CAPÍTULO 50

Enfermedades malignas
y embarazo
RITU SALANI y LARRY J. COPELAND

Quimioterapia Linfoma  1114 Metástasis fetoplacentarias  1122

durante el embarazo  1110 Leucemia aguda  1115 Preservación de la fertilidad  1122
Farmacología de la quimioterapia Leucemia crónica  1116 Enfermedad trofoblástica gestacional
durante el embarazo  1110 Melanoma  1116 y problemas relacionados
Efectos de los fármacos Cáncer de cuello uterino  1117 con el embarazo  1123
sobre el feto  1110 Cáncer de ovario  1120 Mola hidatídica (mola completa)  1123
Clasificación de los quimioterápicos  1110 Cáncer de vulva y vagina  1121 Mola invasiva (corioadenoma
Radioterapia  1111 Cáncer de endometrio  1121 destructivo)  1123
Cirugía y anestesia  1111 Cánceres gastrointestinales  1121 Mola hidatídica parcial  1123
Embarazo después del tratamiento Cánceres de la vía urinaria  1121 Tumor trofoblástico de la placenta  1123
del cáncer  1111 Tumores del sistema nervioso Coriocarcinoma  1123
Cáncer durante el embarazo  1112 central  1122
Cáncer de mama  1112 Resultados neonatales  1122

PRINCIPALES ABREVIATURAS enfoque más reflexivo, en el que las decisiones contemplan los
resultados tanto maternos como fetales, así como la limitación del
β-hCG Gonadotropina coriónica humana β riesgo de mortalidad, morbilidad o ambos.
CEA Antígeno carcinoembrionario Se calcula que entre el 20 y el 30% de las neoplasias malignas
ETG Enfermedad trofoblástica gestacional afectan a mujeres menores de 45 años.1 El cáncer es la segunda
FDA Food and Drug Administration causa más frecuente de muerte para las mujeres en la edad
Gy Gray
fértil, pero solo 1 de cada 1.000 embarazos se complican con
AFP α-fetoproteína
LH Linfoma de Hodgkin un cáncer.2 En ningún gran estudio prospectivo se ha abordado
LLA Leucemia linfoblástica aguda el tratamiento del cáncer durante el embarazo y, por tanto, los
LMA Leucemia mieloide aguda médicos suelen basar sus estrategias en pequeños estudios retros­
LMC Leucemia mielocítica crónica pectivos o en casos aislados que, a veces, contienen información
LNH Linfoma no hodgkiniano contradictoria.1,2 Un resultado satisfactorio depende de un
LNLA Leucemia no linfocítica aguda abordaje multidisciplinar y cooperativo. El plan de atención se
PAAF Punción y aspiración con aguja fina debe formular dentro de un marco médico, moral, ético, legal y
RM Resonancia magnética religioso que resulte aceptable para la paciente y que esté guiado
SNC Sistema nervioso central por los recursos de comunicación y educación del equipo de salud.
TC Tomografía computarizada
Durante el embarazo, el diagnóstico de cáncer a menudo se
aplaza por razones diversas: 1) muchos de los síntomas de pre-
sentación del cáncer suelen atribuirse al embarazo; 2) muchas
La yuxtaposición de vida y muerte genera numerosos conflictos alteraciones fisiológicas anatómicas del embarazo pueden
emocionales y éticos a la paciente, su familia y sus médicos. Es com­ dificultar la exploración física; 3) los marcadores tumorales,
prensible que el diagnóstico de cáncer asuste a cualquiera. Afrontar como la gonadotropina coriónica humana β (β-hCG), la
el cáncer en el contexto del embarazo resulta especialmente doloroso α-fetoproteína (AFP) y el antígeno canceroso 125 (CA 125),
para la paciente, que ha de encontrar un equilibrio entre los intereses aumentan en el suero durante el embarazo, y 4) durante el
maternos y los fetales. A veces se pide a la mujer embarazada que embarazo se altera la capacidad para la ejecución óptima de
decida sobre su vida o su longevidad y las sopese frente a la vida o los estudios de imagen o de las técnicas diagnósticas invasivas.
el bienestar del bebé nonato. El cáncer en el embarazo complica el La edad gestacional influye a la hora de evaluar los riesgos del
tratamiento de la propia enfermedad maligna. Antes de las interven­ tratamiento, por lo que se debe establecer con exactitud. Para
ciones diagnósticas y terapéuticas hay que abordar con cuidado los una datación exacta se requiere una ecografía temprana.
riesgos asociados para la paciente y el feto. Las decisiones, con una Las neoplasias malignas más comunes de la paciente embarazada
información previa adecuada, exigen la evaluación de una serie de son el cáncer de mama, el cáncer de cuello uterino y el melanoma
factores; el asesoramiento ayuda a la toma de decisiones. La filosofía –los cánceres más habituales de este grupo de edad–, pero también
asistencial ha experimentado un cambio, desde el desprecio total el cáncer de ovario, de tiroides, y de colon y recto, así como la leu­
del embarazo con su interrupción inmediata y frecuente hacia un cemia y el linfoma.2,3 La frecuencia de estas enfermedades, como
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1109
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1110 Sección VI  Embarazo y enfermedades concomitantes
complicación del embarazo, podría aumentar por la tendencia a
aplazar la fecundidad y porque la edad es el elemento que mejor
predice el cáncer. A continuación se describen neoplasias malignas
concretas, pero antes se revisan algunos principios generales.
QUIMIOTERAPIA DURANTE EL EMBARAZO
Farmacología de la quimioterapia
durante el embarazo
El embarazo modifica de manera profunda la fisiología materna
(v. capítulo 3), de modo que pueden surgir alteraciones farma­
cocinéticas asociadas a la quimioterapia. La medicación oral está
sujeta a los cambios de la motilidad gastrointestinal (GI). Las
concentraciones farmacológicas máximas disminuyen debido a la
expansión del 50% en el volumen plasmático, lo cual determina
una semivida más larga, a menos que aumente al mismo tiempo
el metabolismo o la excreción. El incremento de las proteínas plas­
máticas y el descenso de la albúmina modifican la disponibilidad
de los fármacos, y el líquido amniótico actúa como tercer espacio
farmacológico, pudiendo incrementar la toxicidad por el retraso
en el metabolismo y la excreción. La oxidación hepática y el flujo
sanguíneo renal se elevan durante el embarazo, y también influyen
en el metabolismo y la excreción de casi todos los fármacos.4 Sin
embargo, como no existen estudios farmacológicos sobre mujeres em­
barazadas, en la actualidad se presupone que las dosis iniciales
de los fármacos se asemejan a las de las mujeres no embarazadas,
y los ajustes posológicos se basan en la toxicidad de cada ciclo.
Como la mayoría de los antineoplásicos se excretan con la
leche materna, la lactancia está contraindicada (v. capítulo 24).4
Efectos de los fármacos sobre el feto
Todos los fármacos se someten a ensayos de teratogenia animal
y, en función de los resultados, a cada fármaco se le asigna una
categoría de riesgo (tabla 50-1) según la Food and Drug Adminis­
tration (FDA) estadounidense.5 De acuerdo con este sistema, la
mayoría de los quimioterápicos pertenecen a la categoría C, D o
X. Sin embargo, los estudios de teratogenia animal no siempre
se pueden extrapolar de un modo fiable a la especie humana.
Así, un fármaco (p. ej., ácido acetilsalicílico) puede surtir efectos
teratógenos en los animales, pero no en los humanos. Lo contrario
también es cierto y, por esta razón, cabe un riesgo importante si,
por ejemplo, un fármaco sin teratogenia animal (p. ej., talidomi­
da) ocasiona malformaciones humanas graves (v. capítulo 8). La
ecografía detallada no siempre reconoce alteraciones anatómicas
sutiles, pero con repercusión funcional importante, antes de la
semana 20 de gestación, por lo que hay que asesorar convenien­
temente a la paciente y contemplar la posible interrupción del
embarazo si se prevé o se administra quimioterapia durante el
primer trimestre. El riesgo de teratogenia disminuye de forma
significativa durante los trimestres segundo y tercero, y proba-
blemente no se diferencie del de una mujer embarazada no
expuesta a la quimioterapia.4
La bibliografía sobre quimioterapia administrada durante
el embarazo es bastante limitada y antigua, pero las revisiones
aportan cierta información sobre la frecuencia de afectación de
la descendencia.4,6 Los antineoplásicos actúan de forma selectiva
sobre las células malignas en rápida división, y cabría esperar que
el feto expuesto resultara particularmente vulnerable frente a la
toxicidad grave. Sin embargo, no existe una clara documentación
al respecto. Si se excluye el uso intencionado de abortivos, cuesta
probar que la quimioterapia aumente la frecuencia clínica de
abortos espontáneos por encima de lo esperado (15-20%). Con
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TABLA 50-1 CATEGORÍAS DE USO DE LOS FÁRMACOS
DURANTE EL EMBARAZO DE LA FOOD
AND DRUG ADMINISTRATION
CATEGORÍA DEFINICIÓN
A Los estudios controlados no han revelado ningún riesgo
durante el primer trimestre, y la posibilidad de daño
fetal parece remota
B O bien los estudios en animales no han revelado riesgos,
pero no se han efectuado estudios controlados
en mujeres, o bien los estudios con animales
han mostrado un efecto adverso que no ha sido
confirmado
C O bien los estudios en animales no han revelado
efectos adversos, pero no se han efectuado estudios
controlados en mujeres, o bien no existen estudios en
mujeres ni en animales. Solo se emplean fármacos si
el beneficio potencial justifica los posibles riesgos
D Existe evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios
podrían aceptarse a pesar del riesgo, ya sea en una
situación de riesgo vital, ya sea en caso de enfermedad
grave refractaria a los fármacos más seguros
X Los estudios en animales o seres humanos indican
anomalías fetales y el riesgo del fármaco excede
con claridad cualquier posible beneficio
Tomado de Amant F, Han SN, Gziri MM, Dekrem J, Van Calsteren K. Chemotherapy
during pregnancy. Curr Opin Oncol. 2012;24:580-586.
todo, si se desea continuar con el embarazo, no se recomienda
la quimioterapia en el primer trimestre, por la mayor frecuen-
cia de malformaciones importantes; esta cifra varía entre el
10 y el 17% con la monoterapia, y se eleva hasta el 25% con
la quimioterapia combinada.6 La administración durante el
segundo y tercer trimestres se ha asociado con restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU), mortinatos y bajo peso
al nacer.6,7 Los efectos maternos, como las náuseas y vómitos
inducidos por la quimioterapia, también alteran el crecimiento
fetal y el peso al nacer.8 Uno de los componentes habituales del
plan asistencial global es la inducción temprana del parto o el
parto instrumentado y, por este motivo, cuesta reconocer el parto
prematuro como resultado específico de la quimioterapia. Se ha
descrito que el parto prematuro se da en más de la mitad de los
embarazos asociados a neoplasia maligna y que la mayoría se
inducen de forma yatrógena y se acompañan de mayor morbilidad
neonatal.6 De ahí que la programación del parto y la evaluación
de un aplazamiento terapéutico en caso de enfermedad en estadio
incipiente deban integrarse dentro de la planificación terapéutica.
Cuando se administra quimioterapia en la segunda mitad de
la gestación, la toxicidad para los órganos fetales no representa
un problema importante, si bien ha habido algunos casos de
mielosupresión y sordera neonatales.6,9 Se han descrito segun­
das neoplasias malignas, alteración del crecimiento y desarrollo,
alteraciones intelectuales y esterilidad tras la administración de
quimioterapia a los niños, pero no se conocen bien los efectos
diferidos de la exposición intrauterina. 6,9 Pese a la escasez de
datos, se ha examinado el peligro de anomalías cognitivas, y los
resultados son comparables a los de los sujetos no expuestos a la
quimioterapia intrauterina. El crecimiento y la fertilidad de estos
niños se han asemejado a los de los no expuestos.9
Clasificación de los quimioterápicos
Antimetabolitos
Tradicionalmente, el antimetabolito aminopterina se usó como
abortivo y, en casos de aborto fallido, el riesgo de malforma­
ción fetal rozaba el 50%. El metotrexato ha reemplazado a la
 Capítulo 50  Enfermedades malignas y embarazo
aminopterina como quimioterápico y, si bien ocurren anoma­
lías parecidas, la frecuencia global es más baja (< 10%).8 En el
primer trimestre, el metotrexato se ha asociado con defectos
óseos y del sistema nervioso central (SNC). No está descrita
ninguna malformación en el segundo y tercer trimestres, aunque
el metotrexato se acompañe de bajo peso al nacer y mielosupresión
neonatal.9 La administración de dosis bajas de metotrexato frente
a enfermedades generales (p. ej., enfermedad reumática y psoriasis)
no parece inducir teratogenia.10 En un estudio prospectivo, el
5-fluorouracilo, combinado con otros fármacos, se toleró bien y
no causó ninguna muerte perinatal.8
Alquilantes
Los alquilantes, como la ciclofosfamida y el clorambucilo, se
usan a menudo para combatir las enfermedades malignas. Por
desgracia, casi todos ellos conllevan cierto potencial teratógeno si
se administran en el primer trimestre, con defectos como agenesia
renal, anomalías oculares y hendidura palatina.8 Los alquilantes
poseen una seguridad aceptable en el segundo y tercer trimestres.1,9
Antibióticos antitumorales
Los antibióticos antitumorales –como la doxorubicina, la
idarubicina, la bleomicina y la daunorubicina– parecen aca-
rrear un riesgo bajo de teratogenia, incluso si se administran
al principio del embarazo. La doxorubicina se asoció a un caso
de malformaciones múltiples, pero la paciente estaba recibiendo
quimioterapia combinada.9 Una de las posibles razones de la baja
frecuencia de teratogenia asociada a las antraciclinas es su escasa
capacidad para atravesar la placenta.4
Alcaloides de la vinca
La vincristina y la vimblastina, potentes teratógenos animales,
no causan, en principio, teratogenia humana.8 En los estados
estudios conocidos, los alcaloides de la vinca se toleraron bien en
las fases inicial y tardía del embarazo.9
Platino
Los derivados del platino se han utilizado con un riesgo bastante
aceptable y se han observado resultados normales del embarazo,
con casos de RCIU. En los estudios de casos se han notificado
sordera y ventriculomegalia del 2,7% de los pacientes expues­
tos al cisplatino.1 En la descendencia de una mujer tratada con
carboplatino en el segundo trimestre ocurrió un caso de sordera
bilateral. Sin embargo, la causa no pudo atribuirse en exclusiva al
platino, porque también concurrían otras causas de sordera, como
prematuridad y administración de gentamicina en el período
neonatal.8
Miscelánea
La quimioterapia con taxanos se aplica para tratar tumores malig­
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nos de diferentes localizaciones anatómicas. La experiencia con
este grupo terapéutico sigue siendo limitada, aunque los escasos
artículos publicados hasta la fecha se han mostrado favorables.8,9
Tratamientos dirigidos
Los tratamientos dirigidos para al cáncer, pese a su importancia
progresiva, se han utilizado solo de manera inadvertida durante
la gestación. El trastuzumab se ha ligado a oligohidramnios y
se desaconseja su uso en el embarazo. 1 El rituximab se asoció
a linfopenia neonatal pasajera y se necesitan más estudios para
determinar el perfil exacto de seguridad. El imatinib se ha acom­
pañado de bajo peso al nacer y parto prematuro, mientras que el
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1111
erlotinib no mostró efectos adversos en un caso. Los antiangió­
genos (bevacizumab, sunitinib y sorafenib) no se recomiendan a
las mujeres embarazadas.1
RADIOTERAPIA
La radiación ionizante es un teratógeno conocido, y el
embrión en desarrollo se muestra muy sensible a sus efectos.
Las dosis superiores a 0,2 Gy se consideran teratógenas. Los
efectos durante la primera parte del embarazo suelen ser letales
o conducir a malformaciones congénitas. En las fases finales, la
radiación puede causar un daño orgánico específico, además de
discapacidad mental, alteraciones óseas y alteraciones oftálmicas.
Las publicaciones revelan que la radioterapia intrauterina aumen­
ta el riesgo de neoplasias malignas, como leucemias y tumores
infantiles, sobre todo cuando la exposición se produce en el
primer trimestre.1,9 Conviene recordar que estos son datos con­
tradictorios y se han extrapolado de informaciones provenientes
de catástrofes atómicas.9 De cualquier modo, en el embarazo se
recomienda no exponerse a radiaciones superiores a 0,05 Gy.1,9 La
radioterapia se aplazará hasta después del parto, y se planteará
la administración de tratamientos alternativos, como cirugía
o quimioterapia. Si no fuera posible aplazar esta terapia, hay
que plantearse la interrupción del embarazo.
CIRUGÍA Y ANESTESIA
Los aspectos de la cirugía se abordan más tarde en los apartados de
cada cáncer, pero algunos principios generales rigen para todos los
casos. Las complicaciones quirúrgicas amenazan, a veces, al feto,
si bien la cirugía extraperitoneal no se ha asociado con abortos
espontáneos ni parto prematuro. La cirugía se puede efectuar de
manera segura en los tres trimestres.11 Si hay flexibilidad para
su programación, lo mejor es practicar la cirugía abdominal
o pélvica en el segundo trimestre para limitar el riesgo de
aborto espontáneo en el primer trimestre o de parto prema-
turo. Durante el primer trimestre, está indicado el tratamiento
gestágeno (semanas 7-12) tras la resección del cuerpo lúteo. Si se
escoge la laparoscopia para la cirugía abdominal, se recomienda
la técnica abierta para no dañar el útero.11 Una de las cautelas
perioperatorias es prestar atención a la seguridad relativa de toda
la medicación administrada. Si procede, se puede administrar
profilaxis antibiótica sin problemas.11 La fiebre secundaria a infec­
ción o atelectasia se combatirá en seguida, ya que puede asociarse
a alteraciones fetales.
No hay ninguna evidencia de que la anestesia conlleve un
riesgo significativo e independiente de la enfermedad asociada
(v. capítulo 16).12 La preoxigenación es imprescindible, debido al
mayor consumo de oxígeno, que puede causar desaturación.11 En
el segundo y tercer trimestres hay que cuidar bien la postura para
evitar la compresión de la vena cava por el útero en crecimiento.
Se puede plantear la anestesia local o regional. Por último, se
procederá a la monitorización fetal continua e intermitente si
resulta posible la supervivencia extrauterina.
EMBARAZO DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER
Gracias a las mayores tasas de supervivencia de muchas neo­
plasias malignas de la infancia y la adolescencia, el clínico ha de
ofrecer asesoramiento prenatal a mujeres jóvenes que informan
de antecedentes personales de cáncer. Algunos de los aspectos que
1112 Sección VI  Embarazo y enfermedades concomitantes
CUADRO 50-1  ASESORAMIENTO SOBRE EMBARAZO
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
¿Cuál es el riesgo de recidiva de la enfermedad maligna?
Si se diagnosticara una recidiva, ¿cuál sería el tipo de
tratamiento más probable en función de la localización?
¿De qué manera influiría este tratamiento en la paciente
y el feto?
¿Afectan los tratamientos previos –como cirugía pélvica,
radioterapia de la pelvis o del abdomen o quimioterapia–
a la fecundidad o el desenlace reproductivo?
¿Perjudica el medio hormonal del embarazo a los tumores
con receptores estrogénicos?
el obstetra y la paciente deben revisar y clasificar se enumeran en
el cuadro 50-1.
La radiación abdominal previa de un tumor de Wilms pare­
ce incrementar el riesgo de complicaciones del embarazo; por
ejemplo, aumenta la mortalidad perinatal, disminuye el peso al
nacer, etc. En cambio, en una revisión sobre embarazo después
del tratamiento de la enfermedad de Hodgkin no se observó
un aumento de desenlaces desfavorables de la gestación.13 Sin
embargo, la frecuencia de insuficiencia ovárica después de la
polimedicación excede del 50% en algunas comunicaciones.13 Por
otra parte, la combinación de radioterapia pélvica y quimioterapia
con enfermedad de Hodgkin aumenta aún más el número de
insuficiencias ováricas. En los últimos años, algunas mujeres con
cáncer incipiente de cuello uterino se han sometido a cirugía de
preservación de la fertilidad mediante traquelectomía radical
y linfoadenectomía regional. Los resultados preliminares de la
fertilidad y del embarazo han sido favorables.14
¿Incrementa el embarazo el riesgo de recidiva o acelera la
recidiva? No hay evidencia, ni siquiera entre mujeres con cán­
cer de mama con receptores estrogénicos, de que el embarazo
posterior merme la supervivencia. Aparte del medio hormonal
alterado, cabría también la posibilidad de una aceleración de la
actividad tumoral como consecuencia de las modificaciones en el
sistema inmunitario de la paciente embarazada, pero hay ningún
dato conocido que respalde esta preocupación. No obstante, se
ha recomendado diferir el embarazo, como mínimo, 2 años
después del diagnóstico de cáncer, pues este es el período de
mayor riesgo de recaídas.
CÁNCER DURANTE EL EMBARAZO
Cáncer de mama
El número estimado de casos de cáncer de mama entre las muje­
res estadounidenses sobrepasa los 230.000, y cada año mueren
aproximadamente 40.000.15 Aunque el riesgo de cáncer de mama
alcance 1 sobre 8 a lo largo de la vida, el riesgo es de 1 sobre 206
para las mujeres de 40 años o menos. Por eso, cada año, el 7-15%
de los cánceres premenopáusicos de mama se diagnostican durante
el embarazo, la lactancia o el primer año después del parto.16-18
El aumento en la frecuencia del cáncer de mama, que complica
el embarazo, se ha predicho por el aplazamiento de la des-
cendencia, pero las publicaciones recientes siguen dando una
frecuencia de cáncer de mama durante el embarazo de 1 por
cada 3.000-10.000 partos de niños vivos.17
En general, el riesgo del cáncer de mama guarda relación directa
con la duración de la función ovárica. Por eso, la menarquia tem­
prana y la menopausia tardía aumentan la probabilidad de cáncer
de mama. Sin embargo, la interrupción del ciclo ovárico normal
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por el embarazo ejerce un efecto aparentemente protector, qui­
zá por el entorno hormonal normal del embarazo que produce una
proliferación epitelial, seguida de una diferenciación importante
y reposo mitótico. Las mujeres multíparas, sobre todo las que
han dado el pecho, corren menos riesgo de cáncer de mama que las
nulíparas. Sin embargo, según un estudio de cerca de 90.000 mu­
jeres, la lactancia podría no constituir un factor protector
independiente.19 De forma paradójica, las portadoras de las muta­
ciones BRCA1 y BRCA2 muestran más riesgo de cáncer de mama
si tienen descendencia.20
Diagnóstico y estadificación
Las anomalías de las mamas se deben explorar de la misma
manera que fuera del embarazo. La presentación más habitual
del cáncer de mama durante el embarazo es un bulto indoloro
descubierto por la paciente. Como los cambios mamarios son más
acusados al final del embarazo, conviene efectuar una exploración
minuciosa de ambas glándulas en la visita inicial (v. capítulo 24).
A pesar de las notables modificaciones fisiológicas de la mama
durante la gestación, incluidos el aumento de tamaño de los
pezones y el incremento del tejido glandular que da lugar a ingur­
gitación y sensibilidad, toda masa mamaria reciente o persistente
exige estudio inmediato. El aplazamiento diagnóstico aumenta el
riesgo de afectación ganglionar y se suele atribuir a la reticencia
del médico a evaluar las molestias relacionadas con la mama o
los signos anómalos durante el embarazo.21 El aplazamiento en
el diagnóstico del cáncer de mama durante el embarazo es
habitualmente de 3-7 meses o más, de modo que el estadio del
tumor resulta más avanzado que en la población general.18,21
La secreción serosanguinolenta bilateral puede constituir un
hallazgo normal en las fases finales del embarazo, pero cualquier
presentación menos habitual como una secreción sanguinolenta
por el pezón, requiere estudio mediante mamografía y ecogra-
fía.16 Ante una mastitis o absceso mamario, o edema o inflamación
de la glándula, debe plantearse una biopsia de piel para descartar
un cáncer inflamatorio de mama.
La mamografía suscita controversia durante la gestación. La
exposición fetal a la radiación no es significativa, pero las alte­
raciones hiperproliferativas de la mama durante el embarazo se
caracterizan por una mayor densidad tisular, lo que dificulta la
interpretación de la imagen.9,16 La ecografía mamaria posee
una alta sensibilidad y especificidad, y permite diferenciar las
masas sólidas de las quísticas, por lo cual constituye la prueba
de imagen de elección durante el embarazo. La resonancia
magnética (RM) sin gadolinio también se ha utilizado, pero
hay pocos datos sobre su exactitud en esta población. La biopsia
percutánea se recomienda ante cualquier lesión que no cumpla
los criterios de un quiste simple.18 La punción y aspiración con
aguja fina (PAAF) de una masa para su análisis citológico ayuda,
pero también suele confundir debido a las modificaciones de
la mama durante el embarazo. La técnica de elección para el
diagnóstico histológico de una masa mamaria es la biopsia
con aguja gruesa.18
Antes de continuar con el tratamiento se procederá a la esta-
dificación. Hay que evaluar cualquier ganglio linfático de drenaje.
En estudios recientes se ha examinado la utilidad de la disección
del ganglio linfático centinela de las mujeres embarazadas con
cáncer de mama. El colorante azul puede comportar riesgo de
anafilaxia y está contraindicado, pero en algunos artículos se ha
demostrado la seguridad de la biopsia del ganglio linfático centine­
la empleando una linfogammagrafía en dosis bajas con un coloide
de azufre marcado con 99m-tecnecio. Esta es una técnica que los
 Capítulo 50  Enfermedades malignas y embarazo
centros experimentados aplican en casos seleccionados. 18,22,23
Hay que explorar con gran cuidado la mama contralateral.
Las pruebas de laboratorio comprenden análisis basales de
la función hepática y de los marcadores séricos tumorales,
antígeno carcinoembrionario (CEA) y también antígeno del
cáncer 15-3 (CA 15-3), que parece un marcador tumoral útil
para la vigilancia del cáncer de mama durante el embarazo.24
Está indicada una radiografía de tórax y, si las pruebas de función
hepática son anómalas, una ecografía hepática. Si se sospechan
metástasis óseas, se efectuará una gammagrafía ósea. Se reco­
miendan radiografías de los huesos con síntomas concretos si la
paciente se encuentra sintomática. No obstante, la gammagrafía
ósea no suele efectuarse a una paciente asintomática con análisis
de sangre normales, porque su rendimiento es bajo.
Tratamiento
El tratamiento del carcinoma de mama se ve, a menudo, des­
bordado por los factores psíquicos y emocionales, sea cual sea el
momento. Ante los riesgos potenciales para el feto en desarrollo,
las decisiones sobre tratamiento acarrean una carga mayor. Hay
que individualizar el tratamiento en función de los cono-
cimientos actuales y de los deseos concretos de la paciente,
la edad gestacional, y el estadio y la biología del tumor; el
tratamiento de la madre se atendrá siempre a las recomenda-
ciones estándar. Cuando se efectúe el diagnóstico, se realizará
una evaluación basal del crecimiento y desarrollo fetales mediante
ecografía, y se procederá a monitorizaciones fetales periódicas a
lo largo del embarazo y durante el tratamiento.11
TRATAMIENTO LOCAL
Los criterios habituales para el tratamiento conservador de la
mama, frente a la mastectomía radical modificada, se justifican
en los estadios I a III del cáncer de mama.2,16 La cirugía de esta
glándula se puede practicar de manera segura en todos los trimes­
tres, con un riesgo fetal mínimo, pero la radioterapia se complica
ante la presencia del embarazo.18,21 Hay que plantearse aplazar
la radioterapia hasta después del parto. Los cálculos empíricos
indican que, cuando el feto se encuentra dentro de la pelvis verda­
dera, una dosis tumoral de 5 Gy expondrá al feto a 0,01-0,015 Gy.
En las fases finales del embarazo, ciertas regiones fetales llegan a
recibir hasta 0,2 Gy.21 Como estas cifras sobrepasan el límite alto
de seguridad, se contemplarán otras alternativas; las publicaciones
indican que, en el segundo o el tercer trimestre, se puede aplazar de
forma razonable la radioterapia sin perjuicio del resultado materno.
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
En los primeros estudios se señalaba un desenlace poco favorable
para las mujeres embarazadas y se creía que las modificaciones
hormonales del embarazo contribuían al crecimiento rápido del
tumor; de ahí que se aconsejara, a menudo, el aborto terapéutico.
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En este momento, no se ha demostrado, en la mayoría de las
series publicadas, ningún efecto nocivo de la continuación del
embarazo.2 A pesar de la escasez de datos, los estudios han puesto
de manifiesto una supervivencia similar entre las pacientes que
tuvieron pérdidas espontáneas durante la gestación, decidie-
ron interrumpir el embarazo o prosiguieron con este.8,25 No
obstante, no resulta fácil evaluar el posible sesgo de selección a
favor del aborto entre las pacientes con enfermedad avanzada. Las
mujeres jóvenes suelen tener tumores sin receptores hormonales,
así que cuesta ofrecer un argumento, basado en las cuestiones hor­
monales, para la interrupción del embarazo o para la ovariectomía
como complemento del tratamiento.16
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QUIMIOTERAPIA
En general, las mujeres que acuden con un carcinoma metas-
tásico de mama o un carcinoma inflamatorio rápidamente
progresivo no deben retrasar el tratamiento. Es fundamental
comenzar enseguida con la quimioterapia para que la paciente
con un carcinoma inflamatorio tenga alguna probabilidad de
supervivencia a largo plazo. Si la indicación de quimioterapia
adyuvante no es por carcinoma inflamatorio, se puede plan-
tear un aplazamiento de la quimioterapia y aguardar hasta la
madurez de los pulmones fetales en casos seleccionados duran-
te el tercer trimestre. De acuerdo con la bibliografía actual, el uso
de citotóxicos frente al cáncer de mama o del embarazo resulta
bastante seguro, y los regímenes basados en antraciclinas, los
más difundidos, ofrecen un perfil favorable de seguridad.22 Otros
agentes, como el 5-fluorouracilo, la ciclofosfamida y los taxanos,
también se han utilizado, pero no existe tanta información al
respecto.21,22 Algunos autores están de acuerdo con el uso de qui­
mioterapia en el segundo y tercer trimestres para tratar el cáncer
de mama.16,18 El embarazo constituye una contraindicación para
el uso del tamoxifeno por el riesgo de resultados fetales adversos,
como malformaciones craneofaciales y ambigüedad genital. Los
datos de la seguridad del trastuzumab durante la gestación son
limitados, y en este momento no se recomienda su uso debido
a las comunicaciones de oligohidramnios y mortalidad neonatal
como consecuencia de insuficiencia respiratoria y renal.18,21
Pronóstico
Como ocurre con otras neoplasias malignas, el pronóstico se
correlaciona sobre todo con la extensión anatómica de la enferme­
dad en el momento del diagnóstico. El pronóstico es favorable
en los estadios I y II, y las tasas de supervivencia se acercan
al 86-100%; sin embargo, la presencia y la extensión de la
afectación ganglionar predicen, de forma especial, el pronós-
tico durante el embarazo y fuera de este.8 El estado ganglionar
reviste importancia pronóstica, pero también el número de gan­
glios linfáticos afectados. La tasa de supervivencia a los 5 años de
una paciente embarazada con tres o menos adenopatías tumorales
es del 82%, pero se reduce hasta el 27% si hay más de tres.26 El
embarazo parece aumentar la frecuencia de afectación gan-
glionar, posiblemente por aplazamiento diagnóstico y, en el
momento del diagnóstico, entre el 53 y el 71% de las pacientes
sufren afectación ganglionar.26,27
En las publicaciones se ha señalado que hasta un 60-80% de los
cánceres de mama en la población embarazada carecen de recepto­
res estrogénicos, y que la tasa de positividad ERBB2 oscila entre el
25 y el 58%.20,25 Además de la mayor incidencia de metástasis gan­
glionares, los tumores mamarios de las mujeres embarazadas son
más grandes y de un grado más alto que fuera del embarazo.16,27
Sin embargo, estas frecuencias resultan idénticas, desde el punto
de vista histológico, a las de una paciente no embarazada de la
misma edad y, si se controlan la edad y el estadio, no parece que
el embarazo modifique el pronóstico en sentido desfavorable.25,27
Merece la pena señalar que la supervivencia de las mujeres emba­
razadas con una enfermedad temprana que aplazan el tratamiento
no disminuye.28 Sin embargo, el tratamiento del cáncer de mama
se puede realizar durante el embarazo, y hay que aconsejar ade­
cuadamente a la enferma.21 Pese a que los lactantes expuestos a la
quimioterapia intrauterina del cáncer de mama tengan un peso
más bajo al nacer y más complicaciones, estos datos carecieron
de relevancia clínica, y la mayoría de los resultados adversos se
correspondían con un parto prematuro; así pues, debe planificarse,
en la medida de lo posible, el parto a término.28
1114 Sección VI  Embarazo y enfermedades concomitantes
EMBARAZOS POSTERIORES
Existe consenso de que los embarazos posteriores no merman la
supervivencia, pero se han emitido recomendaciones para pro­
gramar los siguientes embarazos.29 En general, se aconseja a las
mujeres con enfermedad no ganglionar que esperen 2-3 años;
este intervalo se prolonga hasta 5 años en caso de afectación
ganglionar. Según otros, no debe aplazarse el embarazo de una
paciente con un pronóstico favorable que no reciba quimioterapia
adyuvante postoperatoria.29 Se ha aconsejado un estudio completo
de metástasis antes de planificar el embarazo.
Lactancia y reconstrucción de la mama
Un porcentaje reducido de pacientes puede dar el pecho tras el tra­
tamiento conservador de un cáncer incipiente de mama.30 Parece
menos probable que la tumorectomía con incisión radial, en lugar
de una incisión periareolar más estética, altere la anatomía ductal
(v. capítulo 24). La alteración del sistema ductal podría aumentar
la frecuencia de mastitis. La lactancia está contraindicada para las
mujeres que reciben quimioterapia, porque los fármacos alcanzan
una concentración importante en la leche materna.
La reconstrucción de la mama con tejido autólogo se ha popu­
larizado por las dudas que suscitan los implantes de silicona. El
colgajo miocutáneo transversal del músculo recto del abdomen es
una técnica popular para la reparación de la mama. Como la zona
donante forma parte de la pared anterior del abdomen, es posible
que la mujer sufra una distensión abdominal con el embarazo. En
una publicación de un caso y una revisión bibliográfica, nueve
mujeres que se habían quedado embarazadas tras la reconstrucción
de la mama no tuvieron ningún problema con la integridad de
la pared anterior del abdomen.31 Sin embargo, ante la escasez de
datos, lo mejor es efectuar la reconstrucción después del parto.
Linfoma
Linfoma de Hodgkin
En EE. UU. se esperaba diagnosticar cerca de 36.000 linfomas a
las mujeres en el año 2015, de los que tan solo un 11% corres­
ponderían al linfoma de Hodgkin (LH). 15 Este es el segundo
cáncer más frecuente de las mujeres de 15 a 29 años y aparece
como promedio a los 32 años. Los linfomas complican 1 de
cada 6.000 embarazos, y en muy pocas series se han evaluado
los numerosos problemas de estas mujeres.17,32 De todas formas,
el curso de la enfermedad no parece aumentar ni modificar el
número de abortos espontáneos, mortinatos, partos prematuros
y desenlaces adversos de la gestación, así que no se debe acon-
sejar por sistema la interrupción del embarazo.32,33 Algunos
recomiendan el aborto terapéutico a las pacientes con LH en el
primer trimestre del embarazo para facilitar la estadificación com­
pleta, mientras que otros limitan el aborto terapéutico a quienes
precisan radioterapia infradiafragmática o manifiestan síntomas
generales extensos o enfermedad visceral.
Las mujeres con LH suelen acudir con adenopatías cervicales
o axilares y el diagnóstico se establece mediante biopsia de los
ganglios sospechosos. La presencia de síntomas generales, como
sudores nocturnos, prurito o adelgazamiento, sugiere una enfer­
medad más extensa. En una serie de 17 mujeres diagnosticadas de
LH durante el embarazo, el tiempo medio de diagnóstico corres­
pondió a la semana 22 de gestación y los síntomas generales fueron
poco habituales.33 La estadificación clínica del linfoma requiere
una evaluación sistémica a través de la anamnesis, los datos de
laboratorio, el estudio de la médula ósea y las técnicas de imagen.
El tratamiento clínico y la estadificación deben individualizarse.
Es verdad que la estadificación anatomopatológica del LH fuera
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del embarazo conlleva a veces laparotomía y esplenectomía, pero
estas no suelen efectuarse durante la gestación. La evaluación
rutinaria del LH durante el embarazo comprende una radio-
grafía anteroposterior de tórax, pruebas de función hepática,
determinación del aclaramiento de la creatinina sérica, un
hemograma completo, medición de la velocidad de sedimenta-
ción globular y biopsia de los ganglios linfáticos y de la médula
ósea. La exploración del abdomen se ve dificultada por el útero
grávido, y se prefiere la RM porque muestra con exactitud los
ganglios linfáticos, el hígado y el bazo. La tomografía de tórax o
la tomografía computarizada (TC) del mediastino se precisan en
ocasiones para evaluar las adenopatías intratorácicas. Las gamma­
grafías de hígado y huesos deberían evitarse durante el embarazo,
si bien la ecografía resulta segura y aporta información valiosa.
El factor más importante para la planificación del tratamiento
y el pronóstico es el estadio de la enfermedad (tabla 50-2). La
supervivencia en el LH en un estadio temprano sobrepasa el 90%,
pero solo la mitad de las pacientes con enfermedad ganglionar
diseminada sobreviven 5 años. Como es de esperar, las que tienen
un estadio IV presentan una supervivencia escasa. La radioterapia
es el pilar para el tratamiento del LH en un estadio temprano, y la
quimioterapia combinada se aplica frente a la enfermedad avan­
zada con afectación orgánica. La mayoría de los investigadores
coinciden en que debe administrarse tratamiento durante el
embarazo, salvo en los estadios tempranos, sobre todo si el
diagnóstico se realiza al final de la gestación.
La radioterapia de las regiones supradiafragmáticas se
puede realizar con protección abdominal después del primer
trimestre. Si se elige esta modalidad, la radiación se aplazará hasta
después del primer trimestre, y la dosis fetal total se limitará a
0,1 Gy o menos; el objetivo es el tratamiento parcial, que se com­
pletará después del parto. Se ha notificado el aborto espontáneo
con una dosis fetal estimada de 0,09 Gy en el primer trimestre
como consecuencia de la dispersión de 44 Gy sobre el tórax de una
paciente que recibía tratamiento por una recaída.34 En general,
si la exposición fetal estimada durante el primer trimestre exce­
de, en principio, de 0,1 Gy o si se planifica una quimioterapia
combinada en el primer trimestre, hay que plantearse el aborto
terapéutico debido al mayor riesgo de malformaciones fetales.35
La enfermedad asintomática temprana, si se manifiesta en la
segunda mitad del embarazo, se puede vigilar de cerca mientras
se prepara el parto temprano.34 Se ha propuesto la administración
TABLA 50-2 ESTADIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
DE HODGKIN
ESTADIO* DESCRIPCIÓN
I Afectación de una sola región ganglionar (I) o de un único
órgano extralinfático (IE)
II Afectación de dos o más regiones ganglionares al mismo
lado del diafragma (II) o afectación localizada de un
órgano extralinfático y una o más regiones ganglionares
en el mismo lado del diafragma (IIE)
III Afectación de regiones ganglionares en ambos lados del
diafragma (III), que puede acompañarse de afectación
localizada de un órgano o foco extralinfático (IIIE), del
bazo (IIIS) o de ambos (IIISE)
IV Afectación difusa diseminada de un órgano extralinfático,
con o sin afectación ganglionar (hígado, médula ósea,
pulmones, piel)
*Los síntomas de fiebre inexplicable, sudores nocturnos y pérdida inexplicable del 10% del
peso corporal normal determinan la clasificación de los pacientes como B; la ausencia de
estos síntomas se designa como A.
 Capítulo 50  Enfermedades malignas y embarazo
de corticoesteroides y monoquimioterapia para las pacientes con
síntomas generales.
La enfermedad subdiafragmática o avanzada requiere qui­
mioterapia; los regímenes habituales comprenden doxorubicina,
bleomicina, vimblastina y dacarbacina (ABVD), y mecloretamina,
vincristina, procarbacina y prednisona (MOPP).32,34 Muchos
de esos quimioterápicos son teratógenos conocidos, por lo que
este tratamiento debería evitarse en el primer trimestre. En una
revisión sistemática de 42 embarazos, en los que el LH se trató
con quimioterapia y 17 se expusieron a quimioterapia en el primer
trimestre, se produjeron seis malformaciones congénitas y tres
abortos espontáneos.36 Los tratamientos similares se deberían
efectuar con cautela en las fases posteriores del embarazo, si bien
en la mayoría de las publicaciones solo se han documentado como
complicaciones RCIU y neutropenia neonatal. No hay estudios
de seguimiento de la toxicidad a largo plazo.
La planificación del embarazo después del tratamiento del
LH debería partir de que el 80% de las recaídas se manifiesta
en los primeros 2 años. Los tratamientos del LH pueden mermar
la capacidad reproductiva de las pacientes jóvenes.13,37 Como
se indica en la figura 50-1, la insuficiencia ovárica resulta más
probable en las pacientes mayores, aun cuando reciban menos
ciclos de quimioterapia.37 En los primeros estudios se señalaba que
la función ovárica solo se normalizaba en el 12% de las mujeres
tras el tratamiento del LH y que el tratamiento combinado con
radioquimioterapia comportaba el máximo riesgo de insuficiencia
ovárica. En las series más recientes, la tasa de gestaciones entre
las supervivientes al LH en edad fértil se parece a la de la
población femenina normal. Los cambios de régimen ocurridos
desde las primeras publicaciones abarcan una mayor protección
de la pelvis durante la radiación primaria, como la transposición ová­
rica si se precisa radioterapia pélvica o el uso preferente del
régimen ABVD sobre MOPP. En función de su disponibilidad,
cabe considerar, en casos seleccionados, técnicas reproductivas
nuevas, como la donación de ovocitos y la criopreservación de
embriones.
Las pacientes que se quedan embarazadas después del trata­
miento del LH no muestran un mayor número de desenlaces
perinatales adversos, del tipo de pérdidas fetales, partos prema­
turos o malformaciones congénitas, en comparación con sus
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FIGURA 50-1  Probabilidad de retorno de una menstruación regular tras
la quimioterapia, radiación linfática total (RLT) y RLT más quimioterapia
de pacientes con enfermedad de Hodgkin. El efecto sinérgico es más
claro en las mujeres más jóvenes. (Tomado de Horning SJ, Hoppe RT,
Kaplan HS. Female reproduction after treatment for Hodgkin disease.
N Engl J Med. 1981;304:1377.)
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1115
hermanas (que actúan como controles).32 Es verdad que se han
producido malformaciones fetales después del tratamiento de LH,
pero no se ha diagnosticado ninguna alteración cromosómica ni
mutación génica nueva.37 La ausencia de un patrón reiterativo de
malformaciones dificulta el establecimiento de una relación causal
entre las malformaciones congénitas halladas y el tratamiento
previo de la enfermedad de Hodgkin.
Por eso, entre las recomendaciones generales está el apla-
zamiento del tratamiento hasta, como mínimo, el segundo
trimestre, debido al mayor riesgo fetal en el primer trimes-
tre. Después del primer trimestre, no debería postergarse el
tratamiento de las pacientes con LH sintomático, subdia-
fragmático o progresivo. Las modalidades de tratamiento pasan
por la radioterapia supradiafragmática para los estadios iniciales
de la enfermedad y la quimioterapia combinada para la enferme­
dad voluminosa, subdiafragmática, progresiva o avanzada. Hay
que adaptar los campos de radiación para limitar la dosis fetal y
calcular la dosis fetal máxima antes del tratamiento. Las mujeres
embarazadas con LH precisan tratamiento por un especialista en
medicina materno-fetal, y la interrupción del embarazo dependerá
de la situación clínica.
Linfoma no hodgkiniano
El linfoma no hodgkiniano (LNH) se da a una edad (promedio)
de 42 años y, por tanto, se observa menos que el LH; se han des­
crito cerca de 100 casos durante el embarazo. En general, el LNH
complica con más facilidad el embarazo, puesto que son más
las pacientes en un estadio histológico agresivo y avanzado
de la enfermedad. Los linfomas indolentes afectan poco a los
pacientes jóvenes y rara vez se describen en la gestación. Hasta el
70% de los LNH del embarazo son linfomas difusos de linfocitos B
grandes.38 Curiosamente, los órganos de la reproducción –en
particular, las mamas y los ovarios– a menudo se hallan afectados
en el linfoma asociado al embarazo, en comparación con los
linfomas de mujeres coetáneas.32
Si se exceptúan los tipos histológicos agresivos, el tratamiento
del linfoma se puede aplazar en el primer trimestre, dada la natu­
raleza habitualmente inactiva de la enfermedad; si se inicia, suele
consistir en quimioterapia y tratamiento dirigido. La radioterapia,
cuando se precisa, se puede aplicar sobre campos locales alejados
de la pelvis en las etapas finales de la gestación, pero lo habitual
es aplazarla hasta después del parto.32
Los regímenes terapéuticos evaluados durante el embarazo con­
sisten en ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona
(CHOP), con o sin bleomicina, que carece de efectos adversos
sobre los desenlaces de la gestación.36 Los distintos regímenes de
CHOP se acompañaron de desenlaces desfavorables diversos,
como abortos espontáneos, muerte fetal intrauterina y leucope­
nia neonatal pasajera. El anticuerpo anti-CD20 rituximab se ha
evaluado en casos limitados, y su toxicidad parece aceptable; no
obstante, se precisan más estudios.32
Leucemia aguda
No se conoce la incidencia específica de leucemia durante el
embarazo, pero se calcula que ocurre en menos de 1 por cada
75.000 a 100.000 gestaciones.17 La leucemia aguda representa
cerca del 90% de las leucemias que coexisten con la gestación.
La leucemia mieloide aguda (LMA) da cuenta del 60%, y la
leucemia linfoblástica aguda (LLA), del 30%. Más de tres
cuartas partes de los casos se diagnostican después del pri-
mer trimestre.32,39 El pronóstico de la leucemia aguda en el
embarazo es reservado.39 No hay evidencia de que el embarazo
1116 Sección VI  Embarazo y enfermedades concomitantes
altere el pronóstico de la leucemia aguda, pero la atención ópti­
ma e inmediata de la paciente embarazada con leucemia aguda
requiere un abordaje en equipo y debería efectuarse en un centro
de referencia del cáncer.40,41
El diagnóstico de la leucemia aguda no suele plantear dificul­
tades. Los signos y síntomas de anemia, granulocitopenia y trom­
bocitopenia comprenden fatiga, fiebre, infección y tendencia al
sangrado o petequias, por lo que se suele solicitar un hemograma
completo. Hasta el 90% de las pacientes con LLA presentan un
recuento normal o elevado de leucocitos, y solo la cuarta parte,
un recuento mayor de 50.000. En cambio, quienes presentan
leucemia no linfocítica aguda (LNLA) pueden tener un recuento
muy elevado de leucocitos, pero solo un tercio manifiestan leuco­
penia. El diagnóstico de leucemia se confirmará mediante biopsia
y aspiración de médula ósea. El material de la biopsia suele ser
hipercelular, con células leucémicas. El frotis del aspirado revela
un menor número de precursores eritrocíticos y granulocíticos,
y de megacariocitos. Las células leucémicas representan más de
la mitad de los elementos celulares de la médula en la mayoría
de las ocasiones. La forma de las células leucémicas medulares y
periféricas ayuda a distinguir las leucemias linfocíticas de las no
linfocíticas. Este último grupo abarca la leucemia mielocítica
(granulocítica), promielocítica, monocítica y mielomonocítica agu­
da, y la eritroleucemia. La leucemia mielocítica aguda es la varie­
dad más habitual de LNLA. Las pacientes con LNLA como
consecuencia de quimioterapia previa muestran una respuesta
muy poco favorable al tratamiento.
La leucemia aguda exige tratamiento inmediato, con inde-
pendencia de la edad gestacional, porque el retraso empeora
el desenlace materno. Si la LLA se diagnostica en el primer
trimestre, se aconseja la interrupción debido al efecto de la leu­
cemia sobre el feto y la madre. Otro motivo es la necesidad de
tratamiento agresivo con trasplante de células precursoras, que está
contraindicado en la gestación.42 Sin embargo, en numerosas
publicaciones se han documentado embarazos satisfactorios
de pacientes con leucemia aguda tratada de forma radical con
leucoféresis y quimioterapia combinada en el segundo y tercer
trimestres.32 A pesar de que las publicaciones no revelan efectos
graves a largo plazo de la exposición intrauterina a la quimiote­
rapia, las pacientes deben saber que la leucemia y su tratamiento
conllevan una elevada tasa de abortos espontáneos, mortinatos,
partos prematuros y restricción del crecimiento uterino.40,42,43 Si
la madre se expone a citotóxicos en el mes anterior al parto,
hay que vigilar de cerca al recién nacido por si presenta gra-
nulocitopenia o trombocitopenia.
Leucemia crónica
Aproximadamente el 10% de las leucemias durante el embarazo
son leucemias crónicas. La mayoría de las veces se trata de una
leucemia mielocítica crónica (LMC), puesto que la edad mediana
es de 35 años, mientras que la de la leucemia linfocítica crónica
(LLC) es de 60 años, de manera que hay muy pocos casos durante
el embarazo.40
La LMC se caracteriza por la producción excesiva de elemen­
tos celulares mieloides maduros, y el número de granulocitos
promedia 200.000/dl. La mayoría de las pacientes presentan
trombocitosis y una anemia normocítica normocrómica leve. La
función plaquetaria suele estar alterada, pero la hemorragia suele
limitarse a los casos de marcada trombocitopenia. La LMC tiende
a exhibir un curso asintomático y la hematopoyesis normal solo se
ve levemente afectada en los primeros estadios de la enfermedad.
Así pues, resulta más factible aplazar el tratamiento radical que
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en el caso de la leucemia aguda. Salvo complicaciones, del tipo
de síntomas sistémicos graves, anemia hemolítica autoinmune,
infección recidivante o adenomegalia sintomática, el tratamiento
de la leucemia crónica se aplazará hasta después del parto. Si fuera
necesario, se puede administrar tratamiento con interferón α,
esteroides y quimioterápicos o, más recientemente, inhibidores
de la tirosina cinasa como el imatinib. No obstante, pese a la
escasez de datos, parece que la exposición temprana al imatinib
se asocia a una elevada tasa de malformaciones congénitas
y abortos espontáneos.44,45 El tratamiento con imatinib en el
segundo y tercer trimestres podría no acarrear un riesgo adicional
significativo, pero antes de estar seguros se necesitan mejores datos
sobre el desenlace.44
Melanoma
La incidencia del melanoma maligno está aumentando duran-
te la edad fértil, y las tasas notificadas oscilan entre el 1 y el
3,3% de las mujeres embarazadas o lactantes; esta neoplasia
da cuenta del 8% de las neoplasias malignas diagnosticadas
durante el embarazo.1,2,46 Se debate sin cesar si el embarazo ejerce
un efecto negativo sobre la evolución del melanoma maligno. Los
elementos pronósticos del tumor primario son el espesor tumoral,
la ulceración y la localización.46,47 En las publicaciones se señala
que el melanoma surgido durante el embarazo sigue una evolución
clínica agresiva, y que es más probable diagnosticarlo en un estadio
avanzado, con un mayor espesor tumoral y en localizaciones que
comportan un pronóstico desfavorable, de manera que el intervalo
sin enfermedad se acorta.9,48-51 En un metaanálisis del melanoma
se indicó que los melanomas asociados al embarazo parecen seguir
una evolución menos favorable.52 Sin embargo, tras corregir el
espesor tumoral, las tasas de supervivencia se asemejaron, y
en otros estudios no se advirtió un incremento de las locali-
zaciones pronósticas desfavorables de las lesiones durante el
embarazo, y los resultados de supervivencia no difirieron con
respecto a las cohortes fuera del embarazo (tabla 50-3).46,47 En
un amplio estudio poblacional no se halló ningún respaldo para
la idea de que las mujeres diagnosticadas de melanoma durante el
embarazo sean de edad avanzada o presenten tumores más gruesos,
mayor número de metástasis ganglionares o menor supervivencia
que las no embarazadas.53 En esta serie también se subrayó que los
desenlaces maternos y neonatales eran iguales a los de las mujeres
embarazadas sin melanoma.53
Una vez sospechado el diagnóstico, se aconseja la biopsia. Los
métodos empleados para describir la profundidad de invasión
del melanoma se exponen en la figura 50-2. La modalidad
más eficaz para el tratamiento del melanoma sigue siendo
una escisión quirúrgica amplia con márgenes suficientes. La
TABLA 50-3 ESTUDIO DEL MELANOMA MALIGNO
EN LOS ESTADIOS I Y II
RELACIÓN ESPESOR
CON EL MOMENTO TUMORAL
DEL EMBARAZO N.° DE PACIENTES MEDIO (mm)
Antes 85 1,29
Durante 92 2,38*
Después 143 1,96
En el intervalo 68 1,78
Tomado de MacKie RM, Bufalino R, Morabito A, et al. Lack of effect on pregnancy
outcome of melanoma. Lancet. 1991;337:653.
*P = 0,004. Si se corrige el espesor tumoral, las tasas de supervivencia no difieren. El
análisis multivariable reveló que el espesor tumoral constituye una variable pronóstica
independiente, a diferencia del embarazo.
 Capítulo 50  Enfermedades malignas y embarazo 1117

FIGURA 50-2  Comparación esquemática de los distintos grados de invasión en el melanoma. (Tomado de Gordon AN. Vulvar tumors. In Copeland
LJ [ed]: Textbook of Gynecology, ed 2. Philadelphia: WB Saunders; 2000:1202.)

disección ganglionar completa o del ganglio centinela ha resultado
satisfactoria.9 La quimioterapia adyuvante no mejora la supervi­
vencia, por lo que no se aconseja a las pacientes embarazadas, dado
el riesgo potencial para el feto. No obstante, se puede planificar el
parto temprano para iniciar el tratamiento cuanto antes.
A pesar de las raras descripciones de regresión después del parto,
ningún estudio señala la utilidad del aborto terapéutico.51 Dado
lo agresivo de los tratamientos actuales de la enfermedad metas­
tásica, se puede plantear la interrupción del embarazo en caso de
enfermedad avanzada que se manifieste en el primer trimestre.51
Una paciente sometida a un tratamiento aparentemente satis­
factorio por un melanoma maligno podría expresar sus dudas
acerca de la seguridad de los embarazos futuros. No se ha detec­
tado, en la mayoría de los estudios al respecto, ningún impacto
desfavorable sobre las recaídas o la supervivencia.48 Sin embargo,
el momento adecuado para futuros embarazos requiere cierta
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Cáncer de cuello uterino
El cáncer de cuello uterino es la neoplasia ginecológica maligna
más común asociada al embarazo. Su frecuencia es de 1-2 por
cada 2.000-10.000 embarazos; cerca del 3% (1 de 34 casos) de
todos los cánceres invasivos de cuello uterino suceden durante
el embarazo.1,2,17 Se trata del único cáncer cuyo cribado forma
parte de la evaluación prenatal, si bien la incidencia verdadera
cuesta de conocer por los sesgos de notificación asociados a las
publicaciones provenientes de los grandes centros de referencia.
Además, en diversas publicaciones se incluye a pacientes con
lesiones preinvasivas o diagnosticadas después del parto.
La visita obstétrica inicial debe incluir una visualización del
cuello uterino y una citología cervicouterina, si estuviera indicada.
Si el cuello aparece friable, la citología aislada no basta para aler­
tar al médico de la presencia de un tumor maligno. Durante el
embarazo hay más riesgo de que la citología del cuello resulte

consideración. La probabilidad de supervivencia en cada caso se
evaluará en función de las variables pronósticas conocidas. La tasa
de supervivencia a los 5 años de una paciente con un melanoma de
menos de 1,5 mm de grosor es del 90%. La tasa de supervivencia
a los 5 años de un tumor de grosor intermedio (1,5-4 mm) oscila
entre el 50 y el 75%, y la de tumores con una invasión más
profunda no llega al 50%. En algunos estudios se indica que del
60 al 70% de las pacientes sufren una recaída en los primeros
2 años, y del 80 al 90%, en los primeros 5.51 De acuerdo con esta
información, se suele recomendar a las pacientes que esperen
2-3 años antes de intentar un nuevo embarazo, sobre todo si
existe enfermedad ganglionar.48
falsamente negativa debido al exceso de moco y sangrado
por eversión cervicouterina; así pues, se necesita una biopsia
para cerciorarse de que la friabilidad tisular o la lesión no son
secundarias a un tumor. Los síntomas más habituales del cáncer
cervicouterino son el sangrado o la secreción vaginales, pero, en
el momento del diagnóstico, un tercio de estos cánceres resultan
asintomáticos.
Una citología compatible con lesión intraepitelial escamosa
o en células glandulares atípicas durante el embarazo requiere
estudio clínico (fig. 50-3). La colposcopia durante el embarazo
suele verse facilitada por la eversión fisiológica del conducto endo­
cervical inferior. Sin embargo, las alteraciones vasculares y la

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1118 Sección VI  Embarazo y enfermedades concomitantes

FIGURA 50-3  Protocolo propuesto para evaluar la citología anómala del cuello uterino durante el embarazo. CIN, neoplasia intraepitelial cervicoute­
rina; LEC, legrado endocervical. (Tomado de Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, et al. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet
Gynecol. 1982;59:735.)

redundancia vaginal pueden alterar o enmascarar la visualización
normal y dificultar la interpretación, por lo que merece la pena
consultar con un ginecólogo especialista en oncología. Durante
el embarazo es poco habitual no visualizar toda la zona de trans­
formación de la unión pavimentosa-cilíndrica. No se recomien-
da el legrado endocervical durante el embarazo, si bien las
lesiones que afectan al interior del conducto endocervical casi
siempre se pueden visualizar y biopsiar de manera directa. El
cuello uterino de la gestación está hipervascularizado, pero
es infrecuente la hemorragia intensa después de una biopsia
ambulatoria, y el riesgo de sangrado se compensa con el riesgo
de omisión del diagnóstico de un cáncer invasivo precoz. Des­
pués de la colposcopia y del muestreo tisular se puede monitorizar
a la mayoría de las pacientes con lesiones preinvasivas mediante
una colposcopia de control a intervalos de 6-8 semanas hasta el
parto y el período posterior.17
Lo ideal, cuando se requiere la conización durante el embarazo,
es efectuarla en el segundo trimestre por el mayor riesgo de aborto
en el primero y de rotura de la bolsa o de parto prematuro en el
tercero.54 La conización terapéutica de las lesiones escamosas
intraepiteliales está contraindicada durante el embarazo por
la frecuencia de complicaciones de esta técnica cuando se prac­
tica sobre el cuello uterino gestante. La conización diagnóstica
durante el embarazo se reserva para casos en los que la biopsia
dirigida por colposcopia revela una invasión superficial (sos-
pecha de microinvasión) o cuando se sospecha una lesión
invasiva que no se puede confirmar mediante biopsia. Si fuera
necesaria la conización durante el embarazo, el clínico debe tener
presentes las alteraciones anatómicas del cuello uterino produci­
das por la gestación. En general, basta con un cono disciforme
fino para garantizar el diagnóstico; la morbilidad es mínima. Las
pacientes sometidas a conización durante el embarazo deben ser
informadas del mayor riesgo de enfermedad residual, por lo que
es imprescindible un seguimiento cuidadoso.
Si se tiene en cuenta la pauta habitual de exploración del cue­
llo uterino a comienzos del embarazo, debería esperarse que el
diagnóstico de las etapas tempranas de la enfermedad se efectuara,
sobre todo, en el primer trimestre. Curiosamente, no sucede
así, y el diagnóstico del cáncer de cuello uterino suele efec-
tuarse después del parto, no durante la gestación. Más aún,
aunque el estadio IB sea el más habitual, todos los estadios
están representados en número significativo. Tanto la paciente
como el médico contribuyen a estos retrasos diagnósticos, debidos
a factores como falta de asistencia prenatal, falta de obtención de
una citología de cuello uterino o de una biopsia por anomalías
macroscópicas cervicouterinas, citologías falsamente negativas o
ausencia de correcta evaluación de una citología alterada o de un
sangrado vaginal.

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 Capítulo 50  Enfermedades malignas y embarazo
Después de diagnosticar un cáncer invasivo de cuello uterino
está indicada la estadificación. La estadificación estándar es clínica
y suele basarse en los resultados de la exploración física y en una
modificación de las pruebas habituales, como la radiografía de
tórax con protección abdominal y la ecografía para detectar hidro­
nefrosis. Si se requiriera un estudio de imagen retroperitoneal
adicional para evaluar linfoadenopatías, habría que solicitar una
RM, que no emite radiaciones ionizantes.
Microinvasión
Ante una paciente con un carcinoma epidermoide microinva-
sivo con márgenes negativos en la conización se puede plantear
un tratamiento conservador hasta el parto. El riesgo de enfer­
medad metastásica oculta depende, sobre todo, de dos caracterís­
ticas anatomopatológicas: 1) la profundidad de la invasión, y 2) la
presencia o ausencia de afectación del espacio linfovascular.55 El
que la conización resulte un tratamiento suficiente a largo plazo
o se precise una histerectomía después del parto, con linfoadenec­
tomía o sin ella, dependerá de un análisis pormenorizado de las
características anatomopatológicas del material de la conización.
En estos casos, conviene consultar con un ginecólogo especiali­
zado en oncología.
Enfermedad invasiva en estadio incipiente
El tratamiento definitivo del cáncer invasivo de cuello uterino
no es compatible con la continuación del embarazo, por lo
que debe plantearse cuándo proceder al parto para terminar el
tratamiento. En consecuencia, las modalidades de tratamiento
dependerán de la edad gestacional, el estadio tumoral y la
evaluación de las metástasis, así como los deseos y expectativas
de la madre con relación al embarazo. El tratamiento del cáncer
incipiente e invasivo del cuello uterino (estadios IA2, IB y IIA) de
una paciente joven suele consistir en histerectomía radical, linfoa­
denectomía pélvica y muestreo de los ganglios linfáticos aórticos.56
La ventaja principal de esta modalidad de tratamiento sobre la
radioterapia es que conserva la función ovárica. Si la mujer tiene
muchas probabilidades de sufrir una lesión de mal pronóstico
que exigiría radioterapia postoperatoria, se planteará también una
ovariopexia uni- o bilateral en el momento de la histerectomía. La
suspensión ovárica ha de ser intraperitoneal, porque la colocación
retroperitoneal parece predisponer a la formación posterior de
quistes ováricos. Esta operación se suele efectuar en el primer
trimestre con el feto dentro del útero. En el tercer trimestre, la
histerectomía radical y la linfoadenectomía se ejecutan tras com­
pletar una cesárea clásica alta. No parece que el aplazamiento
de las intervenciones terapéuticas incremente las tasas de recaída en
las pacientes con enfermedad en estadio I de escaso volumen.56
Si bien los vasos pélvicos son grandes, la disección se ve facilitada
por la mejor definición de los planos tisulares.56
Las presentaciones en el segundo trimestre resultan más proble­
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máticas. Los estudios respaldan el aplazamiento terapéutico en los
estadios incipientes de enfermedad hasta diagnosticar la viabilidad
fetal si la mujer ha cumplido la semana 20 de gestación.17,57 En
otras publicaciones se señala que la administración de uno a tres
ciclos de quimioterapia basada en platino no impide la madura­
ción fetal durante 7-15 semanas más. Este enfoque neoadyuvante,
con quimioterapia antes de la cirugía o radioterapia, se ha descrito
en nueve casos de cáncer de cuello uterino diagnosticado durante
el embarazo; tres pacientes, todas ellas con enfermedad avanzada,
acabaron falleciendo por la enfermedad, pero todos los desenlaces
neonatales fueron normales.57 En términos generales, por lo que
hace a salvar el feto, el riesgo de prematuridad extrema excedería,
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1119
con creces, el de la exposición a la quimioterapia. Aunque este
tratamiento del cáncer del cuello uterino que se presenta en el
segundo trimestre parezca lógico, hay muy poca información
sobre el tema. Cuando se diagnostique un caso lejos de la madu­
rez fetal, entre las semanas 20 y 30 de gestación, se evaluará la
afectación ganglionar, que dictará las recomendaciones posteriores
de tratamiento.57
Enfermedad avanzada localmente invasiva
El tratamiento de la paciente con enfermedad local más avanzada
consiste en quimioterapia o radioterapia, tanto con haces externos
para tratar los ganglios regionales y reducir el volumen del tumor
central como con braquiterapia para completar la liberación de
una dosis tumoricida sobre el cuello uterino y los tejidos adyacen­
tes.57 No resulta fácil coordinar un plan de quimiorradioterapia de
una mujer embarazada con enfermedad en estadio IIB, III o IVA.
Si la paciente se encuentra en el primer trimestre, en general
se procede al tratamiento habitual; se inicia la quimiotera-
pia y la radioterapia externa de la pelvis o una radioterapia
de campo extendido, según dicten las guías estandarizadas de
tratamiento. La mayoría de estas pacientes acabarán sufriendo
un aborto espontáneo a las 2-5 semanas del comienzo de la
radiación. A finales del primer trimestre, la probabilidad de
aborto espontáneo es menor, y en algunas pacientes quizá deba
efectuarse una evacuación uterina al finalizar la radioterapia exter­
na. Tras el aborto espontáneo o la evaluación uterina se proseguirá
con el componente braquiterápico de la manera habitual. En el
segundo o tercer trimestres se planteará la cesárea clásica alta antes
de iniciar la quimioterapia y radioterapia convencionales. Una vez
más, se podría considerar seriamente quimioterapia neoadyuvante
para este grupo de pacientes, sobre todo en caso de presentación
en el segundo trimestre o principios del tercero, si existe alguna
oportunidad de mayor maduración fetal.
Metástasis invasivas a distancia
La enfermedad con metástasis extrapélvicas acarrea un pronóstico
sombrío. Pese a que algunas pacientes seleccionadas con metástasis
en los ganglios aórticos puedan recibir un tratamiento curativo, no
es probable que las que presentan metástasis pulmonares, óseas o
linfáticas supraclaviculares se curen. Los principales factores que
guían el tratamiento en estos casos son las decisiones personales
y las consideraciones éticas de la paciente.
Los tumores neuroendocrinos de células pequeñas del cuello
uterino asociadas al embarazo ocurren pocas veces. Se puede
administrar quimioterapia neoadyuvante o adyuvante, y algunas
pacientes han sobrevivido mucho tiempo.58 Estos tumores se
consideran agresivos desde el punto de vista histológico, y no se
recomienda preservar el embarazo. No obstante, hay que indivi­
dualizar la atención en cada caso.47,48
Vía del parto
La vía del parto de una paciente a término con cáncer de cuello
uterino sigue suscitando controversia. Sería injustificablemente
arriesgado aconsejar el parto vaginal de una paciente con un tumor
cilíndrico, duro y voluminoso, o con un tumor exofítico grande,
friable y hemorrágico. Sin embargo, muchas pacientes con peque­
ños tumores en estadio IB, IIA o IIB temprano podrían parir por
vía vaginal. Se ignora si el parto vaginal fomenta la diseminación
sistémica de células tumorales, pero la opinión general es que
las tasas de supervivencia no dependen de la vía del parto.
Aunque la diseminación generalizada del tumor debida al parto
vaginal no esté documentada, se conocen casos de implantes de
1120 Sección VI  Embarazo y enfermedades concomitantes
carcinoma epidermoide o adenocarcinoma en la episiotomía
tras el parto vaginal.59 Estos implantes en la episiotomía son lo
suficientemente raros como para que el riesgo no resulte deter­
minante en un caso concreto. Sin embargo, la episiotomía de
toda paciente con cáncer cervicouterino que haya parido por
vía vaginal debe controlarse estrechamente. Todo nódulo de
la episiotomía se evaluará de inmediato por biopsia, ya que el
diagnóstico temprano facilita el tratamiento curativo.59 Hay que
evitar cualquier retraso diagnóstico motivado por la confusión
de un nódulo de este tipo con un absceso del material de sutura.
Supervivencia
Algunos autores han propuesto que la supervivencia de las
pacientes con cáncer de cuello uterino se altera a causa del
embarazo, pero la mayoría de los artículos indican que el
pronóstico no varía.57
Cáncer de ovario
Aunque las masas anexiales se observen con frecuencia durante
el embarazo, solo del 2 al 5% son tumores ováricos malig-
nos.60 El cáncer de ovario se da en 1 por cada 10.000-56.000
embarazos.17,60 Gracias al uso más frecuente de la ecografía se
detectan cada vez más quistes y neoplasias ováricos al principio
del embarazo.60,61 Los signos ecográficos asociados a un mayor
riesgo de malignidad son la presencia de excrecencias/estructuras
papilares, bordes irregulares, tabicaciones o aspecto complejo
y presencia de ascitis; cualquiera de estos signos obliga a una
evaluación adicional inmediata.61
Las tres categorías principales de tumores ováricos –tumores
epiteliales, incluidos los limítrofes; tumores de células germi-
nales, y tumores del estroma del cordón sexual– se observan
durante la gestación, y la mayoría se diagnostican en estadios
incipientes y comportan una evolución favorable.60 Los tumo­
res de células germinales dan cuenta del 30-50%, seguidos por
los del estroma de los cordones sexuales y los tumores epiteliales;
el resto son metástasis ováricas.60 Esta distribución está sin duda
sesgada por las notificaciones asociadas a tumores raros. Llama la
atención que la mayoría de los tumores ováricos epiteliales que
complican el embarazo sean de grado 1, con bajo potencial de
malignidad o en un estadio incipiente; no es infrecuente que
estos tumores sean de grado bajo y estadio I.
El tratamiento de una masa anexial en el embarazo suscita
controversia. Los riesgos de la intervención quirúrgica podrían
favorecer el enfoque conservador.60,61 La ecografía seriada resulta
útil para determinar la naturaleza y el potencial biológico del
tumor. Antes de proceder al tratamiento conservador, hay que
sopesar los riesgos. El más preocupante es que el aplazamiento
de la intervención quirúrgica facilite la propagación del tumor
ovárico maligno y reduzca las oportunidades de curación. Sin
embargo, habida cuenta de la rareza de los tumores epiteliales mal
diferenciados en estadio avanzado en este grupo de edad, el riesgo
parece bastante pequeño. Aunque los tumores ováricos pueden
obstruir el parto, no es lo habitual.61 Una experta exploración
mediante ecografía o RM (fig. 50-4) resulta esencial para deter-
minar el potencial de malignidad, en función del tamaño y
de los signos de la imagen. Las ecografías seriadas ayudan a
reconocer los tumores raros que permanecen dentro de la pelvis
conforme avanza la gestación. La mayoría de las masas ováricas
se reubican en el abdomen a medida que progresa el embarazo,
por lo que hay que considerar otras explicaciones de una masa
pélvica persistente, como un riñón pélvico, fibromas uterinos o
tumores colorrectales o vesicales.
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FIGURA 50-4  Imagen por resonancia magnética de una neoplasia
ovárica maligna diagnosticada durante el embarazo.
La probabilidad de que una masa anexial experimente torsión o
rotura durante el embarazo aumenta; en estos casos, la operación
conlleva una mayor probabilidad de pérdida fetal que la cirugía
programada.60 La exploración quirúrgica inmediata también
está indicada si la masa se asocia a ascitis o si hay metástasis
evidentes. La exploración quirúrgica durante el embarazo acarrea
un mayor número de pérdidas y una mayor morbilidad neonatal,
por lo que lo ideal es retrasarla hasta término o hasta después
del parto. No obstante, si se precisara la intervención durante el
embarazo, la operación se aplicará después de la semana 16 de ges­
tación para disminuir el riesgo de aborto espontáneo y fomentar
la resolución de los quistes funcionales.60,61
Si se detecta un tumor ovárico maligno en la laparotomía, la
operación se parece a la de cualquier paciente no embarazada.
Si la gestación está cerca del término y el tumor se confina, en prin­
cipio, a un ovario, se puede limitar la estadificación a la extracción
del ovario dañado, lavados citológicos, epiplectomía, disección gan­
glionar pélvica y paraaórtica, y una exploración manual minuciosa
del abdomen y la pelvis.62 La posible utilidad de una estadificación
más extensa es anulada por el mayor número de pérdidas y la mayor
morbilidad neonatal. Antes de operar hay que exponer con claridad
a la paciente la extensión de la cirugía en caso de metástasis, sobre
todo de una lesión epitelial de alto grado. En función de la edad
gestacional y de los deseos de la paciente, en casos especiales se puede
ofrecer una intervención quirúrgica limitada seguida de quimio­
terapia y completar la extirpación quirúrgica después del parto.62
Los marcadores séricos tumorales poseen poca utilidad antes
de la operación debido a los aumentos fisiológicos de la β-hCG,
AFP y CA 125 durante la gestación. La concentración media
de CA 125 aumenta ligeramente durante el primer trimestre y
se normaliza en el segundo.63 Sin embargo, tras la confirmación
diagnóstica de un tumor ovárico maligno, los marcadores séricos
pertinentes ayudan a controlar la evolución.
Los tumores ováricos virilizantes de la gestación suelen ser
secundarios a quistes tecaluteínicos, y su evaluación y trata-
miento son conservadores. Estos «tumores» fisiológicos benignos
exagerados pueden reaparecer en embarazos posteriores.60,61
Tratamiento adyuvante postoperatorio
El tratamiento adyuvante postoperatorio se atiene a las guías para
la paciente no embarazada. Aunque resulte razonable aplazar
 Capítulo 50  Enfermedades malignas y embarazo
hasta después del parto el tratamiento adyuvante de los tumores
de riesgo bajo, en un estadio reducido, hay que administrar
quimioterapia combinada ante tumores epiteliales avanza-
dos. La pauta habitual es la combinación de un derivado del
platino con paclitaxel; se ha comprobado que este régimen se
tolera durante la gestación.62 Se han descrito también resultados
terapéuticos favorables en mujeres embarazadas con tumores
malignos de células germinales y del estroma en los cordones
sexuales, y merece la pena consultar a un ginecólogo especializado
en oncología.64
Cáncer de vulva y vagina
Los cánceres de vulva y vagina suelen aparecer después de los
40 años, y es raro que se diagnostiquen durante la gestación.
Se han diagnosticado y tratado durante el embarazo menos de
30 carcinomas de vulva.62,65 El carcinoma de vulva de la ges­
tación se suele diagnosticar en un estadio temprano a partir de
una biopsia; ni el embarazo ni la juventud de la paciente deben
impedir la biopsia de una masa vulvar. El carcinoma epidermoide
verrugoso suele confundirse con un condiloma, por lo que hay
que informar al anatomopatólogo de las características clínicas de
lesiones condilomatosas inusitadamente grandes o agresivas. El
tratamiento quirúrgico se parece al aplicado fuera del embarazo;
se otorga preferencia a la cirugía en el segundo trimestre para
evitar los riesgos fetales de la exposición a la anestesia en el primer
trimestre y los riesgos maternos de la operación sobre una vulva
hipervascularizada en el tercero. Si se diagnostica el carcinoma
de vulva después de la semana 36 de gestación, el tratamiento
suele aplazarse hasta después del parto.57,62 Está descrito el parto
vaginal después de la resección quirúrgica de cánceres de la vulva
durante el embarazo.62
El carcinoma de vagina es más raro que el de vulva. Al cáncer
vaginal se aplican las mismas restricciones que al cáncer localmen­
te avanzado de cuello uterino en el embarazo. El pilar terapéutico
es la radioterapia. El adenocarcinoma de células claras de la vagina
se ha descrito en 16 mujeres embarazadas, de las que 13 sobrevi­
vieron mucho tiempo.66
Cáncer de endometrio
Se han publicado unos 35 casos de cáncer de endometrio asociado
al embarazo, de los que solo el 30% comportó un feto viable.67
Más de la mitad de estos casos se diagnosticaron en el primer
trimestre, y el síntoma de presentación del tumor consistió en un
sangrado anormal en etapas posteriores del embarazo o después
del parto. Por suerte, la mayoría de los cánceres de endometrio
durante el embarazo se diagnostican en estadio I (88%) y grado
1 (80%). Tras un asesoramiento extenso y un estudio minucio­
so para descartar metástasis, se puede proceder al tratamiento
conservador mediante manipulación hormonal, evaluaciones
endometriales periódicas y modificaciones de los factores de riesgo
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para conservar la fertilidad.67
Cánceres gastrointestinales
Cánceres de la parte alta del tubo digestivo
El retraso en el diagnóstico de los cánceres de la parte alta del
tubo digestivo relacionados con el embarazo se suele atribuir a
la frecuencia y duración de los síntomas gastrointestinales de la
gestación. En EE. UU., rara vez se diagnostica un cáncer gás­
trico a mujeres en edad fértil. Los síntomas gastrointestinales
altos, persistentes e intensos durante el embarazo, se deben
explorar mediante gastroduodenoscopia más que con estudios
radiológicos.17 La resección curativa del cáncer gástrico localizado
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solo resulta posible en un 30% de los casos, por lo que no debe
aplazarse su tratamiento.
Los tumores hepáticos malignos son raros en edad fértil. Los
tumores hepatocelulares detectados durante el embarazo se deben
resecar, puesto que la mortalidad materna y fetal asociada a la
hemorragia subcapsular y la rotura hepática aumenta durante
el embarazo. En caso de hepatocarcinoma irresecable, puede
plantearse el aborto terapéutico para reducir el riesgo de rotura
y sangrado posterior.
Cáncer de colon y recto
La incidencia del cáncer de colon durante el embarazo es de
aproximadamente 1 por cada 13.000 partos de niños vivos.68
El embarazo se suele acompañar de estreñimiento, así como de
exacerbaciones de hemorroides y fisuras anales, por lo que los
síntomas del carcinoma colorrectal –a saber, sangrado rectal,
anemia, cambios del hábito intestinal, dolor abdominal y dolor
de espalda– se suelen atribuir a la gestación y es habitual el
retraso diagnóstico. La mayoría de los carcinomas colorrecta-
les del embarazo son de ubicación rectal y se palpan durante
el tacto rectal, a diferencia de las lesiones más proximales
fuera del embarazo. 68 Los pacientes con una anemia hipo­
crómica microcítica no filiada requieren estudio con una prueba
de sangre oculta en las heces. Si se sospecha lesión colorrectal,
se prefieren los métodos endoscópicos a los radiológicos. Por
desgracia, la mayoría de los cánceres colorrectales no se diag­
nostican hasta las etapas finales del embarazo o el parto. Los
retrasos diagnósticos probablemente explican por qué resulta
más probable que un cáncer colorrectal diagnosticado en el
embarazo esté en estadio avanzado y sea de pronóstico des­
favorable.68
El tratamiento del cáncer de colon depende de la edad gesta-
cional en el momento del diagnóstico y del estadio del tumor.
En la primera mitad del embarazo está indicada la resección
del colon con anastomosis posterior en los cánceres de colon o
apéndice.69 La resección abdominoperineal o la resección anterior
baja se han realizado hasta la semana 20 de gestación sin alterar
el útero grávido. En algunos casos no es posible acceder al recto
sin histerectomía o evacuación uterina.
Al final del embarazo se requiere, en ocasiones, una colostomía
de derivación para aliviar la obstrucción del colon y fomentar la
maduración fetal antes de emprender el tratamiento definitivo.
Algunas enfermas diagnosticadas después de la semana 20 podrían
optar por continuar con el embarazo hasta alcanzar la viabilidad
fetal. Luego se programa el parto vaginal, salvo que el tumor obs­
truya la pelvis o se localice en la porción anterior del recto. Si se
efectúa cesárea, el tumor se puede resecar de inmediato. A pesar
de las escasas publicaciones sobre la respuesta a la quimioterapia
con oxaliplatino, 5-fluorouracilo (FU) y ácido folínico durante el
embarazo, la quimioterapia o la radioterapia neoadyuvantes del
carcinoma colorrectal de una paciente embarazada no resultan
suficientes como para arriesgar la exposición fetal.70
Cánceres de la vía urinaria
Durante el embarazo solo se han diagnosticado algo más de 100
nefrocarcinomas.71 El diagnóstico suele establecerse por la combi­
nación de síntomas siguientes: masa palpable, dolor en el flanco,
síntomas urinarios rebeldes o hematuria. El estudio inicial consiste
en ecografía seguida de RM. Cada caso debe individualizarse
según el estadio, los síntomas y los riesgos para el embarazo, pero
la cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento. Se han descrito
casos de nefrectomía satisfactoria durante la gestación.
1122 Sección VI  Embarazo y enfermedades concomitantes
El cáncer de vejiga es raro durante el embarazo, y se conocen
menos de 30 casos.71,72 Los síntomas más frecuentes consisten en
hematuria indolora y dolor abdominal. El estudio diagnóstico
comprende uretrocistoscopia, citología de orina y ecografía de
riñón, y todas ellas se pueden efectuar sin problemas durante el
embarazo.72 El cáncer de vejiga se ha diagnosticado incluso en
una ecografía obstétrica de rutina, y se trata mediante fulgura­
ción local o resección, si se encuentra bien diferenciado y es super­
ficial. Los tumores menos diferenciados, con invasión profunda
o recidivantes, pueden precisar cistectomía parcial o completa.
El tratamiento del carcinoma uretral varía según el tamaño y la
localización, y puede consistir en una escisión quirúrgica o en
implantes de braquiterapia intersticial.
TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El espectro de tumores del SNC de las pacientes embarazadas
se parece al de las no embarazadas.73 Durante el embarazo, el
32% de los tumores cerebrales son gliomas; el 29%, meningiomas;
el 15%, neurinomas acústicos, y el 24% restante, otros subtipos
más raros. Los tumores medulares dan cuenta tan solo la octava
parte de los tumores del SNC y suele ser hemangiomas vertebrales
(61%) y meningiomas (18%). Por desgracia, los síntomas de
presentación (cefalea, náuseas y vómitos) suelen atribuirse a las
molestias normales del embarazo, lo que retrasa su diagnóstico.
Los meningiomas, los adenomas hipofisarios (v. capítulo 43),
los neurinomas acústicos y los hemangiomas vertebrales pueden
crecer con rapidez durante el embarazo como consecuencia de
la retención de líquidos, el aumento del volumen sanguíneo o la
estimulación hormonal. La RM es la prueba de imagen de elección
para el diagnóstico de las neoplasias intracraneales.73
Los tumores gliales de alto grado requieren diagnóstico
y tratamiento inmediato, pero los de bajo grado, como los
astrocitomas y los oligodendrogliomas, no suelen precisar
intervención inmediata. La radioterapia craneal adyuvante con
protección abdominal debe plantearse ante tumores de alto grado.
Se ha descrito la extirpación quirúrgica satisfactoria de una serie
de tumores del SNC.74,75 Los corticoesteroides se recomiendan
para disminuir el edema que circunda las masas intracraneales. La
utilidad de la quimioterapia adyuvante debe decidirse según cada
caso.73 Pese a su rareza, si un adenoma secretor de prolactina crece
o se vuelve sintomático, se puede administrar bromocriptina, que
tiene un buen perfil de seguridad (v. capítulo 43). Se recomienda,
a ser posible, un parto sin dolor, porque las contracciones doloro­
sas y los impulsos abdominales aumentan la presión intracraneal;
para disminuir el riesgo de herniación, el período expulsivo se
facilitará con fórceps.
RESULTADOS NEONATALES
Además de los resultados maternos, hay que evaluar el impacto
del cáncer y su tratamiento sobre el feto o neonato. Se solicitará
cuanto antes consulta con un servicio de medina materno-fetal
y un equipo de neonatología.17 En una serie de 180 embarazos
afectados por el cáncer, la edad gestacional mediana en el momen­
to del parto era de 36,2 (± 2,9) semanas.6 Más del 45% de los
partos tuvieron lugar antes de la semana 37, y el 8% antes de la
semana 32. Se procedió a la inducción en el 89,7% de los partos
prematuros por cáncer materno (88%) e indicaciones obstétricas
(12%).6
Más de la mitad de los recién nacidos ingresaron en la uni­
dad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), y la prematuridad
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constituyó la indicación más habitual.6 Curiosamente, los recién
nacidos expuestos a la quimioterapia por LLA cerca del término
pueden sufrir toxicidad hematológica.6,76 Al examinar los resul­
tados neonatales, las tasas de malformaciones importantes y leves
se asemejaron a las de la población general.6,76
METÁSTASIS FETOPLACENTARIAS
La extensión metastásica de un tumor primario materno a la
placenta o el feto ocurre pocas veces; se han descrito aproximada­
mente 100 casos. En general, el espectro biológicamente agresivo
de las neoplasias malignas acarrea, en principio, un riesgo máximo
de metástasis fetales. El melanoma maligno es el tumor que
metastatiza más veces en la placenta, y también, con elevada
frecuencia, en el feto.77,78 Se han descrito otros cánceres que
metastatizan en los productos de la concepción, como neoplasias
malignas hematológicas, cáncer de mama, cáncer de pulmón,
sarcoma y cánceres ginecológicos.77 Cuando se realice el diagnós­
tico de cáncer durante el embarazo, se recomienda un estudio
macroscópico y microscópico minucioso de la placenta, y un
examen citológico de la sangre materna y del cordón umbilical.
Hay que efectuar una exploración física, radiografía de tórax y
pruebas de función hepática a los recién nacidos a intervalos
semestrales durante 2 años.77
PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
Cada año se calcula que se diagnostican 55.000 cánceres a
norteamericanos menores de 35 años.79 Gracias a los avances
terapéuticos, las tasas de supervivencia de los pacientes jóvenes
han mejorado, lo cual subraya la necesidad de abordar el impacto
del cáncer y de su tratamiento sobre la fertilidad. El riesgo de
esterilidad puede ser el resultado directo de la enfermedad, la
intervención quirúrgica, los preparados quimioterápicos y sus
dosis, la radiación y la edad.79 A pesar de la escasez de estudios
y del sesgo de selección, el uso de técnicas de preservación de la
fertilidad en casos correctamente seleccionados no se ha asociado
a resultados oncológicos inferiores a los del tratamiento conven­
cional. Las opciones quirúrgicas para preservar la fertilidad son
la traquelectomía radical y la transposición ovárica en el caso del
cáncer de cuello uterino, y la retención del ovario contralateral y
del útero en el del cáncer de ovario. Otras modalidades abarcan el
tratamiento conservador del cáncer de endometrio y la protección
pélvica para la radioterapia.
La esterilidad se asocia a sufrimiento psicosocial, así que convie­
ne abordar cuanto antes las posibilidades de conservar la fertilidad.
Si el tratamiento eleva el riesgo de esterilidad, vale la pena con­
sultar con un especialista en medicina reproductiva. Las opciones
para conservar la fertilidad dependen de la edad y del posible
impacto del tratamiento en la fertilidad.17 La criopreservación
de embriones es el método más conocido y, si la mujer no tiene
pareja, se puede proceder a la criopreservación de ovocitos. No
obstante, estas modalidades exigen estimulación hormonal y
pueden retrasar el tratamiento del cáncer. Otras opciones peor
estudiadas son la recogida de ovocitos y la criopreservación del
tejido ovárico.79,80 Los agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH), antaño considerados beneficiosos, no se
asocian con una frecuencia mayor de preservación de la función
ovárica en las mujeres que reciben quimioterapia por un cáncer de
mama.81 Si no se puede conservar la fertilidad, hay que aconsejar
a las pacientes otras opciones, como la gestación subrogada y la
adopción.
 Capítulo 50  Enfermedades malignas y embarazo
Conviene que las mujeres que sobrevivan al cáncer conozcan
las medidas anticonceptivas que reducen el riesgo de un embarazo
no deseado. La elección del método depende del estado y del tipo
de neoplasia maligna y del grado de cumplimiento. Además, la
anticoncepción hormonal podría estar contraindicada por su
repercusión negativa en el desenlace del cáncer (p. ej., cáncer
de mama) o por el aumento del riesgo de efectos secundarios
adversos, como la trombosis.17
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL Y PROBLEMAS
RELACIONADOS CON EL EMBARAZO
No es habitual que un embarazo normal y viable se complique
con una enfermedad trofoblástica gestacional (ETG). El resumen
extenso sobre el estudio y tratamiento de todo el espectro de
ETG escapa al ámbito de este capítulo. Sin embargo, se repasan
los aspectos de la ETG relacionados con la atención obstétrica y
puerperal general.
Mola hidatídica (mola completa)
La incidencia de la mola hidatídica varía mucho según la
región. En EE. UU., se da en 1 de cada 1.000-1.500 embara-
zos. Los dos factores de riesgo clínico que aumentan al máximo
la posibilidad de un embarazo molar son: 1) los extremos de la
edad reproductiva (una edad de 50 o más comporta un riesgo
relativo superior a 500), y 2) los antecedentes personales de mola
hidatídica (el riesgo de que aparezca un segundo embarazo molar
es del 1-2%, y el riesgo de un tercero, después de otros dos, se
aproxima al 25%).82,83 Hay que efectuar una ecografía del con­
tenido uterino en el primer trimestre si la paciente presenta estos
factores de riesgo. Tradicionalmente, en la mitad de las pacientes
el embarazo molar no se diagnosticaba antes de la expulsión
vaginal del tejido molar, pero, en la actualidad, la mayoría de
las pacientes de los países desarrollados son diagnosticadas por
ecografía, ya sea en fase asintomática o para evaluar el manchado
vaginal o las contracciones uterinas. Cerca del 95% de las molas
hidatídicas completas tienen un patrón cromosómico homólogo
paterno 46,XX.
La técnica más segura para evacuar una mola hidatídica
es la aspiración. No se debe administrar oxitocina hasta
que la paciente entre en el quirófano y la evacuación resulte
inminente, a fin de reducir el riesgo de embolización de
tejido trofoblástico. El tratamiento alternativo de las pacientes
mayores que solicitan esterilización al mismo tiempo es la his­
terectomía. Después de la evaluación o de la histerectomía,
cada semana se determinarán los valores de β-hCG hasta que
el título hCG se normalice durante 3 semanas. A continuación
se observan estos títulos a intervalos mensuales durante 6-12
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
meses. La figura 50-5 ilustra un algoritmo de actuación ante
el embarazo molar.
El riesgo de que una paciente con embarazo molar com-
pleto precise quimioterapia por ETG persistente se aproxi-
ma al 20%. Las características clínicas que aumentan el riesgo
son la hemorragia diferida, el incremento excesivo del tamaño
uterino, los quistes tecaluteínicos, una hCG sérica superior a
100.000 mUI/ml y edad superior a 40 años. Conviene no malin­
terpretar el ascenso de β-hCG por un nuevo embarazo como una
ETG persistente, ya que la quimioterapia plantearía un riesgo
importante para la nueva gestación y podría inducir un aborto o
posibles defectos teratógenos.
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1123
Mola invasiva (corioadenoma destructivo)
Dado que la invasión del miometrio por el tejido molar se enmas­
cara en la clínica, resulta difícil conocer la incidencia verdadera,
que posiblemente vaya del 5 al 10%. El rasgo clínico patognomó­
nico de la mola invasiva es la hemorragia, en ocasiones intensa,
que puede ser vaginal o intraperitoneal.
Mola hidatídica parcial
La mayoría de las molas parciales tienen un cariotipo triploide
(de herencia paterna, diándrica); les siguen las tetraploidías. Una
pequeña proporción de molas parciales muestran un mosaico o
un cariotipo diploide parcial. El análisis del cariotipo del feto
asociado ayuda a planificar la intervención terapéutica. Una mola
parcial acompañada de una anomalía cromosómica fetal inviable
requiere evacuación uterina inducida por vía mecánica o farmaco­
lógica (fig. 50-6).84 En presencia de tejido hidrópico abundante,
cabe siempre el riesgo de embolización del tejido trofoblástico
durante las contracciones uterinas inducidas para evacuar el tejido
molar. El tratamiento de una paciente con signos ecográficos
compatibles con un diagnóstico de mola parcial plantea gran-
des dificultades si el cariotipo fetal es diploide, sobre todo si
el diagnóstico se establece en el segundo o tercer trimestre.
Si el cariotipo es normal, se pueden barajar otras posibilidades
diagnósticas diferentes a una mola parcial, como una gestación
gemelar, en la que un feto se desarrolla de forma normal y el otro
es un embarazo molar. Las alteraciones degenerativas (vellosidades
hidrópicas), los hematomas retroplacentarios, las alteraciones
placentarias (corioangiomas), los miomas uterinos degenerativos
y el tejido abortado –denominado a veces, «mola transicional»–
causan a veces signos difíciles de interpretar en la imagen.
Del 2 al 6% de las enfermas presentan ETG persistente tras un
embarazo molar parcial.85 Por tanto, dado que una mola parcial
verdadera puede seguirse de un coriocarcinoma, tras la evacuación
se precisa la misma vigilancia y tratamiento que para una mola
completa; es necesario un seguimiento de al menos 6 meses.86
Tumor trofoblástico de la placenta
Menos del 1% de las pacientes con ETG presentan un tumor
trofoblástico placentario. Este tumor suele presentarse como un
sangrado vaginal anómalo después de un embarazo a término,
pero también como secuela de un embarazo molar o de un aborto.
La presentación puerperal se caracteriza por un útero ligeramen­
te aumentado de tamaño, hemorragia persistente (o, a veces,
amenorrea) y una ligera elevación de la β-hCG. La β-hCG no
siempre refleja de modo fiable la progresión de la enfermedad.
El diagnóstico histológico se puede realizar mediante legrado
uterino, si es posible guiado por histeroscopia. Esta enfermedad
tiende a metastatizar de forma tardía y muestra cierta resistencia a
la quimioterapia, por lo que hay que plantear la escisión quirúrgica
(histerectomía). Si la enferma desea tener descendencia en un
futuro, otras opciones de tratamiento con cierto éxito son la
quimioterapia sistémica, la quimioterapia regional de infusión,
el legrado uterino y la escisión local del tumor mediante his­
terotomía y reconstrucción del útero.87
Coriocarcinoma
El coriocarcinoma se produce en uno de cada 40.000 emba-
razos a término, y esta presentación clínica da cuenta de una
cuarta parte de la totalidad de los coriocarcinomas. Los demás
casos se desarrollan tras enfermedad molar o aborto (espontá­
neo, terapéutico o ectópico). La ETG después de un embarazo
1124 Sección VI  Embarazo y enfermedades concomitantes

FIGURA 50-5  Algoritmo para el tratamiento del embarazo molar. HC, hemograma completo; hCG, gonadotropina coriónica humana; mola h., mo­
la hidatídica; OMS, Organización Mundial de la Salud; RxT, radiografía de tórax; TC, tomografía computarizada; TP, tiempo de protrombina;
TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activado. (Tomado de Finfer SR: Management of labor and delivery in patients with intracranial neoplasms.
Br J Anaesth 1991;67:784.)

a término representa siempre un coriocarcinoma o un tumor
trofoblástico placentario, suponiendo que el embarazo sea único.
El coriocarcinoma destaca por enmascararse como otras
enfermedades. Esto se debe a las metástasis hemorrágicas que
ocasionan síntomas de hematuria, hemoptisis, hematemesis,
hematoquecia, ictus o sangrado vaginal. En la tabla 50-4 se
enumeran las localizaciones más habituales de metástasis. El
diagnóstico del coriocarcinoma se basa en la anamnesis, los
estudios de imagen y la concentración sérica de β-hCG. No
se necesita confirmación histológica del diagnóstico ni es un
requisito imprescindible para iniciar el tratamiento. Una vez
más, hay que descartar la presencia de una gestación nueva como
causa del ascenso de la β-hCG antes de realizar un estudio de
imagen extenso o cualquier intervención terapéutica. Asimismo,
conviene excluir la producción «fantasma» de β-hCG si la
situación clínica lo exige, por ejemplo en casos con títulos

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FIGURA 50-6  Mola parcial con feto muerto de cariotipo anómalo. (Toma­
do de Finfer SR. Management of labor and delivery in patients with
intracranial neoplasms. Br J Anaesth. 1991;67:784.)
TABLA 50-4 LOCALIZACIÓN FRECUENTE
DEL CORIOCARCINOMA METASTÁSICO
LOCALIZACIÓN
Pulmones
Vagina
Vulva/cuello uterino
Cerebro
Hígado
Riñones
Bazo
Tubo digestivo
Tomado de Finfer SR. Management of labor and delivery in patients with intracranial
neoplasms. Br J Anaesth. 1991;67:784.
*Las frecuencias varían según se basen los datos en estudios de autopsia o en las imágenes
previas al tratamiento.
bajos y ningún signo convincente de ETG en el análisis his-
tológico o en las pruebas de imagen.
La complejidad del abordaje terapéutico general y del trata­
miento en situaciones especiales transciende del ámbito de este
capítulo. Recomendamos que el lector consulte los recursos de
ginecología o de oncología ginecológica donde se exponen las
sutilezas y los problemas terapéuticos. El coriocarcinoma debe
tratarlo un ginecólogo especializado en oncología, a ser posible
bien familiarizado con esta enfermedad.
PUNTOS CLAVE
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
♦ Como muchas de las manifestaciones habituales del
embarazo constituyen también síntomas del cáncer
metastásico, las mujeres embarazadas con cáncer corren
siempre el riesgo de sufrir retrasos en su diagnóstico y
tratamiento.
♦ El momento más seguro para tratar la mayoría de los
cánceres del embarazo son el segundo y el tercer trimes­
tres, porque se evita la inducción de riesgos teratógenos y
los abortos espontáneos del primer trimestre. La quimio­
terapia de casi todas las neoplasias malignas diagnostica­
das durante el segundo trimestre se administrará según
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Capítulo 50  Enfermedades malignas y embarazo 1125
indicación, puesto que el riesgo fetal suele ser menor que
el riesgo de aplazar el tratamiento o de continuar con un
parto prematuro.
♦ Los antimetabolitos y los alquilantes son los que con­
llevan mayor peligro para el feto en desarrollo.
♦ Los retrasos diagnósticos del cáncer de mama en el emba­
razo suelen atribuirse a la reticencia del médico a realizar
una completa evaluación de los síntomas mamarios o los
hallazgos anómalos de la mama durante el embarazo.
♦ El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin puede dañar
la capacidad reproductora, y el tratamiento combinado
de radioterapia y quimioterapia se asocia con el máximo
riesgo de insuficiencia ovárica.
♦ Si la madre se expone a los citotóxicos durante el mes
anterior al parto, hay que vigilar de cerca los signos de
granulocitopenia o trombocitopenia del recién nacido.
♦ El efecto del embarazo sobre la evolución clínica del
melanoma ha sido objeto de debate. Una vez corre­
gido el espesor tumoral, no parece que el embarazo
represente una variable pronóstica independiente de la
supervivencia.
♦ Después de estratificar el estadio y la edad, las pacientes
con un carcinoma de cuello uterino asociado al embarazo
muestran tasas de supervivencia similares a las no emba­
PORCENTAJE*
razadas.
60-95 ♦ La mayoría de los tumores ováricos malignos detectados
40-50
10-15 en el embarazo son tumores de células germinales o
5-15 tumores epiteliales de grado bajo y estadio temprano, de
5-15 manera que el plan terapéutico suele permitir la conti­
0-5 nuación del embarazo y la preservación de la fertilidad.
0-5
♦ Pese a su rareza, casi todos los carcinomas colorrectales
0-5
del embarazo se detectan mediante tacto rectal, lo que
subraya la necesidad de esta exploración en la primera
visita prenatal de la paciente.
♦ Hay que descartar una elevación «fantasma» de la β-hCG
si se sospecha una enfermedad trofoblástica gestacional
y no existe ninguna otra prueba clínica clara (análisis
histológico, pruebas de imagen e historia clínica), sobre
todo si los títulos de β-hCG son bajos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pentheroudakis G, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N. Cancer, fertility
and pregnancy: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment
and follow-up. Ann Oncol. 2010;21:V226.
2. Pavlidis NA. Coexistence of pregnancy and malignancy. Oncologist. 2002;
7:279.
3. Andersson TM, Johansson AL, Fredricksson I, Lambe M. Cancer during
pregnancy and the postpartum period: a population based study. Cancer.
2015.
4. Amant F, Han SN, Gziri MM, Dekrem J, Van Calsteren K. Chemotherapy
during pregnancy. Curr Opin Oncol. 2012;24:580-586.
5. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation:
A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. 8th ed Philadelphia: Lippincott,
Williams & Wilkins; 2008.
6. Van Calsteren K, Hyens L, De Smet F, et al. Cancer during pregnancy:
an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal
outcomes. J Clin Oncol. 2009;28:683.
7. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, et al. Fetal outcome after in utero
exposure to cancer chemotherapy. Arch Intern Med. 1992;152:573.
8. Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy.
Lancet Oncol. 2004;5:283.
9. Weisz B, Meirow D, Schiff E, Lishner M. Impact and treatment of cancer
during pregnancy. Exper Rev Anticancer Ther. 2004;4:889.
1126 Sección VI  Embarazo y enfermedades concomitantes
10. Schardein JL. Cancer chemotherapeutic agents. In: Schardein JL, ed. Che-
mically Induced Birth Defects. New York: Marcel Dekker; 1993.
11. Amant F, Han SN, Gziri MM, Vandenbroucke T, Verheecke M, Van Calsteren
K. Management of cancer in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2015;29:741.
12. Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and opera­
tion during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol.
1989;161:1178.
13. Clark ST, Radford JA, Crowther D, et al. Gonadal function following che­
motherapy for Hodgkin disease: a comparative study of MVPP and a seven-
drug hybrid regimen. J Clin Oncol. 1995;13:134.
14. Plante M, Renaud MC, François H, Roy M. Vaginal radical trachelectomy:
an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases
and review of the literature. Gynecol Oncol. 2004;94:614.
15. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. Cancer. 2015;65(1):
5-29.
16. Ring A. Breast cancer and pregnancy. Breast. 2007;16:S155.
17. Salani R, Billingsley CC, Crafton SM. Cancer and pregnancy: an overview
for obstetricians and gynecologists. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(1):7-14.
18. Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy.
Lancet. 2012;379:570-579.
19. Michels KB, Willett WC, Rosner BA, et al. Prospective assessment of
breastfeeding and breast cancer incidence among 89,877 women. Lancet.
1996;347:431.
20. Jernstrom H, Lerman C, Ghadirian P, et al. Pregnancy and risk of early breast
cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2. Lancet. 1999;354:1846.
21. Amant F, Deckers S, Van Calsteren K, et al. Breast cancer in pregnancy:
recommendations of an international consensus meeting. Eur J Cancer.
2010;4:3158.
22. Zagouri F, Psaltopoulou T, Dimitrakakis C, Bartsch R, Dimopoulos MA.
Challenges in managing breast cancer during pregnancy. J Thorac Dis.
2013;5(suppl 1):S62-S67.
23. Gentilini O, Cremonesi M, Trifiro G, et al. Safety of sentinel node biopsy in
pregnant patients with breast cancer. Ann Oncol. 2004;15:1348.
24. Botsis D, Sarandakou A, Kassanos D, et al. Breast cancer markers during
normal pregnancy. Anticancer Res. 1999;19:3539.
25. Cardonick E, Dougherty R, Grana G, Gilmandyar D, Ghaffar S, Usmani
A. Breast cancer during pregnancy: Maternal and fetal outcomes. Cancer J.
2010;16:76-82.
26. King RM, Welch JS, Martin Jr JK, Coul CB. Carcinoma of the breast asso­
ciated with pregnancy. Surg Gynecol Obstet. 1985;160:228.
27. Amant F, von Minckwitz G, Han SN, et al. Prognosis of women with primary
breast cancer diagnosed during pregnancy: results from an international
collaborative study. J Clin Oncol. 2013;31:2532-2539.
28. Loibl S, Han SN, Minckwitz GV, et al. Treatment of breast cancer during
pregnancy: an observation study. Lancet Oncol. 2012;13:887-896.
29. Blakely LJ, Buzdar AU, Lozada JA, et al. Effects of pregnancy after treatment
for breast carcinoma on survival and risk of recurrence. Cancer. 2004;100:465.
30. Higgins S, Haffty B. Pregnancy and lactation after breast-conserving therapy
for early-stage breast cancer. Cancer. 1994;73:2175.
31. Miller MJ, Ross ME. Case report: pregnancy following breast reconstruction
with autologous tissue. Cancer Bull. 1993;45:546.
32. Brenner B, Avivi I, Lishner M. Haematological cancers in pregnancy. Lancet.
2012;379:580-587.
33. Gelb AB, van de Rijn M, Warnke RA. Pregnancy-associated lymphomas.
A clinicopathologic study. Cancer. 1996;78:304.
34. Jacobs C, Donaldson SS, Rosenberg SA, Kaplan HS. Management of the
pregnant patient with Hodgkin’s disease. Ann Intern Med. 1981;95:649.
35. Friedman E, Jones GW. Fetal outcome after maternal radiation treatment of
supradiaphragmatic Hodgkin’s disease. Can Med Assoc J. 1993;149:1281.
36. Azim HA, Pavlidis N, Peccatori FA. Treatment of the pregnant mother with
cancer: a systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents
and immunotherapy during pregnancy. Part II: Hematological tumors. Cancer
Treat Rev. 2010;36:110.
37. Dein RA, Mennuti MT, Kovach P, Gabbe SG. The reproductive potential
of young men and women with Hodgkin’s disease. Obstet Gynecol Surv.
1984;39:474.
38. Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final
report of 84 children who received chemotherapy in utero. Clin Lymphoma.
2001;2:173.
39. Caligiuri MA, Mayer RJ. Pregnancy and leukemia. Semin Oncol. 1989;16:338.
40. Antonelli NM, Dotters DJ, Katz VL, Kuller JA. Cancer in pregnancy: a review
of the literature. Part II. Obstet Gynecol Surv. 1996;51:135.
41. Chang A, Patel S. Treatment of acute myeloid leukemia during pregnancy.
Ann Pharmacother. 2014;49(1):48-68.
Descargado para Camila Burgos (camila.burgos@mayor.cl) en Mayor University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 20, 2021. Para uso
personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
42. Avivi I, Brenner B. Management of acute myeloid leukemia during pregnancy.
Future Oncol. 2014;10(8):1407-1415.
43. Aviles A, Niz J. Long-term follow-up of children born to mothers with acute
leukemia during pregnancy. Med Pediatr Oncol. 1988;16:3.
44. Pye SM, Cortes J, Ault P, et al. The effects of imatinib on pregnancy outcome.
Blood. 2008;111:5505.
45. Bhandari A, Rolen K, Sha BK. Management of chronic myelogenous leuke­
mia in pregnancy. Anticancer Res. 2015;35:1-12.
46. Stensheim H, Møller B, van Dijk T, et al. Cause-specific survival for women
diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohort
study. J Clin Oncol. 2009;27:45.
47. Houghton AN, Flannery J, Viola MV. Malignant melanoma of the skin
occurring during pregnancy. Cancer. 1981;48:407.
48. MacKie RM, Bufalino R, Morabito A, et al. Lack of effect on pregnancy
outcome of melanoma. Lancet. 1991;337:653.
49. Slingluff Jr CL, Reintgen D, Vollmer RT, et al. Malignant melanoma arising
during pregnancy: a study of 100 patients. Ann Surg. 1990;211:552-557.
50. Travers R, Sober A, Barnhill R, et al. Increased thickness of pregnancy-
associated melanoma: a study of the MGH pigmented lesion clinic. Melanoma
Res. 1993;3:44.
51. Ross MI. Melanoma and pregnancy: prognostic and therapeutic considera­
tions. Cancer Bull. 1994;46:412.
52. Byrom L, Olsen C, Knight L, Khosrotehrani K, Green AC. Increased morta­
lity for pregnancy-associated melanoma: systematic review and meta-analysis.
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:1457.
53. O’Meara AT, Cress R, Xing G, Danielsen B, Smith LH. Malignant mela­
noma in pregnancy: a population based evaluation. Cancer. 2005;103:
1217-1226.
54. Hannigan EV. Cervical cancer in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:837.
55. Copeland LJ, Silva EG, Gershenson DM, et al. Superficially invasive squa­
mous cell carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol. 1992;45:307.
56. Sood AK, Sorosky JL, Krogman S, et al. Surgical management of cervi­
cal cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol.
1996;63:294.
57. Amant F, Van Calsteren K, Halaska M, et al. Gynecologic cancers in pregnancy:
guidelines of an international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer. 2009;
19:S1.
58. Balderston KD, Tewari K, Gregory WT, et al. Neuroendocrine small cell
cervix cancer in pregnancy: long-term survivor following combined therapy.
Gynecol Oncol. 1998;71:128.
59. Cliby WA, Dodson WA, Podratz KC. Cervical cancer complicated by preg­
nancy: episiotomy site recurrences following vaginal delivery. Obstet Gynecol.
1994;84:179.
60. Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, et al. Adnexal masses in pregnancy: how
often are they malignant? Gynecol Oncol. 2006;101:315.
61. Schwartz N, Timor-Tritsch IE, Wang E. Adnexal masses in pregnancy. Clin
Obstet and Gynecol. 2009;52:570.
62. Latimer J. Gynaecological malignancies in pregnancy. Curr Opin Obstet
Gynecol. 2007;19:140.
63. Kobayashi F, Sagawa N, Nakamura K, et al. Mechanism and clinical signifi­
cance of elevated CA 125 levels in the sera of pregnant women. Am J Obstet
Gynecol. 1989;160:563.
64. Young RH, Dudley AG, Scully RE. Granulosa cell. Sertoli-Leydig cell and
unclassified sex-cord stromal tumors associated with pregnancy: a clinical
pathological analysis of 36 cases. Gynecol Oncol. 1984;18:181.
65. Bakour SH, Jaleel H, Weaver JB, et al. Vulvar carcinoma presenting during
pregnancy, associated with recurrent bone marrow hypoplasia: a case report
and literature review. Gynecol Oncol. 2002;87:207.
66. Senekjian EK, Hubby M, Bell DA, et al. Clear cell adenocarcinoma of the
vagina and cervix in association with pregnancy. Gynecol Oncol. 1986;24:207.
67. Yael HK, Lorenza P, Evelina S, et al. Incidental endometrial adenocarcinoma
in early pregnancy: a case report and review of the literature. Int J Gynecol
Cancer. 2009;19:1580.
68. Woods JB, Martin Jr JN, Ingram FH, et al. Pregnancy complicated by
carcinoma of the colon above the rectum. Am J Perinatol. 1992;9:102.
69. Nesbitt JC, Moise KJ, Sawyers JL. Colorectal carcinoma in pregnancy. Arch
Surg. 1985;120:636.
70. Gensheimer M, Jones CA, Graves CR, et al. Administration of oxalipla­
tin to pregnant patients with rectal cancer. Cancer Chemother Pharmacol.
2009;63:371.
71. Boussios S, Pavlidis N. Renal cell carcinoma in pregnancy: a rare coexistence.
Clin Transl Oncol. 2014;16:122-127.
72. Yeaton-Massey A, Brookfield KF, Aziz N, Mrazek-Pugh B, Chueh J. Mater­
nal bladder cancer diagnosed at routine first-trimester obstetric ultrasound
examination. Obstet Gynecol. 2013;122:464-466.
 Capítulo 50  Enfermedades malignas y embarazo 1127

73. Verheecke M, Halaska M, Lok CA, et al. Primary brain tumours, menin­
giomas and brain metastases in pregnancy: report on 27 cases and review of
literature. Eur J Cancer. 2014;59:1462-1471.
74. Finfer SR. Management of labor and delivery in patients with intracranial
neoplasms. Br J Anaesth. 1991;67:784.
75. Blumenthal DT, Parreno MG, Batten J, et al. Management of malignant
gliomas during pregnancy: a case series. Cancer. 2008;113:3349.
76. Backes CH, Moorehead PA, Nelin LD. Cancer in pregnancy: fetal and
neonatal outcomes. Clin Obstet Gynecol. 2011;54(4):574-590.
77. Pavlidis N, Pentheroudakis G. Metastatic involvement of placenta and foetus
in pregnant women with cancer. Recent Results Cancer Res. 2008;178:183-194.
78. Alexander A, Samlowski WE, Grossman D, et al. Metastatic melanoma
in pregnancy: risk of transplacental metastases in the infant. J Clin Oncol.
2003;21:2179-2186.
79. Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, et al. American Society of Clinical Onco­
logy recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin
Oncol. 2006;24:2917-2931.
80. Jeruss JS, Woodruff TK. Preservation of fertility in patients with cancer.
N Engl J Med. 2009;360:902-911.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
81. Munster PN, Moore AP, Ismail-Khan R, et al. Randomized trial using gona­
dotropin-releasing hormone agonist triptorelin for the preservation of ovarian
function during (neo)adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol.
2012;30(5):533-538.
82. Bandy LC, Clarke-Pearson DL, Hammond CB. Malignant potential of ges­
tational trophoblastic disease at the extreme ages of reproductive life. Obstet
Gynecol. 1984;64:395.
83. Berkowitz RS, Goldstein DP, Bernstein MR, Sablinska B. Subsequent preg­
nancy outcomes in patients with molar pregnancies and gestational tropho­
blastic tumors. J Reprod Med. 1987;32:680.
84. Copeland LJ. Gestational trophoblastic neoplasia. In: Copeland LJ, ed.
Textbook of Gynecology. Philadelphia: WB Saunders; 2000:1414.
85. Rice LW, Berkowitz RS, Lage JM, Goldstein DP. Persistent gestational tropho­
blastic tumor after partial molar pregnancy. Gynecol Oncol. 1993;48:165.
86. Seckl MH, Fisher RA, Salerno G, et al. Choriocarcinoma and partial hyda­
tidiform moles. Lancet. 2000;356:36.
87. Leiserowitz GS, Webb MJ. Treatment of placental site trophoblastic tumor
with hysterotomy and uterine reconstruction. Obstet Gynecol. 1996;88:696.

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