Intervecion Pilar Casanueva

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Interveción Pilar Casanueva
Intervención Psicológica y Salud (UNED)
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Tema 1 Intervención psicológica y salud (Pilar Casanueva)
I.- INTRODUCCION.
En los años 70 el papel de los psicólogos se centraba en la evaluación y tratamiento de los problemas denominados
“Trastornos mentales”. A partir de esa fecha comienzan a ampliar la atención a otros campos de la salud, centrándose
en:
✓ Aumento de la salud y bienestar de las personas
✓ Prevención, modificación o alivio de enfermedades vinculadas a aspectos psicosociales que puedan ser
controlados.
✓ En los trastornos crónicos el objetivo es la consecución del mejor funcionamiento y máximo bienestar tanto
de los enfermos que lo padecen y de las personas allegadas que interactúan con ellos.
En los años 80 se observa en los investigadores, un aumento del interés por la aplicación de técnicas de
Modificación de Conducta al campo de la salud en general, esto ha sido corroborado por numerosas publicaciones,
seminarios prácticos, surgimiento de asociaciones profesionales, implantación de asignaturas en los planes de estudios
universitarios etc.
Entre los factores que han podido contribuir a esta ampliación del campo de acción podemos destacar los
siguientes:
1.- Observación de que en la sociedad contemporánea los trastornos que afectan gravemente a la salud, además de
depender del deterioro por el paso de los años, en muchos casos está relacionado con un estilo de vida poco saludable,
tanto por sus demandas personales y sociales como por déficits o excesos comportamentales. Estas alteraciones de la
salud (trastornos cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, cáncer) han sido denominas “Alteraciones
Biopsicosociales, trastornos psicofisiológicos o enfermedades psicosomáticas, haciendo referencia a la destacada
importancia de las cuestiones ambientales y psicológicas en su etiología, mantenimiento y/o tratamiento (ejemplo
SIDA).
2.- Preocupación social no solo por la curación de enfermedades sino por su prevención antes de desarrollarse en
fases tempranas, además del aumento de la calidad de vida de las personas.
3.- La competencia demostrada por los psicólogos clínicos en el dominio de las técnicas de modificación de conducta,
en el uso de habilidades terapéuticas que tienen los psicólogos, que pueden emplearse para intervenir sobre los estilos
de vida de las personas y las circunstancias ambientales que pueden afectarlas, favoreciendo los estilos de vida más
saludables y modificando los perjudiciales.
Las aplicaciones de la intervención psicológica en el área de la salud, sobre todo en la intervención comportamental,
ha supuesto el desarrollo de una especialidad denominada “Medicina comportamental o conductual” y de una
subespecialidad llamada “Salud Comportamental o conductual”.
La Medicina Comportamental (MC) fue definida como “el campo interdisciplinar que se ocupa del desarrollo
e integración del conocimiento y las técnicas propio de las ciencias comportamental y biomédica, relacionadas con la
salud y la enfermedad, y de la aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación. Así la MC abarca tanto la prevención como el tratamiento de las alteraciones
biopsicosociales o psicosomáticas y de sus consecuencias perjudiciales para la salud y bienestar.
Matarazzo define la Salud comportamental como “Un campo interdisciplinar dedicado a promocionar una
filosofía de la salud que acentúe la responsabilidad del individuo en la aplicación del conocimiento y las técnicas de las
ciencias comportamental y biomédica, para el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad y la
disfunción, mediante una variedad de actividades autoiniciadas, individuales o compartidas”.
La salud Comportamental se ocupa del campo de la salud y de la prevención de la enfermedad y la Medicina
comportamental contempla además el tratamiento de las enfermedades consolidadas y la mejora de la calidad de
vida, tanto de los enfermos como allegados.
II. OBJETIVOS GENERALES DE LAS NUEVAS AREAS DE APLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
La intervención comportamental puede dirigirse a 4 objetivos:
1.-Prevención Primaria: Incluye la aplicación de estrategias comportamentales para fortalecer la salud y prevenir la
aparición de enfermedades aún no presentes (ej. Utilización regular de la relajación para reducir la activación general
del organismo).
2.-Prevención Secundaria: Empleo de estrategias para eliminar o controlar situaciones de alto riesgo y
manifestaciones leves, antes de que el problema se agrave Ejemplo tratamiento para dejar de fumar antes de que se
desarrolle un cáncer.

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3.-Tratamiento de enfermedades: Uso de programas de intervención para modificar alteraciones consolidadas. Ej.
Usar técnicas comportamentales para superar el dolor crónico de cabeza.
4.-Prevención Terciaria Abarca la aplicación de estrategias dirigidas a: Reducir la probabilidad de recaídas en
alteraciones superadas (ej. uso de estrategias para prevenir la reaparición de una antigua lesiones) y Aliviar efectos
perjudiciales que se derivan de los trastornos crónicos.
Considerados estos 4 objetivos, la intervención comportamental suele dirigirse a alguna de estas áreas:
- Control del estrés: esto incluye la modificación de situaciones potencialmente estresantes y de respuestas de
afrontamiento habituales (ej. Modificaciones pensamientos irracionales respecto a una situación estresante)
- Aprendizaje o eliminación de comportamientos habituales que favorecen o perjudican la salud (prácticas
ejercicio moderado, eliminar conducta de bebida de alcohol
- La modificación de respuestas concretas y/o condiciones ambientales relevantes específicas de cada trastorno
ej disminución de presión arterial en pacientes hipertensos.
1.- INTERVENCION COMPORTAMENTAL PARA EL CONTROL DEL ESTRÉS
Para que se presente la respuesta de estrés y se desarrollen alteraciones de la salud relacionadas con ésta, es
necesario que haya una interacción perjudicial entre las situaciones estresantes y variables personales relevantes.
La presencia de determinados patrones de conducta y/o estilos de afrontamiento poco saludables como el
Tipo-A, la tendencia a negar, evitar, o escapar de situaciones estresantes, la ausencia de patrones de conducta y
estilos de afrontamiento más saludables (el llamado patrón de dureza o fortaleza mental), parecen aumentar la
probabilidad de que las situaciones potencialmente estresantes provoquen un efecto perjudicial.
Se ha señalado que el impacto del estrés dependerá de la apreciación que se haga de la situación
potencialmente estresante (en este caso, el sujeto valorará la trascendencia de la situación) y de los recursos propios
disponibles para hacer frente a dicha situación (en este caso valorara el grado de autoeficacia para controlar la
situación). De la interacción de ambas valoraciones (trascendencia de la situación y grado de autoeficacia para
controlar la situación) dependerá que las situaciones estresantes sean percibidas por el sujeto como un daño,
amenaza o reto y también la duración e intensidad del estrés y sus consecuencias. En estas valoraciones pueden
intervenir factores como la información disponible, la mayor o menor tendencia a procesar la información y valorar
lo propios recursos de forma objetiva y la existencia de habilidades eficaces en el repertorio de la persona. Por tanto,
la intervención comportamental para el control del estrés debe tener en cuenta distintos aspectos: situación ambiental
potencialmente estresante, patrones de conducta y estilos de afrontamiento que por su presencia o ausencia sean
significativos, la forma de valorar las situaciones estresantes y los propios recursos, y las habilidades de los sujetos
para autocontrolar las situaciones estresantes y su posible impacto.
En todos estos frentes se realizan intervenciones desde los años setenta. Muchas de ellas se centran en la
modificación del entorno estresante de las personas, tanto en el ámbito familiar, escolar, laboral como en
instituciones psiquiátricas, hospitalarias, tercera edad, centros de día etc. En general, estas intervenciones pretenden
propiciar un entorno más saludable mediante estrategias tales como establecer o alterar objetivos y normas de
funcionamiento, mejorar los procesos de toma de decisiones, solucionar problemas, abrir vías de comunicación eficaz
y asesorar o entrenar a las personas en contacto con los sujetos para que su comportamiento hacia ellos sea menos
estresante y más gratificante. Otras veces la intervención se centra en los propios sujetos por ejemplo, entrenándolos
para que dominen habilidades significativas (objetivos realistas, programar bien el tiempo, usar un método apropiado
para tomar decisiones y afrontar problemas, relajarse, autoinstrucciones eficaces, habilidades sociales) Estas
habilidades son recursos que aumentan la eficacia de las personas para manejar las demandas estresantes del entorno
o las propias manifestaciones de estrés. Además la intervención puede realizarse con el objetivo de modificar la
disposición de las personas a reaccionar con estrés ante las demandas estresantes por ejemplo modificando creencias
irracionales etc.
2.- INTERVENCIONCOMPORTAMENTAL PARA CONTROLAR CONDUCTAS HABITUALES
Determinadas conductas habituales POR DEFECTO O EXCESO, se encuentran relacionadas con la salud,
fortaleciéndola o aumentando el riesgo de enfermedades. Muchas investigaciones han mostrado que las principales
causas de muerte podrían disminuir controlando hábitos como la dieta, el consumo de tabaco, el ejercicio físico
regular. En el caso del estrés, la aplicación de tratamientos comportamentales para modificar hábitos relacionados
con la salud adquiere un importante auge a partir de los años 70, aunque anteriormente, ya se había trabajado en el
tratamiento del alcoholismo y en menor medida del tabaquismo y la ingestión inapropiada de alimentos.

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Tradicionalmente, la intervención comportamental se ha centrado en eliminar hábitos perjudiciales y en

adquirir hábitos saludables, y suelen incluir técnicas basadas en el condicionamiento clásico y operante con el
propósito de alterar la relación funcional entre los estímulos antecedentes y la conducta habitual, y entre la conducta
y sus consecuencias. Suelen ser necesarias estrategias para conseguir una disposición favorable estable al cambio de
hábitos (por ej, matrices de decisiones para un compromiso duradero, modificación de creencias y actitudes de riesgo
mediante técnicas cognitivas o solución de problemas reales que dificulten el proceso.
Otro elemento importante (el más esencial) de estos tratamientos, es fortalecer la percepción de autoeficacia
de los sujetos, es decir, estos deben percibir que son capaces de lograr los objetivos propuestos; en este proceso,
una estrategia apropiada es establecer objetivos realistas que se refieran a la propia conducta del sujeto o dependan
prácticamente de ésta. Se debe establecer también un objetivo final y objetivos intermedios que se acerquen a él de
manera progresiva; la consecución de metas a corto plazo actuará como refuerzo de la conducta deseada y contribuirá
a fortalecer la precepción de autoeficacia.
En el proceso de modificar hábitos relacionados con la salud, existen momentos especialmente críticos que
la intervención debe prevenir y controlar con cuidado, por ejemplo cuando una persona que reduce progresivamente
el número de cigarros debe dar el paso de eliminar totalmente el consumo, o cuando surgen problemas que dificultan
seguir el plan previsto. En el caso de los hábitos a eliminar, se deben prevenir los síntomas de abstinencia, entrenando
a los pacientes para que controlen el problema y no tengan que recurrir a la conducta eliminada (fumar).
3. INTERVENCION COMPORTAMENTAL EN ALTERACIONES BIOPSICOSOCIALES
Se consideran alteraciones biopsicosociales aquellas cuyos procesos de adquisición, desarrollo, intensidad,
mantenimiento, alivio, eliminación o reaparición, intervienen el comportamiento de las personas y el medio en el que
estas se desenvuelven. El tratamiento de estas alteraciones incluye estrategias para el control del estrés y la
modificación de comportamientos habituales perjudiciales con el fin de eliminar los trastornos reversibles y aliviar el
impacto de los no reversibles. Hasta ahora, la aplicación de estos tratamientos se ha centrado en un gran número de
trastornos entre los que se encuentran las alteraciones cardiovasculares destacando la hipertensión arterial, aquí la
intervención se ha centrado en el control directo de la presión arterial, la disminución del nivel de activación simpática,
control de experiencias estresantes, adquisición de hábitos alimentarios saludables y ejercicio físico, control del peso,
eliminación de consumo de tabaco y alcohol.
Otra área de intervención atendida ha sido la relacionada con el dolor crónico, dolor de cabeza y dismenorrea
funcional. La intervención en este caso puede incluir: Utilización de biofeedback o técnicas de relajación y en el caso
de la dismenorrea ejercicios de Lamaze, también técnicas para el control de respuestas vinculadas al dolor, también
se usan estrategias cognitivo comportamentales para controlar el impacto del dolor como es el caso de inoculación
del estrés, entrenamiento en habilidades para afrontar situaciones estresantes y técnicas operantes para eliminar
aquellos reforzadores que estén contribuyendo al mantenimiento del dolor.
Los trastornos gastrointestinales suelen estar estrechamente relacionados con el estrés y hábitos poco
saludables. En esta área se aplican técnicas como la relajación y estrategias de afrontamiento para reducir la
activación y controlar el estrés; Técnicas de exposición para eliminar síntomas adquiridos por condicionamiento
clásico; Técnicas operantes para eliminar reforzador y técnicas de biofeedback con dos posibles objetivos: la
modificación de la respuestas psicofisiológico específica del problema a tratar y la disminución de la activación
psicofisiológica.
Otro trastorno asociado al estrés es el asma bronquial, sobre todo en lo que respecta a la aparición de
episodios asmáticos. Una intervención comportamental al tratamiento de esta enfermedad es el Control del estrés
a través de diferentes vías: Información al paciente y sus familiares, prevención de las situaciones más estresantes y
preparación del paciente para afrontar eficazmente las crisis asmáticas, aplicar técnicas psicológicas para influir sobre
el calibre bronquial, propiciar la adherencia adecuada a la medicación y modificar excesos y déficits conductuales
relacionados con el trastorno.
Otra alteración que puede beneficiarse de la intervención comportamental es el insomnio. El objetivo del
tratamiento es restablecer el patrón de sueño normal para que los pacientes puedan dormir con regularidad y
descansar. El tratamiento requiere modificar conductas habituales relacionadas con el sueño y controlar el estrés y la
activación que afectan al comportamiento de dormir. Se pueden usar técnicas como: Control de estímulos restricción
del tiempo de sueño, la relajación, el biofeedback, la intención paradójica o técnicas cognitivas para alterar creencias
y actitudes significativas.

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La rehabilitación neuromuscular, es otra área que puede beneficiarse de esta intervención, en concreto el
biofeedback puede ayudar al paciente a mejorar el control sobre la actividad muscular según proceda, bien para
aumentar la actividad del músculo o bien para disminuir su hiperactividad. También son apropiadas técnicas para el
control del estrés, el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento de fisioterapia y los cambios de estilo de vida,
que en muchos casos son imprescindibles.
La intervención psicológica puede ser muy útil en el proceso de rehabilitación de lesiones deportivas, técnicas
psicológicas que pueden contribuir a la recuperación de los deportistas lesionados ayudándole a controlar el impacto
emocional de la lesión, fortalecer su motivación y su autoconfianza respecto a la rehabilitación y prepararse para
afrontar situaciones estresantes como el regreso a la actividad normal o la retirada del deporte. Además técnicas
psicológicas como el biofeedback, relajación, práctica en imaginación, autoinstrucciones y estrategias para controlar
el dolor pueden ser útiles para optimizar la curación de la lesión.
Las técnicas psicológicas también pueden ser muy apropiadas en el tratamiento de pacientes con diabetes,
cáncer, SIDA o aquellos que han sufrido un infarto de miocardio. En general la aplicación de estrategias cognitivo-
comportamentales para el control del estrés, la adquisición de comportamientos habituales saludables y la eliminación
de comportamiento perjudiciales favorece el bienestar y la calidad de vida de los enfermos, y puede reducir su
vulnerabilidad.
III.- APLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
Los psicólogos y profesionales pueden aplicar estrategias psicológicas siempre que comprendan sus roles y
limitaciones. El trabajo psicológico del psicólogo y el trabajo psicológico de otros profesionales de la salud son
diferentes y complementarios. El profesional de la salud debe aplicar la psicología desde su correspondiente rol
mientras que el psicólogo debe hacerlo desde su condición de psicólogo. No debemos olvidar que los profesionales de
la salud que no son psicólogos carecen de la preparación especializada que tienen estos, y además, sus obligaciones
cotidianas en el desempeño de la actividad profesional que les corresponde dificultan que dispongan del tiempo
suficiente y la perspectiva apropiada para trabajar como lo haría un psicólogo.
La distinción entre trabajo psicológico del psicólogo y el trabajo psicológico de otros profesionales de la salud
es un elemento esencial para que los pacientes que sufren alteraciones biopsicosociales puedan beneficiarse de todas
las posibilidades que ofrece la intervención psicológica. Esta distinción debe reflejarse en los cursos de formación y
estos cursos deben tener en cuenta los siguientes apartados:
Señalar la importancia de diferenciar la intervención psicológica del psicólogo de la intervención psicológica de otros
profesionales de la salud aportando argumentos razonables que justifiquen esta distinción.
− Acentuar la trascendencia de ambos tipos de intervención psicológica así como la importancia de que ambos
interactúen debidamente cuando proceda.
− Explicar sin necesidad de profundizar, en qué consiste la intervención psicológica del psicólogo dentro de cada
contexto para que otros profesionales sepan qué es lo que el psicólogo puede aportar.
− Centrarse en los conceptos y estrategias psicológicas que pueden incorporar otros profesionales de la salud a
su cometido cotidiano.
1.- LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD NO PSICÓLOGOS
En líneas generales, puede influir en el funcionamiento psicológico de los pacientes para propiciar un
comportamiento saludable a través de tres líneas de actuación:
Controlando estímulos antecedentes y consecuentes tanto externos como internos
Propiciando una apropiada disposición psicológica de los pacientes teniendo en cuenta que la disposición
presente puede ser más flexible o más rígida y por tanto más o menos abierta a la influencia externa.
Entrenando a los pacientes para que dominen habilidades que les permita autorregular su propio
comportamiento.
La conducta de los profesionales de la salud que NO son psicólogos puede ser efectiva a través de 2 vías:
▪ El control de estimulos antecedentes y consecuentes externos y
▪ La influencia en la disposición psicológica más flexible
▪ Este profesional puede aplicar técnicas psicológicas para controlar estimulos externos e influir en la
disposición psicológica mas flexible de los pacientes, incorporando estas técnicas a su trabajo específico
Es dificil que estos profesionales de la salud, no psicólogos puedan alterar la disposición psicológica más rígida y
entrenar en habilidades de autorregulación ya que no es su cometido. Para ser eficaces en las 2 vías señaladas deberán
adquirir los conocimientos pertinentes y no actuar con sentido común, pues la psicología no es sentido común sino

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conocimiento científico, y aunque pueden coincidir a veces, hay matices que son importantes en el proceso de
intervención, siendo a veces contrapuestos.
Para adquirir los conocimientos necesarios, estos profesionales deberán ser entrenados por psicólogos y
asesorados por estos para aplicar tales conocimientos. En casos complejos, deberán trabajar conjuntamente con el
psicólogo siendo este el responsable de diseñar la intervención, asesorar a otros profesionales y aplicar técnicas.
a) Estrategias para controlar estímulos externos
Es importante que los profesionales de la salud comprendan en qué consiste el análisis funcional de la conducta y
sean capaces de aplicarlo a un nivel básico, sí podrán conocer mejor la conducta- problema y sus posibles
determinantes y a partir de aquí sugerir o aplicar estrategias eficaces. Así mismo, deben conocerse principios básicos
del aprendizaje que los ayuden a comprender mejor las conductas no saludables de los pacientes o su falta de
adherencia a medidas beneficiosas. Es interesante que aprendan a utilizar estrategias operantes como el control de
estímulos, la utilización de conductas incompatibles, el reforzamiento social y el material a través de distintas técnicas
(ej la conducta verbal, los premios establecidos de antemano o el programa de economía de fichas) la extinción, el
castigo positivo y negativo. Finalmente, puesto que uno de los objetivos de la intervención psicológica es el control
del estrés, es importante que se conozca en qué consiste el estrés psicosocial y aprendan a identificar situaciones y
estímulos potencialmente estresante con el objetivo de eliminarlos o aliviarlos en la medida posible, o bien
presentarlos de manera progresiva para que el paciente se acostumbre a ellos. Para controlar el estrés y potenciar la
motivación y la autoconfianza de los pacientes, estos conocimientos resultarán de gran ayuda así como que dominen
técnicas como el establecimiento de objetivos, la anticipación de dificultades y técnicas de solución de problemas.
b) Estrategias para influir en la disposición psicológica más flexible
Es conveniente que los profesionales de la salud adquieran conocimientos que les permitan comprender cuál es la
disposición de los pacientes respecto a la enfermedad y su tratamiento. Deben aprender a desarrollar una buena
relación con los pacientes en la que predomine la empatia, confianza, colaboración recíproca y la asertividad
controlada, para ello deben dominar estrategias verbales y no verbales que aumenten su efectividad interpersonal.
Es aconsejable que aprendan a transmitir información a los pacientes teniendo en cuenta los contenidos que en cada
caso particular se deban transmitir, la forma y los objetivos psicológicos que se deben alcanzar. Es importante que la
transmisión de información contribuya a dos objetivos: reducir la incertidumbre y fortalecer su percepción de
control sobre la enfermedad y el proceso de curación de la misma. Es importante que comprendan la transcendencia
de las expectativas, de las experiencias de éxito y fracaso controlado y de las atribuciones de los pacientes,
desarrollando la habilidad de propiciar expectativas realistas y optimistas, favoreciendo y aprovechando las
experiencias de éxito y fracaso de los pacientes y propiciando atribuciones que fortalezcan la percepción de control.
Una técnica interesante en este contexto, es el establecimiento de objetivos centrados en la propia conducta
del paciente (objetivos de realización), en vez de referidos a las consecuencias de la conducta (objetivos de resultado).
Mediante esta estrategia se puede propiciar una expectativa realista respecto a conseguir el objetivo y provocar una
experiencia de éxito (al conseguir el objetivo establecido) debiéndose promover una atribución interna, específica,
controlable y según los casos, estable o inestable, respecto al logro alcanzado. El trabajo en esta dirección favorecerá
que se fortalezcan la autoconfianza y la motivación del paciente.
También estos profesionales deben procurar aumentar la motivación inicial de los pacientes y conseguir que
esta sea alta y estable durante el tratamiento, para ello deben dominar el uso de modelos significativos y mejorar la
relación entre costes y beneficios teniendo en cuenta el peso y la inmediatez de ambos y estrategias para implicar al
paciente en la toma de decisiones (aprender a usar matrices de decisiones). Deben comprender que es importante
reducir la ansiedad de los pacientes en determinados momentos pudiendo usar estrategias como el planteamiento
de periodos de prueba o la intención paradójica, también deben adquirir habilidades para manejar a pacientes
conflictivos o poco cooperativos.
2.-LA INTERVENCION PSICOLÓGICA DEL PSICÓLOGO
Uno de los cometidos de los psicólogos en este ámbito consiste en entrenar y asesorar a los profesionales de
la salud, que están en contacto directo con los pacientes, además, en algunos casos, resultará apropiado que trabajen
conjuntamente con estos profesionales diseñando los programas de intervención que deban aplicar para controlar
estímulos externos o influir en la disposición psicológica más flexible. En otras ocasiones serán los propios psicólogos
los que tendrán que aplicar directamente técnicas operantes o estrategias para controlar estímulos externos,
igualmente puede ser necesario que apliquen técnicas basadas en el condicionamiento clásico para alterar la relación
entre estímulos antecedentes y respuestas, y finalmente, siempre que se esté en contacto directo con los pacientes,

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tendrán que intervenir en mayor o menor medida para influir favorablemente en una disposición psicológica más
flexible. Además, los psicólogos deben ser los responsables de intervenir por otras dos vías: el entrenamiento de los
pacientes para que dominen habilidades psicológicas que les permitan autorregular su propia conducta y el
debilitamiento de la disposición psicológica más rígida. Las habilidades psicológicas de los pacientes incluyen el
dominio de procedimientos como la autoevaluación de experiencias internas, los auto registros, el establecimiento de
objetivos, las técnicas de relajación, autoinstrucciones, autoafirmaciones, autorefuerzos, detención del pensamiento,
técnicas para la solución de problemas, habilidades interpersonales, estrategias para programar el tiempo y cualquier
estrategia específica de afrontamiento que pueda resultarles útil.
El entrenamiento para el dominio de habilidades eficaces favorecerá el buen funcionamiento psicológico de
los pacientes, contribuyendo a los objetivos de controlar el estrés y desarrollar hábitos saludables.
Por lo que respecta a la disposición psicológica más rígida, esta tiene que ver con creencias y actitudes
irracionales o desproporcionadas que afectan al procesamiento de la información y el comportamiento de los
pacientes, favoreciendo un elevado estrés y/o la presencia de conductas habituales poco saludables (ej .paciente que
ha sufrido infarto y está convencido que no puede cambiar su estilo de vida estresante). En estos casos, el
debilitamiento progresivo de las creencias y actitudes disfuncionales sustituyéndolo por un estilo de funcionamiento
cognitivo rígido a otro más flexible, exige la intervención de un psicólogo altamente especializado en terapia cognitiva.
No se trata de convencer al paciente de sus errores, ni de darle de cualquier manera otros argumentos alternativos,
sino de favorecer un proceso de cambio complejo que necesita tiempo y una gran habilidad por parte del terapeuta.
Los psicólogos tendrán que especializarse específicamente en esta dirección si pretenden abordar con éxito una
intervención de estas características.
Los psicólogos también deben ser los responsables de la evaluación psicológica de los pacientes, aunque sea
interesante que cuenten con la colaboración de otros profesionales de la salud para obtener datos relevantes a través
de la observación directa, y de los propios pacientes mediante el auto observación y los autoinformes. Cuando la
intervención implique la actuación de distintos profesionales o la aplicación de distintas técnicas, los psicólogos deben
ser los profesionales que tengan una visión de conjunto y controlen el proceso de tratamiento en su totalidad,
valorando sus posibilidades y riesgos, considerando la interacción de todos los elementos y adoptando o sugiriendo
(según su posición en el equipo interdisciplinar) las decisiones terapéuticas.
Los psicólogos que trabajen en este ámbito deben acostumbrarse a trabajar con otros profesionales de la
salud, aceptando la mayor jerarquía de estos en el organigrama del equipo interés interdisciplinar. Además deben
valorar los recursos humanos disponibles para mejorar el funcionamiento psicológico de los pacientes, teniendo en
cuenta las habilidades y la disposición de los profesionales de la salud que están en contacto con ellos. A partir de esta
valoración, deben estimar qué recursos podrían mejorar y cómo , y establecer una estrategia viable para influir en
estos profesionales, sensibilizándoles respecto a los aspectos psicológicos que sean significativos en este ámbito, y
transmitiéndoles información relevante y asesorándoles sobre aspectos concretos, bien entrenándolos para que
adquieran el conocimiento o bien enseñándoles en qué consiste su trabajo como psicólogo y cuál puede ser la
aportación específica para este trabajo.

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Tema 2 Estrés, rendimiento y salud (Pilar Casanueva)
I.-INTRODUCCIÓN
El estrés es una respuesta general del organismo ante demandas internas o externas, que en principio resultan
amenazantes, consistiendo en una movilización de recursos fisiológicos y psicológicos para poder afrontar tales
demandas. Por tanto, el estrés es una repuesta adaptativa que a veces puede resultar beneficiosa para aumentar y
mantener el rendimiento y la salud, y en este caso, el padecimiento de estrés puede movilizar a las personas para que
funcionen eficaz y saludablemente. Un exceso cuantitativo o cualitativo de estrés y una falta de recursos para afrontar
tales situaciones, o el agotamiento del organismo por estar sobrefuncionando para manejar esta situación de estrés
puede perjudicar el rendimiento y salud de las personas, constituyendo un determinante del rendimiento deficitario
y uno de los factores de riesgo de las enfermedades más graves de nuestro tiempo.
II CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ESTRÉS
Se asume que el estrés está determinado por: la interacción entre situaciones potencialmente estresantes
(situaciones que tienen la propiedad de provocar estrés aunque no necesariamente lo provoquen) y características
personales relevantes (que en interacción con las situaciones estresantes aumentan la posibilidad del estrés). Esta
interacción se produce:
▪ En la percepción y valoración que la persona hace de las situaciones potencialmente estresantes y
▪ Percepción y valoración de los propis recursos para hacer frente a tales situaciones.
Del resultado de esta interacción dependerán: la aparición, la duración y la intensidad de la respuesta de estrés así
como sus manifestaciones específicas. La respuesta de estrés puede tener consecuencias favorables o perjudiciales
en el rendimiento en cualquier ámbito y también en la salud en un sentido amplio.
1.-VARIABLES SITUACIONALES PORTENCIALMENTE ESTRESANTES
Son potencialmente estresantes las situaciones que pueden tener trascendencia para las personas que
implican cambios significativos en su vida cotidiana que les obligan a sobrefuncionar para manejarlas o adaptase a
ellas, sobre todo si son novedosas, inciertas, ambiguas conflictivas, difíciles, dolorosas. Estas situaciones tienen
características como las siguientes:
AMENAZAN LA SEGURIDAD DE LAS PERSONAS, su seguridad personal, económica, laboral, la inversión personal que
han realizado, su imagen, autoestima, relación de pareja, vida familiar, su desarrollo personal y hasta su dignidad.
ATENTAN CONTRA PRINCIPIOS VALORES Y CREENCIAS FUNDAMENTALES, contra normas, costumbres de
funcionamiento personal o contra su propia intimidad.
EXIGEN UN SOBRESFUERZO FISICO O MENTAL o un rendimiento elevado y resultados satisfactorios.
IMPLICAN LA TOMA DE DECISIONES DIFÍCILES, la obligación de asumir responsabilidades o riesgos o la necesidad de
actuar en poco tiempo.
IMPLICAN SOMETERSE A UNA EVALIUACION SOCIAL, es decir el comportamiento de una persona puede ser evaluado
por otras que esta considera relevantes (familia, jefes, compañeros, amigos)
PLANTEAN PROBLEMAS O CONFLCITOS DIFÍCILES DE SOLUCIONAR, familiar con enfermedad grave, problemas de
ámbito laboral.
CONLLEVAN LA EXPOSICION A ALGO DESAGRADABLE, MOLESTO O INCÓMODO, estar en un hospital, someterse a un
reconocimiento médico doloroso, perseguir a un cliente moroso.
SUPONEN LA RESTRICICON DE LA ACTIVIDAD NORMAL, tener una accidente que obligue a limitar la actividad
cotidiana durante un tiempo, dependencia de los demás (tener que esperar la decisión de otra persona para poder
hacer algo.
CONLEVAN LA REALIZACION DE TAREAS MONÓNOTAS, ABURRIDAS, poco interesantes o poco gratificantes.
PROPICIAN LA APARICION DE SENTIMIENTOS DE INUTILIDAD O FRACASO (ej. No conseguir Obj. Laborales previstos)
CONSISTEN EN LA AGRESION DE OTRAS PERSONAS tanto la agresión física, verbal abuso a través de acciones de
distinto tipo.
Las mismas manifestaciones del estrés (ej síntomas de ansiedad, tener menos energía) y sus efectos
perjudiciales, son potencialmente estresantes y pueden provocar más estrés. Las situaciones potencialmente
estresantes pueden presentarse de diferentes maneras, a veces, son eventos de gran importancia que basta que
aparezcan una vez para que provoquen reacciones de estrés intensas, duraderas y perjudiciales. Otras veces, se trata
de sucesos que son importantes pero necesitan una exposición mas prolongada o bien coincidir con otros sucesos
estresantes para provocar una reacción de estrés que sea perjudicial, en otras ocasiones, son múltiples sucesos
menores los que sumando su impacto estresante pueden favorecer la presencia de un estrés prolongado
suficientemente severo.
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Las situaciones potencialmente estresantes no sólo son situaciones negativas, pueden serlo situaciones
positivas que conllevan algún elementos amenazante para la persona que se expone a ellas (ej. ascenso en el trabajo
que supone mayor responsabilidad y + horas de trabajo). También las situaciones que pueden provocar estrés no
incluyen únicamente la presencia de EXCESOS (muchas horas, responsabilidad) sino también DEFICIT que pueden
resultar muy impactantes para la persona afectada (monotonía, aburrimiento) por tanto los excesos como déficit
deben ser tenidos en cuenta.
2.- CARACTERÍSTICAS PERSONALES RELEVANTES
La presencia de situaciones potencialmente estresantes, no es condición suficiente para que se manifieste el
estrés, debe considerarse la interacción entre las situaciones potencialmente estresantes y determinadas variables
personales que han mostrado ser relevantes en este contexto. Lógicamente cuanto mayor sea la trascendencia
objetiva de la situación, su frecuencia, duración e intensidad, mayor será su potencial estresante, pero el impacto de
una misma situación será diferente en función de la presencia o ausencia de variables personales. Esta posición
interaccionista se basa en el modelo de LAZARUS Y FOLKMAN, según estos autores la presencia y el impacto del estrés
dependen de la valoración que las personas hacen de la situación estresante y de los propios recursos para hacerle
frente. El tipo de valoraciones mas habituales puede depender de patrones de conducta y estilos de afrontamiento
relativamente estables, de valores, creencias y actitudes que pueden afectar la atención selectiva, el procesamiento
de la información, el juicio sobre los propis recursos, la ausencia o existencia reales de recursos eficaces para controlar
las situaciones estresantes y de la disponibilidad o falta de disponibilidad de apropiados apoyos sociales.
2.1 Patrones de conducta
Se asume que la presencia del patrón de conducta TIPO A (con sus 3 componentes: competitividad,
impaciencia y hostilidad) y la ausencia del patrón denominado DUREZA (con sus 3 componentes control, compromiso
y reto) aumentaran el valor amenazante de la situaciones potencialmente estresantes. Esto sucede porque bajo la
influencia de la hostilidad, competitividad y ausencia de retos, se perciben las situaciones como más amenazantes de
lo que en realidad son, porque como consecuencia de la falta de control y compromiso no se perciben recursos
personales suficientes para enfrentarse a estas situaciones con eficacia. La presencia del patrón Tipo A o de algunos
de sus componentes puede favorecer en ocasiones un rendimiento más alto en determinados contextos pero a la vez
puede contribuir a deteriorar la salud de la persona, lo que a largo plazo favorecerá déficit de rendimiento. El problema
es que en estos casos, los beneficios de estas conductas TIPO A (tener éxito en una operación comercial) suelen ser
mas inmediatos que sus posibles prejuicios (problemas cardiovasculares), lo que supone que este patrón de conducta
TIPO A aumenta la vulnerabilidad de las personas a sufrir estrés y padecer sus efectos adversos.
2.2 Estilos de afrontamiento
Los estilos de afrontamiento son moderadores de la relación entre las situaciones potencialmente estresantes
y la aparición del estrés y sus consecuencias. Así, los estilos caracterizados por la negación, huida, evitación
autoinculpación, confrontación irracional AUMENTAN LA VULNERABILIDAD AL ESTRÉS, mientras que los estilos que
conllevan afrontamiento activo, búsqueda racional de soluciones, autocontrol, reevaluación positiva de la situación
INCREMENTAN LA INMUNIDAD.
2.3 Valores creencias y actitudes
Beck se refiere a la influencia de valores, creencias y actitudes rígidas, irracionales y disfuncionales sobre la
atención selectiva, procesamiento mental de las situaciones potencialmente estresantes como sobre la apreciación de
los propios recursos para hacer frente a tales situaciones. Según Beck el estrés perjudicial coincide con la activación
de cogniciones estables (valores, creencias y actitudes) que propician una valoración sesgada de las situaciones
potencialmente estresantes y de los propios recursos con una clara tendencia a percibir más y más graves experiencias
estresantes y a infravalorar la eficacia de los recursos de afrontamiento personales. Sugiere que el contenido de los
valores, creencias y actitudes afecta a la interpretación que se hace de las situaciones, y dependiendo de este
contenido las situaciones serán más o menos estresantes. Ej persona que valora mucho la opinión de otros le resultara
mas estresante situación concreta que tenga que exponerse a valoración de otros que otras situaciones.
La rigidez de cogniciones que sean significativas en un determinado contexto puede influir en la valoración
que las personas hacen de sus propios recursos. Ej persona perfeccionista con creencias rígidas “Tengo que hacerlo
todo bien” tenderá a infravalorar sus experiencias de afrontamiento y por ello, desarrollará menos confianza en sus
recursos que afectara a la valoración de estos en ocasiones futuras. Persona no tan perfeccionista tenderá a valorar
sus experiencias de forma mas objetiva, y reconocerá la eficacia de sus recursos.

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Así, la tendencia a evaluar la realidad de las situaciones potencialmente estresantes y los propios recursos,
de manera objetiva, y optimista, reduce la probabilidad del estrés y su impacto perjudicial, debido a que la objetividad
implica contemplar la evidencia de los hechos con independencia de los propios valores, creencias y actitudes, esto se
contrapone a la valoración sesgada (favorecedora del estrés) que suele estar presente en el caso de que las cogniciones
rígidas tengan más peso. Pero la valoración objetiva no garantiza la ausencia de estrés ya que puede suceder que
exista una situación muy amenazante y escasos recursos personales para enfrentarse a ella eficazmente, en este caso
si la persona sabe que tiene que adquirir determinados recursos, o bien si no puede hacer nada para resolver la
situación problemática no tendrá más opción que aceptar la situación y aliviar su impacto reevaluando la gravedad del
problema y decidiendo cual es la mejor de las opciones entre las disponibles. Desarrollar un estilo de afrontamiento
basado en valoraciones más objetivas de las situaciones potencialmente estresantes y los recursos propios para
manejarlas, es decir basado en evidencia de los hechos y en el cuestionamiento de los valores, creencias y actitudes
que no hayan recibido el apoyo de la evidencia, ayudará a reducir el valor amenazante de múltiples situaciones
potencialmente estresantes. Sin embargo, en muchas ocasiones será necesario modificar directamente los valores,
creencias o actitudes rígidas que tengan una influencia poderosa, pues la eliminación o flexibilización de estas
cogniciones rígidas favorecerá la consolidación de un estilo de funcionamiento cognitivo más eficaz.
2.4. Recursos y habilidades de afrontamiento
En muchas ocasiones, la valoración desfavorable de los recursos para manejar situaciones estresantes implica
la carencia de tales recursos, incluyendo entre estos, la carencia de habilidades de las personas para manejar
situaciones estresantes concretas. Recursos y habilidades suelen ser empleados indistintamente pero conviene
diferenciarlos. Hay veces que se pueden tener recursos apropiados pero falte la habilidad. Ej Persona sometida a
diversas situaciones estresantes, puede tener disponibilidad de tiempo y espacio para practicar ejercicios de relajación
(serían recursos) pero quizás no domine los ejercicios de relajación (falta de habilidad). Así los recursos que no son
habilidades, al no depender íntegramente de la persona, pueden ser inestables, mientras que el mantenimiento de las
habilidades, una vez consolidadas depende de la conducta de la persona que la domina. La ausencia de recursos y
habilidades eficaces para afrontar situaciones potencialmente estresantes impide solucionar tales situaciones,
manejarlas adecuadamente (aunque no se eliminen) o aliviar su impacto perjudicial
El desarrollo de recursos ambientales y el entrenamiento de las personas para dominar habilidades de
afrontamiento, son 2 áreas de trabajo importantes de la intervención psicológica para el control del estrés.
2.5 Apoyos sociales
Se ha observado que la presencia de apoyo social percibido más que el apoyo real, puede ayudar a amortiguar
las experiencias estresantes. No se han delimitado los mecanismos por el que se produce este efecto, pero
probablemente el apoyo social contribuye a disminuir el estrés por alguna de las siguientes vías.
▪ Reduciendo la trascendencia global y por tanto, el carácter amenazante de las situaciones potencialmente
estresantes. (percibir que a pesar de la situación cuenta con el apoyo de otros).
▪ Aumentando la motivación de las personas por el reto de superar la situación estresante (ej. El apoyo
percibido puede propiciar que las personas afronten la situación de forma más positiva).
▪ Aumentando la confianza en los propios recursos.
▪ Ayudando a controlar el estrés cuando este se produce.
El apoyo social apropiado debe ser aquel que en cada caso concreto favorezca los efectos beneficiosos anteriores,
debiendo evitarse un exceso de dependencia social ya que esto podría propiciar en la persona apoyada un estado de
indefensión ante situaciones potencialmente estresantes. En estos casos, de exceso de dependencia e indefensión, el
apoyo social resultará negativo favoreciendo el estrés y sus efectos perjudiciales.
3. RESPUESTA DE ESTRÉS
3.1 Nivel de activación general
La activación general del organismo es una respuesta en la que intervienen el SNC y el sistema
neurovegetativo. Al aumentar la activación general, aumenta el estado de alerta, la actividad somática y simpática.
En la mayoría de casos, el estrés conlleva una activación general, pero los efectos beneficiosos del estrés se relacionan
con un cierto aumento de la activación, mientras que sus efectos perjudiciales se asocian en parte con un estado de
sobreactivación. Sin embargo, en otros casos el estrés provoca una disminución de la activación (cuando predominan
la depresión o agotamiento), cuyos efectos suelen ser perjudiciales. Por tanto, NO podemos identificar estrés con
activación pues podríamos cometer el error de asumir que una persona que muestre desgana y pasividad, no sufre
estrés, cuando en realidad estos síntomas pueden reflejar el estrés de una persona que es incapaz de manejar esa
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situación. Asi una persona que percibe que haga lo que haga no puede manejar situaciones estresantes y reacciona
ate ellas con pasividad y desgana, llega a la conclusión de que no dispone de recursos y se produce la indefensión
aprendida. Si otra persona, reaccionando de la misma manera (pasividad y desgana) no tuviera interés por manejar
tales situaciones se produciría no una indefensión sino un déficit de motivación básica por la situación. En el primer
caso la falta de motivación sería consecuencia de su indefensión y en el segundo caso reflejaría la falta de interés.
En muchos casos se utilizan estrategias de intervención inadecuadas, pues si se observan síntomas de
pasividad y desgana y se deduce que la persona no tiene interés por su trabajo, quizás se le intente motivar poniéndole
incentivos aparentemente atractivos asumiéndose que así mejorara su rendimiento, o quizás se adopte la estrategia
de aumentar la preocupación por las consecuencias negativas que puede acarrearle esta actitud. Sin embargo ninguna
de estas estrategias sería eficaz si el problema fuese un estado de indefensión, es más, su aplicación provocaría mas
indefensión pues sería mas probable que la persona se sintiera incapaz de manejar las situaciones que se le plantean
(alcanzar los objetivos o evitar las consecuencias negativas). Lo que sería apropiada es usar una estrategia que ayude
a reducir el estrés por ejemplo organizar las situaciones de manera que la persona perciba poco a poco que las puede
controlar, así disminuyendo el estrés aumentaría su activación general y mejoraría su rendimiento.
3.2 Manifestaciones relacionadas con un aumento a la activación.
Las manifestaciones del estrés relacionadas con el aumento del nivel general de activación se pueden agrupar en 3
epígrafes: MOTIVACION, ANSIEDAD Y HOSTILIDAD
LA MOTIVACION está presente cuando la persona percibe que podría disponer de los recursos adecuados para
controlar la situación estresante y asume con interés el reto de lograrlo. En este caso se produce un sobreesfuerzo
para encontrar y poner en funcionamiento tales recursos predominando el interés controlado por solucionar el
problema y la búsqueda de soluciones eficaces. En este estado, las personas rinden mejor y actúan de forma más
saludable, aunque el mantenimiento prolongado de este sobreesfuerzo también puede ser perjudicial a largo plazo al
favorecer un estado de desgaste y luego de agotamiento.
LA ANSIEDAD se caracteriza por el miedo, preocupación incontrolada, inseguridad, favoreciendo que la persona evalúe
la situación incorrectamente, evite o escape de las situaciones estresantes, dude sobre lo que debe hacer, se inhiba
en lugar de actuar o lo haga impulsivamente.
LA HOSTILIDAD conlleva insatisfacción, disgusto, irritabilidad, enfado, rabia, agresividad o enemistad. La hostilidad
cuando está controlada puede propiciar condiciones favorables para rendir, ej, estudiante que suspende
injustamente, esto le provoca rabia y que se prepare mejor para el siguiente examen con el fin de demostrar su valía.
Sin embargo si la hostilidad se mantiene prolongadamente puede afectar a la salud. Además en muchos caso el
rendimiento mejorará si aún existiendo cierta hostilidad predomina la motivación por el reto.
Así la ansiedad y hostilidad aunque pueden ser positivas a corto plazo en general son manifestaciones perjudiciales
para el rendimiento y la salud. Si las transformamos en motivación, puede favorecer un rendimiento elevado más
estable, minimizando al mismo tiempo los efectos perjudiciales del estrés sobre la salud. Este debe ser uno de los
objetivos prioritarios de la intervención psicológica en este ámbito (transformar ansiedad y hostilidad en motivación)
3.3. Manifestaciones relacionadas con una disminución de la activación
Las manifestaciones del estrés relacionadas con una disminución del nivel general de activación se pueden
situarse en 2 categorías: DEPRESION Y AGOTAMIENTO PSICOLÓGICO
En el caso de la DEPRESION predomina un estado de indefensión aprendida, ya que el nivel de activación
general es bajo al percibir la persona que poco o nada puede hacer para controlar una situación estresante que le
importa. En muchos casos, la persona se siente culpable de esta situación y su autoestima se encuentra deteriorada.
La frustración, percepción de fracaso, culpabilidad, sentimientos de inutilidad y desánimo provocan una percepción
sesgada, rígida y negativa de la realidad, una pérdida aparente de interés y conductas que muestran pasividad,
lentitud, inhibición o indiferencia. Estas condiciones perjudican gravemente el rendimiento y la salud de la persona
afectada.
El hecho de que una persona disponga de recursos eficaces para hacer frente a las situaciones potencialmente
estresantes, o que una vez presente el estrés se motive para afrontar el reto de buscar o poner en funcionamiento los
recursos apropiados no implica que el estrés esté controlado del todo. El sobreesfuerzo que conlleva la utilización de
tales recursos con o sin éxito, produce un desgaste; y si la persona no se recupera suficientemente, este desgaste
será mayor, hasta derivar en un estado de agotamiento psicológico. Esta es una de las situaciones más difíciles de
comprender en el entorno del alto rendimiento (laboral o deportivo), ej, si una persona de negocios o deportista de
éxito están expuestos continuamente a situaciones estresantes que suelen manejar eficazmente, si en un momento
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dado, sienten que se cansan, tienen menos energía, o que les cuesta más conseguir sus objetivos que antes lograban
con menor esfuerzo, su rendimiento se deteriora y ahora son menos eficaces y necesitan mas tiempo y esfuerzo para
conseguir lo mismo. En estos casos, cuando aparecen estos síntomas estas personas acostumbradas a relacionar el
éxito con el trabajo duro, concluyen que no se están esforzando lo suficiente se imponen un mayor esfuerzo, a veces
se sienten culpables, o se imponen nuevos retos más difíciles que los actuales para estimular su motivación y rendir
como antes. Pocos comprenden por sí mismos, que lo que les sucede es el resultado de un desgaste progresivo y que
la solución implica un cambio de comportamiento. Prevenir el agotamiento psicológico debe ser uno de los objetivos
prioritarios en el ámbito del alto rendimiento, para ello, es conveniente que las estrategias para optimizar el
rendimiento mediante el control del estrés, sirvan al mismo tiempo para optimizar la salud, minimizando el
sobresfuerzo psicológico y físico que conlleva enfrentarse a las situaciones estresantes sin que disminuyan las
posibilidades de rendimiento
El dominio de estrategias adecuadas, puede retrasar el proceso de desgaste que deriva en agotamiento. Su aplicación
junto al uso de otras estrategias que favorezcan la recuperación de los sobresfuerzos que se realicen, ayudará a
prevenir este importante problema para la salud y el rendimiento.
III.- LA RELACION DEL ESTRÉS CON LA SALUD Y RENDIMIENTO
1.-ESTRÉS Y SALUD
El estrés es uno de los principales factores de riesgo relacionados con algunas enfermedades y además
contribuye a otras, ya que favorece indirectamente la presencia de otros factores de riesgo relevantes (fumar,
hipertensión, obesidad). Así el estrés AUMENTA LA VULNERABILIDAD del organismo a desarrollar trastornos de la
salud que pueden resultar mortales (enf. del corazón) y otros que deterioran el funcionamiento normal y el bienestar
y calidad de vida de las personas que los padecen (insomnio, asma, dolor crónico).
En otros caso, en que no llega a propiciar la aparición de enfermedades, el estrés deteriora el funcionamiento
normal del organismo y ocasiona experiencias negativas o poco gratificantes (baja rendimiento, pero estado de ánimo,
más tensión muscular) deteriorándose su bienestar y calidad de vida.
También se ha observado que el estrés está relacionado con trastornos psicológicos (ansiedad, depresión)
tanto en su etiología, desarrollo, mantenimiento y tratamiento. Todos estos argumentos nos llevan a considerar el
estrés como un problema importante y llevan a la necesidad de desarrollar estrategias apropiadas para prevenir y
controlar su presencia, evitándose o minimizándose sus efectos negativos.
Los mecanismos por los que el estrés puede resultar perjudicial para la salud pueden ser:
− Sobrefuncionamiento de diversos sistemas del organismo: rama simpática del SNA y somático
− Debilitamiento del sistema inmunitario aumentando la posibilidad de que se presenten o agraven los ss.
trastornos:
Trastornos cardiovasculares: Hipertensión, enfermedad coronaria, taquicardia, arritmias, enf. de Raynaud.
Trastornos respiratorios: Asma, síndrome de hiperventilación, taquipnea, disnea, sensación opresión torácica.
Trastornos inmunológicos: SIDA, Cáncer, Gripe, herpes, tuberculosis.
Artritis reumatoide.
Trastornos endocrinos: hipertiroidismo, hipotiroidismo, síndrome de Cushing
Trastornos gastrointestinales: Ulcera péptica, Dispepsia funcional, Síndrome intestino irritable, colitis ulcerosa.
Trastornos dermatológicos: Prurito, sudoración excesiva, dermatitis atópica, alopecia, urticaria crónica
Diabetes e hipoglucemia
Dolor crónico y cefaleas: Cefalea: tensional, migrañosa, dolor crónico, lumbalgia, dismenorrea.
Trastornos musculares: Aumento del tono muscular, tics, temblores y contracturas musculares mantenidas, alteración
de reflejos musculares.
Trastornos bucodentales: Bruxismo, liquen plano oral
Trastornos sexuales: Impotencia, eyaculación precoz, vaginismo, coito doloroso, vaginismo, alteraciones de la libido.
2.- ESTRÉS Y RENDIMIENTO
2.1.-Nivel de activación y rendimiento
La influencia del estrés sobre el rendimiento parece producirse a través del nivel de activación general.
Cuando hay una ACTIVACION BAJA (menor que el nivel óptimo) pueden darse las siguientes situaciones
− Bajo rendimiento y Ausencia de motivación y No estrés.
− Bajo rendimiento también puede ser por un estrés demasiado alto (depresión)
− Bajo rendimiento por estrés prolongado (produce agotamiento)
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Cuando el Nivel de ACTIVACION ES ÓPTIMO:

− Máximo rendimiento, hay ausencia de estrés (NO estrés) y motivación alta.
− Máximo rendimiento y estrés controlado.
Cuando hay una SOBREACTIVACION (mayor que el nivel óptimo)
− Bajo rendimiento por estrés demasiado alto (ansiedad y hostilidad)
− Bajo rendimiento por motivación excesiva
La activación general se puede situar en un continuo que en estado de VIGILIA se extendería desde un estado de
máxima calma y relajación (activación muy baja) hasta un estado de máxima alerta, tensión y excitación (activación
muy alta); a lo largo de este continuo se encontrarían distintos niveles de activación.
Para controlar la activación, cada persona debe aprender a identificar laos síntomas que en su caso particular
indican su presencia (sudor, sensación de agobio, temblores, palpitaciones) y paralelamente debe aprender a
cuantificar el nivel de activación utilizando escalas subjetivas de 0 a 10 puntos para referirse a los distintos niveles del
continuo de activación.
Estas escalas, solo tienen validez cuando se utilizan a nivel intrasujeto, es decir, para identificar y comparar los
niveles de activación de una persona respecto así misma, pero no para establecer comparaciones intersujetos. Su
único propósito es que la persona aprenda a discriminar con precisión entre distintos niveles de activación general,
para poder controlar esa variable.
El nivel de activación general influye en el rendimiento afectando al su funcionamiento físico y fisiológico.
En el funcionamiento físico: repercute en aspectos como tensión muscular, movilización de energía, coordinación
motriz, conducta no verbal y elementos de conducta verbal ajenos al contenido como volumen, ritmo.
En el funcionamiento psicológico: influye en la conducta atencional y los procesos cogntivos implicados en el
procesamiento de la información, operaciones mentales y toma de decisiones.
Por ambas vías, funcionamiento físico y/o psicológico: la activación puede influir en el rendimiento positiva o
negativamente.
Ej, si una persona en su oficina está muy relajada su atención será dispersa y será fácil que se distraiga sin concentrar
su atención en la tarea, por lo que se fijará menos en los detalles claves de la tarea y realizará trabajo de menor calidad.
Si está demasiado activada, le resultará dificil controlar todos los detalles significativos para rendir bien en la tarea.
En esta situación es probable que se le escapen detalles relevantes y que cometa errores, en este caso su rendimiento
resultaría defectuosos por un exceso de activación incontrolada. Entre ambos estados de activación (demasiado
relajada y demasiado activada) existe un nivel de activación que favorecería el rendimiento de esta persona y su
nivel sería óptimo
2.2 Nivel de activación óptimo
El nivel de activación óptimo es aquel que, en cada caso particular, favorece el mejor funcionamiento físico y
psicológico y, por tanto el máximo rendimiento dentro de las posibilidades reales de cada persona. Los niveles de
activación situados por debajo o por encima del nivel óptimo propician un funcionamiento defectuoso que perjudica
el rendimiento. Así una persona que se encuentre por debajo de su nivel de activación (demasiado relajada) no es
capaz de rendir según sus posibilidades, si la activación aumenta hasta llegar al nivel óptimo podrá rendir al máximo;
pero si sobrepasa el nivel óptimo (demasiado elevada) tampoco rendirá como debiera. Por esto es tan importante que
las personas encuentren su nivel de activación óptimo.
El nivel de activación óptimo se caracteriza por un estado de fluidez física y psicológica que permite rendir al
máximo posible sin aparente esfuerzo. El nivel de activación óptimo será diferente en función de las características
individuales de cada persona y del tipo de tarea a realizar, así 2 personas pueden tener niveles óptimos diferentes
respecto a la misma tarea y una misma persona puede tener niveles óptimos diferentes para diferentes tareas. Por
tanto, para algunas personas y/o tareas el nivel de activación óptimo es mas elevado en términos absolutos que en
otros casos. Así lo mas importante es que cada persona aprenda a identificar cual es su nivel de activación óptimo para
cada tarea concreta en la que deba rendir. A partir de aquí, podrá evaluar su activación presente (usando la escala de
0 a 10 puntos) y saber si se encuentra en el nivel óptimo que favorecerá su rendimiento, o bien por debajo o encima
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de este. Si está en el nivel óptimo su objetivo será mantener el nivel de activación si está por debajo o por encima
tendrá que aplicar estrategias adecuadas para aumentar o disminuir su activación hasta situarla en el nivel óptimo.
2.3 Identificación del nivel de activación óptimo
Para poder identificar el nivel de activación óptimo, es necesario que el sujeto se autoobserve con el fin de
detectar los síntomas predominantes de activación, al mismo tiempo que usa la escala de 0 a 10 puntos para aprender
a cuantificar su activación. Con este propósito, llevará un registro de sus experiencias de activación durante algún
tiempo, especificando los síntomas mas destacados y valorando numéricamente la intensidad de la activación, de esta
forma, podrá valorar las múltiples experiencia de activación, comparando entre sí las distintas valoraciones para
establecer coincidencias y diferencias y mejorar asi su precisión.
El psicólogo debe ayudarlo a realizar estas comparaciones como parte de su entrenamiento psicológico; por
ejemplo, observando un autorregistro hecho por el sujeto la semana anterior podría comentarle: Has puesto un 8 en
esta experiencia y un 8 en esta otra; piensa en ambas, ¿crees que la activación ha sido la misma? De esta forma, se
hará cada vez mas preciso y fiable, discriminando correctamente entre los distintos niveles de activación.
El siguiente paso consiste en asociar distintos niveles de activación con distintos niveles de rendimiento en
tareas concretas. Así durante un tiempo, el sujeto tendrá que registrar su activación en diferentes.
Ejemplo de hoja de registro para aprender a identificar el nivel de activación óptimo
Situaciones relacionadas Síntomas de activación Nivel de activación de Nivel de rendimiento
con el rendimiento ( 0 a 10 ) (0 a 10)
De esta manera, el sujeto podrá identificar los niveles de activación que coincidan con su mejor rendimiento,
determinando, así su nivel de activación óptimo en cada situación concreta y los niveles que se encuentren por encima
y por debajo del óptimo.
2.4 Autorregulación de la activación.
A continuación será necesario entrenar al sujeto para que autorregule su nivel de activación, situándolo o
manteniéndolo en el nivel óptimo. Al comenzar este proceso, es conveniente que el psicólogo explore si el sujeto
dispone de estrategias eficaces en su repertorio de habilidades. Si es así, no será necesario que aprenda nuevas
habilidades, en caso contrario debe entrenar para la adquisición de habilidades. Cuando disponga de las habilidades
pertinentes, el psicólogo organizará mejor la utilización de tales habilidades. Para ello, pueden ser necesarias
estrategias como:
▪ Negociar y acordar con el sujeto cuándo debe emplear las habilidades.
▪ Ayudarlo a identificar las señales antecedentes en cuya presencia deben emplearse tales habilidades.
▪ Utilizar el ensayo en imaginación o en vivo para practicar su uso correcto.
▪ Planificar las situaciones concretas en las que usarlas. Anticipar dificultades y solucionar problemas
que pueden impedir su utilización.
▪ Supervisar la aplicación de las habilidades para reforzar al sujeto por las aplicaciones correctas y
corregir el procedimiento si procede
Ejemplo. Una enfermera que domina técnicas de respiración (habilidad) y sufra estados de sobreactivación en su
trabajo, en detrimento de su rendimiento. Podría aplicar esta habilidad para reducir su nivel de activación. Una vez
identificado su nivel de activación óptimo en una situación, el psicólogo la ayudaría de la siguiente manera:
Negocia y acuerda con ella en qué situaciones concretas debe emplear las técnicas de respiración, concretando el
momento justo con la mayor precisión (ej, cuando observa que se encuentra sobreactivada en las situaciones A, B y C,
deberá hacer una breve pausa lo antes posible, dependiendo de la tarea que esté realizando en ese momento, para
autoevaluar su activación y, si procede, realizar los ejercicios de respiración);
Le ayuda a identificar señales antecedentes concretas para utilizar los ejercicios de respiración (e por ejemplo, justo
en el momento que perciba los síntomas de sobreactivación deberá utilizar la escala de 0-10 puntos, si observa que se
encuentra por encima de su nivel óptimo, ésta será la señal que le indique que debe realizar los ejercicios de
respiración).
Organiza varias sesiones de ensayo en imaginación para practicar la secuencia señalada (la enfermera se relaja y
sitúa mentalmente en una de la situaciones estresantes A, B o C); un vez allí, intenta percibir los síntomas de
sobreactivación y ensaya cómo hace una breve pausa para autoevaluar su activación y aplicar los ejercicios de
respiración; la enfermera habrá sido entrenada previamente para poder aplicar el ensayo en imaginación; el psicólogo
dirigirá cada paso de la secuencia en imaginación mediante las instrucciones que le dará a la enfermera; ésta utilizará
señales con un dedo para comunicarse con el psicólogo.
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Ayuda a la enfermera a planificar las situaciones en las que aplicará la relajación (ej, revisan en qué situaciones de
los próximos días se podrían aplicar estas técnicas, y el psicólogo hace preguntas a la enfermera para asegurarse de
que comprende perfectamente lo que debe hacer).
En la misma reunión de planificación, el psicólogo utiliza preguntas para detectar posibles dificultades (ej, “¿qué
puede pasar si cuando haces una breve pausa para autoevaluar la activación y aplicar la respiración tus compañeros
te preguntan qué te sucede?”; también hace preguntas para encontrar las soluciones a tales dificultades (“¿cómo
podrías manejar esa situación?”, “¿qué te paree si les dices algo así como ...?”); y si procede, aporta algunas
sugerencias (“¿qué te parece si cuando ocurra esto ?”).
En una sesión posterior, el psicólogo pregunta a la enfermera cómo le ha ido aplicando las técnicas; la refuerza por
cada paso de la secuencia bien realizado “bien, muy bien, eso estuvo muy bien, ...”) y utiliza la experiencia para
corregir aspectos que se deban mejorar (ej, “si tenemos en cuenta lo que ha pasado, parece que en la situación B
tienes menos tiempo del que pensábamos para aplicar estas técnicas; debemos cambiar algún detalle para poder
utilizar estos ejercicios en el tiempo disponible...”).
Si el sujeto no dispone de estrategias para aumentar o reducir su activación, es importante que las aprenda. En este
caso, conviene que inicialmente, el psicólogo sugiera varias alternativas y proponga al cliente un breve período de
prueba para observar cual de ellas podría funcionar mejor. Entre las posibles alternativas pueden encontrarse
pensamientos, imágenes, autoinstrucciones, autoafirmaciones y ejercicios específicos de relajación o activación Ej,
puede pedirle que para la próxima sesión haga un listado de pensamientos, imágenes y palabras o frases cortas que
podrían ayudarlo a relajarse o activarse. Paralelamente, puede comenzar a enseñarle algún ejercicio de relajación que
sea aplicable en las situaciones estresantes.
En la siguiente sesión se debe aprovechar la información del listado elaborado para decidir qué pensamientos,
imágenes, palabras o frases cortas se podrían emplear a modo de prueba. Durante la semana posterior, la tarea será
emplear estrategias (y si se dominan mínimamente, también los ejercicios de relajación) en situaciones diversas de
baja o alta activación, registrando su eficacia mediante una escala de 0-10 puntos. Podrá añadir una valoración global
y las observaciones que estime.
En la sesión siguiente, psicólogo y cliente a partir de la información que traiga éste, pueden acordar las estrategias
que podrían ser más eficaces y dedicar tiempo a perfeccionarlas
2.5. Estrategias de afrontamiento
Este tipo de estrategias sirven para autorregular el nivel de activación, hasta situarlo en el nivel óptimo,
cuando las personas están por debajo o por encima del nivel de activación que más les conviene para rendir en una
tarea o, simplemente, estar a gusto. Su aplicación debe adaptarse a las condiciones de la situación en cuestión (tiempo
disponible, condiciones ambientales, etc.).
Normalmente, estas estrategias deben permitir autorregular el nivel de activación en situaciones que exigen
una autorregulación relativamente urgente y en condiciones muy específicas. Ej, si un ejecutivo debe autorregular
su nivel de activación en una reunión, las técnicas deben ser aplicables en esa condición concreta (sería inadecuado
que aprendiera técnicas de relajación que exijan estar tumbado veinte minutos); Sería apropiado aprender técnicas
de relajación de rápida y discreta aplicación, autoinstrucciones o pensamientos, que pudiera aplicar con facilidad en
una reunión, sin apenas interferir en su funcionamiento laboral.
Es importante elegir, planificar y ensayar bien las estrategias de afrontamiento en cada caso particular
-Las estrategias de afrontamiento que sirven para reducir la activación, son habituales en el ámbito de la salud, al
ser el exceso de activación de la respuesta de estrés uno de los principales problemas. Las que son útiles para
aumentar la activación apenas han sido consideradas, recibiendo más atención en campos relacionados con el alto
rendimiento (ej, deporte de competición) en los que es importante superar estados de baja activación para conseguir
el nivel de activación óptimo.
La clave de estas estrategias para aumentar la activación, está encontrar pensamientos, imágenes, autoinstrucciones,
autoafirmaciones, palabras clave o ejercicios específicos (ej, tensar o estirar partes del cuerpo, respirar
aceleradamente) que resulten útiles en cada caso particular Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
-Si el déficit de activación es por falta de interés en la tarea, el sujeto debe aplicar una estrategia para aumentar su
motivación (ej, encontrar algo atractivo en la tarea, aunque sólo sea un detalle; buscar un objetivo inmediato que sea
desafiante; elaborar un plan de actuación interesante y/o pensar en las consecuencias positivas, vinculadas a un buen
rendimiento en la tarea).
-Si las estrategias anteriores no funcionan, puede intentar provocarse así mismo estrés pensando en las
consecuencias negativas de un bajo rendimiento, o pensando en algo que le moleste y pueda hacerle activarse para
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rendir; puede recordar situaciones pasadas similares, en las que haya fracasado por no haber estado suficientemente
alerta, o ejemplos de otras personas significativas (modelos) que hayan fracasado en situaciones parecidas. Si utiliza
este tipo de estrategias para provocar ansiedad u hostilidad, y elevar así el nivel de activación, es conveniente que,
una vez en el nivel de activación óptimo, sustituya los pensamientos que le han ayudado a activarse por otros que
propicien su motivación por el reto de la tarea y, de esta forma, le ayuden a mantener su activación en el nivel óptimo;
en este punto, puede ser apropiado, por ejemplo, que establezca un objetivo inmediato y un plan de acción para rendir
en la tarea.
-Si existe un exceso de confianza respecto al rendimiento en la tarea, también resultará apropiado provocar estrés
sería adecuado recordar experiencias pasadas de fracaso en situaciones similares (propias o de modelos significativos)
y recordar las dificultades de la tarea; como en el apartado anterior, una vez alcanzado el nivel de activación óptimo,
será conveniente que el sujeto cambie de estrategia y fortalezca la motivación por rendir en la tarea a través de
objetivos inmediatos y planes de actuación concretos.
-Si el déficit de activación está vinculado a un estado de indefensión y depresión, no es conveniente que el sujeto
se autoprovoque más estrés ni que busque objetivos demasiado ambicioso. La mejor opción en estos casos (difíciles
de manejar mediante técnicas de afrontamiento), es que intente encontrar algún objetivo que verdaderamente pueda
controlar Ej, podría utilizar autodiálogos como: «sé que, en esta reunión, lo normal es que, haga lo que haga, no
consiga nada; pero quizá pueda conseguir esto (un pequeño detalle) si actúo inteligentemente; éste será mi objetivo,
y ahora debo preparar un plan para conseguirlo».
-En el caso de que el déficit de activación se relacione con un estado de agotamiento, también será muy difícil utilizar
eficazmente estrategias de afrontamiento para aumentar la activación. La mejor opción es que el sujeto acepte sus
limitaciones y establezca un objetivo poco ambicioso (mínimamente interesante) que sea verdaderamente alcanzable.
No es recomendable que se autoprovoque estrés ni que establezca objetivos demasiado ambiciosos que debido do a
su estado de agotamiento, tendrá dificultad en conseguir o le exigirán un coste demasiado alto.
La autorregulación de la activación puede propiciarse también con estrategias de efectos menos inmediatos
(ej, estableciendo objetivos a medio-largo plazo, usando matrices de decisiones, programación del tiempo, discusión
de creencias y actitudes, etc.) que influyen en la vulnerabilidad de las personas al estrés, favorecen la presencia y el
mantenimiento del nivel de activación óptimo, y facilitan la utilización de las estrategias de afrontamiento,
potenciando, incluso, en algunos casos, la eficacia de las estrategias (ej, una autoinstrucción [estrategia de
afrontamiento] relacionada con un objetivo establecido previamente, será más eficaz para autorregular la activación).
Por tanto, la intervención no se limita a aplicar una o dos técnicas de forma aislada; debe tener en cuenta la posibilidad
de intervenir en varios frentes con distintos tipos de estrategias.
3. ESTRÉS SALUD Y RENDIMIENTO
Salud y rendimiento no deben ser objetivos opuestos, aunque en ocasiones el alto rendimiento exija niveles de
sobreactivación que podrían ser perjudiciales para la salud. En muchos casos, el nivel de activación óptimo no implica
una sobreactivación poco saludable, y en otros puede contribuir a fortalecer la salud, al favorecer un buen
funcionamiento físico y psicológico. En los casos en que el rendimiento exija una sobreactivación elevada, ésta se
podrá paliar aplicando estrategias apropiadas para compensarla cuando no sea imprescindible (ej, en los intervalos
entre tareas de rendimiento).
Una visión conjunta de la salud y el rendimiento permite ayudar mejor a las personas que deben rendir en cualquier
actividad (laboral, deportiva, de interacción social, familiar, etc.), facilitando, paralelamente, el máximo rendimiento
y salud posible. La ausencia de este planteamiento propicia frecuentemente problemas:
-Si se persigue únicamente el máximo rendimiento sin tener en cuenta la salud, llegará un momento en el
que resultará muy difícil conseguirlo por falta de salud. Ej, trabajadores que funcionan sobreactivados casi
permanentemente y rinden muy bien, por lo que siguen funcionando así hasta que este estado de sobreactivación
continua afecta su salud, y su rendimiento disminuye.
-Si se considera sólo la salud, sin tener en cuenta el rendimiento, la persona que no rinde puede tener
problemas (situaciones potencialmente estresantes) que, tarde o temprano, afecten a su bienestar y su salud. Para
muchas personas (ej, pacientes que deben reincorporarse a la vida laboral después de un infarto; otras personas, que
«sacrifican» su salud en beneficio de su rendimiento…), es difícil aceptar que deben poner en práctica estrategias para
potenciar su salud en detrimento de su rendimiento. Para estas personas es importante comprender que pueden
seguir rindiendo sin renunciar a su salud, y más aún, que si tienen la salud podrán rendir mejor y más tiempo. De esta
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forma, será mucho más probable que apliquen las estrategias adecuadas para potenciar su salud. El estrés es una
variable de suma trascendencia pues influye decisivamente tanto en la salud como en el rendimiento.
El objetivo general es controlar adecuadamente el estrés, con el propósito de optimizar la salud y el rendimiento,
considerando la interacción de éstos. Según los casos, salud o rendimiento serán más prioritarios en un momento
concreto, y la intervención tendrá que considerar esta prioridad, pero incluso en esta circunstancia, se podrán adoptar
medidas que favorezcan el fortalecimiento de ambos (ej, una estrategia para reducir la sobreactivación que provoca
el estrés).
IV.- INTERVENCION PSICOLÓGICA PARA OPTIMIZAR LA SALUD Y RENDIMIENTO MEDIANTE CONTROL DEL ESTRÉS
La intervención psicológica para el control del estrés, con el propósito de optimizar la salud y el rendimiento, puede
tener los siguientes grandes objetivos:
1. Eliminar o aliviar situaciones potencialmente estresantes.
2. Potenciar o modificar características personales relevantes (patrones de conducta, estilo de afrontamiento,
valores, creencias y actitudes influyentes, recursos y habilidades, apoyos sociales).
3. Eliminar o controlar las manifestaciones del estrés cuando se hayan producido (controlar la activación,
eliminar la ansiedad y la hostilidad, superar estados de depresión, recuperarse del desgaste del estrés)
1.- INTERVENCION CENTRADA EN LAS SITUACIONES POTENCIALMENTE ESTRESANTES

La intervención puede realizarse en cualquier entorno eliminando o aliviando las situaciones potencialmente
estresantes más significativas. Según las necesidades y posibilidades de cada caso, se puede manipular el entorno
familiar, escolar, laboral, hospitalario, deportivo, urbano, comunitario, etc., tanto para prevenir el estrés antes de que
se produzca o cuando todavía no sea muy grave, como para controlarlo y reducirlo cuando se encuentre presente. En
líneas generales, la intervención psicológica suele incluir estrategias como las siguientes:
➢ Solucionar problemas reales (ej, cambiar a un niño de pupitre para que pueda oír mejor las explicaciones;
proporcionar transporte a pacientes que deban ir al hospital, mejorar el horario de los turnos laborales,
conceder más tiempo del previsto para terminar un trabajo, si se comprueba que es insuficiente).
➢ Alterar normas de funcionamiento institucional a las que la persona deba adaptarse (ej, flexibilizar el horario
de la cena en el domicilio familiar)
➢ Mejorar condiciones del entorno con medidas que contribuyan a hacerlo más agradable y/o tolerable (ej,
en una institución de la tercera edad, mejorar la decoración; en una oficina, ampliar el espacio personal de
cada trabajador).
➢ Aportar más información respecto a la situación estresante (ej, informar al enfermo sobre su intervención
quirúrgica o a un sobre las características de un examen).
➢ Programar el acercamiento progresivo a cambios que puedan ser estresantes (ej, aumentar las
responsabilidades de un joven directivo de manera progresiva).
➢ Programar la exposición inevitable a situaciones estresantes en momentos de ausencia de otras fuentes de
estrés (ej, cambiar a un hijo de colegio al comenzar el curso y no en época de exámenes).
➢ Relativizar, en la medida posible, la trascendencia de las situaciones estresantes (ej, al hablar con sus
jugadores, el entrenador deportivo puede aportar datos objetivos que alivien la trascendencia de un próximo
partido [datos relacionados con la situación de la competición, con otros resultados, etc.).
➢ Racionalizar y objetivar los procedimientos para evaluar el comportamiento de las personas que pueden
sufrir estrés por esta causa (ej, el responsable de un equipo de trabajo, en lugar de evaluar continuamente, y
a veces de forma arbitraria, el rendimiento de sus empleados [situación muy estresante para ellos], puede
hacerlo periódicamente con la máxima objetividad, utilizando criterios apropiados que sus empleados
conozcan previamente).
➢ Establecer medidas que ayuden a motivar a las personas que realizan tareas monótonas y aburridas (ej,
incentivos económicos, planes paralelos de desarrollo personal).
➢ Escuchar a las personas expuestas a las situaciones estresantes con empatía y «calor humano» (ej, el
personal de enfermería con los enfermos).
➢ Dirigirse a las personas con cordialidad y respeto, y explicarles con claridad qué es lo que se pretende de
ellas, para favorecer que tengan expectativas de rendimiento realistas y evitar la ambigüedad y/o el
conflicto (ej, al dirigirse el jefe a sus empleados).
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➢ Optimizar, los elementos del entorno habitual que pueden ser estresantes, incluyendo el comportamiento
de las personas cercanas con capacidad de influencia (profesores, familiares, personal sanitario, entrenadores
deportivos, guardias urbanos, directores, compañeros, etc.).
2. INTERVENCION CENTRADA EN LAS CARACTERÍSTICAS PERSONALES RELEVANTES
2.1 Patrones de conducta y estilos de afrontamiento
Diversos programas de intervención se han utilizado para modificar el patrón de conducta TIPO A intentando
conseguir una forma habitual de funcionar más saludable. De manera menos específica se ha abordado la intervención
para potenciar el patrón de conducta dureza o sustituir los estilos de afrontamiento perjudiciales por otros más
favorables. Sin embargo, es frecuente que el desarrollo de los tres componentes del patrón de dureza o fortaleza
mental (reto, compromiso y control) constituya uno de los objetivos principales de los programas de intervención
para el control del estrés. Por ejemplo, muchas actividades de las sesiones de intervención y los períodos intermedios
entre éstas, y gran parte del diálogo entre psicólogo y cliente, tienen entre otros propósitos los siguientes:
Cambiar la percepción de amenaza de las situaciones estresantes por la percepción de un reto que puede
afrontarse.
Fortalecer el compromiso del cliente para enfrentarse adecuadamente a tales situaciones estresantes.
Potenciar la percepción de control sobre las situaciones estresantes y sobre el conjunto del proceso de
intervención.
Así mismo en numerosos casos, la intervención comportamental conlleva la modificación de estilos de negación,
evitación o escape de las situaciones estresantes; planificando, ensayando y realizando actividades de exposición,
confrontación y manejo adecuados, para desarrollar un estilo de afrontamiento más eficaz y saludable.
2.2 Valores creencias y actitudes
Respecto a la modificación de valores, creencias y actitudes que pueden influir en la valoración de las
situaciones potencialmente estresantes y de los recursos propis para enfrentarse a ellas, son útiles las terapias y
estrategias cognitivas propuestas por Beck y Ellis al desarrollar la Terapia Cognitiva y la Terapia Racional Emotiva. La
utilización de los elementos que forman parte de estas terapias (discusion racional, planteamiento de hipótesis,
búsqueda de evidencia) pueden contribuir a aliviar los problemas de estrés que estén presentes y prevenir problemas
futuros, desarrollando un estilo de funcionamiento cognitivo más eficaz y saludable, con valores, creencias y actitudes
mas flexibles, y el predominio de valoraciones objetivas basadas en la evidencia de los hechos.
2.3 Recursos y habilidades
La intervención comportamental puede contribuir a mejorar el repertorio de habilidades siendo este apartado
el más atendido en la prevención y tratamiento del estrés. Con este propósito existen estrategias ampliamente
difundidas, como las técnicas para la Resolución de Problemas (D'Zurilla), Inoculación de Estrés (Melchenbaum), el
Entrenamiento en Habilidades Sociales, más específicamente, el Entrenamiento Asertivo (Lange y Jakubowski) o el
entrenamiento para hablar en público, y el entrenamiento en relajación (Bernsteins y Borkovec). También resultan
apropiadas técnicas como la planificación del tiempo, el establecimiento de objetivos, la elaboración de planes de
actuación, la anticipación de posibles dificultades interferentes, y la preparación de planes alternativos, (tabla 6) el
uso de, matrices de decisiones y técnicas como auto preguntas, autoafirmaciones y autoinstrucciones dirigidas a aliviar
el impacto estresante de situaciones que no se pueden eliminar ej (¿que es lo peor que me puede pasar? ¿Es tan
grave?).
Ejemplo de instrumento para preparar el afrontamiento de una situación potencialmente estresante (Buceta) Tabla 6
Objetivos a conseguir Planes de actuación para Posibles dificultades Planes alternativos
conseguir objetivos interferentes ¿Qué hacer si surgen las
dificultades?
Así mismo, evaluar objetiva y racionalmente las situaciones potencialmente estresantes y los recursos para
enfrentarse a ellas también una habilidad eficaz para controlar el estrés. La valoración objetiva y racional de los
recursos propios para manejar la situación favorecerá que esa persona adopte las mejores soluciones. Las principales
habilidades psicológicas en el deporte de competición según BUCETA son: Establecimiento de objetivos,
autoobservación y autorregistro, Autoevaluación subjetiva del nivel de activación y otras experiencias internas,
Autoaplicación de técnicas de relajación y respiración; Práctica en imaginación, Habilidades atencionales, Aplicación
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de autoafirmaciones, autoinstrucciones y autorefuerzos, Habilidades para controlar cogniciones disfuncionales ,

Identificación y consecución del nivel de activación óptimo, Preparación personal para la actuación en la
competición y los entrenamientos, Aplicación de habilidades para la autorregulación y el autocontrol en la
competición y el entrenamiento, Técnicas para solución de problemas y la toma de decisiones y Habilidades
interpersonales. El dominio de estas habilidades favorece que los deportistas afronten las situaciones estresantes de
manera eficaz y saludable.
En cuanto a los recursos que no son habilidades (ej disponibilidad de tiempo, acceso a actividades reforzantes),
los programas de intervención comportamental también pueden contribuir a mejorar esta parcela incluyendo
estrategias apropiadas para la solución de problemas reales, planificación del tiempo, acuerdos o contratos
conductuales, siempre con el objetivo de que aumentan las posibilidades de afrontamiento eficaz de las situaciones
potencialmente estresantes. Esta parcela de la intervención psicológica es sumamente importante y no debe
menospreciarse. El psicólogo debe explorar las posibilidades del entorno de su cliente u adoptar las estrategias
adecuadas para enriquecer el repertorio de recursos de éste.
2.4 Autoconfianza
Potenciar la percepción de autoeficacia o autoconfianza es una estrategia que actúa como un valioso antídoto
del estrés. Una autoconfianza elevada y sólida implica percibir que, aun teniendo limitaciones se dispone de recursos
para hacer frente a las situaciones potencialmente estresantes que pueden neutralizar el estrés. Una estrategia para
potenciar la autoconfianza consiste en recordar experiencias de rendimiento pasadas en las que se tuvo éxito y se
puedan repetir en situaciones similares a las que el sujeto tiene que enfrentarse ahora. Otra estrategia incluye analizar
experiencias de fracaso que puedan modificarse mediante cambios de comportamiento que estén al alcance del
interesado. También es util establecer objetivos alcanzables, preparar planes realistas y anticipar dificultades.
La autoconfianza es un estado interno caracterizado por una confianza sincera y realista que no hay que
confundir con signos externos de aparente confianza (falsa confianza). Su base es percepción de control: que la
persona perciba que dispone de recursos para controlar y dominar el proceso que le puede conducir a lograr sus
objetivos.
2.5 Apoyos sociales
Respecto a los apoyos sociales se pueden destacar las siguientes medidas
▪ Ayudar a mejorar habilidades sociales que aumentan la probabilidad de obtener apoyos beneficiosos.
▪ Modificar cogniciones disfuncionales respecto a la obtención y el mantenimiento de apoyos sociales, y
Potenciando cogniciones favorables.
▪ Planificar actividades adecuadas para la búsqueda y desarrollo de apoyos adecuados.
▪ Incrementar la independencia de funcionamiento personal y, por tanto, reduciendo la dependencia de
apoyos inapropiados.
▪ Trabajar con las personas cercanas que pueden proporcionar los apoyos sociales adecuados.
El aprovechamiento de de los apoyos sociales existentes que sean favorables y la modificación de los que sean
perjudiciales, la búsqueda de los apoyos adecuados cuando exista un déficit, constituyen en muchos casos, objetivos
importantes de los programas de intervención para el control del estrés.
3.- INTERVENCION PARA CONTROLAR LAS MANIFESTACIONES DEL ESTRÉS
En líneas generales, los objetivos de la intervención podrían ser: eliminar o aliviar situaciones estresantes y/o
modificar características personales relevantes que contribuyan a la aparición del estrés o puedan controlarlo (ej,
solucionar un problema concreto, modificar alguna creencia, aprender habilidades de afrontamiento, fortalecer
apoyos sociales, etc.); También puede dirigirse al control de las respuestas específicas del estrés (ej la activación
fisiológica, pensamientos negativos, etc.) mediante estrategias apropiadas en cada caso (ej. relajación,
desensibilización sistemática, biofeedback, detención del pensamiento, autoafirmaciones, autoinstrucciones, etc.).
En muchos casos, lo apropiado es intervenir, paralelamente, en varios frentes:
▪ Controlando directamente manifestaciones concretas de estrés
▪ Eliminado o aliviando situaciones estresantes
▪ Sustituyendo variables personales que estén aumentando la probabilidad del estrés, por otras que
contribuyan a reducirla en el presente y en el futuro.
Una vez que el estrés está presente, la intervención no debe limitarse a eliminar o aliviar sus manifestaciones, sino
dirigirse, además, a debilitar las variables situacionales y personales que lo favorecen; y más aún, a desarrollar
condiciones ambientales y características personales eficaces y saludables que ayuden a mantener e incluso a
mejorar, los logros de la intervención.
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Es importante reducir el estrés y prevenir su reaparición dentro de programas de tratamiento de trastornos

asociados ya establecidos (ej. la hipertensión esencial, el dolor de cabeza, etc.). En estos casos, el análisis conductual
del problema debe determinar si el estrés es uno de los factores que contribuyen al mantenimiento e incluso al
empeoramiento del mismo, dificultando su tratamiento, deteriorando la calidad de vida e incrementando la
probabilidad de recaídas cuando se produzca algún progreso. Cuando sea así, se tendrá que intervenir sobre el estrés,
según convenga, considerando: el control de las manifestaciones del estrés, la eliminación o alivio de las situaciones
estresantes y la sustitución de características personales relevantes; aunque, en estos casos, dentro de un plan
terapéutico en el que estarán presentes otros objetivos diferentes
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Tema 3 El abuso sexual infantil y TEPT (Pilar Casanueva)
I.- EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Y EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Se calcula que entre el 10 y 20% de la población española ha sido abusada sexualmente, por ello se han desarrollado
terapias para paliar el daño causado y establecido mecanismos legales para proteger los derechos y necesidades del
menor.
A comienzo de los 60, autores como Kempe, Silverman publicaron en el “Journal of American Medical Association” sus
resultados sobre el “Síndrome del niño maltratado”, en estos trabajos se señala el maltrato infantil en todas sus
formas, incluyendo el abuso sexual, como un factor determinante del sufrimiento posterior de la persona.
El abuso sexual infantil, es ante todo “una experiencia de vida compleja” y como experiencia adversa está recogida
desde 1980 en el DSM-III dentro del criterio A del Trastorno de estrés postraumático (TEPT). Su inclusión estuvo muy
relacionada con la presión social vivida en Estados Unidos a finales de los 60, ya que las experiencias traumáticas en
la infancia y sobre todo en relación a las figuras de apego pueden alterar el desarrollo del niño y su manera de
relacionarse consigo mismo y con los demás.
El TEPT reúne las manifestaciones psicológicas inmediatas o tardías que pueden seguir a la exposición a estresores de
alto nivel. Se sabe que el TEPT se produce ante esta situación; una respuesta de estrés extrema con manifestaciones
biológicas y psicológicas que en ocasiones configuran un trastorno crónico, también padece un grave malestar
psíquico, reexperimenta el suceso traumático bien a través del recuerdo doloroso, invasivo y recurrente de
pensamientos que aparecen de manera intrusiva, o lo experimenta a través de estados disociativos durante los
cuales revive el suceso como si estuviera ocurriendo de nuevo (flashbacks y pesadillas). Las situaciones que lo
recuerdan y las memorias y pensamientos relacionados con el trauma original son evitadas de forma sistemática, de
tal forma que la persona, “no puede olvidar”, “no puede recordar”. El embotamiento psíquico (anestesia emocional)
disminuye su capacidad de respuesta al mundo exterior, produciéndose sensación de distanciamiento, perdida de
interés en actividades, incapacidad para sentir emociones como ternura, intimidad o interés sexual. El abusado puede
sentir emociones de miedo, rabia, ira, vergüenza y culpa y a veces se aísla. Normalmente aparecen unas cogniciones
muy negativas y opresivas que mantienen sensación de amenaza ante todo (el mundo, ellos, los otros) incluso pueden
ser transmitidas a las siguientes generaciones. En algunos casos aparecen episodios prolongados de emoción intensa,
aumento de irritabilidad, conducta explosiva, hostil, impulsiva y autoagresiva. El miedo, asilamiento, irritabilidad,
agresividad unida a las cogniciones negativas facilitan que el problema trascienda de la esfera personal a la social.
Además la activación autonómica oscila entre estados de híper e hipo activación produciéndose cambios
neuroendocrinos que unido a todo lo anterior hace que se mantenga el sufrimiento y aumente la vulnerabilidad de la
persona.
Estudios científicos mostraron que las reacciones de estrés postraumático eran comunes entre los pacientes de los
servicios de salud que de pequeños habían sufrido abusos, además sufrían reexperiencias del abuso y mostraban una
evitación persistente de las actividades o situaciones relacionadas con la experiencia adversa y su estado de vigilia
aparecía aumentado. Wolfe, Gentile y Wolfe en niñas que habían sufrido abusos y lo habían contado, encontraron
síntomas consistentes con la definición del TEPT del DSMIII-R, apareciendo en estos niños, problemas de ajuste
general, y problemas específicos como miedos relacionados con el sexo, presencia de pensamientos invasivos etc.
Además constataron que los factores individuales y contextuales actuaban como mediadores del impacto del abuso,
por lo que, debido a todas las connotaciones negativas se pensó que el abuso sexual infantil podría ser considerado
como traumático y tanto las reacciones inmediatas como las tardías podrían englobarse dentro de la definición del
TEPT.
Badia y Mas en un trabajo realizado en el año 2000 seleccionaron de una muestra de 97 niños maltratados a los que
había sufrido abusos sexuales para que cumplimentasen la Escala del impacto de acontecimientos traumáticos en
niños (CITER-R Wolfe) y encontraron puntuaciones elevadas en las 3 subescalas relacionadas con las características
del TEPT (pensamientos invasivos, evitación e hiperactivación). A pesar de que estos niños llevaban en tratamiento
algunos desde hacia 8 meses ni el TEPT ni la posible existencia de disociaciones habían sido evaluadas.
Los autores que defienden la explicación de los efectos del abuso sexual a través del TEPT afirman que esta
conceptualización permite varias cosas: Identificar, entender y exteriorizar la causa de los persistentes efectos del
abuso, eliminar la responsabilidad de la víctima y evitar diagnósticos innecesarios. Sin embargo no todos los autores
han compartido esta opinión. Finkelhor piensa que las niñas abusadas se adaptan frecuentemente a un ambiente
disfuncional mediante actitudes y conductas que son funcionales en ese entorno, pero que en otras situaciones,
pueden ser problemáticas; la niña estaría aprendiendo patrones conductuales que en un futuro no le serán
convenientes.
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Aunque el TEPT explica muchos de los problemas del menor abusado sexualmente, no explica todos los problemas
relacionados con esta experiencia, como la reevictimacion, o la excesiva sexualizacion de la niña. Además una
experiencia como esta además del TEPT puede conllevar otros trastornos como ideación suicida, trastornos de
ansiedad, depresión, trastorno de la conducta alimentaria y abuso de sustancias, probablemente estos dos últimos
problemas aparezcan como conductas reductoras de la ansiedad.
En resumen, podemos concluir que los menores que han pasado por una experiencia de abuso sexual tendrán una
mayor probabilidad de sufrir un TEPT en algún momento de su vida y esta experiencia los deja vulnerables ante
otros problemas, en especial los disociativos.
1.-Trauma complejo
Leonore Terr (1991) distinguió:
▪ Trauma tipo I para hacer referencia a acontecimientos puntuales, normalmente repentinos e imprevisibles sin
que exista por tanto posibilidad de preparación y
▪ Trauma tipo II relacionado especialmente con el maltrato y abuso sexual continuado en la infancia.
Herman otra impulsora del trauma complejo lo caracterizó en torno a 7 criterios:
Ausencia de regulación afectiva, alteraciones de la atención y consciencia, somatizaciones, alteraciones de la
percepción de sí mismo, del abusador, de las relaciones interpersonales y de los valores.
Cuando el trauma crónico se sufre en la infancia y proviene de la figura de apego, puede alterar el normal desarrollo
de las estructuras cerebrales, del sistema hormonal y otros sistemas implicados en la respuesta al estrés.
El trauma complejo se recogió por primera vez como categoría nosológica en la CIE-11, 2018, aunque los
investigadores y clínicos ya habían reconocido su existencia.
CIE 11 Trastorno de estrés postraumático complejo
El TEPT complejo es un trastorno que puede desarrollarse después de la exposición a un evento o una serie de
eventos de naturaleza extremadamente amenazadora u horrible, eventos prolongados o repetitivos de los cuales
escapar es dificil o imposible (ej tortura, esclavitud, violencia domestica prolongada, abuso sexual o físico repetido
en la infancia.
Se cumplen todos los requisitos de diagnóstico del TEPT. Además el TEPT complejo se caracteriza por:
1. Problemas severos y persistentes en la regulación del afecto.
2. Las creencias sobre uno mismo como disminuido, derrotado o sin valor, van acompañadas de sentimientos
de vergüenza, culpa o fracaso relacionado con el evento traumático y
3. Dificultades para mantener relaciones y sentirse cerca de los demás.
Estos síntomas causan un deterioro significativo en las aéreas personales, familiares, sociales educativas,
ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento.
El reconocimiento del trauma complejo tiene la ventaja de aunar en un único diagnóstico los diferentes problemas
que suelen aparecer en estos menores
2. Modelo de self traumatizado de Frewen y Lanius
Estos autores han planteado 4 dimensiones cualitativas para poder explicar la sintomatología de las experiencias
traumáticas crónicas. La intersubjetividad no entra en su modelo pero también es atendida.
Tiempo: en la victima pueden estar alteradas las 3 dimensiones clásicas del tiempo:
Velocidad: la velocidad subjetiva del tiempo puede enlentecerse o acelerarse en un estado de alto o bajo arousal
como el que sucede durante la vivencia de la experiencia o su reexperimentación.
La dirección y continuidad del tiempo: pasado, presente y futuro desaparece durante los flashback; la experiencia
vivida no se recuerda sino que vuelve a ocurrir, se revive como presente y la persona pierde el contacto con la realidad
actual.
Narrativa o pensamiento: En la persona traumatizada los pensamientos en lugar de aparecer en 1ª persona pueden
hacerlo en 2ª y 3ª persona.
Corporalidad. En la persona traumatizada la corporalidad puede estar alterada pudiendo tener experiencias de estar
fuera del cuerpo, o de ausencia de todo o partes del cuerpo, no reconocerse en el espejo.
Emoción: Las personas traumatizadas tienen emociones intensas tanto de alto como de bajo arousal de valencia
negativa, estados en los que pueden no reconocerse, o no tener capacidad para sentir.
Según estos autores en condiciones de estrés extremo y cronico las personas pueden sufrir una marcada disociación
del estado de consciencia normal en vigilia (NWC) de la realidad interna y externa de ellos mismos, de los otros y del
mundo.
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Los síntomas NWC en la categoría tiempo son: recuerdo intrusivo y recuerdo del malestar. Pertenecen al estado
alterado de conciencia: La fragmentación del recuerdo, los flashbacks y revivir la experiencia en lugar de recordarla.
Los síntomas NWC en la categoría Pensamiento son: Pensamientos referenciales negativos sobre uno mismo y los
otros. Pertenecen al estado alterado de consciencia oir voces.
Los síntomas de NWC en la categoría de Corporalidad son el hiperarousal fisiológico. Pertenecen al estado alterado
de consciencia la despersonalización.
Los síntomas de NWC en la categoría de la emoción es el afecto negativo. Pertenecen al estado alterado el
entumecimiento emocional y la compartimentación de la emoción
Estos autores concluyen que en el trauma crónico la persona PIERDE:
1. La capacidad de vivir conscientemente en un pasado real y experimentar la sensación del paso del tiempo.
2. La habilidad de comunicar su trauma en forma de narrativa coherente desde la perspectiva de la 1ª persona.
3. La sensación de poseer, de estar y pertenecer conscientemente a un cuerpo unido a la conciencia
interoceptiva.
4. Sentimiento de vivir crónicamente sin emociones al haber perdido la sensación de sentimiento
II.- DEFINICION DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Se denomina abuso sexual infantil a la implicación de un niño o adolescente en actividades sexuales que no son aún
plenamente comprendidas, a las cuales no tiene capacidad para consentir o que violan los tabúes sociales de los
papeles familiares (Kempe, 1978). En el abuso se manipulan los sentimientos y debilidades del menor.
Echeburúa y Guerricoachevarria plantean 2 criterios necesarios para que haya abuso sexual:
Una relación de desigualdad entre agresor y víctima y
La utilización del menor como objeto sexual
La existencia de una diferencia de poder significa que el abusador controla a la víctima y que el encuentro sexual no
es de mutuo acuerdo. El poder proviene de ser el padre de la víctima, tener más autoridad o capacidad intelectual. El
abusador busca siempre su propia gratificación aunque engañe o excite al menor para su propia gratificación.
Respecto al límite de edad existe disparidad sobre cual es la edad límite, aunque se señala que los 18 años marcan
una línea legal en la que se deja de ser menor de edad. Las niñas suelen sufrir abuso entre los 7 y 10 años por una
persona del entorno familiar y los niños entre los 11 y 12 años por una persona de entorno con autoridad.
El acto tiene que ser abusivo, (conductas aberrantes para las sociedad que merecen una sanción). El código Penal
español recoge como umbral para el consentimiento de las relaciones sexuales los 16 años, y las relaciones entre
iguales no son consideradas como abusos sexuales cuando no implican coacción.
El abanico de conductas infringidas es enorme, y no podemos olvidar la incidencia de las redes sociales para acceder
a los niños/as con el objetivo de abusar de ellos.
III FACTORES MEDIADORES DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Al hablar del TEPT hay que explorar la interacción entre las características biológicas, psicológicas y sociales de la
víctima y las características propias del acontecimiento traumático en el desarrollo de las posibles secuelas.
1.- Características del acontecimiento traumático
La respuesta de estrés es más severa y duradera cuando hay violencia interpersonal e intencional, siendo relevante
el contexto de la relación en que se da, ya que los abusos sexuales infantiles perpetrados por un adulto y significativo
para la niña posee uno de los mayores potenciales traumáticos. Además la frecuencia de los abusos también es un
factor significativo ya que aumenta la probabilidad de problemas de ajuste personal.
La exposición a estresores, visión de escenas grotescas de destrucción, uso de la fuerza, violencia, amenazas sobre
terceros, y el tipo de conducta perpetrada son factores que suponen una amenaza para la integridad de la niña y
determinante de la respuesta del menor. Es posible que un abuso bajo violencia produzca más dolor inmediato, y que
un abuso en que la niña es seducida o hayan manipulado sus necesidades y debilidades, en este caso es posible que
genere mas culpa en la adolescencia.
Aunque la mayoría de abusadores (86%) son hombres, también hay mujeres que abusan sexualmente de los menores
(13,9%). Excepto los casos de abusos a niños por hombres, no se ha estudiado la relación entre el género del abusador
y del menor (hombre-niña/o, mujer-niña/o)
2.- Características del menor
El abuso sexual puede ocurrirle a cualquier menor, aunque será más fácil si tiene menos apoyo familiar. Normalmente
(aunque no en todos los casos) se eligen niños menores: vulnerables, carentes de afecto o supervisión o con
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discapacidad intelectual. El silencio es imprescindible para que se dé el abuso y el abusador lo consigue por medio de
violencia, amenaza, chantaje o seducción.
La edad, o momento de desarrollo que se vivió la experiencia es un factor importante debido al impacto en un cerebro
en desarrollo, los cambios que impone el momento evolutivo, la apreciación de la experiencia vivida o la percepción
de control sobre los eventos.
En niñas preescolares aparecen síntomas: Miedos específicos, enuresis, dificultades en la separación y conducta
sexualizada.
En niñas más mayores o adolescentes tienden a aparecer: alteraciones emocionales, cambios de humor, se vuelven
retraídas, muestran con mayor frecuencia ansiedad, depresión, conducta autodestructiva, comportamiento
promiscuo o fugas del hogar, también fracaso escolar.
En cuanto a las respuestas, existen diferencias de género: Las niñas retrasan mas que los niños la aparición de la
sintomatología traumática y la internalizan más, lo contrario que los niños (adelantan, exteriorizan). La salud mental
del menor previo a la experiencia traumática es otra variable en estudio.
El estilo atribucional y las estrategias de afrontamiento son también importantes variables mediadoras. Poseer u
estilo atribucional GLOBAL-ESTABLE-INTERNO, o utilizar el PENSAMIENTO MÁGICO como estrategia de afrontamiento
puede exacerbar el surgimiento de conductas mal adaptativas.
A su vez las atribuciones EXTERNAS-GLOBALES Y ESTABLES, pueden conducir a un estado de temor, o a un
sentimiento de indefensión.
Los sentimientos de culpa también contribuyen al desarrollo del TEPT. Algunas características del menor pueden
mitigar el efecto del abuso, por ejemplo: poseer un cociente intelectual alto, habilidad para resolver problemas
interpersonales, esperanza, fantasía, no realizar atribuciones sesgadas y una buena autoestima,
3.- Características familiares y comunitarias
Unas relaciones seguras en la primera infancia son fundamentales para el desarrollo posterior de cualquier niño. Se
ha discutido mucho sobre la contribución de las características de la familia en que el niño/a crece (características del
padre, madre, de la estructura familiar) a los efectos negativos del abuso sexual.
Es muy importante en el abuso infantil, la respuesta de los adultos significativos para el niño/a y el apoyo que este
reciba. Tanto si el abuso es cometido en el seno familiar, como fuera, la reacción de la madre es uno de los indicadores
que mejor determinará el funcionamiento psicológico del niño/a; esto no significa culpabilizar a una madre por no
saber reaccionar mejor ante el dolor por el conocimiento del abuso; en este caso el miembro no ofensor de la familia,
puede presentar sintomatología posterior a la revelación siendo dificil que pueda sustentar al hijo/a y a ella misma.
El mejor predictor del TEPT es una respuesta social negativa, incluso más que la falta de apoyo positivo; es decir, si
el menor tras sufrir abuso, no es creído, o se le culpa de lo ocurrido, o se le culpa por destruir la familia, el desajuste
psicológico será mayor. En muchos casos, los menores tardan en contarlo y optan por mantenerlo en secreto como
vergonzante y culposo, en este caso aumentará las alteraciones psicológicas. Compartir adecuadamente la
experiencia traumática, aporta formas de afrontamiento adecuado y da paso a la terapia.
La denuncia de los hechos, que debería fortalecer al menor, puede convertirse en un nuevo foco de reetraumatización.
En los traumas causados por catástrofes naturales; cambiar de lugar de domicilio, o separar a los niños de los padres
afectara a la respuesta del niño/a. El alejarle del lugar, imposibilitará descondicionar la respuesta de ansiedad, si a ello
unimos las reacciones naturales de los niños al separarse de los padres y la incertidumbre sobre sus bienestar, todos
estos cambios constituyen vivencias estresantes que afecten a la salud mental del niño/a. Por otra parte, la culpa por
haber destruido la familia ha de ser tenida en cuenta en la intervención posterior.
IV EFECTOS A LARGO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
El trauma tiene consecuencias severas para la víctima, ya que altera la forma de comportarse, de pensar, sentir,
también altera las nociones mas básicas sobre la naturaleza del mundo y los demás, así mismo, altera la naturaleza
de la relación del niño/a con el abusador, que en muchas ocasiones es alguien significativo. Las secuelas de esto,
aparecen a corto y largo plazo y se extienden más allá del propio trauma.
Es dificil detectar la existencia de abusos sexuales en un hogar, entre los indicadores que hay que prestar atención
del abuso están : presencia de señales físicas de golpes, o penetración anal o vaginal, que pueden ir acompañados
de dolor y sangrado, presencia de enfermedades de trasmisión sexual, embarazo, presencia de virus de
inmunodeficiencia humana, la aparición de miedos a los hombres o a su familia, también se debe observar si rehúsa
el contacto (no dejar que la toquen o no dejar que la ayuden desvestirse), ver si ha cambiado la forma de vestirse y se
pone muchas capas de ropa, o si pierde el control de esfínteres.
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Hay que estar atentos a la presencia de un conocimiento y conducta sexual inapropiada para su edad observándose
en juegos, dibujos, expresiones verbales, masturbación compulsiva. En adolescentes prestar atención a la ingesta de
alcohol y consumo de drogas o huidas de casa.
Las secuelas del abuso infantil abarcan todos los ámbitos de la vida, alteraciones neurológicas, emocionales, sexuales,
sociales y puede quedar plasmado en trastornos como depresión, ansiedad, miedos, suicidio, baja autoestima,
sentimientos de culpa, estigmatización, trastorno de conducta alimentaria, rechazo del propio cuerpo, desconfianza,
TEPT o TEPPT complejo
1.- Abuso infantil y el desarrollo cerebral
Investigaciones recientes, están mostrando que el maltrato temprano puede alterar el desarrollo de estructuras
cerebrales, como la amígdala, el cortex prefrontal medial (mPFC) y el hipocampo, estando fundamentalmente
afectado el hemisferio derecho.
El córtex prefrontal medial (mPFC) está implicado en la regulación emocional, ayuda a controlar la reactividad de la
amígdala , y con ello a reducir la respuesta de miedo ante los recordatorios del trauma o a los lugares, personas o
situaciones que ya son seguros, también está relacionada con autorepresentación y sentido de uno mismo.
La amígdala reacciona ante posibles peligros, después de una experiencia traumática, la amígdala continua buscando
amenazas manteniendo alta la respuesta de alerta, lo que mantiene el miedo y reduce la concentración en las tareas.
El hipocampo relacionado con el aprendizaje y la memoria, se sabe que está afectado en niños que han vivido
experiencias adversas, esta afectación les hace dificil distinguir las situaciones seguras de las peligrosas.
En las últimas décadas estamos asistiendo a resultados esperanzadores que muestran la plasticidad del cerebro y que
el daño cerebral no es permanente y cómo la terapia y unas relaciones seguras, estables y de apoyo revierten el daño.
V. EVALUACION DE LOS EFECTOS DEL ABUSO INFANTIL
1. EVALUACION INICIAL
Cuando llega a tratamiento una niña por abuso sexual, la prioridad es asegurar que ni ella ni sus hermanos u otros
niños corren riesgo. A la niña abusada hay que protegerla de un posible abuso posterior, como del maltrato
psicológico, amenazas por haber hablado, etc. Si la niña permanece en el hogar, hay que minimizar los peligros
atendiendo a los factores que llevaron al abuso.
El terapeuta que trabaja en casos de abuso sexual tiene que estar preparado para iniciar la intervención legal, así
como para mitigar la ansiedad de la niña y su familia ante ella.
La Evaluación de la niña abusada debe abarcar dos áreas complementarias: la evaluación médica y la psicológica
Hay que evitarle al niño sufrimientos innecesarios o la exposición a nuevos estresores. Así, por ejemplo, la presencia
de una figura de apoyo durante el reconocimiento médico dará una mayor seguridad al menor.
Una vez garantizada la seguridad de la niña es imprescindible evaluar su mundo actual ¿qué factores actuales
contribuyen a su malestar?, ¿qué está ayudando a mitigar el impacto de la experiencia?, ¿cuánto tiempo hace que
ocurrió el abuso?, ¿desde cuándo se sabe?
Hay que estudiar si la niña recibe el apoyo necesario. Para ello se exploran las reacciones ante la noticia, si la familia
puede afrontar el impacto, si la niña ha sido creída o se mantienen dudas, quién le ha creído y si le han demostrado
que lo han hecho y están a su lado. Creer al niño puede ser difícil para algunos adultos; en España no es mayoritaria la
creencia de que el abuso sólo ocurre en ambientes especiales (hacinamiento, pobreza), pero permanecen otras
creencias erróneas, como que los adultos que cometen estos actos son enfermos mentales o tienen graves patologías.
La culpa, los celos, el miedo a perder el apoyo afectivo y económico, a equivocarse en la denuncia o las malas relaciones
familiares pueden avivar las dudas, en cuyo caso es conveniente que los padres comiencen su propia terapia.
Hay que estudiar qué otras necesidades familiares pueden ser atendidas y qué otros estresores (conflictos maritales,
relaciones padre-hijo inadecuadas, condiciones de vivienda, droga, alcohol...) están también presentes. Si la familia
está en crisis, la línea base sobre la que evaluar el efecto del tratamiento se tomará cuando ésta haya sido superada.
La amplia variedad de situaciones y reacciones ante la anómala situación de conocer antes la «causa» que los efectos,
hace que la evaluación debe ser realizada por un profesional experto en psicologia del desarrollo y clínica infantil
que sepa prever los posibles problemas diferidos que pueden aparecer en momentos evolutivos determinados. La
evaluación debe ser ideográfica, dirigida tanto al niño como a su familia y se realizará multifuente niña padre, madre,
hermanos, maestros, cuidadores), en diversos ambientes multimétodo (diversas técnicas) y sobre diferentes clases
de respuesta.
Como el problema de la evaluación del menor abusado es compleja En la Guía de Evaluación Clínica de la Academia
Americana de Psiquiatría del Niño y el Adolescente (1991) incluye: historia de desarrollo, evaluación cognitiva,
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historia de abusos previos u otros traumas, problemas médicos importantes, cambios conductuales y emocionales
después del abuso, historia de abuso en los padres, actitud de los padres respecto a las relaciones sexuales,
organización familiar, trastornos psiquiátricos previos en el niño o en los padres, fidelidad hacia los padres, evaluación
de la credibilidad del niño, revisión de los informes médicos, del colegio, de la policía y de cualquier otro informe
psiquiátrico previo, así como hablar con los persona significativas para el niño. Es así mismo relevante obtener
información sobre las estrategias de afrontamiento de la niña. Hay que recoger las fortalezas de la niña y su familia
Es imprescindible que la evaluación no comience hasta que la niña se sienta cómoda y se asegure su privacidad, es
preciso conocer como fue el abuso y los factores mediadores (frecuencia, duración, quién cometió el abuso,
estrategias usadas para cometer el abuso y para conseguir el silencio del niño, conducta realizada, lugar y situación en
la que ocurrió). El terapeuta busca la información que necesita para tratar al paciente; los demás datos son superfluos
y puede resultar dañino incidir sobre ellos.
1.1 Instrumentos para la evaluación de los aspectos generales
La evaluación inicial de la niña tiene que ser general para poder acceder a un amplio espectro de respuestas, hay que
evaluar posible sintomatología de TEPT y TEPT complejo así como la posible presencia de otros trastornos
postraumáticos. Además de la información obtenida con las ENTREVISTAS pueden ser utilizados los siguientes
instrumentos:
▪ Inventario del Comportamiento Infantil (CBCL), en sus versiones para padres y para maestros. (Achenbach y
Edelbrock, 1983).
▪ Inventario de Depresión para Niños (Kovacs, 1983).
▪ Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo para Niños (STAI-C) Spielberger 1973).
▪ Escala Magallanes de Adaptación (EMA) García y Magaz 1997
1.2 Instrumentos para la evaluación de los aspectos específicos
Escala de Impacto de Acontecimientos Traumáticos en el Niño (CITES-R) Diseñada por Wolfe (1991) específicamente
para estudiar el impacto del abuso desde la perspectiva del niño, y subsanar los déficits observados con
autoinformes sobre ansiedad, depresión o autoestima que no reflejaban los síntomas del niño. Está formada por 11
subescalas repartidas en 4 dimensiones:
− Síndrome por estrés postraumático (pensamientos intrusivos, evitación y ansiedad sexual).
− Reacciones sociales (reacciones negativas de los demás, apoyo social).
− Atribuciones sobre el abuso (culpa, control, vulnerabilidad, mundo peligroso).
− Erotismo.
Ejemplos de Ítems contenidos en la CITES-R
▪ Algunas imágenes de lo que me ha ocurrido me vienen a la cabeza
▪ Tengo problemas a la hora de dormir porque me asaltan imágenes de lo que me ha ocurrido
▪ Pienso sobre lo que me ha pasado constantemente, aunque yo no quiera
▪ Tengo sueños y pesadillas acerca de lo que me ha pasado
▪ Muchas cosas me recuerdan lo que me ha pasado
▪ A veces quiero llorar cuando me acuerdo de lo que me ha pasado
▪ Intento alejarme de las cosas que me recuerdan lo que me ha pasado
▪ Intento no pensar acerca de lo que me ha pasado
▪ Cuando algo me recuerda lo que ha pasado, intento pensar en otra cosa
▪ Intento olvidar lo que me ha pasado
▪ A veces pretendo que esto nunca me ha pasado o que fue un sueño
▪ A veces tengo dificultades recordando lo que ocurrió durante el abuso sexual
La escala Sexual Abuse Fear Evaluation (SAFE) (Wolfe, 1988) fue desarrollada a partir del Fear Survey Schedule for
Children (Ollendick, 1983) con la intención de evaluar situaciones en las que los niños que habían sufrido abusos
sexuales podían encontrarse incómodos. Los ítems están relacionados con 2 subescalas: 1. miedos vinculados a
aspectos sexuales (1º subescala) y 2. Incomodidad con las relaciones interpersonales 2º subescala
Ejemplos ítem SAFE
Ítems de la 1ª subescala 11 ítems Ítems de la 2ª subescala 13 ítems
Jugar en un sitio de recreo Decirle que no a un adulto
Ver a la gente besándose en la TV Que alguien en quien confío me mienta
Alguien besándome o abrazándome Ir a declarar ante el juez
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Alguien haciéndome cosquillas Que alguien me culpe injustamente

Dormir sola Que alguien se emborrache
Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) (Elliot y Briere, 1984) diferencia niños que han sufrido abusos de los
que no, y evalúa síntomas como rabia, disociación o preocupaciones sexuales.
The Child Dissociative Checklist (CDC)Putnam, Helmers y Trickett , 1993) Instrumento piloto para evaluar la
existencia de disociaciones, en niños y adolescentes de 6 y 15 años.
Child Sexual Behavior Inventory (CSBI) (Friedrich, 1992) evalúa la conducta sexual.
Algunos de los cuestionarios confeccionados para adultos pueden ser utilizados con adolescentes, entre ellos:
Belief Inventory Revised (BI-R) (Jehu, 1988)
Impact of Events Scale (IES) (Horowitz, Wilner y Álvarez, 1979)
Trauma Symptom Inventory (TSI) (Briere, 1995).
En ausencia de estos cuestionarios específicos podemos usar los criterios diagnósticos DSM-5 o de la CIE-11 teniendo
en cuenta las características evolutivas del niño.
Para obtener información sobre síntomas del trastorno de estrés postraumático, se pueden usar los siguientes ítems
del Inventario del Comportamiento Infantil (Achenbach y Edlbrock, 1983).
Una vez detectados, los problemas específicos deben ser analizados de forma más detallada. El análisis funcional de
los problemas está adquiriendo una nueva relevancia no solo en la conceptualización del problema sino que se ha
comprobado como su uso amplia los resultados terapéuticos.
En muchos casos, en especial en abusos repetidos, severos y dolorosos, las interrelaciones entre las respuestas
condicionadas, incondicionales y operantes y sus variables controladoras, pueden ser complejas, convirtiéndose la
realización de los análisis funcionales en una tarea difícil y a largo plazo; éstos son sin embargo cruciales para detectar
los patrones de respuesta y todos los estímulos relacionados. Los estímulos pueden ser privados o externos, y provenir
los segundos de diversas modalidades (olfativas, térmicas). Los temas sexuales, el cuerpo, fechas y lugares son otras
tantas fuentes de posibles estímulos condicionados. También las pesadillas pueden utilizarse para detectar estímulos
ansiógenos. No hay que olvidar evaluar los aspectos positivos del niño y su familia para enseñarles a reconocerlos y
posteriormente potenciarlos
2.- EVALUACION DURANTE EL TRATAMIENTO
De la evaluación inicial se extraen las directrices para diseñar el tratamiento, pero ésta debe continuar durante toda
la intervención. Cada avance terapéutico puede ayudar o desvelar nuevas facetas del problema, o puede cambiar la
visión del niño sobre otras personas significativas de su entorno, información que deberá ser recogida y sistematizada
para incluirse en el tratamiento. Es imprescindible evaluar continuamente si las habilidades de afrontamiento recién
entrenadas son suficientes para enfrentarse a lo largo del tratamiento a cada nueva expresión de la emoción.
Medidas globales y específicas, registros sobre el malestar subjetivo (que lo más pequeños pueden marcar con
rostros sonrientes, enfadados, normales o tristes), registros sobre la intensidad, frecuencia y duración de las
respuestas, llevados a cabo tanto por el niño como por un adulto (padre, maestro), van perfilando los análisis
funcionales en intervalos de tiempo determinados, nos permiten conocer el impacto y el curso de la intervención,
flexibilizar la actuación optimizando la intervención, nos muestran el patrón de recuperación y nos señalan el
momento adecuado de finalizar.
De la evaluación inicial debe obtenerse un pronóstico general en el que señalen las posibilidades de actuación
teniendo en cuenta que, si el problema es crónico, o le adolescente ha pasado por años de abuso, no es probable
que tenga una rápida mejoría.
VI.- TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Recientemente ha habido un gran incremento en el número de programas para el tratamiento del abuso sexual
infantil; siendo la terapia individual la más empleada, aunque también se trabaja en grupo y desde la familia. Una
novedad en muchos de estos programas ha sido unificar metas y objetivos de distintas psicoterapias. Tal vez sea esta
una muestra clara del esfuerzo realizado en los últimos años para superar diferencias entre distintos enfoques en la
búsqueda de modelos integradores que puedan ofrecer alternativas terapéuticas útiles a problemas tan graves como
el del abuso sexual infantil.
Como en otros casos de traumas infantiles, conviene empezar el tratamiento en cuanto se tenga notica del abuso del
niño, independientemente de si muestra o no sintomatología.
Algunas de las secuelas del abuso infantil aparecen en la adolescencia y, una intervención temprana puede paliar
esta influencia negativa en la vida del niño. Los objetivos de esta intervención variarán según las necesidades del
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menor, desde una correcta psicoeducación sobre la experiencia vivida, que impida el desarrollo de la culpa y otras
cogniciones postraumáticas erróneas, hasta el aprendizaje de las habilidades (sociales, escolares, deportivas o
artísticas) o el incidir sobre su posible vulnerabilidad. Dado que estos niños son vulnerables a nuevas formas de abuso,
es conveniente enseñarles en cuanto sea posible, formas de prevención y control.
La terapia de los menores que ha sufrido abusos sexuales tiene diversas vertientes:
Es imprescindible abordar la patología actual de la niña, la cual no tiene por qué desaparecer al tratar los temas
relacionados con el abuso, ya que puede entorpecer el tratamiento de la experiencia abusiva o ser, por su gravedad,
más urgente de atender.
Si existiera una depresión grave con posibles intentos de suicidio, es necesario realizar una intervención en crisis
dirigida a solventar el problema.
Intentar restaurar un desarrollo aceptable e instaurar los comportamientos que, por causa del propio abuso, u otras
razones, no se encuentran en el repertorio de la niña. Como el abanico de carencias es muy grande, el trabajo
dependerá de las necesidades individuales de cada paciente: desde problemas muy básicos, como desarrollar
relaciones de apego adecuadas o enseñar a establecer límites, hasta el desarrollo de habilidades de comunicación o
escolares. El menor y su familia necesitan preparación específica para enfrentarse a la intervención legal
Hay que tratar el trauma.
Respecto al tratamiento del trauma, las áreas de actuación primordial son:
▪ Intervención sobre los problemas relacionados con la ansiedad
▪ Discusiones focalizadas en el abuso y la comprensión del niño de lo que ocurrió
▪ Regulación de la conducta social.
▪ Educación sexual.
▪ Prevención de futuros abusos.
1.-La relación terapéutica
La relación terapéutica es una parte fundamental del tratamiento. Esta relación ha de promover el respeto, confianza
y sentimientos mutuos de unión y empatía. Además, debe servir de oportunidad para realizar una experiencia
correctiva sobre las menoscabadas ideas de confianza e intimidad.
El trabajo con víctimas de abusos sexuales requiere de un gran dominio de las habilidades terapéuticas, el terapeuta
debe estar preparado para tolerar las intensas emociones del menor sin expresar fascinación, horror o
desbordamiento, tiene que saber conducir la rememoración del abuso sin que la niña vuelva a ser traumada. El
terapeuta tiene que saber evitar patologizar, criticar o ser invasivo. Tiene que estar abierto a lo que oye. La reacción
del terapeuta ante la historia tiene una importancia crítica.
Es importante que el terapeuta conozca y entienda sus propias dificultades, sentimientos y reacciones. Por ejemplo,
una víctima muy agresiva o físicamente desagradable puede desencadenar rechazo, pero una identificación excesiva
con el niño impedirá al terapeuta establecer los límites correctos, tener una clara perspectiva del problema o llevar
adelante el trabajo con los padres.
Los psicólogos escuchan historias de extremada dureza y es posible que el terapeuta puede enfrentarse a una
traumatizacion vicaria, la propia indefensión del terapeuta puede acarrearle pérdidas de autoestima, sentido de valía
personal, surgir miedos y rechazos a la sexualidad. Es importante saber que el problema existe para estar alerta. Una
forma de ayuda puede ser el tener un grupo de discusion, estar en contacto con servicios sociales, practicar alguna
forma de meditación que le permita mantener un nivel mental alto.
Una cosa importante es estar alerta ante la tremenda información recogida por Salter (1995) en la que se plasma que
alrededor del 28% de mujeres son víctimas de abuso por parte de sus terapeutas después de manifestar que
sufrieron abusos de pequeñas.
2.- Psicoeducación sobre el trastorno de estrés postraumático y el abuso sexual
Desde el incio de la terapia hay que dar una explicación del abuso y afirmar que no es responsabilidad del menor,
es importante explicar al menor y a su cuidador (no ofensor) cuáles son los síntomas conectándolos con los síntomas
que tiene el paciente, conocer la expresion de este trastorno evita la sensación de indefensión y la valoración negativa
de la sintomatología. A continuación hay que explicar las distintas respuestas normales que pueden ocurrir tras vivir
un suceso traumático, resaltando que son una forma universal de responder a él, y que normalmente previenen la
ocurrencia de problemas mayores.
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Los síntomas relacionados con la presencia de recuerdos traumáticos pueden ser aclarados como intentos de
procesar la experiencia vivida, procesamiento emocional que es impedido por reaparecer el recuerdo con una carga
emocional y una activación fisiológica muy alta.
La evitación es clave en el mantenimiento de la sintomatología, ya que produce un alivio inmediato, pero no permite
que el miedo se extinga, por lo que habrá que indicar que no realice una excesiva evitación de las señales traumáticas
y si fuera necesario, se establecerán planes de seguridad que evitarán nuevos peligros y darán al apaciente de nuevo
confianza y seguridad. Si el caso lo requiere, se incluirá psicoeducación sobre los síntomas y el tratamiento de los
trastornos comórbidos y la función del uso de alcohol y droga como reductores de la ansiedad.
3.- Intervención sobre las emociones
Entre los muchos problemas que tiene que resolver la niña abusada destacan las intensas y dolorosas emociones.
Estas intensas y negativas emociones han sido recogidas en el criterio D del TEPT del DSM-5. Marziller plantea que la
emoción primaria es el miedo, posteriormente se generaran el resto de emociones negativas como la culpa, vergüenza
o ira. Estas emociones ayudan a mantener el aislamiento y la soledad de la víctima. Son comunes los sentimientos
de rabia, ira aflicción tristeza, confusión, culpa, vergüenza o asco.
La alta activación simpática provoca una hiperactivación fisiológica con alta reactividad emocional (pánico,
rabia, terror).
La alta activación parasimpática conlleva hipoactivación fisiológica, respuestas de inmovilidad, sentirse
separada de la emoción, ausencia de afecto, desesperación.
La presencia de estas emociones no solo interrumpe la vida de la víctima, sino que además si estas emociones son
muy intensas, puede dificultar la segunda fase de intervención, focalizada en la experiencia, haciendo muy dificil que
se pueda llevar a cabo una exposición a la situación sufrida, esto significa que a veces habrá que abordarlas
previamente, otras veces se espera que disminuyan durante la exposición o durante el procesamiento cognitivo
posterior.
La regulación emocional es un factor de resiliencia, su ausencia esta asociada con un aumento de la sintomatología
del TEPT, por lo que el tratamiento debe dirigirse a la regulación emocional. La terapia será una forma de enseñar al
niño/a a controlar sus emociones. La búsqueda de los acontecimientos que desencadenan estas emociones y el
desarrollo de las habilidades de control necesarias son un paso más del descondicionamiento de los estimulos
relacionados con el abuso.
Las emociones básicas son normalmente adaptativas; el miedo ayuda a escapar de posibles amenazas, evita la
exposición a peligros innecesarios y fomenta comportamientos protectores. La tristeza e inactividad previenen nuevos
traumas y pueden despertar simpatía en los otros. La culpa hace sentir al culpable moralmente bueno y una vez
expresada puede apaciguar al ofendido evitando su reacción. La vergüenza marca el espacio íntimo que no ha de ser
violado. La ira previene otros ataques y elimina obstáculos.
Las emociones cumplen una función pero cuando su intensidad o frecuencia es excesiva, o cuando se generalizan a
situaciones distintas a las que les dieron origen, pierden su valor funcional, su vivencia se vuelve desagradable por el
dolor que provocan y entorpecen el desarrollo del menor.
Las emociones positivas son importantes ya que favorecen la toma de decisiones, la creatividad, el recuerdo de
acontecimientos positivos, además tienen importancia sobre el procesamiento de la información y sobre el juicio que
tiende a ser más benévolo y flexible.
Cuando las emociones no se expresan, las consecuencias también son disfuncionales ya que aumenta la evitación
emocional, es una forma de guardar su secreto, de actuar como si no hubiera ocurrido nada, es un medio de
protegerse. El entumecimiento emocional es una forma de no sentir.
El trabajo con las emociones tiene que realizarse en un ambiente seguro y de apoyo, donde la niña/o pueda hablar
libremente de sus pensamientos y sentimientos superando sus sensaciones de vulnerabilidad.
La regulación emocional son habilidades que se pueden enseñar, la niña debe aprender a regular tanto su
hiperactivación simpática y parasimpática, debe aprender a tolerar el malestar, a calmarse, a saber poner los
acontecimientos en perspectiva, abrir el foco de atención y dominar la solución de problemas.
El trabajo con las emociones requiere que la niña aprenda a reconocer sus emociones y enseñar a comunicarlas, para
Karp y Butter, la habilidad para comunicar emociones y sentimientos es vital para la recuperación de la niña.
Aprenderá a discriminar estados corporales (patrón de respiración, expresion facial y corporal), a distinguir entre
sentimientos y pensamientos. Se le enseñará a reconocer la tendencia a la acción de cada emoción, si su conducta es
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o no adecuada y sus consecuencias a corto y largo plazo. Aprenderá a relajarse, reducir su alta actividad y a elegir los
que mas le convienen para ser la persona que quiere ser. Analizaremos las distintas emociones.
3.1 La ira
Es una emoción lógica ante la experiencia de abuso, puede enmascarar otras como el miedo, y cuando se vuelve contra
uno mismo, puede fomentar la aparición de conductas autodestructivas o aumentar la culpa. La ira, fuera de control
es peligrosa, por la posibilidad de hacer daño a otros o a uno mismo. Para llegar a controlar la ira se requiere
enseñarle a establecer límites, a hablar de sus sentimientos y es necesario que no facilite conductas agresivas o
revanchistas ya que son contraproducentes para la niña. Una forma de actuar con la ira es que la niña/o exprese por
medio de una carta lo ocurrido, haciendo hincapié en quien le agredió y quien no le defendió, es importante que
detalle sus sentimientos, no es necesario que la carta llegue a algún destinatario ya que lo importante es escribirla. El
trabajo sobre la ira hacia el pasado se completa con un entrenamiento en habilidades de autocontrol. Para el
presente; alearse de la situación o refocalizar la atención, autoinstrucciones, preparar un plan de acciones coordinadas
no dependientes de la emoción unido al aprendizaje de la regulación de la activación.
3.2 La culpa
La víctima se culpa por los ocurrido, el profesional ayudara al menor a entender que lo que le han hecho esta mal ética
y moralmente, además de penado legalmente. La evaluación negativa de si mismo puede surgir en el intento de la
victima de encontrar una explicación a lo sucedido.
Ejemplos de pensamientos erróneos en la culpa
Fue mi culpa. Yo le provocaba (él lo decía)
Era muy guapa, luego fue culpa mía.
No hice nada para pararlo. Soy tonta me dejé convencer
Para intervenir sobre la culpa es necesario avanzar hacia la comprensión de que la responsabilidad es siempre del
abusador. Si la intervención se realiza años después de haber comenzado el abuso, en la adolescencia o en la edad
adulta es importante enseñar a distinguir entre lo que ahora se sabe sobre sexualidad y norma social, de lo que sabía
entonces. Una vez alcanzada una comprensión de lo ocurrido, reduce la culpa escribir una carta al abusador (no es
necesario entregarla) dándole la responsabilidad de los ocurrido.
El estilo socrático de cuestionar también debe mantenerse con la niña. El que sea pequeño no significa que
resolvamos los problemas por ella, ni que le digamos cómo tiene que pensar.
Ejemplos de Diálogo socrático en el trabajo con la culpa
Si vio alguna vez a alguien en su casa llevar la contraía al padre.
Si hubiera sido tu amiga, tu hermana… ¿Qué pensarías?
Que se imagine niñas en edad similar.
Que recuerde el tamaño del abusador. El tan grande, tu tan pequeña,…. Como ibas a
pararlo.
Si había alguien a quien pedir ayuda
Si hubieras pedido ayuda ¿Qué crees que habría pasado?
Como el contenido de las cogniciones del menor abusado es erróneo, el terapeuta puede sentirse tentado a cambiarlo
inmediatamente, por eso, hay que tener en cuenta que el momento de reiniciar la reestructuración cognitiva debe ser
sopesado cuidadosamente. No hay que olvidar que ser responsable de lo ocurrido puede proporcionar una ilusión de
control “si yo lo originé, yo puedo pararlo”. Tener control, aunque sea de este tipo es preferible a su ausencia absoluta.
En terapia no se puede olvidar el análisis funcional de las atribuciones (culpa) frente a su precisión. Además en el
caso de que llegásemos a imponer al menor nuestros valores, sin desearlo, también le estaríamos enseñando que sus
ideas son erróneas y las de los demás acertadas; aprendizaje que le dejaría desprotegido ante las manipulaciones de
cualquier posible agresor.
3.3 La vergüenza
Es una emoción presente en las víctimas de abuso infantil y dificil de reducir, además es más dolorosa que la culpa, ya
que en su faceta evaluativa, a la desaprobación personal (de la culpa) se le añade la creencia de ser desaprobado
por los otros (en la vergüenza).
El momento temporal de ambas emociones es distinto, ya que la culpa es sobre algo concreto que ocurrió en el
pasado, mientras que en la vergüenza la totalidad del yo se siente reprobado en el presente. La vergüenza se siente
pública y la victima cree que cualquier otra persona va a poder ver su estigma, además la vergüenza inhibe el afecto
positivo, el poder disfrutar de las experiencias positivas, sentir orgullo, alegría e interés.
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En la faceta conductual la culpa se dirige a la reparación del daño y la vergüenza lleva al ocultamiento, al no ser visto
o mantener el secreto. Según Frewen y Lanius aquí radica su solución, trabajando en el secreto para llegar a ser capaz
de contar la historia de forma que redima, que reclame y recupere el sentido de dignidad personal.
La vergüenza deteriora la capacidad de realizar contacto visual, “mirada evitativa”, se están estudiando los
correlatos neurofisiológicos de esta forma de mirar, y se ha podido relacionar esta mirada de las victimas abusadas
con la activación cerebral de la respuesta de defensa y reducción de la afiliación social. Trabajar la mirada, requiere
de un terapeuta con experiencia, que no juzgue y sea compasivo, que sepa que mirar a los ojos del paciente, cuando
aun no está preparado para ello, ya que le puede producir una vergüenza innecesaria. La terapia de exposición no
debe implementarse si la vergüenza es alta y requiere comenzar con otras técnicas que ayuden a reducir el autojuicio
y aumenten la compasión.
Puede ser de ayuda las prácticas meditativas que promuevan la perspectiva del observador y se desarrolle la habilidad
de experimentar emociones sin juzgarlas o rechazarlas, durante la práctica de la meditación se aprende a observar
todo lo que se va desplegando en su consciencia no como eventos reales, sino como productos de la mente, y sin
dejarse llevar por procesos de identificación o fusión, además, al observar desde esta perspectiva se toma consciencia
de la no permanencia de las sensaciones, emociones, pensamientos, de los procesos mentales, de cómo surgen y cómo
se diluyen.
3.4 El asco
El asco es una de las emociones menos estudiadas, en el contexto del trauma, su función es mantener a la persona
alejada de la fuente que le produce ese malestar, lo que unido al afrontamiento evitativo típico de este trastorno,
inhabilita a la víctima para comprobar que el ambiente ya es seguro. El asco sería una emoción primaria, es decir,
aparecería durante el acontecimiento traumático, durante el abuso y su presencia esta relacionada con la aparición
de síntomas postraumáticos posteriores.
El asco en personas abusadas es poco cognitivo y suele estar relacionado con los fluidos corporales y el contacto y
olor del otro cuerpo. En algunas ocasiones el asco puede llegar a definir a la víctima, pasando de “estoy sucia a soy
sucia”, pero esto necesita mucha más investigación.
3.5 Alexitimia, anhedonia y entumecimiento emocional
Otro malestar que pueden sufrir las personas víctimas de abusos sexuales, proviene de la ausencia de emoción, ya
sea en la forma de:
Alexitimia: no poder identificar lo que uno está sintiendo.
Anhedonia: experiencia restringida de afecto positivo en contextos en los que normalmente debería
aparecerá
Entumecimiento emocional: experiencia de sentirse emocionalmente entumecido.
Esta persistente incapacidad para experimentar emociones, protege por un lado a la persona del dolor extremo del
recuerdo, pero, al mismo tiempo, la previene de todo el rango de emociones positivas como amor, alegría, satisfacción
o felicidad, así como de las emociones asociadas con la intimidad, la ternura o la sexualidad.
El entumecimiento que puede ser considerado una emoción de un estado alterado de conciencia, puede ser una
estrategia de afrontamiento adecuada durante la experiencia traumática, aunque una vez que el peligro ha pasado,
interfiere con la vida de la persona. La intervención en esta ausencia de emoción es complicada, y las prácticas
meditativas pueden ayudar a volver al presente, lo que en meditación se conoce “volver a casa”, experiencia que va
acompañada de una sensación de unidad personal y de presencia, lo que ayudara a recuperar el devenir temporal
normal, sin que el menor se vea arrastrado hacia vivencias pasadas.
Una ayuda para salir del estado disociativo y que ayudan a redirigir la atención, llevándola a los sentidos cuya
experiencia discurre en el aquí y ahora, son las “prácticas de enraizamiento” que se usan habitualmente en el
aprendizaje del mindfulness. Tomar tierra es una forma fácil de llevar el foco de la atención a lo que está ocurriendo
en ese momento, en el cuerpo o en los alrededores, es volver a estar en el presente (ej si está sentado en una silla con
brazos, sentir las manos y los brazos sobre los de la silla, tocar la silla y sentir su textura, describirla).
➢ Reducir la anhedonia, aprender a sentir de nuevo requiere tanto regular las emociones negativas, como
lograr aumentar el afecto positivo.
➢ Reducir la alexitimia: requiere aumentar la capacidad de ser consciente de uno mismo emocionado.
➢ Reducir el entumecimiento emocional: requiere aumentar la experiencia de emociones saludables.
3.6 Las emociones positivas
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Para que el menor pueda vivir en adelante en plenitud, es importante ampliar el rango y frecuencia de las vivencias
emocionales positivas. De forma similar a como se realiza el trabajo con las emociones negativas se enseña a
reconocer, tolerar o ampliar las emociones positivas; ahora la atención debe dirigirse a lo bueno que ocurre u ocurrió
en la vida del menor y que aprenda que puede sentir placer, alegría, orgullo. El trabajo sobre los sentimientos del
menor se complementa con la expresion adecuada de los sentimientos del terapeuta hacia el niño, de forma que
aprenda a aceptar la ternura, los cuidados, que aprenda a expresar sus propios sentimientos de preocupación, ternura
hacia los demás y le ayude a mejorar su imagen y su autoestima (soy bueno, valioso, merezco ser querido).
4.- Intervención focalizada en el trauma: exposición y procesamiento cognitivo
4.1. Exposición
Es un componente de un paquete de tratamiento, en el que el paciente es educado en su trastorno, se le prepara para
el cambio terapéutico y es expuesto a los estímulos temidos externos e internos. La exposición es una de las facetas
más dolorosas de la intervención, pero con ella se pretende reducir la sintomatología del TEPT. Se espera con la
exposición que se reduzcan las cogniciones y atribuciones inadecuadas. En algunas ocasiones aparecerán nuevos
insight cognitivos (tomar conciencia).
La intervención focalizada en el trauma, permitirá al menor, hablar, pensar, sentir sobre su experiencia sin que le
sobrepasen emociones negativas intensas e integrar la experiencia traumática en su vida, junto con el resto de
recuerdos, de tal manera que sea parte de su autoconcepto y de su pasado.
Los objetivos de toda exposición son:
• Reducir la emoción provocada por los estímulos relacionados con el acontecimiento.
• Reducir las conductas de evitación de forma que el niño/a pueda hablar, sentir o pensar sobre el abuso sin
sentirse mal o desbordada
• Valor para obtener información de los estímulos desencadenantes de la ansiedad, para descubrir las
contingencias de reforzamiento involucradas y para identificar las cogniciones mal adaptativas.
Todo el trabajo se realiza siempre desde la confianza, se comienza con una explicación adecuada a la edad del menor
sobre lo que se va a hacer, cómo pueden aparecer en el recuerdo las emociones dolorosas y que enfrentarse a ellas
las reducirá mientras que evitarlas las aumentará. Si es necesario buscará una metáfora para que lo comprenda como,
por ejemplo, curar una herida, además el menor tiene que saber que las memorias no son peligrosas, sólo son un
recuerdo. Con niñas/os las técnicas de exposición deben adecuarse a su desarrollo evolutivo, es importante que en
la narración aparezcan los pensamientos y sensaciones que se tuvieron y que queden recogidas en primera persona,
el material al que se va accediendo queda recogido en un libro como una historia única.
El momento y la intensidad de la exposición es un factor importante para el avance del tratamiento, por eso Briére
propone secuenciar las metas. Primero dar al paciente recursos y habilidades de afrontamiento (identidad, establecer
límites, regulación del afecto) y sólo después intervenir sobre el recuerdo. Algunos de los recuerdos son tan dolorosos
o tan poco accesibles que es conveniente comenzar por las memorias menos ansiógenas antes de considerar las
memorias más dolorosas. Para evitar que el paciente sea expuesto a un sufrimiento psicológico innecesario o
contraproducente, Briére ha desarrollado el concepto de la “ventana terapéutica” como el lugar psicológico del
tratamiento, en el que se dan intervenciones terapéuticas adecuadas. La intervención debe ser equilibrada, ni tan
poco exigente que carezca de efecto, ni tan evocativa que desencadene las respuestas de evitación; así unos pacientes
requerirán una exposición lenta y gradual, mientras que otros podrán avanzar relativamente rápido. Durante una
exposición es importante que ni surjan ni se refuercen evitaciones o disociaciones, además si se desborda el sistema
de protección interno sin que la persona pueda poner en marcha sus defensas, podría dar lugar a conductas dañinas
como automutilaciones, abuso de sustancias o dejar el tratamiento bruscamente. Por tanto, cuando se trabaja con
niñas/os que han sufrido mucho, el terapeuta tiene que ser muy cuidadoso y deberá seguir siempre el criterio de
evitarle nuevos sufrimientos innecesarios.
Una exposición completa requiere dirigirse tanto al código narrativo como al sensoriomotor. Las niñas/os que han
pasado por experiencias de abusos sexuales tienen muchas estrategias de afrontamiento para evitar la emoción,
también, recursos que pueden activar sin ser conscientes de ello; disociación, despersonalización o distracción pueden
ser algunas de ellas. El terapeuta tiene que saber reconocer y bloquear las respuestas de afrontamiento inadecuadas.
Así la exposición en vivo completa la narrativa traumática y va dirigida a los desencadenantes actuales, ahora inocuos
del malestar emocional o la conducta de evitación. Los cuidadores no ofensores también han de ser expuestos a los
recuerdos de la niña, así estarán capacitados para hablar del abuso sexual y proporcionar el apoyo adecuado.
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4.2 Procesamiento cognitivo

Los pensamientos erróneos de la niña pueden acompañarle toda su vida adulta, ya que pueden estar ligados a sus
recuerdos, aunque no sea consciente de su origen, desarrollando creencias profundas y autolimitantes, sobre sí
mismo, o sobre el mundo, que condicionan la vida personal y de relaciones, y no permiten (las creencias) que se integre
nueva información e impide que se planteen soluciones alternativas útiles. Es frecuente que esas creencias sean
irracionales, y puede existir una clara divergencia entre lo que el menor sabe y lo que sostiene en estas creencias.
Destacan las siguientes creencias, incapacidad de controlar, pérdida del sentido del futuro, (o hay futuro) de
responsabilidad (“no soy digna de ser querida”), de vulnerabilidad (no puedo confiar en mí), y puede ocurrir que el
menor acabe aceptando que es inherentemente malo y merece el abuso.
Al menor hay que explicarle claramente lo que le ocurrió, tiene que comprender qué aspectos de su conducta puede
acarrearle riesgos (irse con un desconocido) y tiene que aprender a desarrollar las atribuciones adecuadas que
estimulen la sensación de control. Son erróneas las explicaciones del abuso como una forma de amor mal entendido
o presentar al abusador como un enfermo (Berliner y Wheeller). El abuso es más traumático cuando existía una
relación afectiva con el abusador, y hay que tener en cuenta que en algunos casos de abuso se está introduciendo al
menor en un amor disfuncional.
Toda restructuración cognitiva debe hacerse con mucha precaución, juicio y habilidades terapéuticas. El estilo
socrático adaptado al desarrollo cognitivo del menor, le ayudaran a descubrir los pensamientos que le perturban y a
encontrar explicaciones más acordes con la realidad. En algunos casos la mejor opción será dejar pasar el pensamiento.
Nunca se fomentarán ideas de falso control o falsas percepciones sobre uno mismo.
El procesamiento cognitivo es más eficaz si se va realizando durante la exposición o al finalizar esta. Muchas veces,
la exposición, por si misma, produce una reevaluación cognitiva y en algunos casos conlleva, la aparición de nuevas
comprensiones. Además, compartir con personas que han pasado por situaciones similares y lo han superado ayudará
a los adolescentes en su procesamiento cognitivo.
La intervención no solo tiene que reducir las cogniciones negativas, sino que la víctima ha de alcanzar una nueva
perspectiva de sí misma (soy una buena persona, nadie que me quera puede culparme por esto). Es importante
reducir la indefensión y dar esperanza. Para lograrlo, podemos enseñar a implementar el autorrefuerzo ante aquello
que hace bien o le guste de sí misma. La meditación compasiva fomenta una mirada más amable de uno mismo; en
ella se emplea el verbo en subjuntivo, pues el subjuntivo expresa deseos, no realidades, más fáciles de aceptar.
5.- Intervención sobre flashbacks y disociaciones
Flashbacks es un fenómeno frecuente en adolescentes y adultos que han vivido situaciones traumáticas. Salter (1995),
señala que es un revivir activo de la experiencia de forma disociada o alucinatoria. Para llegar a comprender al
paciente es fundamental saber que los flashbacks aparecen sin memoria consciente del abuso.
Flashback Somático un desencadenante produce un dolor o sensación en alguna parte del cuerpo asociada al abuso.
Flashback Afectivo: un desencadenante evoca instantáneamente los mismos sentimientos que la víctima tuvo durante
el abuso. Constituye un cambio repentino en el estado de ánimo de la persona, que no sabe a que es debido (estaba
bien y de repente, se siente mal) no hay mediación cognitiva, el paciente se encuentra orientado cognitivamente en
el presente, y de ahí, la incongruencia, sorpresa y fuerte sensación de falta de control. Sólo a veces, en terapia, se
puede reconstruir el escenario y encontrar el desencadenante que, puede o no ser específico.
En el tratamiento debe explicarse la naturaleza del flashback; es esperable una primera reacción de alivio al dar
significado a lo que hasta ahora carecía de sentido. Los flashback pueden ser tratados mediante técnicas de
Modificación de Conducta.
Si hemos encontrado el desencadenante: las posibilidades terapéuticas pueden ser sensibilización sistemática o
aproximaciones sucesivas, realizar un plan de afrontamiento con autoinstrucciones y relajación, entrenamiento en
imaginación y, en algunos casos, podrá evaluarse la posibilidad de la evitación, siempre que no conlleve una merma
de la calidad de vida.
Si no ha sido posible encontrar el desencadenante técnicas como la parada del pensamiento, control de la activación
o el concentrarse y describir el entorno inmediato (a ser posible en voz alta), ayudan a controlar y reducir el poder
estresante de estas experiencias.
Disociación: forma de conciencia especial en la que eventos que habitualmente están relacionadas o entre sí, se
separan. Es un alteración en las funciones integradoras de la identidad, memoria, conciencia y percepción del entorno.
La disociación reduce la conciencia de los acontecimientos dolorosos, entumece o atenúa la percepción de los
estímulos internos y cuando se produce durante el abuso tiene la función de permitir a las víctimas separarse de su
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impacto y mantener cierto sentido de control. Si persiste tras esa situación deja de ser útil. La disociación evita la
exposición, impidiendo el procesamiento emocional, y reduce las posibilidades de aprender cómo tolerar los afectos
dolorosos, así como impide el aprendizaje de otras habilidades de regulación del afecto más complejas y conscientes.
Constituye un factor de riesgo para el desarrollo y mantenimiento del TEPT
El niño disociado puede excluir la conciencia de los acontecimientos negativos, pero la disociación no puede hacer
que la información desaparezca, información que persiste e indica su presencia de otra manera (ej, como puntos de
vista negativos sobre uno mismo, los otros o el mundo).
El DSM-5 especifica la posibilidad de un subtipo de TEPT disociado en el que se recogen los síntomas de
despersonalización y desrealización. A su vez el DSM-IV definía la despersonalización como “alteraciones en la
percepción de la experiencia de uno mismo, de forma que uno se siente separado del propio proceso mental o corporal
como si uno fuera un observador externo.
Síntomas disociativos según el DSM-5
1.- Despersonalización: experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego como si
uno fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (por ej. Como se soñara;
sentido de irrealidad de uno mismo, o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio)
2.- Desrealización: experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (por ej, el mundo
alrededor del individuo se experimenta como irreal, como un sueño o distorsionado)
La sensación de salir del cuerpo, de ser un observador externo del proceso mental, no sentirse real o no sentir partes
del cuerpo, son otras formas de disociación en menores abusados, aunque pueden aparecer problemas mas graves,
disociación que pudo darse en el abuso o que se mantiene presente al recordar la experiencia, o que se ha
instaurado como estrategia de afrontamiento ante estresores. En algunos casos, la disociación aparece de forma
crónica y la persona se siente permanentemente desconectada e incapaz de experimentar el cuerpo, todo esto
permite crear la ilusión de que esto no me está ocurriendo a mí, otra forma de disociación frecuente ante un trauma
es la amnesia total o parcial del hecho.
La disociación puede tener diversas manifestaciones: Escala disociativa de PUTNAT ET AL
Muestran marcadas variaciones diarias incluso de hora en hora, en sus habilidades, gustos comidas, en el recuerdo,
escritura, ortografía uso de útiles o habilidades artísticas.
Continua mintiendo o negando su mala conducta aunque la evidencia de la misma sea obvia.
Se refiere a si mismo en 3ª persona, a veces insiste en ser llamado por otro nombre.
Cambia rápidamente de quejas físicas tales como dolor de cabeza, estómago.
Manifiesta oir voces que le hablan, las voces pueden sonar amistosas o enojadas y pueden provenir de amigos
imaginarios o parecerse a las voces de padres, amigos, maestros.
Tiene amigos imaginarios reales, puede decir que la responsabilidad es del amigo por cosas que ha hecho él.
Frecuentemente habla consigo mismo, a veces puede usar una voz diferente.
Posee un pobre sentido del tiempo, puede pensar que es mañana, siendo tarde.
La disociación puede interferir con el desarrollo de la terapia, ya que en estado disociativo, la niña puede ser
temporalmente incapaz de oír, entender o recordar lo que está discutiendo. En la fase focalizada en el trauma la
disociación puede ser empleada como estrategia de afrontamiento para evitar el dolor del recuerdo, impidiendo el
procesamiento de la experiencia traumática. El trauma conlleva la pérdida de la conexión no sólo con sí mismo y el
cuerpo, sino con la familia, los otros y el mundo, por lo que el tratamiento de la disociación se dirige al niño como ser
completo. SILBERG propuso 5 campos de actuación: Cognitivo, afectivo, físico, interpersonal y espiritual. La
intervención deberá mejorar la comunicación familiar y fomentar los patrones de apego padres-hijos y desarrollar
estrategias de regulación emocional para que el niño aprenda formas constructivas y saludables de tolerar, aceptar,
comunicar y manejar la emoción. Con la intervención se espera que se reduzcan las lagunas de memoria, los
sentimientos de despersonalización, recuperando la sensación de estar vivo en todos los aspectos de la vida. Se le
enseñara a concentrarse en el aquí y ahora, focalizando la atención en el cuerpo, también se le puede entrenar en la
realización de conductas incompatibles y distractoras. Se le enseñara el vocabulario necesario para expresar el proceso
disociativo y las habilidades necesarias para que sepa comunicar sus sentimientos, aprenderá a permitir y fomentar la
expresion del afecto. Si la despersonalización persiste se trabajara el sentimiento de unidad comportamental.
El escaneo corporal (ejercicio que pertenece al mindfulness) permite contactar con el cuerpo y sus sensaciones,
conlleva hacer un recorrido sistemático e intencional del cuerpo con la mente, llevando la atención a todas sus partes
y atendiendo a las sensaciones presentes, sintiéndolas sin intentar cambiarlas, se empieza por los dedos del pie
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derecho hasta abarcar todo el cuerpo. Con personas traumatizadas el trabajo es individual , se realizará siempre sin
sobrepasar su capacidad para sentir , dentro de la ventana de activación . La experiencia puede recogerse en
autorregistros escritos o en formas de dibujos, en los que se marquen o coloreen de forma diferente las zonas que
han presentado algún problema, o no se han llegado a sentir no conectadas con el resto del cuerpo.
El yoga o el qigon son estrategias adecuadas para avanzar en la resolución de los estados alterados de conciencia;
son prácticas no verbales que utilizan la propia red de comunicación interna del cuerpo, ponen en contacto a la
persona con su cuerpo de forma segura, atenuando los síntomas tan difíciles de abordar relacionados con la
disociación. En el yoga, los movimientos corporales, hacen sentir el cuerpo desde la calma y, desarrolla maestría sobre
la respiración que puede ayudar tanto en momentos de híper como de hipo arousal. El qigon, una forma de
meditación dinámica, estable, un sólido contacto con la realidad a través del cuerpo y el apoyo con el suelo que
fomenta el equilibrio corporal. Los suaves movimientos del qigon permiten sentir el cuerpo en movimiento,
generando una especie de calma y un mayor control. Hay que tener maestría para poner llevar a cabo estas prácticas
y conocer sus efectos sobre las personas traumatizadas, por lo que no hay que ponerlas en práctica sin un
conocimiento profundo del trauma psicológico ya sea en su expresion como TEPT o TEPT complejo.
6-Intervención para los miedos relacionados con irse a la cama
Es uno de los miedos que pueden aparecer y puede ir acompañado de recuerdos sobre el abuso, y, sobre todo, si este
ocurrió en la cama. Hay que tomar las medidas necesarias para que el ambiente sea seguro, hay que retirar todos los
detalles que contribuyan a elicitar o mantener la ansiedad (cambiar la distribución del cuarto, pintarlo de otro color,
cambiar cosas etc.). A los padres o cuidadores hay que entrenarlos para extinguir las conductas de miedo o
inadecuadas, como que reconozcan en sus hijos ejemplos de valentía y reforzarlos de forma sistemática.
A la hora de dormir, debe instaurarse un ritual tranquilizador (baño caliente, contar un cuento agradable en oz bajita,
canciones o música suave). La niña tiene que tener unas pautas adecuadas tanto para irse a la cama, como si se
despierta por la noche asustada, entre estas pautas están; encender la luz, hacer ejercicios de relajación, pensar algo
agradable, darse alguna autoinstrucción, beber agua, mirar un cuento. Si la ansiedad comienza al meterse en la cama,
es preciso que la niña realice las conductas incompatibles en el momento en que empieza a sentir desasosiego, sin
esperar a que la ansiedad aumente y se haga más difícil de neutralizar. Tanto la puesta en marcha de las pautas
indicadas, como dormir sin despertarse, deben ser reforzadas de forma sistemática.
7. Intervención para los problemas de sueño
Los problemas del sueño están siendo considerados por algunos autores como el núcleo central del TEPT, de lo que se
extrae que, actuando directamente sobre el sueño y en concreto sobre las pesadillas, se está interviniendo sobre todo
el trastorno y que al reducirse éstas, se observará también una mejoría en el resto de síntomas.
Las pesadillas traumáticas de los niños/as, a diferencia de los adultos, no rememoran con claridad al acontecimiento
traumático, además otras preocupaciones, inseguridades o miedos pueden ser objeto de sus sueños. Las pesadillas
son sueños aterradores que normalmente aparecen en la segunda mitad del sueño. En ellos el miedo ante la situación
que se vive y la ansiedad, aparecen en un grado elevado. Las pesadillas pueden despertar al niño/a gritando, en un
estado de angustia y miedo, normalmente en ese momento es cuando mejor se recuerda el contenido del sueño. Es
muy difícil para el niño, ser consciente de que en el sueño nada es real, y, por tanto, nada puede dañarle.
Es importante incluir el trabajo con las pesadillas en la planificación del tratamiento. Primero, porque estas
constituyen parte de la sintomatología del niño/a y le causan malestar, además si tiene un sueño de mala calidad, con
pesadillas e interrumpido por despertares, irá acumulando cansancio, irritabilidad y grados mayores de ansiedad que
mermarán su desarrollo personal diario. Los autores del libro (Buceta y Más) proponen para mejorar el sueño, el
control y la planificación de los sueños dentro de una adecuada higiene del sueño.
El trabajo terapéutico con las pesadillas comienza explicándole al niño la naturaleza de los sueños; tiene que
comprender que el miedo es real, el peligro no, que los monstruos soñados no pueden hacerle daño; al mismo tiempo
hay que instruir al cuidador sobre el valor real del miedo del niño, para que no se sienta incomprendido y la
importancia de tranquilizarle.
Las pesadillas y sueños repetitivos son un fallo del mecanismo evolutivo del procesamiento de las experiencias
emocionales, la actuación terapéutica deberá suplir esta deficiencia y aplicar, de forma planificada y controlada, la
exposición de la niña al contenido del sueño. Par a fomentar el control de la niña sobre sus pesadillas, normalmente
después de que la niña ha contado, pintado o representado el sueño se le pregunta sobre él (como se siente etc.) y se
le anima para que encuentre un final que no se aterrador. Entre las soluciones que el niño/a de al sueño no es una
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buena opción la huida, pues si también en el sueño elige evitar, se estará fomentando una estrategia poco adecuada
de afrontamiento, que probablemente, como en la vida real, no dé solución al problema y el sueño continúe
apareciendo una y otra vez.
En las técnicas graduadas de presentación de estímulos y aproximaciones sucesivas, Karp y Buttler, proponen que
el trabajo con las pesadillas sea paulatino, comenzando por enseñar al niño/a a explorar sus sueños (tanto agradables
como desagradables) y los sentimientos asociados a ellos y terminar enfrentándose a las pesadillas más temidas,
además se le entrenará para pedir ayuda.
En los casos que se considere conveniente, el trabajo directo con el contenido de las pesadillas del niño/a puede
ampliarse con una planificación de otros sueños más agradables. Existe cierta constancia de que podemos influir sobre
nuestros sueños planeando o eligiendo aquello que se quiere hacer en el próximo sueño, pues, los sueños están hechos
de nuestras memorias y fantasías diurnas. Si el niño/a se duerme tranquilo con estas ensoñaciones es más probable
que su sueño sea apacible.
Todo trabajo sobre los sueños deberá incluirse dentro de una higiene del sueño en la que se establezca una buena
alimentación, los horarios y las rutinas adecuadas (baño, cena, irse a la cama) así como se eliminen, también a la hora
de irse a dormir los elementos estresantes o disruptores del sueño (películas, cuentos terroríficos, excitación excesiva).
8.- Intervención para fomentar la conducta social, académica, deportiva o artística
El aislamiento, las relaciones disfuncionales que el niño/a quizás esté manteniendo con amigos, compañeros o
familiares pueden proporcionar otra fuente de experiencia social inadecuada que se une a la traumática. La
intervención debe contemplar la adquisición de habilidades sociales de comunicación y asertividad que fomenten
las relaciones positivas con los demás y la integración en las redes sociales naturales de su entorno.Las relaciones
sociales también se favorecen con la creación de una imagen personal positiva y no estigmatizada. Por otra parte,
intervenciones sencillas sobre el cuidado corporal, la higiene, forma de vestir, realización de ejercicio físico y
actividades recreativas ayudan a reconocer el propio cuerpo y estimular el sentido de responsabilidad y control. Hay
que revisar la actividad académica del menor, si tiene dificultades para concentrarse, el cansancio propio del TEPT,
pueden que estén dificultando su rendimiento escolar. Es preciso aumentar, a través del estudio, sus sensaciones de
eficacia y logro, asi como fomentar el desarrollo de metas a largo plazo, que anulen los sentimientos desesperanza.
9.- Educación sexual
Es otro aspecto importante de la intervención. Es necesario :
Proporcionar una información sexual adecuada a la edad del menor.
Corregir las ideas distorsionadas sobre la sexualidad.
Clarificar y establecer valores sociales.
Entrenamiento en el manejo de sus propias sensaciones.
Fomentar inhibiciones internas y controles externos de las conductas inadecuadas.
Posibilitar el desarrollo de una expresion sexual sana y no traumática y violenta.
Los estudios concuerdan en la existencia de una tendencia en la mujer abusada a no usar medidas profilácticas ni
anticonceptivas, lo que hace de éste, un colectivo de riesgo de embarazos no deseados, abortos, enfermedades de
transmisión sexual . Debe darse información sexual, especialmente a los adolescentes. Conocimientos, actitudes,
creencias y habilidades personales deben estar íntimamente relacionados con el uso de profilácticos . El dominio de
las habilidades de comunicación y el comportamiento asertivo , son necesarios para expresar la decisión de
emplearlos.
10.- Intervención para la prevención secundaria del abuso sexual infantil
El niño/a que ha sufrido abuso sexual es vulnerable a sufrir futuros abusos. La prevención primaria y secundaria
enseñara a la niña a reconocer la agresión antes que esta se lleve a cabo y reaccionar ante ella. Pero la prevención
secundaria a diferencia de la primaria, que puede llevarse a cabo en el centro escolar, o por los padres, se ha de realizar
en un ambiente terapéutico y extremando el cuidado para no desencadenar respuestas emocionales indeseadas.
Destacan como puntos más importantes del entrenamiento:
➢ Enseñar al niño/a a confiar en sus sensaciones acerca de las caricias
➢ Cuando una caricia les haga sentirse mal deben decir «NO», salir corriendo, defenderse o hablar con un
adulto de confianza.
➢ El abuso puede provenir de un conocido o de un desconocido.
➢ No debe guardar secretos que le hagan sentirse mal o confundido.
➢ Hay muchos adultos que pueden ayudarlo.
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➢ El abuso nunca es culpa del niño/a

➢ En adolescentes es necesario incidir en que siempre tiene derecho a decir que no, incluso en el marco de
una pareja con la que ya hayan tenido relaciones
Para diseñar el programa, el terapeuta debe conocer los factores de riesgo y vulnerabilidad del niño (ej, afecto no
cubierto, aislamiento, falta de habilidades para detectar el peligro o para responder).
Basándose en los propios recuerdos del niño, se le enseña a discriminar las señales de alarma, tales como el trato
inapropiado para su edad y diferente al dado a otros niños, el hincapié en el valor que la relación posee para el que
comete el abuso (“eres muy especial para mí, el único que me entiende” ...), las confidencias impropias, las acusaciones
con contenido sexual, la ausencia de respeto hacia su intimidad, el contacto físico excesivo, etc. Una vez que el niño
ha aprendido a identificar la secuencia de los acontecimientos, puede enseñársele en qué momento tomar una
decisión, y qué es lo que puede hacer, tranquilizándolo siempre que sea necesario, y desterrando, así mismo, cualquier
duda que le pueda quedar sobre su culpabilidad.
Los puntos más conflictivos de la prevención primaria son enseñar que el abuso puede provenir de cualquier
persona, incluso de aquella a la que se quiere, la diferencia entre «caricias buenas» y «malas», y cómo una «caricia
buena» puede trastocarse en otra «mala». En la prevención secundaria éstas son nociones ya conocidas por el niño
y sólo requieren un ulterior desarrollo.
En los programas de prevención, especialmente la primaria, los conceptos básicos pueden irse olvidando , además el
conocimiento no siempre se traduce en conducta, lo que hace dudar sobre la generalización de los conocimientos
adquiridos a la situación real de riesgo, situaciones por lo general, hábilmente preparadas o escogidas, en las que la
niña se encuentra en desventaja y bajo una fuerte presión emocional, La baja correlación positiva entre lo que se sabe
que debe hacerse y lo que realmente se hace en una situación estimular determinada, es el caballo de batalla de los
programas preventivos. Trabajar repetidamente sobre los mismos conceptos, entrenar a los más pequeños en buscar
ayuda cuando se sientan en peligro y transformar los programas en eminentemente prácticos y no teóricos, creando
la ocasión de moldear y desarrollar la conducta adecuada, serán contribuciones futuras importantes.
En cualquier caso, haber pasado por un programa de prevención no coloca al niño en una situación de ausencia
absoluta de riesgo, y son los adultos responsables de su bienestar y la propia sociedad los que deben velar para que
estas tropelías no se repitan.
VII.- SOBRE EL PERDON Desde diversas fuentes se ha divulgado la importancia del perdón como medio para romper
con el pasado, acabar con los sentimientos de ira, rabia y rechazo y alcanzar un estado de paz. El perdón es visto como
un final y un principio. La idea del perdón está fuertemente arraigada en nuestra cultura, especialmente en personas
con convicciones religiosas. No querer o no poder perdonar suele exacerbar los pensamientos de ser moralmente
malo. Perdonar tiene la ventaja del fuerte sentimiento de renovación que conlleva. Las disculpas de quien comete el
abuso y el perdón de quien lo padece pueden parecer objetivos terapéuticos deseables, pero hay que ser precavidos.
El perdón ha de llegar bajo 3 premisas: verdad, justicia y reparación
Salter (1995), “nunca puede haber perdón en contra de los intereses de la víctima”. Perdonar es algo personal nunca
impuesto por el terapeuta, familia, religión…, muchas veces, la víctima continúa bajo presión social y, perdonar puede
ser sólo una forma de agradar a otros. La presión sobre los niños para perdonar puede ser aún más fuerte que sobre
el adulto.
Antes de perdonar se espera que el agresor pida disculpas, en muchos casos, este arrepentimiento sincero no va a
llegar nunca. Las personas que cometen abusos sexuales, inmersos en su propio sistema de creencias erróneas, no son
fácilmente susceptibles al cambio; las disculpas pueden ser un nuevo vehículo de manipulación y control. Signos,
señas, claves, que sólo el agresor y la víctima conocen, pueden ser introducidos en el contexto no verbal de la disculpa,
desencadenando imprevistos flashbacks afectivos que dejan de nuevo indefensa a la víctima. La propia manipulación
del lenguaje en la expresion de la disculpa puede convertirse en una reafirmación de antiguos mensajes: que la
responsabilidad del abuso es del niño, que el daño ya es irreparable, que está sólo, que su madre no lo defendió y un
largo etcétera. Puede ser devastador para una víctima, que ha crecido en la idea de ser querida por la persona que
comete el abuso, descubrir en el discurso de la disculpa, sin preparación terapéutica, que esa persona nunca albergó
tales sentimientos positivos.
El terapeuta tiene que tener presente que el binomio disculpa-perdón es más complejo de lo que aparece en un
análisis superficial, y que en ocasiones puede resultar contraproducente. El perdón en sí mismo no tiene por qué ser
un vehículo de crecimiento personal, sino que más bien puede convertirse en una nueva forma de subyugar y dañar
al paciente.
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Si se llegase a la decisión, basada sólo en el bienestar del niño, de incluir entre los objetivos terapéuticos las disculpas
y el perdón, el paciente tiene que estar preparado (para la eventualidad de que nunca lleguen disculpas sinceras; para
enfrentarse al agresor real, no al ideal deseado...). El niño tiene que haber aprendido a contrarrestar las señales no
verbales, a enfrentarse y a solucionar sin coste emocional las trampas y manipulaciones verbales de la persona que ha
cometido el abuso. Todo el proceso tiene que estar controlado, en especial la actuación del agresor, sin requerir,
necesariamente, poner en contacto físico a éste con la víctima. Al ser parte del tratamiento, las disculpas y el perdón
deberán producirse exclusivamente en el contexto terapéutico, con la presencia del terapeuta.
VIII.- INTERVENCIÓN CON LA FAMILIA Conviene recabar la participación de los padres (en abusos externos) o del
progenitor no incestuoso (en otras formas de abuso) en el tratamiento, convirtiéndolos en coterapeutas así la
intervención puede ser realizada de forma continuada y natural. Los padres deben aprender una parentalidad
positiva, deben mostrar de forma verbal y no verbal, que lo apoyan que puede contar con ellos, sin presionarlo para
que hable, y es necesario que normalicen la vida diaria.
Habilidades para los cuidadores : reforzar las conductas adecuadas, ignorar las conductas irritantes, dar instrucciones
de forma efectiva, implementar consecuencias no violentas, comunicar las emociones, dar amor, aumentar las
experiencias positiva, reconocer y evitar el desarrollo de interacciones negativas con las niñas.
No es adecuado que le pidan al niño que olvide o supere lo que pasó.
Así mismo deben ser entrenados, a través de role-playing e información, en métodos adecuados de crianza y
educación, en cómo establecer interacciones positivas con sus hijos, en los repertorios conductuales para manejar las
situaciones de disciplina y ocio, en reconocer y registrar las conductas específicas objeto del tratamiento y las
actuaciones correctas del niño, en el uso apropiado del reforzamiento y en el desarrollo de pautas sobre la intimidad,
la sexualidad y los límites familiares. Se les enseñaran pautas de comunicación adecuadas sobre todo de las emociones
y se les enseñará a expresar amor.
Los Hermanos/as de los niños víctimas de abusos sexuales, y en especial los que han sufrido abusos cometidos por un
familiar, no deberán ser olvidados en la intervención, pues también les afecta el conocimiento de lo que ha ocurrido.
Se tienen pocos datos sobre los efectos negativos que el abuso de un hermano tiene sobre los demás, pero como
comparten el mismo ambiente familiar inadecuado, sus problemas personales también deben ser atendidos.
IX OTRAS TERAPIAS: TERAPIA ASISTIDA POR ANIMALES Los animales pueden convertirse en una parte integrante del
proceso terapéutico. Los animales comenzaron a usarse en tratamientos psiquiátricos a finales del siglo XVIII en la
actualidad su empleo es muy restringido Con niños maltratados física o psíquicamente, se han obtenido buenos
resultados. Reichert (1998) valiéndose de su perro, abrió el camino de su uso en el tratamiento de la niña víctima de
abusos sexuales. Afirma esta autora que los animales pueden actuar de puente entre el niño y el terapeuta. A la niña
puede resultarle más fácil susurrar, mientras juega, al oído de un perro o un gato su experiencia de abuso que
relatársela a un adulto. Así mismo el silencio de la niña puede romperse si las preguntas se le realizan a través de un
animal. Las narraciones, empleadas como estrategias terapéuticas con niños, pueden tener como personaje al animal.
Así, a través de éste se puede inventar una historia que contacte con el problema de la niña. La terapia con animales
para el tratamiento de los niños que han sufrido abusos sexuales es muy reciente y aún queda casi todo por hacer.
Desde conocer a qué tipo de niños puede resultarles más beneficioso, hasta explorar todas sus potencialidades para
obtener el mayor beneficio terapéutico posible.
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Tema 6 Evaluación y tratamiento después de infarto de miocardio (Pilar Casanueva)
I.- INTRODUCCION.
La cardiopatía isquémica es, dentro de los trastornos cardiovasculares, una de las 3 principales causas de muerte de
adultos en los países desarrollados. En España, según el INE (2017) las enfermedades del sistema circulatorio fueron
la primera causa de mortalidad (28,8% del total de muertes) y la cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, angina
de pecho), ocupa el primer lugar en número de defunciones con un incremento en 2018 del 0,8% respecto al año
anterior. El tratamiento médico (farmacológico o quirúrgico) se dirige a controlar los factores de riesgo coronario a
fin de aumentar las expectativas y calidad de vida del paciente. Pero esta intervención, puede no ser suficiente, ya que
hay que tener en cuenta que el Infarto de Miocardio (IM) no solo deteriora el estado del aparato cardiocirculatorio,
sino que afecta a prácticamente todas las áreas de funcionamiento cotidiano de la persona debido al impacto
subjetivo, además de las limitaciones físicas reales derivadas de ésta y por otra parte, la evolución favorable de la salud
coronaria depende del seguimiento adecuado de las prescripciones médicas, dietéticas, realizar ejercicios, así como la
capacidad de los pacientes para enfrentarse de manera saludables a situaciones estresantes.
Muchos de los problemas que se presentan después de un ataque cardiaco son derivados de las dificultades de
afrontamiento y de adaptación a los cambios consecuentes y/o su incapacidad para modificar comportamientos de
riesgo coronario.
Para conseguir los objetivos de la rehabilitación cardíaca es necesario: Intervención médica, atención psicológica
que ayude a paliar las consecuencias adversas del IM, y el logro de una adecuada adherencia a comportamientos
saludables que disminuyan el riesgo de posteriores eventos cardiacos.
II EVALUACION PSICOLÓGICA POST-IM
En el proceso de rehabilitación de pacientes post-IM hay una serie de variables psicológicas como factores de riesgo,
consecuencias psicosociales, que inciden en el pronostico y que deberán ser evaluadas, a fin de detectar los
problemas de índole psicológica que pueden influir negativamente en el estado de salud futuro y, en la reincorporación
del paciente a una vida satisfactoria después de un ataque cardíaco.
Una vez detectados los problemas susceptibles de mejora deberá profundizarse en su evaluación, intervención de
forma individualizada mediante las técnicas que permitan una evaluación y análisis funcional de los problemas
detectados, para la posterior implementación de los programas de tratamiento convenientes
1.- Evaluacion del impacto emocional del IM y de sus consecuencias.
1.1 Evaluacion de la reacción emocional inicial
La ocurrencia del IM constituye un evento vital estresante, que puede producir reacciones de ansiedad y depresión,
caracterizadas por sentimientos de miedo a padecer un nuevo ataque, de preocupación por la salud, incertidumbre
sobre el futuro, irritabilidad y culpabilidad por la conducta premórbida.
En los últimos años se ha constatado que la variable de mayor significación clínica es la depresión, por su elevada
frecuencia post-IM y además su presencia comórbida complica mucho el pronóstico cardiovascular. Esto ha hecho
que se hagan recomendaciones clínicas que incluyan la evaluación y tratamientos sistemáticos de la depresión en
pacientes cardiacos.
Además del patrón de reacción emocional inicial, caracterizado por la presencia de cuadros de ansiedad y/o
depresión que se ha observado en un gran número de pacientes post-IM, se ha descrito la presencia de otro patrón
aparentemente opuesto, caracterizado por la negación de la importancia del episodio cardiaco y sus consecuencias.
Esto puede generar al inicio una valoración por parte del paciente “inadecuadamente optimista” de la situación, que
aunque puede resultar beneficiosa a corto plazo durante la fase aguda de la enfermedad, pero en realidad es un riesgo
a medio y largo plazo ya que puede obstaculizar, en gran medida, la adherencia a las medidas terapéuticas
imprescindibles para una adecuada rehabilitación. Como podemos deducir, la intensidad de las reacciones
emocionales adversas post-IM no están determinadas por la gravedad de la enfermedad, si no, mas bien, por la
presencia de cogniciones disfuncionales, y en la mayoría de los casos erróneas sobre la importancia de la enfermedad
y sus consecuencias.
Otro aspecto importante en relación a la reacción emocional del paciente es la presencia de síntomas somáticos
funcionales autoinformados (disnea, fatiga) ya que estos cuando no son confirmados como cardiológicamente
significativos, pueden ser un indicador de la reacción emocional adversa consecuente al IM. Diversos trabajos han
encontrado que la frecuencia de quejas somáticas en pacientes post-IM correlacionan estrechamente con el grado
de deterioro emocional que estos pacientes sufren debido al padecimiento del IM, sin embargo NO se ha observado
esta asociación entre las medidas del estado cardiaco y la frecuencia de síntomas somaticos autoinformados, esto
sugiere la posibilidad de que el miedo y la ansiedad puede aumentar en el paciente la tendencia a observar síntomas
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relacionados con su dolencia , lo que podría explicar la mayor frecuencia del dolor torácico autoinformado por el
paciente pot-IM, comparada con la incidencia de este síntoma establecida en función de la evaluación médica..
De todo esto concluimos que, la correcta evaluación de la reacción inicial del paciente infartado tiene que contemplar
los siguientes apartados:
Evaluación de niveles de ansiedad y depresión post-IM (escalas de ansiedad y depresión Leeds).
Evaluación de reacciones de negación ante IM (usar Escala de sensibilización/ negación de Sanne et al).
Evaluación de creencias y cogniciones del paciente sobre el IM, sus factores de riesgo y sus consecuencias
para lo que resulta útil la cumplimentación de la Escala de Conocimiento de Estilo de Vida Cardíaco y la Escala
de Errores Cardíacos, asi como la evaluación subjetiva del nivel de autonomía, capacidad física, capacidad para
el trabajo y el estado de salud general post-IM.
Evaluacion mediante autorregistros cumplimentados por el paciente, de síntomas somáticos funcionales y
de las situaciones en las que éstos se presentan. La significación cardiológica de estos síntomas deberá ser
determinada por el responsable médico del paciente.
1.2.- Evaluacion de cambios post-IM en actividades habituales
Tras abandonar el hospital, las actividades realizadas por el paciente disminuyen, al inicio de la convalecencia estos
cambios pueden ser recomendables y prescritos por el médico, sin embargo, muchos estudios constatan la
modificación en la cantidad y calidad de actividades habituales realizadas por el paciente. En un alto porcentaje de
casos, el comportamiento de los pacientes post- IM es descrito como pasivo y dependiente, reduciéndose su nivel de
actividad respecto a la situación previa al ataque cardíaco, esto va acompañado de sentimientos de insatisfacción.
Los cambios post-IM son relativos a actividades sociales, de ocio, actividad sexual.
Respecto a la vida social, tras el episodio cardiaco se producen conductas disfuncionales de retraimiento social y de
reducciones no justificadas de actividades sociales que se realizan fuera de casa. También se observa en el tiempo
de ocio una pasividad y rechazo de ocupaciones que implican ejercicio físico, también se producen sentimientos de
inseguridad relacionados con la actividad sexual, asi como el hecho de que un gran número de pacientes fracasa en
recuperar una actividad sexual normal, esto puede deberse a la medicación de los pacientes infartados y cambios
vasculares asociados a los factores de riesgo presentes en algunos sujetos, pero también al impacto emocional
provocado por la enfermedad, ya que no se encuentran razones cardiacas que expliquen la limitación de su actividad
sexual
En algunos pacientes post-IM se producen excesos de actividad que en ocasiones son evaluados como pruebas de la
buena marcha de la rehabilitación del paciente, cuando en realidad puede obedecerse a la negación de la enfermedad,
ya que es un mecanismo por el que el paciente pueden encontrar alivio de su ansiedad intentando realizar una vida lo
mas parecida a la que realizaba , lo cual puede resultarle reforzante pero a corto plazo, puede ser inadecuado ya que
su organismo todavía no está preparado, y a largo plazo, porque impide la realización de los cambios necesarios
que eviten volver a reproducir un estilo de vida que de hecho, le ha llevado al sujeto al padecimiento de un ataque
cardíaco.
Es importante aclarar, que el objetivo de la rehabilitación cardiaca es que el paciente desarrolle un estilo de vida
saludable, y tendente a una progresión planificada hacia el logro de la recuperación del mayor nivel posible de
funcionamiento saludable.
Habrá por tanto que evaluar
Frecuencia y tipo de actividades habituales sociales y de ocio pre-M
Frecuencia y tipo de actividades habituales sociales y de ocio post-M
En caso de abandono de actividades, razones de este abandono.
Grado de satisfacción general con el funcionamiento social y de ocio post-IM.
Relación coste/beneficio de la realización de las actividades sociales y de ocio.
Nivel de reducción en actividad sexual.
Malestar subjetivo por cambios post-IM en actividades habituales
Expectativas respecto al futuro en el ámbito de las actividades habituales.
Razones a las que el paciente atribuye los cambios en este ámbito
La evaluación de estos aspectos puede obtenerse a través de la Entrevista para la evaluación inicial del paciente
post-IM a lo que habrá que añadir autorregistros de actividades diarias en las que se incluyan las actividades
realizadas y la estimación del esfuerzo/satisfacción asociado a la realización de las actividades registradas. Esta
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información permite determinar qué hacía el paciente, qué debe seguir haciendo, qué debe dejar de hacer y qué
actividades realiza en el momento actual que deban reducirse o eliminarse.
1.3 Evaluación de variables relevantes respecto a la rehabilitación laboral
Una de las áreas que más atención ha recibido dentro de las consecuencias psicosociales del IM es la reincorporación
del paciente a su actividad laboral. Entre las variables que pueden resultar útiles para evaluar el pronóstico de
rehabilitación laboral se encuentran:
La reacción emocional ya que aquellos sujetos con mayores niveles de alteración especialmente depresión
post-IM muestran tasas de reincorporación inferior.
Sujetos con Patrón de conducta tipo A, estos sujetos tienden a reincorporarse al trabajo antes de su completa
recuperación.
Respecto a la evaluación que hace el sujeto de su propia situación las variables de peor pronóstico son: las
expectativas pesimistas sobre el estado de salud futuro y de las Posiblidades de reincorporación al trabajo.
Respecto a la percepción de estrés laboral previa al IM se han obtenido resultados diversos:
Maeland y Havik encontraron que puntuaciones elevadas en estrés laboral predijeron menores porcentajes
de reincorporación laboral tras 6 meses desde la ocurrencia del ataque cardíaco.
Davison y DeBusk en un estudio en el que participaron sujetos de clase media-alta que habían padecido un
IM no complicado, encontraron que la percepción de estrés en el trabajo anterior al ataque cardíaco (aunque
supuso periodos más largos de baja laboral) correlacionó positivamente con el porcentaje de
reincorporación a esta actividad. (+ perc. Estrés +% reincorporación trabajo)
Hay que tener en cuenta que una inadecuada rehabilitación laboral post-IM puede consistir en una reincorporación
no saludable a las actividades laborales, de hecho, un cierto nº de pacientes post-IM, generalmente los que muestran
patrones de negación como reacción emocional al evento cardiaco, se reincorporan precipitadamente a su trabajo,
en contra de la recomendación médica, este hecho es considerado como un fracaso en la rehabilitación laboral post-
IM.
La evaluación del paciente post-IM deberá considerar las variables siguientes en el ámbito de rehabilitación laboral:
− Nivel de actividad laboral desarrollado por el paciente en el momento actual post-IM
− Evaluacion de la presencia de ansiedad, depresión y negación post-IM
− Expectativas de futuro laboral estimadas por el paciente
− Percepción de estrés laboral
− Malestar subjetivo por los cambios en la actividad laboral post-IM
Al igual que en el caso de la evaluación, la mayor parte de esta información puede evaluarse a través de la entrevista,
(Entrevista para la Evaluación Inicial del Paciente Post-IM y el Inventario de Estresadores Laborales). Esta
evaluación, unida a la información médica sobre cual es la recomendación más saludable para el paciente, deberá
permitir determinar los déficit o excesos de actividad presentes en la conducta del paciente, así como los factores,
relacionados con la actividad laboral, que puedan obstaculizar el logro de los objetivos de la rehabilitación cardíaca.
1.4 Evaluación de variables relevantes del ámbito familiar
Se refiere a los cambios que se producen en el ámbito familiar como consecuencia del evento cardíaco. Se han
observado:
Reacciones de ansiedad y preocupación sobre todo en las esposas de los pacientes que en algunos casos, tras
un año post-IM.
Conflictos entre paciente y familia relacionadas con la adherencia de éste a las prescripciones.
Cambios en la conducta de los familiares respecto al paciente (conductas sobreprotectoras) que resultan a
menudo molestas para este.
Resulta importante, la evaluación del apoyo social que permiten detectar aquellas conductas de apoyo que pueden
ser aprovechadas en beneficio del paciente. Por ello, la información necesaria para evaluar el funcionamiento familiar
debería incluir:
▪ Cambios percibidos por el paciente en la conducta de sus familiares
▪ Malestar/satisfacción del paciente respecto a estos cambios
▪ Nivel de tensión percibido en el ambiente familiar
▪ Apoyo social.
Los 3 primeros puntos pueden evaluarse pidiendo al paciente que describa los cambios post-IM apreciados en la
conducta de sus allegados además de una estimación del grado de malestar que le producen tales cambios, solicitando
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una descripción de circunstancias del ámbito familiar generadoras de tensión e indicando el grado de malestar que
provocan.
2.- Evaluación de factores psicológicos de riesgo coronario.
Actualmente, se consideran factores de riesgo principales: El hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el
tabaquismo, a la diabetes, y con un riesgo menor (aunque con riesgo) el sedentarismo, obesidad y patrón de conducta
tipo A.
Respecto a las variables psicológicas, que constituyen factores de riesgo coronario tenemos: a) estímulos
ambientales estresantes, b) características personales, c) Hábitos comportamentales y d) Trastornos emocionales.
Por tanto, la evaluación psicológica post-IM deberá incluir todos aquellos aspectos relevantes para determinar los
factores psicológicos presentes en el paciente infartado que deban ser modificados, así como aquellas otras variables
que puedan incidir negativamente en el mantenimiento de las conductas saludables presentes en el paciente.
2.1 Evaluacion de la vulnerabilidad y de las habilidades de afrontamiento del estrés
Respecto a la influencia de estímulos ambientales en la morbilidad y mortalidad post-IM parece que el estrés tanto
agudo como crónico está entre los principales factores propuestos como precipitantes de reinfarto y muerte súbita.
Por ello deben evaluarse la vulnerabilidad y las habilidades de afrontamiento del estrés, así como el estilo de vida y
las demandas habituales a las que el paciente debe exponerse. Por lo que se refiere a la evaluación de las demandas
situacionales, habrá que evaluar la vulnerabilidad del estrés y las habilidades de afrontamiento de este, se podrá
medir con el “Inventario de ítems sobre vulnerabilidad al estrés y de afrontamiento” propuesto por Beech et al,
además de encargarse al paciente la realización, al menos durante una semana, de un diario de actividades que
permita una visión global del estilo de vida desarrollado por éste.
2.2 Evaluacion de características personales relevantes.
Diversas investigaciones insisten en la posibilidad de que las diferencias individuales en el estilo de afrontamiento de
situaciones diversas juegan un papel destacado en la mayor o menor vulnerabilidad de los individuos al padecimiento
de enfermedad coronaria.
Dos tipos de personalidad se han relacionado con el riesgo de IM:
-El patrón de conducta tipo A, que ha sido estudiado muchos años como una variable de riesgo, actualmente el perfil
completo de personalidad tipo A, no se considera predictivo de incremento de riesgo de IM, sin embargo, el
componente de hostilidad de este patrón de comportamiento si se considera significativamente relacionado con la
mayor probabilidad de enfermedad cardiovascular.
-Diversos investigadores se han centrado en el estudio de la relación entre riesgo cardiovascular y el denominado
perfil de personalidad Tipo D descrito por Denollet, como una combinación de la tendencia a experimentar estados
afectivos negativos e inhibición social incluyendo dificultad para expresar emociones.
Aunque, el estado de la investigación no permite sacar conclusiones definitivas, actualmente se considera probable
que las personas tipo D pueden presentar mayor riesgo de eventos cardiacos de IM.
Es importante, por tanto evaluar la tendencia de los pacientes a los sentimientos y manifestaciones de hostilidad y
conductas caracterisiticas del patrón Tipo A y el perfil de personalidad Tipo D. Aunque las relaciones entre estos
patrones y el riesgo coronario no estén establecidas de manera precisa, parece conveniente estar alerta respecto a
pacientes que presentan estas características, ya sea para tomarlas como punto de partida para explorar reacciones
concretas, y/o bien para orientar la propia actuación del terapeuta a la hora de plantear objetivos de intervención,
técnicas de tratamiento de la manera mas adecuada en cada paciente en función de estas características personales.
En esta línea puede resultar útil la inclusión en el protocolo de evalaucion inicial del paciente infartado de escalas que
evalúen esas características personales como “la escala de hostilidad del SCL-90”, “El listado de caracterisiticas Tipo
A “de Beech et al, así como “La escala de personalidad Tipo D”. Se trata de instrumentos poco usuales en el ámbito
de la investigación sobre características personales y salud, pero su recomendación radica en el objetivo
eminentemente clínico, de la evaluación propuesta, además por razones de aplicabilidad, la elección responde a la
necesidad de preservar los criterios de economía de tiempo y esfuerzo para el paciente, que resultaría perjudicado
por la utilización de instrumentos mas complejos que, sin aportar información mas relevante para los fines que se
persiguen, pueden poner en peligro cuestiones tan importantes como la motivación por la intervención.
2.3 Evaluacion de hábitos comportamentales de riesgo coronario
Tres hábitos comportamentales se han evidenciado como factores de riesgo coronario, dos de ellos por exceso: el
consumo de tabaco y la presencia de determinados hábitos dietéticos, y uno por defecto: la falta de ejercicio físico
habitual.
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A partir de 1940, diversos estudios tanto prospectivos como retrospectivos, han constatado la evidencia de la
asociación entre el consumo de tabaco y el padecimiento de enfermedad cardioisquémica, lo que ha llevado a
considerar el consumo del tabaco como uno de los tres factores de riesgo coronario principales o mayores, junto con
la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia.
Por lo que se refiere a los hábitos dietéticos, el aumento de calorías procedentes de grasas, aumento de azúcares
refinados, aumento de dieta rica en grasas saturadas, la disminución de fibras y vegetales en la dieta hacen que
aumente el riesgo de cardiopatía coronaria; Así mismo, la obesidad parece relacionarse con el deterioro de salud
coronaria.
En cuanto al déficit de ejercicio físico, este no fue identificado al inicio como factor de riesgo coronario debido a la
dificultad de medir los niveles de actividad física entre los participantes de estudios epidemiológicos. Los resultados
obtenidos en estudios recientes permiten concluir que los individuos físicamente activos tienen menos riesgo de
padecer enfermedad cardiocoronaria que las personas menos activas. Todos los estudios muestran una asociación
inversa entre el nivel de actividad y enfermedad (-act+enf) y algunos sugieren un posible papel causal de la
inactividad física en relación con la enfermedad cardioisquémica.
Es necesario, por tanto, evaluar el comportamiento del paciente respecto a la conducta de fumar, la conducta
alimentaria y de ejercicio físico. Así la evaluación inicial post-IM de comportamientos habituales de riesgo coronario
deberá incluir:
Hábitos dietéticos, consumo de tabaco y actividad física habitual pre-IM
Grado de cumplimiento post-IM de las prescripciones médicas respecto a los hábitos de riesgo.
Grado de malestar subjetivo por el seguimiento de las prescripciones médicas respecto a los hábitos de riesgo
Para la realización de esta evaluación, además de la entrevista, deben utilizarse hojas de autorregistro en las que el
paciente anote, observando su propio comportamiento, los cigarrillos consumidos diariamente, la puntuación en una
escala tipo Likert que señale en qué medida ha seguido la dieta prescrita en cada una de las comidas y el grado de
adherencia a las recomendaciones de su médico respecto a la realización del ejercicio físico, y la inclusión de un
autorregistro de una estimación subjetiva del grado de dificultad que supone la adherencia a cada uno de los
comportamientos saludables.
III INTERVENCION PSICOLÓGICA POST-IM
1.- Necesidades y objetivos
Los objetivos generales del trabajo del psicólogo deberán centrarse en : Reducir el impacto emocional producido por
el padecimiento del infarto y lograr una evaluación realista por parte del paciente de las repercusiones del ataque
cardíaco en su funcionamiento habitual, para luego , centrarse en el proceso de rehabilitación, dedicándose a la
modificación de factores comportamentales de riesgo coronario, así como a propiciar las mejores condiciones para
asegurar la adherencia futura a conductas habituales saludables y a mejorar las habilidades de afrontamiento y
control del estrés de los pacientes, realizando los ajustes necesarios en su funcionamiento cotidiano a fin de que
resulte lo mas satisfactorio y saludable posible.
1.1 Reducción del impacto emocional provocado por el infarto
La atención a la reacción emocional del paciente tras el infarto, debe considerarse un área prioritaria en los primeros
momentos de la intervención psicológica. El padecimiento de un IM puede suponer una circunstancia altamente
estresante, para cuyo manejo se necesita un nivel de habilidades de afrontamiento que los pacientes generalmente
no poseen, lo que deriva después del ataque cardiaco de las diversas manifestaciones de la respuesta de estrés, que
además de suponer una fuente de malestar, puede incidir de forma negativa en el pronostico del proceso de
rehabilitación cardíaca.
Las manifestaciones fisiológicas del estrés (aumento tasa cardiaca, presión arterial o tensión muscular) además de
constituir un riesgo para la salud, son interpretadas por el paciente como manifestaciones del deterioro físico causado
por el IM.
Las manifestaciones cognitivas, sobre todo el análisis catastrofista de la situación y de las posibilidades para hacerle
frente, a menudo, crean en el sujeto un estado de invalidez psicológica que le impide la recuperación del nivel de
actividad habitual anterior al ataque cardíaco, e igualmente, el análisis “falsamente optimista” mostrado por los
sujetos que reaccionan negando la enfermedad, dificultan enormemente la realización de los cambios necesarios
para una adecuada rehabilitación. También la reducción del nivel de actividad y el escape y evitación de las
situaciones estresantes pueden dificultar el funcionamiento normal del paciente, y convertirse en pruebas engañosas
que el sujeto esgrime para confirmar sus ideas de recuperación y, en la misma línea, a nivel afectivo, la ansiedad y la
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depresión que frecuentemente se presentan en estas circunstancias, constituyen experiencia negativas que, además,
dificultan seriamente una rehabilitación exitosa.
El trabajo del psicólogo deberá dirigirse por una parte a la modificación de posibles cogniciones irracionales sobre
las consecuencias el ataque cardíaco sufrido, considerando tanto los pensamientos catastrofistas como los
excesivamente optimistas e irracionales, y por otra parte, al logro de un nivel de actividad saludable en los primeros
momentos del proceso de recuperación, teniéndose en cuenta tanto los excesos como los déficits de actividad del
paciente. El logro de estos objetivos permitirá a corto plazo, aumentar el bienestar psicológico, mientras que, a
largo plazo , al facilitar el establecimiento de estas condiciones psicológicas favorables, ayudará a afrontar los
cambios necesarios para la reincorporación, en condiciones saludables, a las distintas áreas (familiar, social, laboral,
sexual) de funcionamiento habitual , ya que muchos de los factores de mal pronóstico en la rehabilitación después de
un infarto, se relaciona, en gran medida con el fracaso en el manejo inicial del impacto emocional provocado por el
episodio cardíaco.
1.2 Disminución del riesgo de nuevos episodios de infarto
Respecto a los comportamientos habituales que constituyen factores de riesgo coronario, la intervención puede tener
2 objetivos diferentes, bien la modificación de hábitos perjudiciales que se encuentren presentes en el repertorio del
paciente y/o el mantenimiento a largo plazo de hábitos saludables ya existentes, este es uno de los objetivos más
importantes. En los momentos inmediatamente posteriores al alta hospitalaria, los pacientes suelen seguir
estrictamente las prescripciones sobre hábitos comportamentales, pero en muchos casos, los comportamientos
perjudiciales están muy consolidados ya que los pacientes los han realizado durante mucho tiempo y se han asociado
a circunstancias ambientales concretas presentes y con consecuencias gratificantes muy apreciadas por los sujetos.
Por ejemplo es posible que un sujeto deje de fumar después del infarto por el miedo a las consecuencias perjudiciales,
es posible que la conducta de fumar, estuviera asociada a situaciones concretas que no están presentes
inmediatamente después del infarto, facilitando la abstinencia. Sin embargo, la disminución de la motivación inicial y
la reincorporación a las situaciones fuertemente asociadas a la conducta problema, ponen en peligro el
mantenimiento de los logros alcanzados. Lo mismo ocurre con la práctica de ejercicio físico al inicio siguen al pie de
la letra las recomendaciones médicas pero luego, si no introducen cambios relevantes en el estilo de vida, les resulta
dificil mantener ese comportamiento y vuelvan a la inactividad que mantenían antes del IM.
El trabajo del psicólogo se dirigirá al debilitamiento de los hábitos perjudiciales presentes en el repertorio
comportamental del sujeto, instaurando en su lugar conductas mas adecuadas, así como lograr el mantenimiento a
largo plazo tanto de las conductas saludables instauradas como las presentes en los primeros momentos post-IM.
Otra área de intervención en el contexto de la prevención de nuevos episodios de infarto, es el entrenamiento de
los pacientes en habilidades de enfrentamiento al estrés. En esta dirección, el trabajo del psicólogo deberá dirigirse a
disminuir la vulnerabilidad de los sujetos a las situaciones particulares provocadoras de estrés frecuentes en su
entrono habitual, aumentando sus habilidades de afrontamiento de estas situaciones, así como reajustar su estilo de
funcionamiento en aquellos casos en que los problemas del paciente se deban a un estilo de vida caracterizado por
las excesivas demandas ambientales. Esta intervención se dirige a entrenar a los sujetos para reasumir sus actividades
habituales laborales, sexuales, sociales, previas al episodio cardíaco, en condiciones saludables.
2. Programas de intervención psicológica en la rehabilitación cardíaca: características y eficacia
Los programas de rehabilitación cardiaca desde que comenzaron a aplicarse en los años 50 parecen haber demostrado
una importante contribución al descenso de la mortalidad post-IM, de hecho, en las últimas revisiones metanalítico
se señala una reducción del 20-25% de mortalidad, sin embargo se han mostrado insuficientes para el logro de los
objetivos de rehabilitación.
2.1 Programas educativos y de consejo psicológico
Los programas de consejo psicológico, consisten en la discusion, generalmente en grupo, entre paciente y terapeuta
sobre problemas surgidos a raíz del padecimiento del ataque cardíaco, incluyendo además un componente
informativo dirigido a aportar datos sobre diversos tópicos relacionados con la enfermedad cardiocoronaria, sus
factores de riesgo y sus consecuencias.
Los programas educativos, consisten, únicamente en aportar información sobre aspectos diversos relacionados con
la enfermedad y el proceso de rehabilitación, difiriendo unos de otros en el tipo de material utilizado para informar
al paciente (charlas, folletos, cintas de video).
Mayou, Sleight, McMahon et al realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de 3 tipos de intervención en
pacientes que habían sufrido un IM: a) Entrenamiento físico, b) información consejo y discusion sobre cuestiones
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como síntomas cardiacos, actividad diaria, planes de futuro y modificación de factores de riesgo, c) tratamiento
médico estándar. Los pacientes que solo recibieron tratamiento médico mostraron en general, peores resultados que
los sujetos de los otros 2 grupos. Tras 18 meses del episodio agudo, solamente aquellos pacientes que habían recibido
información educativa obtuvieron resultados significativamente mejores en variables como grado de satisfacción
general, horas de trabajo y frecuencia de relaciones sexuales. El ejercicio físico aumento la confianza de los pacientes
durante la realización de actividades físicas en el período de convalecencia, pero los resultados mostraron que este
tipo de intervención produjo pocos beneficios en la función cardíaca, las actividades diarias y el estado emocional
de los pacientes.
En otro estudio, realizado por Maeland y Havik, se investigaron los efectos de un programa educativo audiovisual que
incluía 3 series de diapositivas acompañadas de comentarios sonoros. La información abordada en cada una de las
series era la siguiente; 1, Descripción del funcionamiento cardiovascular normal, aterosclerosis y patogénesis de la
angina de pecho. 2.- Normas sencillas sobre reactivación física después del IM, reacciones emocionales tras la
hospitalización etc 3.- Posibles causa y factores de riesgo de enfermedad coronaria, advertencias sobre cambio de
estilo de vida, recomendaciones sobre consumo de grasas etc. Los resultados mostraron que en comparación con el
grupo control, los pacientes que recibieron el programa educativo tuvieron mayor conocimiento y menos miedo
provocado por creencias sobre IM, expresaron expectativas más optimistas sobre su futura rehabilitación,
reanudaron más rápidamente actividades físicas, informaron de menos trastornos iniciales y realizaron menos
consultas medicas durante las 6 semanas siguientes al alta hospitalaria. La tasa de mortalidad a los 6 meses fue
significativamente menor en el grupo de educación, pero los supervivientes a largo plazo fueron idénticos en ambos
grupos. Además el programa educativo NO tuvo efecto sobre: consumo de tabaco, la vuelta al trabajo, la reanudación
de la actividad sexual y el número de re hospitalizaciones. En la actualidad la situación no ha cambiado y los estudios
que han intentado verificar la eficacia de programas educativas y de consejo psicológico en el logro de los objetivos
de rehabilitación cardiaca han arrojado resultados dispares y limitados.
Por tanto, esta forma de ayuda psicológica habitualmente prestada a las personas que han sufrido un IM, dista
bastante de lo que considerarse una intervención psicológica especializada y de hecho, su inadecuación a las
necesidades de estos pacientes parece demostrarse por los resultados obtenidos tras su aplicación que muestran,
una escasa contribución al proceso de rehabilitación cardíaca.
Entre las deficiencias podríamos destacar las siguientes:
1º) Se trata de un tipo de intervención inespecífica, debido a que no se emplean técnicas terapéuticas concretas que
puedan resolver problemas presentes en el paciente infartado, lo que hacen es, sin evaluar en cada caso los
problemas, intenta apoyar al paciente de forma vaga, permitiéndole que exprese sus preocupaciones y animándole
a superarlas, y sólo, aportando información objetiva sobre las repercusiones del infarto que médicamente serian
esperables. Es cierto que uno de los problemas que mas comúnmente presentan las personas infartadas son ideas
catastrofistas sobre las repercusiones de la enfermedad en su vida cotidiana, a menudo, esas ideas negativas
constituyen los mayores obstáculos para la rehabilitación tras el ataque cardíaco. En este sentido, la intervención
tradicional puede servir en ocasiones para corregir las ideas erróneas del paciente sobre su recuperación, pero estas
ideas catastrofistas pueden ser una manifestación del impacto negativo de la enfermedad sobre el estado emocional
para cuya modificación precisa de una atención especializada que permita superar los problemas emocionales surgidos
como consecuencia del infarto
2º) Otra deficiencia sería que la intervención tradicional lo habitual es que se realice en grupo, aplicada por personal
no especializado y que siga un programa estandarizado prácticamente igual para todos los pacientes. Así por ejemplo
el nivel de actividad diaria y la implicación en tareas laborales inmediatamente después del alta hospitalaria, varía de
unos casos a otros, y las reacciones de los pacientes tras el padecimiento de un infarto, pueden ser perjudiciales para
su recuperación tanto por exceso, como por defecto y por tanto, los ajustes que deban realizarse variarán mucho de
un paciente a otro, por lo que la intervención en grupo que se realiza, no parece ser la más adecuada. En definitiva,
la intervención psicológica más tradicional parece resultar de poca utilidad debido a la inespecificidad de los
componentes terapéuticos y a la poca adecuación de los procedimientos usados para llevarla a cabo.
2.2 Utilización de técnicas específicas de Modificación de Conducta
Se han llevado a cabo, aunque en menor medida, estudios sobre la eficacia de programas de intervención en los que
se han aplicado “Técnicas específicas de Modificación de Conducta” en sujetos que habían padecido un IM. Estos
programas han incluido técnicas como entrenamiento en relajación o diversas estrategias cognitivo-
comportamentales para el manejo del estrés y la modificación del patrón de conducta Tipo A o el tratamiento de la
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depresión. Este tipo de intervención supera muchas de las deficiencias señaladas antes. Como consecuencia de su
mayor adecuación, estos programas se han mostrado eficaces para aumentar las habilidades de afrontamiento de los
pacientes a las situaciones estresantes de su vida, para modificar conductas del patrón Tipo A y para reducir el grado
de tensión experimentado por los sujetos tras el infarto. Pero en la mayoría de los casos, el interés de los
investigadores es, investigar en la modificación de variables determinadas en pacientes post-IM, más que el estudio
de las posibilidades de la intervención psicológica para la rehabilitación cardíaca general.
Este tipo de programas se ha dirigido a dotar al paciente de habilidades que le permitan afrontar las situaciones
amenazantes o difíciles, aunque suele ser habitual, que la rehabilitación exitosa precise de una intervención mas
amplia y, sobre todo, con la finalidad de intervenir directamente a través de acciones terapéuticas especificas en el
proceso global de rehabilitación.
2.3 Programa de Intervención Multidimensional Post-IM
Para paliar las deficiencias anteriores se ha desarrollado un modelo de intervención que, considerando como objetivo
el proceso global de rehabilitación del paciente post-IM, utiliza técnicas terapéuticas específicas de probada eficacia
para la solución de los problemas psicológicos concretos que, en cada caso, obstaculizan el logro del objetivo general.
A continuación se exponen las características generales y los resultados de la aplicación de este modelo de
intervención, denominado. “Programa de Intervención Multidimensional Post-IM”.
A) Evaluación inicial y delimitación de objetivos individuales
El primer paso en la intervención para la rehabilitación después del infarto, será la evaluación exhaustiva del paciente
para determinar cuáles son los objetivos concretos que se pretende lograr, y cuales son las áreas prioritarias de
intervención para ello deberá:
Realizar una evaluación de las cogniciones del sujeto sobre las repercusiones del infarto a corto y largo plazo
en el desarrollo de su vida futura así como las actividades realizadas por el paciente en el primer momento
después del infarto.
Recoger información sobre los comportamientos de riesgo (tabaco, dieta, ejercicio físico)en el presente,
como en el momento anterior al IM, prestar importancia a las circunstancias que en el pasado pudieran haber
sido responsables de la aparición y/o mantenimiento de estas conductas, pues aunque estas conductas no
estén presentes en los primeros momentos después del evento cardiaco, es posible que vuelvan a aparecer
cuando el sujeto se incorpore a su vida normal , convirtiéndose en situaciones que favorecen la recaída en
hábitos comportamentales de riesgo coronarios.
La evaluación deberá considerar las habilidades de afrontamiento y las tendencias de funcionamiento del
paciente en las diversas áreas de la vida cotidiana. En este proceso de evaluación se utiliza la Entrevista para
la Evaluacion Inicial del Paciente Post-IM, además deberá realizarse para cada problema detectado, una
evaluación conductual puntual, intercalándose esta evalaucion más específica, en los momentos oportunos,
en el curso de la intervención. Este proceso debe permitir la delimitación de los objetivos individuales.
Objetivos terapéuticos del Programa de Intervención Multidimensional Post-IM Tabla 1
OBJETIVOS GENERALES POSIBLES OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Modificación de reacciones emocionales disfuncionales post-IM
Reducción del impacto emocional -Modificación de cogniciones disfuncionales sobre las repercusiones
inicial provocado por el infarto de del infarto en el desarrollo de actividades habituales.
miocardio -Ajuste (aumento o disminución del nivel de actividad inicial post-IM
Intervención sobre hábitos comportamentales de riesgo coronario.
Reducción de la probabilidad de -Mantenimiento a LP de hábitos saludables preexistentes
ocurrencia de posteriores infartos -Eliminación de hábitos de riesgo coronarios presentes
de miocardio Intervención sobre el estrés: entrenamiento habilidades de
afrontamiento y Reajustes de modos funcionamiento saludables.
B) Diseño del plan de tratamiento y explicación inicial al paciente
Una vez delimitados los objetivos a conseguir en casa caso, podrá diseñarse, en función de ellos, el plan inicial para
su logro. Este punto es muy importante para el adecuado desarrollo del programa y, para su éxito.
En general, se trata de transmitir al paciente la idea de que, como consecuencia del IM sufrido, debe enfrentarse a
la tarea de reanudar una vida normal en condiciones saludables para lo cual, deberá efectuar algunos cambios en su
conducta que no es fácil lograr sin ayuda especializada, sobre todo cuando uno se encuentra en la situación de
preocupación y tensión que normalmente genera un IM.
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El aumento de la motivación del paciente por la terapia, junto al conocimiento y aceptación del sistema de trabajo
que se va a llevar a cabo, que también contribuirá a aumentar la motivación, deberán servir para conseguir, en la
mayor medida posible, la adecuada implicación del sujeto en un proceso de intervención que requiere, de su
participación activa para poder alcanzar un resultado exitoso.
C) Aplicación del programa
Una vez realizada la evaluación inicial, delimitados los objetivos, diseñado el plan general de intervención y explicados
al paciente todos los puntos, puede comenzarse a aplicar el tratamiento, pero es conveniente señalar algunos aspectos
generales del interés sobre la aplicación del tratamiento.
1º.- El entrenamiento del paciente en las estrategias que se han considerado deficitarias, deberá responder a una
adecuado análisis funcional de la conducta y deberá dirigirse al logro de habilidades concretas relacionadas con su
entorno habitual. Por ejemplo, si en la evaluación inicial se detecta un nivel elevado de hostilidad, habrá que
determinara situaciones concretas y estimulos específicos concretos ente los que aparecen las conductas hostiles, así
como las consecuencias de este comportamiento para, en función de este análisis, modificar el comportamiento
inadecuado del sujeto.
2º) Es muy importante que durante el proceso de tratamiento, se realice una evaluación continua ya que, la
evaluación inicial habrá proporcionado información general sobre los problemas del paciente, pero para la adecuada
solución de los problemas habrá que seguir evaluando su conducta , con el fin de determinar qué mecanismos
conductuales específicos son responsables de los comportamientos disfuncionales observados inicialmente.
Además la evaluación continua se refiere a la necesidad de observar a lo largo de la aplicación de estrategias de
tratamiento, el efecto que éstas puedan estar causando, con el fin de corregir posibles errores en el planteamiento
terapéutico inicial o aprovechar las ganancias que puedan irse logrando para el posterior desarrollo de la intervención.
3º) El éxito del tratamiento depende, en gran parte, de la motivación y colaboración activa del paciente, por ello,
dicha motivación” debe ser cuidada” durante el tratamiento por lo que habrá que tener en cuenta el efecto que las
indicaciones terapéuticas ejercen sobre esta variable. Por ejemplo, en un momento determinado de la intervención
puede resultar ventajoso que el paciente realice, durante los períodos intercesiones, autoregistros de algunas
conducta problema sobre las que se está interviniendo, pero aunque esta información pueda parecer interesante, el
terapeuta deberá evaluar globalmente la conveniencia de encargar tales tareas, ya que debe conseguir un equilibrio
entre la utilidad de la información proporcionada y el efecto del trabajo encargado sobre la motivación del paciente,
ya que quizás el esfuerzo requerido para la obtención de la información pueda afectar negativamente a su nivel de
motivación.
4º) Los programas de intervención incluirán un cierto número de estrategias comportamentales y cognitivas que
constituyen un paquete terapéutico complejo, por ello, es importante conseguir la interacción mas ventajosa entre
los diversos componentes del programa de tratamiento, aprovechando las ganancias que se van obteniendo en unas
áreas de trabajo en beneficio de las restantes
5º) Es importante no olvidar que la aplicación del tratamiento debe llevarlo a cabo un profesional especializado en
estas cuestiones, es decir, un psicólogo con la adecuada experiencia y preparación, ya que estos programas
terapéuticos, incluyen la aplicación de técnicas complejas, que exigen un profundo conocimiento de procesos
psicológicos y un dominio considerable del proceso de intervención psicológica.
Estas técnicas terapéuticas específicas incluidas en los programas de intervención, variarán de unos casos a otros.
A continuación, expondremos las distintas áreas de intervención y las posibilidades terapéuticas de Modificación de
Conducta:
➢ Técnicas terapéuticas para la reducción del impacto emocional inicial post-IM
En función de los resultados de la evaluación inicial, podrá diseñarse, específicamente para cada caso un programa
de actuación terapéutica destinado a reducir el impacto emocional negativo, modificando las cogniciones
disfuncionales detectadas, así como realizar los ajustes necesarios en el nivel y tipos de actividades desarrolladas
por el paciente, para conseguir un nivel óptimo de funcionamiento en esta primera etapa del proceso de rehabilitación.
Para ello los programas incluyen la aplicación de estrategias cognitivo-comportamentales para la modificación de
cogniciones disfuncionales y la planificación sistemática de actividades a realizar en este momento, lo que permitirá,
por una parte, el ajuste del nivel de actividad inicial del paciente, y por otra, contribuir a la modificación de
cogniciones disfuncionales .
La utilización de hojas de autorregistro de actividades diarias, resultará de gran ayuda para lograr la comprensión
por parte del paciente de la inadecuación de su actividad diaria y de las ventajas de su replanteamiento y modificación,
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para planificar los objetivos de cambio y para evaluar de forma mas objetiva y realista los cambios que se vayan
produciendo a lo largo de la intervención.
Las estrategias terapéuticas que pueden utilizarse para dar respuesta a los objetivos de esta 1ªfase del programa de
rehabilitación son: a) Transmisión de información relevante, b) Terapia Cognitiva de Beck y c) Planificación
sistemática de actividades.
Una descripción de los objetivos y procedimiento de aplicación (tabla 2)
➢ Técnicas terapéuticas para la reducción del riesgo coronario

Respecto a la intervención para la adecuada modificación de hábitos comportamentales que constituyen factores de
riesgo coronario (consumo de trabajo, dieta inadecuada, déficit de ejercicio físico), las alternativas terapéuticas que la
Modificación de Conducta ofrece para la solución de problemas serían:
Información al paciente sobre comportamientos de riesgo,
La autoobservación y el autoregistro de conductas que se pretenden modificar.
La aplicación de estrategias como el control de estímulos.
La programación del tiempo o la planificación de objetivos.
Por lo que se refiere a la posible necesidad de aumentar las habilidades de los pacientes para el manejo de situaciones
estresantes y lograr un estilo de funcionamiento saludable en las distintas áreas de de su vida cotidiana, técnicas como
la Inoculación del Estrés, la Reestructuración Cognitiva o la programación racional del tiempo, entre otras, pueden
constituir útiles herramientas para el logro de los objetivos en esta área de intervención
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D) Resultados de la aplicación del Programa de Intervención Multidimensional Post-IM

Los datos de eficacia obtenidos de la aplicación del Programa de Intervención Multidimensional (Bueno y Buceta) son
alentadores. En un estudio en el que se compararon los resultados obtenidos por 10 pacientes que recibieron este
programa y los que no recibieron, tras 1 año de seguimiento, los pacientes tratados mostraron ausencia de conductas
de riesgo coronario, un notable éxito en la reincorporación en condiciones saludables y a niveles de funcionamiento
aceptables en todas las áreas (familiar, social, sexual), y un estado de ánimo óptimo. Se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre ambos, siempre a favor de los que se sometieron a la intervención; en el nivel
de adherencia a prescripciones dietéticas, a la práctica de ejercicio, en el grado de vulnerabilidad del estrés, en
habilidades de afrontamiento del estrés, en el grado de hostilidad , en la presencia del patrón de conducta Tipo A,
en el grado de ansiedad, depresión , en el locus de control de la salud y finalmente, en la frecuencia de visitas
médicas no prescritas. Por lo que merece la pena aumentar los esfuerzos investigadores que permitan profundizar en
el estudio de la eficacia de estos programas y además encontrar las vías y adaptaciones mas adecuadas de la
intervención, que permitan su traslado desde el contexto de la investigación a la práctica clínica.
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Tema 7 Piscología y salud sexual (Pilar Casanueva)
I.- INTRODUCCION.
La sexualidad tiene un gran impacto sobre los niveles de salud de las personas, esto hace que se propongan cada vez
más, programas de formación para profesionales de la salud, que tratan estos aspectos de la sexualidad humana. A
pesar de su importancia, no se ha generalizado suficientemente su atención en los contextos donde se forman los
profesionales de la salud.
La sexualidad se define como una dimensión personal, que resulta determinante y se manifiesta en aspectos de la
vida de las personas como a) la comunicación, b) el placer y c) la reproducción.
La sexualidad, al ser un elemento intrínseco de la personalidad comparte con estas algunas características como:
El balance entre los determinantes innatos y aprendidos
Su configuración estructural (que explica su estabilidad transituacional) y dinámica (se manifiesta en la
variabilidad que presenta la conducta de una persona en función de las características ambientales).
En la sexualidad de cada individuo, aunque intervienen procesos biológicos innatos, parecen ser las experiencias a
las que cada persona se ve expuesta a lo largo de su vida, las que acaban perfilando su particular estilo sexual, es
decir, su sexualidad. Por tanto, en este proceso de convertirse en un “ser sexuado”, lo psicosocial (biológico y
ambiental) resultan fundamentales, y la forma en cómo se produzcan estos fenómenos, se pueden señalar como un
elemento relevante del estado de salud sexual de una persona.
En el pasado, la expresion de la sexualidad estaba fuertemente regulada desde el exterior debido a las rígidas
prescripciones morales imperantes en la sociedad (Goméz-Zapiain 2017); aunque todavía hoy, sigue existiendo mucha
presión externa sobre los comportamientos sexuales, condicionadas por el consumo, la competencia o el rendimiento.
Sin embargo, desde la psicologia y ciencias de la salud, se parte de la idea de que la sexualidad óptima y positiva, es
la que cada persona desarrolla, y la que le permite expresarse de una forma satisfactoria, placentera, libre y
respetuosa. La intervención psicológica sobre la salud sexual consiste en contribuir al desarrollo personal de la
sexualidad y favorecer el bienestar sexual de las personas basado en la autonomía, el autoconocimiento y el respeto
hacia los otros.
II. LA SALUD SEXUAL
Desde hace más de 50 años, distintos organismos internacionales han formulado definiciones de la salud sexual, pero
éstas no resultan operativas, en cuanto a que no orientan sobre las acciones concretas que se pueden realizar para
fomentar la salud sexual en individuos y comunidades.
La salud sexual es la forma de vivir y expresar la sexualidad de una manera satisfactoria y placentera para uno
mismo, para los demás, por lo que la salud sexual debe ser tenida en cuenta, tanto en el plano personal como en el
social. Un acercamiento más operativo a la salud sexual, consistiría en identificar cuáles son los comportamientos
que caracterizan a las personas sexualmente sanas.
Comportamientos distintivos de adultos sexualmente sanos. Plano personal (adaptado OPS/OMS, 2000)
Interactúa con mujeres y hombres de forma respetuosa y adecuada.
Afirma su orientación sexual y respecta la de los demás.
Expresa su sexualidad, amor e intimidad de forma apropiada y respeta los derechos de los demás.
Se comunica de manera eficaz con su familia, compañeros y su pareja.
Disfruta y expresa su sexualidad durante el transcurso de su vida.
Utiliza métodos anticonceptivos de manera eficaz a fin de evitar embarazos no deseados.
Evita el abuso sexual, así como toda relación basada en la explotación y la manipulación.
Evita contraer o trasmitir infecciones de trasmisión sexual.
Muestra tolerancia hacia personas con diferentes valores y modos de vida sexuales.
Rechaza los estereotipos respecto a la sexualidad de las diversas poblaciones.
Desde una perspectiva social, las sociedades sexualmente sanas señalan los siguientes comportamientos:
Reconocimiento de los derechos sexuales.
Inclusión de la salud sexual en las políticas sanitarias
La protección de las minorías sexuales.
El acceso universal a la educación para la salud sexual
La formación de los profesionales de la salud en la sexualidad humana
Fomento de la investigación sobre la sexualidad.
La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y las relaciones sexuales, así como la
posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de limitación, exclusión y violencia.
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III. INTERVENCION PSICOLÓGICA EN SALUD SEXUAL

En cuanto al área de intervención el trabajo de los psicólogos requiere la utilización de estrategias generales, como
algunas técnicas específicamente “sexológicas”. Por lo que 2 son los ámbitos de actuación psicológica: 1) trabajo con
personas sexualmente sanas 2) Intervención para ayudar a personas que sufren trastornos sexuales (I. clínica)
En el caso de la Promoción de la Salud sexual se pueden señalar 2 ámbitos de intervención diferentes:
▪ La educación para la salud sexual (EpSS) que es un caso particular de actuación en promoción de la salud
sexual cuya población diana son principalmente niños y adolescentes, se lleva a cabo de forma transversal en
el contexto escolar a través de programas formativos.
▪ La Promoción de la salud sexual (PSS) tipo de actuación dirigida a adultos, fuera del ámbito educativo formal.
Los contenidos, actividades y lenguaje se adapta a la edad de la población.
La EpSS y la PSS se dirigen ambas a personas (unas a niños y otras a adultos) comparten la utilización de técnicas
informativas y educativas. Las características diferenciales entre ambas serian:
Las actuaciones de Educación para la salud sexual (EpSS) se basan en procedimientos eminentemente educativos
por lo que resulta importante el conocimiento de los estadios evolutivos en el desarrollo de las personas. El objetivo
de estos programas es la transmisión de conocimientos y la educación en actitudes sanas que favorezcan
comportamientos socialmente adaptados, respetuosos y saludables por lo que interesan temas que van desde respeto
a los otros, conductas de autocuidado o de prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS) o embarazos no
deseados.
El trabajo en Promoción de la Salud (PSS), aunque a veces se realiza de forma individual, lo más habitual y eficiente,
es que se trate, en programas dirigidos a grupos de personas sexualmente sanas. Las herramientas se basan en
proporcionar información y conocimientos sobre sexualidad y en intervención en actitudes en relación a la
sexualidad. Las actividades en promoción de la salud sexual pueden llevarse a cabo, teniendo como objetivo
diferentes grupos de población que pueden ser diferenciados por edad, sexo, nivel cultural, profesional. Hemos visto
que en los casos anteriores, la intervención iba dirigida a personas sexualmente sanas.
La intervención clínica se caracteriza por ser un tipo de actuación profesional que se ofrece para ayudar a personas
que presentan un trastorno o disfunción sexual. Los objetivos que buscan alcanzar son la evaluación y tratamiento
de estos problemas mediante la elección y aplicación de las técnicas de intervención terapéuticas adecuadas a cada
caso.
IV CONOCIMIENTOS FUNDAMENTALES SOBRE SEXUALIDAD HUMANA
Cuando se abordan las cuestiones sobre sexualidad humana 3 temas pueden considerarse básicos: a) el desarrollo
ontogenético de la sexualidad, 2) las características de la respuesta sexual humana,3) los problemas sexuales.
1.- El proceso de sexuación
La identidad de género y el papel social y personal de una persona (rol de género), no es el producto ni de la naturaleza,
educación, herencia, ni medio ambiente, actuando por sí solos. Al contrario, la naturaleza, herencia y medio ambiente,
interactuan durante un período crucial del desarrollo. Por tanto, hay que tener en cuenta la interacción que ejerce la
genética unida al ambiente para comprender cómo se produce el proceso de diferenciación sexual, sin limitar la
determinación de esta diferenciación sólo al componente genético.
Desde el momento que se conoce el sexo del futuro bebé se inicia el proceso de sexuación, ya que las circunstancias
sociales se confabulan para que vayamos adquiriendo los sentimientos adecuados al rol de hombre o de mujer y para
que nos adaptemos y aceptemos plenamente nuestra identidad sexual. Mantener una identidad sexual, es el
resultado de lo que se denomina “Proceso de sexuación” que se inicia con la concepción y solo termina con la
muerte; se puede decir que la sexuación es la construcción de la propia sexualidad, de la identidad sexual, por lo
que factores biológicos, psicológicos, genéticos y ambientales son los que acaban conformando la diferenciación
psicosexual de casa persona.
Alteraciones del programa filogenético general, pueden dejar su propia huella al programa genético de diferenciación
o dimorfismo sexual u cuya base es, el dimorfismo cromosómico XX (mujer) o bien XY (hombre).
Money (1972) propuso una analogía de los acontecimientos que transcurren desde la fecundación del óvulo, hasta
la aparición de la conciencia de masculinidad o feminidad. Esta carrera, vendría definida por los siguientes estadios
o relevos: 1) Relevo cromosómico, 2) Relevo gonadal y hormonal, 3) Relevo o asignación tras el nacimiento y 4) relevo
que acontecerá en el momento de la pubertad, que es de tipo fundamentalmente hormonal. Se suelen distinguir 3
tipos de características sexuales en las personas: Características sexuales primarias, secundarias y terciarias.
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Las características sexuales primarias y secundarias se fijan biológicamente y determinan que una persona sea
hombre o mujer. Las características sexuales terciarias son culturales y constituyen la feminidad o masculinidad de
una persona.
A) Características sexuales primarias
Están constituidas por los órganos sexuales externos, se encuentran ya presentes antes del nacimiento y son las que
hacen posible determinar si el feto es mujer o varón. Durante las primeras semanas del desarrollo intrauterino estas
características son prácticamente indistinguibles, es su progresivo crecimiento y desarrollo, tanto prenatal como el
que acontece durante la pubertad, lo que hace que sean anatómica y funcionalmente diferentes y mutuamente
complementarios para el propósito de la procreación; sin embargo se pueden encontrar estructuras homólogas que
se originaron en la misma masa celular. Desde el punto de vista estrictamente físico, las diferencias entre los sexos
no son tan grandes como pudieran parecer a primera vista, desde el punto de vista estructural los órganos sexuales
de los varones y mujeres son muy similares.
B) Características sexuales secundarias
Son las características físicas que se desarrollan durante la pubertad como consecuencia de la puesta en marcha de
la acción de las hormonas y que más adelante acentúan las diferencias anatómicas entre hombres y mujeres. Los
cambios se hacen evidentes antes en las mujeres y un poco mas tarde en los varones. Los cambios que se producen
en la pubertad pueden ocurrir muy lentamente y extenderse durante un período de más de una década, o pueden
aparecer de forma repentina y completarse en tan solo un par de años. Cuando finalmente se completa ese desarrollo
físico, los cuerpos de hombres y mujeres muestran marcadas diferencias.
C) Características sexuales terciarias: el rol de género
Son cualidades psicológicas y sociales que son promovidas en un sexo y desalentadas en otro. Por ejemplo la
candidez, y la dulzura en las mujeres y el espíritu agresivo y combativo en hombres. La autoidentificación sexual de
un niño, tanto chico como chica, se va haciendo durante los primeros años de vida. El niño, puede desempeñar
exteriormente el rol que se desea de él, por ejemplo por los padres, pero no sentirlo en su fuero interno; pero para la
mayoría de los niños no existe tal problema, sino que el rol de su género y su autoidentificación sexual son meramente
las dos caras de la misma moneda. En todo caso, en el transcurso de los años, los aspectos biológicos femeninos o
masculinos de cada individuo son modulados por las dimensiones psicosociales de feminidad y masculinidad. Este
desarrollo es fortalecido durante la pubertad, en este momento se espera que los adolescentes se conviertan en
hombres y mujeres “reales”
2.- La respuesta sexual humana
La sexualidad, es el resultado del proceso evolutivo al que nos ha sometido la naturaleza. La primitiva función,
exclusivamente orientada a la reproducción que presenta el sexo en las especies menos evolucionadas, ha ido
enriqueciéndose progresivamente conforme se asciende en el escalón evolutivo. Uno de los componentes de este
enriquecimiento fue la aparición de la capacidad de obtener placer como consecuencia de la actividad sexual.
Lo que es común a todas las personas es que la actividad sexual siempre se acompaña de una serie de
manifestaciones psicofisiológicas que componen lo que se denomina “la respuesta sexual humana”. Cuando
hablamos de respuesta sexual, se refiere al proceso que engloba los cambios fisiológicos y los fenómenos psicológicos
por los que pasa una persona como resultado de una Estimulación Erótica efectiva (EEE), lo que determina la puesta
en marcha de esta respuesta es el hecho de que la estimulación sea eficaz para esa persona concreta, en ese momento
preciso.
Desde el punto de vista evolutivo y psicobiológico, la sucesión de fenómenos fisiológicos tiene como fin el adecuado
desempeño de la actividad sexual; para que ésta sea posible, los órganos sexuales han de experimentar cambios en
su forma y función a través de un proceso de Activacion (o excitación)
A) Estimulos sexuales
La conducta sexual en cualquier especie animal es una actividad instintiva, unos estímulos concretos desencadenan
su conducta sexual; en el caso de los seres humanos, la respuesta sexual es también una forma de reaccionar a un
tipo de estimulación, cuando nos exponemos a un estimulo apropiado se inicia el proceso, que se compone de una
secuencia de fases acumulativas. La respuesta sexual humana se va construyendo y creciendo mientras se mantenga
la estimulación, pero si la estimulación desaparece, o deja de ser eficaz, la respuesta se interrumpe.
El comportamiento sexual humano NO es instintivo, pero en el proceso de respuesta sexual humana hay una parte
que puede ser explicada como refleja, y por lo tanto cuando se inicia no resulta posible detenerla: el orgasmo. Sin
embargo, si es posible controlar la respuesta antes de ese momento; así en las fases anteriores, si la estimulación cesa,
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o deja de ser efectiva, la respuesta se detiene y el organismo recupera su estado basal. Los estimulos pueden
pertenecer a cualquier ámbito sensitivo (visual, táctil, olfativo o auditivo) o de pensamiento (recuerdos, fantasías).
Las fuentes de estimulación sexual son por tanto variadas y numerosas; pero el sentido del tacto es el que de forma
más general, es capaz de producir estimulación erótica.
Entre las zonas más sensibles de estimulación sexual se encuentran las denominadas zonas erógenas; las más
conocidas son el glande y pene en el hombre y el clítoris y labios menores en mujeres, también, perineo, ano, nalgas,
superficies interiores de los muslos, senos, cuello y boca.
Los seres humanos, en general dependen enormemente de factores psicológicos en su respuesta sexual y mucha
gente se estimula con imágenes mentales solamente, por eso en el ser humano los estimulos que desencadenas la
respuesta sexual son idiosincrásicos. La capacidad de respuesta sexual de cada uno de nosotros, es el resultado de
un condicionamiento individual (lo que determina que haya diferencias en cuanto a hábitos y características
sexuales) esta permeabilidad a la experiencia, da como resultado una ilimitada variabilidad en las manifestaciones de
respuesta sexual de cada individuo.
B) Fases de la respuesta sexual human
El estudio científico de la respuesta sexual humano comenzó en los años 60 cuando Masters y Johnson realizaron
profundos estudios sobre el comportamiento sexual humano. El modelo de Masters y Johnson propone una división
del ciclo de la respuesta sexual en 4 fases: activación/excitación, meseta, orgasmo y resolución
Fase de Activacion/ excitación
El factor estimulante es el de mayor importancia para que se produzca un incremento de la tensión sexual. Si la
estimulación es adecuada a la demanda individual, la intensidad de la respuesta aumenta por lo general con rapidez y
la fase de activación se ve acelerada y acortada. Si el estímulo es física o psicológicamente débil, la fase de
activación/excitación puede prolongarse en el tiempo o interrumpirse.
Fase de Meseta
Si la estimulación sexual eficaz continua, se alcanza la fase de meseta. En esta fase la tensión sexual se intensifica y
consigue el nivel máximo de activación psicofisiológica. La duración de la fase de meseta depende tanto de la
efectividad del estimulo, como de la sensibilidad de casa persona para que se produzca la culminación del incremento
de la tensión sexual. Si el estímulo no resulta suficientemente adecuado o si el proceso de estimulación es
interrumpido, se pasa poco a poco de la tensión de la fase de meseta a una fase de resolución, que suele ser
excesivamente prolongada.
Fase de Orgasmo.
Esta fase dura escasos segundos, durante los que son liberadas la vasocongestión y la miotonía. En esta situación
involuntaria, se alcanza un nivel que representa el máximo de tensión sexual para cada situación particular. Se
experimenta subjetivamente una respuesta de todo el organismo. Hay grandes variaciones en la duración del orgasmo
en la mujer, mientras el hombre tiende a seguir modelos estándar de reacción eyaculatoria. Cada persona es distinta
y vive el placer de una forma distinta.
Fase de resolución
Este período consiste en la pérdida de la tensión sexual. En la mujer si se reaplica un estimulo erótico efectivo, les
permite volver al orgasmo en cualquier punto de la fase de resolución. En el hombre, esta fase incluye un” período
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refractario”, de tal forma que para la vuelta a la estimulación requiere que termine el período refractario. En este
período hay una sensación de relajación en todo el cuerpo, que indica la vuelta al estado normal.
El modelo de Masters y Johnson, no hacia referencia al concepto de deseo, posteriormente, una de sus discípulas,
Helen Kaplan, propuso sustituir la fase de Activacion/excitación por una fase de deseo, pero esta propuesta que se
ha mantenido algunos años, ha generado numerosas críticas, como por ejemplo considerar que, según determinados
criterios (DSM5), algunas mujeres podían estar padeciendo una disfunción sexual al presentar un escaso nivel de
deseo, y patologizando artificialmente el funcionamiento sexual de mujeres que no percibían en su vida sexual nada
problemático.
Basson presentó una propuesta que enriquece, sin contradecir el modelo de Masters y Johnson, pero que sí
sustituye lo preconizado por Kaplan. Considera que el deseo no forma parte de la secuencia de fases de la respuesta
sexual, sino que es un elemento que puede aparecer antes o en el transcurso de la propia respuesta. Podemos destacar
las siguientes ideas en el modelo de esta autora:
El deseo sexual puede ser un componente potencial del ciclo de respuesta sexual, pero no es necesario para
la excitación sexual o para el orgasmo.
El deseo no precede a la estimulación sexual, una mujer puede mantener una interacción sexual por motivos
tales como: buscar cercanía o intimidad, como expresión de cariño.
El tipo de estimulación o tiempo necesario para estar excitada y el contexto en que ocurre la estimulación son
factores individuales de cada mujer y dependen también de la situación.
Un bajo deseo sexual espontaneo es considerado normal y no una situación disfuncional, en contraste con los
modelos tradicionales.
Muchos sexólogos consideran que este modelo, también es aplicable, con las consideraciones apropiadas, a la
respuesta sexual masculina.
3.- Problemas sexuales.
La sexualidad (cómo se es) y la actividad sexual (lo que se hace), son facetas importantes en la vida de las personas,
por ello, se ha llegado a considerar que un deficiente funcionamiento sexual puede ser calificado como un problema
de salud. Dado que la sexualidad se manifiesta fundamentalmente en 3 áreas o dimensiones: la del placer, la de la
comunicación y la de la reproducción, es también en esas áreas donde pueden manifestarse los problemas de salud
sexual.
PROBLEMAS RELACIONADOS ALGUNOS EJEMPLOS DE CADA ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA
CON LA SEXUALIDAD CATEGORIA AFRONTAR LOS PROBLEMAS S.S
Problemas de identidad Estados de intersexualidad. Ayuda para el acomodamiento al nuevo
¡sexual Trastornos de identidad de genero rol (en el cambio de sexo)
Problemas de orientación Atención para minimizar los efectos
sexual Conducta homosexual colaterales debido a cuestiones sociales
(ansiedad, asertividad)
Disfunciones sexuales Trastornos en las diferentes fases de Actividades para la prevención y el
respuesta sexual tratamiento específico de estos
problemas
Variaciones sexuales Fetichismo, sadomasoquismo, Actividades para la prevención y el
(parafililias) travestismo, Coprofilia,Zoofilia, tratamiento específico de estos
Necrofilia, problemas
Relaciones sexuales coactivas Voyeurismo. Exhibicionismo. Incesto Ayuda a las víctimas. Prevencion e
y ofensas sexuales Acoso sexual. Violación. Paidolfilia Intervención especifico de estos
problemas. Trabajo con agresores.
Problemas sociales Violencia contra las mujeres. Prevención y ayuda a las víctimas.
relacionados con la sexualidad Trabajo con agresores.
Problemas relacionados con la Infertilidad. Embarazos no deseados.

Tratamiento de ansiedad y sentimientos
dimensión reproductiva asociados. Prevencion mediante
educación para la salud sexual.
Infecciones de transmisión Gonorrea, Sífilis, Herpes, SIDA, hepatitis Actividades de prevención y educación
sexual sexual
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Probablemente, el grupo de problemas de salud sexual denominado disfunciones sexuales es al que más atención
clínica se viene prestando desde la psicología.
Se han señalado 2 grupos de factores etiológicos en relación a las disfunciones sexuales: psicológicos y fisiológicos.
Aunque en la aparición o mantenimiento de algunas disfunciones sexuales pueden ser determinantes ciertos
trastornos orgánicos o físicos (diabetes, hipogonadismo) o la ingestión de diferentes sustancias legales o ilegales
(antidepresivos, barbitúricos), en la mayor parte de las disfunciones sexuales, las causas psicológicas juegan un papel
mucho más importante.
Por ello, es necesario utilizar técnicas de intervención basadas en la psicologia científica cuando se abordan este tipo
de problemas de salud.
Determinantes psicológicos de las disfunciones sexuales
Los factores psicológicos que se han asociado a las disfunciones sexuales se pueden clasificar en:
1. Factores predisponentes (en especial experiencias tempranas), son aquellas situaciones que actúan
facilitando la aparición, a medio o largo plazo, de las disfunciones. La mayoría guardan relación con la
educación sexual inadecuada o con experiencias sexuales traumáticas.
2. Factores precipitantes. Son aquellas experiencias que desencadenan a corto plazo la aparición de
disfunciones; su efecto será mucho mayor si actúan sobre una persona en la que se dan también alguno de
los factores predisponentes.
3. Factores de mantenimiento. Aquellas circunstancias, que se dan en la vida de las personas, que tiene la virtud
de consolidar el mantenimiento de conductas sexuales disfuncionales.
Factores predisponentes (1º), Precipitantes (2º) y Mantenedores (3º) de Disfunciones sexuales
SITUACION ANTECEDENTE 1º 2º 3º
Falta de formación sexual y/o información inadecuada. x x
Educación moral y religiosa que desvaloriza la sexualidad. x x
Inseguridad en el rol psicosexual que dificulta la identificación como hombre o mujer. x
Modelos paternos/maternos inadecuados con los que identificarse x
Experiencias sexuales traumáticas (en la infancia o adolescencia) x x
Problemas generales de relación de pareja x x
Problemas esporádicos (alcohol, disfunción en la pareja) x
Trastornos orgánicos (infarto, secuelas temporales de un parto) x
Cambios consecuencia de la edad (erecciones mas lentas, menor lubricación) x
Episodios de cansancio excepcional, ansiedad o depresión. x
Ansiedad ante la interacción sexual. x
Adopción del “rol de espectador” x
Miedo a la intimidad, pérdida de control, embarazo o rechazo al cuerpo de la pareja x
Deterioro de la propia imagen como consecuencia de la aparición de la disfunción. x
Presencia de trastornos psicológicos mas generales (depresión, anorexia, alcoholismo) x
Atención inadecuada propia o de la pareja en la interacción sexual x
Etiología no específicamente psicológica de las disfunciones sexuales.
Son diversos los factores fisiológicos (como enfermedades, lesiones, drogas) que se pueden encontrar en la aparición
y mantenimiento de algunas disfunciones sexuales.
En algunos casos estos factores actúan provocando de forma directa la disfunción (por ejemplo, algunas lesiones de
la médula espinal impiden la erección). En otros casos su actuación es más indirecta, pues al provocar algún problema
ocasional facilitan la aparición de reacciones psicológicas que acaban produciendo la disfunción (ej. Aparición de IM,
provoca reacción de miedo). También, algunas sustancias pueden alterar el funcionamiento sexual, unas veces
produciendo cambios generalizados, o variaciones en los centros relacionados con el funcionamiento sexual, lo que
pueden determinar variaciones (aumentando o disminuyendo) el interés sexual. Otras sustancias pueden actuar
sobre los órganos periféricos de forma que, sin alterar el deseo, dificulten(o faciliten) los mecanismos implicados en
la respuesta sexual. Otras pueden afectar la respuesta vascular o del sistema circulatorio modificando la
vasocongestión genital.
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Por ello, el psicólogo tiene que ser riguroso en el proceso diagnóstico, con el fin de que el diseño terapéutico tenga
en cuenta la posible participación, en el mantenimiento del problema sexual de factores esencialmente fisiológicos y,
en su caso, busque la colaboración de un profesional médico.
V.- INTERVENCION PSICOLÓGICA CON PERSONAS SEXUALMENTE SANAS
Desde hace décadas, se proponen e implantan programas para la mejora de la salud sexual, especialmente en niños y
jóvenes. En este ámbito se iniciaron las primeras intervenciones llevándose a cabo programas de educación para la
salud sexual en el contexto educativo. Estas actuaciones de mejora de la salud sexual en personas sanas, se ha
extendido a diferentes colectivos de personas adultas y mayores.
1.- Promoción de la salud sexual
Nuestra capacidad de respuesta sexual está limitada, por dispositivos fisiológicos (anatómico, hormonal,
neurológico…) que vienen definidos de forma innata, pero el aprendizaje y las experiencias vitales pueden
determinar que se produzcan grandes diferencias en cuanto a los hábitos y características de orden sexual, y que la
diversidad sexual sea casi ilimitada, tanto en sus componentes como en sus potencialidades.
La intervención psicológica para la promoción de la salud sexual puede dirigirse a diversos objetivos tales como la
protección frente a infecciones de transmisión sexual, ayuda para el funcionamiento sexual placentero etc...Vamos a
ver algunos de esos objetivos:
A) Fomentar las actitudes sexuales saludables
Las actitudes hacia la sexualidad son una predisposición a sentir, actuar, opinar sobre: eventos sexuales (ej
pornografía) situaciones (desnudo) personas diferentes (homosexuales), normas o costumbres sociales (matrimonio)
y conductas sexuales (ej sexo oral). Así, cuando se valora una situación como negativa, lo más probable, es intentar
evitarla, mientras que si es positiva, estimula a seguirla.
Las actitudes presentan una estructura compuesta por tres elementos: cognitivo, afectivo y comportamental. Estos
factores se sustentan uno al otro, y cuanto más vinculados estén entre si, mas firme y dificil de modificar será la actitud.
Componente cognitivo: se refiere al grado de conocimiento, creencias, opiniones, pensamientos que la
persona tiene hacia su actitud (ej masturbarse provoca enfermedades, durante la menstruación es peligroso
mantener relaciones sexuales, aceptar la felación es un signo de homosexualidad).
Componente afectivo: Se refiere a los sentimientos de una persona y su valoración del objeto de actitud (ej
ansiedad frente a relaciones sexuales durante la menstruación).
Componente conductual: se refiere tanto las intenciones de conducta como sus acciones respecto al objeto
de la actitud (ej rechazo a mantener relaciones con menstruación, rechazo a sexo oral etc).
En una estructura actitudinal, cuando ocurre un cambio en uno de sus elementos, se genera una reacción en cadena
que afecta a uno o todos sus componentes, provocando un desequilibrio que puede conducir a una reestructuración
completa.
Entre las posibles situaciones que se pueden producir podemos señalar las siguientes:
Que la persona restablezca el equilibrio inicial rechazando el factor nuevo.
Que cambie en uno de los factores que conforman la estructura de la actitud de forma parcial.
Cambio en uno o dos de los factores de la estructura total y los otros componentes se mantienen firmes.
Que la persona reestructure totalmente cada uno de los componentes de la actitud.
Estas posibilidades en el proceso de cambio de actitudes pueden utilizarse como estrategias para su adecuación y
también contribuye a fortalecer las actitudes sexualmente positivas existentes.
Tabla 4 Estrategias generales para el cambio de actitudes sexuales
▪ Contribuir al descubrimiento de las propias actitudes.
▪ Ofrecer información acorde a las disposiciones actitudinales deseadas, por ejemplo proponiendo
la lectura y observación nade material audiovisual con contenido sexual.
▪ Sustituir las creencias erróneas por conocimientos contrastados.
▪ Practicar conductas que manifiesten las actitudes deseadas (ej mediante terapia del rol fijo)
▪ Propiciar el conocimiento de las actitudes de otros
▪ Participar en la construcción de argumentos de las posturas que se consideran pertinentes
B) Favorecer comportamientos respetuosos hacia la sexualidad de otros
Las agresiones sexuales, abusos, violencia sexual, representan comportamientos asociales en relación con la
sexualidad. La mayoría de las veces el trabajo que se realizan sobre las actitudes, promoviendo actitudes sexuales
positivas, revierte en una notable disminución n de este tipo de comportamientos. Pero hay que tener en cuenta, que
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en ocasiones, después del cambio de actitudes es necesario un entrenamiento específico en habilidades sociales,
puesto que los hábitos mantenidos durante tiempo suelen ser resistentes al cambio y necesitan intervención
específica para readaptarlos.
Tabla 5. Comportamientos respetuosos hacia la sexualidad de los demás que conviene incluir como objetivos en los
programas de promoción de la salud sexual.
▪ Trato respetuoso a personas de orientación sexual diferente a la propia.
▪ Respeto por las opiniones de los demás respecto a lo sexual.
▪ Comportamientos asertivos en relación a los temas que implican abusos, agresiones o violencia
sexuales.
▪ Respecto a las interacciones sexuales de otras personas (ej 2 personas besándose en parque), pero
se fomenta la asertividad a la hora de expresa el desacuerdo ante escenarios inadecuados para
expresar la sexualidad ( ej masturbarse en un parque)
▪ Utilización del lenguaje correcto y socialmente aceptado (ej evitar uso de lenguaje vulgar para
referirse a órganos sexuales, prácticas u orientación sexual.
C) El mantenimiento y la mejora del placer sexual
Es frecuente, encontrar personas interesadas en mejorar su capacidad de disfrute sexual, son personas sexualmente
sanas que desean potenciar el placer y bienestar que obtienen de su sexualidad. Entre las herramientas que el
psicólogo puede utilizar para ayudar a alcanzar este objetivo debemos destacar:
▪ Información sobre la anatomía sexual y el proceso de respuesta sexual y el papel de los estimulos eróticos,
mostrando como mantener y mejorar su eficacia, lo que determinará un mejor funcionamiento sexual.
▪ El trabajo en adecuación de actitudes y ofrecer información rigurosa sobre los conocimientos actuales en
relación a la sexualidad que cubra las lagunas de conocimientos y deshaga los mitos, las falacias y falsas
creencias que se han extendido sobre la sexualidad.
D) Contribuir a la prevención de problemas de salud sexual
La promoción de la salud sexual puede prevenir problemas sexuales como disfunciones, embarazos no deseados, etc,
pero también tiene como objetivo la prevención de problemas sexuales en las personas mayores.
Diversos estudios e investigaciones sobre sexualidad de las personas mayores, han encontrado que la disminución de
la actividad sexual de este grupo de personas no se explica solo por cambios fisiológicos y el envejecimiento, ya que
está relacionada con factores psicosociales, expectativas y las actitudes impuestas por el entrono social y factores
psicológicos propios de cada persona.
La pérdida de eficacia de los estimulos sexuales, de atractivos corporales de la pareja y la creencia de que no es
correcto tener fantasías sexuales a esas edades, influyen para disminuir la búsqueda de contacto físico. Además el
debilitamiento físico y psíquico de esta etapa disminuye el interés por el contacto sexual. Masters, Johnson, Kolodny,
recomiendan posiciones menos exigentes desde el punto de vista físico, como el coito en decúbito lateral.
Existen una serie de mitos en la sexualidad de las personas mayores (tabla 6)
▪ Las personas mayores no tienen deseos ni atractivos.
▪ Con la edad se pierde el apetito sexual.
▪ Las desviaciones sexuales son mas frecuentes en la vejez.
▪ La actividad sexual es mala para la salud, sobre todo en la vejez.
▪ Es indecente y de mal gusto que los viejos tengan interés por la sexualidad.
▪ En la menopausia termina la vida sexual.
▪ Las personas de edad no son sexualmente deseables.
▪ Los viejos no son sexualmente capaces.
▪ Los hombres mayores sí pueden tener intereses sexuales pero las mujeres no.
▪ Ser viejo es ser asexuado.
Las estrategias de actuación, en promoción de la salud sexual en este ámbito pueden ser:
-Facilitar el acceso a la información de la salud sexual por medio de la tecnología apropiada (aunque este proceso
debe comenzar a edades tempraneas desde la juventud e infancia).
-Para modificar conductas o desmontar mitos y tabúes, los programas de promoción de la salud sexual para mayores,
con metodología grupal son herramienta idónea para este fin. Este trabajo contra mitos y tabúes es muy efectivo en
intervenciones grupales, pues los participantes refuerzan las ideas planteadas por quien coordina la actividad. La
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discusion y análisis, durante las sesiones, sobre aspectos específicos de la vida, favorece que se propicien cambios de
actitud.
2.- Educación para la salud
La educación sexual puede ser deliberada, consciente y formal y otras veces es más cotidiana o informal, pues puede
llevarse a cabo, consciente o inconscientemente, desde diversas esferas de influencia a la vez; ya que puede provenir
del entorno familiar, sociocultural, escuela, políticas de salud pública etc. Cuando la educación sexual se produce de
una manera informal, resulta dificil establecer su nivel de impacto en la personalidad y en la vivencia sexual de cada
persona y valorar la calidad del aprendizaje resultante. La educación sexual formal permite prever su dirección y
resultados, pero el que sea previsible no garantiza que la dirección sea la apropiada en cuanto a que impulse la salud
sexual. Para algunos autores, las estrategias de educación sexual formal que se siguen en nuestro país, en el sistema
educativo, se caracterizan más “por lo que silencian y ocultan que por lo que explícitamente enseñan”. Por tanto la
sexualidad se obvia dentro del currículo escolar o bien se aborda desde sus componentes exclusivamente biológicos
e higienistas.
2.1 Modelos de educación sexual formal
Conviven muchos modelos de educación sexual en la actualidad, que distorsionan en muchos casos el aprendizaje de
una sexualidad positiva y saludable. Veamos algunos modelos de educación sexual formal.
Educación procreadora
La educación sexual se sustenta en los aspectos morales de las creencias religiosas imperantes. La información se
presenta de modo moralizador. Toda la importancia se centra en la procreación y se opone a la anticoncepción. Valora
negativamente la masturbación, homosexualidad y las relaciones prematrimoniales. Los padres son los encargados
de ofrecer las informaciones y criterios morales sobre la sexualidad y pudiendo apoyar o negar la educación sexual
que se proponga en la escuela.
Modelo higienista
Su objetivo es evitar riesgos derivados de la actividad sexual, así se insiste en la abstinencia fuera del matrimonio o
en el uso de métodos preventivos eficaces. Ofrece una visión negativa, peligrosa asociada a las prácticas sexuales. La
educación sexual es entendida desde el modelo medico tradicional (salud=ausencia de enfermedad). Se centra en
evitar problemas de salud asociados a la actividad sexual tales como embarazos no deseados, SIDA. Para ello se
utilizan campañas publicitarias orientadas a toda la población o a grupos de riesgo concretos. Contempla también
como objetivos evitar costes económicos al sistema de salud.
Educación para la revolución sexual y social
Propone que los educadores sexuales sean, activistas, que desarrollen contenidos que mezclan lo sexual con lo
político. Se asocia al pensamiento freudiano-marxista y al movimiento juvenil SEXPOL (sexualidad y política). Este
planteamiento propone no solo la necesidad de educación sexual en la escuela, si no el acceso libre a los
anticonceptivos por parte de los jóvenes, el derecho al aborto etc. La actividad sexual con satisfacción orgásmica se
plantea como una condición necesaria para la salud.
Educación profesionalizada
Desde este modelo se propone la necesidad de una educación sexual basada en los conocimientos científicos, y
avalada por la participación de especialistas en su implantación. Sus objetivos son: Ofrecer una visión integral de la
sexualidad humana, conocimiento del propio cuerpo como receptor y productor de placer, fomentar actitudes,
conductas y valores positivos respecto a la sexualidad humana y promoción de la calidad de vida. Se propone que sean
los sexólogos los encargados de diseñar e implantar estos programas de educación sexual.
2.2 Intervención psicológica y educación para la salud sexual
Lo que debería caracterizar y definir la actividad sexual es que busque favorecer los mas altos niveles de salud y
bienestar de las personas. La actuación psicológica en este ámbito, requiere de una preparación y formación
específica, además debe ocuparse también de incidir en las propias actitudes sexuales del profesional.
Aspectos fundamentales en la formación del psicólogo en relación al trabajo en educación para la salud sexual
Conocimientos actualizados sobre sexualidad desde una perspectiva evolutiva.
Actitudes saludables sobre sexualidad, socialmente y culturalmente aceptadas.
Formación relativa a infecciones de transmisión sexual y SIDA
Conocimientos fundamentados sobre aspectos reproductivos.
Conocimientos y actitudes responsables sobre la violencia de género y otros problemas sociales relaciona dos
con la sexualidad (ej homofobia)
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Como nos estamos refiriendo a la educación para la salud sexual de carácter formal, es necesario que los agentes
directos sean los educadores. El papel de psicólogo se deberá centrar en a) Diseño del programa formativo, b) la
formación de los profesores, c) ejercer como consultor de padres y profesores en estas actividades. En nuestro país
existen numerosas propuestas conceptuales, metodológicas, y de contenidos para llevar a cabo actividades de
Educación para la salud sexual en contextos escolares que pueden adaptarse a las circunstancias de cada caso
particular y resultar de utilidad cuando se lleven a cabo este tipo de actividades de intervención psicológica.
VI.- INTERVENCION PSICOLÓGICA EN PROBLEMAS SEXUALES.
Se suele señalar el trabajo de Masters y Johnson como el inicio de la terapia sexual fundamentada en hallazgos
empíricos. Entre los aspectos mas destacados de la propuesta de estos autores, cabe señalar
a) Los problemas sexuales no son un síntoma de problemas psicológicos subyacentes
b) Los problemas sexuales se pueden explicar en términos de aprendizaje.
c) El tratamiento se dirige a la pareja, no al individuo.
d) La terapia la lleva a cabo una pareja de terapeutas.
e) El plan de tratamiento es individualizado para cada pareja.
Existe un acuerdo general en cuanto a que en relación a la intervención psicológica en disfunciones sexuales, resulta
necesario intervenir sobre 3 problemas básicos: La desinformación (DES), la Ansiedad sexual (AN) y los desajustes en
la actividad durante la respuesta sexual (DAR). Además de estos 3 factores, se señala la necesidad de considerar que
el desarrollo y mantenimiento de una disfunción sexual es un asunto de ambos miembros de la pareja, de forma que
el paciente no será un individuo sino la pareja, siendo el objetivo de la intervención la adecuación de la interacción.
El orden que debería ser objeto de intervención en la terapia sexual (DES-AN-DAR), corresponde también a la
secuencia en que se suele aplicar el tratamiento. Se trata de un plan terapéutico construido en capas, en el que la
eliminación de capa exterior, permite acceder con más efectividad a la siguiente. A veces, no resultará necesario
trabajar cada uno de los aspectos, puesto que, por ejemplo, al eliminar la capa de desinformación, proporcionando
conocimientos rigurosos sobre la sexualidad, se actúa sobre las falsas creencias que eran la base de la ansiedad;
otras veces, las intervenciones encaminadas a eliminar la ansiedad sexual, tiene como efecto al normalización del
funcionamiento sexual que estaba siendo interferido por esa emoción y se corrigen los desajustes en la actividad
durante la respuesta sexual, así el problema sexual se ve solventado sin necesidad de intervenir en las 3 capas, sino
que basta con actuar sobre las más superficiales.
1.- Ofrecer información
En esta fase se procede a dar información precisa y discutir ideas erróneas. Conviene hacer un repaso sobre los
conocimientos que se tiene en sexualidad, tanto desde el punto de vista anatómico y fisiológico como desde una
perspectiva social y psicológica, ya que muchas veces los conocimientos que se poseen proceden de fuentes dudosas
y claramente erróneas.
2.- La ansiedad sexual.
La ansiedad está presente en la casi totalidad de los problemas sexuales (bien como elemento causal o facilitador).
A veces esta respuesta se ve corregida tras una fase informativa, pero otras veces, la respuesta se mantiene. Actuar
sobre la respuesta de ansiedad asociada al sexo tiene muchas veces como consecuencia la eliminación del problema
disfuncional: la respuesta sexual es una actividad que resulta incompatible con la ansiedad, por lo que actuar sobre
ésta elimina el factor que contribuía al desajuste en la actividad de la respuesta sexual.
3.- Reajuste de la actividad durante la respuesta sexual.
Finalmente, si resulta necesario, se pueden proponer nuevas formas de aproximación a la actividad sexual por ejemplo
la utilización de fantasías sexuales etc.- En ocasiones esta fase implica la atención a objetivos no estrictamente
sexuales, pero si relacionados con el funcionamiento afectivo de la pareja, como por ejemplo la mejora de la
comunicación o incremento de la intimidad.
VII.- CONSIDERACIONES FINALES
Es importante señalar, que el trabajo psicológico en la esfera sexual de las personas requiere conocimientos,
habilidades y actitudes adecuadas por parte del psicólogo que decide afrontar intervenciones en este campo de la
salud. A pesar de la unánime consideración de lo sexual como elemento fundamental del estado de salud, son muy
pocos los países que han regulado la figura del sexólogo (ejemplo pionero es Canadá). En nuestro país, al no existir la
figura del sexólogo (al menos de una forma legal reconocida), en el abordaje de los problemas de la salud relacionados
con la sexualidad pueden intervenir todos los profesionales de la salud, pero sería recomendable una formación
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especializada en este ámbito , por ejemplo a través de programas de postgrado que se ofrecen en universidades (por
ejemplo el programa de Formación en Salud sexual que se imparte en la UNED).
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Tema 8 Intervención psicológica para fomentar el ejercicio físico (Pilar Casanueva)
I.- INTRODUCCION.
1.-Beneficios de la actividad física
La actividad física proporciona ganancias físicas, psicológicas y sociales, además aumenta la longevidad y protege
contra el desarrollo de las principales enfermedades crónicas no infecciosas, como enfermedad cardiocoronaria,
hipertensión, accidentes cerebrovasculares, ciertos tipos de diabetes, osteoporosis, cáncer de colon. Además, la
inactividad física, incremente el riesgo de padecer cáncer de próstata, de pulmón, cáncer de mama y depresión
clínica. Además de poseer beneficios, una actividad física adecuada, es necesaria en todas las edades, para el
mantenimiento de la capacidad óptima de esfuerzo físico y de movimiento diario . Existe evidencia del valor de la
actividad física habitual en la prevención y alivio de las discapacidades, comunes entre las personas mayores,
relacionadas con la limitación de movilidad y pérdida de independencia.
La OMS, cita entre los beneficios fisiológicos y psicológicos de la actividad física regular los siguientes:
Reducción del riesgo de muerte prematura.
Reducción del riesgo de muerte por enfermedad cardíaca.
Reducción del riesgo de enfermedad cardíaca, diabetes tipo II, cáncer de colon y dolor de espalda.
Contribución a la prevención/reducción de hipertensión.
Reducción del estrés, ansiedad y sentimientos de depresión y soledad.
Contribución al control del peso y al desarrollo saludable de los huesos, músculos y articulaciones.
Contribución a la reducción de osteoporosis.
Contribución a la reducción del debilitamiento general en personas mayores y disminución de riesgo de caídas.
Contribución al aumento de la capacidad funcional y de vida independiente.
Promoción del bienestar psicológico.
Contribución a la minimización de las consecuencias de diversas discapacidades y afrontamiento del dolor.
Contribución al control de otras conductas de riesgo.
Sandín ha destacado efectos favorables a corto y largo plazo con poblaciones no clínicas en: el estado emocional:
ansiedad, depresión, bienestar psicológico; estado psicofisiológico : menor reactividad al estrés y la calidad de vida.
En poblaciones clínicas: como parte del tratamiento de la depresión y trastornos de ansiedad.
Chorot(2010) ha subrayado que también hay que tener en cuenta sus efectos perjudiciales como que el ejercicio
físico se convierta en adicción, se relacione con anorexia nerviosa o provoque síndrome de sobreentrenamiento,
caracterizado por sentimientos de fatiga, perdida de vigor, depresión y otros relacionados con el estrés por
agotamiento. Los posibles efectos perjudiciales también pueden producirse en forma de lesiones o contratiempos
relacionados con la actividad que interfieran en el funcionamiento saludable. Por tanto, hay que considerar que el
ejercicio físico es una herramienta valiosa pero también tiene riesgos, y de ahí la importancia de consolidar el hábito
de manera saludable, de forma que proporcione los beneficios y evite o minimice los perjuicios. Además, una práctica
regular de actividad física puede proporcionar a la sociedad beneficios económicos por la reducción del gasto
sanitario, incremento de la productividad, mejor rendimiento académico y laboral.
2.- Factores implicados en la adquisición y mantenimiento de hábitos saludables de ejercicio físico
Desde el punto de vista de la intervención comunitaria, los factores que influyen en la adquisición y mantenimiento
de un estilo de vida físicamente activo son: factores socioeconómicos, influencias culturales, edad, estados de salud.
Diferentes entornos como el escolar, laboral, sanitario y familiar pueden tener un papel importante en la promoción
de la actividad física. En esta línea es fundamental el trabajo dirigido a desarrollo de programas que contribuyan a
que los niños realicen ejercicio físico y que reciban una educación física correcta para su desarrollo óptimo .No hay
que olvidar tampoco, los factores que contribuyen a la adquisición y mantenimiento de conductas saludables. Así la
actividad física será iniciada y mantenida con mayor probabilidad si el individuo:
Percibe un beneficio neto de la realización de la actividad.
Elige una actividad que le resulte agradable y además siente competente y seguro realizando la actividad .
Puede acceder fácilmente a ella de manera regular y encajar bien en su horario diario.
Siente que la actividad no genera costes económicos o sociales que no está dispuesto a asumir.
Experimenta mínimas consecuencias negativas de su realización.
Es capaz de manejar exitosamente problemas relacionados con el tiempo dedicado a otras actividades.
Asume en su sistema de creencias la necesidad de un equilibrio entre las actividades sedentarias
y la realización de ejercicio físico.
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II.- EVALUACION DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

1.- Parámetros que definen la actividad física saludable
Para conseguir los objetivos anteriores, hay que definir cuál es la actividad física que se quiere promover. La actividad
física que reduce el riesgo cardiovascular y conlleva beneficios para la salud, no requiere un programa estructurado de
ejercicio intenso, sino que es suficiente con una actividad de intensidad moderada, pero solo aportará beneficios a
la salud si se realiza con regularidad. Se recomienda, que todas las personas se planteen como meta a largo plazo,
30 minutos o más de actividad física de intensidad moderada, todos los días de la semana o la mayoría de ellos.
La frecuencia, intensidad y duración están interrelacionadas. El número de sesiones para obtener beneficios
depende de la intensidad y duración de la actividad: así, si se realiza ejercicio más intenso de mayor duración, con
3 veces por semana es suficiente, si el ejercicio es de baja intensidad o de poca duración puede hacerse mas a
menudo. En cualquier caso, el tipo apropiado se determinará más adecuadamente, si se tienen en cuenta las
preferencias y circunstancias individuales, ya que este parámetro influye en la probabilidad de que la conducta se
mantenga largo plazo . Las personas sedentarias deben empezar poco a poco, asumiendo que el logro del objetivo
final, que también debe resultar alcanzable mediante la realización de un nivel asumible de esfuerzo (comenzar
realizando unos pocos minutos de ejercicio y avanzar gradualmente hasta lograr la meta de 30 minutos).
2.- Evaluación de la conducta de ejercicio físico
2.1 Pruebas objetivas para la evaluación de la forma física
Antes de realizar cualquier intervención dirigida al logro de niveles saludables de ejercicio, es necesario determinar la
forma física del cliente. La evaluación permite conocer la situación del organismo antes de determinar las
características de la actividad que se debe realizar, y constituirá una medida de línea base para poder ser comparada
con medidas posteriores y evaluar el progreso. Puesto que la forma física se refiere al funcionamiento de distintos
sistemas fisiológicos del organismo, son varias las medidas que deben tenerse en cuenta, fundamentalmente : las
medidas de condición anatómica, funcionamiento cardiovascular y respiratorio, fuerza, resistencia muscular y
flexibilidad. Una evaluación completa puede conseguirse a través de un reconocimiento médico , al que debería
someterse toda persona que pretenda realizar ejercicio físico con continuidad. Además, otras medidas sencillas ,
podían ser de utilidad para la evaluación más individualizada de diferentes aspectos del a forma física. Una de ellas
especifica del estado cardiorrespiratorio es la tasa cardiaca variable que ha mostrado una relación directa con la
capacidad de consumo de oxígeno, que puede medirse , de manera sencilla a través de pequeños aparatos sujetos a
la muñeca como reloj de pulsera (pulsómetros) o tomando las pulsaciones del practicante en tres momentos: en
reposo, al finalizar el esfuerzo físico y un minuto después del esfuerzo (se pueden medir durante 10 segundos y
multiplicar el resultado por 6 para obtener medida de pulsaciones por minuto). De esta manera, se puede observar el
funcionamiento cardiorrespiratorio en reposo, la aceleración que provoca el esfuerzo y la recuperación tras un minuto
de descanso . Para ello, se puede seleccionar un ejercicio test que conlleve un esfuerzo mantenido durante un tiempo
fijo, y tomarse las medidas (antes, justo después y 1 minuto después) . Se repite periódicamente la prueba y
comparando los resultados, se puede observar si hay evolución en su forma física cardiorrespiratoria, dato de gran
importancia para valorar la eficacia del programa de ejercicio físico.
En la misma dirección, también pueden tomarse medidas conductuales realizando pruebas como:
• Correr, (10-12 minutos) nadar (20 minutos) o andar (30 minutos)
• Correr lo más rápido posible una distancia larga (600-1000 metros)
• Pedalear en una bicicleta ergométrica con un nivel de dificultad medio y a una intensidad moderada fija hasta
que no se pueda más.
Este tipo de medidas permiten conocer lo que es capaz de conseguir el cliente en su forma física actual . Además, se
pueden incorporar medidas de tasa cardíaca, completándose la evaluación del estado inicial y de su posible progreso.
Lógicamente, para comparar con rigor las puntuaciones de diferentes momentos de medida de los test, será necesario
mantener constantes las condiciones en que se realizan las medidas : tipo de terreno, hora del día, tiempo de
descanso previo, ejercicios de calentamiento, grado de motivación del sujeto. En la línea de algunos datos de los
reconocimientos médicos, este tipo de medidas más sencillas pueden constituir indicadores válidos que proporcionan
al sujeto feedback sobre su progreso y reforzamiento por los logros alcanzados. En líneas generales, la utilización
acertada de medidas como estas , puede contribuir a aumentar la motivación por el programa de ejercicio físico y
fortalecer la percepción de autoeficacia en relación al mismo.
Por último, hay señalar que el desarrollo de la motivación y la autoeficacia durante el proceso del programa de
ejercicio puede afectar a algunos resultados sobre la forma física. Por tanto, es importante conseguir el máximo
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interés en los ejercicios-test previos al programa de ejercicio físico y de mantener alto el interés y estable el estado
de ánimo en los siguientes controles. Manteniendo estas variables constantes, la observación de mejoras en el
rendimiento físico a través de un conjunto de medias (tasa cardiaca, distancia recorrida) indicará que el cliente se esta
beneficiando de la práctica de ejercicio.
2.2 Evaluación de la actividad física cotidiana.
Un primer paso para evaluar la actividad física diaria puede consistir en preguntar al cliente por los desplazamientos
que realiza, y la forma en que los lleva a cabo, ( ej. ¿Cómo se desplaza? ¿sería viable hacerlo andando?) , no se trata
de sugerirle que se desplace andando, suba escaleras o tenga más movilidad, sino de saber en qué medida lo hace,
para más adelante si es conveniente y viable, que se produzcan cambios en estos comportamientos. En líneas
generales, cambios como estos pueden resultar muy positivos porque conllevan una cantidad de actividad aeróbica
que contribuye a la mejora de la forma física y se adapta muy bien al día a día del cliente. Esta información, global
puede completarse con una medida objetiva de movilidad como la que aportan aparatos sencillos que permiten saber
el número de pasos dados, metros recorridos. Este tipo de instrumentos pueden servir para disponer de un dato
concreto sobre la conducta si se delimitan bien los periodos de tiempo en los que se toman las medidas y la actividad
presente en esos momentos.
Asimismo, puede contribuir a la evaluación de este apartado y al de la actividad diaria en general, que el cliente lleve
a cabo un registro de sus actividades durante varios días, (plazo ideal una semana) especificando los
desplazamientos que hace de un lugar a otro y cómo los hace, las escaleras que sube y baja , valoraciones subjetivas
como el grado de actividad física que conlleva cada actividad, el cansancio que le produce cada actividad y el esfuerzo
o gasto de energía que le exige. Los datos de este registro pueden ser un buen complemento a la información que
puede obtenerse mediante la entrevista. La observación de toda esta información puede ser suficiente para conocer
en qué consiste la actividad cotidiana del cliente, en qué medida realiza la actividad física y cuáles son las posibilidades
de mejora. Además, se puede obtener un indicador del nivel de actividad física realizado, si se distribuyen estos datos
en un instrumento como el 7-Day Recall (Blair 1984 ), una hoja de registro en la que el cliente debe anotar
retrospectivamente el tipo de actividad desarrollada la última semana con el fin de calcular el gasto producido (Blair
recomienda analizar por separado, por un lado , los 5 días laborales y por otro, los correspondientes al fin de semana).
De esta forma, se obtiene un conocimiento de las kcal consumidas como consecuencia de la actividad física. A partir
de esta información, se podría plantear en qué medida se puede aumentar el consumo de calorías con cambios en su
actividad física, qué gasto diario es el más apropiado, qué aportación debería hacer el ejercicio físico.
2.3 Escalas de esfuerzo percibido
Otro aspecto importante a considerar en la evaluación de la conducta de ejercicio físico, es la medida de los
progresos que se vayan produciendo durante el desarrollo de la intervención. Diversos especialistas consideran que
el grado de esfuerzo percibido por las personas que practican ejercicio, puede constituir una interesante medida
subjetiva de intensidad del trabajo físico y de forma física. Con el fin de evaluar esta variable, Borg elaboró una escala
de esfuerzo percibido, The Rating of Perceived Exertion Scale (RPE) , muy utilizada ahora, encontrándose
correlaciones muy elevadas entre esfuerzo percibido (a través de esta escala )y medidas fisiológicas relevantes como
la ventilación pulmonar, la tasa cardiaca, la presencia de ácido láctico y el consumo de oxígeno, que apoyan la validez
de este instrumento. Las puntuaciones de la escala RPE van de 6 a 20. Una puntuación de 6 debe reflejar la
percepción de ausencia de esfuerzo y en el otro extremo, una puntuación de 20, la percepción de que se está
realizando el máximo esfuerzo posible, las puntuaciones intermedias reflejan diferentes niveles de esfuerzo
percibido. Pollock señala, que, en la elaboración inicial de la escala con jóvenes adultos, se observó que, añadiéndole
un cero al valor de esfuerzo estimado por el interesado, se obtenía una equivalencia de la tasa cardíaca ante
diferentes demandas de trabajo físico ( Ej. una puntuación de 8 = 80 pulsaciones x minuto y una de 15=150 x minuto).
Posteriormente con otras poblaciones de sujetos, no se ha corroborado esta equivalencia, pero sí una relación lineal
entre esfuerzo percibido y la tasa cardíaca en reposo y durante la realización de ejercicio. La relación más precisa
esfuerzo percibido-tasa cardíaca debe establecerse en cada caso de forma individualizada. Ej. con el cliente A la
puntuación 15 suele coincidir con tasa cardíaca de 150-160 pulsaciones x minuto; mientras que para el cliente B
equivale a una tasa de 140-150 y que con el cliente C, no es aconsejable utilizar esta medida porque le resulta difícil
dominarla. Este conocimiento individualizado, permitirá utilizar este instrumento como indicador de intensidad del
esfuerzo físico en cada caso, facilitando el control del programa de ejercicio físico. La utilización correcta de la escala
RPE está al alcance de todos, pero trabajar con el continuo 6-20 es más complejo que hacerlo con uno más habitual
0-10, de hecho, Borg aun prefiriendo el original (6-20) ha contemplado la posibilidad de adaptarlo a estas cifras (0-
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10) en la que 0 representa la percepción de ausencia de esfuerzo y 10 la percepción del máximo esfuerzo posible. En
cada caso, la utilización de esta escala más sencilla, junto a la tasa cardíaca, tanto en reposo como en diferentes
momentos del esfuerzo físico permitirá establecer una equivalencia entre las 2 variables, similar a la de que señala
Pollock respecto a la escala RPE. Otra ventaja de esta escala, (0-10) sobre la escala RPE (6-20) es que además de su
manejo más sencillo, es que resulta más fácil transformar la puntuación de esfuerzo percibido en el porcentaje de
intensidad al que corresponde (un 7 será un 70%). Lo cierto es que las escalas de esfuerzo percibido pueden ser de
gran ayuda, ser un interesante y sencillo indicador de la intensidad del esfuerzo presente, proporcionando un valioso
feedback inmediato de la propia ejecución, fortaleciendo la percepción de autocontrol y aportando información muy
útil al monitor. Incluso aunque no haya relación lineal entre esfuerzo percibido y tasa cardíaca, se pueden plantear
interesantes hipótesis, como que una persona con tendencia a estimar bajas puntuaciones de esfuerzo en presencia
de muchas pulsaciones debería alertar sobre los posibles riesgos de lesión o accidentes; en el otro extremo, el caso
contrario sugeriría baja motivación y una mínima capacidad de sufrimiento. Como es lógico, también puede ocurrir
que la persona tenga dificultad para estimar su esfuerzo de manera fiable, en cuyo caso habría que invertir en
entrenarla para que domine esta habilidad o prescindir de esta variable.
2.4 Evaluación de la adherencia
Una vez implantado el programa de ejercicio físico, se debe evaluar la conducta de adherencia, incluyendo cuestiones
relacionadas con la conducta, sus antecedentes y consecuentes, así como las circunstancias que están presentes
cuando no hay adherencia o se produce de forma parcial. Se deben tener en cuenta:
➢ Asistencia a las sesiones de ejercicio y grado de cumplimiento con las tareas (conducta de adherencia).
➢ Circunstancias antecedentes en cuya presencia se produce la adherencia, falta, o adherencia parcial.
➢ Las consecuencias cercanas que proporcionan la práctica de ejercicio o la falta de adherencia.
La evaluación de la adherencia se puede realizar a través de una hoja de autorregistro, que es un instrumento sencillo
y rápido , una vez que el cliente se haya preparado para ello, algo que no debe infravalorarse dentro del conjunto de
la intervención para que el instrumento resulte eficaz. En general, la preparación del cliente debe incluir:
Comprensión de lo que se pide exactamente, en casa subapartado
Dominio de las escalas subjetivas 0 a 10 puntos
Comprensión de cuándo y dónde rellenar cada apartado,
Realización de ensayos mediante role-playing, o utilizando experiencias reales.
Obtención del correspondiente feedback por parte del psicólogo, la discusión y solución de dudas y dificultades
reales relacionadas con el funcionamiento del instrumento.
Lógicamente, el instrumento debe adaptarse a las necesidades y se deben eliminar los subapartados que se considere
conveniente. ( tabla 5 Posible autorregistro semanal de adherencia)
Antecedentes: circunstancias previas a la sesión -Día lugar y hora
que podrían afectar a la conducta de adherencia. -Aspectos destacados del día especificar( ej. día tonto y largo)
El cliente debe rellenarlos antes del ejercicio o en -Apetencia a hacer ejercicio (0-10)
un momento próximo a este, o en el caso de no -Estado de ánimo antes (0-10) (ej. sin ganas de moverme).
asistir a reunión programada rellenarlo tras la -Cansancio antes (0-10)
decisión de no asistir. -Otras cuestiones relevantes (si no fuera x mi hija no lo hago)
Conducta de adherencia: Tareas a realizar -Tareas a realizar (especificar e. andar 15´) y cumplimiento de
durante la sesión de ejercicio físico y su estas (si/no)
cumplimiento. Puesto que se debe conocer con - Esfuerzo realizado (0-10) ej. 5
antelación, registrar al comenzar la semana - Pulsaciones x minuto ( Antes, justo después, 1 minuto después)
Cansancio (0-10), dolor (especificar ej., dolor de cuello) de 0 -10

Consecuencias : se refiere a las posibles durante la práctica.
consecuencias de la practica del ejercicio, o en Cansancio (0-10), dolor (especificar ej., dolor de piernas) de 0 -
las categorías que es posible responder 10 después de la práctica (Ej. cansancio 4, dolor piernas 5)
(satisfacción personal distracción etc) o de la Estado de ánimo después (0 a 10 y especificar) Diversión/
decisión de no realizar una sesión programada. entretenimiento, (0-10) Distracción de quehaceres y problemas
diarios (0-10) , dominio de tareas (0-10) y satisfacción personal
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Observaciones: Se registran cuestiones que no Ej. Se me estropeó el coche y no pude asistir a la clase de aerobic.
se han podido recoger anterior/ relacionadas con
la adherencia o falta de adherencia
Los objetivos de la evaluación de adherencia utilizando hojas de autorregistro diario, junto a autoinformes más
globales durante las entrevistas y, en ocasiones, los registros de los monitores son: conocer si se produce y cómo se
produce la conducta-objetivo de practicar ejercicio físico, delimitar las circunstancias antecedentes en cuya presencia
es más probable la adherencia y las que parecen favorecer la falta de esta, conocer las consecuencias del ejercicio
físico (y de la falta de adherencia) que pueden favorecer o dificultar la consolidación de la práctica. Esto ayudará a
orientar y reorientar el plan de ejercicio teniendo en cuenta la importancia de fortalecer los vínculos más favorables
entre antecedentes, conducta y consecuencias y prevenir los determinantes del abandono.
3.- Variables psicológicas que influyen en la conducta del ejercicio físico.
Es muy importante tener en cuenta las variables psicológicas que influyen en la conducta del ejercicio físico. Buceta
et al., han apuntado que una intervención psicológica eficaz debe incluir la evaluación y determinación individual de
las siguientes variables relacionadas con la conducta de ejercicio físico:
Motivos para la iniciación del programa de ejercicio. (Ej. Bajar peso, cansarse menos, evitar ataque al corazón)
Expectativas previas ( espera bajar de peso, espera estar en forma)
Creencias y actitudes sobre la práctica de ejercicio físico y la propia competencia( Ej. Se considera torpe para
el ejercicio y además no le gusta, cree que lo ha intentado alguna vez y no funcionó).
Sintomatología o vulnerabilidad emocional (ej. persona aprensiva, el ejercicio le puede resultar estresante)
Ansiedad social específica relacionada con la práctica de ejercicio físico Ej. altas puntuaciones en escala de
ansiedad específica, le preocupa mucho mostrar su cuerpo ante los demás y hacer el ridículo en sesiones.
Apoyo social. ( Ej. Sus amigas le animan a hacer ejercicio, buena disposición familiar ).
Variables psicológicas relacionadas con la adherencia y los riesgos del ejercicio físico (sintomatología
emocional, nivel de estrés y estilos de afrontamiento, fuentes de autoeficacia, autoestima y gratificación y locus
de control).
Historia de actividad física (ej. Nunca ha realizado ejercicio con regularidad, le cuesta volver a empezar porque
se cansa mucho y no se cree capaz)
Nivel actual de realización de ejercicio físico estructurado y actividad física cotidiana. (Ej. mínima movilidad
general, en su casa por las tardes tiene mas actividad, duerme 7/8 horas diarias, consume 2.200 Kcal a diario
y algo mas los fines de semana según el 7 Day Recall)
Determinantes de la inactividad física : variables antecedentes, tanto internas como externas, y consecuentes
relevantes: Ej. El horario laboral le impide hacer ejercicio x la mañana, la ansiedad social especifica es una
respuesta interferente que debe controlar, no le gusta hacer ejercicio y le resulta estresante, son necesarios
reforzadores extrínsecos
Preferencias, recursos y dificultades para la realización de ejercicio físico: partiendo de la base que no le gusta
el ejercicio, prefiere andar por su cuenta que ir a gimnasio, tiene un parque cerca de casa en el que podría
hacer ejercicio.
Reconocimientos médicos: se hace un reconocimiento en un centro de medicina deportiva, se toman medidas
del peso, IMC etc
III INTERVENCION PSICOLÓGICA PARA CONSOLIDAR HABITOS DE EJERCICIO FISICO SALUDABLES
1.- Características generales
A partir de la información aportada por la evaluación, podrá diseñarse un plan de intervención psicológica
individualizado que, mediante la combinación de estrategias, contribuya a la adquisición y mantenimiento de la
conducta objetivo. Entre las estrategias psicológicas que se pueden utilizar, Buceta y col señalan las siguientes:
1.-Utilización psicológica de la aportación de información sobre la actividad adecuada, posibles beneficios y costes,
y ajuste de expectativas al respecto . Esta estrategia debe contribuir al logro de un nivel adecuado y estable de
motivación respecto a la iniciación y mantenimiento de la conducta objetivo
2.-Como útil complemento a lo anterior, aplicación psicológica de instrumentos para la toma de decisiones (ej.
Matrices de decisiones) . Con ello, deberá contribuirse a una adecuada percepción de costes/beneficios a corto y largo
plazo, al aumento de la percepción de relaciones favorables entre costes y beneficios, y toma de decisión responsable
sobre el objetivo del programa, esto debe servir para seguir sentando las bases para el desarrollo de una adecuada
motivación y percepción de autoeficacia respecto al programa.
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3.-Utilización psicológica del establecimiento de objetivos. Deberán percibirse como alcanzables y gratificantes.
Asegurándose de que proporcionan consecuencias gratificantes y desarrollándolas cuando no existan . El resultado de
este planteamiento de objetivos, debe servir para el mantenimiento estable de los niveles de motivación y
autoconfianza necesarios para el éxito del programa, recurriéndose a él en momentos de amenaza de estas variables
4.-Selección de la actividad a realizar teniendo en cuenta preferencias, recursos y dificultades personales, con el fin de
seleccionar actividades con mayores probabilidades de adquisición y mantenimiento a largo plazo.
5.-Elaboración de un plan de trabajo físico: Como norma general, deben contemplarse dos fases en cuento a objetivos
y trabajo físico, asegurándose de que la persona que recibe la intervención comprende el sentido y la importancia de
cada una de ellas para el logro del objetivo final.
▪ En una primera fase , el objetivo debe ser : Preparación psicológica y física del sujeto para realizar ejercicio
de manera regular. Este plan de trabajo físico debe ser mínimamente amenazante, conllevar costes mínimos
y ser muy gratificante. Una vez conseguidos estos objetivos se pasa a la siguiente fase.
▪ Segunda fase: objetivo es la obtención de beneficios significativos para la salud, por lo que debe diseñarse
un plan de trabajo que , mediante el establecimiento de metas progresivas, lleve al logro del nivel de ejercicio
físico necesario para obtener los beneficios.
▪ Debe considerarse finalmente una fase adicional en la que se implementen estrategias dirigidas al
mantenimiento de los logros alcanzados y prevención de recaídas en el déficit de ejercicio físico.
6.-Para el éxito de las estrategias anteriores, deberán aplicarse estrategias psicológicas para el control de variables
antecedentes y contingentes funcionalmente relacionadas con la conducta de no adherencia / adherencia al ejercicio.
▪ Variables antecedentes: (para controlarlas) la aplicación de estrategias y técnicas de Modificación de
Conducta para el control de ansiedad social ligada a la práctica de ejercicio, el entrenamiento en habilidades
de planificación de tiempo , técnica de control del estímulo o diversas estrategias cognitivas para el control
de estímulo antecedentes.
▪ Control de contingencias: habría que considerar, cuando el caso lo requiera, una actuación terapéutica más
estructurada, dirigida al manejo de las contingencias negativas y positivas de la conducta de ejercicio mediante
técnicas de aplicación de los principios de reforzamiento positivo o negativo, sin olvidar que en un primer
momento el reforzamiento extrínseco es eficaz, pero de cara al mantenimiento a largo plazo, son las
contingencias de reforzamiento intrínseco las que mantienen el comportamiento adecuado.
7.- Los programas de intervención deben incluir Administración de feedback de la ejecución y sus efectos,
considerando el feedback inmediato sobre la ejecución de la conducta y el feedback periódico, menos frecuente sobre
los efectos no inmediatos de la práctica de ejercicio.
La correcta aplicación de esta estrategia es muy útil para incrementar la percepción de control del sujeto sobre la
conducta de realización de ejercicio y sus efectos, pudiendo contribuir poderosamente al reforzamiento de la
conducta adecuada
2.- Estrategias de intervención
2.1-Matrices de decisiones
La utilización de matrices de decisiones permite contribuir al logro de los siguientes objetivos:
Incrementar el estado de alerta sobre las ventajas e inconvenientes de la práctica de ejercicio físico.
Potenciar la percepción de beneficios interesantes y prevenir las dificultades interferentes.
Establecer relaciones favorables costes-beneficios.
Propiciar una decisión responsable sobre la realización del ejercicio, en la que el cliente se implique.
Desarrollar una percepción de autocontrol eficaz de la actividad física.
Incrementar por diversas vías la motivación del cliente por el programa: percepción de beneficios
interesantes y alcanzables, relación favorable coste-beneficio, compromiso personal con el programa,
percepción de autocontrol y autoeficacia.
Las matrices son instrumentos que permiten que el cliente anote los beneficios y costes a corto, medio y largo plazo
de tres posibles opciones: 1) mantenerse físicamente inactivo, 2) realizar ejercicio saludable y , 3) realizar ejercicio físico
de cualquier manera (en condiciones inapropiadas de riesgo).
Se pretende que el cliente disponga de una amplia visión de conjunto sobre las posibles repercusiones de su decisión,
y que establezca comparaciones y relaciones entre costes y beneficios que resulten favorables en el marco de la
intervención. ( Tabla 8) Opciones CP/MP/LP.
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OPCIONES A CORTO PLAZO A MEDIO /LARGO PLAZO

Mantenerse físicamente activo Beneficios Costes Beneficios Costes
Realizar ejercicio físico saludable Beneficios Costes Beneficios Costes
Realizar ejercicio de cualquier manera Beneficios Costes Beneficios Costes
Básicamente, el instrumento debe servir para comparar los beneficios y costes de las 3 opciones. Es, especialmente
relevante que el cliente perciba que existe una relación causal entre los costes a corto plazo y los beneficios a
medio/largo del a opción de ejercicio saludable, de forma que asuma la presencia de los costes como una inversión
favorable que le acercara a la obtención de los beneficios deseados. Además, la matriz de decisiones puede detectar
la existencia de un balance muy desfavorable entre beneficios y costes a corto plazo, sugiriendo la conveniencia de
aliviar este problema con medidas que ayuden a incrementar los beneficios y reducir los costes.
2.2 Establecimiento de objetivos
Una vez tomada la decisión responsable de hacer ejercicio físico, se debe potenciar el compromiso y la motivación
del cliente mediante el establecimiento de objetivos específicos que le resulten interesantes, le parezcan alcanzables
y cuya consecución sea gratificante. Es frecuente que las personas comiencen a practicar ejercicio sin haber definido
sus objetivos finales e intermedios, aumentando la probabilidad de abandono de la práctica regular. Se puede elaborar
una tabla con las distintas partes que han de tenerse en cuenta:
Tabla 10: Instrumento para evaluar la viabilidad y conveniencia de plantear un objetivo y delimitar criterios.
OBJETIVO A FECHA PARA INTERES POR ES OBJETIVO DEPENDE DE SE DEBEN CRITERIOS
CONSEGUIR CONSEGUIR EL OBJETIVO. ALCANZABLE UNO ALCANZR PARA DECIDIR
Especificar OBJETIVO (0-10) (0 - 10) ALCANZAR EL ANTES OTROS SI SE
OBJET. OBJETIVOS CONSIGUE
(0-10) (SI/NO) OBJ.
A)Objetivos de resultado y objetivos de realización

Debemos distinguir: Objetivos de resultado: logros que pueden derivarse de realizar o ejecutar una determinada
conducta Ej. mejorar la forma física, de los Objetivos de realización incluyen únicamente,( con independencia de su
resultado), la realización de la conducta a un nivel específico de rendimiento (ej. Acudir a las sesiones de ejercicio
físico, correr 30 minutos) . Los objetivos de realización se refieren a la ejecución apropiada de las conductas que son
la llave para alcanzar los objetivos y su importancia radica en que:
Acentúan la trascendencia de la propia conducta.
Contribuyen a que el cliente se centre, se ocupe y utilice como indicador de progreso una variable que depende
de él, es decir, su propia conducta (a diferencia del de resultado que puede depender de factores ajenos al
cliente)
Ayudan a realizar una valoración más realista sobre la accesibilidad de los objetivos.
Facilitan una evaluación sencilla y fiable de lo conseguido
Contribuyen a que se establezcan contingencias entre la conducta y los estímulos consecuentes favorables,(que
el cliente perciba que hacer ejercicio es gratificante) derivando todo ello en un considerable aumento de la
percepción de autocontrol y una oportunidad para incrementar el interés diario, potenciar la autoeficacia y
fortalecer la motivación por el conjunto del programa.
B) Objetivos a largo plazo y a corto plazo
Conviene combinar (aunque no en todos los casos ) objetivos a corto y largo .
Los Objetivos a largo plazo: señalan una meta final que constituye el propósito completo de la conducta a implantar
(ej. hacer ejercicio físico), delimitando el compromiso adquirido, justificando la inversión personal a realizar,
orientando sobre la dirección y contribuyendo a crear una base estable de motivación.
Los objetivos a corto plazo constituyen los pasos progresivos hacia la meta final y sirven como referencia a la que
debe dirigirse la conducta cotidiana, pueden contribuir a la motivación diaria, cuando contiene retos cercanos
interesantes y alcanzables y ofrecen la oportunidad de obtener reforzamiento inmediato y de fortalecer la
autoeficacia y a percibir que se está más próximo al objetivo final. La combinación de ambos puede ser de gran ayuda.
C) Combinación de objetivos:
Es conveniente que el cliente exponga los objetivos que le gustaría conseguir a medio/largo plazo y la fecha estimada
para conseguirlos. En la mayoría de los casos, suele coincidir con los motivos básicos por los que se quiere hacer
ejercicio y con los beneficios a medio/largo plazo, (mejorar su salud, perder peso) pero casi siempre serán ambiguos o
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poco específicos y necesitarán una redefinición en términos conductuales más operativos, algo que cliente y psicólogo
pueden realizar conjuntamente.
Además, convendrá evaluar la viabilidad de los objetivos en relación con la fecha prevista, pudiendo replantearse
los objetivos o la fecha para su consecución . Respecto a las fechas se debe establecer con prudencia que sea una
fecha realista, sin dejarse influir por el optimismo excesivo o escasamente fundamentado que pueden mostrar clientes
impacientes o con tendencia a manifestar una falsa confianza. A partir de aquí, se debe decidir si los objetivos a
medio/largo plazo está demasiado lejos y conviene plantear objetivos intermedios más cercanos, que pueden ser
objetivos intermedios de realización (ej. correr 30 minutos seguidos) o de resultado (mejorar en ejercicios-test) , sin
olvidar algún objetivo viable por el cliente este especialmente motivado (ej. ir a una maratón). Seguidamente,
conviene plantear objetivos de realización a corto plazo que no sean ambiciosos en términos cuantitativos ni estén
muy lejanos, debiendo prevalecer que el cliente los perciba como alcanzables y poco amenazantes y que su
consecución sea muy probable, y potencie la motivación del interesado a seguir adelante.
Así, tras el planteamiento de los objetivos finales e intermedios, es aconsejable centrarse en el planteamiento del
objetivo de realización más cercano y, conseguido este, en otros de realización que constituyan aproximaciones
sucesivas al objetivo intermedio. En la medida que se vayan alcanzando objetivos y se comprueba la capacidad del
cliente para seguir avanzando, la dificultad en términos absolutos podrá ir aumentando, y también se podrá distanciar
la fecha de consecución(entre 1 semana y 1 mes). En general, la accesibilidad del objetivo más próximo debe
prevalecer en el inicio del programa, pero luego podrá ir distanciándose, cuando la práctica de ejercicio ya no resulte
estresante y el cliente perciba que es eficaz para afrontar los retos que la práctica le plantea, los objetivos deberán
ser más desafiantes , ayudando a aumentar el interés del participante y el valor de sus logros contribuyendo así a la
consolidación y mantenimiento del hábito.
Asimismo, como apoyo más directo al compromiso cotidiano de la práctica, se puede establecer un objetivo de
realización inmediato, relacionado con las tareas a realizar en la sesión de ejercicio físico. Estos objetivos diarios
coincidirán con el objetivo a corto plazo más próximo y servirán para que el cliente recuerde cuál es su cometido y el
límite hasta el que debe perseverar su esfuerzo proporcionándole la oportunidad diaria de sentirse eficaz y satisfecho.
Tabla 12 Posible establecimiento inicial de objetivos
OBJETIVOS ESPECIFICAR OBJETIVOS
▪ Reducir peso y mejorar figura corporal
Objetivos a Largo /Medio Plazo ▪ Cansarme menos
▪ Tener más energía
Replanteamiento de objetivos a ▪ Llegar a pesar 50 Kg . Reducir el % de grasa corporal.
largo/medio plazo ▪ Situar la media diaria de cansancio por debajo de 5 y de energía (+5)
▪ Realizar ejercicio con regularidad
Objetivos intermedios ▪ Reducir progresivamente el peso y % grasa en cada control
▪ Mejorar progresiva/ en test sobre la forma física
▪ Realizar 2/3 días semana una tabla de ejercicios de flexibilidad
▪ Asistir 2 días a la semana a clases de aerobic
Objetivos a corto plazo ▪ Realizar un plan de ejercicio físico 2 días a la semana
▪ Estar 2 semanas sin faltar ni abandonar, luego un mes, 2 meses
2.3 Estrategias para el control de la ansiedad social
La práctica de ejercicio puede resultar estresante por la exposición conlleva ante los demás la realización de ejercicio
en unas condiciones muy particulares (ropa, tareas) y la percepción de sentirse evaluado negativamente. Esto puede
provocar elevada ansiedad social y propiciar que las personas no lo intenten o el abandono. Este estrés interpersonal
suele ser más probable en personas insatisfechas con su imagen, en baja forma física, con poca habilidad para realizar
las tareas y con escasas habilidades sociales, elevada ansiedad interpersonal y deficitaria autoestima. La información
recogida en la evaluación inicial a través de cuestionarios (Tabla 13 y 14) debe servir para detectar este problema e
implementar las estrategias oportunas para su alivio.
Relación de ítems incluidos en la Escala de Ansiedad Social Relacionada con la Apariencia física (SPAS) (tabla 13)
Me siento bien con mi apariencia física. Me sentiría incomodo llevando ropa que me haga parecer gordo/delgado
Me gustaría no estar preocupado por mi apariencia física. Hay veces que me preocupa que otros avalen mi
apariencia. Cuando me miro al especio me siento bien respecto a mi físico y figura.
Cuando estoy en bañador, suelo sentirme mal por la figura que tengo
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Relación de ítems incluidos en la Escala de ansiedad Social relacionada con apariencia física (SPAS). (Tabla 14)
Creo que me sentiría incomodo llevando ropa ajustada para hacer ejercicio
Creo que durante las sesiones de ejercicio me preocuparía por mi apariencia física ante los demás
Creo que no me afectaría que la mayoría de compañeros del gimnasio estuvieran en mejor forma que yo
Creo que durante las clases de ejercicio físicos pensaría que los demás están juzgando mi apariencia
Creo que no me importaría que personas ajenas a la clase, estuvieran mirando
Me sentiría incomoda si las clases de ejercicio físico fueran mixtas.
En esta línea, para el control de la ansiedad social pueden emplearse las siguientes estrategias:
Adoptar medidas concretas de funcionamiento individual y grupal que alivien la ansiedad y permitan la participación
en la actividad tales como : no usar el vestuario publico hasta conocer mejor a los demás, llevar ropa poco ajustada,
elegir una actividad con compañeros con un nivel de forma y apariencia física parecido, situarse en un lugar de la sala
donde se encuentre cómodo, que el monitor no exija interacción brusca y que ayude al a integración progresiva.
Elaborar planes de trabajo físico y de autocontrol que favorezcan una percepción más positiva de la propia apariencia
física.
Plantear experiencias de éxito personal, utilizar medidas que aumenten la cohesión del grupo y aplicar el
reforzamiento social para ayudar a la exposición cada vez mayor a los estímulos estresantes.
Realizar un entrenamiento en habilidades interpersonales de aplicación específica en las secciones temidas.
Aplicar una intervención cognitiva (debilitamiento de creencias y entrenamiento en autodiálogos de afrontamiento)
junto a la planificación y el ensayo conductual, con el objetivo de favorecer la exposición a la práctica de ejercicio físico
utilizándose la experiencia de la exposición a la práctica de ejercicio, utilizándose para conseguir un
contracondicionamiento que alivie la ansiedad sea una oportunidad real para la discusión y modificación de
cogniciones relevantes.
2.4 Estrategias para el control del apoyo social
Otra variable importante en el ámbito de la intervención psicológica , es el apoyo social de que dispone el cliente
respecto a la realización de ejercicio físico. El programa de intervención deberá tener en cuenta tres cuestiones :
Eliminación o alivio de situaciones sociales o familiares interferentes. Se deben abordar problemas que
dificulten la práctica regular y propicien el abandono, (ej. Presión de compañeros para comer juntos a la hora
del ejercicio etc) solucionándolos si es posible o ayudando al cliente a manejarlos
Consecución y mantenimiento de una situación de comprensión y apoyo general de los demás, aun no
participando estos en el desarrollo de la actividad. Asesorar al cliente para que consiga una actitud favorable
a su alrededor, ( ej. Si hace ejercicio a mediodía y después debe volver al trabajo, que no llegue tarde, también
hablar con las personas más allegadas para que comprendan la importancia que tiene la práctica de ejercicio
físico y faciliten que la lleve a cabo).
Utilización de los apoyos existentes participando activamente en el programa de ejercicio físico. Intentar
que los compañeros de trabajo, amigos y familiares colaboren activamente con el interesado, participando en
el ejercicio o asumiendo tareas concretas de apoyo. No es aconsejable una dependencia de personas que no
constituyan apoyos verdaderamente estables, pues terminaría siendo una dificultad añadida. En líneas
generales, el grado de apoyo participativo debe corresponder a un planteamiento realista de la disponibilidad
de los demás. Finalmente, no olvidar el importante apoyo social que puede proporcionar el monitor deportivo
y los compañeros de actividad
2.5 Estrategias para el control de estímulos antecedentes (EA)
En muchos casos, la falta de adherencia a la práctica de ejercicio, se relaciona con la ausencia de un plan para el control
de estímulos antecedentes por lo que su inclusión en el plan de intervención es de vital importancia. El plan para el
control de estímulos antecedentes persigue un doble objetivo: por un lado, anticipar y neutralizar los (ES) que puedan
interferir en la práctica regular de ejercicio físico y, por otro, planificar la presencia de aquellos otros que aumenten
la probabilidad de la conducta de adherencia.
A)Estrategias para el control de estímulos antecedentes externos
Algunos antecedentes interferentes, pueden ser problemas reales que se ignoran o infravaloran y por su
trascendencia deben ser afrontados. Es importante saber cuándo, dónde y en qué circunstancias el cliente tiene
intención de realizar el plan de ejercicio y valorar las posibilidades de supervivencia del plan en tales condiciones;
debiendo solucionarse en la medida de lo posible, o buscarse alternativas más viables a todos los problemas que
aumenten el riego de abandono o de una deficiente adherencia . De nada sirve elaborar un plan ideal si por razones
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de funcionamiento cotidiano no puede llevarse a cabo. Es más razonable estudiar la viabilidad existente y elaborar un
programa apropiado que no sea ideal, pero tenga alta probabilidad de llevarse a cabo. En esta dirección, debe
considerarse especialmente relevante elegir lugares de fácil acceso y momentos del día donde sea sencillo evitar otras
actividades. La planificación del día constituye una estrategia de suma importancia. Se trata, en definitiva, de decidir
cuál es el mejor momento para realizar ejercicio en función de la presencia o ausencia de circunstancias que puedan
resultar favorecedoras o interferentes.
La aplicación de la técnica de control del estímulo resulta útil dentro del plan para el control de estímulos
antecedentes. Es conveniente que las conductas de ejercicio se asocien a situaciones y estímulos antecedentes que
aumenten su probabilidad de ocurrencia, tales como mismo lugar, mismos días, misma hora, después de
determinadas actividades fijas, en compañía de una persona, el uso de registros. Cuando la práctica se realiza en
lugares específicos, como gimnasios u otras instalaciones deportivas, estos serán ya estímulos favorecedores de la
práctica, y aún más si la clase es a una hora concreta, con monitor y compañeros habituales . Todos estos estímulos
tendrán un valor muy notable para propiciar la adherencia. Sin embargo, cuando la persona practica por su cuenta, es
necesario introducir estímulos claramente discriminativos para la realización del ejercicio y evitar la presencia de
actividades cotidianas incompatibles.
B) Estrategias para el control de estímulos antecedentes internos:
Se debe tener en cuenta que los estímulos antecedentes pueden ser internos (pensamientos, sensaciones, estados
de ánimo) y son los de mayor riesgo de adherencia deficitaria y abandono de la práctica (ej. Cliente está cansado o
desanimado después de la practica y decide no ir al gimnasio, comenzando cadena de ausencias y abandono).
Kendziersky y Johnson elaboraron un instrumento para detectar pensamientos(excusas) de riesgo: Exercise Thoughts
Questionnaire (ETQ) y encontraron una correlación positiva entre la presencia de estos pensamientos y la decisión
de no practicar ejercicio, indicando que las personas pueden darse a sí mismas múltiples razonamientos
aparentemente válidos para justificar ausencia que pongan en peligro la continuidad.
Los ítems incluidos en el cuestionario (ETQ) de Kendziersky y Johnson
Estoy demasiado cansado para hacer ejercicio. Necesito dormir. En lugar de hacer ejercicio debería dormir un poco.
Tengo que hacer cosas que son mas importantes. Estoy ocupado. No tengo tiempo. Hacer ejercicio no es tan
importante en este momento. En vez de ir a hacer ejercicio, es mejor que me relaje, o vea la TV. En lugar de hacer
ejercicio, mejor salgo con los amigos. Tengo obligaciones que no puedo eludir. No me siento suficientemente bien
como para hacer ejercicio. Si hago ejercicio conseguiré estar mas cansado. Hacer ejercicio me quita energía. Hacer
ejercicio me llevara mucho tiempo. No me apetece. Lo hare mañana. Lo haré mas tarde. Hoy no hago ejercicio, pero
mañana tengo trabajo extra. Por perder un día no pasa nada. En lugar de hacer ejercicio comeré menos.
Una vez detectados los estados y respuestas internos de riesgo, se pueden aplicar estrategias apropiadas para
neutralizarlos. En caso de estados de ánimo adversos, se podrá entrenar al cliente en:
Aplicación de autoinstrucciones positivas respecto a la práctica de ejercicio. (Ej. aunque me encuentre mal no
voy a dejar la clase de aerobic, pues se que luego me sentará bien).
Utilización de estrategias específicas para mejorar el estado de ánimo y su impacto. ( Ej. recrearse en
imágenes o pensamientos apropiados)
Preparación y puesta en funcionamiento de planes que dificulten las ausencias a la práctica. (ej. Quedar con
un amigo al que sea difícil avisar y no tener más remedio que ir, redactar contrato conductual con cláusulas
de penalización en caso de incumplimiento)
Lógicamente, cuando los estados de ánimo sean síntomas de alteraciones emocionales más estables, el problema
será otro y estás se abordarán con un adecuado plan de tratamiento. En estos y otros casos, pueden emplearse
estrategias cognitivas que permitan controlar los pensamientos de autoconvencimiento para evitar la sesión de
ejercicio, como la detención del pensamiento o autodiálogos. En general, los autodiálogos que sean eficaces para
propiciar la adherencia podrán utilizarse como estímulos antecedentes favorables, sustituyendo a la actividad
cognitiva interferente y eliminándola.
2.6 Estrategias para el control de contingencias
Además de las circunstancias antecedentes, se deben controlar las posibles contingencias entre la conducta de
adherencia al ejercicio físico y estímulos consecuentes de signo negativo y positivo.
A)Control de contingencias negativas:
Es importante reducir los costes más inmediatos del ejercicio físico tales como la fatiga, aburrimiento, dolor
muscular etc. Puede ocurrir, que la actividad sea muy dura y traiga como consecuencia dolores físicos, o que los
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horarios sean demasiado negativos y vayan en detrimento del resto de su vida. Es evidente que, en presencia de
contingencias desfavorables, resultará improbable consolidar y mantener la conducta de adherencia. Sin embargo, el
debilitamiento de estas contingencias, propiciará que aumente la probabilidad de que la adherencia se mantenga.
Con este propósito, muchas estrategias pueden ser de gran ayuda (ej. aportar información, ajustar expectativas,
utilizar matrices de decisiones, elaborar planes de trabajo con demandas moderadas, aliviar la ansiedad social
específica ) pudiendo complementarse con otras apropiadas cunado surjan las necesidades concretas. En ocasiones
habrá que solucionar problemas como conflictos familiares o falta de horas de sueño con contratos conductuales entre
cliente y cónyuge, propiciando la colaboración de este , en lugar de su rechazo mientras que otras veces, habrá que
modificar cogniciones relevantes (ej. creencias desfavorables respecto al ejercicio físico) que contribuyan a que el
cliente perciba intensamente las contingencias desfavorables.
B) Control de contingencias positivas
La presencia de contingencias negativas puede neutralizarse aumentando el número y valor de las positivas de
manera que la conducta de realizar ejercicio físico resulte gratificante y se produzca reforzamiento; algo esencial
para su consolidación como hábito.
Reforzamiento intrínseco y extrínseco: Las contingencias positivas más eficaces son las que se perciben de manera
inmediata . Las actividades que componen el programa de ejercicio, deben ser per se inmediatamente reforzantes,
es decir, según las preferencias individuales : entretenidas, divertidas, desafiantes , que distraigan de quehaceres
diarios, que alivien el malestar general, facilitadoras de relaciones sociales gratificantes etc, contribuyendo así a su
consolidación y mantenimiento. La importancia de esta cuestión casi todos los especialistas de la conducta la
consideran crucial y acentúan la trascendencia de seleccionar objetivos, actividades y planes de trabajo que resulten
reforzantes y de utilizar instrumentos y estrategias que ayuden a percibir las contingencias positivas que se plantean.
Sin embargo, como sucede en otros casos de adquisición y consolidación de un nuevo hábito, la ausencia o presencia
mínima de la conducta impide que la persona tenga suficientes oportunidades para percibir el reforzamiento
intrínseco que conlleva, . Este problema tiene que resolverse consiguiendo que la conducta se produzca asiduamente,
por lo que en un principio podría ser necesario recurrir al reforzamiento extrínseco o ajeno a la propia conducta, cuyo
objetivo es que el cliente perciba que obtiene estímulos consecuentes que le interesan de manera contingente a la
conducta de realizar ejercicio, de forma que la probabilidad de que persevere en la práctica sea mayor y existan
suficientes oportunidades para que perciba el atractivo y la contingencia de los estímulos consecuentes intrínsecos.
Como parece lógico, la utilización de reforzamiento extrínseco es eficaz al principio, con participantes principiantes
interesados en adquirir el nuevo hábito, pero no más adelante, ya que progresivamente, la conducta de
mantenimiento dependerá ya del reforzamiento intrínseco , suponiendo que este sea percibido y valorado por el
interesado.
Aplicación de reforzamiento extrínseco: consiste en la utilización de distintas formas de reforzamiento positivo en
función de las preferencias y recursos del interesado y del entorno en que realiza el ejercicio, aunque también se
puede emplear el reforzamiento negativo (ej. Acordar con cónyuge que el día que haga ejercicio por la tarde no tiene
que hacer las tareas de la casa esa tarde /noche.
En el marco laboral, Baun y Bernacki aplicaron reforzamiento positivo para incrementar la participación en
programas de ejercicio físico en empleados de una empresa . Seis meses después, hicieron camisetas de colores y
diseños que correspondían a distintos niveles de logro (algo parecido a los cinturones en el judo) y las emplearon como
reforzadores del consumo de calorías a través del ejercicio físico. En intervalos fijos de tres meses, evaluaban el nivel
de participación y premiaban con una camiseta de un color según lo conseguido. La aplicación de esta estrategia, no
contribuyó a incrementar el número de participantes, pero sí consiguió que aumentara la adherencia al ejercicio
entre empleados ya activos, sugiriendo la eficacia de este tipo de reforzamiento para incrementar la adherencia,
aunque quizá aplicado mediante otro tipo de programa de reforzamiento (ej. programa de razón fina o intervalo
variable). Los mismos autores, 2 años más tarde que eran monedas de madera por valor de un dólar que podían
obtenerse de manera contingente a la conducta de adherencia, (participación y consumo de calorías), y canjearse por
ropa o consumiciones. En la valoración realizada al año de funcionamiento , los empleados que ya practicaban
ejercicio con cierta regularidad (1 o 2 veces x semana) habían aumentado significativamente su adherencia, pero no
los que lo hacían de manera esporádica o no lo practicaban . El conjunto de esta investigación apunta la
conveniencia de introducir reforzamiento positivo extrínseco en diferentes fases. Puesto que la adherencia al
ejercicio, es una conducta que aun estando consolidada como habito, , puede pasar por fases de ausencia o
irregularidad, por lo que puede ser eficaz el reforzamiento positivo temporal para contribuir a su mantenimiento,
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pero está claro que no es suficiente para motivar a personas a iniciarlo ni a mantenérselo en ausencia de
reforzamiento intrínseco. Una interesante estrategia de reforzamiento positivo es la aplicación del Principio de
Premack, que consiste en utilizar como reforzador alguna actividad gratificante que tenga lugar con frecuencia y
cuya realización se convierta en contingencia inmediata o cercana a la práctica de ejercicio físico. ( ej. una persona
puede no salir a cenar, tomar una copa, ver su programa favorito hasta que no haya hecho ejercicio. En esta línea, siempre
que sea posible puede ser apropiado utilizar actividades gratificantes durante la práctica de ejercicio. (ej. oír música,
ver la TV, charlas con amigo) . Además, los efectos positivos de esta actividad pueden distraer la atención de las
sensaciones adversas, reduciendo las contingencias negativas.
Contratos conductuales: Para formalizar la utilización del reforzamiento se pueden elaborar por escrito unos
contratos conductuales sencillos mediante los que el cliente se compromete a una determinada adherencia, (ej.
asistir 2 sesiones semanales de ejercicio) debiendo especificarse al máximo la conducta a realizar, los antecedentes
concretos en cuya presencia debe realizarse (la hora y el lugar) y las consecuencias extrínsecas, respectivamente, del
incumplimiento o cumplimiento de lo acordado. Pueden emplearse depósitos iniciales de dinero u objetos personales
de valor, que pueden recuperarse de manera contingente a la adherencia o perderse en caso de incumplimiento, o
pueden acordar simplemente unas reglas de juego con consecuencias de cumplimiento e incumplimiento, que pueden
incluir conductas de otras personas (ej. cónyuge del paciente se puede comprometer a salir a cenar con el los viernes
si cumplen durante la semana el plan de ejercicio acordado) . Los contratos conductuales han sido empleados con
éxito para incrementar la adherencia al ejercicio físico, son útiles para consolidarla y permitir que el ejercicio físico
tenga la oportunidad de mostrar el reforzamiento intrínseco que conlleva.
Reforzamiento social: Una forma de reforzamiento valiosa es la aplicación de reforzamiento social en forma de
atención, aprobación, reconocimiento y/o feedback verbal. Es fácil de aplicar y resulta eficaz para incrementar la
conducta de la que depende. A su efecto directo sobre la conducta de adherencia se debe añadir su contribución a un
ambiente de trabajo agradable y positivo que favorece también la participación. Puede ser administrado de forma más
inmediata , por los compañeros de actividad y monitores, entrenador etc, de manera más dilatada, por familiares y
amigos y los especialistas que supervisan al cliente periódicamente (medico, psicólogo) .
El reforzamiento social, debe administrarse en un principio de manera generosa y frecuente, aunque con cuidado en
personas con elevada ansiedad social, (pues puede resultarles estresante que se destacase su ejecución en público o
que el monitor le dedique mucha atención) . Más adelante, puede aplicarse un nieve de exigencia mayor y más
intermitentemente en función de la necesidad y la conveniencia de cada caso particular. Lo interesante será que la
propia estructura del programa propicie de forma automática reforzamiento social casi permanente, consolidándose
como una importante fuente de gratificación para el mantenimiento de la adherencia.
Autorreforzamiento verbal: Hay que tener en cuenta la posibilidad de Autorreforzamiento verbal de manera
contingente a la conducta de adherencia , sobre todo respecto al cumplimiento de tareas. Mediante frases como,
“bien hecho”, “he podido hacerlo” ; el cliente puede tener acceso a una fuente de reforzamiento que aporta grandes
ventajas y que depende únicamente de él, puede emplearse de forma inmediata y conlleva reforzadores muy
valiosos, como autorreconocimiento, autoaprobación y percepción de autoeficacia. El Autorreforzamiento verbal
puede introducirse en cualquier fase del programa, pero es especialmente necesario cuando sea necesario potenciar
la autoeficacia, cuando la demanda de trabajo físico tenga que aumentar o el interesado practique solo y no estén a
su alcance otras fuentes de reforzamiento.
Feedback de la ejecución y sus efectos: El feedback, es la información que el practicante recibe sobre su propia
ejecución y/o sus efectos, constituyendo una estrategia muy eficaz que aporta reforzamiento, aumenta el
conocimiento del clientes obre su progreso, y su percepción de control sobre la situación de realizar ejercicio. Suele
ser aconsejable utilizar dos tipos de feedback: Feedback inmediato: lo más inmediato posible sobre la ejecución de la
conducta y el logro de objetivos a corto plazo. Es el que proporcionan algunas máquinas sobre variables como
distancia recorrida, tasa cardiaca, calorías consumidas etc. También podría ser proporcionado verbal o gestualmente
por el monitor o por otras vías que pueda autocontrolar el propio interesado. Cualquiera de estas vías puede ser
apropiada, siempre que la información que reciba esté relacionada con la conducta y sea interpretada correctamente.
En concreto, será necesario que el cliente comprenda la relación entre su conducta y el feedback, lo que significan los
datos que recibe, las implicaciones que tienen esos datos y qué debe hacer en cada caso.
Feedback periódico: menos frecuente, sobre los efectos no inmediatos y más estalles de la práctica de ejercicio. Puede
ser suficiente evaluar en las fechas previstas el cumplimiento de los objetivos que se habían planteado, y realizar cada
cierto tiempo test sobre la forma física, evaluaciones relevantes especialmente en cada caso concreto,
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reconocimientos médicos exhaustivos, una evaluación completa del funcionamiento general del interesado. El
conocimiento de esta información incrementa la percepción de autoeficacia y autoestima y ayuda a fortalecer la
confianza en el ejercicio.
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Tema 9 Tratamiento psicológico de las conductas adictivas (Pilar Casanueva)
I.- INTRODUCCION
Conductas Adictivas. Inicialmente, basándose en la dependencia (física y psíquica), tal denominación se aplicaba al
consumo de sustancias que, ingeridas por un individuo, tenían la potencialidad de producir dependencia. Con los
años se observó que existían conductas que, sin haber sustancia de por medio, tenían la capacidad de producir
dependencia.
Actualmente se incluyen en las conductas adictivas tanto el consumo de sustancias psicoactivas que producen
dependencia (alcohol, heroína, cocaína,), como distintas conductas (juego patológico, compras compulsivas, sexo
compulsivo, etc.). Una característica central a las conductas adictivas es la pérdida de control.
La conducta adictiva produce dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia y una incidencia negativa en la vida
que, en muchos casos, será la causa de que se acuda en busca de tratamiento.
Gossop (1989) Elementos característicos de una adicción: 1) Un fuerte deseo o sentimiento de compulsión para llevar
a cabo la conducta particular; 2) La capacidad deteriorada para controlar la conducta; 3) malestar y estado de ánimo
alterado cuando la conducta es impedida o se deja de hacer; 4) persistir en la conducta a pesar de las graves
consecuencias que acarrea al individuo.
Echeburúa (1999). Características principales de las conductas adictivas: pérdida de control, fuerte dependencia
psicológica, pérdida de interés por otras actividades gratificantes y la interferencia grave en la vida cotidiana.
A pesar de que hay criterios específicos para los distintos trastornos, (criterios para el juego, para sustancias
psicoactivas) todos parten de los criterios de dependencia de sustancias psicoactivas, dado que además en las
adicciones , sean con o sin sustancia, se dan los fenómenos de pérdida de control, tolerancia, síndrome de
abstinencia, etc.
El DSM-5 distingue dentro de los trastornos relacionados con sustancia y trastornos adictivos: a) los trastornos
relacionados con sustancias y b) los no relacionados con sustancia (juego).
En los trastornos relacionados con consumo de sustancias (TCS) hay una serie de síntomas cognitivos, conductuales
y fisiológicos que indican que el individuo continúa utilizando la sustancia a pesar de producirle problemas
significativos. Los TCS se caracterizan por un patrón problemático de consumo de sustancia que lleva un perjuicio o
malestar clínicamente significativo, manifestado por al menos 2 de los 11 síntomas que definen este trastorno, a lo
largo de un período de 12 meses:
1. Se consume a menudo la sustancia, en mayor cantidad o durante un período de tiempo mayor que el
esperado.
2. Hay un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de dejar, el consumo de la sustancia o controlarla.
3. Se dedica mucho tiempo en actividades necesarias para obtener la sustancia, consumirla, o recuperarse de
sus efectos.
4. Tiene craving, o fuerte deseo o urgencia de consumir la sustancia.
5. Hace un consumo recurrente de la sustancia que le lleva a fracasar en el cumplimiento de obligaciones en
el trabajo, escuela o casa.
6. Continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener de modo persistente problemas sociales o
interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la misma.
7. Deja de hacer o reduce importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la
sustancia.
8. El consumo de la sustancia es recurrente en situaciones en las que es físicamente peligroso.
9. Continúa consumiendo sustancias a pesar de saber que tiene un recurrente y persistente problema físico o
psicológico que es probablemente causado o exacerbado por la misma.
10. Tolerancia, definida de uno de estos dos modos: a) la necesidad de incrementar de modo importante la
cantidad de sustancia consumida para lograr la intoxicación o el efecto deseado; b) una marcada
disminución del efecto con el uso continuo de la sustancia.
11. Síntoma de abstinencia, manifestado por uno de los siguientes: a) los característicos del síndrome de
abstinencia para esa sustancia; b) la sustancia se toma para aliviar o evitar los síntomas del síndrome de
abstinencia.
El nivel de gravedad sería: trastorno leve: cuando tiene 2 o 3 síntomas. Moderado: 4 o 5 síntomas. Grave: 6 o más.
El juego patológico denominado ahora trastorno de jugo en el DSM-5 los criterios diagnósticos serían:
A.- Una conducta de juego problemático, persistente y recurrente, que provoca un deterior o malestar crónicamente
significativo, indicado por la presencia de 4 o más de los siguientes criterios a lo largo de un período de 12 meses.
1. Necesidad de apostar cantidades cada vez mayores de dinero cada vez que juega para conseguir el grado de
excitación deseado.
2. Está nervioso, irritado cuando intenta reducir o parar de jugar
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3. Ha hecho esfuerzos repetidos para reducir, controlar o abandonar el juego, siempre sin éxito.
4. Está a menudo preocupado con el juego (preocupación por revivir experiencias pasadas de juego, planificando
su próxima apuesta, pensando en conseguir dinero para apostar)
5. A menudo apuesta cuando siente desasosiego (desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión)
6. Después de perder dinero en el juego, suele volver otro día, para intentar recuperarlo.
7. Miente para ocultar su grado de implicación en el juego.
8. Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo, carrera académica o profesional a
causa del juego.
9. Cuenta con otras personas para que le den dinero para aliviar la situación financiera provocada por el juego.
B.- Además, esa conducta de juego se explica mejor que por tener un episodio maniaco (criterio B)
El nivel de gravedad puede ser leve (4-5 criterios) moderado (6-7 criterios) grave (8-9 criterios)
II EVALUACION DE LAS ADICCIONES
La evaluación es un aspecto importante de cualquier trastorno, ya que, si se delimita bien el problema, el abordaje
terapéutico se centrará mejor en los problemas que tenga el individuo. La evaluación conductual permite recoger
información para tomar decisiones terapéuticas. Se lleva a cabo durante todo el proceso de intervención terapéutica,
aunque su máxima relevancia está al principio y antes de comenzar el mismo.
Con ella podemos identificar: las conductas que integran el problema adictivo y las variables que han
permitido su aparición y actual mantenimiento, establecer los objetivos de la intervención, obtener
información para seleccionar las técnicas de tratamiento más adecuadas y valorar los resultados de la
intervención tanto a lo largo de la misma, como al finalizar ésta y en el seguimiento; conocer la conducta
problema, las variables que la mantienen, y hacer una formulación lo más exacta posible del problema.
Para lograr lo anterior, se dispone de Instrumentos de evaluación : entrevistas clínicas estructuradas y no
estructuradas, autoinformes, cuestionarios, autorregistros, pruebas psicofisiológicas , entrevista con
personas significativas.
Junto a la evaluación conductual, es necesario llegar a un diagnóstico del trastorno (DSM-5 o CIE-1O), dada
la necesidad de tener un instrumento común de intercomunicación entre los distintos profesionales.
Es importante diferenciar: uso, abuso y dependencia (CIE-10) o el nivel de gravedad (DSM-5). En la práctica las
personas que acuden a tratamiento suelen tener un problema claro de adicción o dependencia. La realidad clínica nos
muestra que las personas cuando acuden en busca de tratamiento tienen un número de síntomas claramente por
encima del punto de corte del diagnóstico clínico, con varios años de historia del problema y no siempre con la
suficiente motivación para asumir un cambio en la conducta problema.
En los últimos años un tema de gran relevancia en las conductas adictivas ha sido la comorbilidad. Por ello, junto al
diagnóstico hay que considerar la presencia simultánea de otros trastornos (ansiedad, depresión, trastorno de
personalidad, otras conductas adictivas, etc.). Actualmente, disponemos. de un buen conocimiento de los aspectos de
la comorbilidad y cómo en ocasiones un trastorno puede ser la consecuencia de otro (ej., depresión después de un
período de abstinencia de cocaína; consumo de sustancias debido a un trastorno de personalidad antisocial, etc.). La
integración de toda esta información facilita conocer mejor el problema, los factores de inicio en el pasado, de
mantenimiento en el presente, las consecuencias negativas que produce, recursos disponibles, motivación para el
cambio, etc., lo cual permite un adecuado diseño del programa de tratamiento
III TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES
1.- Objetivos en el tratamiento de una conducta adictiva
Se puede adquirir dependencia a muchas sustancias y conductas. Ante una adicción hay varios objetivos en el proceso
de tratamiento. Éstos van graduados en función de la propia dependencia; es decir, poco se puede hacer con una
intervención psicológica si la persona está intoxicada cuando acude a consulta; o, poco se puede hacer para intentar
que mejore su estilo de vida si no conoce las medidas adecuadas para hacerlo.
Esquema de objetivos a conseguir en el tratamiento de cualquier conducta adictiva: Reconocer que tiene un
problema- Evaluar la conducta adictiva y problemas asociados- Desintoxicarlo (en caso de sustancia)- Deshabituarlo
psicológicamente- Entrenarlo en prevenir la recaída- Cambiar a un estilo de vida saludable
1er objetivo: Asumir que necesita tratamiento. En la mayoría de los adictos se da un proceso de negación. Las drogas
les producen placer, bienestar, satisfacción (reforzamiento positivo) y, al tiempo, se evita el síndrome de abstinencia
(reforzamiento negativo). Por ello, la dependencia se mantiene en el tiempo y el proceso de reforzamiento hace que
las graves consecuencias que suelen acompañar a éste impidan al principio asumir el problema. La persona tiene que
pasar por distintas fases antes de asumir que tiene que hacer un cambio.
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Es importante hacerle ver que debe cambiar su conducta por las graves consecuencias que le está produciendo que
la persona no ve en ese momento (eje, despido, conflictos familiares, detenciones por la policía, cambios en sus
relaciones sociales - se relaciona sólo con consumidores, etc.).
2º objetivo: Evaluar la conducta adictiva y otros problemas asociados. Superada la fase de negación del problema o
minimización del mismo, hay que delimitar el problema por el que acude, factores relacionados y otros problemas que
ha causado la dependencia. Esta fase es de gran relevancia para el tratamiento
3er objetivo: Desintoxicación. Dentro ya del tratamiento, éste se orienta inicialmente a que la persona consiga la
abstinencia. Varía según se trate de una persona dependiente del alcohol, nicotina, heroína, cocaína, juego o de
Internet, pero son muchos los aspectos comunes en cuanto a las técnicas de tratamiento.
En el tratamiento de la dependencia a la heroína existen junto a los programas orientados a la abstinencia, otros
programas de reducción de daños, como el programa de mantenimiento con metadona (PMM). Hay que tener en
cuenta que en la dependencia física se desintoxica al organismo mediante una interrupción brusca o paulatina de la
sustancia) y la psicológica.
En la cocaína y drogas de síntesis, en el juego patológico y casi todas las adicciones comportamentales, lo más
importante es la dependencia psicológica , de ahí que la deshabituación psicológica se convierte en el aspecto
esencial en ellas.
4º objetivo: Deshabituación psicológica Conseguida la desintoxicación. Es el proceso más largo y complejo del
proceso adictivo, con la excepción de los casos de personas que están en un PMM, en cuyo caso ambos procesos van
en paralelo. Pretende que la persona dependiente sea capaz de afrontar la abstinencia.
En el caso de la dependencia de la heroína y de otras sustancias, se le entrena a afrontar la vida sin drogas, en poder
evitarlas, rechazarlas y reorganizar su ambiente de modo que pueda estar sin ellas. Esta es una de las partes más
complejas de todo el proceso dado que hay muchas personas que llevan muchos años consumiendo. Además, muchos
han descubierto que cuando se encuentran mal pueden ponerse mejor rápidamente consumiendo drogas. De ahí la
relevancia que tiene el entrenamiento en estrategias de afrontamiento ante situaciones de riesgo para el consumo
Las drogas producen efectos inmediatos (entre el consumo y su efecto pasan pocos segundos); existe gran
disponibilidad y la persona sabe cómo conseguirlas. Algunas claves del éxito son: entrenar adecuadamente al
individuo para que adquiera habilidades para vivir sin drogas, que se encuentre bien subjetiva y anímicamente y
que tenga apoyo en su ambiente. Además de un efecto inmediato, por el consumo previo, las drogas , se han hecho
claramente reforzantes. Hay que buscar alternativas de refuerzo para el individuo y para que pueda contraponer las
consecuencias negativas del consumo (cuando es adicto sólo ve las positivas) a las ventajas, a nivel personal, familiar,
social etc. que tiene no consumir
5º objetivo: Prevención de recaídas. La recaída está íntimamente unida a la dependencia de cualquier sustancia,
legal, ilegal o adicciones comportamentales. El entrenamiento en prevenir la recaída es fundamental una vez
superadas las fases anteriores. Desde el modelo de Marlatt y Gordon, y con técnicas efectivas para que la persona no
recaiga, la prevención de la recaída es un componente más del tratamiento. El objetivo es conseguir que la persona
se mantenga abstinente y que, si recae, pueda volver de nuevo a la abstinencia en el menor tiempo posible.
6º objetivo: Cambiar a un estilo de vida saludable. Un cambio en el estilo de vida no siempre es fácil, especialmente
en los adictos a opiáceos; va a depender de múltiples circunstancias, tanto del sujeto como de la familia y medio social,
oportunidades, madurez, etc. Cuando conseguimos un cambio en el estilo de vida relacionado con la abstinencia, es
más probable conseguir mantener la abstinencia tanto a corto como a largo plazo. El análisis de la comorbilidad,
relacionado con el cambio en el estilo de vida, cobra gran relevancia. Hacer un seguimiento de ella y poder intervenir
en los problemas asociados al consumo de drogas puede ser uno de los factores que facilitan el mantenimiento de la
abstinencia.
2. El proceso de tratamiento de las adicciones : modelo general
Aunque hay alguna técnica específica para adicciones concretas, los aspectos comunes permiten partir de un modelo
general de tratamiento
Fases de un Tratamiento: Demanda, Evaluación, Tratamiento (dentro del tratamiento distinguimos 6 fases: 1)
desintoxicación o mantenimiento; 2. )deshabituación psicológica o consecución de la abstinencia de la sustancia o
dejar de hacer la conducta; 3) normalización, cambio de estilo de vida anterior y búsqueda de nuevas metas
alternativas a la adicción; 4.)prevención de recaídas;5) programa de mantenimiento o programa de apoyo a corto,
medio y largo plazo; 6) cuando sea necesario, programa de juego controlado -en la adicción al juego- o programas de
reducción de daños –ej. en la dependencia de la heroína-) y Seguimiento.
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Debido a los problemas asociados, se debe poner en marcha todos los recursos terapéuticos disponibles. Hay que
prestar especial atención a los aspectos motivacionales , antes del tratamiento, a la prevención de la recaída y al
mantenimiento a largo plazo.
Inicialmente, el objetivo básico es la abstinencia, aunque no se debe descartar una mejora en las condiciones de vida
manteniendo la realización de la conducta a niveles bajos (ej. en el juego controlado o en los programas de reducción
de daños o de sustitutivos opiáceos, como con la metadona),pudiendo ser una meta desde el principio del tratamiento.
De este modo se logra retener a la persona en tratamiento, reducir o eliminar su conducta problema y mejorar su
funcionamiento cotidiano.
ESQUEMA GENERAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA ADICTIVA
OBJETIVO BÁSICO: Analizar la demanda y retener al paciente en tratamiento.
1. DEMANDA DE TRATAMIENTO ELEMENTOS A CONSIDERAR: Motivación para el cambio, estadios de cambio, recursos, apoyo del
medio, tratamientos previos, conocimiento de tratamientos disponibles, tratamiento que desea,
analizar quién está implicado en la demanda, por qué, etc.
PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS: Entrevista motivacional, escalas para evaluar aspectos motivacionales y
estadios de cambio.
OBJETIVO BÁSICO: Conocer áreas donde es más necesario e inmediato realizar cambios, dónde hay
que realizar cambios a medio plazo y dónde los cambios a través del tratamiento y la reinserción social
2.- EVALUACIÓN Y ANÁLISIS pueden llevar a una vida normalizada. Con esta información se realizará el análisis funcional de la
FUNCIONAL conducta adictiva y otras conductas asociadas al problema o problemas relacionados.
ELEMENTOS A CONSIDERAR: Evaluación individual, familiar, social, etc.
PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS: Entrevista clínica, autoinformes, cuestionarios, medidas
psicofisiológicas, etc.
FASE I: DESINTOXICACIÓN O MANTENIMIENTO (ej., dependencia a la heroína)
OBJETIVO BÁSICO: Desintoxicación física de la sustancia.
ELEMENTOS A CONSIDERAR: Tipo de desintoxicación en función de la petición del paciente,
posibilidades asistenciales, recursos, etc. Desde la ambulatoria a la hospitalaria.
PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS: Intervención médica frente a la hospitalaria para conseguir la
desintoxicación sin sufrir los síntomas del síndrome de abstinencia de los opiáceos.
FASE II: DESHABITUACIÓN PSICOLÓGICA O CONSECUCIÓN DE LA ABSTINENCIA DE LA SUSTANCIA O
DEJAR DE REALIZAR LA CONDUCTA
OBJETIVO BÁSICO: Lograr completa deshabituación psicológica a indicios que conducen al consumo de
droga o realización de la conducta adictiva.
ELEMENTOS A CONSIDERAR: Adherencia al tratamiento, fase de tratamiento, aceptación del
tratamiento propuesto, etc.
PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS: Técnicas conductuales y cognitivas para logro de abstinencia (exposición
con prevención de la respuesta, control de estímulos, entrenamiento en solución de problemas, en
3. TRATAMIENTO habilidades sociales y en reducción del estrés, relajación, técnicas de afrontamiento, reestructuración
cognitiva, etc.). Se utilizará terapia individual, grupal y familiar
FASE III: NORMALIZACIÓN, CAMBIO DEL ESTILO DE VIDA ANTERIOR Y BÚSQUEDA DE NUEVAS METAS
ALTERNATIVAS A LA CONDUCTA ADICTIVA
OBJETIVO BÁSICO: Normalización (adquiriendo más responsabilidades en el trabajo, los estudios, la
familia, con amigos, con pareja, etc.); pago de deudas, búsqueda de trabajo si no lo tiene, etc.
ELEMENTOS A CONSIDERAR: Grado de deterioro, si trabaja, si está separado, si padece enfermedades
físicas (hepatitis, VIH...) etc.
PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS: Planificación de metas y objetivos, entrenamiento en nuevas habilidades,
en asertividad y en solución de problemas, programa psicoeducativo, etc.
FASE IV: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
OBJETIVO BÁSICO: Entrenamiento en técnicas de prevención de recaída para mantenimiento de la
abstinencia a lo largo del tiempo.
ELEMENTOS A CONSIDERAR: Superación de las fases anteriores, mantenimiento de abstinencia, efecto
de la violación de la abstinencia.
PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS: Técnicas de prevención de recaída (ej., autoinstrucciones, entrenamiento
en solución de problemas, etc.).
FASE V: PROGRAMA DE MANTENIMIENTO O DE APOYO A CORTO, MEDIO O LARGO PLAZO
OBJETIVO BÁSICO: Entrenamiento en estrategias de mantenimiento de la abstinencia a largo plazo y
en cómo mejorar la calidad de vida.
ELEMENTOS A CONSIDERAR: Apoyo familiar, visitas de seguimiento a largo plazo, asistir a asociaciones
de autoayuda, etc.
PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS: Entrenamiento en relajación, programación de actividades,
procedimientos de manejo de estrés, etc.
FASE VI: CUANDO SEA NECESARIO: PROGRAMA DE REDUCCIÓN DE DAÑOS, PROGRAMA DE JUEGO
CONTROLADO, ETC.
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OBJETIVO BÁSICO: En la heroína, reducir prevalencia de VIH y mejorar problemas causados por las
drogas; en el juego patológico, reducir conductas de juego a un nivel que no acarree graves
problemas.
ELEMENTOS A CONSIDERAR: Grado de deterioro de la persona, falta de adherencia al tratamiento
psicológico, problemas psiquiátricos asociados, aceptación de este tipo de programas.
PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS: Intervención mínima, programa psicoeducativo, educación para la
salud y prácticas de seguridad ante la transmisión de enfermedades (VIH, hepatitis, etc.), técnica de
control de estímulos, educación sobre el juego y las leyes de la probabilidad, educación a nivel
familiar, laboral y de tiempo libre.
OBJETIVO BÁSICO: Conocer la evolución de la persona después del alta terapéutica.
4. SEGUIMIENTO ELEMENTOS A CONSIDERAR: Modo de realización (personalmente, en casa del paciente, teléfono).
PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS: Entrevista, autoinforme, urinoanálisis, etc.
2.1-.Incremento de la motivación para el cambio
Hoy se sabe que la motivación para el cambio es muy importante, ya que, en las conductas adictivas, es frecuente que
muchos pacientes no quieran acudir a tratamiento. De los que acuden, una parte lo abandona después de la primera
o primeras sesiones, y otros no siempre siguen las instrucciones que se les dan. De ahí que la Entrevista Motivacional
sea un elemento terapéutico más.
Entrevista motivacional. Se lleva a cabo en los primeros contactos entre terapeuta y paciente; es el modo más idóneo
para incrementar la motivación para el cambio. No todas las personas con una adicción acuden la primera vez
voluntariamente, más bien esto es la excepción. En ocasiones acuden por causas externas, bien sean de tipo familiar
o legal, y en otros casos para buscar una ayuda puntual. Retener al sujeto para que luego inicie un tratamiento es
fundamental.
Muchas personas que acuden a tratamiento piensan que no tienen un problema, que el problema es superficial o que
aún no alcanzó la gravedad suficiente para ser tratado. El objetivo de la primera entrevista, si ocurre esto, es
convencerle de que sí tiene un problema o de que alguien cercano a él lo tiene, y de que se le puede ayudar .
De poco sirve incluir a una persona en tratamiento si no quiere realizarlo o no está motivado para ello. De hacerlo,
probablemente el tratamiento va a ser inútil, lo va a abandonar a lo largo del mismo o no va a acudir a las siguientes
sesiones.
La entrevista motivacional permite abordar la falta de motivación en aquellos sujetos en las fases de
precontemplación (cuando no tienen ningún interés en cambiar su conducta) o contemplación (cuando tienen algún
interés en cambiar su conducta, pero no en este momento, sino en un futuro cercano). En ella se utilizan varias
estrategias motivacionales, que han demostrado ser eficaces para motivar al paciente a cambiar su conducta.
1.-Informar y aconsejar. Proporcionar información clara y objetiva a los pacientes. Es básico identificar su problema y
los riesgos que tiene, explicarle el porqué de la necesidad del cambio y facilitarle la opción para hacer el cambio
terapéutico.
2.-Eliminar obstáculos Facilitar que pueda acudir a tratamiento, que no pueda poner excusas para no hacerlo.
Conseguir una intervención breve y en un periodo de tiempo corto, en vez de una lista de espera larga, facilita que
acudan y se impliquen en un tratamiento.
3.-Dar diversas opciones al paciente para que pueda elegir libremente. La sensación de elegir por él mismo, sin
coacciones y sin influencias externas, aumenta su motivación personal. Esto facilita asistir al tratamiento, mejorar la
adherencia al mismo y su seguimiento. Es importante discutir con él las distintas posibilidades, metas y objetivos que
se pretenden, y que tenga un papel activo en la elección de la alternativa que se va a poner en práctica.
4.-Disminuir los factores que hacen que la conducta de consumo sea deseable. La conducta de consumo se mantiene
por consecuencias positivas. Hay que identificar estas consecuencias para eliminarlas o disminuirlas. Entre los
procedimientos que se pueden utilizar están: la toma de conciencia de las consecuencias perjudiciales o las
contingencias sociales que disminuyen las consecuencias positivas y aumentan las negativas. Igualmente, analizar los
pros y contras, costes y beneficios, etc.
5.-Promover la empatía. La empatía, escucha reflexiva, capacidad de comprender al paciente, favorece que presente
menos niveles de “resistencia” al cambio.
6.-Retroalimentación. Es muy importante dar retroalimentación continua al paciente. El terapeuta debe devolver la
información que recoge, sobre cómo lo ve, su situación actual, sus riesgos y sus posibles consecuencias.
7.-Clarificar objetivos. Si la persona no tiene un objetivo claro, la retroalimentación puede que no sea suficiente. Los
objetivos tienen que ser realistas y alcanzables por el paciente. Si no los ve viables, los rechazará directamente o no
los cumplirá, ya que no tendrá ninguna motivación para intentar conseguirlos.
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8.-Ayuda activa. A pesar de que es el paciente quien decide o no llevar a cabo un tratamiento y cambiar, es importante
el papel del terapeuta (ej., si el paciente no acude a la sesión de tratamiento y el terapeuta u otra persona del centro
se pone en contacto con él por teléfono, las probabilidades de que continúe con el tratamiento serán mayores.
Aspectos más importantes de la motivación para el cambio en la entrevista motivacional (Miller y Rollnick)
➢ Expresar empatía
Principios generales de la entrevista ➢ Desarrollar la discrepancia
motivacional ➢ Evitar la discusión
➢ Eliminar la resistencia
➢ Apoyar la autoeficacia
➢ Hacer preguntas abiertas
Como promover la motivación para ➢ Escuchar reflexivamente
el cambio ➢ Reafirmación
➢ Resumir periódicamente
➢ Provocar afirmaciones automotivadoras
➢ Proporcionar retroalimentación
Elementos básicos para producir la ➢ Hacer énfasis en la responsabilidad y la libertad de elección.
motivación para el cambio ➢ Consejo directo y claro de que necesita cambiar y cómo hacerlo
➢ Ser empático
➢ Aumentar la autoeficacia
2.2-Exposición con prevención de la respuesta
Técnica esencial en el tratamiento de los jugadores patológicos que acuden a tratamiento en España. El problema por
el que suelen los pacientes acudir, es básicamente la adicción a las máquinas tragaperras o el bingo; pero también es
una técnica esencial en otras adicciones (ej., dependencia a la heroína, adicción al sexo, etc.).
Ejemplo de cómo se aplica a la adicción a las máquinas tragaperras.
El Objetivo de la exposición : es exponer al jugador a la máquina tragaperras, para que, mediante la presencia de los
indicios que se han ido asociando a lo largo del tiempo con la máquina, note las sensaciones molestas que, sin
prevención de la respuesta, o con dinero, le llevarían al juego. La prevención de la respuesta tiene como objetivo la
imposibilidad de consumar la conducta de jugar (en este caso).
Los indicios asociados a la conducta de juego en máquinas tragaperras son: estar en el bar, mirar a la máquina, notar
cómo las luces de colores van cambiando hacia arriba, ver como otra persona introduce dinero
La exposición tiene que realizarse en vivo, acompañada del terapeuta, un coterapeuta o bien el propio jugador puede
realizar la auto exposición, en cuyo caso es conveniente que le acompañe un familiar o persona de confianza y si esto
no es posible tendría que auto exponerse el mismo. Lo ideal es realizar la exposición con el terapeuta, pues así puede
controlar mejor el proceso, aunque sea más costoso.
En los últimos años a partir del programa de Ladouceur, se ha introducido, junto a la exposición con prevención de
la respuesta, el procedimiento de pensar en voz alta y la reestructuración cognitiva cuando la persona está jugando.
Con ello, se pretende que la persona no solo se exponga a la conducta de juego y no juegue, sino que cambie sus
pensamientos y creencias irracionales por otros racionales , lo que le facilitará a largo plazo no jugar y mantener la
abstinencia.
2.3 Control de estímulos
Mediante esta técnica restringimos el acceso a aquellos lugares donde hay mayores posibilidades de jugar (bares,
bingos) o de consumir una sustancia . Esto se logra entrenando a la persona en la búsqueda de alternativas a sus
anteriores costumbres o haciendo que lo acompañe alguien en las situaciones de mayor riesgo. En este caso, es
determinante el control del dinero, ya que es uno de los estímulos más importantes para que la persona juegue o
compre la droga, y si no lo tiene su posibilidad de jugar o comprar disminuye , por ello el jugador debe transferir todo
su dinero a una persona cerca para que le controle y le dé solo lo que necesita, además debe justificar en qué gasta el
dinero mediante ticket o factura. En el caso de la dependencia a opiáceos esta técnica es muy útil en las primeras
fases del tratamiento. Algunos estímulos relevantes asociados al consumo son la conducta de búsqueda de drogas,
lugares, amigos consumidores etc.
Junto a la restricción del acceso a esos estímulos, es importante que la persona sea capaz de generalizar dicho
control para que en el futuro no decaiga.
2.4 Entrenamiento en solución de problemas
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Es un procedimiento por el que se entrena a las personas a reconocer sus problemas, buscar soluciones adecuadas
a los mismo e implantar la mejor solución en la situación donde ocurre el problema. El entrenamiento consta de 5
fases: 1) Orientación general hacia el problema; 2) Definición y formulación del problema; 3) Generación de soluciones
alternativas; 4)Toma de decisiones; 5) Puesta en práctica y verificación de la solución. Para pasar de una fase a otra
hay que superar la anterior. Cuando no hay suficiente información en una fase, se ha infravalorado o saltado una
fase previa, se está en una fase de entrenamiento, o la solución elegida no es la adecuada, hay que volver a la fase o
fases previas para que, una vez haya sido realizada correctamente, podamos continuar con las siguientes.
Algunos conceptos básicos y pasos para implantar el entrenamiento en solución de problemas
¿Qué es un problema o Es una situación real o imaginaria a la que tenemos que buscar una solución pero que
situación problemática? no sabemos cómo. El resultado suele ser un aumento en el nivel de estrés y del afecto
negativo.
Los problemas son normales en nuestra existencia. Unas personas solucionan los
La orientación hacia el problemas mejor que otras. El perfeccionismo, la falta de habilidades, u otras
problema características son barreras importantes para solucionar problemas. Por ello,
reconocer que existen problemas y que tenemos que buscar soluciones a los mismos
es el primer paso para encontrar dichas soluciones.
Definición y formulación Cuando sabemos que un problema existe debemos definirlo claramente, de modo
del problema operativo, específico y concreto, utilizando información relevante sobre el mismo.
No se debe aceptar únicamente la solución que se daba hasta ahora el problema. Hay
Generación de que buscar soluciones alternativas al mismo, generando el mayor número posible de
soluciones alternativas ellas. Se recomienda hacer un listado con todas aquellas soluciones que vengan a la
mente. La única regla a tener en cuenta es que sean soluciones concretas y no vagas.
De todas las alternativas de solución propuestas, se elige una, en función del valor de
la alternativa para solucionar el problema y de las consecuencias personales, sociales,
Toma de decisiones económicas que la misma implica. La que se seleccione tiene, antes de ponerse en
práctica, que ser una posible solución viable al problema. Una vez seleccionada, se
diseñará una táctica concreta para ponerla en práctica.
Puesta en práctica y La solución elegida se pondrá en práctica y se comprobará si con ella se soluciona el
verificación de la problema. Se observará si el problema queda resuelto o si es necesario revisar el
solución proceso, en el caso de que el resultado no haya sido el esperado
En los últimos años, el entrenamiento en solución de problemas ha sido aplicado a muchos programas de
tratamiento por su racionalidad, fácil explicación al sujeto y eficacia de su puesta en práctica, además es una
estrategia incluida en casi todos los programas de prevención de recaídas.
2.5 Terapia Cognitiva
Parte de la premisa de que los trastornos se producen y mantienen debido a una serie de cogniciones subyacentes
distorsionadas y, a distintos errores en el procesamiento de la información. El tratamiento se orienta a corregir
tanto esas premisas distorsionadas como los errores cognitivos. Vamos a ver como se aplica la terapia:
En el Juego Patológico . Ladouceur es el representante más importante.
Señala que, el error cognitivo central del jugador patológico se apoya en las nociones relativas al azar o aleatoriedad.
Los jugadores intentan controlar y predecir los resultados del juego que son objetivamente incontrolables. La ilusión
de control les motiva a elaborar estrategias para ganar más dinero. Sin embargo, todo el juego está basado en la
impredecibilidad inherente a los eventos de juego.
Este autor, parte de que las percepciones erróneas y la comprensión de la aleatoriedad en el juego, puede ser
corregida. Junto a las técnicas de reestructuración cognitiva sugiere usar la técnica de solución de problemas y el
entrenamiento en habilidades sociales, especialmente para ayudar a restablecer relaciones sociales adecuadas.
Para la corrección del error sobre el azar, (partiendo de que la mayoría de los jugadores no son conscientes de sus
percepciones erróneas sobre el azar, y niegan que mantengan esas falsas percepciones), sugiere que el tratamiento
se oriente a incrementar la conciencia de como ocurren actualmente los eventos de juego . Para ello, se pide al
jugador que describa la evolución de sus hábitos de juego, cómo fueron sus apuestas al principio, los cambios en sus
apuestas, cuándo llegó a estar familiarizado con el juego y hasta qué punto sintió que tenía algún potencial control
sobre ciertos juegos. Preguntándole sobre la manera de conseguir un margen en la forma particular del juego
implicado, el jugador es invitado a exponer algunos de sus errores de pensamiento. Inevitablemente, el jugador
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describirá las estrategias de juego que asume que tienen mayor valor predictivo de lo que en realidad es el caso. El
terapeuta le pedirá que describa lo que se dice así mismo cuando juega, y que responda a las siguientes preguntas:
¿Por qué haces una apuesta particular en vez de otra?, ¿Cómo determinas esta apuesta?, ¿Estás intentando controlar
el juego mediante la evitación de ciertas apuestas?, ¿Estarías de acuerdo en apagar la máquina tragaperras cuando la
máquina no ha dado premio en mucho tiempo?, ¿Estarías de acuerdo en apostar a cualquier número en la ruleta?,
¿Cómo escoges los números de la lotería que compraste esta semana?. El objetivo principal es clarificar que el jugador
está utilizando algún tipo de información para predecir un evento que es independiente de todos los otros eventos
y esencialmente impredecible más allá de su probabilidad de azar.
El terapeuta hará una distinción entre el juego que implica eventos que son impredecibles a causa de una
información inadecuada (ej. carreras de caballos) y eventos que son aleatorios (ej., loterías o máquinas tragaperras)
y, muestra que los eventos impredecibles son esencialmente los mismos que los aleatorios. Así, la explicación del
concepto de aleatoriedad sigue focalizándose sobre la mayoría de los eventos cruciales: cada elección es un evento
independiente. Dado que cada evento es independiente, no puede haber influencia de un evento sobre el próximo y
no hay predictibilidad entre eventos. Por lo tanto, desde el momento en que no es posible influir en los eventos, no
puede haber estrategias para controlar el resultado del juego. El terapeuta se centrará en las estrategias usadas por
el jugador en su juego preferido y prestará atención a las estrategias específicas que implican la creencia en una
relación secuencial entre resultados o en que las probabilidades de resultados específicos puedan ser alteradas.
Igualmente, prestará atención a cualquier verbalización hecha por el jugador que sugiera la existencia de lazos entre
los resultados de los juegos. Se pueden grabar las sesiones para analizar todas las verbalizaciones que sugieren estos
nexos entre los resultados de los juegos. Este material grabado es utilizado para incrementar la conciencia del paciente
y, más tarde, para corregir sus percepciones defectuosas.
Otra forma de ilustrar los nexos erróneos inferidos entre eventos es mediante el lanzamiento de una moneda. Se le
pide que prediga si el siguiente evento será «cara» o «cruz» y justifique la elección. Muchos basarán su elección en la
probabilidad 50/50 de cada posible resultado, que es verdaderamente correcto. Este ejercicio es llevado a cabo varias
veces para demostrar que predecir «cara» o «cruz» es como un juego simple, y que todos los resultados de la tirada
son independientes.
Para demostrar la presencia de cogniciones erróneas, el terapeuta escribe seis resultados consecutivos de «cara» y
los tapa con un papel. Pide al paciente que prediga el resultado de la siguiente tirada. Después de que su elección ha
sido hecha, los seis resultados «previos» son revelados y se pregunta al paciente si le gustaría cambiar su predicción
antes de que la moneda sea tirada de nuevo. Para decidir si cambia su predicción, el paciente examinará la serie de
resultados. El terapeuta señala el hecho de que, aunque el jugador sabe que todo resultado de tirar una moneda es
independiente, él espontáneamente examinó los resultados previos, incluso sabiendo que eran completamente
irrelevantes. Este simple ejercicio conductual es útil para demostrar al paciente que la tendencia a unir eventos
irrelevantes es muy poderosa.
La noción de aleatoriedad será explicada en detalle, con ejemplos de los juegos jugados por el paciente. El error
fundamental es la creencia de que la información puede ser utilizada para establecer nexos entre resultados y para
obtener ganancias en las apuestas . Los jugadores erróneamente percibirán algunos elementos de habilidad que, si
son usados adecuadamente, aumentarán su probabilidad de ganar. Esta ilusión de control explica que la gente
apueste más dinero cuando llega a estar familiarizada con un juego, y crea firmemente que ha desarrollado habilidades
que pueden ser usadas exitosamente.
Al jugador se le pedirá que identifique sus propias creencias erróneas; con métodos tales como: pedir al paciente
que describa qué se dice a sí mismo cuando juega, simular un juego y pedir que el jugador describa cómo hace para
elegir sus apuestas o pedirle que imagine una sesión de juego y describa lo que está pensando utilizando el «método
de pensar en voz alta ». Las sesiones se suelen grabar. Ejemplos de cogniciones erróneas son: «si yo pierdo cuatro
veces en una fila, ganaré la próxima vez», o, después de una o dos ganancias, "yo realmente apuesto cada vez mejor
en este juego, sé cómo apostar”. Si se muestra la grabación de la primera sesión, podemos demostrarle sus falsas
creencias sobre la noción de aleatoriedad. También se les pide que escuchen la grabación en casa e identifiquen cada
una de las percepciones erróneas o las afirmaciones irracionales. Es importante apuntar que el error cognitivo básico
implica la unión de eventos independientes.
La última fase implica la corrección de las verbalizaciones inadecuadas y de las falsas creencias. Los pacientes
detectarán sus propias verbalizaciones cuando piensen sobre el juego, cuando sientan urgencia por jugar o, si no han
sido capaces de parar, cuando estén jugando. Los pacientes: a) identificarán las percepciones erróneas, b) evaluarán
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y pondrán a prueba la adecuación de estas percepciones, c) reemplazarán estas cogniciones por verbalizaciones
adecuadas y d) evaluarán la fuerza de su creencia en las nuevas cogniciones. El registro de sus verbalizaciones
durante una sesión de juego simulado puede ser utilizado durante esta fase correctiva pidiendo al paciente que
reformule las percepciones erróneas cambiándolas por unas verbalizaciones adecuadas. El éxito de esta fase es un
requisito para pasar a posteriores cuestiones.
Para Ladouceur, otros componentes terapéuticos son probablemente ineficaces a menos que el jugador haya
desarrollado una adecuada concepción de la noción de azar y pueda aplicar esta noción a su propia conducta. Si se
permite que la ilusión de predictibilidad de los eventos de juego persista, probablemente ocurrirá la recaída
2.6.-Entrenamiento en reducción de la ansiedad y el estrés
Un problema asociado a la abstinencia es la ansiedad y el estrés. Es necesario evaluar esta problemática y aplicar
técnicas para su control. Los programas específicos pretenden alterar la percepción del grado de amenaza que se le
atribuye al estresor, cambiar el estilo de vida para reducir la frecuencia y severidad de los estresores externos y
capacitar a los pacientes para usar estrategias de afrontamiento activas que inhiban o reemplacen las respuestas de
estrés incapacitantes. Como técnica de intervención general se puede utilizar cualquiera de las existentes para este
problema, como el entrenamiento en manejo del estrés y las técnicas de relajación, técnicas cognitivas,
biblioterapia, cambio del estilo de vida, etc
En la práctica, el entrenamiento en relajación es una técnica ampliamente utilizada, junto a las de tipo cognitivo,
para cambiar las creencias erróneas sobre las causas de la ansiedad o de los elementos estresantes. Cuando el sujeto
padece un trastorno de ansiedad específico (ej. ataque de pánico) es necesario aplicar aquellas técnicas específicas
que son eficaces para el tratamiento del mismo.
2.7.-Entrenamiento en habilidades sociales.
A las personas con dependencia de las drogas, jugadores patológicos y, a sujetos con adiciones comportamentales se
les proporciona entrenamiento en habilidades sociales. El objetivo es mejorar la competencia social, en personas con
adicción. Imprescindible cuando los pacientes carecen de habilidades interpersonales e intrapersonales adecuadas;
para controlar su estado emocional (ej. sin consumir o jugar al bingo); para manejar su relación de pareja, laboral, etc.
Con ello se conseguirá disponer de una estrategia de prevención de recaída en el futuro. Las situaciones de recaída
se dan cuando existe frustración e incapacidad de expresar ira o de resistir la presión social, estado emocional negativo
intrapersonal, incapacidad de resistir la tentación intrapersonal.
La potencial relación entre las pobres habilidades sociales y las actividades de juego o consumo es discutida con los
pacientes. Las personas con adicciones pueden necesitar más habilidades sociales que las habituales para afrontar sus
conflictos de relación.
2.8.- Control de la ira y la agresividad
En ocasiones, la persona con dependencia de opiáceos tiene problemas asociados de ira y agresividad que, a su vez,
acarrean problemas de tipo familiar, social o policial. Si esto ocurre, puede incrementarse más el problema inicial de
su dependencia o mantenerse en el tiempo por no tener un modo de solucionar estos problemas asociados. La ira y
la agresividad están asociadas a la caída y recaída, como estados emocionales negativos. Entre las estrategias de
control están: técnica de inoculación de estrés, juego de roles, entrenamiento asertivo, entrenamiento en relajación,
solución de problemas o la reestructuración cognitiva.
2.9. Manejo de Contingencias
El consumo de drogas se mantiene por el reforzamiento positivo que la sustancia produce (euforia, placer) y por el
reforzamiento negativo (evitación de las consecuencias negativas del síndrome de abstinencia). Es decir, está
influenciado por el aprendizaje y el condicionamiento.
Mediante los principios del aprendizaje y del condicionamiento podemos cambiar la conducta desadaptada por otra
adaptada sin consumo de drogas. Esto se hace mediante los principios básicos del manejo de contingencias, el
reforzamiento positivo y negativo, el castigo positivo y negativo y las técnicas derivadas de los mismos. (ej., extinción
o control de estímulos).
Desde la perspectiva operante, el desarrollo de un trastorno por abuso o dependencia de sustancias se debe tanto al
poder reforzante de la droga como de otros factores (biológicos, ambientales y variables conductuales). Pero, sin
negar esto, de cara al tratamiento, se propone un mecanismo de intervención, la alteración de las contingencias
conductuales, que es independiente de los factores etiológicos específicos.
Técnicas como la aplicación de estímulos aversivos, reforzar conductas alternativas incompatibles con consumir
drogas, extinción, o varias de las anteriores al mismo tiempo, facilitan el cambio de conducta de consumo. Otra
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extensión de estas técnicas son los contratos de contingencias o las estrategias de prevención de recaídas. La
utilización de técnicas de manejo de contingencias, muchas veces junto a otras técnicas, nos permite tener un abordaje
útil y eficaz para muchos pacientes que acuden a tratamiento.
Especialmente para que una persona lleve a cabo conductas alternativas al consumo de drogas, el manejo de
contingencias a veces, es la técnica principal para que la persona mantenga su abstinencia. La técnica de control de
estímulos, es una técnica de control de contingencias que tiene una gran relevancia tanto para el tratamiento de las
personas con dependencia de la heroína como del resto de las conductas adictivas.
2.10.- Técnicas de autocontrol
Se utilizan tanto en programas orientados a la abstinencia, como al juego controlado o a la reducción de daños. En
ocasiones, el autocontrol se pone en marcha en la parte media del tratamiento, cuando ya se han conseguido los
objetivos mínimos para que se mantenga la adherencia al mismo.
Se orientan a que la persona conozca su problema y sea capaz de afrontarlo mediante técnicas que ha aprendido
para no llevar a la práctica la conducta en cuestión. Con el autocontrol se enseñan estrategias para controlar o
modificar la propia conducta en distintas situaciones, con el propósito de alcanzar metas a largo plazo. Para ello, se
lleva a cabo el entrenamiento en distintas técnicas para que no juegue, aplace sus ganas de jugar o que lo haga de un
modo poco problemático, y con la idea de poder llegar a conseguir la abstinencia total.
El terapeuta ayuda al paciente a establecer condiciones favorables para el cambio, le entrena en técnicas y le
refuerza por los avances conseguidos; le entrena en la aplicación de auto refuerzos , en buscar apoyo en otras
personas para mantener las ganancias conseguidas y en lograr que las personas de su ambiente le refuercen por su
abstinencia. Existen una serie de técnicas que se aplican en un programa de autocontrol.
Técnicas de motivación para el cambio • Autobservación
• Contratos conductuales
• Programación de tareas entre sesiones
Técnicas de control estimular • Restricción física y eliminación de estímulos
• Cambiar los estímulos discriminativos y el medio social
• Modificar las propias condiciones físicas y fisiológicas
Técnicas de programación conductual • Autoreforzamiento
• Autocastigo
• Procedimientos encubiertos
Terapias cognitivas • Autoinstrucciones y Reatribución
Se debe hacer una evaluación conductual adecuada del problema del sujeto y adaptar el tratamiento a los avances
que se van produciendo y a la consecución de los objetivos iniciales e intermedios. Las técnicas de autocontrol dan
gran importancia al mantenimiento de los cambios , especialmente a través de la utilización del autorefuerzo, cuando
la conducta se realiza en la dirección esperada , y el autocastigo cuando es contraria. Cada vez cobran más importancia
los procedimientos cognitivos dentro del autocontrol, especialmente por las ideas, creencias, pensamientos o
atribuciones erróneas que la persona tiene sobre su juego y el ambiente, así como sobre el resultado del mismo.
2.11 El tratamiento de los problemas de comorbilidad
Aproximadamente el 90% de las personas con dependencia de opiáceos tiene un diagnóstico psiquiátrico adicional, y
el 15% intentan suicidarse al menos una vez. No menos de un 25% de jugadores patológicos tienen un problema de
depresión mayor, y de un 15-20% presentan problemas de dependencia del alcohol. También pueden estar presentes
los trastornos de ansiedad, de personalidad u otros. De aquí que diagnosticar y tratar los trastornos asociados sea
una parte integral del tratamiento .Cuando se detecten este tipo de problemas, se abordarán con intervenciones
específicas de tipo cognitivo-conductual, farmacológico o una combinación de ellas, , para cada uno de los trastornos
y adaptadas a las necesidades del paciente. Uno de los problemas que surgirá, es si los tratamientos se realizarán de
forma integrada por un mismo equipo terapéutico(modelo integracionista), si se debe iniciar el tratamiento de un
trastorno y luego del otro (modelo secuencial) o abordarlos a la vez. En los últimos años se ha hecho hincapié en que
para el tratamiento de los trastornos duales se debe adoptar un modelo integracionista. Esto significa que los
tratamientos de ambos trastornos se deben hacer de modo simultáneo y por el mismo equipo terapéutico.
2.12 El tratamiento de problemas maritales y familiares: terapia de pareja y terapia familiar
Las conductas adictivas inciden de modo acusado en la vida de la persona y en la de su familia o pareja. Ésta es una
de las áreas más afectadas, encontrándose, en ocasiones, las personas más queridas por el paciente «presas» de su
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proceso adictivo. Si este problema se ha mantenido en el tiempo, la familia sufre directamente el desapego, deterioro
físico, problemas con la justicia y amigos, etc., de ese miembro de la familia o pareja. Una vez que el paciente ha
entrado en tratamiento, es necesario intervenir en la pareja, si es el caso, con terapia de pareja, y, si la familia nuclear
o más extensa es la afectada, mediante terapia familiar.
Terapia de pareja: pretende incrementar la comunicación entre los dos miembros de la pareja; conseguir un
incremento en el intercambio de refuerzos entre ambos y solucionar entre ellos los problemas que les vayan
surgiendo, también hay que entrenarlos en técnicas de solución de problemas y otros aspectos que inciden en dicha
relación (manejo de los hijos, problemas sexuales de uno de los miembros, etc.).
Terapia familiar: tiene su aplicación cuando hay una afectación de toda la familia ante un miembro problema (la
persona con adicción) y por las relaciones peculiares que se establecen entre el adicto y uno o más miembros de la
familia. Suele ser aplicable cuando el adicto es joven y vive con su familia. La terapia familiar suele partir del concepto
de sistema, entendiendo que las experiencias y conductas de una persona están asociadas y dependen de la conducta
de otros miembros de la familia. La conducta de un miembro no se puede entender aislada de la de los demás. Cada
familia desarrolla patrones de comunicación y secuencias de conductas para mantener el equilibrio entre sus
miembros. La terapia familiar conductual se dirige al entrenamiento en técnicas de manejo de contingencias (ej.
contratos conductuales), solución de problemas y de comunicación, intercambio de conductas, observación de la
propia conducta y la de los demás, intercambio de refuerzos entre los miembros de la familia ,cambio de expectativas
y atribuciones negativas, reducción de los estados emocionales negativos. Cuando la persona consigue la abstinencia,
o deja de hacer la conducta adictiva, hay que estar atento a posibles cambios en la estructura relacional de la familia
que puedan facilitar la recaída del paciente. Tener comprometida a la familia en el tratamiento puede evitar lo
anterior, junto a un adecuado manejo de los conflictos subyacentes o manifiestos en la familia y a la existencia de
adecuadas habilidades de comunicación y de solución de problemas.
Los problemas que hay que manejar adecuadamente para lograr los objetivos: ausencia de normas de convivencia,
de jerarquía y de comunicación dentro de la familia y la falta de implicación del padre en la familia y en el problema
de su hijo, dejando todo el peso a la madre. De ahí que, en algunos casos, la intervención se haga más amplia y
compleja de lo que puede parecer en un principio cuando otros miembros distintos al individuo, como es en este caso
la familia, facilitan o pueden mantener en parte su problema. Por ello, en ocasiones, la terapia familiar se lleva a cabo
sólo con los padres, o en grupos de padres, para entrenar a éstos en el manejo adecuado de sus hijos y para que
tengan una adecuada implicación emocional con ellos y un comportamiento que facilite su recuperación
2.13. Terapia de grupo.
Este tipo de terapia es de gran relevancia en varios tratamientos específicos para las adicciones , especialmente en las
personas que acuden a los centros de drogodependencia y asociaciones de autoayuda, donde esta modalidad, es
parte esencial del tratamiento. El objetivo de la terapia de grupo es el mismo que se pretende con la individual, pero
en formato de grupo y con dinámicas propias. Este tratamiento permite al paciente compararse con otros, tener
apoyo, aprender estrategias y técnicas de control, adquirir habilidades y asumir normas de funcionamiento del
grupo. Los objetivos centrales de este tratamiento son: Solucionar problemas y realizar tareas que lleven a la
abstinencia o permitan mantenerla, para poder cambiar el estilo de vida de los pacientes.
2.14.- Prevención de la recaída
Después de dejar una adicción, el primer consumo de sustancia o episodio de juego no tiene porqué ser una recaída,
puede ser una caída o desliz puntual. Algunos conceptos importantes en prevención de recaída.
Caída Es un retorno breve a la conducta adictiva, es una pérdida de control puntual
Recaída Es la vuelta a la conducta adictiva anterior de forma regular
Situación alto riesgo Cualquier situación que representa una amenaza para la sensación de control de
la persona abstinente y que aumenta su riesgo de recaída
Programa Prevención recaídas Programa de autocontrol para afrontar situaciones de alto riesgo.
Efecto de Violación de la Abstinencia: concepto fundamental para comprender el proceso de recaída. Este efecto se
compone de 2 elementos cognitivos clave : la disonancia cognitiva (conflicto y culpa) y un efecto de atribución
personal (culparse a uno mismo como causa de la recaída), así como, a veces, la anticipación de los efectos positivos
en relación a la droga o juego. La combinación de estos 3 componentes predispone al paciente a una recaída total.
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El Modelo de Prevención de la Recaída: considera a las adicciones un hábito adquirido que puede cambiarse
aplicando los principios del condicionamiento clásico, operante y vicario; además da una gran importancia a los
factores cognitivos implicados en la recaída. Las estrategias de prevención de la recaída se orientan a anticipar y
prevenir la ocurrencia de recaídas después del tratamiento y a cómo ayudar a los pacientes a afrontar la recaída si se
produce. Es un programa de autocontrol donde se enseña a anticipar y a afrontar eficazmente los problemas que
aparezcan después del tratamiento o en el seguimiento. Por ello, se puede aplicar como estrategia de mantenimiento,
para prevenir la recaída o con un enfoque más general para cambiar el estilo de vida.
Las Causas Principales de la Recaída son: Los estados emocionales negativos situaciones en las que los sujetos
experimentan un estado emocional, estado de ánimo o sentimiento negativos, como frustración, ira, ansiedad,
depresión o aburrimiento, antes o al mismo tiempo que la ocurrencia de la primera caída; Los conflictos
interpersonales: situaciones que incluyen un conflicto actual o relativamente reciente, asociado con cualquier relación
interpersonal (matrimonio, miembros de la familia, relaciones laborales…); La presión social: situaciones en las que el
paciente responde a la influencia de otra u otras personas que ejercen presión para involucrado de nuevo en el
consumo de sustancias.
Si la persona es capaz de ejecutar una respuesta de afrontamiento eficaz en una situación de alto riesgo, la
probabilidad de recaída disminuye, y experimentará una sensación de dominio y percepción de control, generándose
una expectativa de ser capaz de afrontar eficazmente otras situaciones de riesgo que se le presenten (autoeficacia); si
no es capaz de afrontar con eficacia una situación de alto riesgo y tiene una expectativa positiva de volver a consumir
la droga o de volver a realizar la conducta adictiva, aumenta la probabilidad de recaída. Hay 3 estrategias para
utilizarse en los procesos de prevención de la recaída:
➢ La aproximación de apoyo social: Centrada en aumentar el apoyo emocional de familia y amigos, así como a
la reducción de los conflictos interpersonales y el estrés.
➢ La aproximación de cambio de estilo de vida: orientada al desarrollo y mantenimiento de una nueva identidad
social con individuos no consumidores o que no llevan a cabo la conducta adictiva, rompiendo con amigos
consumidores y aprendiendo nuevos métodos de afrontar las emociones negativas
➢ La aproximación cognitivo-conductual : centrada en identificar los indicios internos y externos asociados con
las urgencias y la recaída, y aprender cómo evitarlos o, si ocurren, cómo prevenir que se produzca una recaída
completa.
Las técnicas cognitivo- conductuales para la prevención de recaídas son las más eficaces. Se orientan a aumentar la
autoeficacia, mejorar el control de impulsos, favorecer la reestructuración cognitiva y mejorar las estrategias de toma
de decisiones. Las estrategias de prevención de la recaída pueden agruparse en 3 categorías:
Entrenamiento en habilidades: consisten en respuestas comportamentales y cognitivas para afrontar
situaciones de alto riesgo.
Reestructuración cognitiva: Dirigida a proveer a los pacientes de cogniciones alternativas para manejar los
impulsos y señales ¡iniciales y reestructurar las reacciones que se produzcan en la primera caída
Cambio en el estilo de vida: se centran en el fortalecimiento de la capacidad global de afrontamiento del
paciente y en la reducción de la frecuencia e intensidad de los impulsos y deseos irresistibles de jugar que son
producto de un estilo de vida desequilibrado.
Dentro de las técnicas de prevención de la recaída están los programas de reestructuración cognitiva, el
entrenamiento en identificación y control de estímulos, exposición a estímulos en vivo (reales) o en imaginación,
detención del pensamiento, condicionamiento encubierto, programas de refuerzo externo, etc. Es muy importante
que los pacientes identifiquen sus emociones y aprendan que éstas los pueden llevar a recaer. Para que ello no ocurra,
deben saber afrontarlas eficazmente. Por ejemplo, es importante reducir el estrés que las emociones producen en el
paciente, o reducir su exposición a situaciones que incrementen el estrés. Si en una situación de riesgo el paciente
anticipa lo que puede ocurrir (ej. al pasar delante del bar en el que jugaba o ante el barrio en el que adquiría la
sustancia, y tiene una sensación extraña semejante a cuando entraba y jugaba o consumía, puede poner en marcha
estrategias para afrontarla (tabla 8), especialmente cuando tiene urgencias (tabla 9), para así poder hacerle frente y
no caer o recaer de nuevo en el juego o en el consumo de la droga.
Estrategias básicas en las que hay que entrenar al paciente para prevenir la recaída (tabla 8)
1.Evitar situaciones de alto riesgo: especialmente en las primeras semanas después de conseguir la abstinencia.
2.Escape: Abandonar la situación de riesgo.
3.Distracción:
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-Estrategias cognitivas:
➢ Imaginación (asociar la adicción con las consecuencias aversivas que le ha producido la misma en el
pasado.
➢ Reestructuración cognitiva : cambio de percepción de la situación
➢ Autoinstrucciones : darse a uno mismo instrucciones para mantenerse abstinente
-Estrategias conductuales: Relajación, actividad física, conductas alternativas as adecuadas y habilidades asertivas.
4.Retrasar el deseo de realizar la conducta adictiva
5.Recordar caídas o recaídas que se han tenido en el pasado
Estrategias para afrontar las urgencias y evitar la recaída (tabla 9)
1.- Estrategias conductuales: Abandonar la situación, usar habilidades de relajación, repetirse afirmaciones
automotivadoras en voz alta, apuntar los pensamientos y sentimientos en un diario, llamar al terapeuta o a otra
persona para que le dé apoyo, ensayar la conducta a realizar a través del juego de roles.
2.- Estrategias cognitivas: Revisar las razones para dejar de consumir, pensar en los progresos hechos hasta la fecha,
utilizar las imágenes mentales positivas.
IV TIPOS DE TRATAMIENTO EN UNA CONDUCTA ADICTIVA
A diferencia de las conductas adictivas más clásicas, en las que se encuentra implicada una sustancia, el tratamiento
del juego patológico es un fenómeno reciente. Hasta los años 70-80 apenas existían jugadores con problemas. A
partir de ahí, con la legalización del juego, van apareciendo en casi todos los países jugadores patológicos. Los
primeros tratamientos surgieron en Estados Unidos con un enfoque conductual, cognitivo-conductual o ecléctico. La
mayoría de los programas puestos en marcha eran más complejos (de amplio espectro). Esto se ha mantenido hasta
el momento presente por la complejidad del trastorno.
Los tratamientos disponibles se han evaluado de un modo adecuado en estos años pasados y se dispone de
tratamientos con un buen nivel de eficacia.
Hay acuerdo en que el tratamiento psicológico es imprescindible para que un jugador patológico abandone el juego.
En ocasiones, se puede combinar con tratamiento farmacológico. Los Tratamientos psicológicos evaluados y
mostrados como eficaces: terapia conductual, terapia cognitivo-conductual, grupos de autoayuda, juego controlado
y otros tratamientos. En los últimos años, cada vez cobra más relevancia intervenir en otros problemas con frecuencia
asociados o presentes en el juego patológico.
Lo más idóneo es utilizar un tratamiento conductual o cognitivo-conductual multicomponente. Estos tratamientos
tienen la Ventaja: utilizan varias técnicas terapéuticas efectivas para optimizar la intervención y la probabilidad de
obtener buenos resultados. Los componentes que más se utilizan son : información sobre el juego, registro de la
conducta de juego, toma de conciencia de los pensamientos distorsionados y percepciones erróneas sobre el juego y
cambio de las mismas, entrenamiento en solución de problemas, exposición a la situación de juego y entrenamiento
en prevención de la conducta y en prevención de recaídas. Igualmente, deberá aplicarse cualquier tratamiento
necesario para aquellos otros trastornos añadidos al del juego, como abuso del alcohol, depresión, ansiedad,
problemas maritales, etc.
1.- Tratamiento conductual y cognitivo-conductual
1.1 Terapia de la conducta
Entiende el juego patológico como una conducta desadaptativa aprendida que puede ser desaprendida . Algunas
de las técnicas derivadas de estos principios han mostrado ser de las más efectivas para el tratamiento de este
problema. Destacan las aversivas, el manejo de contingencias, el control de estímulos, la exposición en vivo y la
desensibilización imaginaria. Actualmente en los programas de tratamiento suelen utilizarse la mayoría de este tipo
de técnicas.
Las técnicas aversivas han sido utilizadas ampliamente en todas las conductas adictivas ,especialmente en el
alcoholismo y tabaquismo en la década de los 70. Aunque al principio se utilizaban descargas eléctricas,
posteriormente han sido sustituidas por la sensibilización encubierta y luego utilizadas dentro de programas
multicomponente.
La desensibilización imaginada ha mostrado ser muy efectiva en Australia para los jugadores patológicos de carreras
de caballos. En esta técnica el jugador tiene que describir varias situaciones de juego e imaginárselas, pero sin llegar a
consumarlas; luego se le enseña a relajarse y, en este estado, se imagina las distintas escenas, cuatro en el formato
original de esta técnica. Los resultados obtenidos con este procedimiento apoyan la teoría de que la conducta de juego
está mantenida por la ansiedad suscitada por la anticipación cognitiva de una conducta de juego
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Exposición en vivo con prevención de la respuesta y control de estímulos(especialmente efectiva en la adicción al

juego: máquinas tragaperras y bingo). Se expone en vivo al jugador a la situación problema (ej. máquinas tragaperras,
bares), entrenándole para que, en esa situación, prevenga la realización de su conducta habitual, jugar. Con la técnica
de control de estímulos el sujeto es entrenado para que no emita la conducta en aquellas situaciones estimulares
en que la lleva a cabo, o que no lleve a cabo la conducta que precede al problema (ej. no ir por las calles de la ciudad
en las que están sus bares favoritos, ante los que suele sentir una necesidad irrefrenable de entrar y jugar).
Posteriormente, el sujeto puede reinstaurar su vida normal, de tal modo que pueda acudir a los sitios donde antes iba,
pero ahora sin jugar y sin tener las ganas o necesidad de jugar.
1.2 Terapia cognitiva-conductual
La Terapia Cognitiva se orienta a cambiar las creencias y pensamientos inadecuados, de gran importancia en los
jugadores patológicos. Parte que la conducta de juego esta mantenida por cogniciones desadaptativas, que lleva a la
persona a jugar, por la percepción errónea de su conducta de juego y de sus resultados, por lo que cambiar esas
creencias será fundamental en la terapia. Como ejemplo tenemos el tratamiento de Ladouceur con jugadores
patológicos adolescentes: Es un modelo con 5 componentes: 1) Información sobre el juego; 2) Intervenciones
cognitvas¸3) entrenamiento en solución de problemas; 4) entrenamiento y habilidades sociales; 5) Prevención de
recaídas.
En la intervención cognitiva : se registran las verbalizaciones del paciente en situaciones de juego real en la consulta,
se analizan sus creencias erróneas y verbalizaciones inadecuadas, y luego se corrigen usando la reestructuración
cognitiva.
Sabemos: que el 75% de las verbalizaciones de jugadores (normales y patológicos)son erróneas respecto al azar. Por
ello se incide en la necesidad de dejar de hacer esas verbalizaciones, ya que será un aspecto central, tanto para que
la persona deje de jugar, como para que se mantenga sin jugar. Para ello utilizara el procedimiento de expresar en
voz alta, que consiste: en que los jugadores expresen en voz alta e inteligible, todo lo que se dicen cuando están en
la situación de juego, incluso, todo aquello que pueda parecer que esté fuera de lugar, por ser grosero o no
pertinente. Con este procedimiento se puede analizar con el paciente las verbalizaciones grabadas y categorizarlas
en racional/adecuada o irracional/inadecuada, estableciendo si tienen o no en cuenta el azar como determinante del
luego. Ladouceur considera que la autoconciencia es una condición o prerrequisito para la modificación de la
conducta, especialmente cuando es automática. Incide también en la importancia que tienen las estrategias de
prevención de la recaída.
2.- Otros abordajes terapéuticos
2.1 El juego controlado
Pocos estudios han analizado la posibilidad de juego controlado en los jugadores patológicos, aunque esta terapia
puede ser mas atractiva para los jugadores, no siempre es el objetivo terapéutico adecuado para el jugador. El
concepto de juego controlado se relaciona con el concepto que se tenga de recaída, hecho que hoy sugiere que muchos
programas consiguen más bien el juego controlado que la total abstinencia del juego.
2.2 Los programas multimodales.
Estos programas multimodales combinan un grupo de técnicas que han demostrado ser eficaces, bien en dichos
programas o separadamente cada una de ellas. Ventaja de estos programas: Abarcan los 3 niveles de respuesta
(motor, cognitivo y psicofisiológico); Incluyen intervenciones dirigida a los problemas colaterales que muchas veces
tienen los jugadores patológicos (abuso del alcohol, depresión, ansiedad, problemas maritales, mala administración
del dinero, etc.). Estos programas se han llevado a cabo tanto en régimen externo, como en régimen interno en
hospitales especializados en el tratamiento de jugadores patológicos, como la Unidad de Brecksville en Cleveland,
Ohio
En ocasiones, se ha insistido en la importancia del tratamiento a través la terapia de grupo Este tipo de terapia es muy
frecuente en todas las conductas adictivas. Puede ser un componente más del tratamiento o el componente principal
Distintos autores sugieren que la terapia de grupo se haga separadamente para los jugadores patológicos y para sus
familiares, especialmente para su pareja, dado el nivel de deterioro que suele caracterizar las relaciones entre ambos.
2.3 Tratamientos en régimen de internamiento

Existen varios programas de tratamiento para el juego patológico que se llevan a cabo sobre todo en EEUU. ¡Destaca
el de la Unidad de Brecksvil!e, (1972), el primer programa específico de tratamiento para jugadores patológicos.
Objetivo: conseguir la abstinencia, reducir el impulso de jugar y restablecer un funcionamiento social adecuado.
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Es un programa muy estructurado, de 30 días de duración a lo largo del cual se realiza la evaluación, presentaciones
didácticas sobre la adicción, educación para la salud, terapia de grupo, participación regular en las reuniones de
Jugadores Anónimos, junto a cualquier otro tipo de intervención psicológica o farmacológica, que permita la
recuperación del jugador. En Europa no se ha generalizado este tipo de intervención, siendo la ambulatoria
predominante.
2.4.-Grupos de autoayuda
Destacan, en el mundo anglosajón, Jugadores Anónimos y, en España, las asociaciones de jugadores en rehabilitación,
o jugadores rehabilitados , las cuales están federadas a nivel nacional.
Jugadores anónimos: Es un grupo muy activo en Estados Unidos y Reino Unido. Igualmente, existe una asociación
para esposas y otra para los hijos. Su filosofía se fundamenta en la de Alcohólicos Anónimos, aunque con pequeños
cambios. Para ellos, el jugador patológico es un enfermo crónico y tiene que abandonar para siempre el juego
prestándole el grupo la ayuda precisa para que se mantenga sin jugar, una vez que ha dejado el juego.
Problema de esta intervención : la mayoría de los pacientes abandonan en la primera o primeras sesiones, aunque
puede ser de ayuda en casos específicos. El funcionamiento de las asociaciones de jugadores en rehabilitación
esparcidas por todo el Estado, siguen un formato semejante a Jugadores Anónimos en las terapias de grupo, aunque
no necesariamente en su filosofía, así como en las terapias individuales. A veces el formato de terapia de grupo es de
tipo profesional o es profesional una parte del tratamiento, dado que en estas asociaciones hay, para distintas fases
del proceso de rehabilitación, psicólogos y médicos contratados que aplican, en la mayoría de los casos, las terapias
que funcionan adecuadamente. Una parte importante de jugadores patológicos en tratamiento en España están en
este tipo de asociaciones.
3.- El tratamiento de otros trastornos y problemas asociados al juego
Blaszczynski (1993). Los tratamientos para un jugador patológico deben estar diseñados individualmente, en función
del tipo específico de juego, y orientados tanto a dejar de jugar como a mantener la abstinencia y prevenir la recaída.
Sugiere los siguientes componentes específicos para llevar a cabo la recuperación del jugador patológico:
Técnicas de control de estímulos para evitar la exposición a señales, situaciones o contactos con otros
jugadores y reducir el riesgo de recaída.
Técnicas de control del estrés para incrementar o mejorar las habilidades de afrontamiento (ej. La terapia
de relajación puede descender la activación y reducir la ansiedad).
Medicación antidepresiva cuando el humor disfórico es primario.
Terapia cognitiva para corregir las creencias, actitudes y expectativas disfuncionales respecto al juego. Énfasis
en la prevención de la recaída.
Terapia marital cuando surge la pérdida de confianza y aparece la sospecha debida a los conflictos creados
por el juego. El jugador a menudo reacciona con ira por la continua duda y juega como revancha.
Es deseable la devolución de las deudas. Poseer habilidades presupuestarias y la aceptación de la
responsabilidad de devolver las deudas es importante, pero en algunos casos desafortunados la devolución
no es factible de forma realista. Cuando la presión a cumplir con las obligaciones financieras es rigurosa, la
urgencia a volver a jurar e ir a la «caza» de las pérdidas llega a ser insuperable.
Implicación en pasatiempos de ocio adaptativo preferiblemente durante las horas en que san incompatibles
con el juego.
Consejo sobre las adicciones para los jugadores con problemas de abuso de sustancias, aunque debería
tenerse en cuenta que la mayoría de los jugadores no muestran dependencia de sustancias. La psicoeducación
de los procesos adictivos y la psicoterapia y consejo pueden ayudar.
Asistencia continuada a Jugadores Anónimos, dado que está asociado al mantenimiento de la abstinencia, al
menos en el mundo anglosajón. También se considera la necesidad de que las esposas de los jugadores
patológicos acudan a “Gam Annon “ que es la sección de las esposas de los jugadores
De las modalidades anteriores, las últimas son características del mundo anglosajón y se aplican poco o nada en
nuestro medio. Incluso las asociaciones de jugadores en rehabilitación se fundamentan en primer lugar en un
programa terapéutico profesional, luego en un formato de autoayuda basado en la terapia de grupo. La propuesta de
Blaszczynski, va en la línea de intentar tratar tanto los problemas de juego como los otros asociados. Con ello estamos
ante un tratamiento real, que va a ser más efectivo que si sólo nos centramos en una parte del problema, y que va a
llevar no sólo a que el paciente deje de jugar, sino a que se mantenga, abstinente a lo largo del tiempo.
V.- CONCLUSION
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Las conductas adictivas son un grupo de trastornos de gran relevancia , por su alta prevalencia en adultos y
adolescentes. En España, hay millones de personas dependientes a la nicotina y alcohol; sin ser despreciable el
número de personas con adicción a drogas ilegales, en gran parte debido a los problemas asociados que acarrea su
consumo, especialmente en la esfera física, aparte de la gran alarma social que ha producido, en las últimas décadas,
el consumo de drogas como la heroína y otras nuevas sustancias (ej. drogas de síntesis).
Las adicciones comportamentales (juego patológico, compras compulsivas, sexo compulsivo, adicción a internet, etc.),
van en paralelo al desarrollo de las sociedades industrializadas, al ocio y tiempo libre y a una nueva forma de vida.
En los últimos años se han hecho esfuerzos por conocer mejor este tipo de conductas, bien de modo general
(adicciones), específicamente ( alcoholismo, dependencia a la heroína, juego, etc.). Ello ha favorecido el desarrollo de
tratamientos, psicológicos y/o farmacológicos, muchos con una buena evaluación y eficacia.
Dentro de los tratamientos psicológicos destaca el tratamiento cognitivo-conductual que es el tratamiento de
elección para las distintas conductas adictivas, bien en exclusiva ( en el tratamiento del juego patológico, adicción al
sexo o internet, cocaína, etc.), o como parte básica de la intervención (en la dependencia de la heroína, alcoholismo,
etc.). Esto es debido tanto a la eficacia del tratamiento psicológico de tipo cognitivo-conductual, como a su
racionalidad y escaso tiempo de intervención, en comparación con otros abordajes terapéuticos. En ocasiones, el
tratamiento puede ser largo ya que la recaída es una de sus características definitorias. De lo que no hay duda es de
que las conductas adictivas van a mantenerse en el futuro, por ello es necesario disponer de abordajes terapéuticos
efectivos y aplicar el tratamiento lo antes posible para evitar la cronificación del trastorno.
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Tema 11 Tratamiento psicológico del insomnio (Pilar Casanueva)
I.- INTRODUCCION.
El trastorno del insomnio se define como la falta de habilidad para iniciar y mantener el sueño. El insomnio de
iniciación se refiere a la dificultad de quedarse dormido, mientras que el de mantenimiento refleja la incapacidad de
mantener el suelo durante toda la noche por interrupciones frecuentes o despertarse temprano y no poder conciliar
el sueño.
Los síntomas de este trastorno pueden aparecer esporádica o transitoriamente, siendo su cronicidad la que definirá
la presencia de insomnio como enfermedad. Entre las características del insomnio están las siguientes:
Latencia de tiempo en conciliar el sueño de 30 minutos o mas y/o interrupciones del sueño durante toda la
noche también de 30 minutos o más.
Patrón de sueño irregular a lo largo del día.
Cansancio durante el día que afecta al rendimiento personal y estado emocional.
Preocupación respecto a no poder dormir y miedo a no poder hacerlo.
Expectiva de incapacidad de dormir y falta de control sobre esta conducta.
Reacciones emocionales de distinto tipo. (enfado, irritabilidad, ansiedad)
En la cama, esfuerzos ineficaces por conciliar el sueño y convicción de que son inútiles.
En la cama, pensamientos negativos y reacciones emocionales adversas al no poder dormir.
En la cama, desarrollo de la actividad incompatible con la conducta de dormir.
Adicción a la medicación en muchos casos de no poder conciliar el sueño.
El tratamiento farmacológico es el más tradicional, pero los resultados a medio/largo plazo son bastante
insatisfactorios. Aunque los fármacos suelen tener éxito a corto plazo, no contribuyen a cambiar los patrones de
conducta que suelen estar presentes en el insomnio crónico por lo que el problema aparecerá tarde o temprano.
II EVALUACION PSICOLOGICA DEL INSOMNIO.
La conducta de no conciliar el sueño (insomnio) se produce normalmente, en presencia de determinados estímulos
antecedentes (la cama, una hora de la noche) que deberían estar asociados, a la conducta de dormir. El objetivo de
la intervención será sustituir, en presencia de tales estímulos antecedentes, la conducta habitual de no poder dormir
por la deseada de dormir. Por tanto, habrá que evaluar primero las características que definen la conducta de no
conciliar el sueño: frecuencia, duración, veces que sucede durante la semana, cuantas interrupciones y tiempo de
cada una, cuantas veces se despierta etc. Además, debe evaluarse la actividad física y mental del paciente cuando
intenta dormirse sin éxito (dar vueltas en la cama) y cuantitativa y cualitativamente la conducta de no dormir
(frecuencia, duración, grado de profundidad del sueño).
Es insuficiente evaluar solo estas conductas ya que hay que hacerlo de sus determinantes, es decir, vínculos
antecedentes, organismo, supuesta y consecuencias de mantener estas conductas.
Además, la evaluación debe considerar las posibilidades reales de la intervención en cada caso particular teniendo en
cuenta los recursos y circunstancias del paciente. Los procedimientos usados para evaluar el insomnio son: Registros
psicofisiológicos, medidas de autoinforme y observación directa.
1.- Registros psicofisiológicos
Los registros psicofisiológicos se realizan con el polígrafo y mientras el paciente duerme, a través de
electroencefalograma, electromiogramas, electroculogramas, y electrocardiogramas, que permiten la obtención de
medidas fisiológicas relacionadas con la conducta de dormir y no dormir.
Se tienen en cuenta los registros indicadores de haber alcanzado y abandonado las distintas fases o estadios del sueño
(fase I, II, III, IV y REM), calculándose el tiempo transcurrido hasta conseguir el sueño y cada una de sus fases, el tiempo
de mantenimiento de cada fase, las interrupciones del sueño, tiempo total de sueño u eficiencia del sueño.
Los registros psicofisiológicos constituyen el procedimiento mas valido y fiable para la evaluación del insomnio, pero
al depender de una instrumentación compleja, plantea problemas entre ellos:
➢ Su escasa viabilidad: son poco accesibles para investigar la eficacia de un tratamiento psicológico y menos en
la práctica clínica cotidiana.
➢ Se cuestiona su idoneidad: La evaluación del sueño en el laboratorio implica observar conductas en presencia
de estímulos antecedentes distintos a los que están presentes en el entorno del paciente (otra cama, lugar).
También puede ocurrir que los aparatos usados para obtener estos registros alteren al paciente al ser
estímulos distintos a los habituales.
➢ Estas dificultades determinan que el uso de este procedimiento se limite a algunas investigaciones.
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2.- Medidas de autoinforme

Los autoinformes son el procedimiento más utilizado. Se distinguen entre:
Autoinformes Globales: que facilitan que el paciente estime su insomnio de manera global (ej., última
semana todos los días he tardado en dormirme, mas o menos una hora)
Autoinformes diarios: Aportan una información mas precisa ya que requieren que el paciente diariamente
observe y registre su conducta (ej. anotar cada mañana el tiempo que tardó en dormir la noche antes). Estos
autoinformes tienen que hacerse como muy pronto, a la mañana siguiente, conllevan un cierto riesgo de error
en la estimación de los datos, pero son sencillos de usar y mas fiable que los globales por lo que deben usarse
estos. Además, los pacientes tras un período de adaptación, suelen aprender a calcular con bastante precisión
el tiempo que tardaron en quedarse dormidos la noche antes, lo que aconseja su empleo.
Las variables dependientes que se suelen emplear para la evaluación del insomnio mediante autoinformes diarios son:
➢ Latencia del sueño o tiempo que transcurre hasta que el sujeto se quede dormido desde que se metió en la
cama con ese propósito.
➢ Interrupciones durante toda la noche: Numero de veces que se despertó durante la noche y tiempo que
estuvo sin dormir en cada una de ellas.
➢ Hora en la que se despertó definitivamente para saber el tiempo total de sueño.
➢ Hora en la que se levantó definitivamente de la cama.
➢ Eficiencia del sueño: esta medida se obtiene dividiendo: el tiempo total de sueño/ el tiempo total en la cama,
a fin de determinar el porcentaje del tiempo que el sujeto estuvo durmiendo.
➢ Frecuencia y duración de la conducta de dormir durante el día, es decir, cuántas veces y cuánto tiempo en
cada una de ellas, ha dormido el paciente en horas diferentes al periodo nocturno.
➢ Calidad del sueño durante la noche: incluyendo, estimaciones subjetivas sobre la agitación-tranquilidad en el
sueño, el grado de descanso obtenido o el vigor que siente al levantarse.
➢ Estimaciones subjetivas diversas: grado de dificultad para dormirse, nivel de tensión en la cama, el grado de
cansancio durante el día que finaliza.
➢ Otras medidas como presencia de pensamientos interferentes en la cama, o la dosis de medicación.
3.- Observación directa
Es un procedimiento útil como complemento de los autoinformes, pero de uso difícil ya que involucra a otras
personas. El observador, que puede ser el cónyuge del paciente debe observar al paciente hasta que se quede
dormido, es difícil hacer una observación directa de las interrupciones del sueño pues eso implicaría que tendría que
estar despierto toda la noche. Para asegurar la adherencia del observador a su tarea, el psicólogo debe decidir la
frecuencia con la que debe hacerlo, considerando la disposición de la persona y las limitaciones reales. Es innecesario
hacer una observación directa todos los días, así que podría contemplarse como un procedimiento complementario
de uso esporádico que ayude a confirmar, matizar o rechazar los datos diarios de los autoinformes.
Para aplicar correctamente este procedimiento hay que establecer unos criterios objetivos por los que deben guiarse
los observadores como : tener los ojos cerrados, no producir movimientos voluntarios durante al menos 10 minutos,
el paciente no debe responder si le preguntan ¿estas dormido? Todo ello para asegurarse que duerme.
4.- Análisis conductual
Una vez delimitadas las conductas de dormir y no dormir, es necesario observar los estímulos antecedentes y
consecuentes que las determinan, así como los estados del organismo que las hacen más o menos probables.
4.1 Estímulos antecedentes:
Deben considerarse los estímulos en cuya presencia debería producirse la normal conciliación del sueño: lugar donde
tiene que dormir (habitación o cama) y la hora del día. Los sujetos con insomnio suelen dormir en otros lugares y/o
a otras horas, siendo el objetivo de la intervención, que sean capaces de hacerlo en su cama, y a la hora mas
conveniente por motivos de descanso.
Hay veces que el paciente insomne ante estos estímulos antecedentes, realiza conductas incompatibles con la de
dormir, como leer, pensar. La presencia de conductas que interfieren el sueño vinculadas a los estímulos
antecedentes contribuye a que se desarrolle una asociación perjudicial entre conductas-estímulos .
Si el paciente duerme de manera irregular en otros lugares y/o momentos del día (normal en insomnes), esto puede
contribuir a que la conducta de dormir no se encuentre asociada al lugar y el momento que se consideren
apropiados. Además, se deben delimitar otras condiciones ambientes en las que debe producirse la conducta de
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dormir como ausencia de ruido, temperatura a unos 20 grados, tipo de cama, colchón y almohada confortable, y pareja
que no ronque y se mueva. Si faltan estas condiciones, aumenta la probabilidad de insomnio.
4.2 Estado del organismo.
La conducta de dormir implica que el organismo debe estar relajado, si se encuentra sobreactivado favorecerá el
insomnio. Esta sobreactivación puede ser debida a las circunstancias siguientes circunstancias:
Acumulación de activación durante el día, y será mayor si el sujeto ha estado estresado.
Presencia de actividades o estados emociones intensos cercanos a la hora de dormir (enfado, ansiedad)
Exceso cualitativo y cuantitativo de actividad cognitiva y motriz cuando se está en la cama (pensar mucho,
preocupaciones , moverse mucho)
Ingestión de fármacos u otras sustancias (cafeína) que favorezcan la sobreactivacion. Parece que la mayor
concentración de cafeína en sangre tiene lugar después de hora y media de haberla consumido, por lo que
los pacientes que tomen café antes de dormir, tendrán mayor tendencia a tener interrupciones de sueño
durante la noche; mientras que los que tomen café a media tarde serán mas propensos al insomnio de
iniciación.
Reacciones del sujeto ante la incapacidad de dormir.
Muchos pacientes insomnes presentan sobreactivacion, pero no todos los casos de insomnio se relacionan con la
sobreactivacion , Podríamos distinguir 2 tipos de sujetos:
▪ Sujetos tensos o con niveles elevados de activación , en estos sujetos la intervención estaría centrada en
disminuir la activación.
▪ Sujetos relajados : estos pacientes deben ser tratados con otro tipo de estrategias.
Otros aspectos que pueden tener influencia negativa en el sueño serían:
➢ Tabaco y alcohol: Se ha observado en fumadores frente a los no fumadores una mayor latencia de sueño
(tardan + en dormir) y una disminución en la latencia de sueño en exfumadores. EL alcohol, aunque en
dosis moderadas puede tener en principio efectos positivos a corto plazo para conciliar el sueño, sin
embargo, si se consume en exceso perjudica al patrón normal de sueño.
➢ Alimentación. El sueño resulta perjudicado si las personas cambian su alimentación habitual en la cena,
si ingieren durante el día menos calorías por realizar dieta o si consumen alimentos de difícil digestión .
Por otra parte, hay alimentos ricos en triptófanos en vitamina B (cereales ) y minerales como calcio,
magnesio, zinc cobre y hierro (leche, legumbres sin condimentar) que suelen beneficiar el sueño.
➢ Nivel de actividad General. Las personas que están física y psicológicamente activas suelen conciliar
mejor el sueño. El ejercicio físico regular puede favorecer la conducta de dormir debido al desgaste físico
que implica y la necesidad del organismo de recuperarse. Sin embargo, no es conveniente realizar ejercicio
físico poco antes de intentar dormirse, ya que a corto plazo puede tener un efecto activador. Además, debe
tenerse en cuenta el tipo de ejercicio, ya que, si se realiza una actividad que en las horas posteriores
provoca dolor intenso en los miembros del cuerpo, resulta más difícil conciliar el sueño.
➢ Personas que por su actividad profesional u obligaciones familiares no pueden mantener un ritmo regular
de sueño. Estos casos tienen elevado riesgo de padecimiento de insomnio.
4.3 Estímulos consecuentes
Debemos tener en cuenta los propios remedios que las personas buscan para aliviar el problema como recurrir al
alcohol, fármacos, ya que la utilización habitual de estos, provocara un estado de tolerancia que exige el aumento de
la dosis generando un estado de dependencia fisiológica y psicológica en el paciente, ya que la gratificación inmediata
de poder dormir tras la ingestión de alcohol o fármacos es una consecuencia muy reforzante que puede contribuir a
consolidar la conducta de tomar estas sustancias máxime si el paciente fracasa en los intentos que realiza sin tomarlas.
También puede ser reforzante para el paciente insomne y contribuir al mantenimiento del insomnio, la atención
que el paciente recibe de los además cuando se queja de su problema y lo mismo sucede cuando el insomnio es
excusa del bajo rendimiento laboral o el descuido de las obligaciones familiares, permitiendo al paciente evitar o
escaparse de situaciones no deseadas con un motivo aparentemente válido.
Puede ocurrir también que el paciente disfrute sin dormir cuando otras personas lo hacen, gozando de mayor
tranquilidad haciendo cosas que le gustan con lo que esta conducta también se verá reforzada.
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También la conducta de dormir en presencia de estímulos antecedentes diferentes a los apropiados (durante el día
en lugar diferente al habitual) puede proporcionar consecuencias gratificantes a corto plazo, por ejemplo,
recuperarse del cansancio acumulado, sentirse mas fresco, escapar durante un tiempo de preocupaciones, esto
contribuirá a fortalecer la conducta inadecuada, dificultando que el paciente duerma por la noche en su cama.
III.- TRATAMIENTO PSICOLOGICO DEL INSOMNIO.
Las técnicas psicológicas inicialmente más utilizadas han sido: entrenamiento en relajación, formas de biofeedback,
y control del estímulo. Las dos primeras han disminuido en uso, y la tercera se ha consolidado junto a otras alternativas
como la restricción del tiempo de sueño, estrategias cognitivas y programas de higiene del sueño. Estas estrategias
pueden utilizarse aisladamente o de forma conjunta.
1.- Entrenamiento en relajación
El entrenamiento en relajación puede contribuir a modificar el patrón de respuesta disfuncional que presentan los
pacientes insomnes a través de las siguientes vías:
Desarrollando una habilidad de autoaplicación para reducir el nivel de activación general en el tiempo de
vigilia, sobre todo en el momento de intentar dormir
Proporcionando una alternativa cognitiva a los pensamientos interferentes, que pueden presentarse en la
cama , ya que los pacientes deben concentrarse en los ejercicios de relajación y ambas actividades mentales
son incompatibles.
Facilitando a los pacientes cuando están en la cama y no pueden dormir, una forma alternativa de
comportamiento funcional en la cama, que puede contribuir a su percepción de control y autoeficacia.
Diversos estudios apoyan la eficacia del entrenamiento en relajación en tratamiento de insomnio. Estas técnicas se
han mostrado superiores a las condiciones control y placebo, sin que se hayan encontrado diferencias entre los
distintos tratamientos de relajación (progresiva de Jacobson, entrenamiento autógeno) . Sin embargo, la mejoría
observada en pacientes sometidos a relajación debe considerarse limitada, como demuestra el hecho de que la
media de tiempo en conciliar el sueño no se reduce más del 50% de la original y el tiempo de latencia sigue siendo
elevado al finalizar el tratamiento. Además, algunas investigaciones demuestran que esta técnica ha sido menos eficaz
que la “ técnica de control del estímulo” lo que sugiere que no puede aplicarse de forma indiscriminada en cualquier
caso de insomnio, sino que puede ser la indicada sobre todo cuando predomina la activación elevada, y siempre
mejor en combinación con otras estrategias.
2.- Biofeedback.
El biofeedback es una técnica de autocontrol de respuestas fisiológicas, consistente en proporcionar al paciente
información constante sobre una determinada respuesta para que aprenda a controlarla voluntariamente.
En el tratamiento del insomnio el procedimiento más usado es biofeedback electromiográfico frontal (BF-EMG-
frontal). Mediante este procedimiento el paciente insomne recibe información visual y/o auditivas sobre el nivel de
tensión del musculo frontal, con la finalidad de que consiga relajarlo. Se asume que esta relajación se generalizara a
el resto de partes del cuerpo y por esta vía se pretende reducir la activación elevada que interfiere con el sueño.
El BF-EMG ha sido más eficaz en caso de insomnio leve que crónico grave siendo superior en condiciones de control
en lista de espera y control-placebo, pero sin aportar beneficios mayores que el entrenamiento en relajación. Además,
se ha cuestionado la procedencia de reducir la actividad EMG frontal para mejorar la conducta de dormir, porque:
➢ Los sujetos insomnes no se diferencian de los que no lo son en sus niveles de actividad EMG frontal;
➢ La relajación mediante BF-EMG frontal no se generaliza necesariamente a otros grupos musculares ni a otro
tipo de actividad psicofisiológica.
➢ La disminución del tiempo de latencia no se relaciona con la reducción de actividad EMG.
No obstante, es posible que estas conclusiones no se puedan aplicar a pacientes para los que sí resulta adecuado, que
serían aquellos insomnes con una elevada actividad EMG frontal, cuya disminución sí se generalizaría a otras
respuestas y estuviera relacionada con la reducción del tiempo de latencia. Hauri (1981) observó que la aplicación de
esta técnica solo fue útil en sujetos insomnes calificados como tensos, pero no en sujetos relajados.
En menor medida, se ha utilizado el biofeedback de la actividad electrodérmica, fundamentalmente del nivel de
conductancia de la piel (BF-SCL) para disminuir la actividad simpática de los pacientes. También se ha utilizado el
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biofeedback electroencefalográfico (BF-EEG), que consiste en facilitar información sobre la presencia de

determinados ritmos cerebrales relacionados con el sueño. En cualquier caso, tanto la investigación sobre el BF como
su aplicación en la práctica clínica cotidianas son escasas. La investigación tuvo cierto auge en los 70-80 pero ahora
ha disminuido. En la revisión realizada por Buceta, Bueno (1996) y en ninguno de los trabajos recientes se ha utilizado
esta técnica y esta tendencia se mantiene en la actualidad.
3. Control del estímulo.
El control de estimulo consiste en el seguimiento por parte del paciente de una serie de instrucciones que persiguen:
Debilitar la asociación entre estímulos antecedentes (presentes al intentar dormir) y la conducta de no
dormir u otras conductas favorecedoras de esta. Muchos estímulos antecedentes han sido asociados a
actividades como leer, ver TV y pueden favorecer el estado de vigilia incompatible con el sueño. La eliminación
de este tipo de conductas en este contexto pretende debilitar la asociación perjudicial estimulo-respuesta y
facilitar que en presencia de estos estímulos antecedentes se pueda desarrollar de nuevo el habito de dormir.
Fortalecer la relación entre tales estímulos antecedentes y la conducta deseada de dormir. Para conseguir
el debilitamiento de vínculos inapropiados y el fortalecimiento de los vínculos estimulo-respuesta, se plantea
al paciente que debe seguir una serie de instrucciones como las diseñadas por Bootzin y Nicassio.
Tipo de instrucciones a seguir por el paciente en la técnica de control del estímulo
➢ Acostarse para dormir únicamente cuando se tenga sueños.
➢ No realizar en la cama ninguna actividad que no sea dormir (excepto la sexual) luego seguir las
instrucciones.
➢ Si pasados 10 minutos (medida aproximada) de meterse en la cama para dormir, no lo consigue,
hay que levantarse e irse a otra habitación .
➢ Si has tenido que levantarte e ir a otra habitación realizar otra actividad como leer, oír música.
Volver a la habitación únicamente cuando se tiene en sueño.
➢ Si una vez que has regresado a la cama, sigues sin poder dormir, volver a realizar la operación de
levantarte tantas veces como sea necesario durante la noche.
➢ Si tras quedarse dormido, se despierta durante la noche y permanece 10 minutos sin conciliar el
sueño de nuevo, volver a realizar las instrucciones anteriores.
➢ Poner el despertador para que suene a la misma hora todas las mañanas y levantarse cuando suele
la alarma independientemente del tiempo que se haya dormido durante la noche.
➢ No duerma durante el día.
Diversos estudios han mostrado la eficacia de esta estrategia y su superioridad respecto a otras técnicas como el
entrenamiento en relajación, pero en la práctica su aplicación puede resultar difícil por la falta de adherencia de los
pacientes al seguimiento riguroso de las normas ya que no son fáciles. Para prevenir y solucionar este problema se
ha destacado la importancia de las siguientes medidas:
✓ Explicar al paciente la justificación de cada una de las medidas en lugar de darle la hoja con las instrucciones
✓ Comprobar periódicamente como está utilizando el paciente las instrucciones y observar el progreso que se
produce.
Buceta plantea que se puede sustituir la instrucción de “levantarse de la cama” por autoinstrucciones como decirse:
”tranquila, concéntrate en los ejercicios de relajación . etc.“
Hauri destaca que la actividad cognitiva negativa en la cama ( preocupaciones, cavilaciones) suele estar presente en
la mayoría de casos de insomnio, sin embargo, discrepando de Bootzin, Hauri dice que las conductas de leer, o ver
la Tv en la cama pueden resultar perjudiciales en algunos casos, pero en otros, puede favorecer el sueño como
consecuencia de 2 posibles efectos: uno desactivador sobre todo cuando al actividad es monótona (ej. Programa TV
aburrido) y otro distractor, que puede neutralizar la actividad cognitiva interferente. Hauri en estos casos, aconseja
que estos pacientes lean en la cama.
Bootzin, Buceta et al. sugieren que también la actividad distractora o desactivadora se lleve a cabo fuera de la cama,
en un lugar cercano a ella , y en pijama. Pues así se asociará la cama solo para dormir. Por último, respecto a las
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instrucciones de levantarse a la hora prevista y no dormir durante el día, para propiciar su correcta aplicación puede
ser conveniente utilizar estrategias como programar actividades ineludibles a primera hora de la mañana y planificar el
día con actividades que impidan dormir en los momentos y situaciones de mayor riesgo. En general, el control del
estímulo es una estrategia útil pero innecesaria cuando se trata de pacientes en los que predominen, sobre todo,
niveles elevados de activación o en casos en que no se detecten las asociaciones apuntadas entre estímulos y
respuestas relevantes.
4.- Restricción del tiempo de sueño.
Consiste en limitar el tiempo que el paciente dedica a dormir y estar en la cama para que se produzca una privación
de sueño que favorezca la conducta de dormir en el tiempo restringido, aumentando el tiempo progresivamente en
la medida que el paciente consigue una mayor eficacia del sueño.
La aplicación de esta estrategia supone que el paciente no puede dormir durante el día, ni en otro lugar diferente a
su cama, debiendo levantarse a una hora determinada. Además, se limita el tiempo que puede estar en la cama,
estableciéndose inicialmente, un período inferior al que habitualmente puede dormir. (eje, persona esta en la cama 8
horas, solo duerme 5, puede comenzar restringiendo el tiempo en la cama a 4 horas)
Esta limitación debe mantenerse durante un periodo acordado con el paciente, (ej. una semana) observándose
durante ese período, el tiempo de sueño conseguido. Pasado este plazo, si el paciente ha podido dormir el 90%, del
tiempo asignado, este se incrementará en 15 minutos para el siguiente periodo, y así sucesivamente hasta conseguir
una cantidad de sueño razonable. Si el paciente no ha conseguido dormir al menos el 80% del tiempo programado,
este deberá reducirse en 15 minutos en el siguiente período, y así hasta conseguir una eficiencia del 90%, a partir de
ese momento, el tiempo aumentará progresivamente en cada periodo sucesivo, siempre que el paciente continúe
logrando este porcentaje de eficiencia de sueño.
La aplicación de esta estrategia requiere que el paciente esté dispuesto a respetar las normas durante el tiempo
acordado. Para ello se le debe explicar l razonamiento que justifica la medida e implicarla en la decisión terapéutica
de utiliza el tiempo restringido. Además, para conseguir una mayor adherencia, se pueden establecer algunas
medidas como:
➢ Establecer inicialmente periodos de prueba cortos que reduzcan la probabilidad de abandono.
➢ Planificar actividades incompatibles con la conducta de dormir o meterse en la cama que ayuden a controlar
los momentos de mayor riesgo (obligaciones laborales o sociales)
➢ Proporcionar al paciente apoyo terapéutico permanente (ej. una sesión cada 3 días y una conversación
telefónica diaria)
➢ Asimismo, el paciente debe saber que se encontrará somnoliento y cansado pero que ese déficit al final le
ayudará a dormir por la noche.
La restricción del tiempo de sueño ha mostrado su eficacia, combinada en ocasiones con normas de higiene del sueño
e instrucciones para el control del estímulo.
5.- Higiene del sueño
El objetivo es de esta estrategia es que el paciente adquiera hábitos saludables que favorezcan el sueño. Para ello,
se le informa sobre estos hábitos y ayuda a planificar y ejecutar las medidas pertinentes. Algunas medidas,
coinciden con las instrucciones de otras estrategias por ejemplo levantarse siempre a la misma hora, no dormir
durante el sueño, mientras que otras se refieren al funcionamiento más general del paciente. Las sugerencias más
habituales son:
No estar en la cama más tiempo del necesario para dormir. Acostarse cuando se tenga sueño y levantase
todos los días a la misma hora. No dormir durante el día.
Evitar la cafeína ya desde la tarde y el consumo de alcohol antes de dormir.
Reducir el consumo de cigarrillos.
Hacer ejercicio regularmente, pero evitando las horas más cercanas a la hora de dormir.
Evitar la actividad física intensa en horas anteriores a dormir y realizar actividades que ayuden reducir la
activación del organismo (leer, ver TV)
Evitar las comidas y cenas pesadas.
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Reducir el consumo de líquidos después de cenar o tomar, en todo caso, un vaso de leche (contiene triptófano)
Establecer comportamientos rutinarios que se asocien con la conducta de dormir (baño caliente, leche).
Cuidar el ambiente de la habitación en la que se duerme. Evitar ruidos, temperatura agradable, etc.
Evitar las preocupaciones en la cama. Programar un tiempo en el día para preocuparse, pero si surge una
preocupación durante la noche, recordarse que al día siguiente podría pensarlo en ese tiempo determinado.
No tomar medicación para dormir, salvo en casos excepcionales.
Mejorar la higiene sobre el sueño no se limita a ofrecer una serie de instrucciones, sino que abarca la formación
amplia del paciente sobre los aspectos que pueden o perjudicar o beneficiar la conducta de dormir. Además , la
aplicación de esta estrategia debe incluir la selección, planificación y puesta en funcionamiento de las medidas
concretas. La higiene del sueño es conveniente en cualquier programa de tratamiento como estrategia
complementaria; y podría formar parte de otros tratamientos combinados.
6.- Técnicas cognitivas
La aplicación de técnicas cognitivas para el tratamiento del insomnio se centra en dos grandes objetivos:
A.- El control de la actividad cognitiva interferente en momentos concretos, sobre todo cuando el paciente está en
la cama y no puede dormirse; o en presencia de estímulos antecedentes de riesgo cuando no debe dormir. Diversas
estrategias han sido utilizadas para eliminar la actividad cognitiva disfuncional en la cama, generalmente como
complemento de otros procedimientos. Entre ellas, se encuentran las siguientes:
El uso de la imaginación para desviar la atención de los pensamientos disfuncionales que impiden el sueño.
La concentración en una actividad monótona favorecedora del sueño e incompatible con la actividad
cognitiva interferente.
Las autoafirmaciones y autoinstrucciones que ayudan a estar relajado mientras se intenta dormir o
contribuyen a recordar cuál es el objetivo concreto que se persigue y qué es lo que se debe hacer para eliminar
drásticamente los pensamientos interferentes.
La finalidad de estas estrategias es ayudar al paciente a afrontar momentos concretos de riesgo. Todas ellas
conllevan una actividad cognitiva incompatible con la actividad cognitiva disfuncional que puede estar presente
cuando el paciente no puede dormirse. Para que estos procedimientos sean eficaces, no basta con indicar al paciente
qué es lo que tiene que hacer, sino que es necesario entrenarle en autoaplicación de cada estrategia que se considere
oportuna. En general, una vez determinadas las conductas cognitivas concretas que se deben controlar y los estímulos
antecedentes en cuya presencia tienen lugar, se puede ensayar la estrategia utilizando situaciones simuladas en
imaginación o en role-playing.
Entrenamiento en imaginación para auto aplicar estrategias cognitivas de afrontamiento: Planteamiento
de una posible secuencia.
➢ El paciente cierra los ojos y se relaja lo suficiente para estar tranquilo y poder concentrarse en los
ejercicios de ensayo en imaginación .
➢ Una vez relajado, se imagina que está en su cama, por la noche, a la hora de intentar dormirse. La
imagen debe ser lo más clara posible.
➢ Cuando la imagen sea clara, debe reproducir la actividad cognitiva que habitualmente interfiere con
dormir, ej. pensamientos como “no voy a poder dormirme”, “otra vez igual”
➢ Justo en este momento, debe aplicar la estrategia previamente acordada; por ejemplo: detener el
pensamiento, ¡!stop!! y seguidamente , autoafirmaciones y autoinstrucciones como : “Tranquilo”,
“recuerda que el objetivo es estar lo más relajado posible”
Finalizado el ensayo, paciente y terapeuta deben comentar la experiencia y obtener las conclusiones pertinentes para
perfeccionar el procedimiento, hay que continuar el trabajo hasta que el paciente sea capaz de aplicarlo. Las técnicas
cognitivas también pueden aplicarse para controlar la actividad cognitiva que puede favorecer la conducta de dormir
en presencia de estímulos de alto riesgo no deseados.
B.- En la modificación de creencias, actitudes, expectativas y/o valoraciones perjudiciales sobre aspectos relevantes
relacionados con el insomnio. En cuanto a este objetivo, determinadas creencias, actitudes, expectativas y
valoraciones disfuncionales pueden influir en la disposición del paciente a reaccionar de forma perjudicial cuando
está en la cama. Por ello detectarlas y modificarlas puede ser determinante para alterar favorablemente el curso del
insomnio. Ejemplos de estas cogniciones son los incluido por Morin en un cuestionario presentado en castellano por
Buceta et al, cuyos ítems serían:
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Enunciados de los ítems del Cuestionario de Creencias y Actitudes Personales sobre el Sueño de Morin
1. Necesito 8 horas de sueño para encontrarme bien y trabajar bien durante el día.
2. Cuando no consigo dormir un nº determinado de horas una noche, necesito recuperarlas al día siguiente
o dormir más la noche siguiente.
3. Al tener mas edad necesito dormir menos.
4. Me preocupa tener una depresión nerviosa, si estoy una o 2 noches sin dormir.
5. Me preocupa que el insomnio crónico puede afectar gravemente mi salud.
6. Al estar mas tiempo en la cama , duermo mas y me encuentro mejor al día siguiente
7. Cuando no puedo dormir después de haberme despertado por la noche, debería permanecer en la cama
e intentarlo con más empeño.
8. Estoy preocupado por perder mi capacidad para dormir.
9. Como me estoy haciendo mayor, me debería ir a la cama antes.
10. Se que una noche en la que haya dormido poco, puede afectar a mis actividades cotidianas al día
siguiente.
11. Creo que para poder estar despierto y trabajar durante el día, es mejor tomarme un somnífero que
dormir mal.
12. Cuando me siento irascible, deprimido o ansioso durante el día, se debe en gran medida a que no he
dormido bien la noche anterior.
13. Como mi pareja se duerme al meterse en la cama, y duerme toda la noche, yo también debería hacer lo
mismo.
14. Creo que el insomnio es el resultado de la edad y no puedo hacer mucho para solucionar el problema
15. A veces tengo miedo a morirme mientras duermo.
16. Si duermo bien una noche, esto me va a influir negativamente la noche siguiente.
17. Si duermo mal una noche, afectara a mi horario de sueño el resto de la semana.
18. Apenas puedo trabajar durante el día si no he dormido bien la noche anterior.
19. Nunca puedo predecir si voy adormir bien o mal.
20. Tengo poca capacidad para controlar las consecuencias negativas de una noche de sueño interrumpido.
21. Cuando me siento cansado, sin energías se debe a no haber dormido la noche anterior.
22. Por la noche me siento agobiado por mis pensamientos y siento normalmente que no tengo control sobre
mi mente.
23. Siento que, a pesar de mis dificultades para dormir, todavía puedo llevar una vida satisfactoria.
24. Creo que el insomnio es el resultado de un desequilibrio químico.
25. Siento que el insomnio esta arruinando mi capacidad de disfrutar de la vida y no me permite hacer lo
que quisiera.
26. Evito o cancelo compromisos tras una mala noche.
27. Una copa antes de acostarme es una buena solución para el problema del insomnio.
28. Los medicamentos son probablemente la única solución para el insomnio.
29. Cada vez me resulta mas difícil dormirme y no creo que nadie me pueda ayudar.
30. Cuando no he dormido viene se nota, generalmente, en mi apariencia física.
En este instrumento aparecen creencias y actitudes habituales de las pacientes insomnes relacionadas con el propio
patrón de sueño, la necesidad de dormir, el uso de la medicación y otras cuestiones relevantes.
Las creencias y actitudes disfuncionales, en general bastante estables, pueden propiciar la aparición de expectativas
erróneas y perjudiciales sobre lo que va a ocurrir y favorecer a interpretación sesgada de lo que sucede, lo que
influye en el desarrollo y consolidación del insomnio. Este tipo de expectativas previas y valoraciones posteriores,
casi siempre erróneas, suelen estar presentes al inicio del tratamiento, cuando el paciente no comprende bien ni el
objetivo concreto del trabajo terapéutico ni lo que puede esperar de este a corto y largo plazo, ni tiene en cuenta
los efectos inmediatos del abandono de la medicación u otras cuestiones relevantes . Además, en muchos casos,
pueden mantenerse a lo largo de la intervención, dificultando la posible acción de otras estrategias y conduciendo al
abandono. La trascendencia de afrontar convenientemente estas cogniciones resulta obvia.
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La modificación de creencias debe aplicarse en interacción con el uso de estrategias cognitivas de afrontamiento.
Por un lado, la intervención cognitiva puede dirigirse a debilitar y sustituir las creencias y actitudes perjudiciales que
afectan negativamente a las expectativas previas, a las valoraciones in situ y al comportamiento del paciente; y por
otro, la intervención cognitiva puede ayudar al paciente a enfrentarse a sus propias creencias. Además, siguiendo el
procedimiento de la terapia cognitiva, las experiencias de enfrentamiento a las situaciones de riesgo podrán ser
empleadas para la obtención de evidencia empírica que contribuya a modificar las creencias, generando una
interacción muy beneficiosa.
En el ámbito del insomnio, un ejemplo de esta interacción lo constituye el tratamiento expuesto por Buceta en el caso
de una paciente con una larga historia de padecimiento de trastorno de insomnio y de adicción a la medicación
para conciliar el sueño. Tras seis sesiones intervención, dominaba la técnica de la relajación y la aplicaba para dormirse
sin medicación, pero se detectó que esperaba resultados demasiado rápidos y al no lograrlo, activaba pensamientos
interferentes (ej. No puedo dormir sin pastillas, mañana voy a estar más cansada). A partir de ese momento, la
intervención se centró en la modificación de creencias expectativas claramente interferentes , así mismo se le
planteó la conveniencia de cambiar el objetivo de dormirse, por el de estar a gusto y relajada en la cama, debilitando
la expectativa de tener que dormirse. Paralelamente de forma complementaria, se la entrenó en el empleo de
autoafirmaciones y autoinstrucciones relacionadas con el trabajo cognitivo anterior, que debía utilizar en la cama
después de practicar el entrenamiento en relajación tales como “ya sé que no puedo dormirme enseguida”, “recuerda
que el objetivo es estar relajada y a gusto”
La eficacia de las estrategias cognitivas de afrontamiento depende de su congruencia con creencias, actitudes y
expectativas relativamente estables, de ahí la importancia de la intervención en ambos frentes.
7.- Intención paradójica
La estrategia de cambiar el objetivo de dormirse por el de estar a gusto en la cama, sugiere que, en algunos casos,
es importante eliminar la ansiedad asociada al objetivo de tener que dormirse. En esta dirección se sitúa la técnica
de la intención paradójica, que hace que el paciente tenga como objetivo estar despierto tanto tiempo como sea
posible. Los resultados obtenidos hasta la fecha por la intención paradójica, han sido contradictorios, pero teniendo
en cuenta sus características, es probable que funcione, sobre todo en combinación con otras estrategias cognitivas,
como reestructuración cognitiva y detención del pensamiento.
Al utilizar esta técnica, es importante no olvidar que no se puede establecer un objetivo paradójico sin que el
paciente haya sido preparado para ello, esto implica, trabajar con anterioridad en la modificación de sus creencias
respecto a cuestiones como el tiempo que debe dormir, o las consecuencias de dormir poco por la noche
(restructuración cognitiva) así como haber previsto alguna estrategia de afrontamiento (eje detención del
pensamiento) para controlar la posible actividad interferente en la cama y ayudar a que el paciente recuerde y se
centre en su objetivo.
8.- Tratamientos combinados
La combinación de dos o más estrategias con objetivos específicos diferentes puede ser muy apropiada en
numerosos casos, siendo la alternativa que se utiliza con mayor frecuencia en la actualidad.
Los tratamientos combinados deben adaptarse a las demandas de cada paciente, seleccionándose las estrategias en
función de las necesidades existentes, en lugar de acudir a paquetes estandarizados. Cada tratamiento puede ser
diferente e incluir dos, tres o más estrategias. En una intervención combinada, podrían incluirse estrategias como:
La higiene del sueño, para mejorar la formación del paciente y establecer hábitos beneficios.
La relajación (y/o el biofeedback EMG) para reducir la activación general del organismo.
La restricción del tiempo de sueño para provocar una mayor necesidad de dormir cuando el paciente se
meta en la cama.
El control del estímulo para conseguir una asociación apropiada “estímulo-respuesta” y favorecer que la
conducta de dormir tenga lugar en la noche y en la propia cama.
La modificación de creencias, actitudes, expectativas y valoraciones disfuncionales para reducir la
probabilidad de interferencias cognitivas en la cama y facilitar el trabajo de las demás estrategias.
La detención del pensamiento y las autoafirmaciones y autoinstrucciones, para neutralizar la actividad
cognitiva interferente y ayudar a afrontar los momentos de alto riesgo.
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La intención paradójica para reducir la ansiedad asociada a no dormirse.

Del mismo modo que no es necesario aplicar todas estas estrategias , tampoco es conveniente utilizar al mismo tiempo
y desde el primer momento las que en cada caso se hayan elegido, sino que deben introducirse escalonadamente y
en función de las prioridades existentes . Es más recomendable que los pacientes utilicen menos estrategias pero que
las usen bien , a querer abarcar muchas técnicas a costa de confundirlos y sobrecargarlos
9. Pacientes con medicación
Muchos pacientes insomnes están sometidos a terapia farmacológica y la dependencia a la medicación, entre otros
efectos, reduce a medio plazo, los posibles beneficios de las técnicas psicológicas, por lo que uno de los objetivos
de la intervención contando con el consentimiento y las directrices del médico, debe ser ayudar a los pacientes a
abandonar la medicación.
El momento del tratamiento en el que el paciente debe intentar dormir sin medicación dependerá, por un lado, del
consejo del médico y por otro, de que se encuentre psicológicamente preparado para afrontar esto. El trabajo del
psicólogo debe centrarse en los siguientes apartados:
Modificar las creencias, actitudes y expectativas del paciente respecto a los efectos, problemas y
conveniencia/inconveniencia de la medicación, así como sobre la forma y dificultades de su retirada.
Entrenar al paciente para que domine habilidades pertinentes y fortalezca su autoconfianza para que pueda
intentar eficazmente el abandono de la medicación y afronte los inevitables efectos negativos relacionados
con su retirada (estar más agitado, tardar más en dormirse).
Utilizar su habilidad como terapeuta para detectar el momento apropiado en el que el paciente debería
intentar el abandono con elevadas probabilidades de éxito.
En muchos casos, el momento de abandono constituye una situación muy temida para los pacientes, y este temor
puede neutralizarse programando días de prueba en los que el objetivo sea intentar dormir sin ella y recoger
información sobre la experiencia, comprometiéndose a no tomar la medicación , aun en el caso de no poder dormir
en toda la noche. Estos días de prueba, deben programarse cuando el paciente ya esté preparado para afrontarlos
exitosamente. En general, el momento habrá llegado cuando se presenten estos requisitos:
a) El sujeto ha desarrollado un estilo de funcionamiento caracterizado por el compromiso personal y el
autocontrol del proceso.
b) Que disponga de habilidades para intentar dormirse sin la medicación(técnicas de relajación etc. )
c) Sus creencias, actitudes y expectativas son favorables para realizar el intento.
Cuando el terapeuta considera que ha llegado este momento, debe plantear al paciente la conveniencia de un par de
días de prueba durante la siguiente semana, explicándole las razones, y las ventajas de hacerlo además de las
posibles consecuencias. Posteriormente, debe implicar al paciente en la decisión terapéutica, ayudarlo a elegir los
días de prueba y planificar junto a él el plan a seguir en esos días: la actividad durante la tarde, conductas a realizar
antes de acostarse, las estrategias a utilizar en la cama, los datos a recoger en el autoinforme diario etc...
Durante el día siguiente a cada noche de prueba, es aconsejable que el paciente pueda ver, llamar por teléfono o
escribir al terapeuta para comentar las principales incidencias, y el terapeuta pueda reforzar el intento y realizar
sugerencias. Después, de los 2 días de prueba establecidos , en la siguiente sesión, se deberá analizar lo ocurrido en las dos
pruebas, utilizando la experiencia acumulada para mejorar el planteamiento de nuevos días de prueba y volver a probar la
semana siguiente.
10.- Tratamiento del insomnio en niños y adolescentes
Con esta población, pueden resultar muy útiles técnicas operantes aplicadas por los padres de los pacientes, tales
como la retirada progresiva de la atención contingente al insomnio y el reforzamiento positivo contingente a la
conducta apropiada de dormir. Estas técnicas pueden aplicarse junto a otras estrategias que, en función de la edad,
también pueden ser de interés, ( higiene del sueño, restricción del tiempo de sueño, control del estímulo, relajación,
autoinstrucciones) aunque deben modificarse algunas instrucciones o la forma de aplicarlas,
Una alternativa interesante son los programas de prevención. Wolfson, Lacks y Futterman entrenaron a padres cuyos
primeros hijos estaban a punto de nacer , con la intención de favorecer en estos, desde sus primeros días de vida,
patrones de sueño apropiados y estables. El entrenamiento incluyó información relevante sobre el sueño infantil e
instrucción sobre métodos específicos. Los bebés de los padres sometidos a este entrenamiento, mostraron mejores
patrones de sueño a las 3, 16 y 20 semana de su nacimiento, que los de los padres control-placebo. Esos niños
durmieron durante periodos más largos de tiempo y más noches durante 5 horas o más, y se despertaron y
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alimentaron menos veces durante la noche; demás, los propios padres se beneficiaron del entrenamiento porque se
levantaban menos veces, controlaban mejor el estrés y percibían una mejor eficacia en su cometido
11.- Tratamiento del insomnio en la tercera edad
Pallesen, Norhus y Kvale realizaron un metaanálisis de trece estudios con un total de 388 pacientes mayores(edad
mínima de 50 y media de 70 años) sometidos a tratamiento psicológico y mostraron que la intervención psicológica
había producido mejoras significativas en medidas como la latencia de sueño, el número de veces que se despertaban
por la noche y el tiempo total de sueño.
En esta línea, otros estudios han mostrado que tanto el tratamiento psicológico como el farmacológico pueden ser
eficaces a corto plazo, pero solo el psicológico mantiene este efecto positivo a medio-largo plazo, siendo las técnicas
del control del estímulo y la restricción del tiempo de sueño las más beneficiosas, mientras que la relajación para
reducir el nivel de activación, producía efectos positivos más limitados. También se ha observado que la intervención
cognitiva y educativa podía resultar útil para modificar creencias y actitudes disfuncionales.
La conclusión es que las técnicas psicológicas contribuyen a mejorar la eficiencia y continuidad del sueño, así como
a reducir el consumo de fármacos, sugiriendo que no se debe desatender el tratamiento de estos pacientes, pensando
erróneamente que, debido a su edad, el insomnio no tiene solución. Al contrario, se trata de una población que puede
beneficiarse significativamente de la ayuda psicológica
12.- Tratamiento aplicado a otras poblaciones
La intervención comportamental también puede ayudar a aliviar el insomnio de pacientes crónicos, médicos y
psiquiátricos en los que el problema puede ser secundario a la alteración principal o haber sido provocado por los
efectos de la medicación.
Estrategias como relajación, higiene del sueño, control del estímulo y restricción del tiempo de sueño son útiles en
pacientes con cáncer, dolor crónico y trastornos psiquiátricos (confirmado por Taylor y Pruiksma 2014)
13.- Eficacia del tratamiento psicológico
Comparando la intervención comportamental con la terapia farmacológica, se ha comprobado que los fármacos
consiguen mejores resultados con una mayor rapidez que la intervención comportamental, pero esta es superior a
medio-largo plazo en el mantenimiento de los logros alcanzados.
Morin y cols. revisaron 48 estudios y dos metaanálisis sobre el tratamiento comportamental del insomnio, señalando
que entre el 70-80% de los sujetos tratados se beneficiaron de la intervención psicológica, con cambios positivos
duraderos en sus patrones de sueño.
Se observó que tres estrategias cumplían los requisitos de la APA para ser consideradas tratamientos psicológicos
con apoyo empírico: el control del estímulo, la relajación muscular progresiva y la intención paradójica, y que
Otras tres cumplían el criterio de tratamientos probablemente eficaces: restricción del sueño, biofeedback y terapia
cognitivo-conductual.
Tanto la revisión posterior realizada por Morín como otros estudios más recientes han corroborado la eficacia de
técnicas como el control del estímulo, la relajación, la intención paradójica, la restricción del tiempo de sueño y las
técnicas cognitivas, tanto en pacientes con insomnio primario como con insomnio relacionado con otros trastornos
psicopatológicos.
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Tema 12 Evaluación e Intervención psicológica en el asma bronquial (Pilar Casanueva)
I.- INTRODUCCION.
El asma bronquial es un síndrome complejo que agrupa fenotipos distintos de etiologías diferentes pero con
manifestaciones similares, esto ha dificultado dar una definición unánimemente aceptada por todos.
La Guía Española para el manejo del Asma (GEMA 2018) describe el asma como una enfermedad inflamatoria crónica
de las vías respiratorias, que se asocia a hiperrespuesta bronquial y que cursa con la limitación variable al flujo aéreo
ante la exposición a distintos estímulos que son inocuos en personas sin asma.
La obstrucción bronquial, es el final común al que conducen los cambios fisiopatológicos que se producen en respuesta
a los distintos desencadenantes y, el origen de los episodios de sibiliancias, disnea etc. Los síntomas respiratorios y
los cambios en la función pulmonar presentan una gran variabilidad y son total o parcialmente reversibles, ya sea por
la acción de los fármacos o espontáneamente.
El tratamiento médico del asma tiene como principales objetivos reducir los síntomas diarios y prevenir
exacerbaciones y pérdida de función pulmonar. Los fármacos para tratar el asma se clasifican en 2 categorías:
Fármacos de control o mantenimiento que deben administrase a diario o durante periodo prolongados
(glucocorticoides inhalados o agonistas beta2-adrenérgicos de acción larga) y los medicamentos de alivio o de recate
utilizados para prevenir la bronco constricción de forma rápida.
La intervención sobre el asma se puede realizar mediante: tratamiento farmacológico y medidas de control
ambiental (medidas para evitar o reducir su exposición a estímulos). Atendiendo a estas 2 vías de intervención el plan
terapéutico debe ser diseñado para cada paciente, y debe ajustarse de forma continua y periódica para mantener el
control del asma.
En la actualidad el asma bronquial representa un problema de salud pública. Afecta a más de 300 millones de
personas en todo el mundo, en España sobre un 5% de adultos y un 10% de niños se cree que la padecen. Es la
enfermedad respiratoria más frecuente y supone una gran carga económica y social. A los costes sanitarios directos
(fármacos, consultas médicas) hay que sumar los costes indirectos (absentismo escolar y laboral, mortalidad), además
afecta al bienestar psicológico y a la calidad de vida de los pacientes y familias; sin embargo, gran parte de los efectos
que genera el asma a nivel social, sanitario y en el propio paciente podrían ser evitados con un buen control de la
enfermedad.
El control del asma se refiere al grado en que las manifestaciones clínicas están ausentes o se ven reducidas al máximo
por las intervenciones terapéuticas. Estudios poblacionales ponen de manifestó que el 70% de los asmáticos tienen
mal controlada la enfermedad, necesitando usar la medicación de rescate, con despertares nocturnos y episodios
repetidos de bronco constricción, además muestran limitaciones en su nivel de actividad y un importante impacto en
su calidad de vida.
En las investigaciones realizadas, se han identificado un numero de variables que se asocian con un deficiente control
del asma y que están relacionadas con la enfermedad (comorbilidad, tipo de asma), con el médico (falta de
conocimiento o implementación de pautas establecidas en las guías) o con el propio paciente (características
sociodemográficas o psicológicas), de estas variables, las psicológicas, tienen un papel importante en el curso de la
enfermedad y en la calidad de vida.
Aunque el tratamiento farmacológico y las medidas de control ambiental son los componentes centrales en el control
del asma, las conductas que lleva a cabo el paciente para el control de la enfermedad y las relacionadas con el estilo
de vida saludable, son importantes para la eficacia terapéutica.
Las estrategias de afrontamiento, la ansiedad, depresión son conductas que influyen en el control de la enfermedad,
además el estrés y estados emocionales negativos también afectan de manera directa la fisiopatología y la función
pulmonar desencadenando o exacerbando el broncoespasmo en algunos pacientes. Por tanto, es necesario que la
estrategia terapéutica en el paciente asmático contemple la identificación y modificación de las variables psicológicas
que dificultan alcanzar y mantener el control óptimo del asma y la mejor calidad de vida posible en cada paciente.
II.- LA EVALUACION PSICOLÓGICA EN EL ASMA BRONQUIAL
Hay distintas variables relacionadas con el control del asma y no todas las variables se presentan en todos los
pacientes, configurando la población de asmáticos como grupo muy heterogéneo. Por ello, la evaluación psicológica
tiene que plantearse desde una perspectiva multidimensional a fin de identificar las variables que afectan
negativamente el control de la enfermedad y la calidad de vida y con un enfoque individualizado y adaptado a cada
paciente, ya que estas variables siguen un patrón idiosincrásico.
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1.- Evaluación de los factores psicológicos relacionados con la fisiopatología y el funcionamiento de las vías
respiratorias
Muchos pacientes asmáticos informan frecuentemente que las emociones preceden a la aparición de los síntomas.
Se estima que entre el 15-25% de los pacientes sitúan las emociones o el estrés entre los principales desencadenantes
de las exacerbaciones, además diferentes guías del asma recogen la expresión emocional como desencadenante de la
crisis.
Utilizando estudios observacionales se confirmó la relación entre estados emocionales negativos y las fluctuaciones
en la función pulmonar, pero al ser estudios correlacionales no permitía establecer relaciones de causalidad, por lo
que, para comprobar experimentalmente la capacidad de respuesta de las vías respiratorias a estímulos psicológicos
se llevaron a cabo numerosos estudios de laboratorios utilizando 2 tipos de paradigmas:
La anticipación de la estimulación aversiva, utilizando la sugestión verbal (los pacientes inhalan una sustancia
inocua recibiendo indicaciones de que se trata de un agente broncoconstrictor)
Mediante inducción de estados de Activación emocional utilizando distintos tipos de estresores (películas,
recuerdos autobiográficos etc.
Los resultados obtenidos pusieron de manifiesto que la sugestión y las situaciones de Activación emocional y estrés
pueden tener un efecto clínicamente significativo en algunos pacientes asmáticos. Además, los estados emocionales
negativos mostraron también mayor capacidad para afectar la función pulmonar con limitación del flujo aéreo
cuando se acompañan de estrategias de afrontamiento pasivo.
Se ha encontrado relación entre el declive en la función pulmonar y los síntomas del asma observados en el
laboratorio mediante la provocación de estados emocionales negativos y el informe de los pacientes de
desencadenantes emocionales de los síntomas respiratorios en la vida diaria. Esto permite que la identificación de
los pacientes que muestran broncoespasmo inducidos por emoción pueda llevarse a cabo mediante:
▪ Autorregistro de los desencadenantes emocionales de las exacerbaciones asmáticas o
▪ Mediante la aplicación de instrumentos de autoinforme estandarizados como el Asthma Trigger Index
centrado en evaluar los precipitantes emocionales de las crisis o el Asthma Trigger Index Asthma Trigger
Inventory desarrollado para medir un amplio espectro de desencadenantes del asma entre los que se incluyen
los factores psicológicos.
2.- Evaluación de factores psicológicos relacionados con el automanejo.
En el asma, igual que en otras enfermedades crónicas, el éxito terapéutico se alcanza cuando el paciente actúa como
un colaborador eficaz y realiza conductas específicas para la prevención y manejo de crisis (reducción o eliminación
de la exposición a potenciales desencadenantes, toma de fármacos) y conductas de salud general (hacer ejercicio, no
fumar, dieta saludable). Al hacer la evaluación psicológica del asma, deben considerarse estas conductas además de
los elementos cognitivos y emocionales que se encuentren asociados.
2.1 Evaluación del grado de control del asma.
El objetivo principal del tratamiento del asma es mantener un buen control del asma, por eso hay que identificar
los casos en que los pacientes muestran un control deficiente. La estimación de control puede realizarla el médico
o el propio paciente, para ello se han desarrollado una serie de cuestionarios sencillos y fáciles de administrar. Los
que se utilizan con mayor frecuencia son: Asthma Control Test (ACT), Asthma Control Questionnaire (ACQ) y el control
del asma en niños (CAN)
2.2 Evaluación de los conocimientos del paciente sobre el asma y su tratamiento
Para controlar el asma, el paciente debe poseer conocimientos sobre su enfermedad, esta es una condición necesaria
pero no suficiente. Para obtener una información estandarizada y fiable sobre este aspecto se han desarrollado
cuestionarios de calidad entre los que se destacan los siguientes:
Para asmáticos adultos : el KASE –AQ Knowledge, Attitude and Self-Efficacy Asthma Questionnaire
Para padres de niños asmáticos: Asthma Knowledge Questionnaire.
Para medir los conocimientos del paciente asmático adulto en relación con su enfermedad : NAKQ Newcastle
Asthma Knowledge Questionnaire
2.3 Evaluación de la función pulmonar
Es conveniente que el clínico y paciente tengan información objetiva de la función pulmonar de una manera sencilla
y accesible. Los instrumentos que permiten esta medición son los medidores de flujo respiratorio máximo o Peak Flow
Meter (PFM). Son aparatos compuestos por una pieza bucal unida a un medidor que indica el flujo respiratorio
máximo, que es el mayor flujo de aire alcanzado en los primeros 150 milisegundos de una espiración forzada realizada
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tras una inspiración también forzada. Se expresa en litros por minuto, por segundo o como porcentaje de su valor de
referencia. El descenso en el valor del flujo respiratorio máximo esta en relación con el grado de obstrucción
bronquial. Este procedimiento es útil para seguir las fluctuaciones que se producen en las vías respiratorias en la vida
diaria del paciente.
2.4 Evaluación de la percepción de los desencadenantes de las exacerbaciones asmáticas.
Uno de los elementos importantes para el control del asma es la evitación de los desencadenantes que causan las
exacerbaciones.
Algunos pacientes pueden ignorar todos o algunos de los estímulos implicados en la aparición de la crisis lo
que puede llevar a la incertidumbre y exponerse repetidamente a precipitantes del broncoespasmo
generando experiencias somáticas aversivas que parecen ser impredecibles e incontrolables.
Otros pacientes pueden atribuir sus síntomas a desencadenantes específicos a pesar de no tener una relación
real, y restringen innecesariamente sus actividades de la vida diaria afectando a su calidad de vida
La identificación correcta de los estímulos que precipitan las exacerbaciones asmáticas es un proceso complejo que es
necesario para que los pacientes tengan conocimientos adecuados sobre los desencadenantes personales de sus crisis
y perciban correctamente los síntomas el asma.
En la correcta percepción de los desencadenantes pueden influir la ansiedad, (pacientes con asma y ansiedad cuando
son expuestos a componentes irrelevantes de la situación global, por un proceso de generalización puede dar lugar a
exacerbaciones asmáticas) depresión, ( los sesgos cognitivos de la depresión pueden dificultar el establecimiento de
relaciones de contingencia entre desencadenantes reales y síntomas asmáticos) y expectativas o creencias sobre que
determinados estímulos puedan actuar (sugestión de un estímulo puede precipitar crisis de asma).
La evaluación de la percepción del paciente de los desencadenantes de las crisis debe contemplar:
El grado de precisión que muestra el paciente para identificar los estímulos relacionados con el
broncoespasmo para ello se puede pedir a los pacientes que señalen aquellos estímulos o situaciones que
recuerdan haberles provocado exacerbaciones asmáticas, o recurrir a autoregistros o procedimientos
estandarizados como el Asthma Trigger Inventory que mide un amplio espectro de desencadenantes del asma
(polen, animales etc.)
Los factores que dificultan su reconocimiento asociados a la imprecisión en la percepción de los
desencadenantes de la crisis, es necesario evaluar el grado en el que el paciente percibe correctamente los
síntomas del asma y la presencia de ansiedad y depresión.
2.5. Evaluación de la percepción de los síntomas de asma.
Para el control de la crisis asmática es necesario que el paciente sea capaz de detectar cambios en su función pulmonar
y perciba correctamente los síntomas asmáticos; sin embargo, entre un 15 y 60% de pacientes muestran una
correlación débil entre los síntomas que perciben y el grado de limitación del flujo aéreo. Unos pacientes presentan
grados leves de obstrucción y describen altos niveles de disnea, otros muestran el patrón opuesto; en ambos casos,
la imprecisión perceptiva está asociada a un pobre control de la enfermedad y mala evolución clínica.
La hipercepción: el error perceptivo por exceso provoca un aumento en la administración de la medicación,
utilización de recursos sanitarios y farmacéuticos con un incremento de los efectos secundarios de los
fármacos y una mayor carga de la enfermedad para pacientes y sistema sanitario. En la mayoría de pacientes,
las deficiencias en la percepción de los síntomas tienen lugar como resultado de la implicación de una gran
variedad de factores cognitivos y afectivos entre los que se encuentran las expectativas debido a la
presencia de claves contextuales vinculadas con el asma, la afectividad negativa y la ansiedad se asocian a
la hipercepción.
La hipopercepción: deficiente percepción de los síntomas, se asocia a falta de adherencia a la medicación y
retraso en la búsqueda de ayuda médica, lo que genera un mal control del asma, con elevado riesgo para el
paciente. La defensividad o la depresión se relacionan con la hipopercepción.
Hay algunos pacientes (pocos) que muestran de manera consistente y estable déficit perceptivos debido a
alteraciones neurobiológicas.
Se han desarrollado distintos métodos para detectar patrones inadecuados en la percepción de los síntomas, la
mayoría de ellos, basados en estimar la relación entre los cambios objetivos de la función pulmonar y las estimaciones
que realiza el propio paciente. Las variaciones en la función pulmonar que el paciente puede detectar pueden ser
inducidas en situaciones de laboratorio o pueden ser el registro diario de las fluctuaciones en el flujo aéreo (estimadas
mediante el PFM) que se producen de manera natural en el paciente asmático.
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Una vez que cada paciente ha reunido un número suficiente de pares de estimaciones objetivas y subjetivas se
pueden utilizar diversos índices para valorar el grado de precisión en la percepción de los síntomas. El estadístico más
usado es el coeficiente de correlación de Pearson, pero presenta muchas limitaciones pues no proporciona
información sobre el tipo de sesgo perceptivo, requiere un gran número de estimaciones y la correlación tiende a ser
baja si no hay suficiente variabilidad en los índices medidos.
Para solventar estas limitaciones se puede utilizar un sistema grafico distribuido por zonas en las que se van situando
los distintos pares de valores objetivos (función pulmonar) y subjetivos (percepción de síntomas). Cada par de
estimaciones es categorizado como estimación precisa, hiperpercepción o hipopercepción. El cálculo del porcentaje
de estimaciones en cada una de estas zonas permite determinar la magnitud y el sesgo perceptivo.
2.6 Evaluación de la adherencia al tratamiento médico
La adherencia al tratamiento farmacológico es un factor crítico para mantener el control de la enfermedad. La falta de
adhesión es un problema frecuente en estos enfermos y afecta al 50% de los niños y adultos asmáticos, siendo más
frecuente el incumplimiento para los fármacos de control que para la medicación de rescate. Además al ser el
tratamiento del asma por vía inhalatoria, la utilización correcta de ésta es esencial. Sin embargo muchos pacientes
asmáticos no se administran los fármacos inhalados de manera adecuada. La baja adherencia a la medicación y los
errores en las técnicas de administración se asocian a un incremento de las exacerbaciones asmáticas, mayor
número de visitas a urgencia e ingresos, declive de la función pulmonar, aumento del riesgo de mortalidad y
afectación de la calidad de vida. Se han descrito muchos patrones de baja adhesión o cumplimiento.
➢ En algunos casos, los pacientes se administran menos medicación de la prescrita (más prevalente en el
fármacos de rescate)
➢ Otras veces recurren en exceso a la toma de medicación (más prevalente en fármacos de rescate)
➢ Los pacientes pueden mostrar una adhesión intencional, que ocurre cundo deliberadamente deciden no
tomar la medicación o adhesión no intencional que tiene lugar por la insuficiente información sobre la
enfermedad y su tratamiento o el olvido. Estos patrones no son mutuamente excluyentes y algunos pacientes
pueden presentar más de un tipo de incumplimiento.
La conducta de no adherencia, es el resultado de un proceso complejo en el que intervienen múltiples factores con
distintos niveles de interacción. Intervienen factores relacionados con el tratamiento, con la relación médico-
paciente o con el propio paciente.
Por lo que se refiere a las características del tratamiento, la complejidad de algunos regímenes terapéuticos que
implican el uso de varios medicamentos en distintos momentos y para diferentes propósitos a menudo dificulta el
seguimiento de las prescripciones. También la ausencia de una buena relación médico-paciente propicia la baja
adhesión. Los factores que más atención han recibido son los referidos a los pacientes identificándose: la menor
edad, el bajo nivel educativo y socioeconómico, la pertenencia a minoría étnica, dificultades económicas, falta de
apoyo social, los conocimientos y creencias sobre la enfermedad y su tratamiento y distintas variables de personalidad
, aunque algunas de estas variables muestran resultados inconsistentes. Las variables que muestran una relación
más robusta son la edad de los pacientes, (entre estos, los adolescentes y jóvenes muestran menores tasas de
adherencia) y las creencias sobre su enfermedad y sobre el tratamiento y en particular la creencia de la importancia
de tomar la medicación como procedimiento de control de la enfermedad. Otras variables psicológicas como la
ansiedad, el pánico y la depresión también han mostrado una consistente y estrecha relación con la falta de
adherencia. En el caso de los niños es importante destacar que el nivel de conflicto y el estrés familiar o las
características disfuncionales de las familias pueden interferir con el adecuado cumplimiento de las prescripciones
médicas.
Para la medición de la adherencia no existe ningún procedimiento que proporcione una estimación exacta, pero se
encuentran disponibles distintas técnicas directas e indirectas con diferentes grados de precisión, sensibilidad y
especificidad. Para cuantificar el nivel de un fármaco se pueden llevar a cabo análisis bioquímicos que posibilitan
detectar su presencia en sangre, orina o saliva (m. directos)
Para registrar la adecuación de la técnica inhalatorio o el número de dosis suministradas existen una serie de
dispositivos electrónicos que pueden adaptarse a los inhaladores y registra numero de dosis, hora, también se ha
creado un dispositivo que registra la adecuación de la técnica inhalatoria.
Los métodos directos proporcionan datos objetivos y fiables pero presentan como inconvenientes que su uso está
limitado a algunos medicamentos y tienen un alto coste; en este contexto suele recurrirse a métodos indirectos como
el juicio clínico, el recuento de medicación, los autoregistros del paciente o autoinforme.
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La valoración del clínico es el método indirecto más usado, aunque los médicos tienden a sobrestimar el
grado en que los pacientes se adhieren al tratamiento, y su valoración puede verse influida por distintos
factores como las características personales del paciente (edad, sexo, raza estatus) la historia médica pasada
y la condición clínica da la visita en el momento, asumiéndose la adherencia si el paciente esta asintomático.
Para el recuento de la medicación: se han usado métodos como la comparación entre la prescripción realizada
a través de la receta electrónica con la medicación dispensada en la farmacia. Son procedimientos
manipulables y no ofrecen información sobre la pauta de administración.
Los autoregistros del paciente son fáciles de aplicar, aunque hay que entrenar a los pacientes para que actúen
como observadores precisos de su conducta para obtener medidas con mayor fiabilidad y validez, aunque en
estos casos los pacientes tienden a sobreestimar la adherencia y puede producirse reactividad.
Los autoinformes son sencillos y ampliamente usados en la práctica clínica por su fácil aplicación. Son fiables
cuando el paciente se declara incumplidor. Entre los instrumentos utilizados para evaluar la adherencia están:
Test de Morisky-Green-Levine, Escala informativa de adherencia a la medicación (MARS-A) y el test de
adherencia a los inhaladores. Dado que un solo método no da una medida exacta de la adherencia deben
combinarse las herramientas existentes para optimizar a fiabilidad de las determinaciones.
2.7 Estrategias de afrontamiento
Las estrategias de afrontamiento utilizadas por el paciente para adaptarse a las diversas tareas y demandas que
impone la enfermedad constituyen un importante mediador entre los estresores relacionadas con el asma y diversas
medidas de resultado. En el contexto del asma, las estrategias activas presentan un carácter adaptativo, mientras
que las evitativas se han relacionado con un peor ajuste a la enfermedad, menor adherencia, más absentismo escoalr
y laboral, más visitas de urgencia y hospitalizaciones y peor calidad de vida tanto en adultos como en niños asmáticos.
El 50% de los pacientes asmáticos lleva a cabo estrategias pasivas y evitativas.
Se dispone de cuestionarios específicos que evalúa las estrategias de afrontamiento como el Asthma Specific Coping
Scale este, evalúa las estrategias que los pacientes utilizan para manejar el estrés asociado al asma, también es posible
utilizar cuestionarios que evalúan el afrontamiento general al estrés como el Coping Oruientations to Problems
Experienced Inventory (COPE).
2.8 Conductas de salud general
Las conductas específicamente relacionadas con el asma, junto a las conductas generales de salud, afectaran al
control, de la enfermedad. La falta de una adecuada forma física puede exacerbar los síntomas respiratorios
inducidos por ejercicio. El consumo de tabaco se asocia a pacientes asmáticos con la exacerbación de síntomas. La
obesidad es otro factor relacionado con el asma. La evaluación del hábito tabáquico, la actividad física y la obesidad
no presentan ningún tipo de diferencia o peculiaridad en pacientes asmáticos por lo que debe realizarse siguiendo el
mismo protocolo que en la población general.
3. Evaluación de la comorbilidad psicológica
La ansiedad es la alteración psicológica mas prevalente en el asma bronquial, y tiene lugar con mayor frecuencia en
pacientes asmáticos que en la población general. Los síntomas ansiosos están presentes hasta en el 70% de los
pacientes y la prevalencia media de trastornos de ansiedad se sitúa sobre el 34%, siendo elevada en ataques de pánico
(25%), trastorno de pánico (12%) y TAG (9%). La relación entre asma y ansiedad se muestra de manera consistente en
adultos y niños y es estable a través del tiempo.
Los síntomas y trastornos de ansiedad interfieren en las conductas de automanejo, los pacientes con ansiedad
muestran mayor percepción de síntomas respiratorios, toman más medicación de la que le corresponde, y pueden
tener más dificultades en relación a las conductas de autocuidado de la enfermedad. Además la respuesta fisiológica
de la ansiedad en el SNA y sistema inmunológico puede tener un efecto directo sobre la función pulmonar.
La depresión es menos prevalente que la ansiedad en pacientes asmáticos. Aunque los estudios difieren en los
resultados ya que unos obtienen prevalencias más altas, y otros no encuentran esos resultados, en lo que si hay
acuerdo es, que la depresión produce un efecto negativo en el control de la enfermedad y la calidad de vida, ya que
los bajos niveles de energía, la dificultad para tomar decisiones, la ejecución de conductas de autocuidado, la negación,
desatención, y la baja percepción de los síntomas del asma asociadas a la depresión, dificultarían una implicación
activa del paciente en la ejecución de conductas de autocuidado, necesarias para un buen manejo de la enfermedad.
La presencia comórbida de ansiedad y depresión también se ha asociado con el deterioro de la calidad de vida
presentando un efecto mayor que el producido por la gravedad de la enfermedad.
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El cribado (estrategia para detectar la enfermedad en sujetos sin síntomas) rutinario de ansiedad y de la depresión
sería aconsejable en los pacientes asmáticos, pero sobre todo en aquellos casos en los que se presenta asma grave
o mal controlada. Para su evaluación, además la entrevista clínica, pueden usarse los mismos instrumentos que en la
población general, pero sería aconsejable para evitar el solapamiento entre los síntomas del trastorno emocional y los
del asma, usar cuestionarios que no contengan ítem somáticos por ejemplo el Hospital Anxiety and Depression Scale.
En los paciente asmáticos se ha identificado además un tipo de reacción emocional en respuesta a las crisis
asmáticas como pánico-miedo centrado en los síntomas (P-M) en referencia a las experiencias subjetivas del paciente
asociadas a presencia de dificultades respiratorias.
Los pacientes con niveles altos en pánico-miedo centrado en los síntomas, reciben más prescripción de
corticoides, utilizan más los fármacos de alivio y tiene más visitas de urgencia, más hospitalizaciones. Además
como consecuencia de la elevada ansiedad que tienen durante las crisis, pueden hiperventilar induciendo
broncoespasmo lo que empeora la exacerbación asmática
Los pacientes con puntuaciones bajas en síntomas P-M prestan escasa atención a sus dificultades
respiratorias, baja adherencia al tratamiento farmacológico y mayores tasas de hospitalización.
Para evaluar el P-M en la percepción de los síntomas se puede utilizar la subescala Pánico-Miedo del Asthma
Symptom Checklist que es aplicable tanto en pacientes hospitalizados, como en pacientes ambulatorios y en
población infantil.
También se ha definido un concepto más generalizado de pánico-miedo que refleja un rasgo de personalidad
caracterizado por indefensión, ansiedad y dependencia, en respuesta a una variedad de situaciones más allá de las
específicamente relacionadas con dificultades respiratorias. El P-M como dimensión de personalidad también se ha
relacionado con peores resultados médicos, ya que los asmáticos que muestran este rasgo, siguen patrones cíclicos
de falta de adhesión al tratamiento prescrito, alternando periodos de abuso con periodos de reducción de la dosis
prescrita lo que repercute en la frecuencia de hospitalizaciones. Los asmáticos con bajo P-M minimizan su malestar
físico y su sintomatología, ignoran la importancia de su enfermedad y muestran una baja adherencia al tratamiento
y alta tasa de hospitalizaciones. Para evaluar la personalidad en P-M se usa el Minesotta Multiphasic Personallity
Inventory, que es un cuestionario de 15 ítems con respuesta dicotómica.
Aunque P-M en percepción de síntomas y P-M en personalidad son dimensiones diferentes, existen relaciones entre
ambas y su interacción determina el patrón final de comportamiento frente a la enfermedad. Niveles moderados en
ambas variables permiten motivar al paciente para llevar a cabo conductas de autocuidado eficaces y una respuesta
adecuada y adaptativa en las exacerbaciones asmáticas
4.- Evaluación del impacto del asma en la calidad de vida
El asma bronquial puede afectar a la calidad de vida del paciente debido a: las demandas de autocuidado, la propia
experiencia de los síntomas, las restricciones de actividad que conlleva y la respuesta emocional asociada.
Considerando la población global de pacientes con asma, el grado de afectación de la calidad de vida es moderado
con respecto a la población general, siendo más acusado el impacto en los dominios físicos particularmente en los
ámbitos referidos a la salud general, la vitalidad y experiencia de síntomas. El dominio socioemocional de la CVRS
( Calidad de vida relacionada con la salud) resulta ser el menos afectado en los asmáticos.
Entre las variables que se han relacionado con el impacto del asma en la calidad de vida del paciente se encuentran
variables sociodemográficas como el sexo, la edad, variables relacionadas con el estilo de vida como la obesidad,
tabaco y variables clínicas como el nivel de función pulmonar. Las variables que han mostrado una mayor relevancia
son el grado de control del asma, la ansiedad y la depresión.
La medición de la calidad de vida se realiza habitualmente mediante cuestionarios que permiten una medida
estandarizada y cuantificable. Pueden clasificarse en 2 tipos:
➢ Cuestionarios Genéricos: Han sido diseñados para ser utilizados en todas las condiciones de salud,
permitiendo las comparaciones entre pacientes con diferentes enfermedades y con la población general. En
el asma bronquial los más usados son: el 36-Item Short-Form Health Survey y su versiona abreviada el 12-
ítem, también el EuroQol 5-D y el Nottingham Health Profile. Son instrumentos adecuados para conocer,
cualitativa y cuantitativamente, los dominios de calidad de vida que se encuentran afectados en los pacientes
asmáticos en comparación con la población general o con el nivel de afectación causado por otras
enfermedades. Como limitaciones estos cuestionarios tienen que pueden no recoger áreas afectadas
específicamente en esta enfermedad y presentar una escasa sensibilidad ante pequeños cambios en el estado
de salud del paciente. Con el fin de solventar estas limitaciones se desarrollaron los específicos.
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➢ Cuestionarios específicos: entre estos se encuentran el Asthma Quality of life Quiestionnaire, el Marks Asthma
Quality of life Questionnaire, el St. George´s Respiratory, el living with Asthma Quiestionnaire, y el Airways
Questionnaire (AQ-20), En el caso de pacientes pediátricos se pueden usar instrumentos para evaluar la
percepción del impacto de la enfermedad entre ellos: el Childhood Asthma Questionnaire, el Pediatric Asthma
Quality of life Quieonnaire y About My Asthma.
➢ Debido a que los cuestionarios generales y específicos presentan ventajas e inconvenientes, la estrategia
de evaluación más aconsejable es la inclusión de un cuestionario genérico y uno específico.
III LA INTERVENCION PSICOLÓGICA EN EL ASMA BRONQUIAL
Distintos tipos de variables están implicas en el asma bronquial y con diferentes vías de influencia unos con efectos
indirectos y otras con efectos directos, ello ha generado que se haya sometido a comprobación experimental la eficacia
de un amplio abanico de técnicas de intervención psicológica con diferentes objetivos.
1.- Técnicas para regular la función pulmonar
El biofeeback (BF) es un procedimiento psicológico utilizado para regular la función pulmonar y disminuir la
frecuencia e intensidad de las crisis. Este tipo de intervención ha sido aplicado de 2 formas:
1.- Utilizando técnicas directas: que intentan modificar parámetros de función pulmonar; los estudios que han
utilizado el paradigma de control directo sólo han obtenido pequeños e inconsistentes cambios en algunos parámetros
respiratorios que no producen beneficios clínicos en lo pacientes.
2.- Utilizando técnicas indirectas que buscan actuar sobre parámetros fisiológicos relacionados con el funcionamiento
de las vías respiratorias. Esta línea de investigación ha sido las más extensa, englobando distintos tipos de BF: el BF
electromiográfico (BF_EMC) o el BF de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (BF-VFC). Los resultados de este tipo
de trabajos han sido diferentes dependiendo del tipo de BF usado.
▪ El BF-EMC se ha aplicado en pacientes asmáticos para reducir la tensión de los músculos faciales: se asume
que los cambios en los músculos faciales producirán cambios en el nivel de obstrucción bronquial por la vía
del reflejo vagal-trigeminal o para conseguir la relajación de los músculos del cuello y tórax buscando
mejorar el patrón de la respiración. En las primeras investigaciones se obtuvieron resultados positivos en
alguna de las variables de función pulmonar evaluadas, pero estudios posteriores no han podido replicarlos.
▪ El BF-VFC ha sido aplicado en pacientes asmáticos basándose en que: la activación parasimpática tiene efecto
broncoconstrictor y la activación simpática efecto broncodilatador. Este tipo de BF a pesar de los
prometedores resultados presenta cuestiones teóricas deficiencias metodológicas por solventar, por ello es
necesario más investigación antes de incorporarlo a la práctica clínica con el necesario respaldo empírico.
2. Técnicas de relajación
Se han utilizado distintos tipos de procedimientos para inducir estado de relajación y se han evaluado sus efectos
en un amplio rengo de variables como parámetros de la función pulmonar, frecuencia de administración de la
medicación de alivio, hospitalizaciones, ansiedad, depresión, calidad de vida; la diversidad de los métodos de
relajación junto a deficiencias metodológicas, discrepan en los efectos, por lo que ello dificulta extraer conclusiones
firmes sobre la eficacia de estas técnicas. La reciente revisión de Yorke, Fleming et al, concluyen que los resultados
son consistentes en la mejora de la ansiedad, depresión y la calidad de vida, pero solo muestran una tendencia hacia
efectos positivos de la relajación en función pulmonar y medicación. Hay que tener en cuenta que en la mayoría de
los trabajos se ha examinado la eficacia de la relajación sin establecer criterios en la selección de las muestras que
garanticen la pertinencia de aplicación de esta técnica, además la consideración de la población de asmáticos como
un grupo homogéneo ha podido enmascarar el efecto de la intervención en variables clínicas y de función pulmonar
en un subgrupo de pacientes. Se requiere que en posteriores estudios se someta a comprobación experimental la
eficacia de estas técnicas en pacientes que presentan broncoconstricción inducida por emoción.
3.- Intervención en la percepción de los desencadenantes
La correcta identificación de los desencadenantes de los síntomas respiratorios y el cumplimiento de las medidas
de control ambiental son esenciales para el manejo del asma por lo que es necesario incorporar al programa de
intervención educación en estos temas, por lo que se debe dar información de los desencadenantes alérgicos de
manera congruentes con los resultados obtenidos en las pruebas médicas realizadas. Para los desencadenantes no
alérgicos, además de dotar al paciente de los conocimientos necesarios, es de utilidad registrar los desencadenantes,
la función pulmonar y los síntomas asmáticos. Este Autorregistro permite detectar aquellos estímulos que provocan
exacerbaciones asmáticas que no habían sido identificadas previamente así como eliminar creencias erróneas sobre
los potenciales desencadenantes. Este tipo de intervención es útil para los pacientes con déficit de conocimiento de
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los desencadenantes y para los pacientes con ansiedad y pánico, ya que permite discriminar cuales son los
desencadenantes que están específicamente relacionados con los síntomas del asma (y no con los de la ansiedad).
4. Intervención en la percepción de los síntomas
En los pacientes que perciben de manera incorrecta los síntomas del asma (hiperperceptores e hipoperceptores) se
han utilizado distintos procedimientos para actuar directa o indirectamente en la mejora de la precisión perceptiva.
➢ En la intervención directa: se puede recurrir a registros diarios en los que los pacientes recogen los valores
estimados y los valores reales de la función pulmonar utilizando un PFM. La medida objetiva de la función
pulmonar actúa como feedback de la estimación subjetiva permitiendo entrenar al paciente en la
discriminación de síntomas.
➢ Como intervención indirecta: se puede actuar sobre los factores implicado en los sesgos perceptivos
proporcionando información o para eliminar expectativas y creencias erróneas y tratando la ansiedad y
depresión en los pacientes que muestran estas alteraciones emocionales.
➢ Ambas formas de intervención directa e indirecta son complementarias y su implementación en el
tratamiento del asma debe llevarse a cabo atendiendo a las características de cada paciente.
5.- Intervención en la adherencia al tratamiento
En gran parte de los pacientes se debe trabajar sobre la baja adherencia al tratamiento farmacológico. Entre los
procedimientos que permiten mejorar la adherencia al tratamiento cabe destacar:
Establecer una buena relación y un alto nivel de comunicación entre el clínico y el paciente.
Siempre que sea posible, acordar los planes terapéuticos entre el médico y paciente.
Cumplimentar por el paciente un registro de la toma de medicación acompañado por feedback y refuerzo por
el personal sanitario.
En el caos de programas de medicalización complejos, se puede establecer un programa secuencializado en el
que inicialmente se emplee el refuerzo de las unidades más simples y, progresivamente a más complejas.
Formalizar contratos conductuales en los que se combine el establecimiento de metas terapéuticas con el
reforzamiento del logro de esas metas.
Diseñar claves para reducir el olvido de la toma de medicación y utilizar el apoyo social disponible en el
entorno del paciente para fomentar y mantener el cumplimiento terapéutico.
Entrenar en solución de problemas para solventar las barreras que perciben los pacientes para el seguimiento
de las prescripciones médicas y utilizar la entrevista motivacional
En los casos en que los pacientes presentan niveles elevados de ansiedad, pánico o depresión, la intervención
sobre estos factores también ha contribuido a la mejora del cumplimiento terapéutico.
Dado el carácter multifactorial que presenta la falta de adherencia al tratamiento, los mejores resultados se obtienen
con programas multicomponentes en los que se incluyen las intervenciones más adecuadas para cada paciente
atendiendo al tipo de incumplimiento y los factores asociados. En el caso de los niños hay que hacer extensivo a los
padres todo lo anterior, ya que son estos quienes determinan la conducta de administración de la medicación.
6.- Intervención en la comorbilidad psicológica
La terapia cognitivo conductual (TCG) se ha aplicado en adultos y niños asmáticos que presentan síntomas y trastornos
de ansiedad o depresión.
La intervención dirigida a la ansiedad y pánico en pacientes asmáticos la intervención suele incluir:
▪ Información sobre la ansiedad y sus componentes
▪ La discriminación entre los síntomas de ansiedad y de asma
▪ La exposición a situaciones y sensaciones temidas
Un procedimiento habitual para intervenir sobre las evaluaciones de amenaza que presentan los pacientes con
ansiedad o pánico se centra en: 1.- Identificación de las claves afectivas y contextuales mediante el Autorregistro de
la secuencia que lleva a los síntomas del asma.
2.- Después se llevara a cabo una exposición en imaginación a las claves afectivas y contextuales así como a los
síntomas de asma.
A pesar de los prometedores resultados obtenidos con la TCG en pacientes con ansiedad y pánico se requiere más
investigación con ensayos clínicos que permitan determinar con precisión sus niveles de eficacia y establecer la
combinación optima de los componentes del tratamiento.
Otro tipo de técnicas utilizadas son la reestructuración cognitiva para la modificación de las interpretaciones
catastrofistas de los síntomas somáticos y la técnica de relajación muscular progresiva.
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En ocasiones las técnicas para el manejo de la ansiedad y el pánico se han combinado con intervenciones orientadas
específicamente al manejo de la enfermedad, como la educación sobre el asma, las técnicas para mejorar la
adherencia a la medicación o la discriminación de síntomas desencadenantes; aunque son pocos los estudios
realizados con este tipo de enfoque, los resultados que aportan indican mejoras tras la intervención en los síntomas
de ansiedad y pánico y calidad de vida.
7.-Programas de automanejo
Los programas educativos trasmiten información sobre el asma y su tratamiento a los pacientes, estos programas,
se comenzaron a implantar en los años 70 y hasta los años 80 se creyó que el aumento en el conocimiento del asma
en los pacientes llevaría a una reducción de la comorbilidad. En un estudio realizado en 2002 por Gibson et al, que
recoge los datos de 12 ensayos, los programas educativos que solo recogen información no tienen efectos sobre las
hospitalizaciones, uso de medicación, visitas al médico etc. Para conseguir cambios significativos en parámetros de
morbilidad del asma es necesario complementar el componente informativo con distintas estrategias
comportamentales. La combinación de ambos elementos ha dado lugar al diseño de numerosos programas de
automanejo y han constituido el área de intervención no farmacológica que ha recibido mayor atención y la que se
encuentra más consolidada hasta el punto de que actualmente se recomienda su implementación en todas las guías
del asma.
Los programas de automanejo para conseguir sus objetivos, combinan distintas estrategias en paquetes de
intervención multicomponentes. En la revisión llevada a cabo por Gibson et al, los elementos que debe contener un
programa de automanejo son: la educación, el Autorregistro de la función pulmonar y síntomas y los planes de
acción escritos que son un conjunto de instrucciones para cada paciente diseñadas por el medico de forma
individualizada en función de las características de la enfermedad. El plan debe constar de 2 partes básicas: el
tratamiento habitual para situaciones de estabilidad clínica y las acciones a realizar en caso de deterioro del asma.
Una revisión más reciente (2014) indica que también son componentes eficaces y deberían incluirse en los programas
de automanejo: la implicación activa de los participantes, técnicas del manejo del estrés (en caso de pacientes con
altos niveles de ansiedad).
En muchos programas de automanejo del asma se han adjuntado técnicas dirigidas a la mejora de la adherencia al
tratamiento médico y la utilización de una técnica correcta de inhalación y el entrenamiento en habilidades sociales
y de comunicación.
Los programas de automanejo del asma han sido aplicados en diferentes poblaciones (adultos, niños, adolescentes),
en diferentes contextos (escolar, clínico, comunitario) y con diferente formato de aplicación (individual, grupo o
combinado) y utilizando distintos recursos (material escrito, programas informáticos).
Es difícil realizar una evaluación sobre la eficacia de estos programas, no obstante, los programas de automanejo son
eficaces para mejorar los conocimientos sobre la enfermedad, reducir los síntomas del asma, mejorar la función
pulmonar, disminuir la utilización e servicios sanitarios, mejorar la adherencia a la medicación, reducir absentismo
y aumentar bienestar psicológico. Aunque su eficacia se muestra en la población global de asmáticos, son de particular
interés en pacientes con asma mal controlada o grave.
IV CONSIDERACIONES GENERALES PARA IMPLEMENTAR LA INTERVENCION PSICOLÓGICA EN EL ASMA BRONQUIAL
El asma bronquial es una enfermedad crónica con base biológica en la que los factores psicológicos están muy
implicados en su manejo y control, por lo que debe hacerse un abordaje multidisciplinar en el que junto al
tratamiento farmacológico se incluyan intervenciones dirigidas a modificar las variables psicológicas que interfieran
en el control óptimo de la enfermedad. Por lo tanto, hay que realizar un cuidadoso procedimiento de evaluación que
permita determinar la situación de control del asma y el impacto de la enfermedad en la calidad de vida del paciente
e identificar las variables relacionadas con ambas medidas de resultado. El periodo de evaluación puede variar entre
pacientes en función de la problemática que presentan, aunque suele constar de 1 o 2 sesiones semanales con los
terapeutas y la realización de los autoregistros en el período intersesiones.
En los contextos clínicos el proceso evaluador es el siguiente:
Se inicia con una entrevista en la que se lleve a cabo una exploración de todas las variables relevantes en el
cuidado del asma.
La información obtenida debe ser completada con la procedente de las hojas de autoregistros en las que se
deben recoger los datos de frecuencia y gravedad de los síntomas, de la administración de fármacos y de la
función pulmonar.
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Después se debe determinar el grado de control del asma, variables cognitivas y emocionales la
comorbilidad asociada y el impacto en la calidad de vida. (usar pruebas pertinentes para evaluar cada
variable)
En los casos que resulte procedente, habrá que evaluar la conducta de fumar, actividad física, alimentación
para obtener la información necesaria para aplicar la intervención adecuada.
Una vez identificadas las variables que interfieren con el adecuado control del asma y que afectan a la calidad
de vida se debe seleccionar la estrategia de intervención dirigida a su modificación. Aunque el tratamiento
psicológico debe adaptarse a cada paciente, es posible plantear distintos perfiles de intervención terapéutica.
En la población general de pacientes con asma se deben implementar los programas de automanejo en los que se
incluya educación sobre el asma, el Autorregistro de síntomas y la función pulmonar y el seguimiento de planes de
acción escritos.
En pacientes que presentan problemas de control del asma asociados a conductas específicas de automanejo, los
programas deben complementarse con la incorporación de técnicas dirigidas a mejorar la identificación de los
desencadenantes, la percepción de los síntomas y/o adherencia al tratamiento. En estos programas se pueden
incorporar técnicas de solución de problemas para para superar las barreras que interfieren con las conductas de
autocuidado, entrevista motivacional para ayudar a promover el cambio de conducta, y el entrenamiento en
habilidades de comunicación para mejorar la relación médico-paciente.
En pacientes con síntoma as y trastorno de ansiedad, pánico o depresión, los programas de intervención cognitivo
conductual son los adecuados.
En pacientes con hábitos tabáquico, obesos o sedentarios es necesario adjuntar programas para establecer conductas
saludables, no solo para mejorar el estado general del paciente, sino para contribuir al control de la enfermedad.
Las distintas líneas de intervención psicológica pueden llevarse a cabo de manera individual o en grupo, las
individuales pueden ser útiles en pacientes con necesidades especiales. La intervención en grupo tiene como
ventajas el proporcionar apoyo social, la exposición a modelos y mantener una mejor relación coste-beneficio; no
obstante, aunque el programa se lleve a cabo en grupo debe atenderse a las características específicas de cada
paciente.
Concluyendo: La intervención psicológica en el tratamiento del asma debe ser una estrategia: multicomponente,
individualizada que permita abordar los distintos factores implicados en el control del asma y en la calidad de vida
atendiendo a las necesidades de cada paciente. Hay que combinar la terapia farmacológica con la intervención
psicológica sobre todo en pacientes con asma grave mal controlada y alteraciones emocionales.
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Tema 13 COACHING Y SALUD (Pilar Casanueva)
I.- QUE ES EL COACHING

Coaching, en ingles significa entrenar, el coach es el entrenador y lo que hace es el Coaching. A partir de los años
60, el Coaching es un tipo de entrenamiento utilizado para optimizar el funcionamiento, rendimiento, bienestar y
crecimiento de las personas, los grupos y organizaciones en cualquier ámbito.
El Coaching se ha desarrollado en el entorno de empresas, educación, la salud, necesidades personales etc. El coach
es el especialista que facilita el camino a quienes entrena para que sean ellos quienes reflexionen, encuentren,
decidan y actúen según sus propios intereses.
El entrenador deportivo suele usar un Coaching directivo, indicando que tienen qué hacer, como lo tienen que hacer.
El Coaching no directivo aporta muchas ventajas, ya que los destinatarios se hacen conscientes de sus propias
experiencias, pensamientos, emociones, fortalezas, debilidades, área de mejora, así mismo, aumenta su nivel de
responsabilidad sobre lo que les afecta y, por tanto, se involucran más y de manera mas constante y duradera en los
procesos de cambio y por ello, es mas probable que avancen y alcancen sus objetivos a pesar de las dificultades que
puedan presentar, y aprovechan la experiencia para crecer psicológicamente y fortalecer sus capacidades.
Ambos estilos de Coaching (directivo-no directivo) se pueden compatibilizar, enriqueciendo, así, el liderazgo eficaz de
quienes dirigen a otras personas.
Actualmente, el Coaching no directivo es una herramienta que muchos profesionales pueden incorporar a su método
de trabajo: directores, gestores, profesores, médicos u otros cuya función principal no es el Coaching. A su vez, están
los “coach especializados”, cuya función es que sus clientes reflexiones, decidan y actúen de forma que satisfagan
sus necesidades. Estos coaches no son especialistas en el campo concreto de quienes ayudan (finanzas, marketing
etc), ni tienen una relación jerárquica con ellos. Su habilidad está en facilitar procesos de reflexión, búsqueda, toma
de decisiones y puesta en práctica de planes de acción, pero sin aportar ideas propias o posicionarse, o juzgar,
respetando la intimidad y liberta del cliente y dándole el protagonismo principal
Sobre el Coaching, existe una gran inventiva arbitraria y grandilocuente, sin una base científica, ni empírica que ha
desilusionado a muchos y ha hecho daño a usuarios esperanzados que se han dejado embaucar por lo extraordinario
y se han puesto en sus manos. Desde principios de siglo, ha aumentado el interés por desarrollar un Coaching serio y
responsable basado en la psicología científica, que pretende dignificar el Coaching, desarrollando un método riguroso
y eficaz que pueda ser aplicado por los profesionales bien preparados, que respeten un código ético.
El Coaching
Es un procedimiento de intervención psicológica no directiva, pero su aplicación no exige titulación oficial,
por lo que hay coaches que son psicólogos y otros que no lo son.
Se trata de una herramienta que pueden incorporar otros profesionales a su método de trabajo.
En el caso de los profesionales de la salud, el Coaching puede resultarles muy util, para optimizar su liderazgo,
su propio crecimiento personal, la relación con los pacientes y el empoderamiento de estos para una mejor
adherencia a sus tratamientos.
1.- Coaching en el ámbito de la salud
En el ámbito de la salud, los beneficiarios del Coaching pueden ser pacientes, familiares, personal sanitario, gestores
de hospitales, terapeutas, y cualquier persona que quiera adquirir hábitos saludables.
En el caso de los pacientes no hay que caer en el error de que pueda reemplazar al tratamiento médico o
ayuda psicológica ya que el Coaching puede ser un complemento valioso que ayuda a que los pacientes
asuman mayor responsabilidad respecto a la adherencia de los tratamientos.
En el caso de enfermedades mentales no es tan necesario ya que una de las funciones del psicólogo clínico es
favorecer la adherencia de sus pacientes, si bien, este podrá ser mas eficaz si incorpora los principios y técnicas
del Coaching, que es algo que ya hace en gran medida, pero que podría perfeccionar.
En el caso de enfermedades fisiológicas, hay un vacio, que justifica el entrenamiento del personal sanitario
para incorporar el Coaching a su quehacer diario en beneficio de sus pacientes (ej enfermeras entrenadas en
Coaching, podrán realizar una excelente labor aplicándolo para empoderar a sus pacientes). Rogers (2017) ha
informado de un programa llevado a cabo en Inglaterra entre 2013 y 2014 entrenando a 800 profesionales de
la salud, y los efectos de este programa fueron muy positivos incidiendo favorablemente en la motivación de
los pacientes, su adherencia a tratamientos, comportamientos saludables, aumento de responsabilidad etc.
Promover a través del Coaching la autogestión responsable y eficiente de los pacientes supone un gran paso
adelante en el manejo de sus enfermedades y su calidad de vida; aplicar el Coaching a los familiares también
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puede ser muy util para ayudar y comprender mejor al paciente enfermo; esto es relevante en pacientes con
enfermedades crónicas.
El Coaching puede ayudar:
En el caso de médicos y personal sanitario puede ayudar a mejorar su relación con pacientes, a ser más
eficaces en la comunicación con éstos, pueden influir en como se sienten y actúan, ya que el Coaching
favorece la habilidad de escuchar, empatizar, comunicarse eficazmente con otras personas y beneficia los
procesos de diagnóstico, tratamiento y funcionamiento genera de los pacientes.
En el caso de gestores y trabajadores de hospitales y centros de salud puede ayudar a organizarse mejor,
adaptarse a nuevas situaciones, establecer objetivos, tomar decisiones, liderar más eficazmente
Puede ser de ayuda para adquirir hábitos saludables tales como hacer ejercicio físico o alimentarse de
forma saludable.
Puede ayudar a incorporar el conocimiento psicológico sobre la adquisición de conductas habituales a
su estilo no directivo, de forma que aumente la responsabilidad del interesado en la búsqueda de las
mejores alternativas, la toma de decisiones y el compromiso de llevarlas a cabo.
2.- Coaching y terapia psicológica
El Coaching es un procedimiento de intervención psicológica pero NO es terapia. Tiene elementos comunes con la
terapia pero no es lo mismo. El campo de acción, objetivos y planteamiento general son distintos y también son
diferentes algunos procedimientos y estrategias, pero existen elementos comunes. DIFERENCIAS Y SIMILITUDES
En ambos casos interviene un profesional el coach o terapeuta para ayudar a una persona o grupo a mejorar
su funcionamiento, pero en el caso de la terapia, se trata de pacientes con un trastorno psicopatológico y el
objetivo es superar o aliviar esa alteración, mientras que el Coaching se aplica a personas que funcionan
bien, pero por algún motivo, desean afrontar nuevos retos, enriquecer su repertorio de habilidades,
reciclarse, y ampliar su rendimiento para alcanzar metas mas ambiciosas.
Otra diferencia está en el planteamiento general de ambos. En la terapia el número aproximado de sesiones
que puede necesitar un paciente, no se suele limitar, mientras que en el Coaching es habitual que se
programen el número de sesiones y la duración. Además los costes de las terapia, salvo en la sanidad
pública, los cubre el paciente o su familia y en el Coaching solo es asi cuando se aplica en el ámbito personal,
ya que en el profesional, es la empresa o institución del cliente quien paga las facturas.
El Coaching también puede incorporar estrategias psicológicas que se usan en terapia de manera directiva,
pero pueden adaptarse al estilo no directivo que le caracteriza. Por ejemplo, entre las habilidades del coach
esta la de ser capaz de incorporar técnicas como entrenamiento en autoinstrucciones, técnicas de relajación,
pero en lugar de enseñar las técnicas y dirigir su aplicación como se hace en terapia, se trata de ayudar,
mediante preguntas y otras estrategias propias del Coaching, a que el cliente las comprenda y ponga en
funcionamiento .
En cuanto a las diferencias entre un terapeuta y un coach: el terapeuta es un psicólogo titulado con una
formación clínica que abarca amplios conocimientos de psicopatología y técnicas de intervención para
superar trastornos, y debe conducir la terapia de forma directiva. El coach debe tener una formación centrada
en la optimización del funcionamiento de personas sanas y el dominio de estrategias que pueda conducir a
ello, y debe ceder el protagonismo al cliente desde el primer momento.
Las habilidades interpersonales del coach y terapeuta son similares. Ya que los dos trabajan a través de
conversaciones con sus clientes, ambos deben ser capaces de desarrollar una relación de confianza y
colaboración recíprocas con el cliente, de conducir sesiones por el camino adecuado y para ello tienen que
dominar habilidades verbales, no verbales y paralingüísticas.
Otra diferencia es en relación a la entrevista. La entrevista del terapeuta suele ser directiva, sobre todo en
la primera fase en la que busca información para poder hacer un diagnostico o completar su análisis funcional
, mientras que el coach no debe buscar información ni hacer diagnósticos, sino facilitar que el cliente
reflexione, busque respuestas y tome decisiones.
Ambos (terapeuta y coach) coinciden en utilizar estrategias como clarificar, resumir, preguntar, desafiar o
usar modelos a imitar. La terapia centrada en el cliente desarrollada por Carl Rogers es un tipo de intervención
psicológica no directiva que destaca la importancia de la relación interpersonal con el cliente y
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su protagonismo. Según este enfoque el terapeuta debe dominar la habilidad de conversar con el paciente sin
intimidarlo, ni aportar ideas propias, ayudándole a que encuentre las respuestas. El Coaching no directivo tiene un
antecedente importante aquí, ya que sus técnicas especificas han sido desarrolladas por Rogers et al.
3.- Coaching, mentoring y salud
El mentoring es un procedimiento que también pretende optimizar el funcionamiento y rendimiento del que lo
recibe y se refiere a la tarea que desarrolla un mentor para orientar/guiar a su pupilo. El Coaching y el mentoring son
diferentes, mientras que el mentor está dentro de la institución y guía a su pupilo en el terreno profesional de su
competencia, el coach, suele ser externo y su función es acompañar al cliente (no guiarlo) sin aportar contenidos o
experiencia en campos concretos. No obstante, un mentor puede incorporar el talante no directivo y las técnicas del
Coaching para realizar mejor su cometido.
Parsloe y Leedham en su libro “Coaching and Mentoring” destacan la labor del coach-mentor en los ámbitos
educativos y de la salud. En el ámbito educativo se habla de los “Learning mentors” (mentores para el aprendizaje),
son profesionales de las propias instituciones educativas, que ofrecen apoyo complementario a los estudiantes. En el
ámbito de la salud se trata de los Health Coaches (coaches de la salud) de la National Health Service (similar a la S.
Social en España) creado en 2004, en el que enfermeras cualificadas y especialmente entrenadas, proporcionaron
Coaching-mentoring a 600 pacientes crónicos con diabetes y enfermedades coronarias. El trabajo de estos
profesionales se realizó por teléfono, y sus resultados fueron muy satisfactorios tanto a nivel clínico como en la calidad
de vida de los pacientes, mejoró su autoconfianza, la percepción de control de su enfermedad y la reducción de sus
visitas a los centros de salud. Este programa se basó en la convicción de que el autocuidado empodera a las personas
para que realicen acciones que favorezcan su salud; y para potenciar ese empoderamiento, el apoyo de un coach
mentor puede ser muy valioso. En la evaluación realizada en 2006, el 90% de los pacientes manifestaron su satisfacción
con el coach-mentor. El profesional que debe actuar como mentor enriquece esta labor incorporando el Coaching. En
esta línea los coaches-mentores pueden ser mas eficaces, ya sea con trabajadores, estudiantes, pacientes,
emprendedores, personas que inician un nuevo camino en cualquier ámbito y en todos aquellos contextos en los
que el mentor esté presente, incluyendo los programas de voluntariado.
Parsloe y Leedham, sugieren aplicar programas Coaching-mentoring con poblaciones desfavorecidas, minorías
étnicas, mujeres que quieren entrar en entornos laborales dominados por hombres y desempleados. Según estos
autores, la función del coach-mentor incorporando el Coaching resulta de gran ayuda para muchos usuarios. Han
destacado, el Step Ahead Mentoring (Mentoring para un paso adelante) que se lleva a cabo en el Reino Unido, este
programa esta dirigido a jóvenes entre 18 y 24 años y su propósito es ayudar a mejorar sus habilidades para fortalecer
su autoconfianza y encontrar trabajo. Recientemente se ha extendido a desempleados mayores y madres/padres que
se reincorporan al entorno laboral y se pretende ampliarlo a otras poblaciones. Los coaches-mentores son
profesionales de los recursos humanos que se ofrecen a participar y los pupilos provienen fundamentalmente de las
oficinas de empleo, donde son seleccionados. El programa incluye sesiones individuales en lugares públicos
(cafeterías) cuando ambos viven en la misma ciudad. No tiene coste para los pupilos y es voluntario, pero los
participantes tienen que comprometerse por escrito.
II OBJETIVOS DEL COACHING
El Coaching se aplica para optimizar el funcionamiento y crecimiento personal, grupal u organizacional en cualquier
ámbito. Como conceptos relevantes del Coaching están: Optimizar y alto rendimiento.
Optimizar: En muchos casos, el cliente es alguien que funciona bien, pero se somete al Coaching para
optimizar su funcionamiento en una parcela concreta, un proceso de cambio o la búsqueda de nuevos retos.
Alto rendimiento: En el deporte de alto rendimiento, no se trata solo de hacerlo bien, sino de superarse para
poder conseguir la excelencia. Trasladado al ámbito laboral, educativo o de la salud implica no conformarse y
perseverar para mejora y alcanzar los objetivos dentro de las posibilidades y límites que uno establezca
El objetivo general del Coaching: Es ayudar a quien lo recibe a optimizar sus recursos para poder alcanzar un
rendimiento más alto y/o un crecimiento más sólido, bien como trabajador, estudiante, paciente crónico o cualquier
otra faceta. Si se utiliza con directores, gestores que lideran grupos de trabajo (hospitales, centros de salud), se trata
de optimizar sus recursos para que lideren más eficazmente, y el equipo a su cargo pueda conseguir un rendimiento
laboral mayor. Además la optimización del funcionamiento del cliente no debe detenerse en solucionar una situación
concreta que motivó el Coaching, sino que debe extenderse con el objetivo de potenciar su
crecimiento personal; es decir, el desarrollo de su autoconocimiento, fortaleza mental, responsabilidad y capacidad
de autoaplicar un estilo de funcionamiento eficaz.
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Cada caso de Coaching, comienza estableciendo unos objetivos específicos, que son definidos por ambos (cliente y
coach), algunas veces, se parte de una idea bastante clara, pero otras sin embargo, es menos precisa y hay que
concretarla. Los objetivos determinaran el contenido de las reuniones y favorece que se aborden sin rodeos
innecesarios. No obstante, debe existir una flexibilidad que permita detectar y abordar otras necesidades que no
estaban previstas de antemano pero que en un momento determinado pueden ser prioritarias.
Una estrategia clave del Coaching, es aprovechar la oportunidad que puede aportar un tema concreto para provocar
un proceso de optimización más general, es decir consiste en aprovechar cada experiencia concreta que pueda
favorecer un proceso de autoconocimiento y autorresponsabilidad que ayude a optimizar el rendimiento del cliente
de manera más general. Los objetivos concretos deben responder a las necesidades del cliente, en función de estas,
se pueden clasificar en las siguientes categorías:
A) Organización personal y grupal
En muchas ocasiones, las necesidades del cliente (objetivos del Coaching) tienen que ver con organizarse mejor para
poder atender todos los asuntos que le interesan y así sacar mas provecho al tiempo disponible. En esta categoría
el coach puede ayudar al cliente a establecer mejor sus objetivos y prioridades, centrarse en lo que depende de él y
organizar y aprovechar mejor su tiempo y el de su equipo, gestionar bien las posibles distracciones, conciliar la vida
familiar y laboral, las relaciones sociales y otros intereses personales.
B) Rendimiento individual y colectivo
Todas las categorías tienen como objetivo final optimizar el funcionamiento del cliente o grupos, en cualquier área,
pero conviene tener en cuenta una categoría especifica que incluya necesidades y objetivos relacionados con optimizar
el rendimiento individual o grupal (laboral, académico, personal, salud); en este caso el coach puede ayudar a
desarrollar la motivación y autoconfianza apropiadas para afrontar desafíos, asi como estrategias psicológicas que
ayuden a rendir mejor. El coach puede ayudar a optimizar el rendimiento de su cliente, pero dentro de unos límites
que sean realistas.
C) Aceptación
Hay veces, que el cliente se enfrenta a situaciones que no puede cambiar y debe aceptar; aquí enmarcamos la
“tolerancia a la frustración”, cuando las cosas no salen como estaban previstas, hay incertidumbre y no dependan de
uno mismo, por lo que es necesario continuar con lo que uno tiene. En esta situación el coach puede ayudar a que
el impacto psicológico negativo en el cliente, sea el menor posible, se centre en lo que depende de él para sentirse
mejor y obtener algo positivo. El cliente para conseguir el objetivo de aceptación debe contemplar la situación desde
una perspectiva más amplia, así como analizar objetivamente las alternativas que tiene, anticiparse a los problemas
que se irá encontrando y aprovechar la experiencia pasada y presente para gestionar los problemas, centrándose en
lo que depende de él y acepte la situación. La necesidad de aceptación la encontramos en todos los ámbitos en la
salud (aceptación de la enfermedad), en el laboral (aceptar situaciones que no gustan al trabajador para poder
mantener su trabajo), en niveles de organización de altos directivos, intermedios u operadores. En estos casos el
coach ayudará al cliente a sustituir el quejarse y darse por vencido por conductas como comprender mejor las
situaciones que no le gustan y buscar las oportunidades centrándose en lo que depende de él.
D) Adaptación al cambio
La adaptación al cambio es una de las categorías con mayor presencia en los programas de Coaching, ya que son
muchas las ocasiones en que la prioridad del cliente es adaptarse a los cambios presentes en su entorno como, nuevas
responsabilidades, cambio de puesto de trabajo, nueva empresa, cambios familiares, limitaciones físicas etc.
El Coaching puede facilitar esa adaptación a los cambios en beneficio del funcionamiento, bienestar y salud mental
de esa persona. Los seres humanos estamos continuamente adaptándonos a situaciones nuevas y podemos necesitar
ayuda; es aquí cuando el Coaching puede actuar ayudando a que el cliente exprese sus temores y se sienta
comprendido , a que intente minimizar los costes a corto plazo y ponga en marcha acciones eficaces que le permitan
funcionar y sentirse bien.
E) Búsqueda de nuevos objetivos
Esta categoría esta presente cuando el cliente quiere salir de su zona de confort e involucrarse en nuevos desafíos,
o cuando uno ha finalizado una etapa previa y debe buscar nuevos objetivos. En esta categoría se incluyen objetivos
que suponen la adquisición de nuevos hábitos de vida como por ejemplo, hacer ejercicio con regularidad, seguir una
dieta alimentaria etc. El cumplimiento del objetivo requiere que el cliente se organice, se marque unos plazos y trace
un plan razonable para conseguirlos. En este caso el coach, sin posicionarse, puede ayudar al cliente a encontrar los
objetivos y trazar el camino para conseguirlos, tomar decisiones y poner en marcha los planes correspondientes. Así
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su función, es facilitar que el cliente reflexione sobre la viabilidad de los nuevos objetivos, las ventajas e
inconvenientes de los nuevos objeticos y de dejar lo que tiene, tanto a corto como medio/largo plazo. El coach no
debe decantarse por ninguna opción, y es el cliente el que toma la decisión más conveniente tras la reflexión amplia y
objetiva que favorece el coach.
Un aspecto importante es que el cliente no se plantee un nuevo objetivo simplemente porque está quemado con lo
que tiene, el nuevo objetivo debe ser realista y que exista un plan de acción viable, que los tiempos de aplicación
sean razonables y que el cliente anticipe las posibles dificultades y se prepare para afrontarlas. No se trata de
marcarse unos objetivos grandilocuentes y lejos de la realidad pues esto no sería realista y se produciría abandono
ante las primeras dificultades, se trata de ayudar al cliente y no perjudicarle con expectativas poco realistas que
acabarán provocando frustracion, baja autoestima y hasta culpabilidad por no haber sido capaz de lograrlo.
F) Gestión emocional
En esta categoría debemos diferenciar la gestión de las emociones no patológicas de las alteraciones emocionales
como la depresión o ansiedad que deben ser tratadas por un psicólogo clínico. En los casos no patológicos, el coach
puede ayudar a que el cliente identifique las emociones que el ayudan y perjudican y ponga en practica acciones
eficaces para su gestión en la dirección apropiada. El coach no debe hurgar en las causas, sino facilitar el
autoconocimiento del cliente y que sea éste quien encuentre las soluciones, puede ayudar al cliente a recordar
estrategias que le hayan funcionado con anterioridad para que las organice y aplique.
La gestión de las emociones puede estar ligada al objetivo del rendimiento. El coach puede ayudar al cliente a
identificar su nivel de activación óptimo (el que se relaciona con su mayor rendimiento), a identificar las emociones
que contribuyen a incrementar o disminuir su activación y las estrategias que podrían contribuir a alcanzar este
estado de activación optimo que favorece el máximo rendimiento.
En ocasiones, la gestión de las emociones produce un entusiasmo incontrolado, esto es habitual en personas que se
motivan en exceso con sus proyectos. EL propio coach debe controlar el exceso de entusiasmo por ayudar al cliente
y adopte una postura demasiado intervencionista que pueda alejar o perder al cliente.
G) Gestión de conflictos
El conflicto puede aparecer cuando se debe tomar una decisión dificil entre varias alternativas con peso similar, con
consecuencias negativas inevitables o muy probables o que pueden afectar a otros en el ámbito profesional o personal,
también cuando existen posiciones encontradas entre dos o más personas y el coach o el cliente debe mediar entre
las distintas partes. El coach puede ayudar a gestionar eficazmente los conflictos sin posicionarse, respetando que
sea el cliente quien encuentre las posibles soluciones y tome las decisiones.
El coach debe en estos casos:
Escuchar con interés y ponerse en el lugar del cliente.
Clarificar sus propuestas y ayudar a separar las emociones de los contenidos.
Propiciar centrarse en el conflicto sin desviarse con otros asuntos.
Hacer preguntas abiertas para ayudar a reflexionar
Buscar alternativas y explorar ventajas e inconvenientes a corto, medio y largo plazo
Facilitar que el protagonista (cliente) analice la situación con la mayor objetividad posible y desde una
perspectiva amplia, tome las decisiones que más les convenga y las ponga en práctica con la mayor eficacia y
menor perjuicio.
En muchas ocasiones tomar decisiones esta condicionado por miedo a equivocarse, dudas, falta de tranquilidad y se
produce el aplazamiento de decisiones que son necesarias y “no se hace nada”, es cierto que algunos conflictos
pueden resolverse sin hacer nada, dejando que el paso del tiempo lo soluciones, pero incluso en estos caso, el “no
hacer nada” debería ser fruto de una estrategia (a la que puede contribuir el coach) y no de la incapacidad de decidir.
Además es importante tener en cuenta que en la toma de decisiones no sólo es relevante el qué se decide hacer,
sino también el cómo se hace, el dónde, él cuando y, si procede, el con quién.
H) Relaciones interpersonales
En ocasiones, el cliente tiene necesidad de relacionarse mejor con otras personas debido a una comunicación
deficiente como: reuniones ineficaces, ausencia de habilidades verbales y no verbales, falta de asertividad, rechazo a
la evaluación de los demás; en estas ocasiones, es prioritario mejorar el rendimiento interpersonal del cliente.
Unas veces el cliente necesitara un tipo de entrenamiento mas directivo, por ejemplo si carece de habilidades, pero
otras veces, el Coaching no directivo puede ser de gran ayuda como complemento de ese entrenamiento.
I) Liderazgo
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Cuando el cliente es un directivo con personas a cargo, los objetivos del coach tienen que ver con la necesidad de
liderar eficazmente. El coach puede ayudar al cliente a optimizar su liderazgo con todos los que le rodean (pares,
subordinados, superiores). Esta categoría no excluye a otras ya que para liderar eficazmente es necesario
organizarse, prepararse y preparar al equipo para optimizar el rendimiento, aceptar, adaptarse, gestionar conflictos
etc. Un buen director debe contribuir a que quienes le rodean se sientan personas dignas a las que se respeta y valora,
que estén bien, debe ser capaz de motivar y transmitir emociones positivas como el deseo para alcanzar las metas, la
pasión por superar obstáculos; también debe ser justo, exigir, reconocer, felicitar, corregir, evaluar y proporcionar
feedback . En todas esas parcelas, el apoyo de un coach puede ser de gran ayuda
J) Hacer y trabajar en equipo
Cuando el objetivo sea hacer o construir equipo y/o trabajar en equipo, el Coaching en grupo o en su versión de
Coaching outdoor, (modalidad de Coaching de equipos realizado fuera del entorno de trabajo) puede ser una
herramienta de gran valor. Los objetivos pueden ser varios: que las personas convivan, se conozcan mejor, estrechen
lazos emocionales, se identifiquen con el grupo, cooperen, se pongan de acuerdo, se apoyen, afronten conflictos,
asuman roles complementarios etc y, que todo eso contribuya a construir equipos (team building), y a reflexionar
sobre sus debilidades y fortalezas trabajando en equipo y sobre las actitudes que les convendría desarrollar para ser
mas eficientes. Estos objetivos pueden ser prioritarios cuando se formen nuevos equipos, se inicia una nueva etapa,
se afronten cambios importantes, cuando existan problemas internos o simplemente, cuando convenga fortalecer la
idea de equipo, sentido de pertenencia, comunicación u otros aspectos relacionados con la eficiencia de los equipos.
K) Crecimiento personales y autorrealización
El coaching no directivo puede contribuir al crecimiento personal y a la autorrealización de quienes lo reciben
aunque este no sea su propósito inicialmente. Dos elementos fundamentales del crecimiento personal son el
autoconocimiento y la autorresponsabilidad, y una de las claves que identifica el coaching es elevar el nivel de ambos
a través de la reflexión, involucrarse en la toma de decisiones y la puesta en práctica de los planes de acción. Un buen
proceso de coaching, debe ir más allá de la simple satisfacción de una necesidad concreta, sino que debe contribuir a
que el cliente enriquezca su autoconocimiento y estilo de funcionamiento mas general, es decir a su crecimiento
personal. Al crecimiento personal también contribuye el impacto que tiene sobre el coach, la práctica del coaching,
ya que este puede crecer en lo personal a través de las habilidades que desarrolla y perfecciona para ejercer con éxito
como tal. Mediante la administración del coaching, el coach crece en su autoconocimiento, su actitud respecto a los
demás, sus habilidades interpersonales y de autocontrol personal, su perspectiva más objetiva, su flexibilidad mental,
su capacidad de ayudar, sus valores etc. Por tanto, el coaching puede contribuir al crecimiento personal de quienes
lo reciben y lo imparten, en la medida en que cada interesado decida; para algunos, será suficiente conocer sus
fortalezas y la forma de utilizarlas, otros, crecerán conociendo y dominando mejor su motivación; otros desarrollando
habilidades para ser más eficaces. La aportación del coaching no solo esta en facilitar los procesos que favorecen estos
objetivos de crecimiento, sino respetar la libertad de cada persona para decidir en que quiere crecer, cómo y cuándo
quiere hacerlo. El crecimiento personal se relaciona con la necesidad de autorrealización que Maslow situaba en la
cúspide de su pirámide; y en algunos casos esta necesidad puede requerir el objetivo de reflexionar sobre las creencias
y valores que guían a la persona.
III.- FILOSOFÍA Y METODOLOGÍA DEL COACHING
1.- Principio básicos.
Los objetivos que hemos visto en el apartado anterior, se pueden alcanzar mediante procedimientos diferentes al
Coaching, por ejemplo a través de cursos de formación, consultorías, entrenamiento especifico más tradiciones como
el Coaching directivo u otros. La ventaja del Coaching no directivo es que al aumentar el nivel de consciencia del
cliente y trasladarle la responsabilidad, se involucra más y es mas probable que se produzcan cambios sólidos y
duraderos en sus actitudes, comportamientos, valores y habilidades de autorregulación.
El Coaching es un procedimiento de intervención psicológica no directiva que tiene su principal antecedente en la
terapia no directiva de Carl Rogers, conocida como Terapia centrada en el cliente, después para enfatizar que se
puede aplicar a personas sin trastornos psicopatológicas, Terapia centrada en la persona.
El Coaching no directivo integra
• Por un lado la filosofía de Rogers que sume que el protagonista es el cliente por lo que debe respetar su
intimidad y libertad de decidir y actuar y el coach debe ayudarle a elevar su nivel de conciencia y
autorrealización sin posicionarse ni juzgarle.
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• Por otro lado, el conocimiento psicológico, que aportan otros enfoques sobre el comportamiento humano
y la manera de modificarlo, que incorporado a esa filosofía puede aportar estrategias útiles para que la
persona crezca psicológicamente y alcance los objetivos que se proponga.
Stober ha señalado 3 diferencias entre el enfoque humanista de Rogers (terapia) y el coaching:
El objetivo de la intervención: En la terapia es la curación; y en el Coaching es la optimización.
El propósito de contribuir a elevar el nivel de conciencia del cliente: En la terapia es el fin y en el coaching
es el medio.
El foco prioritario del proceso: En la terapia de Rogers son los sentimientos del cliente y en el Coaching las
acciones del cliente para alcanzar sus metas.
Los elementos comunes son más relevantes que las diferencias.
Ambos propician que el cliente asuma la responsabilidad de establecer prioridades, tomar decisiones y actuar
para satisfacer las necesidades. Esto favorece la consecución de objetivos y contribuye al crecimiento,
fortalecimiento y autorrealización de la personas.
A su vez, en el marco de protagonismo y libertad, la incorporación de otras estrategias con una base científica
como son las técnicas cognitivo conductuales, de solución de problemas , de autocontrol y autorregulación,
aporta recursos valioso para atender con éxito a las necesidades inmediatas y contribuir a que la persona
desarrolle una fortaleza psicológica duradera
2.- Organización del Coaching
El coaching se realiza mediante conversaciones entre quien lo aplica y lo recibe, de manera individual y presencial,
aunque también se puede desarrollar en grupos y a distancia (internet o teléfono).
El coaching individual y presencial es más recomendable, ya que permite adaptarse mejor a las necesidades
del cliente, favorece que este se desinhiba y participe más activamente, es más fácil de organizar y no tiene el
riesgo de fracasar por el desinterés o la decepción contaminantes de alguno de los participantes.
El coaching individual puede aplicarse de manera más o menos formal según el acuerdo con cada cliente.
Consta de una serie de sesiones en las que el coach y su cliente se reúnen para conversar con unos objetivos
y de una determinada manera, también para realizar ejercicios como visualizar o ensayar mediante role-
playing. Además el proceso se completa con tareas que el cliente debe hacer entre sesiones, así se propicia
que asuma la responsabilidad del procesos y haya continuidad entre lo realizado en la sesion terminada y un
punto de partida para la siguiente. Esta es una aportación de la terapia cognitivo conductual que tiene mucha
importancia en el proceso de Coaching.
El coaching en grupo también tiene sus ventajas: Poder llegar a un mayor número de personas sin necesidad
de multiplicar recursos, intercambiar experiencias y reflexiones enriquecedoras, hacer equipo y optimizar el
funcionamiento colectivo.
El coaching a distancia, tiene la ventaja de poder trabajar con clientes que viven en otros lugares o viajan con
frecuencia, pero plantea los inconvenientes propios de la falta de proximidad, como perdida de estimulos
visuales o auditivos y limitación de la comunicación no verbal.
3.- Habilidades de autorregulación del coach.
Para poder realizar un buen coaching, el coach debe dominar habilidades interpersonales básicas y encontrarse en las
mejores condiciones mentales, ya que la conversación con el cliente conlleva un enorme esfuerzo atencional,
emocional y de relación interpersonal eficaz, por lo que requiere de habilidades, agilidad mental para poder captar las
necesidades del cliente y aplicar correctamente el coaching. Las habilidades que debe dominar son:
Habilidades interpersonales entre estas: saber escuchar, comprender, usar el lenguaje no verbal y
paralingüístico, ser asertivo de manera que el cliente se sienta cómodo, respetado y comprendido.
Aprender a controlar el posible exceso de entusiasmo (motivación) y la ansiedad propia de los profesionales
con poca experiencia.
Para gestionar la motivación y emociones, debe estar en su nivel de Activacion óptimo y habilidades
atencionales para captar los estimulos más relevantes asi como dominar estrategias para autorregular su
activación y afrontar sesiones en ese nivel óptimo. Importante que aprenda a conversar centrando su
atención, sobre todo, en su cliente y la interacción de las respuestas de este con los diferentes estimulos que
se vayan presentando.
4. Estrategias del Coaching
Las estrategias propias del coaching pueden dividirse entre: estrategias fundamentales y alternativas.
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Estrategias fundamentales: Son aquellas estrategias que deben estar presentes siempre para que el coaching
funcione. Su propósito es
− Establecer una relación de confianza y colaboración recíproca con el cliente para que este confíe en él y se
involucre activamente en el proceso de coaching y
− Establecer las bases de un estilo de funcionamiento eficaz que favorezca la reflexión, búsqueda y toma de
decisiones y puesta en prácticas de planes de acción.
Estas estrategias son: Que el cliente se sienta cómodo, respetado, digno, fortalecer la autoconfianza del cliente,
potenciar la credibilidad como coach, estimular un optimismo realista, tener paciencia, aprovechar la información que
aporta el cliente, concretar y ordenar la información, comprender y atender la prioridad.
Estrategias alternativas. Estas estrategias pueden o no estar presentes según sean las necesidades y los objetivos
del cliente. Entre otras son:
− Mejorar la perspectiva del cliente, flexibilizar actitudes y creencias rígidas.
− Proponer hipótesis, buscar evidencia, explorar alternativas.
− Buscar oportunidades, explorar fortalezas y debilidades.
− Desafiar al cliente y prepararle para actuar, establecer objetivos, anticipar dificultades
− Ensayar planes de acción, aportar feedback e identificar indicadores de progreso.
Las distintas estrategias pueden interactuar eficazmente, asi para mejorar la perspectiva del cliente que tiene que
tomar una decisión se le puede proponer explorar alternativas y buscar las evidencias que aconsejen o no cada una
de las acciones.
5.- Técnicas de conversación en Coaching
Son las técnicas mediante se deben aplicar las estrategias. No son exclusivas del coaching pero aportan al coaching
un método y cuadro de herramientas que lo caracteriza. Las técnicas de conversación incluyen: técnicas no verbales
relacionadas con la posición y expresion corporal, la expresion facial, el contacto visual y el asentimiento, utilizar
frases con continuidad y sin terminar, mostrar curiosidad y dudas, guardar silencios, aportar explicaciones y
sugerencias y usar ejemplos y metáforas. Nos vamos a centrar en las fundamentales.
A) Repetir, Clarificar y Resumir
Repetir: Es una técnica básica para invertir empatía y ayudar a reflexionar al cliente. Se trata de repetir lo que ha
dicho el cliente para que se dé cuenta que el coach se ha enterado de la información y si procede, reflexione sobre
eso y aporte más información. El coach debe ser capaz de repetir tanto el contenido como la forma, ya que un mal
uso de esta técnica puede hacer que el cliente se sienta ridículo, se trata de transmitir empatía, no de provocar una
situación incómoda, por eso no hay que repetirlo todo sino lo que merezca una reflexión o que de pie a que continúe
hablando. Para no abusar de la repetición se pueden usar palabras como “entiendo”, “comprendo”, pero no hay que
olvidarse de repetir porque es una técnica de mucho peso u es un elemento clave para que el cliente perciba que el
coach le acepta, respeta y comprende.
Para usar con eficacia repetición el coach debe cuidar el tono que usa, ejemplo si el cliente hace una afirmación el
tono del coach debe corresponder con esta, y no ser una pregunta o una exclamación. La repetición con el tono
adecuado es una técnica muy util antes de hacer preguntas que podrían ser amenazantes para el cliente. Repitiendo
el coach favorece que el cliente se abra y así prepara el terreno para la pregunta posterior. Debe repetir con un tono
tranquilo, después guarda un pequeño silencio y luego hace la pregunta. Hay que tener claro que repetir no es
interpretar.
Clarificar. No es interpretar a partir de lo que diga el cliente o haya dicho, tiene que ver con la repetición aunque va
más allá de esta. El coach utiliza la información que aporta el cliente, pero la ordena para aclarar elementos que estén
confusos, es decir organiza la información que le aporta su interlocutor (cliente)
Resumir. Es una técnica muy apropiada cuando el cliente aporta muchos datos o se alarga en sus comentarios.
Consiste en sintetizar la información que aporta el cliente de forma que perciba que el coach le ha comprendido
(empatia) y se centre en los aspectos mas relevantes de la información.
Para resumir conviene comenzar con frases como: “por lo que me dices” “según me dices””si he comprendido bien”,
y a veces, hay que finalizar con una pregunta breve que lo confirme: “¿es asi?”. El coach debe procurar no resumir
demasiado pronto, ya que si se precipita puede interrumpir un buen proceso de empatía o perder información
relevante. Hay que tener en cuenta que el propósito de resumir no es cerrar un tema para pasar a otro, sino propiciar
una reflexión y si procede, tomar una decisión.
Silencios
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Guardar silencios es una técnica clave para provocar que el cliente reflexione o que continúe hablando, también lo
es para invertir en respeto y empatía cuando el cliente expresa una emoción intensa, así como para separar una
intervención de la siguiente, por ejemplo el coach repite, guarda silencio y luego pregunta. Cuando guarda silencio
puede hacerlo con naturalidad, tranquilidad y manteniendo el contacto visual, con un lenguaje no verbal que invite al
cliente a continuar.
El temor a los silencios que les ocurre a los coach principiantes pueden ser debidos a no saber cuanto tiempo deben
durar, o que sucede si el cliente no sigue hablando.
El silencio debe ser breve, lo justo para dar pie a que el cliente reflexione mínimamente y continúe.
Los silencios prolongados provocan que el cliente se sienta incomodo, se ponga nervioso por ello el coach debe
mantener el silencio con paciencia, durante cinco segundos como máximo. Si en ese tiempo, el cliente no sigue
hablando conviene que repita o resuma algo que haya dicho y si, continua sin hablar, habrá que hacerle una pregunta
abierta. En esta segunda oportunidad (tras repetir /resumir) el silencio debe ser breve (dos segundos
aproximadamente)
Los silencios son apropiados
Cuando el cliente termine de decir algo y parezca que el tema sigue teniendo recorrido, con lo que, guardando
silencio, se dará pie a que continúe hablando.
Tras repetir, clarificar o resumir lo que el cliente ha dicho.
Tras una frase sin terminar.
Antes y después de hacer una pregunta
Tras cualquier otra intervención hablada.
Preguntas
Para provocar que el cliente reflexione, busque y encuentre respuestas, el coaching no directivo suele hacer
preguntas. Se puede considerar las preguntas como la técnica estrella del coaching, pero para que sean eficaces deben
interaccionar con otras técnicas. A las preguntas se les suele añadir el apellido de “Poderosas” por el impacto
significativo que deberían tener en el cliente. No se trata de hacer cualquier pregunta, sino aquellas, que sin ser
amenazantes favorezcan una reflexión y búsqueda productivas.
Sócrates (método socrático) hacia pregunta para hacer reflexionar a sus interlocutores, Ellis ( años 60) al método de
la Terapia Racional Emotiva incorporo las preguntas para disputar las creencias irracionales y Beck (70) las utilizo como
técnica fundamental en su Terapia Cognitiva para debatir, debilitar y modificar las creencias rígidas que subyacen a la
interpretación irracional.
El coaching debe hacer preguntas para provocar un proceso de reflexión, no sirve cualquier pregunta, deben hacerse
en el momento oportuno, entrelazadas con otras técnicas. Las preguntas pueden servir para mejorar la perspectiva
del cliente, fortalecer su autoconfianza, buscar evidencias, para que reflexione. Suelen comenzar ¿Qué...? ¿Cómo?
Para buscar causas NUNCA hay que utilizar ¿Por qué?. Los porqués son apropiados para ayudar al cliente a reflexionar
sobre sus planes de acción pero no para buscar causas.
Hay que evitar preguntas que le resulten intimidatorias, ya que el objetivo de las mismas no es la confrontación con
las ideas del cliente ni remover su conciencia, sino facilitar su apertura mental de manera no intrusiva.
Las mejores preguntas son las preguntas abiertas ya que respetan el espacio del cliente y le obligan a realizar un
esfuerzo mayor para encontrar la respuesta. Si las preguntas abiertas no logran el objetivo de que el cliente reflexione
y encuentre una respuesta, el coach podrá utilizar progresivamente, preguntas cerradas (de menos a más) para acotar
el terreno y facilitar el proceso de reflexión, una vez conseguido, el coach debe volver a emplear preguntas abiertas,
hay que tener en cuenta que la pregunta cerrada llega después de haber agotado las preguntas abiertas, es decir debe
trabajar con preguntas abiertas y solo emplear las cerradas cuando las abiertas no hayan activado el proceso de
reflexión,. Un error frecuente de principiantes es recurrir a las preguntas cerradas desde el primer momento y basar
la conversación en ellas, y con respuestas de si o no, así el cliente pierde el protagonismo y el coach se engaña
asumiendo que como pregunta mucho e esta haciendo un buen coaching cuando en realidad no es así.
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