PREVENCIÓN E

INTERVENCIÓN EN
TRASTORNOS
PSICOPATOLÓGICOS
 TEMA 1. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD: CONCEPTOS BÁSICOS Y
EVOLUCIÓN DE LOS MODELOS PREVENTIVOS EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

DEFINICIÓN Y NIVELES DE PREVENCIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

La salud se en*ende como el bienestar 2sico y psicológico del individuo. Es el equilibrio de los sistemas
corporales (balance de salud). La ruptura o desregulación de ese desequilibrio es el inicio de la enfermedad.
La psicología de la salud dota a los individuos de estrategias para promocionar dicho bienestar y prevenir la
enfermedad.

La psicología de la salud surge desde la evolución del concepto de influencia de la mente en el cuerpo. La
aproximación dualista mente-cuerpo promulgaba en sus inicios la aparición de la enfermedad como un
desequilibrio entre la naturaleza y el cuerpo, por lo tanto, mente y cuerpo formaban un todo. Sin embargo, fue
Descartes el que, en los inicios del modelo biomédico en el Renacimiento, propuso que la mente era un ente
de carácter espiritual mientras que el cuerpo pertenecía a lo 2sico. Por tanto, la enfermedad pasa a ser algo
puramente bioquímico y tratable a par*r de la medicina.

Sin embargo, el modelo médico será superado años más tarde por el modelo biopsicosocial, una postura
integradora que va más allá del dualismo mente-cuerpo, donde los aspectos ambientales y sociales inciden en
los elementos más biológicos del individuo. En este paradigma holís*co es donde surge la psicología de la
salud.

La intervención psicológica en la salud se engloba en dos grandes ver*entes: la promoción y la prevención de

la salud, subdividiéndose esta úl*ma en varios sub*pos de prevención: primaria, secundaria y terciaria
(Caplan).

En líneas generales, la prevención consiste en evitar el inicio de la enfermedad. En función del nivel en el que
se encuentre el individuo, la enfermedad estará a punto de desarrollarse (el trabajo se focalizará en la
disminución de los factores de riesgo y en la detección precoz de los síntomas tempranos), en sus primeros
momentos o ya desarrollada y evitaremos que vaya a más o trataremos de evitar la frecuencia e intensidad de
las recaídas. La intervención psicológica desde el punto de vista de la prevención está dirigida a modificar una
conducta de riesgo y a implantar conductas o hábitos saludables alterna*vos.

Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria

Proac*va: se lleva a cabo antes de
que surja el problema.
Trata de disminuir la incidencia
(nuevo inicio) de problemas en la
población.
Dirigida a toda la población y,
especialmente, a grupos de
riesgo.
Simultánea: el problema está
presente y se actúa a la vez para
disminuir la gravedad y duración
de este.
Se encarga de reducir la
prevalencia (nº total de casos) del
problema en la población.
Necesidad de contar con
tratamientos eficaces.
Retroac*va: trata de reducir las
secuelas del problema.
Intervención rehabilitadora (por
ejemplo, evitar las recaídas,
reinserción social…).
Trata de restaurar habilidades en
los individuos que estuvieron
afectados en el pasado.

La toma de decisiones sobre qué *po de prevención realizar dependerá de la fase en la que se sitúe el sujeto.
Para ello, es necesario evaluar el estado en que se encuentra este con respecto de la problemá*ca en cues*ón
con las medidas oportunas. A pesar de esto, está demostrado que la forma de prevención más efec*va es la
primaria, puesto que a largo plazo genera menos costes en el sistema sanitario. Sin embargo, es la más cara y
la más di2cil de ejecutar. Por lo tanto, a nivel estratégico, puede ser más ú*l focalizar la atención en la
prevención secundaria y terciaria, sobre todo, cuando no conocemos las causas del problema y el beneficio
para la persona se encuentra en una mejora de sus condiciones 2sicas, psicológicas y ambientales con y tras la
enfermedad.

¿EN QUÉ CONSISTE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD?

La promoción de la salud consiste, principalmente, en la mejora de los componentes sanos de la persona (el
psicólogo que realiza promoción de la salud ayuda al individuo a estar «más sano»). A diferencia de la
prevención primaria, esta población todavía no ha iniciado la enfermedad y su obje*vo no se sitúa tanto en
prevenir la enfermedad, sino aumentar la duración e intensidad de la salud.

Llevar a cabo una campaña para que la población general tenga una dieta saludable, realizar talleres de
psicología posi*va en centros de salud primaria para ser la mejor versión de nosotros mismos… esto es
promoción de la salud.

La educación para la salud es el eje vertebrador de la actuación en promoción y su obje*vo es responsabilizar

al individuo sobre el cuidado que su salud requiere, así como desarrollar sus ap*tudes para su mantenimiento
a medio-largo plazo. Así, por ejemplo, la enseñanza de hábitos saludables como evitar fumar y consumir
tóxicos, hacer ejercicio, el manejo adecuado de situaciones estresantes, etc. potenciarían un desarrollo de la
cultura saludable manteniendo la situación de equilibrio el mayor *empo posible y evitando, a la larga, la
aparición de factores de riesgo de enfermedad.

MODELOS PREVENTIVOS EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Habiendo definido la promoción de la salud y su obje*vo, en este apartado y en el conjunto de la asignatura
nos centraremos en los modelos preven*vos de salud tanto primarios, secundarios como terciarios. A
con*nuación, se describirán las caracterís*cas principales de cada modelo.

EL MODELO BIOMÉDICO

El modelo biomédico parte del dualismo mente-cuerpo considerando que la enfermedad es un proceso en el
que lo 2sico (cuerpo) se ve alterado, dejando de lado todos los procesos espirituales (mente) que pueden
influir en la aparición y curso de la enfermedad. Es un modelo reduccionista.

No obstante, el modelo médico presenta ciertos inconvenientes que lo convierten en un modelo insuficiente
para explicar algunos trastornos:
- Criterio fundamental de enfermedad: presencia de alteraciones bioquímicas à condición necesaria
pero no suficiente (por ejemplo, algunas alteraciones bioquímicas son producidas por fenómenos del
ambiente, como el aumento de la tensión por el fenómeno de la bata blanca).
- El diagnós*co depende de la información que aporte el paciente à una vez excluidas las causas
orgánicas, el diagnós*co en trastornos funcionales depende de la información que aporte el paciente.
- Plantean que la enfermedad depende únicamente de la suscep*bilidad biológica del organismo à
dejan a un lado la influencia del entorno y psicológica.
- El fin de la enfermedad ocurre cuando se restauran las alteraciones fisiológicas à aunque en realidad
las consecuencias sociales pueden mantener la queja del paciente, como ocurre en el dolor crónico.
- Énfasis en el medicamento y la tecnología à la relación médico-paciente también cumple una función
importante en la respuesta al tratamiento (por ejemplo, aumento de la adherencia).

EL MODELO SOCIO-COMUNITARIO

Por otro lado, el surgimiento del enfoque comunitario incorpora a la psicología aspectos importantes de la
problemá*ca social, planteando no solo la intervención psicológica en aspectos rela*vos a la enfermedad, sino
mejorando las condiciones de vida y trabajo del individuo ayudando a que esta se adapte al medio, aspecto
que repercu*rá posi*vamente en su bienestar y prevé la aparición de la enfermedad.

El obje*vo principal de este modelo es el conocimiento de las condiciones sociales que subyacen las
alteraciones de la conducta y la creación, en consecuencia, de un repertorio de recursos sociales en la
comunidad para minimizarlas y promover el bienestar social. El énfasis lo ponen en el conocimiento de las
formas que *ene el individuo de afrontar los problemas sociales, abandonando el conocimiento exclusivo de
la naturaleza del individuo.

Por tanto, el modelo socio-comunitario es el que por primera vez incorpora el concepto de prevención,
considerando que es más beneficioso «prevenir que curar».

EL MODELO BIOPSICOSOCIAL

El modelo biopsicosocial surge como una integración de ambos modelos biomédico y socio-comunitario,
planteando la importancia sinérgica de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales en la conservación de la
salud y en la aparición de la enfermedad del individuo.

En este modelo, están integrados los macroprocesos (psicosociales) y los microprocesos (bioquímicos),
ofreciendo una explicación integradora de la conducta del sujeto.

Ventajas del modelo:

- La salud y la enfermedad *enen una causa múl*ple.
- Los efectos de la salud y la enfermedad también son múl*ples.
- Tanto la salud como la enfermedad se encuentran en el mismo nivel de interés.
- La salud no es algo que viene dado, sino que se alcanza cuando el sujeto cuenta con la cobertura de
todas sus necesidades básicas (biológicas, psicológicas y sociales).
- La atribución causal debe realizarse a todas las variables por igual, sin dar más peso a unas sobre otras
(tanto la salud como la enfermedad surgen de la interacción de todas las variables implicadas).

Para entender el proceso de interacción de las variables biológicas, psicológicas y sociales, el modelo
biopsicosocial se basa en la teoría de sistemas, donde todos los niveles implicados como causa de la salud y la
enfermedad se encuentran organizados jerárquicamente, de tal manera que el cambio en uno de los niveles
afectará a todos los demás. Bajo esta conceptualización, la intervención debe realizarse desde un contexto
mul*disciplinar, teniendo en cuenta los tres niveles de intervención y abordando globalmente los
requerimientos del individuo.

CONCEPTOS CENTRALES DE LA SALUD Y ENFERMEDAD

Como se ha descrito previamente, la forma de concebir la salud y la enfermedad ha variado a lo largo del
*empo y ha influenciado la manera en que se ha actuado sobre dichos conceptos. A modo de síntesis, podemos
resumir que los conceptos centrales de la salud consisten en la consecución del balance de salud, es decir, la
promoción del equilibrio biopsicosocial alejado de la aparición de los primeros signos de la enfermedad. Más
aún, uno de los derechos humanos fundamentales es el derecho a la salud, siendo el psicólogo de la salud el
promotor de este derecho en los individuos.

Por el contrario, la enfermedad es el deterioro de dicha salud, ya sea a nivel 2sico como psicológico como
influenciada por el aspecto psicosocial. Como hemos indicado previamente, en sus primeras fases, la
enfermedad presenta ciertos signos de alarma (factores de riesgo, síntomas o signos) sobre los que se puede
trabajar para prevenir el inicio, avance o recaída en función del desarrollo de la enfermedad del individuo y del
consiguiente nivel de prevención que se esté aplicando. En este punto, es importante diferenciar entre
síntomas (caracterís*ca subje*va: lo que sen*mos cuando padecemos una enfermedad. Por ejemplo: sen*r o
creer que los demás hablan mal de uno mismo) y signos (caracterís*ca obje*va y observable. Por ejemplo,
aumento de la tasa cardíaca en un paciente con ansiedad).
 TEMA 2. PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS ESTILOS DE VIDA:
ESTRÉS Y SALUD.

DEFINICIÓN DE ESTRÉS Y RUTAS PSICOFISIOLÓGICAS

El estrés se define como los cambios psicofisiológicos que se producen en el organismo como respuesta ante
una situación que nos genera una demanda excesiva de recursos o energía. Ante una situación desagradable
que provoca estrés, nuestro cuerpo se prepara para la acción: la glucosa se libera, aumenta la respiración
celular, se inhibe el funcionamiento de sistemas secundarios, etc. Es decir, el cuerpo se prepara para luchar
contra una situación transitoria, evaluada por el individuo como de emergencia que requiere de una respuesta
adapta*va: la respuesta de lucha/huida.

Sin embargo, cuando la situación estresante se man*ene en el *empo, dicha respuesta fisiológica puede no
ser tan adapta*va y conver*rse en nociva para el organismo produciendo alteraciones fisiológicas como
úlceras, alteraciones dermatológicas, aumento de tamaño de las glándulas suprarrenales… Es lo que se
denomina síndrome general de adaptación, definido por Selye en 1926, que cuenta con tres etapas: alarma,
resistencia y agotamiento.

En la fase de reacción de alarma el cuerpo se prepara para la acción; si el estrés se man*ene durante más
*empo, aparece la fase de resistencia, donde el organismo se man*ene sobreac*vado durante un *empo
limitado. Si, aun así, el estrés persiste el organismo pasa a una tercera fase por las dificultades que le supone
mantener la sobreac*vación de manera indefinida: fase de agotamiento donde aparecen las alteraciones
psicosomá*cas (por ejemplo, trastornos cardiovasculares).

Es importante ma*zar que el estrés es un factor de riesgo que aumenta el riesgo de aparición de la
enfermedad, pero no puede ser considerado como causa única. Por ejemplo, tras el estrés causado por los
exámenes, el sistema inmunitario se encuentra debilitado, por lo que es más probable que los estudiantes
contraigan una gripe, pero la causa de esta enfermedad es el virus de la gripe, el estrés únicamente ha
par*cipado en la aceleración y predisposición del proceso.

¿Cómo se produce la ac*vación somá*ca a par*r del estrés? A nivel fisiológico, se produce una ac*vación de
dos rutas psicofisiológicas: el eje hipotálamo-hipótesis-adrenal correspondiente al sistema endocrino y la
ac*vación del sistema nervioso autónomo (SNA) correspondiente al sistema neuroendocrino.

Sistema neuroendocrino:
- Ac*vación Sistema Nervioso Autónomo (SNA). Liberación de adrenalina (A) y noradrenalina (NA) por
las proyecciones del sistema simpá*co sobre las glándulas suprarrenales y resto de órganos (respuesta
de lucha). La inervación de las proyecciones del sistema parasimpá*co produce la inhibición de la
ac*vación producida por el simpá*co.
- Efectos: aumento de la tasa cardíaca, de la liberación de ácidos grasos, disminución del riego sanguíneo
en el sistema gastrointes*nal y dermatológico.

Sistema endocrino:
- Ruta más importante de ac*vación por estrés mantenido en el *empo: aumento de la liberación de
hormonas por la ac*vación del sistema simpá*co.
- Ante una situación de estrés, el hipotálamo aumenta la liberación de factor liberador de cor*cotropina
(CRF). El CRF ac*va la cadena hormonal de la pituitaria, segregando adenocor*cotropina (ACTH). Una
vez en el torrente sanguíneo, la ACTH ac*va las glándulas suprarrenales que aumentan la liberación
de glucocor*coides.
 - A su vez, durante la fase de resistencia al estrés, el páncreas segrega glucagón cuya función es el
aumento de la disponibilidad de glucosa con el obje*vo de proporcionar energía al organismo.
- Otras sustancias que se generan por la glándula pituitaria durante esta etapa son las endorfinas, las
encefalinas (con funciones de inhibición del dolor) y la vasopresina (cuyo obje*vo es la retención de
líquido y el aumento consecuente de la tensión arterial).
- Por úl*mo, se produce inhibición de las hormonas ligadas a la reproducción.

ESTILOS DE VIDA Y SALUD: INFLUENCIA MULTISISTÉMICA DEL ESTRÉS

¿Qué convierte a una situación en estresante? En primera instancia, la percepción de la situación como
amenazante por el individuo. Desde este punto de vista, existen múl*ples diferencias individuales sobre las
situaciones que para un sujeto son estresantes y para otros no lo son. Por ejemplo, una misma carga de trabajo
puede ser percibida como estresante dependiendo, por ejemplo, del hábito de trabajo que tenga cada persona
y de su capacidad de resistencia. Sin embargo, existen puntos comunes en los que casi todo el mundo coincide
al percibir una situación como estresante:
- Impredecibilidad de los acontecimientos: la incapacidad para predecir los acontecimientos genera más
estrés percibido.
- La incontrolabilidad de los acontecimientos: se perciben como más estresantes, por ejemplo, el ruido
ambiental elevado.
- Falta de apoyo social: el apoyo social sirve como amor*guador y su ausencia se traduce en un aumento
del estrés.

Los acontecimientos vitales estresantes se perciben ante situaciones que reúnen las anteriores caracterís*cas:
impredecibles, incontrolables y donde el apoyo social es escaso, por tanto, estas situaciones aumentan la
probabilidad de desarrollar enfermedades psicosomá*cas.

Por úl*mo, la valoración de la situación como amenazante o, en términos de Lazarus y Folkman (1984), la
interpretación cogni*va que se realiza de los acontecimientos potencialmente estresantes será clave en la
intervención sobre el estrés. Estos autores indican que una situación se convierte en estresante cuando la
evaluación del peligro potencial percibido (valoración primaria) excede la valoración de los recursos propios
con los que cuenta el individuo para superarlo (valoración secundaria).

El estrés es un proceso que influye en múl*ples sistemas del organismo. A con*nuación, detallaremos
brevemente aquellos sobre los que ejerce un mayor efecto.

Estrés y sistema cardiovascular:

El estrés es un factor de riesgo que influye en la aparición de alteraciones cardíacas mediadas por el SNA:
- Aumento de la frecuencia cardíaca.
- Constricción arterial y aumento en la liberación de vasopresina que disminuye la liberación de fluidos
y produce un aumento del volumen sanguíneo dando lugar ambas condiciones al aumento de la
presión arterial.

El mecanismo por el que el estrés interviene en el sistema cardiovascular es el siguiente: ante una situación de
estrés mantenida en el *empo, el aumento del volumen sanguíneo y la presión arterial produce una máxima
presión sobre las paredes de los tejidos vasculares, principalmente en órganos diana como el cerebro, el
corazón y los riñones. A esta situación se suma el aumento de la liberación de colesterol y triglicéridos al
torrente sanguíneo, los cuales se fijan en las paredes más debilitadas de los vasos sanguíneos formando placas
de ateroma que conducen al estrechamiento de los vasos y, en consecuencia, al aumento de la presión arterial.
Los potenciales accidentes vasculares en los que el estrés (entre otros factores) juega un papel importante son:
infarto de miocardio, angina de pecho, insuficiencia renal o accidentes cerebrovasculares (ACV). En un tema
posterior profundizaremos sobre los aspectos biopsicosociales de estas enfermedades.

Estrés y sistema gastrointesGnal:

El estrés ejerce influencia sobre el sistema gastrointes*nal a través de la ac*vación del sistema simpá*co y la
inhibición del sistema parasimpá*co. Esta circunstancia da lugar a:
- Disminución en el flujo salivar (sensación de boca seca).
- Disminución de las contracciones del estómago y de los movimientos peristál*cos del intes*no.
- Reducción en la secreción de ácidos estomacales que producen un adelgazamiento de las paredes del
estómago aumentando el riesgo de aparición de úlceras gástricas.

A pesar de esto, no existe consenso en el porcentaje de úlceras gástricas explicadas por el estrés como único
factor desencadenante, aunque sí está claro que juega un papel importante en la aceleración de la aparición,
sobre todo cuando existe morbilidad como una dieta inadecuada o factores gené*cos predisponentes.

Otros efectos del estrés sobre el sistema gastrointes*nal son observables en el síndrome del intes*no irritable
o síndrome de Crohn, si bien, como en el caso anterior, el estrés no juega un papel causal, sino que actúa como
factor de riesgo precipitante del inicio de enfermedad. Las alteraciones en este sistema serán explicadas
ampliamente en un tema posterior.

Estrés y sistema endocrino:

Ante una situación de demanda de energía por el medio (estrés), las hormonas del sistema endocrino inician
un proceso de liberación de glucosa, ácidos grasos y aminoácidos al torrente sanguíneo para que el organismo
tenga a su disposición nutrientes de los que obtener energía.

En este proceso, la insulina también juega un papel fundamental con respecto de la regulación metabólica,
pues, una vez acabada la situación estresante, se encarga de conver*r la glucosa en glucógeno, hace llegar los
ácidos grasos hasta las células adiposas y une las cadenas de aminoácidos para formar proteínas almacenables.

Sin embargo, el estrés sostenido en el *empo da lugar a que, por un lado, las hormonas del estrés estén
liberando nutrientes y, por otro, se produzca una disminución por parte del páncreas en la liberación de la
insulina cuya función es aumentar el almacenamiento. De manera paralela, se produce un aumento en la
distensión de las células adiposas, dando lugar a la saturación de los receptores insulínicos que *enen que
recoger la respuesta de la insulina sobre un área celular cada vez mayor lo que produce un aumento de la
glucosa y de los ácidos libres en sangre (estos no pueden ser almacenados por la insulina y la hormona del
estrés se encuentra, a la vez, aumentando su producción), que, al no poder ser acumulados en las células
adiposas, se acumulan en los vasos sanguíneos produciendo placas ateroscleró*cas.

Todas estas circunstancias, unidas a la ausencia de respuesta celular a la insulina provocan un aumento en el
riesgo de aparición de diabetes *po II (diabetes no insulino dependiente).

Estrés y sistema inmunitario:

El estrés también ejerce un efecto nocivo sobre el sistema inmunitario disminuyendo su funcionamiento.
Existen dos clases de células del sistema inmunitario (linfocitos):
- Células T.
- Células B.
Las células T maduran en el *mo y son citotóxicas, es decir, ante la presencia de patógenos actúan
mul*plicándose y produciendo la muerte de este a través de sus propiedades. Por otro parte, las células B que
maduran en el hígado, bazo y médula ósea actúan ante los patógenos produciendo an*cuerpos que son
proteínas de gran tamaño que se adhieren al patógeno destruyéndolo.

La inhibición de la actuación de los linfocitos está mediada por el efecto de fuentes de estrés intenso sobre los
sistemas neuroendocrino y endocrino: en cuanto al primero, la ac*vación del sistema simpá*co a causa de la
presencia de fuentes de estrés intensas produce una supresión de la función autoinmune, mientras que la
ac*vación de la rama parasimpá*ca provoca el efecto contrario. Con respecto del sistema endocrino, como se
ha descrito previamente, el estrés genera un aumento de los glucocor*coides en sangre, que, a su vez,
producen una disminución en la proliferación de los linfocitos T disminuyendo, en suma, la función
autoinmune.

INTERVENCIÓN EN EL CONTROL DEL ESTRÉS

El estrés no siempre es considerado nega*vo. Como se ha descrito previamente, conforma una respuesta
adapta*va ante situaciones que requieran una movilización rápida del organismo.

No obstante, debido a la repe*ción de las situaciones estresantes, al fracaso en la resolución de los problemas
o a su extensión en el *empo, el sujeto puede entrar en una fase de extenuación y agotamiento. Es en estas
situaciones donde se llevan a cabo estrategias de manejo y afrontamiento del estrés como prevención primaria
(en momentos iniciales, cuando el individuo no ha desarrollado todavía el trastorno), secundaria (manejo de
los primeros síntomas) y terciaria (evitación de recaídas).

RELAJACIÓN

La sociedad actual vive con la creencia de que el trabajo y el esfuerzo producen, de manera directamente
proporcional, la riqueza y el éxito. Sabemos que esto no es una relación causal, sino que deben darse más
factores para conseguir el éxito y que, además, es importante para nuestra salud biopsicosocial mantener un
equilibrio entre el trabajo y el ocio, evitando dejarnos llevar por la urgencia, la compe**vidad y la inmediatez.

Estos elementos, comunes en las vidas de las personas en los países desarrollados, son los responsables del
contagio del estrés entre la sociedad que vive bajo un marco de exigencias con*nuas y que, precisamente, está
muy lejos de conseguir el equilibrio idóneo que prevenga la enfermedad.

Una de las estrategias para sobrellevar este tren de vida es la relajación, considerada como un estado de
hipoac*vación facilitado por diversos procedimientos. Por una parte, se debe entrenar a los sujetos en la
prác*ca de la respiración abdominal, que consiste en inspiraciones realizadas por la nariz, proyectando el aire
hacia nuestro abdomen, y espiraciones por la boca.

Otra técnica más estructurada es la relajación muscular progresiva de Jacobson, que consiste en la tensión y
distensión de varios grupos musculares, comenzando por cabeza, cuello y hombros, a con*nuación,
extremidades superiores, tronco y terminando por las extremidades inferiores; todo durante un total de 56
sesiones, acompañando con la respiración abdominal durante toda la sesión. En la imagen más abajo podemos
observar cómo se llevan a cabo los ejercicios de tensión-distensión. Ambas han demostrado ser intervenciones
eficaces en la prevención del estrés (Labiano, 2003).

El estrés laboral *ene como máximo exponente la manifestación en el individuo del síndrome de burnout. Este
se define como una respuesta al estrés laboral crónico integrado por ac*tudes y sen*mientos nega*vos hacia
las personas con las que se trabaja, y hacia la propia función profesional llegando a manifestar síntomas de
despersonalización y endurecimiento afec*vo; así como por la vivencia de encontrarse emocionalmente
agotado.

La canalización adecuada de las emociones que genera el estrés laboral (ira, indefensión…) dota al individuo
de vías eficaces para implementar la energía que genera su organismo ante situaciones de estrés. La sobrecarga
de trabajo o la ausencia de responsabilidades en sujetos altamente capacitados para ello (distrés) genera
situaciones de desgaste y de emociones contenidas que, generalmente, resultan di2ciles de ser proyectadas
hacia los elementos estresores (jefes, compañeros de trabajo…).

Ante la imposibilidad de eliminación del elemento estresor, una de las maneras preven*vas es contar con un
amplio repertorio conductual, es decir, conductas alterna*vas que nos permitan canalizar adecuadamente las
emociones. Una de las opciones más relevantes es la prác*ca de ac*vidad 2sica, considerada como una
excelente estrategia de canalización con un buen balance coste-beneficio.

Otra estrategia adicional es el cambio del foco atencional sus*tuyéndolo por otra ac*vidad dis*nta a la que se
está llevando a cabo en el momento, sobre todo, en aquellas situaciones en las que el estrés laboral se
manifieste en forma de bloqueos, disminución en el rendimiento…

Una importante estrategia de cambio conductual es el entrenamiento en habilidades sociales cuyo obje*vo es
la mejora de la expresión emocional. Aquellos sujetos que saben comunicar sus emociones, tanto posi*vas
como nega*vas, de manera socialmente aceptable suelen disminuir sus niveles de estrés y prevenir la aparición
de trastornos asociados puesto que supone el aprendizaje de técnicas de autocontrol (la propia expresión de
sen*mientos consiste, en sí misma, en el autocontrol a través de la palabra). Un aspecto importante en el
entrenamiento en habilidades sociales es el entrenamiento en aser*vidad, que implica la reestructuración del
sistema de creencias asociado a los derechos personales y de los demás junto con el aprendizaje de la
dis*nción entre conductas aser*vas, no aser*vas y agresivas; y el ensayo conductual de respuestas en
situaciones problema.

Estas estrategias son especialmente importantes en el ámbito laboral dado que la comunicación es la base
para el establecimiento de relaciones profesionales sa*sfactorias.

ESTRATEGIAS COGNITIVAS DE AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS

La psicología posi*va ha puesto un énfasis especial en la importancia de las emociones posi*vas para comba*r
el estrés que incluye la reestructuración cogni*va entre sus modos de intervención. La reestructuración
cogni*va, como estrategia general de las terapias cogni*vas, sigue siendo una de las intervenciones de opción
en la prevención de trastornos relacionados con el estrés. Uno de sus obje*vos es el reconocimiento del
problema detectando estados emocionales nega*vos como la ansiedad, la depresión y la ira que aparecen
como consecuencia de un período de estrés prolongado. La persona que sufre estrés crónico puede notar que
le cuesta concentrarse, que *ene olvidos frecuentes, está muy sensible a las crí*cas y se siente incapaz a la
hora de tomar decisiones.

La técnica de inoculación del estrés de Meichenbaum es un procedimiento diseñado para el afrontamiento de

las situaciones productoras de estrés. Su obje*vo es dotar a los individuos de habilidades y destrezas que les
permitan disminuir la sensación subje*va de estrés producida por la ac*vación fisiológica. El individuo es
entrenado en la iden*ficación de situaciones estresantes para la prevención y puesta en marcha de las
estrategias en el futuro. Así, la inoculación trata de sus*tuir el esquema de creencias irracionales e
interpretaciones nega*vas de las situaciones por un conjunto de pensamientos posi*vos que el sujeto se da a
sí mismo en situaciones estresantes como método de afrontamiento (autoinstrucciones).
Esta técnica implica los siguientes pasos:

Fase educaGva Fase de ensayo y adquisición de habilidades Fase de implementación

Se explica las estrategias de
tratamiento y se definen las
situaciones individuales
productoras de estrés
Entrenamiento en relajación. Entrenamiento Puesta en marcha de las
en autoinstrucciones a través de la creación estrategias aprendidas en
de un conjunto propio de pensamientos situaciones que se
(autoinstrucciones) de afrontamiento del consideren perturbadoras.
estrés que contrarresten los an*guos
pensamientos automá*cos habituales. Son
pensamientos estructurados en palabras, no
imágenes.

En la inoculación del estrés se parte de la idea de que la situación estresante a la que se enfrenta la persona
se conoce con anterioridad, por ello, el individuo genera ansiedad an*cipatoria. Las autoinstrucciones suelen
ser mensajes posi*vos a la elección de la persona que esta se repite en voz alta o en la imaginación, como, por
ejemplo: «yo puedo hacerlo, solo tengo que intentarlo».

MINDFULNESS

El programa de reducción del estrés basado en la atención plena (REBAP) cuenta con el mindfulness como
estrategia básica, enfocado a la necesidad de cul*var niveles de atención y compasión más profundos,
poniendo el foco de actuación en la mejora del cuidado de nuestra salud y bienestar, así como la reducción del
estrés 2sico y mental asociado a estados de desequilibrio, sufrimiento y enfermedad.

El mindfulness, o atención plena, es una técnica englobada dentro de la psicoterapia de tercera generación
ligada a la terapia de aceptación y compromiso (ACT). Puede describirse como la capacidad de tomar
conciencia, de estar plenamente presente en el aquí y ahora incluyendo todo aquello que forma parte del
momento presente. Esta tarea puede parecer simple, pero para muchos, el prestar atención a la constante
ac*vidad de la mente por unos minutos puede brindar una información sorprendente. Prestamos atención a
las sensaciones, a las emociones, a los sen*mientos, a los pensamientos aceptándolos sin juzgarlos,
independientemente de que estos sean «correctos» o no, evitando de esta manera la rumiación de
pensamientos obsesivos que pueden generarse en momentos de estrés intenso.

Con la prác*ca del mindfulness, obtenemos ganancias como las que se describen a con*nuación:
- Encontrar momentos de tranquilidad, de autorregulación y de autocuidado.
- Enriquecer las relaciones, la conexión, la escucha y el aprendizaje a través de nuestra propia
experiencia del estar presentes.
- Reconocer los estresores.
- Manejar las situaciones de estrés de manera adecuada permi*éndonos el desarrollo de la empaqa.
- Observar nuestros hábitos como generadores del estrés y del sufrimiento.
- Trabajar sobre los condicionantes de nuestro pensamiento rígidos a través de una atención no reac*va.
- Recuperar el balance mente-cuerpo, que permite pararse, detenerse, observar…

APOYO SOCIAL

Los sistemas de apoyo social sirven como sistemas de amor*guación de los efectos de estrés y ayudan a los
individuos a mejorar y organizar sus recursos para enfrentar el estrés, sirviéndoles de soporte emocional e
instrumental. Este apoyo, que procede de otras personas significa*vas para el individuo, suele incluir el
compar*r responsabilidades, proporcionar consejo sobre las maneras de afrontamiento o liberación del estrés,
respaldo o confrontación (en caso de que sea necesario) de los valores y creencias del individuo y enseñanza
de habilidades compar*das.
Dentro del apoyo social se pueden dis*nguir los siguientes *pos:
- Apoyo emocional: comprende empaqa, afecto, confianza…
- Apoyo instrumental: ayudar a realizar un trabajo, conductas de cuidado…
- Apoyo informa*vo: ofrecimiento de información para que el individuo pueda u*lizarla y enfrentar la
situación estresante de manera adecuada.
- Apoyo evalua*vo: otra persona es fuente de información para que el individuo pueda realizar la
autoevaluación de sus pensamientos.

La pe*ción de ayuda a los demás por parte del individuo dependerá de las caracterís*cas propias relacionadas
con la personalidad. Así, la presencia de apoyo social variará en función del contexto y la intensidad de los
estresores presentados.

Generalmente, la búsqueda de apoyo social suele ser una estrategia muy u*lizada en las mujeres más que en
los hombres y su presencia aumenta en la medida en que el individuo se va desarrollando (desde la
adolescencia hacia la edad adulta). El apoyo social incide posi*vamente en el desarrollo de la autoes*ma y la
competencia social, circunstancia que a su vez genera recursos de protección de cara al enfrentamiento de
situaciones estresantes y a la aparición de trastornos psicológicos (por ejemplo, saber que uno no se siente
solo cuando cuenta con una situación de estrés sostenido en el *empo). Una prueba de ello son los resultados
obtenidos en el estudio llevado a cabo por Fedman et al. (1988), donde los adolescentes con redes sociales
más estrechas fueron aquellos que menos síntomas depresivos presentaban tras haber vivido acontecimientos
estresantes como la separación de sus padres y otras alteraciones importantes en la estructura de sus familias.
 TEMA 3. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL SUEÑO

MANIFESTACIONES DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO

El sueño se considera un estado cerebral de ac*vidad que consiste en la repe*ción con*nua, y a lo largo de la
duración del período de sueño, de dis*ntos ciclos de ac*vidad electroencefalográfica (EEG) con una duración
de entre 90 y 110 minutos cada uno.

Se dis*nguen dos *pos de sueño:

- Sueño de ondas lentas o sueño no REM
- Sueño REM

El sueño no REM o sueño de ondas lentas predomina durante la primera mitad de la noche y consta de las
siguientes fases:
- Fase 1:
o Transición vigilia sueño.
o Duración sobre 7 minutos.
o Ac*vidad EEG no mucho menor que en vigilia.
o Fácilmente interrumpible. Es también la fase que media la transición de un ciclo de sueño y el
siguiente.
o El sueño fragmentado con*ene un aumento de ciclos del sueño en esta fase.
- Fase 2:
o Se eleva el umbral para despertar.
o Representa la mitad del *empo total de sueño.
o Aparición de nueva ac*vidad EEG: espigas del sueño (ondas en forma de aguja) y complejos K
(picos repen*nos en respuesta a esqmulos externos.
- Fase delta (fases 3 y 4):
o La fase 3 es una etapa de transición a la fase profunda del sueño que dura aproximadamente
entre 2-3 minutos.
o Fase de sueño lento con ondas EEG más amplias que dura aproximadamente 20 minutos.
o La valoración subje*va de la calidad del sueño (sueño reparador) está determinada por la
eficiencia de esta etapa.

Por el contrario, el sueño REM o de movimientos oculares rápidos (Rapid Eye Movements) se caracteriza por
la presencia de ac*vidad electroculográfica y vegeta*va (aumento de la respiración, del pulso, de la tensión
arterial, tumescencia peneana…) mientras que la ac*vidad electromiográfica se encuentra en reposo. Es decir,
se producen movimientos rápidos de los ojos mientras que el resto del cuerpo permanece inmóvil. Esta etapa
representa el 20 % del *empo total del sueño y en los primeros ciclos del sueño suele ser de corta duración
aumentado a lo largo de la noche.

Es durante el sueño REM donde se produce la ac*vidad onírica (pesadillas). La fase de sueño REM es
fundamental porque contribuye al proceso de desarrollo y consolidación de los aprendizajes realizados. El
sueño puede verse afectado por factores biológicos, psicológicos o procedentes del ambiente.

A con*nuación, se describirán las principales manifestaciones de alteraciones en el sueño. Las disomnias o

trastornos de iniciación o mantenimiento del sueño, así como las alteraciones en los ritmos de sueño-vigilia se
producen en la fase no REM, mientras que, dentro de las parasomnias, los terrores nocturnos y el
sonambulismo aparecen en la fase 4 del sueño no REM y las pesadillas en la fase de sueño REM.
Insomnio de conciliación:

Se es*ma que la can*dad de sueño necesaria para que una persona se encuentre descansada está alrededor
de las 7-8 horas diarias, teniendo en cuenta la presencia de diferencias individuales. Las disomnias son
alteraciones en la can*dad, calidad y horario del sueño. El insomnio se considera una disomnia y se define
como la dificultad para iniciar (insomnio de conciliación) o mantener el sueño (insomnio de mantenimiento),
así como la sensación de ausencia de sueño reparador. Estas dificultades se producen frecuentemente y
provocan malestar significa*vo en el individuo (a diferencia del sueño corto pero reparador).

El insomnio es uno de los trastornos más frecuentes y afecta a un tercio de la población, siendo más prevalente
en personas mayores y mujeres. Los factores psicológicos explican el 80 % de las causas de insomnio primario
(aquel que no está generado por la presencia de trastornos psiquiátricos o enfermedades orgánicas, cuyo curso
suele ser crónico). Por ejemplo, una persona some*da a estrés intenso puede presentar problemas en la
conciliación del sueño, pero una vez se controle o elimine el factor estresante, sus dificultades de sueño
también desaparecerán. Sin embargo, si las condiciones se man*enen, el insomnio se puede cronificar.

El insomnio de conciliación consiste en la dificultad para iniciar el sueño. Generalmente, este *po de insomnio
suele ser ligado a la presencia de estrés o trastornos de ansiedad (también llamado insomnio psicofisiológico).
Este *po de insomnio suele durar un corto plazo de *empo.

Insomnio de mantenimiento:

El insomnio de mantenimiento es una disomnia que se diferencia del insomnio de conciliación en que las
dificultades se encuentran en los despertares. La persona suele tener despertares muy tempranos, sin poder
volver a conciliar el sueño o despertares nocturnos frecuentes y prolongados, especialmente en la segunda
mitad de la noche.

El insomnio de mantenimiento es más común en los ancianos, puesto que con la edad se *ende de manera
natural a dormir durante menos horas, mientras que el insomnio de conciliación es más común en los adultos
jóvenes. De cualquier manera, el insomnio de mantenimiento se considera un trastorno cuando afecta al
funcionamiento del individuo (sensación de no haber descansado por la noche, somnolencia diurna…).

Síndrome del desfase horario:

El síndrome del desfase horario (o trastorno del ritmo circadiano) es una alteración del sistema circadiano
donde se produce una desincronización del patrón del sueño (sistema circadiano endógeno de sueño-vigilia,
localizado en el núcleo supraquiasmá*co) con respecto de las necesidades exógenas y de duración del sueño
ocasionando dificultades para que el sujeto pueda dormir a las horas que desea o a las que se espera que lo
haga, aunque el *empo total de sueño en 24 horas sea normal. Esta circunstancia conlleva la aparición de
insomnio o somnolencia diurna en períodos inapropiados para el individuo generando un malestar
clínicamente significa*vo, deterioro laboral y social y en otras áreas importantes de la persona.

Existen varios sub*pos de trastornos del ritmo circadiano:

- Adelanto de fase. De manera natural, el período intrínseco del sistema circadiano regulador del sueño
se acorta con la edad produciendo el patrón caracterís*co de dormirse temprano y despertarse
precozmente. El síndrome de adelanto de fase se caracteriza porque el *empo total de sueño es
normal y únicamente se detecta la posición adelantada del ritmo del sueño-vigilia en relación con el
período estándar de 24 horas. Este fenómeno causa malestar funcional en el individuo y debe
diferenciarse del insomnio con despertar precoz observado en personas que presentan un trastorno
depresivo en cuyo caso la duración total de sueño está disminuida.
 - Retraso de fase. Este sub*po de síndrome de desfase horario se caracteriza por dificultad severa para
iniciar el sueño a la hora convencional o deseada, y dificultad extrema para levantarse por la mañana
a la hora prevista. En consecuencia, el *empo de sueño se acorta. La diferencia con el insomnio de
conciliación es que en el síndrome de retraso de fase el *empo total de sueño es normal, salvo que se
acorte por el impera*vo de madrugar para cumplir con las obligaciones escolares o laborales. Este
trastorno es qpico en los adolescentes, a veces generado por hábitos con*nuados de comenzar a
dormir a altas horas de la madrugada. En principio, estas dificultades se atribuyen a la debilidad del
sistema circadiano para avanzar la fase en respuesta a las claves de *empo que le ofrece el entorno.
- Ritmo sueño-vigilia irregular. Se trata de una distribución caó*ca de los períodos de sueño y vigilia
durante el día y la noche. La can*dad total de sueño es normal pero su fragmentación y dispersión a
lo largo de las 24 horas del día produce una sensación de hipersomnia diurna y/o insomnio con
marcada variabilidad individual en los períodos de distribución del sueño. Generalmente está causado
por daño neuronal difuso.

Trastorno del sueño en trabajadores por turnos:

En este sub*po del síndrome de desfase también se produce una alteración del ritmo endógeno de sueño-
vigilia, pero está específicamente propiciado por las circunstancias de turnos cambiantes en el trabajo,
ocasionando insomnio o somnolencia diurna, así como sensación de fa*ga crónica, alteraciones del estado de
ánimo, confusión y dificultades en el funcionamiento cogni*vo, especialmente en la memoria.

En este apartado se incluirá el síndrome del cambio rápido de zona horaria (jet lag). Se trata de una alteración
del ritmo circadiano que ocurre durante los viajes transoceánicos rápidos (en avión) puesto que se produce un
conflicto entre el patrón de sueño endógeno del individuo y la hora vigente en el lugar de des*no al que *ene
que adaptarse. La intensidad de la alteración del ritmo es proporcional al número de horas de desfase horario
siendo más interferentes los viajes realizados hacia el este (que suponen adelantar las horas de sueño y vigilia)
y cuando se supera el desfase de 8 horas en menos de 24 horas. Durante el período de desincronización los
sujetos experimentan insomnio o hipersomnia diurna. Además, pueden notar irritabilidad y alteraciones de
memoria.

Parasomnias: pesadillas y terrores nocturnos:

Las parasomnias se definen como alteraciones en el comportamiento que se producen en fases específicas de
los ciclos del sueño, con ac*vación fisiológica del sistema nervioso autónomo, del sistema motor y del
funcionamiento cogni*vo consciente en momentos no apropiados (durante la ensoñación). Las parasomnias
más importantes son las pesadillas y los terrores nocturnos.
- Pesadillas:
o Aparición repe*da de sueños que generan mucho terror y miedo en el individuo y que
conllevan el despertar del individuo que pasa a estado completo de vigilia provocando un
malestar clínicamente significa*vo.
o Ocurren en la fase de sueño REM.
o Son sueños largos y elaborados que provocan ansiedad y terror. La temá*ca varía desde las
amenazas 2sicas a la generación de frustraciones o experiencias nega*vas.
o Ocurren muy frecuentemente tras la vivencia de situaciones traumá*cas.
o Al despertar, la persona puede describir perfectamente la pesadilla.
- Terrores nocturnos:
o Aparición repe*da de despertar brusco con gritos o angus*a extrema, más cortos que las
pesadillas que provoca malestar clínicamente significa*vo.
o Ocurre durante la fase no-REM.
o Se produce ac*vación del SNA y miedo intenso. Resulta di2cil despertar al sujeto y, si lo
consiguen, este se encuentra confuso y desorientado, con amnesia del episodio.
 o Generalmente, no se recupera el estado completo de vigilia, volviendo a dormirse.
o Trastorno más frecuente en la infancia.

Otro *po de parasomnia es el sonambulismo, que se definen como comportamientos motores complejos que
se inician durante el sueño no REM y que dan lugar a que el individuo deambule estando dormido. La
resistencia para despertarse está aumentada y se produce amnesia tras el episodio, con estado confusional al
despertar, pero recuperando posteriormente la regularidad de todas las funciones cogni*vas.

FACTORES DETERMINANTES DE LA CALIDAD DEL SUEÑO

Las causas por las que se producen las alteraciones del sueño responden a componentes mul*factoriales. Una
de las más importantes es la puesta en marcha de una estrategia de higiene del sueño inadecuada que consiste
en un desorden de los ciclos del sueño vigilia, ya sea por requerimientos irrechazables del entorno o por
voluntad propia.

Sea cual sea la causa, los sistemas afectados son los de promoción y mantenimiento del sueño y del orden de
los ciclos sueño-vigilia. La descoordinación del núcleo supraquiasmá*co, encargado de regular el ritmo
circadiano, produce alteraciones en la liberación de la melatonina, hormona que nos indica cuándo tenemos
que dormir si no contáramos con las referencias del ambiente.

Con respecto del insomnio, este se produce frecuentemente por la presencia de depresión o ansiedad. Como
se ha indicado previamente, la depresión está más ligada al insomnio de mantenimiento y la ansiedad al
insomnio de conciliación. El consumo de sustancias y otras enfermedades psiquiátricas también producen
alteraciones en la calidad del sueño. A su vez, el insomnio no explicado por trastornos psiquiátricos o
psicológicos conforma un factor de riesgo para el desarrollo de ansiedad, depresión y abuso de sustancias.

Por otro lado, otras factores también ejercen influencia sobre la calidad del sueño: el nivel de estrés contribuye
a la aparición de alteraciones del sueño; la iluminación del habitáculo donde se duerma afecta a la calidad del
sueño, la realización de ejercicio 2sico antes de dormir está contraindicada para personas con dificultades de
sueño puesto que la ac*vación producida dificulta el insomnio de conciliación; la alimentación, en ocasiones,
dificulta la obtención de un sueño de calidad puesto que se producen problemas estomacales cuando se han
realizado comidas justo antes de ir a dormir dado que la diges*ón es más lenta durante el sueño; por úl*mo,
la posición adoptada para dormir, la presencia de ruidos y los cambios horarios hacen más di2cil alcanzar un
sueño de calidad.

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL SUEÑO

Las intervenciones disponibles para la prevención de los trastornos del sueño son múl*ples y se organizan en
tres grandes grupos:
- Las estrategias para la obtención de una higiene del sueño adecuada.
- Las técnicas pertenecientes al enfoque conductual.
- Las que forman parte de la terapia cogni*va.

ESTRATEGIAS PARA REORGANIZAR LOS HÁBITOS Y ESTABLECER UNA BUENA HIGIENE DEL SUEÑO

Los hábitos del sujeto rela*vos a la higiene del sueño inciden en su buen o mal funcionamiento. La irregularidad
de los ciclos de sueño-vigilia, con ausencia de horarios estables para acostarse y levantarse, junto con
variaciones en las costumbres sociales, horarios de desayuno, comida y cena, etc., provocan la
desincronización biológica del ritmo circadiano.
Igualmente, el abuso de sustancias excitantes como café, té, refrescos con cola y fármacos es*mulantes del
SNC se suman a este inconveniente.

Bajo esta circunstancia, la adopción de unos hábitos saludables, como por ejemplo horarios razonables de
sueño-vigilia y ordenación de las ac*vidades de la vida diaria son suficientes para acabar con los problemas de
sueño. En el siguiente cuadro se indica una lista de normas que la persona con dificultades de sueño debe
llevar a cabo para conseguir una buena higiene del sueño. Este *po de intervención cuenta con resultados
beneficiosos en torno a la cuarta semana de cumplimiento.

¿Cómo conseguir una higiene del sueño adecuada?

- Eliminar la toma de fármacos que puedan contribuir a las alteraciones del sueño.
- Disminuir o eliminar sustancias excitantes (alcohol, que genera un sueño fraccionado, cafeína y drogas
ac*vadoras como la nico*na o la cocaína).
- Exponerse a la luz brillante por la mañana para generar sincronización circadiana.
- Mantener hábitos sociales en horarios adecuados.
- Realizar comidas regulares y terminar de cenar unas 3 horas antes de dormir.
- Mantener un horario ru*nario a la hora de acostarse y levantarse.
- No realizar siestas si presentamos un problema de insomnio nocturno.
- Reducir el *empo de sueño nocturno al únicamente necesario, para que la cama se convierta en un
referente para dormir.
- Evitar realizar ejercicio justo antes de dormir.

Con respecto de la reducción del *empo nocturno, la cronoterapia es un tratamiento ampliamente u*lizado
que consiste en el retraso progresivo de la hora de ir a dormir hasta sincronizarlo con la hora deseada para
dormir.

Para el síndrome de desfase horario se lleva a cabo una noche de deprivación completa de sueño manteniendo
la vigilia hasta la hora deseada para iniciar el sueño, para, posteriormente mantener el horario convencional
de forma estricta. Así conseguimos la sincronización del reloj biológico.

TERAPIA CONDUCTUAL

La terapia de conducta aplicada a la prevención de los trastornos del sueño se basa en la desac*vación 2sica y
cogni*va del individuo frente al medio y a una adaptación favorable a los cambios producidos en el mismo.
Consiste en conseguir de nuevo que el dormir se convierta en una conducta automá*ca, por lo que debemos
reaprenderla.

Para ello, una de las formas mediante las que los trastornos del sueño pueden prevenirse y frenarse consiste
en la aplicación de técnicas de relajación (respiración abdominal, entrenamiento en relajación muscular
progresiva de Jacobson, entrenamiento autógeno que consiste en imaginar sensaciones corporales de calor y
pesadez y concentrarse en ellas, entre otros). Estas técnicas son especialmente efec*vas en individuos con
trastornos de ansiedad, puesto que proporcionan la desac*vación fisiológica.

Sin embargo, a veces, el insomnio aparece porque se ha producido una asociación errónea de este con la cama
(se ha asociado el insomnio a la cama o la cama a ac*vidades de vigilia como comer, ver la televisión, mirar el
teléfono…). Para prevenirlo, la técnica disponible es el control de esqmulos. La frustración producida por el
fracaso a la hora de conciliar el sueño crea una asociación nega*va entre los rituales presentes antes del sueño
y el ambiente de la habitación, dando lugar a conductas hipervigilantes y aprensivas en lugar de la relajación y
somnolencia previa a dormir. Para conseguir el control de los esqmulos condicionados, al individuo se le dan
una serie de pautas:
Control de esYmulos:

- Irse a dormir solo cuando se tenga sueño.

- No realizar siestas.
- U*lizar la cama solo para dormir y para las relaciones sexuales. No se debe comer, leer, ver la televisión,
escuchar la radio, u*lizar el teléfono o trabajar en la cama.
- Si no se consigue dormir en 15 minutos, salir de la cama e ir a otra habitación para llevar a cabo
ac*vidades relajantes, volviendo a la habitación cuando aparezca de nuevo la sensación de sueño.
- Colocar la alarma del despertador a la misma hora cada día y levantarse siempre a esa hora.

Durante la aplicación de la técnica se puede generar una deprivación de sueño importante, pero justo este
factor es el que aumenta la somnolencia y devuelve más fácilmente la ru*na de sueño al individuo. La técnica
del control de esqmulos es la más efec*va y la más u*lizada para el tratamiento de los trastornos del sueño.

Una técnica parecida a la anterior es la restricción del *empo en la cama. Consiste en la acumulación de sueño
por deprivación, aumentando el *empo en la cama en pequeños intervalos. Por ejemplo, si de 8 horas de
sueño recomendado, el individuo solo duerme 6, se le pedirá que pase únicamente 6 horas en la cama. La
deprivación progresiva de sueño dará lugar a que esas cuatro horas que pase en la cama, el sujeto esté
dormido, aumentando en primera instancia la calidad del sueño. A con*nuación, se irá aumentando la
duración de este *empo en intervalos de 15 minutos; a medida que vaya consiguiendo un adecuado balance
de sueño y lugar. Los ajustes de los intervalos se realizan semanalmente, hasta que se alcanza una duración de
sueño sa*sfactoria.

Esta técnica ayuda en la mejora la con*nuidad del sueño mediante la deprivación controlada y la reducción de
la ansiedad an*cipatoria. No es recomendable que el *empo en la cama sea menor de 5 horas para evitar la
somnolencia diurna.

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

Las técnicas de reestructuración cogni*va aplicadas al ámbito de los trastornos del sueño *enen como obje*vo
neutralizar o disminuir la frecuencia del valor de pensamientos y creencias no deseadas. Por ejemplo, el
insomnio puede exacerbarse por una preocupación excesiva sobre el defecto de sueño y sus posibles
consecuencias al día siguiente. En muchas ocasiones, las dificultades de sueño están acompañadas de dicha
hipervigilancia (‘quiero dormir, pero me pongo a pensar en ello y no puedo’), generando un efecto paradójico
(a medida que más pensemos en dormir, más despiertos nos sen*remos). Esta sensación se debe a la
ac*vación del SNA. Una de las maneras de frenar este círculo vicioso es la aplicación de la intención paradójica
que consiste en conseguir lo contrario (conductas opuestas al obje*vo terapéu*co): tratar que los individuos
permanezcan el máximo *empo posible despiertos.

Otras intervenciones cogni*vas se basan en la reestructuración cogni*va. La terapia racional-emo*va trata de

iden*ficar y reba*r las creencias irracionales del sujeto en torno a sus dificultades de sueño y reconectar las
consecuencias o respuestas conductuales del individuo de manera apropiada. La terapia cogni*va de Beck se
centra en la iden*ficación y modificación de las distorsiones cogni*vas. Por otra parte, la técnica de la parada
de pensamiento es ú*l para disminuir pensamientos intrusivos que pueden estar retrasando el inicio del sueño
en el sujeto.

Por úl*mo, las técnicas de prevención de las parasomnias incluyen el control del estrés que en muchas
ocasiones es la base de la aparición de estas alteraciones del sueño; el coping o estrategias de afrontamiento
en imaginación para sobrellevar sueños angus*osos como las pesadillas, las técnicas de exposición progresiva
a esqmulos y el establecimiento de patrones de sueño-vigilia adecuados junto con una adecuada higiene del
sueño en el caso de los terrores nocturnos y el sonambulismo.
 TEMA 4. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN PSICOLÓGICA DE LA SALUD CARDIOVASCULAR

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y FACTORES DE RIESGO

La hipertensión se define como el aumento de presión de la sangre a su paso por las arterias. La hipertensión
aumenta el riesgo (mul*plica por dos) de sufrir enfermedades de *po cardiovascular y, combinada con otros
factores de riesgo como, por ejemplo, el consumo de tabaco y la hipercolesterolemia aumenta
considerablemente este riesgo.

Los parámetros para considerar una tensión dentro de lo esperable (normotensión) se encuentran entre los
120 milímetros de mercurio (mmHg) de presión sistólica (momento en el que la sangre ejerce su máximo punto
de presión sobre las paredes arteriales) y 80 mmHg de presión diastólica (momento de mínima presión arterial
ejercida por la sangre). Se considera que una persona presenta hipertensión cuando su presión sistólica se
corresponde o encuentra por encima de 140 mmHg y la presión diastólica sea igual o por encima de 90 mmHg.

La hipertensión puede tener una causa desconocida (hipertensión esencial) o ser fruto de otras enfermedades
orgánicas (alteraciones del sistema endocrino, renales…). En cualquier caso, aspectos psicológicos como el
estrés colaboran en el aumento de la tensión arterial. El aumento de la presión en las paredes de los vasos
sanguíneos produce un engrosamiento de las arterias que reaccionan adaptándose a las nuevas circunstancias
de presión sanguínea. El resultado es la vasoconstricción progresiva de las arterias. Ante la presencia de
medidas de tensión arterial elevadas, se aumenta el riesgo de padecer los siguientes accidentes
cardiovasculares.

Los trastornos cardiovasculares en su conjunto conforman uno de los principales problemas de salud de las
sociedades desarrolladas, causando la muerte en el 40 % de la población. Por ello, el cuidado de los factores
de riesgo que producen hipertensión es fundamental para la prevención de la aparición de enfermedades
relacionadas con el sistema cardiovascular.

Complicaciones cardiovasculares que pueden surgir a par*r de la presencia de factores de riesgo:

- Angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca.
- Isquemia cerebral, infarto o hemorragia cerebral.
- Enfermedades vasculares renales, nefroesclerosis arteriolar, insuficiencia renal.
- Accidentes vasculares re*nianos, hemorragias oculares.
- Oclusión arterial y aneurismas.

VARIABLES PSICOLÓGICAS PREDISPONENTES AL RIESGO CORONARIO

La hipertensión esencial *ene causas desconocidas, pero sí sabemos que los factores psicológicos influyen en
el sistema cardiovascular produciendo alteraciones en la presión sanguínea, por ejemplo, o produciendo un
aumento del colesterol que repercute de manera indirecta en el sistema cardiovascular aumentando la
acumulación de placas de ateroma en el sistema vascular.

A con*nuación, se señalarán cuáles son los factores rela*vos a los hábitos de vida y, en conjunto, factores
psicológicos de riesgo más importantes en los trastornos cardiovasculares teniendo en cuenta el debate
existente sobre si son causa o consecuencia del aumento en la presión arterial:

- Estrés:
o Mayor predominio de hipertensión en zonas urbanas y en procesos de aculturación.
o Las personas con trabajos que necesitan vigilancia con*nua o responsabilidad muy elevada
*enen un alto riesgo de desarrollar hipertensión.
 o La presencia de ruido industrial genera más estrés y aumenta la probabilidad de hipertensión.
- Patrón de personalidad *po A:
o Personalidad hos*l.
o Es*lo de afrontamiento con predominio del rencor (emoción no expresada) y las dificultades
en la comunicación de los problemas.
- Sobrepeso:
o Se ha observado que los cambios importantes de peso generan cambios en la misma dirección
en la presión arterial.
- Consumo de sal:
o Se ha constatado que una tasa de ingesta de sal elevada está relacionada con aumento de la
tensión arterial.
- Consumo de sustancias excitantes:
o El consumo de sustancias excitantes, como café, té, refrescos de cola o drogas, como la
cocaína, la nico*na, etc. aumentan el nivel de tensión arterial, aumentado, a su vez, el riesgo
de enfermedad cardiovascular.
- Consumo de alcohol:
o El consumo de alcohol en can*dades moderadas está unido a un aumento de la tensión
arterial.
o El riesgo de hipertensión se mul*plica cuando también existe obesidad.
- Ausencia de ac*vidad 2sica:
o El sedentarismo aumenta el riesgo, por una parte, de hipertensión arterial y, por otra, de
obesidad. Ambas circunstancias se relacionan con parámetros de tensión arterial elevados.

Otro fenómeno para destacar es el de la hipertensión condicionada (hipertensión de bata blanca). Consiste en
la elevación de la tensión arterial producida por los artefactos de medición y por las personas que llevan a cabo
la medición (generalmente personal sanitario). Es una respuesta emocional condicionada al contexto en que
se realiza la medida de la tensión más que una consecuencia de la presencia de ansiedad en los pacientes.

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD CARDIOVASCULAR

A con*nuación, se describirán cuáles son las principales estrategias de prevención e intervención en los
trastornos cardiovasculares, teniendo en cuenta que la intervención considerada más efec*va para esta
problemá*ca es la combinación de tratamiento farmacológico y psicológico.

Relajación y manejo del estrés:

Dadas las relaciones entre la presencia de estrés y el riesgo de aparición de enfermedades cardiovasculares,
las técnicas de relajación son una de las opciones psicoterapéu*cas más importantes para su prevención
primaria.

El entrenamiento en la relajación progresiva de Jacobson se plantea como la técnica de relajación de opción.

Esta, combinada con técnicas de biofeedback (que describiremos más adelante) y terapia cogni*va ayuda al
individuo a la iden*ficación de las situaciones estresantes que previenen el inicio de la cascada fisiológica del
estrés y, en consecuencia, su efecto sobre el sistema cardiovascular.

Es importante tener en cuenta tres caracterís*cas importantes que determinan la efec*vidad del uso de la
relajación en la prevención de los trastornos cardiovasculares:
- El entrenamiento en relajación suele realizarse en vivo.
- La relajación debe prac*carse regularmente para poder observar sus efectos de neutralización como
factor de riesgo.
 - La aplicación de la relajación a las situaciones adecuadas (manejo de las situaciones de tensión a través
del entrenamiento en relajación). Asimismo, otro de los efectos para tener en cuenta es la generación
de una sensación subje*va de mejora del estado de ánimo, que repercute directa y posi*vamente en
estados de ansiedad generados por la presencia de estrés y, de manera indirecta, en aspectos
cardiovasculares.

Asimismo, el manejo del estrés también es efec*vo para disminuir la can*dad de fármacos necesarios para
regular la hipertensión arterial, controlar el nivel de ingesta, sobre todo, de carbohidratos que conllevan
sobrepeso y aumento del colesterol (cues*ón que repercute directamente sobre el sistema cardiovascular); y
regular los rasgos de personalidad *po A (impulsividad, agresividad, represión de las emociones…) que
también cuentan con un papel muy importante en el aumento del riesgo de aparición de trastornos
cardiovasculares. El uso de programas de afrontamiento al estrés (también denominados programas de coping)
mejora el control de las situaciones estresantes y, en consecuencia, mejoran las complicaciones
cardiovasculares consecuentes a la presencia de dicho estrés.

Cambios en los esGlos de vida:

Como se ha indicado previamente, la intervención terapéu*ca que se ha demostrado más efec*va es la

combinación entre tratamiento farmacológico e intervención psicológica. Uno de los aspectos psicológicos que
favorece la adhesión al tratamiento farmacológico (muy di2cil de conseguir en esta población) es el cambio en
los es*los de vida. A con*nuación, se describen las actuaciones comportamentales de cambio que deben
llevarse a cabo en cada una de las siguientes condiciones:
- Sobrepeso: reducción de la ingesta alimentaria hipercalórica y cambio por una dieta rica en frutas y
verduras. Mantenimiento del peso ideal con un IMC entre 20-25.
- Consumo excesivo de sal: reducción del consumo de sal en todas las comidas a menos de una
cucharada de café en total.
- Consumo de excitantes: abandono del tabaco que repercute posi*vamente en la mejora del sistema
cardiovascular, entre otros.
- Consumo de alcohol: limitar el consumo de alcohol en menos de 30-20 gramos al día
(aproximadamente una copa de vino). Eliminación del alcohol en casos de alto riesgo por trastorno
cardiovascular.
- Sedentarismo: prác*ca de ejercicio aeróbico diario durante 30-40 minutos.

Teniendo en cuenta los factores de *po comportamental (hábitos de vida) que influyen en la aparición de un
incremento en la presión arterial (por ejemplo: sobrepeso, ingesta de sal…) el uso de técnicas cogni*vas que
favorezcan el cambio mejora la condición de salud del individuo. Dichas técnicas cogni*vas se desarrollarán en
el apartado correspondiente.

Técnicas de biofeedback:

La aplicación de técnicas de biofeedback conlleva la desac*vación generalizada del organismo y, por ello, nos
permite obtener un control sobre la frecuencia cardíaca, el ritmo respiratorio y la presión arterial.

La técnica del manguito de presión consiste en la medición con el esfigmomanómetro de la presión arterial. El
manguito se coloca en el brazo, sin presionar, y se infla hasta llegar a una presión aproximada de 200 mmHg,
registrando en este momento la presión sistólica (momento en que se escuchan los primeros sonidos de la*do
por el fonendoscopio). A con*nuación, se desinfla a unos 2-3 mmHg por segundo y se registra la presión
diastólica (se anota el momento en el que desaparece el sonido).

La técnica de la velocidad del pulso sanguíneo consiste en la medición y la observación de los cambios en la
presión, el flujo de sangre y la velocidad con la que la sangre es propulsada a las arterias tras la sístole cardíaca.
Con ambas técnicas se pretende crear en el individuo un mecanismo de retroalimentación para que este sea
capaz de controlar sus cifras tensionales y, a par*r de esa sensación de control, la ‘preocupación’ sobre la
tensión arterial disminuya, generando un efecto en la disminución del estrés asociado. En defini*va, es un
mecanismo de autorregulación conductual que permite la prevención de los trastornos cardiovasculares.

Intervención cogniGva:

Retomando la perspec*va del cambio conductual en personas con riesgo de aparición de trastornos
cardiovasculares, una de las etapas más complicadas es la decisión de cambio. Para ello, teniendo como marco
teórico el modelo transteórico del cambio propuesto por Prochaska y DiClemente, uno de los obje*vos de la
intervención cogni*va será reestructurar la percepción de la salud del individuo y de sus hábitos de vida para
que se sitúe en la etapa de contemplación (aceptación del comportamiento disfuncional e inicio de los
primeros pasos para el cambio).

Para ello, se puede u*lizar la terapia racional emo*va de Ellis, en concreto, la técnica del ABC (Antecedents,
Beliefs y Consequences) cuyo obje*vo es la evaluación del pensamiento disfuncional (creencias irracionales a
par*r de las cuales la persona genera pensamientos distorsionados sobre lo que le rodea) del individuo para
atribuir correctamente los elementos causales y modificar los consecuentes conductuales y emocionales. Con
ello, podremos generar una adecuada percepción del problema (generar creencias racionales) y reducir las
defensas que aparecen ante la propuesta de cambio.

Una vez que el sujeto sea consciente de su problema, este debe llevar a cabo el balance de decisión, donde se
valora los pros y contras de llevar a cabo el cambio. Este proceso se prolonga durante la etapa de
contemplación y la siguiente, donde accede a la denominada ‘preparación’ para el cambio. A con*nuación,
una vez que el sujeto ya ha tomado la decisión y pretende cambiar, con*núa hacia la siguiente etapa
denominada «acción», que consiste en la puesta en marcha del cambio y que implica el manejo de
pensamientos disrup*vos que interfieran con la consecución del obje*vo.

En otras ocasiones, el proceso de cambio es mucho más corto puesto que viene precedido de una situación de
shock emocional, que puede ocurrir en el momento en que una persona experimenta una fuerte reacción
emocional asociada a situaciones que *enen que ver con su conducta (por ejemplo, que un familiar con hábitos
de vida poco saludables haya sufrido una angina de pecho).

Por úl*mo, como se ha indicado previamente, el aumento de tensión arterial condicionado a elementos
ambientales (como el fenómeno de la bata blanca) se produce por la existencia de determinados esqmulos
que se perciben como amenazantes (artefactos de medición, consideración sobre los profesionales que van a
realizar la prueba…) que alteran el equilibrio interno del individuo, haciendo necesario descubrir formas
alterna*vas de afrontar estos eventos y desarrollar habilidades de afrontamiento para manejar el impacto de
las circunstancias estresantes. En este contexto, la intervención más eficaz son los paquetes de tratamiento
que integran estrategias para la desac*vación fisiológica (relajación); psicoeducación, consistente en
proporcionar información sobre los factores que inciden en los trastornos cardiovasculares, cambio en los
es*los de vida y reestructuración cogni*va.
 TEMA 5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD GASTROINTESTINAL

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES: EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE Y E

ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
El sistema gastrointes*nal *ene como función el suministro con*nuo de nutrientes y agua al resto del
organismo para que este pueda funcionar. También es el responsable de la eliminación de los productos de
desecho fruto de la metabolización de dichos nutrientes.

Los trastornos en el sistema gastrointes*nal generalmente son debidos a disfunciones en la mo*lidad o en las
secreciones del sistema gastrointes*nal con posible causa orgánica, pero, generalmente, se constata que las
alteraciones psicofisiológicas (generadas en la mayoría de los casos por estrés y por alteraciones emocionales)
*enen un efecto deletéreo sobre el correcto funcionamiento de este sistema.

Los trastornos del sistema gastrointes*nal son muy variados, pero en este tema nos centraremos en dos de los
trastornos gastrointes*nales funcionales más comunes:
- El síndrome del intes*no irritable.
- El estreñimiento crónico.

Síndrome del intesGno irritable:

El síndrome del intes*no (colon) irritable es un trastorno de la mo*lidad del tracto gastrointes*nal que cursa
con síntomas recurrentes de dolor abdominal, estreñimiento y/o diarrea, acompañado de distensión
abdominal. No cuenta con una causa orgánica: las exploraciones intes*nales no verifican la presencia de
alteraciones en la morfología del intes*no, por lo que se sugiere que los siguientes factores están asociados a
su aparición:
- Estrés y factores emocionales asociados.
- Sedentarismo.
- Hipersensibilidad a algunos alimentos como las dietas ricas en fibra.
- Consumo de fármacos.
- Acción de determinadas hormonas.

El síndrome del intes*no irritable es una de las principales causas de consulta en medicina del aparato diges*vo
y, aunque raramente necesita de hospitalización, genera malestar significa*vo que afecta al funcionamiento
del individuo.

Todos los factores indicados previamente son determinantes en muchos casos en la aparición del síndrome del
intes*no irritable. Por tanto, la intervención preven*va de estos trastornos está dirigida a la disminución o
eliminación de los factores de riesgo señalados.

En lo que respecta a las caracterís*cas psicológicas que se sitúan a la base del síndrome del intes*no irritable,
se ha observado que las personas con este trastorno suelen contar con niveles más altos de neuro*cismo e
introversión.

Además, varios estudios han demostrado que en los pacientes con este síndrome se producen
comportamientos aprendidos de enfermedad crónica que consisten en una preocupación excesiva y con*nua
sobre la enfermedad, con restricción del repertorio comunicacional únicamente en torno al trastorno y sus
síntomas y a visitas frecuentes al médico no mo*vadas por la gravedad de los síntomas. Estos
comportamientos, junto con la respuesta gastrointes*nal surgen como respuesta a situaciones de estrés en las
cuales el individuo no lleva a cabo un afrontamiento adecuado de las situaciones y expresa sus emociones a
través de manifestaciones en el sistema gastrointes*nal. Este patrón de comportamiento puede pasar de
padres a hijos por aprendizaje social, teniendo estos mayor probabilidad de manifestar el trastorno.

Estreñimiento crónico:

El estreñimiento es la evacuación di2cil o poco frecuente de las heces o sensación de evacuación incompleta
que se debe al enlentecimiento de la mo*lidad de estas a lo largo del intes*no grueso. A menudo, los episodios
de estreñimiento se siguen de episodios de diarrea por la can*dad de heces acumuladas y el aumento de las
secreciones del colon.

El estreñimiento crónico cuenta con los episodios descritos en el párrafo anterior, pero estos se producen de
una manera extendida en el *empo con un total de alrededor de 3 evacuaciones a la semana. Puede tener una
causa orgánica, como, por ejemplo, la presencia de úlceras, aunque también puede estar propiciado por causas
que atañen al comportamiento, como una dieta irregular (con alimentos ricos en grasa y poca fibra), así como
la falta de ejercicio 2sico y aspectos psicológicos relevantes como el estrés. Desde hace *empo se ha conver*do
en un problema de salud importante en las sociedades desarrolladas donde los hábitos alimen*cios están muy
desorganizados.

A con*nuación, se enumeran los factores comportamentales cuyo papel es prác*camente decisivo a la hora
de la aparición del estreñimiento crónico de causa funcional:
- Alimentación pobre en fibra, aunque rica en grasas, proteínas e hidratos de carbono, circunstancia que
disminuye la can*dad de residuos y, por tanto, disminuye la es*mulación peristál*ca para su
eliminación.
- Inac*vidad 2sica: generan debilidad de la musculatura abdominal contribuyendo al enlentecimiento
de los movimientos intes*nales y a la disminución de la resistencia muscular necesaria para realizar la
evacuación.
- Retraso voluntario en la evacuación por fenómenos externos (no encontrarnos en un baño adecuado,
no ser el momento…). Estas circunstancias terminan por disminuir o eliminar los reflejos naturales de
la evacuación.
- Uso indiscriminado de laxantes que favorecen la reacción paradójica de estreñimiento: la ausencia de
materia fecal suficiente tras la administración de laxantes se interpreta como otro episodio de
estreñimiento lo que conlleva al consumo de laxantes de nuevo.
- Cambios ambientales que generan estrés sostenido en el *empo que, una vez desaparecen, revierten
la cronicidad del estreñimiento.

Las intervenciones en estreñimiento crónico deben ir dirigidas a la modificación conductual de los anteriores
factores.

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD GASTROINTESTINAL

La intervención farmacológica del síndrome del intes*no irritable y del estreñimiento crónica ha sido
insuficiente para eliminar las manifestaciones clínicas en sí mismas dando paso a la prevención e intervención
psicológica. A con*nuación, se describirán las principales formas de prevención e intervención en estos
trastornos.

Psicoeducación:

El uso de una intervención psicoeduca*va en personas con riesgo de presentar trastornos gastrointes*nales o
en personas que cuenten ya con los síntomas *ene como obje*vo informarles sobre las caracterís*cas
psicológicas que subyacen dichos trastornos para prevenir su aparición y/o disminuir la gravedad de los
síntomas.
La información que se le transmite pone énfasis en los aspectos que conciernen a su conducta como aprendida
y en cómo esta varía en función de las situaciones. Es por ello por lo que el propio sujeto contribuye al control
de los síntomas. A través de la psicoeducación se modifican creencias erróneas sobre el funcionamiento del
sistema gastrointes*nal y se iden*fican los posibles factores predisponentes sobre los que actuar.

Técnicas de biofeedback:

Unas de las técnicas u*lizadas en el síndrome del intes*no irritable han sido las técnicas de biofeedback, que,
en este caso, consisten en colocar un balón de aire modulable en un área concreta del intes*no para controlar
la ac*vidad moqlica del intes*no y poder evitar las contracciones anómalas. Este proceso generará un
aprendizaje condicionado que permite de alguna manera controlar la mo*lidad intes*nal.

A pesar de esto, la técnica de biofeedback aplicada al síndrome del intes*no irritable no cuenta con una
probada eficacia, pero sí es ú*l para conocer más profundamente el mecanismo de este trastorno. Por otro
lado, estas técnicas no son de aplicación en el estreñimiento crónico.

Entrenamiento en el manejo del estrés:

Como se ha indicado previamente, el estrés y las situaciones que el individuo interpreta como emocionalmente
adversas inciden en la aparición de los síntomas gastrointes*nales y en el condicionamiento aprendido por los
pacientes para elicitar de manera indirecta los síntomas.

La aplicación de técnicas para el manejo del estrés es una de las estrategias elegidas a la hora de intervenir en
estos trastornos cuando se ha determinado con seguridad que el estrés es el principal factor causal de las
complicaciones gastrointes*nales. No varían mucho con respecto de las empleadas en la prevención e
intervención de otros trastornos, pero se resumirá a con*nuación las tres líneas de actuación principales:
- Entrenamiento en reducción de la ansiedad. Uso del entrenamiento en relajación muscular progresiva
combinado con técnicas de biofeedback.
- Entrenamiento en estrategias de afrontamiento al estrés. Iden*ficación del inicio del problema y
aplicación de estrategias para minimizarlo (por ejemplo, restructuración cogni*va, aser*vidad,
autoinstrucciones, etc.).
- Desensibilización sistemá*ca. Ex*nción de las respuestas de ansiedad con la exposición a los síntomas.

Manejo de conGngencias:

En ocasiones, las manifestaciones de los trastornos gastrointes*nales no responden a la presencia de estrés,

sino que no se ha podido determinar concretamente el origen de estas. Es posible que se deban a situaciones
inespecíficas donde están comprome*das las habilidades sociales o las ventajas secundarias obtenidas por el
paciente al recibir atención de los demás y del personal sanitario.

Los procesos de reforzamiento y modelado de conducta en pacientes con síndrome del intes*no irritable, en
concreto, e hijos de estos pacientes son fundamentales para poder conseguir un descondicionamiento del
aprendizaje llevado a cabo. A su vez, el papel de los profesionales de la salud es muy importante, puesto que,
durante el trascurso de la enfermedad, los pacientes realizan consultas médicas frecuentes incluso a varios
especialistas, que repiten pruebas y cambian de medicaciones que, por sí mismas, no eliminan las moles*as
intes*nales, pero contribuyen a la cronicidad de las conductas del paciente.

El manejo de con*ngencias está dirigido hacia la disminución del reforzamiento social que, se considera,
man*ene los síntomas gastrointes*nales y las conductas aprendidas del papel del enfermo correspondientes
al individuo (disminuir la atención o el interés hacia los síntomas con ayudas de otras personas externas en
caso de que sea necesario), así como también es necesario dotar a la persona de ac*vidades incompa*bles
que inhiban la consecución de dichas conductas que serán reforzadas.

Es el tratamiento de elección en casos donde los trastornos gastrointes*nales aparecen por causas
inespecíficas pero que están medidas por la ansiedad generada en el individuo a la hora de enfrentarse a
situaciones de carácter social donde necesita del uso de habilidades sociales que no posee en su repertorio.
Es por ello por lo que el manejo de con*ngencias es adecuado puesto que proporciona al sujeto recursos para
dar una respuesta funcional y alterna*va al síntoma. También es ú*l el uso de contratos de con*ngencia para
regular las expresiones acerca de la enfermedad, que se limitarían a contextos específicos.
 TEMA 6. PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL DOLOR

TEORÍAS EXPLICATIVAS DEL DOLOR CRÓNICO

El dolor crónico es un problema con especial incidencia en la sociedad actual. La perpetuación del dolor en el
*empo se explica por las conductas de evitación 2sica (por ejemplo, ejercicio 2sico) y social que lleva a cabo el
individuo para protegerse del dolor con lo que la musculatura afectada se debilita incrementando el dolor
consecuentemente, y las conductas de evitación social aumentan las frustraciones del individuo influyendo de
manera indirecta en la elevación de la sensación de malestar.

En un primer momento, siguiendo el modelo médico, el dolor se explicaba como la consecuencia del daño en
los tejidos. Cuanta más extensión de tejido dañado exis*era, mayor era el dolor. Pero se observó que, en
muchas ocasiones, incluso después de reparar el tejido, el dolor seguía exis*endo.

La explicación más aceptada de dolor crónico se basa en la teoría de la puerta de Melzack y Wall. Este modelo
se basa en un modelo complejo del dolor que responde no solo al daño *sular, sino también a aspectos
emocionales, conductuales (de reforzamiento y mo*vacionales) y atencionales que se encuentran alterados
en el individuo y que contribuyen a la percepción del dolor.

El mecanismo de acción es el siguiente: el dolor está mediado por los nociceptores (receptores del dolor)
situados en el asta dorsal de la médula espinal que actúa como una puerta permi*endo el paso de los impulsos
nerviosos procedentes de los nociceptores (aferencias) y del córtex cerebral (eferencias). El sistema, por tanto,
no solo depende del daño *sular informado por los receptores al cerebro, sino que este puede modular la
respuesta al dolor recibida incrementándola, disminuyéndola e incluso neutralizándola. Es por ello por lo que
los factores psicológicos *enen un papel crucial en el significado y percepción del dolor, mo*vando fenómenos
como la percepción del dolor ante esqmulos o partes del cuerpo ausentes (fenómeno del miembro fantasma).

La teoría del dolor propone tres dimensiones que integran la experiencia de dolor:

A par*r de esta teoría, podemos explicar la presencia del dolor crónico en el dolor agudo ocurre toda esta
cadena dimensional que provoca la sensación de dolor en el individuo, procedente en primera instancia de la
ac*vación de los nociceptores. Sin embargo, como se ha indicado, hay ocasiones en las que el dolor se
perpetúa, aunque el daño 2sico haya desaparecido.

En esas circunstancias, el dolor queda circunscrito al condicionamiento de situaciones ambientales, dando

lugar a un dolor operante que ha sido reforzado posi*vamente (beneficios secundarios obtenidos por el dolor,
como obtener una baja laboral, más descanso, más atención…) o nega*vamente (evitar conflictos personales
o responsabilidades en el trabajo…), favoreciendo la cronicidad del problema.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL DOLOR CRÓNICO

A con*nuación, se describirán las técnicas de prevención e intervención psicológicas que se pueden llevar a
cabo en procesos de dolor crónico.

TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

En primer lugar, se hará referencia al uso de técnicas operantes en el caso de conductas de dolor crónico
producidas por el condicionamiento de esqmulos ambientales al dolor. Para ello, se plantea el uso de un
programa de con*ngencia en los individuos con dolor crónico que cumplan previamente con las siguientes
circunstancias:
- Existencia de colaboración familiar.
- Duración de dolor crónico entre 4 y 6 meses.
- Descarte de dolor por causa orgánica.
- Conductas obje*vo deben estar dentro del repertorio conductual del sujeto.

El obje*vo del programa de con*ngencia no consiste en eliminar el dolor, sino aprender a manejarlo
incrementando la presencia de las conductas funcionales y disminuyendo las conductas de dolor que
interfieren con el afrontamiento de la situación-problema.

Por otra parte, el descondicionamiento del dolor se puede llevar a cabo a través de la relajación como
respuesta incompa*ble a la tensión muscular generada cuando el sujeto se ac*va emocionalmente ante la
percepción de dolor junto con la desensibilización sistemá*ca, que consiste en la exposición del sujeto al
esqmulo ambiental condicionado con el dolor para que se genere una respuesta de habituación, eliminando
la conexión condicionada.

Con respecto de las técnicas cogni*vo-conductuales, la más u*lizada en el ámbito del estrés crónico es la
técnica de inoculación al estrés adaptada al modelo del dolor. El obje*vo es aprender a disminuir el grado de
atención que el sujeto presta a los esqmulos dolorosos y situarlo en un plano imagina*vo donde mejore su
control. Esta técnica consta de las siguientes fases:
- Fase psicoeduca*va:
o Marco conceptual y lógica de actuación.
o Informar sobre los componentes y el mecanismo del dolor.
o Fase de mo*vación y adhesión al tratamiento.
- Fase de entrenamiento en habilidades:
o Entrenamiento en relajación muscular para aliviar la tensión causante del dolor.
o Uso de técnicas de distracción y transformación en imaginación para modificar la atención
prestada y/o modificar el valor afec*vo asignado al dolor.
o Entrenamiento autoinstruccional para autorregular la conducta.
- Fase de aplicación:
o Puesta en marcha de las estrategias aprendidas.
o Uso del entrenamiento en imaginación, el rol playing y las autoinstrucciones graduadas desde
voz alta hasta encubiertas.

Asimismo, es ú*l que, de cara a la consolidación del aprendizaje a largo plazo, el individuo sea el que explique
a otra persona afectada de dolor crónico todo el proceso terapéu*co para mejorar la consolidación.
 TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LA CEFALEA TENSIONAL Y LA MIGRAÑA

El dolor de cabeza puede tener causa orgánica o funcional. El 90 % de los casos suelen pertenecer a la segunda
causa indicada donde los factores ambientales y psicológicos inciden en el sistema biológico. Existen dos *pos
principales de dolor de cabeza:
- Cefalea tensional:
o 80 % de los casos de dolor de cabeza.
o No se agrava con ac*vidad 2sica.
o Dolor opresivo de intensidad leve o moderada que puede aparecer junto con la migraña.
o Ausencia de vómitos y poca probabilidad de fotofobia.
- Migraña:
o Relacionado con el sistema vascular: se produce constricción de vasos sanguíneos cerebrales
que producen hipotensión generalizada.
o Dolor unilateral, pulsá*l, moderado, que se agrava con ac*vidad 2sica.
o Posible presencia de auras, vómitos, mareos y alteraciones visuales y/o audi*vas.

¿Por qué se produce el dolor de cabeza? Principalmente, el dolor de cabeza tanto tensional como migrañoso
se produce por el efecto que genera el estrés sobre otros sistemas del organismo como el vascular (en el caso
de la migraña) que provoca anoxia, aumento del ácido lác*co, distensión de las arterias cefálicas y aumento
en la circulación de neuroquininas (entre otros) que son responsables de los procesos inflamatorios. El dolor
se puede producir por la presencia sostenida del evento estresante o por el efecto rebote producido por el
cese del estresor que produce la distensión de las arterias cerebrales.

En cualquier caso, este modelo sitúa a los factores psicológicos como elementos contribuyentes al inicio de los
síntomas biológicos por lo que la intervención estaría dirigida a la prevención del estrés para evitar
desencadenar los síntomas y síndromes no deseados.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL DOLOR DE CABEZA

Además del tratamiento farmacológico (que suele ser la primera opción de intervención cuando los individuos
consultan con el médico) dadas las caracterís*cas psicológicas que predisponen la aparición de dolores de
cabeza, a con*nuación, se describirán las intervenciones de corte psicológico u*lizadas en la prevención de
estos trastornos.

RELAJACIÓN

El entrenamiento en relajación se ha propuesto como una de las principales opciones de intervención

preven*va en el dolor de cabeza, especialmente, en la cefalea tensional puesto que los datos sobre su
efec*vidad son generalmente muy sa*sfactorios.

Es muy importante que la prác*ca de la relajación se generalice y se lleve a cabo asiduamente en el domicilio
para garan*zar su efec*vidad, especialmente en los trastornos relacionados con el dolor donde no se trata
tanto de alcanzar un estado profundo de relajación, sino de aprender a localizar cuáles son los músculos con
tensión excesiva y aprender a des-tensionar aquellos que contribuyen al dolor de cabeza (relajación
diferencial).

En el caso de la migraña, la relajación estará más ligada a las técnicas de biofeedback, puesto que se usará
como respuesta incompa*ble ante la presencia de dolor.
 BIOFEEDBACK

Las técnicas de biofeedback (ampliamente descritas en el tema 4) se suelen u*lizar combinadas con relajación.
En sí misma, la técnica de biofeedback ha resultado más efec*va cuando se adopta una ac*tud pasiva que se
ac*va ante la percepción de las señales generándose el condicionamiento de los primeros síntomas con la
señal de biofeedback y ac*vando la respuesta incompa*ble, que en este caso es la relajación.

Una de las señales más u*lizadas en el tratamiento de la migraña por biofeedback es la diferencia entre la
temperatura del dedo y la frente (el incremento en la temperatura del sistema periférico implica una
vasodilatación que retrae la sangre circulante en el sistema vascular cerebral produciendo una disminución de
la sensación de dolor migrañoso).

Sin embargo, como se ha especificado antes, la combinación de relajación y biofeedback es el planteamiento

más efec*vo en la prevención del dolor de cabeza tensional o migraña.

TÉCNICAS COGNITIVAS

En muchas personas las dificultades en el manejo adecuado de los conflictos, así como la presencia de
autoverbalizaciones nega*vas *enden a la ac*vación del sistema simpá*co y, por ende, a la vasoconstricción.
Situaciones de este *po, necesitan de una intervención cogni*vo-conductual para manejar adecuadamente
las situaciones problema como entrenamiento en aser*vidad o reestructuración cogni*va de las situaciones
amenazantes. Si no se lleva a cabo una intervención adecuada y estas situaciones se man*enen en el *empo,
pueden dar lugar a dolores de cabeza con tendencia a la cronicidad.
 TEMA 7. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES CON CÁNCER

FACTORES PSICOLÓGICOS IMPLICADOS EN EL RIESGO DE APARICIÓN DEL CÁNCER

La prevalencia del cáncer en la población general es muy elevada. A pesar de la pluralidad de formas en que
se produce, el esquema básico de su mecanismo de acción es el siguiente:
- Proliferación anormal de células.
- Tendencia a invadir tejidos vecinos.
- Capacidad de diseminarse a otros tejidos del organismo.

El crecimiento de tejido incontrolado da lugar a neoplasias que pueden ser benignas o malignas dando lugar a
la formación de un bulto (tumores). Aquellos tumores que sean malignos son los que se denominan cáncer.

Además de los factores biológicos, existen determinados elementos del ambiente y psicológicos que actúan
de manera sinérgica en la aparición y desarrollo de cáncer:
- Consumo de tabaco. Altamente relacionado con el inicio de cáncer de pulmón, boca, laringe…
- Exposición excesiva a los rayos solares y UVA. Aumento en la prevalencia de cáncer de piel que se ha
aumentado en un 500 % en los úl*mos 50 años.
- Consumo de alcohol. Aumenta el riesgo de cáncer de hígado, boca, esófago y laringe.
- Dieta. El consumo de una dieta rica en grasas y proteínas y ausencia de fibra aumenta el riesgo de
cáncer de colon.
- Patrón de personalidad *po C. Personas con rasgos de personalidad relacionados con la minimización
de los eventos, introversión, no aser*vos, extremadamente pacientes y coopera*vos, evitadoras de
conflictos… Importancia de la supresión de reacciones emocionales exacerbadas y tendencia al
desamparo y a la desesperanza.
- Estrés. Incide en la aparición y aceleración de los procesos tumorales. El estrés de *po incontrolado,
agudo y social favorecen el crecimiento tumoral.

Es importante indicar tres ver*entes por las que el estrés actúa favoreciendo el desarrollo de los tumores:
- La inhibición de las células NK (natural killer).
- El aumento de la secreción de glucocor*coides que favorecen la angiogénesis (crecimiento de vasos
capilares que irrigan el tumor, aportándole nutrientes para su crecimiento).
- El aumento de glucosa en sangre, que favorece también el aporte nutri*vo al tumor.

PREVENCIÓN PRIMARIA EN LA APARICIÓN DE SINTOMATOLOGÍA RELACIONADA CON

EL CÁNCER

Los pacientes diagnos*cados con cáncer presentan muy a menudo trastornos psicopatológicos que parten de
la sensación de indefensión producida por la enfermedad (sen*miento de inescapabilidad e incontrolabilidad).
Estos trastornos están generalmente relacionados con la depresión.

A con*nuación, se detallarán las intervenciones psicológicas más adecuadas en pacientes oncológicos, así
como se examinarán estrategias adecuadas para prevenir su agravamiento.

PREVENCIÓN DE LAS NÁUSEAS Y VÓMITOS CONDICIONADOS

La aparición de náuseas y vómitos an*cipatorios a la administración del tratamiento de quimioterapia son uno
de los principales efectos psicológicos asociados a tratamiento del cáncer y uno de aspectos que más influye
en la disminución de la adherencia. Las náuseas no suelen ceder con an*emé*cos, de ahí su carácter
condicionado a la situación de administración del medicamento (personal del hospital, olores, etc.).
Dos de las técnicas u*lizadas para disminuir la presencia de estos síntomas an*cipatorios son la relajación
(siendo la relajación autógena y el entrenamiento en relajación muscular progresiva las más usadas) y la
desensibilización sistemá*ca.

El entrenamiento en relajación autógena es una técnica basada en la hipnosis y consiste en la concentración

pasiva por parte del individuo en seis ejercicios que incluyen sensación de peso en brazos y piernas, sensación
de calor en ambos miembros, en el movimiento del corazón, en la autonomía del proceso respiratorio, en el
calor del plexo solar y en la diferencia de temperatura entre la frente y el aire de alrededor. La terminación y
regreso al estado natural se realiza en tres etapas: en primer lugar, se realiza una inspiración profunda, después
una fuerte flexión y es*ramiento de brazos y piernas y, finalmente el sujeto abre los ojos.

Por otra parte, la desensibilización sistemá*ca se ha u*lizado en vivo, acompañando el terapeuta al paciente
a las sesiones de administración de quimioterapia y asociando la respuesta de relajación con la presencia de
náuseas an*cipatorias condicionadas. Sin embargo, esta intervención preven*va cuenta con un inconveniente
que consiste en la dependencia excesiva de la presencia del terapeuta. Por ello, se han desarrollado programas
de intervenciones con desensibilización sistemá*ca a través de vídeos que, aunque han mostrado en algunos
casos el condicionamiento de la náusea y el vídeo, sí se iniciaba la desensibilización par*endo de un estado
basal de relajación, el resultado más probable era el éxito de la técnica.

COMUNICACIÓN ADECUADA DE LA INFORMACIÓN

La cues*ón sobre la comunicación del diagnós*co del cáncer al paciente es controver*da. Por un lado, existen
pacientes que prefieren no saber nada de su enfermedad y otros que prefieren contar con todos los detalles.
Se ha observado que la información sobre la enfermedad a corto plazo genera alteraciones conductuales
(generalmente trastornos depresivos) que, una vez pasado el *empo, se reajustan permi*endo una mejor
adaptación y afrontamiento hacia la enfermedad.

Con respecto del contenido de la información que se debe transmi*r, se debe incluir el diagnós*co y el
tratamiento a seguir, los efectos secundarios que puede provocar y las medidas médicas que se van a llevar a
cabo para luchar contra los síntomas secundarios.

La forma de comunicarse con el paciente también es importante para prevenir la aparición de trastornos
psicopatológicos secundarios al diagnós*co de la enfermedad oncológica. La información debe ser transmi*da
de manera gradual, teniendo en cuenta la fase en la que se encuentre la enfermedad.

Es muy importante que esta información sea congruente y realista, es decir, que exista comunicación entre los
profesionales sanitarios para comunicar la misma información al paciente y evitarle confusiones que pueden
hacerle dudar de la veracidad de la información. La figura del psico oncólogo es crucial, puesto que acompañará
al paciente en este proceso, indicándole la importancia que *ene el mantenimiento de un bienestar psicológico
en el afrontamiento de la enfermedad.

La psicología posi*va *ene un papel fundamental en el pronós*co de la enfermedad de cáncer. La promoción

del pensamiento posi*vo, las autoinstrucciones posi*vas, no devaluadoras ni desesperanzadoras para el
individuo y la promoción de una ac*tud posi*va hacia la enfermedad junto con la medicación aumentan la
esperanza de vida del paciente y mejoran, sustancialmente, la calidad de vida y el curso de la enfermedad.

RELAJACIÓN

El entrenamiento en relajación en pacientes oncológicos es principalmente ú*l para disminuir la experiencia

de dolor (ver tema anterior para conocer el mecanismo de acción), mejorar la calidad de sueño de los pacientes
y disminuir la ansiedad asociada al proceso de enfermedad.
Sin embargo, la relajación puede ser di2cil de aplicar en algunas condiciones:
- En pacientes con dolor severo la relajación es di2cil de implementar y por sí sola no es suficiente para
reducir el dolor.
- En pacientes con deprivación de sueño acusada es altamente probable que, durante la relajación, el
paciente se quede dormido.

HIPNOSIS

La hipnosis es un estado de elevada concentración producido entre la vigilia y el sueño donde el individuo se
encuentra muy relajado y más predispuesto a someterse a la suges*ón.

Existen varias técnicas para inducir un estado hipnó*co, como, por ejemplo, bajar una escalera en espiral en
pequeños pasos hasta entrar en un estado de relajación profunda. Una vez que el individuo se encuentra bajo
el estado hipnó*co, el obje*vo de la hipnosis es sus*tuir o bloquear la experiencia de dolor por otro
sen*miento dis*nto al dolor. En suma, se trata de eliminar el afecto condicionado a una situación o experiencia
y sus*tuirla por otro afecto agradable.

Generalmente, la hipnosis la lleva a cabo una persona externa (psicólogo), aunque el individuo también se
puede entrenar para autosuges*onarse y ser capaz de eliminar asociaciones y crear nuevas uniones entre
afectos posi*vos y situaciones relacionadas con la enfermedad.

EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN

Este *po de estrategias mejoran la inmunidad del paciente en cuanto que su obje*vo es aliviar el estrés por la
enfermedad. La terapia de visualización consiste en la combinación de técnicas de relajación junto con la
visualización de imágenes en las que aparecen células cancerosas que aparecen como vulnerables, el
tratamiento médico que las destruye (tanto a cancerosas como a otras células sanas) y el aumento de glóbulos
blancos que luchan contra las células cancerosas y acaban por eliminarlas, viéndose el paciente al final
recuperado. Este *po de intervención, combinada con el tratamiento médico, ha resultado ser eficaz en el
aumento de la esperanza de vida de pacientes con cáncer.
 TEMA 8. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL ÁMBITO DE LAS
ADICCIONES

ETIOLOGÍA DEL ABUSO DE SUSTANCIAS: FACTORES PSICOLÓGICOS Y SOCIALES

El abuso de sustancias adic*vas es una circunstancia que afecta a diversos sectores de la población. Se define
como el consumo recurrente de sustancias que alteran el funcionamiento del sistema nervioso central y que
afectan al funcionamiento normal del individuo provocándole malestar significa*vo.

A lo largo de todo este *empo se han desarrollado teorías que intentan explicar por qué los individuos inician
el consumo de sustancias. Se han señalado tres razones, aunque cada una de ellas tendrá un peso específico
en función de las caracterís*cas personales. Son las siguientes:

Entre los factores macrosociales, podemos destacar la aprobación social con que cuenta el consumo de
sustancias legales como el alcohol, el tabaco e ilegales como el cannabis (las más consumida de entre las drogas
ilegales existentes, sobre todo entre los adolescentes) que genera un modelo social de consumo aprendido
por imitación aumentando la probabilidad de su consumo sin restricciones.

Asimismo, la publicidad asocia el consumo de sustancias (en concreto el alcohol) con valores como el éxito
personal, social y el alcance de un estatus social elevado, siendo las campañas preven*vas insuficientes frente
a la avalancha de publicidad sobre el alcohol ofrecida a través de múl*ples canales de comunicación. Al abuso
de sustancias (sobre todo en la adolescencia) contribuye su disponibilidad y accesibilidad, asociada al fin de
semana, *empo libre y discotecas donde se pueden obtener las sustancias.

Con respecto de los factores microsociales, en esta categoría se incluyen circunstancias familiares conflic*vas
que predisponen al consumo de sustancias como método de evasión o canalización de los sen*mientos
nega*vos que experimenta el sujeto inmerso en estas situaciones. Las pautas de crianza desestructuradas que
no establecen los límites adecuadamente (tanto la ausencia de estos como la sobreprotección), los sistemas
familiares excesivamente rígidos y en los que no existe el reforzamiento posi*vo influyen en la aparición de
conductas nega*vistas y desafiantes tanto en la familia como hacia la sociedad y predisponen hacia el
consumo. Por otra parte, el consumo de alcohol en la familia facilita un modelo de aprendizaje vicario, así
como una comunicación deficiente donde no se informe a los adolescentes sobre los efectos y consecuencias
del consumo de sustancias, unido todo esto a la presión social ejercida por el grupo de iguales (sobre todo en
la adolescencia) aumenta el riesgo de aparición de dichas conductas.

Entre los factores personales, se pueden destacar la falta de información sobre las sustancias que produce
curiosidad en los individuos y predispone la creación de falsas expecta*vas tras su consumo. Además, la
ausencia de consideración como sustancia del tabaco y del alcohol, por ejemplo (debido a esta falta de
información), facilita el consumo, puesto que se considera que no proporcionan efectos nocivos y aumenta la
ac*tud de búsqueda de sensaciones. Igualmente, factores asociados a las caracterís*cas individuales como,
por ejemplo, un bajo repertorio de habilidades sociales, la introversión, baja autoes*ma… facilitan la búsqueda
de compensación de esas carencias a través de sustancias externas que, de manera temporal las mejoran,
pero, a largo plazo, pueden conver*rse en un problema añadido.

La presencia de esta pluralidad de factores ha llevado al planteamiento de un modelo integrador de los factores
de riesgo que aglu*nan todos los elementos presentados y *enen en cuenta la acción compleja de factores
que pueden acontecer a la vez. Cuantos más factores de riesgo incidan, más probabilidades existen para que
el individuo inicie el consumo de sustancias adic*vas.
Conocer estas variables es, sin duda, una ventaja a nivel preven*vo, puesto que permite actuar sobre las
fuentes problemá*cas y permi*r el trabajo hacia el cambio conductual.

EL MODELO TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO

Uno de los aspectos cruciales para suscitar el cambio en la conducta de los consumidores de sustancias *ene
que ver con cómo se perciben ellos con respecto de la presencia del problema (insight). En otras palabras, los
individuos deben reconocer que *enen una adicción y a par*r de aquí, trabajar para conseguir el cambio de
conducta.

La intervención psicológica en drogodependencias es muy costosa a nivel de esfuerzo personal por parte del
sujeto puesto que las sustancias influyen aumentando la ac*vación del circuito cerebral del placer. Si el sujeto
quiere eliminar la adicción, debe renunciar a una sustancia que le provoca placer pero que, evidentemente, a
largo plazo, le generará un malestar clínicamente significa*vo. Por ello, en primer lugar, debemos comprobar
en qué estado de cambio se encuentra el sujeto.

El modelo transteórico del cambio, formulado por Prochaska y Diclemente, postula que existen 5 pasos para
cambiar una conducta y mantenerla en el *empo. Estas etapas son las siguientes:
- Precontemplación.
- Contemplación.
- Preparación.
- Acción.
- Mantenimiento.

La etapa de precontemplación se caracteriza por el rechazo hacia el cambio. El sujeto no es consciente de tener
ningún problema y no alberga la posibilidad de cambiar su conducta, tendiendo a evitar leer, hablar o pensar
en su conducta de riesgo.

En la etapa de contemplación, el individuo ya ha percibido que algo en su conducta no va bien y se propone

cambiar en los próximos seis meses. En esta etapa, cobran fuerza los inconvenientes causados por su conducta
lo que le conduce a replantearse su estado. Los sujetos pueden permanecer en este estado y procras*nar
largos períodos de *empo ya que, al reevaluar la situación, habrá ocasiones en las que el balance de pros y
contras salga posi*vo.

Una vez el sujeto sale de la fase de contemplación, pasa a la fase de preparación donde *ene intención de
cambiar en el futuro próximo, generalmente medido como el próximo mes. Además, el individuo se está
preparando para ello, puesto que ha llevado a cabo algunas actuaciones como consultar con un especialista o
informarse a fondo sobre su conducta problema.

La etapa de acción es el momento en que se realizan modificaciones específicas en el es*lo de vida en el curso
de seis meses. No solo es un cambio de conducta, sino que se prolonga en el *empo.

Por úl*mo, en la fase de mantenimiento el individuo se esfuerza en prevenir las recaídas. Tras el paso por todas
las fases anteriores, los individuos perciben como más auto eficaces y capaces de evitar la consecución de la
conducta problema. Este estado puede durar entre seis meses y cinco años.

Una conducta adic*va se erradicará cuando, tras el *empo es*pulado en la fase de mantenimiento, el individuo
esté completamente libre de tentación y no presenta recaídas independientemente del estado de ánimo que
manifieste.
 PREVENCIÓN DEL CONSUMO DEL SUSTANCIAS EN LA ADOLESCENCIA

La edad de inicio del consumo de sustancias suele ser la adolescencia. Por ello, las campañas de prevención de
la drogodependencia se dirigen en mayor medida a este sector de la población.

Teniendo en cuenta todos los factores psicológicos que influyen en el inicio de conductas de riesgo, se
detallarán a con*nuación cuáles son las estrategias de prevención (en sus tres niveles) para promocionar
conductas alterna*vas saludables, evitar el riesgo de inicio del consumo o promover el cambio de conducta en
aquellos sujetos que se acaban de iniciar, o tratar de reducir los perjuicios ocasionados por el consumo, que se
tratarán en el úl*mo apartado como prevención terciaria aplicada al tabaco y al alcohol.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE RESISTENCIA

Existen personas que no están especialmente mo*vadas hacia el consumo de sustancias, pero no cuentan con
un desarrollo suficiente de las habilidades sociales para rechazar el ofrecimiento del consumo. Por ello, uno
de los principales puntos de acción, sobre todo en la población adolescente, es el entrenamiento en
habilidades de resistencia (ver figura).

Este programa cuenta con los siguientes obje*vos de intervención:

- Iden*ficar las situaciones donde se puede encontrar presión para consumir.
- Evitación de las situaciones con el entrenamiento en habilidades sociales.
- Reestructuración de las expecta*vas sobre el consumo.
El grupo de iguales es el que generalmente ejerce más presión a la hora de iniciar el consumo, por ello, este
enfoque de intervención preven*va hace hincapié en el entrenamiento para «decir que no» y evitar las
situaciones de riesgo. Este entrenamiento en habilidades de resistencia también se generaliza a la influencia
hacia el consumo potenciada desde los medios de comunicación. Para ello, el entrenamiento incluye la
reestructuración de las expecta*vas sobre los supuestos beneficios sociales (sobre todo) que van asociados al
consumo según muestran los medios de comunicación.

PROGRAMA DE MEJORA DE LAS COMPETENCIAS

Par*endo del anterior modelo de intervención, el programa de mejora de competencias parte de la perspec*va
de aquellos sujetos que sí están dispuestos a consumir. Por tanto, el entrenamiento en habilidades de
resistencia sería insuficiente para este sector de la población. Sin embargo, combinar este modelo con la
adquisición de competencias adecuadas (generales, personales y sociales) potenciaría la disminución o
abandono del consumo.

El punto fuerte de este entrenamiento se encuentra en el fomento de las habilidades de autonomía personal
y afrontamiento social. Para llevarlo a cabo, se u*lizan estrategias de *po cogni*vo-conductual, como el role-
playing, la prác*ca extensiva en casa, el refuerzo, mejora de las habilidades cogni*vas para el afrontamiento a
situaciones de estrés, para resis*r la influencia social, así como habilidades de mejora de la autoes*ma.

Además, el entrenamiento en competencias no solo está dirigido hacia el campo de las drogodependencias,
sino que los individuos aprenden competencias generales que pueden aplicar en cualquier aspecto de su vida
diaria. Por ello, es uno de los programas que cuenta con mayor eficacia.

PSICOEDUCACIÓN

Una de las perspec*vas tradicionales de intervención ha sido la transmisión de información a la población

sobre los efectos que ejercen las sustancias sobre el organismo. Esta actuación se lleva a cabo en diversos
escenarios: colegios, ins*tuciones, a través de los medios de comunicación… La información transmi*da
permite que la población sepa cuáles son los efectos de la sustancia en el organismo.

Sin embargo, se ha observado que la mera transmisión de información no es suficiente para disminuir las tasas
de consumo, pues dicha información, a su vez, despierta curiosidad. Sin embargo, es necesario que la
población esté informada sobre los efectos de las sustancias.

Para paliar esta situación, la información se acompaña de una educación afec*va que consiste en el aprendizaje
de habilidades sociales y la mejora del autoconcepto y de la autoes*ma. Asimismo, a ambas actuaciones se
puede añadir el aporte de información sobre las ac*vidades alterna*vas existentes al consumo de sustancias
que, si resultan ser igual de atrayentes que el consumo, serían buenas candidatas para sus*tuirlo.

Las creencias erróneas sobre las que se debe incidir son los siguientes:
- “Las drogas no producen dependencia”
- “Las drogas peligrosas son sólo las ilegales”
- “Si no consumes, los demás te rechazarán”
- “Las drogas no afectan la salud”
- “Si haces deporte, esto te protege porque es sano y puedes consumir drogas”
- “Las drogas sólo las ofrecen los camellos, mis amigos no”

La información transmi*da debe ser fiable y veraz sin exagerar en sus efectos, pues promoverán la incredulidad
de la población que recibe la información. Es más importante destacar los efectos nega*vos a corto plazo que
las posibles enfermedades que se pueden generar con el consumo a largo plazo puesto que se pueden generar
expecta*vas no realistas («eso no me va a pasar a mí»). Asimismo, la información debe estar adaptada al
público receptor.

A par*r de la inves*gación sobre la eficacia de la psicoeducación, los estudios indican que, por sí sola, su
efec*vidad para disminuir el consumo de sustancias no es muy elevada. Por ello, se le considera un
complemento de otras actuaciones preven*vas.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

De entre todas las habilidades sociales, el entrenamiento en aser*vidad es la más importante para el ámbito
de las drogodependencias. La aser*vidad consiste en la capacidad para expresar las pe*ciones y derechos
propios con respeto hacia los demás.

El entrenamiento en habilidades consta de dos fases diferenciadas:

Una vez los individuos *enen adquiridos los hábitos de comunicación aser*va, se trabaja la técnica de
resolución de problemas. El obje*vo de esta técnica consiste en que la persona sea capaz de tomar la decisión
más adecuada ante un problema que se le plantee de manera autónoma mejorando a la vez su autoconcepto.
La estrategia consiste en poner a disposición del individuo diversas maneras de resolver el conflicto
aumentando la probabilidad de resolverlo adecuadamente.
Al igual que ocurría con el entrenamiento en la mejora de las competencias, la resolución de problemas es una
estrategia que no solo se aplica al ámbito de las drogodependencias, sino que sirve para el resto de ámbitos
de la vida del sujeto.

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA ADICCIÓN A NUEVAS TECNOLOGÍAS

Al igual que ocurre en el campo de las sustancias, es creciente el interés que está mostrando, desde los úl*mos
años, las denominadas «adicciones sin sustancia», entre las que nos encontramos las adicciones a las nuevas
tecnologías.

La adicción a internet, a las aplicaciones de los disposi*vos móviles, a los videojuegos tanto online como offline
se explican principalmente por el efecto de recompensa que genera su consumo altamente frecuente, sobre
todo en la población joven (adolescentes y adultos jóvenes). Los manuales diagnós*cos (DSM-5 y CIE-10)
incluyen la adicción al juego de azar en esta categoría, pero no incluyen la adicción a internet como una
categoría nosológica propia, aunque la CIE-11, presentada en mayo de 2019, ha decidido reservar una
subcategoría de los denominados Trastornos debidos a comportamientos adic*vos a la adicción a los
videojuegos.

La prevención primaria de los trastornos de adicción a internet *ene un obje*vo dis*nto al de las adicciones a
sustancias, que suele ser, para estos úl*mos, la abs*nencia. Dado que las nuevas tecnologías están presentes
en nuestras vidas y prescindir de ellas sería altamente complicado (e incluso, en algunos casos, imposible. Por
ejemplo, en las escuelas, el aprendizaje u*lizando las Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs) es
algo necesario en la actualidad. Incluso algunos *pos de intervenciones psicológicas incluyen la realidad virtual
y el uso de simuladores para la exposición), en el caso de la adicción a nuevas tecnologías, el obje*vo sería
remodelar su uso, pasando de un mal uso de las mismas (por ejemplo, estar jugando a videojuegos online
hasta altas horas de la madrugada, solo por diversión y afectando esto al rendimiento académico) a un buen
uso (por ejemplo, u*lizar un videojuego durante un *empo limitado para aprender a manejar ciertas
habilidades de afrontamiento).

La intervención preven*va en el ámbito de las nuevas tecnologías en adolescentes incluye a la familia como
núcleo en el que analizar el sistema de apego y cómo este determina las formas de actuación y afrontamiento
de las dificultades en la adultez. El consumo abusivo de nueva tecnología puede ser un reflejo de un apego
inseguro, donde u*lizar un yo online idealizado, con unos atributos que no se corresponden con la realidad,
puede contribuir a que el individuo se sienta mejor consigo mismo, seguro y capaz. Sin embargo, estos
sen*mientos producirían aislamiento y reducción del disfrute unido al uso con*nuado de la nueva tecnología
y, por ende, dependencia.
 TEMA 9. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES CON OBESIDAD

DEFINICIÓN, TIPOS DE OBESIDAD

Según las OMS (2018), la obesidad y el sobrepeso consisten en una acumulación excesiva de grasa traducido
en un aumento de peso que puede resultar perjudicial para la salud. Para poder medir el peso y la can*dad de
grasa corporal, el indicador más u*lizado es el Índice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso (en
kilos) entre la talla (en metros) al cuadrado (kg/m2).

En adultos, el sobrepeso se define como un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 25. En el caso de
la obesidad, el índice de masa corporal debe ser igual o superior a 30. Cuando el IMC es igual o superior a 40,
se considera que la persona presenta obesidad mórbida. Sin embargo, este valor debe considerarse
aproximado según la variabilidad de cada individuo.

En el caso de los niños, para los menores de 5 años con sobrepeso, la can*dad de masa corporal tendría que
situarse más de dos desviaciones qpicas por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento
infan*l de la OMS. En el caso de la obesidad en este rango de edad, la can*dad de desviaciones qpicas por
encima de la mediana sería de 3. En el caso de niños a par*r de 6 años y adolescentes (hasta 19,
aproximadamente), se diagnos*caría sobrepeso cuando el IMC estuviera una desviación qpica por encima de
dicha mediana y obesidad cuando el IMC estuviera dos o más desviaciones qpicas por encima.

La obesidad en la infancia está asociada a un curso de la enfermedad crónico, con mayor riesgo de muerte
prematura, dificultades respiratorias, riesgo de hipertensión y diabetes *pos II, así como trastornos
cardiovasculares, alteraciones en el aparato locomotor y fracturas. A pesar de las importantes consecuencias
que conlleva, tanto a nivel 2sico como psicológico, y no estar incluida dentro del catálogo de trastornos
mentales, el DSM-5 sí hace referencia a la obesidad en la sección Otros problemas que pueden ser objeto de
atención, poniendo de manifiesto su complejidad y la importancia de la intervención interdisciplinar, incluida
la intervención psicológica.

La obesidad *ene una serie de caracterís*cas heterogéneas, *ene un carácter crónico, suele ir acompañada
de otras alteraciones de salud que pueden manifestarse a lo largo de la vida (como dificultades
cardiovasculares, pulmonares, etc.) así como también puede estar acompañada de sintomatología psicológica,
que, según el caso, puede ser uno de los factores predisponentes para su aparición (por ejemplo: trastornos
de ansiedad, depresión, etc.). Puesto que su curso suele ser largo, las posibles soluciones no suelen ser rápidas
ni defini*vas, con muchas recaídas a lo largo del *empo y en función de factores circunstanciales (situaciones
de estrés, dificultades personales, laborales, familiares, etc.).

De entre los factores e*ológicos relacionados con la obesidad, uno de los que se pueden destacar es la
personalidad. Las personas con un patrón de personalidad *po A alternarán más períodos repe*dos y cíclicos
de ganancia y pérdida de peso durante la vida. De entre las caracterís*cas temperamentales, la impulsividad
es uno de los factores predic*vos más importantes relacionados con el sobrepeso. Por ejemplo, ante la
dificultad para solucionar un problema, una persona impulsiva con patrón de personalidad *po A puede optar,
entre otros, a comer de manera compulsiva, sin sen*rse saciado/a, para tratar de relajarse.

En este sen*do, relacionado con el estrés, la presencia de situaciones altamente estresantes para el individuo
de manera aguda puede inhibir el ape*to con el obje*vo fisiológico de conservar la energía y no malgastarla.
Sin embargo, si se pasa de la etapa de estrés agudo a la de estrés mantenido en el *empo (etapa de resistencia)
o a la fase de agotamiento, esta cronicidad contribuye a que las glándulas suprarrenales liberen cor*sol de
manera con*nuada, incrementando, por tanto, el ape*to. Más aún, este ape*to estará aumentado en mayor
medida para alimentos ricos en grasa y/o azúcar, pues la señal que se manda desde el organismo está dirigida
a conseguir energía lo más rápidamente posible. De entre todas las moléculas de energía, los hidratos de
carbono son aquellas que más rápidamente la generan.

A su vez, la sobre ingesta de alimentos no es la única conducta que repercute en el aumento de peso, sino que,
en situaciones de estrés sostenido, el sueño suele ser menor o de peor calidad, y de manera indirecta contribuir
al aumento de peso (por ejemplo, en el caso de los comedores nocturnos, en la medida que las personas
duermen menos, se dedica más *empo en general a la ingesta); el ejercicio puede pasar a un segundo plano y
ser menos frecuente o intenso, por lo que las calorías ingeridas no se queman tan fácilmente (el sedentarismo
es uno de los hábitos de vida más directamente relacionado con el aumento de peso en las sociedades
desarrolladas); así como el consumo de sustancias puede verse aumentado, especialmente en el caso del
alcohol, aumentando la ingesta calórica, sobre todo, en el caso del alcohol, generando calorías vacías.

Con respecto del síndrome del comedor nocturno (night ea*ng syndrome), se considera cuando existe una
alteración en el ritmo circadiano y se produce una inversión entre comer y dormir. Es decir, la ingesta de
alimentos es significa*vamente más elevada durante la noche y durante las pausas de sueño. El 25 % de la
ingesta de alimentos se consume tras la cena y se dan al menos dos episodios de comida nocturna a la semana.
El síndrome del comedor nocturno está relacionado con la presencia de depresión, por lo que la evaluación de
estos pacientes cuya demanda principal es disminuir su obesidad debe ampliarse para descartar la presencia
o ausencia de trastorno depresivo.

A nivel de neurotransmisores, el estudio de Gearhardt, 2011 observó que existe una relación entre el desarrollo
de la obesidad y la aparición de hiperac*vación dopaminérgica en el circuito de recompensa. Es decir, el
consumo de alimentos genera un aumento de la dopamina, así como también disminuye las señales
inhibitorias relacionadas con el detenimiento de la ingesta en las que la hormona lep*na está relacionada. La
lep*na es también conocida como la hormona de la saciedad. En personas con obesidad, la respuesta de la
lep*na disminuye en cuanto a eficacia lo que, a su vez, contribuye a los episodios de ingesta compulsiva y a la
falta de control generalizada sobre la ingesta (en cuanto a *po de alimentos y can*dades).

En síntesis, los niveles bajos de inhibición junto con la experimentación de bienestar tras la ingesta de
alimentos explican la sobre ingesta, a pesar de que los individuos sean conscientes de las consecuencias
nega*vas para la salud que esta *ene.

En niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad, la ac*tud nega*va por parte de los demás (sobre todo, del
grupo de pares) puede contribuir a la presencia de baja autoes*ma o, en circunstancias más extremas, a la
aparición de síntomas depresivos. Estos pueden ser factores mantenedores de la sobre ingesta de alimentos,
de tal manera que los intentos por disminuir el peso, a través de dieta o el ejercicio 2sico, suelen ser poco
frucqferos a pesar de los esfuerzos realizados por controlar el peso. Además, la obesidad en la niñez se
relaciona con un aumento del riesgo de presentar trastornos de la alimentación en la adolescencia.

PREVALENCIA DE LA OBESIDAD EN NIÑOS Y ADULTOS

Según la OMS (2016), alrededor de 1900 millones de personas (39 %) con edades superiores a los 18 años
tenían sobrepeso, siendo 650 millones de ellos obesos (13 %). Esta prevalencia mundial se ha triplicado desde
finales de 1970.

En el caso de niños y adolescentes, la obesidad infan*l es uno de los problemas de salud más importantes en
este siglo. Según la OMS (2016), 41 millones de niños menores de 5 años *enen sobrepeso y 340 millones de
niños y adolescentes entre 5 y 19 años tenían problemas de sobrepeso y/u obesidad. Alrededor del 80 % de
los niños y adolescentes obesos seguirán siéndolo en la edad adulta.
 ANSIEDAD Y OBESIDAD

El sobrepeso y la obesidad man*enen una estrecha relación con la ansiedad, concretamente, con la ansiedad
generalizada (aquella que no alcanza valores demasiado elevados pero que está presente la mayoría del
*empo, de forma latente), ya sea como factor predisponente o como causa de la presencia de obesidad en el
individuo.

Según Benne} et al. (2013), la llamada ingesta emocional surge como mecanismo de defensa o estrategia de
afrontamiento de los problemas para disminuir la presencia de emociones nega*vas como la tristeza, el enfado
o ira y/o el aburrimiento. Dado que las emociones nega*vas se experimentan en el día a día, son muchas las
oportunidades que experimentan las personas predispuestas a tener ingesta emocional. Esta predisposición a
la ingesta emocional es compleja, puesto que depende de criterios como el sexo, la edad, el IMC, el entorno
social, el es*lo educa*vo, etc.

Según Zhao et al. (2011), existe una relación directamente proporcional entre el perímetro de la cintura y la
presencia de ansiedad o depresión de moderada a grave. Las alteraciones metabólicas en el eje hipotálamo-
hipófisis-adrenal producidas en personas con ansiedad están relacionadas con la obesidad a través de los
siguientes procesos:
- Disponibilidad a largo plazo de glucosa en la sangre producido por la respuesta lucha/huida.
- Disminución progresiva de la eficacia de las señales que transmiten información sobre la presencia de
nutrientes disponible en sangre.
- Aumento de la resistencia a la insulina.
- Acumulación de grasas de manera creciente y sostenida en el *empo por esa respuesta de lucha/huida
y crecimiento de las células adiposas (sobre todo si la obesidad comienza en edades tempranas).

Asimismo, en el polo contrario de esta relación entre ansiedad y sobrepeso, la sensación de falta de control
sobre la ingesta, la imagen corporal y la preocupación por el peso pueden, en conjunto, producir situaciones
de ansiedad que insten a la persona a poner en marcha acciones para disminuir su peso, que, a su vez, puedan
no ser frucqferas precisamente por la falta de control sobre la comida generando un círculo que se
retroalimenta, donde a medida que la persona intenta disminuir su peso, su ansiedad aumenta y esto le lleva
a con*nuar descontrolando su ingesta. Esta situación puede producir generalmente una sensación de
frustración en el individuo, y, en la medida que se repite, sen*mientos de desesperanza e indefensión
aprendida. Por tanto, no solo la ansiedad estará relacionada con la obesidad, sino que será también frecuente
observar sintomatología depresiva en personas con obesidad.

PROMOCIÓN DE LA SALUD ALIMENTARIA Y PREVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA OBESIDAD

Como se ha descrito en los apartados previos, la obesidad puede estar asociada a trastornos psicopatológicos
como la ansiedad, la depresión o los trastornos de la conducta alimentaria. Por ello, su abordaje es complejo,
evitando las soluciones aisladas e interviniendo a través de programas mul*disciplinares.

Lorence (2008) indica los siguientes aspectos clave a la hora de intervenir desde un nivel preven*vo en
personas con obesidad:
- Insight: en general, el 80,7% de las personas con obesidad no reconocen la enfermedad o, si lo hacen,
piensan que no es grave.
- Caracterís*cas emocionales y de personalidad: suelen presentar dificultades en su autoes*ma, aunque
esta caracterís*ca es variable en función del grado de aceptación social y de la diferenciación
establecida por el individuo frente a la industria de la moda El patrón de personalidad *po A, así como
también (sobre todo en la adultez), caracterís*cas de personalidad dependientes y obsesivas están
relacionadas con la presencia de obesidad.
 - Adherencia al tratamiento: Se observa una relación inversa entre el inicio de la enfermedad y la
adherencia al tratamiento, de tal manera que, si la obesidad está presente desde la infancia,
probablemente, la adherencia al tratamiento sea menor.

Muchas de las personas que intentan solucionar su obesidad piensan que es algo dependiente únicamente de
la dieta y que la pérdida drás*ca de peso soluciona el problema. Sin embargo, no se trata tanto de pérdidas
elevadas sino suficientes para que la salud mejore. De hecho, según Denia (2011), en torno al 20-30 % de las
personas con sobrepeso logran mantener la disminución de peso a largo plazo.

La intervención psicológica preven*va está centrada en los siguientes ámbitos:

- Cambio en la conducta alimentaria.
- Modificación del sedentarismo.
- Modificación de los factores de la vida emocional que repercuten en la obesidad.

La técnica de intervención psicológica que ha mostrado resultados más eficaces en la prevención de la

obesidad y los trastornos relacionados es la terapia cogni*vo-conductual. El obje*vo es que la persona observe
en primer lugar su conducta (a través del uso de registros que pueden ser completados por familiares o
personas cercanas de apoyo o, en su defecto autorregistros) e iden*fique los pensamientos y sen*mientos que
aparecen antes, durante y después de comer (haciendo hincapié en las situaciones de atracón o síndrome del
comedor nocturno).

Una vez observados estos elementos, se le guiará en el establecimiento de la relación que hay entre
sen*mientos, pensamientos y conducta, para que la persona tome conciencia de la influencia de los factores
psicológicos en la obesidad y dimensione el problema. La información sobre las consecuencias de la obesidad
y la contextualización como dificultad médica es importante. La información psicoeduca*va que se preste debe
ser realista y adaptada a cada situación individual.

Asimismo, es importante proporcionar una serie de conductas alterna*vas que se pueden poner en marcha
para disminuir la posible sensación de malestar que puede surgir en la persona tras asimilar la presencia de un
problema de salud. Entre estas conductas alterna*vas, se encuentra en entrenamiento en cambios de hábitos
alimentarios y de vida. Para poder ponerlo en prác*ca, se u*lizan las siguientes técnicas:

Autocontrol:

El uso de los registros de autoobservación, incluyendo el número de comidas realizadas a lo largo del día, así
como el *po de alimentos y la can*dad de calorías que aportan contribuye a establecer metas a corto-largo
plazo relacionadas tanto con la concienciación del problema como con el control de los hábitos alimen*cios.

Se le aconseja a la persona que coma despacio, sin realizar otro *po de ac*vidades como ver la televisión, leer,
u*lizar nuevas tecnologías (puesto que estas ac*vidades distraen la atención e influyen nega*vamente en la
sensación de estar saciado); así como también elaborar listas de alimentos saludables que comprar (verduras,
fruta, alimentos ricos en fibra) y eliminar o delimitar la compra de aquellos menos saludables o más calóricos
(sobre todo, azúcares, grasas e hidratos de carbono en exceso).

Reestructuración cogniGva:

Examinar los pensamientos distorsionados sobre la obesidad (por ejemplo, la minimización de sus
consecuencias o, por el contrario, los pensamientos de baja valía personal debidos a la condición 2sica),
acompañar al individuo en la sus*tución de dichos pensamientos por otros más apropiados y relacionarlos
correctamente con los antecedentes y consecuentes. A través de esta técnica de intervención también se
trabaja la autoes*ma, la autoeficacia y la imagen corporal.
Entrenamiento en resolución de problemas:

Enseñar a la persona cómo manejarse ante dificultades o situaciones que le provoquen sen*mientos de estrés,
principalmente. Para ello, se puede trabajar la comunicación aser*va, las habilidades sociales y la resolución
de problemas, que contribuye al control de la impulsividad y a la elección de la mejor estrategia para abordar
las dificultades dejando a un lado la ingesta hipercalórica como solución para conseguir sen*rse mejor.

Es importante aplicar el refuerzo posi*vo de los logros conseguidos a cada etapa que la persona vaya
superando, pues contribuye al mantenimiento en el *empo de los nuevos hábitos de vida adquiridos.
Asimismo, la recomendación de realizar ejercicio 2sico moderado y de manera con*nuada, supervisado por
un especialista en ac*vidad 2sica y deporte, en caso necesario, repercu*rá posi*vamente en la pérdida de
peso, así como también en la autoes*ma y en la salud en general.
 TEMA 10. PREVENCIÓN PRIMARIA EN GRUPOS DE RIESGO PARA TRASTORNOS
PSICÓTICOS

DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA PSICOSIS DE INICIO TEMPRANO

Psicosis es un término que se u*liza en salud mental para referirse a un grupo de trastornos mentales graves
cuya principal caracterís*ca es la pérdida de contacto con la realidad. La psicosis se caracteriza por la presencia
de síntomas que incapacitan al individuo para dis*nguir entre sí mismo y el mundo que le rodea,
principalmente, alucinaciones y delirios, alteraciones en el funcionamiento cogni*vo y comportamiento
desorganizado, aunque también se incluyen síntomas como alteración del funcionamiento generalizado y de
las relaciones sociales.

Durante mucho *empo se ha relacionado la presencia de síntomas psicó*cos con un diagnós*co de

esquizofrenia, sin embargo, actualmente la psicosis no orgánica o debida a causas psiquiátricas es entendida
como un con*nuo en el que se enmarcan varias enfermedades mentales graves además de la esquizofrenia,
como son:
- Trastorno bipolar.
- Depresión con síntomas psicó*cos.
- Trastorno esquizoafec*vo.
- Trastorno esquizofreniforme.
- Trastorno delirante.
- Trastorno psicó*co breve.
- Trastorno psicó*co compar*do.
- Trastorno psicó*co inducido por sustancias.
- Trastorno psicó*co no especificado.

El Manual Diagnós*co y Estadís*co de los Trastornos Mentales (DSM-5) define los trastornos mentales del
espectro de la esquizofrenia como alteraciones en uno o más de los siguientes dominios: delirios,
alucinaciones, alteraciones del pensamiento o del discurso, desorganización grave o comportamiento motor
desorganizado (incluyendo la catatonia) y síntomas nega*vos.

El inicio de la psicosis suele ocurrir durante la adolescencia, cuando el cerebro se encuentra en su período de
maduración y neurodesarrollo y con el consiguiente impacto en el funcionamiento. Las psicosis de inicio
temprano o Early Onset Psychosis (EOP) son un conjunto de manifestaciones heterogéneas y severas de
síntomas psicó*cos que aparecen antes de los 18 años.

El perfil de alteraciones clínicas es muy similar al de los trastornos psicó*cos en adultos, pero las psicosis de
inicio temprano se diferencian de las anteriores por tener un peor pronós*co (por el momento evolu*vo en el
que se presentan, en el que el cerebro se encuentra en pleno desarrollo) y en que la presencia de síntomas de
inicio del trastorno afecta a numerosas áreas de la vida, incluido el funcionamiento cogni*vo.

Se es*ma que la prevalencia de psicosis de inicio temprano es del 1 % (en muestras psiquiátricas, entre el 4-8
% de los pacientes presentan síntomas psicó*cos), con un predominio de varones en una proporción de 2:1. A
medida que avanza la adolescencia, las cifras aumentan y el porcentaje de prevalencia se va acercando al de
los adultos y desaparecen las diferencias por sexos, es decir, los varones menores de 12 años registran una
mayor incidencia de psicosis que las niñas, aunque esta diferencia *ende a igualarse durante la adolescencia.

Los diagnós*cos más frecuentes en la población que presenta psicosis suelen ser los trastornos
esquizoafec*vos, los trastornos del humor, la esquizofrenia y la psicosis inducida por tóxicos. Además, la
psicosis de inicio temprano está asociada a la existencia de un nivel económico familiar más bajo y es común
la presencia de antecedentes de esquizofrenia y trastornos afec*vos en familiares de primer y segundo grado.

EL MODELO VULNERABILIDAD-ESTRÉS

Muchos han sido los esfuerzos por delimitar la causa de la aparición de psicosis sin llegar a una conclusión
clara sobre un único elemento causante. No obstante, el modelo explica*vo más aceptado es el modelo de
vulnerabilidad-estrés que combina la existencia de múl*ples factores causales.

El primer supuesto del que parte este modelo es la existencia de una predisposición a la psicosis de naturaleza
gené*ca. En segundo lugar, la vulnerabilidad no es considerada causa suficiente para que el trastorno se
manifieste, sino que necesita ser disparada por diversos procesos ambientales (factores estresantes). Estos
elementos ambientales pueden ser de carácter biológico (por ejemplo, el consumo de drogas que actúan sobre
el organismo, la presencia de procesos infecciosos…) o psicológicos (por ejemplo, vivencia de situaciones
vitales estresantes como pérdida de familiares, acoso escolar, cambios de residencia o de trabajo, etc.). En
consecuencia, para que el trastorno se manifieste, deben darse ambas condiciones, la presencia de
vulnerabilidad y estrés ambiental suficiente para desencadenar un primer episodio psicó*co.

Asimismo, la intensidad del estrés percibido difiere de una persona a otra, de tal manera que personas con
una elevada vulnerabilidad gené*ca necesitan una menor can*dad de estrés para iniciar un brote psicó*co y
viceversa.

Por otra parte, así como existen factores detonantes de las crisis, también existen factores protectores como
el cociente intelectual, las habilidades sociales, factores ambientales de carácter posi*vo como una buena
estructura familiar o social. Estos factores, en personas gené*camente predispuestas, disminuyen el riesgo de
inicio de psicosis.

PREVENCIÓN PSICOLÓGICA EN GRUPOS DE RIESGO PARA TRASTORNOS PSICÓTICOS

MODELOS PSICOEDUCATIVOS

La administración de tratamiento farmacológico (an*psicó*cos) en las personas que presentan psicosis es, en
la mayoría de los casos, la primera opción terapéu*ca a la hora llevar a cabo una prevención secundaria
(presencia de síntomas previos al episodio, que llamaremos pródromos) o terciaria (trastorno ya instaurado y
prevención de recaídas).
Sin embargo, los an*psicó*cos solo han demostrado ser eficaces en la reducción de los síntomas psicó*cos
posi*vos, pero presentando poca efec*vidad sobre los síntomas nega*vos y cogni*vos. A esta circunstancia se
suma la dificultad en la adherencia al tratamiento farmacológico de larga duración que presentan algunos
pacientes dando lugar al aumento de las recaídas y de las hospitalizaciones.

Para tratar de vencer estas dificultades, el tratamiento combinado de farmacología más la intervención
psicológica ha demostrado tener mejor efec*vidad que cada uno de los tratamientos por separado.
Concretamente, la intervención antes del inicio de la psicosis podría retrasar la aparición del episodio y reducir
su impacto.

A con*nuación, se describirán las intervenciones psicológicas y los programas de intervención mul*disciplinar

más importantes.

Psicoeducación: el programa PIENSA:

Los programas de psicoeducación actuales difieren de los tradicionales en cuanto a la restricción únicamente
del componente educa*vo, siendo más complejos y sofis*cados que la mera transmisión de información e
incluyendo en ellos a la familia como los padres o hermanos.

La intervención psicoeduca*va en primeros episodios psicó*cos es escasa, contando únicamente con algunos
programas como el implementado en Canadá: The Calgary First Episode Program que consta de cuatro fases
de sesiones familiares individuales (que incluyen la intervención psicoeduca*va en la familia y el paciente) y
grupos mul*familiares en los que se tratan contenidos como el aprendizaje de estrategias de afrontamiento.

En Australia se desarrolló el programa Early Psychosis Preven*on and Interven*on Centre (EPPIC), con sesiones
psicoeduca*vas mul*familiares de formato básico y terapia individual de familia aplicada en aquellos casos en
los que el gestor de casos considere oportuno. Este programa combina psicoeducación, terapia de apoyo y, en
los casos más graves, terapia cogni*vo-conductual.

En Europa también se llevan a cabo programas específicos de intervención psicológica en primeros episodios
psicó*cos incluyendo la psicoeducación como eje vertebrador del resto de intervenciones. Se destacará el
Programa de Intervención en Psicosis Adolescente (PIENSA), pionero en España y desarrollado en Madrid
desde 2007. Nació como un programa psicoterapéu*co de inves*gación adicional a la intervención clínica en
los adolescentes con un primer episodio psicó*co y sus familiares.

La intervención psicoterapéu*ca del programa PIENSA no se trata únicamente de la transmisión de información

(como en el caso de los programas de psicoeducación tradicionales), sino que incluye otras técnicas basadas
en el programa de grupos psicoeduca*vos mul*familiares de McFarlane, como la técnica de resolución de
problemas. La intervención consta de dos fases consecu*vas:
- Fase de alianza terapéu*ca:
o 3 sesiones individuales de entrevista de 50 minutos cada una.
o Entrevista de los adolescentes y los familiares por separado y con dos terapeutas por grupo.
o Obje*vo: establecimiento de una alianza terapéu*ca fuerte y obtención e información sobre
los antecedentes e inicio del episodio.
o Entrega del material psicoeduca*vo en ambos grupos.
- Fase de intervención grupal:
o Grupos mul*familiares (adolescentes y sus padres) por separado.
o 12 sesiones de 90 minutos, de carácter quincenal durante 6 meses de duración.

La estructura de las sesiones grupales era la siguiente:

1. Charla informal (“calentamiento”) con una duración de 10 minutos.
 2. Revisión de la tarea (5 minutos).
3. Transmisión de la información (10 minutos donde se informa sobre conceptos teóricos incluidos en el
manual).
4. Ronda de palabras (los par*cipantes comentan dificultades o preocupaciones durante 15 minutos).
5. Búsqueda del dilema: los terapeutas escogen uno de los dilemas presentados en función de los
criterios de urgencia e importancia planteados. Se define el dilema en términos concretos y todo el
grupo aporta soluciones a modo lluvia de ideas. A con*nuación, se valoran cada una de las opciones
en función de sus pros y contras y la persona cuyo dilema se escogió se compromete a llevar a cabo la
solución durante las 2 semanas siguientes, revisando su eficacia en la siguiente sesión. Duración: 40
minutos.
6. Charla social informal (“enfriamiento”) durante 10 minutos.

Otra de las diferencias con respecto de otros programas de intervención psicoeduca*va consiste en la
supervisión del grupo de terapeutas por una consultora externa, encargada de monitorizar el cumplimiento de
la estructura del programa y de facilitar un escenario de reflexión y buenas prác*cas.

Otros programas psicoeduca*vos europeos son el programa Lambeth Early Onset (LEO), implementado en
Reino Unido y los programa OPUS y el Treatment and Interven*on in Psychosis (TIPS) en Dinamarca.

ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

Como se ha comentado previamente, la medicación an*psicó*ca funciona principalmente sobre los síntomas
posi*vos de la psicosis (alucinaciones y delirios), mientras que los síntomas nega*vos y los cogni*vos son más
di2ciles de tratar por la falta de efec*vidad de la farmacología an*psicó*ca disponible. No obstante, el
tratamiento combinado de farmacología y terapia cogni*vo-conductual ha demostrado efec*vidad en el
tratamiento de los síntomas cogni*vos.

Las alucinaciones y delirios crónicos producen elevados niveles de angus*a llegando a ser un obstáculo para el
funcionamiento adecuado de los pacientes. El obje*vo de la terapia cogni*vo-conductual es reducir la
gravedad de los síntomas psicó*cos y su interferencia en el funcionamiento de las personas. Para ello, el
paciente es informado por el terapeuta sobre las caracterís*cas de los trastornos psicó*cos, su incidencia en
la población general, cuyo obje*vo es la normalización del trastorno, y la influencia que *ene el estrés sobre
su inicio o agravamiento (así como las estrategias para controlar el estrés). Esta intervención permite disminuir
la sensación de aislamiento o vergüenza que muchas personas sufren acerca de sus síntomas psicó*cos al
*empo que facilita la comunicación sobre ellos.

El entrenamiento en la adquisición del modelo ABC de Ellis aplicado a la psicosis se basa en el siguiente
esquema:

La modificación de uno de los factores desencadenantes (antecedentes) a través de la reestructuración

cogni*va permi*rá a los sujetos modificar las creencias irracionales sobre los hechos y generar consecuentes
dis*ntos y adapta*vos.
 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Algunos de los problemas en el funcionamiento psicosocial de la psicosis están relacionados con la presencia
de dificultades en el área rela*va a las habilidades sociales. En ocasiones, estas dificultades están presentes
antes del inicio del trastorno y suelen ser duraderas si no se incluyen dentro del programa de tratamiento.

El entrenamiento en habilidades sociales *ene como obje*vo reducir los efectos del estrés percibido por el
sujeto y, en consecuencia, disminuir la probabilidad de recaída, así como apoyar y dirigir a las personas en la
consecución de sus metas, mejorando así su autoeficacia y autoconcepto. Las estrategias u*lizadas suelen ser
el modelado, el role-playing, el reforzamiento posi*vo, el feedback construc*vo y en entrenamiento en casa
para fomentar la generalización de los aprendizajes.
 TEMA 11. PREVENCIÓN PRIMARIA EN GRUPOS DE RIESGO PARA TRASTORNO LÍMITE
DE LA PERSONALIDAD

DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

El trastorno límite de la personalidad (TLP) o también denominado borderline se define como un patrón
persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, del afecto y de la autoimagen que se acompaña
de dificultades para el control de impulsos. Según el DMS-5, el TLP se manifiesta en cinco o más de las
siguientes caracterís*cas:

El curso clínico de los pacientes con TLP está marcado por la inestabilidad caracterís*ca con numerosas crisis
que suelen ser atendidas en servicios de urgencias y que se presentan como autolesiones, intentos de suicidio,
abuso de sustancias, síntomas psicó*cos de corta duración y comportamientos impulsivos (por ejemplo,
enfados y agresiones que no se corresponden con la gravedad de los esqmulos desencadenantes), conductas
sexuales de riesgo, robos, atracones y purgas, todo ello con un importante correlato afec*vo (sensación de
vacío emocional).

EL MODELO BIOSOCIAL EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Varios han sido los intentos para explicar la causa de la aparición del trastorno límite de la personalidad. El
modelo actualmente más aceptado es el llamado modelo biosocial propuesto por la autora Marsha Linehan.
Este modelo propone que el TLP *ene su origen en la desregulación en el sistema emocional, resultado, a su
vez, de una vulnerabilidad biológica, contexto ambiental e interacción entre ambos que predispone a la
presentación de dichas caracterís*cas en el individuo.
De todas, la caracterís*ca más importante es la vulnerabilidad emocional, puesto que son personas con un
umbral muy bajo de reacción emocional que generan respuestas emocionales de intensidad elevada,
excediendo la intensidad es*mular. Además, la recuperación del estado basal suele ser lento.

Para poder sobrellevar el desajuste, las personas con TLP desarrollan estrategias dis*ntas de las habituales
para la modulación de las emociones:
- Autolesionarse (cortarse).
- Vomitar (sin tener una causa orgánica).
- Realizar ejercicio extremo.
- Consumir drogas, etc.

Por otra parte, el contexto proporciona otro elemento predisponente en dicha desregulación emocional. La
dificultad en el entendimiento de las reacciones del individuo y la reacción hacia ellas convierte al entorno
(principalmente, la familia) en invalidante para el proceso de integración de las emociones. Asimismo, la
vivencia de un contexto negligente da lugar a que la persona reaccione de manera hiperreac*va, con el obje*vo
de cubrir las necesidades básicas del individuo. El autoconcepto se va elaborando a par*r de todas estas
vivencias en las que el individuo observa sus propias reacciones y las de los demás. Por ello, la inconsistencia
emocional y la ausencia de predic*bilidad en las reacciones dificultan el proceso de formación de la propia
iden*dad y de una estructura estable de las relaciones con los demás, con dificultades de reconocimiento de
las emociones propias y también ajenas. El modelo biosocial se podría resumir de la siguiente manera:

PROGRAMAS DE PREVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA

PERSONALIDAD

TERAPIA DIALÉCTICO-CONDUCTUAL (DBT)

La terapia dialéc*co-conductual (Dialec*cal-Behavioral Therapy o DBT) es un programa de tratamiento

mul*modal que cuenta con 5 etapas de tratamiento:
- Pretratamiento.
- Obtención control conductual.
- Procesamiento emocional del pasado.
- Resolución de problemas ordinarios.
- Experimentación de alegría sostenida.

Las dos primeras etapas de tratamiento se des*nan a realizar la evaluación y diagnós*co del individuo y a
obtener el control conductual, ayudar a la persona a que desarrolle y mantenga la mo*vación por el
tratamiento y a reducir las conductas suicidas, las autolesiones, así como las conductas impulsivas.

La dialéc*ca se u*liza como estrategia para observar la realidad desde diferentes puntos de vista, aceptando
las dis*ntas posiciones posibles de las vivencias y conseguir integrar la realidad en su totalidad. Incluye
componentes de aceptación del propio self como de cambio de aquellos aspectos desadapta*vos u*lizando la
metáfora y la paradoja. A su vez, este enfoque dialéc*co favorece el compromiso del paciente y contribuye al
establecimiento y manejo de la relación terapéu*ca.

Las sesiones suelen ser tanto individuales como de grupo, una vez a la semana, generalmente durante un año.
En las sesiones se trabaja en la validación y atención plena de las emociones, la adquisición de estrategias de
cambio conductual, así como la resolución de problemas, que incluyen el análisis de conductas y soluciones
(resolución de problemas). El úl*mo obje*vo es conseguir un estado pleno de bienestar controlado y sostenido
en el *empo.

Es de destacar un programa de intervención ambulatoria intensiva en adolescentes con trastorno límite de la

personalidad que se lleva a cabo en Madrid: Acciones para el Tratamiento de la Personalidad en la Adolescencia
(ATraPa).

El obje*vo del programa es la intervención preven*va en adolescentes emocionalmente inestables y la

consecución de diversos obje*vos basados en la DBT de Marsha Lineham, como ayudar a los adolescentes a
reconocer su forma de ser y sen*r, reforzar el proceso de toma de decisiones a nivel personal y social y
aprender a manejar habilidades interpersonales para lograr el control emocional. Asimismo, el programa
dedicaba parte de sus recursos a la intervención con las familias, con el obje*vo de hacerlas más permeables,
así como emocionalmente empá*cas y validantes, tanto para los problemas que hubo en el pasado como los
actuales.

El programa contempla una sesión de psicoterapia individual semanal más una sesión de psicoterapia grupal
a la que asisten varios adolescentes, cada uno acompañado de uno de sus padres (siempre el mismo a lo largo
del tratamiento) y apoyados, en los profesionales de la red de salud mental que cuentan con la condición de
gestor de caso. Además, en caso de necesitar otro *po de asistencia complementaria, el programa incluye
entrevistas con psiquiatras para la valoración y el seguimiento de tratamiento psicofarmacológico, entrevistas
con la familia (ya sea para valoración, seguimiento o tratamiento) y orientación hacia otros recursos médicos
si fuera necesario.

Además, se u*liza un servicio de correo electrónico permanente con el obje*vo (entre otros) de actuar de
entrenador a distancia para la puesta en marcha de las habilidades.

TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN

La terapia basada en la mentalización parte de la noción de que la base en la aparición del TLP es una alteración
en el desarrollo del apego, que produce dificultades en la capacidad de entender los estados mentales propios
y de los demás (mentalización).

El obje*vo de la intervención consiste en aumentar la capacidad de autorreflexión del individuo. Paciente y

terapeuta intentan generar en colaboración perspec*vas alterna*vas a la experiencia subje*va del paciente
sobre sí mismo y sobre los demás, como pueden ser la validación, el apoyo y la exploración de la propia relación
terapéu*ca a medida que aparecen soluciones alterna*vas al reconocimiento del estado mental del individuo.

La intervención puede tener lugar en una unidad de hospitalización o en asistencia ambulatoria como el
hospital de día e incluye diversos componentes: terapia individual semanal, terapia analí*ca grupal con una
frecuencia de tres veces por semana, psicodrama una vez a la semana y una reunión comunitaria semanal. La
duración total de la intervención es de 18 meses.
 TERAPIA BASADA EN LA TRANSFERENCIA

La terapia basada en la transferencia aplicada a los TLP se basa en las psicoterapias psicodinámicas, que
destacan la importancia que *ene para en la desregulación emocional el conflicto inconsciente entre los
deseos que provocan ansiedad, y los mecanismos de defensa que se oponen a estos. Estos conflictos *enen
un efecto nega*vo sobre las representaciones internas de la propia persona y de los demás. Asimismo, los
problemas en las relaciones con uno mismo y con los demás se repiten en la relación terapéu*ca en forma de
transferencia (proyección del estado psíquico del paciente hacia el terapeuta) y contratransferencia
(interpretación y reacciones inconscientes del terapeuta ante la transferencia recibida).

El terapeuta que aplica esta intervención en personas con TLP no man*ene la neutralidad tanto como en una
psicoterapia psicoanalí*ca, sino que proporciona más estructura y es más ac*vo, tratando de ac*var los
patrones disfuncionales de la relación interpersonal en la relación terapéu*ca (transferencia) para que estos
puedan entenderse a través de la interpretación que el terapeuta muestra al paciente. La finalidad de la
intervención consiste en reducir la difusión de la iden*dad y facilitar el funcionamiento reflexivo.

Generalmente, la terapia basada en la transferencia se aplica en sesiones individuales, con una frecuencia de
dos veces a la semana.

TERAPIA BASADA EN ESQUEMAS

La terapia basada en esquemas es una intervención de corte cogni*vo que resalta la importancia del uso de
esquemas cogni*vos disfuncionales que se aprenden en una edad temprana (esquemas inadaptados precoces)
y los factores que intervienen para que estos adquieran inflexibilidad e impedir nuevos aprendizajes, como la
evitación de nuevos aprendizajes, el mantenimiento de los previos (para evitar la disonancia cogni*va) y la
compensación de los esquemas disfuncionales. Por tanto, las conductas inadaptadas son consecuencia de la
existencia de esquemas inadaptados, sobre los que se puede trabajar.

El obje*vo es analizar hasta qué punto estas creencias nucleares han ayudado al paciente a adaptarse a
circunstancias adversas anteriores, y promover la reflexión sobre la adecuación de estas creencias en su
adaptación a las situaciones actuales. De esta forma se trata de reestructurar las creencias irracionales
presentes en el individuo, facilitando la conexión afec*va y el reaprendizaje. El siguiente esquema representa
la relación entre las situaciones, los esquemas y las conductas desencadenadas o formas de actuación:

Los pasos para la reestructuración de esquemas son los siguientes:

- Reparentalización limitada: iden*ficación de la presencia de alteraciones emocionales entre padres e
hijos que impidieron cubrir las necesidades básicas de apego.
- Imágenes de la experiencia y diálogo de trabajo: internalización del terapeuta como un “padre
saludable” a través de la revisión en imaginación de patrones de crianza adapta*vos, el trabajo
centrado en la emoción.
- Reestructuración cogni*va y educación: diálogo entre terapeuta-paciente para ofrecer otros puntos
de vista y desafiar los esquemas inadaptados, así como transmisión de información sobre los patrones
emocionales adecuados.
- Ruptura de los patrones de comportamiento: uso de técnicas experimentales, tales como imágenes,
juegos de rol, y la escritura de cartas, así como técnicas de comportamiento, tales como la relajación,
entrenamiento en aser*vidad, manejo de la ira, y la exposición gradual a situaciones que provocan
ansiedad.
 TERAPIA COGNITIVO-ANALÍTICA

La terapia cogni*vo-analí*ca es una estrategia integradora y relacional que incorpora elementos de diferentes
enfoques teóricos y los combina dentro de un modelo de intervención con una estructura y protocolo
determinados. La relación terapéu*ca, que actúa como elemento principal para conseguir el cambio, trata de
obtener información de cómo se han aprendido y se siguen recreando patrones de relaciones problemá*cos,
severos y puni*vos (roles recíprocos), tanto con los demás como en la relación de la persona consigo misma.

Este *po de intervención se caracteriza por las reformulaciones narra*vas y diagramá*cas, que sirven como
herramientas psicológicas construidas conjuntamente entre el terapeuta y el paciente y que describen
patrones históricos recurrentes de relaciones con los demás, así como también la ges*ón de estas.

El obje*vo úl*mo de la intervención es ayudar a la persona a comprender y reflexionar sobre su experiencia

de alternancia entre dis*ntos estados mentales en respuesta a sen*mientos di2cilmente controlables o
necesidades básicas insa*sfechas.

Desde la terapia cogni*vo-analí*ca se considera que el TLP genera un daño grave y generalizado en el self, que
se debe principalmente, como se ha indicado previamente, a experiencias prolongadas de privación y un
trauma del desarrollo complejo de la personalidad en sujetos vulnerables. Esta circunstancia da lugar a la
adquisición de patrones de tendencia hacia la disociación que abarcan diversos estados personales, con un
deterioro grave de la capacidad de autorreflexión y el sen*do de la iden*dad, un deterioro de la función
ejecu*va y una alteración de las relaciones interpersonales.

La terapia cogni*vo-analí*ca trata de ofrecer una experiencia relacional reparadora y proporcionar la

mo*vación, las habilidades y las oportunidades para aprender nuevos patrones de relaciones con uno mismo
y con los demás.

Las fases de la intervención en personas con trastorno límite de la personalidad son las siguientes:
- Fase de indicación y pedagogía:
o Se analiza el problema y la mo*vación del paciente para el cambio.
o Fase importante de cara a establecer una buena alianza terapéu*ca.
- Fase de evaluación:
o Aplicación de los instrumentos necesarios y específicos.
- Reformulación:
o Devolución por parte del terapeuta de la carta de reformulación (breve resumen de los datos
narrados por el paciente y análisis de las relaciones entre sus experiencias vitales pasadas y su
comportamiento actual.
o Reformulación diagramá*ca: representación a través de diagramas de flujo de toda la
interacción para facilitar la comprensión.
o Se facilita la comprensión del modelo secuenciado global que reverbera las conductas
inadaptadas. El obje*vo es hacer comprender al paciente cómo se forman las creencias
distorsionadas y aprender a reformularlas antes de instaurarlas en el sistema de pensamiento.
- Carta de despedida:
o Intercambio de cartas de despedida entre paciente y terapeuta. El terapeuta indica los
obje*vos alcanzados y los que requieren trabajo adicional y el paciente expresa una reflexión
sobre el proceso terapéu*co.
 TEMA 12. PREVENCIÓN PSICOLÓGICA EN SITUACIONES DE CRISIS Y EMERGENCIAS

CRISIS Y ESTRÉS: PROCESO Y COMPONENTES PSICOLÓGICOS DE LA CRISIS

La intervención en situaciones de crisis se encuadra dentro del modelo de la psicología comunitaria dedicada
a impulsar el desarrollo personal y la atención a la salud mental no solo desde los servicios clínicos
tradicionales, sino también par*endo de un enfoque social promocionando el cambio psicosocial con la ayuda
de profesionales que se encuentran en la comunidad (voluntarios y paraprofesionales).

La intervención en crisis surge tras la II Guerra Mundial, cuando se quiere dar respuesta a las catástrofes
originadas pero los medios ins*tucionales eran insuficientes.

La intervención en crisis se jus*fica como la atención organizada desde la comunidad que se pone en marcha
ante la ocurrencia de problemas relevantes para la salud mental y donde la sociedad es atendida por otros
profesionales que se encuentran fuera de las ins*tuciones, puesto que, de manera natural no le llega la
atención clínica. Esta respuesta, junto con la prevención de crisis y catástrofes, ambas con el obje*vo de
intervenir lo antes posible para evitar el agravamiento de los problemas, son los puntos clave de actuación.

La crisis surge ante las dificultades del individuo por volver a obtener el equilibrio (u*lizando sus métodos
tradicionales para la resolución de problemas) ante nuevas situaciones que le han dejado desamparado en
términos de suministros 2sicos, psicosociales y socioculturales, ante la amenaza por la pérdida o ante nuevas
situaciones que le exigen más responsabilidad y una reorganización. Además, el individuo cuenta con la
sensación subje*va de no poder reestablecer su bienestar. Por ejemplo, una separación puede considerarse
una situación de crisis ya que el individuo puede encontrarse en la situación de perder el soporte de la pareja,
familiar, económico y de apoyo social, acompañado de la sensación subje*va de culpa, tristeza o desamparo.

Esta respuesta del individuo es adapta*va y esperable ante una situación no considerada como ‘normal’. Ante
la situación de alerta, la respuesta del individuo pasa por dis*ntas fases:
- Shock:
o Alteración afec*va, sensación de irrealidad y descontrol.
o Es un período breve que suele durar unas horas.
- Reacción:
o Ansiedad elevada, búsqueda de ayuda, rumiaciones sobre lo ocurrido.
o Su duración suele ser de entre 2-3 semanas.
- Adaptación:
o Comienzo de la superación del duelo y reconstrucción de los proyectos vitales.
o Retorno a la autonomía y a la ac*vidad social.

El estrés creado por los intentos sin éxito de afrontar la situación es donde se propone la intervención tanto
resolver el problema como prevenir su aparición futura, proveyendo al individuo de las estrategias psicológicas
adecuadas para hacerle frente.

Los componentes psicológicos de las situaciones de crisis son los siguientes:

Emociones negaGvas:
- Ansiedad y miedo, tensión interna ante la existencia de amenaza.
- Movilización psicofisiológica ante el peligro.

Búsqueda intensiva de soluciones:

- Aplicación de las estrategias de coping: afrontamiento de los problemas.
- Reducción del campo de conciencia y dificultades para la percepción de elementos externos.
 - La disposición de recursos comunitarios en esta etapa es fundamental.

Sensación de ineficacia y desorganización:

- Las dificultades en conseguir éxito con el coping aumentan la sensación subje*va de incapacidad.
- Se desa*enden elementos vitales (sociales y personales).

Por ejemplo, ante la amenaza por un despido, aparece tensión fisiológica y el sujeto afectado trata de buscar
las soluciones para evitarlo (llega puntual, revisa su trabajo cuidadosamente…). A pesar de las medidas llevadas
a cabo, observa que su jefe sigue pensando que no es válido para ese trabajo, sin especificarle cuál es la base
del problema. El trabajador pregunta a sus compañeros cuál puede ser el error que está come*endo, y lleva a
cabo otras estrategias que hasta ahora no había puesto en marcha, como intentar mostrar más simpaqa con
los clientes.

Durante esta etapa, el trabajador piensa que no va a conseguir evitar el despido, se siente infravalorado y
desamparado por su empresa. En casa está comenzando a desatender sus responsabilidades y a pasar mucho
*empo en la cama. Ante el inminente despido, los compañeros le orientan hacia la búsqueda de trabajo a
través de un agente de empleo. El trabajador acude y evalúa cuáles son las soluciones alterna*vas para
comenzar la búsqueda de otro trabajo.

Aunque, finalmente, se produce el despido, el trabajador cuenta con un recurso comunitario que ha facilitado
la obtención de medidas alterna*vas a la situación de desamparo económico que se ha producido.

Para que la intervención externa proporcionada por el contexto (comunidad) sea efec*va, esta debe estar
formada (contar con los conocimientos necesarios) para poder minimizar adecuadamente los daños
psicológicos de los afectados. En ocasiones, el apoyo familiar puede ser muy posi*vo, pero si no está
organizado puede incrementar el problema.

También es importante señalar que, en función de la naturaleza del estresor que causa las crisis, la reacción
del individuo será variable. La percepción subje*va de uno mismo y su circunstancia es diferente si el estresor
es traumá*co e imprevisible (por ejemplo, un terremoto), que si este se encuentra asociado a transiciones
vitales que pueden ser previstas.

LÍNEAS DE ACTUACIÓN PSICOLÓGICA EN SITUACIONES DE CRISIS Y EMERGENCIAS

Las líneas de actuación psicológica frente a las situaciones de crisis son las siguientes:
- Focalizar la atención en la crisis actual:
o Trabajar en los estresores que han iniciado la crisis actual y la forma de reaccionar que han
tenido los sujetos.
o No atender a elementos generalistas como la forma de coping del individuo o la reflexión sobre
la mejora de la coordinación de los servicios de la comunidad, que se tratarán en otra etapa
más adelante.
- Actuación inmediata en el *empo y espacio:
o Aumenta la eficacia reparadora y preven*va de la ayuda.
o Procurar la mayor cercanía posible en espacio y en *empo, que en ocasiones es vital, por
ejemplo, en casos graves de maltrato o agresiones.
- Direc*vidad y flexibilidad técnica:
o Estos parámetros aparecen con más frecuencia de lo habitual en la intervención clínica, debido
al uso por detrimento en las capacidades cogni*vas de los receptores y de la ayuda debida a
la situación.
o Tampoco se dispone del se€ng y *ming apropiado, que acelera la intervención y la adapta de
una manera rápida a las necesidades del atendido.
Las circunstancias especiales de la intervención en crisis hacen necesario en numerosas ocasiones trabajar en
grupos, para poder organizar la can*dad elevada de personas afectadas por ejemplo en accidentes o
catástrofes masivas. Por ello es muy importante que los recursos estén bien organizados.

El tranquilizar y disminuir la tensión provocada por el elemento estresor, reduciendo el grado subje*vo de
sufrimiento, así como hacer ver a la persona que el peligro ha cesado y que la situación esté bajo control por
parte del apoyo comunitario, son intervenciones necesarias. Por ello, es necesario alejar a los afectados del
entorno afectado lo antes posible puesto que la exposición sostenida al ambiente estresante incrementa el
riesgo de aparición de trastorno psicopatológico en el futuro o lo agrava. Además, inducir el desahogo
emocional y el desbloqueo emocional es importante para prevenir el riesgo de trastornos psicológicos futuros.
Para ello, una vez ha finalizado el estresor, es necesario una vuelta gradual al entorno 2sico y una confrontación
psicológica con lo sucedido, para que el individuo pueda elaborar e integrar psicológicamente lo acontecido
en su vida.

Una vez pasadas estas etapas, la reflexión sobre las causas de las crisis es de u*lidad para iden*ficar
antecedentes y prevenir futuras alteraciones del estado psicológico. Se revisan también los mecanismos de
afrontamiento para modificar aquellos aspectos que impidieron la resolución adecuada del conflicto personal.

INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL EN CATÁSTROFES: EL ESTRÉS Y LA RESILIENCIA

Hasta el momento, se han descrito las formas de intervención psicosocial en crisis y emergencias y solo se han
tenido en cuenta los aspectos nega*vos de la vivencia del sujeto. Pero, aunque parezca imposible, sobrevivir a
una catástrofe o a una situación de estrés agudo puede proporcionar un cambio vital donde pueden ocurrir
las siguientes manifestaciones posi*vas:
- Reestructuración de las prioridades
- Valoración más profunda de lo que se posee y de la vida en general
- Aumento del conocimiento sobre las situaciones y sobre uno mismo
- Crecimiento personal, desarrollo espiritual y aprendizaje sobre las capacidades individuales

En general, las catástrofes provocan síntomas de ansiedad, depresión y miedos. Aunque puedan significar la
presencia de un trastorno psicopatológico, paradójicamente, son reacciones normales en el individuo ante
eventos altamente estresantes. Sin embargo, el trastorno por estrés postraumá*co sí es una manera
excepcional de reaccionar ante una catástrofe y es más frecuente su aparición si el sujeto previamente contaba
con la presencia de algún trastorno mental.

Sin embargo, otras personas realizan una evaluación posi*va de la situación vivida. Esto es lo que se denomina
resiliencia. La mayor parte de la gente que sufre una pérdida no desarrolla un trastorno depresivo mayor, por
tanto, este es*lo de reacción o respuesta ante las situaciones adversas es la que cuenta con una frecuencia
más elevada.

En conclusión, aunque generalmente se *ende a evaluar las respuestas posi*vas como inusuales, actualmente
se ha demostrado que es una reacción de ajuste no patológica ante la diversidad.