Muerte fetal intermedia: Entre las 22 y 27semanas ms seis das de gestacin.
Muerte fetal tarda: Desde las 28 semanas de gestacin y el parto. Se expresa por 1000 nacidos vivos.
Mortalidad neonatal: Se subdivide en :
neonatal precoz: Comprende las muertes desde el nacimiento hasta la primera semana de vida (0 a 6 das).
neonatal tarda: Incluye aquellas ocurridas entre la primera y la cuarta semana de vida (7 a 27 das). Para su anlisis,
se considera que las muertes neonatales precoces tienen relacin directa con el control prenatal, la atencin del parto y
del recin nacido; mientras que las muertes neonatales tardas se relacionan con las condiciones ambientales y de
atencin infantil. Se expresa por 1000 nacidos vivos.
Mortalidad infantil: Es la muerte del nio ocurrida durante el primer ao de vida. La tasa se expresa por mil nacidos vivos.
Tradicionalmente se ha considerado como un elemento de evaluacin de la situacin de salud y del nivel de vida de una
comunidad. Consta de dos componentes:
mortalidad neonatal, que corresponde a las defunciones entre 0 y 27 das de vida, y
mortalidad postneonatal que incluye a las muertes ocurridas entre los 28 das y 11 meses de vida. Se expresa por 1000
nacidos vivos.
Mortalidad perinatal estndar (bsica tipo I o Internacional): Es la suma de la mortalidad fetal tarda y la mortalidad
neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos. Este indicador se utiliza para evaluar la calidad del control
prenatal, la atencin del parto y del recin nacido.
Mortalidad perinatal ampliada: Es la suma de la mortalidad fetal intermedia, tarda y la mortalidad neonatal precoz. La
tasa se expresa por 1000 nacidos vivos.
Mortalidad materna: Es la muerte de la mujer por causas relacionadas o agravadas por el embarazo, parto o puerperio
(42 das post parto), excluyendo las causas accidentales e incidentales. La tasa se expresa por 100.000 nacidos vivos.
Tasa (o razn) de mortalidad materna: Razn entre el n de defunciones maternas por c/100.000 nacidos vivos en el
mismo perodo.
Aborto: Es la expulsin o extraccin de su madre de un feto o embrin de menos de 500 gramos de peso (o menor a 22
semanas de gestacin) o cualquier otro producto de gestacin de cualquier peso y especficamente determinado (ej.
mola hidatidiforme), independientemente de la edad gestacional y si hay o no evidencia de vida o si fue espontneo o
provocado (en cuyo caso se llamar aborto provocado). Se expresa en porcentaje del total de embarazos.
Natalidad: Es el nmero de nacimientos en un ao. Se expresa como tasa por 1.000 habitantes.
Fecundidad: Es el nmero de mujeres embarazadas segn rangos de edad materna. Se expresa como tasa por 1.000
mujeres de determinada edad en un ao.
Problemas relevantes de la salud Materno Infantil.
Control prenatal

63

Atencin institucional del parto y del recin nacido


MATERNA CHILE 1951-2001(TASA X
Programa de alimentacin complementaria de la embarazada GRAFICO N 1: MORTALIDAD10.000
NV)
Mortalidad materna
35
Mortalidad perinatal e infantil
30
Recin nacido de bajo peso y parto prematuro
25
Planificacin familiar
20
Embarazo en la adolescencia y edad avanzada
15
TASA X 10000 NV

Mortalidad materna Chile 19,8/100.000 NV (2005 MINSAL)


5 primeras causas:
- SHE
25%
- Enfermedades concurrentes
20,2%
- Aborto
12%
- Embola obsttrica
5,3%
- Sepsis puerperal
4,8%

Causas de mortalidad fetal:


- Hipoxia fetal extrnseca:
Insuficiencia Placentaria
HTA
Desprendimiento placentario
Infarto placentario
Patologa del cordn umbilical
- Anomalas congnitas
- Infeccin bacteriana ascendente
- Traumatismo del parto
- Hidrops fetal
- Desconocidas

19
51
19
60
19
70
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00

AO

Tendencia de la mortalidad materna.


Chile, 1990-2000.

Tasa x 100 000 nv

45

Estrategias para disminuir la mortalidad materna:


- Control prenatal eficiente y de cobertura superior al 80%.
- Parto institucional superior al 90%.
- Planificacin familiar.
- Sexualidad responsable.
- Adecuado consejo reproductivo
Metas de reduccin de mortalidad materna:
- Nacional: reducir a 12/100.000 nv en 2010
- Internacional: reducir a 9,9/100.000 nv. en 2015 (Millennium
ONU).

10

Donoso E. Rev Panam Salud Pub 2004; 15: 326-30.

40
35
30
25
20
15
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

AO

goals,

43,5%:
9%
8,6%
6,1%
5,7%
4,3%
16,5%
16,1%
2,2%
1,4%
20,8%

Al separar por edad gestacional:


La causa de muerte fetal ms frecuente entre las 22 y 30 semanas de gestacin es la infeccin bacteriana
ascendente (33%). Por lo tanto la recomendacin de pesquisa y tratamiento de las infecciones crvico-vaginales y
urinarias en la poblacin de riesgo, debe hacerse desde el inicio del segundo trimestre del embarazo.
La causa de bito fetal ms frecuente entre las 30 y 37 semanas de gestacin fue la patologa placentaria:
insuficiencia, desprendimiento, infarto (35%). Sin embargo, tambin fue frecuente entre las 22 y 30 semanas y entre las
37 y 42 semanas. La recomendacin de realizar Doppler de las arterias uterinas y de las arterias fetales para saber el
riesgo fetal causado por estas patologas es conveniente desde las 22 semanas hasta el parto ( EN PACIENTES ARO).
El conocimiento de la asociacin de estas causas placentarias ayudar en la prevencin del bito en estos casos.
En las gestaciones entre 37 y 42 semanas, adems de la patologa placentaria, otras causas frecuentes de
muerte fetal fueron: embarazo postrmino (causa no determinada de hipoxia fetal) (16%), patologa de cordn (11%) y
diabetes (9%). En el embarazo postrmino (semana 42) se recomienda la evaluacin de la unidad feto placentaria, de las
condiciones obsttricas e interrupcin de la gestacin con vigilancia fetal intraparto frente a hallazgos adversos. Hoy en
da se recomienda la interrupcin del embarazo alcanzadas las 41 semanas, ya que la espera hasta las 42 no mejora la
probabilidad de parto vaginal, pero si aumenta el riesgo perinatal. . En la patologa de cordn la recomendacin de

64

registro electrnico basal no estresante e intraparto puede permitir sospechar estas complicaciones. En la diabetes
gestacional la recomendacin de vigilancia fetal con ultrasonografa, Doppler y registro basal permite identificar al feto
macrosmico expuesto. En la diabetes pregestacional la recomendacin de hacer Doppler de las arterias uterinas y de
las arterias fetales identifica al feto con restriccin del crecimiento en riesgo.

Causas de Mortalidad Neonatal Precoz


- Malformaciones congnitas.
- Trast. Relac. Duracin breve al nacer
- Sndrome de dificultad respiratoria
- Asfixia perinatal
- Infeccin perinatal
- Bronconeumona

32,3%
23,8% (no entiendo esto?, revisar)
0,1%
7,9%
4,4%
1,8%

Estrategias para disminuir la mortalidad fetal tarda y neonatal precoz:


- Reduccin de MFC (anencefalia, mielomeningocele) con cido flico (0,4 mg) prenatal.
- Control prenatal eficiente.
- Derivacin oportuna al Nivel II-III.
- Prevencin del parto prematuro y del bajo peso al nacer.
- Diagnstico oportuno y tratamiento de la asfixia perinatal.
- Planificacin familiar de las pacientes de alto riesgo.

65

SCREENING GINECOLGICO: PAPANICOLAU, MAMOGRAFA.


PAP: Screening efectivo para disminuir la incidencia y mortalidad por cncer cuello uterino. S 58% (11 99%). E 68%
(14 97%).
Con 80% de cobertura se logra una disminucin de 70% mortalidad por Ca cervical.
Recomendacin:
- ACOG: Anual en toda mujer con actividad sexual, iniciar exmen previo a 21 aos. En mayores de 30 aos
con 3 PAP normales, puede distanciarse por no ms de 3 aos. Puede suspenderse en mayores de 70 aos, con
3 PAP normales consecutivos, sin historia de lesiones o factores de riesgo.
- MINSAL: Cada 3 aos en mujeres entre 25 65 aos (nfasis en >35 aos).
PAP anual disminuye la probabilidad de morir de 4/1000 a 5/10000.
Mamografa: Ca mama es la tercera causa de muerte por Ca en mujeres (13/100000), la mamografa es el examen
radiolgico capaz de detectar el tu 2 aos previo a su deteccin mediante la palpacin. (35 50% de deteccin por
mamografa).
- 25% mujeres con Ca mama pueden tener mamografa normal ltimos 12 24 meses.
Recomendacin:
- Anual desde los 40 aos en pacientes riesgo promedio, pudiendo iniciarse antes (35 aos) en alto riesgo.
Se ha demostrado reduccin 30% mortalidad. Se acepta que entre 50 79 aos reduce 24% el Ca, hay
discusin respecto a su utilidad entre 40 49 aos

66

SEXUALIDAD HUMANA
Conceptos generales
La sexualidad es el resultado de la interaccin entre la disposicin biolgica de cada individuo y las experiencias vitales.
As las creencias que cada uno tiene acerca de la sexualidad estn muy influenciadas por el medio que nos rodea.
La respuesta sexual es la secuencia de acontecimientos fisiolgicos cuya meta es preparar al cuerpo de los participantes
para que el acto sexual tenga xito, desde un estado basal a una serie de cambios en forma y funcin. (Kaplan)
Fisiologa de la respuesta sexual humana
Desarrollo sexual se inicia con el nacimiento y termina con la muerte. Grandes variaciones individuales entre cada
individuo.
El centro de la actividad sexual es el sistema lmbico, entre ste y el hipotlamo y regin preptica hay una serie de
circuitos estimulatorios e inhibitorios. Conexin con centro del dolor, de la memoria y centros de reflejo. De esta manera
los reflejos genitales (lubricacin, ereccin) son influenciados por distintas variables.
La testosterona es la hormona del lbido en ambos sexos. Otros neurotransmisores que influyen en el comportamiento
sexual son la dopamina (estimulador) y serotonina (inhibidor)
Fase de la respuesta sexual (Segn Master y Jonson)
1. Excitacin
2. Meseta. Ac la excitacin sexual es mxima
3. Orgasmo. Situacin involuntaria que consta de vaso congestin y miotona. Comienza en los rganos sexuales
plvicos y despus compromete a todo el organismo.
4. Resolucin. Involucin de los cambios producidos por la tensin sexual hasta llegar a un estado de
inexcitabilidad. Pero en la mujer, debido a la potencialidad multiorgsmico puede volver de esta etapa a la del
orgasmos, segn la persistencia del estimulo, no as en el hombre, que entra a un periodo refractario.

Kaplan elabor el concepto de respuesta trifsica


1. Deseo. Puede ser inhibido por el dolor y el miedo, determinando rapidez o lentitud de la respuesta sexual y la
intensidad del estimulo necesario.
2. Excitacin. Vaso dilatacin de los vasos genitales, permitiendo el acto sexual (Ereccin en el hombre y
lubricacin, hinchazn tejido vaginal y labial en la mujer.)
3. Orgasmo. Hiperventilacin, taquicardia, espasmos involuntarios, aumento PA. En la mujer consta de
contracciones rtmicas de los msculos y tejidos del perin; en el hombre, eyaculacin. La eyaculacin es una
respuesta nica, que no puede repetirse hasta terminar el periodo refractario.
Disfunciones sexuales
Alteracin del ciclo de la respuesta sexual o por dolor
Causas frecuentes de disfuncin:
Depresin, duelo, conflictos de pareja
- Educacin sexual restrictiva y severa.
- Rol del observador: miedo a lo que la pareja piense de ella/l
- Angustia
- Endometriosis severa
- Cansancio
- Estrs
- Antihipertensivos, inhibidores recaptura serotonina, ansiolticos, alcohol, neuroepilpticos, anfetaminas,
cocana.Postmenopausia, DM, antihistamnicos
(< secrecin), Alt. S nervioso, vasculopatas, infecciones vaginales.
Tr. del deseo sexual
- Deseo hipo activo
- Aversin por el sexo
Tr de la excitacin
- Tr excitacin en la mujer
- Tr de la ereccin en el hombre
Tr del orgasmo: Disfuncin orgsmica, Eyaculacin precoz.
Tr sexuales por dolor
- Vaginismo: Es la contraccin involuntaria recurrente o persistente de los msculos perineales del tercio externo
de la vagina, frente al coito, introduccin del espculo, tampones, etc.
- Dispareunia: dolor peri acto coital.

67

SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO Y PRE-ECLAMPSIA


Temas EMN incluidos en este resumen
Dx Tx
Sx
Sindrome Hipertensivo del Embarazo:
1
1
1
Pre-eclampsia
1
1
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y
derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Deteccin de una Presin arterial sistlica > 140 mmHg y/o presin arterial diastlica >90 mmHG y/o PAM > 105 mmHg
durante el embarazo en al menos 2 ocasiones separadas mnimo por 6 horas, independiente de la etiologa (se incluye a
HTAcr). Si se detecta PA>160/110 o proteinuria, se hace el diagnstico sin necesidad de reevaluar la PA de la paciente.
Epidemiologa
Prevalencia: 7-10%. De estas 50% son Pre-Eclampsia (PE), 45% son transitorias, 5-10% son crnicas.
Constituye la principal causa de mortalidad materna en nuestro pas.
Clasificacin
1.
2.
3.
4.

HTA inducida por el embarazo


HTA cr
HTA cr + PE sobreagregada
HTA transitoria

1) Hipertensin inducida por el embarazo.


a) Pre-eclampsia (PE): HTA asociada a proteinuria (> 300 mg en orina de 24hrs o 1 g/L en muestra aislada). Es propia
de segunda mitad del embarazo (excepciones: Enf. Del Trofoblasto o Hidrops Fetal Severo) y revierte completamente en
el post parto.
Factores de Riesgo: enfermedad renal crnica, PE severa en embarazo previo, sd. Antifosfolpidos, HTA cr, historia
familiar de PE, edades extremas (<20 aos y >35 aos), embarazo mltiple, diabetes mellitus (con mal control o con
nefropata diabtica).
Se clasifica en moderada o severa segn compromiso parenquimatoso progresivo.
PE Moderada
PE Severa
PAS (mmHg)
<o= 160
> 170
PAD (mmHg)
<110
> 110
Proteinuria (g/24hrs)
<3
>3
Diuresis (ml/24hrs)
> 500
< 500
Edema
Generalizado, moderado
Anasarca
Comp. Neurolgico

Comp. Coagulacin
Comp. Heptico

Irritabilidad, cefalea,
hiperreflexia, fotopsia,
tinnitus
Trombocitopenia y anemia
Elevacin de enzimas

b) Eclampsia (ECL): encefalopata hipertensiva con cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patologa neurolgica
previa, es la forma ms severa de PE. Frecuencia de 0.5-5 cada mil partos, 1-5% de las PE. Un 50% se produce en el
anteparto, 20% durante el parto (10h), 30% postparto. Mortalidad materna 0.5-2%, perinatal 7-16%.
Sntomas premonitorios de eclampsia
Epigastralgia y/o dolor en HD
Reflejos osteotendneos exaltados
Cefalea intensa
Alteraciones visuales (escotomas, fotopsias)
Cambios en el estado de conciencia

68

2) Hipertensin crnica: hipertensas previo al embarazo, previo a las 20 semanas o que persisten hipertensas 6
semanas post parto. Principalmente en pacientes >30 aos, multparas y con antecedentes familiares de HTAcr.
3) Hipertensin crnica + PE sobreagregada: HTA previo a las 20 semanas, a la cual se le agrega proteinuria despus
de las 20 sem. Afecta al 20% de las HTA cr.
4) Hipertensin transitoria: hipertensin en el tercer trimestre, parto o puerperio precoz. Expresin de cambios
hemodinmicos y humorales propias del embarazo, en una paciente con tendencia a la hipertensin. Es moderada y no
tiene mayor riesgo de morbimortalidad materno-fetal. Tienen ms riesgo de HTA cr a futuro.

Paridad
Semana inicio
Antec. familiares

HTA
multpara
<20
HTA

PE
primigesta
>24
PE

Fondo de ojo

esclerosis

edema

+o+oelevada
+

+
+
+
normal
-

Proteinuria >300 mg/lt


Acido rico > 5 mg/dl
Deterioro funcin renal
PA postparto
Recurrencia

HTA+PE
multpara
<24
HTA
esclerosis y
edema
+
+
+
elevada
+

HTA transitoria
Multpara
>36
HTA
Normal
+

Manejo general
a) Si paciente HTA < a 20 semanas o con antecedente de HTAcr: estudio y manejo ambulatorio, salvo si presenta signos
de severidad.
b) Si se detectan cifras de presin elevada en > a 20 semanas: se realiza semihospitalizacin (medicin de PA separada
por 6 hrs) para descartar o confirmar el SHE. Si la semihospitalizacin es positiva, se realizarn exmenes de laboratorio
para confirmar la presencia de una PE (hematocrito, proteinuria de 24 hrs, uricemia, clearance de creatinina y orina
completa). Si se diagnstica una PE, la paciente se mantendr hospitalizada y se estudiar severidad
(Hemograma, pruebas hepticas y de coagulacin, vigilancia fetal) hasta la resolucin de su embarazo. Si se
descarta una PE y la paciente se encuentra estable, se podr manejar ambulatoriamente.
Laboratorio:
-Hemograma: hematocrito aumentado (tpico de PE), trombocitopenia (severidad), esquistocitos, signos de hemlisis y/o
aparicin de crenocitos (severidad).
-Examen de orina: compromiso renal agudo o previo, y ITUs
-Uricemia: > 5 mg/dl es caracterstico de PE.
-Proteinuria: cualitativa o cuantitativa (>300 mg en orina de 24 h o sobre 1 gr/lt en una muestra aislada) indica nefropata
previa o PE. La magnitud de la proteinuria evala la severidad y progresin de la PE.
-Clearence de creatinina: es el mejor parmetro para evaluar la funcin renal.
-ECG: HVI indica HTA cr.
-Enzimas hepticas: PE severa o si existen signos de consumo plaquetario o de GR que indiquen dao endotelial
importante. Un aumento de enzimas hepticas asociada a estas alteraciones hace el diagnstico de sndrome de HELLP
(Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de PE. El Hellp se sospecha ante la presencia de
epigastralgia
Riesgos maternos:
Cardiovascular (Insuficiencia cardaca, crisis HTA a repeticin)
Hematolgico (CID, HELLP)
Renal (Insuficiencia renal aguda)
Neurolgico (AVE, ECL)
Otros (EPA, rotura heptica, hgado graso agudo, DPPNI, FOM, muerte)

69

Riesgos fetales
RCIU
DPPNI
Prematurez
Muerte fetal intrauterina

Evaluacin de la UFP
Examen obsttrico: evala la vitalidad y crecimiento fetal, edad gestacional (altura uterina y estimacin de peso fetal),
presentacin fetal y el grado de madurez del cuello uterino.
RBNE; PBF y Doppler Fetal. Se efectan con regularidad apropiada a la severidad del caso
Eco seriada: c/ 2 semanas biometra para evaluar crecimiento.
Manejo de HTA cr:
Durante el 1 trimestre hay un descenso de PA que permite reducir sus antihipertensivos (metildopa, apresolina,
labetalol). Evitar IECA, antagonistas del calcio, BB sin efecto alfa. Control alternado con su internista y su obstetra, de
modo que el intervalo sea de 15 das. Objetivo: 140/90 mmHg, valores inferiores pueden producir hipoperfusin uterina.
Evaluar repercusin por sistemas (exmenes).
Manejo: reposo relativo > segundo trimestre, aspirina (desde la semana 14) y suplementacin de calcio (1 gr/da)
(disminuye
la
incidencia
de
PE
sobreagregada).
Solicitar peridicamente Cl creat, proteinuria 24 h, uricemia y hematocrito. Se debe realizar la pesquisa de proteinuria
cualitativa en todos los controles.
Si la evolucin clnica y de laboratorio es favorable, interrupcin electiva a las 37-38 semanas. PE sobreagregada o el
manejo de sus presiones se dificulta, debe hospitalizarse.
Manejo de la PE
El nico tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo. Como regla general se indicar la interrupcin del
embarazo a las 38 semanas en los casos de PEM y a las 34-35 semanas en la PES; esto si se logra un buen control de
las cifras tensionales e indemnidad de la UFP.
PE Moderada:
Hospitalizacin: reposo, decbito lateral izquierdo, rgimen comn, normosdico, control de signos vitales maternos [Pa,
pulso, ROT y frecuencia respiratoria] y LCF c/4 horas entre las 7-23 hr, peso y diuresis diarios, sedacin con Diazepam
oral 10 a 20 mg/d, antihipertensivos en PA > 150/100 mmHg y crisis HTA, exmenes de laboratorio semanales o
bisemanales, peso materno, proteinuria, evaluacin de UFP (MMMF, monitoreo de la FCF, PBF, doppler), interrupcin
del embarazo 38 semanas, mantencin de los antihipertensivos en el puerperio segn evolucin.
PE Severa:
Hospitalizacin: hasta interrupcin, reposo absoluto, decbito lateral izquierdo, rgimen 0 a rgimen liviano normosdico,
segn tolerancia, balance hdrico y va venosa, control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y FR) y LCF cada 3-4
hrs (1-2hrs en cuadros graves) entre las 7-23 hrs, peso y diuresis diarios, sonda vesical a permanencia en los cuadros
graves.
-Oligoanuria : control de diuresis horaria
-Hiperreflexia o sntomas y signos premonitores de convulsiones: sulfato de magnesio, 5g ev en 10min dosis de carga y
luego 1-2 g/hora en dosis de mantencin. Objetivo: magnesemia de 5-10mg/dl (4-8mEq/L). Mantener hasta 24-48h
postparto. Necesidad de monitoreo frecuente de ROT, diuresis (se elimina por orina) y FR. Magnesemia control a las 6
hrs. Antdoto gluconato de calcio en dosis de 1 g ev
-Sedacin con Diazepam (desde 5 mg c/ 8 h oral a 10 mg im c/ 6 h)
-PAD > 100 mmHg: antihipertensivos orales. Buscar cifras de 90-100mmHg
-Crisis hipertensiva >170/110 mmHg: antihipertensivos ev. Se prefiere labetalol. Usar prevencin de eclampsia con
Sulfato de magnesio
-Exmenes de laboratorio bisemanales o ms frecuentes: LDH, enzimas hepticas, pruebas de la coagulacin,
-PBF cada 48-72h, doppler arteria umbilical semanal
-Induccin de madurez pulmonar: en < 34 semanas, y a > EG en ausencia de madurez
-Interrupcin del embarazo segn criterios: 34-35sem, 3 crisis hipertensivas sucesivas, deterioro de la UFP, DPPNI,
muerte fetal, oliguria persistente, compromiso significativo heptico o hematolgico (trombocitopenia severa) y eclampsia.
En < 34sem y pulmones inmaduros dar corticoides
-Mantencin de la sedacin y de antihipertensivos en el puerperio.
Antihipertensivos:
Orales: indicados cuando PAD > 100mmHg, para mantencin

70

Metil dopa (500 a 2000 mg/da) o hidralazina (50 a 200 mg/da).


Crisis Hipertensiva:
- Labetalol. Dosis: 20 mg ev. Luego 20 a 80 mg ev cada 20 a 30 minutos, hasta 300 mg, o infusin ev de 0,5-2,0 mg/min.
Logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min. Contraindicado en insuficiencia cardaca, asma bronquial
o bloqueo AV.
-Hidralazina: Una ampolla o dos ampollas (20 mg por ampolla) en S. Glucosado al 5%. Pasar 5mg ev y reevaluar cada 20
min, repetir dosis hasta alcanzar PAD<100mmHg
- Otros: -Nifedipino; -Nitroprusiato de sodio; -Diazoxide
Contraindicados: IECA y propanolol
Eclampsia:
En convulsin evitar que se golpee, esperar la resolucin y evaluar proteinuria y PA.
-Hospitalizacin en rea quirrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos)
-Va area y venosa permeables
-Yugulacin de la crisis convulsiva: mediante sulfato de magnesio en dosis de carga y mantencin. En lo posible se debe
evitar el uso de diazepam para yugular la crisis. El sulfato de Mg es la droga ideal para yugular la crisis y prevenir
eclampsia. En caso de usar diazepam : 10 mg ev
-Hipertensin es severa: manejo de "Crisis hipertensiva"
-Evaluacin HD y del eq c-bsico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria, eq cido bsico y signos de IC.
-Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: PL para evaluar hemorragia subaracnodea. El tratamiento del
edema cerebral con Dexametasona. Si no responde a tratamiento pensar en AVE
-Interrupcin del embarazo: controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia, 4-6h despus. La va de parto es
vaginal por induccin ocitcica. Si se presenta con status convulsivo se debe realizar interrupcin inmediata (el status
cede con anestesia general)
Recomendaciones postparto:
En la PE pura, los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 das postparto.
Estas pacientes pueden hacer una vida normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de
HTA crnica a futuro.
En los casos de PES complicados por eclampsia, existe un riesgo elevado de desarrollar PE en el siguiente embarazo
(alrededor de 35%). En los casos de sndrome de HELLP, este se repite en el 5% de los casos en el siguiente embarazo.
Las pacientes multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria, desarrollan una hipertensin esencial estable
en el 39 a 60% de los casos. Deben estar en control regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el uso
de ACO.
Prevencin de PE: cido acetilsaliclico 60-100 mg diarios; calcio 1 gr/da.
Referencia y mayor informacin
Guas perintales del ministerio de Salud
Guas perinatales del centro de diagnstico e investigaciones perinatales (CEDIP) del Hospital Stero del Ro y
Universidad Catlica de Chile.
Carstens M., Gmez R., Becker J. Sndrome hipertensivo del embarazo. Boletin perinatal. Centro de Diagnstico e
Investigaciones Perinatales. Hospital Dr. Stero del Ro. Pontificia Universidad Catlica de Chile

71

HORMONOTERAPIA EN LA MENOPAUSIA

Definicin: Terapia de sustitucin hormonal usada desde la perimenopuasia y por tiempo restringido en mujeres
sintomticas. Consiste en la administracin de dosis bajas de estrgenos, asociados a progestinas cuando existe
tero (proteccin de endometrio contra hiperplasia y carcinoma).

Indicaciones:
1. Sntomas vasomotores, del tracto urogenital inferior y sicolgicos.
2. Factores de riesgo para osteoporosis.
3. Menopausia precoz (< 40 aos).

Contraindicaciones:
Absolutas
Cncer de mama o antecedente personal
Cncer de endometrio o antecedente personal
Otros tumores ginecolgicos
Enfermedad heptica aguda
Enfermedad tromboemblica aguda
Sangrado genital de etiologa incierta
Embarazo
LES activo o SAF
Melanoma maligno

Relativas
Hipertrigliceridemia (slo transdrmicos si < 750 mg)
Historia de tromboembolismo asociado a ACO
Historia familiar de Ca mama
Migraa
HTA severa (preferir transdrmicos) o enfermedad cardiovascular previa
Enfermedad heptica crnica o colelitiasis
Leiomiomas submucosos (operar primero)
Endometriosis (preferir esquema combinado continuo)
Vrices (preferir transdrmicos)

Estudio previo a indicacin y eleccin de TRH:


1. Anamnesis completa (antecedentes personales y familiares.)
2. Examen general: registrar peso, talla y PA
2. Examen ginecolgico y PAP vigentes
3. Examen mamario y mamografa vigente
4. Hemograma, glicemia, creatinina, perfil heptico y perfil lipdico
5. ECO tv en caso de riesgo o sospecha de patologa endometrial (metrorragia)
6. Densitometra sea si tiene indicacin (ver tema Menopausia)

Derivar a ginecologa si:


Duda sobre la idoneidad del tratamiento con TH
Patologa ginecolgica (metrorragia, endometriosis, etc)
Si tiene factores de riesgo de cncer endometrial
Si hay duda en el diagnstico de una menopausia precoz.
Si la mamografa es sospechosa de malignidad

Esquemas de TRH:
1. Secuencial discontinuo: Se emplean estrgenos durante 21 das y se asocian progestinas los 10 ltimos; en
los 7 das de descanso se presenta sangrado. Esta pauta cclica estara ms indicada en aquellas mujeres
que todava tienen menstruacin.
2. Secuencial continuo (ms usado): tratamiento continuado con estrgenos, mientras que se asocian
progestgenos los 12-14 ltimos das. Produce sangrado peridico.
3. Combinado continuo: progestgenos ms estrgenos durante todo el ciclo. Mantiene amenorrea, pero en
ocasiones produce sangrado irregular. Ms utilizado en mujeres con menopausia establecida o de larga data.

Frmacos usados:
1. Estrgenos: Son la base del tratamiento en la THR. Pueden ser naturales o sintticos, siendo de
eleccin los naturales: 17b-Estradiol y Estriol. Vas de administracin oral, transdrmica y vaginal. Va oral
y transdrmica con efectos clnicos semejantes, pero la transdrmica evita el paso heptico. La utilizacin de
la va vaginal (estriol) se indicar slo cuando exista atrofia vaginal sintomtica (ver tema Menopausia).
Dosis: 0.3 mg/da estrgenos conjugados, 0.5 mg/da estradiol.
2. Progestgenos. Se usan en combinacin con estrgenos en mujeres con endometrio. Principios activos
ms usados: Progesterona oral micronizada, Medroxiprogesterona, noretisterona, otros. Se utilizan
principalmente por va oral, aunque existen preparados para ser administrados por va transdrmica en
combinacin con los estrgenos. Dosis: Acetato de medroxiprogesterona: 2,5 mg /da si continuo; 5 mg/da
por 10 a 12 das al mes en secuencial.

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1.
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8.

3. Tibolona: Esteroide oral sinttico que al metabolizarse se transforma en metabolitos activos con accin
estrognica, andrognica dbil y progestgena. No produce sangrados menstruales porque tiene muy poca
capacidad de inducir proliferacin endometrial. Alivia sntomas climatricos, aumenta moderadamente la
densidad de masa sea e inhibe la resorcin sea. Disminuye el colesterol HDL Dosis: 2,5 mg/ da va oral.
4. Raloxifeno: Modulador selectivo de los receptores de estrgenos. Dosis: al menos 60 mg/da va oral.
Efecto adverso ms reportado: bochornos.
Duracin TRH: 6 meses a 5 aos. No prolongar por riesgo de Ca de mama.
Seguimiento y control: A los 2 meses, a los 6 meses y luego anual, mientras est con TRH. Evaluar
adherencia, tolerancia, sntomas nuevos, sangrados, mamas, evolucin de sntomas antiguos, Pap, perfil lipdico,
rgimen, ejercicio, densitometra sea.
Complicaciones y Efectos Adversos:
Cncer de mama (RR 2,2 terapia combinada y 1,34 si slo estrgeno > 5 aos)
Cncer de endometrio: (RR 2,3 si slo estrgenos, sin riesgo en combinada)
Litiasis biliar
TVP
Sangrado uterino
Nausea, cefalea, mastalgia, epigastralgia (estrgenos)
Depresin, nerviosismo (progestgenos)
Irritacin local en sitio de colocacin del parche

Bibliografa

Ginecologa, Alfredo Prez Snchez, Tercera Edicin, Ed Mediterrneo.


Pautas de Prctica Clnica en Ginecologa, Mauricio Cuello y Cristin Poms, Ediciones Universidad Catlica
de Chile.

Menopausia
y
terapia
hormonal,
Guas
Clnicas
2008;
8
(2).
http://www.fisterra.com/guias2/menopausia.asp#inicial

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TUMOR OVARIO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Absceso tubo ovrico (ATO)
- Cuerpo lteo
- Embarazo ectpico
- Endometrioma

Quiste folicular
Tumor anexial o de estructuras vecinas

BENIGNO O MALIGNO?
a) Edad. En edades extremas es ms probable malignidad, no as en edad frtil
b) Ecografa: Orientan a malignidad cpsula gruesa, bilateralidad, presencia de tabiques y reas slidas,
increscencias y excrecencias.
c) Marcadores: Ca 125, BhCG, Alfa feto protena, LDH
SEGUIMIENTO O EXPLORACION? Esto depender de la sospecha de benignidad o malignidad.
Si se sospecha quiste funcional, se puede repetir ecografa con o sin uso de ACO y evaluar regresin, idealmente
realizado en fase post menstrual inmediata.
Indicacin de exploracin quirrgica: (especialista)
- >5 cm en 2 ecografas separadas por 3 meses
- Crecimiento en ecos seriadas
- > 10 cm.
- ECO sugerente de malignidad
- Edades extremas (pre menarquia o post menopausia)
- Ascitis
- Sintomtico
CANCER OVARIO
EPIDEMIOLOGIA
Edad promedio de diagnostico son 63 aos. Incidencia 9 a 17/100000 aos
HISTOLOGIA
90 % son de origen celmico
Clulas germinales
ESTUDIOGranulosa
MARCADOR
Estroma
ES.
Tecoma
Ca
125:
Fibroma
adenocarcino
Sarcomas
ma seroso y
Metstasis desde endometrio, tubo digestivo o mamas (Krukenberg)
endometroide
(celmicos)
FACTOR RIESGO EPITELIALES
Bhcg:
- Antecedentes familiares de Ca. ovario, mama, endometrio
coriocarcino
- Menarquia temprana
ma,
- Menopausia y primigesta tarda
carcinoma
embrionario,
FACTOR PROTECTOR
mixto
de
Anticonceptivos orales
clulas
germinales
CLINICA
Compresin, molestias gastrointestinales vagas, ascitis, derrame pleural, sintomatologa vaga es
causa de diagnostico tardo, adenopatas supraclaviculares e inguinales. En los funcionales
(granulosa por ejemplo) puede presentarse como pubertad precoz, signos de hiperandrogenismo.
Alfa feto: seno endodrmico, teratoma inmaduro, mixto de clulas germinales
Hormonas esteroidales: tumor del estroma gonadal, LDH: disgerminoma
ETAPIFICACIN DE ESTADIOS ES QUIRURGICA
MANEJO
Ciruga cito reductora. Quimioterapia adyuvante segn el grado, estadios ms avanzados, etc
Ciruga incluye histerectoma ms salpingooferectomia bilateral, omentectoma y linfadenectoma de ganglios plvicos y
periarticos.

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VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO(VFI)


Objetivo
Detectar hipoxia fetal, servir como mtodo de alarma para tomar medidas destinadas a mejorar oxigenacin o
interrupcin del embarazo por la va ms expedita.
Se debe realizar VFI en TODO TRABAJO DE PARTO. Para esto existen 2 grandes mtodos.
Auscultacin fetal intermitente
La AI es el mtodo de eleccin para la VFI de los embarazos de bajo riesgo. Se realiza con Pinard o doppler.
Tcnica: Palpacin del abdomen en busca del dorso fetal (maniobras de Leopold) - Colocacin del estetoscopio o el
detector de latidos - Correlacionar con el pulso materno - Palpacin del tero, contracciones - Contar la frecuencia
cardiaca entre contracciones = Frecuencia Cardiaca Fetal Basal (FCFB) - Contar la frecuencia cardiaca por 60
segundos, durante y posterior a las contracciones, para conocer la respuesta fetal a la dinmica uterina. - Registrar cada
auscultacin en ficha clnica.
Frecuencia de evaluacin de los LCF. Auscultacin intermitente cada 20 minutos hasta los 8 cm., luego auscultacin
cada 10 minutos monitoreo fetal electrnico permanente cuando est disponible. En caso que por razones logsticas la
paciente no pueda ser controlada con esa frecuencia, se podr instalar el monitor por ese lapso.
Manejo e interpretacin: Auscultacin NORMAL se considerar aquella que tenga una frecuencia cardiaca fetal basal
(FCFB) de 110-160 latidos por minuto (lpm) y/o tenga aceleraciones (alza de 15 lpm por 15 segundos)
Auscultacin ALTERADA se considerar aquella que tenga una FCFB con taquicardia (>160 lpm) o bradicardia (<110
lpm) y/o que presente desaceleraciones (baja de la frecuencia cardiaca por debajo de 110 lpm por mayor igual a 15
segundos)
Conducta. Si la AI est alterada, se recomienda:
- Medidas para mejorar la perfusin placentaria (DLI, O2, reposicin de volumen, etc.)
- Suspensin de la ocitocina.
- Instalacin del monitor para Monitoreo fetal electrnico.
- Evaluacin mdica.
Monitoreo fetal electrnico
Velocidad del Trazado: Puede 1 cm/min.
Tipo de transductor: Transductores externos (transductor Doppler de
autocorrelacin y tocodinammetro) o internos (electrodo ceflico y
catter de presin intrauterina).
Se recomienda usar el electrodo ceflico (si hay disponible)
- Variabilidad mnima o indetectable.
- Mala calidad tcnica del trazado (obesidad, fetos muy activos,
embarazo gemelar)
- Registro externo sospechoso que requiera vigilancia permanente (ej:
durante la colocacin de anestesia)
Se recomienda medicin de presin intrauterina ante: (si existe el
recurso)
- Sospecha de hipodinamia o dinmica uterina de mala calidad que se
considere origen de distocia del parto.
- Dificultades tcnicas de control de la DU (obesidad materna,
gemelares).
- Control de la amnioinfusin.
Indicaciones de uso del MFE (cuando el recurso est disponible)
MFE Intermitente
- Ventana de 30 minutos en todas las pacientes:
- Al ingresar a Prepartos
- Luego del RAM o REM
- Posterior a anestesia epidural
- Al iniciar la aceleracin ocitcica
MFE continuo
- En fase desaceleratoria (8-10 cm dilatacin).
- En segunda etapa del parto (expulsivo), mientras permanezca en Prepartos.
- Durante la prueba de parto vaginal.
- En presencia de patrn de MFE sospechoso.
- Deteccin de meconio 2 cruces o mayor.
- Embarazos de alto riesgo:

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- Fetos susceptibles a la hipoxemia intraparto: retardo de crecimiento


intrauterino menor de percentil 5, embarazos de post-trmino, partos
pretrmino menores de 34 semanas.
- Embarazos con patologa obsttrica o mdica que alteran el flujo
tero-placentario: preeclampsia severa, hipertensin crnica con
preeclampsia sobreagregada, diabetes con compromiso de la
microcirculacin, lupus, corioamnionitis.
- Oligoamnios con bolsillo menor de 2 cm (criterio de Manning)
Interpretacin:

Criterios de complejidad de las variables:


- Duracin > a 60 segundos
- Cada > de 60 Lat. desde la basal
- Cada hasta 60 Lat. x min.
- Prdida de variabilidad
- Perdida de aceleracin pre y post
- Lenta recuperacin o no alcanza nivel
de basal previa
Normal: Las cuatro caractersticas estn en rango tranquilizador. Tambin se define como patrn normal aquel que no
tiene aceleraciones, siempre que la FCFB y la variabilidad sean normales y no haya desaceleraciones.
Sospechoso o Alarma: Una de las caractersticas cae en rango no tranquilizador
Patolgico u Ominoso: Dos o ms de las caractersticas caen en rango no tranquilizador, o una cae en rango patolgico
Medidas de manejo:
Patrn Sospechoso
Evaluacin de la paciente para descartar y corregir:
- Hipotensin por compresin de vena cava o post-epidural.
- Hiperestimulacin secundaria a polisistola (por patologa o iatrognica).
- Compresin de cordn.
Se tomar una o varias de las siguientes medidas:
- Cambios de posicin (decbito lateral izquierdo-decbito lateral derecho) para aliviar compresin de vena cava y
mejorar retorno venoso.
- Hidratacin intensiva y/o correccin de la hipotensin.
- Oxgeno por mascarilla.
- Suspensin de ocitcicos, si los hay.
- Amnioinfusin en caso de desaceleraciones variables frecuentes y no presenta un patrn CTG patolgico.
Si persiste el patrn alterado, deber redefinirse la va del parto, de acuerdo a la paridad de la paciente, la dilatacin
cervical y encajamiento ceflico, la presencia de meconio, las condiciones logsticas, la presin del tiempo y el
adiestramiento del mdico tratante. Esta decisin debe ejecutarse en un plazo no mayor a una hora.
Patrn patolgico
- Se podrn tomar medidas para recuperar la condicin fetal mientras se prepara su interrupcin en un lapso no mayor a
20 minutos:
- Oxgeno por mascarilla
- Cambios de posicin (decbito lateral izquierdo- decbito lateral derecho)
- Hidratacin intensiva y/o correccin de la hipotensin
- Suspensin de ocitcicos, si los hay

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- Tocolisis de urgencia: Para maximizar entrega de oxgeno fetal. Se usa en 2 ocasiones: Cuando los pacientes estn
teniendo contracciones extensas que llevan a mediciones no tranquilizadoras, especialmente desaceleraciones
prolongadas. O resucitacin intrauterina mientras se prepara la paciente, cuando se ha decidido el parto operatorio.
Se han probado distintos tocolticos, el ms usado, terbutalina subcutnea, 0,25 mg.
En presencia de un trazado con una desaceleracin prolongada ms de 7 minutos, debe procederse a su interrupcin
sin demora.
Cabe destacar que auscultacin intermitente es igual de efectiva que el monitoreo fetal electrnico.
Mtodos Complementarios
- pH de Cuero Cabelludo
- Oximetra de Pulso
- Electrocardiografa fetal

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