Compendi o

Compendio de Ginecobstetricia de VI ao
A. Duarte / A. Arriola / C. Teruel/ L. Salinas / L. Solrzano / M. Sifontes / M. Pea / N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.
COMPENDIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA II

Para sexto ao
Adoni Josu Duarte Agueda Ansela Arriola Claudia Lorena Teruel Dennis Salomn Lpez Lea Crisel Salinas Leticia Nohemy Solrzano Milderd Alicia Sifontes Miurlin Solange Pea Nereida Odalis Aceituno Noel Alejandro Gonzales Vilma Estela Sandoval
Tegucigalpa M. D. C. 2009-2010
ndice
Tema
Pgina
Indicaciones mdicas de interrupcin de la gestacin tcnica y mtodos: primer trimestre, segundo trimestre, tercer trimestre: mtodos directos y mtodos indirectos, induccin y conduccin del trabajo de parto.
(Dr. Oscar Gerardo Barahona)
Muerte fetal Durante el embarazo: Sufrimiento fetal agudo, prueba de monitoreo fetal.
(Dr. Jos Luis Arita)
17 29
Enfermedades Parasitarias y Bacterianas en Embarazo: Toxoplasmosis, malaria, chagas, amebiasis, estreptococos del grupo A y B; Salmonella y Shigella.
(Dr. Jos Luis Arita)
Infecciones virales y embarazo (SIDA): Etiologa, patogenia, manifestaciones clnicas, pruebas serolgicas, infeccin en la madre, feto y lactante, profilaxis, transmisin vertical. Rubeola, listerosis, entero virus, mixovirus, arbovirus, citomegalovirus.
(Dra. Xenia Ochoa)
40
Embarazo mltiple: Etiologa, diagnstico, resultado del embarazo, complicaciones especficas, manejo ante parto y parto.
(Dra. Karla Julissa Pastrana)
48 55 63
Distocias de la contractibilidad uterina

(Dr. Jos Mauricio Mendoza)
Enfermedades renales y de vas urinarias: Cambios en las vas urinarias durante el embarazo, evaluacin de la enfermedad renal durante el embarazo, infecciones de las vas urinarias; nefrolitiasis, glomerulopatas, enfermedad poliqustica renal, enfermedad renal crnica, embarazo luego de transplante renal, dilisis durante el embarazo, insuficiencia renal aguda.
(Dra. Karla Julissa Pastrana)
Tumores benignos de ovario: generalidades, clasificacin, epidemiologa, tratamiento y manejo.

(Dr. Oscar Gerardo Barahona)
80 92
Tumores benignos de Mama y tero: generalidades, clasificacin, epidemiologa, tratamiento y manejo.

(Dr. Manuel Antonio Sandoval) 4
Cncer de Mama: generalidades, clasificacin, epidemiologa, tratamiento y manejo.

(Dr. Oscar Flores Fnez)
105 119 136
Trastornos Hipertensivos en el embarazo

(Dr. Marel de Jess Castellanos)
Enfermedades de Trasmisin sexual: Gonorrea, Chlamyia, Linfogranuloma venreo, virus del herpes simple, virus del papiloma humano, cancroide, infecciones por tricomonas y otras.
(Dra. Mara Luisa Bogran)
Enfermedad Trofoblstica Gestacional

(Dra. Mara Luisa Bogran)
146 155 164
Ruptura Prematura Oligohidramnios.
de
Membranas:
Polihidramnios,
(Dr. Manuel Antonio Sandoval)
Cncer de Ovario: Cncer epitelial, cncer de ovario no epitelial, lesiones malignas de clulas germinales, tumores del cordn sexual y de estromas, cnceres ovricos poco frecuentes.
Cncer de Cuello uterino: Epidemiologa, Etiologa, diagnstico, etapas clnicas y manejo.

174 182 193 204
Cncer de Vulva y de Cuerpo Uterino: lesiones blancas, tumores benignos y malignos de la vulva y tero.
Isoinmunizacin materno fetal (Rh negativo)

(Dr. Marel de Jess Castellanos)
Infertilidad: Factor masculino, ovrico, tubrico y peritoneales, uterino, inmunolgico, cervical: opciones de tratamiento, mtodos de esterilizacin quirrgica y recanalizacin de trompas uterinas.
(Dra. Xenia Ochoa)
Embarazo prolongado y alteraciones del crecimiento Fetal: Definiciones, incidencias, mortalidad perinatal, fisiopatologa, manejo de restriccin del crecimiento fetal, macrosoma.
(Dra. Karla Julissa Pastrana) 5
216
Parto en embarazo pretrmino: Definiciones, causas, riesgos, manejo. Distocia de presentacin, posicin, desproporcin feto plvica y desarrollo anormal del feto, parto plvico Bibliografa
226 234 260
(Dra. Luca Anglica Sarmiento)
(Dra. Luca Anglica Sarmiento)
Indicaciones mdicas de interrupcin de la gestacin

De acuerdo al cdigo penal existente en nuestro pas NO es permitida la interrupcin del embarazo bajo estas condiciones: un feto vivo y normal. Definicin: Terminar el embarazo sin esperar el inicio del trabajo de parto. Justificaciones: Se justifica la interrupcin del embarazo porque hay patologas mdicas y obsttricas o un ambiente intrauterino hostil, en el cual hay condiciones intratero que son perjudiciales para el beb. Induccin es la estimulacin del tero para iniciar el trabajo de parto. Cuando no existe actividad uterina y este se desencadena con el mtodo utilizado. Conduccin es la estimulacin del tero durante el trabajo de parto para aumentar la frecuencia de la duracin y la fuerza de las contracciones. Cuando existiendo actividad uterina se mejora regulando su intensidad y frecuencia, hasta lograr la terminacin del trabajo de parto. Cundo? Considerar: Grado de compromiso materno-fetal (DM, nefropata, preeclampsia). Edad gestacional. Peso fetal adecuado al nacer. Que ya tenga madurez pulmonar alas 34 SG cuando produce fibronectina y lecitina. Si se tienen o no UCI peditricos a la disposicin. Cmo? Basados en la presentacin, el peso y el bienestar fetal. Factores hormonales que aumentan la contraccin uterina a. Aumento de estrgenos y progesterona. b. Aumento de oxitocina por: Aumento de receptores Aumento de la secrecin Hipofisecctomizados. Estiramiento del cuello uterino con aumento de la produccin de progesterona. c. Hipfisis fetal que aumenta la produccin.
Mtodos
Directos (Quirrgicos) (LUI)Legrado Uterino Instrumental (AMEU) Aspiracin Manual Endo Uterino Histerectoma Cesrea Indirectos Oxitocina. Prostaglandinas Solucin Hipertnica (mtodo de Aburel). Dilatadores del cuello. Tallos de laminaria Sondas intrauterinas (Mtodo de Krausse). Ruptura artificial de membranas.
Motivos y Mtodo segn trimestre

Primer Trimestre (<12SG)
Se considera hasta las 12 Semanas de gestacin segn clnica. Muchas veces incluso en un tero hasta las 12 semanas por clnica se prefieren mtodos mecnicos, osmticos o anlogos de prostaglandinas. Causas: Aborto en evolucin, completo, diferido (<500gr o <20SG). Con sus variantes (huevo anembrionado-forma placenta pero no el feto dentro del saco y paro de crecimiento, es tambin llamado embrin evanescente). Huevo muerto retenido en el que fallece el embrin y disminuye el crecimiento. Mola Embarazo Ectpico De los mtodos en el 1er trimestre el que se usa bsicamente es LUI.
Legrado Uterino Instrumental (LUI)

Los requisitos que debe reunir son: Hemoglobina de 10 mg/dl Haberla ingresado a sala y realizado exmenes Anestesia general El procedimiento consiste en la dilatacin con cnulas de Hegar, especiales para dilatar el cuello, y a travs de una cucharilla (legra) se hace raspada de toda la cavidad uterina. Es un procedimiento a ciegas, solo se siente lo que se trasmite a travs de la legra. En posicin ginecolgica, en anestesia local, si esta dilatado introducir cureta, sino tomar el labio anterior con pinza de garfios y dilatar con buja de Hegar del mismo tamao del orificio. Despus con la cureta se raspa anterior, posterior, bordes y ngulos uterinos. No raspar ms all. Hay sangrado por la placenta y lquido por la membrana.
Fig. 1.1: Legrado o curetaje.
La complicacin ms frecuente de LUI es la Perforacin Uterina, (por tero retrovertido o paredes blandas) que si se sospecha debe: Suspender el procedimiento de inmediato Administrar antibiticos Medicamentos para contraccin uterina Vigilancia Si la perforacin es grande o hay sangrado intenso entonces valorar laparotoma para reparar dao o probable histerectoma. Secuelas 1. Sinequias de la cavidad. 2. Amenorrea porque no hay tejido uterino. 3. Esterilidad. 4. Placenta previa. 5. Accidentes del alumbramiento por adherencias placentarias anormales.
Aspiracin Manual Endo Uterina (AMEU)

Para evitar las complicaciones del anterior. Este mtodo no tiene tantos requisitos (Hemoglobina, ni anestesia general). Siempre se mantienen las mismas normas de asepsia y antisepsia, se coloca anestesia local y utilizando unas cnulas de plstico se ejerce presin negativa hasta 500 a 700mmHg, hacen un vaco.
Fig.1.2: Esquipo para hacer una AMEU.
El procedimiento consiste: 1. Realizar un tacto 2. Se coloca un espculo, una pinza de Pozzi (tentculo) en el labio anterior del cuello y se aplica anestesia. 3. Se va midiendo las cnulas cual se adapta mejor, no debe quedar floja, por eso el cuello no debe estar dilatado ms de 2 cm porque la cnula ms gruesa es de menos de 2 cm. 4. Se coloca la jeringa, logrando as la presin negativa, y se procede a hacer la succin con movimientos de traccin o rotacin sacando la muestra. Previa antisepsia en posicin ginecolgica con anestesia local, el cuello se dilata con buja de Hegar no sobrepasar con nmero 10-12. Se introduce cnula de plstico de 8-12 mm de dimetro, de punta roma, angulada o recta, con amplio orificio para la succin al fondo uterino, aspirar creando una presin, introduciendo y retrocediendo y en rotacin. Hace presin al vaci en 500-700mmHg. No requiere hospitalizacin y en 2-3 horas se manda a la casa.
Fig. 1.3: A. Introduccin de la cnula. B. Conexin de la jeringa B. Extraccin del contenido uterino.
Indicaciones: tero <12 SG o <12cm, por eso se realiza el tacto bimanual. Sin riesgo de infeccin (sin fiebre, ni secrecin ftida, ni intento de aborto). Cuello uterino dilatado <2cm, porque la cnula #10 tiene 1 cm (10mm). Hemoglobina puede ser <10. Pacientes que no tengan otras contraindicaciones mdicas (hipertensas, cardipatas) que necesitan valoracin por anestesia. Pacientes con engrosamiento uterino pero con dilatacin del cuello. Eficientar presupuesto del Hospital. Otras ventajas: Tienen rpida recuperacin. Fcil limpieza instrumental. Contraindicado: En cuello uterino con apertura amplia, infeccin. No tiene ninguna complicacin ni secuela. Es una evacuacin rpida y completa y lesiona menos el endometrio y miometrio y disminuye la perforacin, amenorrea y las sinequias. Manejo de AMEU: Explicar el procedimiento al paciente. Enviar muestras a patologa. Analgsicos previos. Observa 2 horas posteriores. Cita en Consulta Externa. Explicar mtodos de planificacin familiar.
Segundo Trimestre (13-26 SG)

Malformaciones fetales (en pases desarrollados) Muerte fetal Intrauterina la ms frecuente y la nica indicacin en este trimestre en nuestro pas.
Causas de bito: Anomalas genticas aproximadamente en un 60%. 10
Anomalas endocrinas. Anomalas inmunitarias: Sndrome Anticuerpo-Antifosfolpidos. Sospecha corioamnionitis. Infecciones: Toxoplasmas. Implantacin. Traumatismos.
Los mtodos que se utilizan son: Induccin con Oxitocina. Mtodo de Krause (no se usa aqu). Misoprostol intravaginal (PG E2). Microciruga. Mtodo de Aburel. En el segundo trimestre los mtodos que se utilizan son siempre indirectos (farmacolgicos), pero despus que expulsa el producto de la concepcin es indispensable hacer un LUI. Mtodo de Krausse Es la introduccin de 1-2 sondas gruesas tipo nelatn #30 en el tero entre la pared y la membrana tratando de no lesionar; crea el reflejo de contracciones. Administrar antibiticos; a las 3-4 horas empieza las contracciones y se refuerza con oxitocina. Las complicaciones son infeccin ovular, RPM accidental. Esto solo es til en feto muerto y retenido. Mtodo de Aburel Es la inyeccin intraamntica de solucin salina hipertnica clorada al 20%, con anestesia local en la pared bajo control ecogrfico. La inyeccin nunca debe sobrepasar los 200ml lento en varios minutos. Ver si la paciente presenta cefalea, dolor abdominal, hormigueo en cara y manos. Sequedad, sofocos o ansiedad; en caso de estos se para el mtodo porque puede haber lquido extrauterino. Se realizar al da siguiente dando antibiticos. Las contracciones empiezan en 5-6 horas despus de iniciado el mtodo, y el aborto en 24-38 horas. No se refuerza con oxitocina porque no responde bien. Las complicaciones son lquido extratero, puncin intestinal, colapso, muerte materna e infeccin ovular. No se realiza en tero pequeo porque si el lquido cae afuera crea necrosis tisular.
Tercer Trimestre
Trastornos hipertensivos (causa ms frecuente). Aunque es un feto sano y vivo, la ley permite hacerlo cuando hay un riesgo mdico, no psicolgico ni emocional, nicamente por riesgo mdico est permitido. Embarazo prolongado porque no se sabe la FUM, bajo nivel acadmico. Fechas falsas. El mejor USG es entre las 12-16 SG para ver la FPP con 2-3 das de desviacin. El USG en el tercer trimestre es de 3 semanas de desviacin. Diabetes mellitus. No dejamos que llegue al final por riesgo de macrosoma. bito fetal. Cncer. Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) Riesgo de bienestar fetal (RBF) = sufrimiento fetal agudo 11
Alteraciones en el trabajo de parto. Trabajo de parto se prolonga en tiempo por distocias de contracciones. Hay algo que impide. Cardiopatas Nefropatas
El parto prematuro provocado es >28 SG y el parto de trmino provocado es >37 SG. Es indispensable en este trimestre imitar un trabajo de parto normal. Bsicamente se restringe a usar: Induccin con oxitocina. Misoprostol. Cesre.a Ruptura Artificial de Membranas: Polihidramnios, SFA por meconio. o Es un Mtodo directo. o El Streptococcus Hemoltico del grupo A es el principal contaminante del feto con membranas rotas. o Revisar indicaciones. o Hay que tener dilatado el cuello. o Estar pendiente de FCF. o Tomar en cuenta el riesgo a infeccin. o No se hace en madre VIH + o Si no se produce el parto despus de las 18 hrs de la RM se administra antibiticos. Si el trabajo de parto no es adecuado en 1 hora entonces se inicia Oxitocina. o No se sabe mecanismo. Se realiza con amniotoma con pinza de Kocher; puede crear infeccin ovular porque cuesta dilatar agregar antibiticos y oxitocina. o Mayor de 5 cm de dilatacin del cuello porque libera prostaglandinas en el lquido amnitico. Factores de riesgo para distocia a. Antecedente de bito previo b. Problema de infertilidad c. Lquido amnitico anormalmente disminuido d. Trastornos hipertensivos e. Ruptura prematura de membranas
Mtodos indirectos
Oxitocina Imita las contracciones uterinas normales. Los receptores de oxitocina se elevan a medida el embarazo avanza, por lo que en un embarazo a trmino s es efectivo. La oxitocina endgena es secretada en hipotlamo en el ncleo paraventricular, almacenada en Hipfisis posterior y desde all se libera. Aumenta las contracciones y adems tiene que ver con el apareamiento en el humano y la eyeccin de leche materna. Cmo funciona? Es un nonapptido, la oxitocina exgena se sintetiza de la oxicitocina del cerdo. El mecanismo es la entrada y salida de calcio a la clula estriada, de esta manera provoca las 12
contracciones uterinas, produce una estimulacin elctrica de segmentos de pared para que se vaya contrayendo. De esta forma se contrae primero un segmento y luego otro. Para que imite las contracciones normales debe darse el triple gradiente. Triple Gradiente Descendente Las contracciones inician en fondo uterino, son ms intensas y duran ms en fondo uterino y se trasladan hacia abajo. De esa forma el feto como objeto mvil va dilatando el cuello abriendo las estructuras. Vida media = 5-15 min y es metabolizada por la Oxitocinasa que la desdobla. Disminuyen la Respuesta a la Oxitocina Corioamnionitis. bitos. Polihidramnios. DPP (Desprendimiento Prematuro de Placenta). Aumentan la respuesta a la Oxitocina Toxemia. Multpara. Embarazo prolongado Es importante que la Oxitocina: 1. Debe estar bajo vigilancia de obstetra 2. La induccin fallida termina en cesrea. 3. Se considera induccin fallida luego de intentar 3 das (de 8am a 5pm) con oxitocina aumentando dosis y no conseguir efecto. 4. Siempre debe valorarse las caractersticas del cuello antes de la induccin (Test de Bishop*). 5. Debe refrigerarse a 8 grados Celsius. 6. En dextrosa al 5% dura 6 horas porque se descompone con la luz. Dosis: 1 ampolla = 2.5 U en 500cc de Dextrosa al 5% o SSN a 10 gotas/minuto cada 30 minutos se evala paciente y se modifica dosis aumentando 5 gotas. O tambin 5U en 1000cc a pasar 10gts, aumentando de 5 en 5. Dosis mxima: 15 mg/min. 1 ml = 20gts = 5mlU oxitocina; 4 gotas = 1mlU. Vigilar Signos vitales, FCF, AU. Registrar cambios en una hoja y en partograma. Cada 30 minutos aumentar la dosis, sin tener ms de 4 contracciones/10 min. Se realiza en la maana temprano que dure entre -10 horas despus seguir al da siguiente. Es un fracaso cuando hay ms de 2 sesiones de induccin con buena contraccin y sin modificaciones cervicales. La complicacin con la oxitocina es que aumenta el volumen sanguneo circulante por similitud. Entra menor edad gestacional mayor es la dosis de oxitocina: a. 12SG: 100mU/min. b. 20SG: 30mU/min. 13
c. 30 SG 4 mU/min. d. >36 SG 1-2 mU/min. e. En embarazos patolgicos como en preeclampsia usar menos oxitocina porque crea hipertona. Ventaja: No produce muchas contracciones en poco tiempo. Imita las contracciones normales (contraccin y relajacin), evitando la hipoxia del feto. Sin llegar a producir taquisistolia.
Fig. 1.4: A. Accin hidrosttica de las membranas para el logro del borramiento y la dilatacin del cuello uterino. En ausencia de membranas ntegras, la presentacin aplicada sobre el cuello uterino y el segmento uterino inferior en formacin actan de manera similar. Obsrvese las relaciones cambiantes del orificio externo. B. accin hidrosttica de las membranas al concluir el borramiento. B accin hidrosttica de las membranas ante la dilatacin completa del cuello uterino.
Partograma: Predecir en hora real la hora en que ser el parto de la paciente y el grado de descenso de la presentacin. Segn el estudio de Friedman
Prostaglandinas La PGE2 Ayuda a madurar cuello uterino y las estructuras plvicas para el momento de las contracciones. En nuestro medio se utiliza el misoprostol con presentacin de 200mcgr. Indicaciones Precisas: Pre eclampsia 14
Muerte fetal intrauterino Embarazo prolongado Cuello desfavorable
Contraindicaciones: Cardipatas Hipertensas descompesadas Hipertiroidismo descompesado Nunca en embarazadas con cesrea previa. Desventaja: Produce taquisistolia Si se usa en cuello dilatado (bishop >4) o desfavorable puede romperlo, habra que pensar bien si usarlo. El efecto de las contracciones se mantiene, a diferencia de la oxitocina que si estn produciendo muchas contracciones solo cierro la va y el efecto desaparece. Con las PGs el efecto se mantiene por mucho ms tiempo. Vida media: 6-8 horas. No administrar PGs hasta 8 horas despus. Una vez administrado el frmaco tarda 360 min (6hrs) para que comience a verse el efecto de las contracciones. Efectos Secundarios: Nauseas, vmitos, diarrea, fiebre. El peligro es la rotura uterina por la hipertona. Su mecanismo de accin es que la E1 produce contracciones miometriales al interactuar con receptores especficos de las clulas miometriales, produciendo una cascada de eventos como cambios en la concentracin de calcio que provoca la contraccin muscular, suaviza el crvix u el tero se contrae por lo que expulsa el contenido. Dosis: 25mcg en el fondo de saco, Tab=200mcg lo que dificulta administrar dosis exactas. Se va aumentando 50mcg, sin exceder de 4 dosis (200mcg). Se da cada 3 a 6 horas segn la respuesta contrctil. Si no hay respuesta despus de 2 dosis de 25 mcg, aumentar la dosis a 50 mcg cada 6 horas. No administrar oxitocina dentro de las 8 horas de haber usado el misoprostol, esto evitar a que el tero se potencie y se rompa. Yambin puede crear un parto precipitado, SFA, inercia del alumbramiento, retencin placentaria y/o hemorragia. Nombres comerciales: Misoprostol, Citotec. *Siempre debe valorarse las caractersticas del cuello antes de la induccin Test de Bishop 4 cuello grueso, cerrado y firme - Prostanglandinas >4 cuello dilatado, borrado, blando - Oxitocina
15
Cuadro de Evaluacin de Bishop:
Indicaciones de interrupcin
Cuando exista la indicacin de interrupcin del embarazo se puede indicar bajo los siguientes requisitos: Condiciones cervicales favorables. Maduracin cervical.
Contraindicaciones de interrupcin
Absolutas Desproporcin feto plvica. Situacin transversa. Sufrimiento fetal agudo. Sufrimiento fetal crnico (crvix desfavorable). Placenta previa central total. Tumores previos. Ciruga obsttrica previa sobre tero. Ej. Miomas, cirugas de tipo corporal. Relativas Distocias de contraccin, hipertona o polisistolia. tero con cicatriz previa nica. Ciruga reconstructiva del canal del parto. Distocias de origen feta.l Gran multiparidad. Profilaxis Antibitica: Cefalosporina de 2da generacin. Toda paciente que se va a hacer un proceso quirrgico se administra 30 minutos antes. (Cefalotina). Si hay SFA por una hiperestimulacin uterina (una contraccin de ms de 60 segundos de duracin o con ms de 4 contracciones en 10 minutos), se suspende la infusin de oxitocina o misoprostol y se indica uso de cualquiera de los siguientes tocolticos: a. Fenoterol (Partusisten) IV. Diluir 2 ampollas de 0.5mg en 500ml de dextrosa al 5% iniciando a 5 gotas por minuto y aumentar 5 gotas cada 30 minutos de acuerdo a respuesta hasta un mximo de 20 gotas por minuto. b. Ritodrine (Moilene) 50 mg en 500ml de dextrosa al 5% inicia con 5 gotas por minuto aumentar cada 30 minutos, no pasando de 30 gotas. c. Terbutalina 250mcg IV en 5 minutos. d. Salbutamol 10mg en 100ml de solucin IV (SSN o lactato de Ringer) a 10 gotas por minuto.
16
Muerte Fetal Durante el Embarazo

Es importante saber sobre este fenmeno, es ms frecuente de lo que parece y hay que saber abordarlo. Tiene implicaciones tanto morales, legales, ticas y de muchos conocimientos mdicos para poder controlar situaciones que se muestren al respecto. Puede ocurrir en cualquier trimestre, pero lo ms frecuente es en el primero o tercer trimestre dependiendo de la causa. Siempre hay que investigar si existe patologa de base en la paciente embarazada, al hacer el control prenatal para evitar casos de muerte fetal.
Definicin
Ocurre entre el momento en que se fecunda el vulo hasta el trmino. La muerte fetal intrauterina antes de las 20 semanas de gestacin, se considera un aborto. Se considera feto muerto intrauterino o para algunos, bito fetal, al feto que muere ms all de las 20 semanas de gestacin y con un peso mayor a 500 gramos. En su gnesis interfieren muchos factores: Socioeconmico Cultural Educativo Procedencia Aspectos raciales Aspectos geogrficos El ms importante el socioeconmico, porque un pas pobre, se tiene servicios de salud de mala calidad. Un ejemplo es que en muchos centros de salud la atencin prenatal la da una enfermera auxiliar, tambin la falta de carreteras y medios de transporte. Durante el embarazo el feto puede morir por: a) Reduccin o supresin de la perfusin sangunea uteroplacentaria. b) Reduccin o supresin del aporte de oxigeno al feto. c) Aporte calrico insuficiente. d) Desequilibrio del metabolismo de los glcidos y acidosis. e) Hipertermia, toxinas bacterianas y parasitosis. f) Intoxicaciones maternas. g) Traumatismos. h) Malformaciones congnitas. i) Alteraciones de la hemodinmica fetal. j) Causas desconocidas. Reduccin o supresin de la perfusin sangunea uteroplacentaria es por: Hipertensin arterial. Cardiopatas maternas. Taquicardias paroxsticas graves. Hipotensin arterial materna por anemia.. Reduccin o supresin del aporte de oxigeno al feto es por: Alteraciones de las membranas del sincitiotrofoblasto. Infartos y calcificaciones de la placenta. 17
Hematomas retroplacentarios y placenta previa. Circulares apretadas, nudos, torsin exagerada. Procedencias o prolapso del cordn umbilical. Eritroblastosis fetal por isoinmunizacion Rh. Anemia materna crnica grave. Inhalacin materna de monxido de carbono.
Causas
Se toman tres fundamentales: ovulares, fetales, materna y el 57% desconocidas. Causas Ovulares 25-35% Parte de ello es todo lo que est relacionado con el cordn umbilical, placenta y las membranas. Los ms importantes son: a. Inflamatoria: del corion, de las membranas son las corioamnionitis (inflamacin de las membranas ovulares, especficamente en el corion). Las membranas ovulares tienen dos capas un corion y un amnios. Las vellosidades coriales tambin pueden inflamarse y ver involucrado el intercambio de flujo sanguneo entre el feto y madre. La placenta hace la funcin de un aparato respiratorio, digestivo del producto en formacin. Si esto est interrumpido el feto sufre falta de nutricin y oxigenacin. Todas estas pueden ser llevadas a: b. Infecciosas: el agente causal ms frecuente es el estreptococo del grupo B hasta el D. que empieza frecuentemente como vaginosis bacteriana que lleva a la corionamnionitis, sepsis fetal llevando a muerte fetal por neumona fetal. En los casos de streptococos hay que hacer profilaxis con Penicilina mxime en pacientes que presentan factores de riesgo (mala higiene, promiscuidad) c. Tumores benignos o malignos, tales como: Corioangioma: reduce la superficie de intercambio total de la placenta para que tenga un buen suplemento el producto (el tumor le quita espacio a la placenta). Puede generar hemorragias, que lleva a hipoxia fetal y genera la muerte.
Fig. 2.1: Seccin macroscpica de placenta portadora de un corioangioma. La lesin, localizada en la zona central de la imagen, es blanquecina y est bien delimitada del parnquima placentario normal.
d. Ubicacin anormal de la placenta: como la placenta previa. La placenta est cerca del orificio cervical interno. Este fenmeno genera sangrado por ruptura de la placenta, lleva a hipoxia y muerte. e. Lagunas placentarias. f. Alteraciones del cordn. Anatmicamente consta de tres vasos cubiertos por una capa protectora llamada la gelatina de Wharton. Muchas veces esta gelatina es escasa, es frecuente la compresin del cordn, disminuyendo el flujo sanguneo hacia el producto generando problemas de hemodinmica que llevan a alteracin del metabolismo del producto, hipoxemia, lisis celular y muerte. 18
g. h. i. j. k. l. m.
Circulares del cordn. Vrices del cordn. Prolapsos del cordn Nudos del cordn Tumores intra funiculares como problemas vasculares netos del cordn umbilical. Desprendimiento prematuro de placenta. Infartos placentarios por oclusin de la arteria espiral.
Causas Fetales 25-40% a. Aspectos genticos: alteraciones cromosmicas crean el 80% de los abortos. Trisoma 13, 21, 3, cromosomas sexuales, etc. que generan muerte del producto. Anomalas del tubo neural, hidrocefalia aislada y cardiopata congnita. b. Enfermedades propias del producto: Enfermedades infecciosas verticales (virales o parasitarias), transmitidas de la madre al producto como VIH, Toxoplasmosis, rubeola, herpes simple, citomegalovirus. Eritoblastosis fetal: es una enfermedad donde en el producto se le van destruyendo los glbulos rojos, desarrolla una anemia que puede generar insuficiencia cardiaca, anasarca (hidrops fetal) que lleva a la muerte fetal intrauterina. Esto es producido por isoinmunizacin Rh, una incompatibilidad con la sangre de la madre. (madre Rh (-), feto Rh (+)).
Fig. 2.2: ejemplo claro ultrasonogrfico, de una eritoblastosis fetal. Es un corte ecogrfico a nivel abdominal donde se observa lquido asctico en la cavidad abdominal. Caracterstico de una insuficiencia cardiaca congestiva. Al mismo tiempo se observa un halo transparente entre la piel y el tejido celular subcutneo. Es un edema generalizado, conocido como anasarca.
Infecciones fetales de tipo ascendente como todas las infecciones vaginales, frecuentemente el estreptococo que genera una corioamnionitis, desarrollando una sepsis neonatal. Pueden provenir de infecciones crnicas urinarias, respiratorias o intestinales que llegan hacia el producto. sfilis, listeriosis, tuberculosis.
Causas Maternas 5-10% En este grupo el factor socioeconmico es muy importante, como el bajo acceso al control prenatal, condiciones en el medio en que viven. Entre las patologas maternas que pueden causar muerte fetal estn: a. Patologa hipertensiva: Preeclampsia y eclampsia (Sndrome de HELP). Es la primera causa de muerte fetal materna. Puede llevar a sufrimiento fetal crnico o agudo. Indispensable en el control prenatal la glicemia en ayunas, examen general de orina, urocultivo, VIH, hemograma, Rh y la toma de la presin arterial. b. Patologas del Hgado: Colestasis heptica; atrofia amarilla del hgado. c. Enfermedades generales como neuropatas, nefropatas, cardiopatas, neumopatas, colagenopatas, anemia ferropnica, Lupus (anticardiolipina), trombofilia, tirotoxicosis y Diabetes Mellitus. 19
d. Medicamentos como inhibidores del cido flico, metotrexato, Talidomida. e. Exposicin reiterada a rayos x. f. Causas anatmicas maternas: problemas estructurales del tero como un tero en retroversoflexin y encarcelado, tabiques uterinos. g. Traumatismos: hemorragia que lleva a hipoxia fetal y muerte. Ms frecuente por maltrato y accidentes de carro, por el cinturn de seguridad. Para tratar de evitar la muerte fetal intrauterina se necesita un buen control prenatal. Para ello debe de existir consejera antenatal, como consulta mdica dirigida a buscar factores de riesgo para complicacin del embarazo. Este control identifica los factores de riesgo una vez embarazada para prevenir muerte materna y muerte fetal. Una vez embarazada debe de asistir al control prenatal.
Incidencia
En EUA en el 2002 hubo aproximadamente 26,000 bitos, a razn de 6.4/1000 del total de partos. La raza negra tiene dos veces el riesgo que la raza blanca. Se ha visto que los bitos estn relacionados por embarazos mltiples, embarazos en edad avanzada y tcnicas de reproduccin asistidas. La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones trgicas y difciles de enfrentar en la prctica obsttrica diaria. Ocurre con una frecuencia de aproximadamente de 6 casos por cada 1000 nacidos vivos, responsable de la mitad de las muertes perinatales. Si ocurre un aborto, evitar que la paciente se vuelva a embarazar sin determinar y estudiar la causa de ese aborto. El mdico se enfrenta a 2 situaciones: el estudio de la causa del problema actual y el manejo de una eventual gestacin futura. El bito fetal es la muerte del feto intrauterino durante la gestacin a partir de las 20 semanas. La muerte fetal intrauterina es un evento recurrente que se tiene que saber todas las causas, segn un estudio en el ao 1994, reuniendo todos los criterios cientficos de un buen estudio, se identificaron varias causas: 25% origen fetal. 4% origen materno (hipertensin arterial, Diabetes Mellitus y trauma). 14% causas placentarias, cordn umbilical, vellosidades. 57% etiologa desconocida. En Honduras hay ms causas de origen materno, lo que demuestra la calidad de atencin prenatal.
Clnica
Se hace diagnstico cuando: a. La mujer embarazada deja de percibir movimientos fetales. Recordar que de 9-10SG se mueve pero a las 16 SG los perciben. b. Disminucin del peso materno (normalmente tiene que aumentar de 3-5 libras cada mes). c. AFU menor, segn el crecimiento o por disminucin del lquido amnitico porque se reabsorbe. (normalmente cada semana de gestacin tiene que aumentar 1 cm). El tero a nivel suprapbico indica 12 SG, al ombligo indica 20 SG y entre ambos indica 15 SG. d. Auscultacin negativa de la frecuencia cardiaca fetal (normalmente en USG doppler se escucha a partir de las 12SG, y con el estetoscopio a las 16 SG. e. La madre tiene nuseas, vmitos, albuminuria. f. El feto materno es menos perceptible a la palpacin a medida que avanza la maceracin.
20
g. Signo de Boero: la auscultacin de los latidos cardiacos articos abdominales maternos se escuchan con nitidez debido a la reabsorcin del lquido amnitico y la maceracin. h. Signo de Negri: es la crepitacin de la cabeza fetal (como un saco de nueces) al realizar la palpacin del mismo debido a la maceracin. i. Hay prdidas hemticas oscuras por la vagina. j. Aumenta la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinacin hormonal. Toma de lquido amnitico De utilidad para el diagnostico a partir de la segunda mitad del embarazo. Se puede obtener por va vaginal si las membranas ovulares estn rotas (de lo contrario amniocentesis). La simple observacin puede ser suficiente si el liquido est teido de meconio tinte verde (no confirma muerte fetal) o el liquido es sanguinolento. Presencia de glbulos rojos en disolucin y de hemoglobina (signo de Baldi - Margulies). Con este mtodo, si el cuello uterino es algo permeable, se puede ver la piel azulada del feto en vez de rosada como es el caso del feto vivo y sano. Si se deprime la cabeza con la punta del amnioscopio puede comprobarse cierto grado de reblandecimiento. Complicaciones: Hemorragias por coagulopatas por sustancias tromboplsticas como ser el fibringeno plasmtico, Infeccin ovular y Trastornos psicolgicos. El diagnstico definitivo de muerte fetal intratero se hace por ecografa donde se ve la ausencia del sonido cardiaco y la falta de movimientos fetales. Pero tambin existen varios signos radiogrficos que pueden tomarse en cuenta para el diagnstico al no optar con una ecografa: a. A partir de la segunda mitad del embarazo, la sombra esqueltica se torna plida y poco ntida. b. Se destacan signos clnicos radiolgicos: La deformacin del crneo. Ocurre por la licuefaccin del cerebro y por ello tarda ms das en insinuarse. Es tpico el acentuado desalineamiento de sus huesos en particular el cabalgamiento de los parietales, esto es por lique faccin cerebral. (signo de Spalding). Puede haber aplanamiento de la bveda craneana (signo de Spangler), y asimetra craneal (signo de Horner). La cada del maxilar inferior o signo de la boca abierta (signo de Brakeman) El signo de Damel (Deuel), es el halo pericraneal translcido, por acumulo de lquido en el tejido subcutneo (separacin, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla sea), cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de "Corona de santo".
Fig. 2.3: Signos de spalding y Spangler vistos en una ecografa.
21
El signo de Hartley, es el apelotonamiento fetal, por la prdida total de la conformacin raqudea normal (curvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos espinales). La presencia de gas en el feto (vsceras y grandes vasos) signo de Robert. El signo de Tager, es dado por el colapso completo de la columna vertebral.
Manejo
Diagnstico confirmado con USG, latidos cardiacos. Antes se utilizaban mtodos radiolgicos donde se observaba la prdida del hbito/postura, gas en cavidades cardiacas y grandes vasos. Considerar factores de riesgo como infecciones, hemorragias e hipertensin. La conducta mdica seria la evacuacin inmediata a travs del parto o una cesrea, solventar los problemas emocionales y familiares. Si se desea iniciar la induccin es con Misoprostol (para madurar el cuello), con cuello favorable o tallo de laminaria (reblandecimiento) y luego oxitocina (produce contracciones). Cesrea, pero el bito no es indicacin de ello. Pero si hay dos cesreas previas es indicacin absoluta de volverla a realizar.
Previamente a la evacuacin uterina habr que asegurarse una vez mas del diagnostico de feto muerto y realizar un examen fsico general y de laboratorio (Hb, hematocrito, formula leucocitaria, fibringeno, plaquetas). Se debe contar con 1000ml de sangre fresca tipificada y agrupada y fibringeno suficiente. Cuando la gestacin es mayor de 13 semanas, en todos los casos se debe iniciar la induccin del aborto tardo o del parto con la aplicacin local de prostaglandinas o de unos anlogos de estas, el misoprostol u oxitocina.
Evolucin anatmica del feto muerto y retenido

a) Disolucin o licuefaccin: Ocurre cuando un embrin muere antes de las 8 semanas (2 meses). Se disuelve en el lquido seroso del celoma extraembrionario. b) Momificacin: Cuando el feto muere entre la 9 y la 22 semana de gestacin (3 5 meses). Por su volumen y constitucin ya no se reabsorbe y entonces se momifica, toma un color gris y una consistencia tipo masilla y la placenta se decolora y la caduca se espesa. c) Maceracin: Ocurre cuando la muerte del feto tiene lugar en la segunda mitad de la gestacin (aprox. a partir de las 23 semanas). De acuerdo con la permanencia en el tero se describen tres etapas (grados) que permiten segn las lesiones existentes, fijar aprox. los das transcurridos desde la muerte fetal: I grado: 2 a 8 da de muerto y retenido. -Los tejidos se embeben y ablandan, y aparecen en la epidermis flictenas que contienen un lquido ser sanguinolento. II grado: 9 a 12 das de muerto. -El lquido amnitico se torna sanguinolento por la ruptura de las flictenas y grandes ampollas de la epidermis. -Se observa por amnioscopia o por examen directo de lquido obtenido por amniocentesis. La epidermis se descama en grandes colgajos y la dermis adquiere un color rojo (feto sanguinolento). -Las suturas de la cabeza comienzan a reblandecerse con la consiguiente deformacin. III grado: A partir del 13 da de muerto. 22
-La descamacin afecta la cara. -Los huesos del crneo se dislocan y este da al tacto la sensacin de un saco de nueces. -Hay destruccin de los glbulos rojos e infiltracin de las vsceras y de las cavidades pleurales y peritoneales. (Placenta y cordn umbilical sufren la misma transformacin). -El amnios y corion adquieren un color achocolatado. -Si el feto no se elimina, el proceso de autolisis puede conducir la esqueletizacin y petrificacin del feto. -Saco ovular integro, es un proceso asptico. -Infeccin de la cavidad ovular de las membranas integras es posible. -Si las membranas se rompen pueden contaminar la cavidad y el feto. -La colonizacin de grmenes conduce a un proceso de putrefaccin y las cavidades fetales y uterinas (fismetra) se llenan de gas.
Sufrimiento Fetal
Muerte fetal intrauterina cercana al parto, es decir, despus de las 30 semanas de gestacin, cuando se tiene un feto viable. Para evitar la muerte fetal en este momento se tiene que establecer un diagnstico de sufrimiento fetal, descubierto a travs del control prenatal. Se descubre por medio de la frecuencia cardiaca fetal. El sufrimiento fetal puede ser de dos tipos: a. Agudo: generalmente es periparto, donde estn involucradas las contracciones uterinas. Se produce cuando la falta de oxigenacin del beb se genera en forma brusca; suele detectarse durante el trabajo de parto, porque en el momento de cada contraccin se obstruye la irrigacin sangunea de la madre al feto. Si este producto no est preparado metablicamente con la reserva fetal, este entra sufrimiento. En otras palabras un feto que llega a las 30 semanas, es un feto viable que tiene buena reserva, puede tener las contracciones que sean y no les va a pasar nada. El factor desencadenante es la presencia de contracciones, las cuales el bebe no se adapta (hay compresin de vasos con disminucin del riego teroplacentario). La reserva fetal es la capacidad del producto en tolerar la disminucin de oxgeno por determinado tiempo y determinada intensidad (son compensaciones por el simptico y para simptico ante el cierre temporal sanguneo por contracciones). Al afectarse o agotarse esta reserva fetal se produce el sufrimiento fetal (PO2 24-18mmHg). La hipertensin inducida, la anemia severa y el asma bronquial pueden agotar esta reserva. b. Crnico: ocurre por largo tiempo, se produce por la falta de oxigenacin donde en ellos estn involucrados la hipertensiones crnicas, problemas de intercambio de flujo placentario y de aporte de nutrientes, se instala de forma lenta, dndole tiempo al beb a acostumbrarse a este medio desfavorable. Todo esto crea disminucin del crecimiento fetal intrauterino (RCIU), menor peso para la edad gestacional, falta de movimientos fetales, trastornos msculos cardiacos, bajo peso al nacer. Patologa causante ms frecuente es la hipertensin arterial. En relacin al sufrimiento fetal agudo es una perturbacin conde los problemas metablicos son tan complejos que al final tienen que ver con acidosis metablicas, problemas de hipercapnia, de hipoxemia, que al final lleva a la muerte. Afecta musculo cardiaco que entra en acidosis, no se puede contraer y muere de paro.
23
Etiologa Nos muestra que es una falta de oxigenacin en la sangre que lleva a muerte fetal. Entre algunas causas tenemos: Decbito dorsal compresin de la aorta Problemas de aporte sanguneo al tero (en cantidad y calidad). Disminucin del aporte de oxgeno materno fetal. Problemas restrictivos como asma o enfisema. Preeclampsia. Problemas pulmonares crnicos. Todos estos crean que la reserva fetal se agote y no tengan energa y e crean hipoxemia fetal. Fisiopatologa En general lo que ocurre es que hay disminucin de la perfusin que crea hipoxia hipercapnia que lleva a acidosis metablica y muerte celular. Cuando hay hipoxia este dficit son cubiertos por carbohidratos y otras sustancias que se degradan por metabolismo aerobio. La consecuencia es que disminuye el oxgeno en las clulas y aumenta los hidrogeniones produciendo la acidosis metablica (<7.5 del pH). En el sufrimiento fetal agudo hay problemas metablicos que sobrepasan los mecanismos de compensacin que llevan a una alteracin en la homeostasis fetal y lleva a muerte. Como sntomas y signos ocurre la hipomotilidad fetal, ruptura de membrana y lquido meconial. En el sufrimiento fetal crnico la hipoxia prolongada crea un agotamiento de la carga energtica (de glucgeno) y utiliza el mecanismo anaerobio para compensarlo pero esto produce acidosis que lleva a una alteracin del msculo cardiaco que lleva a falla miocrdica y a una falla multiorgnica. Sintomatologa-Diagnstico Cmo hacer el diagnstico de sufrimiento fetal? Si se tiene una mujer embarazada de 30 semanas de gestacin, con buen control prenatal, se puede identificar en este momento un sufrimiento fetal crnico, porque se puede ver que el feto no ha crecido, hay una restriccin del crecimiento intrauterino, que es casi paralelo a sufrimiento fetal crnico. Tambin si es un producto de bajo peso, cordones muy delgados son indicios de un sufrimiento fetal crnico. Si se encuentra que la frecuencia cardiaca fetal de lo normal es 120-160 latidos por minuto, est fuera de este rango es sufrimiento. El diagnstico va a depender de la edad gestacional, de patologas agregadas como la Diabetes Mellitus, la hipertensin arterial, o alteraciones. Detectar las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, al inicio puede haber taquicardia fetal por aumento del tono simptico, pero luego se produce el signo clnico de sufrimiento fetal que disminuye la frecuencia cardiaca fetal durante la contraccin que no se recupera despus de la contraccin. Monitoreo Fetal Se debe de monitorear la frecuencia cardiaca fetal basal, se debe escuchar antes, durante y despus de las contracciones, para encontrar: Bradicardia es cuando la frecuencia fetal cardiaca es menor de 120 lpm (lo basal), tpicas de bloqueos cardiacos puros. A veces es el primer signo de sufrimiento fetal agudo, por 24
depresin de automotismo cardiaco por la hipoxia. Puede ser causado por circulares del cordn. Taquicardia es cuando la frecuencia cardiaca fetal es mayor de 160 lpm. Puede ser por fiebres. Irregularidades-espigas que son cadas de la frecuencia cardiaca fetal en relacin a las contracciones uterinas, ascensos transitorios, oscilaciones rtmicas. Taquisoistolia: es el aumento del nmero de las contracciones uterinas pro mal trabajo de parto. Las mltiples contracciones no dejan al bebe recuperarse llevndolo a bradicardia fetal. Estas bradicardias puede mejorarse con Fenoterol (uteroinhibidor) que disminuye las contracciones uterinas y mejora as la oxigenacin fetal.
Bradicardia y taquicardia fetal, ambas indican sufrimiento fetal. Qu hacer con un producto que tiene sufrimiento fetal? Si es agudo significa que el producto se puede morir en cualquier momento, se toma decisiones y para ello se toman algunos estudios de monitoreo fetal. Esta se realiza cuando: 1. Se presenta taquicardia o bradicardia fetal. 2. Las irregularidades de la frecuencia cardiaca fetal, como el tono, ritmo, es sospechoso de sufrimiento. El monitoreo fetal cuando est involucrado en estrs, se mide a travs de un aparato de muchas marcas como BIOSONIC, que a travs de una pantalla muestra el trazado, el ritmo, la oxigenacin. Pero en nuestro medio lo ms que se usa son trazados en papel, ambos tipos de monitores muestran dos parmetros: 1. El ritmo caracterstico de la frecuencia cardiaca fetal 2. Las contracciones uterinas, vistas como puntas. Un producto cuya reserva fetal est en buenas condiciones, va a tener la contraccin uterina y una respuesta en ascenso de la frecuencia cardiaca fetal al mismo tiempo, volviendo a lo normal. Una vez que el estrs o contraccin desaparece (el pico mximo), el ritmo y la frecuencia es normal. Esto es caracterstico de un monitoreo cardiaco fetal normal entre 120 a 160 lpm. Aquella sospecha de taquicardia al momento de la contraccin uterina, pero regresa al parmetro normal, no es sufrimiento fetal.
Fig. 2.4: anormal. En este caso no es algo normal ni en las contracciones ni en la frecuencia cardiaca fetal. Un trabajo de parto normal va de 3-5 contracciones en 10 minutos. La FCF empieza a bajar.
Taquicardia fetal que se mantiene aun as sin contraccin. Indica sufrimiento fetal. 25
Fig. 2.5: Taquicardia fetal
Tipos de cada de la FCF (DIP) que indican compromiso del bienestar fetal Hay una clasificacin para identificar los sufrimientos fetales, antes de llevar a muerte fetal: 1. DIPs tipo I o descenso temprano: se caracteriza porque al momento del descenso de la frecuencia cardiaca fetal coincide con la contraccin. En un trazado normal ocurre la contraccin y asciende la frecuencia cardiaca fetal. Es todo lo contrario el DIP tipo I; el mximo descenso de la frecuencia cardiaca corresponde con el mximo de la contraccin la FCF baja a ms de 120 lpm, lo que muestra que la reserva fetal, aunque se recupera, siempre se mantiene debajo de los 120 lpm. Est asociado a compresin de cabeza fetal. Este DIP es por estmulo del nervio vago, desciende y se recupera en menos de 20 segundos.
Fig. 2.6: monitoreo de un DIP tipo I.
26
2. DIP tipo II o descenso tardo: alcanza su punto de menor FCF de 20 a 60 segundos despus del acm de la contraccin. La diferencia es que hay una contraccin que cuando desciende normalmente empieza a descender la FCF, no coincide con el punto mximo de la contraccin uterina. Hay un decalaje ms lento, le cuesta recuperarse o se da despus de la contraccin. Este tipo de DIP es indicador absoluto de una cesrea; est asociado a una insuficiencia placentaria. Tiene un OCT +, tpico de sufrimiento fetal agudo grave.
Fig. 2.7: desaceleraciones tardas de la FCF, monitoreo de un DIP tipo II.
3. DIP variables que tienen que ver con compresiones de cordn umbilical, que puede ser circulares. Contracciones anormales muy frecuentes y cortas con descenso muy grande. Asociado a nudos verdaderos, circular del cordn umbilical (que contiene receptores vagales), el descenso es en hamaca, asociados o no a la contraccin. Es indicador de cesrea. Si hay pacientes con descenso de la FCF con monitoreo documentado, los nicos que se pueden evacuar por va vaginal son los DIP tipo I pero que no baje a 120 lpm (que baje y se recupere, baje y se recupere). Si algn momento en el trazado baja en un DIP tipo I a ms de 120 lpm se opera. El DIP tipo II y DIP tipo variable tambin son operaciones, todo signo de sufrimiento fetal, es cesrea.
Fig. 2.8: Caractersticas de las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal. Incluyen un decremento brusco de la frecuencia cardiaca con inicio comnmente variable en contracciones sucesivas. Las desaceleraciones son de 15lpm o ms durante 15s o ms con un intervalo desde el inicio hasta la fase de nadir menor de 30s. su duracin total es menor de 2 minutos.
27
Pruebas del Bienestar Fetal (cardiotocografa) Se registran los cambios en la presin intrauterina generada por las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal; tambin seala movimientos fetales. Estas son: 1. NST (Non Stress Test): ascensos cardiacos transitorios en relacin a los movimientos fetales. Los cambios deben durar 15 segundos y que el asenso sea ms de 15 latidos. La frecuencia cardiaca fetal tiene variabilidad constante, deben haber 3 ascensos en 20 minutos. Este puede ser de dos respuestas: a. NST reactivo: ascenso en serpuesta a la actividad fsica-indica bienestar fetal. b. NST no reactivo: trazado liso o ascensos muy dbiles, indica realizar una OCT. 2. OCT (Ocitocyn Challenge Test): prueba de tolerancia a contracciones con oxitocina. Se observa si las contracciones producen descensos y cunto tardan stos en normalizarse. Decalaje mayor de 20 segundos (DIP II) indica sufrimiento fetal, hipoxia. Esta tiene dos respuestas: a. OCT negativo: bienestar fetal. b. OCT positivo: DIP II, sufrimiento fetal, realizar cesrea. 3. CST ( contracciones no provocadas):
28
Enfermedades parasitarias y bacterianas durante el embarazo

La mayora de enfermedades infecciosas sistmicas de la madre pueden complicar el estado grvido - puerperal. El embarazo no determina resistencia ni predisposicin a las enfermedades infecciosas. La patologa infecciosa en la mujer embarazada, es tan amplia como en la no embarazada. Para el diagnostico de urgencia se debe de tener una buena historia clnica. Aunque la madre mantiene su capacidad de respuesta inmunolgica , en el feto se puede producir repercusiones graves segn sea la poca del embarazo en la cual se produce la infeccin (teratogenesis). Uno de los principales a gentes nocivos es la elevacin trmica que acompaa a los cuadros infecciosos . Anamnesis 1) Sntomas generales: fiebre, malestar Gral. , sudoracin, escalofros. 2) Neurolgicos: cefalea, dolor, alteracin de la conciencia. 3) Cardiorrespiratorios: tos, dolor disnea. 4) Urolgicos: disuria, poliaquiuria hematuria, dolor lumbar. 5) Dermatolgicos: lesiones, localizacin, prurito. Etiologa La resistencia materna puede verse si afectada por alteraciones fisiolgicas v propias del embarazo. * Intolerancia a la glucosa. * Secrecin de glucocorticoides * Altos niveles de progesterona. * Factor inmunosupresor ligado a inmunoglobulina. Las infecciones bacterianas responsables por lo regular , pertenecen al grupo de flora normal de la zona , que se ha establecido bajo condiciones de trauma o necrosis , obstruccin o hipoxia tisular. Un parsito es un organismo que sobrevive habitando dentro de un organismo ms grande. Ms frecuente son los protozoos y helmintos por agua o alimentos contaminados. Estos pueden crear anemia materna y al feto producir hipoxia que da RCIU y bajo peso al nacer. Tambin pueden ser causa de infertilidad, aborto, parto pretrmino, malformaciones y muerte neonatal. Muchos de las infecciones parasitarias tienen predileccin por la vasculatura de la barrera placentaria. El objetivo del tratamiento es lograr una concentracin del frmaco en el tejido afectado que supere en lo posible la concentracin inhibitoria mnima del microorganismo infectante. Los protozoos son Organismos unicelulares nicos. Pueden influir en la reproduccin humana. *Dao a rganos reproductores. *Dao a la salud de la madre. *Atravesar la placenta. Con dao fetal. *Cambios en la defensa del husped. *infestacin directa al neonato. Durante el embarazo: El sistema inmune materno sufre cambios para poder alojar al feto, esto vuelve ms susceptible a la madre a las infecciones. La activacin de la inmunidad mediada por clulas disminuye, aumenta el valor de PMN pero disminuye el valor de linfocitos. Se reduce los conteos de clulas y NK. 29
Disminuye la IL-2 e Interfern. Disminuyen los anticuerpos especficos. Las bacterias, virus o parsitos pueden ingresar por va transplacentaria durante la etapa virmica, bacterimica o parasitmica de la infeccin materna. Tambin pueden atravesar las membranas amniticas integras. Los microorganismos pueden colonizar e infectar al feto durante el trabajo de parto y parto. La RPM, el trabajo de parto prolongado y las manipulaciones pueden aumentar el riesgo de infeccin neonatal. La progesterona tiene una accin bloqueante en el embarazo, en cuanto el aumento de estrgenos crea cambios en las mucosas genitourinarias que aumenta la infeccin. Hay intolerancia a la glucosa. Secrecin de glucocorticoides. El factor inmunosupresor ligado a inmunoglobulina. Hay disminucin de la motilidad intestinal y uretral por lo que es ms propenso a infecciones.
Parasitismo y embarazo
Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii tiene un ciclo vital complejo y puede presentarse en una de tres formas: 1. Taquizoito, que invade clulas y se replica en su interior durante la infeccin. 2. Bradizoito, que forma quistes tisulares durante la infeccin latente, puede activarse cuando se deteriora la inmunidad celular. 3. Esporozoto, es la forma de resistencia que se encuentra en los oocistos (ooquistes) y puede ser resistente al medio ambiente. La infeccin materna se trasmite por la ingestin de carne cruda o mal cocida, infectada por quistes tisulares o por contacto con oocistos de las heces de gatos infectados en el suelo, el agua o el lecho contaminado, transplante de rganos, transfusiones sanguneas e inoculacin accidental. 85% de las embarazados son susceptibles a la infeccin por T. gondii.
Imagen 3.1: Ciclo de Vida del y morfologa del Toxoplasma gondii.
30
Toxoplasmosis Congnita: Infeccin sistmica producida por Toxoplasma gondii, trasmitido por va transplacentaria. Ocurre cuando la madre adquiere la infeccin durante el embarazo. El peligro es en el primer trimestre que puede crear abortos, en el tercer trimestre las infecciones son frecuentes pero el dao es menor. Frecuencias: Primer trimestre 9-24%. Segundo trimestre 27-54%. Tercer trimestre 59-75%. Clasificacin de la enfermedad El riesgo de infeccin en el adulto se presenta cuando se presenta como: Toxoplasmosis Ocular. (Toxoplasma choroidoretinitis). Toxoplasmosis de SNC en pacientes con SIDA. Toxoplasmosis aguda en el embarazo. El periodo de incubacin es de 10-14 das. 15% afecta a mujeres entre 15-44 aos. 0.5-8.1 /1000 mujeres son susceptibles. La incidencia y gravedad de la infeccin congnita dependen de la edad gestacional del feto en el momento de la infeccin primaria materna. Casi todas las infecciones agudas en madres y RN son asintomticas y pueden detectarse slo por pruebas serolgicas prenatales del RN. Los sntomas maternos pueden incluir fatiga, dolor muscular y a veces linfadenopata, fiebre de bajo grado, pero ms frecuentemente es que la infeccin sea subclnica. Se pueden palpar ganglios cervicales e inguinales, dolor abdominal, tos, artralgias, erupciones cutneas, inclusive hepatitis. 10-15% de las inmunocompetentes presentan sntomas. La mayora de los fetos infectados nace sin signos obvios de toxoplasmosis a la exploracin. Los RN clnicamente afectados pueden presentar hepatoesplenomegalia, ictericia y anemia, algunos presentan afeccin neurolgica con calcificaciones intracraneales, hidrocefalia o microcefalia y coriorretinitis. Estos hallazgos constituyen la triada clsica de Sabin descrita en esta infeccin congnita: coriorretinitis, calcificaciones intracraneales e hidrocefalia. Tambin pueden haber convulsiones, retraso psicomotor, oligofrenia, microftalmia y atrofia ptica. Mtodo diagnstico Si se confirma la presencia de IgG antitoxoplasma antes del embarazo, entonces la mujer no tiene riesgo de tener un feto con infeccin congnita. En recin nacidos el diagnstico se hace por: IgM: Toxoplasma positivo. Aumenta a las 18 semanas despus de la infeccin. IgG: Toxoplasma positivo cuando aumenta en ms de 4 ttulos con respecto a valores basales en determinaciones apareadas. Aumenta a las 3-4 semanas despus de la infeccin. IgG: positivo (cualquier valor) o Importante en la Toxoplasmisis ocular. o En pacientes inmunocomprometidos: recuento de linfocitos T CD4 menor de 200 clulas/ ml. Tambin el diagnstico se puede hacer con LCR, PCR o frotis de sangre perifrica (gota gruesa) al momento de la fiebre. Tratamiento Se cree que el tratamiento de las embarazadas previene y disminuye, pero no elimina, el riesgo de infeccin congnita. La espiramicina sola disminuye el riesgo de infeccin congnita, pero no trata una infeccin fetal establecida. Cuando se diagnostica infeccin fetal por pruebas 31
prenatales, se agregan pirimetamina, sulfonamidas y cido folnico a la espiramicina, para erradicar parsitos en la placenta y el feto. Dosis: Espiramicina 3 g VO BID por 4 semanas, pirimetamina 25 mg/da (1mg/kg/ da por 3-4 semanas), sulfadiazina 1 gr QID (100mg/kg/da por 3-4 semanas) y cido flico 6-10mg/da por 3 a 4 semanas.
Malaria
Producida por Plasmodium, que infectan los glbulos rojos, son microorganismos unicelulares que hay ms de 150 especies en el mundo, pero las que producen la enfermedad en el ser humano son especies vivax (infecciones recurrentes), ovale, malariae y falciparum (es la ms grave porque crea coma cerebral, prdida de glbulos rojos, muerte y es el ms frecuente en embarazadas). El P. falciparum es el que crea ms destruccin global, ms frecuente en frica, es el ms agresivo y mortal. Puede afectar el cerebro, el hgado, causar anemia y edema pulmonar en una mujer embarazada. El P. vivax a nivel mundial causa una infeccin debilitante y recurrente, pero es raro que cause muerte. Hay como entre 300-500 millones de casos en el mundo con unos 1.4-2.6 millones de defunciones. La enfermedad se caracteriza por la presencia de fiebre como primer sntoma con escalofros a 41oC a los 2-4 das siguientes no hay fiebre y se repite el ciclo, cefalea, mialgias y malestar general, que ocurren a intervalos. Las crisis de paludismo presentan triplicacin o cuadruplicacin durante los ltimos dos trimestres de la gestacin y los primeros dos meses posparto. Cada minuto mueren entre 3 a 5 nios por malaria en el mundo. La clnica es por la hemlisis y cuando salen los merozoitos del glbulo rojo. En el feto puede crear: Insuficiencia placentaria. Prematuros. RCIU. BPN. DPPN. Abortos. En la madre puede crear: Anemias. Disfuncin pulmonar. Hepatoesplenomegalia. Hipoglicemia. Disfuncin renal. Convulsiones.
Fetos muertos. Hepatoesplenomegalia. Anemia. Convulsiones. Fiebre. Edema pulmonar.
Efectos en el odo y la retina. Malaria cerebral ms en falciparum porque los glbulos rojos infectados se tornan adhesivos a los vasos sanguneos cerebrales y crean hipoxia.
Ciclo del parsito En el ciclo del Plasmodium existe un agente vector (la hembra de un mosquito Anopheles que tiene afinidad por los glbulos rojos, no es hematfaga solo ocupa alimentar los huevos), donde el Plasmodium se reproduce sexualmente y un hospedador vertebrado intermediario (el ser humano u otro animal). La siguiente explicacin puede seguirse en la figura de abajo. Etapas exo-eritrocticas o hepticas. Tras la picadura del mosquito, ste inocula el parsito existente en su saliva en la sangre o en el sistema linftico del husped (1). En ese momento, el Plasmodium se encuentra en la fase de su ciclo conocida como esporozoito. Los esporozoitos pasan al torrente sanguneo hasta que llegan a los hepatocitos del hgado (2). All se multiplican por esquizognesis (disgregacin) formando el esquizonte heptico (3), tras lo cual se rompe el hepatocito, apareciendo 32
un nuevo estadio del Plasmodium, el merozoito (4). Aqu hay un primer ciclo asexual, en el que los merozoitos pueden o bien reinfectar hepatocitos o bien volver de nuevo al torrente sanguneo, donde penetran en los eritrocitos. Etapas eritrocticas o sanguneas (B). En los eritrocitos, los merozoitos comienzan a alimentarse de la parte proteca de la hemoglobina contenida en stos, apareciendo entonces el trofozoito (5). Nuevamente por esquizognesis se multiplica en el interior de dichas clulas, formndose el esquizonte hemtico. Tambin se rompe la clula, en este caso el eritrocito, liberando nuevos merozoitos (6). La mayora de los merozoitos continan con este ciclo replicativo infectando nuevos eritrocitos, pero algunos se convierten en gametocitos, masculinos y femeninos (7). Etapas en el mosquito (C). Si el individuo infectado es nuevamente picado por un mosquito, los gametocitos masculinos y femeninos pasan al mosquito (8). En el interior de ste se diferencian en gametos (4-8 microgametos por cada gametocito masculino y una macrogameta por cada gametocito femenino) y al fusionarse ambos gametos, se producen los zigotos (9). Los zigotos, a su vez, se convierten en oocinetos mviles y alargados (10), que invaden la pared intestinal del mosquito, donde se desarrollan en ooquistes (11). Los ooquistes crecen, se rompen y liberan una nueva generacin de esporozoitos (12), que hacen su camino a la glndulas salivares del mosquito. Es en esta fase en la que el Plasmodium puede volver a ser inyectado en el huped.
Imagen 3.2: Ciclo de vida del Plasmodium.
En algunas especies de Plasmodium, el esquizonte heptico puede permanecer en estado latente, en forma de hipnozoito. La reactivacin de los hipnozoitos puede ocurrir hasta un mximo de 30 aos despus de la infeccin inicial en el ser humano. No se conoce todava cules son los factores de reactivacin. Entre las especies que forman hipnozoitos estn P. malariae, P. ovale y P. vivax. La reactivacin no se produce en las infecciones por P. falciparum. No se sabe si la reactivacin del hipnozoito se produce en las restantes especies que infectan a los seres humanos, pero es posible que este sea el caso. El falciparum crea vasculitis por procesos inflamatorios creando coma por disminucin de la prdida vascular cerebral que disminuye el flujo creando hipoxia y necrosis dao cerebral a lo que se llama malaria cerebral. La transicin desde la etapa heptica a la eritroctica ha sido confusa hasta hace poco tiempo. En el ao 2006 se demostr que el parsito sale de los hepatocitos en merosomas que contienen cientos o miles de merozoitos. Se ha demostrado posteriormente que estos 33
merosomas se dirigen a los capilares pulmonares y lentamente se desintegran en unas 48-72 horas liberando los merozoitos. La invasin de los eritrocitos es mayor cuando el flujo sanguneo es lento y las clulas estn perfectamente empaquetadas: estas dos condiciones se dan juntas en los capilares alveolares. En embarazadas aumenta la gravedad en primigestas no inmunes por falciparum. La incidencia de aborto y trabajo de parto pretrmino aumenta con la malaria. La mayor prdida fetal se puede relacionar con la infeccin placentaria y fetal. Diagnstico: Se establece mediante gota gruesa para observar el parsito en los das de fiebre y extensin fina de la sangre para ver la especie de plasmodium. El diagnstico diferencial es con gripe, fiebre tifoidea, fiebre reumtica, meningitis bacteriana y trastornos gastrointestinales. Tratamiento: Los antimalaricos de uso frecuente no estn contraindicados durante el embarazo. La cloroquina constituye el tratamiento ideal pala la malaria por especies de Plasmodium sensibles. Para la mujer con infeccin resistente a cloroquina, se administra mefloquina VO pero solo en el tercer trimestre porque a dosis elevadas es teratgeno. La primaquina no se administra durante el embarazo. Dosis: Cloroquina, 1 gr. De entrada, 0.5 cada 6 horas, luego 0.5 por da por 2 das. (Segn las normas: cloroquina base 25mg /kg de peso corporal va oral dosis total durante las primeras 48 horas hasta un mximo de 1,500mg. 10mg/kg de peso corporal va oral incialmente, seguido de 7.5 mg/kg una vez al da por dos das). No dar primaquina. Esto solo es para P. vivax. En caso de recaidas se administra el mismo tratamiento pero previo a diagnstico microscpico. En caso de infeccin por P. vivax resistente a cloroquina dar sales de quinina (diclorhidrato o sulfato) 10 mg/kg de peso corporal va oral dos veces al da por 7 das (tercera lnea) sulfadoxina/pirimetamina 3 comprimidos va oral como dosis nica (segunda lnea) Mefloquina 15 mg/kg de peso corporal va oral como dosis nica. En infecciones por P. falciparun administrar base de cloroquina 10 mg/kg de peso corporal va oral inicialmente, seguido de 7.5 mg/kg una vez al da por dos das. Para tratar malaria por P. falciparum resistente a cloroquina se puede usar sales de quinina (diclorhidrato o sulfato) 10 mg/kg de peso corporal va oral tres veces al da por 7 das (tercera lnea) sulfadoxina/pirimetamina 3 comprimidos va oral como dosis nica (segunda lnea) Primaquina 15 mg vo al da por 14 das solo en vivax. Profilaxis cloroquina 500 mgr por semana vo, dos semanas antes de ir a la zona endmica y 4 semanas despus. Artemer y Artesuroato derivados de Artemisina se da 4mg/kg va oral en dosis incial dividida en el primer da, seguido de 2mg/kg de peso corporal va oral una vez al da por 6 das a partir de la segunda mitad del embarazo. Paludismo complicado se da quinina IV pero produce hipoglicemia. Complicaciones 1. Malaria cerebral. 2. Abortos espontneos. 3. Anemia por destruccin glbulos rojos.
de
4. Disfuncin pulmonar y renal. 5. Hipoglicemia 6. Hepatoesplenomegalia.
34
Amebosis
La mayora de las personas infectadas por Entamoeba histolytica no presenta sntomas. Se adquiere por alimentos contaminados. Sin embargo, la disentera amebiana puede tener una evolucin fulminante durante el embarazo. Es ms frecuente el portador asintomtico. En caso de sntomas ocurre diarrea con moco y sangre. Se dice que se exacerba con el embarazo. El pronstico es peor si se complica por la presencia de un absceso heptico. El tratamiento es similar al de la mujer no gestante, y el metronidazol 750 mg 3 veces al da por 7-10 das, es el frmaco ideal para la colitis amebiana, amebomas, abscesos y la enfermedad invasiva. Las infecciones no invasivas se pueden tratar con paromomicina 30 mg/kg por da en 3 dosis durante 5- 10 das.
Enfermedad de Chagas
Solo 15-30% presentan signos de la enfermedad haya halla. Causada por el protozoo Tripanosoma cruzi. El vector es la chinche que en nuestro medio se llama Triatoma dimidiata y Rohdnius prolixus. El vector triatoma infestans, Insecto del beso, con fiebre, linfadenopata, hepatoesplenomegalia es una infeccin intracelular. En corazn afecta las clulas del miocardio. con anomalas de conduccin. En el intestino daa msculo liso y clulas del sistema nervioso autnomo. Ciclo vital Etapas en el ser humano. El ciclo se inicia cuando un insecto hematfago infectado pica a un ser humano y defeca. Los tripomastigotes metacclicos se transmiten en las heces (1 en la figura). Entran en el husped a travs de la herida o por el cruce de las membranas mucosas. Cuando entran en una clula humana, se convierten en amastigotes (2). Esta es una etapa reproductiva a travs de la mitosis. Despus de la reproduccin, una gran cantidad de amastigotes se encuentran en la clula infectada, formndose seudoquistes (3). El amastigote se convierte de nuevo en tripomastigote y la clula se rompe. El tripomastigote vuelve a infectar otra clula repitindose el ciclo de multiplicacin (4). Etapas en el insecto. Cuando el insecto pica a un husped infectado, algunos tripomastigotes pasan a l a travs de la sangre (5). En el intestino del insecto, se transforman en epimastigotes (6), los cuales constituyen una segunda etapa reproductiva (7). Despus de la reproduccin a travs de mitosis, los epimastigotes pasan al recto. All se convierten en tripomastigotes metacclicos (8) y se evacan a travs de las heces. Las heces pueden infectar a un nuevo husped (1), repitindose el ciclo.
Imagen 3.3: Ciclo de vida del Tripanosoma cruzi.
35
Diagnstico 1. Examen en fresco, tiene por objeto visualizar el tripomastigote. 2. Frotis y Gota gruesa, los frotis se colorean con Giemsa, la gota gruesa es til cuando la parasitemia es baja. 3. PCR. 4. Hemocultivo. 5. Mtodo de concentracin de Strout. Clnica 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Chagoma de inoculacin. Signo de Romaa. Fiebre ms aumento del tamao de los ganglios Hepatoesplenomegalia. Miocardiopata chagsica. Visceromegalias.
Agudo Chagoma Fiebre Crnico Cardiomegalia. Esplenomegalia. Megacolon. Megaesfago. Constipacin.
Adenopatas Hepatomegalia
Reflujo gstrico. Extrasstole. Taquiarritmias. Palpitaciones. Insuficiencia respiratoria.
Chagas congnito 1. Ocurre en 18% de los RN 2. Hay hepatoesplenomegalia e ictericia, esofagitis, anemia, encefalitis. 3. El feto constituye un buen medio para la multiplicacin de parsitos 4. La gestante puede abortar, parto pretrmino, RCIU, placentitis crnica. 5. El parsito se puede transmitir va transplacentaria o a travs de la lactancia materna. 6. Aun con tx las lesiones son irreversibles. 7. Se recomienda tx aun en estado de embarazo y a pesar de los riegos de la quimioterapia. Prevencin 1. Control del vector. 2. Mejoramiento de las viviendas. 3. Educacin sanitaria. Tratamiento 1. Nifurtimox 8-10 mg/kg/da por 60 das, aunque no se ha detectado ser embriotxico no se recomienda su uso en el embarazo. En nios es 5 mg/kg /da cada 8 horas por 60 das. 2. Benznidazol 5-10 mg/kg/da, repartida en dos tomas al da, durante 60 das Semanalmente debe hacerse hemograma para detectar la posible granulocitonia, lo cual obliga a la interrupcin del benznidazol. Est contraindicado en el embarazo salvo en casos especiales. Produce naseas, cefalea, anorexia, dolor abdominal, prdida de peso, mareos, astenia, vmitos, polineuritis, dermatitis exfoliativa y trombocitopenia. 36
Infecciones bacterianas
Estreptococos del grupo A
Rara vez se encuentran hoy infecciones causadas por Streptococcus pyogenes. S. pyogenes produce varias toxinas y enzimas, y las infecciones, sobre todo por cepas M3, son en particular graves, los cuadros clnicos ms frecuentes de la infeccin posparto invasiva por estreptococos del grupo A son la bacteriemia sin un foco sptico (46%), metritis (28%), peritonitis (8%) y aborto sptico (7%). S. pyogenes causa un sndrome similar al del choque txico, que suele ser mortal. La clnica muestra fiebre mayor de 48 horas con escalofros, leucocitosis, taquicardia, tero blando, sensible, flujo serosanguinoliento, leo paraltico, distencin abdominal, peritonitis difusa, bacteremia o CID. El SBHGA crea: Erisipelas. Glomrulo nefritis. Pi dermitis. Neumona. Celulitis. Endocarditis. Faringitis. Cistitis. Linfangitis. Sepsis puerperal. El estreptococo es anaerobia facultativo Gram positivo esfrica u ovoide, crecen en pareja en cultivo agar sangre como diagnstico; crean antiestrptolisinas como ADNasas, hialuronidasas y estreptoquinasas. Causante de 2 tipos de infecciones importantes, fasciitis necrotizante, y la infeccin puerperal. Causada por el estreptococo beta hemoltico del grupo A. Endometritis. Endomiometritis o parametritis. Fascetis necrotizante *Manely 1924., conocida como gangrena hospitalaria. Crecimiento de estreptococo pigenes y staphilococo aureus. Entrada por heridas en piel. Con bordes negro grisceo, asociado con focos pulmonares. Causa rpida necrosis del conectivo y de los diferentes planos, con degradacin de la fascia. Estreptococo pneumonie Causa de neumona en poca de invierno y primavera. 2.1/1000. Con mortalidad materna del 2 al 3%. Compromiso fetal del 30%. Se encuentra habitualmente en el tracto superior, aspiracin. Fiebre, alta, esputo herrumbroso, dolor torcico, disnea, malestar general taquicardia. Consolidacin a la auscultacin. Mejora en 36 hrs de inicio de tx.
37
Estreptococos del grupo B

Son frecuentes los portadores asintomticos del estreptococo del grupo B, Streptococcus agalactiae, sobre todo en la vagina y el recto. Durante el embarazo, la colonizacin puede ser transitoria, intermitente o crnica. Se ha sealado a S. agalactiae como partcipe de resultados adversos del embarazo que incluyen trabajo de parto pretrmino, RPM, corioamnionitis clnica y subclnica e infecciones fetales y neonatales. La bacteria tambin puede causar bacteriuria, pielonefritis y nefritis posparto, tambin se ha descrito osteomielitis materna posparto y ascitis. Estreptococo agalactie Del grupo B, causa frecuente de infeccin materna neonatal .Ia, Ib, Ic II III. Relacionado con amnionitis, fiebre puerperal. Con inicio rpido de infeccin antes de 24 hrs. Se considera aerobia y anaerobia. Clindamicina y aminoglucsidos. Y antibiticos de ltima generacin. Diagnstico es por cultivo. Sepsis neonatal La infeccin en RN de menos de 7 das de edad se define como enfermedad de inicio temprano. En muchos RN, la septicemia incluye signos de enfermedad grave que suelen aparecer entre las 6-12 h posparto, que incluyen insuficiencia respiratoria, apnea y choque. La enfermedad de inicio tardo suele manifestarse como meningitis de una semana a tres meses despus del parto y en su mayor parte causada por microorganismos serotipo III. Entre las estrategias de prevencin se recomiendan un mtodo basado en cultivos de deteccin para identificar mujeres que deben recibir profilaxis intraparto. Esquema de profilaxis: Recomendado: Penicilina G, 5 millones de U IV en dosis incial y despus 2.5 millones de U IV cada 4 h hasta el parto. Alternativo: Ampicilina 2 g IV como dosis inicial y despus 1 gr IV cada 8 h hasta el parto. Si hay alergia a penicilina: Cefazolina 2 g IV como dosis inicial y despus 1 g IV cada 8 h hasta el parto, o Clindamincina 900 mg IV cada 8 h hasta el parto, o Eritromicina 500 mg IV cada 6 h hasta el parto, o Vancomicina 1 g IV cada 12 h hasta el parto.
Salmonelosis y Shigelosis
Salmonelosis Salmonella produce gastroenteritis y es contrada a travs de alimentos contaminados y los sntomas incluyen diarrea, dolor abdominal, fiebre, escalofros, nauseas y vmitos. El tratamiento suele ser la rehidratacin con soluciones IV. Los antimicrobianos no abrevian la enfermedad y pueden prolongar el estado de portador en la convalecencia. No se administran en infecciones sin complicaciones. Crea inflamacin de la mucosa y altera la absorcin y aumenta la motilidad intestinal. Fiebre tifoidea Producida por Salmonella typhi se disemina por ingestin de alimentos, agua o leche contaminados. En embarazadas, es ms probable que la enfermedad se encuentre durante epidemias o en aquellas pacientes infectadas con VIH. Las fluoroquinolonas constituyen el tratamiento ms eficaz pero los clnicos pueden elegir el uso de cefalosporinas IV de III
38
generacin o azitromicina en embarazadas. El periodo de incubacin es de 1-2 das. Hay vmitos, fiebre, diarrea, crea erosiones y abscesos crpticos y hay bacteremia. Shigelosis La disentera bacilar causada por infeccin de Shigella es una causa relativamente frecuente y muy contagiosa de diarrea exudativa inflamatoria en adultos, a menudo acompaada de sangre. Las manifestaciones clnicas van desde una diarrea leve hasta una disentera grave, clicos abdominales, tenesmo, fiebre y toxicidad sistmica. Los tratamientos eficaces durante el embarazo incluyen fluoroquinolonas, ceftriaxona, azitromicina y TMP-SMX. Es una diarrea auosa por 1-2 das con fiebre, calambres abdominales y no hay bacteremia. Todos los anteriores alteran el feto por deshidratacin de la madre disminuyendo el aporte a la placenta. E. coli puede crear: sepsis temprana, insuficiencia respiratoria, hemorragia intraventricular con leucomalacia periventricular y displasia broncopulmonar. Etiologa de las diarreas Intoxicacin alimentara *staphilococo aureus. *bacilos cereus. *clostridium botulinun. *E.coli. *clostridium perfringes. Int. Delgado. Diarrea bacteriana *colera. *Shigella. *E. coli invasiva. *Yersinia enterocolitica. *campilobacter. Colon (invasivas) Ocurre diarrea por varios mecanismos. 1) < absorcin de lquidos y electrolitos. 2) > secrecin de estos. 3) Permeabilidad alterada de la pared. 4) Efecto osmtico. 5) Aumento de motilidad intestinal. 6) Intoxicacion alteracionde adenilciclasa y AMP intracelular.
39
A. Duarte / A. Arriola /C. Teruel/ L. Salinas/ L. Solrzano/ M. Sifontes/ M. Pea/ N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.
Infecciones virales y embarazo

La principal preocupacin de las mujeres embarazadas al padecer una enfermedad es que puedan transmitirla o afectar al producto, las mujeres embarazadas tienen una mayor predisposicin a infecciones por las Alteraciones Inmunolgicas En El Embarazo Normal que son: Peculiaridades del sistema HLA. Camuflaje de antgenos fetales presentes en el trofoblasto y Bloqueo de la accin. lesiva de los anticuerpos anti HLA. Actuacin de las citoquinas y ambiente Th2 en la interfase materno-fetal. Disminucin de la actividad del complemento. Inmunomodulacin hormonal. Cambios en la celularidad decidual uterina. Inmunidad fetal celular y humoral se desarrolla hacia la 15 SG. Lactancia materna asegura inmunidad humoral hasta los 2 meses de edad. La transmisin de los patgenos sucede a travs de: membranas ntegras y transplacentaria.
Varicela H. Zoster
Es un virus DNA, herpes viridae, mas grave en adultos y peor pronstico en embarazadas cuya principal complicacin es la neumonitis. Es una enfermedad febril con exantemas en cielo estrellado, ppula, vescula, pstula y costra de manera simultnea en el mismo paciente y reside en los ncleos nerviosos espinales o races dorsales y recurre como Herpes Zoster. El Herpes Zoster suele ser unilateral y no pasar de la lnea media. Las principales alteraciones fetales causadas por este virus son: Corirretinitis, Atrofia de la corteza cerebral, Hidronefrosis, Defectos cutneos, Defectos seos. Existe un riesgo ms alto de malformaciones cuando la infeccin ocurre entre las 13 y20 semanas de gestacin. Pasa la barrera placentaria. La prevencin se realiza con VZIG (inmunoglobulina contra Varicela Zoster) Dosis: 125U/10kg IM, 5 das antes o post parto o en las primeras 96 horas en mujeres susceptibles, tambin el uso de Varivax, pero esta vacuna contra este virus no est indicada en el embarazo. Posterior a una infeccin con el virus de la varicela el virus se mantiene latente en ganglios de las races dorsales, puede presentarse una reactivacin del virus aos despus y el paciente presenta herpes zoster, si una madre sufre varicela durante el embarazo entre las 21 y 36 semanas (ltimo trimestre), posteriormente el nio puede presentar herpes infantil.
Influenza
Familia de los Orthomyxiviridae existen los tipos A y B, Es un virus RNA, el tipo A tiene presencia de hemaglutinina y neuroaminidasa, es la ms grave. La prevencin se realiza con el uso vacuna, la cual previene la enfermedad clnica en un 70 90% de los casos. El uso de antirretrovirales disminuyen la sintomatologa entre ellos tenemos: Amantadina, Rimantadina, Zanamivir, Oseltamivir. Se aconseja la vacunacin de mujeres embarazadas durante epidemias. Amantadina, Rimantadina: son especficos de la influeza tipo A tienen 70 90% de eficacia se administran a las 48h siguientes al inicio de los sntomas. Zanamivir, Oseltamivir: sin inhibidores de la neuroaminidasa, son categora C (usar solo si los beneficios superan los riesgos).
40
Parotiditis
Paramixovirus es un virus RNA, afecta principalmente las glndulas salivales aunque puede afectar gnadas, meninges, pncreas, no produce alteraciones en embarazo excepto en el primer trimestre puede causar aborto, la infeccin fetal es rara, una mujer embarazada tiene igual riesgo de gravedad de la enfermedad que una no embarazada, la prevencin con el uso de la vacuna MMR (SRP) no se realiza en mujeres embarazadas por ser un virus vivo atenuado, en mujeres no embarazadas se recomienda el embarazo un mes despus a la aplicacin de la vacuna. Puede causar pancreatitis, infertilidad, ooforitis y EPI en la madre. En el hombre crea azoesperma.
Hantavirus
Bunyaviridae RNA, excretado por heces u orina del roedor crea edema pulmonar y muerte en un 45%. Tambin parto pretrmino, fiebre y hemorragias.
Sarampin
DNA, produce sntomas respiratorios. Si no existe Inmunidad previa con la vacuna puede presentar enfermedad severa y un mayor riesgo de neumona, entre los efectos fetales no se encuentran las malformaciones pero si aborto, prematurez (porque el proceso febril desencadena el trabajo de parto por liberacin de citocinas) y bajo peso al nacer. La prevencin se realiza con la Inmunidad pasiva materna con uso de inmunoglobulina srica 0.25 ml/kg IM en los seis das post contacto, no se recomienda la vacunacin (SRP) en el embarazo. La infeccin con el virus poca antes del parto aumenta el riego de infeccin grave en el RN.
Virosis respiratorias
Existen dos tipos los virus RNA: rinovirus y coronavirus que son auto limitados y los virus DNA: adenovirus que causan afecciones respiratorias bajas, es muy sintomtico. Estudios los vinculan con mayor riesgo de anencefalia (4-5 veces), microcefalia, microftalmos e hidrocefalia no por la afeccin viral sino por el uso de analgsicos en las pacientes, tambin se relaciona la Miocarditis infantil e hidropesa con el adenovirus. Pasa la va transplacentaria.
Enterovirus
Existen dos tipos los virus: Picornavirus es un virus RNA y el Coxsackie que da una afeccin generalmente asintomtica pero que tambin puede causar, Meningitis asptica, Enfermedad similar a polio, Exantemas, Enfermedad respiratoria, Pleuritis, hepatitis, miocarditis, pericarditis, Alteraciones fetales , bajo peso al nacer, prematurez.
Poliovirus
En honduras no existe la poliomielitis desde 1989 por la vacuna, la va de transmisin es fecal oral, las embarazadas son ms susceptibles y tienen mayor riesgo de muerte como prevencin se usa la Salk (vacuna usada en Europa) si se viaja a zonas endmicas, en Honduras se utiliza la Sabin. Crea una enfermedad paraltica y del SNC.
Parvovirus o quinta enfermedad

Parvovirus B19 tipo DNA, presenta manifestaciones como un proceso viral respiratorio generalizado (resfro comn) con dolor, poliartralgias asimtrica, fiebre, cefalea, exantema. Las manifestaciones de afeccin fetal son: Aborto, Hidrops no inmune (anasarca fetal no por el Rh), Muerte fetal. Afecta los eritrocitos en el complejo P de sus membranas. El periodo crtico
41
es entre las 13-16 SG. El diagnstico es por serologa de Ig G o M o en PCR-ADN vrico antes de que aparezca el exantema.
Rubeola
Tambin llamado el sarampin alemn es un virus RNA. Tiene un periodo de Incubacin de 1223 das y un periodo Infecciosos por 5-7 das despus del exantema. La prevencin se realiza con el uso de MMR (SRP), pero no se recomiendo su uso en embarazadas. El 20-50% de la infeccin es asintomtica. Los Sntomas que presenta son: fiebre, exantema maculopapular que es muy molesta y dura 5-7 das, artralgias, linfadenopata suboccipital, retroauricular y cervical. Una vez aparece el exantema ha transcurrido 1 semana de excrecin viral en las secreciones. La rubeola congnita: Conforme aumenta la edad gestacional al momento de la infeccin disminuye la probabilidad de malformaciones: menos de 12 semanas 80%, 13 -14 semanas 54 %, finales del segundo trimestre 25% Defectos oculares: cataratas y glaucoma en un 40%. Cardiopatas: persistencia de conducto arterioso y estenosis perifrica de arteria pulmonar. Sordera neurosensorial. Es el ms frecuente en un 80%. Defectos de SNC como microcefalia, meningocefalitis, retraso mental y retinopata segmentaria. Retinopata pigmentaria. Prpura. Hepatoesplenomegalia e ictericia. Enfermedad de radiolucidez sea. Sndrome de Rubeola complicada con panencefalitis progresiva y DM I aparece hasta 2-3 dcadas de la vida. Los RN con rubeola congnita descaman por muchos meses por lo que son un riesgo para lactantes y adultos. El diagnstico se realiza por serologa con la Ig M 4-5 das despus del cuadro.
Citomegalovirus
Causa ms frecuente de infeccin perinatal en pases desarrollados, la transmisin es de persona a persona, por contacto ntimo o cercano, contacto sexual, infeccin intrauterina, intraparto, post parto, amamantamiento. Las guarderas son el sitio ms frecuente de aparicin de la enfermedad. La transmisin es por contaminacin con orina de roedores u orina de nios contaminados. Es un virus Herpesviridae, DNA, Generalmente asintomtico pero puede dar como una mononucleosis infecciosa como resfro comn, en el 15% de los adultos aparece como fiebre faringitis linfadenopatias, poloartritis, linfocitosis, aumento de transaminasas. Existe mayor afeccin con contagio en primer trimestre, no hay vacuna, ni tratamiento. Cuando hay aborto en el primer trimestre del embarazo se debe estudiar a la madre por citomegalovirus, rubeola. El diagnstico es por serologa con IG G o M. la triada clsico en el feto es el sndrome epilptico con calcificaciones intracraneales, coriorretinitis y microcefalia. Citomegalovirus Congnito Bajo peso al nacer. Microcefalia. Calcificaciones intracraneales. 42
Coriorretinintis. Retraso mental y motor. Dficit neurosensorial. Hepatoesplenomegalia. Ictericia. Anemia hemoltica. Prpura trombocitopnica. Si nace un nio con Hepatoesplenomegalia Se debe investigar por citomegalovirus, rubeola. Siempre buscar TORCH.
Influenza H1N1
Pandemias de influenza en la historia Pandemia 1918 la primera pandemia registrada y por las alteraciones inmunolgicas propias de la mujer embarazada s fueron el grupo ms afectado con un total de 1350 embarazadas un 50% desarroll de neumona con una fatalidad del 27%. En 1933 se Identific el virus, en la pandemia de 1957 se produjo un 50% muertes en embarazadas. En el 2009 Pandemia H1N1. Virus El virus ha mutado alrededor del tiempo, es una combinacin de virus de influenza humano, porcino, aviar. Diagnostico Se realiza con PCR de transcriptasa reversa en tiempo real, cultivo viral. Los casos se clasifican en: Caso sospechoso: persona con sntomas respiratorios compatibles y con un contacto epidemiolgico. Caso Probable: persona con sntomas respiratorios compatibles, con un contacto epidemiolgico y con un dato laboratorial confirmado de influenza tipo A. Caso confirmado: persona con sntomas respiratorios compatibles, con un contacto epidemiolgico y con un dato laboratorial confirmado de influenza tipo A (H1N1). Manejo Se realiza con OSELTAMIVIR (tamiflu) Tab 75 mg dos veces al da por 5 das y la Quimioprofilaxis se realiza con OSELTAMIVIR (tamiflu) Tab 75 mg una vez al da por 10 das y Zanamivir dos inhalaciones de 5 mg cada una dos veces al da por 5 das. Manejo de casos Puntos clave Mujeres embarazadas y nios tienen alto riesgo de complicaciones relacionadas con influenza. Pocos datos sugieren que el oseltamivir es un teratgeno humano. 43
Por la mayor cantidad de datos acerca de su seguridad en el embarazo el uso de oseltamivir se prefiere sobre el zanamivir en el embarazo. El oseltamivir y el zanamivir son compatibles con la lactancia.
Recomendaciones CDC: Higiene. Aislamiento por 7 das porque este es el periodo de contagio y manejo de casos. Personal de salud uso de mascarilla N95 (95% de seguridad). Visitas restringidas. Duracin de medidas (por 7 das). H1N1 y embarazo Estados Unidos 2009 En 15 abril a 18 de mayo 2009 existan 31 embarazadas confirmadas y 3 casos probables. Las admisiones fueron de: 3 en menos de 24 horas, 11 entre 2-15 das y 3 en UCI. Las embarazadas fueron el 0.62% de los casos (34/5469), Porcentaje de admisin fue mayor en embarazadas que poblacin general 0.32 por 100,000 vs. 0.076 por 100,000. De las 45 muertes en total 6 fueron embarazadas (13%). El tratamiento se realizo con OSELTAMIVIR Y ZANAMIVIR, Inhibidor de neuraminidasa. La teratogenicidad no se ha comprobado y se recomienda su uso en lactancia. Virus relacionados con perdida fetal parvovirus, coxackie, poliovirus, enterovirus, varicela-zoster, rubeola, citomegalovirus.
Herpes genital
Herpes virus tipo 1 y 2 con afeccin predominantemente oral el tipo1 y genital el tipo 2. El sntoma clnico por el que consultan los pacientes es el dolor con vesculas en racimo de uvas al igual que en el herpes zoster El aciclovir es la droga de eleccin en el embarazo porque carece de teratogenicidad, se da en dosis de 200 mg 5 veces al da por 10 das, en el neonato se da 10-20mg/kg IV 3 veces al da por 14 das en infecciones localizadas y por 21 das en infecciones diseminadas. El tratamiento supresivo para las recurrencias cutneas despus del herpes neonatal 300mg/m2 VO 2-3 veces al da por semanas o meses
SIDA
Es un retro virus DNA (VIH-1, VIH-2) que causa una Inmunosupresin intensa y afeccin de linfocitos T principalmente los CD4 que sirven como receptores del virus,tambien pueden infectarse monocitos, macrofagos y celulas de la microglia. Es una viremia caracterizada por 44
afeccion de Infecciones oportunistas y mayor incidencia de neoplasias como: sarcoma de Kaposi, linfoma de clulas B, linfoma no Hodgkin y algunos carcinomas. El avance de la viremia asintomatica hasta el SIDA puede durar hasta 10 aos. 20% de embarazadas viene con diagnstico de VIH. En el embarazo existe afeccin mnima en el conteo de CD 4. El conteo de CD4 en una persona inmunocompetente es de 200, por lo que una cifra menor a 200 linfocitos CD4/mm 3 se considera diagnostico de SIDA. El Diagnostico de SIDA se establece cuando el paciente presente inmunosupresion mas manifestaciones clinicas y el diagnostico de VIH se establece con Prueba serolgicas como la prueba de Elisa, WESTERN, IFA (anlisis de inmunofluorescencia). Primer control de embarazo Prueba rpida VIH. Si es + se repite la prueba con la misma muestra. Si es + se hace ELISA con nueva muestra. Si es + se hace una Western Blood que es definitiva. Embarazada VIH + o Carga Viral. o Citologa Cervical. o Conteo CD-4. o 120 cl/ml requiere: Tratamiento profilctico. Antiretrovirales mltiples. o 200-500 cl/ml antiretroviral monodroga. La transmisin de VIH es de 0.3% despus de exposicin percutnea a sangre infectada y de 0.09% despus de exposicin a membranas mucosas. Manifestaciones clnicas Afeccin Lesiones y manifestaciones - Pericarditis Cardiovascular: - Endocarditis - Hipertensin pulmonar - Incremento del TNF- alfa y IL1 - Esofagitis Gastrointestinal - Odinofagia - Sangrado - Hepatitis - Anemia Hematolgico - Linfopenia - Supresin de la medula sea - Enfermedad de Hodgkins
- Cardiomiopata dilatada - Miocarditis - Tromboembolismo - Disfagia - Diarrea - Dolor abdominal - Enfermedad biliar - Leucopenia - Trombocitopenia - Hipercoagulabilidad
Infeccin materna fetal La infeccin materno fetal se da 20% antes de las 36 semanas, 50% das previo a parto, 30%durante el parto y 30-40% durante el amamantamiento El tratamiento con antirretrovirales se inicia despus de las 14 semanas. La transmisin vertical es ms frecuente
45
en partos pretrmino y los vinculados a ruptura prolongada de membranas, la inflamacin placentaria y la corianmionitis pueden aumentar la transmisin. Conteo CD-4 o o
250 cl/ml Requiere triple terapia sin importar SG. 250 cl/ml Iniciar antiretrovirales a las 34 SG: AZT 300 mg VO c/12 hrs. Recordar que la transmisin vertical es principalmente.
perinatal
Manejo El manejo de los pacientes se da con: Inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesidos. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos. Inhibidores de proteasas. Inhibidores de fusin. Clasificacin de la FDA para el uso de los diferentes medicamentos en al embarazo A. = estudios en mujeres embarazadas, frmaco sin riesgo. B. = estudios en animales, no en humanos; sin embargo, frmaco sin riesgo evidente. C. = su seguridad en humanos no est determinada (estudios en animales demuestran toxicidad pero el beneficio es mayor que el riego). D. = Evidencia de riesgo en humanos, beneficios por confrontar. X. =anormalidades fetales en humanos, el riesgo es mayor que el beneficio. Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleosidos ABACAVIR C DIDANOSINA B EMTRICITABINA B ESTAVUDINA C LAMIVUDINA C TENOFOVIR B ZALTITABINA C ZIDOVUDINA C Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos Delavirdina C Efavirenz C Nevirapina C Inhibidores de fusin Enfuvirtide B Zidovudina (AZT) lanzado el 1989 Preparto: 100mg cinco veces al da iniciando desde las 14semanas hasta el parto por el resto de la gestacin. Intraparto: zidovudina intravenosa a dosis de 2mg/kg en 1 hora, seguida por administracin continua en solucin a 1 mg/kg/hora hasta el parto. Neonatal: inicio de 8-12 horas despus de parto y administrar en jarabe a 2mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas. 46
Va de nacimiento Parto: solo cuando es expulsivo y cuando hay rotura membrana rota mayor de 6 h. Cesrea: va de ideal en pacientes VIH. Lactancia: se da cuando el riego de malnutricin es mayor que el de contraer VIH. Otro esquema Labor y Parto o o o Cesrea o o RN o o
Solo en caso de emergencia e imposibilidad cesrea. AZT 300 mg VO c/3hrs hasta el parto. Nevirapina 200 mg una dosis si madre no recibi AZT durante embarazo. Tratamiento de eleccin. AZT 300 mg en 3 dosis a las 12, 9, 6 hrs antes de la cesrea. AZT jarabe, 2 mg/Kg c/6 hrs durante las primeras 6 semanas, empezando a las 6-12 hrs nacido. Agregar Nevirapina 2 mg/Kg Vo antes de 72 hrs de edad si la madre no recibi AZT durante el embarazo.
Tratamiento segn escenario clnico Rn con VIH mayor 1000 copias/ ml: Tratamiento antirretrovrico combinado, menos de 1000 copias /ml monoterapia con zidovudina. Mujer sin tratamiento previo al trabajo de parto: profilaxis intraparto con zidovudina sola o combinada con neviparina o neviparina sola. Parto antes de administracin del tratamiento: RN debe recibir profilaxis durante 6 semanas con zidovudina o tratamiento combinado en algunos casos.
Requiere evaluar otros factores del paciente como: Conducta de riesgo. Uso de drogas y alcohol. Adolescencia. Creencias y nivel cultural del paciente. El fracaso se da por: Incumplimiento. Potencia inadecuada del frmaco. Concentraciones subptimas de antirretrovirales. Resistencia vrica. La mayora de las enfermedades virales con prevenibles, las vacunas contraindicadas en la mujer embarazada son la varicela-zoster y la SRP. Se puede colocar la de la hepatitis A y B, neumococo si hay riego de contagio, la que s est indicada del ttano.
47
Embarazo mltiple
Definicin: Gestacin de dos o ms fetos. Ms frecuente en mujeres de raza negra por variaciones en las concentraciones de FSH. Raro en Japoneses. Ms frecuente en mujeres multparas de mayor edad. Antecedente familiar: Herencia materna. Edad entre la pubertad y mayores de 37 aos. Utilizacin de Tcnicas de Reproduccin Asistida.
Etiologa de los fetos mltiples

Los gemelos fraternos son los que se generan de dos vulos diferentes, o sea son dicigotos, son el resultado de la maduracin y la fecundacin de dos huevos durante un ciclo ovulatorio nico. Los gemelos monocigotos se forman a partir de la divisin de un huevo fecundado. Entre ms temprano ocurre la segmentacin, menos problemas habrn con los productos de la concepcin. Si ocurre tardamente, no se dividir de forma pareja. Son idnticos, monoovulacin. Dependiendo del momento de la segmentacin, el resultado del proceso de formacin de gemelos ser: Si ocurre en las primeras 72 horas (antes de la formacin de la mrula y que las capas externas del basltocisto sean destinadas a la formacin del corion): monocigoto, biamnitico, bicorinico. Si ocurre entre el cuarto y el octavo da (tras la formacin de la mrula la diferenciacin de las clulas que formaron el corion, pero antes de la diferenciacin del amnios): monocigoto, diamnitico, monocorinico. Si ocurre 8 das despus de la fecundacin (tras la formacin del amnios): monocigoto, monoamnitico, monocorinico. Si ocurre aun mas tarde (>12 das, una vez que el disco laminar se ha formado la divisin o clivaje ser incompleta creando los siameses), o sea despus de que se ha formado el disco embrionario, la divisin es incompleta y el resultado son gemelos unidos.
Fig. 5.1: Imagen donde muestra segmentacin en cada da diferente. la
2/3 Son Gemelos Dicigticos o Fraternos o Producto fertilizacin 2 vulos distintos. Durante el mismo ciclo ovulatorio, 2 o ms folculos maduran y ovulan. 48
o o o o o
Mismo o distinto sexo. Parecido entre s es variable. Siempre son biamniticos-bicorinicos. Las 2 placentas pueden fusionarse y parecer una sola. Frecuente complicacin de las tcnicas de reproduccin asistida. Ocasionalmente hasta 5 quntuples.
1/3 Gemelos Monocigticos o Idnticos o Producto de la divisin de un solo cigoto. Considerado a veces un hecho teratognico. Causado por el retraso en el transporte del cigoto hasta la cavidad uterina. Progestgenos y anticonceptivos hormonales. Traumas menores al blastocisto durante la implantacin artificial. o Siempre del mismo sexo. o Parecido entre s es variable.
Quimerismo
Es un individuo cuyas clulas se originan de ms de un cigoto. El quimerismo debe ser diferenciado del mosaicismo (2 poblaciones celulares distintas de 1 cigoto por meiosis defectuosa). Los mecanismos son los siguientes: Transferencia de material gentico de un feto no idntico a otro a travs de anastomosis vasculares corinicas. Las clulas transportadas no son destruidas porque el sistema inmune aun no se ha desarrollado y el receptor desarrolla tolerancia a los antgenos de su hermano donante. La forma ms frecuente es el quimerismo sanguneo.
Superfetacin
Embarazo mltiple secundario a la fertilizacin de 2 huevos liberados durante 2 ciclos ovulatorios diferentes. La diferencia de edad es de al menos 1 ciclo ovulatorio. No se ha verificado en humanos.
Superfecundacin
Embarazo mltiple cuando 2 huevos que se liberan con un intervalo variable de diferencia durante el mismo ciclo ovulatorio son fertilizados por 2 coitos diferentes, y por tanto, por 2 padres distintos. Verificado en humanos. Ejemplo del negro violador y la pareja de blancos con 2 gemelos, 1 negro y 1 blanco.
Diagnstico
Interrogatorio: o Antecedente familiar materno de gemelos. o Edad materna avanzada. o Paridad alta. o Tamao grande de la madre. o Antecedente personal de gemelos. o Embarazo logrado mediante tecnologa de reproduccin asistida. 49
Examen clnico: AFU. Aumentado para la edad gestacional, pero ms rpido y temprano con palpacin de fetos mltiples por las maniobras de Leopold. Ultrasonografa: se realiza durante el primer trimestre. Indica el nmero de fetos, sacos y placentas, medidas anatmicas y el lquido amnitico.
Diagnostico diferencial
Miomas uterinos. Macrosomia fetal. Tumores plvicos. Tumores de tero y ovario. Mola hidatidiforme. Polihidramnios. Elevacin del tero por una vejiga distendida.
Adaptacin materna
Mas nauseas y vmitos que los que caracterizan a embarazos con feto nico. Anemia fisiolgica ms pronunciada. Aumento del volumen sanguneo a 50-60% (normal 40-50%). Gasto cardiaco aumentado 20%. Cifras menores de glucosa srica. Aumento de peso ms rpido y temprano. Acumulacin rpida de cantidades excesivas de lquido amnitico. El tero y su contenido no fetal pueden alcanzar un volumen de 10 L o ms, y un peso > 9080 gramos. Aumenta la FC, aumenta el GC y disminuye la PA a las 20 SG y al final del embarazo aumenta. Aumenta el requerimiento de folato y hierro. Hidramnios agudo por alteracin en la funcin renal materna por uropata obstructiva, oliguria e hiperazoemia.
Complicaciones Maternas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Preeclampsia. Excesivo Sangrado Post-Parto. Sobredistensin uterina. Anemia. Abortos. HTA inducida por el embarazo. HTA sistmica. Polihidramnios. Muerte materna. Sndrome de Hiperemesis Gravdica por de masa placentaria y niveles hCG.
Placentaria/Fetal
1. 2. 3. 4. 5. Sndrome de Transfusin Gemelo-Gemelo. Retencin placentaria. Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta. RCIU. 50
6. 7. 8. 9. 10. 11.
BPN. Parto Pre-Trmino. Mala presentacin fetal. Malformaciones Congnitas Estructurales. Ruptura Prematura de Membranas. Accidentes del cordn.
Resultado del embarazo

Aborto: incremento hasta 3 veces ms. Malformaciones: o Defectos originados por la formacin de gemelos en s: Gemelos unidos. Anomalas acardiacas. Sirenomegalia. Defectos del tubo neural. Holoprosencifalia. o Defectos originados por el intercambio vascular entre gemelos monocorinico. o Defectos que ocurre como resultado de aglomeracin: Talipes equinovaro. Luxacin congnita de la cadera. Peso al nacer: las gestaciones multifetales se caracterizan por peso bajo al nacer, debido en su mayor parte a restriccin del crecimiento fetal y parto pretrmino. Generalmente terminan su crecimiento en el segundo trimestre. El peso promedio es menor de 968 gramos. Duracin de la gestacin: entre mas sean los fetos, menor ser el tiempo de gestacin. o Gemelos: 37 semanas. o Trillizos: 32 semanas. o Cuatrillizos: 30 semanas. o Quintillizos: 29 semanas.
Aumenta el riesgo de infeccin, muerte, morbilidad neonatal, secuelas de paro pretrmino, alteracin visual, disminuye el desarrollo y disminuye el coeficiente intelectual. Parto pretrmino: es la principal razn del aumento del riesgo de muerte y morbilidad neonatales en gemelos. Para evitar el parto pretrmino, una de las medidas que se hace a nivel de ultrasonido es la medicin de la longitud cervical, cuando es menor de 2.5 cm (25 mm), se hace un cerclaje. En honduras se realiza solo cerclaje de tratamiento, no profilctico. Causas: HTA materna y RCIU. Fibronectina fetal > 50 ng/dL.
Complicaciones
En fetos monoamnitico: entrelazamiento de cordn. 50% y RPM. Gemelos unidos: cuando la segmentacin ocurre tardamente. Si comparten la porcin (siameses): o Anterior: toracpagos (ms frecuente) 51
o Posterior: pigpagos o Ceflica: cranepagos o Caudal: isquipagos. Comunicacin vascular entre fetos: un vaso puede tener varias conexiones, a veces tanto a arterias como a venas. En contraste con estas conexiones vasculares sobre la superficie del corion, las comunicaciones de arteria a vena se extienden a travs del lecho capilar del tejido velloso de la placenta. Estas anastomosis arteriovenosas profundas crean un compartimiento velloso comn o tercera circulacin. Dos modelos de circulaciones anastomticas importantes desde el punto de vista hemodinmica incluyen formacin de gemelos acardiacos y el sndrome de transfusin intergemelar, mbolos, mocrocefalia, hidroanencefalia, atresia intestinal, amputacin de un miembro.
Sndrome de transfusin con gemelo donador Oligohidramnitico.
Sndrome de transfusin con gemelo donador Anhidramnitico.
Fig. 5.2: Imagen donde muestra anastomosis de vasos sanguneos donde hay comunicacin vascular entre fetos creando el sndrome de transfusin.
Para evitar esto, ya se est practicando la endoscopia intrauterina y as cortar estos entrecruzamientos y evitar que se generen estos problemas. Gemelos discordantes: para determinar discordancia se usan todas las mediciones fetales para calcular el peso estimado de cada gemelo, despus comparar el peso del gemelo ms pequeo con el del ms grande (peso de gemelo ms grande peso de gemelo ms pequeo / peso del gemelo ms grande). Si la discordancia es mayor de 20%, predice un resultado perinatal adverso. Esto aparece en etapas tardas a inicio
52
del tercer trimestre, se hace revisin del peso de cada uno para encontrar las discordancias. Muerte de uno de los fetos: entre ms temprano ocurra este se reabsorbe o se pueden formar los fetos papirceos. Entre ms tardo, se da un bito y este puede activar la cascada de la coagulacin y producir CID por consumo.
Manejo
Atencin prenatal cada 1-2 semanas, sobre todo cuando sobrepasa las 28 semanas. Hierro elemental 120 mg VO al da. Acido flico 400 g VO al da. Identificar signos de alarma: o Signos de RPM, no percibe movimientos, fiebre. o Signos de amenaza de parto prematuro. o Signos de HTA crnica o HT inducida por el embarazo. o Reposo en cama. o Restriccin de relaciones sexuales en el tercer trimestre. o En trillizos por lo menos 50 libras tiene que aumentar. USG, pruebas de bienestar fetal: se pueden hacer semanal sobre todo si la madre tiene alguna patologa asociada. Prevenir el parto pretrmino. Evitar Prematurez Fetal con Inductores de Maduracin Pulmonar a partir de la 28 SG. Reposo y control prenatal semanal desde las 25 SG. Uso de tocolticos y reposo para la actividad uterina y los niveles de cortisol. Vigilar alteraciones cervicales por sobredistensin. Vigilar por seales de infeccin cervicovaginal. Programar cesrea; preferible al parto vaginal. En parto vaginal; debe evitarse prolapso del cordn.
Manejo del parto Administrar lquidos IV lentamente: ms que todo para tener lista una va perifrica por si ocurre una hemorragia postparto. Auscultar FCF, se debe sospechar sufrimiento fetal agudo si hay irregularidad en la FCF. Presentacin del primer feto: o Vrtice: parto, es ms frecuente en el 42%. (cef-cef). o Nalgas: cesrea. o Transverso: cesrea. Estos fetos no generan mecanismo de parto. Inmediatamente nace el primer feto: o Se debe pinzar inmediatamente el cordn del primer feto, pues no se sabe si comparten una misma placenta. o Si no comparten un mismo saco, no se debe romper las membranas, pues as ser ms fcil localizar o rotarlo a una forma de parto ms fcil. o Verificar la presentacin del segundo feto: Vrtice: parto. Verificar FCF. Si la cabeza no est encajada manipularla hacia la pelvis manualmente. si hay membranas ntegras romperlas con amnitomo o pinzas de Kocher. Conducir el parto con oxitocina si 53
las contracciones despus del nacimiento del primer feto son inadecuadas. Si el parto espontneo no se produce despus de 2 horas de buenas contracciones o si hay irregularidades en la FCF realizar cesrea. Nalgas: considerar parto (sobre todo si es multpara, se sospecha que es tiene un peso menor que el primer feto y el cuello uterino aun no se ha contrado). Si las contracciones son inadecuadas o inexistentes despus del nacimiento del primer feto incrementar la infusin con oxitocina. Si las membranas estn intactas y el polo podlico ha descendido rmpalas con un amnitomo o con una pinza de Kocher. Al no ser posible el parto realizar cesrea. Transversa: si tiene membranas integras se puede colocar a una mejor presentacin para el parto. Corregir la situacin longitudinal con versin externa o versin podlica interna si fracasa la anterior y el cuello uterino est totalmente dilatado y las membranas estn todava intactas. Si no se puede: cesrea. Manejo activo del tercer periodo del parto: oxitocina IM.
Manejo del parto pretrmino Ingresar a la unidad de labor y parto. Se les da uteroinhibicin con tocolticos. Uso de esteroides. Si hay RPM: detectar signos de infeccin y dar manejo conservador. Si fracasan todas las medidas, se debe realizar cesrea. Manejo del puerperio Alta mdica y cita en 10 das. Hierro elementar 60 mg VO al da si la hemoglobina est entre 7 y 11 g/dL + acido flico 400 g VO al da por 6 meses. Orientar sobre o Signos de peligro: fiebre, loquios con mal olor, sangrado. o Cuidado y alimentacin de los RN. o Consejera en planificacin familiar.
54
Distocias de la contraccin uterina

Del griego DYS= mal, TOKOS=parto. Siendo un parto laborioso, difcil y doloroso. Puede ser por: 1. Contractibilidad uterina 2. Canal plvico genital (seo y partes blandas) 3. Fetos y anexos Tono. Es la presin mas bajan entre las contracciones. Intervalo. Es el tiempo que trascurre entre dos contracciones. Actividad uterina. Es la intensidad por la frecuencia.
Distocia quiere decir un parto difcil ya sea por desproporcin cefaloplvica, aumento del peso, multipariedad, aumento de la edad. Hay cuatro tipos: Anormalidad en las fuerzas o potencia expulsiva por contracciones disfuncin uterina. Anormalidad en la presentacin. Anormalidad en la pelcis sea. Anormalidad de tejidos blandos como obstculo del feto por el canal. En la clnica se puede ver con dilatacin mayor de 4cm y descenso fetal inadecuado con trabajo de parto lento, prolongado, detenido, con pujo ineficaz o con insuficiente oxitocina. Cada contraccin tiene que tener una amplitud de 25-75 mmHg con intervalo de 2-4.5 minutos con un promedio de unidad de montivedeo de 95-395. Tpicamente 3-5 contracciones en 10 minutos con 1-2 minutos de intervalo.
Distocias de contractibilidad
Son los disturbios de la contractibilidad uterina (ya sea por aumento o disminucin o anormalidad de las contracciones uterinas) o de la fuerza impulsora del tero para producir el pasaje del feto por el canal del parto Tipos de contracciones Tipo A: Son de poca intensidad. 1 / min. y no son perceptibles. Tipo B: Braxton Hicks son de intensidad mayor (10-15 mmHg.) aumentan en la medida que avanza la gestacin. Prepart: Son contracciones progresivas para preparar cuello uterino. Periodos del trabajo de parto Friedman divide el trabajo de parto en fases. (1954). Fase latente : Etapa preparatoria , momento de la percepcin materna de trabajo de parto.(con duracin promedio de 8.6 hrs. y de 20hrs para nulpara), Dilatacin de 4-5 cm. ** fase latente prolongada ./ falso trabajo de parto. Fase activa : Etapa de dilatacin , con trabajo de parto activo , ( con dilatacin de 4 -5 , con duracin media de 4.9hr.)multpara con dilatacin de 1.5 cm. /primpara de 1.2 cm. / hR. 25% primparas y 15% multparas. Segn Friedman las anormalidades de la primera fase del trabajo de parto ocurren en 8% de las parturientas. Otros autores como Philpott y Casttle encontraron esta anormalidad en 11% de las pacientes, por lo que sugieren que necesitan oxitcina para progresar en su trabajo de parto. 55
En estas puede haber lo siguiente: Disfuncin hipotnica. Se observa en fase latente, responde a la oxitocina. Disfuncin hipertnica. Se observa en fase activa. Disfuncin uterina incoordinada. Se observa en fase latente. El segundo periodo, se inicia con la dilatacin completa y se termina ., con la expulsin fetal. (Primpara 50 min., multpara 20 min.) Se llamara trabajo prolongado cuando exceda las 2 hrs. Se considera Fase Latente Prolongada en nulparas cuando dura ms de 20 hrs y 14 horas en multparas. Es importante diferenciar entre una fase latente del trabajo de parto y un falso trabajo de parto. Friedman encontr que la prolongacin del trabajo de parto se ve relacionada a la sedacin excesiva, anestesia epidural administrada prematuramente, pelvis desfavorable, disfuncin miometrial. Factores de riesgo para distocias en las primeras fases: a. bito anterior. b. Hipertensin inducida por el embarazo. c. Infertilidad. d. RPM. Factores de riesgo para distocias en el segundo periodo: a. Nulpara. b. Occipito posterior. c. Estatura corta. d. Anestesia epidural. e. Infecciones. f. Altura de presentacin. Complicaciones de las distocias Muerte fetal. Infeccin uterina. Daos a estructuras adyacentes. Secuelas sicolgicas. Problemas ms frecuentes: Falso trabajo de parto. Fase activa prolongada. Dcp./ dfp. Obstruccin. Actividad uterina inadecuada. Anomala de presentacin.
Distocias con contractibilidad disminuida y TGD conservado

Hipodinamia: hipofuncin del tero. Disminucin de la duracin, intensidad (hiposistolia) y en la frecuencia (bradisistolia- 2 en 10 con intensidad menor de 20mmHg con tono menor de 8mmHg). Tambin llamada hipo inercia, inercia verdadera o hipotnica o hipo actividad. Primitiva: se manifiesta desde el principio del trabajo de parto
56
Secundaria: consecuencia de un trabajo de parto con contracciones regulares o exageradas.
Hipodinamia primitiva (mayora) Es desde el comienzo del trabajo de parto con mejor pronstico. Su causa es generalmente desconocida. Puede ser: Funcional: o por inhibicin sicgena (temor o angustia). o por aumento de la secrecin de adrenalina (inhibe la contraccin). o por inhibicin refleja de los rganos vecinos (inflamacin). o disminucin de la oxitocina (hipotlamo). o Replecin de la vejiga. Mecnicas: o falta de la formacin de la bolsa de agua (inhibe las contracciones uterinas). o falta de apoyo de la presentacin fetal sobre el cuello uterino (polo fetal elevado). o desarrollo insuficiente del musculo uterino (hipoplasia). o procesos regresivos, degenerativos del miometrio (adenomiosis, miomatosis, obesidad). o sobre distensin uterina (poli hidramnios, gemelares y macrosoma). o Adherencia del polo inferior a las membranas ovulares. Recordar el reflejo de ferguson: cuando hay presin en el orificio interno, provoca estimulo que hace que hace secretar oxitocina a la hipfisis, al no formarse la bolsa de agua se inhibe ese mecanismo. Diagnstico la intensidad de contraccin menor de 20 mmHg con frecuencia normal. Intensidad normal con menos de 2 contracciones por 10 minuto. Pueden disminuir ambos parmetros. Dilatacin menor de 1.2 cm por hora en nulparas y de 1.5 cm por hora en multparas. tero flcido y poco endurecido durante la contraccin. El desarrollo del parto es largo (teditus labor), si la intensidad es muy baja (<15mm Hg) el parto deja de evolucionar (parto detenido) Si las membranas estn integras y se excluyen otras distocias tiene buen pronostico Si las membranas estn rotas una vez transcurridas 6 horas aumenta el riesgo de infeccin amnitica. El pronstico es reservado despus de 12 horas. <<Puede haber hemorragia posparto por la insuficiencia de la contraccin>> En el alumbramiento se dan hemorragias por la retraccin normal del tero. Si la duracin del parto es excesiva puede sobrevenir la fatiga. Tratamiento: Los oxitcicos tienen la mejor indicacin en estas distocias Oxitocina Produce contracciones uterinas de intensidad, frecuencia y coordinacin similar a la del parto normal. No eleva el tono por encima de lo normal (a dosis fisiolgicas) No tiene accin hipertensiva ni anti diurtica. (a dosis fisiolgica) 57
(2.5 UI de oxitocina en 500 ml de dextrosa al 5%), 4 gotas de oxitocina diluida = 1mUI Se hace una infusin con el doble de unidades, es decir 8 gotas por minuto de oxitocina. Cada media hora hay que estar tomando la FCF as como la intensidad, frecuencia y duracin de las contracciones. Y as podemos ir agregando una o dos unidades cada media hora hasta alcanzar las contracciones como que fueran fisiolgicas. No permitir que las contracciones aumenten ms de 5 por 10 minutos por que podemos producir hipertona. (Anoxia fetal) 15 minutos despus de dejar de aplicarla vemos que la accin de la oxitocina disminuye en un 50%. Si hay sobredosis basta con suspenderlo. Inhibidores de la prostaglandinas En estos no tenemos control sobre su accin. Hipodinamia secundaria Aparece al final del periodo latente o expulsivo. En esta se da un cansancio muscular por parto obstruido o largo Presentacin anormal Estrechez plvica Tumor previo Resistencia cervical La sintomatologa es igual a la hipo dinamia primitiva En el partograma se observa: Dilatacin cervical detenida Grafica cruza el percentil 10 de la curva de alerta El tratamiento debe ser etiolgico Oxitocina (despus de reposo) Reposo
Sedante Cesrea (si no resulta lo anterior)
El tero a veces se recupera despus de ponerlo en reposo. Son frecuente: la asfixia fetal, las infecciones y necrosis de tejidos maternos por la compresin que ha producido la cabeza del bebe.
Distocias con contractibilidad aumentada y TGD conservado

Es la exageracin de la contraccin uterina mayor de 50mmHg (hipersistolia), la frecuencia con mayor de 5 en 10 (polisistolia) y aumento del tono (hipertona). Hiperdinamia primitiva Al inicio del parto aumenta la excitabilidad de los centros nerviosos del tero, la neurosecresin (oxitocina) y la musculatura uterina. (Contextura vigorosa). Intensidad > de 50 mmHg (hipersistolia). Frecuencia > 5 contracciones en 10 minutos (taqui o polisistolia). Aumento del tono (hipertona, consecuencia de la taquisistolia). Es una parturienta agotada con dureza exagerada del tero como casi leoso las contracciones pueden durar hasta 70 segundos. Si la intensidad >50 mmHg con tono y frecuencia normal el parto evoluciona con rapidez (parto precipitado, 1 a 2 horas de trabajo de parto). Hay dolor intenso.
58
Puede ocasionar: Desprendimiento prematuro de placenta. Dilatacin forzada de los tejidos blandos (desgarros de cuello, vagina y perine). Brusca evacuacin del tero que predispone al shock. Anoxia fetal por disminucin del flujo uteriplacentario. Hemorragia durante el alumbramiento. Inversin uterina. Los dolores son muy frecuentes de dureza exagerada que puede dar consistencia leosa, con duracin mayor de 70 segundos. Debe diferenciarse de: Hipertona (ttanos): no hay relajacin, con dolor fuerte y FCF alterada. Evoluciona a parto acelerado, tero en estado de contractura y rotura uterina. La frecuencia de la contraccin es mayor de 6 en 10, el tono comienza a aumentar mientras que la intensidad disminuye porque el tero tiene menor tiempo para recuperarse debido a la breve duracin de los intervalos (hipertona x hiposistola). Los sntomas son dolor exagerado y continuo en hipogastrio y sacro. Hay gran sensibilidad del tero y sensacin de contractura permanente. Los latidos fetales alterados (SFA por anoxia fetal). El tero se palpa leoso y puede aparecer durante el DPPN. Evoluciona a parto acelerado y rotura uterina. Contractura: desaparece el dolor a las contracciones uterinas rtmicas. El tero tiene consistencia leosa y est ausente la FCF, el segmento inferior del tero est muy distendido y adelgazado. El parto se detiene y el tratamiento es Cesrea. Es la etapa final contra un largo proceso de lucha ante un obstculo como consecuencia del prolongado y excesivo trabajo de parto. las fibras del msculo uterino sufren procesos irreversibles, degenerantes. Los sntomas son desaparicin espontneo del dolor, dureza lechosa y se encuentra estrechamente relacionado a todos los relieves y depresiones del cuerpo fetal. El anillo de Bando es muy pronunciado y aumenta. El segmento inferior est muy distendido y adelgazado e infiltrado. No se perciben contracciones, ausencia de la FCF, detencin del parto. no hay peligro de rotura espontnea, pero se puede producir al efectuar maniobras de extraccin fetal. No desaparece con uteroinhibidores no con anestesia general. El tratamiento es la cesrea.
Hiperdinamia secundaria Es un obstculo que se opone a la progresin del feto que aumenta la contraccin porque lucha contra la rigidez o espasmo cervical, estrechez plvica, lesin cicatrizal, un tumor, aglutinacin o falta de reblandecimiento del cuello. Puede ser iatrognico por una administracin de oxitocina exagerada y puede evolucionar de la siguiente manera: Puede ceder la potencia con hipo dinamia secundaria con hipotona. (hipodinamia secundaria ms hipotona crea contractura ms anoxia ms muerte fetal y rotura uterina). Puede ceder la resistencia y se produce un parto espontaneo. No cede ni la potencia, ni la resistencia; la lucha contra el obstculo llega a su apogeo y se produce el sndrome de Bandall-Frommel-Pinard. (sobredistensin del segmento inferior y luego rotura uterina). Hay ondas contrctiles con gradientes invertidas. Normalmente la propagacin es del fondo hacia abajo. Las contracciones son ms frecuentes e intensas en el fondo uterino. 59
Triple Gradiente Alterado (Espasmos)

Es una perturbacin cualitativa del trabajo de parto. La inversin del gradiente comprende tres componentes: Duracin Sentido de propagacin intensidad En el Sndrome hay una onda contrctil ineficaz para dilatar el cuello. Si solo abarca a uno de los tres gradientes es parcial (tiene poco efecto dilatador). Pero si abarca los tres componentes es una inversin del gradiente completa (no se va a poder dilatar el cuello uterino). Cuando tenemos una inversin de intensidad lo que se tiene es un segmento inferior del tero hipertnico. Si la inversin es de la duracin y sentido de propagacin entonces la contraccin ira hacia arriba. Con todo lo anterior podemos encontrar: Espasmos: son ondas anormales por irritacin anormal del tero (maniobras de dilatacin artificial, adherencias, cicatrices y oxitcicos) que afectan: Regularidad. Intensidad. Duracin. Frecuencia de contracciones. Tono uterino. Exageracin y cambio del sitio del dolor (percepcin). Inversin total de propagacin, duracin e intensidad. Estas ondas pueden ser: a. Inversin del gradiente de intensidad: las contracciones que en el segmento inferior son ms intensas que las del cuerpo uterino. b. Inversin de gradiente de propagacin y duracin anormal: estas no dilatan son ondas ascendentes. c. Incoordinacin del primer grado: Las contracciones se originan en ms de un marcapaso (los marcapasos se localizan en los cuernos uterinos). El parto avanza muy lentamente. Ya que habr sitios que se estn re polarizando cuando venga el nuevo impulso y as la contraccin no ser eficaz. (falta de sincronismo entre dos marcapasos). d. Incoordinacin del segundo grado: (fibrilacin uterina) Las contracciones se originan fuera de los marcapasos normales. Puntos contrayndose de maneras asincrnicas, hacen que el tono de esta elevado produciendo un trabajo de parto ineficaz. SINDROME DE BANDL-FROMMEL-PINNARD (lucha de la contraccin contra el obstculo). Su origen se debe a una exaltacin de la dinmica por la presencia de un obstculo irreversible o difcil de vencer. Se caracteriza por: SIGNO DE BANDL hay distensin y estiramiento del segmento inferior del tero por accin de la hipercontractibilidad del cuerpo uterino y este hace un anillo limitante entre ambos. Se encuentra en la proximidad del ombligo. SIGNO DE FROMMEL estiramiento de los ligamentos redondos que se palpan como cuerdas laterales tensas y engrosadas. (al subir el segmento inferior hacia arriba, los ligamentos redondos estando a sus lados se tensan). 60
SIGNOS DE PINNARD edema y estasis sangunea en el cuello, que se extiende a la regin bulbo vaginal y prdida de sangre oscura.
Estos presentes pueden producir muerte fetal y rotura uterina.
Distocias por anillo de contraccin

Son resultado de la fibrilacin uterina. Son ondas localizadas de la topografa anular, ms frecuente en la unin del cuerpo con el segmento inferior. Hay una hiperdinmica hipertnica. Espasmo del orificio externo (trismo uterino): El impedimento es de orden anatmico (cicatriz, aglutinacin, etc.) en el caso de distocia cervical este espasmo es de orden funcional. Espasmo del orificio interno (structura uteri): Inversin del gradiente de intensidad, por el predominio de la actividad de la parte baja del tero. Aparece aislado con frecuencia se extiende a todo el tero (hipertono) con flacidez del segmento interior (distocia de Demelin). Espasmos de otras zonas del tero.
Manejos
Nulpara Colocar 25 g de misoprostol en FSP. (1ra dosis) en fase latente > 8 horas. Evaluar en 6 horas. por especuloscopia. Respuesta negativa en crvix. Repetir 2da dosis (14 horas en fase latente). Multpara Colocar 25 g de misoprostol en FSP. (1ra dosis) 8 horas en fase latente. Evaluar en 6 horas. por espculos copia. Respuesta negativa en crvix. Repetir 2da dosis (14 horas en fase latente). Evaluar esta conducta hasta 14 horas. Esperar 6 horas a partir de la ltima dosis. Evaluar por espculos copia. Fase latente prolongada persistente. Conduccin con oxitocina durante 8 horas. Fracaso-CESREA. Evaluar en 6 horas. por especuloscopia. Respuesta negativa en crvix. Repetir 3ra dosis (20 horas fase latente). Evaluar esta conducta hasta 20 horas.
61
Manejo General Realizar una rpida valoracin Verificar la presencia de cetonas en orina .(hidratacin) Revisar bien la curva del partograma. Se debe permitir la deambulacin en el trabajo de parto con la excepcin de la rpm . Sin embargo no hay una diferencia significativa en la evolucin del trabajo de parto en cuanto a la posicin materna .
Recomendaciones
Nivel de evidencia A la paciente debe de optar por la posicin ms conveniente para ella durante la labor de parto. Los continuos cuidados y el soporte emocional se relacionan con mejor resultado perinatal / materno. Nivel de evidencia B El manejo activo de la labor de parto en nulpara, quizs acorte el proceso pero no tiene incidencia en la taza de cesrea. La ram. No refuerza el trabajo de parto ms bien incrementa el riesgo de infeccin. La pelvimetria rx .sola como preeditor de distocia no tiene ningn aporte. y no est recomendado
62
Trastornos Renales y de Vas Urinarias

Hay dos conceptos importantes: Presencia de bacterias (Bacteriuria): Puede deberse a una infeccin o por mala calidad de la toma de la muestra de orina. Indicaciones para la recoleccin de la muestra: Tomar la primera muestra de la maana Aseo genital Tomar el chorro medio porque es la que procede de la vejiga (El primer chorro procede de uretra y el ultimo procede de la parte ms alta de las vas urinarias). Tiempo entre la toma de la muestra y el del centrifugado o el anlisis para cultivo debe ser corto. Entre ms tiempo pasa entre estos dos, mas posibilidad existe de contaminacin. Es importante saber las condiciones en que fue tomada la muestra de orina, si fue con sonda, si la paciente es asintomtica, si es recurrente, etc., para darle la importancia necesaria al resultado del examen ya que sin estos datos se puede malinterpretar. Por ejemplo: Bacterias abundantes en el EGO no es sinnimo de ITU. Presencia de Leucocitos en orina (piuria): no es sinnimo de infeccin urinaria. Es indicativo de una respuesta inflamatoria del urotelio causada por bacterias, cuerpo extrao, cncer, clculos, etc. En muchos de los exmenes que revisamos hay leucocitos en orina, pero no necesariamente quiere decir que hay una bacteria en orina, sobre todo porque mujeres sexualmente activas vienen a nuestra consulta por ardor al orinar y esto no significa necesariamente infeccin urinaria. Hay un Sndrome Uretral y un Sndrome de vejiga dolorosa que tambin producen esta sintomatologa.
Las mujeres tenemos 4% de posibilidades de tener bacteriuria y aumenta un 2% cada 10 aos, el embarazo aumenta este factor de riesgo hasta en un 9%. De los exmenes que podemos revisar, podemos clasificar en: 1. Bacteriuria asintomtica: 10/100. Al ser asintomtica puede avanzar a una pielonefritis o en bacteriuria persistente. 2. Cistitis y pielonefritis aguda solo en un 2%, frecuente en la cuarta dcada de la vida; en mujeres embarazadas en un 2.5-8,7% por la adaptacin al embarazo. Las infecciones en embarazadas o no pueden ser: Complicadas: Cuando hay un problema de tipo funcional u orgnico (congnito, de retencin urinaria, de incontinencia). Debe seguirse no solo con exmenes de orina sino que con otros estudios, sobretodo radiologa. Con tracto urinario funcional anormal. No complicadas: cuando la paciente puede orinar bien. Con tracto urinario normal. Patgenos ms frecuentes: Entero patgenos son los ms frecuentes, de estos el 90% es causado por E. Coli. Gram-negativas (Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae). Bacterias Gram-positivas (Streptococcus del grupo B y Staphylococcus saprophyticus). Otros organismos menos comunes como enterococos, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma ureolyticum.
63
Factores predisponentes en el embarazo: Uretra pequea, 3 cm en la mujer. Como adaptacin durante el embarazo, hay un aumento de aproximadamente 1 cm en el tamao del rin, dilatacin de urteres hasta de 1cm, las valvas que contienen la orina para evitar que una vez que llega a la vejiga no se regrese a los urteres estn relajadas por efectos de la progesterona y producen reflujo besico ureteral de varios grados adems de que muchas de las bacterias, por efecto de la progesterona tienden a tener una capacidad aumentada. Habito normal de un adulto para orinar durante el da: hasta los 60 aos es de 7-8 veces por da, se debe evaluar la calidad del liquido que se est ingiriendo (no tantos carbohidratos). Aumento del flujo plasmtico renal: Aumenta la volemia por lo que hay mayor cantidad de sangre que pasa al rin. Aumento del pH urinario (normalmente es de 5-6). Hay aumento de la osmolaridad hotmonal. E. Coli genera mutaciones en los virus, a nivel de la bacteria genera ms reactividad a nivel del factor de adherencia y de los antgenos que produce y que se manifiestan de acuerdo a la defensa del husped. ITU alta: urter y pelvis renal-pielonefritis. ITU baja: vejiga y uretra-cistitis.
Cambios Urinarios fisiolgicos en el embarazo:

Dilatacin de clices y urteres debido a la compresin que hace el tamao del tero, especialmente del lado derecho-hifronefrosis. Reflujo vesico ureteral aumentado-hidronefrosis. Aumento del flujo plasmtico renal efectivo y la filtracin glomerular en un 40 a 65% por ciento debido a la vasodilatacin intrarrenal inducida por el embarazo. Disminucin de la concentracin srica de creatinina y BUN. aumento vol. vesical, disminucin del tono aumento en estasis urinaria y aumento RVU. Mas del 70%..... glucosuria aumento en el crecimiento bacteriano. El aumento del flujo plasmtico renal aumenta el pH urinario y la osmolaridad. Hipertrofia de la funcin renal.
Valoracin de la enfermedad renal en el embarazo: EGO: Glucosuria ocasional Puede haber excrecin de protenas que se considera normal hasta 300 500 mg/da Hematuria idioptica Si la creatinina srica excede 0.9 mg/100ml se sospecha enfermedad renal intrnseca, se recomienda PIV, USG y cistoscopia, la biopsia renal es segura en el embarazo pero se pospone a menos que su resultado modifique el tratamiento. Proteinuria ortostatica: Aumento de las protenas cuando la mujer esta deambulando pero no cuando est en decbito en un 5%. Ver la sed, filtracin glomerula, bacteriuria. Debe evaluarse a la embarazada por sedimento urinario anormal, filtracin glomerular reducida e hipertensin arterial. Biopsia que indica la endoteliosis glomerular. USG mira el tamao y la consistencia del rin. La pielografa IV solo cuando se hace cistoscopa. 64
Embarazo despus de nefrectoma unilateral: No hay complicaciones ya que el rin que queda se vuelve hipertrfico y compensa la funcin del rin extirpado.
Infecciones de vas urinarias

Es la infeccin del tracto urinario asociado a contaminacin con bacterias. La orina es estril, si hay presencia de bacterias se conoce como ITU y se hace el diagnostico. Es la inflamacin del urotelio de las vas urinarias ante la presencia de bacterias. Son las ms frecuentes durante el embarazo. Las infecciones del tracto urinario (ITU) representan el 10% de las consultas de las mujeres, y el 15% de las mujeres padecen de ITU en el transcurso de su vida. Durante el embarazo presenta una incidencia del 8%. La bacteriuria asintomtica es la ms frecuente pero la infeccin asintomtica puede afectar la parte baja del tracto genitourinario y causar cistitis, o puede afectar los clices, la pelvis y el parnquima renal causando pielonefritis. Patogenia Los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario por va ascendente, hematgena o linftica, siendo estas dos ltimas muy inusuales. Otras vas poco frecuentes son la va retrgrada (proveniente de algn foco renal o prosttico) y la va intestinal, en caso de fstulas entero-vesicales. Existen mltiples evidencias clnicas y experimentales que confirman que la gran mayora de las infecciones urinarias se deben al ascenso de bacterias de origen entrico, desde la uretra anterior o de la piel periuretral hasta la vejiga. Esto explica por una parte, la mayor frecuencia de infecciones urinarias en mujeres por las caractersticas anatmicas de la uretra, que constituye una barrera insuficiente para evitar el paso de grmenes hacia la vejiga y por otro lado, la relacin entre las I.T.U. y la actividad sexual de las pacientes. El desarrollo de una I.T.U. y su extensin al resto del rbol urinario pudiendo llegar hasta el rin, va a depender de la cantidad de grmenes introducidos y el equilibrio entre las defensas del husped y la virulencia de la cepa infectante. Los microorganismos ms comunes provienen de la flora perineal normal y el ms frecuente es E. Coli que causa pielonefritis obstructiva, tiene adhesinas o fimbrias P que aumentan su virulencia. La estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral provocadas por el embarazo aumentan la predisposicin a infecciones sintomticas altas. E. coli produce fibrolisina y tiene el gen Papt y la agrupacin del gen dra del E. coli lo hace resistente a meticilina. Durante el puerperio hay: Disminucin de la sensibilidad vesical a la tensin de la orina por hematoma vaginal, anestesia raqudea o trauma. La diuresis postparto aumenta la distencin vesical. El sondeo vesical conduce a infeccin. Las ITU presentan seis presentaciones principales: - bacteriuria asintomtica. - Uretrocistitis-ITU baja. - Pielonefritis aguda-ITU alta. - sndrome uretral agudo. - sepsis urinaria. - infecciones urinarias recurrentes. 65
Sntomas generalidades Dolor y ardor al orinar. Frecuencia urinaria. Orina turbia. Fetidez. Sensacin de orinar sin poder hacerlo. Dolor en la parte baja del abdomen. Si la infeccin est localizada en los riones los sntomas son: Dolor de espalda. Nauseas y vmitos. Fiebre y escalofros. Sangre en la orina. Factores de riesgo La pielonefritis aguda en el embarazo est asociada a retrasos en el crecimiento intrauterino, anomalas congnitas o muerte fetal. Otros factores de riesgo dentro de las infecciones del tracto urinario son: parto prematuro, bebs bajo peso, nios prematuros, hipertensin y/o preeclampsia, anemia maternal e infecciones neonatales. Factores de Virulencia Entre los principales mecanismos de virulencia destaca la capacidad para adherirse a las clulas del uroepitelio, que es el pre requisito para la colonizacin, persistencia e infeccin de la vejiga. En este proceso estn involucrados tanto estructuras de la pared bacteriana denominadas fimbrias o "pili" como tambin receptores en las clulas epiteliales. La mayora de las enterobacterias tiene fimbrias tipo I que se unen a la manosa de las clulas epiteliales, con un tipo de unin que puede inhibirse competitivamente por alfa metilmansidos, por lo que se les designa como manosa sensibles (MS). Hay otras cepas que tienen fimbrias tipo P, que son manosa resistentes (MR) y que tienen la capacidad de producir infecciones urinarias altas. Secundariamente, una vez adheridas al uroepitelio, algunas cepas son capaces de producir hemolisinas y endotoxinas que aumentan la invasin tisular y el dao celular. Otro mecanismo de virulencia que poseen algunas cepas uropatgenas, es la presencia de antgenos capsulares como el Ag K, que protege a las bacterias de la fagocitosis por los leucocitos. Mecanismos defensivos del Husped La accin de dilucin de la orina en la vejiga y luego su evacuacin no son capaces por s solas de eliminar la infeccin. La orina tiene algunas caractersticas que la hacen ser un mal medio de cultivo, como son pH cido, alta osmalalidad y alta concentracin de urea. Adems posee oligosacridos similares a la protena de Tamm-Horsfall, que inhiben la adherencia de las bacterias a las clulas epiteliales Las alteraciones del Ph urinario y osmolalidad que se producen durante el embarazo explican en parte la mayor frecuencia de I.T.U. en ese perodo. (Por otro lado, las bacterias se desarrollan menos en orina proveniente de hombres que de mujeres, probablemente por la accin inhibitoria del lquido prosttico). Nivel vesical, uno de los principales mecanismos para evitar la infeccin es la evacuacin, sin embargo, despus de la miccin queda una capa de orina contaminada sobre la superficie de la vejiga, que es suficiente para mantener la colonizacin. El mucus que recubre la mucosa vesical tambin previene en parte la adherencia de las bacterias. 66
La disminucin del peristaltismo uretral durante el embarazo es otro de los factores que aumenta la frecuencia de pielonefritis en el perodo de gestacin. La existencia de reflujo vesico-ureteral favorece el ascenso de grmenes al rin, favoreciendo las I.T.U. altas.
Tratamiento en general Se utilizan antibiticos de acuerdo al tipo de bacteria. Los antibiticos con sulfamidas no debe utilizarse durante las ltimas ocho semanas de gestacin porque atraviesan la barrera placentaria y compiten con los receptores de bilirrubina agravando la hiperbilirrubina neonatal. En caso de pielonefritis se recomienda hospitalizacin para hidratacin y tratamiento con antibiticos intravenosos (Ampicilina o Cefalosporina). Cultivos de orina y sangre. Medidas antifebriles. Se debe tratar toda mujer embarazada con infeccin de orina, aunque no tenga sntomas, debido al riesgo de infeccin ascendente. 1. Determinar si se trata de una I.T.U. no complicada o complicada. Se considera I.T.U. complicada, aqulla en que existen factores que aumentan el riesgo de desarrollar una I.T.U. o de hacerla persistente. Entre estos factores destaca fundamentalmente: Alteraciones anatmicas o funcionales de la va urinaria. Caracterizacin o instrumentacin reciente del tracto urinario. Diabetes Mellitus. Embarazo. 2. Determinar el nivel de compromiso del aparato urinario, es decir, si estamos frente a una bacteriuria asintomtica, una I.T.U. baja o una pielonefritis. 3. Establecer si se trata de un episodio nico o aislado o si estamos frente a un paciente con infecciones recurrentes. 4. Tipo de pacientes especialmente en relacin a edad y sexo.
Bacteriuria asintomtica (2-12%):

Bacterias asintomticas persistentes en multiplicacin activa dentro de las vas urinarias en embarazadas asintomticas. La prevalencia en embarazadas es de 5 -6%, incidencia de 2 -7% y es ms alta en mujeres multparas afro estadounidenses con rasgo de clulas falciformes. La incidencia es baja en mujeres blancas de nivel socioeconmico alto y paridad baja. Hay bacteriuria en la primera visita prenatal y luego de un urocultivo inicial negativo, <1% presenta ITU. Diagnstico: Obtener muestra con 100,000 microorganismos/100ml. Por el catter con 100 UFC/ml y Stafilococo 100-100,000 UFC/ml. Tambin por esterasa y nitrito de leucocitos en urocultivo. Los pacientes con bacteriuria asintomtica (>100.000 unidades formadoras de colonias por ml) tienen un riesgo elevado de producir pielonefritis. Esta bacteriuria asintomtica no tratada desarrolla cistitis sintomtica en el 30%, que puede desarrollar pielonefritis en el 50% de los casos. Se asocia con riesgo de retardo del crecimiento intrauterino y recin nacidos con bajo peso al nacer y de pretrmino secundario a trabajo de parto prematuro. Por lo expresado, el American College of Obstetrics and Gynecology recomienda el screening de ITU por medio de la realizacin de urocultivo en la primera visita prenatal; o entre las semanas 12 a 16 de gestacin como recomienda la U.S. Preventive Services Task Force. 67
Importancia: Si no se trata, 25% de las embarazadas infectadas presentara infeccin sintomtica aguda durante su embarazo. La bacteriuria oculta se ha relacionado con parto pre trmino o bajo peso al nacer. Para diferenciar entre bacteriuria por contaminacin y por infeccin, se utiliza el trmino de bacteriuria significativa. Inicialmente se consideraba como diagnstico de I.T.U. una cifra superior o igual a 100.000 UFC/ml de orina emitida espontneamente. Si bien es cierto que esta cifra tiene una muy buena especificidad para I.T.U., su sensibilidad es muy baja, ya que hay alrededor de un tercio de pacientes sintomticas con recuentos entre 100 y 100.000 UCF/ml. Esto se observa preferentemente en el caso de grmenes Gram positivos como el Staphylococcus saprophyticus. Por esta razn, algunos autores consideran cifras mayores de 100 UFC/ml, en mujeres sintomticas, como indicativos de I.T.U. En hombres sintomticos en que la contaminacin es menos probable, se considera una cifra de 1.000 UFC/ml como sugerente de infeccin. El diagnstico de bacteriuria significativa en pacientes cateterizados, se hace con cifras de 100 UFC/ml. Tratamiento: En general, es suficiente con un tratamiento antibitico por 3 das, siendo lo ms importante el seguimiento bacteriolgico, ya que la persistencia de la infeccin, sugiere la presencia de una I.T.U. complicada. En pacientes embarazadas se recomienda un tratamiento por 7 das, con Ampicilina o Nitrofurantoina que no son nocivos para la madre ni el feto. Dosis nicas Amoxicilina Ampicilina Cefalosporina Nitrofurantoina TMP-SMX
3g 2g 2g 200 mg 320/1600 mg
Libro: Nitrofurantona 100mg al acostarse por 10 das. Recurre en un 30% se da Nitrofurantona 100 mg por 21 das. Dosis por 3 das Amoxicilina 500 mg 3 veces/da Ampicilina 250 mg 4 veces /da Cefalosporina 1er gen 250 mg 500 mg 4 veces /da Ciprofloxacina 250 mg 2 veces /da Levofloxacina 250 mg /da Nitrofurantoina 50-100 mg 4 veces /da TPM-SMX 160/800 mg 2 veces /da Norfloxacino 400mg C712 hr por 3-5 das Fleroxcino 200mg diario por 3-5 das Otros medicamentos Nitrofurantoina 100mg 4 veces/da por 10 das Nitrofurantoina 100mg al acostarse por 10 das Nitrofurantoina 100mg 4 veces/da por 21 das
Fracaso del tratamiento
Supresin para persistencia o Nitrofurantoina 100mg al acostarse, durante el Recurrencia de bacterias resto del embarazo. 68
Manejo de las I.T.U. recurrentes en mujeres Este tratamiento est indicado en pacientes que hayan tenido 3 o ms episodios de I.T.U. al ao, tratadas con antibiticos y en que se haya demostrado erradicacin de la infeccin despus de cada uno de ellos. Se ha utilizado diferentes esquemas de tratamiento profilctico, siendo el ms utilizado el continuo, que consiste en la administracin de una dosis diaria, por un perodo de 6 meses, de alguno de los siguientes antimicrobiano: Nitrofurantoina: 50 a 100 mg. en la noche Cotrimoxazol: 1 comprimido en la noche Cefalexina 250 mg. en la noche. Tambin existe el esquema post-coital, que se utiliza en aquellas pacientes en que existe una clara relacin entre su actividad sexual y el desarrollo de la I.T.U. y que no necesitan una terapia continua. En mujeres post-menopusicas son frecuentes las reinfecciones que se asocian a la presencia de residuo post-miccional por prolapso vesical o uterino. Tambin el dficit de estrgenos en estas pacientes altera la flora vaginal normal y favorece la colonizacin por E. Coli. Estas pacientes se benefician con el uso de estrgenos en forma tpica. Manejo de la I.T.U. no complicada en mujeres Existen mltiples esquemas antimicrobianos tiles en I.T.U. no complicadas y sus diferencias radican fundamentalmente en evitar las recurrencias. En la seleccin de la terapia antimicrobiana, hay que considerar los siguientes factores: Espectro antimicrobiano y capacidad bactericida. Concentracin elevada en la orina por tiempo prolongado. Efecto sobre la flora vaginal y rectal. Efectos secundarios y costo del tratamiento
Cistitis y uretritis:
Cistitis: Inflamacin de la vejiga propiamente dicha generalmente por una infeccin de tipo bacteriano. Puede aparecer sin que haya una bacteriuria oculta antecedente. Se caracteriza por: Disuria Urgencia Frecuencia Puede haber piuria y bacteriuria, hematuria microscpica y a veces macroscpica por cistitis hemorrgica. Por lo general no da complicaciones pero puede provocar una infeccin ascendente. 40% de las pielonefritis aguda tiene sntomas precedentes de cistitis. Sntomas: Dolor al orinar. Sensacin de miccin incompleta o llenado vesical Urgencia Dolor supra pbico Si se convierte en una ITU alta habr fiebre en picos de 39-40C que puede deshidratar a la paciente y cambios hidroelectroliticos que pueden obligar a hospitalizar. La paciente presenta sntomas como disuria, polaquiuria y urgencia miccional, en un paciente afebril y sin evidencia de enfermedad sistmica. Diagnstico: Cultivo de orina es el estndar de oro. Se deben encontrar 106 UFC. 69
Si hay una paciente sintomtica pero que no cumple con las 106 UFC, se le debe dar tratamiento antibitico. La tira reactiva nos permite analizar pH, nitritos, es una prueba rpida en orina no centrifugada. Ya en el anlisis microscpico se evalan los conteos de clulas, etc. Hay preuba de tira reactiva de estersasa leucocitaria (detecta leucocitos) y de reductasa de nitratos (detecta nitritos). Tambin la microscopa de la muestra de orina puede mostrar aglomerados de leucocitos o bacterias y a veces glbulos rojos. Los estudios complementarios son esencialmente Rayos X, USG y estudios de imagen con medio de contraste A nivel obsttrico las ITU son importantes por el dao que puede hacer al feto y su madre. A nivel fetal son predisponentes a la amenaza de parto pre trmino, la presencia de los antgenos puede desencadenar las contracciones uterinas y desencadenar el parto antes de lo planeado. A nivel materno, antes de tener tantos antibiticos de tan amplio espectro, era muy frecuente que las embarazadas fueran ingresadas a UCI por cuadros urinarios que complican el postparto o agravan otra patologa, sobre todo cuando no ha habido un control adecuado de las ITU. Tratamiento: El tratamiento antibitico debe ser iniciado antes de obtener el resultado del urocultivo, dirigido a los patgenos ms frecuentes, y luego rotar el mismo segn sensibilidad del microorganismo aislado, durante 7-10 das. 1. Bacteriuria: Manejo oral. Williams solo vara en tiempo. Tener cuidado con la indicacin en el embarazo, ver la categora de cada medicamento y explicar a la paciente. 2. Cistitis: Igual que en la bacteriuria. Tres das de tratamiento una eficacia del 90%. Si hay sntomas pero los cultivos son negativos, puede ser una infeccin por Chlamydia Trachomatis y se le da tratamiento con Eritromicina 500mg 3 veces al da por 3 das. Quinolonas y sulfas: son categora C, no se dan en embarazo o nios. Cuando el paciente es recurrente se habla de una profilaxis antibitica: Puede darse cualquiera de los orales en cistitis y bacteriuria a dosis mnimas durante todo el embarazo y dos semanas post parto por que este es el tiempo de recuperacin de la va urinaria despus del parto Los esquemas ms recomendados en la actualidad para la I.T.U. baja son: Nitrofurantoina (macrocristales): 100 mg. cada 8-12 hrs. Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino: 250 mg. cada 12 hrs. Norfloxacino: 400 mg. cada 12 hrs. Fleroxacino: 200 mg. diarios. Aunque no existe acuerdo acerca de la duracin ideal del tratamiento en I.T.U. baja no complicada, en general se recomienda tratamiento por 3 a 5 das. Segn las normas nacionales de atencin salud materna-neonatal del 2005 en nuestro pas: Amoxicilina 500 mg va oral cada 8 horas tres veces al da por 3 das. De primera eleccin. TMP/SMX 1 comprimido (160/800mg) va oral dos veces (cada 12 horas) al da por 3 das (despus de las 12 SG y antes de las 27 SG). Si no hay disponibles, administrar: Ampicilina 250 mg va oral 4 veces al da (cada 6 horas) por 3 das. 70
Cefalosporinas como Cefalexina o Cefradoxilo 250 mg va oral 4 veces al da por 3 das. O 500 mg cada 12 horas por 7 das. Nitrofurantona 100mg va oral 4 veces al da por 3 das. Si el tratamiento fracasa, verificar el urocultivo y la sensibilidad, si se dispone de los servicios y trate con el antibitico apropiado para el microorganismo. Si la infeccin se repite dos o ms veces: Verificar el urocultivo y la sensibilidad, si se dispone de los servicios y trate con el antibitico apropiado para el microorganismo. Para la profilaxis para infecciones posteriores, administre antibiticos va oral una vez al da, a la hora de acostarse durante el resto del embarazo y durante dos semanas del posparto: Amoxicilina 250 mg v.o cada noche Nitrofurantona 100 mg cada noche. Estas solo estn indicadas despus de infecciones que se repiten, no despus de un nico episodio.
Pielonefritis Aguda:
Es la complicacin mdica ms grave del embarazo. ITU alta, hay infeccin de la pelvis renal. Puede llevar a un choque sptico. Las endotoxinas tienen relacin en crear un parto pretrmino. La pielonefritis puede producir complicaciones serias como sepsis materna y amenaza de parto prematuro. El diagnstico es realizado en presencia de bacteriuria acompaado de sntomas sistmicos como fiebre, escalofros, nauseas, vmitos y dolor en los flancos. Requiere tratamiento agresivo, la hospitalizacin se indica ante signos de sepsis, vmitos con deshidratacin, y contracciones uterinas. Requiere administracin de antibiticos en forma parenteral hasta que la paciente se encuentre afebril. Clnica: Aparece con mayor frecuencia en el segundo trimestre. Factores de riesgo: Nuliparidad. Edad joven. Es unilateral y del lado derecho en el 50% de las pacientes y bilateral en la 4ta parte de las pacientes. Es de inicio repentino, con fiebre mas escalofros, con sacudidas, dolor lumbar, anorexia, nauseas y vmitos. Repercusiones fetales a. BPN b. RCIU c. Prematurez d. Aborto e. Sepsis Maternas a. Choque sptico b. Anemia c. Disfuncin renal y pulmonar. 71
Laboratorio: Leucocitos abundantes y bacterias de las que se asla por lo general: E. Coli: 75-85% Klebsiella: 10% Enterobacter o Proteus: 10% Se encuentra bacteriemia en 15 a 20% de las embarazadas con pielonefritis. El diagnstico es por la orina con mayor de 5 leucocitos por campo nitritos positivo que indica bactariuria y en el urocultivo hay ms de 1000 UFC. Y la clnica. Diagnostico diferencial: Trabajo de parto Corioamnionitis Apendicitis Desprendimiento prematuro de placenta Mioma infartado Puede desarrollarse sepsis debido a una pielonefritis. Se presenta con: Inestabilidad en termorregulacin: Fiebre alta con espigas de 42C, mezclada con hipotermia hasta de 34C. Aumento del gasto cardiaco por disminucin de la resistencia vascular perifrica. Alrededor de 20% de mujeres con pielonefritis presenta disfuncin renal por lo que es necesario hacer mediciones continuas de la creatinina plasmtica. 1-2% de las embarazadas presenta insuficiencia respiratoria causada por lesin alveolar y edema pulmonar inducidos por endotoxinas que al final puede causar Sndrome de dificultad respiratoria aguda. Puede desarrollarse actividad uterina inducida por endotoxinas y se relaciona con la gravedad de la fiebre. La hemolisis inducida por endotoxinas es frecuente y alrededor de 33% de las mujeres presenta anemia aguda. Manejo: a. Hospitalizar-NPB b. Cultivos de sangre y orina c. Biometra hemtica, creatinina srica y electrolitos d. Vigilancia frecuente de signos vitales y gasto urinario e. Soluciones cristaloides IV para establecer gasto urinario en >=30ml/h f. Antibiticos IV. La terapia es emprica y se ha demostrado que la Ampicilina mas gentamicina, cefazolina o ceftriaxone tiene una eficacia del 95%. Se debe vigilar la creatinina srica ya que la gentamicina es nefrotxica g. Rayos X de trax si hay disnea o taquipnea h. Repetir hematolgico y qumica sangunea en 48 h i. Cambiar antibioticoterapia a VO si el paciente esta afebril. j. Egreso luego de 24 h afebril, antibioticoterapia por 7-10 das k. Urocultivo 1-2 semanas despus de completar antibiticos. 95% de las pacientes son afebriles a las 72 h. Si no hay mejora clnica en 48-72 h, se valora por USG buscando una obstruccin de las vas urinarias, algunas pacientes pueden presentar clculos. Si se necesita ms estudios por sospecha de clculos que no se observan al USG, se 72
puede hacer una radiografa de simple de abdomen que identifica el 90% de los clculos o una PIV con una sola placa. La infeccin recurrente, tanto oculta como sintomtica es frecuente, y aparece en 30-40% de las pacientes despus de completar el tratamiento. Se debe aplicar Nitrofurantoina 100mg al acostarse durante el resto del embarazo. Esto disminuye la recurrencia a 8% de los casos. En las pacientes que presentan una pielonefritis hay que distinguir aqullas que pueden ser tratadas en forma ambulatoria con agentes orales y las que requieren hospitalizacin. Los criterios para hospitalizar una paciente con pielonefritis seran: Imposibilidad de realizar terapia oral por intolerancia gstrica. Severo compromiso del estado general con fiebre alta o dolor lumbar intenso. Dudas en el diagnstico. Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento. En los pacientes hospitalizados, los antibiticos ms utilizados son: Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso cada 8 hrs. Cefalosporinas de tercera generacin. Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 hrs. E.V El tratamiento parenteral se mantiene por 48 a 72 hrs. y luego se contina con terapia oral por un mnimo de 14 das, con alguno de los antibiticos recomendados para el tratamiento oral de los pacientes con pielonefritis: Ciprofloxacina: 500 mg. cada 12 horas. Norfloxacina: 400 mg. cada 12 hrs. Amoxicilina + Clavulnico: 500 mg. cada 8 horas. Los pacientes que no han respondido en forma favorable a las 72 horas de tratamiento antibitico, requieren un estudio con ecotomografa abdominal, Pielografa EV o tomografa, para descartar la presencia de obstrucciones (litiasis), abscesos renales o perirrenales u otras complicaciones. Tratamiento, segn las normas nacionales de atencin salud materna-neonatal del 2005 en nuestro pas: Dar antibiticos hasta que este sin fiebre por 48h. Cefalosporinas IV con dosis y frecuencia de acuerdo al medicamento Ampicilina 2g IV c/6h. Una vez que la mujer este sin fiebre por 48h cambiar a Amoxicilina 1g VO 3 veces al da por 14 das. Agregar aminoglusido (gentamicina) si persiste fiebre ms de 48 h y aun sin cultivo. Se prev que haya respuesta clnica en un lapso de 48 horas. Si no hay ninguna respuesta clnica en 72 horas, reevaluar los resultados y la cobertura del antibitico. Para la profilaxis para infecciones posteriores, administre antibiticos va oral una vez al da, a la hora de acostarse durante el resto del embarazo y durante dos semanas del posparto: Amoxicilina 250 mg v.o cada noche Nitrofurantona 100 mg cada noche.
Nefropata por reflujo:

Es una pielonefritis crnica que se acompaa de reflujo vesicureteral. Las complicaciones a largo plazo incluyen: Hipertensin que puede ser grave si hay dao renal demostrable.
73
Nefropata Gestsica
Son las alteraciones renales que aparecen por primera vez en la gestacin y que es muy difcil su separacin de las gestosicas puras. Se dice que 1 x 1 000 pacientes pero en realidad es que un 30 % de las preeclampsias son nefropatas de este tipo. Sntomas Aparece antes de las 24 semanas. Forma de nefritis, con escasa tendencia a la hipertensin arterial y en cambio, fuertes edemas y grandes trastornos visuales. Grandes edemas en etapa temprana de la gestacin. Cansancio acentuado. Cefalgias intensas. Alteraciones visuales: forma de una retinitis albuminoidea, llegan a la amaurosis total. Albuminuria acentuada. Diagnstico Cuadro clnico que aparece antes de las 24 a las 26 semanas del embarazo. Aumento de los metabolitos nitrogenados en sangre. Las pruebas funcionales renales se corresponden con una insuficiencia renal. Pronstico Es daino para la madre, pues deja secuelas para embarazos posteriores. Es peligroso para el feto, fallece del 3 al 66 % por aborto o parto prematuro; ocurren infartos placentarios que bloquean la circulacin y causan muerte fetal. Puede evolucionar a come urmico y preeclampsia. Tratamiento Reposo absoluto. Supresin del cloro y el sodio que se le adiciona a la dieta. Dieta de 2 340 cal: Protenas 60 g Grasas 30 g H. carbono 400 g Si existe amenaza de eclampsia usar el sulfato de magnesio y la morfina. Si el feto es viable, inducir el parto o mejor, valorar cesrea.
Nefrolitiasis:
Los clculos de Oxalato de Calcio son los que se encuentran con mayor frecuencia durante el embarazo aunque no hay pruebas de que el embarazo aumente el riesgo de formacin de clculos ni tampoco parece que estos afecten el embarazo mismo excepto por las infecciones urinarias. El embarazo no predispone a clculos, pueden aparecer por compresin de la va urinaria, el manejo es sintomtico hasta q salga del puerperio, se pueden poner stents si la obstruccin es grande pero solo de forma transitoria. Son raros. Aunque durante el embarazo aumenta la absorcin intestinal de calcio, la evolucin clnica de los clculos no vara en relacin con las no embarazadas. El tratamiento es el mismo que en la mujer no grvida, las piedras se eliminan si su dimetro lo permite, casi siempre por la dilatacin del urter.
74
El tratamiento quirrgico no se indica durante el embarazo por las dificultades que ocasiona, slo en casos estrictamente necesarios durante el primer trimestre de la gestacin. Diagnostico: Ms del 90% de las pacientes se presenta con dolor. La hematuria microscpica se presenta en 23% de las mujeres. Se realiza un USG, es efectivo, no invasivo, o una PIV con una sola placa, RM. No fluoroscopia por el exceso de radiacin (contraindicada). Clculos de estruvita- probable infeccin por Klebsiella y Proteus. Tratamiento: Depende de los sntomas y de la duracin del embarazo. Se administra hidratacin y analgsicos IV. Hasta 50%de las embarazadas presenta infeccin urinaria asociada que se debe tratar. La pielonefritis persistente puede ser causada por nefrolitiasis.
Glomerulopatas:
Puede ser el resultado de una infeccin postesptreptoccica o de una enfermedad de mltiples sistemas.
Sndrome nefrtico agudo:

Es difusa; generalmente como consecuencia de una infeccin posestreptocccica. , en las embarazadas se observan en 1 x 40, 000 l. Se reportan tanto prdidas fetales como embarazos a trmino, la mayora recobra totalmente su funcin renal si el tratamiento es correcto. No est indicado el aborto como medida teraputica, pero se debe valorar cada caso en especfico con sus caractersticas, muy en especial si se desarrolla una preeclampsia. Estudios realizados en hijos vivos de madres nefrticas reportan a sus nios como sanos, pues el glomrulo fetal no reacciona de igual manera que el materno ante los complejos inmunes. La glomerulonefritis en el ltimo trimestre es difcil de diferenciar de la preeclampsia, pero la hematuria microscpica, la disminucin en sangre del complemento hemoltico, pueden ayudar en el diagnstico, en este nico momento ante la duda se puede valorar la biopsia renal. Si la paciente present glomerulonefritis en los 3 aos previos al embarazo, pero el tratamiento fue correcto y las pruebas son negativas, el embarazo ser normal. Causas: Enfermedad por complejos auto inmunitarios (70%). Idioptica. Pos infecciosa. Lupus. Endocarditis bacteriana. Nefropata por IgA: Enfermedad de Berger, es por complejos autoinmuitarios. Puede ser sistmica en caso de Purpura de Hecnoch Schoenlein. Abscesos viscerales. Enfermedad pauciinmunitaria (30%). Granulomatosis de wegener. Poliarteritis nodosa. Enfermedad antimembrana basal glomerular. Enfermedad anti-GBM (negativa por ANCA). Sndrome de Goodpasture (hemorragia pulmonar). Imitadores: Hipertensin maligna. 75
Microangiopatias trombticas. Nefritis intersticia.l Esclerodermia. Preeclampsia- eclampsia.
La glomerulonefritis post estreptoccica es el prototipo, es rara durante el embarazo. El pronstico y tratamiento dependern del tipo de glomerulonefritis. Crea RCIU, HTA y la glomerulonefritis rpidamente progresiva lleva a IR terminal. El inicio de la glomenefritis aguda es repentino con hematuria y proteinuria con grados de IRA y retencin de sodio y agua lo que crea edema, HTA y congestin en la circulacin. Es difcil de diagnosticarla en el tercer trimestre por preeclampsia, hay hematuria micro y disminucin de la sangre, se ayuda por biopsia.
Nefritis Focal:
Es particularmente interesante pues representa una causa comn de hematuria y proteinuria, mnima en los adultos jvenes, en nios es llamada hematuria recurrente benigna. Adems de la hematuria microscpica que se asocia con episodios de gran hematuria, se diferencia de la difusa por la proteinuria mnima que es de 500 g en 24 h. Es raro que la proteinuria sea suficiente como para producir un sndrome nefrtico. La tensin arterial y el filtrado glomerular son normales. El pronstico es excelente y slo en raros casos ocurre una insuficiencia renal progresiva, no est asociada con muerte fetal.
Nefritis Crnica:
Se ve en pacientes que presentaron un episodio agudo de la enfermedad que pas inadvertido o no fue bien tratado. La hipertensin arterial es el elemento principal del cuadro clnico, hay cefaleas, mareos, as como hipertrofia del corazn derecho. La albuminuria es escasa, puede ser nula, no hay edemas y s una intensa poliuria con hipostenuria e intensa retencin nitrogenada. Es una enfermedad grave, que conduce con frecuencia al aborto o al parto prematuro, despus de lo cual, el cuadro, lejos de mejorar, contina agravndose progresivamente, por lo que carece de valor el aborto con fines teraputicos.
Nefropata por Lupus:

Durante el embarazo, la exacerbacin de las manifestaciones del lupus es 3 veces ms frecuente en las primeras 20 semanas y 8 veces en el puerperio inmediato, no hay variaciones entre la semana 20 y la 40. Para establecer un pronstico sobre la evolucin del embarazo es importante conocer cmo se comport la enfermedad en los 6 meses previos a la gestacin. De cada 10 pacientes con lupus, 8 desarrollan nefropatas, de los que el 30 % se exacerba con el embarazo y el 10 % es sustancial y regresa despus del parto. Altas dosis de esteroides con o sin drogas citotxicas se rechazan aunque sean necesarias para controlar el lupus por los efectos negativos que sobre el neonato tienen, como disminucin en el tamao del timo, la linfocitopenia y la disminucin del cortisol plasmtico.
Nefropata Diabtica:
No hay un incremento diabtico, es causa de muerte en la diabetes juvenil, no es comn en los adultos pues se observa luego de 16 aos de enfermedad. Los cambios vasculares incluyen cambios ateromatosos en las arterias largas, hialinizacin de la ntima y la media en las arteriolas, engrasamiento de la membrana basal por proliferacin celular y de material mesangial en el glomrulo. La hipertensin arterial es frecuente por los cambios vasculares renales. Hay que evitar las infecciones, tratar como est indicado la bacteriuria asintomtica, pues con frecuencia puede causar pielonefritis y sta descompensar la diabetes. El xito del 76
embarazo depende de las complicaciones que tenga o no; el elemento renal solo, no limita el embarazo.
Sndrome nefrtico:
El dato caracterstico es la proteinuria. Se caracteriza por edema, proteinuria de ms de 3g/da, hiperlipemia e hipoalbuminemia. El tratamiento depender de la causa. El edema en el embarazo se trata con precaucin. Puede desarrollarse un edema vulvar masivo. Se recomienda una dieta con cantidades normales de protenas. La mayora de las mujeres embarazadas tienen un buen resultado sino desarrollan hipertensin i insuficiencia renal grave. Hay tromboembolia de la vena renal y en un 60% crea preeclampsia, ms en el tercer trimestre del embarazo.
Enfermedad renal poliqustica:

Es autosmica dominante. Se presenta con dolor en flanco, hematuria, nicturia, proteinuria y clculos e infeccin asociada. Tambin puede presentar hipertensin. Durante el embarazo, los resultados dependern del grado de hipertensin e insuficiencia renal asociadas. La edad promedio del diagnstico es 41 aos. No hay riesgo para el embarazo mientras no exista hipertensin arterial ni azotemia, si aparecen se puede desarrollar una preeclampsia y la mortalidad perinatal puede aumentar. La enfermedad se trasmite mediante gen autosmico dominante PKD1 cromosoma 16 y PKD2 cromosoma 4, con alta penetracin, por lo que se observa hasta en el 50 % de grandes familias. El 20 % de los pacientes afectados por la entidad presenta aneurismas intracraneales, lo que puede ser un problema durante el embarazo y el parto. Hay quistes hepticos, lesiones valvulares cardiacas y mueren por aneurismas en un 20%.
Sndrome urmico hemoltico pospartum:

En 1968 fue descrito como un sndrome de insuficiencia renal con lesiones tpicas de microangiopata trombtica, que pueden ocurrir hasta 2 meses despus del parto. Se caracteriza por: vmitos, diarreas, mareos, oliguria, hematuria, proteinuria, anemia hemoltica con poikilocitosis y anisocitosis, hiperbilirrubinemia indirecta, trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada y convulsiones. El uso de terapia anticoagulante no est probado. La evolucin es muy reservada.
Enfermedad renal crnica:

Pocas mujeres progresan a Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESDR) y sus causas ms frecuentes son: Diabetes: 33% Hipertensin: 24% Glomerulonefritis: 17% Enfermedad renal poliquistica: 5% El pronstico se estima clasificando las pacientes en las siguientes categoras: Deterioro leve o normal de la funcin renal: Creatinina srica <1.5mg/100ml. Deterioro moderado: Creatinina srica de 1.5mg- 3mg/100ml. Insuficiencia Renal grave: Creatinina srica >3 mg/100ml. Durante el embarazo la mayora de las pacientes progresa a enfermedad renal leve y el grado de hipertensin y de insuficiencia renal es predictivo del resultado del embarazo. Enfermedades como la diabetes y enfermedad cardiopulmonar provocan resultados adversos.
77
Cambios fisiolgicos: En caso de insuficiencia renal leve, el embarazo se acompaa de incremento del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular. Estos cambios son inducidos por la vasodilatacin intrarrenal. Cuando hay insuficiencia renal avanzada, esta vasodilatacin es mxima y el aumento del flujo es menor o nulo. En la embarazada con IR grave la expansin de volumen es de solo 25% (50% en la paciente normal), la eritropoyesis es mnima por lo que la anemia se intensifica. Manejo: Visitas prenatales frecuentes para vigilar la presin arterial Vigilar creatinina srica y si est indicado tambin proteinuria. Investigar y tratar bacteriuria.
Insuficiencia Renal Aguda:

La insuficiencia renal se relaciona ms a menudo con pre eclampsia grave-eclampsia. Tambin est relacionada la hemorragia obsttrica por desprendimiento prematuro de placenta. Se presenta despus del parto. La oliguria es un signo importante de deterioro de la funcin renal. La principal causa tiene relacin con el aborto sptico. La mortalidad es menor en las embarazadas que en las no embarazadas, posiblemente por la juventud de las primeras. Quien hace insuficiencia renal aguda, puede tener necrosis cortical y como consecuencia, una insuficiencia renal crnica, esto aumenta con el abruptio placentae y la muerte intratero, con una retencin prolongada del feto. Se debe sospechar si aparece hipertensin arterial antes de las 30 semanas con oliguria o anuria por ms de 10 das. Aparece ctero en el 35 % de las embarazadas. Es muy frecuente que la mujer embarazada desarrolle una toxemia durante la insuficiencia renal aguda. Tratamiento: Cuando la IR es evidente, se debe iniciar hemodilisis antes de que ocurra deterioro de del bienestar general. Prevencin: La necrosis tubular aguda se puede prevenir con las siguientes medidas: Reemplazo de sangre en casos de hemorragia Terminacin de embarazos complicados por pre eclampsia grave o eclampsia. Observacin por signos de sepsis y shock. Evitar diurticos potentes antes de asegurar gasto cardiaco adecuado. Evitar vasoconstrictores para tratar la hipotensin Si un evento obsttrico se complica con alteraciones de volumen, sobretodo deplecin, puede desarrollar una IR transitoria de forma aguda. Es la sospecha clnica y laboratorial la que nos da esa idea, para tratarla a tiempo ya que si el desencadenante se prolonga puede llegar a una IRC con el tiempo. Causas: Aborto Trastornos hipertensivos del embarazo Hemorragias
78
Cuidado con las pacientes de las ER que llegan con hemorragias y no sabemos cunto volumen ha perdido. Se debe monitorizar las pruebas de funcin renal constantemente. El deterioro sbito de las funciones renales provoca un aumento brusco de la Creatinina y el BUN porque disminuye la filtracin glomerular. Causas ms especificas de IR: Pre renal: Hipermesis gravdica, por desequilibrio hidroelectrolitico, hemorragia. Tambin por hipovolemia, secuestro al tercer espacio. Hay aumento del BUN, creatinina y urea. Renal intrnseca: Son raras, se dan por infecciones, puede ser por glomerunefritis (rara), Hemorragias. Tambin puede ser por hipovolemia prolongada, nefrotoxicidad prolongada y necrosis tubular y cortical aguda. Post renal: Obstructivas como polihidramnios, rotacin anmala del tero, miomatosis uterina, clculos renales. Tambin por aumento del lquido amnitico, conpresin del tero o nefrolitiasis. Recordar la fase de iniciacin, mantenimiento y recuperacin del la IR (10-25 aos), se puede detectar midiendo diuresis y el aumento de BUN y creatinina. Tratamiento: Tratar la causa de la IR. Tratamiento asociado: Dilisis transitoria. Recuperacin: total. Antibiticos, antihemticos, analgesia e hidratar.
Insuficiencia renal obstructiva:

Puede ser por compresin de ambos urteres por un tero gestante muy grande y causa obstruccin ureteral. Es muy rara. Puede acompaarse de retencin de lquido e hipertensin importante.
Embarazo despus de trasplante renal:

Una de cada 50 mujeres trasplantadas se embarazan y de ellas el 25 % desarrollan toxemias. Si hay deterioro renal o toxemia hipertensiva debe valorarse la interrupcin del embarazo. Debido al uso de inmunosupresores es frecuente encontrar malformaciones congnitas en los hijos de estas madres. Si ya tiene paridad satisfecha, se efecta la esterilizacin quirrgica durante el acto quirrgico del trasplante, de lo contrario indicar contracepcin al menos durante 18 meses, no usar pldoras anticonceptivas pues pueden causar tromboembolismos e hipertensin.
Dilisis durante el embarazo:

Se realiza a embarazadas que padecen de insuficiencia renal crnica, hay que monitorear a la paciente pues est muy baja la resistencia vascular perifrica y la tensin arterial. Es comn que las embarazadas presenten hipoglicemias durante estas tcnicas.
79
Patologa Benigna de Ovario

El ovario es un rgano dinmico que est activo y vivo para la formacin de vulos desde el estadio intrauterino hasta la senectud, la nia nace con una cantidad determinada de vulos aproximadamente 2 millones, con capacidad para fertilizar, de esos llegan a la pubertad unos 450,000 vulos, pero la mujer en su vida reproductiva solo es capaz de poder utilizar entre 300 a 400 vulos. El ovario se origina del mesodermo /endodermo (clulas germinales.
Imagen 8.1: Configuracin anatoma normal del ovario.
Los tipos de epitelios tiene que ver con un estroma, un epitelio que va a producir sustancias sexuales y un epitelio que va a producir clulas para la fecundacin. El ovario no tiene serosa. Los tumores son frecuentes en el adulto. Estructuras que estn relacionadas Ovarios Trompas de Falopio tero Intestino Es un rgano totipotencial. Puede presentar tumores de todo tipo, principalmente del Epitelio Superficial.
Anatoma
Los ovarios son estructuras pares con forma de almendra, con medidas de 1x2x3cm en la mujer frtil (aunque vara durante el ciclo), y un peso de unos 6 a 7 gramos, de color blanco grisceo. Variable con la edad y el ciclo. Entre mayor edad son ms pequeos y pesan menos. Un corte sagital de ovario muestra dos zonas sin lmites precisos: la corteza y mdula ovrica que es ms pequea en comparacin con la corteza. Corteza ovrica. La superficie de la corteza ovrica est revestida de un epitelio simple cbico que se aplana en las mujeres de edad. La corteza est constituida por estroma y parnquima. El estroma: Es el tejido de sostn, en el cual pueden diferenciarse: Falsa tnica albugnea: Llamada as por su ubicacin homloga a la tnica albugnea del testculo. Posee una mayor proporcin de sustancia intercelular y fibras colgenas; las clulas que lo constituyen: los fibroblastos, estn ms bien dispuestos en forma caracterstica de remolino prxima a la superficie ovrica. Estroma propiamente dicho: Forma el resto de la corteza ovrica. Est constituido de tejido conjuntivo, sus clulas son semejantes a fibroblastos con gran potencialidad para diferenciarse en otros tipos celulares, muy sensibles a los efectos de las hormonas hipofisiarias y ovricas. As por efecto de las hormonas hipofisiarias, pueden diferenciarse en clulas de la teca e intersticiales; en cambio las clulas deciduales son el resultado de las hormonas ovricas. El estroma es ms rico en clulas que en matriz extracelular; sus clulas y fibras se encuentran dispuestas desordenadamente, en distintas direcciones. 80
El parnquima ovrico: Encontramos los folculos en distintas etapas de desarrollo; desde folculos primordiales, especialmente en mujeres jvenes, folculos primarios, secundarios, preovulatorios o de Graaf, los folculos atrsicos, adems de los cuerpos lteos. Y adems encontramos el corpus albicans o (cuerpo blanco), que es la involucin del cuerpo lteo.
Mdula ovrica. La mdula es pequea en comparacin con la corteza y su tejido conectivo se dispone laxamente. Difiere de la corteza en que contiene mayor cantidad de fibras elsticas, adems de arterias espirales, venas, vasos linfticos nerviosos y tejido conjuntivo, que es sobre todo tejido conectivo laxo. Durante el perodo embriofetal las clulas germinales primordiales, precursoras de los gametos, se ubican sobre el saco vitelino prximas a la alantoides y a travs de un proceso de migracin, estas clulas logran colonizar la cresta gonadal e iniciar una intensa fase de proliferacin mittica. Medidas de sujecin. El ovario posee medidas de sujecin para fijarlo en una posicin que son: El ligamento tero-ovrico: va desde la porcin medial del ovario al fondo del tero. El ligamento suspensorio: se dirige del ovario a la pared abdominal. El meso ovrico: se une a lo largo del tero. Inervacin. Proviene del plexo ovrico y del uterovaginal. Irrigacin. El ovario recibe su vascularizacion arterial de dos orgenes: la aportacin principal es suministrada por la arteria ovrica, rama de la aorta; el origen secundario proviene de la arteria uterina por su rama uteroovarica. Drenaje venoso. La vena ovrica derecha drena en la vena renal mientras que la vena ovrica izquierda drena en la vena cava inferior Drenaje linftico. Los vasos linfticos atraviesan el ligamento del infundbulo plvico. Puede haber afeccin de los ganglios articos y paraarticos. Al enfrentarse a una masa anexial hay que preguntarse si pertenece a una masa funcional que dentro de dos a tres periodos de menstruacin ya no va a estar o si realmente se debe a un tumor agresivo, a un tumor maligno. El descubrimiento de una masa anexial tiene que ver con sntomas relacionados con el efecto de masa que esta produce, difcilmente la paciente va a llegar diciendo que siente dolor en un ovario o que siente algo que es extrao, la mayora de los casos llegan porque esta comprimiendo parte del intestino que le provoca estreimiento o porque esa masa a provocado algn cambio en el ciclo menstrual y llega con una hemorragia.
Diagnostico de una masa anexial

Mediante la Historia Clnica Edad, es indispensable como determinante para saber qu tipo de patologa tiene, porque estas varan segn la edad, no se encontraran las mismas patologas en una paciente de 15 aos que en una de 50 aos. Antecedentes menstruales, porque las irregularidades menstruales pueden ser la primera queja de la paciente. Signos relacionados con infeccin como fiebre. Buscar signos y sntomas de ascitis. Evaluacin fsica, sobre la consistencia, motilidad de las estructuras, masas. Exploracin con la vejiga vaca.
81
Embarazo (edad, FUM, ACO, movimiento fetal) ver por HGCH y USG. Embarazo ectpico roto que se manifiesta con dolor de inicio sbito y amenorrea Miomas uterinos, estos se acompaan de metrorragia, dismenorrea e hipermenorrea (aparece por lo general al inicio del establecimiento del cuadro). Anomalas congnitas, como himen imperforado, tero doble (tero en V, que ocasiona que al examinar el tero se palpara un masa conjunta). Hidro/piosalpinx. Diverticulosis. Abscesos apendiculares. Quiste retroperitoneal. Quiste Uraco. Vejiga llena. Rin plvico. Anomalas congnitas como himen imperforado, hematmetra, hematocolpos, tero tabicado o doble.
Evaluacin Presin Arterial, pulso, temperatura. Signos de descompensacin hemodinmica. Signos irregularidades de funcin intestinal, vejiga. Hirsutismo, aumento de grasa, dispaurenia, plenitud, dificultad para concebir. Ruidos intestinales. Ascitis, la presencia de esta es un signo de malignidad. Secreciones vaginales, hacer cultivo de estas. Hacer exploracin con la vejiga vaca. Buscar signos de irritacin peritoneal. Tacto vaginal bimanual con vejiga vaca. Tacto rectal si la paciente es virgen. Movilidad libre de la masa en todo el hueco plvico o si esta adherida. Distensin en el fondo de saco posterior. En adolescentes que no han tenido su menarqua y que tienen 15 aos, pensar en malformaciones uterinas como tero doble, septum vaginal que obstruye la liberacin de la menstruacin cada mes o himen imperforado que impide la salida del sangrado. Toda masa slida mayor de 5 cm es quirrgico, ms en menopusicas. Entre menor edad menor problema; entre mayor edad, mayor posibilidad de cncer. Toda masa palpable en regin hipogstrica que es asintomtica es sospecha de tumor de ovario. En el caso de que llegara una paciente a la emergencia con una masa infecciosa, podra tratarse de una apendicitis o un plastrn que se formo, por lo que hay que investigar si das antes hubo fiebre y dolor abdominal.
Tumor benigno de ovario

De todos los tumores de ovario son benignos en un 80% frecuente entre los 20 a 45 aos y malignos en un 20 % entre las edades de 40 a 65 aos. Entre otros estn los quistes funcionales que son ms frecuentes en jvenes y los quistes malignos. Los riesgos son multipariedad, antecedentes familiares y mutaciones en el gen BRCA 1 y BRCA2.
82
Los tumores benignos pueden presentarse como: Tumores de la niez o congnito. Tumores funcionales de la edad reproductiva. Teratomas en las primeras dcadas de vida. Lo tumores ovricos pueden ser de tres sitios Clulas epiteliales. Estroma. Clulas germinales. Otra probabilidad es que sea un cncer metastsico a ovario a lo que se le conoce como tumor de Krukenberg en un 5%. Clasificacin Los tumores benignos de ovario se clasifican en: a. Pseudotumosres o no neoplsicos: Quiste de inclusin. Quiste folicular. Quiste del cuerpo lteo. Quistes luteicos de la teca. Luteoma del embarazo. Ovario poliqustico. b. Tumores del Epitelio Superficial o Celmico: Cistadenoma seroso. Cistadenoma mucinoso. Endometrioma. Formas mixtas. c. Por hipercrecimiento del estroma: Fibroma. Fibroadenoma. Tumor de Brenner. d. Tumor de clulas germinales: Teratoma. e. Tumores del estroma gonadal: Tumor del estroma de la teca.
Imagen 8.2: Imagen donde muestra los diferentes cnceres de ovario.
Origen embrionario del ovario Mesodrmico. Endodrmico que depende de clulas germinales. Una masa mayor de 5 cm en una mujer que ya pas la menopausia no es otra cosa ms que cncer hasta no demostrar lo contrario.
83
Imagen 8.3: Oreigen de las diversas neoplasias de ovario y algunos datos sobre su distribucion y frecuencia en las edades.
Tumores Derivados del Epitelio Superficial o Celmico 65-70%

a. Endometriosis: tejido endometrial ectpico. Que en la clnica se manifiesta como la tpica paciente que cada vez que le viene la menstruacin el dolor la incapacita o que no puede salir embarazada, los textos antiguos las describan como mujeres blancas de clase pudiente, por lo que se le llamaba la enfermedad de las princesas, ocurra que empezaban a tener mucho dolor caracterstico de una endometriosis, ahora ya no es nicamente de las mujeres blancas por la mezcla que ha habido de las razas. Endometrioma: Quistes de Chocolate que representan el 20% de los tumores de ovario. El 15% est relacionado con cncer de endomerio y es frecuente encontrado secundario a endometriosis. Macorscpicamente hay una mezcla de reas slidas y qusticas. El 40% afecta ambos ovarios. Tiene adherencias superficiales, contiene lquido espeso achocolatado: sangre desfibrinada. Hay glndulas y estroma endometrial y si es de gran tamao: Extirpacin Qx. Esta tiene una variante de clulas clara que es raro, es slido o qustico y se forma a partir del conducto de Mller.
b.
Imagen 8.4: Endometriosis plvica y ovrica.
c.
Cistoadenoma Seroso: es benigno en un 70% y maligno en un 5-10%. Es el ms frecuente de los tumores de ovario en la mujer. Macroscpicamente son pequemos que miden unos 84
d.
e.
10-15cm, con superficie externa e interna lisa con pared delgada, con contenido secretante acuoso. Es bilateral en un 7-12%. Microscpicamente es histopapilar (contiene papilas). Hay cuerpos de psamoma que son granulaciones calcificada visibles en rayos X. el tratamiento es quirrgico. Cistoadenoma mucinoso: son el 15-25% de los tumores de ovario. 85% son benignos. Son los tumores ms grandes en las mujeres en edad reproductiva pesando hasta 130 kg. Son loculados o tabicados, lleno de material mucinoso espeso. Es liso y bilateral en un 10%. 510% se malignizan. Al romperse en el procedimiento quirrgico puede ocasionar siembras tumorales en peritoneo parietal que genera adherencias (Pseudomixomas). Tumores mixtos: son raros, est relacionado con fibromas, Tumor de Brenner que en un 90% unilateral o con el sndrome de Meigs (Fibroma de ovario con ascitis e hidrotrax. El diagnstico es histolgico y el tratamiento quirrgico.
Tumor de clulas germinales

Teratoma Contiene las tres capas de tejido embrionario. La gran mayora son benignos, en un 98%. Si una biopsia reporta Teratoma maduro significa que es benigno, pero si reporta que es inmaduro significa cncer potencial. Es la masa ms frecuente en mujeres solo en edad reproductiva. 15% de los tumores de ovario. Pacientes jvenes < 30 aos. 80% de los casos en mujeres en edad reproductiva. Predomina componentes del endodermo. Puede tener tejido maduro de todo tipo: Dientes, pelo, piel, hueso, msculo, etc. Menos del 2% malignizan y en mujeres mayores de 40 aos. Hay torsin en 15% porque tiene mucha grasa que hace flotar en el abdomen. 10% son bilaterales. Tejido tiroideo puede generar tormenta tiroidea.
Imagen 8.5: Teratoma seccionado. Las dos terceras partes inferiores estn formadas por una cavidad rellena de material sebceo y pelos. En el tercio superior hay una zona redondeada que hace eminencia hacia la cavidad: en dicha zona se reconoce tejido adiposo, con reas blanquecinas que corresponden a diversos tejidos maduros.
Imagen 8.6: Teratoma maduro (benigno).
85
Tumores del estroma

Tecomas Pacientes pos menopusicas con sangrado como si se tratara de la menstruacin y una masa plvica. Es el 1% de todos los tumores de ovario. Ms frecuente en perimenopusicas. Nia que comienza a presentar caractersticas sexuales secundarias tempranas produciendo una pubertad precoz. Aumenta la produccin de estrgenos.
Imagen 8.7: Tecoma ovrico ovoideo bien delimitado, constituido por tejido de disposicin fasciculada y color amarillo.
Imagen 8.8: Tecoma o tumor de la teca. Son estrognicamente activos, benignos, unilaterales y slidos, compuestos por clulas de la teca interna. Se presenta en mujeres premenopusicas y postmenopusicas y raramente en mujeres jvenes. Histolgicamente se compone de bandas entrelazadas de clulas alargadas de la estroma, ncleos ovales y citoplasmas con vacuolas grasas (caracterstico de las tecas) separadas por bandas de colgeno.
Tumores no neoplsicas
Quiste de inclusin germinal. Muy frecuentes. No Funcionales. Carecen de importancia clnica cuando son pequeos. Si son grandes es recomendable la extirpacin quirrgica. Quiste folicular. Ocurre por sobre estimulacin hormonal como la FSH, puede llegar a medir hasta 8cm, produce hemorragias, al recibir tratamiento con anticonceptivos orales o de manera espontanea desaparece. Cuando el folculo en desarrollo acumula lquido y no se rompe para la ovulacin. Puede darse la involucin espontnea en meses a semanas. Se manifiesta por alteracin del ciclo menstrual como sangrado irregular, hiperplasia endometrial por estrgenos. El tratamiento es expectante, si no
86
mejora con ACO en 2-3 meses para reposar el ovario es quirrgico. Tambin son quirrgico los que miden ms de 8 cm. Quiste del cuerpo lteo. Produce hemorragias excesivamente altas y signos de irritacin peritoneal (simula un abdomen agudo), ocurre por la sobre estimulacin hormonal, puede simular un embarazo ectpico, puede llegar a medir mas de 3cm, su tratamiento es quirrgico. Crea sangrados excesivos en la ovulacin, y al romperse es una emergencia quirrgica. La rotura ocurre en el da 20-26 del ciclo. Como en todos los casos: si es paciente joven no se opta por el tratamiento radical.
Imagen 8.9: Tumores benignos de ovario.
87
Luteoma del embarazo. Condicin en la que aparece una masa anexial en una mujer embarazada, hay hiperplasia fisiolgica de las clulas ovricas, resuelve poco a poco a medida que va avanzando el embarazo. Se debe a hiperplasia de clulas ovricas en respuesta a la FSH. Quistes lutenicos de la teca: Acompaa los excesos de hGC como Mola hidatidiforme y Coriocarcinoma. Tambin visto en DM y en sensibilizacin Rh. Puede ser bilateral. Miden hasta 15 cm. El tratamiento se resuelve espontneamente al tratar la enfermedad del trofoblasto. Si persiste considerar coriocarcinoma. Enfermedad escleroqustica del ovario (Sndrome de Ovario Poliqustico): paciente obesidad, con hirsutismo, infertilidad y amenorrea por ciclos menstruales irregulares (todos estos se corrigen con el tratamiento adecuado), con antecedente Familiar de Diabetes Mellitus. Tratamiento para una mujer que quiere tener hijos: Metformina (deshace la pelcula que se ha formado sobre el ovario y as permite que salgan para que sean fecundados) y si no le interesa tener hijos se da Metformina mas ACO (evitan la ovulacin), la mayora de los tratamiento de esta patologa duran entre seis meses a un ao, y depende tambin de lo que la paciente desea, incluso puede utilizarse Metformina durante el embarazo sin causar efectos indeseables. Se da por una reaccin en el ovario que impide que los folculos se liberen cada mes y se acumulan. Tumor del Paraoforo. Pequea quiste que se forma en el Paraoforo y que est relacionado con estructuras embrionarias. Ejemplo de ella es la Hidtide de Morgani que no pertenece a estructuras del ovario propiamente dicho y que puede llegar a medir hasta 15 cm. El diagnstico es por laparoscopa y el tratamiento la laparotoma.
Manifestaciones Clnicas Dolor plvico. Irregularidad menstrual. Molestia abdominal baja. Dispareunia. Plenitud con signos de obstruccin. Signos de compresin hemodinmica por quiste roto-sangrado y hemoperitoneo. Diagnstico Historia Clnica y Examen Fsico USG
Mtodos Diagnsticos Pielograma intravenoso. USG. Colon por enema. TAC o IRM. Laparotoma o Laparoscopia. Laboratorio o Alfafetoprotena o hCG o CA125 (Por Malignidad)
88
Signos ultrasonogrficos de benignidad o malignidad

Benigno Unilateral Qustico 5cm Tabiques finos o no tabicada Superficie externa e interna lisa Unilocular Sin adherencias Ausencia de ascitis Ausencia de papilas externas Cpsula delgada Maligno Bilateral Solido 5cm Tabiques gruesos Superficie externa irregular Multilocular Adherencias Ascitis Presencia de papilas externas Pared gruesa
En USG un quiste grande, multiloculado. Tabique, papilas y aumento del flujo sanguneo indica malignidad y se debe de realizar una laparotoma exploratoria. El tumor maligno habitualmente invade estructuras vecinas de manera temprana de tal manera que clnicamente la masa es solida y esta adherida a otras estructuras, pero si la masa es qustica hay que pensar ms en una condicin benigna.
Estadsticas La mayora de las masas que aparecen en nias son benignas. Los quistes funcionales son frecuentes en mujeres jvenes despus de la pubertad. Los teratomas son los tumores ms frecuentes que se van a encontrar en una mujer con vida sexual reproductiva. Los tumores de la teca son independientes de la edad y son ms agresivos entre ms se acerca la paciente a la menopausia. Los quistes funcionales y los endometriomas son poco frecuentes al acercarse a la menopausia. Valoracin clnica Dolor. Sensacin de plenitud. Signos que sugieran compresin de estructuras benignas.. Aumento de la circunferencia abdominal. Cuadro de abdomen agudo y vmitos secundario a que la lesin se torci sobre su mismo eje. Aparicin repentina de trastornos gastrointestinales.
Imagen 8.10: Tumor de ovario retorcido.
89
Exmenes de laboratorio Prueba de embarazo. Hemograma con pruebas e funcin renal, heptica y qumica sangunea. Cultivos de secrecin vaginal. Ultrasonido determinar si es qustica, densa, tabiques, excresencias, areas solidas, tamao, bordes, liquido libres. TAC no es el examen de oro en esta situacin. Marcadores tumorales: sustancia que anda dentro del torrente sanguneo que es producido por el metabolismo de un tumor y sirve para dar seguimiento luego de la extirpacin de un tumor, ya que si el aumento sigue significa que el quedo dentro una parte del tumor o que el otro ovario tenia metstasis (recidivas). CA125: endometriosis, irritacin peritoneal, miomatosis, CA epitelial de ovario. CA19-9: cncer de ovario (muy caro) es ms especfica. CAE: cncer de ovario. feto protena: indica benignidad, teratomas, TU de clulas germinales. Manejo Depende de la edad: Mujer muy joven, se tratara de conservar las estructuras plvicas. Si el tumor es maligno se extirpa todas las estructuras plvicas. Laparotoma. Biopsia por congelacin transoperatoria, para tomar una decisin mientras la paciente est en el quirfano. Laparoscopia diagnostica y operatoria. OOferectoma. Biopsia contra lateral. HAT + SOB.
90
En adolescente, si es asintomtica y la masa mide menos de 5cm, se espero y se da anticonceptivos. Si es una masa que sugiere malignidad, con algunos de los marcadores positivos y mide ms de 5cm tiene indicacin de ciruga. Ante la sospecha de torsin o ruptura, hay que operar. Indicaciones del manejo quirrgico a. Masa ovrica qustica mayor de 6 cm que se observ por 6-8 semanas y no cambia. b. Toda lesin ovrica slida. c. Toda lesin ovrica con vegetacin papilar en la pared del quiste. d. Toda masa ovrica con ascitis. e. Toda masa anexial con dimetro mayor de 6 cm. f. Masa anexial palpable en pacientes pre o postmenopusicas. g. Ante la sospecha de torsin o rotura. Toda patologa de los anexos es quirrgica tras 8 semanas de observacin. Toda sospecha de Tumor ovrico es indicacin de laparotoma. Tipo de tratamiento depende de edad y paridad. En post-menopusicas toda masa ovrica es indicacin de extirpacin del mismo.
Premenrquicas y pre menopusicas: Observacin y solo si es necesario, ciruga. 1-6 ciclos menstruales de observacin, luego ACO y finalmente valorar Qx. Postmenopusicas: Extirpacin quirrgica. Todo tumor > 6 cm., loculado, slido y de pared gruesa: Indicacin para operar a la paciente. Tipos de Ciruga: Cistectoma (quitar el quiste). Salpingooforectoma. Histerectoma + Salpingooforectoma bilateral. Tamao del tumor (<4 cm. valorar concienzudamente): Edad de la paciente. Paridad de la paciente. Caractersticas clnicas del tumor. Considerar riesgo complicaciones. Torsin y abdomen agudo secundario.
91
Patologa Benigna de Mama y tero

Anatoma de la mama
Las mamas se ubican sobre el msculo pectoral mayor y por lo general se extienden verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o sptima. En sentido horizontal, se extiende desde el borde del hueso esternn hasta una lnea media, imaginaria, de la axila.
Imagen 9.1: anatoma de la mama.
Cada mama limita en su cara posterior con la aponeurosis o fascia del msculo pectoral. La grasa y el tejido conectivo, junto con los ligamentos de Cooper (que unen la glndula a la piel) constituyen un verdadero ligamento que dan forma y la sostienen, permitiendo el deslizamiento normal del seno sobre los planos musculares subyacentes. Telarca es el desarrollo de la mama en la adolescencia. El cuadrante superior lateral (el ms alejado del esternn) se extiende diagonalmente en direccin a la axila y se le conoce como la cola de Spence. La circulacin sangunea arterial de las mamas proviene de la arteria torcica interna (antes llamada arteria mamaria interna), que deriva de la arteria subclavia; de la arteria torcica lateral, de la arteria toracoacromial (ambas nacen de la arteria axilar) y de las arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso de los senos es realizado principalmente por la vena axilar, aunque tambin pueden participar las venas torcica interna e intercostales. La inervacin de las mamas es dada por estmulos de ramas anteriores y laterales de los nervios intercostales cuatro a seis, provenientes de los nervios espinales. El pezn es inervado por la distribucin dermatmica del nervio torcico T4. La glndula mamaria est constituida por 10 a 15 folculos, cada uno de los cuales desemboca independientemente en el pezn por medio de un conducto propio. Los reflejos neurovegetativos que se originan en la estimulacin sensorial de pezn y de la areola, dan lugar a descargas de prolactina y oxitocina. Estas hormonas juegan n papel muy importante en la lactognesis y la lactopoyesis. Cada uno lobulo es producto de la ramificacin de un conducto principal desde el pezn hasta los acinos. En la estructura de cada lbulo mamario se pueden diferencias las siguientes estructuras.1) Conducto galactforo, 2) Conductos segmentario, 3) Conductos subsegmentario, 4) Conductos terminales y 5) Acinos o adenmeros.
Imagen 9.2: esquema que representa los diferentes conductos de la mama.
92
Patologa Benigna de Mama

Afortunadamente para la mujer la patologa benigna de mama es ms frecuente que la maligna, aunque el diagnostico de cncer haya aumentado en la actualidad, la patologa benigna continua siendo la ms frecuente. Clasificacin I. Tumores epiteliales benignos. Papiloma intraductal. Adenoma papilar del pezn. Adenoma de la mama: tubular y lactante. Adenomiotelioma. II. Tumores mixtos: son los que poseen componentes epiteliales y conjuntivos Fibroadenoma. Cistosarcoma filodes o tumor filodes. III. Otros tumores mixtos: tienen otros componentes como piel y partes blandas, tambin pueden haber clulas glandulares que conforman algn tipo de mioblastomas Tumores de la piel y partes blandas. Tumor de clulas granulares. IV. Mastopatia fibroquistica: tambin llamada displasia mamaria o enfermedad fibroqustica mamaria. Existe un porcentaje de enfermedad fibroqustica mamaria que pueden derivarse en un cncer de mama por alteraciones o proliferaciones epiteliales con atipia celular. V. Lesiones pseudo tumorales Ectasia ductal (canalicular). Pseudo tumor inflamatorio antes conocido como mastitis granulomatosa crnica. Hamartoma. Ginecomastia. VI. Otros Necrosis grasa: se da generalmente por traumatismos, ya que anatmicamente la mama est inmersa en un tejido grado y colocada en la cara anterior del musculo pectoral mayor, sobre la aponeurosis, sostenida por los ligamentos de cooper. Cuando se da la necrosis grasa hay retraccin de la piel por lo que es fcil confundirla con un proceso maligno. Enfermedad de Mondor: Es tromboflebitis es las vena superficiales de la mama, es una patologa relacionada con la lactancia, ya que durante esta las mamas demandan mayor circulacin, por lo que hay mas riego que en una de las venas suceda un proceso tromboflebitico. Su sintomatologa y tratamiento es igual a la tromboflebitis de miembros inferiores. Mastitis: pertenece a los procesos inflamatorios de la lactancia. Cuando hay retencin de leche en la mama es la fcil que se infecte y produzca una mastitis o un absceso mamario. El S. aureus es el ms frecuente. El tratamiento incluye antibiticos como Dicloxacilina 250mg 4 veces al da por 7 -10 das u oxacilina 500mg 4 veces al da por 7-10 das. Incidencia La Mastopatia fibroqustica es la ms frecuente, seguida del fibroademoma, el papiloma intraductal y la ectasia ductal. El Fibroadenoma es ms frecuente en mujeres < de 35 aos, la Mastopatia fibroqustica es comn en mujeres > de 45 aos. En toda mujer > de 50 aos hay que descartar el cncer de mama. 93
Antecedentes a. Secrecin por el pezn. b. Tamao de la mama. c. Dolor mamario. d. Relacin de los sntomas con el ciclo menstrual. e. Cambios en la forma, textura y tamao. f. Antecedentes de biopsia. Factores de Riesgo a. Edad de la menarqua. b. Edad del primer embarazo. c. Edad de la menopausia. d. Antecedentes familiares de cncer de mama. e. Otros cnceres. f. Aspecto histopatolgico. g. Antecedentes de radiacin. Diagnstico El diagnostico de todas la patologas de mama es eminentemente clnico. El 80% de los casos se diagnostica con un auto examen, por lo que se debe instruir al paciente respecto al auto examen de mama, recomendar que lo realice mensualmente una vez que haya finalizado su periodo menstrual, porque es cuando hay menor influencia hormonal de los estrgenos y progesterona. Se deben sealar los signos de alarma como ser cambios de la piel, presencia de tumores en la piel, retraccin del pezn, retraccin de la piel, piel de naranja, trayectos venosos enrojecidos o hipermicos. Durante la exploracin de la mama se deben explorar las zonas linfoportadoras como ser las axilas que es donde drenan la mayor parte de los ganglios linfticos de la mama sobre todo los de los cuadrantes externos ya que los internos drenan en la mamaria interna (Los cuadrantes externos tiene una mayor frecuencia de cncer de mama). Entre las edades de 18-39 aos el autoexamen mamario es mensual y con el mdico cada 3 aos. Y en mujeres mayores de 40 aos es una mamografa basal cada ao y el autoexamen mensual. Los hoyuelos en las mamas en la exploracin propia se ve al ejercer presin sobre la cabeza sus propias manos o en la cadera. Al examen fsico tienen que verse los hoyuelos o retraccin del pezn (los que deforman el ligamento de Cooper crean esto). Ver tambin la asimetra, la temperatura, textura, grosor piel, hipersensibilidad, ndulos, densidad, secrecin, masa. Uni bilateral. Cuando se define una tumoracin en la mama se cuanta con un mtodo diagnostico que es la puncin con aguja fina que permite diferenciar ndulos slidos de macro quistes sobre todo cuando no podemos diferenciarlo clnicamente y no tenemos un ultrasonido que nos permita diferenciarlo claramente en base a los criterios radiolgicos de las cavidades qusticas como ser que el liquido se pone muy oscuro porque no ha eco en el interior es decir, toma un color grisceo, tambin resuelve la mayora de macroquistes por que el aspirar el liquido desaparece el quiste aunque sea temporalmente, al liquido obtenido se le debe realizar una citologa. Tambin puede categorizar lesiones benignas y malignas. En la biopsia de lesiones dominantes oregistradas en mamografa, que son no palpables el 15 % son malignos, el 30% sospechosos de malignidad son benignos. La biopsia indica si es benigno o maligno.
94
La galactografa: este estudio es desplazado cada da ms por el USG ya que este permite ver los conductos mamarios y observar patologas dentro del mismo. La galactografia es el estudio de las secreciones anormales del pezn y consiste en canalizar en conducto mamario afectado inyectar un medio de contraste y tomar una placa de Rayos X esto dibuja lo que este dentro del conducto, se utiliza en pacientes en las que se sospecha patologa maligna porque presentan secreciones sanguinolentas, este estudio puede localizar la causa y orienta hacia la probable etiologa. Mamografa: Es el estudio por excelencia para deteccin de cncer de mama, aunque un 10% de tumores malignos no son detectados por este estudio.
Imagen 9.3: Tcnica de la toma de la mamografa.
El 35-50% de los cnceres de mama incipientes se diagnostica por mamografa y un 20% solo a la palpacin. Hay un 6% de probabilidad que de una mamografa normal desarrolle cncer invasor. Los cnceres mamarios de lento crecimiento pueden verse en la mamografa 2 aos antes de que la tumoracin alcance su tamao palpable. La mamografa define la densidad, tamao y forma de la mama o de la lesin, da las caractersticas de los bordes de la lesin que son criterio radiolgico de benignidad o malignidad, tambin establece presencia de halo de seguridad o sea cuando se define perfectamente la lesin y hay un halo oscuro alrededor, esto casi nos garantiza que es un lesin benigna, no as cuando se observa un halo estrellado y se ven como espculas que penetran a los tejidos vecinos, esto es altamente sospechoso de malignidad, tambin la presencia de microcalcificaciones agrupadas que son manifestacin de pequeas hemorragias que se dan en los tumores malignos y que se calcifican, cuando se identifican estas microcalcificaciones en una mamografa se debe realizar una biopsia, la mamografa localiza ndulos no palpables o sea ndulos menores de 1 cm, cuando una tumoracin de mama es maligna y mide las de 1 cm la enfermedad ya es sistmica. Indicaciones para mamografa: a. Investigar intervalos regulares a las mujeres que estn en gran riesgo de desarrollar cncer. b. Valorar una tumoracin dudosa o mal definida o cambios. c. Establecer la mamografa basal y valorar la paciente cada ao con el fin de diagnosticar un cncer curable en potencia. d. Buscar cncer oculto en pacientes con enfermedad metastsica en ganglios axilares. e. Investigar cncer no sospechado antes de operacin esttica o de biopsias. f. Vigilar las pacientes con cncer que se ha tratado con ciruga o radioterapia. BIRADS hallazgos en mamografa: 0: estudio incompleto. 1: estudio negativo. 2: hallazgos benignos. 3: recomendacin de vigilancia en un intervalo breve por probable trastorno benigno. 4: indica hallazgo sospechoso y debe considerarse la biopsia. 5: sugiere malignidad.
95
Ultrasonido: Nos ayuda a discriminar entre lesiones slidas y quistes (95-100%), tambin sirve para dirigir las punciones con aguja fina en tumores pequeos. Mira si el tumor es slido o qustico, microcalcificaciones, densidades asimtricas, distorsin de la estructura y una nueva densidad (borde irregular o mal definido). Es til cuando no se detecta por mamografa. La funcin es la valoracin de una densidad de aspecto benigno no palpable identificado por mamografa. La mamografa ms USG no detecta cambios en un 2-6%. La presencia de anormalidades en mamografa ms una lesin palpable se realiza USG y puncin con aguja fina. En mama exuberantes agujas guiadas por USG. Criterios de benignidad de las tumoraciones de mama: 1. Generalmente indoloros. 2. Bordes bien definidos. 3. Mviles. 4. Redondeados, lobulados o discoides. 5. Duros, pero no ptreos.
Imagen 9.4: Ilustra la percepcin de imgenes intramamarias por USG.
Mastopata fibroqustica:
Es la ms comn de las patologas benignas con una incidencia del 10% < 21 aos, 25% pacientes en edad menstrual y 30 50% pacientes perimenopusicas (35 49 aos), es bilateral en el 100% de los casos. La etiologa no est bien definida pero se cree que es consecuencia de un desequilibrio hormonal (estrgenos progesterona), con un predominio de estrgenos que son los que producen los cambios histolgicos que se producen en la mama. La Prolactina tambin se ha implicado en la gnesis del problema al igual que las hormonas tiroideas, las metilxantinas sustancias que se encuentran las t, caf, chocolates y algunas bebidas de cola por lo que se recomienda a pacientes con esta enfermedad disminuir su ingesta. Los ACO protegen. La Histopatologa de la enfermedad es la formacin de quistes rodeados de tejido fibrtico (adenosis-fibrosis) y que en algunos casos se acompaan de hiperplasia epitelial lo que se conoce como epiteliosis (hiperplasia). La relacin K/Na+ sirve como marcador para distinguir los subtipos celulares. Es presencia de tumoracin difusa, de bordes imprecisos que puede ser indolora o muy molesta cuyas causas son lesin inmunolgica, herencia. Los quistes estn revestidos por epitelio apocrino con aumente de las concentraciones de potasio y sodio y de hormonas PSA (antgeno prosttico especfico) o esteroides (Tipo I) o revestidos por epitelio lobulillar aplanado con disminucin de sodio y potasio con aumento de las concentraciones de albmina, CEA, Ca 125 o globulina unidora de hormonas esteroides (Tipo II). Clasificacin Mastopata qustica fibrosa sin proliferaciones epiteliales (70%). Mastopata qustica fibrosa con proliferacin epitelial sin atipia (25%). Mastopata qustica fibrosa con proliferacin epitelial con atipia (5%) o tambin llamada displasia mamaria, si progresa puede convertirse en un carcinoma insitu.
96
Diagnostico: se realiza por los sntomas como: dolor que es el sntoma principal, la paciente se queja de mastodinia sobre todo en los periodos cercanos a la ovulacin y a la menstruacin, tambin hay hipersensibilidad premenstrual. Por la exploracin fsica Inspeccin y palpacin: no se palpa una mama homognea sino como un empedrado por los cambios qusticos, tambin se establece el diagnostico usando diversos mtodos como: Aspiracin con aguja fina. Ultrasonografa. Mamografa. Biopsia excisional. El diagnstico es por USG que indica que es qustico y biopsia si es sospechoso. El lquido es amarillo claro o verde oscuro o pardo. La biopsia est indicada cuando no se obtiene lquido o el lquido es sanguinolento o si persiste el tumor despus de aspirado. Manejo: en general es sintomtico, pero se pueden usar: Analgsico, antiinflamatorios. Medios fsicos, comprensas de agua tibia. Anticonceptivos orales. Bromocriptina (bloquea prolactina). Bloqueador de secrecin hipofisiaria. Se pueden dar sustancias antiestrgeno como el tamoxifeno que es un progestogeno que compite con los receptores a nivel de mama y disminuye las molestias de la enfermedad. Ver la edad, menopausia, si est lactando o antecedentes. Disminuir los hbitos que aumenten el quiste. Dar vitamina A y E. Observar a largo plazo porque pueden ocurrir 3 cosas con este quiste: a. Que no se modifique. b. Que se fibrose con los aos. c. Que desaparezca (raro en un 5%).
97
Imagen 9.5: Variantes clnicas de la enfermedad fibroqustica.
Mastalgia
En un 75% hay dolor mamario con relacin premenstrual. La hormonoterapia no alivia el dolor. Hay que evitar el trauma y uso de sostn o tratamiento con bromocriptina con 2.5 mg cada 12 horas va oral por 3-6 meses en mujeres con concentraciones anormal de TRH; o danasol 100200 mg cada 12 horas va oral (esta suprime las gonadotropinas y crea efecto andrognico con hirsutismo, edema y acn); o vitamina E 120-600UI al da o B6 200-800mg al da. Antes se usaba onegra (aumenta cidos grasos) y tamoxifeno.
Fibroadenoma
Pertenece al grupo de los tumores mixtos y es neoplasia benigna ms frecuente en mujeres menores de 25 aos (27 37%) edad promedio 33 aos. Su etiologa est relacionada con un desequilibrio hormonal (estrgenos progesterona). A simple vista son encapsulados con bordes bien definidos e histolgicamente son con tejido epitelial y estoma. Al examen fsico son firmes, lisas con consitencia de caucho, no hay reaccin inflamatoria, mviles y no hay hoyuelos o retraccin, son bilobulados y se palpa el surco entre ellas. Diagnostico: es clnico se palpa un tumor consistencia blanda pero firme, mvil, bien definido, tambin con aspiracin con aguja fina, mamografa, USG. El tratamiento es quirrgico.
Imagen 9.6: Fibroadenoma.
98
Cistosarcoma filodes (phylodes)

Jhohannes Muller lo descubri en 1838 y no poda definir claramente los criterios de benignidad o malignidad en el tumor para clasificarlo por lo que lo llamo Cistosarcoma filodes. En 1981 la OMS lo llamo tumor filodes, termino por el que se conoce actualmente al representante benigno de la enfermedad porque existe el cistosarcoma. Se presenta en mujeres mayores. El cistosarcoma o tumor filodes se da en mujeres mayores, mide 1015 cm y tiene tendencia a la malignizacin, existen diferentes formas: las Formas benignas > 50% de los casos, las formas limite +/- 20%, las formas malignas +/- 30%. El tumor filodes aun siendo benigno es problemtico porque el manejo es quirrgico y recidiva con mucha frecuencia y a veces es necesario hacer mastectoma. Es difcil de distinguir de fibroadenoma, hay antecedentes de ndulo previamente estable que de repente aument de tamao. El tratamiento es reseccin local amplia. Puede malignizar a partir del fibroadenoma.
Imagen 9.7: USG donde muestra el cistosarcoma filoides.
Criterios de malignidad: Criterio invasivo. Atipias de las clulas del estroma. Elevado ndice de mitosis (> de 10 mitosis por campo). Causas de secrecin del pezn en mujeres que no estn amamantando: a. Papiloma intraductal solitario. b. Cncer. c. Papilomatosis. d. Cambio fibroqustico con ectasia de los conductos.
Papiloma intraductal
Es la presencia de papilomas dentro del conducto mamario y son considerados como pseudolesiones pseudo-tumorales, se presentan en mujeres >48 aos como edad promedio es un tumor solitario, etroareolar o subareolar de 1 4 cm, de crecimiento lento, es friable (No slidos) sangran fcilmente con la palpacin, se manifiesta clnicamente por una secrecin serosa, hemtica o serohematica por un conducto determinado, porque no todos los conductos estn afectados, en este tipo de patologas es de gran utilidad la galactografia y citologa, cultivos, Gram, estudios en fresco. El Tratamiento es quirrgico y consiste en la extirpacin de uno o todos los conductos terminales la ciruga se conoce con el nombre de Adairs y tambin se utiliza para el tratamiento de la ectasia ductal.
Imagen 9.8: intraqustico.
Papiloma
intraductal
99
Ectasia ductal
Se presenta en mujeres > de 50 aos en el 30 40%, est relacionado con el embarazo y la lactancia. En esta enfermedad hay una dilatacin de conductos colectores, que se manifiesta como una tumoracin firme, mal definida, subareolar, relativamente fijo porque estos tumores tienen una periodo de inflamacin aguda que crea fibrosis y hace que estos tumores se fijen, presenta secrecin por el pezn blanquecina caseosa a diferencia de la del papiloma intraductal que es serosanguinolenta, hay retraccin del pezn, hundimiento de la piel, crecimientos ganglionares en zonas linfoportadoras como axila que pueden hacernos pensar en una enfermedad maligna, hay periodos de inflamacin aguda, acompaados de dolor, el contenido lcteo se acumula y puede infectarse. El tratamiento es quirrgico.
Imagen 9.9: Ectasia ductal.
La secrecin lechosa por ambos lados en mujeres que no amamantan es por aumento de la prolactina por la hipfisis que puede ser por un tumor hipofisiario o un hipotiroidismo. Tambin por fenotiazidas y ACO.
Patologa Benigna del tero

Anatoma de tero
El tero consta de un cuerpo, una base o fondo, un cuello o crvix . Est suspendido en la pelvis y se coloca con la base dirigida hacia arriba y hacia adelante, y el cuello dirigido un poco hacia atrs. Est conectado con la vagina por medio del crvix; en cada uno de sus lados hay un ovario que produce vulos que llegan a l a travs de las trompas de Falopio. Cuando no hay embarazo, el tero mide unos 7,6 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2,5 cm de grosor. El tero est formado por dos zonas anatmico y funcionalmente distintas que son: El cuerpo uterino, al que estn unidas por los lados las trompas de Falopio. Est separado del cuello uterino o crvix por el istmo uterino. El cuello o crvix uterino se comunica con el istmo en su extremo superior, mientras que el extremo inferior termina haciendo protusin en la porcin superior de la vagina. La pared del tero presenta a la seccin tres capas de clulas que son de fuera a dentro: Serosa o Perimetrio, corresponde al peritoneo en la parte posterosuperior, y al tejido laxo que se extiende por los lados del tero. Miometrio: formado principalmente por tejido muscular liso. Endometrio: es una capa mucosa especializada que se renueva en cada ciclo menstrual de no haber fecundacin.
Imagen 9.10: Anatoma del tero.
100
El tero esta sostenido principalmente por el diafragma plvico y el diafragma urogenital. Secundariamente, recibe sostn de ligamentos y el peritoneo por mediacin del ligamento ancho del tero. El tero se sostiene en su posicin por varios ligamentos peritoneanos: El Ligamento uterosacro, Ligamentos cardenales, Ligamento pubocervical, otros ligamentos cercanos al tero, como el ligamento ancho, el ligamento redondo, el ligamento suspensorio del ovario y el ligamento infundbulo plvico tienen poca participacin en el soporte del tero. El tero est irrigado por las arterias uterinas, ramas de la arteria hipogstrica ( iliaca interna) e inervado por los plexos hipogstrico superior e inferior. El drenaje linftico se dirige principalmente a los ganglios linfticos ilacos internos y externos, hacia los pararticos.
Patologa Benigna del tero

El tero solo tiene 2 tipos de tumores benignos y son los plipos y los miomas o fibromiomas.
Plipos
Es una hiperplasia endometrial con formacin edematosa y pediculada que protruyen. Son pequeos crecimientos de aspecto tumoral que sobresalen de una mucosa superficial (son formaciones glandulares que acumulan moco y pueden tener potencial maligno) pueden ser: Cervical adenomatoso. Endometrial adenomatoso. Fibromiomatoso. Malignos : todos los plipos tienen un potencial de malignizacin del 2 5% El diagnstico es por USG. El tratamiento es la extirpacin por medio de torsin del pedculo y se corta para mandar muestra a patologa.
Imagen 9.11: Plipos endocervicales y endometriales.
Adenomiosis
Es muy frecuente pero se diagnstica poco. Se caracteriza por un crecimiento simtrico del tero. La clnica indica una larga historia de dismenorrea. Patolgicamente indica presencia de mltiples glndulas, muchas de ellas afuncionales, semejantes al endometrio que no llegan a las caractersticas de endometriosis. La causa es un desarrollo ectpico de glndula 101
endometrial. El diagnstico es por estudio de la anatoma patolgica de la pieza de la histerectoma.
Quiste de Naboth
Es una formacin qustica en el endo o exocervix con menos de 4 cm de dimetro. Se produce en un 1-2%, creando obstruccin crnica de los conductos cervicales.
Miomas (fibromioma):
Tumor uterino ms frecuente y a la vez es el tumor ms frecuente del cuerpo humano, el 20% de mujeres mayores de 35 aos tienen miomas uterinos. Aspectos macroscpicos: es un tumor blanquecino, duro, fibroso, de superficie sedosa y con una disposicin arremolinada de las fibras musculares. En mujeres afro estadounidenses es en un 40-50%. Aspecto microscpico Clulas musculares lisas, entrelazadas o en espiras, con capsulas mal definidas. Es una multiplicacin exagerada de clulas de msculo liso, clulas fusiformes alargadas sin multiplicacin con ncleos extremos relacionados con estructuras del tero. Etiologa Son el efectos de los estrgenos en las clulas musculares lisas inmaduras. Localizacin de los miomas desde el punto de vista anatmico Submucosos: pueden ser pediculados, son los ms sintomticos, son los responsables de los sangrados intensos, irregularidades menstruales, polihipermenorrea. El 90% del crecimiento se manifiesta con sangrado. Intramurales: ubicados en el espesor del musculo, poco sintomticos, los sntomas son causados por el crecimiento del tumor y no por el tumor en s. Se confunden con quiste de ovario o renales. Subserosos: pueden ser pediculados, poco sintomticos. Este crea molestias en cara anterior del tero. Si empujan la vejiga hacia el trgono hay dolor e incapacidad de orinar. Se pueden palpar por tacto bimanual. Cervicales: tienen muy poco msculo liso. Intraligamentarias: en medio de las dos hojas del ligamento Imagen 9.12: Diferentes posiciones anatmicas de los ancho. leiomiomas en el tero. 102
Los miomas pueden sufrir cambios secundarios como ser: Degeneracin hialina: es la ms frecuente. Degeneracin qustica: pueden infectarse y formar abscesos. Degeneracin grasa. Degeneracin roja: es el sntoma ms importante, se da por necrosis del tumor ms frecuente en mujeres embarazadas, tambin se le conoce como hepatizacin roja es una emergencia en obstetricia. Calcificacin. Infeccin. Degeneracin sarcomatosa: se da en el 1% de todos los miomas.
Sntomas y signos: No siempre son sintomticos. Signos: Tumor abdominal. Hemorragia (submucosos). Dolor. Compresivos: los ms comunes son por compresin de vejiga, polaquiuria. Si hay aumento de mitosis en el tero es por: a. Embarazo. b. Necrosis. c. Tumor liso maligno incierto (>5-9 mitosis por campo de alto poder) que no ponen de manifiesto atipia nuclerar o clulas gigantes; o con un recuento mittico ms bajo (2-4 mitosis por campo de alto poder) que no pone de manifiesto aspectos nucleares atpicos o clulas gigantes. d. Sarcomas: >10 mitosis por campo de alto poder. Diagnstico Clnico Anamnesis. Exploracin fsica. Estudios USG. RX: pueden evidenciar miomas calcificados. Laparoscopia Diagnostica. El CA125 aumenta por: a. Leimiomas uterinos b. Embarazo. c. Endometriosis. d. PID. Tratamiento Expectante. Hormonal: anlogos GnRh son factores liberadores de gonadrotopinas que producen estimulacin en el ovario, inhiben la liberacin de gonadrotopinas provocando una menopausia mdica, para disminuir el tamao del mioma no es un tratamiento
103
a. b. c. d.
curativo. Estos disminuyen el tumor en un 40-60%. Se da en un lapso breve porque causan hipoestrogenismo (bochorno y disminucin sea). Indicaciones: Preservacin de la fecundidad en mujeres con grandes leiomiomas o antes de miomectoma. Tratamiento de anemia para aumentar la Hemoglobina antes de tratamiento quirrgico o disminuye el uso de transfusiones. Tratamiento para evitar la ciruga. Tratamiento preoperatorio para facilitar la histerectoma vaginal. Embolizacin de la arteria uterina: para evitar que la irrigacin del mioma siga aumentando de tamao (milisis). Se realiza con lser o con electrodos de aguja. Esto tiene como consecuencia infecciones, hemorragias y necrosis. Quirrgico: solo se operan cuando son sintomticos o han alcanzado un tamao considerable, pero la mayora son pequeos y solo requieren manejo expectante. o Miomectomia: sobre todo en mujeres nulparas o que no han completado su paridad. o Histerectoma.
Indicaciones de ciruga: a. Hemorragia anormal con anemia que no reacciona al tratamiento hormonal. b. Dolor crnico con dismenorrea grave, dispaurenia o sensacin de presin o dolor en la parte baja del abdomen. c. Dolor agudo cuando se tuerce uno pediculado o submucoso prolapsado. d. Sntomas o signos urinarios como hidronefrosis. e. Infencundidad con leiomiomas. f. Aumento de tamao del tero con sntomas de compresin. g. Miomas mayores de 5 cm. La recurrencia de miomas es de un 50% con miomectomas y 33% se repite intervencin quirrgica.
104
Cncer de mama
El cncer de mama es la proliferacin acelerada, desordenada y no controlada de clulas con genes mutados, los cuales actan normalmente suprimiendo o estimulando la continuidad del ciclo celular pertenecientes a distintos tejidos de una glndula mamaria. El cncer de mama ha aumentado mucho su incidencia durante los ltimos aos. Historia Ramss II, tena uno de los mejores mdicos de la poca, llamado Imphotec, La primera patologa mamaria se describe en Egipto entre los aos 3000 a 2000 a.C. Cerca de 525 aos a.C. Herodoto, antes de Hipcrates, describe el caso de la princesa Atossa que tena un tumor mamario que ocult durante tiempo por pudor hasta que se ulcer y Demcedes se lo cur, no se sabe cmo. El papiro Edwin Smith describe 8 casos de tumores o ulceras del cncer que fueron tratados con cauterizacin, con una herramienta llamada "la orquilla de fuego", aunque el escrito dice de la enfermedad que "no tena tratamiento". Hipcrates 400 aos a.C. describe en su libro sobre patologa de la mujer, un caso de una mujer con cncer de mama y con hemorragia por pezn, que muri cuando dicha hemorragia ces. Asoci el C.M. con la detencin de la menstruacin, lo que le hizo creer, la condujo a una ingurgitacin mamaria, con ndulos indurados. Tambin defini con claridad que los casos con cncer de mama profundo era mejor no intervenirlos ya que su tratamiento conduca a la muerte mientras que la omisin del mismo permita una vida ms prolongada. No dej ningn documento donde se recomendara el tratamiento quirrgico apropiado para el C.M. Aurelius Cornelius Celsus, 300 aos a.C. habla de una forma precoz "Cacoethes" que es el nico que puede operarse; si no se trata pasa a cncer no ulcerado tributario de tratamiento mdico con purgas, sangras y aplicaciones locales y este pasa al ulcerado para el que el tratamiento quirrgico da mal resultado. Explica en un escrito que siempre que se opera la mama se debe de amputar el musculo pectoral para el tratamiento de cncer mamario. As mismo delimita CUATRO ESTADIOS CLNICOS: (1) Malignidad, aparentemente simple o precoz (2) Cncer sin lcera (3) Cncer ulcerado (4) Cncer ulcerado con excrecencias y fcil sangrado. Consideraba el tratamiento como contraindicado en los tres ltimos casos. Galeno que fue muy cuestionado por la iglesia catlica dice que siempre, luego de una ciruga de mama y hay tumor residual hay muerte, pero actualmente se dice que no es as. Lenides de Alejandra, mdico del 1er siglo d. C., que trabaj en la escuela de Alejandra, dice que siempre que hay retraccin de la areola y/o pezn, es sinnimo de cncer de mama y adems es considerado como el primero que efectu una extirpacin quirrgica de la mama y lo haca mediante una incisin de piel en la zona sana de la misma, luego iba aplicando el cauterio para cohibir la hemorragia, todo ello lo continuaba repitiendo hasta la extirpacin completa de la mama. Muchos pintores plasmaron imgenes de mujeres que tenan cncer de mama, por ejemplo el cuadro de Rembrandt titulado, Betsab en el Bao, en el cual est sentada, desnuda y en la mama izquierda se observa una cncer de mama, e histricamente se sabe que esa mujer que le sirvi de modelo, muri por cncer de mama.
105
Imagen 10.1: Betsab en el Bao, por Rembrandt.
Otro pintor muy importante, era Jacques-Louis David, que pintaba para la familia de Napolen. En uno de sus cuadros, pinto a la hermana de Napolen (Paulina Bonaparte) posando desnuda, y se observa sostena su mama con su mano, actualmente se sabe que ella muri de cncer de mama.
Cualquier lesin que aparezca en la mama, es necesario que nosotros la estudiemos y descartemos que no sea cncer de mama 1. Mastitis. Por ejemplo una mujer que est dando lactancia y comienza con secrecin por el pezn, excoriacin, adenopata inflamatoria y fiebre, no es cncer, por lo tanto se dan antibiticos y se resuelve el problema, por eso la mastitis aguda no es un diagnostico diferencial de cncer de mama, contrario a la mastitis crnica que si es un diagnostico diferencial del cncer de mama, ya que hay cncer que pueden dar imgenes de lesiones abscedadas en el centro cuando se infectan. 2. Absceso de mama. 3. Necrosis grasa. 4. Ectasia de los conductos mamarios. 5. Galactocele. 6. Hiperplasia qustica o enfermedad fibroqustica. Es una de las patologas ms importantes, ya que es la nica enfermedad benigna precursora de cncer mamario. 7. Papiloma intraductal. 8. Fibroadenoma. 9. Cistadenoma phyloides.
Enfermedad fibroqustica
Tambin llamada mastopatia fibrosa o hiperplasia qustica. El doctor Juan Rosales, uno de los mejores patlogos del mundo, la describe como enfermedad fibroqustica. Es el tumor benigno ms comn de la mama femenina. Producido en cualquier edad, pero es ms comn antes de los 30 aos. Son mltiples ndulos y se presentan bilaterales. Se manifiesta con secrecin y dolor (mastodinea). La secrecin puede ser clara, amarilla, verdosa o sanguinolenta. Se produce por un desequilibrio hormonal, cuando el epitelio responde a hormonas y aumenta de tamao durante la fase tarda del ciclo menstrual. Tambin puede ser causado por cambios lactacionales, infarto o inflamacin.
106
El estroma est hialinizado y puede calcificarse. Hay calcificaciones grandes lobuladas como palomitas de maz que se confunde con un carcinoma. Crecen en ndulos bien delimitados y movibles. El tamao vara de 1cm de dimetro hasta gran parte de la mama. Es de 37 veces se desarrolla en cncer. 20-40% esta enfermedad tiene hiperplasia ductal que termina con atipia celular y aberracin cromosomal. La mastopata fibroqustica es una gama de cambios consecuencia de la distorsin y exceso de los cambios cclicos mamarios que ocurren en condiciones normales durante el embarazo. Se manifiesta como quistes y reas de fibrosis, que llegan a sustituir al tejido mamario normal. Los quistes son dilataciones ductales y lobulares, revestidos por epitelio de clulas mioepiteliales. Rodeando los quistes se encuentra la zona de fibrosis, que en algunos casos stos pueden romperse apareciendo infiltrado inflamatorio. Predomina tambin la infiltracin grasa.
Imagen 10.2: Mastopata o enfermedad fibroqustica.
El tratamiento es con antiestrognicos como: Tamoxifeno (Nolvadex) por 3 meses la cura es de un 95% o se trata tambin se puede dar raloxifeno (Evista), pero es un tratamiento muy caro. Se trata con vitamina E que cura hasta un 60% de los casos, y adems sirve para mejorar el cutis y la funcin cardiovascular. Existen tres variantes clnicas: 1. Quiste nico: tumoracin nica de crecimiento rpido (aprox. 3 semanas), dolorosa, se siente como pesantez, no crece y en la biopsia aparece negativo por malignidad. 2. Adenoma del pezn: es una lesin central que aparece atrs del pezn o la areola y puede similar una enfermedad de Paget de la mama. Diagnostico por histopatologa. 3. Adenoma esclerosante: que es ms frecuente en el cuadrante superior externo, muy duro (cuando se corta en la ciruga, parece que tuviera el aspecto de cncer por su dureza, como cortar barras de yeso), nico. Histolgicamente diagnostica una enfermedad benigna. Se dice que es maligno porque: a. Factor estadstica: Por lo menos 3 series se han estudiado, y se ha visto que las personas que tienen cncer de mama, tiene una enfermedad fibroqustica de base. b. Aberraciones cromosomales, son similares a la del cncer de mama. c. Porque lleva a depresin, alteraciones cardiovasculares y a muerte. Generalmente las paciente que mueren por cncer de mama, tienen enfermedad fibroqustica de base con hiperplasia ductal y atipia celular, y de las seis variantes de enfermedad fibroqustica hay una especial que siempre produce cncer de mama. Criterios de malignidad de la enfermedad fibroqustica: 1. Un criterio estadstico.(3-7 veces aumenta riesgo) 2. Aberraciones cromosomales. 3. La paciente muere. El fibroadenoma, es el tumor benigno ms frecuente de la glndula mamaria.
107
Gigantomastia.
La Gigantomastia es el extremo crecimiento de las mamas (es decir, 10 libras o ms por cada mama); formalmente, es bilateral benigno progresiva en un grado que requiere una ciruga de reduccin de mama para quitar ms de 4 lb del tejido en cada lado. Se describi por primera vez en la literatura cientfica en 1648. La condicin es causada por sobresensibilidad a las hormonas femeninas estrgeno y progesterona, y una cantidad inusualmente alta de estas hormonas. En los casos graves, mamas de enfermos pueden pesar ms de 20 libras cada. El mayor peso registrado fue 67 lb por mama.
Imagen 10.3: Gigantomastia bilateral.
La gigantomastia es una afeccin mdica benigna poco frecuente que causa el crecimiento excesivo, difuso y en algunos casos discapacitante de uno o ambos senos durante la pubertad. Ocasionalmente se acompaa con significante morbilidad y tiene una mayor incidencia que los casos de hipertrofia de los senos durante el embarazo, incluyendo adolescentes embarazadas. Por lo general, es un trastorno que comienza poco despus de la menarquia, es decir, la primera menstruacin de la adolescente, aunque en algunos casos ocurre antes de la primera regla.
Cncer de mama
Datos generales
Predomina ms en mama izquierda en relacin a la derecha (110:100), similar a otros rganos. Es el 33% de todos los cnceres en la mujer, es el segundo lugar en relacin con el cncer de pulmn Es ms comn en los cuadrantes externos, siendo: - 50% en el cuadrante superior externo (CSE). - 10% en el cuadrante inferior externo (CIE). - 20% central - 20% en la mitad medial de la mama.
Son ms frecuentes en los cuadrantes externos porque hay mas tejido mamario. Es ms comn en mujeres mayores de 40 aos (cerca del 80% de los casos), del 1-5% en menores de 30 aos y en menores de 20 aos son muy raros. La edad ms frecuente es entre los 40-70 aos y entre 10-15% de los casos se reporta entre los 3040 aos. Los tumores sincrnicos o simultneos en mama opuesta se dan en un 1% (muy raro) y son las frecuente los de tipo lobulillar (este cncer tiene ms incidencia bilateral que el cncer ductal de mama). En el 4-10% de los casos se puede desarrollar un segundo cncer en la mama opuesta. 108
Es mucho ms frecuente en mujeres que en hombres (relacin 100:1), solo el 1% se da en hombres. Es ms prevalente en mujeres con historia familiar de cncer de mama, aunque en la prctica es muy poco comn.
Imagen 10.5: Cncer de mama en hombre, luego de un tratamiento con estrgenos para cncer de prstata.
El 20% se produce por antecedente familiar de que la hermana tuvo cncer de mama. 40-50% proviene porque la madre tuve cncer de mama premenopusica si era bilateral o en un 30% si era unilateral premenopusica. 5-10% es hereditario y el 50% de los hombres son portadores. En mujeres con antecedente de cncer de mama tiene un riesgo de 50% de presentar su forma microscpica y 20% cncer clnico evidente en mama contralateral, lo que ocurre en 1-2% por ao (tipo lobulillar).
Etiologa
En nuestro medio, es el segundo cncer en frecuencia, luego del cncer de crvix, aunque esta aumentando bastante al igual que el cncer de tiroides. No se conoce realmente el origen del cncer, se dice que es multifactorial. Se han determinado dos grupos de causas: 1. Factores del husped (genticos y fenotpicos), por ejemplo una mujer en etapa premenopausica y que tenga cncer de mama bilateral (solo se da en un 1% de los casos), para la hija, hay 50 veces ms de riesgo de tener cncer de mama. 5-10% es gentico AD con mutaciones en deleciones de genes BRCA 1 (17q21) y BCRA2 (13q1213), 2. Factores ambientales. Series de cncer familiar. Cncer de mama bilateral y madre premenopusica entonces riesgo para hijas de 20 a 29 aos de 50 veces ms que la poblacin general. En una poca se crea que haba una enzima, que era responsable del cncer de mama. El polimorfismo gentico de la actividad de la hidroxilasa de esteroides (polimorfismo gentico) que se encarga de catabolizar los esteroides, pero cuando se alteraba, lo que haca es que los anabolizaba, produciendo asi mas riesgo de cncer de mama. Actualmente se conocen que los estrgenos que ms se producen en la mujer son el estriol y la estrona, y son los ms potentes. Cuando se almacenan ms lpidos, se sintetiza ms estrona, lo que favorece el desarrollo de cncer de mama, como en el caso de las mujeres que engordan luego de los 40 aos. Factores fenotpicos: Estos factores aumentan el riesgo de padecer cncer de mama: Cncer de mama y nmero de embarazos: ms riesgo entre menos hijos. Cncer de mama y primer embarazo. 109
Paridad nula o tarda (mayor de 30 aos). Lactancia nula o poca. Menarqua temprana (a los 8 aos) Menopausia tarda (55 aos). Periodo ms largo de exposicin hormonal aumenta el riesgo. Algunos estudios han indicado el uso de ACO. Estos factores no se dan de manera aislada. Factores ambientales: Temperatura. Consumo de dieta grasa. Radiacin ionizante. Estrgenos exgenos. Uso de reserpina. Nutricin (obesidad). Los ms importantes son el consumo de dieta grasa (principalmente la grasa de la carne) y la exposicin a radiacin ionizante. Tipos
Ca Ductal in situ. Ca Ductal infiltrante 80%. Ca lobular in situ. Ca lobular infiltrante 10-15%. Ca inflamatorio (muy agresivo). Enfermedad de Paget como variante clnica como quiste nico con adenosis esclerozante en el pezn. Los tipos infiltrantes pueden ser escirrosos, tubular (2%), papilar (2%), medular (4%) y mucinosos (2%), Factores Epidemiolgicos En EUA se habla de que de cada nia que nace, 1 de cada 3-5 pueden tener cncer de mama. Honduras ocupa el segundo lugar en mujeres con cncer de mama. Las mujeres de 25-34 aos ocupan el tercer lugar como causa de muerte en cncer de mama, el primer lugar lo ocupa el grupo de 35 a 54 aos y el segundo lugar las mayores de 55 aos. El cncer de mama ocupa el cuarto lugar como causa de muerte global en EUA. Epidemiolgicamente tenemos dos tipos de cncer de mama, los de pacientes premonopusicos (receptor hormonal negativo) y postmenopusicos (receptor hormonal positivo), Las pacientes premenopusicas tienen mal pronstico, en comparacin a las postmenopusicas que si tienen mejor pronostico. Curva de incidencia de cncer comienza a elevarse a partir de los 30 aos, y forma una especia de planada a lo los 40-45 aos, tambin llamada plateu, y comienza a continuar creciendo aproximadamente a los 50 aos, indicando mayor incidencia de cncer de mama. Tambin indica que epidemiolgicamente hay dos tipos de cncer, el postmenopusico y premenopusicas.
Cuadro clnico
En etapas tempranas, es asintomtico, no se palpa y es un hallazgo de rutina en exmenes de imagen. Se detecta por mamografa observando las siguientes imgenes: (1) 110
Microcalcificaciones en grupos (2) Cicatrices radiales (3) Lesin estelar. Por USG podemos observar: (1) Lesiones solidas con bordes irregulares. (2) Qusticas con bordes irregulares. (3) Aumento del flujo doppler. En este estadio temprano, son 100% curables. Como diagnstico definitivo la biopsia con aguja de kopal guiado por USG o mamografa que seala las microcalcificaciones.
Imagen 10.6: A. Microcalcificaciones en mamografa. B. imagen por USG sugestiva de cncer de mama.
Del 90-95% se detectan al palparse la masa en el autoexamen, generalmente cuando se encuentra es aislado, movible, hasta de 1cm, no doloroso, y el paciente refiere una historia tpica, en la cual dice que hay una masa que comienza creciendo, llega a la piel la ulcera, produce edema, dolorosa, crece hacia adentro, produce dolor costal, llega a la costilla y luego se fija a ella, toma ganglios axilares. 10-15% de los cnceres detectados por mamografa no son palpables. En contraposisicn se detectan por examen fsico de 10-20% de los cnceres que no se ven por mamografa. La mamografa ayuda a detectar cnceres menores de 1 cm porque tienen curacin alta. Entre el 30-40% de las lesiones que se consideran malignas desde el punto de vista clnico sern benignas al efectuar el examen histolgico, a la inversa resultan malignas 20-25% de las lesiones de aspecto clnico benigno. Por ello se recomienda la autoexploracin mensual por parte de la paciente (principalmente despus de los 40 aos) y un examen anual con el mdico. Antes de los 4 aos, se recomienda con menor frecuencia. Recomendaciones Mamografa bilateral Basal-40 aos. Cada 1-2 aos entre 40-49 aos Cada ao en >50 aos. Si hay antecedentes familiares una mamografa basal a los 35 aos o 10 antes del diagnstico del miembro ms joven. Autoexamen Premenopusicas- 5-7 das despus del periodo menstrual cada mes. Posmenopusicas el mismo da cada mes. Visita al mdico 20-40 aos cada 3 aos. 40 aos cada 2-3 aos Con antecedentes familiares cada ao.
111
Hallazgos clnicos: Tumor aislado, mvil, poco doloroso, fijado a la pared anterior o posterior, retraccin de la piel o del pezn, ulceracin, dolor, eritema, ndulos axilares.
Autoexamen.
En primer lugar se debe de hacer una inspeccin. Se debe de colocar la mano del examinador en el trapecio del paciente. Se relaja en ECM y con el pulgar se explora la regin supraclavicular y la regin intraclavicular buscando adenopatas. Luego, se palpa con la mano izquierda con la mama izquierda, al menos que la paciente tenga demasiado tejido graso o pectorales muy prominentes, le decimos que lleve su mano a la cabeza o que se acueste y con las dos manos se debe explorar toda la mama. Luego se buscan los ganglios de la mamaria interna. Luego con la mano izquierda se buscan los ganglios interpectorales y por ltimo la axila. Si hay secrecin a travs del pezn, es mejor decirle a la mujer que se exprima el pezn porque ella conoce su estimulo doloroso.
Imagen 10.7: Direcciones en las que se puede palpar la mama al momento de la exploracin mamaria.
Luego hacemos una mamografa y un ultrasonido, tomamos biopsia y hacemos el diagnostico.
Diagnostico
Si el tumor no se palpa se pone un agujilla por USG, y tomamos una biopsia por marcaje. Si hay mi microcalcificaciones, se toma una placa por mamografa antes y despus de la extraccin del tejido, se manda al paciente con las placas, al patlogo, y el patlogo decide (esto tambin es biopsia por marcaje). Si es tumor es pequeo, se hace una operacin excisional, y se puede hacer de dos maneras: (1) Biopsia excisional por estudio transpoperatorio por congelacin, se quita el tumor por completo y se manda a analizar con el patlogo. Se analiza durante la ciruga y se decide en ese momento que se hace. (2) Diferida, con anestesia local y se esperan los resultados a los das (al siguiente da o ms). Biopsia incisional, se hace con agujas especiales, por ejemplo la aguja de Truecut, que parece una pistola, se coloca en el rea de la lesin y se toma la muestra. Tambin est la aguja de Silverman o Chillin similar a las de puncin lumbar. Otros hacen un corte en tajada de meln.
Tipos de biopsia para cncer de mama: a. BAAF. b. Insicional o en sacabocado (tajada de meln). c. Biopsia por marcaje. d. Excisional (quitar todo el tumor). e. Biopsia en huso. f. Local con anestesia o en congelacin o diferida. g. Citologa a travs de secreciones por el pezn. 112
Cuando ya tenemos los diagnsticos, hacemos los estudios de estadiaje, que son: PA de trax. Gammagrafa sea. USG de hgado. TAC cerebral. Siempre hay que tomar en cuenta que en el HE ni en HMI no hay gammagrafa sea, por lo tanto en estos pacientes se hace una serie sea metastsica, pero no es muy sensible. La seria sea metastsica es mejor para estadios III y IV y para recurrencia tumoral.
Factores pronstico:
Tipo histolgico: los ms agresivos son el angiosarcoma (un tipo de sarcoma) y el tumor inflamatorio de la glndula mamaria (vnulas rojizas por trombos). Los tumores malignos de mama que por histologa son de buen pronstico son papilar, coloide, medular, tubular. Tamao y posibilidad de metstasis: 100% de sobre vida en tumores que no se detecten al examen fsico, nicamente por USG o por mamografa. Si son de un 1cm, tienen el 20% de posibilidad de dar metstasis. Si no hay ganglios metastsicos tiene mejor pronstico, si tiene, el pronstico es peor. Si hay de 1-3 ganglios tomados, decimos que el pronstico es moderado y de 4 ganglios en adelante el pronstico es muy malo. Los tumores de 6cm dan hasta un 70% metstasis, esos no se deben de tratar regional, por lo tanto los estadios III no se operan. Numero de mitosis: ms de 10 mitosis por campo, es de mal pronstico. Invasin: a vasos sanguneos, grasa, linfticos son de mal pronstico. Presencia o ausencia de receptores hormonales. Por eso decimos que hay cncer de mama en mujeres premenopusicas que tienen peor pronstico por que las protenas que se usan de receptores para el tratamiento estn ocupadas por estrgenos y por eso algunos responden mal a tratamiento (estos se dicen que son receptores hormonales negativos). Si son receptores hormonales positivos, son de buen pronstico. Se descubri hace aproximadamente unos 10 aos, una protena la HER-2-NEV, que cuando se presenta indica mal pronstico y ms si es receptor hormonal negativo. Tambin existe un medicamento que se llama Herceptn para tratar este tipo de neoplasias. Esta molcula revoluciono mucho el tratamiento de cncer de mama, principalmente el tratamiento sistmico. HER 2 NEU: cncer de mal pronstico. Receptor hormonal (-)
Agrego: Trastuzumab: es un anticuerpo monoclonal que se une al HER-2 (receptor del factor de crecimiento hormonal humano) y puede destruir las clulas cancerosas positivas al HER-2. Los anticuerpos monoclonales se producen en el laboratorio y pueden localizar y unirse a sustancias en el cuerpo como a las clulas cancerosas. El trastuzumab se usa en el tratamiento del cncer de (seno) mama que es positivo al HER-2 y que se ha diseminado despus del tratamiento con otros medicamentos. Asimismo, se usa con otros medicamentos contra el cncer para tratar el cncer de (seno) mama positivo al HER2 despus de una ciruga. El trastuzumab tambin est en estudio para el tratamiento de otros tipos de cncer. Tambin se llama Herceptin.
Estadificacin
Luego de hacer el diagnostico de cncer de mama, lo que sigue es establecer el estadio clnico al que corresponde. Se hace en base al tamao del tumor, ganglios o metstasis. En otras palabras el sistema que se usa es el sistema TNM.
113
Esto nos sirve para el tratamiento y pronostico del paciente. Por ejemplo, ni los T3 ni T4 se tratan quirrgicamente. Los estudios de estadiaje ms comunes son la radiografa de trax, USG heptico, TAC y gammagrafa sea.
Imagen 10.8: Estadios clnicos del cncer de mama.
Actualmente en nuestro medio no ha encontrado tratamiento para el cncer inflamatorio de la glndula mamaria, pero hay series en EUA que reportan casos curados de este tipo de cncer, con quimioterapia, ciruga, etc.
Etapas del cancer de mama segn el TNM Etapa Etapa 0 Etapa I Etapa IIA Etapa IIB Etapa IIIA Tumor Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T2 T3 T3 T4 Cualquier T Cualquier T Ganglios Metstasis N0 M0 N0+ M0 N1 M0 N1 M0 N0 M0 N1 M0 N0 M0 N2 M0 N2 M0 N2 M0 N2 M0 N1 M0 N2 M0 Cualquier N M0 N4 M0 Cualquier N M1
Etapa IIIB Etapa IV
Valoracin del tumor primario Tumor Tx T0 Tis T1 T2 T3 Caracterstica No se puede valorar TU primario No hay prueba de TU primario Carcinoma in situ o enfermedad de Paget sin TU Tumor menor de 2 cm Tumor de 2-5 cm Tumor mayor de 5 cm 114
T4 T4a T4b T4c T4d
Tumor de cualquier tamao con extensin a pared torcica o piel Extensin hacia pared torcica Edema de piel (piel en cascara de naranja), ulcera o ndulos cutneos T4a + T4b Carcinoma inflamatorio
Imagen 10.9: A. cambios del pezn, asociados a enfermedad de Paget. Observe la costra en la regin superficial del pezn. B. Cambio drmico de la piel en patrn de cascara de naranja, asociado a cncer de mama. C. Retraccin del pezn.
Imagen 10.10: A. Cambios inflamatorio y de coloracin en patrn de cascara de naranja compatible con cncer de mama. B. Ulceracion en el borde interno de mama producida por un carcinoma ductal invasor. C. Observe el area enrojecida producida por invasin del cncer a regiones vecinas incluso a la otra mama, esto caracterstico de un carcinoma inflamatorio de mama, este sera un T4N0M1.
Imagen 10.11: A. y B. observe la irregularidad de la piel con presencia de ndulos en el cncer de mama avanzado. En B. observe el ganglio supraclavicular que presenta la paciente. C. Carcinoma de mama muy avanzado que invadi por completo la piel, y note la presencia de adenopatas axilares.
115
Imagen 10.12: Patrones que toma clnicamente el cncer de mama, dependiendo el tipo histolgico.
Tratamiento
El tratamiento idea, es que fuera realizado por varios especialistas: psiclogos, quimioterapeutas, radioterapeutas, onclogo, cirujano onclogo. Tratamiento quirrgico: 1. Lumpectoma o tumerectoma: solo se hace en hospitales altamente especializados, solo se quita el tumor. 2. Ciruga excisional. 3. Mastectoma segmentaria o cuadrantectoma con diseccin de axila: se puede hacer con diseccin axilar o interpectoral, se hace en estadios I y II y los resultados con la mastectoma son los mismos. Ahora lo que se hace es que se marca con radioistopo o con azul de metileno, el ganglio centinela, se quita y si es tumoral se trata con quimioterapia, si no es positivo por malignidad no se le da tratamiento (esto es una cuadrantectoma con ganglio centinela). 4. Mastectoma total simple: se continua haciendo, ms que todo para tumores como el phyloides, sarcomas de la glndula mamaria o para mastectoma de limpieza, por ejemplo en los tumores ulcerados, en los cuales hay que poner injertos. 5. Mastectoma radical: ha evolucionado y puede ser: a. Suprarradical: cerca de los aos 50s. Es cuando se quita toda la parrilla costal. 116
b. Radical de Halsted: Ideada por William Halsted, en los que se quita la mama, los dos ganglios linfticos y los dos pectorales (mayor y menor). c. Radical modificada: (cerca de los aos 80s, ideada por Patey y Dyson): se quita la glndula mamaria, se conserva el pectoral mayor pero no el menor y los ganglios. d. De tipo Made: se dejan los pectorales, se quita la glandula mamaria y los ganglios linfticos.
Imagen 10.13: Representacin de los tipos de ciruga que se pueden realizar en el cncer de mama.
Imagen 10.14: A. Resultado de una mastectoma radical. Siempre conlleva a problemas en la mujer, como prdida de identidad, trastornos psicolgicos. B. Resultados de una cuadrantectomia, no lleva a muchos trastornos producidos en la mujer, el resultado es bueno.
Siempre que se hace una cuadrantectoma con diseccin de axila, es necesario dar radioterapia, porque los canceres de mama pueden ser multicntricos hasta en el 35% de los casos. Los que son quirrgicos nicamente: el estadio I y II. Luego se les da radiacin y si hay ganglios positivos, se da quimioterapia. En estadios III y IV; se hace biopsia (si salen negativas y hay sospecha hay que seguir insistiendo), si es positiva, se manda a la paciente a recibir de 2-3 ciclos de quimioterapia, luego se hace una mastectoma, y se contina con quimioterapia. Coadyuvante con metrotexato y fluorouracilo. Hormonoterapia. Puede ser de dos maneras, la ab-activa o supresiva que se da en el 15-30% de pacientes premenopusicas, que son receptores hormonales positivos y se le extraen los ovarios. Puede ser aditiva, en pacientes postmenopausicas con receptores hormonales positivos que van a usar hormonas, y se les da Antiestrgenos: arimidex y otros.
117
Pacientes con receptor hormonal (+): Tx. con antiestrogenico. Quiste o tumor: tumorectomia. Estadio I y II: cuadrantectomia con diseccin de axila. Tu filodes o ulcera de mama: mastectomia total o simple. Estadios III y IV: BAAF, quimioterapia (3 ciclos), mastectomia y luego 8 ciclos de QT o RT. Si hay ganglios afectados se da tratamiento sistmico con quimioterapia. El tumor mayor de 2 cm es candidato a quimioterapia pre y postoperatoria. Siempre se quitan 2 cm alrededor del tumor para que no cree recurrencias. En cuandrantectoma siempre se da radiacin porque el 36% puede haber otros tumores en otro lado.
118
Trastornos Hipertensivos en el Embarazo

Es el valor de la presin diastlica de 90mmHg en dos lecturas consecutivas tomadas con un intervalo de 4 o ms horas de separacin en una mujer embarazada o purpera. Es el aumento sostenido de la presin arterial durante el embarazo. En una paciente embarazada tiene hipertensin si rene los siguientes requisitos: 1. Una presin arterial sistlica sostenida >140mmHg. 2. Una presin arterial distlica sostenida >90mmHg. 3. Que haya tenido un incremento de sostenido 30mmHg en la sistlica. 4. Un incremento sostenido 15mmHg en la distlica. Estos criterios se necesitan conocer bien a la paciente tratada, donde est descrito todo en el control prenatal. Por eso es ms til estos requisitos en la privada que en un servicio pblico, por la masificacin de personas. En las admisiones de las salas de labor y parto se define a la paciente si tiene hipertensin. Si se encuentra una presin arterial de 140/90mmHg sostenida (se necesitan varias tomas de la presin mantenindose 6 horas (segn las normas nacionales de atencin es de 4 horas) despus de reposo en cama o internada) se dice que tiene un cuadro de hipertensin. Obviamente si una paciente llega con una presin muy alta, no se esperan las 6 horas, se tiene que actuar inmediatamente. Hecho esto se decide en admisin se clasifica como: a. Hipertensin inducida por el embarazo. Una mujer normotensa que se embaraz, y este le produjo un incremento de la presin. Fue el embarazo que indujo la presin alta. Es la hipertensin arterial que se produce despus de las 20 semanas de gestacin, durante el trabajo de parto y/o en las 48 horas siguientes al parto. esta puede llegar a proteinuria y se llamar preclampsia-eclampsia segn el caso. b. Hipertensin arterial crnica. Paciente hipertensa tratada o no con aldomet, que se embaraz. Esta se define entonces como la presin arterial 140/90mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestacin no atribuible a enfermedad trofoblstica gestacional o aquella hipertensin arterial diagnosticada por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin y persiste despus de 12 semanas postparto. Se deja que el parto sea espontneo no se induce. c. Hipertensin arterial crnica ms peeclampsia-eclampsia sobreagregada. Tener hipertensin per-se va a ser un factor de riesgo para desarrollar preeclampsia. Es la proteinuria de inicio reciente 300mg en orina de 24 hpras en mujeres ya hipertensas, pero sin proteinuria antes de las 20 SG. d. Hipertensin gestacional o transitoria, no ptoteinrica. Es aquella hipertensin que durante el embarazo por primera vez presenta una presin arterial 140/90mmHg, con proteinuria nula, la paciente vuelve a lo normal a menos de 12 semana postparto. El 99% de los trastornos se da en las primeras 3 categoras. e. Trastornos hipertensivos no clasificados. Preeclampsia es una enfermedad propia de la nulpara en los extremos de la vida reproductiva (>18 aos y >35 aos). Si es obesa, multpara, la edad gestacional y aosa >35 aos se piensa en una hipertensin arterial crnica, esta no tiene tanto peligro porque una vez identificada se trata con aldomed durante el embarazo, esto es embarazo a trmino de inicio espontnea la alta presin, no se necesita andar induciendo, solo vigilar si el crecimiento fetal esta bueno, feto, ambiente fsico estn bien. Tambin hay factores como ambientales, altura, edad mayor, multpara, HTA, obesidad y la dieta. La presin diastlica es un buen indicador del pronstico para el manejo de los trastornos hipertensivos durante el embarazo. Mide la resistencia perifrica y no vara con el estado 119
emocional de la mujer. La presin diastlica por s sola es un indicador exacto de la hipertensin en el embarazo. La presin arterial elevada y la proteinuria, sin embargo definen la preeclampsia. El edema de las extremidades inferiores no se considera un signo confiable de preeclampsia.
Definiciones
Hipertensin gestacional: antes llamada la hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin transitoria. Este trmino se usa para describir cualquier forma de hipertensin de inicio reciente relacionado con el embarazo. Este posee los siguientes criterios: a. P/A140/90mmHg por primera vez durante el embarazo, hallazgos de dos valores con un intervalo de 4 horas, despus de las 20 semanas de gestacin. b. Tambin es el hallazgo de dos valores seguidos de presin diastlica de 90-110mmHg, con un intervalo de 4 horas, despus de las 20 semanas de gestacin. c. Proteinuria nula o negativa. d. La P/A vuelve a lo normal en menos de 12 semanas postparto. e. El diagnstico final se efecta postparto. f. Puede haber signos o sntomas de preeclampsia como molestias epigstricas o trombocitopenia. Preeclampsia: es un sndrome especfico para el embarazo de riego de rganos reducido como consecuencia de vasoespasmo y activacin endotelial. Presenta los siguientes criterios para ser diagnosticado como preeclampsia leve o severa: Preeclampsia leve: a. Esta presenta proteinuria de 24 horas que excede los 300mg (300mg/L o >1g/L) es la forma cuantitativa o +1 en prueba de tira colomtrica sumergible persistentes en muestras de orina al azar esta es la forma cualitativa (segn las normas es de + o++). b. P/A 140/90mmHg despus de las 20 semanas de gestacin. Hallazgos de dos valores con un intervalo de 4 horas. c. Hallazgo de dos valores seguidos de presin diastlica de 90-110mmHg Preeclampsia severa: a. P/A 160/110mmHg o presin diastlica de 110mmHg o ms despus de las 20 semanas de gestacin. b. Proteinuria cuantitativa de 5g o ms en 24 horas o de +3 en una muestra asilada de tiras colomtricas. c. Creatinina srica >1.2mg/100ml d. Plaquetas <100,000mm3 e. LDH aumentada (hemlisis microangioptica) f. ALT o AST alta (aumento de enzimas hepticas) g. Hiperreflexia, cefalea, visin borrosa, oliguria (<400mL en 24 horas) persistente. h. Dolor abdominal superior (hipocondrio derecho o hipogastrio), edema pulmonar y cianosis. i. Hay lesin glomerular.
120
Imagen 11.1: Clnica de la preeclampsia.
Eclampsia: es el inicio de convulsiones tnico-clnico (se asemejan al gran mal de las epilepsias) que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia. Las crisis convulsivas son generalizadas y aparecen antes, durante o despus del trabajo de parto (48 horas). Puede presentarse coma o amaurosis. Siempre la presin diastlica de 90mmHg o ms despus de las 20 semanas de gestacin y proteinuria 3 cruces en tiras. Son difciles de predecir y es caracterstico que se produzcan cuando no hay hiperreflexia, cefalea ni cambios visuales. Aparecen despus del parto en ceca del 25% de los casos. Pueden reproducirse en secuencia rpida como en el status epilptico y llevar rpidamente a la muerte. Si la mujer est sola pasarn inadvertidas. Pueden ir seguidas de un coma que dure minutos u horas dependiendo de la frecuencia de las convulsiones. La preeclampsia y eclampsia es una enfermedad patognomnica casi exclusiva del tercer trimestre de la gestacin (>24 semanas).
Imagen 11.2: Clnica de la eclampsia.
121
Preeclampsia superpuesta Proteinuria de inicio reciente 300 mg/24hrs en mujeres con hipertensin pero sin proteinuria < 20 sem. gestacional. Aumento repentino de proteinuria o de la presin arterial o recuento de plaquetas < 100,000 en mujeres hipertensas. Es una hipertensin que crea preclampisaeclampsia. Se sabe que es crnica por antecedentes, hipertrofia del ventrculo izquierdo, cambios retineanos como estrechez arteriolar, exudados o manchas de algodn en la retina. Hipertensin arterial crnica: presin arterial 140/90mmHg antes de las 20semanas de gestacin, o antes del embarazo, no atribuible a enfermedad trofoblstica. Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la 20 sem. de gestacin y que persiste despus de 12 sem. post parto. Pacientes con crisis hipertensivas y no tienen proteinuria. Se maneja con alfa metil dopa. Entonces es hipertensin arterial crnica excepto cuando entre mayor es la masa trofoblstica mayor es la P/A. Ejemplo de ello es: a. La Diabetes Mellitus hacen placentosis (placenta muy grande) b. Polihidramnios c. La enfermedad gestacional del trofoblasto o mola. d. Embarazos mltiples. Este es fcil de diagnosticar con USG. La preeclampsia- eclampsia para ser tomada en cuenta tiene que reunir una de las siguientes condiciones: 1. Que sea muy frecuente. Es decir presente en 1 de cada 7 partos. 2. Que sea altamente mortal. Produce el 20% de las muertes perinatales (despus de las 28 semanas de gestacin y antes de los 7 das de nacido) y tambin produce el 30% de muertes maternas. 3. Es tpica de las primigestas en los extremos de la vida (adolescentes <18 aos y aosas >35 aos). 4. Es casi exclusiva del tercer trimestre del embarazo (mayor de 24 semanas); si es antes indica HTA crnica, excepto si hay masa placentaria muy grande (embarazo mltiple, mola hidatidiforme, polihidramnios, Diabetes Mellitus).
Etiologa
Es desconocida, pero se establecen varias teoras que tratan de explicarlo: a. Nutricionales: deficiencia de calcio y de protenas. Esta teora surgi en Centroamrica en una comunidad pobre de Guatemala. Unos estudiantes de trabajo social de la universidad de Hopkins, prestaban servicios a comunidades indgenas pobres. Haban dos comunidades cercas. Observaron que varias mujeres embarazadas complicadas con convulsiones eran ms en una comunidad que en la otra. Investigaron y llegaron a la conclusin que la nica diferencia entre las dos comunidades era que en la comunidad donde haban menos casos de eclampsia en embarazadas el maz lo cocinaban en cal. Otros han atribuido una dieta pobre en carne y protenas. Por eso ahora se ha establecido una conducta en el control del embarazo, dar calcio para evitar la preeclampsia. b. Inmunolgica: es una enfermedad tpica de primigestas. Esta teora dice que el embarazo es como un injerto, en las paredes internas del tero, en el endometrio, en la decidua se implanta un tejido (placenta) y la madre lo rechaza. Esta primigesta en su segundo embarazo, no va a tener muchos problemas con preeclampsia porque el cuerpo se adapt a ese injerto. Hay un desequilibrio entre Th1 y TH2 con predominio
122
de TH2 mediado por adenosina; estos linfocitos T normalmente secretan citocinas que llevan la implantacin. Si estas disminuyen crean la preclampsia. Tambin se ha visto este rechazo en mujeres que han tenido ms de un embarazo, pero que es el primero de un segundo marido. Este es igual de peligroso as como en las primigestas, porque es un tejido genticamente diferente. Entonces este si es grave puede llevar a borto y muerte fetal. Tambin anticuerpo anticardiolipina (LES). Por esto en varios estudios se ha recomendado en las parejas las relaciones orogenitales previos a un embarazo, porque as los espermatozoides con una carga gentica expuestos a una mucosa orofarngea de la mujer, creara una adaptacin. Esto para que cuando quede embarazada el rechazo fuera menor. c. Parasitosis: en la universidad de Chicago se descubri un parsito solo visible al microscopio electrnico llamado Hidatoxi lualba. d. Toxemia: a raz de la teora de la parasitosis, recibi el nombre de toxemia, como algo que pasaba del lado fetal al lado materno. Estos se complement con ms evidencias que esta enfermedad se cura si se saca el feto y la placenta, esto indica que entre mayor es la masa placentaria mayor es el riesgo de preeclampsia. Tambin se ha visto que fetos muertos intrtero disminuye esta enfermedad. Entonces es algo que es generado en el trofoblasto. e. Prostaglandinas: se llaman as porque se descubrieron en el semen (que tiene tres componentes: lquido prosttico, espermatozoides, lquido seminal), se crey que las prostaglandinas eran aportadas por el componente prosttico del semen. Ahora en da se sabe que conforman la mayor parte de nuestros sistemas y que mantienen una determinada tonicidad por la accin de las prostaciclinas que producen vasodilatacin y tromboxanos que producen vasoconstriccin. Este equilibrio mantiene la tonicidad de los vasos. Si este equilibrio se rompe a favor del tromboxano se tiene una vasoconstriccin y a favor de las prostaciclinas una vasodilatacin. Si se bloquea la cadena de tromboxanos, queda la cadena de prostaciclinas y producen vasodilatacin. La preeclampsia es un vasoespasmo generalizado que genera la hipertensin, esta es ms sensible usando a dosis bajas un inhibidor de las prostaglandinas, porque la va del tromboxano es ms sensible (porque si el inhibidor se usara a dosis altas bloqueara las dos vas), esto favorece a la va de las prostaciclinas. Esto deriv el uso de aspirina como inhibidor de la sntesis de las prostaglandinas para prevenir la preeclampsia a dosis de 60-70mg, bloqueando as la sntesis de tromboxanos y favoreciendo la sntesis de prostacilinas (FNT, ON y endotelinas) para producir vasodilatacin. f. Gen Recesivo: se transmite como problema gentico, siendo ms importante si la enfermedad lo padeci la abuela, porque se salta generaciones. (si fuera un gen dominante fuera de generacin en generacin). Los genes son 16 anti-HLADR y heterocigotos con gen angiotensingeno variedad T235.
g. Defecto de la placentacin: en el momento que el trofoblasto invade la decidua hay un hay un defecto en la vascularizacin que es lo que genera el cuadro de preeclampsia. La lesin endotelial disminuye el espacio intervelloso que produce vasoespasmo. h. Posicin en bipedestacin: ltimos estudios se ha visto que es la nica enfermedad que solo le da al humanos, no al animal. La posicin cuadrpeda obsttricamente es la mejor. Por ejemplo, hay mujeres embarazadas que tienen desproporcin cefaloplvica 123
y en los animales no; porque en la posicin cuadrpeda el feto queda alineado frente a la pelvis materna, no comprime nada. En una bipedestacin el feto no queda alineado al frente de la pelvis, creando as la desproporcin cefaloplvica; ac comprime todo en la mujer, le desplaza el intestino, desva el corazn con el eje a la izquierda produciendo una serie de alteraciones cardiacas, la paciente embarazada normal se vuelve taquipneica, alcalosis respiratorio compensada, ms toda la comprensin de los vasos sanguneos creando el sndrome supino hipotensivo, el sndrome del efecto poseiro, las varices todo esto porque comprime los vasos y el retorno venosos est en dificultad. La preeclampsia es parte de todas estas compresiones vasculares que produce.
Patogenia
El aumento de la endotelina-1, la AD, angiotensina II, aumento de tromboxanos y disminucin de las PGI2 esto lleva a diminucin del xido ntrico que lleva al vasoespasmo. Vasoespasmo: vasoconstriccin vascular que causa resistencia e hipertensin, consecuente dao a las clulas endoteliales con escape intersticial de plaquetas y fibrinogeno. Activacin de clulas endoteliales: secretan sustancias qumicas que aumentan la sensibilidad a vasopresores. Respuesta supresoras aumentadas: las embarazadas con preeclampsia tienen aumento de la reactividad vascular a la angiotensina II o noradrenalina. Prostaglandinas: la produccin de prostaciclina endotelial esta disminuida en la preeclampsia, la secrecin de tromboxano A2 en las plaquetas esta aumentado. Oxido ntrico: en las clulas endoteliales se sintetiza a partir de L arginina, dando inhibicin de la sntesis de NO aumento de la presin arterial media y disminucin de la frecuencia cardiaca y revierte la vasopresin inducida por el embarazo. Endotelinas: ET -1 se encuentra elevadas en normotensas en mujeres con preeclampsia se encuentran muy elevados junto al pptido vasoactivo.
Fisiopatologa
El sndrome supino hipotensivo se produce cuando la paciente est en posicin supino dorsal crea compresin de la vena cava superior y bloque el retorno venoso creando as que el gasto cardiaco disminuya. Recordemos que el gasto cardiaco est dado por la frecuencia cardiaca y el volumen sistlico, y que esta gasto cardiaco es directamente proporcional a la presin arterial (P/A=GC x RVP), entonces si el gasto cardiaco disminuye tambin lo hace la presin arterial. El embarazo normal produce varios cambios entre ellos el ms importante es la hemodilucin y una vasodilatacin perifrica (la sangre se vuelve menos espesa y los vasos se expanden), esto para favorecer la microcirculacin en el espacio intervelloso en el tero. Mientras que en la preeclampsia sucede todo lo contrario, hay varios cambios en muchos niveles, hay congestin heptica, trombocitopenia, glomeruloendoteliosis a nivel renal. Pero no hay ninguna lesin de los tejidos histoanatomopatolgicamente hablando que diagnostique una preeclampsia y la que ms se parece a esto sin ser exclusivo de la preeclampsia es la glomruloendoteliosis. Las mujeres que mueren por preeclampsia lo ms frecuente es la hemorragia intracraneana, por el vaso espasmo, trombocitopenia, alteracin de los factores de la coagulacin por la gran congestin heptica, y todas estas son condiciones para que se rompan un vaso sanguneo a nivel cerebral. La preeclampsia es un diagnstico clnico que se basa en hipertensin arterial y proteinuria. Pero fisiopatolgicamente la mujer embarazada con preeclampsia presenta hemoconcentracin y un vasoespasmo o vasoconstriccin generalizada. 124
Se habla que la mujer embarazada normal sufre de una anemia fisiolgica del embarazo esto sucede porque cuando se embaraza aumenta la cantidad de glbulo rojos, teniendo en s ms glbulos rojos que cuando antes no estaba embarazada. Tambin se aumenta el volumen plasmtico aumentando mucho ms que los glbulos rojos, dando como resultado que la hemoglobina disminuya, lo que se diluye la sangre y se percibe como hemodilucin.
Fig. 11.3: Consideraciones fisiopatolgicas en la aparicin de trastronos hipertensivos debidos al embarazo.
Mientras que en la embarazada con preeclampsia hace una hemoconcentracin, el hematocrito es parte del seguimiento e indica que est aumentando. A las 28 semanas la hemoconcentracin aumenta, produciendo una descompensacin cardiaca. Tambin en la preeclampsia hay represin hdrica (edema), pero en general tienen mucho lquido intravascular la embarazada normal, pero menos lquido intravascular la preeclmpitca al perderlo en otros espacios causando edema. Por eso los diurticos no estn indicados en las embarazadas preeclmapitcas porque producen prdida del plasma, aumentan la hemoconcentracin y disminuye el riego uteroplacentario lo que retrasa el crecimiento intrauterino. La desoxicorticoestrona est aumentada, la vasopresina est normal, el pptido natriurtico auricular est aumentado, la trombopoyetina aumentada, el TT prolongado y la fibronectina aumentada, la antitrombina disminuida y hay hemlisis por aumento de la deshidrogenasa de lactato, esferocitosis, esquiztocitosis y reticulocitosis. Sistema cardiaco: Aumento de la poscarga. Afectacin de la precarga con hipervolemia patolgica. Activacin endotelial con extravasacin al espacio extracelular. Sangre y coagulacin: Trombocitopenia. Alteracin de los factores: I, V, VII, VIII. Cuadros de gravedad como el Sd. de HEELP. Riones: Alteracin de la filtracin glomerular (disminuido). Disminuye el flujo de orina (oliguria que lleva a anuria). Aumenta la perdida de la albmina (hipoalbuminuria). Aumento de la creatinina. Hgado: Hemorragia subcapsular. Necrosis periportal. Edema. Cerebro: Hemorragia subaracnoidea.
125
Factores de Riesgo
Nulpara en edades extremas (<18 aos y >35 aos). Mayor masa trofoblstica (DM, embarazo molar, el polihidramnios o el embarazo mltiple) Antecedentes familiares (si la abuela tuvo preeclampsia). En tener otras enfermedades crnicas como la DM, hipertensin arterial crnica, nefropatas. La obesidad o el incremento de peso excesivo durante el embarazo. Nivel socioeconmico bajo. Hacer un interrogatorio dirigido a descartar enfermedad hipertensiva del embarazo: a. Presencia de cefalea, fosfenos, tinnitus, dolor epigstrico. b. FUM (ms de 20 SG). c. Antecedentes familiares (HTAC o HTA ms embarazo). d. Antecedentes personales: HTAC, DM, nefropatas, primer marido. e. Antecedentes obsttricos: gemelar, polihidrmanios, oligoanmios, retardo del crecimiento intrauterino. Evaluar: Aumento de peso (12 15 kg. promedio). Presin arterial 2 tomas cada 4 hrs. Altura de fondo uterino. Maniobras de Leopold. Frecuencia cardiaca fetal. Reflejo osteotendinoso aumentado. Tacto vaginal. Fondo de ojo. Edema: caractersticas. Investigar la presencia de proteinuria (tiras reactivas si es posible) y solicite otros exmenes si corresponde de acuerdo a sus hallazgos: Orina (proteinuria: cualitativa y cuantitativa). Hematolgico con diferencial. Plaquetas. TP, TPT. Tipo Rh, cruce sangre. Enzimas hepticas: TGA, TGP, LDH (deshidrogenasa lctica) y bilirrubina. Acido rico, BUN, creatinina. NST, OCT. USG (perfil biofsico).
Diagnstico
a. Hipertensin sostenida y proteinuria, estos dos hacen el diagnostico definitivo, los dems son coadyuvantes. En las embarazadas normales puede haber una proteinuria hasta de 300mg (0.3g/L) en orina de 24 horas. Tambin se puede medir con una tira reactiva que dice lo siguiente: Negativo o trazas-normal +1 puede o no ser normal, puede ser hipertensa crnica o una hipertensin gestacional. +2-defimitivo de preeclampsia leve tiene ms de 300mg de proteinuria. +3 o +4-preeclampsia severa 126
b. Para decir que es una preeclampsia se tiene que tener ms de este valor. Tambin ocurre otras situaciones como vasoespamo generalizado que a nivel de los vasos sanguneos retineanos en el fondo de ojo hay un aumento de la relacin arteria-vena. c. Tambin ocurre cefalea (punzante, frontal, continua). d. epigastralgia (dolor epigstrico en barra que se va desde el epigastrio hacia la derecha porque siempre hay algn grado de congestin heptica que distiende la cpsula de Glisson y crea ese tipo de dolor). Hematoma subescapular que no llega a rotura heptica. e. Escotomas que crean visin borrosa por edema de retina o desprendimiento de la retina. f. Hiperreflexia generalizada. g. Una irritabilidad anormal del Sistema Nervioso central, que cuando llega a un extremo la paciente convulsiona. h. Tac se observa edema vasgeno en el lbulo occipital, infartos, hemorragias. i. Vecilometra de la arteria uterina por Doppler que ve la disminucin del riego uteroplacentario. j. Prueba del giro.
Laboratorio
a. Renal: Proteinuria cuantitativa en 24 horas, BUN, creatinina y cido rico (pruebas de funcin renal). b. Hematolgico: hematocrito que indica una hemoconcentracin, hemoglobina aumentada, trombocitopenia (<100,000/mm3). Aumento de la fibronectina. Hiperhomocisteinemia por ateroesclerosis. Tipo de sangre, Rh y cruces. Pruebas de coagulacin como TP y TTP. c. Placenta: aumento de activina e inhibina A, GCH, corticotropina, ADN fetal. d. Hgado: pruebas de funcionamiento heptico, aumento de TGSP, TGSO, LDH, que puede indicar congestin heptica que puede producir ruptura del mismo rgano; esto es mortal en un 93%-85% de los casos, cuyo tratamiento es la lobectoma o usar factor VIIa recombinante (nunca suturar). Todo esto no sirve de diagnstico, sino para ver que tan complicado esta el cuadro. La principal causa de muerte en una embaraza con preeclampsia-eclampsia es la hemorragia intracraneana por un aumento de la presin arterial y disminucin de las plaquetas. Y los cambios histoanatomopatolgicos ms frecuentes, pero no caractersticos de esta enfermedad es a nivel renal con glomeruloendoteliosis (endotelio capilar glomerular). e. Funcin uteroplacentaria: son pruebas que miden el bienestar fetal en pacientes que estn comprometidas con esta enfermedad. Tales pruebas son las siguientes: USG. Cardiotocografa (NST, OCT). Monitoreo fetal. Todo esto porque hay una hemoconcentracin y vasoconstriccin que el flujo sanguneo intervelloso est comprometido que puede lleva r a una muerte fetal.
127
Imagen 11.4: Cambios hepticos y placentarios en los trastornos hipertensivos.
Tratamiento
nicamente y exclusivamente extraccin del feto y la placenta, es la nica forma en que se puede curar. Lo dems es un tratamiento paliativo. Se tiene que tomar en cuenta varios factores para decidir la terminacin del embarazo: 1. Edad gestacional (mayor de 37 semanas). 2. La severidad del cuadro clnico (si es preeclamspia leve, severa o eclampsia). Estos dos van a ser los dos factores ms importantes para decidir la terminacin del embarazo. 3. La respuesta individual al tratamiento mdico, mantenindola a que no pase de un cuadro leva a uno ms severo; si es severo que no pase a un cuadro de eclampsia; y si es eclampsia que no pase a una muerte materna. Pero hay varios casos que estando como preeclampsia severa no pasan a eclampsia y se mueren. 4. Disponibilidad de recursos perinatales para producto solo de la prematurez. Tiene que ver la madurez pulmonar fetal, algunos dicen que de 34 semanas ha alcanzado la madurez pulmonar fetal. Si es un embarazo menor de 37 semanas exigen en todos los hospitales la prueba de madurez pulmonar, antes de interrumpir el embarazo. Esta prueba consiste en la medicin en el lquido amnitico de la sustancia surfactante pulmonar fetal representado en lecitina-esfingomielina. Se divide la cantidad de lecitina entre la cantidad de esfingomielina y el cociente tiene que ser 2, para significar que el pulmn fetal est maduro. Si es prematuro el feto, se puede sacar del tero si antes el pulmn est maduro conocindolo a travs de esta prueba; porque los recin nacido prematuros se mueren de una enfermedad tpica llamada membrana hialina. Estos nios si se sacan del tero y no tienen madurez pulmonar, se entuban endotraquealmente y a travs de este medio se le da una ampollita 1cc (cada ampolla vale aproximadamente 800 dlares) de sulfactante pulmonar. Si el intestino no absorbe por la inmadurez se da alimentacin parenteral o por sonda nasogstrica si el msculo es dbil. En nuestro medio para la madurez pulmonar se administra Dexometasona 6 mg IM C/12 hr (4 dosis) o Betometasona 12 mg IM C/24 hr (2 dosis).
Preeclampsia severa
Se considera preeclampsia severa (se sabe ya que es hipertensa y preeclmptica porque tiene proteinuria con dos cruces en tiras, no hipertensa crnica, primigesta en los extremos de la edad reproductiva) si se tiene uno de cualquiera de estos hallazgos: a. Presin arterial sistlica 160 mmHg presin arterial diastlica 110 mmHg. b. Proteinuria cualitativa es ms de tres cruces en tiras o cuantitativa con mayor de 5 gr en orina en 24 horas. (una vez sabiendo la presin alta y la proteinuria en tiras se 128
maneja como una preeclampsia severa, no esperara hasta que deje el sulfato de magnesio para medir la proteinuria en orina de 24 horas). c. Edema generalizado, porque es una enfermedad con gran retencin hdrica, las pacientes pueden presentar edema agudo de pulmn presentando cianosis. Tambin puede haber ascitis, edema de cara, edema en miembros inferiores. d. Oliguria con <400ml en orina de 24 horas. e. Trastornos cerebrales o de la visin aparte de los signos vasoespsticos como la epigastralgia. Si no tiene estos criterios se toma como preeclampsia leve, si hay por lo menos uno de estos se toma como preeclampsia severa, y si hay convulsiones se toma como eclampsia. De acuerdo a la severidad y a la edad gestacional son factores que se toman para iniciar el tratamiento. Por ejemplo si es un embarazo de trmino, llego a lo mximo de edad gestacional, independiente del grado de la preeclampsia se realiza interrupcin del embarazo, porque aunque sea leve puede complicarse pasando a severa o eclmptica.
Manejo y tratamiento mdico

Preeclampsia leve Embarazo 37 semanas de gestacin, si el parto es espontneo dejar que sigua, sino interrumpir el embarazo induciendo el parto por va vaginal con oxitocina. No indicacin de cesrea, al menos que haya indicacin obsttrica de producto plvico, producto transverso, sufrimiento fetal, DPC, induccin fallida, macrosoma fetal. El misoprostol (CITOTEK) no es un oxitcico aprobado por la FDA, para inducir el parto. Para lo nico que se recomienda utilizar el misoprostol, segn la FDA, es para el tratamiento de lcera gstrica secundaria al uso de AINES. Este frmaco es efectivo para producir contracciones, pero hay dudas en cuanto a la seguridad en este proceso. Se induce el parto con oxitocina si el cuello es favorable (blando, delgado, parcialmente dilatado) o con prostaglandinas si es desfavorable (firme, grueso, cerrado). Si la induccin es fallida realizar cesrea. Si es un embarazo <37 semanas de gestacin se interna hasta las 37 semanas para inducir el parto por va vaginal con oxitocina. Mantenindola como preeclampsia leve. Durante el internado en el hospital la paciente tiene que estar en reposo absoluto en cama, dieta hiperproteica (70g de protenas) porque est perdiendo protenas en la orina. Presin arterial cada 4 horas, vigilar por sntomas espsticos (cefalea, visin borrosa), ROT, control de la diuresis, vigilancia de crecimiento y bienestar fetal. Una de las caractersticas de la preeclampsia es una irritabilidad del sistema nerviosos central se da sedantes suaves como Diazepam o fenobarbital. Preeclampsia severa Si el embarazo es 37 semanas de gestacin se interrumpe el embarazo induciendo el parto por va vaginal con oxitocina. Si el embarazo es < 37 semanas de gestacin; si est entre las 34-37 semanas se induce el parto por va vaginal con oxitocina, porque se supone que el feto entre esas semanas alcanza la madurez pulmonar. Si es <34 semanas de gestacin se hospitaliza y se hace un manejo conservador iniciando con sulfato de magnesio, no aspirando para que llegue a las 34 semanas, sino que mantenerla por 72 horas para inducir la madurez pulmonar con corticoides, siendo los ms usados los betametasona 12 mg IM cada 24 horas (2 dosis) o la dexametasona 6 mg IM cada 12 horas (4 dosis). Dar tiempo para inducir la madurez pulmonar con corticoides, para despus inducir el parto vaginal con oxitocina. No usar corticoesteroides en infecciones.
129
Ambas son hospitalizacin con reposo absoluto en cama en decbito lateral, se le administra sulfato de magnesio (MgSO4) 4g IV en 100cc o menos de solucin salina normal pasado lento en 20 minutos; luego 1gr por hora, esto como manejo anticonvulsivo. Se le coloca una sonda vesical para medir diuresis horaria. Despus se da el manejo de la interrupcin del embarazo en base a las condiciones ya mencionadas (edad gestacional, madurez pulmonar fetal y condiciones de la paciente). La induccin del parto en preclampsia tiene que ser en menos de 24 horas y en eclampsia en menos de 12 horas. Se sigue la terapia anticonvulsiva durante 24 horas despus del parto o de la ltima convulsin. Eclampsia Independientemente de la edad gestacional hay que interrumpir el embarazo, induciendo el parto vaginal con oxitocina. No importa la condicin del feto. Manejo durante la convulsin a. Administrar medicamentos anticonvulsivos. b. Reunir el equipo (intubacin, succin, mscara y bolsa, oxgeno) y dar oxgeno a 4-6L por minuto. Si la mujer respira dar oxgeno de 4-6 L por minuto por mscara o catter nasal. Si no respira, ayudar a la ventilacin usando una bolsa de amb o mscara de oxgeno a razn de 4-6L por minuto. Si no responde, se intuba y se da oxgeno. c. Proteger a la mujer de lesiones pero sin restringirla. (traumatismos, mordedura de lengua) d. Posicionar a la mujer en su costado izquierdo para reducir el riesgo de aspiraciones de secreciones, vmitos y sangre. e. Despus de la convulsin aspirar la boca y garganta si es necesario. f. Mantener a la mujer bajo supervisin constante. g. No administrar ergometrina alas mujeres con preclampsia, eclampsia o presin arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vasculares. En el manejo de la preeclampsia-eclampsia existen tres no: 1. No usar antihipertensivos excepto si presenta crisis hipertensiva (presin arterial diastlica 110 mmHg). El medicamento de eleccin es la Hidralazina 1 bolo IV de 5mg. si a los 20 minutos la presin arterial diastlica sigue 110 mmHg se le coloca 1 bolo IV de 10 mg de Hidralazina; y as llegar hasta un mximo de 20mg IV. 2. No usar diurticos, excepto si hay un edema agudo de pulmn o una insuficiencia renal. 3. No realizar cesrea, excepto si hay una indicacin obsttrica para ello, tales como induccin del parto vaginal fallido a las 4 horas, pelvis estrecha, producto transverso. Sulfato de magnesio (MgSO4) Es el medicamento de base usado. Es el medicamento de eleccin para prevenir la aparicin de convulsiones en la preeclampsia severa y la recurrencia de las convulsiones en la eclampsia. Es un tratamiento emprico en base a la experiencia. No es el nico en su clase, sino que existen varios esquemas: Esquema del MgSO4 Esquema Ataque Mantenimiento Zuspan (el usado en nuestro 4g IV en 20 minutos 1g IV c/hora medio) Pritchard (preferido en los 4g IV +10g IM 5g IM c/4 horas 2-3g C/hora pueblos cuando no se puede IV enviar la paciente al hospital) Sibai 6g IV 2g IV c/hora 130
Se le pone en infusin 8g de sulfato de magnesio en 500cc de suero, y este suero de 500cc se pasa a 8 horas, es decir, 1g por/hora. A los 500cc de suero se le saca 80cc y despus se le coloca 8 ampollas de 1g cada una. No se debe de hacer al revs (colocar primero las 8 ampollas a los 500cc y despus sacar los 80cc; no quedan los 8 g de sulfato de magnesio). Esto si la ampolla es al 10%; si es al 20% va a tener 2g esa ampolla y se tiene que sacar de los 500cc del suero 40cc y colocarle 4 ampollas de 2 g cada ampolla. Todo esto se pasa en infusin continua 1g por hora. Segn las normas nacionales de atencin del 2005: Por lo general, la administracin intramuscular de sulfato de magnesio plantea menos riesgos que la administracin intravenosa. En los casos en que el protocolo intramuscular no pueda seguirse (debido a que no se dispone de sulfato de magnesio al 50%) debe seguirse un protocolo intravenoso. A continuacin se describe: Dosis inicial: 4gr IV en un lapso de 5 minutos. Si se repiten las convulsiones, administrarlo 2 gr IV en un lapso de 5 minutos. Hay que asegurarse que la dosis indicada sea administrada en 5 minutos. No es necesario diluir la dosis de carga de sulfato de magnesio para que pase lentamente. Dosis de mantenimiento: 1gr IV cada hora mediante infusin contnua. Diluir 8gr en 420 cc de dextrosa al 5%. Aproximadamente 20 gotas por minuto, a pasar en 8 horas. El sulfato de magnesio debe continuarse hasta 24 horas despus del parto o de la ltima convulsin, cualquiera que sea el hecho que se produzca en el primero. Magnesemia Normal: 3.5mEq/L. Terapeutica: 7.0mEq/L (el efecto anticonvulsivante se adquiere a este nivel). Arreflexia rotuliana: 7.0-10.0mEq/L; ver siempre los reflejos. Paro respiratorio: 10.0-15.0mEq/L. Paro cardiaco: 25.0-30.0mEq/L. Mecanismo de accin: es un anticonvulsivante, no hipotensor, que acta inhibiendo la transmisin de la va neuromuscular mediante una competencia por el calcio evitando la contractilidad muscular. Es peligroso porque puede actuar a nivel de los msculos respiratorios y musculo cardiaco (los relaja). Es un medicamento o droga muy peligrosa, porque las dosis teraputicas estn muy cerca de las dosis txicas o letales. Se tiene que vigilar los reflejos rotulianos cada 30 minutos, ver que la orina (diuresis) sea >30cc por hora, porque este medicamento se elimina solo por el rin, si no lo elimina crea la hipermagnesemia. Medir tambin la frecuencia respiratoria cada 30 minutos. Si algo est fallando se quita el medicamento (FC<12 X) y se coloca el antdoto que es el gluconato de calcio 1g IV (10-20ml al 10%). Pero esta es la droga que menos afecta al feto y aumenta el flujo sanguneo uterino al espacio intervelloso, por la relajacin muscular. Este medicamento tiene sinergismo con otras drogas relajantes. La inyeccin brusca produce paro cardiaco, por eso se tiene que diluir. Tambin solo si hay hipermagnesemia tiene efectos como depresin neonatal. Antes de repetir la administracin asegurar que: a. La FR sea igual o mayor de 16 respiraciones por minuto. b. ROT presentes. Ya que le hipermagnesemia los ausenta. c. La produccin deorina de 30mL o ms por hora durante 4 horas. d. Debe restringirse o suspenderse la solucin de sulfato de magnesio si hay sobredosis: FR menor de 16, ROT ausentes o produccin de orina menor de 30ml por hora durante 4 horas. 131
e. Por lo anterior se aplica gluconato de calcio 10-20ml al 10%. Y se inicia infusin IV se administra lquidos como Lactato de Ringer o SSN. Se cateteriza la vejiga para medir la diuresis y proteinuria. f. Si la produccin de orina es menor de 30ml por hora: restringir el sulfato de magnesio e infundir lquidos IV (SSN o Lactato de Ringer), a razn de 1L en 8 horas (30 gotas por minuto). Monitoreando para detectar si desarrolla edema de pulmn. g. Nunca dejar sola a la mujer. Una convulsin seguida de la aspiracin del vmito puede causar muerte de la mujer y el feto. h. Observar los signos vitales, reflejos y la FCF cada hora. i. Auscultar las bases pulmonares cada hora para detectar estertores que indique edema pulmonar por la administracin e lquidos descritos anteriormente. Si se escuchan estertores, restringir lo lquidos y administrar furosemida 40 mg IV una sola vez. j. Evaluar el estado de coagulacin usando la prueba de coagulacin junto a la cama (Prueba rpida de coagulacin junto a la cama) esta consiste en: se coloca 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeo, limpio y seco (sin coagulante), se sostiene el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente (Temperatura de 370C), despus de 4 minutos, se inclina el tubo lentamente para ver si est formando un cogulo. Se vuelve a inclinarlo cada minuto hasta que los cogulos sanguneos y el tubo se puedan poner boca abajo. La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata. Eleccin de antihipertensivos: crisis hipertensiva En hipertensin arterial crnica se usa el -metildopa (no se usa en crisis hipertensivas porque tiene una respuesta muy tarda) como tratamiento a largo plazo. En preeclampsia-eclampsia + crisis hipertensiva (presin diastlica mayor o igual a 110mmHg) se usa: 1. Hidralazina: bolos de 5-10mg IV c/20-40 minutos; crea vasodilatacin perifrica. Segn las normas es 5mg IV lentamente cada 5 minutos hasta que disminuya la presin arterial. Se repite cada hora, segn sea necesario o administrar 12.5mg IM cada 2 horas, segn la necesidad. 2. La segunda alternativa es el labetalol: bolo inicial de 20mg IV con incrementos. Es un -no selectivo; se da 40mg a los siguientes 10 minutos y as sucesivamente; si no funciona no exceder de los 220mg. segn las normas es 10 mg IV. Si la respuesta es inadecuada (la presin diastlica contina por encima de 110mmHg) despus de 10 minutos, administrar 20 mg IV. Aumentar la dosis a 40 mg y luegoa 80 mg si no se obtiene una respuesta satisfactoria despus de 10 minutos de administracin de cada dosis, hasta un mximo de 300 mg. no se administra en pacientes con insuficiencia cardiaca o asma bronquial y bloqueo AV. 3. Nifedipina oral: 10mg VO, se repite a los 30 minutos. Segn las normas, 5 mg bajo la lengua. Si la respuesta es inadecuada despus de 10 minutos, administrar 5 mg adicionales bajo la lengua. Continuar administrando 10 mg va oral cada 4 horas para mantener la presin diastlica en 90-100mmHg. (este medicamento puede interactuar con el sulfato de magnesio y producir hipotensin). 4. Nitropusiato sdico: 0.25g/kg/minuto despus de 4 horas (crea toxicidad fetal por cianuro). 5. Hay otros buenos antihipertensivos, pero que bajan mucho la presin. Se tiene que desear bajar la presin hasta 90mmHg, porque en la mujer embarazada la hipertensin es un mecanismo de compensacin para mantener el flujo en el espacio intervelloso. Si se baja a cifras normales, el flujo se modifica creando hasta un sufrimiento fetal a bito fetal. Se tiene que lograr bajar la presin a menos de 100mmHg, pero no por debajo de 90mmHg. 132
Otro tratamiento que favorece el manejo Todos los que a continuacin se enumeran reportan siempre buenos resultados: 1. plaquetas para disminuir la trombocitopenia. 2. Mejor anticonvulsivante es la difenilhidantona (Epamin). 3. La embarazada con hipertensin tiene ms lquido que la normal, pero en el espacio intersticial, por eso algunos dan albmina como una sustancia oncticamente activa. Esto crea que este aumento de la presin onctica lleva el lquido extravascular al espacio intravascular, hemodiluyendo la sangre y vasodilatando. Mientras que la embarazada normal tiene ms lquido intravascular que crea hemodilucin. 4. Otros antihipertensivos 5. Diazepam 40mg IV; antes se usaba. Segn las normas si no hay sulfato de magnesio se da diazepam 10 mg IV lentamente en un lapso de 2 minutos, si se repiten las convulsiones, se repite la dosis inicial. La administracin continua IV de diazepam a largo plazo aumenta el riesgo de depresin respiratoria en el recin nacido ya que traspasa libremente la placenta. Una sola dosis puede abortar una convulsin y rara vez causa depresin respiratoria en el recin nacido. Al momento del parto El parto debe de tener lugar tan pronto como se haya estabilizado el estado de la mujer. El retraso para aumentar la madurez fetal significa un riesgo para la vida de la madre y del feto. El parto debe producirse independientemente de la edad gestacional en eclampsia y preeclampsia severa. a. Se evala el cuello uterino. Si es favorable se induce con oxitocina. b. Se realiza cesrea: No prevee el parto dentro de 12 horas en eclmpticas y 24 horas en preclampsia severa. Hay irregularidades de la FCF Feto muerto Macrosomia Desproporcin cefaloplvica Estrechez plvica. Producto transverso Producto plvico. c. Si se realiza cesrea se asegura que no haya coagulopatas, y si hay disponibilidad de una anestesia general que no plantee riesgos. La anestesia raqudea se asocia con hipotensin. Este riesgo se puede reducir si se infunden lquidos IV adecuados (5001000ml) antes de administrar el anestsico. d. En caso de embarazo pretrmino se valora la aplicacin de inductores de maduracin fetal pulmonar. Post parto a. Se debe mantener las medidas de sostn y la terapia anticonvulsivante durante las 24 horas despus del parto o de la ltima convulsin, cualquiera que ocurra por ltimo. b. Continuar con la terapia antihipertensiva mientras la presin diastlica sea igual o mayor de 110mmHg. c. Continuar monitoreando la diuresis. d. Considerar referir a unidad de cuidados intensivos a las mujeres que presenten: Oliguria que persiste durante 48 horas despus del parto. Falla de coagulacin (coagulopatas, hemlisis, sndrome de aumento de enzimas hepticas y disminucin de las plaquetas (Sndrome de HELLP).
133
En mujeres con HTAC: a. Se controla cada semana antes de las 36 semanas de gestacin y cada semanas despus de las 36 semanas de gestacin. b. USG control c. Tratamiento con alfa metil dopa. d. NST semanal. e. Proteinuria cualitativa cada semana. f. Uricemia. g. Fondo de ojo. h. Aclaracin de creatinina. i. Electrocardiograma j. Enzimas hepticas. Se interrumpe el embarazo si: a. La presin arterial permanece por arriba de 200/120 mmHg. b. Aparecen signos de insuficiencia cardiaca congestiva. c. Si inicia falla renal. d. Existe preclamspia severa o eclampsia sobreagregada. e. Infartos. f. ACV. Alta mdica para HTAC Alta en 24 horas si tuvo parto vaginal y 72 horas si fue por cesrea con nfasis en: a. Orientacin sobre signos de peligro. b. Riesgo del embarazo siguiente. c. Control temprano en embarazo siguiente por ginecoobstetra. d. Consejera en planificacin familiar para control del periodo intergensico. e. Cita en consulta externa con el ginecoobstetra. f. Cita en consulta externa con medicina interna para el manejo de la HTA. Alta mdica para eclampsia, preclampsia e HTAC ms elcampsia preclampsia sobreagregada a. Continuar igual manejo previo al parto por 24 horas. b. Si las condiciones son estables dar el alta a los 4 das si fue por cesrea y 3 das si fue parto vaginal con: Control en consulta externa en 1 semana con mdico ginecobstetra. Orientacin sobre signos de peligro Control temprano del embarazo siguiente por ginecostetra. Consejera en planificacin familiar para control del periodo intergensico. Cita en consulta externa con el ginecoobstetra. Interconsula con cardiologa.
Sndrome de HELLP (hemolysis, enzymes, liver, low, plaquets)

Es un sndrome clnico de somnolencia caracterizado sobre todo por hemlisis, enzimas hepticas aumentadas y plaquetas bajas. Pero las enzimas hepticas aumentadas y las plaquetas bajas pueden estar en una preeclampsia; por eso lo fundamental ac es la hemlisis. La preeclampsia-eclampsia es una enfermedad multiorgnica o multisistmica, en la cual no ataca igualmente a todos los rganos al mismo tiempo o la misma intensidad; siendo el rgano ms afectado el espacio intervelloso. Entre estas consecuencias severas tenemos: a. Edema agudo de pulmn. b. Restriccin del crecimiento intruterino. c. Hemoconcentracin. 134
d. Anasarca (edema generalizado), hidrotrax o ascitis por mucho lquido intersticial. e. Hgado congestionado que puede llegar hasta la ruptura heptica. Es muerte en el 94% de los casos. f. Vasoespasmos, por eso las crisis hipertensivas. g. Rin, llegando a una insuficiencia renal, representado por oliguria. Hay glomeruloendoteliosis. h. Cerebro: primera causa de muerte es la hemorragia intracraneana. Antes de esto puede haber edema del cerebro por el vasoespasmo y las plaquetas bajas. i. Alteracin de los factores de la coagulacin, por la congestin heptica creando una coagulacin intravascular diseminada. Las manifestaciones clnicas van a depender de cual afecta predominantemente. Resumiendo las principales causas de muerte son: a. Hemorragia intracraneal (la causa ms frecuente). b. Insuficiencia renal. c. Ruptura heptica.
135
Enfermedades de Trasmisin Sexual

Existen ms de 20 ITS que pueden afectar a la mujer durante el embarazo. Se dividen en curables e incurables. Se clasifican en GRUPOS por sus manifestaciones y comportamiento clnico: Grupo I: Aumento de la secrecin vaginal. Grupo II: Aumento de las secreciones cervicales. Grupo III: Presentaciones ulceradas y adenopatas. Grupo IV: Presentaciones no ulceradas. Grupo V: Enfermedades sanguneas.
Sfilis
Agente etiolgico: Treponema pallidum, espiroqueta flagelada mvil, con periodo de incubacin de 10-90 das cm promedio de 21 das. No es visible al microscopio de luz y debe visualizarse al microscopio de campo oscuro. Las tasas aumentadas de sfilis materna se han vinculado con el abuso de sustancias (crack) y con el control prenatal inadecuado. La prevalencia continua de sfilis al nacer se relaciona con el abuso de sustancias, infeccin por VIH, falta del cuidado prenatal, fracasos del tratamiento y reinfeccin. La sfilis preparto puede producir: trabajo de parto pretrmino, muerte fetal e infeccin neonatal por afeccin transplacentaria perinatal. Infecciones fetales y neonatales Las espiroquetas cruzan la placenta y pueden causar infeccin congnita. Debido a la inmunocompetencia previa a las 18 SG, el feto por lo general no manifiesta reaccin inmunitaria caracterstica de la enfermedad clnica antes de esa fecha. Una vez ocurrida la sfilis fetal viene una afeccin heptica seguida de anemia, trombocitopenia, ascitis e hidropesa. Las altas titulaciones serolgicas maternas y la duracin desconocida de la infeccin son factores importantes de prediccin de la sfilis congnita. La mxima incidencia ocurre en neonatos de madres con sfilis temprana, primaria, secundaria y latente temprana, y la mnima ante la fase latente de la enfermedad de ms de un ao de duracin. El recin nacido puede presentar: Ictericia con petequias Lesiones cutneas purpricas Linfadenopata Rinitis Neumona Miocarditis Nefrosis Hepatoesplenomegalia La placenta: Se torna grande y plida Las vellosidades pierden su aspecto arborescente y se tornan ms gruesas y cuadradas Disminuye el nmero de vasos sanguneos Hay endarteritis y proliferacin del estroma Existe mayor resistencia vascular en las arterias umbilicales Funisitis esclerosante
Manifestaciones clnicas de la sfilis congnita: Periostitis dolorosa Exantema Anemia Hepato-Esplenomegalia 136
Linfadenopatas Dientes de Hutchinson Tibia en Sable Nariz en Silla de Montar
Diagnstico serolgico Deben hacerse pruebas para deteccin de sfilis a toda mujer embarazada en su atencin prenatal. Algunas pruebas utilizadas son: No treponmicas: 1. VDRL. Venereal Disease Research Laboratory (laboratorio de investigacin de enfermedades venreas). a. 1:16 o menos exposicin a treponema no necesariamente padece la enfermedad. b. >1:16 son sospechosos de enfermedad. 2. RPR. Rapid plasma reagin (reagina plasmtica rpida). 3. Kant. 4. Wasserman. Son positivos en la sfilis primaria, secundaria y latente. Especificas o treponmicas: 1. FTA-ABS. Fluorescent treponemal antibody absorption test (absorcin de anticuerpos de treponema fluorescentes) 2. MHA-TP. Microhemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum (anlisis de microhemaglutinacin de anticuerpos contra TP) 3. TP-PA. Treponema pallidum passive particle agglutination (aglutinacin pasiva de partculas de TP). Otras: 1. Estudio de sangre de cordn. Es una prueba insensible para detectar sfilis congnita temprana. 2. Pruebas para VIH. Diagnstico fetal 3. PCR. Es especfica para la deteccin de TP en lquido amnitico, y se ha encontrado ADN de la bacteria en 40% de las embarazadas infectadas antes de las 20 SG. Por puncin del cordn o una amniocentesis. 4. USG. Puede ser sugerente o incluso diagnstico de infeccin congnita. Se ve el abdomen grande, hepatoesplenomegalia notoria por la sfilis congnita, edema, hidropesa y ascitis. Tratamiento recomendado por el CDC La penicilina constituye el tratamiento ideal. La penicilina G benzatnica cura la infeccin materna temprana y previene la sfilis neonatal en 98% de los casos. En caso de alergia a las penicilinas la paciente debe ser desensibilizada (con quinolonas) seguida por el tratamiento con penicilina. Sfilis temprana: Penicilina G benzatnica 2.4 millones de UI IM du u otra a la semana. De ms de un ao de duracin: Penicilina G benzatnica 2.4 millones por semana por tres dosis. Neurosfilis: Penicilina G cristalina, 3-4 millones de UI IV c/4 h x 10-14 d. O Penicilina procanica 2.4 millones de UI IM al da + Probenecid 500 mg VO 4 v/d ambos por 10-14 das. 137
Nota: Algunos clnicos prefieren usar penicilina G benzatnica para la sfilis primaria, penicilina procanica para la sfilis secundaria y penicilina cristalina para la sfilis terciaria. En el tratamiento con penicilina hay reaccin de Jarish-Herxheimer que disminuye las contracciones y la FCF. Tratamiento de sfilis en embarazadas Sfilis Primaria y Latente Temprana: Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de unidades IM 1 dosis. Sfilis Secundaria: Penicilina G Benzatnica 2.4 Millones de unidades IM semanal por 3 semanas. Neurosfilis: Tratamiento intra-hospitalario para aplicacin Penicilina Cristalina (3-4 millones de unidades c/4hrs por 10 a 14 das).
Gonorrea
Agente etiolgico: Neisseria gonorrhoeae, anaerobio, diplococo, intracelular, Gam (-). Se cultiva en medios selectivos como Thayer-Martin, Martin-Lewis o New York City para sitios contaminados o en Agar chocolate o sangre para medios estriles. Periodo de incubacin es de 4-10 das. Los factores de riesgo para padece de gonorrea incluyen: soltera, adolescencia, pobreza, abuso de frmacos, prostitucin, presencia de otras ETS y falta de atencin prenatal. Puede existir infeccin concomitante por Chlamydia. En la mayora de las embarazadas la infeccin se limita a la porcin inferior del aparato genital, el crvix, la uretra y las glndulas periuretrales y vestibulares. La salpingitis aguda es rara durante el embarazo, pero son ms frecuentes las infecciones diseminadas. Detectar clamidia conjunto con VIH. Efectos sobre el embarazo La infeccin gonocccica tiene efectos nocivos en cualquier trimestre. Hay vnculos entre la cervicitis gonocccica no tratada y el aborto sptico as como la infeccin despus del aborto voluntario. El parto pretrmino, la RPM, la coriamnionitis y la infeccin posparto son ms frecuentes en mujeres infectadas por Neisseria gonorrhoeae durante el parto. Diagnstico o Demostracin de diplococos Gram en: Secreciones Endocervicales. Anales. Orfaringe.
Tratamiento Neisseria gonorrhoeae ha desarrollado resistencia en particular contra penicilinas, tetraciclinas, quinolonas. Se recomienda la Ceftriaxona y la cefixima para la infeccin no complicada durante el embarazo. Se recomienda la espectinomicina para mujeres alrgicas a los betalactmicos. Opciones de Tratamiento o Penicilina Procanica 4.8 millones de unidades IM (6 ml en c/glteo) PPS dosis nica o Ceftriaxone 1.25 g IM dosis nica. o Cefixima 400 mg VO dosis nica. o Espectinomicina 2 g IM dosis nica. Ideal en la mujer embarazada 138
Tratamientos recomendados para infecciones no complicadas durante el embarazo por CDC Ceftriaxona 125 mg IM du, Cefixima 400 mg VO du Espectinomicina 2 g IM du + tratamiento para Chlamydia a menos que se descarte. Infeccin gonoccica diseminada: la bacteriemia puede causar lesiones petequiales o pustulosas en piel, artralgias, artritis sptica o tenosinovitis. Se recomienda la ceftriaxona 1 g IM o IV c/24h. El tratamiento debe continuarse durante 24-48 h despus de la mejora y a continuacin cambiar el tratamiento a un agente VO para completar una semana. Con endocarditis continuar por semanas y meningitis de 10-14 das. Tratamiento de los RN: la conjuntivitis gonoccica a menudo es grave en los RN. Ocurre queratitis, ulceracin perforacin y ceguera. Se recomiendo la profilaxis en todos los RN. Los provenientes de madres infectadas sin tratamiento reciben ceftriaxona 25-50 mg/kg/du IV o IM. Profilaxis de la Oftalma Neonatal o Sal de Nitrato de Plata al 2% o Ceftriaxone 25-50 mg IM dosis nica. Infeccin gonoccica diseminada en adultos o Antibitico de amplio espectro Ceftriaxone 1 g IM o IV al da por 5 das.
Infecciones por Chlamydia

Agente etiolgico: Chlamydia trachomatis. Puede verse como Gram (-), carece de mecanismos de produccin de energa metablica y no puede sintetizar ATP, lo que la obliga a ser un parsito intracelular obligatorio. Todos los tipos de clamidias pueden proliferar en huevos embrionados de pollo, particularmente en el saco vitelino. Varios tipo serolgicos de C. trachomatis causan el linfogranuloma venreo. El periodo de incubacin es de 17-21 das. La infx por Chlamydia es de las enfermedades ms comunes de la etapa reproductiva y embarazo de la mujer. Evolucin insidiosa y usualmente asintomtica. Produce Cervicitis Mucopurulenta no Ftida, Leucorrea no especfica y esterilidad femenina. Durante el embarazo Se relaciona con o Ruptura Prematura de Membranas. o Mayor riesgo de Parto Pre-Trmino. o Muerte Fetal. No es causa de RCIU. No produce Malformaciones Congnitas. Al parto es causa de o Conjuntivitis del RN o Queratitis o Neumona Infecciones maternas La infeccin genital por Chlamydia trachomatis es una de las enfermedades bacterianas ms frecuentes de transmisin sexual en mujeres en edad reproductiva. Es frecuente en embarazadas. Los factores de riesgo en embarazadas incluyen edad menos a 25 aos, presencia o antecedente de otra ETS, mltiples parejas sexuales y uno nuevo en los ltimos tres meses. 2- 3 das postparto hay poca fiebre, hemorragia, secrecin vaginal, dolor abdominal, hipersensibilidad uterina. 139
Diagnostico: PCR, Tambin:
es sensible y especfico para la infeccin genitourinaria en embarazadas. Anticuerpo inmunofluorescente Amplificacin Cultivo
Infeccin asintomtica: Casi todas las embarazadas son asintomticas. Algunas pueden presentar leucorrea crnica, sndrome uretral, uretritis o infeccin de las glndulas de Bartholin, cervicitis mucopurulenta. Otras infecciones por Chlamydia que no suelen observarse en el embarazo son endometritis, salpingitis, peritonitis, artritis sptica y sndrome de Reiter. La infeccin no tratada del cuello uterino aumenta el riesgo de parto pretrmino, RPM y mortalidad perinatal. Infecciones en neonatales Hay transmisin vertical en 30-50% de los RN dados a luz por va vaginal por mujeres infectadas. La transmisin perinatal puede causar neumona y oftalma neonatal. Conjuntivitis y neumonitis. Las infecciones por Chlamydia son una de las causas ms frecuentes de ceguera prevenible. La conjuntivitis sintomtica tiende a aparecer despus de512 das que la enfermedad por N. gonorrhoeae. Las pruebas directas de anticuerpos fluorescentes, mas inmunovaloraciones enzimticas y las PCR son sensibles y especficas. Ninguno de los esquemas de profilaxis de la conjuntivitis neonatal gonoccica (nitrato de plata, eritromicina, tetraciclinas) es eficaz para la prevencin de la conjuntivitis o neumona por Chlamydia. C. trachomatis es una causa relativamente frecuente de neumona afebril en lactantes de 1-3 meses y bajo peso, tos crnica. Complicaciones crea: Linfogranuloma venreo en la infeccin diseminada. Elefantiasis vulvar en la madre. Tratamiento de estas complicaciones: Doxiciclina 100 mg 10-12 das; Produce estenosis y fibrosis de vasos hepticos. Tratamiento La eritromicina base, 500 mg VO c76h x 7-10 das (si no la toleran dar eritromicina base 250 mg va oral cada 6 horas por 14 das) constituye el principal esquema recomendado. Algunos clnicos recomiendan el uso de tetraciclinas o quinolonas. Tambin: Azitromicina 1 g VO dosis nica, amoxicilina 500mg va oral cada 8 horas por 7 das. Para la infeccin ocular: eritromicina va oral 50mg/kg/da cada 6 horas por 10-14 das. La azitromicina (macrlido) es peligroso porque crea estenosis pilrica hipertrfica en el recin nacido. Las tetraciclinas crean decoloracin dental ye estolato de eritromicina crea toxicidad heptica materna. Linfogranuloma Venreo Producido por varios tipos de C. trachomatis, puede presentarse con adenitis inguinal, que supuran algunas veces. Se puede confundir con el chancro blando. Pueden estar afectados los linfticos de la porcin inferior del aparato genital y de los tejidos perirrectales con esclerosis y fibrosis, que producen elefentiasis vulvar y estenosis del recto. Para el tratamiento durante el embarazo se administra eritromicina 500 mg c76 h durante 21 das. Hay fstulas anales, perineales o vulvares.
140
Infecciones por virus del herpes simple

Agentes etiolgicos: Virus ADN encapsulados. Se distinguen dos tipos de virus del herpes simple, VHS-1 es causa de casi todas las infecciones herpticas extragenitales, aunque hay recurrencias ocasionales de infeccin genital por este tipo, en muchos adolescentes y adultos jvenes, la infeccin por VHS-1 causa ms de la mitad de los casos nuevos de herpes genital. El VHS-2 (fmites) se recupera casi exclusivamente del aparato genital y suele transmitirse por contacto sexual. La infeccin con VHS puede coexistir con el VIH. 50% poblacin en etapa reproductiva est expuesta al contagio. Tipos HV-I; antes extragenital, de la cintura para arriba. HV-II: antes genital, de la cintura para abajo. Infeccin clnica Segn el ACOG las infecciones por VHS-2 pueden dividirse en tres grupos: 1. Infeccin primaria: cuando no hay Ab contra VHS-1 o VHS-2 con antelacin. El PI dura de 3-6 das y es seguido por una erupcin papular con prurito o punzadas que despus se torna dolorosa y vesicular con mltiples lesiones vulvares y perineales que suelen coalescer. En 2-4 sem todos los sntomas desaparecen. Hay adenopata inguinal, hepatitis y encefalitis. 2. Crisis primera no primaria: define la adquisicin reciente de una infeccin por VHS-2 con Ab preexistentes contra VHS-1 con reaccin cruzada. Se caracteriza por la presencia de menos lesiones, manifestaciones menos intensas, dolor ms leve y duracin ms breve de las lesiones y la descamacin vrica. 3. Infeccin recurrente: es la reactivacin de una infeccin previa por VHS-1 o VHS-2 en presencia de Ab contra el mismo tipo de virus. La reactivacin se conoce como infeccin recurrente y causa descamacin del virus. Casi todas las infecciones recurrentes son producidas por VHS-2. Esas lesiones en general son menos cuantiosas, menos hipersensibles y con descamacin de menos virus durante perodos ms breves. Enfermedad fetal a. Primer trimestre. Microcefalia. Coriorretinitis. Labio Leporino. Alteraciones cardiacas Hepatitis. b. Segundo y tercer trimestre RCIU. Parto Pre-Trmino. Oligohidramnios. c. Enfermedad Congnita Conjuntivitis Lesiones de Piel Encefalitis Hepatoesplenomegalia
Imagen 12.1: fotografas de herpes simple en cara y labio donde se observan las vesculas.
Diagnstico 1. Recuperacin del virus por cultivo tisular, til para confirmar la infeccin clnicamente evidente y las recurrencias asintomticas. Casi la mitad de los cultivos es positivo a las 48 h del inicio de una recurrencia sintomtica. 141
2. 3. 4. 5.
Citologa con tincin de Papanicolaou Frotis de Tzanck es el ms usado. PCR Serolgico: Glucoprotenas G1 y G2 que diferencia un serotipo del otro
Tratamiento Aciclovir, famciclovir y valaciclovir se ha utilizado para la primera crisis de herpes genital en mujeres no embarazadas. Ante molestias intensas, los analgsicos y anestsicos tpicos pueden proveer alivio. El aciclovir parece de uso seguro en embarazadas, aunque es poco beneficioso para el herpes genital recurrente. Dosis del Aciclovir 500 mg VO 2 v/d x 7-10 d. Hay personas que recomiendan el uso de esteroides tpicos. Baltrix 500mg va oral BID por 5 das ms complejo B, analgsicos y aciclovir en crema. Evolucin clnica durante el embarazo 80% de las mujeres con infeccin por herpes genital de adquisicin reciente tiene un promedio de dos a cuatro recurrencias sintomticas durante el embarazo. RPM menos de 6 horas cesrea, mayor de 6 horas parto vaginal. Enfermedad fetal y neonatal La infeccin neonatal se adquiere de tres formas: intrautero 5%, periparto 85% o posnatal 10%. El feto se infecta por virus descamados del crvix o la porcin inferior del aparato genital. Los virus invaden el tero despus de la RPM. La infeccin en el recin nacido tiene tres formas: Enfermedad de la boca, ojos, piel con afeccin localizada. (45%) Enfermedad del SNC con encefalitis y la infeccin del inciso 1 o no. (30%) Enfermedad diseminada con afeccin de mltiples rganos. (25%) Tratamiento preparto: segn el ACOG la cesrea est indicada en aquellas mujeres que tienen lesiones genitales activas o en aquellas con un prdromo usual de un brote inminente. Parece razonable usar aciclovir a partir de la 36 SG en pacientes con herpes recurrente que han tenido recadas clnicas durante el embarazo.
Molusco contagioso
Lesin elemental: ppula umbilicada, aunque la mayora de ellas no lo son.
Imagen 12.2: fotografa donde se muestran las ppulas umbilicales.
Etiologa: POX VIRUS DNA (200-300) Se replica en citoplasma agrandamiento cel. Tipos: I, II, III sin diferencias clnicas Se relaciona al VIH y depilacin laser porque desvitaliza el folculo piloso. Transmisin: Persona- Persona. Fmites- Persona (ropa interior, toallas, etc). Afecta nios (cara, espalda, manos, etc), adultos (son por ETS, en genitales, pubis, gluteos) Vida media: 9meses Diagnostico: Curetaje. 142
Diagnostico y tratamiento CURETAJE: hasta encontrar el cuerpo del molusco (de pocos milmetros, blanca) y la cavidad en la que estaba. Acido Retinoico al 0.05% (en nios porque no soportan el curetaje o en pacientes con muchos moluscos, HIV). Imiquimod 5%(Andara), (se usa en verrugas anogenitales) es inmunomodulador antiviral. cido tricloroactico.
Infeccin por VPH. Condiloma acuminado

Agente etiolgico: Virus del papiloma humano, ADN, las verrugas genitales externa mucocutneas por lo general son causados por los tipos 6 y 11. Periodo de incubacin es de 3- 12 semanas.
Imagen 12.3: fotografa donde se muestra en el rea perineal los condilomas acuminados.
Por motivos desconocidos las verrugas genitales a menudo aumentan en nmero y tamao durante el embarazo. Los tipos de VPH de alto riesgo se eliminan ms lentamente durante el embarazo, y su depuracin aumenta con el puerperio. Esas lesiones pueden crecer hasta llenar la vagina o cubrir el perineo, lo que dificulta el parto vaginal o la episiotoma y promueve la cesrea. Debe establecerse el diagnstico diferencial de cncer de vulva. Infeccin neonatal Transmisin vertical en un 1-2%. La papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil es una neoplasia benigna rara de la laringe, que puede causar ronquera e insuficiencia respiratoria en nios y suele ser causada por los tipos 6 y 11 de VPH. Dada la comprensin limitada de la aparicin de la papilomatosis larngea y los datos obsttricos actuales, no puede recomendarse la cesrea para aminorar el riesgo de esa enfermedad. Diagnstico Serolgico por PCR. Tratamiento El cido tricloroactico o bicloroactico en solucin en 80-90 %, de aplicacin tpica una vez por semana, constituye un sistema eficaz para las verrugas externas, algunos mdicos prefieren aplicarlo una vez al mes. Algunos clnicos prefieren usar la crioterapia o ablacin con lser para que disminuya el tamao. o Manejo local del Condiloma utilizando: Acido Tricloroactico o Bicloroactico al 80-90% en aplicacin tpica 1 vez por semana La Crioterapia y la Cauterizacin se usan para el tamao de los condilomas o No se administran antiretrovirales o No se debe administrar Podofilina, Imiquimod o 5-Fluorano por riesgo de anomala congnita Al momento de presentarse una RPM o Ruptura Prematura de Membrana < 6 hrs es indicacin de cesrea. o Ruptura Prematura de Membrana > 6 hrs es indicacin de parto vaginal, pues no hay beneficio para el feto con la cesrea.
143
Chancro blando
Agente etiolgico: Haemophilus ducreyi. Causa lceras genitales dolorosas no induradas, que se denominan chancros blandos y en ocasiones se acompaan de linfadenopata inguinal dolorosa. La infeccin constituye un factor de alto riesgo para la transmisin de VIH. Periodo de incubacin es de 7-14 das. No hay transmisin al feto. Diagnstico: se hace clnicamente cuando las lceras genitales dolorosas en el estudio al microscopio de campo oscuro y las pruebas para el VHS son negativas. Tratamiento: durante el embarazo se recomienda azitromicina 1 g VO du, eritromicina base 500 mg VO c/6 h x 7 d, o ceftriaxona 250 mg IM du. O Doxiciclina 100 mg BID por 5 das.
Tricomoniasis
Agente etiolgico: Trichomonas vaginalis. Parsitos protozoos, flagelados, ovoides, mviles. La vaginitis sintomtica es menos frecuente y se caracteriza por una secrecin amarilla, de olor anormal y prurito vulvar. Suele haber una secrecin vaginal purulenta, eritema vulvovaginal y colpitis macularis o cuello en fresa. Tricomonas se identifican con mxima precisin mediante cultivo utilizando el medio de Diamond. Existen vnculos significativos entre tricomoniasis y RMP, parto pretrmino y recin nacidos de bajo peso. Periodo de incubacn es de 4-28 das. Vaginitis con secrecin vaginal blanco-amarillenta, griscea, ftida y espumosa. Se presenta en 15-20% embarazadas. Diagnstico Eminentemente clnico. Examen en freso a temperatura ambiente antes de 15 minutos de la muestra se ve el parsito. Prueba KOH positiva: olor a amina o pescado. Visualizacin parsitos en examen en Fresco: T ambiente, antes de 15 minutos de haber tomado la muestra. Cultivo en Agar-Sangre.
Tratamiento: Metronidazol 250 mg c/8 h x 7 d o 2 g du. Se recomienda dar terapia tpica y oral simultneamente. Tambin Tinidazol 2 g VO dosis nica
Vaginosis mictica
Relacionado con la existencia de factores de riesgo como el embarazo, toma de ACO, abuso de antibiticos, uso prolongado de esteroides. En ocasiones se ha visto relacionada con el uso de ropa interior muy ajustada o el uso continuo de protectores ntimos. Al inicio de la enfermedad mictica los sntomas pueden ser inespecficos, cuando esta avanza la paciente puede referir prurito intenso y cuando se examinan los genitales se puede observar inicialmente la vulva inflamada y eritematosa, lesin de rascado, los labios menores inflamados, y al colocar el especulo se observa una secesin lechosa en las paredes de la vagina (similar a la leche cortada), esta secrecin puede observarse en vulva, vagina y crvix. Cuando se toma una muestra de las secreciones y hacer un frotis en fresco se pueden observar hifas. Diagnstico: cultivo de la secrecin que se ven las hifas. Tratamiento: se recomienda el uso de cualquier imidazol, nistatina. Existen presentaciones combinadas para la aplicacin vaginal. No se recomienda mucho el uso de Clotrimazol. Si esto falla es por mala higiene, sexo anal, ropa muy ajustada o mal tratamiento. 144
Vaginosis bacteriana
Esta no es una infeccin vaginal actual, sino ms bien un sndrome clnico real resultante de la sustitucin de las especies de Lactobacillus productores de H2O2 con altas concentraciones de bacterias anaerobias (p. ej. especies de Prevotella y Mobiluncus), Gardnerella vaginalis (germen ms frecuente) y Mycoplasma hominis. La vaginosis bacteriana es una causa frecuente de secrecin o mal olor vaginal; sin embargo, hasta la mitad de las pacientes cursa asintomtica. No se sabe si la vaginosis bacteriana es un sndrome de transmisin sexual, pero es raro en mujeres que nunca han tenido actividad sexual. La vaginosis bacteriana se vincula con varios resultados adversos del embarazo, que incluyen la RPM, el TPP, parto pretrmino, la coriamnionitis e infeccin plvica posaborto y posparto. El tratamiento del compaero sexual no ha sido beneficioso para prevenir la recurrencia de vaginosis bacteriana. Diagnstico Se puede diagnosticas por criterios clnicos o de coloracin de Gram. Los criterios clnicos de Amsel requieren al menos la presencia de tres de los siguientes sntomas o signos: 1. Secrecin blanca homognea no inflamatoria que cubre suavemente las paredes vaginales. 2. Presencia de clulas clave en el estudia al microscopio. 3. pH vaginal mayor de 4.5 4. Secrecin con olor a aminas o este ltimo solo, antes o despus de agregar hidrxido de potasio al 10% (KOH), la prueba del tufo. Esquemas de tratamiento recomendados por la CDC para la vaginosis bacteriana sintomtica Metronidazol 250 mg VO c/8 h x 7 d. Metronidazol 500 mg VO c/12 h x 7 d. Clindamicina 300 mg VO c/12 h x 7 d. Gel de Metronidazol al 0.75%, un aplicador de 5 g intravaginal por da durante 5 d. Crema de Clindamicina al 2 % un aplicador de 5 g intravaginal durante 7 d al acostarse. En el nombre timidazol 1gramo va oral en la maana y en la tarde.
145
Enfermedades Trofoblsticas Gestacional

Son anormalidades proliferativas trofoblsticas propias del embarazo. diagnsticos especficos, pero el diagnostico definitivo es histopatolgico. Hay mtodos Criterios para le diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional Mola hidatiforme Completa Parcial Neoplasia trofoblstica gestacional 1. Las mismas cifras de nivel srico de hCG (+/- 10%) en 4 cuantificaciones en un lapso de 3 semanas o mas (das 1, 7, 14, 21). 2. Aumento mayor de 10% de hCG srico en tres mediciones semanales consecutivas o ms, en un lapso de 2 semanas o mas (das 1, 7, 14). 3. Siguen siendo detectables los niveles de hCG srica durante seis mese o ms. 4. Criterios histolgicos de coriocarcinoma.
Mola hidatiforme (embarazo molar)

El embarazo molar se caracteriza histolgicamente por anormalidades de las vellosidades corinicas que incluyen: o proliferacin trofoblsticas o edema del estroma velloso. as molas por lo regular ocupan la cavidad uterina, pero pueden aparecer en los oviductos e incluso en el ovario. Se utiliza la ausencia la presencia de un feto o de los elementos embrionarios para describirlas como molas completas o parciales. Cariotipo 46 cromatina sexual femenina XX ambos provenientes del padre. Racimo de uvas-cincitiotrofoblasto, vellosidades corinicas como vesculas claras-uvas blancas. Se acompaan de quistes lutenicos de 10-15 cm bilaterales que puede llegar a crear abdomen agudo. Tambin pueden presentarse en embarazo gemelar e hidropesa fetal que se resuelven espontneamente. Ocurre en un 1/1000 pacientes. Entre mayor edad con mayor frecuencia y ms frecuente en pobres. Persistencia de niveles sricos de HGc (subunidad beta) Hay aumento mayor al 10% en la subunidad beta en suero en 3 evaluaciones semanales consecutivos. Niveles sricos de HGc estarn detectables durante 6 meses o ms. Criterios patolgicos de coriocarcinoma cariotipo 46 cromosoma mas XX ambos provenientes del padre. Embarazo molar 30% sufre de quistes ovricos teca luteinicos desde microscpicos hasta 10cm de dimetro. Ms frecuente en mujeres menores de 15 aos y en mayores de 45 aos. Recurrencia 1.3%
146
Imagen 13.1: Morfologa macroscpica y microscpica de la mola hidatiforme.
Mola hidatiforme completa

Hay ausencia del feto o elementos embrionarios. Las vellosidades corinicas se transforman en una masa de vesculas claras cuyo dimetro vara desde minsculas y apenas visibles, hasta las que tienen algunos cm y estn dispuestas en racimos que penden de pedculos finos. Las estructuras histolgicas muestran: Degeneracin hidrpica y edema del estroma velloso. Ausencia de vasos sanguneos en las vellosidades edematosas. Proliferacin del epitelio trofoblstico en grado variable. Ausencia de feto y de amnios. La composicin cromosmica dipoide en 85% de los embarazos molares completos es de 46, XX y ambos cromosomas provienen del padre. Este fenmeno se denomina andrognesis. De modo tpico, el ovulo ha sido fecundado por un espermatozoide haploide que duplica sus propios cromosomas despus de la meiosis. Los cromosomas del ovulo faltan o estn inactivos.
Mola hidatiforme parcial Los cambios hidatiformes son focales y menos avanzados y se identifican algunos
elementos de tejido fetal. Se advierte edema de evolucin lenta dentro del estroma de las vellosidades corinicas caractersticamente avasculares, en tanto que estn indemnes otras vellosidades con circulacin fetoplacentaria funcional. El cariotipo es triploide: 69, XXX, 69, XXY, 69, XYY, y cada uno de ellos est compuesto de un grupo haploide de cromosomas provenientes de la madre y dos provenientes del padre. En 20% de las molas completas surge neoplasias trofoblstico gestacional, en tanto que aparece solo en el 0.5% de las molas parciales. Se confunden con embarazo gemelar.
Caractersticas de las molas hidatiformes parcial y completa Caracterstica Mola parcial Mola completa Cariotipo 69, XXX o 69 XXY 46, XX o 46XY Imagen histopatolgica Embrin- Feto Suele estar presente Ausente 147
Amnios, eritrocitos fetales Edema de vellosidades Trofoblstico
Suele estar presente Variable, focal Variable, focal, leve o moderado Aborto retenido Feto pequeo para las fechas de gestacin. Raros Raras <5-10%
Ausente Difuso Variable, leve o intenso
Cuadro clnico inicial Diagnostico Tamao del tero Quistes de teca lutenica Complicaciones medicas Neoplasia trofoblstica gestacional
Gestacin molar 50% grande para las fechas de la gestacin. 25-30% Frecuentes 20%
Factores de riesgo: Raza asitica (en Honduras es frecuente) Embarazo en los extremos de la vida (15 aos o menos y 45 aos o ms) Mola previa: frecuencia de 1.4% en mola completa y de 2.4% en mola parcial.
El quiste puede crear obstruccin, infartos, torsin, hemorragia. Si los quistes son grandes se descomprimen por la aspiracin. En el embarazo molar 30% sufren quistes ovricos de la teca desde hasta 10 cm de dimetro. Ms frecuente en menores de 15 aos y mayores de 45 aos. Con una recurrencia del 1.3%. Tienen una superficie lisa, amarilla, revestidos por clulas lutnicas y hay aumento de la hCG que hiperestimula la capa ltea. No se extirpan porque despus de la evacuacin de la mola hay regresin, al menos que se cree un infarto o torsin. Evolucin clnica: hay mayor posibilidad de que los sntomas sean ms importantes con la mola completa que con la parcial. o Hemorragia: en un 89% es un signo casi unnime y vara desde gotas de sangre hasta muy abundante, continua o intermitente. Puede presentarse antes del aborto o con mayor frecuencia puede sangrar de manera intermitente durante semanas o incluso meses. Pueden llegar a shock hipovolmico. o Tamao del tero: suele crecer con mayor rapidez de lo usual, rebasa el tamao previsto para la edad gestacional. o Actividad fetal: no se detecta latido cardiaco fetal ni movimientos fetales.
148
o o o
Hipertensin gestacional: la preeclampsia que aparece antes de las 24 semanas puede provenir de la mola hidatiforme o de degeneracin molar extensa. Hipermesis: en ocasiones surgen nauseas y vmitos intensos. Tirotoxicosis: aumentan los niveles de tiroxina en plasma en mueres con embarazo molar, pero pocas veces hay hipertiroidismo clnicamente manifiestos (debido al efecto tirotrfico de hCG). Esto en un 2%. Embolizacin: clulas trofoblsticas con estroma velloso o sin l, salen del tero y pasan a la corriente venosa en el momento de la evacuacin molar. Puede provocar signos y sntomas de embolia pulmonar aguda o edema de pulmn. El tejido puede invadir ms tarde el parnquima pulmonar y originar metstasis.
Signos diagnsticos: los signos clnicos y diagnsticos de una mola hidatiforme completa son: o Salida continua o intermitente de material pardo o sanguinolento a las 12 semanas, por lo comn en cantidades moderadas. o Agrandamiento del tero que no guarda proporcin con la duracin del embarazo en cerca de 50% de las pacientes. o Ausencia de partes fetales o de latido cardiaco del producto. o Imagen ultrasonografa caracterstica como panal de abejas que confirma la ausencia del latido fetal o la combinacin de tejidos trofoblsticos y embrionario. o Niveles de HCG srico mayor del esperado para la etapa de la gestacin. o Preeclampsia-eclampsia que surge y evoluciona antes de las 24 semanas. o Hipermesis gravdica. Pronstico: en 20% de los casos tienen la posibilidad de desarrollar una neoplasia trofoblstica gestacional. Poca muerte en 1-4%. Tratamiento: consta de dos fases: Se efectua anamnesis, examen fsico y obsttrico con nfasis en: a. Valoracin del estado general, palidez, hidratacin. b. Signos vitales (presin arterial, FC, Fr, Temperatura y pulso). c. FUM. d. AU. e. Movimientos fetales f. Sangrado genital y caractersticas. g. Expulsin de vesculas. h. Especuloscopa: sangrado con presencia o no de vesculas, estado del cuello uterino. i. Tacto bimanual: tamao uterino (corresponde o no a la amenorrea), presencia de masas anexiales. j. USG. k. Indicar pruebas de laboratorio como: Hemograma. Tipo y Rh. Cruce de sangre. Pruebas inmunolgicas de embarazo. Gonadotropna corinica en orina de 24 horas o gonadotropina corinica en sangre. Rayos X de trax. Rayos X de crneo. Bilirrubina. Transaminasas. T3-T4. 149
Evacuacin inmediata: Quimioterapia profilctica: no mejora el pronstico a largo plazo. Se puede considerar su uso en mujeres con molas completas de alto riesgo, particularmente si no se puede cuantificar HCG en suero o es imposible la vigilancia seriada. Legrado por aspiracin: es el mtodo ms indicado en la mola hidatiforme, independientemente del tamao del tero. Oxitcica, prostaglandinas e histerotoma: rara vez es utilizada. Histerectoma: si la mujer no desea procrear ms, se prefiere la histerectoma al legrado por aspiracin. La extraccin del tero no elimina la posibilidad que reaparezca la enfermedad, pero reduce apreciablemente tal posibilidad. Evaluacin subsiguiente: para identificar proliferacin trofoblstica o cambios cancerosos persistentes.
Tener listo 2 unidades de sangre por si fuera necesario una transfusin si la hemoglobina es menor de 7g/dl o el hematocrito es menor de 20% (anemia grave). Si es mayor de 14 semanas administrar oxitocina 20 unidades en 500ml de solucin IV (SSN o lactato de ringer) a 20 gotas por minuto u oxitocina 40 unidades en 1 litro de lquidos IV (SSN o lactato de ringer) a 40 gotas por minuto. Si es menor de 14 semanas usr evacuacin por LUI (pero riesgos de perforacin con la cureta son mayores) o AMEU. Y tacto bajo anestesia para evaluar los anexos. Y muestras a patologa. Se deben de tratar los sntomas como anemia, hipertensin, hipovolemia. Alta a. Indicar alta en 24 horas si las condiciones son estables. b. Indicar mtodos anticonceptivos orales como mnimo por 1 ao o anticoncepcin quirrgica voluntaria. c. Si la paciente ha tenido anemia grave indicar hierro elemental 120 mg va oral ms cido flico 400mcg va oral por tres meses. Luego contine administrando 60 mg de hierro elemental va oral ms cido flico 400mcg diario por seis meses. d. Si la hemoglobina es menor de 6 gr/dl y hay descompensacin hemodinmica transfundir. e. Indique hierro oral de 60 mg de hierro elemental diario si la hemoglobina est entre 7 y 11 gr/dl ms cido flico 400mcg va oral por 6 meses. f. Si la mujer no desea ms hijos se le puede ofrecer anticoncepcin quirrgica voluntaria y si desea tener hijos promover y suministrar mtodos anticonceptivos por lo menos un ao. g. Cita en consulta externa en 2 semanas de ginecobstetricia. Vigilancia del embarazo molar con el objetivo de: Evitar el embarazo durante seis meses como mnimo, usando anticonceptivos orales. Medir cada semana los niveles sricos de hCG: para identificar pequeas cantidades de tejido trofoblstico. Si incrementan los niveles de hCG, buscar neoplasia trofoblstica gestacional y tratarla. Con niveles normales de hCG, se medirn los niveles cada mes por 6 meses, para do este lapso. No terapia profilctica con metrotexate. Control de gonadotropina corinica en orina de 24 horas o prueba de embarazo en orina o en suero dos semanas despus (sub unidad beta).
150
Control cada dos semanas hasta obtener 2 pruebas de embarazo negativas consecutivas. Control cada 2 meses durante un ao con pruebas de embarazo, en orina o en suero, debido al riesgo de enfermedad trofoblstica persistente o de coriocarcinoma. Si la prueba de embarazo no es negativa despus de 8 semanas, o se torna positiva nuevamente durante el primer ao, refiera a la mujer a un centro de atencin terciaria para que contine con el seguimiento y el manejo.
Neoplasia trofoblstica gestacional

Comprende. Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico en la placenta Cualquiera de estos cuadros puede surgir despus de: Embarazo molar 50%. Embarazo normal 25%. Despus de abortos culminados, incluido el embarazo ectpico 25%.
Coriocarcinoma
Carcinoma del epitelio corinico. En su proliferacin y metstasis se comporta como un sarcoma. Macroscpicamente: masa de crecimiento rpido que invade el miometrio y los vasos sanguneos y que origina hemorragia y necrosis, color violceo, con bordes irregulares y friable. Los ndulos invaden peritoneo. El tero no disminuye despus del puerperio y persisten aumentos altos de GcH. Un signo microscpico diagnostico importante del coriocarcinoma, a diferencia de la mola hidatiforme o la de tipo invasor en la ausencia de una trama vellosa. Hay anaplasia. Las metstasis surgen en las etapas iniciales y por lo comn son trasportadas por la sangre. Los sitios ms comunes de metstasis son los pulmones 75%, vagina 50%. Tambin pueden aparecer en vulva, riones, hgado, ovarios, encfalo e intestinos. Hay temprana hemorragiam infeccin, esfacelacin. 1/3 pueden ir acompaados con quiste de la teca liutenica. El pronstico es malo. Tratamiento con quimioterapia triple (metrotexate y actinomicina D).
Imagen 13.3: Coriocarcinoma.
151
Mola invasora
Los signos distintivos son la proliferacin trofoblstica excesiva y la penetracin extensa por parte de clulas trofoblsticas, incluidas vellosidades completas. Puede penetrar planos profundos de miometrio, peritoneo, parametrio adyacente o la cpula vaginal. Por lo comn no dan metstasis generalizadas. El diagnostico es con biopsia que muestra un patrn histolgico ordenado de vellosidades corinicas. Tratamiento es quimioterapia y hormonoterapia en mujeres con alta pariedad y mayores. El pronstico es bueno, de evolucin espontnea.
Tumor trofoblstico en el sitio de la placenta

Se caracteriza histolgicamente por mostrar en forma predominante clulas citotrofoblsticas y en la tincin inmunohistoqumica se advierten muchas clulas prolactingenas y pocas productores de gonadotropinas. Los niveles de hCG pueden ser normales o altos. Hemorragia es el sntoma principal. Aparece en el sitio de implantacin de la placenta despus de un embarazo normal, aborto espontneo o inducido, o de un embarazo ectpico. Metstasis a vagina y vulva.
Evolucin clnica Signos ms frecuente: hemorragia irregular acompaado de subinvolucin uterina. La perforacin del tero causada por la proliferacin trofoblstica invasora puede originar hemorragia intraperitoneal. Sin tratamiento, es mortal. Diagnstico El factor ms importante en el diagnostico es reconocer la posibilidad de una neoplasia trofoblstica gestacional. Si hay ndulos solitarios o mltiples en el trax es diagnstico probable de coriocarcinoma. Interrogar por sangrado anormal despus de un embarazo o aborto. Cuantificaciones de hCG. La Estadificacin anatomopatolgica antes del tratamiento incluye: o Exploracin ginecolgica. o Radiografa de trax. o Tomografa de abdomen, cabeza y pelvis. Tratamiento Neoplasia sin metstasis: quimioterapia con un solo frmaco, metrotexato o actinomicina D. Cuando hay metstasis, se combina con radioterapia. Combinana etopsido, metrotexato, actinomicina, ciclofosfamida y oncovn (vincristina). Histerectoma en caso de un tumor trofoblstico confirmado en el sitio de la placenta + quimioterapia para las metstasis.
152
Pronstico ndice de curacin de diversos grados de intensidad: 90%. El pronstico se clasifica segn la edad, tipo de embarazo anterior, intervalo que midi desde l concentracin srica de hcG tamao del tumor, sitio y nmero de metstasis y si se realiz quimioterapia previa. ndices de remisin en pacientes con enfermedad metastsica de alto riesgo varan de 45-65%, depende de los siguientes factores de riesgo: o Coriocarcinoma extenso en la fecha del diagnostico inicial o No hacer tratamiento inicial intensivo o Incapacidad de los quimioterpicos usados para lograr la regresin de la neoplasia.
En Clase:
Mola hidatiforme: o Se confunde con abortos. Aqu se realizan muchos legrados y no se manda biopsia. o El tero tiene mayor tamao para la edad gestacional. o Imgenes clsicas ultrasonograficas: en panal de abejas o Diagnostico final: histopatolgico o Pre evacuacin se toman niveles de hCG en orina de 24 horas para saber con los niveles que empieza y los niveles con los que termina y as saber la evolucin. o Realizar una Rx, para saber si hay metstasis, las molas hidatidiformes pueden originar coriocarcinoma y las metstasis ms frecuentes es a pulmn. o Para evacuar: tero igual a 12 semanas: LUI Mayor de 14 semanas: inducir con prostaglandinas a dosis altas para evacuar, o con oxitocina. Despus de la evacuacin se le realiza un LUI y hacer biopsia, la mola es avascular, la patologa del trofoblstica ataca al citotrofoblasto. o Generalmente es cromosoma X. o Protocolo de seguimiento: por 6 meses. Durante este tiempo la paciente tienen que planificar con anticonceptivos hormonales para no salir embarazada, las hormonas durante el embarazo reactivan las gonadotropinas. o Semanalmente se hace un examen de embarazo en sangre por inmunoensayo hasta que sea negativo. Luego se realiza pruebas de embarazo en orina, al negativizarse se le da de alta. o Si en vez de negativizarse va en aumento y adems se vuelve a presentarse con sangrado, volver a hacer el legrado, evaluar niveles de gonadotropina en ese momento y comparar con los niveles que tenia al inicio, si son muy altas se debe administrar quimioterapia con metrotexate. o Pronstico es bueno. o Patologas parecidas: aborto, embarazo gemelar (aumento rpido del tero y niveles ms altos de gonadotropina. Si no se cuenta con ultrasonido para el diagnostico, se le puede tomar una RX a la madre, si no se identifican los esqueletos de los gemelos, es un embarazo molar) Coriocarcinoma o generalmente se origina despus de un embarazo de trmino, de un aborto o de una mola. o Pronostico malo sin tratamiento. o Metstasis ms frecuentes a pulmn, cerebro, hueso, vulva y vagina. o Histolgicamente: desorganizacin del trofoblasto, este si invade al trofoblstico. o Tiene vascularidad. o Tratamiento con metrotexate, actinomicina D ya est obsoleta, vincristina.
153
Mola invasora o Algunos autores la catalogan como benigna. o Clnica similar a las anteriores o Diagnostico es histopatolgico: columnas organizadas de trofoblasto y vascularizacin. o Si la paciente tienen paridad cumplida realizar histerectoma, es precursora de coriocarcinoma. Si no tiene hijos que los tenga y luego se le hace histerectoma, mientras tanto se tratara con quimiotacticos.
154
Generalidades del Liquido Amnitico

Funciones del Lquido Amnitico:
Mantener el feto aislado de las paredes uterinas para el libre movimiento de las extremidades fetales (evitando as malformaciones ortopdicas como equinobarus) y la expansin pulmonar. Amortiguacin, tanto de los golpes que recibe la madre que podran afectar al producto, como para que la madre no perciba los movimientos fetales. Durante el TP, distribuir la fuerza de contraccin de forma homognea de tal manera que el feto no tenga compresiones. Ayuda al borramiento y dilatacin al ejercer presin sobre el crvix.
Caractersticas del lquido amnitico:

Aspecto: Claro (blanco grisceo o ambarino) o, ligeramente opaco. Olor: Semejante a hipoclorito de sodio. Densidad: 1.007 pH: Alcalino, 7.4. Volumen: 500-800 ml (de acuerdo a la edad gestacional); a las 32 semanas de gestacin es la mayor cantidad de lquido amnitico de 1,000-1,500ml. Composicin: Agua: 96-98% Solutos: 2% o Cloro: 103 mEq o Sodio: 127 mEq o Protenas totales: 250 mg/100ml o Lpidos totales: 15 mg/ 100 ml (importantes para evaluar madurez pulmonar, sobre todo Fosfolpidos como fosfatidil inositol, fosfatidil glicerol, relacin lecitina/esfingomielina) o Glucosa: 20 mg/100 ml (para identificar procesos infecciosos) o Clulas fetales y amnios (ej.: clulas epiteliales, leucocitos). o Bilirrubina-coombs indirecto se eleva en casos de isoinmunizacin. o Mayor de 50 leucocitos /ml indica infeccin. Origen: Amnios, desde el inicio del embarazo y formado por clulas vacuolares capaces de formar liquido amnitico, por lo que en un comienzo la composicin del liquido es muy similar al plasma materno ya que es un transudado a nivel de estas clulas del saco gestacional; aproximadamente hasta las 9 semanas de gestacin. Fetal, orina fetal, a travs de la piel porque no hay queratinizacin y secreciones bronquiales del feto entre las 18-20 semanas de gestacin. Materno, por la membrana placentaria (especie de dilisis entre la cavidad amnitica y los vasos sanguneos), mayor de las 20 semanas de gestacin. Fisiologa: Desde la 9 semana hay lquido en la cavidad amnitica. La produccin equivale a 75% de orina y 25% de secreciones bronquiales. Eliminacin: 62% por deglucin fetal, 38% por absorcin corioamniotica.
155
El volumen aumenta desde 10 ml en las primeras 9 semanas de gestacin hasta 800 ml a las 32 semanas de gestacin. Se da el recambio total hasta 3 veces en 24 horas, este recambio es el equilibrio entre el lquido amnitico y la membrana. El AFU aumenta por gemelos, mola, macrosoma fetal y polihidramnios. Y disminuye por RCIU, salida de lquido y oligohidramnios.
Polihidramnios
Aumento de lquido amnitico mayor o igual a 2000 ml al final del embarazo. Fcil de observar en ultrasonido, clnicamente caracterstico. Incidencia: menos del 1% de todos los embarazos. Causas: Maternas: isoinmunizacin Rh (madre Rh y un producto Rh +lo que desarrolla en la madre anticuerpos antiRh destruyendo GR fetales, esto puede desencadenar una insuficiencia cardiaca tipo derecha con salida de liquido del producto a la cavidad lo que desencadena el Polihidramnios), DM, toxemia y TORCH. Ovulares: corioangioma, placenta circunvallata; obstculos en la circulacin fetoplacentaria por lesin en placenta o cordn. Fetales: embarazo mltiple, malformaciones gastrointestinales (atresia esofgica, atresia duodenal), malformaciones del SNC (anencefalia, todas las alteraciones del tubo neural, espina bfida, meningocele, mielomeningocele), enfermedades genticas (trisomias), enfermedades cardiacas, enfermedades endocrinas o infecciosas (TORCH). Sntomas:
Menor percepcin de movimientos fetales. tero muy voluminoso. Altura uterina superior a la correspondiente a la edad gestacional. Grietas y edemas suprapbicos. tero sobredistendido. El AFU normalmente crece 1 cm por semana hasta las 32 SG. Auscultacin fetal difcil, aun con feto vivo. Sensacin de peloteo. Parmetro del lquido amnitico ILA: mnimo de 8cm es oligohidramnios, 8-24 cm es normal y mayor de 25 cm es polihidramnios.
Formas clnicas: Agudo: de mal pronstico, se desarrolla entre la 20 y 26 sem. Hay trastornos cardiorespiratorios, vmitos y nuseas. Puede causar DPPNI. Crnico: generalmente bien tolerado, se constituye en el ltimo trimestre. Aumento de lquido por brotes intermitentes y el cuerpo se adapta. Diagnstico diferencial: Embarazo mltiple. Mola hidatiforme. Macrosoma fetal. Quiste de ovario que al tacto hay un surco de separacin entre el quiste y el tero. Complicaciones: Ante parto: parto prematuro (se desencadena al TP por la distencin del tero), Disnea y dolor abdominal, compresin ureteral (pude provocar hidronefrosis). 156
Intra parto: desprendimiento prematuro de placenta normoincerta (DPPNI, se reduce el rea de insercin de la placenta), prolapso de cordn, prolapso de extremidad fetal. Post parto: hemorragia uterina e inercia, hipotona severa, por sobredistensin.
Manejo: debemos reconocer las manifestaciones clnicas en los controles prenatales, es importante conocer el crecimiento normal que del tero por c/mes (1 cm), P/A, etc. Hacer diagnostico causal. Confirmado con ECO. Bsqueda de malformaciones. Test de Coombs indirecto (bsqueda de anticuerpos antiRh), TTG (pruebas del tubo gastrointestinal), VDRL y bsqueda de TORCH (Toxoplasmosis ocupa un lugar especial como causa de este problema). Reposo en caso de dolor abdominal o disnea intensa. No debe restringirse sodio ni agua. Los diurticos no tienen utilidad. En casos severos: Amniocentesis programadas, con mucha precaucin ya que podemos desencadenar DPPNI llevando al producto a sufrimiento fetal agudo adems de en la madre puede producirse coagulacin intravascular diseminada. (hay 3 entidades obsttricas que pueden desencadenar CID: DPPNI, bito fetal y embolia de lquido amnitico). En el embarazo. Restriccin hdrica, rgimen hiposdico y diurticos. En el crnico, profilaxis del parto prematuro. En el agudo, puncin amnitica como amniocentesis selectiva para disminuir la compresin porque puede causar estasis en la unin pielocalicial y da lugar a hidronefrosis materna. En el parto, RAM a los 3 4 cm. En el alumbramiento, infusin IV de oxitocina y bolsa de arena para evitar hemorragias atnicas. Post parto: oxitocina 10.20 UI por hemorragia o metilhergonovina.
Oligohidramnios
Disminucin de la cantidad de lquido amnitico, el volumen aproximado es de 300 ml a las 32 semanas de gestacin. Incidencia: 0.4- 5.5% de los embarazos. Para fines de manejo se describen dos tipos: Tipo I: entre 13 y 27 semanas asociado a malformaciones congnitas como agenesia renal, rin poliqustico y valvas uretrales. Tipo II: en el 3 trimestre asociado a RCIU, Sndrome dismadures. Principales diagnsticos asociados: RPM (primer diagnostico diferencial). Insuficiencia placentaria, condicin autoinmune, abrupto placentario, enfermedad hipertensiva materna, embarazo post trmino (por envejecimiento de la placenta). Malformaciones de las vas urinarias: riones poli qusticos, agenesia renal, obstruccin uretral o ureteral. Hipoplasia pulmonar, la vejiga distendida o pielocalicial. Sntomas: AFU menor para la edad gestacional. 157
El feto es pequeo, con piel dura y seca y generalmente con deformaciones de la columna vertebral o las extremidades.
Complicaciones: Ante parto: hipoplasia pulmonar, deformaciones ortopdicas, RCIU crea pie equinovaro. Intra parto: Sufrimiento fetal agudo por compresin del cordn, no podemos someter a un TP por lo que es indicacin de cesrea. Disminuye la reserva fetal. Diagnstico: ILA menor de 8 cm o con la suma del bolsillo vertical del LA de los 4 cuadrantes en el abdomen. Por cada cuadrante es de 10-12: Menos del percentil 5 indica oligohidramnios. mayor del percentil 95 indica oligohidramnios. Manejo: Tipo I: determinar presencia o ausencia de malformaciones fetales, cuantificar el crecimiento fetal. Si existen malformaciones fetales evidentes hacer estudios genticos amniocentesis o cordocentecis, si no lo hay esperar o inducir madurez pulmonar. 30-34 semanas interrumpir el embarazo. Tipo II: evaluar la unin feto placentaria, RBNE, PBF, Doppler de arteria umbilical; descartar malformaciones (urinarias) o RPM. Evaluar DPPNI y medir el flujo. El Polihidramnios es benigno en comparacin con el Oligohidramnios, este ltimo es responsable de muerte perinatal. Por ultrasonido hay 5 criterios para medicin de liquido amnitico, pero solo estudiaremos uno de ellos porque es solo este el que utilizamos en esta institucin: ndice de Liquido Amnitico (ILA): es el ms ha evidenciado utilidad en la medicin de LA: consiste en: Se divide el tero en 4 cuadrantes, usando la lnea negra para dividir izquierdaderecha y el ombligo para los cuadrantes inferior y superior. El dimetro mximo de cada cuadrante no debe contener el cordn o las extremidades fetales. La suma de los cuatro cuadrantes nos da el ILA: Decimos que es Oligohidramnios: < 8 cm. Normal: 8- 25 cm. Polihidramnios: > 25 cm. ILA es el estudio ms cercano a la realidad que tenemos, es muy sensible al Oligohidramnios pero muy poco al Polihidramnios, la especificidad es alta en ambas condiciones. Falsos a descartar: o Incontinencia urinaria. o Aumento de la humedad vaginal. o Se puede confundir si hay Ruptura alta de membrana. Tasa de mortalidad por trastornos del LA: Oligohidramnios en un 56.5%. Polihidramnios en un 4.12%. Normohidramnios en un 2%.
158
Ruptura Prematura de Membranas

El manejo y algunas generalidades se tomaron de las normas de manejo de nuestro hospital, por lo que se aconseja aprender este apartado de dicha bibliografa. Definicin: Ruptura prematura de las membranas corioamniotica por lo menos 1 hora antes del inicio de TP, independientemente si el embarazo es de trmino o no. Frecuencia: 3 - 10% de los embarazos. La RPM lleva a: o Distress fetal. o Septicemia con la corioamnionitis. o Parto prematuro. o Hipoplasia pulmonar. o DPPNI. o Alteracin del nervio facial. El periodo de latencia es el tiempo transcurrido entre el momento en que se produce la rotura y el parto. Si es mayor de 24 horas es rotura prolongada y ocurre en un 5%. Mecanismo: deformacin y rotura de sacos ovulares, que deforma y estira a nivel del orificio cervical y altera la estructura de la membrana cervical. Riesgos Materno: infeccin vinculado con la duracin del periodo de latencia. Fetal: inmadurez como membrana hialina que aumenta la incidencia de presentacin plvica, infecciones, accidentes de parto como prolapso del cordn y/o partes fetales. Causas: no est claro pero entre las posibles etiologas tenemos: Debilitamiento de las membranas por disminucin de la cantidad de colgeno. Infecciones vaginales o del crvix (ITS: Clamidia, Gonorrea, tricomonas y Streptococos Beta-hemoltico). Traumatismos: por tacto digital, amnioscopio, catter y sondas. Incompetencia del stmico cervical, al aumentar la dilatacin disminuye el soporte a las membranas. ITU, cistitis a repeticin. Deficiencia de vitamina C, Cu y/o Mg. Parto prematuro previo. Desconocida. Diagnostico: Clnico: la paciente refiere salida de lquido, al examen fsico: se coloca a la paciente en posicin ginecolgica, se le pide que puje (tambin podemos rechazar la presentacin) y si vemos salida de lquido se hace el diagnostico. Esta la maniobra de Carnier que desencaja el producto y se ve la salida del lquido amnitico. Se ve la cantidad, la fecha, la hora, el flujo blanco, claro, mbar u opaco, con olor a hipoclorito de sodio. Especuloscopa. Presenciar al fondo uterino si hay salida de lquido amnitico; si es as recoger del fondo para pruebas. Cristalografa, cuando no vemos salida de lquido por especuloscopia, consiste en colocar moco vaginal en una placa dejamos que seque y observamos en el microscopio: se observa cristalizacin debido al cloruro de sodio o la mucina, esto hace diagnostico. Se ve como hojas de helecho. Se altera con sangre, meconio y leucorrea. 159
Nitrazina: es un reactivo de pH, si es acido (color azul) es el pH normal de la vagina, si es alcalino (color verde) nos hace diagnostico. 98.5% de efectividad. El lquido amnitico tiene un pH de 7-7.5. el pH normal de la vagina es cido en un 4.5 (color azul). Clulas naranja, las clulas que se tien naranja son las clulas de descamacin fetal, glbulos rojos y lpidos. Colorantes, ms agresivo, se inyecta colorante a la cavidad amnitica y se coloca una gasa blanca en el fondo de la vagina, si se tie del colorante que inyectamos el diagnostico es positivo. Los que se usan son azul de metileno, ndigo carmn y azul de Evans. Presencia de fosfatidil glicerol, la relacin entre lecitina/esfingomielina para indicar secrecin pulmonar fetal que indica la madurez pulmonar del feto.
Procedimiento a. Confirmar con exactitud la edad gestacional. b. Uso de espculo sometido a desinfeccin de alto nivel para evaluar la secrecin vaginal (cantidad, color, olor) y excluir la incontinencia urinaria. c. Si la mujer se queja de sangrado despus de las 20 semanas, no realizar un examen vaginal digital. d. Efectuar la anamnesis con la FUM, la hora y caractersticas de la salida del lquido amnitico, AU, movimientos fetales, contacto sexual previo o posterior, traumas, fiebre, infecciones vaginales y urinarias. e. Evaluar el estado general con la toma de signos vitales, AFU, presentacin y situacin fetal, valorar la cantidad de lquido amnitico, actividad uterina, FCF. f. No realizar un examen vaginal ya que puede introducir infecciones y no ayuda a establecer el diagnstico. g. Si la ruptura de membranas no es reciente o la prdida de lquido es gradual, la confirmacin del diagnstico puede ser difcil: Colocar una toalla sanitaria y examinarla una hora despus visualmente y por el olor. Usar el espculo sometido a desinfeccin de alto nivel para el examen vaginal observando la salida del lquido que s acumula en el fondo de saco posterior o se pide que tosa para ver la salida de lquido. Realizar las pruebas descritas anteriormente. Si la RPM no se puede confirmar se regresa para una nueva evaluacin, abstinencia sexual y cita en consulta externa de ginecobtetricia en 7 das. Si la RPM no es confirmada y hay dificultades de acceso de la embarazada al centro hospitalario, se ingresar para observacin por 24 horas indicando: a. Dieta corriente. b. Signos vitales cada 4 horas y FCF cada 4 horas. c. Toalla sanitaria permanente. d. No realizar tacto vaginal. e. Vigilar el inicio de la actividad uterina. f. Hematolgico con diferencial. g. Si la RPM no es confirmada en 24 horas de observacin, dar de alta e indicar observar si presenta salida de lquido, secrecin de mal olor y fiebre. Diagnstico diferencial Emisin involuntaria de orina. Flujo vaginal abundante. Saco ovular doble. 160
Complicaciones: Maternas: infecciones, DPPNI, cesrea (en el sentido que la mejor va de nacimiento es por parto). Fetales: prematurez en un 30%, infecciones, muerte en 1- 2%. Manejo: Esto depende de la sospecha o presencia de infeccin ovular, el desarrollo y la madurez fetal. Embarazo >36 semanas: manejo activo (induccin cesrea). Embarazo <36 semanas: manejo conservador (tocoliticos (antes de las 32 semanas para evitar el TP), antibiticos, esteroides (antes de las 34 semanas para induccin de madurez pulmonar, lo mejor es betametasona 12 mg c/12 hrs, pero si no hay usamos dexametasona 6mg c/12 hrs y completar 2 das, vigilancia). Antibiticos: esquema de las normas. El uso prologando de esteroides produce leucocitosis. Segn las normas de atencin salud materna neonatal del 2005 de nuestro pas, si se confirma el diagnstico de RPM se indicar ingreso de la embarazada para el manejo con antibiticos, oxitcicos y esteroides de acuerdo a la edad gestacional: a. Si hay sangrado vaginal con dolor abdominal intermitente o constante, sospechar un DPPNI. b. Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal con mal olor) administrar antibiticos por una amnionitis. c. Si no hay signos de infeccin y el embarazo es menor de 37 semanas: Administrar antibiticos para reducir la morbilidad por infeccin materna as como la del recin nacido con eritromicina 250mg va oral tres veces al da por 7 das ms amoxicilina 500mg va oral tres veces al da por 7 das. Considerar el traslado de la madre al servicio ms apropiado para la atencin del recin nacido, si fuera posible. Si la gestacin es menor de 34 semanas, administrar corticoesteroides a la madre para mejorar la madurez pulmonar fetal con betametasona 12mg IM, dos dosis con 24 horas de separacin o Dexametasona 6 mg IM, cuatro dosis con 12 de separacin. Recordar no usar corticoesteroides en presencia de una infeccin franca. Si hay contracciones palpables y secrecin de mucosa con manchas de sangre, sospeche trabajo de parto pretrmino. Inducir el parto a las 37 semanas. Administrar antibiticos profilcticos para ayudar a reducir la posibilidad de una infeccin por estreptococo del grupo B en el recin nacido, incluso si previamente se hubiera administrado antibiticos: Penicilina G 5 millones de unidades IV como dosis inicial, y luego 2.5 millones de unidades IV cada 4 horas hasta el momento del parto. Tambin con Ampicilina 2 gr IV como dosis inicial, y luego 1 gr IV cada 4 horas hasta el momento del parto. Si no hay signos de infeccin despus del parto interrumpir los antibiticos. d. Si no hay signos de infeccin y el embarazo es de 37 semanas o mas: Si las membranas se han roto hace ms de 18 horas, administrar antibiticos profilcitcos (incluso si preciamente se hubieran administrado Eritromicina y Amoxicilina) para ayudar a reducir la posibilidad de una infeccin por estreptococo del grupo B en el recin nacido con Penicilina G 5 millones de unidades IV como dosis inicial, y luego 2.5 millones de unidades IV cada 4 horas hasta el momento del parto. Tambin con Ampicilina 2 gr IV como dosis 161
inicial, y luego 1 gr IV cada 4 horas hasta el momento del parto. Si no hay signos de infeccin despus del parto interrumpir los antibiticos. Evaluar el cuello uterino si es favorable (blando, delgado, parcialmente dilatado), inducir el trabajo de parto usando Oxitocina; si el cuello es desfavorable (firme, grueso, cerrado), madurar el cuello usando misoprostol. e. En las embarazadas con RPM en cualquier edad gestacional que presenten signos de infeccin (amnionitis) se indicar antibiticos garantizando una cobertura de amplio espectro e iniciar induccin/conduccin del trabajo de parto, cesrea si la induccin/ conduccin es fallida: Administrar antibiticos hasta el momento del parto con: Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas PPS ms Gentamicina 5mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas. Si no los hay tambin administrar antibiticos aceptables como Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas o Vancomicina 1 gr IV cada 12 horas ms gentamincina 5mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas. Cefoxitina 2 gr IV cada 6 horas Ampicilina/Sulbactam 1.5 gr IV cada 6 horas. Si la mujer da a luz por va vaginal y han desaparecido los signos de infeccin interrumpir los antibiticos despus del parto. Si la mujer es sometida a una cesrea, continuar con los antibiticos y administrar Metronidazol 500mg IV cada 8 horas hasta que la mujer este sin fiebre por 48 horas. f. Dar de alta despus de 48 horas sin fiebre cuando han tenido amnionitis, orientar sobre la planificacin familiar y citar a una US de la localidad a la madre y su recin nacido en 7 das o antes si presenta fiebre u otra complicacin. g. Se dar de alta a la madre sin infeccin a las 24 horas despus del parto normal y 72 horas despus de cesrea si no hay complicaciones. Embarazo extramembranoso o extraamniocorial Rotura de las membranas antes de la fusin de las caducas. Rotura ocurre antes de la 21 sem. Las membranas se retraen y el feto sigue su desarrollo fuera de la cavidad ovular, en contacto con la pared uterina. El aborto o el parto prematuro son la regla. o El feto presenta deformaciones serias originadas por la compresin en el tero. En gestaciones de 27-33 semanas: Si no hay posibilidad de estudio de maduracin pulmonar fetal, se administrar betametasona a razn de 12 mg/da durante dos das y se mantendr una conducta expectante hasta la 34 sem. para luego interrumpir el embarazo. No se debe practicar tero inhibicin. Ante evidencia de madurez pulmonar fetal se interrumpir el embarazo. Si hay inmadurez se administra betametasona se realiza una pesquisa seriada (cada 4 das) con el test de apsito. En cuanto se compruebe presencia de fosfatidilglicerol se interrumpe el embarazo. En caso contrario, o cuando no se puede efectuar la prueba, se esperara hasta la 34 sem. para la interrupcin. En embarazos de ms de 34 semanas de gestacin: Si el parto no se inicia espontneamente dentro de las 24 hrs. de ocurrida la rotura, se proceder a interrumpir el embarazo.
162
Durante el trabajo de parto Se deber administrar en todos los casos, antibiticos que sern mantenidos hasta el cuarto da del puerperio, ya que las contracciones pueden favorecer la propagacin de los grmenes. Ante el primer fracaso del intento de induccin o cuando esta se halle contraindicada, se decidir la operacin cesrea. El nacimiento debe tener lugar dentro de las 24 hrs. de adoptada la decisin de interrumpir el embarazo. Si hay infeccin hay que interrumpir y tomar muestras de cultivo y antibiograma. Durante el puerperio En ausencia de infeccin: control cada 12 horas de la temperatura, pulso, involucin uterina y loquios, mantener antibiticos por tres das y administrara oxitcicos. Si hay infeccin: controla signos vitales cada 6 horas, continuar con los antibiticos hasta tener resultado del cultivo y antibiograma, suspenderlos a 3 das despus de la desaparicin de los signos de infeccin. Vigilancia: Reposo absoluto en cama, se le coloca una toalla sanitaria para vigilar la salida de lquido, el olor y la apariencia. Control de T, pulso, FCF c/4 horas, el aumento de FCF nos indica infeccin intraamnitica Leucograma c/24 horas. Anlisis de LA (cultivo, cuenta de blancos, glucosa).
163
Cncer de Ovario
Los ovarios son rganos de poca facilidad para acceder (en comparacin con la vulva o el crvix) y hacer un diagnostico ms temprano de la enfermedad, ya que no da signos ni sntomas patognomnicos. Una de la caracterstica fundamental, es que no invaden el estroma, principalmente si son de bajo grado de malignidad. Los tumores de ovario son poco frecuentes, son el 4-5% de todos los tumores ginecolgicos, pero son los ms agresivos, ya que tienen mayor grado de letalidad (entre un 20-45%), obteniendo el 5to lugar de mortalidad en relacin a todos los canceres. Tiene una sobrevida global de 30%, se relaciona con tumor de otras glndulas y los picos de letalidad son en pre y postmenopusicas. De cada 12 pacientes 2 se salvan.
Su alta letalidad se debe a: a. Que el ovario es un rgano de difcil acceso. b. No da sntomas ni signos patognomnicos en etapas iniciales. c. No puede identificarse la poblacin de alto riesgo. d. No tenemos mtodos para diagnostico oportuno/temprano. e. 50-60% de los casos estn en estadios III o IV al momento del diagnstico. f. Pacientes mueren entre otras cosas por desnutricin crnica secundaria a obstruccin intestinal. Tambin se agrega a su letalidad, el que entre el 85-90% de todos los canceres ovricos sean de origen epitelial, y estos son los nicos que se pueden diseminar por los 5 mecanismos lo que los hace ms letales. El 50-60% de los canceres se diagnostican entre los estadios III y IV, en los cuales las posibilidades teraputicas son menores.
Etiologa.
Desconocida. Existen varias teoras: Teora de la ovulacin incesante: en mujeres con pocos embarazos o nulparas. Teora de contaminacin con sustancias del medio externo; por ejemplo talcos, cosmticos vaginales, partculas de asbesto, que llegan a reas genitales y asciende. Aberraciones cromosomales, alteraciones de los genes BRCA 1 y 2. Otras causas: enfermedad benigna de ovario prexistente, enfermedad tiroidea, endometriosis, relacionado con cncer de mama, colon y de endometrio. Predisponentes: Se han descrito los siguientes, pero no se han demostrado: 1. Dismenorrea frecuente. 2. Patologa benigna de ovario. 3. Abortos frecuentes.
Datos epidemiolgicos
Los tumores de clulas germinales son ms frecuentes en menores de 30 aos. Dos tercios de los casos se dan entre los 40-65 aos de edad, siendo ms frecuente los epiteliales. Si la paciente es mayor de 80 aos se piensa en algo benigno.
164
Sntomas:
Sntomas que pueden orientar el diagnostico. Trastornos digestivos. Trastornos urinarios. Malestar plvico. Pesadez en cavidad plvica. Dolor inexplicable. Sntomas de enfermedad avanzada Sndrome de Meigs: Tumor palpable, Ascitis y Derrame pleural. Vmitos. Obstruccin intestinal y desnutricin, que son la causa de la muerte. Miembros inferiores edematosos. Miembros superiores adelgazados. Fascies hipocrticas.
Clasificacin
Se clasifican en tres grupos: (1) tumores del epitelio superficial o celmico (85-90%) (2) tumores de los cordones sexuales estroma gonadal (5%) (3) tumores de clulas germinales (2-3%). Se han agregado otros grupos no clasificados en estos grupos anteriores: (A) Tumores malignos, no especificados de otro modo (B) Cncer metastsico no ovrico (de primario no ovrico como el tumor de krukenberg). Los tumores epiteliales se pueden subdividir en: A. Tumores benignos. B. Tumores de bajo grado de malignidad (limtrofe o borderline). C. Tumores malignos. Clasificacin de neoplasias ovricas segn la OMS en 1993 (Tomado de Patologa de Robbins) 1. Tumores del epitelio de superficie-estroma Tumores serosos (42% de todos los cnceres de ovario) Benignos (cistoadenoma) Cistoadenoma de malignidad borderline (limtrofe) Malignos (cistoadenocarcinoma seroso) Tumores mucinosos, tipo endocervical y tipo intestinal en un 12% Benignos De malignidad limtrofe Malignos Tumores endometrioides en un 15%. Benignos De malignidad limtrofe Malignos Epitelial-estromal Adenosarcoma Tumor mesodrmico mixto (mlleriano) Tumores de clulas claras en un 6% Benignos De malignidad limtrofe Malignos Tumor de clulas transicionales (de Brenner) en un 1%. 165
2.
3.
4. 5.
Tumor de Brenner Tumor de Brenner de malignidad limtrofe Tumor de Brenner maligno Carcinoma de clulas transicionales (no de tipo Brenner) Tumores mixtos (indiferenciados) en un 17%. Tumores de los cordones sexuales-estroma Tumores de clulas de la granulosa-estroma Tumores de clulas de la granulosa Tumores del grupo tecoma-fibroma Tumores de las clulas de Sertoli-estroma; androblastomas Tumor de los cordones sexuales con tbulos anulares Ginandroblastoma Tumores de clulas esteroideas (lipdicas) Tumores de clulas germinales Teratoma Inmaduro Maduro (adulto) Slido Qustico (quiste dermoide) Momodrmico (estroma del ovario, carcinoide) Disgerminoma Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodrmico) Tumores mixtos de clulas germinales Cncer embrionario Tumor del seno endodrmico Coriocarcinoma Malignos, no especificados de otro modo Cncer metastsico no ovrico (de primario no ovrico)
Los tumores epiteliales pueden ser: a. Benignos b. De bajo grado de malignidad, cerca del 10 %, y estos tienen componentes malignos de clulas ovricas pero no infiltran el estroma, exhiben: A. Pleomorfismo. B. Indicen alto de mitosis. C. Metstasis. El tratamiento de este es reseccin de la masa tumoral. No se necesita dar quimioterapia, ya que tienen la ventaja que se pueden quitar quirrgicamente las metstasis, y tienen mejor pronostico. c. Malignos: ms agresivos.
Tumores Serosos
Son el 47% de los tumores epiteliales de ovario, y el 75-90% de los tumores epiteliales. Es el ms frecuente de todos los cnceres de ovario y el ms agresivo de los epiteliales. Tienen gran facilidad de para diseminarse al omento, serosa uterina y al diafragma Son los nicos que se diseminan por los 5 mecanismos: 1. Continuidad (al utero-serosa, al omento). 2. Descamacin o exfoliacin (las clulas llegan al fondo de saco y produce siembras tumorales). 3. Linftica (el peritoneo que reviste la cavidad). 166
4. Hematgena. 5. Transcelmica o transperitoneal. El 50 % son tumores bilaterales Producen metstasis subpleurales, intraparenquimatosas hepticas. Son agresivos y tienden a presentar recurrencia luego de tratamiento. El 50-60% se diagnostica en estadios III o IV. Si el tumor es grande mayor de 10cm no se realiza USG y se hace laparotoma que indica la teraputica a seguir segn el estadio clnico encontrado. La laparoscopa est contraindicado porque rompe el ovario.
El tratamiento del cncer de ovario es quirrgico y quimioterapia, nicamente, se usa la radiacin para tratar el disgerminoma (nico radiosensible y radiocurable). Estos tumores dan como resultado muy alta mortalidad, independiente de la edad, se debe de tratar por medio de lo que se llama la rutina de ovario que comprende: a. Histerectoma. b. Salpingooforectomia. c. Omentectomia. d. Biopsia de ganglios plvicos. e. Lavado de liquido peritoneal con citologa del liquido peritoneal. f. Biopsia de peritoneo. g. Algunos recomiendan que luego de esto se realice una quimioterapia y un USG peridico. Esta es la base del tratamiento del cncer de ovario. Hay ocasiones especiales en las cuales podemos hacer una ciruga conservadora, que consiste nicamente en quitar el ovario afectado por el tumor y luego una radioterapia, por ejemplo si tenemos tumores mucinoso y tumores endometroides bien diferenciados. A los dems epiteliales se hace la ciruga de rutina. Se recomiendo la biopsia transoperatoria en este tipo de cncer, para decidir el manejo del paciente. En el mucinoso solo el 8-10% son bilaterales.
167
Fig. 15.1: imgenes donde se muestra los diferentes tipos de cncer de ovario tipo celmicos y su histologa.
Tumores derivados del Estroma Gonadal

Son el 2-3% de los canceres de ovario, son poco agresivos, y son de buen pronstico. Son tumores productores de hormonas (andrgenos y estrgenos), por eso crea sntomas tempranamente. Ms frecuente en mujeres entre 40-60 aos. Se puede hacer diagnostico en estadios tempranos ya que produce sntomas y sinologa clnica, entre los que estn, la presencia de sangrados posmenopusicos o intermestruales, alteraciones sexuales secundarios etc. Tumor de clulas de Granulosa Produce estrgenos, siempre es maligno y se caracteriza por tener crecimiento lento. Produce sangrados postmenopusicos por luteinizacion del endometrio. Es el ms comn de todos los tumores derivados del estroma gonadal (5% de todos los cnceres de ovario y se dan antes de los 40 aos). El tratamiento es salpingooforectoma bilateral con histerectoma radical. Generan: Crecimiento mamario. Menarquia y pubertad precoz. Amenorrea. Sangrado post-menopusico con legrado negativo. Luteinizan endometrio. Relacionados con Sd Peutz-Jacobs y Poliposis. Tumor de las clulas de Leydig El cuadro clnico se da por aumento de estrgenos: a. Menarqua precoz (pubertad precoz). b. Sangrados (intermenstruales o postmenorrea). c. Aumento del tamao de las mamas. Tumores de las clulas de Sertoli (Arrenoblastoma) Son productores de andrgenos, bilaterales en menos del 1% y se manifiestan por virilizacin clnica en un 70-85%: a. Amenorrea. b. Hirsutismo. c. Aumento del tamao del cltoris. d. Seborrea. e. Calvicie temporal. 168
f. Cambios de la voz como ronquera. g. Atrofia mamaria. h. Se ha visto que pueden tener tendencia a la homosexualidad. Tratamiento es quirrgico unilateral.
Fig. 15.2: Imagen donde se muestra los cambios virilizantes de un cncer de ovario de clulas de Sertoli.
Tumores derivados de clulas germinales

Se da en pacientes jvenes (entre 2da-3era dcada de la vida). El ms frecuente es el disgerminoma. Son los nicos tumores que se detectan por medio de marcadores tumorales: El CAE y el Ca-125 son marcadores inespecficos, el CA-125 puede aumentarse en colitis, menstruacin, tumores benignos, etc. Se puede utilizar por ejemplo, con una paciente con ascitis, y CA-125 positivo con mal estado general, es seguro que tiene cncer de ovario. La AFP y la hGC son ms especficos para ciertos tumores. a. El coriocarcinoma produce hGC. b. El tumor del seno endodrmico produce AFP. Se trata con salpingooforectoma unilateral ms quimioterapia, ya que el 90-95% de los casos son unilaterales. Puede ser: Maduro o Inmaduro. Unilaterales 95% pacientes. Se extirpa solamente ovario afectado. Paciente < 30 aos. Inertes: no producen hormonas. Disgerminoma. Es el homlogo del seminoma en el hombre. Se caracteriza por que es radiosensible y radiocurable, inerte y de buen pronstico. Es el tumor ms frecuente de todos los tumores provenientes de las clulas germinales y es unilateral. Ms frecuente en pacientes jvenes menores de 20 aos de edad.
169
Fig 15.3: Disgerminoma.
Coriocarcinoma Es poco frecuente en el ovario. La mayora de las veces corresponde a un componente dentro de un tumor de clulas germinales. Tiene una estructura y un comportamiento biolgico similares a los del coriocarcinoma del testculo. Libera grandes cantidades de hGC, por lo tanto se puede detectar como marcador tumoral.
Carcinoma embrionario Es semejante al carcinoma embrionario testicular. Es poco frecuente. Puede producir a-fetoprotena. Tumor del seno endodrmico Tumor derivado de clula multipotencial primitiva, que se diferencia en estructuras del saco vitelino. Produce a-feto-protena. Es poco frecuente. Poliembrioma Tumor poco frecuente. Se considera un teratoma maligno con diferenciacin en estructuras microscpicas embrionarias completas denominadas cuerpos embrioides. Estos estn constituidos por formaciones que simulan un disco embrionario con cavidad amnitica y saco vitelino. Es un tumor muy agresivo. Teratoma El Teratoma inmaduro es un tumor poco frecuente, se origina en las clulas germinales del ovario y representa el 1% de los teratomas ovricos. Acontece en las dos primeras dcadas de la vida y presenta diseminacin intraperitoneal. Posee tejido maduro con reas de inmadurez. La cantidad de tejido neural inmaduro y la inmadurez celular determina el grado histolgico.
170
Fig.15.4: Teratoma inmaduro (maligno).
Existen otros tipos de canceres de ovarios que se les llama no clasificables, indiferenciados, no calcificados, metastsicos (como el tumor de Krukenberg), que completan el 100% de los tumores de ovario.
Diagnstico
Objetivos de la laparotoma: 1. Diagnstico definitivo. 2. Determinar estadio clnico de la enfermedad. 3. Iniciar tratamiento con la reseccin tumoral. El USG determina el tamao, morfologa, localizacin, diferenciar entre un slido y quiste. Para seguimientos y control de recurrencias. Se indica Pielograma IV para establecer un diagnostico diferencial con el tumor retroperitoneal y el cncer de ovario que compromete la va urinaria solo en un 2-3% de los pacientes. Indicaciones de USG en cncer de ovario: a. Ascitis en mujeres aosas sin otras causas. b. Dolor plvico persistente sin antecedentes. c. Cuando hay dudas como en pacientes obsesas. d. Que al tacto rectal se palpa masas. e. Sndrome de ovario postmenopusico palpable. f. Quistes que son acmulos de lquidos con hiperplasia funcionante del ovario que crea aumento del ovario por estimulacin hormonal como la GcH. Ms frecuente es la atresia del folculo que empieza a trasudar que dura de 4-6 semanas e involuciona normalmente o se dan ACO para ello. Si persiste o aumenta de tamao se opera. El 95% son benignos y el 5% son cncer por eso se hace laparoscopa. g. Cuando se establece el diagnstico de cncer de ovario para seguimiento.
Estadios de la enfermedad
Estadio I: Confinado a ovario I-A 1 ovario afectado. Sin ascitis. Cpsula intacta. 171
I-B I-C
Sin Tumor en la superficie externa. Ambos ovarios afectados. Sin ascitis. Cpsula intacta. Sin tumor en la superficie externa. Tumor en estadio I-A o I-B pero con Citologa de lavado peritoneal o lquido asctico positivo para clulas tumorales, con tumor sobre la superficie de uno o ambos ovarios con la cpsula rota.
Estadio II: 1-2 ovarios afectados con extensin intraplvica. A: Extensin, metstasis o ambas a tero y trompas o ambos. B: Extension a otros tejidos plvicos. C: Extension plvica IIa-IIb con implantes, o tumor sobre la superficie de uno o ambos ovarios, con una o ambas cpsulas rotas, con ascitis presente que contiene clulas malignas y lavado peritoneal +. Estadio III: tumor que afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneal fuera de la pelvis y ganglios linfticos retroperitoneales, inguinales o ambos positivos. El tumor se encuentra limitado a la pelvis verdadera pero con extensin maligna comprobada por la histologa hacia el intestino delgado o epipln. A: Metstasis peritoneal microscpica mas all de pelvis. El tumor francamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero son siembra microscpica confirmada en la histologa de las superficies peritoneales abdominales. B: Metastasis peritoneal macroscpica <o= 2 cm. El tumor de uno o ambos ovarios con implantacin sobre la superficies peritoneales abdominales comprobadas en la histologa, ninguna de ellas mayor de 2 cm de dimetro con ganglios negativos. C: Metastasis peritoneal >3 cm o metstasis a ganglios regionales. Implantes abdominales mayor de 2 cm de dimetro con ganglios linfticos retroperitoneales o inguinales positivos o ambos. Estadio IV: crecimiento que abarca uno o ambos ovarios con Metstasis a distancia y en el parnquima heptico. Ascitis con resultados positivos en la citologa. Derrame pleural con resultados positivos en la citologa.
Tratamiento
Tumores epiteliales celmicos: a. Mucinosos: tratamiento conservador si estn bien diferenciados. b. Endometroide: tratamiento conservador si est bien diferenciado. Quimioterapia se da a todos los tumores epiteliales independientemente del estadio clnico en que se encuentre, aunque se le haya practicado una ciruga o se le vaya a practicar. Tumor radiosensible: disgerminoma. Quimioterapia en estadio III y IV (cncer avanzado), se dan antes de operar y despus de operar, y tambin se da quimioterapia si hay recurrencia.
172
Ciruga citorreductiva: permite quitar la mayor parte del volumen tumoral y se debe de complementar con quimioterapia. Por ejemplo tenemos un tumor de ovario grande que invade la vejiga, quitamos el tumor pero no la vejiga, y se da quimioterapia. Ciruga optima: Cuando a la paciente se le deja enfermedad residual menor de 2 cm se dice que se ha alcanzado una citorreduccin ptima. Pronstico: En trminos generales, anda entre un 30-40%. Pero depende del estadio clnico: Estadio I: 90-95% En estadio I y II: excelente pronostico, nicamente se localizan en el ovario y la sobrevida es de 70-90%. Al momento de la ciruga: Tumor < 2 cm.= Buen pronstico y Tumor > 2 cm.= Mal pronstico. Depende del estadio clnico de la enfermedad, tipo histolgico de tumor, cantidad de tumor residual y la respuesta a la quimioterapia Sobrevida o I = 80%. o II = 60%. o III = 10%. o IV = 0-10%.
173
Cncer Cervicouterino
Generalidades
En Honduras, es la principal causa de muerte por cncer y ms frecuente en Honduras. Se presenta en un rgano de fcil acceso, es de crecimiento lento. Se puede hacer el diagnstico en etapas premalignas. El mtodo de Papanicolaou es utilizado para su diagnstico, es barato, inocuo, fcil y accesible. El tipo epidermiode es el ms frecuente y se presenta en la sexta dcada de la vida. Adems de tener etapas premalignas tiene un crecimiento extraordinariamente lento, su comportamiento biolgico es similar al cncer papilar de tiroides. No es frecuente que de metstasis a rganos muy distantes. Cuenta con mltiples alternativas teraputicas: quimioterapia, radioterapia, ciruga (extirpacin) radical o ultra radical. Cualquier procedimiento teraputico puede curar el cncer cervicouterino an en estadios avanzados. Edad promedio es a los 52 aos. El Ministerio de Salud Pblica no cuenta con un programa serio para el control del cncer cervicouterino, las mujeres no se hacen las citologas o nunca ms regresan en busca de los resultados de la citologa. En nuestro medio en un 80-90% de pacientes se presentan con canceres invasores avanzados, y 10% presentan patologa premaligna. En sus etapas inciales es asintomtico, es tpico que una mujer en la sexta dcada de la vida se presente al mdico refiriendo una historia crnica de leucorrea, sangrado poscoital, sangrado intermenstrual hasta convertirse en un sangrado cotidiano. Conforme evolucionan los sntomas as evoluciona el estadio clnico del cncer, la paciente puede presentar disuria, hematuria, estreimiento, sangrado en heces, dolor al defecar, dolor lumbar irradiado a miembros inferiores. Al momento del diagnstico Pases desarrollados o 20% pacientes presentan Ca. invasiva. o 80% pacientes presentan Enf. Preinvasiva. Honduras o 80% pacientes presentan Ca. invasiva. o 20% pacientes presentan Enf. preinvasiva.
Caractersticas ms importantes del cncer cervicouterino: 1. Presenta lesiones premalignas. 2. Tiene un crecimiento lento. 3. Existen mltiples alternativas de diagnstico y tratamiento con un alto xito. Causas de muerte en pacientes no tratadas o que abandonan tratamiento: 1. Sangrado. 2. Sepsis. 3. IRC con uremia.
Variantes histolgicas
1. Epidermoide (ms frecuente) De clulas grandes
174
2.
3. 4. 5. 6.
a) Queratinizante, bien diferenciado: es un nido infiltrativo irregular con perlas de queratina laminada en el centro. Es el de mejor pronstico. b) No queratinizante, moderadamente diferenciado: revelan queratinizacin celular individual pero no forman perlas de queratina. De clulas pequeas, es queratinizante, indiferenciado y es el de mayor agresividad en este grupo. Es como avena del pulmn (anaplsico), es el de peor pronstico del tipo escamoso. Adenocarcinoma (es muy invasivo) Puro Mezclado con metaplasia escamosa a) Adenoacantoma, metaplasia escamosa benigna b) Adenoescamoso, metaplasia escamosa maligna, es el cncer de mayor agresividad. El 80% de clulas endocervicales que produce mucina. El insitu es precursor del invasivo, 30-50% son invasivos y se diagnostica conizacin cervical. Sarcoma como el rabdomiosarcoma o uva botroide. Melanoma. Metastsico del endometrio o vagina. Neuroendocrino que en microscopa electrnica se ve como grnulos e inmunoperoxidasa (ACTH, glucagn, insulina, gastrina). Estas pueden ser: a. Clulas pequeas que son los ms agresivos al igual que en el bronquio del pulmn. b. Atpico. c. Clsico. d. Grande.
Clasificacin macroscpica Exoftico Ulcerado Infiltrante Forma de barril, en los textos viejos es descrito como forma de tapn de sidra. Debe ser tratado combinando la radioterapia previa a la ciruga, presenta una alta recurrencia local. Algunos autores consideran este cncer como una variante del tipo exoftico. Este crece en el istmo y distiende el cuello y es de tipo infiltrante. Factores de riesgo 1. Relaciones sexuales antes de los 20 aos. En la adolescencia el crvix presenta mucha metaplasia escamosa, se ha demostrado que cuando el VPH se pone en contacto con esta metaplasia hay ms probabilidades de desarrollar cncer. El VPH relacionado con cncer cervicouterino son 16, 18 y 31 en un 62%, tambin est el 35,45, 51 y 56. Estos afectan la interaccin de las protenas virales E6 y E7 con el p53 y Rb que inactivan el gen celular. EL VPH 6 y 11 est relacionado con la formacin de solo NIC I. 2. En aos anteriores cuando las mujeres presentaban amenaza de aborto se les administraba dietilestilbestrol, las hijas de estas mujeres que tomaron este medicamento en la infancia temprana o en la adolescencia desarrollaban adenocarcinoma de clulas claras. 3. ETS, inoculacin de VPH, promiscuidad sexual, mltiples embarazos, partos extrainstitucionales, infecciones genitales frecuentes (papilomavirus), sangrado postcoito, promiscuidad, tabaquismo y pobreza.
175
Clnica Leucorrea. sangrado post coito. menorragia.
Signos de mal pronstico Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores. Adenopatas inguinales. Edema en miembros inferiores. Cambios en el pielograma intravenoso, exclusin renal, pielonefrosis. Trastornos urinarios y sangrado rectal.
Clasificacin de neoplasia intraepitelial cervical (NIC)

La NIC, son todos aquellos eventos que ocurren por arriba de la membrana basal, no penetra el estroma, en donde estas clulas han perdido total o parcialmente su capacidad de maduracin, es decir, existen clulas inmaduras que presentan hipercromatismo, perdida de la relacin ncleo citoplasma, nuclolos visibles anormales, reproduccin celular anrquica (anaplasia). Histolgicamente el epitelio del exocervix presenta 5 capas de clulas: basales, parabasales, intermedias, superficiales y cornificadas; dependiendo del nivel de compromiso de estas as ser el tipo de NIC. NIC I: compromiso de 1/3 del grosor del epitelio, displasia leve o mnima, estrechamente relacionada con VPH no oncognico tipos 6 y 11. El NIC I puede desaparecer espontneamente o despus de tomar una biopsia. Se revierte con el tratamiento de la infeccin o inflamacin, inclusive con la biopsia o la crioterapia. NIC II: compromiso de la mitad o 2/3 del grosor del epitelio, displasia moderada, producida por VPH oncognicos, generalmente los tipos 16 (60%) y 18. NIC III: compromiso de todo el grosor del epitelio, presenta caractersticas similares a NIC II. Es considerado cncer in situ o displasia severa.
Imagen 16.1: Espectro de la neoplasia intraepitelial cervical.
176
Evolucin cronolgica de la NIC a cncer invasor
NIC 7 aos I
NIC II
4 aos
NIC III
1-20 aos
Ca invasor
Citologa anormal
NIC II o III: toma de biopsia por colposcopia. a. Diagnstico histolgico mediante biopsia si la lesin es evidente. Se toma donde hay lesin, pero si no es evidente se hace colposcopia, si en esta no es evidente se hace el test de Shiller, si este no es evidente o no se puede realizar tomar la biopsia por cuadrantes del crvix ms curetaje endocervical. b. Examen colposcpico, se puede observar puntilleo blanquecino (contorno superficial irregular con disminucin del epitelio superficial), mosaicismo (cambios en el tono del color), vasos tortuosos e irregulares. Debe observarse la zona de transicin epitelial.
c. Curetaje del canal endocervical, procedimiento en el que se obtiene una muestra del canal endocervical, la cual es enviada a estudio histopatologico (para diagnosticar adenocarcinoma). Se realiza despus del curetaje una conizacin para enviarlo a patologa. d. Procedimiento teraputicos: si el diagnostico histolgico coincide con la citologa, se puede realizar histerectoma, pero en caso de que la paciente desee conservar la fertilidad se puede tratar con electrocoagulacin, termocoagulacin, criociruga, terapia con rayo lser, conizacin. La conizacin es un procedimiento diagnstico y teraputico, en el que se extirpa el 50% o ms del exocrvix, la conizacin puede tener una recurrencia de hasta un 10% muchos aos despus. e. Cuando la paciente ya no desee ms hijos debe realizarse histerectoma. Curetaje del canal endocervical positivo a. Indica la presencia de adenocarcinoma b. Conducta teraputica: conizacin, si el reporte histopatolgico revela invasin del estroma en estadio clnica Ib, el siguiente paso es hacer histerectoma radical con linfadenectoma plvica o dar tratamiento con radiacin. Realizar control cuidadoso de la paciente y seguimiento. La conizacin valora la profundidad y la extensin lineal de la microinvasin (Ia1 que es menor de 3mm y Ia2 que es entre 3-5mm pero menor de 7mm de extensin). La conizacin quita el 50% del exocervix, incluyendo el canal. Da como resultado lo siguiente:
177
NIC no invasor: se sigue control; NIC I y II que quieren preservar la fertilidad se realiza la conizacin, crioterapia o con lser; si no histerectoma. Cncer invasor: se hace una histerectoma radical con lifadenectoma plvica y radioterapia. Colposcopia satisfactoria, curetaje negativo. Se debe recurrir al test de Schiller, prueba en la que se tie el cuello uterino con Lugol o a falta de este con yodo povidone. El epitelio normal tiene contiene glucgeno y se tie con el Lugol (color marrn), en cambio las zonas donde existe epitelio canceroso no se tien, indicndole al medico el lugar donde debe ser tomada la biopsia. Esta prueba no es especfica para cncer, puede ser positiva ante la presencia de inflamacin, ulceracin, o lesiones queratsicas. Si no se observan zonas anormales ni de transicin y no se puede realizar el test de Schiller, se debe realizar una biopsia en cada cuadrante del crvix ms curetaje endocervical.
Patrn biolgico de invasin (posibilidades de crecimiento) 1. Invasin de linfticos del cuello y a partir de este momento invade ganglios plvicos. 2. Hacia adelante invade vagina. 3. Hacia los lados invade parametrios. 4. Hacia arriba invade el itsmo.
Imagen 16.4: Morfologa del carcinoma de crvix.
178
La profundidad indica aparicin de metstasis a ganglios linfticos plvicos o recurrencia del tumor. En menos de 3mm es raro que de metstasis y de 3-5 mm 3-8% dan ganglios plvicos positivos.Una vez infiltrados los paracervicales, es alto riesgo infiltracin linfticos plvicos y al diagnstico la mayora estn infiltrados. Este cncer se disemina por: a. Invasin directa hacia el estroma vaginal, tero, crvix o parametrio. b. Metstasis a distancia. c. Hematgena. d. Implantacin intraperitoneal. Invasin de ganglios primarios: se observan comprometidos en las etapas iniciales del cncer. 1. Paracervicales. 2. Ureterales o parametriales. 3. Obturadores. 4. Iliacos internos. 5. Iliacos externos. 6. Sacrales laterales. Invasin de ganglios secundarios: su compromiso es sinnimo de enfermedad incurable, solo se le da tratamiento paliativo. 1. Iliacos comunes. 2. Paraarticos. 3. Inguinales. Al momento del diagnstico se encuentra: Estadio I-39%. Estadio II-32%. Estadio III-26%. Estadio IV-4%.
Estadificacin
Sistema de estadificacin (FIGO) Cncer de Crvix ESTADIO Descripcin 0 Carcinoma in situ o neoplasia intraepitelial grado III; el tratamiento es la conizacin o crioterapia. IA: carcinoma invasivo confinado al cuello uterino, diagnosticado solamente por microscopa; la invasin del estroma cervical debe ser < 5 mm y la extensin < 7 I mm. IA1: invasin del estroma < 3 mm y extensin < 7 mm; no rebasa el estroma, no hay metstasis y el tratamiento es una histerectoma convencional. IA2: invasin del estroma > 3 mm y < 5 mm y extensin < 7 mm; hay metstasis primarias en un 3-8%; el tratamiento es la histerectoma radical ms linfadenectoma plvica. IB: lesin clnica confinada al cuello uterino o lesin microscpica mayor de la del estadio IA; miden >5mm. IB1: lesin clnica < 4 cm; el tratamiento es histerectoma radical ms linfadenectoma plvica ms reseccin de los ligamentos uterosacro, uterovesical y cardinal. IB2: lesin > 4 cm; el tratamiento solo es radioterapia y quimioterapia; no 179
quirrgico, de este estadio en adelante.
II
III
IV
Tumor compromete la vagina (sin embargo, no el tercio inferior) o parametrio(s), sin alcanzar la pared plvica; invade un tercio superior y/o la mitad de la vagina. IIA: invasin de la vagina sin alcanzar el tercio inferior ni el/ los parametrio(s). IIB: invasin de uno o ambos parametrios; hay espacio respetado entre el tumor y la pared plvica. El tumor se extiende hasta el tercio inferior de la vagina o hasta la pared plvica. IIIA: compromiso del tercio inferior de la vagina, sin extensin para la pared plvica. IIIB: compromiso de un lado o de ambos lados de la pared plvica; urterohidronefrosis; hay cambios en el pielograma IV por es el diagnstico mejor; se encuentra en el pielocaliectasia, pielonefrosis con exclusin renal. Extensin ms all de la pelvis verdadera o invasin de la mucosa de la vejiga y/o recto. IVA: invasin de la mucosa de la vejiga y/o recto. IVB: metstasis a distancia.
Tratamiento quirrgico
Para decidir este tipo de tratamiento debe contarse con el adecuado estadio clnico. Estadio 0: tratado mejor con electrocoagulacin, termocoagulacin, criociruga, terapia con rayo lser, conizacin o histerectoma. Hay 100% de sobrevida. Cncer invasor temprano: ciruga radical, ms radioterapia y quimioteraa. Invasivo tardo: radioterapia, quimioterapia y en ocasiones, tras lo anterior, ciruga radical. Cncer persistente o recurrente (persiste 6 meses luego de la radioterapia): ciruga ultraradical. Exenteracin plvica: extraccin de rganos plvico en bloque. Histerectoma: mejor alternativa teraputica para cncer in situ. 1. Intrafacial: reservada para patologa benigna, como hiperplasia de endometrio, plipos cervicales, adenomiosis. 2. Extrafacial: utilizada para el cncer in situ, se evita dejar tejido cervical. Histerectoma radical con linfadenectoma plvica y reseccin de ligamentos, reservada principalmente para estadios IB. Recidiva: Trmino utilizado solamente en patologa benigna. Conizacin: 2.5% recurrencia del tumor, la mayora como carcinoma invasor. Histerectoma radical: o Recurrencia < 0.5 %, solo como Ca In situ. o Es el tratamiento ideal. o No preserva fertilidad: est contraindicado en pacientes con paridad insatisfecha. Ventajas de la ciruga sobre la radioterapia 1. Se preserva funcin ovrica. 2. Solo se extirpan 2 cm de la vagina, esto permite mantener relaciones sexuales satisfactorias. 3. La radioterapia puede originar en un 10% sarcomas uterinos, Colitis, Cistitis, Enteritis y Fistulizacin. 180
Candidatas ideales para quimioterapia 1. Menores de 40 aos 2. Delgadas 3. Sin contraindicaciones de tipo mdico 4. Aquellas que tengan el tipo epidermoide menos a 2 cm. 5. Sin tumor tipo adenocarcinoma. 6. Conserva ovarios. 7. Vagina til, relaciones sexuales satisfactorias. 8. Evita Sarcomas uterinos que son mortales. Exenteracin plvica: ciruga agresiva y cruenta en la que se extraen los rganos plvico en bloque. Cura en un 25-60% con extraccin de rganos plvicos. Se deja ileotoma tipo conducto ileal para excretar orina y una colostoma para la excrecin de las heces. 1. Anterior: cuando los tumores crecen hacia adelante se extraen la vejiga, ovarios, tero y vagina. Se conserva recto. 2. Posterior: cuando los tumores crecen hacia atrs se extraen ovarios, tero, vagina y recto. Se conserva vejiga. 3. Total, es la combinacin de ambas. Tipos de histerectoma radical Tipo III: diseccin de ganglios linfticos plvicos ms excresis de ligamento uterosacro y cardinal y el 1/3 auperior de la vagina. Tipo II o de Wertheim: se retira la mitad medial de los ligamentos cardinales y uterosacro. Tipo IV: ampliada, se retira el tejido paraureterales, arteria vesical superior y hasta partes de la vagina. Raro que se haga porque si es extenso se usa radioterapia. Complicacin aguda: Prdida de sangre. Fstula uterovaginal (1-2%). Fistula vesiculovaginal (1%). Embolia pulmonar (1-2%). Obstruccin del intestino delgado (1%). Morbilidad febril (25-50%): Pulmonar (10%). Celulitis plvica (7%). ITU (6%). Absceso plvico, flebitis e infeccin de la herida (>5%). Complicacin subaguda: disfuncin vesical y formacin de linfoquiste. Complicacin crnica: hipotona vesical- atona es lo ms frecuente
181
Cncer de Vulva
El cncer de vulva es raro. Est aumentando ligeramente la frecuencia, algunos autores ya dicen que en algunas reas puede haber frecuencia de hasta 10%, pero la mayora de los autores dicen que es un 4% de todos los canceres del rea ginecolgica. Es el 0.7% de todas las enfermedades malignas. Este cncer se presenta casi siempre en pacientes de edad avanzada, en la 7ma-8va dcada de la vida. Tiene algunas particularidades especiales: en los lugares donde tiene una incidencia mayor tambin se encuentra el cncer de pene y el cncer cervical, esto hace suponer que est asociado al virus de papiloma humano. Como se presenta en pacientes ancianas, hace pensar que estuvo la lesin y que fue progresando hasta hacerse un cncer invasor. Es ms frecuente en pacientes obesas, hipertensas, diabticas, >50 aos, postmenopusicas y nulparas. Asociado a infeccin por VPH 16 al igual que el cncer de crvix y de pene; tiene como lesin premaligna la leucoplaquia. El cncer de vulva que predomina en general es el tipo epidermoide (86%) que puede ser insitu, verrucoso e invasor. Esto no ha cambiado, sigue la misma estadstica desde hace unos aos. El segundo en frecuencia es el melanoma (4%). Otros en menor frecuencia son el enfermedad de Paget, sarcoma (2%), basocelular (1%) y adenocarcinoma (0.6%). El sntoma cardinal es el prurito vulvar y el signo ms frecuente es la presencia de masa o tumor. Pacientes aun jvenes, menores de 40 aos, en un porcentaje pequeo tienen prurito y tienen lesiones generalmente pequeas. Se presenta menos frecuentemente como hemorragia vulvar, descarga, disuria, tumoracin metastsica en la ingle. Al examen fsico se puede encontrar una lesin elevada de aspecto carnoso, ulcerado, leucoplsico o verrucoso, incontinencia urinaria y engrosamiento de la piel. Este cncer se va a diagnosticar casi siempre haciendo una pequea incisin en el tumor con anestesia local y tomar biopsia. La leucoplasia puede considerarse precursora de cncer. Diagnstico diferencial Tejido mamario ectpico. Quistes y abscesos de las glndulas de Bartholin. Leucoplaquia. ITS. Cuando vemos el tamao del tumor, debemos de establecer el estadio clnico para dar el tratamiento, porque esa es la base para el tratamiento del cncer de vulva. En general el cncer de vulva se va a tratar quirrgicamente. Clasificacin por estados (FIGO). Estado 0: Cncer in situ. (no invade, es una lesin intraepitelial) Tis. Estado 1: Tumor localizado en vulva y/o perin < o = a 2 cm con ganglios(- ) (T1N0M0) o 1a: invasin del estroma 1mm. o 1b: invasin del estroma >1mm. Estado 2: Tumor localizado en vulva y/o perin,> de 2cm con ganglios (-). (T2N0M0) Estado 3: Tumor de cualquier tamao. (T3NoMo) 182
con compromiso de uretra distal, vagina o ano. (T3N1M0) ganglios unilaterales (+). (T1N1M0) (T2N1M0) Estado 4: Tumor de cualquier tamao que invade uretra proximal, mucosa vesical, rectal, huesos pelvianos y ganglios bilaterales (+). T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 T4 cualquier N M0 4b) Metstasis a distancia (linftico pelviano) Ganglios pelvianos (+). Cualquier T NM1 T (tumor) N (ganglios) M (metstasis)
o o
Clasificacin FIGO:
T: tumor primario Tis: Ca in situ. Tx: no se precisa el tumor primario. T0: no hay pruebas de tumor primario. T1: tumor vulva/ perin < o =2 cm. T2: tumor> 2cm T3: tumor que compromete parte baja de la uretra, vagina, ano. T4: tumor que compromete 1/3 superior de vagina, parte alta de la uretra, mucosa vesical, recto o huesos pelvianos. N: ganglios linfticos. N0: ganglios negativos. Nx: no puede apreciarse. N1: ganglios unilaterales positivos. N2: ganglios bilaterales positivos. M: metstasis a distancia. M0: sin metstasis. MX: no se aprecia. M1: metstasis a distancia o ganglios pelvianos positivos. Clasificacin de los Ganglios Inguinales Palpables No sospechosos No aumentados de tamao. Blandos, no duros. Mviles. Dolorosos o no dolorosos. Sospechosos Aumentados de tamao Firmes o duros. No mviles. No dolorosos. La importancia de los ganglios linfticos en el cncer de vulva, es que este es un rgano altamente drenado por vasos linfticos, por lo que fcilmente puede generar metstasis de 183
este tipo. Siempre que se presentan metstasis a ganglios ilacos, hay previamente metstasis a ganglios inguinales. Las lesiones perineales dan metstasis a ambos lados de la vulva.
Melanoma
Dentro de los canceres de vulva el segundo en frecuencia es el Melanoma. Se presenta en la vulva en un rea que no est expuesta al sol, aunque los melanomas se dan casi siempre en reas expuestas al sol o en lesiones nvicas previas. Es ms frecuente sobre labios menores o el cltoris. Generalmente es asintomtico. Altamente agresivo con alta tendencia a metstasis hemticas, el tipo nodular es el ms agresivo. Una vez se presentan metstasis linfticas plvicas, el tratamiento es intil. No responde a la quimioterapia. Los Niveles de Clark son de ayuda para el pronstico.
Fig. 17.1: fotografa de melanoma vulvar.
Niveles de Clark Grados I: Todo el tumor se encuentra en la epidermis. In-situ. II: Invasin de la dermis papilar. III: Tumoraciones que ocupan toda la dermis papilar expandindola. Entre las capas de la dermis papilar y reticular. Siempre hay metstasis. IV: La tumoracin infiltra la dermis reticular. V: Invasin del tejido graso subcutneo. Supervivencia 100% 95% 82%
71% 49%
Fig. 17.2: Clasificacin de Clark del melanoma maligno.
ndice de Breslow Se mide desde el estrato granuloso al punto ms profundo del tumor, sirve para pronstico. Grosor Tipo I: Menor de 0,76 mm Tipo II: 0,76-1,5 mm; invasin superficial. Tipo III: 1,5- 2.25mm; invasin intermedia. 184 Supervivencia 98% 85% 64%
Tipo IV: 2.26-3mm; invasin interna. Tipo V: 3mm; invasin profunda. Clasificacin de Chung Tipo I: Intraepitelial. Tipo II: <1mm desde la capa granulosa. Tipo III: 1.1-2.0mm desde la capa granulosa. Tipo IV: >2mm desde la capa granulosa. Tipo V: dentro de la grasa subcutnea.
41%
El cncer de vulva tipo melanoma se debe de abordar exactamente como se hace en otra rea del cuerpo. Primero se tiene que tomar una biopsia que nos marque exactamente los sitios de infiltracin en la piel: epidermis, dermis papilar, dermis reticular, tejido graso. En base a eso vamos a decidir el tratamiento del melanoma. Tratamiento Similar al de los melanomas en otras reas del cuerpo. Se utilizan Niveles de Clark: I: Nunca produce metstasis, solamente escisin local con margen de 2 cm. El II una incisin amplia sin reseccin ganglionar. Cuando las lesiones son la epidermis o en la dermis papilar el tratamiento solo es escisin amplia y no hay que hacer linfadenectoma. Cuando ya es nivel III si hay que hacer escisin amplia mas linfadenectomia.
Cncer epidermoide verrucoso

Dentro de los epidermoides existe otra entidad que es sumamente atractiva, que es el Verrucoso o llamado tumor de Ackerman. Tiene relacin con el VPH 6 y 11 y al tabaco. Este tumor se caracteriza porque crece localmente (crecimiento exoftico), invade localmente, produce exudado y fetidez, crece lento, pero no da metstasis. Puede afectar la uretra. El tratamiento es quirrgico con escisiones amplias o con vulvectomas radicales o totales sin hacer linfadenectoma porque no hay metstasis a ganglios. No debe de recibir radioterapia porque si la reciben estos tumores se vuelven anaplsicos. Entonces el verrucoso es un epidermoide bien diferenciado.
Fig. 17.3: Carcinoma verrucoso.
Cncer Basocelular
1% de los cnceres de vulva. Etiologa ambiental en exposicin solar. Son lceras redondeadas o con ndulos o mcula que miden <2cm y ms frecuente en el labio mayor. Se diagnostica con biopsia. Y hay antecedentes de otras reas con este tipo de cncer. El tratamiento es una escisin amplia local
Enfermedad de Paget
Similar a la Enfermedad de Paget en las mamas. Se presenta en mujeres blancas postmenopusicas. Manifestaciones clnicas: prurito, enrojecimiento y apariencia macroscpica de 185
parches eccematosos multifocales bien demarcados. Se asocia con adenocarcinoma invasivo. El tratamiento es quirrgico.
Cncer Epidermoide in-situ

Tambin est el Cncer In situ de la vulva que generalmente se presenta en pacientes ms jvenes entre 38-40 aos, son lesiones multicntricas, superficiales, es el nico cncer que va a dar signos: engrosamiento, enrojecimiento; adems del tumor evidente o ulcerado y el sntoma de prurito. El diagnstico es por biopsia. El tratamiento generalmente va a consistir en vulvectoma de piel si la lesin es un poco extensa (es decir quitar la piel de la vulva y se deja la grasa y se coloca un injerto de piel del muslo como esttica), tambin se pueden hacer escisiones locales. Algunos autores consideran que el cncer in situ da origen al cncer invasor pero otros consideran que eso no es cierto. Este tipo queratinizante no tiene relacin con el VPH, mientras el verrucoso s. Se encuentra relacionado con el liquen escleroso y la hiperplasia escamosa en un 80%. Los cnceres in situ de la vulva se pueden tratar haciendo reseccin de la piel de la vulva y conservando la grasa de la vulva por razones estticas para conservar un aspecto ms o menos agradable. Se coloca un injerto de piel, ms frecuentemente del muslo, se hace porque generalmente este tipo se da en pacientes muy jvenes.
Cncer Epidermoide Invasivo

El cncer micro invasor se define como la lesin < de 2cm de dimetro con menos de 1mm de invasin al estroma. Cuando hay un cncer invasor (epidermoide) es unifocal, excepto las lesiones en cereza, crece lento, en pacientes ancianas y es metstsico; siempre vamos a realizar vulvectoma radical ms la linfadenectoma inguinal superficial bilateral porque la vulva es un rgano muy rico en conexiones linfticas, entonces un tumor de lado derecho puede dar metstasis al lado izquierdo de la ingle porque hay mltiples anastomosis entre los conductos linfticos. Entonces el tratamiento quirrgico va a ser la vulvectoma radical ms linfadenectoma superficial inguinal bilateral. En caso de encontrar ganglios centinela positivos por malignidad, linfadenectoma profunda bilateral. Cuando un ganglio en la ingle es tumoral, las posibilidades de que existan ganglios plvicos tomados son de 20%. Antes tambin se haca linfadenectoma ilaca, pero se ha demostrado que no es necesario eso, se puede dar radioterapia complementaria y con eso se curan las pacientes. Otro de los argumentos que se utilizaban para realizar linfadenectomas plvicas es que los tumores del rea de cltoris generalmente dan metstasis a los ganglios plvicos, pero hoy se sabe que esto no es cierto, por lo tanto el cncer de cltoris se va a tratar igual que el de otras reas de la vulva. El sitio ms frecuente de presentacin de cncer de vulva es en los labios mayores (70%), pueden ser sitios primarios tambin los labios menores, cltoris (15%) y perin (10%); 5% multifocal. En el cltoris da menos metstasis plvica. Cuando hay tomados ganglios inguinales hay un 20% que se vayan a la pelvis. Se disemina por extensin directa, embolizacin linftica y diseminacin hematgena. Durante mucho tiempo se considero que la radioterapia no era un mtodo para tratar cncer de vulva porque la piel de la vulva es muy sensible y frgil, entonces se trataban solo quirrgicamente. En 1982 se publica un trabajo muy interesante que se ha reproducido y que 186
propone radioterapia preoperatoria para estadio clnico III y IV. Anteriormente a estos estadios se les trataba con excenteracin plvica quitando vulva. La radioterapia simplifico esto. En la actualidad lo que se hace es radioterapia preoperatoria, disminuir el tumor y hacer ciruga conservadora. Al diagnstico 12% estn en estadio T1 con metstasis regional. Toma los ganglios primarios que estn entre la aponeurosis de Camper y la fascia lata que son los superficiales. Despus se extiende a los femorales (ganglios profundos) en los vasos femorales como el ganglio de Cloquet y Rosenmller, localizado bajo el arco crural y por ltimo toma los plvicos como el ganglio iliaco externo en un 12% y los dems en un 30%. Repaso del Tratamiento del epidermoide Estadio 0 o Ca in-situ: Escisin amplia quitando la piel vulvar, dejando la grasa ms injerto de piel. Estadio I o microinvasivo: Escisin amplia ms Vulvectoma de piel o con injerto de piel. Carcinoma Invasor o mayor de estadio Ib: Vulvectoma Radical ms linfadenectoma inguinal superficial bilateral (desde la cresta iliaca a ganglios linfticos inguinales y del triangulo de Scarpa). En caso de encontrar ganglios centinela positivos por malignidad, linfadenectoma profunda bilateral. En algunos casos Exenteracin. Carcinoma invasor T3 o >estadio 3: primero hacer radioterapia luego vulvectoma radical y 15-30 das despus linfadenectoma profunda bilateral, sino solo exenteracin. Complicaciones quirrgicas a. Mortalidad: 5.4%. b. Deshiscencia de la herida e infeccin: 69%. c. Ruptura de los vasos femorales: 1.6%. d. Linfedema crnico: 8%. e. Linfoquistes o seromas inguinales: 10-15%. f. TVP, EP, anestesia del nervio crural. g. Incontinencia urinaria, linfangitis o celulitis: 10%. h. Dispaurenia por estenosis del introito. Pronstico Estadio I: 85%. Estadio II: 61%. Estadio III: 28%. Estadio IV: 0-10%.
Sarcoma uretroide
El tipo epiteloide en jvenes y el rabdiomiosarcoma en la infancia. Da metstasis a ganglios linfticos, pelvis. En adulto es ms frecuente el leiomiosarcoma que se diagnostica con 3 de 4 de los siguientes criterios: a. Dimetro mayor de 5 cm b. Bordes infiltrantes. c. 5 o ms mitosis por 10 campos de alta intensidad. d. Atipias citolgicas. El tratamiento es la vulvectoma radical ms linfadenectomia.
187
Fig. 17.4: fotografas de los diferentes tipos de cncer vulvar.
Cncer tero
Adenocarcinoma de Endometrio
El ms frecuente de los tumores malignos del cuerpo uterino es el adenocarcinoma del endometrio. El ms frecuente de los tumores uterinos en general son los miomas. El cncer de endometrio se presenta casis siempre en pacientes mayores, mujeres en la dcada de los 50 y 60 aos de edad, con una medio de 61 aos; son pacientes posmenopusicas, obesas, diabticas, hipertensas, arterioesclerosis. El sntoma ms frecuente es sangrado posmenopusicas, por eso que se diagnostican en el estadio I en un 80%. Apenas el 20% de los sangrados postmenopusicos con por cncer, el resto es benigno. El cncer de endometrio se diagnostica con legrado uterino y biopsia, este mtodo es 100% seguro. Otro mtodo es hacer biopsia en la clnica, la paciente llega con sangrado, se examina, se toma una pinza especial que se llama de buncan o croborquian y se hace la biopsia, esto da un diagnostico de 90%. 188
Estas pacientes se ven deterioradas por la edad, tienen diabetes, hipertensin y son obesas. Esta triada es caracterstica en las pacientes con cncer de endometrio. Se relaciona bastante con el sobrepeso: por ejemplo una mujer que tenga 25 libras de exceso va a tener un riesgo de 3 veces ms de desarrollar cncer de endometrio, si tiene 50 libras de exceso tiene como 10 veces ms riesgo. Esto porque a travs de la grasa se produce ms estrgeno (ms potente la estriona que el estradiol). Factores pronsticos 1. Grado de diferenciacin histolgica. Cuando se hace un legrado o se hace un estudio de la pieza, es importante saber si es diferenciado sin reas slidas, moderadamente diferenciado con reas parcialmente solidas o si es indiferenciado con reas predominantemente solidas. Se nombran como G1, G2 y G3 respectivamente. Los G1 tienen excelente pronstico. Todos se van a tratar casi siempre de manera quirrgica. 2. Estadio Clnico. Es bueno recordar que a diferencia del ovario, el 80-90% de cncer de endometrio se presentan en estadio clnico I, como sangran se manifiestan tempranamente y se hace el diagnostico. Estadio I: es un cncer que se encuentra estrictamente localizado en la cavidad endometrial independientemente del tamao del tero. Hay infiltrado de miometrio. Ia: longitud de la cavidad <8mm. Ib: longitud de la cavidad >8mm. Estadio II: cuando este cncer se extiende hacia el cuello. IIA: si se extiende solo a las glndulas endocervicales. IIB: si se extiende al estroma. Estadio III: cncer extendido fuera del tero, pero no ha salido de la pelvis verdadera. Estadio IV: el cncer se ha extendido fuera de la pelvis verdadera o afecta de manera manifiesta a las mucosas de la vejiga o del recto. IV a: diseminacin hacia los rganos adyacentes. IV b: diseminacin hacia rganos a distancia. Algunos autores consideran que el G2 (que es moderadamente diferenciado) se puede tratar quirrgicamente. Hay un consenso de todos los onclogos que el G3 debe de tratarse siempre con radioterapia y hacer ciruga despus.
189
Fig. 17.5: Diseminacin del adenocarcinoma de endometrio.
3. Infiltracin de cncer de endometrio en miometrio. Cuando hacemos la histerectoma, que tambin se llama rutina de endometrio (procedimiento quirrgico para cncer de endometrio), se mide la distancia que hay de la cavidad endometrial hacia la serosa uterina o lo podemos dividir en tercio: tercio proximal, medio y distal. Esto tiene un factor pronstico muy importante. Algunos autores consideran que no es tan conveniente dividirlo en tercios y que la mejor definicin es la distancia que hay de la serosa del tero hacia el tumor. Si esa distancia es: 10mm: El pronstico se considera excelente y el cncer n necesita tratamiento complementario. 5-10mm: se considera aceptable y algunos dan radioterapia, otros no dan. Menos de 5mm: Dar radioterapia.
Fig.17.6: Invasin miometrial por el adenocarcinoma.
4. Lavado peritoneal. Cuando hacemos histerectoma se hace lavado peritoneal, a este lquido se le hace estudio.
190
5. Ganglios linfticos tomados. 6. Presencia de un tumor anexial. Ejemplo: paciente con cncer de ovario endometrioide y cncer de endometrio. El acompaamiento de otro tumor implica hacer ciruga independientemente del grado y del estadio, es la nica excepcin, se debe de hacer la reseccin del tero junto con el ovario. 7. Tipo Histolgico.
Fig. 17.7: Tipos histolgicos de carcinoma de endometrio.
El tratamiento de cncer de endometrio es esencialmente quirrgico con posibilidades de curacin. Se debe dar radioterapia complementaria en estadio clnico II y III despus de haber realizado ciruga. Si se encuentra un GI, G2 o G3 con un estadio clnico II, se puede dar radioterapia preoparatoria y hacer ciruga despus. La quimioterapia en cncer de endometrio no es curativa, sirve prcticamente para nada. En todos los estadios se realiza salpingooferectomia ms histerectomia ms biopsia de ganglio y lavado peritoneal.
Sarcomas de tero
Son los tumores ginecolgicos ms raros, representan 1-3% de los tumores del rea ginecolgica. Tiene una gran letalidad, son mortales desde que se diagnostican. Son ms agresivos que loe de ovario. Tambin se presentan en pacientes ya mayores. Tienen estadio clnico similar al carcinoma de endometrio.
La triada caracterstica es: sangrado posmenopusico, dolor plvico y crecimiento de una masa central. De acuerdo a la clula que le da origen as se divide el sarcoma uterino. Por ejemplo: Si los sarcomas uterinos se originan de las glndulas endocervicales se van a llamar sarcoma estromal endometrial. Otro se llama miosis estromal endolinftico: este es el de mejor pronstico de todos los sarcomas de tero pero es menos frecuente. Los tumores que se derivan de la clula propia del tero se llaman leiomiosarcoma. Son de los ms frecuentes. Hay sarcomas de tero que se originan por clulas que no son propias del tero o clulas que pueden existir en el tero y van a recibir el nombre se sarcomas mixtos mullerianos heterlogo y sarcoma mixtos mllerianos homlogos. Son de psimo 191
pronstico. Si en el sarcoma de tero tenemos por ejemplo osteoblastos, condroblastos o rabdomioblastos es un sarcoma mixto mulleriano heterlogo porque no son tejidos propios del tero. En cambio si tenemos angioblastos o cosas que son propias del tero es un sarcoma mixto mulleriano homologo. El tratamiento de los sarcomas es quirrgico, de ser posible. La mayora de ellos se presentan en estadios clnicos III. La sobrevida solo se puede dar en estadio clnico I en un 50%. Los dems estadios no hay sobrevida.
192
Incompatibilidad ABO y Rh
Historia 1892 Ballantyne realiz los criterios clnicos patolgicos. 1932 Diamond y Baty- encontraron eritroblastos en la circulacin. 1940 Weiner descubre el Factor Rhesus. 1941 Levine dice que es una isoinmunizacin materna contra el factor fetal heredados por el padre. El paso de sangre fetal a la materna crea: isoinmunizacin, Esclerodermia e insuficiencia tiroidea. En una clula fetal/50,000ml de sangre materna se puede diagnosticar el problema fetal. Introduccin La produccin de anticuerpos especficos en la mujer da como resultado de la transfusin feto materna elementos sanguneos con caractersticas antgenas diferentes, se producen anticuerpos RhD en px RhD (-) como consecuencia a expansin de un embarazo Rh+ o transfusin Rh+. Es causa de 97% de eritroblastosis fetal el 3% restante se debe a otros grupos restantes. Isoinmunizacin es el desarrollo materno de anticuerpos, antgenos y glbulos rojos fetales. En el embarazo normal, encontramos glbulos rojos fetales que cruzan la placenta a circulacin materna, cuando son distintos hay una reaccin inmunitaria materna. La respuesta inicial puede ser pequea pero la expansin de embarazos subsiguientes precipita una respuesta mayor de IgG materna. IgG materna atraviesa placenta y en circulacin fetal produce hemlisis. El embarazo se sensibiliza con Ac IgG contra antgeno fetal ABO, Rh, CDE que produce destruccin de eritrocitos fetales potencialmente letales. La hemlisis causa: 1. Anemia. 2. Edema. 3. Ascitis. 4. ICC. Presencia de eritroblastos en sangre perifrica del feto (causa de muerte intrauterina). Para que haya enfermedad y se de la isoinmunizacin es por Rhesus (antgeno). Antgenos extraos para la madre, como un feto Rh+ en madre Rh- se constituye en el sitio de unin de la IgG que causa hemlisis. Lo que causa la hemlisis es: anemia, hidropesa y muerte. Anemia grave: Aumento de la eritopoyesis heptica. Aumento de la presin parietal por oclusin portal (bazo). Hepatomegalia. Ascitis. Edema placentario. Hipoalbuminemia (disfuncin heptica). Madres sensibilizadas causa hiperbilirrubinemia fetal lo cual causa alt. del SNC.
193
Incompatibilidad ABO:
Incompatibilidad no es algo tan grave como lo hacen parecer, no produce malformaciones u otros problemas que se cree que produce. Lo nico de gran importancia que produce la incompatibilidad es la Hemolisis. El termino incompatibilidad es inadecuado porque los tipos son diferentes pero no incompatibles entre s. En un feto normal de una embarazada normal en un embarazo normal siempre hay hemolisis de forma fisiolgica al acabarse la vida media del glbulo rojo que se destruye por hemolisis al igual que en el adulto (Vida media del GR en adultos: 120 das, en fetos no se sabe). El problema en la incompatibilidad entonces no es que hay hemolisis sino que la hemolisis esta incrementada. Este incremento es siempre producto de una reaccin antgeno anticuerpo. El problema es entonces una Hemolisis inmunolgicamente incrementada. Ya sea por incompatibilidad ABO u Rh, la hemolisis es siempre consecuencia de reacciones antgeno anticuerpo. Cuando una pareja quiere tener un hijo, de acuerdo a los grupos ABO se van a encontrar en una de las 16 posibles combinaciones de grupos sanguneos. De estas 16, solo 3 posibles combinaciones desarrollaran un riesgo de incompatibilidad ABO y son las siguientes (no significa que van a desarrollar la enfermedad, solo aumenta el riesgo): A-O B-O AB-O En todas la mujer es O y el padre es A, B AB que tienen un hijo heterosigoto A o B pero no AB porque no hay forma. Las otras 12 son solo diferentes tipos sanguneos pero no corren riesgo de incompatibilidad. Hay que recordar siempre lo siguiente:
Caso tpico: Mujer O, Hombre A, B o AB, y tienen un bebe A o B, hay problemas porque la mujer tiene anticuerpos anti A y anti B. Si una madre es O y su compaero es AB, la posibilidad de tener un nio A heterocigoto es del 50% y de que sea B es 50%. Recordar que la probabilidad se da en cada embarazo. No pueden tener un nio O ni un AB por las combinaciones. Al hacer pruebas para determinar tipo sanguneo, siempre recordar que estn sujetos a errores de laboratorio, si el resultado no es el esperado, se repite la prueba a la madre, padre y al nio.
194
A B
O AO BO
O AO BO
En toda persona, lo importante es el tipo de antgeno que tiene contra los otros grupos sanguneos. Recordar que la sangre fetal y la materna no se mezclan a menos que haya algo que altere la barrera fetoplacentaria en algn periodo del embarazo, por ejemplo un desprendimiento de placenta. Los anticuerpos deben ser IgG para que se produzca un problema porque la IgG es la nica con el peso molecular adecuado para pasar la barrera fetoplacentaria. Los anticuerpos Anti A y anti B se adquieren por medio de la dieta. Las mujeres tipo O tienen una proporcin grande de anticuerpos IgG anti A y una cantidad menor de anticuerpos IgG anti B, por esta razn el mayor problema estar en la mujer O que tenga un hijo A. La madre tipo B tiene anticuerpos IgG anti A en una proporcin de menos del 1%, por lo que casi no da problemas de incompatibilidad. La madre tipo A tiene anticuerpos IgG anti B en una proporcin casi despreciable que no causa mayores problemas. En resumen es una hemlisis muy frecuente pero menos severa que no llega a producir bito fetal. Solo da problemas neonatal de aumento de la ictericia a las 24 horas por aumento de la bilirrubina indirecta; se deshace por el hgado fetal por eso no llega a afectar a la madre produciendo solo kernicterus fetal cuyo manejo es ponerlo al sol, la iluminoterapia, fenobarbital dependiendo de la cantidad de bilirrubina y por ltimo al extransanguneo transfusin cuando es mayor de 20 mg/dl la bilirrubina.
Incompatibilidad Rh
Una madre Rh- no tiene anticuerpos naturalmente contra el Rh+, estos anticuerpos no se forman como los anti A o B que se forman durante la vida desde el nacimiento, los anticuerpos anti Rh+ se forman solo cuando alguna vez en su vida han entrado GR con Rh+ a su cuerpo y su sistema desarrollo anticuerpos contra el Rh+ que es el antgeno. La reaccin que se produce es severa porque el antgeno se encuentra solo en los GR por lo que la hemolisis es severa, mientras que en la incompatibilidad ABO los antgenos estn en todos los tejidos y la hemolisis es menor. La incompatibilidad ABO es ms frecuente pero menos severa, la Rh es menos frecuente pero ms severa. En la incompatibilidad Rh, la combinacin que causa problemas es la de Padre Rh+ y Madre Rh-. La madre Rh-, entre ms nios ha tenido, ms probabilidades tiene de estar sensibilizada porque en cada parto se corre el riesgo de que haya una mezcla o paso de sangre fetal a torrente sanguneo materno al momento del desprendimiento de la placenta y que se vayan formando anticuerpos anti Rh+. En el primer parto no causa ningn problema porque esta formacin de anticuerpos se produce hasta que el nio ha salido de la cavidad uterina y ya no se ve afectado.
195
Es por eso que la paridad cuenta. En cada parto aumenta el riesgo. En la incompatibilidad ABO los anticuerpos no aumentan con la paridad, la persona ya los tiene antes de estar embarazada y no varan.
Caractersticas bsicas de Rh:

Es una glicoprotena. Colocada en la membrana del eritrocito y en ninguna otra clula. Todos los anticuerpos atacan solo a los glbulos rojos, por eso es la hemlisis. En la ABO es leve la hemlisis porque est el antgeno en otros sitios del cuerpo. Tiene capacidad antignica. Significa que si una mujer Rh- recibe sangre Rh+, se producir una reaccin inmunolgica produciendo anticuerpos contra los antgenos Rh+. * Ojo: A un paciente Rh+ si se le puede poner GR Rh- porque estos no tiene la glicoprotena antignica. Se transmite genticamente. Cumple con todas las leyes mendelianas. Al formarse el embrin, se tienen dos locus de Rh, que son transmitidos por los padres. Los locus son: D y d. +Si una mujer es Rh + puede ser homocigota o heterocigoto para ese rasgo, si es Rh- tiene que ser homocigota para el rasgo obligatoriamente. DD=+, Dd =+, dd = -. Las probabilidades son:

D D
D DD DD D D
d Dd Dd

D d

D d
DD DD Dd Dd d dd dd d dd dd
DD DD Dd Dd d Dd dd d Dd dd

D D
DD DD DD DD

D d

D d
Pueden ser homocigotos o heterocigotos. En la prueba cualitativa es si existe o no el Rh; pero si es Rh negativo por definicin es homocigoto. Si ambos son Rh positivos pueden tener un feto Rh negativo en un 25% si ambos son heterocigotos. Si ambos son Rh negativos no pueden tener Rh positivo. Mujer homocigota Rh negativo y hombre homocigoto Rh positivo no tienen nio Rh negativo, van a ser todos Rh positivos pero heterocigotos. 196
Otros tipos de Incompatibilidad

Incompatibilidad ABO y Rh causa el 98% enfermedades hemolticas y el 2% son de antgenos irregulares. Todos causan la enfermedad hemoltica del recin nacido: 1. Incompatibilidad CDE, la ms comn es por anticuerpo anti-D, en madres Rh- inmunizada en embarazos previos o transfusin sangunea. Grupos genticamente Dd, Cc, Ee la presencia o ausencia de D dice si se es Rh+ o Rh-. Rh+ homocigoto para D, por antgenos D de ambos padres y heterocigotos por antigenos D en un padre y un grupo d del otro padre (o carente de D, los fetos D+
son los que causan isoinmunizacin.

2. Anticuerpos irregulares, son antgenos diferentes a CDE pueden causar eritoblastosis fetal grave. No son frecuentes. Sist. Lewis IgM (No enf hemoltica). Sist. P (anticuerpo IgM no enf hemoltica del RN). Sist. Kell (secundaria de enf. hemoltica por Ac. K, ms graves que la hidropesa). Sist. Duffy (transfusin de sangre se da a Anti SA). Anticuerpo Kidd (enf. moderada). MNS IgG (enf hemoltica). Sist. Gluterano (Ag 1U causan enf. hemoltica leve). Sist. Diego (Ac DLA y DLB enf. hemoltica del RN). Qu hacer con una paciente en control prenatal: Objetivos: Identificar el feto que realmente est en riesgo. Saber que le pasa al feto con este problema. Que cuidados se van a tener durante el parto. A quien vacunar y a quin no. Como identificar al feto que corre peligro: Madre Rh-. Padre Rh+. Mas probabilidad si es multpara o tiene un aborto o embarazo ectpico previo. Si la madre tiene hijos Rh+. Si ha recibido transfusiones Rh+. Mola hidatidiforme previa. Si el producto es Rh+, los anticuerpos IgG contra el Rh+ que ya se han desarrollado pasan la barrera fetoplacentaria y destruyen los GR del feto. En la incompatibilidad ABO no se dan problemas en el feto porque los aumentos en la bilirrubina provocados por la hemolisis son controlados por el hgado materno y los problemas se presentan una vez que el nio nace y su hgado no puede controlar las cantidades excesivas de bilirrubina indirecta y se produce Kernicterus (Solo en Neonatos, no en fetos). El feto puede morir de anemia pero no de hiperbilirrubinemia. En el Rh el problema es feto neonatal porque la hemolisis tan severa que provoca otros problemas. La hiperbilirrubinemia neonatal ese maneja de la misma manera en ambos casos: 197
Hiperbilirrubinemia poca: Poner al sol Hiperbilirrubinemia mayor: Fototerapia Hiperbilirrubinemia mayor que el anterior: Fenobarbital Hiperbilirrubinemia mayor de 18: Exsanguinotransfucion Kernicterus: 18-20 de bilirrubina indirecta Que pasa en la madre: Al momento del parto, al desprenderse la placenta, o cuando hay sangrados provenientes de la cavidad uterina, en ese momento pueden pasar glbulos rojos de la madre al feto o del feto a la madre. Si pasa sangre del feto Rh + a la madre Rh -, estos GR Rh+ entran en contacto con los macrfagos (Clulas receptora de la inmunidad humoral) que los fagocitan y liberan partculas inmunognicas que se pone en contacto con los linfocitos T (clula efectora de la inmunidad humoral), este se transforma en clula plasmtica que es la que produce los anticuerpos IgG anti Rh+ que en el siguiente embarazo son los que van a pasar la barrera fetoplacentaria y destruyen los GR del feto que tienen el antgeno Rh+. Lo anterior es la respuesta inmunolgica normal de la madre ante algo extrao que entra a su organismo. El problema se produce porque los anticuerpos creados son IgG y porque es mediada por linfocitos T que guardan la memoria inmunolgica. En el prximo embarazo, si el feto es Rh+, la madre ya tiene anticuerpos listos para destruir el antgeno y esos pasan al lado fetal, al pasar el tiempo, las reservas de anticuerpos de la madre disminuyen y el sistema inmunolgico lo interpreta como que hubo entrada de antgenos al organismo y comienza a producir ms anticuerpos que no paran de destruir los GR fetales. A esto se debe la severidad. Los anticuerpos Rh-IgG se activan en el segundo embarazo como pasan de la madre al feto a las 24 semanas de gestacin; el organismo interpreta que la madre tiene pocos glbulos rojos y produce ms y estos nuevos entran al feto y atacan al glbulo rojo y crea la hemlisis fetal.
Que hacer en el control Prenatal: Tipo y Rh del padre del nio. Si tiene otros hijos, Tipo y Rh de ellos. 198
Coombs indirecto del suero materno cada 2 semanas: Sirve para medir si hay anticuerpos contra los GR Rh+ despus de las 20 semanas de gestacin. o Si es negativo significa que no hubo formacin de anticuerpos contra Rh+ en la madre. o Si es positivo: Ya hubo produccin de anticuerpos anti Rh+ en la madre, ya hay memoria inmunolgica. Se hace sobre todo de las 24 a 28 semanas porque pasa ms sangre por la placenta. El coombs es una prueba cualitativa y cuantitativa. Se reporta como: Dbil reactivo, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64 etc Esto significa: <1:32, se continua el control prenatal sin ninguna alteracin Si es >=1:32 se hace amniocentesis. Esto solo para antgenos Rh Para antgenos irregulares: Rh- isoinmunizada ttulos Ag-irregulares < 1:16, a partir de las 20 sem., se hace Coombs cada 4 sem. niveles > 1:16 o antecedentes de enf. hemoltica del RN grave se realizara amniocentesis para estudio fotomtrico (espectrofotometrico) a partir de la sem. 27, si no hay enf. hemoltica severa. Antecedentes de enf. hemoltica grave la amniocentesis se hace a partir de la 20 sem. Antikelly: 1:8. Que pasa en el feto:
Pasan anticuerpos contra los GR Rh+ de la madre al feto Hay hemolisis que produce hiperbilirrubinemia
La hemolisis excesiva produce anemia grave Insuficiencia cardiaca que se ve en USG como liquido libre LLeva a Hidrops (liquido en cavidad abdominal y a veces en torax) y obito fetal
En el ABO lo que lleva ms es a una hiperbilirrubinemia que lleva a kernicterus, no produce bito fetal. En el Rh el feto se muere por la anemia, no crea kernicterus. La hidropesa es el acmulo anormal de lquido en el feto. La hemlisis excesiva crea anemia que hay hiperplasia eritroide de la mdula sea, hematopoyesis extramedular en el bazo y el hgado con disfuncin heptica, acmulo de lquido en trax, abdomen, piel, placenta edematosa como esponja, cotiledones grandes y vellosidad edematosa. El recin nacido es hidrpico, plido, edematoso, flcido, hepatoesplenomegalia, equimosis, petequias, disnea, kernicterus por aumento de la bilirrubina que crea dao en el SNC en los ganglios basales y conduce a parlisis cerebral. Hay esplenomegalia, ascitis que se ve en el USG y una insuficiencia cardiaca por la anemia. Tiene hipertensin portal por la hematopoyesis
199
extramedular y disminuye la presin coloidosmtica por disfuncin del hgado y disminucin de las protenas. En la madre al haber placentomegalia lleva a preclampisa y edema grave que limita al feto y a la madre creando el sndrome del espejo. Cuando se produce hemolisis se desencadenan 3 eventos: Anemia. Hiperbilirrubinemia indirecta. Eritropoyesis aumentada: provocada por la anemia, se produce GR no solo en medula sino que tambin en hgado que puede llegar a fibrosarse y contribuir al hidrops. El volumen sanguneo fetal se calcula por 125ml/kg. A las 28 semanas de gestacin el feto pesa 1,000gr, a las 20 semanas 500gr, a las 32 semanas pesa 1,500gr y a las 35 semanas pesa 2,500gr. Amniocentesis: Vamos a medir la bilirrubina. Por ser una cantidad tan pequea se ve a medir el DO450 que significa Cambio en la densidad ptica a una longitud de 450 milimicras en el espectrofotmetro. Mide las sustancias del organismo por como absorben la luz UV. Los valores que resultan de medir la bilirrubina como indicativo de la hemolisis son: <0-2 es normal. >= 0.2 afectado. 0.4 afectacin Grave. Otra forma de medir la anemia es el USG Doppler (Flujometria doppler). Es un doppler en la arteria cerebral media, se deja fijo en ella y se mide el flujo en sstole y distole. Entre ms anemia hay, mayor es el flujo que va a pasar por la A. Cerebral media, adems que la hipoxia produce vasodilatacin. Se considera menos riesgosa que la amniocentesis porque no es invasiva. En el feto anmico la VES est aumentada porque la sangre es rala y el flujo es mayor. Una vez conocido el DO450 se va a las curvas de Liley modificada. Se debe tener la edad gestacional bien determinada y el DO450. Se colocan ambos datos en la grafica y se identifica que hacer. Si tenemos un bebe de 31 semanas con 0.4, se repite en 3 semanas y as con todos los datos.
200
Transfusion intrauterina: es muy invasiva, solo se da sie el DO450 es de o.4. Si el bebe tiene ms de 34 semanas mejor se hace nacer porque es ms peligroso hacerle una transfusin que hacerlo nacer prematuro. Hay dos formas de hacerla: Introducir los GR en el abdomen fetal, llegaran a circulacin por va linftica (linfticos su diafragmticos conducto torcico V. subclavia izquierda-auricula). Cordocentesis: Se canaliza la vena umbilical en un punto donde no haya mucho movimiento (pegado a la placenta o al ombligo) luego de que se ha dormido al nio y su madre con Demerol. Se transfunde GR O- lavados para que no lleven anticuerpos. Se le transfunden negativos porque estos no tienen antgenos en su membrana por lo que no van a ser destruidos por los antgenos maternos. Se transfunde cuando la hemoglobina fetal es menor de 2gr/100ml por debajo de la media y el hematocrito fetal es menos del 30% con 2 desviacin estndar por debajo de la media.
50 cc por las primeras 24 semanas y 10 cc por cada 2 semanas que pasen de las 24. Solo se transfunden hasta 90 cc, luego de las 34 semanas mejor se evacua el producto porque el riesgo de transfusin es mayor. Ej: 30SG 50cc-24 SG 10cc-26 SG 10cc-28SG +10cc-30SG 80cc Si llega a las 34 Sg no se transfunde se saca el feto. Cuidados al momento del parto: No pinzar el cordn del extremo materno para evitar que aumente la presin que en la placenta y pueda pasar sangre de la placenta a la madre. No hacer masaje uterino para no aumentar la presin intrauterina Poner el feto a nivel del tero, se evita la transfusin de uno a otro lado. Todo esto est dirigido a no aumentar la anemia y a disminuir la presin en el circuito placentario. El termino isoinmunizacion implica algo del mismo cuerpo, Haloinmunizacion es la respuesta inmunolgica a algo de otro cuerpo, esto es lo que en realidad se produce cuando se pasa GR del feto a la madre ya que es de una persona diferente. A quien vacunar: No se debera llamar vacuna porque su objetivo no es que el cuerpo aprenda a producir anticuerpos, sino que, en este caso se inyectan IgG para destruir el antgeno y que el organismo no aprenda a producir su propio anticuerpo.
201
Consiste en anticuerpos IgG anti Rh+ que evitan que la madre aprenda a producir anticuerpos contra Rh+. Solo se necesitan 0.1cc de GR que pasen a la sangre materna para que ella produzca anticuerpos, pero hasta el 99% de las veces en que pasan GR (no siempre pasan), solo va a pasar menos 15 cc de GR. La vacuna trae 300mcg de anticuerpos, y cada 1mcg se destruye 0.1 cc de de GR Rh+ (300mcg destruyen 30cc), entonces a veces solo se pone la mitad de la ampolla para ahorrar la vacuna ya que 300mcg es demasiado para la cantidad de sangre que pasa. Vacunaremos a: Madre Rh- con Bebe Rh+ y coombs indirecto negativo porque si esta positivo significa que ya tiene anticuerpos y no servira de nada la vacuna. Mujer Rh negativo con embarazo ectpico o abortos previos si el padre es Rh+. Similitudes entre incompatibilidad ABO y RH Ambas producen: Hemolisis inmunolgicamente incrementada Hiperbilirrubinemia neonatal Kernicterus neonatal. Tratamiento neonatal igual Diferencias: ABO: La paridad no cuenta Anticuerpos siempre presentes Ictericia en las primeras 24hrs Hemolisis frecuente pero leve Nunca produce bito fetal Es exclusivamente neonatal Rh: Mayor paridad mayor riesgo. Anticuerpos que se producen luego de una exposicin a GR Nace ictrico Hemolisis es ms rara pero es severa Produce bito fetal Problema feto neonatal Complicaciones 1. Posibilidad de hemlisis fetal anemia e hidrops. 2. Anemia severa ICC aumento del GC HT portal. 3. Lesin del SNC kernicterus por hiperbilirrubinemia fetal. Causas de kernicterus que no es por aumento de la bilirrubina indirecta srica son: a. Hipoxia. b. Acidosis. c. Sepsis. 202
Todo esto por disminucin de la temperatura y de la glicemia que aumenta la concentracin de cidos grasos no esterificados que lleva a kernicterus; hasta una bilirrubina no conjugada >1820mg/100ml. El kernicterus se muestra por espasticidad, falta de coordinacin muscular y retraso mental. Otras causa son frmacos como las sulfas, salicilatos, diazepam, furosemida, gentamicina y la vitmaina K.
203
Infertilidad
Definiciones
Es la incapacidad de concebir luego de 12 meses de relaciones sexuales sin proteccin, en parejas menores de 30 aos de edad; en mayores de 30 aos es por 6 meses. Puede ser de dos tipos: a. Primaria: nunca ha tenido un embarazos previos. b. Secundaria: tiene antecedentes de embarazo, independientemente si es nacido vivo. Fecundabilidad: es la probabilidad de lograr un embarazo (fertilizacin, implantaci) dentro del ciclo menstrual. Esto significa que en un ciclo, el vulo dura 24 horas y un espermatozoide es de 72 horas; entonces la es posibilidad de fecundar entre esas horas. Esta dad por esta frmula: F=1(1-f)n Fecundidad (fertilidad): es la probabilidad de lograr un hijo nacido vivo dentro de un solo ciclo. La fecundabilidad de una pareja normal se ha estimado en una proporcin de 20 a 25%. Con base a esta estimacin de 100 parejas <30 aos de edad sexualmente activas un 90% deben de tener un hijo o concebir despus de 12 meses de efectuar el coito. (1 de 4 se embarazan).
Incidencia
La disminucin de la fecundabilidad de la mujer inicia al principio del cuarto decenio de la vida y se acelera al final del mismo y el principio del quinto decenio. El 10 a 15% de las parejas no pueden concebir despus de un ao, segn estudios que midieron la capacidad de concepcin en mujeres que no se haban sometidos a uso de anticonceptivos. Las posibilidades de que un embarazo se presente en parejas saludables en las que los dos son menores de 30 aos y que tienen relaciones con regularidad es slo de un 25 a un 30% mensual. La mxima fertilidad de una mujer est a comienzos de los 20 aos de edad. A medida que la mujer pasa de los 35 aos, y particularmente despus de los 40, la probabilidad de concebir cae a menos del 10% por mes.
Causas
1. Anomalas del semen (factor masculino). 2. Trastornos ovulatorios (factor ovuatorio). 3. Lesin o bloqueo tubarios, adherencias paratubarias o endometriosis (factor tubario y peritoneal). 4. Anomalas de la interaccin entre el moco cervical y el espermatozoide (factor cervical). 5. Trastornos raros como anomalas uterinas, alteraciones inmunolgicas e infecciones. Prevalencia de etiologas de la infertilidad Factor femenino: 40-55%. Factor masculino: 25-40%.
Ambos: 10%. Desconocido: 10%.
Prevalencia de etiologas de la infertilidad segn la OMS: Factor femenino: 37%. Factor masculino: 8%. Ambos: 35%.
Desconocido: 38%. Embarazo en estudio: 15%.
204
Prevalencia de causas de infertilidad en la mujer Disfuncin ovulatoria: 30-40%. Factor tubario y peritoneal: 30-40%.
Desconocido: 10-15%. Causas diversas: 10-15%.
Los mejores candidatos clnicos de fertilidad son las mujeres menores de 35 aos y los hombres menores de 60 aos.
Sintomatologa
Incapacidad para quedar embarazada teniendo relaciones sexuales por ms de un ao. (varn mayor de 60 aos). Reacciones emocionales por parte de uno o ambos miembros de la pareja en relacin a la falta de hijos.
Factores relativos
tener mltiples parejas sexuales, incrementando as el riesgo de una ETS. tener una enfermedad de transmisin sexual. antecedentes previos de EIP (enfermedad inflamatoria plvica). antecedentes de orquitis o epididimitis en los hombres. paperas (hombres). varicocele (hombres). antecedentes de exposicin a des (hombres o mujeres). trastornos alimentarios (mujeres). endometriosis. defectos en el tero (miomas) u obstruccin cervical. enfermedad prolongada (crnica) como la diabetes. ciclos anovulatorios.
Factor femenino
Factor "femenino", como cicatrizacin por enfermedades de transmisin sexual o endometriosis, disfuncin ovulatoria, mala nutricin, desequilibrio hormonal, quistes ovricos, infeccin plvica, tumor o anomala del sistema de transporte desde el cuello uterino a travs de las trompas de Falopio, en vagina ver agenesia vaginal, presencia y carcter del crvix; todo esto corresponde al 40 - 50% de los casos de infertilidad en las parejas. La disfuncin ovulatoria es la ms frecuente. Entonces estos factores femeninos los podemos clasificar como: a. alteraciones de la ovulacin y factor c. factor tuboperitoneal. endocrino. d. factor uterino. b. factor cervical-vaginal. e. cicatrizacin por ETS. Fertilidad en mujeres conforme a la edad 20-24 aos: 25% de embarazo por ciclo. 25-29 aos: <6% de embarazo por ciclo. 30-34 aos: <14% de embarazo por ciclo. 35-39 aos: <31% de embarazo por ciclo. La fertilidad disminuye a medida que la edad aumenta. Esto se produce por la disminucin de las clulas germinales. 205
Factor ovulatorio Es el 30-40% de todos los casos infrtiles de la mujer. Los diagnsticos iniciales pueden ser: anovulacin (ausencia completa de la ovulacin), oligoovulacin (ovulacin infrecuente), haciendo diagnostico diferencial con alguna enfermedad de la hipfisis, hipotlamo, suprerrenal. Se sabe que ovula por la medicin de aumento de la progesterona al da 22 del ciclo, biopsia endometrial al da 22 es un endometrio secretor (indica que ha ovulado) al momento en que menstrua disminuye el estrgeno y la progesterona y se produce FSH. Disminucin de las clulas germinales Antes del parto: <80% de las clulas germinales se pierden antes del parto. Al nacimiento: 1-2 millones. En la pubertad: 300,000. En la ovulacin: 400-500. Hasta la quinta semana hay mitosis (fase de multiplicacin celular) en la mujer, luego lo que hay es meiosis (fase de divisin celular). En el hombre la fertilidad es hasta la sexta dcada de la vida y siempre hay mitosis. La FSH se mide el da 3-5 y nos sugiere la reserva ovrica; aumenta a medida que se acerca la menopausia. Mtodos para comprobar la ovulacin a. Temperatura corporal basal: la paciente se toma la temperatura cada maana y la grafica en la tabla de temperatura corporal basal. la temperatura es por va oral antes de levantarse, comer o beber. Se basa en el principio de que la progesterona solo se secreta en cantidades significativas luego de la ovulacin, es una hormona termgena, es decir que aumenta la temperatura de grados Celsius. Tomando la temperatura de la mujer cada maana, antes de levantarse, tratando de identificar un incremento de 37 a 38 C (0.4 a 1.0 F) asociado con la ovulacin. b. Progesterona srica de la mitad de la fase ltea. Concentracin mayor de 3ng/ml (10nmol/L) confirma la ovulacin. Tomarse la muestra a la mitad de la fase ltea es decir los das 21 y 22 del ciclo menstrual de 28 das. c. Vigencia de la hormona luteinizante Medicin de la cantidad de hormona luteinizante urinaria, utilizando equipos caseros de venta comercial que sirven para predecir la ovulacin y ayudar a determinar el mejor momento para la relacin sexual. d. Biopsia endometrial: la presencia de endometrio secretor confirma la ovulacin. e. Niveles hormonales en suero (exmenes de sangre) para uno o ambos miembros de la pareja. La evaluacin de la reserva ovrica (capacidad de cmo est la ovulacin en la mujer) se hace por: a. Clnica. b. Hormonal: medir FSH, LH. c. USG: ver la integridad de los ovarios, ver el volumen de los ovarios (lo normal es de 510ml). Volmenes <5ml es baja reserva ovrica y >10ml indica ovario poliqustico. d. Inmunologa. Evaluacin clnica Edad (a mayor edad menor reserva ovrica). Patrn menstrual o ciclicidad. Antecedentes familiares (menopausia, madre). 206
Radioterapia (son gonadotxicos). Patologas agregadas (enfermedades inmunoendocrinas). Quimioterapia (son gonadotxicos).
Determinacin hormonal A. Esttica: determinar en la fase folicular las concentraciones de FSH, inhibina B, LH y el estradiol. Determinar en situacin basal (da 3-5 del ciclo). B. Dinmica: la ms comn es con la citrato de clomifeno que se miden respuestas. se modific lo esttico y mide respuesta a algo. El flort. Determinar el FSH srico. Normal en una cantidad <12 mU/ml. Si es >20mU/ml en 3 das es un mal pronstico; si es >40mU/ml en 3 das es un fallo ovrico lo que indica menopausia. Factor Endocrino ovrico Causas de anovulacin a. Alteraciones en el ovario: falla ovrica prematura (anovulacin por exceso de ejercicio y disminucin de peso); sndrome de ovario poliqustico. b. Alteraciones en la hipfisis: micro o macroadenoma (medicin de prolactina) con hiperprolactinemia se diagnostica con resonancia magntica; pero no a todas las hiperprolactinemias cuando hay valores > 100 de prolactinas, sndrome de Sheeham (necrosis de la hipfisis), craneofaringeoma, redioterapia cerebral. c. Alteraciones hipotalmicas: Sndrome de Kallman, disminucin de la hormona liberadora de gonadotropinas, estrs, idioptico. d. Alteraciones tiroideas: hipo e hipertiroidismo. e. Alteraciones suprarrenales: hiperplasia suprarrenal congnita. f. Alteraciones del pncreas: DM
Fig. 19.1: Eje hipotlamo-hipfisis-ovario.
207
Causas de hiperprolactinemia: Embarazo, lactancia. Microademonas. Frmacos (alfa metil dopa, fenotiazidas, butirofenonas). Estimulacin del pezn. Traumas. Sndrome de ovario poliqustico. La causa ms frecuente como alteracin de la ovulacin es el sndrome de ovario poliqustico; se da en un 5-10% de la poblacin; se le conoce tambin como hiperandrogenismo funcional ovrico. Para ello se tiene que inducir la ovulacin y tcnicas de reproduccin asistida. Los criterios diagnsticos son los siguientes: a. Alteraciones menstruales. b. Evidencia clnica o bioqumica de hiperandrogenismo. (Testosterona, dihidroandrostenediona, androstenediona). c. Exclusin de otras patologas como la hiperprolactinemia o el hipotiroidismo. Inducir la ovulacin si: a. Paciente con SOP sin otra causa de infertilidad. b. Endometriosis mnima o leve. c. Al menos una trompa permeable. Factores predictores de una buena respuesta a la induccin a. Edad adecuado con reserva ovrica buena. b. ndice de masa corporal (colesterol muy elevado); las respuesta no es buena a >27. c. Niveles de leptina y andrgenos libres. d. Reserva ovrica: niveles basales de FSH y Estradiol (pruebas dinmicas). Al aumenta el estradiol libre aumenta la produccin hormonal.
Fig. 19.2: Fisiopatologa del SOP.
208
Sabemos que no hay ovulacin, hay hiperandrogenismo, aumento de LH, hay hiperinsulinemia compensatoria a la disminucin de uso, por eso hay niveles de glucosa normales aunque hay hiperinsulinemia postprandiales. Al aumentar la insulina perifrica se producen problemas de la ovulacin. La relacin de FSH es mayor de 1.5 que la LH. Los folculos empiezan a crecer por poca estimulacin pero no hasta al punto de la ovulacin, por eso aumenta el volumen ovrico. Tratamiento Estas pacientes tienen los mejores resultados con el tratamiento. El tratamiento es de tratar la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia con dieta, ejercicio (en flaquitas hacer msculo), medicamentos sencibilizados a la insulina como la metformina y tratar el hiperandrogenismo con los anlogos de la GnRH, anovulatorios como los ACO y la Dexametasona. Este sndrome nunca se cura solo se trata.
Citrato de Clomifeno
Es el medicamento que induce a la ovulacin. La introduccin del citrato de clomifeno signific un gran avance en la endocrinologa reproductiva. Es el mejor tratamiento inicial para la gran mayora de mujeres infrtiles anovulatorias. El rgimen de primera lnea para induccin ovulatoria mdica es el citrato de clomifeno que es un estrgeno sinttico dbil que acta desde el punto de vista clnico como antagonista de los estrgenos para inducir la ovulacin. El primer ensayo clnico demostr la induccin exitosa de ovulacin 80% de mujeres y 50% de estas lleg a un embarazo. Con el paso de los aos los resultados de la terapia no han cambiado. Es un medicamento viejo desde 1956, se absorbe por va oral, la vida media es de 5 das y se metaboliza en el hgado, se excreta por las heces y las presentaciones es en tabletas de 50mg. Compuesto por dos ismeros uno con efecto antiestrogncio y el otro con efecto progestgeno. Mezcla de dos esteroismeros: En clomifeno (ms potente y principal responsable de la accin inductora ovulatoria) y Zuclomifeno (los niveles permanecen detectables en la circulacin por ms de 1 mes despus del tratamiento). Propiedades agonistas y antagonistas al estrgeno. Agonistas niveles estrgenos extremadamente bajos. Antagonista competitivo de estrgenos. Se filtra en el hgado, se excreta en heces. Vida media de 6 das. Mecanismo de accin La similitud con el estrgeno le permite unirse a los receptores estrognicos. Su unin a los RE nucleares es por un perodo prolongado. La efectividad de la droga como inductor de ovulacin se atribuye a acciones a nivel hipotalmico. La deplecin de los RE hipotalmicos. Evita la correcta interpretacin de los niveles estrognicos circulantes. El feedback negativo esta reducido. Disparndose los mecanismos compensadores normales que de la secrecin pulstil de GnRH. Estimulando la liberacin hipofisiaria de gonadotropinas para la actividad folicular ovrica. En mujeres ovulatorias el CC aumenta la frecuencia del pulso de GnRH. Anovulatorias con SOP el CC aumenta la amplitud del pulso pero no la frecuencia Los niveles de FSH y LH aumentan durante el tratamiento. 209
Ciclos exitosos uno o ms folculos dominantes emergen y maduran. Elevndose el Estradiol se produce la elevacin de LH a mitad de ciclo produciendo la OVULACIN.
Fig 19.3: Eje hipotlamo-hipfisis-ovario.
Esquema del tratamiento Se inicia la dosis con 1 tableta de 50mg/da va oral por 5 das se da entre los 3-5 das de inicio el ciclo menstrual. La ovulacin ocurre entre el 5-10 da despus de la ltima dosis. Si no hay ovulacin dar en incremento en dosis de 50mg hasta 150-200mg/da. Despus de 6 ciclos ya no dar. (el libro de ginecologa de Novak dice: dosis de inicio 50mg/da en el quinto da despus de iniciarse la menstruacin y proseguir el noveno da del ciclo menstrual; si no sobreviene la ovulacin se incrementa la dosis en cada ciclo subsecuente en 50mg/da y no sobrepasar los 250mg/da.) La tasa de ovulacin es de aproximadamente un 75%, el 33% logran el embarazo en 6 ciclos (6 meses) y un embarazo mltiple en un 5-10%. Se debe de monitorear la ovulacin con lo siguiente: a. Curva de la temperatura basal corporal: variacin de 0.5-1oC, ambos de basal, predictor de la ovulacin. Tiene que medir su temperatura oral cada maana. b. Deteccin de la LH urinaria c. Deteccin de la LH srica d. Seguimiento folicular e. Progesterona srica (en la fase folicular temprana se miden los niveles de LH, FSH, estradiol e inhibina B; en esta fase lutenica se mide la progesterona en el da 21-23 producida por el cuerpo lteo). Indicaciones a. Deficiencia de la Fase ltea Cuerpo lteo deriva el folculo que ovula. 210
Su capacidad funcional depende de la calidad del desarrollo folicular preovulatorio. Los niveles de progesterona estn aumentados. Mejor desarrollo folicular y del cuerpo lteo. b. Infertilidad inexplicable Parejas jvenes con infertilidad de Corta duracin No dispuestas o incapaces de cubrir otras terapias ms costosas Ms efectivo combinado con inseminacin intrauterina Efectos secundarios a. Bochornos en un 10%. b. Dolor plvico en un 5%. c. Cefalea/insomnio en un 2%. d. Pnico en un 1%. e. Depresin. f. Distensin e irritacin gstrica.
g. h. i. j. k.
Mastalgia. Nuseas y vmitos. Alteraciones visuales. Congestin nasal. Hipotensin ortosttica.
Tratamiento adyuvante
a. Esteroides: Dexametasona y Prednisona (disminuye andrgenos elevados). b. Hipoglicemiantes orales: Biguanidas como la metformina; tiazolidenionas. c. Gonadotropina corinica humana: similar al LH por su estructura. Esta se da cuando hay crecimiento folicular adecuado para que pueda ovular. d. Estrgenos exgenos: estrgenos conjugados, se da por efecto antiestrognico del citrato de clomifeno.
Gonadotropinas
Este medicamento se da en pacientes en que ha fracasado el tratamiento con citrato de clomifeno y aquellas con disfuncin ovulatoria secundaria a hipogonadismo hipogonadotrpico. Se usa la gonodotropina menopusica humana, llamadas las menotropinas que son FSH y LH purificadas obtenida de la orina de mujeres postmenopusicas. Sus presentaciones son en ampollas inyectables de 75 y 150 UI de FSH y LH. Su mecanismo de accin es mucho menos controvertido que el citrato de clomifeno; se necesita tejido ovrico funcional para que de buenos resultados, porque la hMG complementa o restituye a las propias gonadotropinas de la mujer, con lo que estimula el desarrollo folicular. Como sucede en los coclos ovulatorios espontneos, la FSH y LH actan en conjunto para estimular la foliculognesis. La FSH acta primordialmente sobre las clulas de la granulosa y la LH lo hace sobre las clulas de la teca lutenica. Tambin se puede utilizar la GCH con una ampolla de 2,000-5,000 U, logra el pico de la ovulacin. Este permite la maduracin del oocito, induce a la ovulacin, permite la formacin y el funcionamiento apropiados del cuerpo lteo. Otros usados son las gonadotropinas recombinantes (Step up- dosis bajas a altas y Step downdosis altas a bajas). El embarazo por ciclo con hGC se logra en un 15-23% Indicaciones Paciente que no ovula o es resistente con citrato de clomifeno o que no logran el embarazo a pesar de 4-6 ciclos ovulatorios. Pacientes consideradas bajas respondedoras. 211
Efectos adversos El sndrome de hiperestimulacin ovrica es una enfermedad totalmente yatrgena con fisiologa descrita de manera incompleta. Puede manifestarse con grados variables de gravedad; su iniciacin ocurre de manera tpica 7-12 das despus de la administracin de hGC. Se observa hiperestimulacin leve, caracterizado por aumento de tamao de los ovarios y sntomas mnimos en un 8.4-23% de los ciclos estimulados. Ocurre hiperestimulacin moderada en 6-7% de los ciclos, e hiperestimulacin grave en 0.8-2%. El sndrome de hiperestimulacin ovrica grave puede ser un trastorno devastador, con aumento de tamao importante de los ovarios, ascitis, deraame pleural, hemoconcentracin e hipercoagulabilidad, torsin o rotura de ovario, trastornos electrolticos graves, convulsiones, trastornos respiratorios, trasudados plvicos, infartos, insuficiencia renal e incluso la muerte. El 11-44% produce embarazo mltiple gemelar.
Metformina
Desde 1957. Es una biguanida que disminuye la insulina sin producir hipoglicemia, mejorando la captacin de insulina. Inhibe la gluconeognesis heptica, aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina. Este medicamento no da hipoglicemia porque favorece al uso de insulina (la poquita insulina que tiene que la usen). Aumenta la ciclicidad menstrual, aumenta la ovulacin espontnea, aumento tasa de embarazos, aumenta niveles de SHBG (globulina fijadores de hormonas sexuales) y disminuye abortos en un 42-9%. Dosis: 1.5-2gr/da por 5 semanas, produce la ovulacin al 34% versus 4% del placebo. En resistentes al citrato de clomifeno o pacientes con sndrome de ovario poliqustico resistentes a citrato de clomifeno se debe de dar metformina por 7 semanas. Disminuye la prdida del producto gestacional. (Las pacientes con ovario poliqustico tienen altas incidencia de diabetes, hipertensin, abortos y embarazos ectpicos). Factor tubuperitoneal Es todo lo que afecte las trompas de Falopio. El 30-40% de casos de infertilidad en la mujer. Tiene unos factores tubricos como lesin u obstruccin de las trompas de Falopio por enfermedad inflamatoria plvica previa u operaciones plvicas o tubarias. Como factores peritoneales son las adherencias peritubricas y periovricas por la enfermedad inflamatoria plvica, ciruga y endometriosis. Ver antecedentes de embarazos ectpicos, de infecciones y adherencias. El diagnstico se hace a travs de: Histerosalpingografa (HSG); procedimiento utilizando radiografas con medio de contraste para observar la ruta de los espermatozoides desde el cuello uterino a travs del tero y las trompas de Falopio. La histerosalpingografa, es la radiografa del tero y las trompas de Falopio que se realiza despus de inyectar un medio de contraste radiopaco. La histerosalpingografa es un procedimiento mnimamente invasivo, que produce molestias mnimas y raramente tiene complicaciones. Es un procedimiento relativamente breve que puede dar valiosa informacin sobre diversas anomalas que pueden causar infertilidad o dificultad para llevar el feto a trmino. En este procedimiento se usa un nivel mnimo de radiacin. ESTA ES LA PRUEBA INCIAL PARA COMPROBAR LA PERMEABILIDAD TUBARIA REALIZANDOSE ENTRE LOS DAS 6 Y 11 DEL CICLO. Es el estudio ideal y menos costoso para estudiar las trompas, nos dice la permeabilidad pero no la funcin, es menos invasivo, ambulatoria, dice lo que est dentro del tero. 212
Laparoscopia con dihidrotubacin para permitir una visualizacin directa de la cavidad plvica. ES PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO. Evaluando las trompas y el peritoneo. (dismenorrea, dispaurenia e infertilidad-endometriosis). Dice la alteracin.
Fig.19.4: Histerosalpingografia.
Factor endocervical Es la causa de infertilidad en un 5% de los casos, siendo la endometriosis la ms frecuente. La prueba clsica para valorarlo es la prueba postcoital que permite ver la calidad del moco cervical, presencia y nmero de espermatozoides mviles y la interaccin de stos con el moco cervical. Se debe realizar justo antes de la ovulacin porque hay concentraciones mximas de estrgenos. Tambin puede haber desgarros, quistes y plipos. Factor uterino Se da en un 20-50% de mujeres en edad reproductiva. La mayora entre 35-54 aos. El 20-30% de mujeres con miomas que crea la infertilidad o el aborto. Los miomas pueden ser: a. Intramurales con >de 4cm operar. b. Submucosos: cualquier tamao operar; este es el que siempre va a causar infertilidad. c. Subseroso. d. Combinados. La incidencia de miomas en mujeres infrtiles sin otra causa de infertilidad es entre el 1-2.4%. La presencia de miomas no indica infertilidad. Los miomas causan infertilidad por lo siguiente: a. Obstruccin b. Cambios endometriales c. Alteraciones contrctiles uterinas (miomatosis intramurales) d. Interfiere con la expansin del embrin e. Cambios miometriales f. Alteraciones en la implantacin (miomatosis submucosos) El tratamiento definitivo es la reseccin. Otras causas tenemos los sinequias plipos, fibroides uterinos (miomas), adherencias uterinas como el sndrome de Asherman (amenorrea, irregularidades menstruales y aborto espontneo), malformaciones uterinas congnitas como tero unicorne, tabique uterino y tero didelfo. Estas causas impiden la implantacin. Su clnica son sangrados, sensacin de masa y dolor. El diagnstico es por USG e histeroscopia.
213
Factor masculino
De un 30 - 40% de todos los casos de infertilidad se deben a un factor "masculino", como: eyaculacin retrgrada, impotencia, deficiencia hormonal, contaminantes ambientales, cicatrizaciones por enfermedades de transmisin sexual o disminucin del conteo de espermatozoides. Factores que afectan el conteo de espermatozoides son la marihuana o de medicamentos, como cimetidina, espironolactona y nitrofurantona. Hay anomalas del semen como causa ms frecuente de infertilidad, se pide muestra seminal con 3 das de abstinencia para un anlisis. Las alteraciones que se encuentran son los siguientes: a. Control celular: interaccin entre clulas de Sertoli y clulas de Leydig. b. Control hormonal: hGC y GnRH. La disfuncin erctil puede ser psicgena, enfermedad de diabetes, por medicamentos antihipertensivos, enfermedad neurolgica; se descarta con el permograma. Puede haber deficiencia endocrina de la FSH y LH como causa pretesticular; malformaciones, infecciones, y genticos como causa testicular; y transporte de esperma afectado por obstruccin como causa postesticular. Espermograma Un anlisis de semen es un examen para evaluar la fertilidad de un hombre. La muestra se recolecta despus de dos o tres das de abstinencia completa para determinar volumen y viscosidad del semen, as como conteo de espermatozoides, movilidad, velocidad de nado y forma de los mismos. Analiza lo siguiente: nmero de espermatozoides. volumen del lquido seminal. calidad del esperma. anomalas en cabeza y cola. Valores normales Al semen se le analiza el volumen, nmero y estructura de los espermatozoides, movimiento de los espermatozoides, as como consistencia, acidez y contenido de azcar del lquido. El volumen normal vara de 1.5 a 5.0 milmetros por eyaculacin. El conteo de espermatozoides vara de 20 a 150 millones por eyaculacin. Por lo menos el 60% de los espermatozoides deben tener una forma normal y mostrar un movimiento normal hacia adelante (motilidad). Entonces los valores referenciales de las caractersticas seminales, segn la OMS: a. Volumen: 2ml. b. pH: >7.2. c. concentraciones: 20x106 espermatozoides/ml. d. recuento total: 40x106 espermatozoides/ml. e. movilidad: 50% con movimiento; 25% movimiento progresivo. f. Morfologa: 15% normales. g. Vitalidad: 75% vivos. h. Leucocitos: <1x106 leucocitos /ml. i. MAR test:<50% espermas con adherencias. 214
Fig. 19.5: Eje hipotlamo-hipfisis- testculo.
Otras causas de infertilidad de factor masculino son: a. Varicocele. b. Anomalas anatmicas (hipospadias, criptorquidias). c. Anomalas endocrinas. d. Factores infecciosos.
Tratamiento en general
En todas inducir la ovulacin. El tratamiento se dirige a la disminucin del tiempo requerido para concebir antes de la disminucin de la fertilidad femenina. a. Trastornos ovulatorios: citrato de clomifeno (CC), metformina +CC o gonadotropinas. Fertilizacin invitro. b. Factor tubario: ciruga por laparoscopa, fertilizacin in vitro (tcnicas de reproduccin asistida). c. Factor endometrial: ablacin por laparoscopa para estadio I y II; ciruga para estadio III y IV.
Complicaciones
Aunque la infertilidad en s no provoca enfermedades fsicas, su impacto psicolgico sobre el individuo o la pareja puede ser severo. Las parejas pueden experimentar problemas maritales, as como tambin depresin y ansiedad en forma individual.
Infertilidad en el bienestar psicolgico

La infertilidad frecuentemente crea una de las ms angustiantes y devastadoras crisis existenciales que una pareja puede experimentar en conjunto. La incapacidad de concebir un bebe, a largo plazo, puede provocar sentimientos de prdida significativos. Enfrentarse a las mltiples decisiones mdicas y a las incertidumbres que la infertilidad provoca es crear un gran desbalance emocional para la mayora de las parejas. Si usted se siente ansioso, deprimido, fuera de control o aislado, usted no est solo.
Prevencin
Enfermedades de transmisin sexual, la prctica de comportamientos sexuales ms seguros puede minimizar el riesgo de una infertilidad futura. La gonorrea y la clamidia son dos de las causas ms frecuentes de infertilidad relacionada con las enfermedades de transmisin sexual (ETS). Algunas formas de control natal, como los DIU o dispositivos intrauterinos, representan un mayor riesgo de infertilidad a futuro. Sin embargo, estos dispositivos no son recomendados en mujeres que no hayan tenido hijos previamente. 215
Embarazo y parto Postrmino o Prolongado

Embarazo Postrmino o prolongado: Embarazo de 42 semanas completas (294 das) o mas desde FUM, suponiendo que la ovulacin se llevo a cabo 2 semanas ms tarde del inicio de la ultima menstruacin. Sinnimos: Prolongado, posfecha, postmaturo, sndrome fetal especfico. Postmaduro: Lactante con datos clnicos reconocibles que indican un embarazo prolongado. Algunos embarazo pueden no ser postrmino, sino el resultado de un error al calcular la edad gestacional debido a una falla en la obtencin de las fechas de menstruacin y ovulacin. Por lo que hay que considerar 2 categoras: 1. Los que en realidad van ms all de 42 semanas luego de concepcin. 2. Los que estn menos avanzados debido a inexactitud en edad gestacional.
Epidemiologa
Incidencia: 7-9% Postrmino (Nacidos 42 SG). 12% Pretrmino (Nacidos 36 SG). El 50% nacen entre 37 39 SG, el 20%a las 40 SG y el 10% a las 41 SG.
Diagnstico
El USG en las primeras semanas gestacionales es exacto; en el ltimo trimestre tiene un margen de error de 3 semanas. Hasta 20 sem. variacin 7 das. De 20 a 30 sem. variacin 14 das. > 30 sem. variacin 21 das. Recordar que para confirmar el diagnstico de embarazo prolongado, se debe verificar la fecha probable de parto, tomando en cuenta la regularidad de los ciclos, uso de ACO y/o lactancia. Se asocia con aumento de la morbilidad perinatal por sufrimiento fetal crnico y agudo por oligoamnios y/o insuficiencia placentaria.
Factores de Riesgo
Genes de la madre (antecedente de ella o su madre de haber tenido un embarazo postrmino) 1 parto prolongado aumenta el riesgo a 10-27%. 2 parto prolongado sucesivos aumenta a 39%. Paridad. Edad /Socioeconmico. Fetoplacentarios: Estos causan una disminucin en las habituales altas concentraciones de estrgeno propias del embarazo normal. o Anencefalia. o Hipoplasia suprarrenal. o Deficiencia de sulfatasa placentaria ligada a X . o Liberacin reducida de oxido ntrico por el cuello uterino puede ser un factor. o Feto varn. 216
Todos los componentes de mortalidad perinatal estn aumentados (muerte preparto, intraparto y neonatales) a las 42 SG. Los aumentos ms significativos ocurren durante el perodo intraparto. Entre las 39 y 40 SG la mortalidad es ms baja, a las 42 SG la mortalidad es mayor. Las principales causas de muerte son: Hipertensin durante el embarazo. Trabajo de parto prolongado con DCP. Anoxia inexplicable. Malformaciones. Aumenta la tasa de cesrea por distocias y SFA. Las crisis convulsivas y muertes neonatales se duplican despus de las 42 SG. =
# #
X 1000
Fisiopatologa
Clifford en 1954 defini el sndrome clnico que muestra las caractersticas para emitir el diagnostico de Postmaduro. Sndrome de Postmadurez: Datos caractersticos, piel arrugada, de color desigual, con descamacin, cuerpo largo y delgado, que sugiere emaciacin, y madurez avanzada porque el lactante tiene los ojos abiertos, est muy alerta y parece tener mayor edad y estar preocupado, arrugas en la piel pueden ser particular mente notorias en las palmas y plantas. Las uas tpicamente son bastante largas. La mayora de estos lactantes postmaduros no tienen restriccin del crecimiento, su peso al nacer rara vez cae por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. El oliogohidramios aumenta la probabilidad de Postmadurez. Disfuncin Placentaria: Clifford propuso que los cambios en la piel propios de la Postmadurez se debieron a prdida de los efectos protectores del vernix caseosa y a insuficiencia de la placenta. La apoptosis en la placenta est muy aumentada a las 41 a 42 semanas completas en comparacin con lo observado a las 36 a 39 SG, por la apoptosis se calcifica la placenta. Adems hay un aumento de eritropoyetina en el cordn que solo se puede explicar por disminucin de Oxigeno. Es decir, las concentraciones de eritropoyetina en sangre de cordn estn aumentadas en el embarazo; esta eritropoyetina disminuye la presin parcial de oxgeno que es el estimulador de secrecin de la eritropoyetina. No hay alteracin de la funcin placentaria, el crecimiento fetal es continuo pero lento. Sufrimiento fetal y Oligohidramnios: El peligro preparto como SF intraparto fueron la consecuencia de compresin del cordn relacionada con oligohidramnios. Se pueden encontrar desaceleraciones variables prolongadas no tardas, o FCF basal saltatoria; oligohidramnios, meconio viscoso (sndrome de croncoaspiracin del meconio). El flujo sanguneo renal del feto esta disminuido por el oligoamnios lo que disminuye la deglucin y la orina fetal. Restriccin del crecimiento: Un tercio de los fetos muertos postrmino tuvo restriccin del crecimiento. Aumenta la muerte y morbilidad fetal. 217
Atencin
Hacer anamnesis con nfasis en: FUM, ciclos previos, lactancia, uso de ACO, fecha de la prueba de embarazo, USG (mayor confiabilidad en el primer trimestre), inico de la percepcin de movimientos fetales. Realizar examen obsttrico con nfasis en presentacin, situacin, AFU, FCF y liquido amnitico (cantidad). Realizar taco vaginal para el test de Bishop, estado de membranas, presentacin y altura de presentacin. Realizar pruebas de bienestar fetal y USG para el perfil biofsico. Si hay bienestar fetal con menos de 42 SG continuar el manejo en consulta externa con lo siguiente: a. Efectuar pruebas de bienestar fetal ante parto: USG dos veces por semana para saber la cantidad de lquido, grado de madurez de la placenta y anormalidades fetales. b. Registro cardio-toco-grama (CTG). c. NST 2 veces por semana o d. Prueba de contraccin (OCT) segn criterios del servicio.
Si es mayor de 42 semanas de gestacin: Identificar: Cuello uterino desfavorable. Oligohidramnios. Macrosoma. Se induce trabajo de parto si las pruebas de bienestar fetal estn adecuadas, de acuerdo a lo siguiente: a. Si el Test de Bisho es mayor de 6 usar oxitocina. b. Si el test de Bisho es menor de 6 usar PGE2 o en nuestro medio misoprostol a dosis de 25 mcg cada 6 horas o se puede realizar barrido o abrasin de las membranas para inducir el trabajo de parto pero puede ser doloroso y desencadenar hemorragias transvaginales y contracciones irregulares. c. Si desarrolla trabajo de parto dejar evolucionar espontneamente e indicar lo siguiente: Registro cardio-toco grama (CTG) continuo hasta el parto, o monitoreo clnico de FCF asociada a las contracciones uterinas cada 30 minutos. Decbito lateral Iniciar partograma y vigilar estrechamente la evolucin del trabajo de parto d. En caso de oligohidrmanios detectado por el ILA en el USG puede llevar a riesgos de sufrimiento fetal agudo durante el parto; por eso con un ndice de lquido amnitico mayor de 2 y OCT negativa se induce el parto y un ndice de lquido amnitico menor de 2 se realiza cesrea. e. En caso de macrosoma, este aumenta su incidencia a las 41 SG en un 1.4%, a las 42 SG en un 2.2% y el peso es mayor de 4,500gr. Crea probabilidad de muerte materna-fetal; esto es evitable con la induccin oportuna del trabajo de parto para evitar el crecimiento adicional. Si no hay diabetes mellitus en la madre no hay contraindicacin para parto vaginal, pero se recomienda la cesrea para peso fetal estimado mayor de 4,500gr. Si hay embarazo postrmino y no hay bienestar fetal en las pruebas, o una condicin maternofetal adversa se realiza cesrea.
218
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Recomendaciones de la ACOG para evaluacin y atencin del embarazo postrmino Embarazo postrmino se define como aquel que se ha extendido hasta las 42 semanas completas o ms all. En mujeres con gestacin postrmino que tiene cuello uterino desfavorable se puede inducir trabajo de parto o dar tratamiento a la expectativa. Puede usarse prostaglandina para la maduracin del cuello uterino e induccin del trabajo del parto. Debe procederse al parto si hay pruebas de alteracin fetal u oligohidramnios. Es razonable iniciar vigilancia prenatal entre las 41 y 42 SG a pesar de falla de pruebas de que la vigilancia mejore los resultados. Una prueba sin estrs y una valoracin del volumen de liquido amnitico deben ser adecuados, aunque no se ha demostrado que un mtodo nico des superior. Muchos recomiendan al parto expedito en una mujer con embarazo postrmino, cuello uterino favorable y ausencia de otras complicaciones.
El oligohidramnios detectado por Ultrasonido, se define como una bolsa vertical de lquido amnitico de ms de 2 cm o un AFI de 5 cm o menos, se considera una indicacin de parto o de vigilancia fetal estrecha. Complicaciones medica u obsttricas: Es poco prudente dejar que un embarazo avance mas all de las 42 SG en caos de complicacin medica. En muchas de sestas situaciones est indicado el parto temprano. La cronologa depende de la complicacin individual. Ejemplos frecuentes: Trastornos hipertensivos, cesrea, diabetes. Grados de madurez de la placenta A travs de l USG se puede detectar la maduracin placentaria a medida que avanza la gestacin, til para diagnostico de embarazo prolongado. La placenta es un rgano que se forma dentro del tero durante el embarazo y que ayuda a nutrir al beb y a filtrar el exceso de deshechos que se van generando durante los meses de gestacin. A medida que avanza el embarazo, la placenta va evolucionando, y en su evolucin la placenta puede clasificarse en cuatro grados de madurez: 0, I, II y III. Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo la placenta presenta cambios fisiolgicos que permiten esta clasificacin numrica por estadios o grados en base al aspecto de las calcificaciones intraplacentarias. Desde el punto de vista ecogrfico hay varias clasificaciones, pero es la de Grannum de 1979 la ms conocida. Placenta grado 0: se caracteriza porque ecogrficamente se ven homogneas la placa basal (cerca del tero) y la placa corial (cerca del feto). Placa corinica lisa sin reas de calcificacin. Placenta grado I: cuando ya posee pequeas zonas de color blanco en la ecografa (ecorrefrigentes). En la placa corial se identifican ciertas calcificaciones finas y onduladas, dispersas al azar, y la placa basal no presenta calcificaciones. Placenta grado II: consiste en las placentas cuya placa basal se identifica en su totalidad y da la impresin de que est separada del miometrio (capa muscular de la pared del tero). 219
En la placa corial se visualiza con un perfil muy ondulado con calcificaciones difusas. La placenta no es homognea debido a las diferentes ecogenicidades en su espesor por el depsito de calcio. Los tabiques que penetran en la placenta no confluyen. Placenta grado III: son las placentas con gran depsito de calcio a todos los niveles. Tanto la placa basal como la corial aparecen altamente ecorrefrigentes (color blanco). Los tabiques de ambas partes de la placenta ya confluyen y se fusionan entre s. En el interior de los cotiledones placentarios (los ovillos que forman las vellosidades coriales) se observan zonas de calcificacin y degeneracin.
Fig. 20.1: imagen ecogrfica caracterstica de los diferentes grados de madurez placentaria.
Cuando una placenta se presenta en el grado II o III antes de la semana 34 puede decirse que est envejecida prematuramente. Ya hemos explicado cundo se dice que hay placenta vieja o hipermadura. Esto podra llevar a pensar que el beb desarrollara una restriccin en su desarrollo por insuficiencia placentaria, ya que esta insuficiencia produce, en el feto, hipoxemia y dficit nutricional. Esto ltimo es causa de retraso de crecimiento intrauterino, por ello es importante realizar un adecuado control prenatal, especialmente en la etapa final del embarazo. El desarrollo de la placenta suele seguir un patrn uniforme hasta las 20 semanas. Luego, su volumen aumenta segn las necesidades del feto. El retraso de crecimiento intrauterino asimtrico suele producirse por procesos que comienzan despus de las 24 semanas y que llevan a insuficiencia placentaria, con envejecimiento prematuro. Aplicando la clasificacin de Grannum, se asocia placenta grado II o III antes de las 34 semanas en el 60% de fetos con retraso de recimiento y grado I o II antes de las 30 semanas en el 80%.
220
La clasificacin de Grannum (grados 0-3) es la ms conocida; posteriormente otros autores, como los espaoles de la Fuente y Olaizola, realizan otra clasificacin (grados I-IV), que se correlaciona con la de Grannum, con los mismos criterios de diferenciacin placentaria. En definitiva, los grados de madurez de la placenta constituyen la clasificacin que se puede emplear para determinar el momento evolutivo en el que se encuentra dicho rgano, y comprende desde el 0 o grado ms joven al III, grado ms maduro. Se observan mediante ecografa y son importantes para el control de salud fetal en la recta final del embarazo. Atencin Intraparto Vigilancia electrnica de la FCF y la AU por si hubiera variaciones congruentes con sufrimiento fetal. Se podr realizar amniotoma para ayudar al diagnstico de meconio espeso (peligro para que el feto lo aspire), pero la disminucin adicional del volumen del lquido amnitico aumenta la posibilidad de compresin del cordn umbilical. Una paciente nulpara en etapas tempranas del trabajo de parto y con lquido amnitico espeso coloreado por el meconio puede llevar a disminuir la probabilidad de parto vaginal exitoso por lo que requerir una cesrea, sobre todo si se sospecha DCP, trabajo de parto disfuncional hipotnico o hipertnico, evitando el uso de oxitocina en estas pacientes. La broncoaspiracin del meconio se puede minimizar (ms no eliminar) mediante la aspiracin eficaz de la faringe, la trquea lo antes posible despus del parto y luego ventilar al feto. Alta mdica En las pacientes purperas sin complicaciones se da de alta a las 24 horas despus de un parto vaginal, a las 72 horas despus de una cesrea con las siguientes recomendaciones: a. Cita en US antes de los 10 das. b. Si la hemoglobina es entre 7 y 11 indicar hierro elemental 60 mgr va oral diario ms cido flico 400mcg va oral por 6 meses. c. Orientacin y/o servicios de planificacin familiar.
Trastornos del Crecimiento Fetal

Peso al nacer
Peso de un recin nacido y es determinado inmediatamente al nacer y que sea tan pronto y se expresa con exactitud en gramos. Se puede convertir en libras multiplicndolo por 2.2. El peso al nacer se divide en: a. Bajo pero al nacer: primer peso registrado despus del nacimiento inferior a los 2,500 gr. b. Muy bajo peso al nacer: primer peso registrado despus del nacimiento inferior al 1,500 gr. c. Bajo peso extremo: primer peso registrado despus del nacimiento inferior al 1,000 gr. Se dice que un beb es pequeo, adecuado o grande para la edad gestacional de acuerdo al peso. El peso adecuado es de 2,500-4,000 gr. Ya mayor de 4,000 gr es una macrosoma fetal.
Crecimiento Fetal Normal

Se caracteriza por mdulos secuenciales de crecimiento-diferenciacin-maduracin de tejidos y rganos determinados por suministros de sustrato de la madre, transferencia placentaria de estos sustratos y el potencial de crecimiento del feto regido por el genoma humano.
221
La cabeza debe pasar por la pelvis durante el parto que puede crear una dificultad durante el trabajo de parto por distocias. Lo cual esto se ha resuelto por la modificacin evolutiva conocida como neotenia por la cual los seres humanos nacen en etapa cada vez ms tempranas. Otra forma de adquirir la capacidad de restringir el crecimiento fetal al final del parto es la adaptativa. El crecimiento de clulas fetales tiene tres fases: a. Hiperplasia: en las primeras 16 SG, con aumento rpido del nmero de clulas (5gr/da a las 15 SG). b. Se extiende hasta las 32 SG: el crecimiento fetal ocurre por hipertrofia e hiperplasia celular. (Crece 20 gr/da hasta las 24SG). c. Despus de las 32 SG: el crecimiento fetal ocurre por hipertrofia celular; hay depsitos de grasa y glucgeno fetales. (Crece 30-35 gr/da hasta las 34 SG). En etapas tempranas el principal determinante del crecimiento es el genoma del feto, pero ms tarde durante el embarazo, las influencias ambientales y nutricionales-hormonales se hacen ms importantes. La insulina estimula el crecimiento somtico y la adiposidad; el factor de crecimiento parecido a la insulina I y II (IGF I y II) regula el crecimiento, aumenta el peso del feto y estimula la divisin y diferenciacin celular. El gen que codifica para la obesidad, producto de protenico alfa-leptina sintetizado en el adiposito, sus concentraciones fetales aumenta en las primeras dos trimestres del embarazo. La glicemia aumentada induce a la macrosoma, al hiperinsulinismo fetal y al aumento de la concentracin de IGF I y II. La glicemia disminuida crea RCIU.
Restriccin del crecimiento fetal

Lactantes de bajo peso al nacer que son pequeos para la edad gestacional 3-10%. Hay restriccin potencial del crecimiento fetal. Peso, talla, PC sirven para definir la restriccin de crecimiento. Pequeo para la edad gestacional debajo del percentil 10. Un peso menor de 2500 gr fue explicado por insuficiencia placentaria crnica en un 33%. El tamao del feto se determina en gran parte durante el primer trimestre. Se relacion con parto pretrmino entre 24 y 32 SG. Algunos son pequeos por factor biolgico normal como etnia, pariedad, peso y talla. El peso al nacer est regido por la duracin del embarazo, la tasa del crecimiento del feto, el tamao del feto que se determina durante l primer trimestre.
Se clasifican como Pequeos para Edad Gestacional (PEG) a aquellos cuyo peso es por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. Se mostr que estos lactantes tienen riesgo aumentado de muerte neonatal. Morbilidad y mortalidad estn aumentadas: Muerte fetal. Asfixia al nacer. Broncoaspiracin de meconio.
Hipoglicemia neonatal. Hipotermia neonatal. Dficit neurolgico.
222
El crecimiento y desarrollo postnatal del feto depende la de la causa de la restriccin, la nutricin durante la lactancia y el ambiente social. Hay RCIU por factor congnito, vrico o cromosmico que quedan pequeos para toda la vida y hay RCIU por insuficiencia placentaria. Anormalidades metablicas como la hipoxia que lleva a hipercapnia, acidosis lctica, hipoglicemia, eritroblastosis que es la principal causa de RCIU por disminucin del aporte. Hay disminucin de amino cidos esenciales, privacin de protenas, hipertrigliceridemia (por liplisis de las reservas fetales de grasa). Puede haber maduracin acelerada de los pulmones del feto en un embarazo no complicado. El feto muestra una respuesta a un ambiente lleno de estrs aumentando la produccin suprarrenal de glucocorticoides creando la maduracin temprana o acelerada de los pulmones del feto. Factores de Riesgo: Madres constitucionalmente pequeas. Nutricin materna inadecuada (<1,500 cal/da). Privacin social. Infecciones fetales (TORCH). Malformaciones congnitas (estenosis pilricas, anencefalia) Aneuploidias (trisomia 18, 16, 21, 13). Trastornos de cartlago y hueso (osteognesis inperfecta). Teratgeno (anticonvulsivos, antineoplsicos, tabaco, opiceos, alcohol, cocana, antagonistas de cido flico, warfarina). Enfermedad vascular perifrica (HTAC).
Enfermedad renal. Hipoxia crnica. Anemia o de clulas falciformes. Anomalas de placenta y cordn (infartos, corioangioma, insercin marginal, placenta previa, mosaicismo). Fetos mltiples monocigotos. Sndrome Anticuerpo Antifosfolpidos (anticardiolipina). Embarazo extrauterino (malformaciones uterinas). Hemoglobinopatas. Cardiopata ciantcia. Diabetes Mellitus. Enfermedad pulmonar restrictiva.
Diagnstico:
AFU: clnico. Aumento de peso de la madre durante el embarazo. Establecimiento temprano de la edad gestacional. USG seriado, el primero idealmente en el 1er trimestre, luego a las 32-34 SG, y anteparto. En el USG se ve la circunferencia ceflica, abdominal, dimetro biparietal, longitud del fmur, ILA, velocimetra Doppler de la arteria umbilical 8mal pronstico cuando falta flujo en distole o reversin del mismo).
Patrn de crecimiento I. Hiperplasia, mitosis hasta las 20 sem. II. Hiperplasia hipertrofia, 20 28 sem. III. Hipertrofia, 28 sem. Con pico a las 33 sem. 95% ocurre durante las ltimas 20 sem. 223
Simtrico: 20 30%, intrnseco Asimtrico: 70 80%, al final; hay insuficiencia tero placentaria, extrnseco. Aqu se afecta ms la circunferencia abdominal. Mixto: 5 10% etapa intermedia.
Morbilidad fetal: patrn alterado en monitoreo fetal (desaceleracin), oligohidramnios, muerte sbita. Morbilidad neonatal: policitemia, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, hipotermia, episodios de apnea, APGAR bajo, pH de arteria umbilical < 7, necesidad de intubacin en el post parto, convulsiones, sepsis y muerte.
Atencin
Confirmar diagnostico. Valorar el estado del feto. Evaluacin por si hubiera anomalas. Parto Expedito para feto a trmino o cerca del trmino (34 SG si hay oligohidramnios). Solo Observacin: EG menor de 34 SG normal, con liquido amnitico normal y vigilancia fetal normal. Evaluando el perfil biofsico, Doppler y USG cada 2-4 semanas, determinando el crecimiento. Tratamiento con nutrientes, Zn, Ca, antihipertensivos, expansores de volumen plasmtico, oxigenoterapia, heparina y ASA. No han demostrado efectividad.
Complicacin a largo plazo es la HTA y ateroesclerosis en la mujer.
Macrosoma
Feto o recin nacido grande para su edad gestacional. Lactantes q exceden el percentil 90 para su edad gestacional. A las 40 semanas ese umbral corresponde a 4500gr. El principal peligro al momento del parto son las distocias de hombro en un 10%, parlisis braquial y muscular. Factores de Riesgo: Madre diabtica. Tamao grande de los padres, en especial madre obesa. Multiparidad. Gestacin prolongada. Edad Aumentada. Feto varn. Lactante previo que peso ms de 4000gr. Raza y grupo tnico. Ganancia de peso durante el embarazo. > 40 sem. Edad (17 aos). Prueba (+) 50g y (-) curva tolerancia oral a glucosa. Los factores son aditivos, si tiene ms de 1 es aun mayor el riesgo de macrosoma. 224
Morbilidad Fetal Fractura de clavcula. Parto 0.3 0.7%. Distocia de hombros: aumenta 10 veces el riesgo. Parlisis de Erb Duchene (C5 C6, plexo braquial). Parto: 0.5 1.39%. Distocia de hombro: aumenta el riesgo. Morbilidad materna Cesrea Hemorragia posparto Laceraciones / desgarros perineales Diagnstico: No puede ser definitivo sino hasta el parto. La medicin fetal por USG no es fiable. Manejo: cesrea electiva si es paciente diabtica con feto macrosmico, o USG que indique feto mayor o igual a 4.200gr, falta de progreso en descenso de la presentacin. Parto normal en mujeres no diabticas con feto menor de 4,200 gr. Prevencin de distocia de hombros. No existe contraindicacin para parto despus de cesrea.
225
Embarazo y parto Pretrmino

Embarazo a trmino: 38-42 semanas despus del comienzo de la ltima menstruacin, seguida de la ovulacin 2 semanas ms tarde. Embarazo pre-trmino: < 38 semanas (>21 SG y <38 SG). Embarazo post-trmino:> 42 semanas.
El parto pretrmino es una causa importante de morbimortalidad. Las causas ms frecuentes de muerte perinatal son: a. Prematurez. b. Placenta previa. c. Hipertensin gestacional. En un 12% de los nacimientos son por parto pretrmino. Asociado con RPM la morbilidad aumenta a un 80%. El producto pretrmino es aquel que nace de 20-38 Sg sin importar el tamao y el peso del feto. Trabajo de parto pretrmino es el inicio de la actividad uterina (contracciones uterinas en intensidad, duracin que determina cambios cervicales como la dilatacin y borramiento) despus de las 20 semanas y antes de las 38 semanas de gestacin. Causas a. Contracciones de Braxton Hicks: son contracciones regulares que no producen cambios cervicales. A las 28 semanas es 1/hora, a las 36 SG 1/15 minutos y despus de las 36 SG se crean las contracciones de lvarez o de preparto que llevan a la formacin del istmo o segmento uterino inferior, estas contracciones duran 45 segundos (200 segundos las reales) cuya intensidad es de 90-120mmHg 1 cada 10 minutos. b. Contracciones de lvarez que se define como la presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 en 10 minutos de 30 segundos de duracin que se mantiene durante un lapso de 60 segundos, con un borramiento de 50% y una dilatacin de ms de 1 cm entre las 21 y 36 semanas de gestacin por FUM en pacientes con ciclos menstruales regulares que no han tomado ACO. c. RPM antes del trmino. Crea complicaciones mdicas u obsttricas asociadas con el embarazo en diabetes, HTA, isoinmunizacin, enfermedad renal y hepticas. Puede llevar a sufrimiento o muerte fetal antes del trmino. d. Complicaciones mdicas u obstetras maternas como hipertensin gestacional (43%), DPPNI (7%), muerte fetal (7%), RCIU (10%) y sufrimiento fetal (27%). e. Infecciones crvico vaginales. La estimulacin y sntesis de prostaglandinas (PGE2) que lleva a la maduracin cervical. Lo ms comn es por E. coli. f. Variaciones de la contractilidad uterina: traumatismo, ejercicios, coito (esperma masculino produce PGE2), el estrs que induce o favorece el trabajo de parto, falta de aumento del volumen plasmtico (28-38 SG aumenta a 1,000-1,5000cm3), este estimula la sntesis de prostaglandinas a nivel de la decidua. g. Actividad inmunolgica: IL que estimulan la sntesis de PGE2 que lleva a la contraccin uterina. h. La mayora son desconocidas. i. Incompetencia Cervical. j. Anomalas Uterinas. k. Anomalas del Producto. l. DIU retenido. 226
m. n. o. p.
Muerte fetal. Parto prematuro anterior. Aborto retardado (diferido). Amenazas de aborto (hemorragias transvaginal en etapas tempranas del embarazo, aumenta los resultados adversos). q. Enfermedad materna grave. r. Induccin electiva del parto. s. Factores del estilo de vida: Tabaquismo. Pobreza extrema. Drogadiccin. Deficiencia de Vit. C Ocupacin. t. Sobredistensin uterina. u. Placentacin imperfecta. Clasificacin 20.1-27 semanas de gestacin- prematurez extrema. 28-31 semanas de gestacin- prematurez severa (1,200gr). 32-34 semanas de gestacin- prematurez moderada (2,000 gr). 35-37.7 semanas de gestacin- prematurez leve (2,500 gr). Entre ms prematurez mayor es la complicacin.
Peso al nacer en gramos

< 600 g 600-699 g 700-799 g 800-899 g 900-999 g
Mortalidad
100% 97% 76% 62% 40%
Alteraciones Graves
10% 26% 29% 3%
Factores de Riesgo Demogrficos: edad menor de 18 y mayor de 35 aos, Raza negra, Nivel socioeconmico bajo y Estado civil no casado. Conductuales: tabaquismo (RCIU y oligohidramnios que lleva a trabajo de parto), ingesta o consumo de drogas, estados de desnutricin (dficit de vitamina C, calcio, fsforo, magnesio), actividad fsica excesiva, anomalas del tubo neural. Riesgos previos: como antecedentes obsttricos de parto pretrmino tiene 3 veces el riesgo de volver, abortos repetidos, deformaciones del tero, tero en astas, miomas o cualquier tumor que deformen la cavidad uterina y trastornos mdicos. Riesgos relacionados con el embarazo: sobredistensin uterina (polihidramnios, embarazo mltiple, macrosoma), alteraciones del lquido amnitico (oligohidramnios), placenta previa, anomalas fetales incompatibles con la vida, infecciones graves como pelviperitonitis, ciruga abdominal cercana al tero.
227
Infeccin y trabajo de parto pretrmino Es la causa ms frecuente e importante de parto pretrmino. Las vas de acceso para la infeccin uterina son: a. Ascendente: desde la vagina al cuello. b. Hematgena: a travs de la placenta. c. Retrgrada: por las trompas de Falopio a la cavidad abdominal. d. Accidental: amniocentesis durante una infeccin urinaria, toma de sangre umbilical percutnea, biopsia de vellosidades corinicas, infeccin de las vas urinarias y colonizacin del aparato genital por estreptococo B, clamidia y Gardnerella. La vaginosis bacteriana hacer contraer el cuello uterino llevando infeccin de la cavidad uterina y de la decidua (endometritis subclnica) llevando a la formacin de prostaglandinas que lleva al parto pretrmino. Identificacin de embarazos en riesgo a. Parto pre-trmino previo. b. Incompetencia cervical Dilatacin 2-3 cm: 25% dar a luz a las 34 SG. Borramiento cervical. c. Signos y sntomas de trabajo de parto Contracciones uterinas. Secreciones acuosas-sanguinolento vaginales. Dolor lumbar. d. Fibronectina fetal > 50 ng/ml (+). e. Vaginosis bacteriana: Gardnella vaginalis, Mycoplasma. f. Infeccin genitales inferiores: Tricomonas y clamidias. g. Estriol salival. h. Enfermedad periodontales: Fusobacterium, Nucleatum, Capnocytophaga. Diagnstico Edad gestacional entre las 21-37 semanas de gestacin. FUM confiable por: ciclos regulares, ausencia de uso de ACO por lo menos 3 meses antes del FUM, AFU (a partir de las 8 semanas aumenta 1 cm hasta las 37 semanas de gestacin). Pero el AFU es poco confiables porque puede aumentar por mucho lquido amnitico o macrosoma. Edad sea radiolgica: ncleos de osificacin de huesos largos del feto (rayos X de abdomen solo 1.5 rads; estos aparecen despus de las 32 semanas de gestacin se encuentran en el fmur, hmero y clavcula. Prueba bioqumica en lquido amnitco para ver la relacin lecitina/esfingomielina que comienza a aumentar a las 30 semanas de gestacin y la relacin est 1:1. A las 32 semanas y 2:1 a las 36 semanas que indica que el pulmn est maduro. El USG es el mtodo ms preciso para la medicin antropomtrica con el dimetro biparietal, longitud del fmur y las circunferencias abdominal y ceflica. El margen de error en el ltimo trimestre es de 21 das. Identificacin de contracciones uterinas con una dilatacin mayor de 1 cm y borramiento mayor del 50%. Deteccin de la fibronectina fetal en el lquido amnitico >50 ng/ml es positivo en pacientes con membranas intactas (mantiene unida la placenta a la decidua). 228
Ecografa donde se ve la dilatacin de los orificios uterinos transvaginalmente.
Manejo Evaluacin Funcin pulmonar madura (>35 SG). Pequeo/Apropiado/Grande para la edad gestacional. Signos Post-madurez. Dismadurez: Fetos que reciben alimentacin deficitaria y muestran evidencia de sufrimiento fetal crnico in tero. El tratamiento del trabajo de parto pretrmino est orientado a obtener un tero inhibicin hasta que los corticosteroides hayan producido efecto. En caso de fracaso para inhibir contracciones uterinas debe procurar la atencin del parto y recin nacido en las mejores condiciones. Los problemas de salud de la madre se relacionan con el efecto secundario de los tocolticos o las intervenciones. En las embarazadas en las cuales se detecte actividad uterina regular entre las 20-36 semanas de gestacin se dar manejo inicial con el siguiente procedimiento: a. Determinar la edad gestacional. b. Tomar signos vitales. c. Iniciar solucin salina o Lactato de Ringer a velocidad de infusin no mayor de 200ml por hora. d. Efectuar anamnesis sobre FUM, regularidad de los ciclos, pruebas de embarazo, fecha de percepcin de movimientos, inicio de la actividad uterina, expulsin de moco y sangre, fiebre, sintomatologa urinaria, vaginosis, RPM. e. Efectuar examen fsico: signos vitales, AFU, presentacin y situacin fetal, AU (frecuencia, duracin e intensidad) y FCF. f. Efectuar el examen vaginal: determinando el borramiento y dilatacin del cuello uterino; por tacto vaginal si no hay RPM y por especulocopa si hay RPM. g. Solicitar exmenes: hemograma, Tipo y Rh, EGO y urocultivo; si hay problemas mdicos asociados: VES, glicemia, cultico cervicovaginal, USG, monitoreo fetal para confirmar las contracciones uterinas. Pautas del tratamiento Reposo en cama, en decbito lateral izquierdo que disminuye la frecuencia de las contracciones. Hidratacin con 500ml de solucin cristaloide y sedacin con sulfato de morfina 8-12mg IM, muestra resultados similares con el reposo en cama. Agentes progestacionales o tocolticos: 17--dihidroxiprogesterona. Etanol: Deprime el miometrio. Sulfato de magnesio (tero-inhibidor). Agonistas -adrenrgicos. Epinefrina. Ritodrina: taquicardia, HTA y depresin segmento ST del EKG en el RN. Hipoglicemia e hiperinsulinemia en la madre.
229
Fenoterol: Hipoglicemia e hiperinsulinemia hasta 2 das despus del nacimiento en RN de madres que reciben el medicamento
Si el embarazo es menor de 34 semanas de gestacin (26-34 semanas), administrar corticoesteroides a la madre para mejorar la maduracin de los pulmones fetales y las posibilidades de supervivencia del recin nacido con: a. Betometasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis. b. O Dexometasona 6 mg IM cada 12 horas por un total de 4 dosis (24mg). Recordar que los corticoesteroides no deben de ser usados en presencia de una infeccin franca. Hay que indicar: a. Signos vitales: PA y pulso materno cada 30 minutos. b. AU cada 30 minutos. c. FCF cada 30 minutos. d. Temperatura cada 4 horas. e. Vigilar por prdida de lquido o de sangre. Indicar tocolticos en las siguientes situaciones: a. La gestacin menor de 37 semanas de gestacin. b. El cuello uterino est dilatado en menos de 3 cm. c. No hay amnionitis, preclampsia o sangrado activo. d. No hay sufrimiento fetal. e. No hay malformaciones congnitas. Tocolticos Beta mimticos o agonistas de los receptores adrenrgicos Beta Su mecanismo es la reaccin con recpetores beta adrenrgicos para reducir el calcio ionizado intracelular y prevenir la activacin de protenas contrctiles miometriales. Fenoterol (Partusisten): 2 ampollas de 0.5 mg en 500cc de dextrosa al 5%, iniciar a 5 gotas por minuto y aumentar 5 gotas cada 30 minutos de acuerdo a respuesta y hasta un mximo de 20 gotas por minuto. Este crea como efectos adversos: taquicardia fetal (mayor de 160/min), hipotensin, aumento de la frecuencia cardiaca materna e Hipoglicemia e hiperinsulinemia hasta 2 das despus del nacimiento en RN de madres que reciben el medicamento. Ritrodine (Miolene) 50 mg en 500 cc de dextrosa al 5% iniciar con 5 gotas por minuto, aumentando 5 gotas cada 30 minutos, no pasar de 30 gotas por minuto. Tiene como efectos adversos: taquicardia, HTA y depresin segmento ST del EKG en el RN. Hipoglicemia e hiperinsulinemia en la madre. Isoxuprina. Terbutalina. Salbutamol, segn la OMS. Todos los agonistas adrenrgicos beta crean edema pulmonar, hiperglicemia, hipopotasemia, hipotensin, arritmias e isquemia miocrdica. La causa de edema pulmonar es multifactorial, y los factores de riesgo comprender terapia tocoltica con agonistas de los receptores adrenrgicos beta, gestacin multifetal, terapia con glucocorticoides, toclisis durante ms de 24 horas y administracin de grandes volmenes de solucin cristaloide por va intravenosa. El parto lo demora por ms de 48 horas. 230
En caso de hipotensin materna, edema pulmonar, pulso materno ms de 120 por minuto y FCF ms de 160 por minuto hay que disminuir el goteo de la infusin u omitirlo. Contraindicaciones de teroinhibidores beta adrenrgicos a. Cardiopata descompensada. b. Hipertiroidismo descompensado. c. Glaucoma. d. Hipertensin arterial. e. Nefropata severa. f. Pre-eclampsia severa. g. Hemorragia severa. h. Placenta previa. i. Desprendimiento prematuro de placenta. j. Corioamnionitis. k. Retardo del crecimiento intrauterino. Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas cido acetil saliclico. Naproxeno. cido meclofenmico. Indometacina: se da como otra alternativa antes de las 32 semanas combinada con teroinhibidores anteriores o sola en caso de contraindicaciones de los mismos. Dosis inicial: supositorio rectal de 100 mg, 1 po da por tres das. Dosis posterior: 25 mg va oral cada 6 horas por 48 horas; no administrar ms de 300 mg ni en ms de 5 das porque produce oligohidramnios. Efectos secundarios: en la madre discracia y sangrados anormales, en el feto hipoplasia de la glndula suprarrenal y cierre prematuro del conducto arterioso. Sulfato de Magnesio Solo til en pacientes con placenta previa o intolerancia a los beta mimticos. Acta a nivel de la placa neuromuscular como antagonista del calcio. Dosis: inicio 4 gr, luego 2 gr por hora. Efectos secundarios: edema pulmonar, depresin respiratoria a 12 meq /L, paro cardiaco, tetania materna con disminucin del reflejo patelar, parlisis muscular, diuresis de 50-60ml. En caso de intoxicacin usar gluconato de calcio. Bloqueadores de canales de calcio Nifedipina: inhibe mediante diversos mecanismos la entrada de calcio a travs de canales de membrana celular. La resistencia vascular disminuida puede conducir a la hipotensin y decremento del riego uteroplacentario. Su combinacin con sulfato de magnesio es peligrosa potencia al sulfato de magnesio. Antagonistas de la oxitocina Atosibn: es un anlogo de la oxitocina nonapptido que es un antagonista competitivo de contracciones inducidas por la oxitocina; pero se neg su aprobacin por la FDA. Donadores de xido Ntrico Son potentes relajantes del msculo liso que afectan la vasculatura, el intestino y el tero. Crea hipotensin materna como efecto secundario. El frmaco empleado es la nitroglicerina. 231
Otros
Fenobarbital. Vitamina K. Progesterona: que inhibe las contracciones uterinas actuando en la sntesis de unin de clulas miometriales que sirven para la sntesis de sustancias andrognicas. Crea masculinizacin al feto por la dihidroepiandrosterona en menos de 20 semanas de gestacin. La nica indicacin es en menos de 12 SG por amenaza de aborto o insuficiencia del cuerpo lteo. Alcohol Etlico: mismo mecanismo de la progesterona, que disminuye la sntesis de PG en la decidua. Crea el sndrome de alcoholismo fetal. Narcticos: Meperidina y morfina. Sedantes: Secobarbital y entobarbital. Diazoxido: Produce Hipotensin, taquicardia, gasto cardaco, hiperglicemia, hiperuremia, retencin de lquidos, sodio, potasio, cloro y bicarbonato.
Permitir que el trabajo de parto progrese si: a. La gestacin es ms de 37 semanas. b. El cuello uterino est dilatado a ms de 3cm. c. Hay sangrado activo. d. Hay sufrimiento fetal. e. El feto est muerto o tiene una anomala incompatible con la vida. f. Hay amnionitis o pre-eclampsia. Si la gestacin es de menos de 37 semanas, administrar antibiticos para reducir el riesgo de transmisin del estreptococo del grupo B al recin nacido con: a. Penicilina G 5 millones de unidades intravenoso como dosis inicial y luego 2.5 millones de unidades intravenosa cada 4 horas hasta el momento del parto. b. Ampicilina 2 gr intravenosa como dosis inicial y luego 1 gr intravenoso cada 4 horas hasta el momento del parto. Ruptura prematura de membrana < 33 SG, uso de medicamentos inductores de maduracin pulmonar con Corticosteroides; Llegamos hasta 37-38 SG para inducimos parto. Se induce el parto hasta las 34 SG. Durante el trabajo de parto se debe monitorear, tener un equipo competente para la reanimacin y episiotoma para ayudar a salir porque est pegado al perin y crea menos trauma y hemorragia. Tambin se realiza episiotoma en cesreas anteriores porque el tero no se contrae bien por la cicatriz anterior. Se debe de reportar el ingreso de la paciente al Pediatra y este atendr al recin nacido en caso de producirse el parto, debe estar preparado para el manejo del recin nacido de pretrmino o de bajo peso, previendo la necesidad de reanimacin. Si con el uso de tocolticos IV hay disminucin significativa de la actividad uterina en 8 horas se deber continuar con el tratamiento teroinhibidor y de la patologa asociada si corresponde. Indicando: 232
Traslado a sala. Dieta corriente. Decbito lateral izquierdo. Signos vitales cada 8 horas. FCF cada 4 horas. Monitoreo fetal. USG. Descartando malformaciones congnitas. AU cada 4 horas. Continuar con Indometacina por un periodo no mayor de 3-5 das. Continuar con el tratamiento de patologa asociada. Control del ndice del lquido amnitico por USG.
Se dar de alta a las 48 horas de remisin de los signos y sntomas y se dar cita a consulta externa en 1 semana y orientacin vigilando por reinicio de la actividad uterina, no relaciones sexuales y control de movimientos fetales.
233
Distocias de presentacin, posicin, desproporcin feto plvica y desarrollo anormal del feto, Parto Plvico
Distocia es la alteracin del curso clnico y evolucin del parto. Es un parto difcil o progreso anormal del parto. El 95% son evaluables y evitables por medio de la evaluacin adecuada de la cabeza del feto y de la pelvis materna para determinar el procedimiento a seguir. Cuatro anomalas producen distocias: a. Fuerzas expulsivas. b. Pelvis sea. c. Tejido blandos. d. Presentacin, posicin o el desarrollo del feto. Se debe de calcular el peso del feto por regla de Jonhson, medicin de los dimetros de la pelvis (interespinoso, conjugado obsttrico, ngulo subpbico y transverso) y determinar si el parto ocurrir fisiolgicamente o habr alguna alteracin del curso clnico. Distocias de partes seas Causas ms comn es la alteracin de la pelvis materna, como mala evaluacin de la pelvis, diagnostico anormal o no til (alteraciones en el dimetro interespinoso, transverso, AP, conjugado obsttrico, ngulo suprapbico- a travs de la pelvimetra). Esto podra favorecer la DCP, que se relaciona tambin con macrosoma fetal, hidrocefalia. Otras alteraciones como traumatismos de la pelvis o enfermedades que la altera. Alteraciones del cuello uterino Causa ms comn es el edema traumtico por manipulacin que puede llegar a producir una ruptura uterina. Las alteraciones del cuello impiden que ste madure (no dilata y no se borra), lo cual puede producir muerte fetal y materna (por ruptura uterina), crea el anillo de Bandel-Fromel. Otra causa es la estenosis cervical. Alteraciones en la Vagina Como estenosis vaginal, tabiques, vagina incompleta. Alteraciones de la vulva Vulva infantil que es algo congnito, fusin de labios, infecciones virales y bacterianas que alteran el curso clnico del parto (si hay RPM puede llegar a coriamnionitis). Tambin el edema vulvar por traumatismos.
Pelvis sea
Est compuesta por 4 huesos: Sacro. Cccix. 2 coxales: ilion, isquion y pubis.
234
Los huesos coxales estn unidos por delante con la snfisis del pubis y por atrs por la sincondrosis sacroiliaca. Desde el punto de vista ginecolgico hay una pelvis falsa y una pelvis verdadera, la pelvis falsa est separada de la verdadera por la lnea terminal. Planos y dimetros de la Pelvis: a. Plano de entrada: es limitado por detrs por le promontorio y las alas del sacro, a los lados por la cresta pectnea y delante por las ramas horizontales del pubis y su snfisis. Suelen describirse 4 dimetros del plano de entrada de la pelvis: Dimetro anteroposterior: distancia ms breve entre el promontorio del sacro y la snfisis del pubis. Se denomina Conjugado Obsttrico. Mide 10 cm. o ms. Dimetro transversal: ubicado en ngulo recto con respecto al conjugado obsttrico y representa la distancia ms amplia entre las crestas pectneas que lo limitan, hace interseccin con el conjugado obsttrico en un punto casi 4 cm. por delante del promontorio. Mide 11 cm a 13.5 cm. Dimetros oblicuos (2): se extienden desde una sincondrosis sacroiliaca hasta la eminencia iliopectnea en el lado opuesto. Mide 13 cm. en promedio. b. Pelvis media: se mide a nivel de las espinas citicas, que corresponde al plano medio o de menores dimensiones plvicas. Dimetro interespinoso: suele ser el dimetro ms pequeo de la pelvis. Mide 10 cm o ms. Dimetro anteroposterior: a nivel de las espinas citicas normalmente mide al menos 11.5cm.
a.
B.
c.
D.
Fig. 22.1: a. Se muestran tres dimetros del plano de entrada de la pelvis: el conjugado verdadero, que es el ms importante en obstetricia y el conjugado diagonal, que se puede medir por clnica. Tambin se muestra el plano AP de la pelvis media. B. Pelvis femenina de adulta, que se muestra los dimetros AP y transversal del plano de entrada y el transversal (interespinoso) del plano medio. El conjugado obsttrico es mayor de 10 cm normalmente. C. Las variaciones en longitud del conjugado diagonal dependen de la altura e inclinacin
235
de la snfisis del pubis. D. Plano de salida de la pelvis con sealamiento de sus dimetros. Observe que el AP puede dividirse en sagitales anterior y posterior
c. Plano de salida: constituido por dos zonas casi triangulares que no se encuentran en el mismo plano. Tiene una base comn que corresponde a una lnea trazada entre las dos tuberosidades isquiticas. El vrtice del triangulo posterior est en la punta del sacro y los limites laterales son los ligamentos sacrociticos y las tuberosidades isquiticas. El triangulo anterior est formado por la regin bajo el arco pbico. Suelen describirse tres dimetros del plano de salida de la pelvis: anteroposterior, transversal y sagital posterior. Formas de la pelvis Ginecoide. Antropoide. Androide. Platipeloide. Clasificacin de Calddwell y Moloy: se basa en la medicin del dimetro transversal mximo del plano de entrada y su divisin en segmentos anterior y posterior. Las caractersticas del segmento posterior determinan el tipo de pelvis y la del segmento anterior su tendencia. Ejemplo.: una pelvis ginecoide con tendencia androide corresponde a aquella en que la pelvis posterior es ginecoide y la anterior tiene forma androide.
Fig. 22.2: Los cuatro tipos bsicos de pelvis de la clasificacin de Caldwell Moloy. Una lnea que pasa por el dimetro transversal ms amplio divide los plano de ingreso en segmentos posterior (P) y anterior (A).
Medicin del plano de entrada de la pelvis Se introducen 2 dedos de la mano dominante en la vagina y se valora el primer lugar la movilidad del cccix. Se palpa a continuacin la cara anterior del sacro de abajo a arriba y se revisan sus curvaturas verticales y laterales. A continuacin, con el fin de alcanzar el promontorio del sacro, el mdico que explora debe flexionar el codo y presionar el perineo con los nudillos del 3er y 4to dedo. Luego hace ascender el ndice y el cordial sobre la cara anterior del sacro. Mediante la insercin profunda de la mueca, se puede percibir el promontorio como una proyeccin sea con la punta del 2do dedo. Con el dedo estrechamente adosado a la porcin ms prominente de la parte alta del sacro, se eleva la mano vaginal hasta que entra en contacto con el arco pbico. Esta medida es el 236
conjugado diagonal. El conjugado obsttrico se calcula restando de 1.5 a 2 cm. a la medida del diagonal.
Fig. 22.3: tacto vaginal para determinar el conjugado diagonal (P. promontorio sacro; S. snfisis del pubis.
Encajamiento: descenso del plano biparietal de la cabeza fetal hasta un nivel por debajo del plano de entrada de la pelvis, es decir cuando la parte ms descendida de la cabeza fetal se encuentra a nivel de las espinas citicas o debajo. Ocurre aprox. a las 36 sem. Si no hay encajamiento a las 36 semanas, se debe considerar una desproporcin cfalo-plvica.
Desproporcin cefaloplvica
La DCP surge de una disminucin de la capacidad plvica, de una talla excesiva del feto o, ms a menudo, de una combinacin de ambas. Cualquier contraccin de los dimetros plvicos que disminuya la capacidad de ese segmento corporal puede crear distocias durante el trabajo de parto. Puede haber contracturas de los planos de entrada, medio, de salida, o una pelvis con disminucin general de sus dimetros por la combinacin de esas circunstancias. a. Contraccin del plano de entrada plvico: suele considerarse contrado el plano de entrada de la pelvis si su dimetro anteroposterior ms breve es menor de 10 cm o su dimetro transversal mayor mide menos de 12 cm. El dimetro AP del plano de entrada de la pelvis suele determinarse de manera aproximada por medicin manual del conjugado diagonal, que es casi 1.5cm mayor. Por tanto, suele definirse a una contraccin del plano de entrada de la pelvis como la presencia de un conjugado diagonal menor de 11.5 cm. Se ha demostrado que antes del trabajo de parto el dimetro biparietal fetal es en promedio de 9.5-9.8cm, por tanto puede ser difcil o imposible que algunos fetos pasaran a travs de un plano que tiene un dimetro AP menor de 10 cm. En mujeres con pelvis contradas se encuentran tres veces ms a menudo presentaciones de cara y hombros, y el prolapso del cordn umbilical ocurre de cuatro a seis veces ms a menudo. b. Contraccin del plano medio de la pelvis: es ms frecuente que el anterior. Produce detencin transversa de la cabeza fetal. El plano obsttrico de la pelvis media se extiende desde el borde inferior de la snfisis del pubis hacia las espinas citicas y alcanza el sacro cerca de la unin entre la cuarta y quinta vrtebra. Una lnea transversal que en teora conecte las espinas citicas divide la pelvis media en sus proporciones anterior y posterior. La primera es limitada por delante por el borde inferior de la snfisis del pubis y a los lados por las ramas isquiopbicas. La porcin posterior est limitada atrs por el sacro y a los lados por los ligamentos sacrociticos mayores, que forman los lmites inferiores de la escotadura sacrocitica. Las mediciones promedio de la pelvis media son las siguientes: dimetro transversal, bicitico o interespinoso, 10.5cm; dimetro AP, del borde inferior de la snfisis del pubis hasta la unin de S4-S5, 11.5cm; y sagital posterior, desde el punto medio de la lnea interespinosa hasta el correspondiente del sacro, 5cm. La definicin de las contracciones de la pelvis media no se ha establecido con la misma precisin posible para las del plano de entrada. La pelvis media posiblemente est 237
contrada cuando la suma de los dimetros biciticos y sagital posterior, por lo general 10.5 ms 5 cm o 15.5 cm, baja a 13.5 cm o menos. c. Contraccin del plano de salida de la pelvis: este fenmeno suele definirse por la presencia de un dimetro biisquitico de 8 cm o menos. El plano de salida de la pelvis puede compararse gruesamente con dos tringulos, donde el dimetro biisquitico constituye la base. Los lados del tringulo anterior corresponden a las ramas del pubis y su vrtice es el borde posteroinferior de la snfisis del pubis. El tringulo posterior no tiene lmites seos pero su vrtice corresponde a la punta de la ltima vrtebra sacra (no a la punta del cccix). La disminucin del dimetro biisquitico, con la disminucin subsiguiente del tringulo anterior, inevitablemente fuerza la cabeza hacia atrs. Es rara la contraccin del plano de salida sin una concomitante del plano medio. El peligro es la laceracin perineal que crea.
Presentacin de cara
La cabeza fetal est hiperextendida (Golpe de hacha de budn), el occipucio entra en contacto con el dorso del feto y mentn es el que se presenta o se proyecta hacia el plano de entrada de la pelvis. La cara fetal puede presentarse con el mentn hacia adelante o atrs en relacin con la snfisis del pubis materna. La variedad mento posterior de cara impide el avance del trabajo de parto porque la frente del feto (bregma) choca contra la snfisis del pubis materna e impide la flexin suficiente de la cabeza para pasar por el conducto del parto. Por el contrario, en presentaciones mentoanteriores la flexin de la cabeza y el parto vaginal son usuales. Muchas presentaciones mentoposteriores se transforman de manera espontnea en anteriores, incluso en etapas avanzadas del trabajo de parto. Incidencia: ocurre en 1/ 2,000 partos (0.5%). Diagnstico: por tacto vaginal y la palpacin de las caractersticas faciales distintivas de boca, nariz, eminencias malares y bordes orbitarios. Suele confundirse con presentacin de nalgas (ano por la boca y tuberosidades isquiticas por las prominencias malares). Etiologa: surgen de cualquier factor que favorezca la extensin e impida la flexin de la cabeza. El crecimiento notorio del cuello o las asas del cordn umbilical alrededor de ste pueden causar la extensin. El feto anenceflico, pelvis pequea o contrada y feto muy grande tambin se presentan en cara. Mujeres multparas, un abdomen pndulo predisponen a la presentacin de cara. Mecanismo del trabajo de parto: raro es la presentacin de cara por arriba del plano de entrada de la pelvis. En la presentacin de cara se incluyen los movimientos cardinales del descenso, rotacin interna y flexin, y los accesorios de extensin y rotacin externa. El descenso se presenta por los mismos factores que en las presentaciones ceflicas. La extensin es resultado de la relacin del cuerpo del feto con la cabeza reflexionada, que lo convierte en una palanca de dos brazos, el ms largo de los cuales se extiende desde los cndilos occipitales hasta el occipucio. El objetivo de la rotacin interna de la cara es llevar el mentn bajo la snfisis del pubis. Slo de esa forma el cuello puede atravesar la cara posterior de la snfisis del pubis. Si el mentn rota de manera directa hacia atrs, el cuello relativamente corto no puede rebasar la cara anterior del sacro, que mide casi 12 cm de longitud. Despus de la rotacin anterior y el descenso, el mentn y la boca aparecen en la vulva, la superficie inferior del mentn hace presin contra la snfisis y la cabeza nace por flexin. La nariz, los ojos, la frente (bregma) y el occipucio aparecen despus en sucesin sobre el borde anterior del perineo. Despus del nacimiento de la cabeza, el occipucio 238
rota hacia atrs en direccin del ano. Despus el mentn rota de manera externa hacia el lado en que originalmente se diriga y los hombros nacen como en las presentaciones ceflicas.
a.
B.
Fig. 22.4: a. Mecanismo de trabajo de parto para la variedad mentoposterior derecha, con rotacin subsiguiente del mentn hacia adelante, y el nacimiento. B. Variedad de posicin mentoposterior.
Tratamiento: Ment posterior es igual a cesrea. Solo tiene parto presentacin ment- anterior.
Presentacin de Frente
Esta es la ms rara ocurre en un 0.01%, es decir 1:10,000 partos. Se diagnostica cuando se presenta esa porcin de la cabeza fetal, entre el borde orbitario y la fontanela anterior (Bregma), en el plano de entrada de la pelvis. Al tacto vaginal la boca y el mentn no estn al alcance. La cabeza fetal ocupa una posicin intermedia entre la flexin total (occipucio) y la extensin (mentn o cara). Excepto cuando la cabeza fetal es pequea o la pelvis demasiado grande, no puede ocurrir el encajamiento de la cabeza fetal. Etiologa: son las mismas de la presentacin de cara. Una presentacin de frente suele ser inestable y a menudo se convierte en una de cara o de occipucio. Mecanismo del trabajo de parto: con un feto muy pequeo o una pelvis muy grande el trabajo de parto suele ser fcil. Sin embargo, con un feto grande es difcil porque el encajamiento es imposible hasta que haya moldeamineto notorio que abrevie el dimetro occipitomentoniano y ms a menudo hasta que haya flexin a una presentacin de occipucio o extensin a una de cara. La cabeza fetal se moldea y crea un caput succedaneum. La frente es prominente y cuadrada y el dimetro occipitomentoniano est disminuido. Tratamiento: para evitar todo lo anteriormente descrito en una presentacin de frente persistente se prefiere realizar la cesrea. Si se acomoda a una presentacin de cara mentoanterior es parto vaginal.
Situacin Transversa
Ocurre cuando el eje longitudinal del feto es casi perpendicular a la de la madre. Cuando el eje longitudinal forma un ngulo agudo con el de la madre, se presenta una situacin oblicua; este 239
puede ser transitoria porque cambia por lo general a longitudinal o transversa cuando se inicia el trabajo de parto (situacin inestable es la oblicua). Su incidencia es 1:335 partos (0.3%). La parte fetal presentada (que se encuentra por arriba del plano de entrada de la pelvis) es el hombro, con la cabeza en la fosa iliaca y la pelvis en la otra. En tal presentacin de hombro, el lado de la madre en el que yace el acromion determina la designacin acromial derecha o izquierda. Es ms, debido a que en cualquier posicin el dorso puede estar hacia adelante o atrs, arriba o abajo, suelen distinguirse las variedades por el dorso anterior y posterior. Diagnstico: por las maniobras de Leopold. No hay polo fetal en el fondo uterino, la cabeza es mvil y est en la fosa iliaca en tanto que la pelvis en la otra. La posicin del dorso es fcil: cuando es anterior, se encuentra un plano de resistencia dura en el frente del abdomen; cuando es posterior, se palpan nodulaciones irregulares que representan las pequeas partes fetales sobre la pared abdominal. Al dilatarse pueden prolapsarse por la vagina la mano o el brazo. Etiologa a. Relajacin de la pared abdominal por la paridad alta, tiene 10 veces mayor de desarrollar situacin transversa. b. Parto pretrmino. c. Placenta previa. d. Anatoma uterina anormal. e. Exceso de lquido amnitico. f. Pelvis contrada. Mecanismo del trabajo de parto: ante una situacin transversa persistente el trabajo de parto es imposible. Despus de una rotura de membranas y el parto progresa puede prolapsarse el brazo. Despus de algn descenso el hombro se detiene en los bordes del plano de entrada de la pelvis con la cabeza en la fosa iliaca y la pelvis en la otra. El tero sigue contrayndose para romper el obstculo y en un momento dado puede romperse. Puede haber conduplicato corpore esto es un feto doblado sobre s mismo que se expulsa por la vagina. Esto ocurre en fetos pequeos con peso menos de 800 gramos y con pelvis grandes.
a.
B.
240
Fig. 22.5: a. Palpacin ante una situacin transversa en variedad acromioderecha con dorso anterior. (A. primera maniobra, B. Segunda maniobra, C. Tercera maniobra, D. Cuarta maniobra). B. Presentacin de hombro distendida. Se ha desarrollado una gruesa banda muscular que forma un anillo de retraccin patolgica apenas por arriba del segmento uterino inferior delgado. La fuerza generada durante una contraccin uterina tiene direccin centreta a nivel del anillo de retraccin patolgica y por arriba, lo que sirve para distender aun ms y posiblemente romper el segmento uterino inferior bajo el anillo de retraccin (P.R.R.).
Tratamiento: En la prctica moderna en trabajo de parto activo con esta situacin es igual a cesrea. La versin externa solo es realizada cuando las membranas estn ntegras antes del trabajo de parto, intentndose solo despus de las 39 semanas de gestacin, porque puede crear el riesgo de DPPNI.
Presentacin Compuesta
Una extremidad se prolapsa junto con la presentacin y ambas llegan a la pelvis de manera simultnea. Su incidencia es de 1:1,000 (0.1%). Las causas son trastornos que impiden la oclusin completa del plano de entrada de la pelvis por la cabeza fetal e incluyen el parto pretrmino. En la mayor parte de los casos debe de dejarse intacta la parte prolapsada porque lo ms frecuente es que no altere el trabajo de parto. Si el brazo se prolapsa a un lado de la cabeza debe de ser motivo de vigilancia estrecha para determinar si se retrae ese segmento de la extremidad torcica y permite el descenso de la presentacin. Si no se retrae y parece impedir el descenso, debe empujarse suavemente hacia arriba en tanto se impulsa de manera simultnea hacia abajo la cabeza por compresin fndica.
a. B. Fig. 22.6: a. Presentacin compuesta. La mano izquierda se encuentra por delante del vrtice. Durante el trabajo de parto adicional, la mano y el brazo pueden retraerse del conducto del parto y la cabeza, y entonces descender normalmente. B. Imagen caracterstica de la variedad de posicin occipito posterior.
Prolapso del cordn

Ocurre en 0.1/0.6de todos los partos, relacionado con presentacin plvica o transversa. Se visualiza salida del cordn o al tacto vaginal. Con bradicardia fetal. Pro cubito de cordn .en el cual las membranas estn integras.
241
Etiologa Factores maternos; multiparidad, estenosis, tumoraciones. Fetales; presentacin anormal embarazo mltiple. Ovulares; longitud del cordn umbilical hidramnios. Factores dependientes del obstetra (ram). Conducta Feto vivo y viable: Rechazar la presentacin va vaginal-Cesrea. Feto muerto: Va vaginal. Valorar conduccin.
Variedad Occipitoposterior Persistente

Ocurre cuando el occipucio esta posterior con respecto al pubis. Esta variedad presenta rotacin anterior espontnea seguida por un parto sin complicaciones. La estenosis transversa de la pelvis en el plano medio es un factor contribuyente. Casi todas las variedades occipitoposteriores al nacer son resultado de rotacin anmala desde la variedad occipitoanterior durante el trabajo de parto y en su mayor parte (87%) rotan de manera espontnea hacia adelante. El avance se puede determinar por la caloracin de la dilatacin del cuello uterino y del descenso de la cabeza. En casi todos los casos, el parto puede lograrse sin dificultad una vez que la cabeza alcanza el perineo. Las posibilidades para el parto vaginal son: a. Nacimiento espontneo, si el plano de salida plvico es amplio y el intrioito vaginal perineo estn algo relajados por partos vaginales previos ser rpido el parto. b. Aplicacin de frceps con extraccin en variedad occipitoposterior directa. c. Rotacin manual a la variedad anterior, seguida por parto espontneo o aplicacin de frceps. d. Rotacin del occipucio con frceps hacia la variedad anterior y extraccin. Al examen vaginal la fontanela posterior esta hacia el sacro La rotacin espontnea se produce en 90%. El resto se puede detener, o no rotar. Si esto ocurre y no hay signos de sufrimiento se colocara conduccin. Si hay obstruccin y/o SFA se har cesrea. Al examen abdominal, se palpa los miembros hacia delante, y la frecuencia se encontrara en los flancos.
Variedad Occipitotransversa Persistente

En ausencia de una anomala de la estructura plvica, la variedad transversa del occipucio es con toda probabilidad transitoria debido a que el occipucio tiende a rotar hacia la posicin anterior y permite el parto natural o asistido por frceps en el plano de salida, al menos que haya contracciones uterinas hipotnicas o consecuencias de analgesia regional. Si la rotacin cesa por deficiencia de las fuerzas expulsivas y ni hay contractura plvica, suele poder lograrse el parto vaginal fcilmente de diversas formas. Se puede rotar de forma manual el occipucio hacia adelante o atrs y aplicar el frceps desde cualquiera de esas variedades. De manera alternativa, los clnicos pueden aplicar un frceps Kielland a la cabeza fetal en variedad transversa del occipucio, rotarlo hacia adelante y despus extraer la cabeza con el mismo frceps o con uno de Simpson o Tucker-McLane. Si el fracaso de la rotacin espontnea es producto de las
242
contracciones uterinas hipotnicas en ausencia de una DCP, se puede administrar oxitocina en solucin bajo vigilancia estrecha.
Distocia de Hombros
Se da en 0.6 al 1.4% de todos los partos. Se presenta despus del parto de la cabeza, esta queda retenida en el perineo. Se da por la dificultad del paso de los hombros a nivel de la snfisis, esto despus de 60 segundos del nacimiento de la cabeza. Se asocia en un 11% al 22% con partos con productos MAYORES DE 4000GR. Consecuencias Maternos: Hemorragia post parto, por atona uterina. Desgarro o laceraciones del canal de parto. Riesgo de infeccin puerperal. (Parto / cesrea) Fetales: Lesin del plexo braquial (parlisis transitoria de Erb (USA) (C5-C6) o Duchenne (Francia)) en un 66%. Ocurre por traccin hacia abajo sobre el plexo braquial durante el parto del hombro anterior. En la parlisis de Erb hay flacidez muscular del hombro y brazo que lo hace pndulo y puede afectar hasta el codo. La parlisis de C7-T1 casi siempre incluye lesin de los nervios superiores y causa parlisis que abarca la mano y puede originar su deformidad en garra. Fractura de clavcula en un 38%. Fractura de hmero en un 17%. Asfixia severa y muerte. Factores de riesgo Obesidad. Multiparidad. Diabetes. Distocia de hombros previa. Macrosoma, ms en embarazos postrminos porque siguen creciendo. Antecedentes de productos > de 4000gr. DCP. Tratamiento Cesrea planeada en mujeres sin diabetes con un feto cuyo peso se calcula mayor de 5,000 gramos o con diabetes cuyo peso calculado es de ms de 4,500 gramos para su feto. Conducta seguir: Reclutar ayuda, alistar a los asistentes, un anestesilogo y un pediatra. Se recomiendo un intento suave inicial de traccin, asistido por el esfuerzo expulsivo materno. Se drena la vejiga si se encuentra distendida. Ampliarse la episiotoma mediolateral, con analgesia adecuada puede dar espacio posterior. No hacer kristeler. 243
Limpiar boca y nariz del neonato. Despus realizar cualquiera de las maniobras que a continuacin se explican: a. Un ayudante puede aplicar compresin suprapbica moderada para liberar el hombro anterior mientras se hace una traccin descendente de la cabeza fetal. b. Maniobra de McRoberts: proviene de William A. McRoberts Jr. Esta maniobra consiste en retirara las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas de manera aguda hacia su abdomen, realizando la compresin suprapbica. Esto segn estudios demuestra que se endereza el sacro en relacin con las vrtebras lumbares, rota la snfisis del pubis hacia la cabeza materna y disminuye el ngulo de inclinacin de la pelvis. La rotacin ceflica tiende a liberar el hombro anterior impactado. Se requieren dos ayudantes cada uno sujeta una pierna y flexiona de manera aguda el muslo sobre el abdomen materno. Segn el American College of Obstetricians and Gynecologists concluy que esta maniobra es un mtodo racional iniciable.
a.
B.
Fig. 22.7: a. presin suprapbica. B. La maniobra de McRoberts. Consta del retiro de las piernas maternas de los estribos y la flexin aguda de los muslos sobre el abdomen, como se muestra por la flecha horizontal. El ayudante provee tambin simultneamente compresin suprapbica.
Si fracasa de la de McRoberts realizar: c. Maniobra de tornillo de Woods: descrita por Woods desde 1943; es una rotacin progresiva del hombro posterior por 1800 a manera de tornillo se libera el hombro anterior impactado. d. Nacimiento del hombro posterior que consta de un deslizamiento cuidadoso del brazo posterior sobre el trax del feto, seguido de su nacimiento. La articulacin acromioclavicular se rota entonces hacia uno de los dimetros oblicuos de la pelvis, con nacimiento subsiguiente del hombro anterior. e. Maniobra de Rubin: (1964) son dos maniobras; la primera se agitan los hombros fetales de un lado a otro aplicando fuerza al abdomen materno. Si esto no tiene xito, la mano en la pelvis alcanza el hombro fetal ms fcilmente accesible, que se empuja hacia la cara anterior del trax. Esta maniobra causa abduccin de los hombros por lo que disminuye el dimetro interacromial y desplaza el hombro anterior de detrs de la snfisis del pubis. f. Fractura deliberada de la clavcula por compresin de su parte anterior contra la rama del pubis para liberar la impaccin del hombro.
244
g. Maniobra de Hibbard: (1982) se aplica compresin a la mandbula y el cuello fetal en direccin del recto materno, con aplicacin de compresin fuerte sobre el fondo uterino por un ayudante, conforme se libera el hombro anterior. La compresin fuerte en el fondo uterino aplicada en un momento equivocado puede causar una impaccin an mayor del hombro anterior. h. Maniobra de Zavanelli: (1985), es la recolocacin ceflica en la pelvis seguida por una cesrea. Se retorna la cabeza a la variedad occipitoanterior u occipitoposterior si est rotado. Se flexiona la cabeza y se empuja lentamente en retroceso dentro de la vagina, despus de lo cual se realiza la cesrea. Se administra Terbutalina (250 microgramos por va subcutnea) para la relajacin uterina. i. La cleidotoma consiste en la divisin de la clavcula con tijeras u otro instrumento cortante y suele usarse en un feto muerto. j. Sinfisiotoma: descrito por Hartfield en 1986. Puede causar lesin del tracto urinario.
a.
B.
C.
Fig. 22.8: a. La segunda maniobra de Rubin: A. se muestra el dimetro biacromial como la distancia entre dos pequeas flechas. B. el hombro fetal ms fcilmente accesible (se muestra aqu el anterior) se impulsa hacia la pared torcica anterior del feto. Con mucha frecuencia, esto causa abduccin de ambos hombros y disminuye el dimetro biacromial con liberacin del hombro anterior impactado. B. Maniobra de Woods. Se 0 coloca la mano detrs del hombro posterior del feto. Se gira entonces la articulacin progresivamente 180 a manera de tornillo para que se libere el hombro anterior impactado. C. Distocia de hombros con impaccin del hombro anterior del feto. A, el mdico introduce la mano en la vagina a lo largo del hmero posterior y lo sujeta a manera de cabestrillo conforme desliza el brazo por delante del trax manteniendo el codo en flexin. B. Se sujeta la mano del feto y se extiende el brazo al lado de la cara. C. Se hace nacer el brazo posterior a travs de la vagina.
Hidrocefalia como causa de distocia

Es la acumulacin excesiva de lquido cefalorraqudeo con crecimiento craneal subsiguiente. Esta relacionado con defectos del tubo neural. La circunferencia fetal normal a trmino vara entre las 32 y 38 cm, pero con la hidrocefalia puede llegar a 50-80cm. El volumen del lquido puede ser de 500-1,500ml, pero se puede acumular hasta 5L. En 33% estn en presentacin plvica. Dependiendo de la presentacin en que est crea DCP y lleva a distocia. Aparece en 1: 500 2000 partos, hay una cabeza desproporcionada respecto a la pelvis. Los huesos del crneo son delgados y separados. Diagnstico por eco 24 SEM idealmente. 245
Trtamiento: debe reducirse el tamao de la cabeza fetal, para que pase a travs del canal del parto. Est en estudio la cefalocentesis, el cuello con 3-4 cm transvaginalmente se introduce una aguja de 20 cm calibre 17. Con una presentacin plvica se permite que avance el trabajo de parto y que ocurra el nacimiento de la pelvis y el tronco. Con la cabeza sobre el plano de entrada de la pelvis y la cara hacia el dorso materno, se inserta la aguja por va transvaginal apenas debajo de la pared vaginal anterior en el interior de la cabeza ltima a travs de una lnea de sutura ampliada. El mtodo transabdominal para retirar el lquido cefalorraqudeo tambin puede usarse en caso de una presentacin ceflica antes de la estimulacin del trabajo de parto con la oxitocina. O guiados por USG en presentaciones plvicas.
a. B. Fig.22.9: a. Distocia grave por hidrocefalia, presentacin ceflica. Observe la dispariedad entre el pequeo tamao de la cara y el resto del crneo. B. Distocia grave por hidrocefalia, presentacin plvica. Obsrvese la distencin del segmento uterino inferior.
Pronstico Materno Rotura uterina. Hemorragia. Trauma obsttrico. Consecuencias graves si la presentacin es ceflica. Fetal. Muerte por malformaciones. Si el feto est vivo y el diagnstico es previo al parto se har cesrea.
Anencefalia
Malformacin del tubo neural. No es causa frecuente de disocia, salvo por el exceso de volumen, por polihidramnios .El tronco penetra al mismo tiempo que el polo superior en la pelvis.
Abdomen Fetal como causa de Distocia

El aumento del volumen del abdomen fetal, suficiente para causar distocias, suele ser producto de una vejiga muy distendida, ascitis o crecimiento de los riones o hgado. Un abdomen crecido y la acumulacin intraabdominal de lquido suelen poder diagnosticarse por USG, por el permetro ceflico y abdominal. Si se detecta el proceso antes del parto, debe tomarse la decisin de realizar 246
o no una cesrea. En general el pronstico es malo independientemente del mtodo del nacimiento. En casi el 97% de estos embarazos es en presentacin ceflica, el 3% en plvica y el 0.5% en transverso u oblicuo.
Presentacin y parto plvico

La presentacin plvica es la presentacin longitudinal donde el feto ofrece su polo plvico / podlico al estrecho superior de la pelvis materna. Constituye el 2.5 al 4 % de todos los partos, 1:36 partos. El punto toco nmico es el sacro. El dimetro de presentacin es bitrocanterico, (9.5 cm.) Es Frecuente en embarazos menores de 34 SEM. Representa una fuente de morbimortalidad por riesgo de un prematuro , hipoxia transparto, defectos congnitos y por las maniobras necesarias para su asistencia . El Parto en presentacin plvica constituye una situacin de alto riesgo tanto por su etiologa como por su desarrollo. Se debe de conocer la conducta asistencial adecuada. Lleva consigo la distocia en tres segmentos. El polo fetal (las nalgas) se acomodan al causar el parto, la cabeza ser lo ltimo en salir y es ms difcil el manejo de parto por riesgo de muerte. El problema de este parto es la retencin de la cabeza fetal. Etiologa Factores que impiden la voltereta fisiolgica previo al parto . Relacionado con el parto pretrmino. Con riesgo peri natal indiscutible. Malformaciones uterinas y/ o estrecho de entrada a la pelvis inadecuado. Factores maternos/fetales Multiparidad vinculada con relajacin uterina. Estreches plvica. Tumores pelvianos Malformaciones uterinas. Hidrocefalia. Anencefalia. Feto prematuro. Antecedentes de parto plvico. Tumoracin en cuello fetal. Placenta previa en menos porcentaje. Causas ovulares: polihidramnios, oligohidramnios y embarazo gemelar. Complicaciones Morbilidad y mortalidad perinatales por parto difcil. Bajo peso al nacer por parto pretrmino, RCIU o ambos. Prolapso del cordn. Placenta previa. Retencin de la cabeza fetal. Anomalas fetales, neonatales y de lactantes. Anomalas y tumores uterinos.
247
Diagnstico Las diversas relaciones entre las extremidades plvicas y las nalgas en presentaciones plvicas dan lugar a sus categoras: franca, completa o incompleta. En una presentacin plvica completa o franca de nalgas las extremidades plvicas estn flexionadas en las caderas y extendidas en las rodillas, por lo que los pies estn en estrecha proximidad con la cabeza. En una presentacin plvica completa difiere porque una o ambas rodillas estn flexionadas, esta tiene mejor pronstico. En la presentacin plvica incompleta una o ambas caderas no est flexionada y uno o ambos pies o rodillas se encuentran por debajo de la pelvis fetal, de suerte que un pie o una rodilla ocupan la parte ms baja del conducto de parto.
Fig.22.10: Situacin longitudinal, presentacin plvica. Variantes franca, completa e incompleta o de pies.
Exploracin abdominal Uso de las maniobras de Leopold: con la primera maniobra est la cabeza fetal dura, redondeada, fcilmente movible que ocupa el fondo uterino. La segunda maniobra indica el dorso que est al lado del abdomen y las pequeas partes en el otro. Con la tercera maniobra, si no hay encajamiento an, el dimetro intertrocantrico de la pelvis fetal no ha rebasado el plano de entrada de la pelvis materna, por lo que puede moverse por arriba de su plano de ingreso. La cuarta maniobra muestra una pelvis firme debajo de la snfisis del pubis. La FCF se ausculta por arriba del ombligo.
Fig. 22.11: imagen donde muestra la maniobra de Leopold en presentacin plvica.
Exploracin vaginal En la presentacin plvica franca de nalgas se puede palpar ambas tuberosidades isquiticas, el sacro y el ano y despus de un descenso adicional se distinguen los genitales externos. No confundir con la cara porque la boca y los malares forman un tringulo y las tuberosidades isquiticas y el ano es una lnea recta. En la presentacin plvica completa, los pies pueden sentirse a ambos lados de las nalgas y en la presentacin de pies uno o ambos estn por debajo de ellas. El punto toco nmico es el sacro. (Ubicacin del sacro respecto a los planos de la pelvis.)
248
Tcnicas de imagen Se usa el USG, si el parto va a ser vaginal hay que saber por medio de esta tcnica el grado de flexin de la cabeza. Morbimortalidad La morbimortalidad es mayor que en presentacin ceflica. El riesgo est fundamentalmente relacionado con el parto de cabeza ltima. Polo con mayor dificultad en el canal pelviano. Las malformaciones fetales son ms frecuentes en las presentaciones plvicas. Se asocia con hemorragia intracraneana. Y complicaciones pulmonares en el recin nacido. Las complicaciones ocurren con mayor frecuencia en los fetos prematuros. Con las maniobras intrauterinas puede haber rotura uterina, laceraciones del cuello o ambas. Fracturas de clavcula y de hmero y fmur durante la extraccin plvica difcil. Hematomas del msculo esternocleidomastoideo. Parto plvico por va vaginal Lo ideal es ingresar a la paciente detectar la presentacin plvica a tiempo y realizar una cesrea, manteniendo las membranas ntegras sin vencer el periodo expulsivo. Si ocurre el parto vaginal hay que aplicar ciertas maniobras que estn orientadas a prevenir la retencin de la cabeza fetal ltima. El parto plvico es aquel parto en que la parte fetal presentada al canal del parto es la pelvis (nalgas fetales) o las extremidades inferiores. En el nacimiento en presentacin plvica lleva el ombligo y el cordn correspondiente al interior de la pelvis, lo que los comprime. Por eso una vez que la pelvis ha rebasado el introito vaginal, se debe extraer rpido el abdomen, el trax, brazos y cabeza. Mecanismo de parto en presentacin plvica Acomodacin de las nalgas. Descenso de las nalgas. Rotacin interna de las nalgas. Desprendimiento de las nalgas. Rotacin externa de las nalgas y acomodacin de hombros. Descenso de hombros. Rotacin interna de hombros, acomodacin de la cabeza. Desprendimiento de hombros y descenso de la cabeza. Rotacin externa de los hombros y rotacin de la cabeza. Desprendimiento de la cabeza. El encajamiento y descenso suelen ocurrir con el dimetro intertrocantrico con relacin con uno de los dimetros oblicuos de la pelvis materna. La cadera anterior suele descender ms rpido que la posterior y cuando se encuentra en resistencia del piso plvico suele presentarse una rotacin interna de 450, lo que lleva a la cadera anterior hacia el arco pbico y permite que el dimetro intertrocantrico ocupe el dimetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis materna. Si hay prolapso de la extremidad posterior, rota hacia la snfisis del pubis ms que la cadera posterior. Despus de la rotacin, el descenso contina hasta que se distiende el perineo por el avance de la pelvis y la cadera anterior aparece en la vulva. Mediante flexin lateral del cuerpo fetal, se extrae la cadera posterior hacia el perineo, que se retrae sobre las nalgas y as permite 249
que el lactante se enderece cuando nace la cadera anterior. Piernas y pies siguen a la pelvis y pueden nacer espontneamente o con ayuda. Despus del nacimiento de la pelvis, hay una ligera rotacin externa en la que el dorso gira hacia adelante conforme los hombros entran en relacin con uno de los dimetros oblicuos de la pelvis, para despus descender rpido y presentar rotacin interna con dimetro biacromial ocupando el plano AP. Inmediatamente despus de los hombros, la cabeza, que por lo general tiene una flexin intensa sobre el trax, ingresa a la pelvis en uno de los dimetros oblicuos y despus rota de manera tal que lleva la porcin posterior del cuello bajo la snfisis del pubis. Luego, la cabeza nace en flexin. Procedimiento a. Realizar una evaluacin rpida del estado de la mujer incluyendo los signos vitales. b. Proporcionar apoyo contnuo. c. En el examen abdominal: se plapa la cabeza en la parte superior del abdomen, las nalgas en el reborde plvico y la auscultacin de la FCF ms arriba del ombligo. d. En el examen vaginal: se sienten las nalgas o los pies. Si hay RPM es normal que aparezca meconio espeso y oscuro. e. USG para confirmacin, si no con Rayos X. f. Si no est en trabajo de parto se programa para cesrea, manteniendo las membranas ntegras. g. Solo se atender a parturientas con fetos en presentacin plvica que ingresen con periodo expulsivo, aplicando maniobras para prevenir la retencin de cabeza ltima. Dejando evolucionar la expulsin hasta el ombligo en forma espontnea, posteriormente asistir la expulsin de los hombros y la cabeza si es necesario. El mdico ginecobstetra aplicar frceps de Piper segn la necesidad. h. Brindar apoyo emocional y aliento. Si fuera necesario usar bloqueo pudendo o anestesia epidural. En fetos a trmino puede causar cierto grado de moldeamiento ceflico. En pretrmino la disparidad entre la cabeza y las nalgas es todava mayor. El cuello uterino no estar adecuado para que la cabeza salga sin traumatismos. En esas circunstancias se hace la incisin de Dhrssen en el cuello uterino. Otro problema es el atrapamiento del brazo detrs de la nuca (brazo nucal), que complica hasta el 6% de los partos vaginales. La frecuencia del prolapso del cordn aumenta cuando el feto es pequeo o cuando la presentacin plvica no es franca de nalgas. En un 5% de las presentaciones plvicas a trmino la cabeza fetal esta en hiperextensin extrema, lo que se llama el feto que mira a las estrellas o el feto volador. Esto por parto vaginal puede crear lesiones de la columna cervical y se considera indicacin de cesrea a la hiperextensin notoria despus de que se inicia el trabajo de parto. Se usa oxitocina solo si los factores clnicos son favorables para el parto vaginal.
250
a.
B.
Fig.22.12: Incisiones de Dhrssen a las 10:00 del cuadrante (ya efectuada) y 2:00 del cuadrante (que empieza a hacerse con tijeras rectas), para aliviar el atrapamiento de la cabeza ltima. Rara vez se requiere una incisin adicional a las 6:00 del cuadrante. Las incisiones se hacen con el objeto de disminuir al mnimo la hemorragia de las ramas cervicales de la arteria uterina, de localizacin lateral. Despus del nacimiento, se reparan las incisiones. B. Radiografa de un feto en presentacin plvica incompleta con hiperextensin notoria de la columna cervical (flecha) y la cabeza.
Indicaciones para favorecer el parto plvico: Edad ges. 36-38 SEM. Peso fetal menor de 3500 gr. Estacin o al iniciar el trabajo de parto. cuello borrado dilatado. Pelvis adecuada. Antecedentes de partos plvicos previos. Antecedentes de partos ceflicos con peso mayor de 4000gr. Presentacin franca de nalgas. Experiencia del mdico asistente para atender parto. Indicacin para realizar cesrea: a. En presencia de un feto grande. b. En presencia de cualquier grado de contraccin o forma desfavorable de la pelvis. c. En presencia de hiperextensin ceflica. d. Cuando el parto est indicado sin trabajo de parto espontneo (algunos clnicos utilizan la conduccin con oxitocina). e. Disfuncin uterina. f. Presentacin plvica incompleta o de pies. g. Un feto pretrmino aparentemente sano y viable, y la madre en trabajo de parto activo o en quien est indicado el nacimiento. h. Restriccin grave del crecimiento fetal. i. Antecedente de muerte perinatal o traumatismo obsttrico. j. Solicitud de esterilizacin. k. Carencia de un mdico experimentado.
251
Mtodos de parto vaginal Hay tres mtodos generales para el parto plvico a travs de la vagina: a. Parto plvico espontneo: el lactante se expulsa de manera por completo espontnea sin traccin o manipulacin adems de su sujecin. b. Extraccin plvica parcial: el lactante nace espontneamente hasta el ombligo, pero el resto del cuerpo se extrae mediante traccin por el mdico y maniobras adicionales, con o sin esfuerzos de expulsin materna. c. Gran extraccin podlica: el obstetra extrae todo el cuerpo del lactante. Parto asistido en la presentacin plvica franca o completa a. Una vez que las nalgas han entrado en la vagina y el cuello uterino est totalmente dilatado, diga a la mujer que puede pujar con fuerza con las contracciones. b. Realizar una episiotoma, a menos que haya relajacin considerable del perineo. c. Dejar que expulsen las nalgas hasta que se vea la parte inferior de la espalda y luego los omplatos. Nacer la cadera posterior, por lo general en la posicin 6:00 del cuadrante del reloj; despus nace la cadera anterior, seguida por rotacin externa hacia la posicin sacra anterior. (Fig. 22.13 A y B) d. Sostener con delicadeza las nalgas en una mano, pero sin hacer traccin. e. Conforme el feto continua descendiendo, las piernas nacen de manera secuencial por sujecin de la cara medial de cada fmur con los dedos del mdico colocados de manera paralela a ellos y compresin lateral para deslizar las piernas lejos de la lnea media. f. Si las piernas no se expulsan espontneamente, extraer una pierna por vez: Empujar detrs de la rodilla para doblar la pierna; Sujetar el tobillo y extraer el pie y la pierna. Repetir con la otra pierna No halar el feto mientras se estn expulsando las piernas. g. Sostener el feto por las caderas, no por los flancos ni el abdomen, ya que con ello puede causar dao renal o heptico. Los dedos deben apoyarse en las crestas iliacas anterosuperiores y los pulgares en el sacro. No se hala. (Fig. 22.13 C) h. Permitir que los brazos se liberen espontneamente, uno despus de otro. Solo ayude si fuera necesario. i. Despus de la expulsin espontnea del primer brazo, levantar las nalgas hacia el abdomen de la madre para permitir que el segundo brazo se expulse espontneamente. j. Si el brazo no se expulsa espontneamente, colocar uno o dos dedos en el codo y doblar el brazo, llevando la mano hacia abajo sobre la cara del feto. k. Segn las normas nacionales de atencin salud materno-neonatal 2005: Realizar la maniobra de Lovset: sostener el feto por las caderas y hacerlo girar media vuelta manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo que aplica traccin hacia abajo para que el brazo que estaba posterior quede en situacin anterior y pueda extraerse bajo el arco del pubis. Ayudar a la extraccin del brazo colocando uno o dos dedos sobre la parte superior del brazo, bajar el brazo por encima del trax al tiempo flexionar el codo, de modo que la mano se deslice sobre la cara. Para extraer el segundo brazo, hacer girar el feto media vuelta hacia el otro lado manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo que aplica traccin hacia abajo, de modo que se pueda extraer el segundo brazo de la misma manera bajo el arco del pubis. l. Segn el libro de Williams: se usan esfuerzos de expulsin maternos junto contraccin rotativa descendente suave y contina por el mdico para lograr el nacimiento del feto. La traccin descendente suave se combina con una rotacin inicial de 900 de la pelvis fetal a 252
travs de un arco y, despus, una rotacin de 1800 hacia el otro para permitir el nacimiento de la escpula y los brazos. El mdico debe de estar a nivel de la pelvis materna con una rodilla en el suelo. (Fig. 22.14 A y B) m. Si el cuerpo del feto no se puede rotar para extraer primero el brazo que est en situacin anterior, se extrae el hombro que est posterior: Sostener y levantar al feto por los tobillos. Mover el pecho del feto hacia la parte interior de la pierna de la mujer. El hombro que est posterior debe expulsarse. Poner la espalda del feto hacia abajo asindolo por los tobillos. En este momento debe expulsarse el hombro que est anterior. Extraer el brazo y la mano. Extraer el hombro posterior.
A.
B.
C.
Fig. 22.13: A. La cadera posteior de la presentacin plvica franca de nalgas est naciendo sobre le perineo. Se ha hecho una episiotoma media amplia. B. La cadera anterior ha nacido y ocurri rotacin externa. Los muslos del feto mantienen en flexin con extensin de las rodillas. C. Nacimiento del cuerpo. Se aplican las manos pero no por arriba de la cintura plvica. Se hace rotacin descendente suave y traccin hasta que se observa fcilmente las escpulas.
253
A. B. 0 Fig. 22.14: A. La rotacin de la pelvis fetal en sentido de las manecillas del reloj por 90 lleva el sacro de anterior a izquierdo transverso. Simultneamente, la aplicacin de traccin descendente suave logra el nacimiento de la escpula. B. La rotacin en sentido opuesto a las manecillas del reloj de una variedad sacra anterior a sacra transversa derecha junto con traccin descendente suave permite el nacimiento de la escpula derecha.
En ocasiones se puede requerir la extraccin de un feto en presentacin plvica franca de nalgas y se puede lograr por traccin moderada ejercida con un dedo en cada ingle y facilitada por una episiotoma amplia. (Fig. 22.15 A) Si la traccin moderada no permite el parto de la pelvis, se puede lograr manipulando dentro del conducto del parto para convertir una presentacin plvica franca de nalgas en una de pies. Este procedimiento se logra ms fcil si las membranas se rompieron recientemente; de no ser as tiene que anestesiarse con sulfato de magnesio IV o terbutalina (250 microgramos subcutneos) para relajacin farmacolgica del tero que est contrado. Se logra la modificacin de la presentacin plvica con la maniobra de Pinard (1889) (Fig.22.15 B), esta se realiza introduciendo dos dedos a lo largo de una extremidad hasta la rodilla, para impulsarla fuera de la lnea media. Ocurre flexin espontnea y siente el pie del feto que hace protrusin sobre el dorso de la mano. Se puede sujetar el pie del feto y hacer la traccin en direccin descendente.
254
A.
B.
Fig. 22.15: A. Extraccin de un feto en presentacin plvica franca de nalgas con los dedos en las ingles. B. Modificacin de la presentacin plvica franca de nalgas mediante la maniobra de Pinard. Se insertan dos dedos a lo largo de una extremidad hasta la rodilla, que despus se aleja de la lnea media, para a continuacin aprovechar la flexin espontnea y hacer traccin para lograr el nacimiento del pie a travs de la vagina.
Parto asistido en presentacin plvica incompleta o de pies Un feto en presentacin podlica con descenso de uno o ambos pies debe, extraerse por cesrea. a. Provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel, insertar una mano en el tero a travs de la vagina y se sujetan ambos pies. b. Los tobillos se sostienen con el segundo dedo entre ellos y con traccin suave se hacen descender a travs de la vulva. c. Si hay dificultad en la sujecin de ambos pies, debe llevarse primero uno hacia la vagina, pero no hasta el introito, y despus se hace avanzar el otro de manera similar. Se sujeta ambos pies y se hace traccin de manera simultnea a travs de la vulva. (Fig. 22.16 A) d. Conforme las piernas empiezan a salir a travs de la vulva, se contina la traccin descendente. A medida que nacen las piernas, se sujetan primero de las pantorrillas y despus de los muslos. (Fig 22.16 B) e. Cuando la pelvis aparece en la vulva, se aplica traccin suave hasta que nacen las caderas. Conforme nacen las nalgas el dorso del lactante suele rotar hacia adelante. f. Se coloca los pulgares sobre el sacro y los dedos en las caderas para asistir el nacimiento de la pelvis.(Fig. 22.13 C) g. Conforme se hacen visibles las escpulas, el dorso del feto tiende a rotar de manera espontnea hacia el lado de la madre al que originalmente se dirigi. (Fig. 22. 16 C) Una regla cardinal para la extraccin plvica exitosa es ejercer una traccin rotativa descendente suave y constante hasta que nacen las mitades inferiores de las escpulas a travs de la vulva, sin intentar la extraccin de los hombros y brazos hasta que se observe una de las axilas. h. Hay dos mtodos para la extraccin de hombros: a. Con las escpulas visibles, se rota el tronco de manera tal que el hombro y brazo anteriores aparezcan en la vulva y puedan liberarse y extraerse en primer trmino. Se 255
i.
j.
rota en sentido contrario a las manecillas del reloj para extraer el hombro derecho y luego en direccin opuesta para el otro hombro. (Fig. 22.16 C) b. Si la rotacin del tronco no tiene xito, se hace nacer primero el hombro posterior, los pies se sujetan en una mano y se hace traccin en direccin ascendente sobre la cara interna del muslo de la madre hacia el que se dirige la superficie ventral del feto. Esto hace palanca sobre el hombro posterior, que se desplaza al exterior sobre el borde perineal, seguido del brazo y la mano. (Fig. 22. 17 A) Despus por descenso del feto el hombro anterior nace bajo el arco pbico seguido del brazo y la mano. (Fig. 22.17 B) El dorso rota espontneamente en direccin a la snfisis. Si no rota se gira manualmente. Administrar una dosis de antibiticos profilcticos despus de la extraccin de las nalgas con Ampicilina 2 gr IV ms metronidazol 500mg IV; Cefazolina 1 gr IV ms metronidazol 500 mg IV. En caso de brazo nucal, si no se extrae de la forma descrita, se debe de rotar el feto 1800 en una direccin tal que la flexin ejercida por el conducto del parto sirva para llevar el codo hacia la cara. Si la rotacin no lo libera es necesario impulsarlo para arriba en un intento por liberarlo. (Fig. 22.17 C) Si no hay xito se extrae el brazo enganchando un dedo o varios sobre l y forzndole sobre el hombro y hacia abajo, por la superficie ventral, para su nacimiento. En estos casos puede haber fractura de hmero o de clavcula.
A.
B.
C.
Fig. 22.16: A. La gran extraccin podlica se inicia con la traccin sobre pies y tobillos. B. La gran extraccin podlica contina con traccin de los muslos. Suele aplicarse una toalla hmeda sobre las partes fetales para disminuir los resbalones por la vernix caseosa cuando se hace traccin. C. Contina la extraccin plvica, las escpulas se hacen visibles y el cuerpo gira por lo general hacia el lado de la madre al que originalmente se diriga.
256
A.
B.
C.
Fig. 22.17: A. Conforme contina la extraccin podlica se ejerce traccin ascendente para lograr el nacimiento del hombro posterior. Esto es seguido por el nacimiento del brazo posterior. B. La extraccin podlica contina con el nacimiento del hombro anterior por traccin descendente. Despus se puede liberar el hombro anterior de la misma forma que el posterior, como se muestra en la figura A. C. Reduccin del 0 brazo en la nuca que se logra por rotacin del feto 180 en sentido contrario a las manecillas del reloj, de manera que la friccin ejercida por el conducto del parto lleve el codo hacia la cara.
Nacimiento de la cabeza ltima Se puede extraer la cabeza fetal con frceps Piper, o el frceps de Laufe o por una de las siguientes maniobras: a. Maniobra de Mauriceau Smellie Veit : Poner el feto con la cara hacia abajo sostenido el cuerpo longitudinalmente sobre su mano y brazo. Colocar el primer y tercer dedo de la mano (pulgar y medio) con que sostiene el feto sobre los pmulos del feto, y se coloca el segundo dedo (ndice) en la boca del feto para bajar la mandbula y flexionar la cabeza. (Segn Williams los dedos ndice y medio de una mano se aplican sobre el maxilar para flexionar la cabeza mientras el cuerpo fetal yace sobre la palma de la mano y el antebrazo del mdico, dicho antebrazo situado entre las piernas del feto). Utilizar la otra mano enganchando dos dedos sobre el cuello del feto sobre los hombros aplicando una traccin descendente hasta que la regin suboccipital aparezca bajo la snfisis. Con dos dedos de esta mano flexionar con delicadeza la cabeza del feto hacia el pecho, al tiempo que con la otra baja la mandbula para flexionar la cabeza del feto hacia abajo que se vea la lnea de insercin del cabello. La presin suprapbica suave aplicada por un ayudante aplicada simultneamente ayuda a mantener la cabeza flexionada. Halar con delicadeza para extraer la cabeza.
257
Despus elevar el cuerpo del feto hacia el abdomen materno, apoyado sobre el brazo, para que salga la boca, nariz, frente y el occipucio sobre el perineo. b. Maniobra de Praga: rara vez el dorso del feto no rota hacia adelante y cuando sucede eso se puede hacer una rotacin del dorso hacia adelante usando una traccin ms fuerte sobre las piernas o la pelvis sea. Si el dorso se mantiene en orientacin posterior, se logra la extraccin mediante la maniobra de Mauriceau y el nacimiento con el dorso hacia abajo. Si esto no se logra se realiza la maniobra de Praga que trata en la sujecin de los hombros del feto con el dorso hacia abajo mediante dos dedos de una mano desde abajo, en tanto con la otra mano lleva los pies sobre el abdomen materno.
A.
B.
Fig. 22.18: A. Nacimiento de la cabeza ltima mediante la maniobra de Mauriceau. Obsrvese que conforme nace la cabeza fetal, se mantiene su flexin por compresin suprapbica que provee un ayudante y simultneamente por compresin de la mandbula (recuadro) por el mdico conforme hace traccin. B. Nacimiento de la cabeza ltima usando la maniobra modificada de Praga, necesaria cuando el tronco fetal no rota hacia adelante.
Retencin o atrapamiento de la cabeza ltima (Cabeza retenida) Esto sucede en ocasiones en el cuello no est muy dilatada en fetos pretrminos y no permite salir la cabeza. Con una traccin suave sobre el cuerpo fetal, se puede deslizar el cuello manualmente sobre el occipucio. Si esto no es exitoso se hace las incisiones de Dhrssen. Algunos recomiendan el uso de nitroglicerina 100 microgramos para dar relajacin del cuello uterino. Si no se puede la maniobra de Zavanelli para realizar cesrea. Otros usan la sinfisiotoma. Segn las normas de atencin de la salud materna neonatal del 2005 en nuestro pas: a. Cateterizar la vejiga. b. Tener a disposicin un asistente para que sostenga al feto mientras se aplica los frceps de Piper o largos. c. Asegurar de que el cuello uterino est totalmente dilatado. d. Envolver le cuerpo del feto con un palo o toalla y sostenerlo. e. Colocar la rama izquierda del frceps y luego la derecha articulando las asas. f. Usar el frceps para flexionar la cabeza del feto y extraer la cabeza. g. Si no se puede usar frceps, aplicar una presin firme por encima del pubis de la madre para flexionar la cabeza fetal y empujar a travs de la pelvis.
258
Fig. 22.19: Aplicacin de frceps Piper para el nacimiento de la cabeza ltima. Obsrvese la direccin del movimiento sealada por las flechas. A. la cabeza fetal se eleva usando una toalla hmeda y tibia, y se aplica la cuchara izquierda del frceps a la cabeza ltima. B. Se aplica la cuchara derecha con el cuerpo an elevado. C. aplicacin de frcpes en la cabeza ltima.
Atencin despus del parto a. Aspirar la boca y la nariz del recin nacido. b. Pinzar y cortar el cordn umbilical. c. Administrar oxitocina 10 unidades IM dentro del primer minuto despus del parto y continuar con el manejo activo del tercer periodo del parto. d. Examinar a la mujer y reparar cualquier desgarro del cuello uterino o la vagina y la episiotoma. Alta mdica Todos los pacientes purperas sin complicaciones se dar de alta a las 24 horas despus del parto vaginal o las 72 horas despus de cesrea y cita a US en 10 das. Indicando hierro elemental 60 mg va oral diario si la hemoglobina est entre 7 y 11 g/dl ms cido flico 400 mcg va oral por 6 meses y orientar sobre la planificacin familiar. 259
Bibliografa
Clases magistrales impartidas por docentes preparados de la facultad de medicina UNAHTegucigalpa en la asignatura de Ginecobstetricia II para estudiantes de sexto ao de medicna, del departamento de Ginecologa y Obstetricia: Dr. Oscar Gerardo Barahona; Dra. Xenia Ochoa; Dra. Karla Julissa Pastrana; Dr. Jos Luis Arita Erazo; Dr. Jos Mauricio Mendoza; Dr. Marel de Jess Castellanos; Dr. Oscar Flores Funes; Dra. Luca Anglica Sarmiento; Dra. Mara Luisa Bogran; Dr. Manuel Antonio Sandoval-durante las ltimas pasantas del ao 2009 y primeras pasantas del 2010. Bejarano D., Ochoa R., Prez L., Barahona O., Pineda J. et al. Normas Nacionales de Atencin Salud Materna-Neonatal 2005. Repblica de Honduras, Secretaria de Salud.Tegucigalpa, M.D.C, Honduras, C.A. 2005. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J. et al. Obstetricia de Williams. 22va. Edicin. Editorial McGrawHill. Mxico. 2006. Perez Snchez Perinatologa y/o Obstetricia de Schwarcz 5 Edicin. Buenos Aires, Argentina. 1996. Oncologa de Phillips. Jonathan S. Berek. Ginecologa de Novak. 13 Edicin. Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana. Mxico. 2004.
260
261
262
APUNTES
APUNTES

Compendi o

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Compendi o

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

COMPENDIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA II

Distocias de la contractibilidad uterina

Tumores benignos de ovario: generalidades, clasificacin, epidemiologa, tratamiento y manejo.

Tumores benignos de Mama y tero: generalidades, clasificacin, epidemiologa, tratamiento y manejo.

Cncer de Mama: generalidades, clasificacin, epidemiologa, tratamiento y manejo.

105 119 136

Trastornos Hipertensivos en el embarazo

Enfermedad Trofoblstica Gestacional

146 155 164

Ruptura Prematura Oligohidramnios.

(Dr. Manuel Antonio Sandoval)

Cncer de Cuello uterino: Epidemiologa, Etiologa, diagnstico, etapas clnicas y manejo.

174 182 193 204

Isoinmunizacin materno fetal (Rh negativo)

226 234 260

(Dra. Luca Anglica Sarmiento)

(Dra. Luca Anglica Sarmiento)

Indicaciones mdicas de interrupcin de la gestacin

Motivos y Mtodo segn trimestre

Legrado Uterino Instrumental (LUI)

Fig. 1.1: Legrado o curetaje.

Aspiracin Manual Endo Uterina (AMEU)

Fig.1.2: Esquipo para hacer una AMEU.

Segundo Trimestre (13-26 SG)

Causas de bito: Anomalas genticas aproximadamente en un 60%. 10

Muerte fetal intrauterino Embarazo prolongado Cuello desfavorable

Cuadro de Evaluacin de Bishop:

Muerte Fetal Durante el Embarazo

Evolucin anatmica del feto muerto y retenido

Fig. 2.5: Taquicardia fetal

Fig. 2.6: monitoreo de un DIP tipo I.

Fig. 2.7: desaceleraciones tardas de la FCF, monitoreo de un DIP tipo II.

Enfermedades parasitarias y bacterianas durante el embarazo

Imagen 3.1: Ciclo de Vida del y morfologa del Toxoplasma gondii.

Fetos muertos. Hepatoesplenomegalia. Anemia. Convulsiones. Fiebre. Edema pulmonar.

Imagen 3.2: Ciclo de vida del Plasmodium.

4. Disfuncin pulmonar y renal. 5. Hipoglicemia 6. Hepatoesplenomegalia.

Imagen 3.3: Ciclo de vida del Tripanosoma cruzi.

Agudo Chagoma Fiebre Crnico Cardiomegalia. Esplenomegalia. Megacolon. Megaesfago. Constipacin.

Reflujo gstrico. Extrasstole. Taquiarritmias. Palpitaciones. Insuficiencia respiratoria.

Estreptococos del grupo B

Infecciones virales y embarazo

Parvovirus o quinta enfermedad

Etiologa de los fetos mltiples

Resultado del embarazo

Sndrome de transfusin con gemelo donador Oligohidramnitico.

Sndrome de transfusin con gemelo donador Anhidramnitico.

Distocias de la contraccin uterina

Distocias con contractibilidad disminuida y TGD conservado

Secundaria: consecuencia de un trabajo de parto con contracciones regulares o exageradas.

Sedante Cesrea (si no resulta lo anterior)

Distocias con contractibilidad aumentada y TGD conservado

Triple Gradiente Alterado (Espasmos)

Estos presentes pueden producir muerte fetal y rotura uterina.

Distocias por anillo de contraccin

Trastornos Renales y de Vas Urinarias

Cambios Urinarios fisiolgicos en el embarazo:

Infecciones de vas urinarias

Bacteriuria asintomtica (2-12%):

Fracaso del tratamiento

Nefropata por reflujo:

Sndrome nefrtico agudo:

Microangiopatias trombticas. Nefritis intersticia.l Esclerodermia. Preeclampsia- eclampsia.