Resumen de Todo El Manual - ESTE ES EL BUENO

Tema 1: Intervención Ps. Y Salud. Características y objetivos.
UNED 2020
1. INTRODUCCIÓN.
 Hasta mediados de los 70 los psicólogos se centraban en evaluar y tratar los trastornos
mentales (alteraciones emocionales, trastornos psicóticos, deficiencia mental…).
A partir de entonces se interesan (también) especialmente por otros campos relacionados
con la salud (en sentido + amplio); y se amplia el campo de actuación de la Psicología
Clínica .
 Las áreas + recientes de aplicación de la intervención psicológica se centran en los

siguientes objetivos:
Aumento de la salud y el bienestar de las personas.
Prevención y modificación (o alivio) de enfermedades vinculadas a aspectos
psicosociales q se puedan controlar.
En cuanto a los trastornos crónicos, consegurir el mejor funcionamiento y máximo
bienestar posibles (en enfermos y a los más allegados q están en continua interacción
con ellos).
 La expansión del campo de acción de la Psicología Clínica se confirma a través la gran

revisión de artículos por parte de Buceta y Bueno (1990):
 Observan en las investigaciones de principios de los 80 un creciente interés por la
aplicación de técnicas de Modificación de la Conducta al campo de la salud (+ q por
los tratamientos + tradicionales).
 Posteriormente, esto fue corroborado por la aparición de:
o numerosas publicaciones específicas,
o la organización reuniones científicas y seminarios prácticos centrados en las
nuevas aplicaciones,
o el surgimiento de asociaciones profesionales, asignaturas en los planes de estudio
universitarios, tesis doctorales y
o el interés que despierta esta parcela tanto en psicólogos clínicos como en otros
profesionales de la salud (médicos, enfermería...).
 Entre los factores que contribuyen al ensanchamiento del campo de acción de la

Psicología Clínica (sobretodo en Modificación de la Conducta):
1) Se observa q en la sociedad contemporánea los trastornos que afectan a la salud:
 Dependen del deterioro del paso de los años,
 se relacionan (en muchos casos) con un estilo de vida poco saludable:
o Tanto por sus demandas personales y sociales, como por sus déficits o
excesos comportamentales.
Estas alteraciones de la salud (trastornos cardiovasculares, respiratorios, cáncer…) se
han llamado: alteraciones biopsicosociales, trastornos psicofisiológicos, (o +
tradicionalmente) enfermedades psicosomáticas,
o destacando la importancia de las cuestiones ambientales y psicológicas en su
etiología, mantenimiento y/o tratamiento.
Se observa también, q en algunas enfermedades infecciosas graves (SIDA) puede
influir en el comportamiento habitual de las personas,
 siendo aún + trascendentes las cuestiones ambientales y psicológicas.
Resumen del Manual de Intervención Ps. y Salud. María José Ramos. Página 1
Tema 1: Intervención Ps. Y Salud. Características y objetivos. UNED 2020
2) En segundo lugar, existe:
 Una mayor preocupación social por la curación de enfermedades ya consolidadas y
por su prevención antes de desarrollarse o en fases tempranas.
 Crieciente interés por aumentar la calidad de vida de las personas (a trsvés de la
promoción de la salud, mejora del funcionamiento y bienestar de los enfermos crónicos).
(Es decir, la prevención, rehabilitación, promoción de la salud, mejora de calidad de
vida) son conceptos q se relacionan con el comportamiento cotidiano y las
condiciones del medio que les rodea.
3) La competencia ampliamente demostrada x los psicólogos clínicos que dominan las
técnicas de Modificación del Comportamiento con habilidades terapéuticas que
contribuyen a:
 al aprendizaje o eliminación de comportamientos habituales específicos,
 alterar las condiciones ambientales, o la forma habitual de percibir y afrontar las
exigentes demandas del medio.
Estas habilidades (que no tienen los profesionales de medicina) se emplean para
intervenir sobre los estilos de vida de las personas y las circunstancias ambientales que
pueden afectarlas,
 favoreciendo estilos de vida más saludables y modificando los que son o pueden ser
perjudiciales.
 En definitiva, el campo de actuación de la Psicología Clínica y la Modificación de la

Conducta abarca:
 Enfermedades cuya aparición, desarrollo , intesidad, mantenimiento, alivio,
eliminación o reaparición dependen de Variables Psicosociales (de los
comportamientos habituales de las personas, las demandas del medio donde viven, y de
la manera en que perciben y afrontan estas demandas),
 Alteraciones de la salud de caracter crónico, en las que las consecuencias
psicológicas y sociales se deben considerar dentro de la estrategia global del tratamiento,
 Y se amplia hasta la prevención de la enfermedad y el aumento de la salud,
bienestar y la calidad de vida de las personas sanas (mediante el control de las VV
psicosociales relevantes en ese ámbito).
 El peso específico de estas nuevas aplicaciones de la intervención psicoógica en el área de

la salud (en particular en intervención comportamental) ha supuesto el desarrollo de:
Una especialidad: Medicina Comportamental o Conductual, y
Una subespecialidad: Salud Comportamental.
Medicina Comportamental:
 Los Objetivos se definieron tras celebrar dos importantes reuniones en EEUU: Yale (1977)
y el Instituto de medicina de la Academia Nacional de Ciencias (1978).
 Se define como: el campo interdisciplinar que se ocupa del desarrollo e integración
del conocimiento y las técnicas propios de las ciencias comportamental y biomédica,
relacionados con la salud y la enfermedad, y de la aplicación de este conocimiento
y técnicas a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabiliotación.
o Así, abarca tanto la prevención como el tratamiento de las alteraciones
biopsicosociales o psicosomáticas y de sus consecuencias perjucidiales para la
salud y el bienestar.
o Aunque la definición de esta especialidad no acentúa lo suficiente la importancia del
mantenimiento de la salud y de la prevención de la enfermedad,por lo que se hace
necesaria la subespecialidad de la Salud Comportamental.
 Se ocupa del tratamiento de enfermedades consolidadas y de la mejora de la calidad de
vida (de los enfermos y de sus allegados).
Salud Comportamental:
 Matarazzo (1980): la define como: campo interdisciplinar dedicado a promocionar una
filosofía de la salud que acentúe la responsabilidad del individuo para aplicar el
conocimiento y las técnicas de las ciencias comportamental y biomédica, para el
mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad y la disfunción,
mediante una variedad de actividades autoiniciadas, individuales o compartidas.
 Se ocupa + específicamente del campo de la Salud y de la Prevención de la
Enfermedad.
La única aportación de esta distinción es que puede contribuir a incrementar el interés

general por la salud de las personas cuando aún están sanas,
 desarrollando la sensibilidad de los legisladores, especialistas y usuarios hacia este campo,
 aumentando los recursos para investigar sobre temas específicos de salud y prevención,
etc,
Sin menospreciar el importante papel del tratamiento cuando ya es tarde para prevenir, y las
enfermedades deben ser curadas.
2. OBJETIVOS GENERALES DE LAS NUEVAS ÁREAS DE APLICACIÓN DE LA

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA.
La intervención comportamental en este nuevo campo se puede dirigir hacia 4 grandes

objetivos:
1. Prevención primaria: se aplican estrategias comportamentales dirigidas a fortalecer la
salud y prevenir la aparición de enfermedades (ej.: uso regular de la relajación para
reducir la activación general del organismo contribuye a prevenir trastornos relacionados con
el estrés)
2. Prevención secundaria: estrategias dirigidas a eliminar o controlar situaciones de alto
riesgo y manifestaciones leves antes de que el problema se agrave (ej.: tratamiento para
dejar de fumar antes de que desarrolle cáncer).
3. Tratamiento de enfermedades: uso de programas de intervención para modificar
alteraciones ya consolidadas (ej.: técnicas comportamentales para superar el dolor crónico
de cabeza).
4. Prevención terciaria: se aplicación de estrategias con dos objetivos:
a) Reducir probabilidad de recaídas en alteraciones ya superadas (tras superar una
lesión deportiva, usar estrategias para controlar el estrés y prevenir reaparición de la
lesión).
b) Aliviar efectos perjudiciales que se derivan de tratamientos crónicos (ej.: con
pacientes asmáticos para mejorar su funcionamiento cotidiano).
 Considerando estos 4 objetivos, la Intervención Comportamental se debe dirigir hacia
alguna (o algunas) de estas 3 áreas:
1. Controlar el estrés: modificación de situaciones potencialmente estresantes y de
respuestas de afrontamiento habituales, x ejm: eliminación de la ambigüedad en las
demandas laborales, modificación de pensamientos irracionales respecto a una situación
potencialmente estresante.
2. Aprender o eliminar comportamientos habituales que favorecen o perjudica la salud, x
ej: hábito de practicar deporte moderado, eliminar conducta de beber alcohol en exceso).
3. Modificar respuestas concretas y/o condiciones ambientales relevantes
específicas de cada tratamiento (disminuir la presión arterial en pacientes con
hipertensión, control de estímulos antecedentes respecto a la conducta de dormir en
personas con insomnio…).
2.1. Intervención comportamental para el control del estrés:

 Para que se presente la respuesta de estrés y se desarrollen alteraciones de la salud (en
relación a la misma) NO es suficiente con que existan situaciones de carácter estresante
en el entorno de las personas,
Es necesario que exista una interacción perjudicial entre las situaciones estresantes
las variables personales relevantes.
 Así, aumentan la probabilidad de que las situaciones potencialmente estresantes

provoquen un efecto perjudicial:
 la presencia de determinados patrones de conducta y/o estilos de afrontamiento
poco saludables (como el Tipo-A), o
 la tendencia a negar, evitar, o escapar de situaciones estresantes, o
 la ausencia de patrones de conducta y estilos de afrontamiento más saludables
(como el patrón de dureza o fortaleza mental).
 El impacto del estrés dependerá de la apreciación que se haga de:

1) La situación potencialmente estresante.
 El sujeto valorará la transcendencia de la situación
2) Los recursos propios disponibles para hacer frente a dicha situación.
 El grado de autoeficacia para controlar esta situación.
De la interacción de ambas valoraciones dependerá que las situaciones estresantes sean

percibidas por el sujeto como un daño, amenaza o reto, y la duración e intensidad del estrés y
sus consecuencias.
Factores que intervienen en estas valoraciones:

 la información disponible,
 la mayor o menor tendencia a procesar la información y valorar lo propios
recursos de forma objetiva y
 la existencia de habilidades eficaces en el repertorio del sujeto.
 Aspectos a tener en cuenta en la Intervención Comportamental para controlar el estrés:
 Situación ambiental potencialmente estresante,
 Patrones de conducta y estilos de afrontamiento que por su presencia o ausencia
sean significativos,
 La forma de valorar las situaciones estresantes y los propios recursos, y
 Las habilidades de los sujetos para autocontrolar las situaciones estresantes y su
posible impacto.
 Desde los años setenta se realizan intervenciones respecto a estos aspectos

mencionados.
 Muchas se centran en la modificación del entorno estresante: ambito familiar, escolar,
laboral, en institucioes psiquiátricas, hospitalarias, tercera edad, centros de día etc.
Estas intervenciones pretenden propiciar un entorno más saludable con estrategias
como:
o establecer o alterar objetivos y normas de funcionamiento,
o mejorar los procesos de toma de decisiones,
o solucionar problemas,
o abrir vías de comunicación eficaz y asesorar o entrenar a las personas en contacto
con los sujetos para que su comportamiento hacia ellos sea menos estresante y más
gratificante.
 Otras veces, la intervención se centra en los propios sujetos entrenándolos para que
dominen habilidades significativas:
o Objetivos realistas, programar bien el tiempo, usar un método apropiado para tomar
decisiones y afrontar problemas, relajarse, autoinstrucciones eficaces, habilidades
sociales...
o Estas habilidades son recursos que aumentan la eficacia de las personas para
manejar las demandas estresantes del entorno o las propias manifestaciones de
estrés.
 Además, la intervención se puede realizar para modificar la disposición de las personas
a reaccionar con estrés ante las demandas estresantes, Modificando:
o Creencias, actitudes y valores que por ser irracionales o desproporcionados
favorecen una percepción errónea de las situaciones estresantes o de los propios
recursos para hacerles frente,
o Patrones de conducta y estilos de afrontamiento de riego, potenciando otros más
saludables.
2.2 Intervención comportamental para controlar conductas habituales:
 Determinadas conductas habituales se relacionan con la salud (por exceso o por defecto),
fortaleciendola o aumetando el riesgo de enfermedades.
 Existen datos de que podrían disminuir las principales causas de muerte controlando
hábitos como la dieta, el consumo de tabaco, el ejercicio físico regular, la adherencia a la
medicación…
 A partir de los años 70 adquiere gran auge la aplicación de tratamientos

comportamentales (= que en el caso del estrés) para modificar hábitos relacionados con
la salud, aunque ya se había trabajado en el tratamiento del alcoholismo, tabaquismo y la
ingestión inadecuada de alimentos.
 Tradicionalmente, la intervención comportamental se ha centrado en eliminar hábitos
perjudiciales y (sólo anecdóticamente) en adquirir hábitos saludables,
 incluyen técnicas basadas en el Condicionamiento Clásico y Operante con el propósito
de alterar la relación funcional entre:
o los estímulos antecedentes y la conducta habitual, y
o la conducta y sus consecuencias.
 Son necesarias estrategias para conseguir una disposición favorable estable al cambio
de hábitos:
 Matrices de decisiones para para un compromiso duradero,
 Técnicas cognitivas para modificación creencias y actitudes de riesgo, o solución de
problemas reales q dificulten el proceso
 El elemento + importante en estos tratamientos, es fortalecer la percepción de

autoeficacia de los sujetos.
 deben percibir progresivamente que son capaces de lograr los objetivos propuestos
(eliminar un hábito perjudicial, o adquirir un hábito saludable).
 Estrategia apropiadas:
a) Establecer objetivos realistas que se refieran a la propia conducta del sujeto o
dependan prácticamente de ésta.
b) Establecer un objetivo final e intermedios que se acerquen a él de manera
progresiva,
 Conseguir metas a corto plazo actua como refuerzo de la conducta deseada
y contribuirá a fortalecer la percepción de autoeficacias.
 En el proceso de modificar los hábitos relacionados con la salud, existen momentos

especialmente críticos que la intervención debe prevenir y controlar con cuidado
(cuando el sujeto que reduce progresivamente el número de cigarrillos y da el paso de
dejarlo por completo, o cuando surgen problemas que dificultan seguir el plan marcado).
 Se deben prevenir las posibles recaídas anticipando las situaciones de riesgo que las
hacen + probables y preparando al interesado para afrontar tales situacioes eficazmente
(prevenir síntomas de abstinencia entrenando a los pacientes para que controlen este
problema sin recaer).
2.3 Intervención comportamental en alteraciones biopsicosociales:
 Las alteraciones biopsicosociales (de la salud) son aquellas en cuyos procesos de

adquisición, desarrollo, intensidad, mantenimiento, alivio, eliminación o reaparición,
intervienen el comportamiento de las personas y el medio en el que éstas se
desenvuelven.
 Su tratamiento incluye estrategias para controlar el estrés y modificacar
comportamientos habituales perjudiciales con el fin de eliminar los trastornos
reversibles y aliviar al máximo el impacto de los q no lo son.
 La aplicación de estos tratamientos se ha centrado en gran nº de trastornos, como:

 las alteraciones cardiovasculares, destacando la hipertensión arterial.
 Centran la intervención en el control directo de la presión arterial, la disminución del
nivel de activación simpática, el control de las experiencias estresantes, la adquisición
de hábitos alimentarios y de ejercicio físico saludables, el control del peso, eliminar el
consumo de tabaco, y control de consumo de alcohol.
 El área de Los trastornos gastrointestinales están estrechamente relacionados con

el estrés, y en casos con hábitos poco saludables (conducta alimentaria inapropiada).
Se aplican:
 Técnicas de relajación y estrategias de afrontamiento para reducir la activación
y controlar el estrés,
 Técnicas de exposición para eliminar síntomas adquiridos por condicionamiento
Clásico,
 Técnicas operantes para eliminar reforzadores relacionados con los trastornos y
 Técnicas de biofeedback con 2 posibles objetivos:
1. la modificación de las respuestas psicofisiológicas específicas del problema a
tratar y
2. La disminución de la activación psicofisiológica.
 Otro trastorno asociado al estrés es el asma bronquial, sobre todo respecto a la aparición
de los episodios asmáticos.
 Una aportación comportamental al tratamiento de esta enfermedad es el control del
estrés a través de diferentes vías:
o Información al paciente y a sus familiares,
o prevención de las situaciones + estresantes y preparación del paciente para afrontar
eficazmente las crisis asmáticas.
o Tamién se pueden aplicar técnicas psicológicas para influir sobre el calibre bronquial,
propiciar la adherencia adecuada a la medicación y modificar excesos y déficits
conductuales relacionados con el trastorno.
 El insomnio es otra alteración q puede beneficiarse de la intervención comportamental.

 El objetivo del tratamiento es: reestablecer el patrón de sueño normal (q los pacientes
insomnes puedan dormir x la noche, con regularidad, el tiempo suficiente para descansar).
 El tratamiento requiere modificar conductas habituales relacionadas con el sueño y
controlar el estrés y la activación q afectan al comportamiento de dormir.
o Con este propósito, se pueden utilizar técnicas como:
 el control del estímulo, la restricción del tiempo de sueño, la relajación, el
biofeedback, la intención paradójica, o técnicas cognitivas para alterar creencias y
actitudes significativas.
 La rehabilitación neuromuscular es un área de trabajo a la q también pueden contribuir la

estrategias comportamentales.
 El biofeedback puede ayudar al paciente a mejorar su control sobre la actividad muscular
(bien para aumentar la actividad del músculo deteriorado, bien para disminuir la
hiperactividad muscular).
 También son apropiadas técnicas psicológicas para el control del estrés que sufren los
pacientes, el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento de fisioterapia y los
cambios de estilo de vida (q son imprescindibles).
 La intervención psicológica puede ser útil en el proceso de rehabilitación de las
lesiones deportivas. El creciente auge de la práctica deportiva implica un elevado nº de
lesionados q se enfrentan a la situación estresante de su lesión. Buceta detalla técnicas
que:
o contribuyen a la recuperación de los deportistas lesionados y que les ayudan a
controlar el impacto emocional de la lesión,
o fortalecen su motivación y autoconfianza respecto a la rehabilitación y preparan para
afrontar las situaciones estresantes (regreso a la actividad normal, o retirarse del
deporte).
o Además técnicas psicológicas como el biofeedback, la relajación, la práctica en
imaginación, las autoinstrucciones, y estrategias específicas para controlar el
dolor optimizan el proceso de curación de la lesión.
 Las técnicas psicológicas también son apropiadas para el tratamiento de pacientes con
diabetes, cáncer, sida, o q han sufrido infarto de miocardio.
 En gral, en los 4 casos, la aplicación de estrategias cognitivo-comportamentales para
el control del estrés, la adquisición de comportamientos habituales saludables y eliminar
los comportamientos habituales perjudiciales pueden favorecer el bienestar y calidad de
vida de los enfermos , y en general, reducir la vulnerabilidad.
3. APLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA.
 Tanto los psicólogos como otros profesionales de la salud pueden aplicar estrategias
psicológicas en beneficio de la salud de las personas siempre que comprendan sus roles y
limitaciones específicos.
 El trabajo psicológico del psicólogo y el de otros profesionales de la salud son diferentes
y complementarios:
 Ni el psicólogo puede realizar el cometido psicológico de otros profesionales
sanitarios (q aplican la psicología desde su rol profesional) NI éstos pueden realizar
el cometido psicológico del psicólogo (q debe aplicar la psicología desde su condición
de psicólogo).
 La distinción entre el trabajo de psicológioo del psicólogo y el trabajo psicológico de

otros profesionales de la salud es un elemento esencial para q los pacientes q sufren
alteraciones biopsicosociales puedan beneficiarse de todas las posibilidades que ofrece la
intervención psicológica. Esta distinción puede reflejarse en los cursos de formación (q
imparten los psicólogos a otros profesionales) que deben:
Señalar la importancia de diferenciar la intervención psicológica del psicólogo de la

intervención psicológica de otros profesionales de la salud, con argumentos
razonables que justifique dicha distinción.
Acentuar la importancia de ambos tipos de intervención psicológica y que es
importante que ambos profesionales interactúen cuando sea necesario.
Explicar (sin necesidad de profundizar) en qué consiste la intervención psicológica
del psicólogo dentro de cada contexto concreto, para que los otros profesionales sepan
qué puede aportar el psicólogo.
Centrarse (fundamentalmente) en los conceptos y estrategias psicológicos que
pueden incorporar otros profesionales de la salud a su cometido cotidiano.
3.1. La intervención psicológica de profesionales de la salud no psicólogos:
 Para comprender los objetivos y los procedimientos de la intervención psicológica del
psicólogo y la de otros profesionales de la salud, se puede seguir el esquema de la figura 1.
 Se puede influir en el funcionamiento psicológico de los pacientes para propiciar un

comportamiento saludable a través de tres líneas de actuación:
1. Controlando estímulo antecedente y consecuentes (internos y externos).
2. Propiciando una apropiada disposición psicológica de los pacientes; teniendo en
cuenta que la disposición presente puede ser + flexible o + rígida (+ abierta a la influencia
externa o menos).
3. Entrenando a los pacientes en habilidades para que autorregulen su propio
comportamiento.
 La conducta de los profesionales de la salud que no son psicólogos es efectiva a través

de dos vías:
a) el control de estímulos antecedentes y consecuentes externos, y
b) la influencia en la disposición psicológica más flexible.
Aunque es difícil que estos profesionales puedan alterar la disposición psicológica + rígida,
y en general NO es su cometido el entrenamiento de los pacientes para que dominen
habilidades de autorregulación.
 Para ser eficaces (los profesionales de la salud) en estas 2 vías: deben adquirir los
conocimientos pertinentes.
 La Psicología NO es “sentido común”, sino conocimiento científico, y aunque ambos
pueden coincidir en ocasiones, suelen diferir (como mínimo) en matices que pueden
ser trascendentales en el proceso de la intervención, siendo a veces totalmente
contrapuestos.
 Para adquirir los conocimientos necesarios deben ser entrenados por psicólogos, y,
 Para aplicar tales conocimientos, también pueden ser asesorados por estos cuando
tengan dudas o traten con un problema de cierta dificultad.
 En muchos casos, lo más complejos, se deberán trabajar conjuntamente.
o El psicólogo será el responsable de: diseñar la intervención, asesorar a los
profesionales y aplicar alguna técnica.
o El profesional de la salud no psicólogo puede tener el cometido de aplicar
técnicas psicológicas para controlar estimulos externos y/o influir en la
disposición psicológica más flexible de los pacientes (incorpora esta técnica
a su trabajo específico).
a) Estrategias para controlar estímulos externos:

 En primer lugar, es fundamental q los profesionalesde la salud no psicólogos comprendan en
qué consiste el análisis funcional de la conducta y ser capaces de aplicarlo a un nivel
básico, para poder conocer mejor la conducta problema y sus posibles determinantes y a
partir de aquí sugerir o aplicar estrategias eficaces.
 Deben conocer los principios básicos del aprendizaje para comprender mejor la conducta
no saludable o su falta de adherencia a medida beneficiosa.
 Aprender a utilizar estrategias operantes:
o el control de estímulos, la utilización de conductas incompatibles, el
reforzamiento social y el material a través de distintas técnicas (como la conducta
verbal, el principio de Premack, los premios establecidos de antemano o el programa
de economía de fichas…) la extinción, el castigo positivo y negativo.
 Frente al control del estrés (uno de los objetivos de la intervención psicológica) deben
conocer en qué consiste el estrés psicosocial y se aprende a identificar situaciones y
estímulos potencialmente estresante con el objetivo de eliminarlos o aliviarlos en la medida
posible, o bien presentarlos de manera progresiva para que el paciente se acostumbre a ellos.
 Estos conocimientos serán de gran ayuda para controlar el estrés y potenciar la
motivación y la autoconfianza de los pacientes,
 También será de ayuda que dominen técnicas como el establecimiento de objetivos, la
anticipación de dificultades y las técnicas de solución de problemas.
b) Estrategias para influir en la disposición psicológica más flexible:

 Conviene q estos profesionales de la salud (no psicólogos) adquieran conocimientos que les
permitan comprender cuál es la disposición de los pacientes respecto a la enfermedad y
su tratamiento.
Deben aprender a desarrollar una buena relación con los pacientes en la que
predominen la empatía, confianza, la colaboración recíproca y la asertividad
controlada , para lo que tendrán q dominar estrategias verbales y no verbales que
aumenten su efectividad interpersonal.
 Se aconseja q aprendan a transmitir información a los pacientes:

 Teniendo en cuenta los contenidos a transmitir en cada caso particular, la forma y los
objetivos psicológicos que se deben alcanzar.
 La transmisión de información debe contribuir a dos objetivos:
1. Reducir la incertidumbre, y
2. Fortalecer su percepción de control sobre la enfermedad y proceso de curación.
 Estos profesionales de la salud (NO psicólogos) deben comprender la transcendencia de:

 las expectativas,
 las experiencias de éxito y fracaso controlado y
 las atribuciones de los pacientes,
Para lo cual, deben desarrollar la habilidad de propiciar expectativas realistas y

optimistas:
 favoreciendo y aprovechando las experiencias de éxito y fracaso de los pacientes y
 propiciando atribuciones que fortalezcan la percepción de control.
 En este contexto, una técnica interesante es: establecer de objetivos centrados en la

propia conducta del paciente (objetivos de realización), en lugar de referidos a las
consecuencias de la conducta (objetivos de resultado).
 Esta estrategia propicia una expectativa realista respecto a la consecución del objetivo,
y provoca una experiencia de éxito (al consiguir el objetivo establecido),
o debiéndose promover una atribución interna, específica, controlable y estable o
inestable, respecto al logro alcanzado,
o favoreciendo que se fortalezca la autoconfianza y la motivación del paciente.
 A veces, los profesionales de la salud deben procurar incrementar la motivación inicial de

los pacientes y lograr una motivación suficientemente alta y estable durante el proceso de
tratamiento. Para ello deben dominar:
 la utilización de modelos significativos,
 el modo en que pueden mejorar la relación entre costes y beneficios, teniendo en
cuenta el peso y la inmediatez de ambos, y
 las estrategias para implicar al paciente en la toma de decisiones
Respecto a los 2 últimos objetivos pueden aprender a utilizar las matrices de decisiones.
 Los profesionales de la salud tienen q comprender la importancia de reducir la ansiedad de

los pacientes en determinado momento,
 Pueden utilizar estrategias como el planteamiento de “periodo de prueba” o de
“intención paradójica”,
 Conveniente que estos profesionales adquieran habilidades terapéuticas para manejar
eficazmente a los pacientes conflictivos o poco cooperativos.
3.2 La intervención psicológica del psicólogo:
 Uno de los cometidos de los psicólogos en este ámbito es entrenar y asesorar a los
profesionales de la salud,
 en algunos casos, será apropiado que trabajen conjuntamente con estos profesionales
diseñando los programas de intervención que deban aplicar para controlar estímulos
externos o influir en la disposición psicológica más flexible.
 En ocasiones serán los propios psicólogos los que tendrán que aplicar directamente
técnicas operantes o estrategias (señaladas en el apartado anterior) para controlar
estímulos externos,
 Puede ser necesario que apliquen técnicas basadas en el condicionamiento clásico
para alterar la relación entre estímulos antecedentes y respuestas, y
 Siempre que se esté en contacto directo con los pacientes, tendrán que intervenir
para influir favorablemente en una disposición psicológica más flexible.
 Los psicólogos son los responsables de intervenir por otras dos vías:
a) el entrenamiento de los pacientes para que dominen habilidades psicológicas que
les permitan autorregular su propia conducta y
b) el debilitamiento de la disposición psicológica más rígida.
 Las habilidades psicológicas de los pacientes incluyen el dominio de procedimientos

como: la autoevaluación de experiencias internas, los autoregistros, el establecimiento de
objetivos, las técnicas de relajación, autoinstrucciones, autoafirmaciones, autorefuerzos,
detención del pensamiento, técnicas para la solución de problemas, habilidades
interpersonales, estrategias para programar el tiempo y cualquier estrategia específica de
afrontamiento que pueda resultarles útil.
 El entrenamiento para el dominio de habilidades eficaces favorecerá el buen
funcionamiento psicológico de los pacientes, contribuyendo a los objetivos de controlar el
estrés y desarrollar hábitos saludables.
 En cuanto a la disposición psicológica más rígida:

 Tiene que ver con creencias y actitudes irracionales o desproporcionadas que
afectan al procesamiento de la información y/o el comportamiento de los pacientes,
o favorece un elevado estrés o la presencia de conductas habituales poco saludables
(paciente q ha sufrido un infarto y “está convencido”, sin aceptar otras opciones, de
que “él es así” y que es imposible que cambie su estilo de vida estresante).
 El debilitamiento progresivo de las creencias y actitudes disfuncionales
sustituyéndolo por un estilo de funcionamiento cognitivo rígido a otro más flexible, exige la
intervención de un psicólogo altamente especializado en terapia cognitiva.
 Se trata de favorecer un proceso de cambio complejo que necesita tiempo y gran

habilidad por parte del terapeuta (y no de convencer al paciente de sus errores, ni de
darle de cualquier manera otros argumentos alternativos).
 Los psicólogos tienen q especializarse de forma específica si pretenden abordar con éxito
una intervención de estas características.
 Los psicólogos también deben ser los responsables de la evaluación psicológica de los
pacientes (aunque cuenten con la colaboración de otros profesionales de la salud para
obtener datos relevantes a través de la observación directa, y de los propios pacientes
mediante el auto observación y los autoinformes).
 Cuando la intervención implique la actuación de distintos profesionales o la aplicación

de distintas técnicas,
 los psicólogos son los profesionales que deben tener una visión de conjunto y controlen
el proceso de tratamiento en su totalidad,
o Valorando sus posibilidades y riesgos, considerando la interacción de todos los
elementos, y
o Adoptando o sugiriendo (según su posición en el equipo interdisciplinar) las decisiones
terapéuticas.
 Los psicólogos que trabajen en este ámbito deben acostumbrarse a trabajar con otros
profesionales de la salud,
 Aceptar la mayor jerarquía de éstos en el organigrama del equipo interdisciplinar.
 Valorar los recursos humanos disponibles para mejorar el funcionamiento psicológico
de los pacientes, teniendo en cuenta las habilidades y la disposición de los profesionales
de la salud que están en contacto con ellos.
 A partir de la valoración, deben:
o estimar qué recursos podrían mejorar y cómo ,y
o establecer una estrategia viable para influir en estos profesionales,
 sensibilizándoles respecto a los aspectos psicológicos que sean significativos en
este ámbito, y
 transmitiéndoles información relevante y asesorándoles sobre aspectos concretos
(entrenándolos para que adquieran el conocimiento, o enseñarles en qué consiste
su trabajo como psicólogo y cuál puede ser la aportación específica para este
trabajo.
Tema 2. Estrés, Rendimiento y Salud. 2019-2020 UNED
1. INTRODUCCIÓN
El estrés:
Es una respuesta general del organismo ante demandas internas o externas, que en
principio resultan amenazantes,
 Consiste en una movilización de recursos fisiológicos y psicológicos para poder afrontar
tales demandas.
Es una repuesta adaptativa que:

 a veces, es beneficiosa para aumentar y mantener el rendimiento y la salud,
 Y las manifestaciones de preocupación, enfado o temor (estar preocupado x una
reunión de trabajo puede provocar una preparación + adecuada de la misma, en beneficio
de un mayor rendimiento; estar enfadado xque se está engordando puede propiciar seguir
una dieta + adecuada, y realizar + ejercicio en beneficio de la salud de la persona
estresada; el temor a tener un accidente de coche puede favorecer que no se consuma
alcohol antes de conducir, llevar abrochado el cinturón de seguridad, moderación de
velocidad…previniendo un accidente).
 movilizan a las personas para que funcionen de forma eficaz y saludable.
Otras veces, Es un destacado determinante del rendimiento deficitario, y uno de los

factores de riesgo de las enfermedades más graves de nuestro tiempo. Ya que,
 Un exceso cuantitativo o cualitativo de estrés consecuencia de la exposición a
múltiples (o muy impactantes) situaciones estresantes
 Y una falta de recursos para afrontar tales situaciones, o el agotamiento del
organismo (q con frecuencia sobrefunciona para manejar situaciones que le están
afectando).
Pueden perjudicar el rendimiento y la salud de las personas.
2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ESTRÉS
 Se asume que el estrés está determinado por la interacción entre situaciones

potencialmente estresantes (que tienen la propiedad de provocar estrés aunque no
necesariamente lo provoquen) y características personales relevantes (las que en
interacción con las situaciones potencialmente estresantes aumentan la posibilidad del estrés).
 Esta interacción se produce en la percepción y valoración que la persona hace de:

 En primer lugar: las situaciones potencialmente estresantes, y
 En segundo lugar: los propios recursos para hacer frente a tales situaciones.
 Del resultado de esta interacción dependerán: la aparición, la duración y la

intensidad de la respuesta de estrés, y sus manifestaciones específicas (ansiedad,
hostilidad…).
 Finalmente, la respuesta de estrés puede tener consecuencias favorables o

perjudiciales en el rendimiento en cualquier ámbito y también en la salud en un sentido
amplio.
Tabla 1. Esquema básico del estrés.
SITUACIONES VARIABLES
POTENCIALMENTE PERSONALES
ESTRESANTES RELEVANTES
MANIFESTACIONES
DE ESTRES
CONSECUENCIAS DEL ESTRÉS.

 Rendimiento
 Salud
2.1. Variables Situacionales Potencialmente Estresantes:

 En gral, son potencialmente estresantes:
o las situaciones que pueden tener trascendencia para las personas,
o que implican cambios significativos en su vida cotidiana, o
o que les obligan a sobrefuncionar para manejarlas o adaptase a ellas,
Sobre todo si son novedosas, inciertas, ambiguas conflictivas, difíciles, dolorosas.
Características de estas situaciones:
 la seguridad de las personas (personal, económica o laboral).

 la inversión personal en alguna cuestión concreta (ej., en un proyecto laboral).
 el cumplimiento de alguna tarea o compromiso, su auto-confianza, su autoestima o
Amenazan autorrealización, su imagen ante los demás, la posibilidad de conseguir algo
deseado (una beca para estudiar),
 su relación de pareja y su vida familiar, sus relaciones interpersonales, sus
fuentes de obtener gratificación, su desarrollo personal e incluso su dignidad.
 Principios, valores y creencias fundamentales (principios éticos, creencias tipo “hay
Atentan q quedar bien con los demás”),
Contra:  Normas o costumbres de funcionamiento personal, o
 Su propia intimidad.
 Un sobreesfuerzo físico y/o mental (tareas q requieren una actividad física
Exigen intensa, q exigen máxima concentración, periodos de actividad sin casi
descanso) y/ o rendimiento elevado y resultados satisfactorios.
Implican  la toma de decisiones difíciles, la obligación de asumir responsabilidades y/o
riesgos considerables, o la necesidad de actuar en poco tiempo;
Implican  Someterse a una evaluación social:
o Situaciones en las q el comportamiento de una persona es evaluado x

otras a las que ésta considera relevantes (familiares, jefes,
compañeros, amigos íntimos…).
 Problemas o conflictos difíciles de solucionar (un familiar con una
Plantean enfermedad grave; situaciones interpersonales en las q, aparentemente, se
haga lo q se haga “se quede mal”; situaciones problemáticas en el ámbito
familiar).
Conllevan  La exposición a algo desagradable, doloroso, molesto e incómodo (estar en
un hospital, someterse a reconocimientos médicos dolorosos, “dar la cara”
ante los clientes para disculparse, “perseguir” a los clientes morosos…).
 La restricción de la actividad normal (tener un accidente q obligue a limitar
la actividad cotidiana durante largo tiempo) y/o
Suponen  la dependencia excesiva de los demás (tener q esperarla decisión de otras
personas sin poder hacer nada; depender de un familiar para trasladarse de
un sitio a otro…).
Conllevan  Realizar tareas monótonas, aburridas o poco interesantes o gratificantes
(un trabajo rutinario sin ningún incentivo).
Propician  Que aparezcan sentimientos de inutilidad o fracaso (la jubilación, no
conseguir los objetivos laborales previstos).
Consisten  La agresión de otras personas,(física y verbal) o
En:  La agresión y el abuso a través de acciones diferentes (ser insultado, que un
compañero se beneficie del trabajo de otro sin haberle consultado).
 Son potencialmente estresantes y pueden provocar + estrés (su presencia real como las
cogniciones q anticipan la posibilidad de aparezcan “miedo al miedo o miedo a los
síntomas”):
 Las propias manifestaciones del estrés (ej., síntomas de ansiedad, tener - energía) y
 Los efectos perjudiciales de estas manifestaciones (ej., rendir peor, tener crisis
asmáticas).
Ej., A una persona con insomnio como consecuencia del estrés, le puede provocar + estrés
encontrarse muy cansada durante el día, no poder rendir en su trabajo como le gustaría y
pensar q x la noche no podrá conciliar el sueño.
 Diferentes formas de presentación de las situaciones potencialmente estresantes:

a) Eventos de gran importancia, que basta que aparezcan una vez para que provoquen
reacciones de estrés intensas, duraderas y perjudiciales (situaciones traumáticas como
padecer abusos sexuales, perder a un ser querido...).
b) Sucesos importantes pero necesitan una exposición más prolongada, o bien
coincidir con otros sucesos estresantes para provocar una reacción de estrés que sea
perjudicial (posibilidad de quedarse sin trabajo, enfermedad de un familiar…9
c) Múltiples sucesos menores que al sumar su impacto estresante favorecen la
presencia de un estrés prolongado suficientemente severo (pequeños pero continuos
problemas laborales o interpersonales junto a dificultades menores, pero frecuentes, en la
convivencia familiar).
 Las situaciones potencialmente estresantes también pueden ser situaciones positivas

(no sólo negativas) que (sin embargo) conllevan algún elemento amenazante para la
persona que se expone a ellas (ej. ascenso en el trabajo a un puesto de dirección bien
remunerado en principio es una situación positiva, pero que supone mayor responsabilidad y +
horas de trabajo, + situaciones de conflicto interpersonal, obligación de hablar en público que
puede resultar muy extresante).
 Las situaciones que pueden provocar estrés INCLUYEN:

 Además de la presencia de excesos (muchas horas de trabajo, responsabilidad, elevada
evaluación social…)
 también déficits que pueden resultar muy impactantes para la persona afectada
(monotonía, aburrimiento, falta de interés, mínima actividad, sentirse infrautilizado o poco
respetado, escaso desarrollo personal)
Por lo q ambos (excesos y déficits) deben ser tenidos en cuenta.
2.2. Características Personales Relevantes:

 La presencia de situaciones potencialmente estresantes (aunque sean muy poderosas)
NO es condición suficiente para:
 que se manifieste el estrés,
 predecir la duración e intensidad del mismo, ni sus efectos específicos en el
funcionamiento y la salud de las personas.
Ya que para ello (manifestación del estrés y predecir duración…) se debe considerar la
interacción entre las situaciones potencialmente estresantes y determinadas
variables personales que han mostrado ser relevantes en este contexto.
 Cuanto mayor sea la trascendencia objetiva de la situación, su frecuencia, duración
e intensidad, mayor será su potencial estresante, pero
 El impacto de una misma situación será diferente en función de la presencia o
ausencia de variables personales.
 Esta posición interaccionista se basa en el modelo propuesto por Lazarus y Folkman

(1984):
 Para ellos, la presencia y el impacto del estrés dependen de la valoración que las
personas hacen de la situación estresante y de los propios recursos para hacerle
frente.
 El tipo de valoraciones + habituales dependen de:

Patrones de conducta y estilos de afrontamiento relativamente estables,
Valores, creencias y actitudes que pueden afectar la atención selectiva, el procesamiento de
la información, el juicio sobre los propis recursos,
La existencia o ausencia reales de recursos eficaces para controlar las situaciones
estresantes, y
la disponibilidad o falta de disponibilidad de apoyos sociales apropiados.
A. Patrones de Conducta :
Se asume que aumentan el valor amenazante de las situaciones potencialmente

estresantes:
 la presencia del patrón de conducta Tipo-A (con sus 3 componentes: competitividad,
impaciencia y hostilidad) y sobre todo del componente hostilidad, y
 la ausencia del patrón “Dureza” (con sus 3 componentes: control, compromiso y reto).
Esto sucede porque:
 bajo la influencia de la hostilidad, competitividad y ausencia de retos: se perciben
las situaciones como más amenazantes de lo que en realidad son,
 como consecuencia de la falta de control y compromiso: no se perciben recursos
personales suficientes para enfrentarse a estas situaciones con eficacia.
 debido a la impaciencia: se pretenden afrontar con la máxima urgencia.
La presencia del patrón Tipo A o de algunos de sus componentes:
 puede favorecer (en ocasiones) un rendimiento + alto en determinados contextos, PERO
 a la vez puede contribuir a deteriorar la salud de la persona, favoreciendo a largo plazo
déficit de rendimiento.
El problema es que los beneficios de estas conductas Tipo-A (tener éxito en una
operación comercial) son + inmediatos que sus posibles prejuicios (problemas
cardiovasculares), x lo que se produce la consolidación de dicho patrón (el cual aumenta
la vulnerabilidad de las personas a sufrir estrés y padecer sus efectos adversos).
B. Estilos de afrontamiento :
Son elementos moderadores de la relación entre las situaciones potencialmente

estresantes y la aparición del estrés y sus consecuencias.
 Los estilos+ o menos estables: indican una disposición específica para hacer
frente a las situaciones estresantes, la cual puede afectar a la valoración que hacen las
personas de las situaciones potencialmente estresantes y sus propios recursos para
manejarlas.
los estilos de afrontamiento Los estilos de afrontamiento que

caracterizados por la negación, conllevan afrontamiento activo,
huida, evitación, la búsqueda racional de soluciones,
autoinculpación y la autocontrol, reevaluación positiva de
confrontación irracional: la situación:
 Aumentan la vulnerabilidad
al estrés.  Incrementan la inmunidad al
estrés.
C. Valores, Creencias y Actitudes :
Beck (1984)
Se ha referido a la influencia de valores, creencias y actitudes (rígidas, irracionales y
disfuncionales), sobre:
o La atención selectiva y el procesamiento mental de las situaciones potencialmente
estresantes,
o La apreciación de los propios recursos para hacer frente a tales situaciones.
Para él, el estrés perjudicial coincide con la activación de cogniciones estables

(valores, creencias y actitudes), las cuales,
 Propician una valoración sesgada de las situaciones potencialmente estresantes y de los
propios recursos,
 Con tendencia a percibir más y más graves experiencias estresantes y a infravalorar la
eficacia de los recursos de afrontamiento personales.
Sugiere que el contenido de los valores, creencias y actitudes afecta a la interpretación
que se hace de las situaciones, y
 dependiendo de este contenido las situaciones serán más o menos estresantes:
o Será + estresante una situación concreta de exponerse a la valoración de otros
para alguien que valore mucho la opinión q los demás tienen de él, que para alguien,
que aún valorando la opinión de los demás, tenga una creencia tipo “lo que yo hago
no le puede gustar a todo el mundo”.
o Esta situación será + estresante (con independencia de otros factores) para alguien
que no trabaje, si le da mucho valor al hecho de trabajar (o si relaciona el éxito
profesional a su valor como persona (que si considera el trabajo como un medio
para ganar dinero).
La rigidez de cogniciones muy íntimas que sean significativas en un determinado contexto

puede influir en la valoración que las personas hacen de sus propios recursos. Ejemplo:
 Una persona muy “perfeccionista”, con creencias rígidas tipo “siempre tengo que hacerlo
todo muy bien” o “nunca puedo cometer ningún error”, infravalorará sus experiencias
de afrontamiento (tendrá menos confianza en sus recursos) afectando a la valoración de
estos en ocasiones futuras.
 Alguien + flexible, no tan perfeccionista consigo misma, valorará sus experiencias de
forma + objetiva, y reconocerá la eficacia de sus recursos, detectando y solucionando los
déficits reales e incrementando la probabilidad de una valoración + alta (pero realista) de
sus posibilidades de afrontamiento.
En gral, la tendencia a evaluar la realidad de las situaciones potencialmente estresantes y

los propios recursos de manera objetiva (no apartándose de ella), y optimista:
 Reduce la probabilidad del estrés y su impacto perjudicial, debido a que:
o la objetividad implica contemplar abiertamente la evidencia de los hechos con
independencia de los propios valores, creencias y actitudes,
o esto se contrapone a la valoración sesgada (favorecedora del estrés) que está

cuando la influencia de cogniciones rígidas tienen + peso.
 Aunque, NO garantiza la ausencia de estrés, ya que puede suceder que (Objetivamente)
existan una situación muy amenazante y escasos recursos personales para enfrentarse
a ella con eficacia; aunque
 SÍ propicia un mejor conocimiento de lo que sucede y una mayor percepción
del control de la situación potencialmente estresante. Ya que,
 Aún cuando se produzca una valoración desfavorable, la persona sabrá mejor a qué
atenerse.
Ej., sabrá que tiene que adquirir determinados recursos, q si no puede hacer nada para
resolver la situación problemática, no tendrá + remedio que aceptarla y aliviar su
impacto reevaluando la gravedad del problema y decidiendo la mejor opción.
Desarrollar un estilo de funcionamiento basado en una valoración + objetiva de las

situaciones potencialmente estresantes y los recursos propios para manejarlas (basado en
evidencia de los hechos y el cuestionamiento de los valores, creencias y actitudes que no hayan
recibido el apoyo de la evidencia)
 ayuda a reducir el valor amenazante de múltiples situaciones potencialmente
estresantes.
Aunque, en muchos casos, también habrá que modificar directamente los valores,
creencias o actitudes rígidos que tengan una gran influencia.
 Eliminar o flexibilizar estas cogniciones rígidas favorece consolidar un estilo de
funcionamiento cognitivo más eficaz.
D. Recursos y habilidades de afrontamiento :
La valoración desfavorable de los recursos propios para manejar situaciones

potencialmente estresantes, implica la carencia de los mismos,
 incluyendo la carencia de habilidades de las personas para manejar situaciones
estresantes concretas.
Aunque los 2 términos (Recursos y Habilidades) se suelen emplear indistintamente conviene
diferenciarlos, ya que las habilidades son recursos, pero NO todos los recursos son
habilidades.
Un sujeto sometido a múltiples situaciones potencialmente estresantes:
 puede tener disponibilidad de tiempo y espacio para realizar ejercicios de
relajación (presencia de un recurso), pero puede que NO domine los ejercicios
apropiados (falta de una habilidad). O
 puede dominar los ejercicios de relajación (presencia de una habilidad), pero
carece de tiempo o espacio necesario para realizarlos (ausencia de recursos).
Los recursos NO dependen íntegramente de la persona q disfruta de ellos, y pueden ser

inestables, mientras que el mantenimiento de las habilidades (una vez consolidadas)
depende del comportamiento de quien las domina y utiliza asiduamente.
La ausencia de recursos y habilidades eficaces para afrontar situaciones

potencialmente estresantes, dificulta la posibilidad de alcanzar adecuadamente uno de
los 3 objetivos siguientes:
1) Solucionar tales situaciones,
2) Manejarlas adecuadamente (aunque no se eliminen) o
3) Aliviar su impacto perjudicial.
2 áreas de trabajo imp. de la Intervención Psicológica para el control del estrés son:
1. Desarrollar recursos ambientales y
2. Entrenar a las personas para dominar habilidades de afrontamiento.
E. Apoyos Sociales :
La presencia de Apoyo Social Percibido (+ que el apoyo real) ayuda a amortiguar las
experiencias estresantes; aunque aún no se ha delimitado claramente cuéles son los
mecanismos por los que se produce este efecto y el tipo de apoyo social q debe considerarse
apropiado.
Reduciendo la trascendencia global, y por tanto, el carácter

amenazante de las situaciones potencialmente estresantes (percibir que la
estima de los q le apoyan NO está amenazada por la situación estresante, o
q pase lo q pase, seguirá contando con la fuente de gratificación q le
Vías por las que proporciona el apoyo).
el Apoyo Social Aumentando la motivación de las personas por el reto de superar la
contribuye a situación estresante (el apoyo percibido puede propiciar que las personas
disminuir el afronten la situación de forma más positiva).
estrés: Incrementando la autoconfianza en los propios recursos (puede mejorar su
propia autoconfianza cuando el apoyo social transmite una confianza sólida,
basada en hechos, en los recursos de la persona).
Ayudando a controlar el estrés cuando éste se produce (gracias al
apoyo social controla mejor el impacto de éste aliviando sus efectos
negativos, lo cual contribuye a reducir el valor amenazante de las situaciones
estresantes del futuro).
El apoyo social apropiado debe ser aquel que, en cada caso concreto, favorece los efectos
beneficiosos anteriores, debiendo evitarse un exceso de dependencia social (q propicia
en el sujeto apoyado un estado de indefensión ante situaciones potencialmente estresantes).
 El apoyo social resulta negativo, y favorece el estrés y sus efectos perjudiciales,
en los casos de exceso de dependencia e indefensión.
2. 3. Respuesta de Estrés:
A. Nivel de activación general :
La activación general del organismo es una respuesta en la que intervienen el SNC y el
sistema neurovegetativo.
 Cuando aumenta la activación general, aumenta el estado de alerta, la actividad
somática y simpática. Ej., cuando en un estudiante aumenta el nivel de activación ante un
examen imp., su atención se centrará en estímulos relacionados con el mismo,

aumentando su tensión muscular y su tasa cardiaca.
No se debe identificar el estrés con activación, pues se puede cometer el error de asumir
(x ej.,) que una persona que muestre pasividad y desgana no sufre estrés, cuando los
síntomas pueden reflejar (en realidad) el estrés consecuencia de situaciones estresantes, q la
persona está percibiendo q es incapaz de manejar.
En la mayoría de los casos, el estrés conlleva aumento de activación general (cuando

predomina el sobreesfuerzo necesario para enfrentarse a la situación estresante o
manifestaciones de ansiedad u Hostilidad), de hecho,
 los efectos beneficiosos del estrés se relacionan con un cierto aumento de la
activación,
 los efectos perjudiciales se asocian con un estado de sobreactivación.
En otros casos, el estrés provoca una disminución de la activación (cuando predominan
la depresión o agotamiento), cuyos efectos suelen ser perjudiciales.
 ej., un trabajador que percibe que “haga lo que haga” no puede manejar det.
situaciones y reacciona con pasividad y desgana. Aunque le gustaría manejar éstas
eficazmente, (a pesar de sus esfuerzos) “llega a la conclusión” de que no dispone
de recursos para ello: Indefensión aprendida.
o Existe exceso de estrés,
o Siendo la falta de motivación una consecuencia de su indefensión.
 Sería diferente q el sujeto que reacciona con pasividad y desgana NO tuviera interés
por manejar tales situaciones:
o tendría síntomas similares al caso anterior, pero
o existe un déficit de motivación básica por la situación,
o refleja falta de interés por la situación.
En casos como éste último, una evaluación errónea favorece usar estrategias de
intervención inadecuadas.
 Si se deduce que el empleado no tiene interés por su trabajo al observar los síntomas de
pasividad y desgana, quizás se le intente motivar poniéndole incentivos atractivos, para
que mejore su rendimiento. O adoptar la estrategia de aumentar la preocupación por las
consecuencias negativas que puede acarrearle esta actitud (perder el empleo)
 Ninguna de estas estrategias sería eficaz si el problema fuese un estado de indefensión
(ya que su aplicación provocaría + indefensión, y sería + probable que la persona se
sintiera incapaz de manejar las situaciones que se le plantean (alcanzar los objetivos o
evitar las consecuencias negativas).
 Sería + apropiada una estrategia para reducir el estrés (organizar las situaciones de
manera que la persona perciba poco a poco que las puede controlar), así
o aumenta su activación general y mejora su rendimiento.
B. Manifestaciones relacionadas con un Aumento a la Activación :
Las manifestaciones del estrés relacionadas con el aumento del nivel general de activación
se pueden agrupar en 3 epígrafes: Motivación, Ansiedad y Hostilidad.
La Motivación está presente cuando la persona percibe que podría disponer de los
recursos adecuados para controlar la situación estresante y asume con interés el reto de
lograrlo.
 Se produce un sobreesfuerzo para encontrar y poner en funcionamiento tales
recursos,
 Predomina el interés controlado por solucionar el problema y la búsqueda de soluciones
eficaces.
 En este estado, las personas rinden mejor y actúan de forma más saludable, aunque
 El mantenimiento prolongado de este sobreesfuerzo también puede ser perjudicial a
largo plazo al favorecer un estado de desgaste y luego de agotamiento.
La Ansiedad se caracteriza por el miedo, preocupación incontrolada, inseguridad,
 favorece que la persona evalúe la situación incorrectamente, evite o escape de las
situaciones estresantes, dude sobre lo que debe hacer, se inhiba (en lugar de
actuar), o actúe impulsivamente.
En un primer momento, puede propiciar un estado de activación que favorece el

rendimiento, pero después (para q la persona sea eficaz) debe dar paso al estado de
motivación.
 Así, inicialmente, una persona muy preocupada x solucionar un problema grave estará
+ alerta e intentará aliviarlo (efecto positivo de la preocupación).
 Más adelante, será +probable q sea eficaz si, aún siguiendo preocupada, consigue
que predomine el interés controlado x solucionar el problema.
o Así, podrá evaluar con objetividad, generar alternativas, analizar
adecuadamente las opciones, aliviando de este modo el impacto perjudicial
del estrés sobre la salud (en lugar de evaluar incorrectamente lo que sucede,
inhibirse, tomar decisiones impulsivas…).
LA Hostilidad conlleva insatisfacción, disgusto, irritabilidad, enfado, rabia, agresividad
o enemistad.
 Cuando está controlada puede propiciar condiciones favorables para rendir (ej, estudiante
que suspende “injustamente”. Esto le provoca rabia, y ésta le ayuda a decidir que se
prepare mejor para el siguiente examen con el fin de demostrar su valía).
 Si se mantiene prolongadamente puede afectar a la salud.
 Además (en muchos casos) el rendimiento mejorará SI (aun existiendo cierta hostilidad)
predomina la motivación por el reto.
o En el ejemplo anterior, la rabia puede propiciar el deseo de demostrar la valía en un
próximo examen, pero es la motivación (y no la rabia) la que favorece que el
estudiante prepare bien el examen.
La ansiedad y hostilidad, aunque pueden ser positivas a corto plazo, en gral., son
manifestaciones perjudiciales para el rendimiento y la salud. Sin embargo,
 Si se Transforman en motivación favorecen un rendimiento elevado + estable,
minimizando (al mismo tiempo) los efectos perjudiciales del estrés sobre la salud:
o siendo uno de los objetivos prioritarios de la intervención psicológica (en el
ámbito de la salud).
C. Manifestaciones relacionadas con una Disminución de la Activación :
Las manifestaciones del estrés relacionadas con una disminución del nivel general de activación
se pueden situarse en 2 categorías: Depresión y Agotamiento Psicológico.
En el caso de la Depresión predomina un estado de Indefensión Aprendida,

 El nivel de activación general es bajo (aunque en algún sistema como el simpático
puede ser + alto) al percibir la persona que poco o nada puede hacer para controlar
una situación estresante que le importa.
 La persona suele sentir q es culpable de esta situación y tiene su autoestima deteriorada.
 La frustración, percepción de fracaso, culpabilidad, sentimientos de inutilidad y
desánimo provocan una percepción sesgada, rígida y negativa de la realidad, una
pérdida aparente de interés y conductas que muestran pasividad, lentitud,
inhibición o indiferencia.
 Estas condiciones perjudican gravemente el rendimiento y la salud de la persona
afectada.
El hecho de que una persona disponga de recursos eficaces para hacer frente a las
situaciones potencialmente estresantes, o que una vez presente el estrés se motive para
afrontar el reto de buscar o poner en funcionamiento los recursos apropiados no implica que
el estrés esté controlado del todo.
 El sobreesfuerzo que conlleva la utilización de tales recursos con o sin éxito,

produce un desgaste; y si la persona no se recupera suficientemente (del
sobreesfuerzo), este desgaste será mayor, hasta derivar en un estado de
agotamiento psicológico.
 Esta es una de las situaciones más difíciles de comprender en el entorno del alto
rendimiento (ámbito laboral, deportivo u otro),
 Ej, si un hombre de negocios o un deportista de éxito están expuestos
continuamente a situaciones potencialmente estresantes que suelen manejar con
eficacia,
 Si en un momento dado, sienten que se cansan, tienen menos energía, les
cuesta + conseguir sus objetivos, su rendimiento se deteriora y ahora son
menos eficaces (necesitan + tiempo y esfuerzo para conseguir lo mismo).
 Como relacionan el éxito con el trabajo duro, concluyen que no se están
esforzando lo suficiente, y se imponen un mayor esfuerzo (+ horas en la
oficina), se sienten culpables, o se imponen nuevos retos más difíciles que los
actuales para estimular su motivación y rendir como antes.
 Pocos comprenden por sí mismos, que lo que les sucede es el resultado de un

desgaste progresivo y que la solución implica un cambio de comportamiento.
 Prevenir el agotamiento psicológico debe ser uno de los objetivos prioritarios en el
ámbito del alto rendimiento, para ello, es
o conviene que las estrategias dirigidas a optimizar el rendimiento mediante el
control del estrés, sirvan al mismo tiempo para optimizar la salud,
minimizando el sobresfuerzo psicológico y físico de enfrentarse a las situaciones
estresantes (sin disminuir las posibilidades de rendimiento)
 El dominio de estrategias apropiadas, retrasa el proceso de desgaste que deriva en
agotamiento. Y junto al uso de otras estrategias que favorecen la recuperación de los
sobresfuerzos ayuda a prevenir este problema para la salud y el rendimiento.
3. LA RELACION DEL ESTRÉS CON LA SALUD Y RENDIMIENTO.
3.1. Estrés y Salud:

El estrés es uno de los principales factores de riesgo relacionados con algunas enfermedades
y además contribuye a otras indirectamente, ya que favorece la presencia de otros factores de
riesgo relevantes (hipertensión, fumar, obesidad).
Aumenta la vulnerabilidad del organismo a desarrollar:
 trastornos de la salud que pueden resultar mortales (enfermedades del corazón;
accidentes cerebrovasculares), y
 trastornos que deterioran el funcionamiento normal y el bienestar y calidad de vida
de las personas que los padecen (asma, dolor crónico, alteraciones gastrointestinales,
insomnio, alcoholismo).
Hay casos, en los q el estrés no llega a propiciar la aparición de enfermedades, pero
deteriora el funcionamiento normal del organismo y ocasiona experiencias negativas o
poco gratificantes (disminuye el rendimiento laboral, menos energía, empeora el estado de
ánimo, + tensión muscular), deteriorándose su bienestar y calidad de vida.
El estrés está relacionado con trastornos psicológicos (ansiedad, depresión): en su
etiología, desarrollo, mantenimiento y tratamiento.
Todos estos argumentos hacen que consideremos al estrés como un problema transcendente y
plantean la necesidad de desarrollar estrategias apropiadas para prevenir y controlar su
presencia, evitándose o minimizándose sus efectos negativos.
Existen varios mecanismos por los que el estrés puede resultar perjudicial para la salud. Se
produce un:
Sobrefuncionamiento de diversos sistemas del organismo (rama simpática del SNA y
somático), y
Debilitamiento del sistema inmunitario, aumentando la posibilidad de que se presenten o
agraven los trastornos de la Tabla 2 (Cardiovasculares, Respiratorios, Inmunológicos, Artritis
reumatoide. Trastornos endocrinos, Gastrointestinales, Diabetes e hipoglucemia,
Dermatológicos, Dolor crónico y cefaleas, Trastornos musculares, Trastornos bucodentales,
Trastornos sexuales).
Tabla 2. Principales alteraciones de la salud, relacionadas con el estrés (Labrador, 1992)
 Hipertensión  Prurito
Trastornos  Enfermedad coronaria Trastornos  Sudoración excesiva
Cardiovasculares  Taquicardia Dermatológicos  Dermatitis atípica
 Arritmias  Otros: alopecia, urticaria
 Enfermedad de Raynaud crónica, hipersecreción de
grasa cutánea (seborrea,
acné), rubor facial.
 Asma Bronquial
 Síndrome de hiperventilación  Cefalea: tensional, migrañosa,
Trastornos  Otros: taquipnea, dificultades Dolor Crónico y mixta
Respiratorios respiratorias episódicas cefaleas  Dolor crónico: lumbalgia,
(disnea), sensación de dismenorrea…
opresión torácica.
Trastornos  Gripe, Herpes, tuberculosis  Aumento tono muscular
Inmunológicos  Cáncer Trastornos  Tics, temblores y contracturas
 SIDA Muculares musculares mantenidas
 Alteración de los reflejos
musculares.
Trastornos  Hipertiroidismo Trastronos  Bruxismo
Endocrinos  Hipotiroidismo Bucodentales  Liquen plano oral
 Síndrome de Cushing
 Úlcera péptica
 Dispesia funcional  Impotencia
Trastornos  Síndrome del intestino Trastornos  Eyaculación precoz
Gastrointestinales irritable Sexuales  Coito doloroso
 Colitis ulcerosa  Vaginismo
 Otros: molestias  Alteraciones de la líbido
digestivas,digestiones lentas,
aerofagia…
Artritis Reumatoide Diabetes e Hipoglucemia
3.2. Estrés y Rendimiento:

A. Nivel de Activación y Rendimiento :
La influencia del estrés sobre el rendimiento se produce a través del nivel de

activación general (Tabla 3)
 Se sitúa el estrés en un continuo, que iría:
 desde una activación muy baja (en estado de vigilia) de máxima calma y relajación,
 hasta una activación muy alta (estado de máxima alerta, tensión y excitación).
Para controlar la activación, cada persona ha de aprender a:
 Identificar los síntomas que indican su presencia (sudor de manos, agobio, tensión
general, temblores, palpitaciones…);
 Cuantificar el nivel de activación (Escalas subjetivas de 0-10 puntos, Tabla 4).
 Estas escalas solo tienen validez cuando se usan a nivel intrasujeto (para
identificar y comparar los niveles de activación de una persona respecto a sí misma).
Tienen el propósito de q la persona aprenda a discriminar entre los distintos niveles de

activación general (para poder controlar dicha variable).
El nivel de activación general influye en el rendimiento afectando al su funcionamiento
físico y fisiológico.
a) En el funcionamiento físico: repercute en la tensión muscular, movilización de energía,
coordinación motriz, conducta no verbal y elementos de conducta verbal ajenos al
contenido (volumen, ritmo,…).
b) En el funcionamiento psicológico: influye en la conducta atencional y los procesos
cogntivos implicados en el procesamiento de la información, operaciones mentales y
toma de decisiones.
c) Por ambas vías (funcionamiento físico y/o psicológico): la activación puede influir en el
rendimiento positiva o negativamente.
Si una persona está muy relajada: su atención será dispersa y será fácil que se distraiga sin
concentrar su atención en la tarea (se fijará menos en los detalles claves de la tarea y
realizará trabajo de menor calidad).
Si está demasiado activada: le será difícil controlar todos los detalles significativos para
rendir bien en la tarea (se le escaparán detalles relevantes y cometerá errores), su
rendimiento será defectuosos por un exceso de activación incontrolada.
Entre ambos estados de activación (demasiado relajada y demasiado activada) existe

un nivel de activación que favorece el rendimiento de esta persona: Nivel de Activación
Óptimo.
ACTIVACIÓN BAJA NIVEL DE ACTIVACIÓN SOBREACTIVACIÓN
(menor que nivel óptimo) ÓPTIMO (mayor nivel óptimo)
Bajo rendimiento Máximo Rendimiento Bajo rendimiento
Ausencia de estrés
y motivación 
Ausencia de
estrés, y 
motivación alta
Estrés controlado

Estrés demasiado
alto (ansiedad y 
hostilidad)
Estrés demasiado
alto (depresión) 
Motivación
excesiva 
Estrés prolongado
(agotamiento) 
Tabla3. Relación básica entre estrés, motivación, nivel de activación general y rendimiento
B. Nivel de Activación Óptimo :
El nivel de activación óptimo es aquel que, en cada caso particular, favorece el mejor
funcionamiento físico y psicológico, por tanto, es
 El Máximo rendimiento dentro de las posibilidades reales de cada persona
Los niveles de activación situados por debajo o por encima del nivel óptimo propician un
funcionamiento defectuoso que perjudica el rendimiento.
 Una persona que esté por debajo de su nivel de activación (demasiado relajada) no es
capaz de rendir según sus posibilidades,
 Si la activación aumenta hasta llegar al nivel óptimo, podrá rendir al máximo;
 Si sobrepasa el nivel óptimo (demasiado elevada) tampoco rendirá como debiera.
En el ámbito del rendimiento, la intervención psicológica tiene como objetivo que las personas
encuentren su nivel de activación óptimo.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mínima Máxima
Activación Activación
Tabla 4. Escala subjetiva de 0-10 puntos para cuantificar el Nivel de activación.
El nivel de activación óptimo:

 Se caracteriza por un estado de fluidez física y psicológica que permite rendir al máximo
posible sin aparente esfuerzo.
 Será diferente en función de las características individuales de cada persona y del tipo de
tarea a realizar,
o 2 personas pueden tener niveles óptimos diferentes respecto a la misma tarea
(Figura 1).
o una misma persona puede tener niveles óptimos diferentes para diferentes tareas
(figura 2).
 Por tanto, para algunas personas y/o tareas el nivel de activación óptimo es mas elevado en
términos absolutos que en otros casos.
o Es muy importante que cada persona aprenda a identificar cual es su nivel de
activación óptimo para cada tarea concreta en la que deba rendir.
o A partir de aquí, podrá evaluar su activación presente (usando la escala de 0 a 10
puntos) y saber si:
 Se encuentra en el nivel óptimo que favorecerá su rendimiento: el sujeto tendrá el
objetivo de mantenerlo.
 O está por debajo o por encima de este: el sujeto empleará estratergias para aumentar
o disminuir su activación hasta situarla en el nivel óptimo.
Un estudiante que debe rendir en la tarea de preparar un examen, además domina técnicas
de estudio eficaces y estudia varias horas seguidas sin problema. Su mejor rendimiento lo
consigue en su nivel de activación óptimo (está muy concentrado, y sin esfuerzo asimila
mejor los contenidos). Cuando su activación es + baja (se distrae con facilidad y apenas se
entera de lo q lee). Cuando su activación es + elevada del nivel óptimo (está inquieto y
agobiado, quiere aprender rápido, se preocupa xq no avanza y su esfuerzo suele ser inútil).
C. Identificación del nivel de Activación Óptimo :
Para poder identificar el nivel de activación óptimo, (que coincida) con su mejor rendimiento:
El sujeto utilizará la autoobservación para detectar los síntomas predominantes de

activación, al mismo tiempo que usa la escala de 0 a 10 puntos para aprender a cuantificar
su activación.
o Registrará sus experiencias de activación durante algún tiempo, especificando los
síntomas + destacados, y
o Valorará numéricamente la intensidad de la activación, de esta forma,
 Podrá valorar las múltiples experiencias de activación, comparando entre sí las
distintas valoraciones para establecer coincidencias y diferencias, y mejorar así su
precisión.
o El psicólogo le ayudará a realizar estas comparaciones como parte de su
entrenamiento psicológico; por ejemplo,
 observando un autorregistro podría comentarle: “Has puesto un 8 en esta
experiencia y un 8 en esta otra; ¿crees que la activación ha sido la misma?”
 Unas veces responderá que sí, y otras rectificará (cambiar un 8 x un 7); de esta forma,
se hará cada vez + preciso y fiable, discriminando correctamente entre los
distintos niveles de activación.
El siguiente paso será asociar distintos niveles de activación con distintos niveles de
rendimiento en tareas concretas. Para ello, el sujeto:
o Registrará (durante algún tiempo) su activación en diferentes situaciones
antecedentes relacionadas con la tarea de rendimiento, y
o Registrará su nivel de rendimiento (con la escala de 0-10 puntos, u otros criterios +
globales “muy bueno, bueno, regular...”).
De esta manera, el sujeto podrá identificar los niveles de activación q coincidan con su mejor
rendimiento, para determinar su nivel de activación óptimo en cada situación concreta, y los
niveles que se encuentren por encima y por debajo del mismo.
Tabla 5. Ejemplo de hoja de registro para aprender a identificar el nivel de activación óptimo.
Situaciones relacionadas Síntomas de Nivel de activación Nivel de rendimiento
con el rendimiento activación (0-10) (0-10)
D. Autorregulación de la Activación :
Después de que el sujeto identifique sus niveles de activación será necesario entrenar al
sujeto para que autorregule su nivel de activación, situándolo o manteniéndolo en el nivel
óptimo.
o Al comenzar este proceso, el psicólogo debe explorar si el sujeto dispone de
estrategias eficaces en su repertorio de habilidades.
o Si es así, no será necesario que aprenda nuevas habilidades, en caso contrario debe
entrenar para la adquisición de habilidades.
Cuando las habilidades pertinentes están disponibles (Ej., Una enfermera que domina
técnicas de respiración (habilidad) y sufre erstados de sobreactivación en situaciones
concretas de su trabajo, en detrimento de su rendimiento. Y se considera que podría aplicar su
habilidad para reducir su nivel de activación):
 Negociar y acordar con el sujeto cuándo debe emplear las habilidades.

Ej. Acuerda con la enfermera las situaciones concretas en las q debe usar las técnicas
de respiración: cuando observa que se encuentra sobreactivada, en las situaciones A, B
y C, hará una breve pausa para autoevaluar su activación, y realizar (si lo necesita) los
ejercicios de respiración.
 Ayudarlo a identificar las señales antecedentes concretas en cuya
presencia deben emplearse tales habilidades;
Ej. Justo en el momento en que perciba los síntomas de sobreactivación usará la escala
de 0-10 puntos, y si observa q está por encima de su nivel óptimo, ésta será la señal q le
indique que debe hacer los ejercicios de respiración.
El trabajo del  Utilizar el ensayo en imaginación o en vivo para practicar su uso correcto;
psicólogo será Ej. organiza varias sesiones de ensayo en imaginación para practicar la secuencia de
los apartados anteriores (la enfermera se relaja, y siguiendo las instrucciones del
organizar mejor
psicólogo, se sitúa en una de las situaciones estresantes A,B o C) e intenta percibir los
el uso de las
síntomas de sobreactivación, y ensaya cómo hace una breve pausa para autoevaluar su
habilidades del
activación y aplicar los ejercicios de respiración. (Antes habrá sido entrenada).
sujeto a través
 Planificar las situaciones concretas en las que tales habilidades deben ser
de estrategias
empleadas;
como:
Ej. Revisan en qué situaciones de los próximos días se podrían aplicar estas técnicas, y
el psicólogo se asegura de que la enfermera comprende lo q ha de hacer.
 Anticipar dificultades y solucionar problemas q puedan impedir la
utilización de las habilidades;
Ej. En la reunión de planificación, el psicólogo pregunta para detectar dificultades q
impedirían aplicar las técnicas (“¿qué puede pasar cuando haces una breve pausa para
autoevaluar la activación y aplicar los ejercicios, tus compañeros te preguntan?”.
También pregunta para solucionar las dificultades(“¿cómo podrías manejar esa
situación?”)
 Supervisar la aplicación de las habilidades para reforzar al sujeto x las
aplicaciones correctas y corregir el procedimiento (si es necesario).
Si el sujeto no dispone de estrategias para aumentar o reducir su activación, es

importante que las aprenda. Para ello, inicialmente,
 El psicólogo sugiere varias alternativas (pensamientos, imágenes, autoinstrucciones,
autoafiemaciones y ejercicios específicos de relajación o activación), y
 Propone al cliente un breve período de prueba para observar cuál de ellas funciona mejor.
 Le pide (x ej.,) que, para la próxima sesión, haga un listado de pensamientos, imágenes y
palabras o frases cortas que podrían ayudarlo a relajarse o activarse.
o Paralelamente, le enseña algún ejercicio de relajación para aplicar en las situaciones
estresantes.
 En la siguiente sesión aprovecha la información del listado elaborado x el sujeto para
decidir qué pensamientos, imágenes, palabras o frases cortas empleará a modo de prueba.
 Durante la semana posterior, la tarea del sujeto será emplear estas estrategias (y también,
si se dominan mínimamente, los ejercicios de relajación) en situaciones diversas de baja o
alta activación,
o registrando su eficacia mediante una escala de 0-10 puntos.
o Podrá añadir una valoración global y las observaciones que estime.
 En la siguiente sesión, psicólogo y cliente a partir de la información que traiga éste,
acordarán las estrategias q pueden ser más eficaces, dedicando tiempo a perfeccionarlas.
E. Estrategias de Afrontamiento :
Sirven para autorregular el nivel de activación, hasta situarlo en el nivel óptimo, cuando las
personas observan que están por debajo o por encima del nivel de activación conveniente
para rendir en una tarea o, simplemente, estar a gusto.
 Su aplicación ser debe adaptar a las condiciones de la situación (tiempo disponible,
condiciones ambientales...)
Deben permitir autorregular el nivel de activación en situaciones que exigen una
autorregulación relativamente urgente y en condiciones muy específicas.
 Ej, si un ejecutivo tiene q autorregular su nivel de activación durante las reuniones de
trabajo con sus clientes, las técnicas deben ser aplicables en esa condición concreta (sería
inadecuado que aprendiera técnicas de relajación que exijan estar tumbado veinte minutos);
o Deberá aprender técnicas de relajación, (autoinstrucciones o pensamientos), fáciles de
aplicar en una reunión.
Por tanto, es importante elegir, planificar y ensayar bien las estrategias de afrontamiento en
cada caso particular
 Las estrategias de afrontamiento que sirven para reducir la activación, son
habituales en el ámbito de la salud (ya que es el exceso de activación de la respuesta de
estrés uno de los principales problemas).
 Las estrategias de afrontamiento para aumentar la activación apenas han sido
consideradas, recibiendo más atención en campos relacionados con el alto
rendimiento (ej, deporte de competición) en los que es importante superar estados de
baja activación para conseguir el nivel de activación óptimo.
o La clave de las estrategias para aumentar la activación: encontrar
pensamientos, imágenes, autoinstrucciones, autoafirmaciones, palabras clave
o ejercicios específicos (tensar o estirar partes del cuerpo, respirar aceleradamente)

que sean útiles en cada caso particular.
Consideraciones a tener en cuenta a la hora de emplear las estrategias de afrontamiento para

aumentar la activación.
3. Si existe un exceso de confianza respecto al
rendimientoen la tarea: también resultará
1. Si el déficit de activación procede de una falta apropiado provocar estrés:
de interés x la tarea: el sujeto empleará  recordar experiencias pasadas de fracaso
estrategias para aumentar la motivación en situaciones similares (propias o de
(encontrar algo atractivo de la tarea, elaborar un modelos significativos) y
plan q le ressulte interesante y/o pensar en  recordar las dificultades de la tarea; como
consecuencias positivas, vinculadas a un buen en el apartado anterior, una vez alcanzado
rendimiento. el nivel de activación óptimo, será
conveniente que el sujeto cambie de
estrategia y fortalezca la motivación por
rendir en la tarea a través de objetivos
inmediatos y planes de actuación concretos.
2. Si las estrategias anteriores no funcionan,
puede intentar provocarse a sí mismo estrés, y 4. Si el déficit de activación está vinculado a un
elevar el nivel de activación: estado de indefensión y depresión:
 Pensar en las consecuencias negativas del  La mejor opción en estos casos (difíciles de
bajo rendimiento, o pensar en algo molesto q manejar mediante técnicas de
le active para rendir; afrontamiento), es que intente encontrar
 Recordar situaciones pasadas parecidas de algún objetivo que verdaderamente pueda
fracaso por no estar alerta (propias o de controlar
personas significativas (modelos).  Ej, podría utilizar autodiálogos como: «sé
Si usa este tipo de estrategias conviene que, una que, en esta reunión, lo normal es que, haga
vez esté en el nivel de activación óptimo, sustituya lo que haga, no consiga nada; pero quizá
los pensamientos que le han ayudado a activarse pueda conseguir esto (un pequeño detalle)
por otros que propicien su motivación por el reto si actúo inteligentemente; éste será mi
de la tarea (le ayudan a mantener su activación en objetivo, y ahora debo preparar un plan para
el nivel óptimo); conseguirlo».
 A través de un objetivo inmediato y un plan de  NO DEBE autoprovocarse + estrés ni
acción concreto para rendir en la tarea. buscar objetivos demasiado ambiciosos.
5. Si el déficit de activación se relacione con un estado de agotamiento:
 La mejor opción es que el sujeto acepte sus limitaciones y establezca un objetivo poco ambicioso
(mínimamente interesante) que sea verdaderamente alcanzable.
 NO DEBE autoprovocarse estrés, ni establecer objetivos muy ambiciosos (difíciles de conseguir o
q exijan un coste demasiado alto, x el agotamiento).
 La autorregulación de la activación se puede conseguir con estrategias de efectos menos
inmediatos (objetivos a medio-largo plazo, con matrices de decisiones, programación del tiempo,
discusión de creencias y actitudes, etc.) que influyen en la vulnerabilidad de las personas al
estrés, favorecen el nivel de activación óptimo y su mantenimiento, facilitan el uso de las
estrategias de afrontamiento, potenciando (en casos) la eficacia de las estrategias (ej, una
autoinstrucción [estrategia de afrontamiento] relacionada con un objetivo establecido
previamente, será más eficaz para autorregular la activación).
Por tanto, la intervención no se limita a aplicar una o dos técnicas de forma aislada; debe
tener en cuenta la posibilidad de intervenir en varios frentes con distintos tipos de
estrategias.
3.3. Estrés y Rendimiento:
 Salud y rendimiento no deben ser objetivos opuestos, aunque en ocasiones el alto

rendimiento exija niveles de sobreactivación que podrían ser perjudiciales para la salud.
 El nivel de activación óptimo:
o En muchos casos, NO implica una sobreactivación poco saludable, y
o En otros, puede contribuir a fortalecer la salud, al favorecer un buen funcionamiento
físico y psicológico.
 En los casos en que el rendimiento exija una sobreactivación elevada, ésta se podrá
paliar aplicando estrategias apropiadas para compensarla cuando no sea imprescindible
(ej., en los intervalos entre tareas de rendimiento).
 Una visión conjunta de la salud y el rendimiento permite una mejor ayuda a las personas
que deben rendir en cualquier actividad (laboral, deportiva, de interacción social, familiar,
etc.), Ya que, facilita el máximo rendimiento y salud posible.
Problemas que se producen por la ausencia de plantearse una visión conjunta de la salud
y el rendimiento a la hora de rendir en cualquier actividad)
 Si sólo se persogue el máximo rendimiento (sin tener en cuenta la Salud): llega un
momento en el que es muy difícil conseguir el mismo.
 Por ej., El caso de Trabajadores q funcionan sobreactivados casi permanentemente y
rinden muy bien, por lo que siguen funcionando de esta forma, hasta que este estado de
sobreactivación continua afecta a su salud y su rendimiento disminuye.
 Si se considera sólo la salud (sin tener en cuenta el rendimiento) la persona que no rinde
como se espera de ella (o como ella misma espera) puede tener problemas (situaciones
potencialmente estresantes) que, tarde o temprano, afecten a su bienestar y su salud.
 Para muchas personas (pacientes que deben reincorporarse a la vida laboral después de
un infarto; personas que «sacrifican» su salud en beneficio de su rendimiento…), es difícil
aceptar que deben poner en práctica estrategias para potenciar su salud en detrimento de
su rendimiento.
 Si son capaces de comprender que pueden seguir rindiendo sin renunciar a su salud, y
más aún, que si tienen la salud podrán rendir mejor y más tiempo.
o será mucho más fácil que usen las estrategias adecuadas para potenciar su salud
 El estrés es una variable de suma trascendencia pues influye decisivamente tanto en la

salud como en el rendimiento. Por ello,
 El objetivo general es controlar adecuadamente el estrés, para optimizar la salud y el
rendimiento, considerando la interacción de éstos.
 Dependiendo del caso, Salud o rendimiento serán + prioritarios en un momento
concreto, y la intervención deberá considerar esta prioridad, pero incluso en esta
circunstancia, se podrán adoptar medidas que favorezcan el fortalecimiento de ambos

(una estrategia para reducir la sobreactivación que provoca el estrés).
4. INTERVENCION PSICOLÓGICA PARA OPTIMIZAR LA SALUD Y RENDIMIENTO
MEDIANTE CONTROL DEL ESTRÉS.
 La intervención psicológica para el control del estrés, con el fin de optimizar la salud y
el rendimiento, puede tener los siguientes grandes objetivos:
1) Eliminar o aliviar situaciones potencialmente estresantes.
2) Potenciar o modificar características personales relevantes (patrones de conducta,
estilo de afrontamiento, valores, creencias y actitudes influyentes, recursos y habilidades,
apoyos sociales).
3) Eliminar o controlar las manifestaciones del estrés cuando se hayan producido
(controlar la activación, eliminar la ansiedad y la hostilidad, superar estados de depresión,
recuperarse del desgaste del estrés).
4.1. Intervención Centrada en las Situaciones Potencialmente Estresantes:
 La intervención puede realizarse en cualquier entorno q sea habitual, eliminando o aliviando

las situaciones potencialmente estresantes más significativas.
 Según las necesidades y posibilidades de cada caso, se puede manipular el entorno
familiar, escolar, laboral, hospitalario, deportivo, urbano, comunitario, etc.,
o Para prevenir el estrés antes de que se produzca o cuando aún no sea muy grave,
o Para controlarlo y reducirlo (el estrés) cuando esté presente.
 Estrategias de la intervención psicológica (en situaciones potencialmente estresantes):

Solucionar problemas reales (ej, cambiar a un niño de pupitre para que pueda oír mejor
las explicaciones; proporcionar transporte a pacientes que deban ir al hospital, mejorar el
horario de los turnos laborales...);
Alterar normas de funcionamiento institucional a las que la persona deba adaptarse
(Flexibilizar el horario de la cena en el domicilio familiar);
Mejorar condiciones del entorno con medidas que contribuyan a hacerlo más
agradable y/o tolerable (En una institución de la 3ª edad, mejorar la decoración; en una
oficina, ampliar el espacio personal de cada trabajador);
Aportar más información respecto a la situación estresante (informar al enfermo
sobre su intervención quirúrgica o a un sobre las características de un examen);
Programar el acercamiento progresivo a cambios que puedan ser estresantes
(aumentar las responsabilidades de un joven directivo de manera progresiva);
Programar la exposición inevitable a situaciones estresantes en momentos de
ausencia de otras fuentes de estrés (cambiar a un hijo de colegio al comenzar el curso
y no en época de exámenes).
Relativizar la trascendencia de las situaciones estresantes (al hablar con sus
jugadores, el entrenador deportivo puede aportar datos objetivos que alivien la
trascendencia de un próximo partido [datos relacionados con la situación de la competición,

con otros resultados...]);
Hacer + razonabless y objetivar los procedimientos para evaluar el
comportamiento de las personas que pueden sufrir estrés por esta causa (el
responsable de un equipo de trabajo, en lugar de evaluar continuamente, y a veces de
forma arbitraria, el rendimiento de sus empleados “situación muy estresante para ellos”,
puede hacerlo periódicamente con la máxima objetividad);
Establecer medidas que ayuden a motivar a las personas que realizan tareas
monótonas y aburridas (incentivos económicos, planes paralelos de desarrollo personal).
Escuchar a las personas expuestas a las situaciones estresantes con empatía y «calor
humano» (el personal de enfermería con los enfermos);
Dirigirse a las personas con cordialidad y respeto, y explicarles con claridad qué es
lo que se pretende de ellas,
o Esto favorece que tengan expectativas de rendimiento realistas y evitar la ambigüedad
y/o el conflicto (al dirigirse el jefe a sus empleados);
Optimizar los elementos del entorno habitual que pueden ser estresantes,
incluyendo el comportamiento de las personas cercanas con capacidad de influencia
(profesores, familiares, personal sanitario, entrenadores deportivos, guardias urbanos,
directores, compañeros, etc.).
4.2. Intervención Centrada en las Características Personales Relevantes:
A. Patrones de Conducta y Estilos de Afrontamiento :
 Se han utilizado diversos Programas de Intervención para modificar el patrón de

conducta TIPO-A, para intentar conseguir una forma habitual de funcionar más saludable.
De forma menos específica se ha abordado la intervención para potenciar el patrón de
conducta dureza o sustituir los estilos de afrontamiento perjudiciales por otros más
favorables.
 Es frecuente que el desarrollo de los tres componentes del patrón de “dureza” (o
“fortaleza mental”), reto, compromiso y control, sea uno de los objetivos principales
de los programas de intervención para el control del estrés. Ya que,
 Propósitos de las actividades de las sesiones de intervención (y los períodos
intermedios entre éstas) y gran parte del diálogo entre psicólogo y cliente:
Cambiar la percepción de amenaza de las situaciones estresantes por la percepción
de un reto que puede afrontarse.
Fortalecer el compromiso del cliente para enfrentarse adecuadamente a tales
situaciones estresantes.
Potenciar la percepción de control sobre las situaciones estresantes y sobre el
conjunto del proceso de intervención.
 En muchos casos, la intervención comportamental conlleva la modificación de estilos de

negación, evitación o escape de las situaciones estresantes;
 planificando, ensayando y realizando actividades de exposición, confrontación y manejo
adecuados, para desarrollar un estilo de afrontamiento más eficaz y saludable.
B. Valores, Creencias y Actitudes :
 Respecto a la modificación de valores, creencias y actitudes que pueden influir en la

valoración de las situaciones potencialmente estresantes y de los recursos propios para
enfrentarse a ellas,
 Son útiles las terapias y estrategias cognitivas propuestas por Beck (1984) y Ellis
(1973) al desarrollar la Terapia Cognitiva y la Terapia Racional Emotiva.
 La utilización de los elementos que forman parte de estas terapias (discusion racional,
planteamiento de hipótesis, búsqueda de evidencia) pueden contribuir a aliviar los
problemas de estrés que estén presentes y prevenir problemas futuros, desarrollando un
estilo de funcionamiento cognitivo más eficaz y saludable, con valores, creencias y actitudes
mas flexibles, y el predominio de valoraciones objetivas basadas en la evidencia de los
hechos.
C. Recursos y Habilidades :
 La intervención comportamental (en la parcela de los recursos y las habilidades para

solucionar, manejar o aliviar situaciones estresantes) contribuye a mejorar el repertorio de
habilidades (apartado + atendido en la prevención y tratamiento del estrés).
 Con este propósito se utilizan estrategias como:

 Las técnicas para la Resolución de Problemas (D'Zurilla, 1985), Inoculación de
Estrés (Melchenbaum), el Entrenamiento en Habilidades Sociales (Entrenamiento
Asertivo, Lange y Jakubowski 1976) o el entrenamiento para hablar en público, y el
entrenamiento en relajación (Bernsteins y Borkovec, 1973).
 También técnicas como: planificar del tiempo, el establecer objetivos, la elaborar
planes de actuación, la anticipar posibles dificultades interferentes, y preparar
planes alternativos (Buceta, 1998. Tabla 6) el uso de matrices de decisiones, y auto
preguntas, autoafirmaciones y autoinstrucciones dirigidas a aliviar el impacto
estresante de situaciones que no se pueden eliminar (¿que es lo peor que me puede
pasar? ¿Es tan grave?).
Tabla 6. Ej. de instrumento para preparar el afrontamiento de una situación potencialmente
estresante (Buceta, 1998).
Objetivos a Planes de actuación para Posibles dificultades Planes alternativos ¿q hacer
conseguir conseguir los objetivos interferentes si surgen dificultades?
 También se considera una habilidad eficaz para controlar el estrés: evaluar objetiva y
racionalmente las situaciones potencialmente estresantes y los recursos para
enfretarse a ellas (en la línea de los valores, las creencias y las actitudes influyentes).
o Útil para una persona q esté ante una situación estresante inesperada (o en principio
muy impactante),
o Favorece que la persona adopte las mejores soluciones posibles.
 Las principales habilidades psicológicas en el deporte de competición, Tabla 7.

(ámbito con múltiples situaciones potencialmente estresantes en el rendimiento y salud)
según Buceta, (1998):
 El dominio de las mismas favorece q los deportistas afronten estas situaciones de forma
eficaz y saludable
 Establecer objetivos
 Autoobservación y Autorregistro
 Autoevaluación subjetiva del nivel de activación y otras experiencias internas
 Evaluación objetiva del propio rendimiento
 Autoaplicación de técnicas de relajación y respiración
 Práctica en imaginación
 Habilidades Atencionales
 Aplicación de autoafirmaciones, autoinstrucciones y autorrefuerzos
 Habilidades para controlar cogniciones disfuncionales
 Identificación y consecución del nivel de activación óptimo
 Preparación personal para actuar en la competición y en los entrenamientos
 Aplicar habilidades para la autorregulación y el autocontrol en la competición y el
entrenamiento
 Técnicas para solucionar problemas y la toma de decisiones
 Habilidades interpersonales.
 En cuanto a los recursos que NO son habilidades (disponibilidad de tiempo, acceso a

actividades reforzantes), los programas de intervención comportamental también pueden
contribuir a mejorar esta parcela:
 Incluyendo estrategias apropiadas para: Solucionar problemas reales, planificar el tiempo,
acuerdos o contratos conductuales, siempre con el objetivo de que aumentan las
posibilidades de afrontamiento eficaz de las situaciones potencialmente estresantes.
D. Autoconfianza :
 Potenciar la percepción de autoeficacia o autoconfianza es una estrategia que actúa

como un valioso “antídoto del estrés”.
 Con una autoconfianza elevada y sólida: se percibe que (aun teniendo limitaciones) se
dispone de recursos para hacer frente a las situaciones potencialmente estresantes que
pueden neutralizar el estrés.
Estrategias para potenciar la autoconfianza:

o Recordar experiencias de rendimiento pasadas de éxito:
 Se destacan las conductas concretas realizadas para conseguir el mismo y que se
puedan repetir en situaciones similares a las que el sujeto tiene que enfrentarse
ahora.
o Analizar experiencias de fracaso que puedan modificarse mediante cambios de
comportamiento que estén al alcance del interesado.
o Disponer de habilidades eficaces como: establecer objetivos alcanzables,
preparar planes realistas y anticipar dificultades.
 La autoconfianza es un estado interno caracterizado por una confianza sincera y
realista que no hay que confundir con signos externos de aparente confianza (falsa
confianza).
 Su base es percepción de control: que la persona perciba que dispone de recursos (sus
propias acciones) para controlar lo q le interesa y dominar el proceso que le puede
conducir a lograr sus objetivos.
o Todas las acciones q contribuyan a fortalecer la percepción de control.
E. Apoyos Sociales :
 Respecto a los apoyos sociales destacan las siguientes medidas: ฀

Ayudar a mejorar habilidades sociales que aumentan la probabilidad de obtener apoyos
beneficiosos. ฀
Modificar cogniciones disfuncionales respecto a la obtención y el mantenimiento de
apoyos sociales, y potenciar cogniciones favorables; ฀
Planificar actividades adecuadas para buscar y desarrollar apoyos adecuados. ฀
Incrementar la independencia de funcionamiento personal (reducir la dependencia de
apoyos inapropiados). ฀
Trabajar con las personas cercanas que pueden proporcionar los apoyos sociales
adecuados.
 Objetivos importantes de los Programas de Intervención para controlar el estrés:
 Aprovechar los apoyos sociales existentes que sean favorables,
 Modificar los apoyos perjudiciales,y
 La búsqueda y desarrollo de los apoyos apropiados cuando exista un déficit.
4.3. Intervención para Controlar las Manifestaciones del Estrés:

 En gral, la intervención tiene los objetivos de:
 Eliminar o aliviar situaciones estresantes y/o modificar características personales
relevantes (que en cada caso concreto) contribuyan a que aparezca el estrés o ayuden
a controlarlo (solucionar un problema concreto, modificar alguna creencia relevante,
aprender habilidades de afrontamiento, fortalecer apoyos sociales, etc.);
 Controlar (directamente) las respuestas específicas del estrés (activación fisiológica,
pensamientos negativos, etc.) mediante estrategias apropiadas en cada caso (relajación,
desensibilización sistemática, biofeedback, detención del pensamiento, autoafirmaciones,

autoinstrucciones, etc.).
 En muchos casos, lo apropiado + es intervenir, paralelamente, en varios frentes:
Intervención Controlando directamente manifestaciones concretas de estrés;

para controlar Eliminando o aliviando situaciones estresantes;
el estrés de Sustituyendo variables personales que estén aumentando la probabilidad
forma paralela: del estrés, por otras que contribuyan a reducirla en el presente y en el
futuro.
 Una vez que el estrés está presente, la intervención se dirige a:

 Además de eliminar o aliviar sus manifestaciones,
 Debilitar las variables situacionales y personales que lo favorecen; y
 sobre todo, a desarrollar condiciones ambientales y características personales
eficaces y saludables, para mantener (e incluso mejorar) logros de la intervención.
 Es importante reducir el estrés y prevenir su reaparición dentro de programas de tratamiento
de trastornos asociados ya establecidos (ej. la hipertensión esencial, el dolor de cabeza, etc.).
 En estos casos, el análisis conductual del problema determinará si el estrés es uno de
los factores que contribuyen a mantener e incluso al empeoramiento del mismo,
 dificultando su tratamiento, deteriorando la calidad de vida e incrementando la
probabilidad de recaídas cuando se produzca algún progreso.
 Será cuando se deberá intervenir sobre el estrés (según convenga), considerando:
1) el control de las manifestaciones del estrés,
2) la eliminación o alivio de las situaciones estresantes y
3) la sustitución de características personales relevantes (dentro de un plan terapéutico
en el que estarán presentes otros objetivos diferentes).
Tema 3. El abuso Sexual Infantil y el trastorno de Estrés Postraumático.
2019-20 UNED.
1. EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Y EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.
 Entre el 10 y 20% de la población española ha sido abusada sexualmente (Save The

Children, 2017).
El grado de sensibilidad Social en el marco político y legal, y en el científico ha permitido
reconocer el dolor que produce el abuso sexual infantil y el daño que genera en los menores
en pleno desarrollo biopsicosocial. Así,
 Se han desarrollado terapias para paliar el daño,
 Se han establecido leyes para proteger los derechos y necesidades del menor:
 La Constitución Española de 1978, en su artículo 39, regula la protección a los
hijos (en particular) y a los niños (en general).
 A comienzos de los 60, Kempe y cols (1962) publicaron en el Journal o/the American
Medical Association sus resultados sobre el “Síndrome del niño maltratado”.
Estudian y definen el abuso sexual infantil considerándolo como una realidad impuesta
a muchas niñas y niños (y NO como una fantasía de la mente infantil, tal y como afirmaba
Freud).
Recalcan la relevancia de la infancia en el desarrollo equilibrado de la persona adulta,
y lo que supone (en especial) el maltrato infantil en todas sus formas (incluído el abuso
sexual) como factor determinante del sufrimiento posterior de la persona.
 Vivir acontecimientos de abuso sexual infantil produce TEPT: Una respuesta de estrés
extrema con manifestaciones biológicas y psicológicas (convirtiéndose en ocasiones en un
trastorno crónico).
La persona:
 Padece un grave malestar psíquico.
 Re-experimenta el acontecimiento traumático a través de:
a) El recuerdo doloroso invasivo y recurrente de pensamientos intrusivos;
b) Flashbacks: estados disociativos en los que revive el suceso como si ocurriera
de nuevo; y
c) Pesadillas.
Las situaciones que lo recuerdan, y las memorias y pensamientos relacionados con
el trauma original SE EVITAN sistemáticamente.
 La persona “NO puede olvidar, NO puede recordar” (Wil Fred Owen, poeta y
soldado británico).
El embotamiento psíquico (anestesia emocional) disminuye su capacidad de
respuesta al mundo externo:
 Con sensación de distanciamiento respecto a la otra gente;
 Pérdida de interés en actividades habituales, e
 Incapacidad para sentir emociones (intimidad, ternura, o interés sexual).
Resumen del Manual de Intervención Psicológica y Salud. María José Ramos Página 1
2019-20 UNED.
El sobreviviente:
 Siente emociones de miedo, rabia, ira, vergüenza, asco, y tiene sentimientos de
culpa.
 (A veces) se aísla;
Aparecen cogniciones muy negativas y agresivas que mantienen la sensación de
amenaza (sobre el mundo, ellos mismos y los otros) que pueden transmitir a las
siguientes generaciones.
Pueden aparecer (en casos):
 Episodios prolongados de emoción intensa;
 Aumento de irritabilidad;
 Conducta explosiva, hostil,
 Conducta impulsiva y autoagresiva.
El miedo, la hiperalerta, el aislamiento, la irritabilidad y la agresividad unidos a las
cogniciones negativas sobre el otro: facilitan que el problema trascienda de la esfera
personal a la social.
Estas experiencias:
 Además de generar dolor psíquico,
 Comprometen la dimensión biológica, y
 Producen en la activación Autonómica oscilaciones entre estados de hiper e hipo
activación, con importantes cambios neuroendocrinos, que unido a lo anterior
(dolor psíquico y compromiso biológico) ayuda a mantener el sufrimiento y aumenta la
vulnerabilidad de la persona.
 El abuso sexual Infantil se puede englobar dentro de la definición del TEPT debido a
todas sus connotaciones negativas (Mas, 2016)
Los estudios científicos mostraron que las reacciones de estrés postraumático son
comunes entre los pacientes del Servicio de Salud que “de pequeños habían sido abusados”.
Jehu, 1991, estas personas:
 Sufrían re-experiencias del abuso;
 Evitaban persistentemente actividades o situaciones relacionadas con su experiencia
adversa;
 Tenían aumentado el estado de vigilia.
Wolfe y cols (1989): Encontraron que:
 Niñas abusadas sexualmente y que contaron lo ocurrido, tenían síntomas persistentes
con la definición de TEPT del DSM-III-R (1987).
 En niños abusados sexualmente aparecían:
 Problemas de ajuste general;
 Problemas específicos que incluían miedos relacionados con el sexo y
pensamientos invasivos.
Constataron que los factores individuales y contextuales (edad, severidad del
acontecimiento, estilo atribucional y atribuciones específicas sobre la situación traumática)
2019-20 UNED.
que median el impacto de otros estresores intensos, también actúan como

mediadores del impacto del abuso.
 A partir de un trabajo de Badía y Mas (NO publicado) en el año 2000, seleccionamos a 5

niños (entre 7 y 17 años) en los que el abuso sexual tuvo alguna forma de penetración o
sexo oral, de una muestra de 97 niños maltratados, para que cumplimentasen la Escala del
Impacto de los acontecimientos traumáticos en los niños (CITES-R; Wolfe, 1991).
 Se encuentran puntuaciones elevadas en las 3 sub-escalas relacionadas con las
características del TEPT (pensamientos invasivos, evitación, e hiperactivación).
A pesar de estar en tratamiento (algunos 8 meses atrás) no se habían evaluado ni el TEPT ni
la posible existencia de disociaciones.
 Los autores que DEFIENDEN la explicación de los efectos del abuso sexual a través del
TEPT, afirman que esta conceptualización permite:
Identificar, entender y exteriorizar la causa de los persistentes efectos del abuso,
Eliminar la responsabilidad de la víctima y
Evitar diagnósticos innecesarios
Sin embargo, Finkelhor (1989) piensa que las niñas abusadas se adaptan (con frecuencia)
a un ambiente disfuncional a través de actitudes y conductas funcionales en ese
entorno (aunque en otras situaciones pueden ser problemáticas):
 La niña estaría aprendiendo patrones de conducta que (en años venideros) NO le serían
convenientes.
 Además, es forzada a adoptar el sistema de creencias distorsionado de la familia, en
detrimento de la validación de sus propias experiencias y percepciones.
Friedrich (1996), aunque simpatiza con la concepción del TEPT en las niñas abusadas
(por la luz que arroja sobre la intervención), se lamenta de que el estrés postraumático es
algo que ocurre en la persona, pero que no se vincula con el contexto en el que ocurre, y
que en el caso de los abusos incestuosos también se debe contemplar.
 Existen muchas dificultades a la hora de realizar el diagnóstico, y existe posibilidad de realizar

un tratamiento inapropiado, ya que,
El TEPT no explica todos los problemas relacionados con el menor abusado
sexualmente, como revictimazación o la excesiva sexualización de la niña.
Además, vivir una experiencia traumática NO conduce solo a desarrollar una TEPT, ya
puede conllevar otros muchos Trastornos (depresión; ideación suicida y suicidio;
trastornos de ansiedad: pánico, fobia; trastorno de la atención con hiperactividad; trastorno
psicótico breve o trastorno psicótico; trastorno de la conducta alimentaria y abuso de
sustancias).
o El trastorno de la conducta alimentaria y el abuso de sustancias puede ser que
aparezcan para reducir la ansiedad.
2019-20 UNED.
Las ideas de la patología de la disociación unen el maltrato físico y el abuso sexual

en la infancia con los trastornos de personalidad múltiple.
En el Trastorno borderline (aunque no siempre aparezca) es frecuente los antecedentes
de abuso en la infancia.
A modo informativo. **El trastorno límite de la personalidad, borderline (TLP). El DSM-IV (DSM-IV)
lo define como «un trastorno de la personalidad caracterizado por inestabilidad emocional, pensamiento
extremadamente polarizado y dicotómico, impulsividad y relaciones interpersonales caóticas».
 Conclusión: los menores que han pasado por una experiencia de abuso sexual tienen mayor
probabilidad de sufrir un TEPT en algún momento de su vida, y además esta experiencia les
deja vulnerables ante problemas disociativos.
1.1. Trauma Complejo:

 Los estresores pueden ser acontecimientos terribles pero puntuales, o bien desarrollarse en
el tiempo convirtiéndose en una continua amenaza que requiere adaptación (ej., situaciones
de guerra, abuso sexual infantil o maltrato continuado).
Finkelhor (1989): en los abusos sexuales (y en especial) en los incestuosos y repetidos, la

niña vive en una constante amenaza, que:
 Le supone un estrés continuado,
 Vulnera muchos sistemas básicos de adaptación al medio
 Para ella, la sintomatología traumática (respuestas adaptativas ante una situación
anómala),
o la puede ayudar a enfrentarse con el medio adverso, pero
o la deja desvalida de cara al futuro, ya que la separa de un desarrollo evolutivo
normal y la involucra en aprendizajes inapropiados.
Además, las niñas suelen sufrir otros tipos de maltrato o negligencia en su infancia.
 Leonore Terr, en el año 1991, distinguió:

Trauma tipo I: para referirse a acontecimientos puntuales, repentinos e
imprevesibles (no hay posibilidad de prepararse).
Trauma tipo II: relacionado con el maltrato y el abuso sexual continuado en la
infancia.
Los traumas crónicos, si ocurren en la infancia, aparte de generar sufrimiento,
 Están en la base de muchos problemas patológicos del adulto e influyen en la
reacción ante las posibles situaciones traumáticas futuras.
 Judhit Herman, 1992 (otra de las grandes impulsoras del Trauma complejo) caracterizó el
trauma en torno a 7 criterios: 1. Ausencia de regulación afectiva; 2. Alteraciones de la
atención y consciencia; 3. Somatizaciones; 4. Alteraciones de la percepción de sí mismo;
2019-20 UNED.
5. Alteraciones del abusador; 6. alteraciones de las relaciones interpersonales; 7. alteraciones

de los valores.
 Cuando el trauma (sobre todo) crónico, se sufre en la infancia y proviene de la
figura de apego, puede alterar:
 el normal desarrollo de las estructuras cerebrales,
 del sistema hormonal, y
 de otros sistemas implicados en la resp. al estrés.
 El trauma complejo desarrollado en estas circunstancias adversas crónicas, se recoge

por primera vez como categoría nosológica en la CIE-11, 2018, de la OMS (Cuadro 1)
(reconocida previamente por los investigadores y los clínicos).
Cuadro 1. Trauma complejo CIE-11.
CIE11. Trastorno de estrés postraumático complejo.
El TEPT complejo es un trastorno desarrollado después de la exposición a un evento o una
serie de eventos de naturaleza extremadamente amenazadora u horrible, eventos
prolongados o repetitivos, de los cuales es difícil escapar (tortura, esclavitud, campañas de
genocidio, violencia doméstica prolongada, abuso sexual o físico repetido en la infancia).
Se cumplen todos los requisitos de diagnóstico para el trastorno de estrés postraumático.

Además el TEPT complejo se caracteriza por:
1) Problemas severos y persistentes en la regulación del afecto.
2) Las creencias sobre uno mismo como disminuido, derrotado o sin valor, acompañadas
x sentimientos de vergüenza, culpa o fracaso relacionados con el evento traumático, y
3) Dificultades para mantener relaciones y sentirse cerca de los demás.
Estos síntomas causan un deterioro significativo en las áreas personales, familiares,

sociales, educativas, ocupacionales u otras áreas imp. de funcionamiento.
 La ventaja de reconocer el trauma complejo es que aúna en un único diagnóstico los

diferentes problemas q aparecen en estos menores.
1.2. Modelo de self traumatizado de Frewen y Lanius:

 Frewen y Lanius (2015) plantean 4 dimensiones cualitativas para explicar la
sintomatología de las experiencias traumáticas crónicas (también se atiende la
intersujetividad, aunque NO entra en el modelo): Tiempo, Narrativa o Pensamiento,
Corporalidad, y Emoción.
Tiempo: la víctima puede tener alteradas las 3 dimensiones clásicas del tiempo: velocidad,
dirección (del pasado al futuro) y continuidad. Así,
 La velocidad subjetiva del tiempo se puede enlentecer o acelerar en un estado de
alto o bajo arousal (durante la vivencia de la experiencia o su re-experimentación).
 La dirección y la continuidad del tiempo (el sentido del tiempo) como pasado, presente
y futuro, desaparece durante los flashbacks.
o la experiencia vivida “vuelve a ocurrir” (no se recuerda), se revive como presente
y la persona pierde el contacto con la realidad actual (deja de atender lo q pasa de
verdad)
2019-20 UNED.
Narrativa o Pensamiento: la estructura consciente de las personas tiene: una

dimensión narrativa, una historia q incorpora contenido, perspectiva y estructura.
 Normalmente recordamos los acontecimientos que hemos vivido en 1ª persona, y así
sabemos que las experiencias vividas son nuestras.
 Los pensamientos, en el traumatizado, aparecen en 2ª o en 3ª persona.
Corporalidad: es la experiencia de ser un ser físico, sentir, estar en y pertenecer a un
cuerpo que facilita la experiencia del self.
 En la persona traumatizada la corporalidad puede estar alterada, y tener
experiencias de estar fuera del cuerpo, o de ausencia de todo o partes del cuerpo,
no reconocerse en el espejo…
Emoción: experiencia de los sentimientos emocionales, con una valencia (positiva o
negativa) y un grado de activación.
 Las personas traumatizadas tienen:
o emociones intensas, de alto y de bajo arousal de valencia negativa,
o estados en los q no pueden reconocerse, y
o pueden No tener capacidad para sentir (entumecimiento emocional).
Frewen y Lanius
Plantean que, en condiciones de estrés extremo y crónico, las personas pueden sufrir
una marcada disociación del estado de consciencia normal en vigilia (NWC, Normal
Waking Consciousnes) de la realidad interna y externa de ellos mismos, de los otros
y del mundo.
En el momento de la experiencia, la disociación es una estrategia de afrontamiento
adaptativa, pero el problema surge cuando (una vez pasado el peligro) NO puede
volverse al estado normal de consciencia en vigilia (NWC).
Diferencian, en cada una de estas dimensiones (Tiempo, Pensamiento, Corporalidad y
Emoción):
 los síntomas relacionados con el trauma q pertenecen al estado de normal
consciencia en vigilia (NWC),
 de las formas relacionadas con un estado alterado de consciencia.
Dicha distinción también alerta sobre cómo ha de ser la intervención en cada síntoma:
 Los síntomas NWC en la categoría Tiempo:
o son el recuerdo intrusivo y el recuerdo del malestar.
o La fragmentación del recuerdo, los Flashbacks, y revivir la experiencia (en
lugar de recordarla): pertenecen al estado alterado de conciencia.
 En la categoría del Pensamiento,
o los pensamientos referenciales negativos sobre uno mismo y los otros
pertenecen a un estado NWC, y
o Oír voces, entra dentro del estado alterado de consciencia.
 En la categoría de la Corporalidad:
o El Hiperaurosal fisiológico es un síntoma NWC.
o La despersonalización se encuadra dentro del estado alterado de consciencia.
 En la categoría de la Emoción:
o El afecto general negativo es un síntoma NWC,
o El entumecimiento emocional y la compartimentación de la emoción
pertenecen a un estado alterado de conciencia.
2019-20 UNED.
Estos autores concluyen q en el trauma crónico la persona pierde:

1) la capacidad de vivir conscientemente en un presente real y de experimentar la
sensación del discurrir del tiempo,
2) la habilidad de comunicar su trauma en forma de narrativa coherente desde la
perspectiva de la 1ª persona,
3) la sensación de poseer, de estar y pertenecer conscientemente a un cuerpo, unido a
la consciencia interoceptiva, y
4) la experiencia saludable de los sentimientos emocionales (ya q se percibe como
vacilante entre estados de hiperarousal y desorden emocional, viviendo crónicamente “sin
emociones” al haber perdido la sensación de sentimiento).
2. DEFINICIÓN DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL.
 Abuso sexual infantil es “la implicación de un niño o adolescente en actividades sexuales q

NO son aún plenamente comprendidas, a las cuales no tiene capacidad para consentir, o que
violan los tabúes sociales de los papeles familiares” (Kempe y Kempe, 1978).
En el abuso se manipulan los sentimientos y las debilidades del menor.

Guerrero y Fernández (2016), el objetivo del abuso es la sexualidad de la persona, en
un momento en el que está en desarrollo y NO tiene capacidad de entender las
implicaciones de lo que pasa.
Echeburúa y Guerricoachevarría (2000) plantean que para que exista abuso sexual
infantil son necesarios 2 criterios:
1. Una relación de desigualdad entre el agresor y la víctima.
2. La utilización del menor como objeto sexual.
Esta diferencia de poder significa que una parte (el abusador) controla a la otra (la víctima)
El poder proviene del padre de la víctima, de tener + autoridad, de ser + corpulento o
tener + capacidad intelectual.
Cada uno de los 3 términos implicados (abuso, sexual e infantil) son excesivamente
amplios y hacen que el estudio del problema sea complejo.
“Infantil”: abarca un periodo extenso y con importantes cambios de una etapa evolutiva
a otra.
o Hay disparidad de opiniones sobre cuál es la edad límite. Pero
Guerrero y Fernández (2016) señalan que los 18 años marcan una línea legal en la
que se deja de ser menor de edad.
o Aunque el abuso sexual puede ocurrir a cualquier edad, Save the Children, 2017:
Las niñAs son abusadas entre los 7 y 10 años por alguien de su entorno familiar.
Los niñOs son abusados entre los 11 y 12 años por alguien de su entorno con
autoridad.
El acto ((además) tiene que ser Abusivo:

“Abuso”: es una conducta aberrante para la sociedad, la cual merece una sanción.
 Esto se refiere a:
 Las condiciones en que se emplea la fuerza o amenazas, y
 Las condiciones en las que el adulto se vale de su superioridad (o
responsabilidad) para engañar o seducir lentamente a una niña que aún carece
de capacidad para evaluar la situación y tomar una decisión.
2019-20 UNED.
 El Código Penal español recoge como umbral para consentir las relaciones
sexuales los 16 años de edad; y las relaciones entre iguales NO se consideran
abusos sexuales cuando no implica coacción o manipulación (López, 1994).
 (Save the Children, pag. 29, 2017): “el consentimiento voluntario, informado y
competente NO es posible” en el contexto de desigualdad de poder en el que se
da el abuso.
 Se puede dar abuso de un menor a otro menor cuando haya una diferencia
madurativa significativa.
3. FACTORES MEDIADORES DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL.
Cuando se estudia el TEPT es fundamental explorar la interacción entre:

Las características biológicas, psicológicas y sociales de la víctima, y
Las características propias del acontecimiento traumático en el desarrollo de las
posibles secuelas.
3.1. Características del acontecimiento traumático:

 La respuesta de estrés es + severa y + duradera cuando:
 las situaciones traumáticas se deben a una violencia interpersonal con carácter
intencional, en el que es especialmente relevante el contexto de la relación en el que
ésta se da.
 Uno de los mayores potenciales traumáticos para la niña: son los abusos sexuales
infantiles perpretados por un adulto (sobretodo) por uno significativo.
 Otro factor significativo es la frecuencia de los acontecimientos traumáticos:

 Cuando la frecuencia aumenta, hay mayor probabilidad de problemas de ajuste
personal. En ocasiones, el abuso sexual infantil se mantiene durante meses o años.
 Save the Children (2017):
o De media las niñAs sufren 4 años de abuso,
o Los perpetradores (abusadores) pueden ser uno o varios adultos,
o Además, muchos menores sufren una polivictimización.
o Un sólo acontecimiento traumático puede tener una influencia negativa significativa
sobre la niña.
 Otro factor determinante de la respuesta de la niña es la exposición a estresores

amenazantes para la integridad física de la niña o personas significativas de la niña y/o la
visión de escenas grotescas de destrucción.
Estresores amenazantes:
a) Uso de la fuerza, la violencia, amenazas sobre terceros y el tipo de conducta
sexual perpetrado.
o Un abuso bajo violencia produce + dolor inmediato, y
o Un abuso en el que la niña es seducida o se manipulan sus debilidades (o
necesidades), genera + culpa en la adolescencia.
b) Las terribles (aunque menos frecuentes) distorsiones de la realidad con las que intenta
confundir a la niña (un padre q se disfraza en la oscuridad de la noche para hacerla
creer q es el demonio quien la agrede).
2019-20 UNED.
 Aunque la mayoría de abusadores son hombres, hay mujeres que abusan sexualmente de
menores (86% hombres, frente a 13,9% mujeres, Save the Children, 2017).
No se ha estudiado la relación entre el género del abusador y del menor, a excepción de los
casos de abusos a niños por hombres.
 Un trauma que origina una lesión se acompaña de secuelas + severas y + prolongadas.

 El abuso sexual puede causar al niño:
o Dolor,
o Lesiones reconocibles en el diagnóstico médico posterior,
o Una enfermedad de transmisión sexual,
o Contagio con el virus de inmunodeficiencia humana,
o Embarazo,
La influencia de estas variables sobre la Salud Mental de la niña NO se ha estudiado.
3.2. Características del Menor:

 El abuso sexual infantil le puede ocurrir a cualquier menor, aunque es + fácil que le ocurra
si tiene menos apoyo familiar. Ya que,
 Normalmente (no siempre) se elige a menores vulnerables, carentes de afecto, de
supervisión o con discapacidad intelectual.
 El silencio es imprescindible para que se de el abuso, y el abusador lo consigue a través de
amenazas, chantaje o seducción.
 La edad y el momento del desarrollo en que se vivió la experiencia es un factor muy

importante debido a:
 El impacto sobre un cerebro en desarrollo,
 Los cambios q el momento evolutivo impone sobre la apreciación de la experiencia
vivida,
 Las estrategias de afrontamiento existentes, o
 La percepción de control sobre los eventos.
En niñas pre-escolares aparecen síntomas como: miedos específicos, dificultades en la
separación y enuresis, y conducta sexualizada.
En las niñas + mayores o adolescentes aparecen:
o alteraciones emocionales (el adolescente tiene + capacidad para hablar de su
malestar personal)
o Se vuelven retraídas,
o cambian de humor y muestran (con + frecuencia) depresión y ansiedad,
o conducta autodestructiva,
o Comportamiento promiscuo o fugas del hogar.
Es necesario también atender el fracaso escolar.
El TEPT se encuentra en todos los grupos de edad q han sufrido una experiencia
traumática.
 En cuanto a la respuesta, se han estudiado las diferencias de género:

 Las niñAs retrasan + que los niños la aparición de la sintomatología traumática y la
internalizan +.
 Se ha encontrado lo contrario para los niñOs (Torras, 1997).
2019-20 UNED.
 El porcentaje de niñOs abusados es menor (q el de niñas), y tiene unas características

especiales:
 Edad de comienzo + tardía.
 En muchos casos está presente la connotación de la homosexualidad y la explotación
sexual de los niños.
UNFPA (2015) ha denunciado que en situaciones de conflicto (guerras, refugiados) los
abusos sexuales a los niños se emplean como arma de guerra (para quitarles poder, dominar
y socavar los conceptos tradicionales de masculinidad).
 La Salud Mental del menor previa a la experiencia traumática es otra variable de estudio.
 Son también importantes variables mediadoras el Estilo Atribucional y las estrategias de

Afrontamiento
 Tener un estilo atribucional global, estable e interno, o utilizar como estrategia de
Afrontamiento el pensamiento mágico: puede exacerbar (que surjan aún + fuertes)
conductas mal adaptativas;
 Las atribuciones externas, globales y estables pueden conducir a un estado de temor,
a un sentimiento de indefensión en un mundo peligroso en el que es inevitable la
victimización.
También los sentimientos de culpa sobre el acontecimiento contribuyen en gran medida
al desarrollo del TEPT.
 En el contexto específico del abuso sexual infantil quedan por estudiar el papel que juegan
factores que han resultado relevantes en el estudio de TEPT (la disociación peri
traumática, el tipo de afrontamiento durante el trauma y el peligro vital percibido).
 Características del menor que mitigan el efecto del abuso: poseer un cociente intelectual
alto, habilidad para resolver problemas interpersonales, esperanza, fantasía, NO realizar
atribuciones sesgadas, y una buena autoestima.
3.3. Características familiares y comunitarias:

 En la primera infancia son fundamentales unas relaciones seguras para el desarrollo
posterior de cualquier niñA (Bowlby, 1973)
¿En qué medida contribuyen las características de la familia (de la madre, del padre, de
la estructura familiar y la presencia de violencia) en la que la niña crece a los efectos
negativos asociados al abuso sexual infantil?
 Es singularmente importante en el abuso sexual infantil:

 la respuesta de los adultos significativos al enterarse del abuso y
 el apoyo que la niña reciba.
El apoyo social percibido es el factor preventivo + importante del TEPT.
La reacción de la madre es uno de los indicadores que mejor determinan el
funcionamiento psicológico de la niña (en los abusos sexuales cometidos en el seno de
la unidad familiar y en los de fuera).
El conocimiento de lo ocurrido conmociona al miembro NO ofensor de la familia, q puede
presentar sintomatología posterior a la revelación.
2019-20 UNED.
Una respuesta social negativa es mejor predictor del desarrollo del desajuste
psicológico (que la falta de apoyo positivo), Brewin y Holmes, 2003:
 El desajuste psicológico del niño será mayor, SI tras revelar su abuso:
o NO es creído, es culpado por lo ocurrido o por destruir la familia.
 No todos los menores cuentan su experiencia y algunos lo hacen pasado mucho tiempo;
así mantener el secreto de su experiencia de abuso (como secreto vergonzante y
culposo) aumenta las alteraciones psicológicas
Compartir la experiencia traumática de forma adecuada (en un medio comprensivo),

reduce la alta emoción, da coherencia al acontecimiento, integra, valida, aporta
formas de afrontamiento adecuado, y en especial, da paso a la terapia.
 La denuncia de los hechos puede convertirse en un nuevo foco de reetraumatización

(en lugar de fortalecer a la niña. Informe de Save the Children, 2017).
Revelar un abuso sexual puede tener implicaciones (o cambios) importantes para la
vida del menor, ya que supone: desde la salida del abusador del hogar a cambios de
domicilio o centro escolar, que constituyen vivencias estresantes que se suman a una
salud mental que puede estar comprometida por el abuso sufrido.
 Afectan a la respuesta del pequeño, de la misma forma que afectan los traumas
originados por catástrofes naturales .
o .Alejarle del lugar de la catástrofe imposibilita descondicionar la respuesta de
ansiedad.
 A todo esto se unen las reacciones naturales de los niños pequeños al alejarles de
sus padres y a la incertidumbre que les crea sobre su bienestar.
 La culpa que pueden sentir por haber destruido la familia hay que tenerla en
cuenta en la posterior intervención.
 Este amplio abanico de factores moduladores de la respuesta ante un abuso sexual en la

infancia hace que cualquier intento de sistematizar los resultados de las investigaciones en
este campo sean complicados
4. EFECTOS A LARGO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL.
 El trauma tiene consecuencias severas para la víctima afecta a:

La forma de comportarse, de pensar, de sentir, y
Las nociones + básicas sobre la naturaleza del mundo y de los demás,
Además, el abuso sexual altera la naturaleza de la relación de la niña con el abusador,
(que muchos casos es una figura significativa).
 Sus secuelas aparecen a corto y largo plazo y se extienden más allá del propio trauma.
 Aunque es difícil detectar la existencia de abusos sexuales en un hogar, existen unos

indicadores que no se deben pasar por alto:
Presencia de señales físicas de golpes, o de penetración (anal o vaginal) que pueden ir
acompañados de dolor y/o sangrado,
Presencia de enfermedades de trasmisión sexual, embarazo, presencia de virus de
inmunodeficiencia humana,
La aparición en la niña de miedos a los hombres o a su familia,
2019-20 UNED.
Se debe observar:
 si rehúsa el contacto (no dejar que la toquen o encogerse al ser tocada) o la ayuda
habitual (no dejar que la desvistan);
 Si ha cambiado la forma de vestirse y se pone muchas capas de ropa, o
 Si pierde el control de esfínteres.
Es especialmente relevante la aparición de simpatía hacia los extraños o la presencia
de un conocimiento y conducta sexual inapropiada para su edad (que se puede
observar en juegos, dibujos, expresiones verbales, masturbación compulsiva).
En adolescentes hay que prestar atención a las huidas de casa, a la ingesta de alcohol
o al consumo de drogas.
 Las secuelas del abuso infantil abarcan todos los ámbitos de la vida del menor: aparición de
problemas físicos, alteraciones neurológicas, conductuales, emocionales, sexuales y sociales
(en relación con los otros, en la consecución de logros académicos, deportivos o artísticos)
 Se puede plasmar en trastornos como depresión, suicidio, ansiedad, miedos, baja
autoestima y sentimientos de culpa, estigmatización, rechazo del propio cuerpo,
desconfianza, trastorno de conducta alimentaria, abusos de sustancias, TEPT o
TEPPT complejo (en los casos + graves).
4.1. Abuso Sexual Infantil y el desarrollo cerebral:

 Entendemos al ser humano como un ser biopsicologicosocial que para ser plenamente
entendido se debe aludir a la totalidad.
 La experiencia causa cambio neurofisiológico, y
 La neurofisiología causa un cambio experiencial.
 Se están desarrollando modelos que unen las experiencias vitales, el neurodesarrollo y

la psicopatología.
Las Investigaciones están mostrando que el maltrato temprano puede alterar el desarrollo
de estructuras cerebrales. Básicamente pueden estar alteradas: la amígdala, el cortex
prefrontal medial y el hipocampo, estando fundamentalmente afectado el hemisferio
derecho.
El córtex prefrontal medial (mPFC)
 Está implicado en la regulación emocional: ayuda a controlar la reactividad de la
amígdala , y con ello a reducir la respuesta de miedo ante los recordatorios del trauma
o a los lugares, personas o situaciones que ya son seguros,
 Está relacionado con autorrepresentación y sentido de uno mismo.
La amígdala reacciona ante posibles peligros,
 después de una experiencia traumática, la amígdala continua buscando amenazas
manteniendo alta la respuesta de alerta, lo cual, mantiene el miedo y merma la
concentración en las tareas.
El hipocampo está relacionado con el aprendizaje y la memoria,
 Está afectado en niños que han vivido experiencias adversas, lo cual les hace dificil
distinguir las situaciones seguras de las peligrosas.
2019-20 UNED.
 Los resultados de las últimas décadas están mostrando la plasticidad del cerebro (ya
que el daño cerebral no es permanente, y que la terapia y unas relaciones seguras y
estables, y de apoyo revierten el daño.
5. EVALUACION DE LOS EFECTOS DEL ABUSO INFANTIL.
5.1. Evaluación Inicial:

 La 1ª prioridad en el tratamiento de una niña por abuso sexual es asegurar que ni ella ni
sus hermanos u otros niños corran riesgo.
 A la niña abusada hay que protegerla de un posible abuso posterior, del maltrato
psicológico, o amenazas derivadas de haber hablado.
o Si la niña permanece en el hogar, hay que minimizar los peligros atendiendo a los
factores que llevaron al abuso.
El terapeuta que trabaja con menores abusados tiene que estar preparado para iniciar la
intervención legal, mitigar la ansiedad de la niña y su familia ante ella.
 La Evaluación de la niña abusada abarca dos áreas complementarias: la evaluación

médica y la evaluación psicológica.
1) La evaluación médica: Hay que evitarle al menor sufrimientos innecesarios o la
exposición a nuevos estresores. La presencia de una figura de apoyo durante el
reconocimiento médico dará una mayor seguridad al menor.
2) Evaluación psicológica:
Una vez garantizada la seguridad de la niña es imprescindible evaluar su mundo actual
¿qué factores actuales contribuyen a su malestar?, ¿qué está ayudando a mitigar el
impacto de la experiencia?, ¿cuánto tiempo hace que ocurrió el abuso?, ¿desde cuándo se
sabe?
Hay que estudiar si la niña recibe el apoyo necesario. Para ello
 se exploran las reacciones ante la noticia,
 si la familia puede afrontar el impacto,
 si la niña ha sido creída o se mantienen dudas,
 quién le ha creído y si le han demostrado que lo han hecho y están a su lado.
 Creer al niño puede ser difícil para algunos adultos; ya que (x ej.,) en España existen
creencias erróneas como que son enfermos mentales o tienen graves patologías los
adultos que cometen estos actos.
 Conviene evaluar la Salud mental del progenitor NO ofensor, y si fuera necesario
que comience su propia terapia, ya que la culpa, los celos, o el miedo a perder el
apoyo afectivo y económico, el miedo a equivocarse en la denuncia, o las malas
relaciones familiares pueden avivar las dudas,
Se deben estudiar qué otras necesidades familiares se pueden atender y qué otros
estresores (conflictos maritales, relaciones padre-hijo inadecuadas, condiciones de
vivienda, droga, alcohol...) están también presentes.
 Si la familia está en crisis, la línea base sobre la que evaluar el efecto del
tratamiento se tomará cuando ésta haya sido superada.
 La evaluación debe realizarla un profesional experto en psicología del desarrollo y

clínica infantil, que (además) sepa prever los posibles problemas diferidos que pueden
2019-20 UNED.
aparecer en determinados momentos evolutivos (por la variedad de situaciones, reacciones y

estar ante la situación anómala de conocer antes la causa que los efectos) siendo
imprescindible una evaluación continuada.
 La evaluación debe ser:
 Ideográfica (* a título informativo, método basado en describir entidades únicas,
descripciones diferenciadoras y no generalizables. Trata lo que es único en un
individuo, descripción física cultural, todo elemento curioso o notable),
 Dirigida tanto al niño como a su familia, y Se realizará multifuente (niña padre,
madre, hermanos, maestros, cuidadores),
 En diversos ambientes, Multimétodo (diversas técnicas) y sobre diferentes
clases de respuesta.
 Resumen de la Guía de Evaluación Clínica de la Academia Americana de Psiquiatría del

Niño/a y Adolescente (1991) que propone incluir:
a) historia de desarrollo, b) evaluación cognitiva, c) historia de abusos previos u otros traumas,
c) problemas médicos importantes, e) cambios conductuales y emocionales después del
abuso, f) historia de abuso en los padres, g) actitud de los padres respecto a las
relaciones sexuales y la organización familiar, h) trastornos psiquiátricos previos en el
niño o en los padres, i) fidelidad hacia los padres, j) evaluación de la credibilidad del niño,
k) revisión de los informes médicos, del colegio, de la policía y de cualquier otro informe
psiquiátrico previo, así como hablar con los persona significativas para el niño,
Es también relevante obtener información sobre las estrategias de afrontamiento de la niña
(recoger las fortalezas de la niña y su familia).
 Con los + pequeños, una forma de facilitar la obtención de información es a través de

material de juego (lápices para dibujar, plastilina, casa de muñecas, teléfono de juguete) ya
que favorece el diálogo con la niña.
Con los + mayores es útil grabar o escribir sobre lo que les preocupa, realizar diarios o
biografías.
 No hay q comenzar la evaluación hasta que la niña se sienta cómoda, y asegurar su

privacidad (q no oiga nada fuera de la sala) ya que hay q conocer como fue el abuso y los
factores mediadores (frecuencia, duración, quién cometió el abuso, estrategias usadas para
cometer el abuso y para conseguir el silencio del niño, conducta realizada, lugar y situación
en la que ocurrió). Fuera de esta información, todos los datos son perjudiciales y dañinos.
5.1.1 Instrumentos para la evaluación de los aspectos generales:
 La evaluación inicial de la niña tiene que ser general para poder acceder a un amplio
espectro de respuestas, Hay que evaluar:
 La posible sintomatología de TEPT y TEPT complejo, así como la posible presencia de
otros trastornos postraumáticos.
 Pueden ayudar Instrumentos como: el Inventario del Comportamiento Infantil (CBCL) en sus
versiones para padres y para maestros (Achenbach y Edelbrock, 1983); el Inventario de
Depresión para Niños (Kovacs, 1983); el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo para Niños
(STAI-C, Spielberger 1973). El Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil
(TAMAI; Hernández, 2015); Escala Magallanes de Adaptación (EMA, García y Magaz 1997) .
También se pueden utilizar junto a la información obtenida en las Entrevistas.
2019-20 UNED.
5.1.2 Instrumentos para la evaluación de los aspectos específicos:

 La Escala de Impacto de Acontecimientos Traumáticos en el Niño (CITES-R):
Es diseñada específicamente por Wolfe y cols (1991) para:
 Estudiar el impacto del abuso desde la perspectiva del niño, y
 Subsanar los déficits observados con autoinformes sobre ansiedad, depresión o
autoestima (que no reflejaban los síntomas del niño).
Está formada por 11 subescalas repartidas en 4 dimensiones: ฀
1. Síndrome por estrés postraumático (pensamientos intrusivos, evitación y ansiedad
sexual).
2. Reacciones sociales (reacciones negativas de los demás, apoyo social). ฀
3. Atribuciones sobre el abuso (culpa, control, vulnerabilidad, mundo peligroso). ฀
4. Erotismo.
Cuadro 2. Ejemplos de algunos de los ítems del CITES-R. Nada (1), Algo (2), Mucho (3)
1. Algunas imágenes de lo que me ha ocurrido me vienen a la cabeza 1 2 3
2. Tengo problemas a la hora de dormir porque me asaltan imágenes de lo que me ha ocurrido 1 2 3
3. Pienso sobre lo que me ha pasado constantemente, aunque yo no quiera ฀ 1 2 3
4. Tengo sueños y pesadillas acerca de lo que me ha pasado 1 2 3
5. Muchas cosas me recuerdan lo que me ha pasado 1 2 3
6. A veces quiero llorar cuando me acuerdo de lo que me ha pasado 1 2 3
7. Intento alejarme de las cosas que me recuerdan lo que me ha pasado 1 2 3
8. Intento no pensar acerca de lo que me ha pasado 1 2 3
9. Cuando algo me recuerda lo que ha pasado, intento pensar en otra cosa 1 2 3
10. Intento olvidar lo que me ha pasado 1 2 3
11. A veces pretendo que esto nunca me ha pasado o que fue un sueño 1 2 3
12. A veces tengo dificultades recordando lo que ocurrió durante el abuso sexual 1 2 3
 Escala Sexual Abuse Fear Evaluation (SAFE, wOLFE, 1998):

Fue desarrollada a partir del Fear Survey Schedule for Children (Ollendick, 1983) con la
intención de evaluar situaciones en las que los niños que habían sufrido abusos
sexuales podían encontrarse incómodos.
Es de tipo Likert y se valora desde “ninguno” a “mucho” (3 puntos)
Los ítems están relacionados con 2 subescalas:
1. Miedos vinculados a aspectos sexuales.
2. Incomodidad con las relaciones interpersonales.
Cuadro 3. Ejemplos ítems SAFE

Ejemplo ítems subescala: Miedos vinculados Ejemplo ítems subescala: Incomodidad con las
a aspectos sexuales (11 ítems) relaciones interpersonales (13 ítems)
Jugar en un sitio de recreo - Decirle que NO a un adulto
Ver a la gente besándose en la tele - Que alguien en quien confío me mienta
Alguien besándome o abrazándome - Ir a declarar ante el juez
Alguien haciéndome cosquillas - Que alguien me culpe injustamente
Dormir sola - Que alguien se emborrache
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 Elliot y Brière (1994) Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) diferencia niños que
han sufrido abusos de los que no, y evalúa síntomas como rabia, disociación o
preocupaciones sexuales.฀
 Para evaluar:
La existencia de disociaciones: con el instrumento piloto CDC (The Child Dissociative
Checklist, de Putnam y cols, 1993), para en niños y adolescentes de 6 y 15 años.
La conducta Sexual: con el CSBI (Child Sexual Behavior Inventory, Friedrich, 1992)
Las respuestas Cognitivas: se pueden explorar a través de CAPS (Children Atribution
and Percepction Scale, de Mannarino y cols, 1994).
 Algunos de los cuestionarios confeccionados para adultos se pueden utilizar con

adolescentes: BI-R (Belief Inventory Revised, Jehu, 1988); IES (Impact of Events Scale,
Horowitz y cols.,1979); TSI (Trauma Symptom Inventory, Briere, 1995).
 En ausencia de estos cuestionarios específicos podemos valernos de los criterios

diagnósticos DSM-5 o de la CIE-11 teniendo en cuenta las características evolutivas de
la niña.
También se pueden usar algunos ítems del Inventario del Comportamiento Infantil
(Achenbach y Edlbrock, 1983) para obtener información sobre síntomas del TEPT.
 Una vez detectados los problemas específicos, se debe realizar un análisis + detallado:
 Realizar formulaciones individualizadas de los problemas de cada paciente basadas en los
análisis funcionales, resalta la importancia de comprender a la persona en su triple
dimensión biopsicosocial. Así,
 El análisis funcional de los problemas está adquiriendo una nueva relevancia, además de
en la conceptualización del problema, se ha comprobado que su uso amplía los
resultados terapéuticos.
En muchos casos la realización de los análisis funcionales se convierte en una tarea

difícil (y a muy largo plazo), ya que,
 en especial en abusos repetidos, severos y dolorosos, las interrelaciones entre las
respuestas condicionadas, incondicionales y operantes, y sus variables controladoras,
pueden ser complejas,
Aunque dichos análisis son, sin embargo, cruciales para detectar los patrones de
respuesta y todos los estímulos relacionados.
 Los estímulos pueden ser privados o externos ( de diversas modalidades: olfativas,
térmicas).
 Fuentes de posibles estímulos Condicionados: los temas sexuales, el cuerpo, un
detalle (el pelo púbico), fechas y lugares.
 Los adultos pueden proporcionar información sobre las respuestas emocionales o
conductuales, o los cambios en actitud y consciencia (ante recordatorios específicos).
 También las pesadillas pueden utilizarse para detectar estímulos traumáticos.
 No hay que olvidar evaluar los aspectos positivos del niño y su familia para enseñarles
a reconocerlos y posteriormente potenciarlos.
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5.2. Evaluación durante el Tratamiento:

 De la evaluación inicial se extraen las directrices para diseñar el tratamiento, pero ésta (la
evaluación) debe continuar durante toda la intervención.
 Cada avance terapéutico es una información que puede ayudar o desvelar nuevas
facetas del problema, o puede cambiar la visión de la niña sobre otras personas
significativas de su entorno,
 Esta información se debe recoger y sistematizar para incluirse en el tratamiento.
 También es imprescindible evaluar continuamente si las habilidades de afrontamiento
recién entrenadas son suficientes para enfrentarse a lo largo del tratamiento a
cada nueva expresión de la emoción.
 Los análisis funcionales:
 Se van perfilando en intervalos de tiempo determinados, a través de:
o Medidas globales y específicas,
o Registros sobre el malestar subjetivo (los + pequeños marcan con rostros sonrientes,
enfadados, normales o tristes),
o Registros sobre la intensidad, frecuencia y duración de las respuestas (realizados tanto
por el niño como un adulto “padre, maestro”)
 Nos permiten:
o conocer el impacto y el curso de la intervención,
o flexibilizar la actuación optimizando la intervención,
o nos muestran el patrón de recuperación y
o nos señalan el momento adecuado de finalizar.
 Finalmente, de la evaluación inicial debe obtenerse un pronóstico general en el que se
ensalcen las posibilidades de actuación teniendo en cuenta que, si el problema es crónico,
o el adolescente ha pasado por años de abuso, no es probable que tenga una rápida
mejoría (necesitando tratamiento largo, que puede abarcar años).
6. TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL.
 Ha habido un gran incremento del nº de programas para el tratamiento del abuso sexual
infantil, siendo la terapia individual la + empleada, aunque también se trabaja en grupo
y desde la familia.
 Una novedad significativa de muchos de estos programas ha sido el unificar metas y
objetivos de distintas psicoterapias. Lo cual es una muestra en los últimos años
 Lo cual muestra un claro esfuerzo para superar diferencias entre distintos enfoques
en buscar modelos integradores que ofrezcan alternativas terapéuticas útiles a
problemas tan graves como el del abuso sexual infantil.
 Conviene iniciar la intervención en cuanto se tenga noticia del abuso del menor
(muestre o No síntomas en ese momento), ya q una intervención temprana es la forma
correcta de paliar esta influencia negativa y volver a un desarrollo adecuado normal.
Los objetivos de la intervención varían según las necesidades del menor:
 Una correcta psicoeducación sobre la experiencia vivida: impide el desarrollo de la
culpa y otras cogniciones postraumáticas erróneas,
 El aprendizaje de las habilidades (sociales, escolares, deportivas o artísticas) o
 Incidir sobre su posible vulnerabilidad.
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 El aprendizaje erróneo de la sexualidad y el amor debe ser corregido, y se debe

atender a las asociaciones entre amor con dolor, daño, odio o engaño.
 Conviene enseñar a estos menores formas de prevención y control (dado que son
vulnerables a nuevas formas de abuso).
 La terapia de los menores que ha sufrido abusos sexuales tiene diversas vertientes:
A. Es imprescindible abordar los problemas actuales de la niña (que no tienen por qué
desaparecer al tratar los temas relacionados con el abuso),
 ya que pueden entorpecer el tratamiento de la experiencia abusiva, o ser, por su
gravedad, + urgentes de atender.
 Si existiera una depresión grave con posibles intentos de suicidio, es necesario
realizar una intervención en crisis dirigida a solventar el problema.
B. Hay que intentar restaurar un desarrollo aceptable e instaurar todos los
comportamientos que (por causa del propio abuso, u otras razones) no se encuentran
en el repertorio de la niña.
Como el abanico de carencias es muy grande, el trabajo dependerá de las necesidades
individuales de cada paciente:
 desde problemas muy básicos (desarrollar relaciones de apego adecuadas o
enseñar a establecer límites sanos),
 hasta desarrollar habilidades de comunicación, escolares, deportivas o
artísticas (q fomentan el desarrollo en plenitud).
C. El menor y su familia necesitan preparación específica para enfrentarse a la
intervención legal
D. Hay que tratar el trauma (en cuyo tema nos centramos en este capítulo); cuyas áreas de
actuación primordiales son:
E. Psicoeducación (centrada en la comprensión del abuso y los síntomas).
F. Regular la conducta emocional y social.
G.Intervención focalizada en el trauma.
H. Educación sexual. ฀
I. Prevención de futuros abusos.
6.1. La relación terapéutica:

 Es una parte fundamental del tratamiento.
 La relación debe promover el respeto, confianza y sentimientos mutuos de unión,
siendo además una oportunidad para realizar una experiencia correctiva sobre las
menoscabadas ideas de confianza e intimidad.
 Se favorecerá que el menor tome sus decisiones
 El trabajo con las víctimas de abusos sexuales requiere un gran dominio de las habilidades
terapéuticas. El terapeuta debe:
Estar disponible de forma predecible, con normas y límites claros, sabiendo q no puede
compensar la falta q su paciente ha tenido en sus relaciones de apego.
Estar preparado para tolerar las intensas emociones del menor sin expresar
fascinación, horror o desbordamiento,
Saber conducir la rememoración del abuso sin que la niña vuelva a ser traumada (evitando
preguntas innecesarias).
Estar abierto a lo que oye (los miedos del menor al hablar no pueden hacer eco en los del
terapeuta al escuchar). Su reacción ante la historia tiene una importancia crítica.
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Saber evitar patologizar, criticar o ser invasivo (Brière, 1996).
 El terapeuta debe conocer y entender sus propias dificultades, sentimientos y reacciones

 Una víctima muy sexualizada agresiva (o físicamente desagradable) puede
desencadenar rechazo; y
 Una identificación excesiva con el menor impedirá establecer los límites correctos, tener
una clara perspectiva del problema o llevar adelante el trabajo con los padres.
Los psicólogos escuchan historias muy duras (maltrato infantil), Así,
 puede enfrentarse a una traumatizacion vicaria (ya que es posible sufrir a través del
otro).
 Puede acarrearle pérdidas de autoestima, del sentido de la valía personal, y surgir
miedos y rechazos a la sexualidad: la propia indefensión del terapeuta ante
ciertos casos,
 Hay que tener presente que el problema existe para estar alerta.
 Se puede ayudar de un grupo de discusión, estar en contacto con servicios sociales,
practicar alguna forma de meditación que le permita mantener un nivel mental alto.
 Ante la tremenda información recogida por Salter (1995) q plasma que sobre el 28% de
mujeres son abusadas por parte de sus terapeutas después de manifestar que
sufrieron abusos de pequeñas. (Dios!!!!!).
6.2. Psicoeducación sobre el trastorno de estrés postraumático y el abuso sexual:

 Se Inicia el trabajo sobre las evaluaciones negativas generadoras de emociones
secundarias: Con una explicación del abuso al menor (desde el principio del tratamiento),
afirmando que dicho abuso nunca es su responsabilidad.
 Se explica al menor y a su cuidador (NO ofensor) qué es el TEPT y cuáles son sus
síntomas, conectándolos con los síntomas específicos que éste presenta. Ya que conocer
la expresión de este trastorno evita la sensación de indefensión y la valoración
negativa de la sintomatología.
 (A continuación) se introduce el concepto de TEPT explicando las distintas respuestas
normales que pueden ocurrir durante o después de vivir un suceso traumático, resaltando
que son una forma universal de responder a él, y que previenen la ocurrencia de
problemas mayores.
 Se le indica q por algún motivo NO se ha puesto en marcha el mecanismo natural de
recuperación. Ya que,
 Todos los síntomas relacionados con la presencia de recuerdos traumáticos son
intentos de procesar la experiencia vivida,
 Este procesamiento emocional es impedido por la reaparición del recuerdo con
una carga emocional y una activación fisiológica muy alta.
 La evitación es clave para mantener la sintomatología (ya q produce un alivio
inmediato, pero como impide el contacto con los recuerdos no permite que el miedo se
extinga). Así pues, la 1ª indicación q se le da es:
que NO realice una excesiva evitación de las señales traumáticas, y (si es
necesario) se establecen planes de seguridad que evitarán nuevos peligros, dándole de
nuevo confianza y seguridad.
 (Si el caso lo requiere) se incluye psicoeducación sobre:
 los síntomas y el tratamiento de los trastornos comórbidos y la función del uso
de alcohol y droga como reductores de la ansiedad.
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6.3. Intervención sobre las emociones:

Skinner (1983): “Cómo se siente una persona es a menudo tan importante como lo que hace”.
 Entre los problemas que tiene que resolver la niña abusada destacan sus intensas y
dolorosas emociones.
 El DSM-5 recoge en el criterio D las intensas emociones negativas que padecen las
personas con TEPT.
 Aunque al principio el estudio se dirigía hacia el miedo y horror que produce la
experiencia, ahora, se reconoce también la presencia de otras emociones como la culpa,
la vergüenza o la ira .
 Marziller (2014) plantea que:
 la emoción primaria en el TEPT es el miedo,
 Posteriormente, al intentar dar significado a lo vivido, en ausencia de apoyo social
percibido, se generan el resto de emociones y cogniciones negativas
 Estas emociones negativas ayudan a mantener el aislamiento y la soledad de la
víctima.
 Entre las reacciones emocionales producidas consecuencia del abuso son comunes los
sentimientos de rabia, ira aflicción tristeza, confusión, culpa, vergüenza o asco.
 La alta activación simpática provoca una hiperactivación fisiológica con alta
reactividad emocional (pánico, rabia, terror).
 La alta activación parasimpática conlleva hipoactivación fisiológica, respuestas
de inmovilidad, sentirse separada de la emoción, ausencia de afecto,
desesperación..
 El terapeuta ha de estar preparado para manejar el dolor que produzca revelar la
experiencia de abuso.
 La presencia de estas emociones si son muy intensas (además de interrumpir su
vida) puede dificultar la segunda fase de intervención, focalizada en la
experiencia, afectando que se realice una exposición de la situación sufrida,
 Por lo que en ocasiones habrá que abordarlas previamente y otras se esperará a que
disminuyan durante la exposición (o durante el procesamiento cognitivo posterior).
 La regulación emocional es un factor de resiliencia (*Ehhh, Pablo San Román!! capacidad de

los seres humanos para adaptarse positivamente a las situaciones adversas)
su ausencia se asocia con un aumento de la sintomatología del TEPT, por lo que el


tratamiento debe dirigirse a ellas (las emociones).
 La terapia se convierte en una forma de enseñar al menor a controlar sus emociones.
 La búsqueda de los acontecimientos que desencadenan estas emociones y el desarrollo de
las habilidades de control necesarias son un paso más del descondicionamiento de los
estimulos relacionados con el abuso.
 (Además de la reestructuración cognitiva) puede haber otras vías de tratamiento cuando se
contempla la posibilidad de que la disfunción emocional no sea resultado de una disfunción
cognitiva.
 Vázquez (1998). Las emociones básicas son (en gral) adaptativas:
 el miedo ayuda a escapar de posibles amenazas, evita la exposición a peligros
innecesarios y fomenta comportamientos protectores.
 La tristeza y su inactividad previenen nuevos traumas y despiertan simpatía en los otros.
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 La culpa hace sentir al culpable moralmente bueno, y una vez expresada puede apaciguar
al ofendido evitando su reacción.
 La vergüenza marca el espacio íntimo que no ha de ser violado.
 La ira previene otros ataques y elimina obstáculos.
 Las emociones cumplen una función que tiene que ser evaluada antes de intervenir.
 No son buenas ni malas, ni la niña es moralmente mala por sentirlas (y lo debe saber)
 pero cuando su intensidad o frecuencia es excesiva, o cuando se generalizan a
situaciones distintas a las que les dieron origen:
o Pierden su valor funcional,
o Su vivencia se vuelve desagradable por el dolor que provocan y
o Entorpecen el desarrollo del menor.
 Las emociones positivas:
o inciden sobre el procesamiento de la información y sobre el juicio (que tiende a ser
más benévolo y flexible).
o favorecen la toma de decisiones, la creatividad, el recuerdo de acontecimientos
positivos.
(La niña abusada además de estar constreñida x la emoción negativa, carece de los
beneficios de la emoción positiva).
 Cuando las emociones no se expresan, tiene consecuencias disfuncionales:
o Se desatiende la situación “problema” y Aumenta la evitación emocional.
o Es una forma de guardar su secreto y de actuar como si no hubiera ocurrido nada, es
un medio de protegerse cuando no lo hacen los adultos significativos.
o Es un aprendizaje cuando sus emociones y sentimientos son invalidados x los adultos.
o Cuando se castiga la expresión de sentimientos, se convierten (también) en
aversivas las condiciones que evocan la respuesta emocional.
o El entumecimiento emocional es una forma de no sentir.
 El terapeuta ha de tener en cuenta que en el menor abusado: las emociones pueden
aparecer mezcladas (amor al progenitor con rabia x el abuso infringido), y puede tener miedo
a expresar sus emociones si van dirigidas a sus padres (sensación de q es malo o peligroso,
o q es una emoción muy fuerte para contenerla, o cree q traiciona la lealtad de su familia).
 Para que la experiencia de la niña sea terapéutica las emociones se deben trabajar en un
ambiente seguro y de apoyo, dentro de un contexto en el que pueda hablar libremente de
sus pensamientos y sentimientos superando sensaciones de vulnerabilidad.
 La regulación emocional es un conjunto de habilidades que la niña puede y tiene q
aprender a:
 Regular su hiperactivación simpática y parasimpática,
 Tolerar el malestar q le produzca,
 Distracción y diálogo, calmarse, saber poner los acontecimientos en perspectiva, abrir
el foco de atención y dominar la solución de problemas.
 El trabajo con las emociones: Se realizará a través de el reconocimiento de patrones de
sensaciones, movimientos, pensamientos y sus consecuencias, junto al desarrollo de un
vocabulario para la experiencia emocional y el aprendizaje de habilidades específicas.
La reflexión consciente sobre la emoción reduce su intensidad y cambia su
cualidad.
 Al animar a la niña a expresar su emoción se le da permiso para sentirla. Permitir
expresar un sentimiento lo valida.
 Es un primer paso para perder el miedo a las emociones y bloquear la evitación
(Aprende que es aceptable tener sentimientos).
2019-20 UNED.
 Libera a la niña de la coacción.

 Dicha expresión de las emociones pone la conducta de la niña en contacto con
las variables moduladoras actuales (q pueden crear y mantener nuevos patrones +
adaptativos de conducta).
 Requiere que la niña aprenda a reconocer sus emociones y enseñar a comunicarlas,
para Karp y Butter (1996), “la habilidad para comunicar emociones y sentimientos es vital
para la recuperación de la niña, y es una habilidad esencial para convertirse en
superviviente”
o También requiere la presencia de adultos que sepan interactuar adecuadamente.
 Deberá aprender a:
a) discriminar estados corporales (patrón de respiración, expresión facial y corporal),
b) discriminar los pensamientos que acompañan a estas emociones, y
c) distinguir entre sentimiento y pensamiento.
d) que muchos de los pensamientos (en el contexto del abuso sexual) aunque no
sean irracionales, no le ayudan a procesar la experiencia, y
e) Elegir qué pensar.
 Se le enseñará a:
f) reconocer la tendencia a la acción de cada emoción,
g) si su conducta cuando está emocionada ES o NO adecuada, y sus consecuencias a
corto y largo plazo.
h) Aprenderá a relajarse, reducir su alta actividad y a elegir los que mas le convienen
para ser la persona que quiere ser.
6.3.1. La ira:
 Es una emoción lógica ante una experiencia de abuso que puede:

 Enmascarar otras emociones como por ej., el miedo.
 Contrarrestar la tendencia a desarrollar otros sentimientos (desesperanza, desesperación),
 Fomentar la aparición de conductas autodestructivas o aumentar la culpa.
Fuera de control es peligrosa, xque posibilita hacer daño a otros o a uno mismo.
La catarsis de la ira (descarga del enojo) tiende a aumentarla (en lugar de reducirla).
La ira del menor puede dirigirse hacia el abuso o construir un patrón de respuesta
habitual.
 Para llegar a controlar la ira relacionada con el abuso se requiere:
 Enseñarle a reconocer el agravio y que aprenda a tomar conciencia de los
sentimientos sin centrarse en la experiencia.
 Enseñarle a establecer límites y a hablar de sus sentimientos:
o Deberá expresar la emoción de forma productiva (y No de forma lesiva).
o Deberá resistir tendencia a actuar propia de la emoción (evitar enfrentamiento).
o No debe facilitar conductas agresivas o revanchistas (contraproducentes),
 Una forma de actuar con los sentimientos de ira es:

 que el menor exprese lo ocurrido por medio de una carta , haciendo hincapié en quién le
agredió y en quién no le defendió (atribución externa), detallando sus sentimientos, e
introducir frases en las q se anticipa un futuro diferente.
 Escribir es una acción productiva valiosa para el proceso de control de
acontecimientos q ya NO se pueden cambiar.
2019-20 UNED.
 El trabajo sobre la ira hacia el pasado se completa con:

 un entrenamiento en habilidades de autocontrol para el presente;
 alearse de la situación o refocalizar la atención,
 autoinstrucciones,
 preparar un plan de acciones coordinadas no dependientes de la emoción, unido al
aprendizaje de la regulación de la activación.
6.3.2. La culpa:
 La víctima se culpa por los ocurrido y se desaprueba x ello. Al final del la intervención deberá
entender que ella fue la víctima del abuso y se fomentará una mirada comprensiva hacia sí
misma (en lugar de ira). Para ello,
El profesional ayudara al menor a entender que:
 lo que le han hecho esta mal ética y moralmente, además de legalmente penado.
 el abuso no se ha debido a ninguna de sus características físicas,psicológicas o morales.
 no había nada malo en ella (ni antes ni después de la experiencia abusiva)
 una mala experiencia No hace malas a las niñas.
 La evaluación negativa de si mismo puede

surgir en el intento de la victima de encontrar
Cuadro 4. Ejemplos de
una explicación a lo q le sucedió. Pensamientos erróneos de la culpa
 Las explicaciones estarán influidas x los  Fue mi culpa.
mensajes del abusador y de los demás  Yo le provocaba (él lo decía).
adultos.  Era muy guapa, luego fue culpa mía.
Del abusador: para ganarse a la niña y su  No hice nada para pararlo.
silencio (con argumentos q menoscaban su  Soy tonta y me dejé convencer.
autoestima y felicidad, otorgándola la
responsabilidad de lo ocurrido:”lo hago x ti”, “a ti te gusta”)
Las ganancias (cariño, regalos) y la duración del abuso también generan ideas de culpa.
En el trabajo conjunto menor-terapeuta será necesario llegar a las verbalizaciones q
utilizó el abusador (e interiorizadas x el menor) para seducirla, y así poder influenciar en las
atribuciones de ofensa; sin olvidar lo q le dijo durante el propio abuso (una forma + de abuso).
.
 Para intervenir sobre la culpa hay que tener en cuenta las características que definen el
abuso sexual infantil (donde siempre hay una diferencia entre víctima y el abusador de
poder, conocimiento y en la gratificación).
Hay q avanzar hacia la comprensión de que la responsabilidad es siempre del abusador
(utilizó al menor para su propia gratificación).
 Si la intervención se realiza años después de haber comenzado el abuso (en la
adolescencia o en la edad adulta). Hay que enseñar a distinguir entre:
 lo que ahora se sabe sobre sexualidad y norma social, de lo que sabía entonces.
 Las posibilidades de acción de ahora y las que tenía de pequeña.
El secreto (ya que no se reveló hasta pasado un tiempo) también puede ser el foco de
una nueva culpa, por lo que el trabajo hay q dirigirlo a discernir las amenazas implícitas o
explícitas recibidas, a quién se defendía con el silencio (unidad familiar?)
 Una vez alcanzada una comprensión de lo ocurrido, reduce la culpa escribir una
carta al abusador (no es necesario entregar) dándole la responsabilidad de los ocurrido.
2019-20 UNED.
Cuadro 5. Ejemplos de Diálogo Socrático en el trabajo
 Beck et al. (1979). El estilo con la culpa
socrático de cuestionar también
 Si vio alguna vez a alguien en su casa llevar la contraria al
debe mantenerse con la niña
padre.
(“Mira, no entiendo, explícamelo  Si hubiera sido tu amiga, tu hermana… ¿Qué pensarías?
un poco +, dices q iba a tu cama  Que se imagine niñas en edad similar.
cuando tú estabas dormida, pero  Que recuerde el tamaño del abusador: él tan grande, tú tan
que la culpa es tuya”), ya q el pequeña...cómo ibas a pararlo.
hecho de que sea pequeña no  Si había alguien a quien pedir ayuda.
significa que resolvamos los  Si hubieras pedido ayuda ¿Qué crees que habría pasado?
problemas por ella, ni que le
digamos cómo tiene que pensar.
El psicólogo No debe olvidar que (para en abusado) ser responsable de lo ocurrido puede
proporcionar una ilusión de control (”si yo lo originé, tal vez yo pueda pararlo”), y que
tener el control (aunque sea de este tipo) es mejor que su ausencia absoluta.
La culpa suele marcar un momento “mágico” del que uno supone que si fuera capaz de
modificarlo, el acontecimiento traumático nunca hubiera ocurrido(tendríamos el presente
deseado). Así, no hay que olvidar que: en terapia, es importante el análisis funcional de las
atribuciones (culpa) frente a su precisión.
Debemos tener cuidado de NO imponer al menor nuestros valores (de lo que podríamos no
ser conscientes) ya q le estaríamos mostrando que sus ideas son erróneas y las de los demás
acertadas;
 Este aprendizaje le dejaría desprotegido ante las manipulaciones de cualquier posible
agresor.
6.3.3. La vergüenza:
 Es otra emoción presente en las víctimas de abuso sexual infantil, y q es dificil de reducir,
Frewen y Lanius (2015) explican y abordan la “vergüenza”:
 Afectivamente es + dolorosa que la “culpa”.
 En su faceta evaluativa (cuando la evaluamos la vergúenza):
o A la vergüenza de la desaprobación personal de la culpa se añade la creencia de
ser desaprobado por los otros.
 El momento temporal y la globalidad del self de ambas emociones (vergüenza y culpa)
es distinto: la culpa es sobre algo concreto que ocurrió en el pasado, mientras que
en la vergüenza, la totalidad del yo se siente reprobado en el presente.
 La vergüenza:
 se siente pública y la victima cree que cualquier otra persona va a poder ver su
estigma (sobrevivientes q al entrar en un sitio público experimentan gran vergüenza
como si todos supiesen de su abuso “escrito en la frente”).
 Inhibe el afecto positivo (el poder disfrutar de las experiencias positivas, sentir
orgullo, alegría e interés).
 En su faceta conductual:
 la culpa se dirige a la reparación del daño, y
 la vergüenza lleva al ocultamiento (a no ser visto o mantener el secreto).
Según Frewen y Lanius aquí radica también su solución: trabajar en el secreto para
llegar a ser capaz de contar la historia de forma que redima, que reclame y recupere el
sentido de dignidad personal.
2019-20 UNED.
 Las personas muy traumatizadas se identifican totalmente con la emoción (NO

tienen una emoción SON la emoción) y la vergüenza define quiénes son (NO se
avergüenzan de lo que ocurrió, se avergüenzan de sí mismas)
 Sachre (2003)La vergüenza deteriora la capacidad de realizar contacto visual, “mirada

evitativa”.
 En el estudio de los correlatos neurofisiológicos, la mirada evitativa en las víctimas
abusadas se relaciona con la activación cerebral de la respuesta de defensa y
reducción de la afiliación social.
 Trabajar la mirada, requiere de un terapeuta con experiencia, que no juzgue y sea
compasivo, que sepa que mirar a los ojos del paciente cuando aún no está preparado para
ello, le puede producir una vergüenza innecesaria.
 La terapia de exposición puede que NO se implemente si la vergüenza es alta, por lo q se
requiere comenzar con otras técnicas que ayuden a reducir el auto-juicio y aumenten la
compasión (Ej.mediante una exposición muy jerarquizada a la mirada del otro, comenzar
viendo vídeos de dos actores mirándose fijamente a los ojos, después mirando -el
adolescente- a los ojos a los actores, y poco a poco avanzar en la jerarquía, mantener
brevemente la mirada del terapeuta sonriendo...). Incluso esto hay q hacerlo con cuidado xq
puede resultar activante.
 Las prácticas meditativas que promuevan la perspectiva del observador y se desarrolle la
habilidad de experimentar emociones sin juzgarlas o rechazarlas, pueden ser de ayuda.
 Durante las mismas, se aprende a observar todo lo que se va desplegando en su
consciencia no como eventos reales, sino como productos de la mente (y NO como
eventos reales), y sin dejarse llevar por los procesos de identificación o fusión, además,
 al observar desde esta perspectiva se toma consciencia de la no permanencia de las
sensaciones, emociones, pensamientos, de los procesos mentales, de cómo surgen
y cómo se diluyen.
 Es una práctica idónea para regular las emociones.
 Frewen y Lanius (2015), en la práctica de mindfulness, se parte de la metáfora de “un
océano turbulento en el que las olas simbolizan el estado traumatizado de falta de
regulación”:
 “el self” se identifica con el gran océano de la atención (o la consciencia consiente),
en lugar de quedarse fijado en una “ola” particular de emoción.
6.3.4. El asco:
 Es una de las emociones menos estudiada en el contexto del trauma, aunque recientemente
se ha puesto en relieve su importancia en el malestar de las personas con TEPT.
 Su función es mantener a la persona alejada de la fuente que le produce ese malestar,
lo que unido al afrontamiento evitativo típico de este trastorno, inhabilita a la víctima
para comprobar que el ambiente ya es seguro.
 (A diferencia de la culpa y la vergüenza) es una emoción primaria, es decir, aparece
durante el acontecimiento traumático (el abuso), y su presencia peri-traumática está
relacionada con la aparición de síntomas postraumáticos posteriores.
 En las personas que han sufrido abusos sexuales en su infancia es un asco poco
cognitivo, y con mucho componente corporal.
 Está relacionado con los fluidos corporales y el contacto y olor del otro cuerpo.
 NO está marcado por el miedo a la contaminación, y
2019-20 UNED.
 A la persona le cuesta explicar la razón de su asco, por lo que esta emoción

responde MAL a las terapias cognitivas
 En ocasiones el asco puede llegar a definir a la víctima (= q en la vergüenza), pasando
de “estoy sucia” a “soy sucia”.
6.3.5. Alexitimia, anhedonia y entumecimiento emocional:

 Las víctimas de abusos sexuales también pueden sufrir ausencia de emoción, y se puede
dar en diferentes formas:
Alexitimia: no poder identificar lo que uno está sintiendo.
Anhedonia: experiencia restringida de afecto positivo en contextos en los que
normalmente debería aparecer.
Entumecimiento emocional: experiencia de sentirse emocionalmente entumecido.
 Esta persistente incapacidad para experimentar emociones,
o por un lado protege a la persona del dolor extremo del recuerdo, pero al tiempo,
o la previene de todo el rango de emociones positivas (amor, alegría, satisfacción o
felicidad) y de las emociones asociadas con la intimidad, la ternura o la
sexualidad.
 El entumecimiento que se puede considerar una emoción de un estado alterado de
conciencia,
 puede ser una estrategia de afrontamiento adecuada durante la experiencia
traumática, aunque una vez que el peligro ha pasado, interfiere con la vida de la
persona.
 La intervención en esta emoción (o ausencia de emoción) es complicada, y las prácticas
meditativas pueden ayudar a volver al presente ( a “habitar el cuerpo”), tener un lugar
para vivir, conocido en meditación como “volver a casa”,
Esta experiencia se acompaña de una sensación de unidad personal (frente a la
compartimentación de la experiencia disociativa) y de presencia (lo cual ayuda a
recuperar el devenir temporal normal y no vivir en el pasado).
 Las prácticas de enraizamiento (usadas en el aprendizaje de mindfulness)
ayudan a:
 Redirigir la atención llevándola a los sentidos (la experiencia discurre en el aquí y
ahora):
Tomar tierra es una forma fácil de llevar el foco de la atención a lo que está ocurriendo
en ese momento, en el cuerpo o en los alrededores, es volver a estar en el presente.
Por ej., sentado en una silla notar el cuerpo, los pies firmemente apoyados en el suelo
(sentir el suelo bajo los pies da sensación de equilibrio, seguridad y estabilidad).
 Salir del estado disociativo.
También se utilizan en momentos de flashbacks o al despertar de una pesadilla.฀
 Aprender a sentir de nuevo requiere tanto regular las emociones negativas, como
 Lograr aumentar el afecto positivo (reducir la anhedonia)
 Aumentar la capacidad de ser consciente de uno mismo emocionado (reducir la alexitimia)
 Aumentar la experiencia de emociones saludables (reducir el entumecimiento
emocional).
6.3.6. Las emociones positivas:

 Es importante que las intervenciones se abran a ampliar el rango y frecuencia de
vivencias emocionales positivas que permitan al menor (en adelante) vivir en plenitud. es
importante ampliar el rango y frecuencia de las vivencias emocionales positivas.
2019-20 UNED.
 Se enseña a reconocer, tolerar o amplificar las emociones positivas (símil a como

se trabaja con las negativas):
 la atención se dirige a lo bueno que acaece o acaeció en la vida del menor, y a que
aprenda que puede sentir placer, alegría, orgullo.
 El trabajo sobre los sentimientos de la niña se complementa con la expresión
adecuada de los sentimientos del terapeuta hacia ella, de forma que aprenda a aceptar
la ternura y los cuidados, que aprenda a expresar sus propios sentimientos de preocupación y
ternura hacia los demás y le ayude a mejorar su imagen y su autoestima (“soy buena”, “soy
valiosa”, “merezco ser querida”).
6.4. Intervención focalizada en el trauma: exposición y procesamiento cognitivo:

6.4.1. Exposición:
 La Exposición: “es un componente de un paquete de tratamiento, en el cual el paciente
es educado en su trastorno, preparado y previsto de una justificación del cambio
terapéutico, y expuesto a los estímulos temidos internos y externos” (Neudeck y Wittchen,
2012).
Es una de las facetas más dolorosas de la intervención, pero con la que se espera:
 reducir la sintomatología del TEPT.
 reducir las cogniciones y atribuciones inadecuadas. Ya que también tiene el
objetivo de intervenir sobre las creencias exageradas sobre la amenza, y es una
forma de retarlas y de aprender que la ansiedad en sí misma no es algo que se deba
evitar.
En ocasiones aparecerán espontáneamente nuevos insights cognitivos (*fenómeno en el
que se llega a la comprensión de un conflicto en asociación con una vivencia afectiva de sorpresa y
certeza ante el descubrimiento, “darse cuenta de”, que lleva a realizar interpretaciones adecuadas).
La intervención focalizada en el trauma (exposición), permite al menor:
 hablar, pensar, sentir sobre su experiencia sin que le sobrepasen emociones
negativas intensas, e
 integrar la experiencia traumática en la totalidad de su vida, junto al resto de
recuerdos, de forma q sólo sea una parte de su autoconcepto y de su pasado.
Objetivos de toda exposición:
 Reducir la emoción provocada por los estímulos relacionados con el
acontecimiento. ฀
 Reducir las conductas de evitación de forma que el menor pueda hablar, sentir o
pensar sobre el abuso sin sentirse mal o desbordada ฀
 Valor que posee la exposición para:
 obtener información de los estímulos condicionados desencadenantes de la
ansiedad,
 descubrir las contingencias de reforzamiento involucradas, e
 identificar las cogniciones mal adaptativas.
 Todo el trabajo se realiza siempre desde la confianza y la seguridad q permitan generar
disparidad entre lo que ocurrió y el presente (“ahora no hay peligros, no hay críticas, estás
protegido de tus emociones y a salvo”)
 Se comienza con una explicación adecuada a la edad del menor sobre lo que se va a
hacer, cómo pueden aparecer en el recuerdo las emociones dolorosas, y que enfrentarse a
ellas reducirá su intensidad, mientras que evitarlas las aumentará.
2019-20 UNED.
 Si es necesario utilizará metáforas para que lo comprenda (curar una herida); además el
menor tiene que saber que las memorias no son peligrosas, sólo son un recuerdo.
 Con niñAs, las técnicas de exposición deben adecuarse a su desarrollo evolutivo:
Puede pintar, hacer collage, escribir o dictar su experiencia, de forma que pueda volver
sobre ella (volver a leerlo de forma repetida con el terapeuta).
En la narración deben aparecer los pensamientos y sensaciones que se tuvieron y
que queden recogidas en primera persona,
El material al que se va accediendo queda recogido en un libro como una historia única.
 El momento y la intensidad de la exposición es un factor importante para el avance

del tratamiento, por ello Briére (1996) propone secuenciar las metas.
a) Primero dar al paciente recursos y habilidades de afrontamiento (identidad,
establecer límites, regulación del afecto) y
b) (Sólo) después intervenir sobre el recuerdo.
 Con los recuerdos MUY dolorosos o poco accesibles conviene comenzar por las
memorias menos ansiógenas antes de considerar las memorias más dolorosas.
Brière (1996) ha desarrollado el concepto de la “ventana terapéutica”, como el lugar
psicológico del tratamiento, en el que se dan intervenciones terapéuticas adecuadas
(evitando así que el paciente se exponga a un sufrimiento psicológico innecesario):
o La intervención debe ser equilibrada, ni tan poco exigente que carezca de efecto, ni
tan evocativa que desencadene las respuestas de evitación;
 así unos pacientes requerirán una exposición lenta y gradual, mientras que otros
podrán avanzar relativamente rápido.
o Durante una exposición es importante que ni surjan ni se refuercen evitaciones o
disociaciones,
o Advierte que si se desborda el sistema de protección interno sin que la persona
pueda poner en marcha sus defensas, puede dar lugar a conductas dañinas
(automutilaciones, abuso de sustancias o dejar el tratamiento bruscamente).
 Una exposición completa requiere dirigirse tanto al código narrativo como al

sensoriomotor.
Linehan (1993) propuso que durante la exposición se acceda también a cambiar la
expresión corporal de la emoción: pedir que exprese calma con la respiración, la
expresión facial y la postura corporal, en lugar de miedo; ya que
 La información aferencial influye en la duración e intensidad de la emoción, y
 Modular la expresión corporal de la emoción es una forma + de regulación y control
emocional.
 Las niñas que han pasado por experiencias de abuso sexuales tienen muchas estrategias de
afrontamiento inadecuadas (disociación, despersonalización o distracción) para evitar la
emoción, que en muchos casos pueden activar sin ser conscientes de ello.
 El terapéuta tiene q saber reconocer y bloquear estas respuestas.
 La exposición en vivo completa la narrativa traumática y va dirigida a los desencadenantes

actuales, ahora inocuos, del malestar emocional o la conducta de evitación.
 Los cuidadores no ofensores también han de ser expuestos a los recuerdos de la
niña, así estarán capacitados para hablar del abuso sexual y proporcionar el apoyo
adecuado.
2019-20 UNED.
6.4.2 Procesamiento cognitivo:

 Los pensamientos erróneos de la niña pueden acompañarle toda su vida adulta.
 Ligados a sus recuerdos (de forma inconsciente) se pueden desarrollar creencias
profundas y autolimitantes, sobre sí mismo, o sobre el mundo, que condicionan la vida
personal y de relaciones, no permitiendo que se integre nueva información e impidiendo
que se planteen soluciones alternativas útiles.
 Son creencias irracionales, y puediendo existir una clara divergencia entre lo que
el menor sabe y lo que sostiene en estas creencias. Destacan las siguientes:
 Pérdida del sentido del futuro, con sensación de futuro acortado: “no hay
futuro”;
 Incapacidad de controlar: “soy indefenso”, “no soy capaz de lograr nada”;
 De Responsabilidad:“no soy digna de ser querida”, “no valgo nada”;
 De Vulnerabilidad: “no puedo confiar en mí misma”, “no puedo confiar en
nadie”.
El menor puede acabar aceptando que es inherentemente malo y merece el abuso.
 Habrá que explicar de nuevo al menor, de forma clara y accesible para su edad, lo que ocurrió.
Para evitar futuros abusos, el menor debe:
 comprender qué aspectos de su conducta puede acarrearle riesgos (irse con un
desconocido),
 aprender a desarrollar las atribuciones adecuadas que estimulen la sensación de
control.
Berliner y Wheeler (1987) alertaron de lo erróneas y peligrosas que son las explicaciones del
abuso como una forma de amor mal entendido o presentar al abusador como un enfermo, ya
que fomentan la vulnerabilidad del menor.
 El abuso es + traumático cuando de antemano existía una relación afectiva con el
abusador, y se tiene además que tener en cuenta que (en algunos casos de abuso) se
introduce al menor en un amor disfuncional.
 La ruptura de la confianza puede continuar en la edad adulta en forma de: pérdida de la
capacidad para establecer relaciones personales; creencias tipo “es peligroso acercarse a
alguien xque siempre te traicionan o te hacen daño”, “no se puede confiar en ningún
hombre”.
o La adolescente debe aprender a discriminar en quién puede confiar sin realizar
generalizaciones erróneas.
o La propia relación terapéutica creada con un adulto NO abusivo q se preocupe x ella
y la ayude es una oportunidad de modelar nuevas formas de relación interpersonal.
 Toda restructuración cognitiva debe hacerse con mucha precaución, juicio y habilidades
terapéuticas.
El estilo socrático adaptado al desarrollo cognitivo del menor, le ayudara a descubrir los
pensamientos que le perturban y a encontrar explicaciones más acordes con la realidad.
En algunos casos la mejor opción será dejar pasar el pensamiento.
Nunca se fomentarán ideas de falso control o falsas percepciones sobre uno mismo.
 El procesamiento cognitivo es + eficaz si se va realizando durante la exposición o al

finalizar esta, ya que permite explorar su significado al tiempo q se cuestionan las
cogniciones del menor adecuadamente.
Muchas veces, la exposición, por si misma, produce una revaluación cognitiva (vuelve a
valuar) y en algunos casos conlleva, la aparición de nuevas comprensiones.
2019-20 UNED.
Compartir la experiencia con pares que han pasado por lo mismo y lo han superado ayuda a
los adolescentes en su procesamiento cognitivo.
 Con la intervención la víctima (además de reducir las cogniciones negativas) ha de alcanzar
una nueva perspectiva de sí misma (“soy una buena persona”, “nadie que realmente me
quera puede culparme por ser víctima”).
 Es importante reducir la indefensión y dar esperanza enseñando a implementar el
autorrefuerzo ante aquello que hace bien o le guste de sí misma.
 La meditación compasiva fomenta una mirada más amable de uno mismo; se emplea el
verbo en subjuntivo (expresa deseos, no realidades, más fáciles de aceptar).
6.5. Intervención sobre flashbacks y disociaciones:
Flashbacks: son un fenómeno frecuente en adolescentes y adultos que han vivido

situaciones traumáticas.
 Salter (1995), señala que es un revivir activo de la experiencia de forma disociada o
alucinatoria.
 Los flashbacks aparecen sin memoria consciente del abuso.
En el Flashback Somático: un desencadenante produce un dolor o sensación en alguna
parte del cuerpo asociada al abuso.
En el Flashback Afectivo: un desencadenante evoca instantáneamente los mismos
sentimientos que la víctima tuvo durante el abuso.
 Constituye un cambio repentino en el estado de ánimo de la persona, que no sabe a que
es debido (en un momento se siente bien y al momento siguiente se siente mal).
 NO hay mediación cognitiva,
o el paciente se encuentra orientado cognitivamente en el presente, y de ahí, la
incongruencia, sorpresa y la fuerte sensación de falta de control.
o Sólo a veces, en terapia, se puede reconstruir el escenario y encontrar el
desencadenante que puede o no ser específico.
 En el tratamiento debe explicarse la naturaleza del flashback; y es lógico ver en el paciente

una primera reacción de alivio al dar significado a lo que hasta ahora carecía de sentido.
 Los flashback pueden ser tratados (además) mediante técnicas de Modificación de
Conducta.
 Si hemos encontrado el desencadenante hay varias posibilidades terapéuticas:
Exposición (o aproximaciones sucesivas), realizar un plan de afrontamiento con
Autoinstrucciones y Relajación, Entrenamiento en Imaginación.
 Si NO hay posibilidad de encontrar el desencadenante del flashback,
Ayudan a controlar y a reducir el poder estresante de estas experiencias: el control
de la activación o el concentrarse el concentrarse en el aquí y ahora, y describir (en
voz alta si se puede) el entorno inmediato.
Disociación: forma de conciencia especial en la que eventos que habitualmente están

relacionadas o entre sí, se separan.
 Es una alteración en las funciones integradoras de la identidad, memoria, conciencia y
percepción del entorno.
 Reduce la conciencia de los acontecimientos dolorosos,
2019-20 UNED.
 Entumece o atenúa la percepción de los estímulos internos y cuando se produce durante el

abuso tiene la función de permitir a las víctimas separarse de su impacto y mantener
cierto sentido de control.
 Si persiste tras esa situación deja de ser útil.
 Evita la exposición impidiendo:
 el procesamiento emocional, y reduciendo las posibilidades de aprender cómo tolerar los
afectos dolorosos,
 el aprendizaje de otras habilidades de regulación del afecto más complejas y conscientes
Por lo que es un factor de riesgo para el desarrollo y mantenimiento del TEPT.
 El niño disociado puede excluir completamente la conciencia de los acontecimientos
negativos, pero la disociación no puede hacer que la información desaparezca, ya que que
persiste e indica su presencia de otra manera (ej, como puntos de vista negativos sobre uno
mismo, los otros o el mundo).
 Silber (2004). Se presenta en las niñas q han pasado x situaciones traumáticas de estados
de trance, conductas fluctuantes, olvidos, amigos imaginarios o identidades divididas.
 El DSM-5 especifica la posibilidad de un subtipo de TEPT disociado en el que se recogen
los síntomas de despersonalización y desrealización.
El DSM-IV definía la despersonalización: como “alteraciones en la percepción de la
experiencia de uno mismo, de forma que uno se siente separado del propio proceso mental o
corporal como si uno fuera un observador externo”.
Cuadro 6. DSM-5 especificación de disociación

Síntomas disociativos según el DSM-5
1. Despersonalización: experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego
como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (como
si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa
despacio).
2. Desrealización: experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (el mundo
alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o
distorsionado).
 Son otras formas habituales de disociación en menores abusados: la experiencia de ser

“un observador externo del propio proceso mental o corporal”, la sensación de salir del cuerpo,
de no sentirse real o no sentir partes del cuerpo.
 Aunque pueden aparecer problemas mas graves: disociación que pudo darse durante
el propio abuso o que se mantiene presente al recordar la experiencia, o que se ha
instaurado como estrategia de afrontamiento ante otros estresores.
 Hay casos en que la disociación aparece de forma crónica y la persona se siente
permanentemente desconectada e incapaz de experimentar el cuerpo,
 Otra forma de disociación frecuente ante un trauma es la amnesia total o parcial del
hecho.
Estas respuestas disociativas por parte del menor abusado se pueden entender como
dificultades en el desarrollo normal de la integración de las autocapacidades, que les permiten
crearse la ilusión de que el hecho “no me está ocurriendo a mí”.
2019-20 UNED.
 Existe una estrecha relación entre haber sufrido abuso sexual y otras formas de maltrato
infantil y tener síntomas disociativos (cuadro 7 de algunas manifestaciones que puede tomar
la disociación en los menores).
Cuadro 7. Ítems disociativos.

Elementos de la Escala disociativa de Putnam y al (1993).
 Muestran marcadas variaciones diarias (incluso de hora en hora) en sus habilidades,
conocimientos, gustos comidas, habilidades físicas, cambios en la escritura, en el recuerdo,
de información previamente aprendida(tablas de multiplicar), ortografía, uso de útiles o
habilidades artísticas.
 Continua mintiendo o negando su mala conducta aún cuando es obvio.
 Se refiere a sí mismo/a en 3ª persona, o a veces insiste en ser llamado por otro nombre.
Puede manifestar q cosas q le ocurrieron él le han pasado a otros.
 Cambia rápidamente de quejas físicas (dolor de cabeza, estómago); se puede quejar de un
dolor de cabeza y al momento parece que se olvida del mismo.
 Manifiesta oír voces que le hablan (pueden sonar amistosas o enojadas y pueden provenir de
“amigos imaginarios” o parecerse a las voces de padres, amigos, maestros).
 Tiene un amigo o amigos imaginarios muy reales para ellos, y darles responsabilidad de sus
propias acciones.
 Frecuentemente habla consigo mismo, a veces usando una voz diferente.
 Posee un pobre sentido del tiempo: pierde el curso del tiempo (pensar que es la mañana,
cuando es la tarde).
 La disociación puede interferir con el desarrollo de la terapia, ya que en estado

disociativo, la niña puede ser temporalmente incapaz de oír, entender o recordar lo que está
discutiendo.
 En la fase focalizada en el trauma se puede emplear la disociación como una estrategia
de afrontamiento para evitar el dolor del recuerdo, impidiendo el procesamiento de la
experiencia traumática.
Levine (2005). El trauma conlleva la pérdida de la conexión con: sí mismo y el
cuerpo, y con la familia, los otros y el mundo; por lo que el tratamiento de la disociación
se dirige a la niña como ser completo.
 Silberg (2004) propuso 5 campos de actuación (intervención): Cognitivo, afectivo,
físico, interpersonal y espiritual.
 La intervención:
o deberá mejorar la comunicación familiar y fomentar los patrones de apego padres-
hijos y desarrollar estrategias de regulación emocional para que el niño aprenda
formas constructivas y saludables de tolerar, aceptar, comunicar y manejar la emoción.
o Se espera que reduzca las lagunas de memoria, los sentimientos de
despersonalización, recuperando la sensación de estar vivo en todos los aspectos de
la vida.
 Se han propuesto estrategias (similares a las del control de los flasbacks) para enseñar al
paciente a enfrentarse las otras formas de disociación: explicar a la niña qué y cómo
se manifiestan así los beneficios y los problemas que le generan.
Las explicaciones se van personalizando con la experiencia del menor.
2019-20 UNED.
o Se le enseña a hacerse consciente de su inicio y revertirla: concentrándose en el aquí

y ahora, describiendo el ambiente inmediato, focalizando la atención en el cuerpo, en
las sensaciones q produce la respiración pausada o hablando con alguien.
o Otra posibilidad es entrenarle en conductas incompatibles y distractoras;
o Se le enseña el vocabulario necesario para expresar el proceso disociativo y las
habilidades necesarias para saber comunicar sus sentimientos,
o Se enseñará a la familia nuevos patrones de interacción, considerando a la niña como
un ser completo y responsable de sus actos; al tiempo q aprende a permitir y fomentar
la expresión del afecto.
 Si la despersonalización persiste (o en las ocasiones en las que la niña no sienta partes
del cuerpo) se trabajara el sentimiento de unidad comportamental.
 El escaneo corporal (ejercicio que pertenece al entrenamiento en mindfulness) permite
contactar con el cuerpo y sus sensaciones sin ser sobrepasado,
 conlleva hacer un recorrido sistemático e intencional del cuerpo con la mente, llevando la
atención con interés, afecto y apertura a todas sus partes, atendiendo y tomando
consciencia de todas las sensaciones presentes, sintiéndolas sin intentar cambiarlas, se
empieza por los dedos del pie derecho hasta abarcar todo el cuerpo.
 Con personas traumatizadas (y con personas con problemas para sentir su cuerpo)
el trabajo es individual, y se realizará siempre sin sobrepasar su capacidad para sentir,
dentro de la ventana de activación .
 La experiencia puede recogerse en autorregistros escritos o en formas de dibujos,
marcando de forma diferente las zonas que han presentado algún problema, o que no se
han llegado a sentir, o no se han sentido conectadas al el resto del cuerpo.
 El yoga (ya existe uno específico postraumático) o el qigong: también son estrategias
adecuadas para avanzar en la resolución de los estados alterados de conciencia;
 son prácticas no verbales que utilizan la propia red de comunicación interna del cuerpo,
 ponen en contacto a la persona con su cuerpo de forma segura, atenuando los síntomas
tan difíciles de abordar relacionados con la disociación.
En el yoga, los movimientos corporales, hacen sentir el cuerpo desde la calma y, desarrolla
maestría sobre la respiración que puede ayudar tanto en momentos de híper como de hipo
arousal (una suave respiración Pramayana: enfatiza la exhalación, relaja; y de forma
alternativa se centra en en la inhalación; unida a movimientos que activan la actividad
simpática).
El qigong: forma de meditación dinámica, estable, un sólido contacto con la realidad a
través del cuerpo y el apoyo con el suelo que fomenta el equilibrio corporal.
 Sus suaves movimientos permiten sentir el cuerpo en movimiento, generando una especie
de calma y un mayor control.
6.6. Intervención para los miedos relacionados con irse a la cama:

 En el menor abusado, el hecho de irse a la cama se puede acompañar de:
 recuerdos sobre el abuso, y + si éste ocurrió en su cama , y
 de diversos miedos, como el que el acontecimiento se repita.
 Se deben tomar todas las medidas necesarias para que el ambiente sea seguro: retirar
todos los detalles que contribuyan a elicitar o mantener la ansiedad (cambiar la distribución
del cuarto, pintarlo de otro color, cambiar colcha) y distribuir objetos que ayuden al menor a
tener control sobre su ambiente (una lámpara de noche que pueda encender desde la cama).
2019-20 UNED.
 A los padres o cuidadores hay que entrenarlos:

 en extinguir las conductas de miedo (o inadecuadas),
 a reconocer en sus hijos ejemplos de valentía y reforzarles sistemáticamente.
 A la hora de irse a dormir se debe instaurar un ritual tranquilizador (baño caliente, contar un
cuento agradable en voz bajita, canciones o música suave).
 La niña tiene que tener unas pautas adecuadas para irse a la cama, y también para cuando
se despierta por la noche asustada (encender la luz, hacer ejercicios de relajación, pensar
algo agradable, darse alguna autoinstrucción, beber agua, mirar un cuento).
Si la ansiedad comienza al meterse en la cama: la niña debe realizar las conductas
incompatibles en el momento en que empieza a sentir desasosiego, sin esperar a que la
ansiedad aumente y se haga más difícil de neutralizar. Tanto la puesta en marcha de las
pautas indicadas, como dormir sin despertarse, deben ser reforzadas de forma sistemática.
6.7. Intervención para los problemas de sueño:

 Algunos autores consideran q los problemas del sueño son el núcleo central del TEPT
(Spoormarker y Montgomery, 2008), y para otros es considerado un trastorno comórbido
al TEPT (Krakov et al, 2000) de lo que se extrae que, actuando directamente sobre las
pesadillas, se está interviniendo sobre todo el trastorno, y que al reducirse éstas, se
observará también una mejoría en el resto de síntomas.
 Las pesadillas traumáticas de los menores (a diferencia de los adultos) no rememoran
con claridad al acontecimiento traumático, además otras preocupaciones, inseguridades o
miedos pueden también poblar sus sueños.
 Las pesadillas son sueños aterradores que normalmente aparecen en la segunda mitad
del sueño.
 el miedo ante la situación que se vive y la ansiedad aparecen en un grado elevado.
 pueden despertar al niño gritando, en un estado de angustia y miedo (momento en q
mejor se recuerda el contenido del sueño).
 Es muy difícil para el niño, ser consciente de que nada es real, y de q nada puede dañarle.
Al despertar, tanto a los niños como a los adultos, y a los adultos traumatizados, les cuesta
discriminar entre sueño y realidad.
 Es importante incluir el trabajo con las pesadillas en la planificación del tratamiento del menor
abusado.
 Primero, porque éstas son parte de la sintomatología del niño y le causan malestar
 Además, si tiene un sueño de mala calidad, con pesadillas e interrumpido por
despertares, irá acumulando cansancio, irritabilidad y grados mayores de ansiedad que
mermarán su desarrollo personal diario (problemas en el cole, dificultad de
concentración, malestar con los compañeros).
 Buceta y Más proponen para mejorar el sueño: el control y la planificación de los sueños
dentro de una adecuada higiene del sueño.
 El control de los los sueños es posible (los budistas tibetanos desarrollaron técnicas
de inducción y control de los sueños en el yoga tibetano de los sueños).
 El trabajo terapéutico con las pesadillas comienza explicándole al niño la naturaleza de
los sueños;
 tiene que comprender que el miedo es real, el peligro no, que los monstruos soñados no
pueden hacerle daño;
 al tiempo se le instruye al cuidador sobre el valor real del miedo del niño, ya q no
debe sentirse incomprendido y es importante tranquilizarle.
2019-20 UNED.
 Además, el tratamiento se encuadra dentro del objetivo general de devolver a la niña la

seguridad: “Ahora estás segura, puedes dormir sin sobresaltos”.
o Algunos menores necesitan que esta seguridad sea tangible y construyen defensas
en su cama.
 Las pesadillas y sueños repetitivos son un fallo del mecanismo evolutivo del
procesamiento de las experiencias emocionales,
 la actuación terapéutica deberá suplir esta deficiencia y aplicar, de forma planificada y
controlada, la exposición de la niña al contenido del sueño.
 Para fomentar el control de la niña sobre sus pesadillas, después de que la niña ha
contado, pintado o representado el sueño se le pregunta sobre él (háblame del sueño, por
qué te hace sentir así), y se le anima para que encuentre un final que no se aterrador.
 Entre las soluciones que el niño de al sueño, la huida NO es una buena opción. Y si
además en el sueño también elige evitar, se estará fomentando una estrategia poco
adecuada de afrontamiento, que (como en la vida real) no dará solución al problema (el
sueño continuará apareciendo).
 En las alternativas en las que venza los peligros: le ayudarán a sentirse fuerte
constituyendo un entrenamiento de adquisición de control.
 (Como en las técnicas graduadas de presentación de estímulos y aproximaciones sucesivas)
Karp y Buttler (1996) proponen que el trabajo con las pesadillas sea paulatino:
 comenzar por enseñar al niño a explorar sus sueños (agradables y desagradables) y los
sentimientos asociados a ellos y
 terminar enfrentándose a las pesadillas más temidas,
 además se le entrenará para pedir ayuda.
 En casos que se considere conveniente, el trabajo directo con el contenido de las
pesadillas del niño se ampliará planificando otros sueños más agradables.
 Ya que podemos influir sobre nuestros sueños planeando o eligiendo aquello que se quiere
hacer en el próximo sueño (xque los sueños están hechos de nuestras memorias y
fantasías diurnas).
 Si la niña se duerme tranquila con estas ensoñaciones es más probable que su sueño sea
apacible.
 Todo trabajo sobre los sueños deberá incluirse dentro de una higiene del sueño en la que
se establezca una buena alimentación (sin estimulantes, rica en triptófano), los horarios y las
rutinas adecuadas (baño, cena, relajarse e irse a la cama), y eliminar a la hora de irse a
dormir los elementos estresantes o disruptores del sueño (películas, cuentos terroríficos,
excitación excesiva).
6.8. Intervención para fomentar la conducta social, académica, deportiva o artística:

 Proporcionan otra fuente de experiencia social inadecuada (que se une a la traumática)
en la visión de la niña sobre las relaciones humanas:
 El aislamiento, las relaciones disfuncionales que la niña quizá esté manteniendo con
amigos, compañeros o familiares.
La intervención debe contemplar:
 la adquisición de habilidades sociales de comunicación y asertividad (q fomenten
las relaciones positivas con los demás y la integración en las redes sociales naturales de
su entorno)
 Se favorecen las relaciones sociales creando una imagen personal positiva y NO
estigmatizada.
2019-20 UNED.
 Intervenciones sencillas que ayudan a reconocer el propio cuerpo, y al tiempo,

estimulan el sentido de responsabilidad y control.
 sobre el cuidado corporal, la higiene, forma de vestir, realización de ejercicio físico y
actividades recreativas.
 Conviene revisar la actividad académica de la niña (si tiene dificultades para concentrarse,
el cansancio propio del TEPT) pueden estar dificultando su rendimiento escolar.
Es preciso aumentar, a través del estudio, sus sensaciones de eficacia y logro, fomentar
el desarrollo de metas a largo plazo (que anulen los sentimientos desesperanza).
6.9. Educación sexual:

 Es otro aspecto importante de la intervención, ya que la niña ha sido expuesta a una
experiencia inapropiada, y ésta (además) se ha dado fuera de las normas sociales. Es
necesario :
Proporcionar una información sexual adecuada a la edad del menor.
Corregir las ideas distorsionadas sobre la sexualidad.
Clarificar y establecer valores sociales.
Entrenarles en el manejo de sus propias sensaciones.
Fomentar inhibiciones internas y controles externos de las conductas inadecuadas.
Posibilitar el desarrollo de una expresion sexual sana y no traumática o violenta.
 Si el menor se encuentra hipersexualizado por el abuso, se deberá realizar una
intervención directa, que evite nuevos riesgos o que ponga en riesgo a otros niños.
 Según los estudios, la mujer abusada no usa medidas profilácticas ni anticonceptivos,
lo que hace de éste, un colectivo de riesgo de embarazos no deseados, abortos,
enfermedades de transmisión sexual y contagios del virus de inmunodeficiencia humana.
Es importante informar de este punto a los adolescentes:
 Conocimientos, actitudes, creencias y habilidades personales deben estar
íntimamente relacionados con el uso de profilácticos.
 Es necesario para expresar la decisión de emplearlos: dominar las habilidades de
comunicación y el comportamiento asertivo.
6.10. Intervención para la prevención secundaria del abuso sexual infantil:

 El menor que ha sido abusado sexualmente es vulnerable a sufrir futuros abusos.
Aunque todo el tratamiento se considera una forma de prevención, conviene desarrollar esta
intervención de forma específica.
 Ya que además, el aumento de su capacidad de protección ayuda al menor a
identificarse como superviviente.
 La prevención secundaria:
(igual q la primaria) enseña a la niña a reconocer la agresión antes que esta se lleve a
cabo y reaccionar ante ella. Pero,
(a diferencia de la primaria que se puede realizar en el centro escolar, o por los padres)
se realiza en un ambiente terapéutico y extremando el cuidado para no
desencadenar respuestas emocionales indeseadas.
 Destacan como puntos más importantes del entrenamiento: ฀

 Enseñar al menor a confiar en sus sensaciones acerca de las caricias.
2019-20 UNED.
 Cuando una caricia les haga sentirse mal deben decir que NO, salir corriendo,
defenderse o hablar con un adulto de confianza. ฀
 El abuso puede provenir de un conocido o de un desconocido. ฀
 No deben guardarse los secretos que le hagan sentir mal o confundida. ฀
 Hay muchos adultos que pueden ayudarle. ฀
 El abuso nunca es culpa del menor.฀
 En adolescentes, se debe incidir en que siempre tienen derecho a decir que NO (incluso
en el marco de una pareja con la que ya hayan tenido relaciones)
 Para diseñar el programa adecuadamente, el terapeuta debe conocer los factores de
riesgo y vulnerabilidad del menor, afecto no cubierto, aislamiento, falta de habilidades para
detectar el peligro o para responder.
 Se enseña al menor a discriminar las señales de alarma (basándose en sus propios
recuerdos):
 trato inapropiado para su edad y diferente al dado a otros niños,
 hincapié en el valor que la relación posee para el que comete el abuso (“eres muy
especial para mí, la única que me entiende”...)
 Confidencias impropias,
 Acusaciones con contenido sexual,
 Ausencia de respeto hacia su intimidad,
 Contacto físico excesivo...
 Una vez que el menor ha aprendido a identificar la secuencia de los acontecimientos, se le
puede enseñar en qué momento tomar una decisión, y qué es lo que puede hacer,
tranquilizándole, y desterrando dudas que le puedan quedar sobre su culpabilidad.
 Los puntos + conflictivos de la prevención primaria (enseñar que: el abuso puede provenir
de cualquier persona, incluso de aquella a la cual se quiere; la diferencia entre caricias
buenas y malas; y cómo una caricia buena puede trastocarse en otra mala).
En la prevención secundaria estas son nociones que ya conoce el menor y sólo requieren
un ulterior desarrollo.฀
 En los programas de prevención primaria, los conceptos básicos se pueden ir olvidando, y
el conocimiento no siempre se traduce en conducta, lo que hace dudar sobre la
generalización de los conocimientos que ha adquirido sobre la situación real de riesgo
(situaciones hábilmente preparadas o escogidas, en las que la niña está en desventaja y bajo
una fuerte presión emocional).
 El caballo de batalla de los programas preventivos es la baja correlación positiva entre
lo que se sabe que debe hacerse y lo que realmente se hace en una situación
estimular determinada.
 Son contribuciones futuras importantes:
trabajar repetidamente sobre los mismos conceptos,
entrenar a los más pequeños en buscar ayuda cuando se sientan en peligro, y
transformar los programas en eminentemente prácticos (y no teóricos), donde se
pueda moldear y desarrollar la conducta adecuada.
Siendo oportuno dotarle de recursos de apoyo (La línea de ayuda a la Infancia: 116111 de la
Unión Europea; el 900202010 de la fundación ANAR, y My112 q es una aplicación gratuita
que envía nuestra ubicación al operador y permite enviar fotos).
Pasar por un programa de prevención no coloca al menor en una situación de ausencia
absoluta de riesgo, y son los adultos responsables de su bienestar y la propia sociedad los
que deben velar para que estas tropelías no se repitan.
2019-20 UNED.
7. SOBRE EL PERDON.
 Es importante el perdón:
 Como medio para romper con el pasado, acabar con los sentimientos de ira, rabia y
rechazo y alcanzar un estado de paz.
 Es visto como un final y un principio.
 Es una idea fuertemente arraigada en nuestra cultura ( en especial en personas con
convicciones religiosas).
o No querer o no poder perdonar suele exacerbar los pensamientos de ser
moralmente malo.
 Perdonar tiene la ventaja del fuerte sentimiento de renovación personal que conlleva.
 Las disculpas del abusador y el perdón del superviviente pueden parecer objetivos
terapéuticos deseables, pero hay que ser precavidos, ya que el perdón ha de llegar bajo
3 premisas: Verdad (la responsabilidad es del abusador), Justicia, y Reparación.
 Según Salter (1995), NUNCA puede haber perdón en contra de los intereses de la víctima.
 Perdonar es algo personal, nunca impuesto por el terapeuta, ni por la familia, religión (si la
víctima continúa bajo presión social, perdonar puede ser sólo una forma de agradar a
otros).
 La presión sobre los niños para perdonar puede ser aún + fuerte que sobre el adulto.
 Antes de perdonar se espera que el agresor pida disculpas, aunque (en casos) el
arrepentimiento sincero no llega nunca. Ya que
 Los que cometen abusos sexuales suelen estar inmersos en su propio sistema de
creencias erróneas, y NO son fácilmente susceptibles al cambio;
o Las disculpas pueden ser un nuevo vehículo de manipulación y control.
 El agresor puede introducir, en el contexto NO verbal de la disculpa, signos,
señas, claves, que sólo él y la víctima conocen, desencadenando imprevistos
flashbacks afectivos que dejan de nuevo indefensa a la víctima.
 La propia manipulación del lenguaje en la expresion de la disculpa puede convertirse
en una reafirmación de antiguos mensajes (que la responsabilidad del abuso es
de la niña, que el daño ya es irreparable, que está sola, que su madre no la
defendió...).
 Para una víctima que ha crecido en la idea de ser (al menos) querida por alguien (el
abusador) es devastador descubrir en el discurso de la disculpa (sin preparación terapéutica)
que esa persona nunca albergó sentimientos positivos.
 El terapeuta debe tener presente que el binomio disculpa-perdón es más complejo de lo

que aparece en un análisis superficial, y en ocasiones puede resultar contraproducente.
 El perdón en sí mismo no tiene por qué ser un vehículo de crecimiento personal, sino que
más bien puede convertirse en una nueva forma de subyugar y dañar al paciente.
 Si se llegase a la decisión (basada sólo en el bienestar del niño) de incluir entre los
objetivos terapéuticos las disculpas y el perdón:
 El paciente tiene que estar preparado para la eventualidad de que nunca lleguen
disculpas sinceras; para enfrentarse al agresor real, no al ideal deseado.
2019-20 UNED.
 haber aprendido a contrarrestar las señales no verbales, a enfrentarse y a

solucionar sin coste emocional las trampas y manipulaciones verbales del labusador.
 Todo el proceso debe estar cuidadosamente controlado, en especial la actuación
del agresor (que exprese el perdón por carta, sin requerir verle físicamente).
 Las disculpas y el perdón deberán producirse exclusivamente en el contexto terapéutico,
con la presencia del terapeuta (ya que se trata de una parte del tratamiento).
8. INTERVENCIÓN CON LA FAMILIA.
 Conviene lograr que los padres (en los casos de abusos externos), o el progenitor NO
incestuoso (en las otras formas de abuso) participen en el tratamiento, convirtiéndolos en
coterapeutas, para que la intervención se realice de forma continuada y natural.
Aunque es imprescindible eliminar el abuso de la vida del menor, NO es una condición
suficiente para favorecer un óptimo desarrollo, ni resolverá por sí mismo las carencias
afectivas de la niña, ni la desestructuración familiar. Por ello
 Se debe implementar (implantar, poner en funcionamiento) una intervención específica
en los problemas de la familia y potenciar un funcionamiento positivo.
 Si es necesario, se aconseja que los padres realicen su propia terapia.
 Los padres (cuidadores NO ofensores) deben aprender una parentalidad positiva:

Mostrar a la niña (de forma verbal y no verbal) que la apoyan: que puede contar con ellos
para lo q necesite, sin presionarla para que hable, y
es necesario que normalicen la vida diaria.
No es adecuado que pidan a la niña que olvide o que supere lo que pasó.
Deben ser entrenados a través de rol playing e información EN:
 métodos de crianza y educación adecuados,
 cómo establecer interacciones positivas con sus hijos,
 los repertorios conductuales para manejar las situaciones de disciplina y ocio,
 reconocer y registrar las conductas específicas objeto de tratamiento, también las
actuaciones correctas de la niña.
 el uso apropiado de los reforzamientos y el desarrollo de pautas sobre la intimidad,
sexualidad y los límites familiares.
Se les enseñarán pautas de comunicación de las emociones adecuadas, y a
expresar amor.
Cuadro 8. Habilidades para los cuidadores. Los cuidadores aprenden a...

 Reforzar las conductas adecuadas,
 Ignorar las conductas irritantes,
 Dar instrucciones de forma efectiva,
 Implementar consecuencias no violentas,
 Reconocer y evitar el desarrollo de interacciones negativas con las niñas,
 Comunicar las emociones,
 Aumentar las experienccias positivas.
 Se debe contar en la intervención con los hermanos y hermanas de los niñAs abusadas,
y en especial de los que han sido abusados por un familiar, pues también les afecta el
conocimiento de lo que ha ocurrido.
2019-20 UNED.
 Aunque son pocos los datos sobre los efectos negativos del abuso sexual sobre los demás
hermanos, sus problemas personales también deben ser atendidos, ya que comparten el
mismo ambiente familiar inadecuado
9. OTRAS TERAPIAS: TERAPIA ASISTIDA POR ANIMALES.
 Los animales pueden convertirse en una parte integrante del proceso terapéutico.
 Comenzaron a usarse en tratamientos psiquiátricos a finales del siglo XVIII.
 En la actualidad su empleo sigue siendo muy restringido
 En el área del maltrato infantil,

 Se han obtenido buenos resultados a través de la terapia asistida por animales en el
tratamiento de niñAs maltratadas física o psíquicamente.
 Reichert (1998) se valió de su propio perro para abrir el camino de su uso en el tratamiento
de la niña abusada sexualmente.
o Afirma que los animales pueden actuar de puente entre el niño y el terapeuta.
 Un animal bien entrenado proporciona a la niña cariño incondicional (sabe de antemano q
no va a ser juzgada). Por lo que
o La resulta + fácil susurrar (mientras juega) al oído de un perro o un gato su experiencia
de abuso (que relatarla a un adulto).
 También, el silencio de la niña puede romperse si las preguntas se le realizan a través de
un animal.
 Los animales colaboran en muchas facetas del tratamiento:
 Ayudan a trabajar la autoestima, la ausencia de responsabilidad, la aceptación personal,
a expresar sentimientos, o a proporcionar a la niña afecto y ternura.
 Permite conjugar el trabajo sobre el abuso con los momentos de distracción y juego.
 A través del animal podemos inventar una historia que contacte con el problema de la
niñA.
 Reichert acaba una de sus narraciones de trabajo xobre el tema de la responsabilidad
sobre el abuso sexual y la autoimagen diciendo: “Cosas malas pueden ocurrirle a
cachorritos buenos..., así como también cosas malas pueden ocurrir a niñas preciosas”.
10. CONCLUSIONES.
 El gran número de niños que sufren abusos sexuales acompañados (de forma inmediata o de
forma tardía) de problemas psicológicos, es un problema que ha llevado a la comunidad
científica a buscar medidas preventivas, tratamientos eficaces y una legislación justa.
 Los 3 Hitos fundamentales que configuran la respuesta al acontecimiento traumático

son:
1) Las características del menor y su familia antes de que ocurriera el abuso,
2) las peculiaridades del abuso, y
3) las reacciones posteriores de la familia y personas cercanas al niño.
Conocer los factores que mitigan la aparición de reacciones adversas es una tarea primordial
y esperanzadora.
2019-20 UNED.
 Son varios los problemas que acompañan al hecho de sufrir este problema.
 El TEPT ayuda a entender muchos de los efectos encontrados en las personas abusadas.
 Dado el amplio rango de problemas, la evaluación debe implicar al mayor nº de personas y
situaciones relacionadas con el niño, debiendo englobar de forma amplia el análisis
detallado de los problemas particulares.
 El tratamiento:
 En particular, debe atender los problemas específicos de cada menor,
 En general, tendrá el objetivo del procesamiento general del acontecimiento
traumático; con una educación sexual adecuada y prevención de futuros abusos.
 Implicar a la familia en el tratamiento (cuando sea posible) será una gran ayuda terapéutica.
 Sentará las bases para recuperar el futuro.
Tema 6. Evaluación y Tratamiento psicológicos después del Infarto de
Miocardio.
1. INTRODUCCION.
 La cardiopatía isquémica (trastorno cardiovascular) es una de las 3 principales causas de

muerte de adultos en los países desarrollados.
 Según los últimos datos del INE (2018) (* pregunta de oposición) en España,
 En el año 2017 las enfermedades del sistema circulatorio fueron la primera causa de
mortalidad (28,8% del total de muertes), volviendo a ocupar el primer lugar en nº de
defunciones la cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, angina de pecho…),
 con un incremento del 0,8% respecto al año anterior.
 Dichos datos justifican la creciente atención y posterior rehabilitación a los q han padecido
un ataque cardiaco.
 En 1964, la OMS define rehabilitación cardíaca: suma de todas las medidas precisas para
proporcionar al paciente post-IM (post- Infarto Miocardio) las mejores condiciones físicas,
psicológicas y sociales para poder recuperar una posición normal en la sociedad y (en lo
posible) una vida activa y productiva.
 El tratamiento médico (farmacológico o quirúrgico) se dirige a: mejorar las condiciones de

irrigación sanguínea del corazón para superar la insuficiencia coronaria, y a controlar los
factores de riesgo coronario con el fin de aumentar las expectativas y calidad de vida del
paciente.
 Esta intervención puede no ser suficiente para lograr los objetivos planteados en la
rehabilitación. Ya que, tras la hospitalización, además del problema que supone afrontar
el evento cardíaco, el paciente afronta muchos cambios en su situación familiar,
laboral, social…que suponen grandes esfuerzos de adaptación, con la tarea añadida
de modificar hábitos de comportamiento (q suponen riesgo para su salud).
Debemos tener en cuenta que el IM:
 Por una parte (además de deteriorar el estado del aparato cardiocirculatorio) afecta
notablemente a todas las áreas de funcionamiento cotidiano de la persona,
debido al impacto subjetivo de la enfermedad (+ q a las limitaciones físicas reales q
impone dicha enfermedad), y
 Por otra parte, la evolución favorable de la salud coronaria depende del
seguimiento adecuado de las prescripciones médicas que tienen q ver con:
 el comportamiento (dejar de fumar, seguir dietas, realizar ejercicio física regular y
moderado), y
 la capacidad para enfrentarse a situaciones estresantes de su vida de forma
saludable.
El éxito de la rehabilitación depende de la capacidad del paciente para realizar todos estos
cambios. En este sentido, los trabajos realizados sobre recuperación psicosocial post-
IM indican que los fracasos en dicha recuperación son frecuentes, siendo un hecho común
el deterioro del estado emocional durante este periodo.
Resumen Manual Intervención Psicológica y Salud. María José Ramos Página 1

Miocardio.
 En definitiva, los problemas tras la ocurrencia de un ataque cardíaco derivan de:

 la dificultad para afrontar el evento agudo en sí mismo, y
 dificultad para adaptarse a los cambios consecuentes provocados por dicho evento en
el entorno del paciente, y/o
 su incapacidad para modificar comportamientos de riesgo coronario.
Para lograr todos los objetivos de la rehabilitación cardíaca es necesario:

 (además de) La Intervención médica,
 Atención psicológica adecuada, que ayude a paliar las consecuencias adversas del IM
(supone evaluar al paciente para detectar los problemas particulares que pueden
obstaculizar el éxito de la rehabilitación cardíaca y el tratamiento de los mismos, con el
objetivo de contribuir a dicho tratamiento), y
 lograr una adecuada adherencia a comportamientos saludables que disminuyan el riesgo
de posteriores eventos cardíacos.
2. EVALUACION PSICOLÓGICA POST-IM
 Los estudios epidemiológicos sobre los problemas + frecuentes en el proceso de

rehabilitación de pacientes post-IM señalan que hay una serie de variables psicológicas
(factores de riesgo, consecuencias psicosociales) que inciden en el pronóstico, por lo que:
 Se deben evaluar con el fin de detectar los problemas de índole psicológica que pueden
influir negativamente en el estado de salud futuro y en la reincorporación del paciente a
una vida satisfactoria después de un ataque cardíaco.
 Detectados los problemas concretos susceptibles de mejora, hay que profundizar

(dentro de un marco de intervención psicológica) en su evaluación, de forma específica e
individualizada. Para ello,
 Se utilizan técnicas de evaluación conductual que permiten un correcto análisis
funcional de los problemas y la posterior implementación de los programas de tratamiento
convenientes en cada caso.
2.1. Evaluación del impacto emocional del IM y de sus consecuencias.
2.1.1. Evaluacion de la reacción emocional inicial:

 La ocurrencia del IM constituye un evento vital estresante, que produce reacciones de
ansiedad y depresión, caracterizadas por sentimientos de miedo a padecer un nuevo
ataque cardíaco, de preocupación por la salud, de incertidumbre acerca del futuro,
irritabilidad y de culpabilidad por la conducta premórbida (*anterior a padecer la enfermedad) .
 La variable de mayor significación clínica, entre las reacciones emocionales es la

depresión:
 Por su elevada frecuencia post-IM, y porque su presencia comórbida complica
significativamente el pronóstico cardiovascular.

Miocardio.
 Las + recientes recomendaciones clínicas (x la gran evidencia acumulada de la relación

entre depresión y enfermedades cardiovasculares) incluyen la evaluación y tratamientos
sistemáticos de la depresión en pacientes cardíacos (como componentes de la
asistencia estándar).
 Además del patrón de reacción emocional inicial (cuadros de ansiedad y/o depresión en
pacientes post-IM),
también se ha descrito la presencia de otro patrón (aparentemente opuesto) de negación
de la importancia del episodio cardiaco y sus consecuencias.
 En este caso, la evaluación de niveles de deterioro emocional (en los primeros
momentos tras ocurrir el IM) puede mostrar una situación “falsamente favorable” que
resulta de una valoración ”inadecuadamente optimista” por parte del paciente, que
o A corto plazo puede ser beneficiosa (variable de buen pronóstico durante la fase
aguda de la enfermedad).
o A medio y largo plazo, es una reacción de riesgo (ya que obstaculiza la adherencia
a las medidas terapéuticas imprescindibles para una adecuada rehabilitación).
 Se deduce de lo expuesto que la intensidad de las reacciones emocionales adversas

post-IM están determinadas por la presencia de cogniciones disfuncionales y
erróneas sobre la importancia de la enfermedad y sus consecuencias (y NO por la
gravedad de la enfermedad).
 Otro aspecto importante de la reacción emocional del paciente es la presencia de

síntomas somáticos funcionales autoinformados (disnea, dolor torácico, fatiga) que si
NO se confirman como cardiológicamente significativos, son indicadores de la reacción
emocional adversa consecuente al IM.
Diversos trabajos han encontrado que:
 la frecuencia de quejas somáticas en pacientes post-IM correlacionan
estrechamente con el grado de deterioro emocional que éstos sufren como
consecuencia del padecimiento del IM,
 No hay tal asociación entre las medidas del estado cardiaco y la frecuencia de
síntomas somáticos autoinformados, lo que
o sugiere que el miedo y la ansiedad incrementan la tendencia del paciente a
observar síntomas relacionados con su dolencia cardiaca (explica la mayor
frecuencia de dolor torácico autoinformado por pacientes post-IM), comparada con
la incidencia de este síntoma en función de la evaluación médica.
 La correcta evaluación de la reacción emocional inicial del paciente infartado debe

contemplar los siguientes apartados:
 Evaluación de niveles de ansiedad y depresión post-IM: son fáciles de aplicar las
Escalas de ansiedad y Depresión de Leeds.

Miocardio.
 Evaluación de reacciones de negación ante IM: con la Escala de Sensibilización/

Negación de Sanne et al.
 Evaluación de creencias y cogniciones del paciente sobre el IM, sus factores de
riesgo y sus consecuencias:
 Escala de Conocimiento de Estilo de Vida Cardíaco y la Escala de Errores Cardíacos
(Maeland y Havik, 1987),
 Escalade Locus Control de la Salud (Wallston y cols, 1976),
 la evaluación subjetiva del nivel de autonomía, capacidad física, capacidad para el
trabajo y el estado de salud general post-IM, que estima el paciente en escalas de 0-10
puntos (en la línea propuesta por Bueno y Buceta, 1997)
 Evaluacion mediante autorregistros cumplimentados por el paciente, de síntomas
somáticos funcionales y de las situaciones en las que éstos se presentan.
 El médico del paciente es el que determina la significación cardiológica de estos
síntomas.
2.1.2. Evaluación de cambios post-IM en actividades habituales:

Se han de evaluar las Consecuencias psicosociales del IM tras abandonar el hospital:
 Se produce una drástica modificación de la cantidad y calidad de las actividades
habituales realizadas por el paciente. Y
Aunque en los primeros momentos algunos de estos cambios son recomendables e incluso
prescritos por su médico, dichas modificaciones pueden resultar perjudiciales para el
progreso de la rehabilitación (por su naturaleza y/o por motivos subyacentes a ellas).
 Hay un alto porcentaje de pacientes post-IM en los que el comportamiento es pasivo y

dependiente.
o Se reduce su nivel de actividad (respecto a la situación previa al evento) y se
acompaña de sentimientos de insatisfacción por la actividad realizada (sobre
todo en los pacientes + jóvenes).
 Datos sobre los problemas (repercusiones) de los cambios post-IM en actividades sociales,
de ocio y actividad sexual:
Vida Social: se informa de conductas disfuncionales de retraimiento social y de reducción
NO justificada de actividades sociales fuera de casa .
Actividad de Ocio: se observa un incremento de la pasividad y el rechazo de todo lo que
implique ejercicio físico.
Actividad Sexual: se producen sentimientos de INseguridad (en cuanto a la actividad sexual
y al hecho de que un gran nº fracasa en recuperar una actividad sexual normal,)
 Factores relacionados con este tipo de problemas:
 medicación (de los pacientes infartados) y cambios vasculares asociados con ciertos
factores de riesgo (diabetes y dislipidemia);
 El impacto emocional provocado por la enfermedad (ya que en pocos pcientes cardíacos
se encuentran razones cardíacas que expliquen la limitación de su actividad sexual).

Miocardio.
 Desde el punto de vista médico, los factores + relevantes que correlacionan con
reducciones perjudiciales y NO justificadas de la actividad:
 Las expectativas tempranas del paciente respecto al impacto del ataque en la faceta
de su vida diaria,
 La presencia de estados emocionales adversos durante los primeros momentos de la
convalecencia.
 En la evaluación de este área, también se ha de tener en cuenta que en algunos pacientes

post-IM se producen excesos de actividad, que
 en ocasiones se evalúan como “prueba de la buena marcha” de la rehabilitación del
paciente,
 cuando en realidad resulta de la negación de la enfermedad :
 mecanismo para encontrar un alivio de su ansiedad intentando realizar una vida lo mas
parecida a la que realizaba , que le resulta reforzante (por alivio),
 Pero es inadecuado:
A corto plazo: ya que su organismo todavía no está preparado), y
A largo plazo: impide la realizar los cambios necesarios que eviten volver a
reproducir el estilo de vida que le ha llevado a padecer un ataque cardíaco.
 El objetivo de la rehabilitación cardíaca es que el paciente desarrolle un estilo de vida

saludable (adecuado a su estado físico en cada momento de la rehabilitación), y que tienda a
una progresión planificada hacia el logro de la recuperación del mayor nivel posible de
funcionamiento saludable. Por lo que, habrá que evaluar:
 Frecuencia y tipo de actividades habituales sociales y de ocio pre-IM.
 Frecuencia y tipo de actividades habituales sociales y de ocio post-M.
 En caso de abandono de actividades: razones de este abandono.
 Grado de satisfacción general con el funcionamiento social y de ocio post-IM.
 Relación coste/beneficio de la realización de las actividades sociales y de ocio.
 Nivel de reducción en actividad sexual.
 Malestar subjetivo por cambios post-IM en actividades habituales.
 Expectativas respecto al futuro en el ámbito de las actividades habituales.
 Razones a las que el paciente atribuye los cambios en este ámbito.
 La evaluación de estos aspectos puede obtener: en la evaluación inicial del paciente post-IM,
través de la Entrevista, a lo que se añaden autorregistros de actividades diarias (donde
se incluyan las actividades realizadas y la estimación del esfuerzo/satisfacción asociado a la
realización de las actividades registradas).
 Esta información permite determinar:
o qué es lo que hacía el paciente pre-IM que deberá seguir haciendo (y que deberá
dejar de hacer), y
o qué actividades realiza en el momento actual que deban reducirse o eliminarse.

Miocardio.
2.1.3. Evaluación de variables relevantes respecto a la rehabilitación laboral:

 Una de las áreas que más atención ha recibido dentro de las consecuencias psicosociales
del IM es la reincorporación del paciente a su actividad laboral.
 Los muchos datos aportados en los estudios sobre porcentajes de sujetos q se
reincorporan a su trabajo tras un IM reflejan gran variabilidad debido a:
 los muchos factores implicados en la rehabilitación del paciente post-IM respecto
a su actividad laboral previa: aspectos médicos, sociodemográficos, culturales y
económicos,
 Factores relacionados con las características de la propia actividad laboral
desempeñada antes del IM,
 Opiniones personales relevantes (familia, médicos...) acerca de la conveniencia de
dicha reincorporación,
 Factores Psicológicos.
 Dado que el objetivo de la rehabilitación cardíaca es una vida satisfactoria y saludable para el
paciente,
 La intervención psicológica en el área de la actividad laboral se debe dirigir al logro
del objetivo de desarrollar la poca o mucha actividad necesaria , con un nivel
adecuado de satisfacción personal.
 Teniendo en cuenta la recomendación médica en función de la edad, el deterioro
físico y las características del trabajo realizado.
 Entre las variables que pueden útiles para evaluar el pronóstico de rehabilitación
laboral están:
a) La reacción emocional: los sujetos con mayores niveles de alteración (en especial
depresión post-IM) muestran tasas de reincorporación inferiores.
b) Sujetos con Patrón de conducta tipo A: tienden a reincorporarse al trabajo antes de su
completa recuperación.
c) la evaluación que hace el sujeto de su propia situación.
 Siendo las variables de peor pronóstico las expectativas pesimistas acerca del
estado de salud futuro y de las posibilidades de reincorporación al trabajo.
 En lo que se refiere a la variable percepción de estrés laboral previa al IM:

 Maeland y Havik (1986) encontraron que las puntuaciones elevadas en esta variable
predijeron menores porcentajes de reincorporación laboral tras 6 meses desde la
ocurrencia del ataque cardíaco. Sin embargo,
 En el estudio de Davidson y DeBusk (1981) con sujetos de clase media-alta que
padecieron un IM no complicado, encontraron que
 la percepción de estrés en el trabajo anterior al ataque cardíaco (aunque supuso
periodos más largos de baja laboral) correlacionó positivamente con el porcentaje
de reincorporación a esta actividad.

Miocardio.
 A pesar de lo expuesto, una inadecuada rehabilitación laboral post-IM puede consistir en una
reincorporación no saludable a las actividades laborales,
 En general, los pacientes post-IM que muestran patrones de negación como reacción
emocional al evento cardíaco, se reincorporan precipitadamente a su trabajo, en
contra de la recomendación médica (hecho considerado como un fracaso en la
rehabilitación laboral post-IM).
 En resumen, la evaluación del paciente post-IM debe considerar las siguientes variables
en el ámbito de rehabilitación laboral: ฀
 Nivel de actividad laboral desarrollado por el paciente (oficial u oficiosamente) en el
momento actual post-IM.
 Evaluación de la presencia de ansiedad, depresión y negación post-IM.฀
 Expectativas de futuro laboral estimadas por el paciente. ฀
 Percepción de estrés laboral. ฀
 Malestar subjetivo por los cambios en la actividad laboral post-IM.
 la mayor parte de esta información puede evaluarse a través de la entrevista para la

evaluación inicial del paciente post-IM, a la que se puede añadir el Índice de Percepción
de Estrés Laboral Maeland y Havik, 1986) y el Inventario de Estresadores Laborales (Beech y
cols, 1982).
 Esta evaluación (de las variables relevantes de la rehabilitación laboral) junto a la información
médica acerca de cuál es la recomendación + saludable en este ámbito,
 permite determinar los déficits o excesos de actividad presentes en la conducta del
paciente, y los factores relacionados con dicha actividad, que obstaculizan el logro
de los objetivos de la rehabilitación cardíaca.
2.1.4. Evaluación de variables relevantes del ámbito familiar:
 Se refiere a los cambios que se producen en el ámbito familiar como consecuencia del
evento cardíaco. Se han observado:
 Reacciones de ansiedad y preocupación (sobre todo en las esposas de los pacientes)
que en casos, persisten tras un año post-IM.
 Presencia post-IM de Conflictos entre el paciente y sus familiares acerca de la
adherencia de éste a las prescripciones médicas, y
 Cambios en la conducta de los familiares respecto al paciente: conductas de
sobreprotección (q es motivo de malestar para el infartado).
La evaluación del Apoyo Social está Íntimamente relacionado con lo anterior:
permite detectar las conductas de apoyo que pueden aprovechar en beneficio del paciente (y
las q pueden perjudicar su rehabilitación).

Miocardio.
 En resumen, la información necesaria para la evaluar el funcionamiento en el ámbito

familiar debe incluir:
 Cambios percibidos por el paciente en la conducta de sus familiares,
 Malestar/satisfacción del paciente respecto a estos cambios
 Nivel de tensión percibido en el ambiente familiar ฀
 Apoyo social.
En la línea propuesta por Bueno y Buceta (1997), en la Entrevista para la Evaluación Inicial
del Paciente Post-IM,
 Los 3 primeros puntos se evalúan pidiendo al paciente que describa:
o Los cambios post-IM apreciados en la conducta de sus allegados, y que estime
(de 1=nada hasta 5=muchísimo) el grado de malestar que le producen tales
cambios,
o Las circunstancias del ámbito familiar generadoras de tensión y q indique el
grado de malestar que provocan (ej., escala de 0-10).
2.2. Evaluación de factores psicológicos de riesgo coronario:
 Los objetivos de la rehabilitación cardíaca incluyen (además de la adaptación satisfactoria del

paciente infartado a los diferentes ámbitos de funcionamiento cotidiano) reducir (en lo
posible) el riesgo de re-infarto. Así,
 la intervención psicológica se dirigirá (además de la adaptación) a modificar
conductas y factores personales de riesgo coronario.
 En la actualidad, se consideran:
 Factores de riesgo principales de IM: la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el
tabaquismo y la diabetes, y
 Factores con un riesgo menor (aunque con riesgo): el sedentarismo, obesidad y
patrón de conducta Tipo-A y el estrés.
 Categorías en las que se clasifican las variables estrictamente psicológicas, que

constituyen factores de riesgo coronario:
a) Estímulos ambientales estresantes,
b) Características personales,
c) Hábitos comportamentales y
d) Trastornos emocionales.
Por tanto, la evaluación psicológica post-IM debe incluir:

 Todos los aspectos relevantes que ayuden a determinar los factores psicológicos (de
cada categoría) presentes en el paciente infartado que deban ser modificados,
 Aquellas otras variables que puedan incidir negativamente en el mantenimiento de las
conductas saludables presentes en el paciente.

Miocardio.
2.2.1. Evaluación de la vulnerabilidad y de las habilidades de afrontamiento del estrés:
 Los estudios epidemiológicos señalan que:

 Las demandas ambientales consideradas altamente estresantes (por su intensidad
y/o frecuencia), son factores de riesgo coronario que aumentan la probabilidad de q
aparezcan manifestaciones clínicas de enfermedad isquémica miocárdica.
 Respecto a la influencia de estímulos ambientales en la morbilidad y mortalidad
post-IM:
 El estrés (agudo y crónico) sobreimpuesto a un sistema circulatorio ya comprometido
x el IM, es uno de los principales factores precipitantes de re-infarto y muerte súbita.
 En función a estos datos (y teniendo en cuenta la influencia de las demandas situacionales
y de las características personales en la determinación de la presencia de estrés) deben
evaluarse:
 la vulnerabilidad y las habilidades de afrontamiento del estrés, y
 el estilo de vida y las demandas habituales a las que el paciente se expone
(familiares, laborales...).
 En cuanto a la evaluación de las demandas situacionales (abordada anteriormente en
cuanto a las distintas esferas de funcionamiento post-IM): Aquí se añade la
evaluación de la vulnerabilidad del estrés y las habilidades de afrontamiento.
 En la evaluación inicial del paciente post-IM se puede incluir el Inventario de Ítems
sobre Vulnerabilidad al Estrés y Habilidades de Afrontamiento de Beech et al (1982) y
encargar al paciente realizar (al menos durante una semana) de un diario de
actividades que permita una visión global del estilo de vida desarrollado por éste.
2.2.2. Evaluación de características personales relevantes:
 A partir de observaciones clínicas realizadas en los años 40, se toma la idea de que el IM
afecta preferiblemente a “cierto tipo de personas”.
Posteriormente, se insiste en que las diferencias individuales en el estilo de

afrontamiento de situaciones diversas, juegan un destacado papel en la mayor (o menor)
vulnerabilidad a padecer enfermedad coronaria; por lo que
 Se intentan identificar patrones de comportamiento específicos q constituyan
factores de riesgo.
 Se han relacionado 2 tipos de personalidad con el riesgo de IM: Conducta Tipo-A y la
personalidad Tipo D.
a. El patrón de conducta Tipo-A: hoy NO se considera predictivo de incrementar el
riesgo de IM, sin embargo,
 el componente de hostilidad de este patrón de comportamiento SÍ se considera
significativamente relacionado con la mayor probabilidad de enfermedad
cardiovascular (Smith y Blumenthal, 2011).

Miocardio.
b. El perfil de personalidad Tipo D (“distressed personality profile”) se relaciona con

el riesgo cardiovascular.
 Denollet describe esta personalidad como una combinación de la tendencia a
experimentar estados afectivos negativos e inhibición social, incluyendo
dificultad para expresar emociones.
 En la actualidad (aunque no se pueden extraer conclusiones definitivas) se
considera probable que las personas tipo D presenten mayor riesgo de eventos
cardíacos de IM (y en especial de sucesivos).
Aunque, las relaciones entre estos patrones y el riesgo coronario NO están establecidas de
forma precisa, conviene estar alerta respecto a los pacientes q presentan estas
características para:
 tomarlas como punto de partida para explorar reacciones concretas,
 y/o para orientar la propia actuación del terapeuta a la hora de plantear objetivos de
intervención, técnicas de tratamiento... de la forma + adecuada en cada paciente (en
función de estas características personales relevantes en el afrontamiento de diversas
situaciones)
 En el protocolo de evaluación inicial del paciente infartado es útil incluir escalas que
evalúen esas características personales:
 Escala de hostilidad del SCL-90 (Derogatis, 1975) y el Listado de características Tipo-A
(Beech et al, 1975);
 La Escala de Personalidad Tipo D (Denollet, 2005).
Son instrumentos poco usuales en la investigación sobre características personales y salud,
pero son recomendables cuando el objetivo (eminentemente clínico) de la evaluación
propuesta,
 Se trata de realizar una primera exploración de la presencia de ciertas características en
el paciente que den pie a detectar comportamientos particulares inadecuados.
(Posteriormente habrá que identificar y evaluar de forma concreta para modificarlos).
 Además, la elección responde a la necesidad de preservar los criterios de
economía de tiempo y esfuerzo para el paciente (que resultaría perjudicado si se le
aplican instrumentos + complejos que pueden poner en peligro cuestiones tan
importantes como la motivación por la intervención).
2.2.3. Evaluacion de hábitos comportamentales de riesgo coronario:
 Aumentan el riesgo de enfermedad tanto conductas habituales relacionadas con el aumento

de la probabilidad de padecer cardiopatía isquémica , como conductas no presentes en el
repertorio del sujeto
En esta línea, 3 hábitos comportamentales se han evidenciado como factores de riesgo
coronario:
 2 de ellos por exceso: el consumo de tabaco y la presencia de det. hábitos dietéticos,
 1 por defecto: la falta de ejercicio físico habitual.

Miocardio.
 Ya en 1940 se reconoce la asociación entre el consumo de tabaco y la enfermedad

cardiovascular (constatado en estudios prospectivos y retrospectivos), lo que ha
llevado a considerar el consumo del tabaco como uno de los 3 factores de riesgo
coronario principales o mayores, junto con la hipertensión arterial y la
hipercolesterolemia.
 El consumo de cigarrillos se asocia a un peor pronóstico una vez pasado el primer
episodio de IM
 En cuanto a los hábitos dietéticos, el aparente aumento de cardiopatías coronarias
coincide con importantes cambios en la alimentación:
 Aumento de calorías procedentes de grasas, aumento de calorías totales, aumento de
azúcares refinados y reducción del consumo de hidratos de carbono complejos y de
vegetales, y una disminución de fibras en la dieta.
 El consumo de colesterol en la dieta se asocia al aumento de trastornos cardíacos en
numerosos estudios epidemiológicos, y se considera un factor de riesgo coronario
principal.
 Una dieta rica en grasas saturadas aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica debido a:
 sus efectos adversos sobre el colesterol del suero; y
 sus efectos sobre la integridad de las células endoteliales, la agregablidad plaquetaria,
tendencia trombótica o la actividad fibrinolítica (argumentos + discutidos).
 La obesidad se relaciona, también, con el deterioro de salud coronaria.
 En cuanto al déficit de ejercicio físico, (no identificado en un principio como factor de
riesgo coronario, debido a la dificultad de medir los niveles de actividad física entre los
participantes de estudios epidemiológicos).
 Posteriormente, se ha confirmado la existencia de una asociación inversa entre riesgo
de enfermedad cardiocoronaria y el nivel de actividad física realizada (en el ámbito
laboral y en el tiempo de ocio).
 Se concluye que los individuos físicamente activos tienen menos riesgo de padecer
enfermedad cardíocoronaria (que los menos activos).
 Los datos anteriores señalan la necesidad de evaluar el comportamiento del paciente

respecto a la conducta de fumar, la conducta alimentaria y de ejercicio físico para determinar
los objetivos conductuales respecto a cada una de ellas.
Y el objetivo de la intervención psicológica en pacientes post-IM NO siempre es eliminar estos

comportamientos, ni siquiera es lo + habitual. Sino que
Pueden presentarse 3 situaciones:
a) Que los hábitos perjudiciales no estuvieran en el repertorio comportamental del paciente
antes del IM;
b) Que los comportamientos insanos fueran muy frecuentes , y sigan siéndolos post-IM. Por lo
que hay que intervenir para eliminarlos.
c) Que estos comportamientos fueran frecuentes antes, y que post-IM han abandonado
dichos hábitos perjudiciales, pero en los que mantener conductas saludables se

Miocardio.
encuentra en un estado precario. Por lo que la intervención se debe dirigir a afianzar el

estado actual de la conducta, reduciendo la vulnerabilidad de recaídas.
 Por tanto, la evaluación inicial post-IM de comportamientos habituales de riesgo
coronario (consumo de tabaco,dieta inadecuada y sedentarismo) deberá incluir:
 Hábitos dietéticos, consumo de tabaco y actividad física habitual pre-IM.
 Grado de cumplimiento post-IM de las prescripciones médicas respecto a los hábitos de
riesgo.
 Grado de malestar subjetivo por el seguimiento de las prescripciones médicas respecto a
los hábitos de riesgo
 Para la realizar esta evaluación, además de la entrevista, deben utilizarse hojas de
autorregistro: anotar los cigarrillos consumidos diariamente, la puntuación en una
escala tipo Likert que señale en qué medida ha seguido la dieta prescrita en cada una de las
comidas y el grado de adherencia a las recomendaciones de su médico respecto a realizar
ejercicio físico, e incluir una estimación subjetiva del grado de dificultad que supone la
adherencia a cada uno de los comportamientos saludables.
3. INTERVENCION PSICOLÓGICA POST-IM
3.1. Necesidades y objetivos:

 Muchos de los problemas de rehabilitación de los pacientes coronarios se relacionan con el
fracaso en el dominio inicial de la situación post-IM, que lleva a q aparezcan reacciones
emocionales adversas que limitan la capacidad para responder efectiva y saludablemente a
las demandas de la rehabilitación.
 Así, los objetivos generales del trabajo del psicólogo se centran en :

 Primero, reducir el impacto emocional producido por el padecimiento del infarto y en
lograr que el paciente realice una evaluación realista de las repercusiones del ataque
cardíaco en su funcionamiento habitual, para
 Posteriormente, centrarse en el proceso de rehabilitación, realizando los ajustes
necesarios en su funcionamiento cotidiano para que resulte lo mas satisfactorio y saludable
posible; dedicándose de forma + específica a:
 modificar factores comportamentales de riesgo coronario, y propiciar unas
condiciones q aseguren la adherencia futura a conductas habituales saludables, y
 mejorar las habilidades de afrontamiento y control del estrés de los pacientes.
3.1.1. Reducción del impacto emocional provocado por el infarto:
 La atención a la reacción emocional del paciente tras el infarto, se considera un área

prioritaria en los primeros momentos de la intervención psicológica.
 En la mayoría de casos, el padecer un IM supone una circunstancia altamente estresante,

para cuyo manejo se necesita un nivel de habilidades de afrontamiento que los pacientes
generalmente no poseen, lo que deriva en la presencia de diversas manifestaciones de

Miocardio.
la respuesta de estrés, que suponen una fuente de malestar, e inciden de forma negativa
en el pronóstico del proceso de rehabilitación cardíaca:
 Las manifestaciones fisiológicas del estrés (aumento tasa cardíaca, de la presión

arterial o de la tensión muscular) son un riesgo para la salud y además se interpretan
por el paciente como manifestaciones del deterioro físico causado por el IM.
 Las manifestaciones cognitivas del estrés,
 en especial, el análisis catastrofista de la situación y de las propias posibilidades
para hacerle frente, crean en el sujeto un estado de INvalidez psicológica que le
impide recuperar el nivel de actividad habitual anterior al episodio cardíaco.
 El análisis “falsamente optimista” (que muestran algunos sujetos) que reaccionan
negando la enfermedad, dificultan enormemente q se realicen los cambios
necesarios para una adecuada rehabilitación.
 Las manifestaciones comportamentales del estrés (reducción del nivel de actividad
y el escape y evitación de las situaciones estresantes) pueden (también) dificultar el
funcionamiento normal del paciente, y convertirse en pruebas engañosas que el sujeto
esgrime para confirmar sus ideas pesimistas de recuperación y,
 Las manifestaciones afectivas (ansiedad y depresión) que se presentan en estas
circunstancias, constituyen experiencias negativas que, además, dificultan seriamente
una rehabilitación exitosa.
 En resumen, el trabajo del psicólogo respecto al objetivo general de reducir el impacto

emocional provocado por el IM, deberá dirigirse a:
a) por una parte, modificar posibles cogniciones irracionales sobre las consecuencias el
ataque cardíaco sufrido en el funcionamiento cotidiano, considerando tanto los
pensamientos catastrofistas como los otros excesivamente optimistas (igualmente
irracionales), y
b) por otra parte, lograr un nivel de actividad saludable en estos primeros momentos del
proceso de recuperación, teniendo en cuenta tanto los excesos como los déficits de
actividad del paciente.
 El logro de estos objetivos permitirá:

 a corto plazo, aumentar el bienestar psicológico, y
 a largo plazo, al facilitar el establecer estas condiciones psicológicas favorables, ayudará
a afrontar los cambios necesarios para la reincorporación (en condiciones
saludables) a las distintas áreas (familiar, social, laboral, sexual) de funcionamiento
habitual ,
ya que, como se ha señalado, muchos de los factores de mal pronóstico en la rehabilitación

después de un infarto, se relaciona con el fracaso en el manejo inicial del impacto emocional
provocado por el episodio cardíaco.

Miocardio.
3.1.2. Disminución del riesgo de nuevos episodios de infarto:

 Respecto al objetivo de prevenir las posteriores ocurrencias de IM, la intervención
psicológica se dirige a:
los hábitos comportamentales que son factores de riesgo coronario, y
el entrenamiento del paciente en estrategias de afrontamiento y control del estrés q
permitan reincorporación saludable a las diversas áreas de funcionamiento.
 La intervención respecto a los comportamientos habituales que constituyen factores de
riesgo coronario, puede tener 2 objetivos diferentes (señalado en el apart. 2.2.3.):
1) la modificación de hábitos perjudiciales que se encuentren presentes en el repertorio
del paciente y/o
2) el mantenimiento a largo plazo de hábitos saludables ya existentes (uno de los
objetivos más importantes de la intervención con pacientes infartados).
 En los momentos inmediatamente posteriores al alta hospitalaria, los pacientes siguen
estrictamente las prescripciones del cardiólogo sobre hábitos comportamentales.
Sin embargo, esta motivación inicial, aunque a corto plazo contribuye a la modificación
exitosa de los comportamientos de riesgo, es insuficiente a largo plazo, porque:
 (En muchos casos) estos comportamientos perjudiciales:
 son conductas muy consolidadas realizadas durante muchos años, y
 asociadas a:
 Estímulos antecedentes discriminativos: circunstancias ambientales
concretas presentes en su vida cotidiana, y
 Estímulos consecuentes reforzantes: consecuencias gratificantes muy
apreciadas por los sujetos.
 Así, por ejemplo,
 Es posible que (ayudado inicialmente por el cambio en las condiciones ambientales que le
rodean) un sujeto deje de fumar después del infarto por el miedo a las consecuencias
perjudiciales de este comportamiento sobre su salud (motivación inicial).
Además, la conducta de fumar (problema) puede estar asociada a situaciones
concretas (reuniones sociales, actividad laboral...) que no están presentes
inmediatamente después del infarto, y que ello facilite la abstinencia.
 Sin embargo, la disminución de la motivación inicial a medida que pasa el tiempo
desde la ocurrencia del episodio, y la reincorporación a las situaciones
fuertemente asociadas a la conducta problema, ponen en peligro el mantenimiento
de los logros alcanzados tempranamente.
 Lo mismo ocurre con la práctica de ejercicio físico
 En un primer momento la motivación por seguir al pie de la letra las recomendaciones
médicas le llevan a cumplir lo prescrito;
 Sin embargo, (en muchos casos) a medida que se reincorporan a su actividad habitual, si
no introducen cambios relevantes en el estilo de vida, les resulta difícil mantener
ese comportamiento al mismo nivel que durante la convalecencia, ya que el déficit de
ejercicio mostrado en el pasado se debía a que no encajaba en el ritmo de vida q tenían
establecido.

Miocardio.
 Áreas de intervención:
 La intervención se dirigirá a propiciar las condiciones necesarias para mantener
comportamientos adecuados: modificar conductas de riesgo, y (+ gral) al cambio de
las condiciones q garanticen la adherencia permanente a los hábitos saludables.
 Otra área muy importante (en el contexto de prevención de nuevos episodios de infarto) es
el entrenamiento de los pacientes en habilidades de enfrentamiento al estrés.
El trabajo del psicólogo en este área, se dirigirá a:
 Disminuir la vulnerabilidad de los sujetos a las situaciones particulares
provocadoras de estrés (de su entorno habitual), aumentando sus habilidades de
afrontamiento para las mismas.
 Reajustar su estilo de funcionamiento (familiar, laboral...) en los casos en los que
sus problemas se deban a un estilo de vida con excesivas demandas ambientales.
En definitiva se dirige a entrenar a los sujetos para reasumir sus actividades habituales
laborales, sexuales, sociales... previas al episodio cardíaco, en condiciones saludables (q
antes no existían).
3.2. Programas de intervención psicológica en la rehabilitación cardíaca:

características y eficacia:
 El término programas de Rehabilitación Cardíaca (desde que comenzaron a aplicarse en
los años 50) se ha venido refiriendo a intervenciones basadas en la movilización temprana
de los pacientes post-IM, a través de programas sistemáticos de ejercicio físico.
Han demostrado que contribuyen al descenso de la mortalidad post-IM, señalando (las
últimas revisiones meta-analíticas) una reducción del 20-25% de mortalidad,
Sin embargo son insuficientes para el logro de otros objetivos de rehabilitación.
3.2.1 Programas educativos y de consejo psicológico:
 Una revisión de los estudios realizados en los 80 (s. XX) sobre intervención psicológica
para la rehabilitación cardíaca (Bueno y Buceta, 1993) constató q las aproximaciones
terapéuticas + utilizadas con este fin son: programas de consejo psicológico y
programas educativos.
 Los programas de consejo psicológico: consisten en la discusión en grupo, entre

paciente/s y terapeuta sobre problemas (emocionales, familiares, sexuales, laborales...)
surgidos a raíz del episodio cardíaco, incluyendo además un componente informativo q
aportar datos sobre diversos tópicos relacionados con la enfermedad cardiocoronaria, sus
factores de riesgo y sus consecuencias.
 Los programas educativos: consisten (únicamente) en aportar información sobre aspectos

diversos relacionados con la enfermedad y el proceso de rehabilitación,
 Se diferencian unos de otros (programas) en el tipo de material utilizado para informar al
paciente (charlas, folletos, cintas de video).

Miocardio.
 Mayou y cols (1981) realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de 3 tipos de

intervención en pacientes que habían sufrido un IM: a) Entrenamiento físico, b) información,
consejo y discusión sobre síntomas cardíacos, actividad diaria, planes de futuro y
modificación de factores de riesgo, c) tratamiento médico estándar.
 Los pacientes que sólo recibieron tratamiento médico: mostraron en general, peores
resultados que los sujetos de los otros 2 grupos.
 Tras 18 meses del episodio agudo: sólo los pacientes que habían recibido información
educativa obtuvieron resultados significativamente mejores en variables como grado
de satisfacción general, horas de trabajo y frecuencia de relaciones sexuales.
 El ejercicio físico aumentó la confianza de los pacientes durante la realización de
actividades físicas en el período de convalecencia,
o Pero, este tipo de intervención produjo pocos beneficios en la función cardíaca,
las actividades diarias y el estado emocional de los pacientes.
 Maeland y Havik (1987) investigaron en otro estudio los efectos de un programa educativo
audiovisual que incluía 3 series de diapositivas acompañadas de comentarios sonoros.
 Se aborda la siguiente información en cada serie:
1) Descripción del funcionamiento cardiovascular normal, aterosclerosis y patogénesis
de la angina de pecho, e IM.
2) Normas sencillas de reactivación física gradual después del IM, reacciones
emocionales tras la hospitalización, dolor en el pecho y otros síntomas
cardiovasculares, reanudación de actividades (conducir, sexual y vuelta al trabajo), y
recomendaciones específicas (cuándo contactar con el médico en caso de dolor en
pecho);
3) Posibles causas y factores de riesgo de enfermedad coronaria, advertencias grales
sobre cambio de estilo de vida (importancia de abandonar hábito de fumar,
recomendaciones sobre consumo de grasas en la dieta), y discusión sobre los niveles
adecuados de actividad física, sobrepeso e hipertensión arterial.
 Los resultados mostraron que (en comparación con el grupo control) los pacientes que
recibieron el programa educativo: tuvieron mayor conocimiento y menos miedo
provocado por creencias acerca del IM, expresaron expectativas más optimistas sobre su
futura rehabilitación, reanudaron más rápidamente actividades físicas, informaron de
menos trastornos iniciales, y realizaron menos a menudo consultas médicas durante las
6 semanas siguientes al alta hospitalaria.
 La tasa de mortalidad a los 6 meses fue significativamente menor en el grupo de
educación, pero los supervivientes a largo plazo fueron idénticos en ambos grupos.
 Además, el programa educativo NO tuvo efecto sobre: consumo de tabaco, la vuelta
al trabajo, la reanudación de la actividad sexual y el número de re-hospitalizaciones.
 En la actualidad la situación no ha cambiado y los estudios que han intentado verificar la
eficacia de Programas Educativos y de Consejo Psicológico en el logro de los objetivos de
rehabilitación cardíaca han arrojado resultados dispares y limitados (Richards et al. 2017).

Miocardio.
 Como se puede observar, esta forma de ayuda psicológica tradicional, que habitualmente
se presta a las personas que han sufrido un IM, dista mucho de lo que se considera una
intervención psicológica especializada, y se ha demostrado su inadecuación a las
necesidades de estos pacientes (ya que en gral, muestran una excasa contribución a la
rehabilitación cardíaca).
 Deficiencias de la intervención psicológica tradicional:
1) Es un tipo de intervención “inespecífica” ( NO se emplean técnicas terapéuticas
concretas que hayan demostrado capacidad para resolver det. problemas presentes en el
paciente infartado).
Sin evaluar en cada caso los problemas, se intenta “apoyar” al enfermo (de forma
vaga), permitiéndole que exprese sus preocupaciones y “animándole” a superarlas,
aportándole información objetiva sobre las repercusiones del infarto que médicamente
son esperables.
2) Aunque la intervención tradicional puede servir en ocasiones para corregir ideas erróneas
del paciente acerca de su recuperación, pero,
En gral, las ideas catastrofistas acerca de las repercusiones de la enfermedad en su
funcionamiento cotidiano (laboral, sexual, social...) q presentan estas personas, NO son
sólo errores debidos a falta de información, sino una manifestación del impacto negativo
de la enfermedad sobre el estado emocional del paciente (q precisa modificarse con
una atención especializada que permita superar los problemas emocionales surgidos).
3) Es habitual que la intervención se realice en grupo, que sea aplicada por personal NO
especializado y que siga un programa estandarizado (prácticamente igual para todos
los pacientes).
Pero, el nivel de actividad diaria y la implicación en tareas laborales inmediatamente
después del alta hospitalaria, varía de unos casos a otros, y las reacciones de los
pacientes tras el evento, pueden ser perjudiciales para su recuperación (tanto por exceso,
como por defecto) y por tanto, los ajustes que deban realizarse variarán mucho de un
paciente a otro, por lo que la intervención en grupo que se realiza, no parece ser la
más adecuada.
En definitiva, la intervención psicológica más tradicional resultar poco útil debido a la

inespecificidad de los componentes terapéuticos que en ella se incluyen y a la poca
adecuación de los procedimientos usados para realizarla (no se evalúan previamente los
problemas particulares).
3.2.2. Utilización de técnicas específicas de Modificación de Conducta:
 Se han llevado a cabo, aunque en menor medida, estudios sobre la eficacia de programas de
intervención en los que se han aplicado técnicas específicas de Modificación de Conducta en
sujetos que habían padecido un IM.
 técnicas de entrenamiento en relajación o
 diversas estrategias cognitivo-comportamentales para el manejo del estrés y la
modificación del patrón de conducta Tipo-A o el tratamiento de la depresión.
 Este tipo de intervención supera muchas de las deficiencias señaladas antes.

Miocardio.
 Se aplican técnicas de comprobada eficacia para solucionar algunos problemas de estos

pacientes; y en ocasiones se hace individualmente, ajustándose el tratamiento a las
características de los pacientes (cada vez + usadas por los psicólogos).
 Estos programas son eficaces para:
 aumentar las habilidades de afrontamiento de los pacientes a las situaciones
estresantes de su vida,
 modificar conductas del patrón Tipo-A, y
 reducir el grado de tensión experimentado por los sujetos tras el infarto.
 Sin embargo, es una intervención muy restringida que atiende de forma focalizada a ciertos
problemas del paciente infartado. Y
El interés de los investigadores (en la mayoría de los casos) es investigar específicamente
en la modificación de variables determinadas en pacientes post-IM (+ que estudiar las
posibilidades de la intervención psicológica para la rehabilitación cardíaca general).
 Este tipo de programas se ha dirigido (en concreto) a dotar al paciente de habilidades
que le permitan afrontar las situaciones amenazantes o difíciles, que aunque pueden
repercutir favorablemente en el proceso gral de recuperación post-IM,
Pero, lo habitual es que la rehabilitación exitosa precise de una intervención mas
amplia (a través de acciones terapéuticas específicas) dentro del proceso global de
rehabilitación (+ que focalizada en una determinada parcela del mismo).
3.2.3. Programa de Intervención Multidimensional Post-IM:
 En general, la intervención psicológica que habitualmente se realiza en pacientes post-IM,

NO ha aprovechado suficientemente los recursos que el trabajo psicológico especializado
puede aportar en ese campo.
Para paliar las deficiencias anteriores, Bueno y Bucena (1997) han desarrollado el modelo
de intervención Programa de Intervención Multidimensional Post-IM que utiliza técnicas
terapéuticas específicas eficaces para solucionar los problemas psicológicos concretos
que obstaculizan el logro del objetivo general (el proceso global de rehabilitación del
paciente post-IM).
 Características generales y los resultados de aplicar este modelo de intervención son:
A. Evaluación inicial y delimitación de objetivos individuales
 Un primer paso (vital) en la intervención para la rehabilitación después del infarto es
evaluar de forma exhaustiva al paciente para determinar cuáles son los objetivos
concretos que se pretende lograr, y cuales son las áreas prioritarias de intervención para
conseguirlos.
 Para ello, se deberá:

1. Evaluar las cogniciones del sujeto acerca de las repercusiones (a corto y largo plazo)
del infarto en el desarrollo de su vida futura, y de las actividades realizadas por el
paciente en el primer momento después del episodio del infarto.

Miocardio.
2. Recoger información respecto a los comportamientos de riesgo (tabaco, dieta,

ejercicio físico) en el momento presente, y del tiempo anterior al ataque cardíaco,
 prestando especial atención a las circunstancias pasadas responsables de la
aparición y/o mantenimiento de estas conductas,
 ya que es posible que vuelvan a aparecer cuando el sujeto se incorpore a su vida
normal (aunque no estén presentes en los primeros momentos después del evento)
convirtiéndose en situaciones que favorecen la recaída en hábitos
comportamentales de riesgo coronarios.
3. Considerar las habilidades de afrontamiento y las tendencias de funcionamiento del
paciente en las diversas áreas de la vida cotidiana.
 Bueno y Buceta (1997) En este proceso de Evaluación Inicial del Paciente Post-IM, se
utiliza la Entrevista, y también los instrumentos citados en el apartado 3.
 No obstante, a partir de la información general, se realizará una evaluación conductual
puntual para cada problema detectado, intercalándose (esta evaluación + específica) en
los momentos oportunos, en el curso de la intervención.
 Este proceso de evaluación debe permitir la delimitación inicial de los objetivos
individuales (que varían de un paciente a otro).
Tabla 1. Objetivos terapéuticos del Programa de Intervención Multidimensional Post-IM (Bueno
y Buceta, 1997).
OBJETIVOS GENERALES POSIBLES OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Modificar reacciones emocionales disfuncionales post-IM:
Reducción del impacto  Modificar cogniciones disfuncionales acerca de las repercusiones del
emocional inicial infarto en el desarrollo de las actividades habituales.
provocado por el infarto  Ajuste (aumento o disminución) del nivel de actividad inicial post-IM.
de miocardio.
 Intervenir sobre hábitos comportamentales de riesgo coronario:
 Mantenimiento, a largo plazo, de hábitos saludables ya existentes:
 Abstinencia de tabaco
 Dieta alimentaria adecuada
Reducción de la  Ejercicio físico regular y moderado
probabilidad de  Eliminación de hábitos de riesgo coronario presentes actualmente:
ocurrencia de posteriores  Consumo tabaco
infartos de miocardio  Dieta alimentaria inadecuada
 Inactividad física
 Intervenir sobre el estrés:
 Entrenamiento en habilidades de afrontamiento de situaciones
estresantes.
 Reajustes de modos de funcionamiento (familiar, laboral, social...) q
promuevan una actividad adecuada en condiciones saludables.
B. Diseño del plan de tratamiento y explicación inicial al paciente
 Una vez delimitados los objetivos a conseguir en casa caso, podrá diseñarse (en función
de ellos) el plan terapéutico inicial para su logro.

Miocardio.
 En este punto es crucial dedicar el tiempo y esfuerzo necesarios a explicar dichos objetivos
y del plan general de actuación para su logro (antes de cualquier otra acción terapéutica)
para el adecuado desarrollo del programa y, para su éxito.
 La comprensión del paciente de las metas fijadas y de los beneficios q de ellas se

derivan, sirve para incrementar la motivación del paciente para realizar la intervención.
En gral, se trata de transmitir al paciente la idea de que, como consecuencia del IM sufrido,
debe enfrentarse a la tarea de reanudar una vida normal en condiciones saludables, para
lo cual,
 Deberá efectuar algunos cambios en su conducta (como ya ha sido prescrito por su
médico), que, en general, no es fácil de lograr sin ayuda especializada, cuando uno se
encuentra en la situación de preocupación y tensión, .
 El psicólogo puede ayudar (con técnicas específicas para cada problema) a realizar
(progresivamente) las distintas tareas que le permitan reanudar una vida normal en
condiciones favorables para la salud, para superar con éxito tal situación y lograr los
cambios prescritos de forma efectiva.
 El aumento de la motivación del paciente por la terapia, junto al conocimiento y
aceptación del sistema de trabajo que se va a realizar (tareas intersesiones como parte
del trabajo terapéutico), que también contribuye a aumentar la motivación,
 sirve para conseguir la adecuada implicación del sujeto en el proceso de
intervención, que requiere de su participación activa para poder alcanzar el éxito.
C. Aplicación del programa:
 Una vez realizada la evaluación inicial, delimitados los objetivos, diseñado el plan
general de intervención y explicados al paciente todos los puntos,
 Se puede comenzar a aplicar el tratamiento en el que las técnicas específicas a utilizar
pueden variar según el problema; no obstante,
 señalamos algunos aspectos generales del interés sobre la aplicación del
tratamiento:
a. En primer lugar, el entrenamiento del paciente en las estrategias que se han
delimitado como deficitarias, deberá:r
 responder a un adecuado análisis funcional de la conducta y
 dirigirse al logro de habilidades concretas relacionadas con su entorno habitual.
Por ejemplo, Si al realizar la evaluación inicial se detecta un elevado nivel de hostilidad,
será preciso determinar las situaciones específicas y estímulos concretos ente los que
aparecen las conductas hostiles, así como las consecuencias del comportamiento, para
(en función de este análisis) modificar el comportamiento inadecuado del sujeto.
b. Estrechamente ligado con lo anterior, durante el proceso de tratamiento, es importante

realizar una evaluación continua ya que,
 Por una parte, la evaluación inicial habrá proporcionado información general
sobre los problemas del paciente (exceso de hostilidad, falta de adherencia al

Miocardio.
ejercicio físico...), pero para solucionar los problemas adecuadamente hay que seguir
evaluando su conducta , y determinar qué mecanismos conductuales específicos son
responsables de los comportamientos disfuncionales observados inicialmente.
 Por otra parte, la evaluación continua se refiere a la necesidad de observar
progresivamente (a lo largo de de la aplicación de las estrategias de tratamiento) el
efecto que éstas puedan estar causando, con el fin de:
o corregir posibles errores en el planteamiento terapéutico inicial o
o aprovechar las ganancias que se puedan ir logrando para el posterior desarrollo de
la intervención.
c. El éxito del tratamiento depende de la motivación y colaboración activa del

paciente, por ello,
 dicha motivación “debe ser cuidada” durante todo el proceso de tratamiento por lo
que habrá que tener en cuenta: el efecto que las indicaciones terapéuticas
ejercen sobre esta variable. Por ejemplo, en un momento de la intervención puede
ser ventajoso que el paciente realice (intersesiones) autoregistros de algunas
conductas problema (registrar nº de cigarrillos fumados al día...), pero aunque esta
información pueda parecer interesante,
 el terapeuta deberá evaluar globalmente la conveniencia de encargar tales tareas, ya
que debe lograr un equilibrio entre la utilidad de la información proporcionada y
el efecto del trabajo encargado sobre la motivación del paciente, ya que quizás el
esfuerzo requerido para obtener la información (quizá no muy prioritaria) puede
afectar negativamente a su nivel de motivación.
d. Los programas de intervención incluirán un cierto número de estrategias

comportamentales y cognitivas que constituyen un paquete terapéutico complejo,
 es importante realizar un esfuerzo terapéutico dirigido a conseguir la interacción +
ventajosa entre los diversos componentes del programa de tratamiento,
aprovechando (siempre q sea posible) las ganancias que se van obteniendo en unas
áreas de trabajo en beneficio de las restantes.
e. Finalmente, este tratamiento complejo debe aplicarlo un psicólogo (profesional con la
adecuada experiencia y preparación en este ámbito) ya que estos programas terapéuticos
incluyen la aplicación de:
técnicas complejas, que exigen un profundo conocimiento de procesos psicológicos y
un dominio considerable del proceso de intervención psicológica.
o Estas técnicas terapéuticas específicas variarán de unos casos a otros.
 A continuación se muestra una visión gral de los elementos fundamentales de dichos

programas, a través de una breve exposición de las distintas áreas de intervención y las
posibilidades terapéuticas de la Modificación de la Conducta en cada una de ellas
dividiéndolas en : a) Técnicas para reducir el impacto emocional inicial post-IM, b) Técnicas
para reducir el riesgo coronario.

Miocardio.
 Técnicas terapéuticas para reducir el impacto emocional inicial post-IM:

 En función de los resultados de la evaluación inicial, se puede:
 diseñar específicamente para cada caso, un programa de actuación terapéutica
destinado a reducir el impacto emocional negativo, modificando las cogniciones
disfuncionales detectadas,
 realizar los ajustes necesarios en el nivel y el tipo de actividades desarrolladas
por el paciente, para conseguir un nivel óptimo de funcionamiento en esta 1ª etapa del
proceso de rehabilitación.
Para ello los programas terapéuticos incluyen usar estrategias cognitivo-
comportamentales para modificar cogniciones disfuncionales y planificar de forma
sistemática actividades para realizar en este primer momento, lo que permitirá,
 el ajuste del nivel de actividad inicial del paciente, y
 contribuir a modificar cogniciones disfuncionales si (como en la línea
propuesta x Beck, 1976) las actividades planificadas se utilizan como
experimentos conductuales q aporten datos empíricos en apoyo de las
cogniciones + racionales sobre las repercusiones del infarto.
El uso de hojas de autorregistro de actividades diarias, son de gran ayuda para que
el paciente logre comprender la inadecuación de su actividad diaria, y de las
ventajas de su replanteamiento y modificación, para:
o planificar los objetivos específicos de cambio, y
o (finalmente) evaluar de forma mas objetiva y realista los cambios que se vayan
produciendo a lo largo de la intervención.
 Las estrategias terapéuticas usadas para dar respuesta a los objetivos de esta 1ª fase
del programa de rehabilitación son: a) Transmisión de información relevante, b) Terapia
Cognitiva de Beck y c) Planificación sistemática de actividades.
(Tabla 2). Posibles técnicas terapéuticas para reducir el impacto emocional INICIAL post-IM y el ajuste
del nivel de actividad en la 1ª fase del Programa de Intervención Multidimensional (Bueno y Buceta, 1997).
OBJETIVO ESTRATEGIA BREVE DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
TERAPÉUTICA
Aumento del conocimiento -Aportar información objetiva sobre las repercusiones del
sobre las consecuencias Información IM en el funcionamiento habitual, a corto, medio y largo
del IM en el funcionamiento plazo, con especial énfasis en las ideas erróneas
detectadas en la evaluación inicial del paciente.
habitual.
-Explicación de relaciones pensamiento-emoción-conducta.
-Entrenar en autorregistro de pensamientos disfuncionales.
-Identificar pensamientos disfunc., con autorregistros de los
Modificación de ideas Estrategias mismos en periodos intersesiones,
irracionales sobre el cognitivos- -Discusión racional paciente/terapeuta sobre laadecuación de
hecho de haber padecido comportamentales los pensamientos registrados.
-Planificación paciente/terapeuta de experimentos conductuales
un IM y de sus (Beck,1976) q aporten evidencia empírica sobre la racionalidad/irracionalidad
consecuencias. de los pensamientos irracionales
-Realizar (intersesiones) los experimentos conductuales
planificados
Discusión paciente/terapeuta de los resultados experimentales.

Miocardio.

TERAPÉUTICA
-Autorregistro de actividades diarias.
-Discusión sobre adecuación (ventajas/inconvenientes), a
corto, medio y largo plazo, de las actividades realizadas.
-Discusión y decisión de objetivos (parciales y finales) a
Ajuste Planificación conseguir en este área.
(Aumento/disminución) sistemática de -Discusión y elaboración de un plan semanal de actividades q
del nivel de actividad actividades. acerquen progresivamente al paciente a los objetivos
marcados.
inicial post-IM. -Realizar (intersesiones) el plan de actividad
-Feedback y reforzamiento en función de la adherencia al
plan semanal de actividades.
-Elaborar un nuevo plan en función de los resultados del
anterior (modificación de objetivos planificados inicialmente)
 Técnicas terapéuticas para la reducción del riesgo coronario:
 Alternativas terapéuticas de Modificación de conducta en la intervención para la

adecuada modificación de hábitos comportamentales de riesgo coronario (consumo
de trabajo, dieta inadecuada y déficit de ejercicio físico regular y moderado):
 La Información al paciente sobre comportamientos de riesgo,
 La autoobservación y el autoregistro de las conductas que se pretenden modificar.
 La aplicación de estrategias como el control de estímulos.
 La programación del tiempo o la planificación de objetivos.
 En cuanto a la necesidad de aumentar las habilidades de los pacientes para manejar
situaciones estresantes y lograr un estilo de funcionamiento saludable en las distintas
áreas de de su vida cotidiana,
 son herramientas útiles para lograr los objetivos en este área de intervención: técnicas
de Inoculación del Estrés, la Reestructuración Cognitiva o la programación racional del
tiempo (entre otras). (Ver Tabla 3).
D. Resultados de la aplicación del Programa de Intervención Multidimensional

Post-IM:
 Los datos de eficacia obtenidos hasta la fecha mediante el Programa de Intervención
Multidimensional (Bueno y Buceta) son alentadores.
 En un estudio en el que se comparan los resultados de 10 pacientes que recibieron este

programa (Multidimensional) con los de otros 10 infartados que NO recibieron esta
intervención, se encuentra que:
 Tras 1 año de seguimiento, los pacientes tratados mostraron: ausencia de conductas de
riesgo coronario; un notable éxito en la reincorporación, en condiciones saludables y a

Miocardio.
niveles de funcionamiento aceptables en todas las áreas (familiar, social, sexual), y un

estado de ánimo óptimo.
 Estos resultados contrastan con los obtenidos por el grupo que NO recibió el tratamiento.
Con diferencias estadísticamente significativas entre unos y otros siempre a favor de
los que se sometieron a tratamiento en:
o El nivel de adherencia a las prescripciones dietéticas, la adherencia la práctica de
ejercicio físico (regular y moderado), el grado de vulnerabilidad del estrés, las
habilidades de afrontamiento del estrés, el grado de hostilidad , la presencia del
patrón de conducta Tipo-A, el grado de hostilidad, la recuperación del nivel de
actividades sociales y sexuales, el grado de ansiedad y depresión después IM, el
locus de control de la salud y finalmente, en la frecuencia de visitas médicas no
prescritas.
 Por lo que merece la pena aumentar los esfuerzos investigadores que permitan profundizar
en el estudio de la eficacia de estos programas, y sobre todo encontrar las vías y
adaptaciones + adecuadas de la intervención propuesta, que permitan su traslado (desde
el contexto de la investigación) a la práctica clínica habitual.
Tabla 3. Posibles técnicas terapéuticas para la reducción del riesgo coronario port-IM en la 2ª fase del
Programa de Intervención Multidimensional Post-IM (Bueno y Buceta, 1997)
TERAPÉUTICA
Aumento del -Aportar datos objetivos de factores de riesgo coronario, con
conocimiento sobre Información especial atención respecto a los que en la evaluación inicial se
factores de riesgo ha detectado ideas erróneas por parte del paciente.
-Introducción y recogida de datos:
 Explicación de los objetivos de la intervención.
 Explicación de mecanismos q mantienen la conducta de fumar
(antecedentes-conducta-consecuencias)
 Entrenamiento en uso de autorregistros.
Modificación de  Elaboración de lista de ventajas e inconvenientes de la
hábitos Programas conducta de fumar.
conductuales de cognitivo- -Descomposición del hábito de fumar con el debilitamiento de
riesgo coronario comportamentales los vículos estímulo-respuesta-consecuencia y entrenamiento
(consumo de tabaco, para la en habilidades de afrontamiento diversas.
dieta alimentaria modificación de  Registro y gráfico de la conducta de fumar
inadecuada, y déficit hábitos  Ejercicios de control de estímulos y prevención de resp.
de ejercicio físico conductuales: e.g.  Entrenamiento en actividades sociales.
 Actividades para reducir carácter reforzante de la conducta de
regular y programa para el
fumar (e.g.ensayos retención del humo)
moderado). cese del hábito de
 Entrenamiento en relajación
Prevención de fumar (López de  Detección y discusión de pensamientos y creencias relevantes
recaídas en estos la Llave y Buceta, -Pruebas de cesación y abstinencia:
hábitos. 1996)  Negociación del momento y duración de los periodos de
prueba.
 Prevención de dificultades y ensayo de estrategias para
controlarlas
 Análisis y búsqueda de soluciones de las dificultades
encontradas en los periodos de prueba

Miocardio.
 Refuerzo de los logros alcanzados en periodo de prueba

-Mantenimiento de la abstinencia:
 Anticipación de situaciones de riesgo
 Ensayo de estrategias para controlar las situaciones de riesgo.
 Anticipación de consecuencias de mantenimiento de la
abstinencia.
 Aplicación de las estrategias aprendidas previamente.
-Explicación al paciente de la naturaleza de las reacciones de
estrés y sus manifestaciones fisiológicas, cognitivas y
conductuales. Explicación de las distintas fases del
enfrentamiento de una situación estresante (preparación,
enfrentamiento con la situación, manejo de momentos de máxima
Aumento de tensión y de la sensación de ser superado por la situación, y
habilidades de Inoculación de autorrefuerzo por la superación de la situación o reflexión sobre el
afrontamiento del Estrés fracaso en el enfrentamiento).
estrés. -Entrenamiento en habilidades para el control de la activación
fisiológica (e.g. relajación), de las manifestaciones cognitivas
disfuncionales (e.g. reestructuración cognitiva) y entrenamiento
en autoinstrucciones funcionales para hacer frente a las
distintas fases de la experiencia estresante.
-Ensayos, en imaginación y en vivo, de enfretamiento a
situaciones progresivamente + estresantes; y puesta en práctica
de las habilidades aprendidas previamente.
Reducción del -Autorregistro de actividades diarias
exceso de Programación -Discusión sobre adecuación dela actual distribución de
implicación laboral racional del actividades trabajo-ocio (ventajas/inconvenientes a corto, medio
y aumento de y largo plazo)
tiempo
adherencia a la -Discusión y decisión de objetivos a conseguir en este área.
práctica de ejercicio -Planificación de programa de actividades laborales y de ocio
regular y moderado. (incluyendo realización de ejercicio físico) que acerque
progresivamente al paciente a los objetivos marcados.
-Reforzamiento de los logros alcanzados.

Tema 8. Intervención Psicológica para fomentar el ejercicio físico.
1. INTRODUCCIÓN.
1.1. Beneficios de la actividad física:

 Realizar una actividad física moderada y regular:
 Proporciona importantes ganancias físicas, psicológicas y sociales.
 Contribuye a la salud y bienestar general de las personas de todas las edades.
 Beneficios respecto a la Prevención y rehabilitación de enfermedades:
La actividad física aumenta la longevidad y protege contra el desarrollo de
enfermedades crónicas NO infecciosas (enfermedad cardiocoronaria, hipertensión,
accidentes cerebrovasculares, ciertos tipos de diabetes, osteoporosis y cáncer de colon).
Niveles apropiados de actividad física contribuye a una buena rehabilitación de
pacientes con enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas.
 La inactividad física incrementa el riesgo de cáncer de próstata, de pulmón, cáncer de
mama y depresión clínica.
 Otros beneficios derivados de una adecuada actividad física:
Es necesaria a todas las edades para:
Mantener una capacidad óptima de esfuerzo físico y movimiento diario sin que se
produzca un exceso de fatiga o malestar.
Regular el peso corporal y evitar el sobrepeso y la obesidad.
Mantener de forma óptima las defensas del organismo contra las infecciones, y
Realizar un amplio rango de procesos orgánicos (metabolismo de las grasas y
carbohidratos).
 Beneficios en la Prevención y Alivio de discapacidades (común en personas mayores):
 La actividad física habitual es de gran valor en relación con la limitación de la movilidad y
la pérdida de independencia.
 La OMS cita los principales beneficios fisiológicos y psicológicos de la actividad física
regular y moderada:
REDUCE CONTRIBUYE A
 Riesgo de muerte prematura  Controlar el peso
 Riesgo de muerte x enfermedad  Desarrollar y mantener saludables los
cardiaca. huesos, músculos y articulaciones.
 Riesgo (+ de 50%) de desarrollar  Reducir la osteoporosis.
enfermedad cardiaca, diabetes (tipo-  Reducir el debilitamiento general en
II), cáncer de colon y dolor de personas mayores y disminuir el riesgo
espalda. de caídas.
 El estrés, la ansiedad y sentimientos  Aumentar la capacidad funcional de vida
de depresión y soledad independiente.
 Minimizar las consecuencias de diversas
capacidades, y a afrontar el dolor.
PROMOCIONA  Controlar otras conductas de riesgo.
El bienestar psicológico  Prevenir/Reducir la hipertensión
Resumen del Manual de Intervención Psicológica y Salud. María José Ramos. Página 1
 El ejercicio físico es una herramienta para obtener beneficios, pero también conlleva el
riesgo de favorecer perjuicios. Por lo que hay que considerar los aspectos psicológicos que
contribuyen a que la actividad física proporcione beneficios o minimice los perjuicios:
Beneficios psicológicos de la actividad física:
 Sandin (2010) destaca los efectos favorables a corto y largo plazo para:
Poblaciones NO clínicas en:
 El estado emocional (ansiedad, depresión, bienestar psicológico);
 El estado psicofisiológico (menor reactividad al estrés); y
 La calidad de vida.
Poblaciones Cínicas: como parte del tratamiento de la depresión y los trastornos de
ansiedad.
Posibles efectos perjudiciales del ejercicio físico, que subraya Chorot (2010):
 que se convierta en una adicción,
 que se relacione con la anorexia nerviosa, o
 provoque el “Síndrome de sobreentrenamiento” caracterizado por sentimientos de
fatiga, pérdida de vigor, depresión y otros relacionados con el estrés por agotamiento.
También se pueden producir en forma de lesiones y otros contratiempos que interfieran
en el funcionamiento saludable.
 Más allá de los beneficios individuales, el logro de una práctica regular de actividad adecuada
por parte de la población proporciona beneficios económicos en términos de reducción de
gasto sanitario, incremento de la productividad, mejor rendimiento en la escuela y en el ámbito
laboral…
1.2. Factores implicados en la adquisición y mantenimiento de hábitos saludables

de ejercicio físico:
 Entre los factores + importantes, desde el punto de vista de la intervención comunitaria,
están: Factores Socioeconómicos, las influencias Culturales, la Edad, o el estado de Salud.
 Los entornos escolar, laboral, sanitario y familiar desempeñan un papel importante en

la promoción de la actividad física (si se conocen y manejan adecuadamente los
factores implicados para conseguirlo).
 Es fundamental dirigir el trabajo a desarrollar programas útiles que logren que los
niños:
 realicen la adecuada cantidad de deporte y actividad física.
 reciban una educación física correcta para su desarrollo óptimo.
Ya que en esta fase del desarrollo, la participación en variedad de actividades físicas es

esencial para:
 El crecimiento y salud del presente
 Adquirir la disposición, las habilidades y las experiencias necesarias para mantener
hábitos de ejercicio físico adecuados, que benefician la salud y bienestar futuros.
 Desde el punto de vista del individuo particular también es importante abundar en el

estudio de los factores que contribuyen a adquirir y mantener conductas saludables de
ejercicio físico. Y será + probable que la actividad física sea iniciada y mantenida, si el
individuo:
Percibe un beneficio neto de realizarla, Experimenta mínimas consecuencias
Elige una actividad que le resulte agradable negativas (lesiones, pérdida de tiempo…)
Se siente competente al realizarla Es capaz de manejar con éxito problemas
Se siente seguro realizándola relacionados con el tiempo dedicado a
Puede acceder fácil y regularmente a la otras actividades.
actividad. Asume, en su sistema de creencias, la
Puede encajar bien la actividad dentro de necesidad de un equilibrio entre las
su horario diario actividades que impliquen un nivel + alto de
Siente que no le genera costes económicos esfuerzo físico.
y sociales inasumibles,
2. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA.
2.1. Parámetros que definen la actividad física saludable:

 Un primer paso para conseguir los objetivos anteriores consiste en definir cuál es la actividad
física que se quiere promover.
 Una actividad física de intensidad moderada (siempre que se realice regularmente),
reduce el riesgo cardiovascular y conlleva otros muchos beneficios para la salud.
 En gral, se recomienda plantearse como meta a largo plazo, 30 minutos o + de
actividad, todos los días (o la mayoría de ellos).
 La frecuencia, intensidad y duración de la actividad están interrelaciondos.
 El nº de sesiones de actividad recomendadas para obtener beneficios significativos en
el estado de salud depende de:
 La intensidad y/o duración de la actividad.
 Si se realiza ejercicio físico + intenso o de duranción + larga, es suficiente con 3 veces
a la semana.
 Si la actividad es de baja intensidad o de corta duración, se puede realizar + a menudo.
 El tipo apropiado de actividad se determina de forma + adecuada si se tienen en cuenta las
preferencias y circunstancias individuales.
 Este parámetro contribuye (de forma decisiva) a elevar la probabilidad de que se
mantenga la conducta adecuada a largo plazo.
 Las personas sedentarias (o mínimamente activas) deberán empezar la actividad
poco a poco, aunque suponga (en un primer momento) realizar conductas por debajo de
lo requerido para obtener beneficio.
Pero asumiendo que ese es el camino para lograr el objetivo final (que también debe
resultar alcanzable realizando, en cada momento, un nivel asumible de esfuerzo).
Es decir, comenzar con unos pocos minutos de ejercicio y avanzar gradualmente
añadiendo unos minutos cada día hasta lograr la meta personal de 30 minutos
diarios de actividad moderada.
2.2. Evaluación de la conducta de ejercicio físico:
2.2.1. Pruebas objetivas para la evaluación de la forma física:

 Antes de realizar cualquier intervención dirigida al logro de niveles saludables de ejercicio
hay que determinar la forma física en la que se encuentra el cliente:
 Evaluar la forma física presente:
 permite conocer la situación del organismo antes de determinar las características de
frecuencia, periocidad, duración, intensidad y tipo de actividad física que se debe realizar.
 Es una medida de Línea Base, que se podrá comparar con medidas posteriores
similares para evaluar el proceso.
 Son varias las medidas de forma física que se deben tener en cuenta:
 Medidas del funcionamiento de distintos sistemas fisiológicos: las medidas sobre la
condición anatómica, el funcionamiento cardiovascular y respiratorio, la fuerza y resistencia
muscular, y la flexibilidad.
 Se puede conseguir una evaluación completa de la forma física a través de un
reconocimiento médico previo al ejercicio físico que se pretende realizar.
 Otras medidas sencillas, también se pueden realizar para evaluar de forma
individualizada diferentes aspectos de la forma física:
Tasa cardiaca:
 Para evaluar de forma específica el estado cardiorespiratorio (es el apartado de la
forma física + relacionado con la salud y el riesgo de enfermedades graves).
 Variable relacionada directamente con la capacidad de consumo de O2, que se mide:
 De forma sencilla, con pulsiómetros (como el “sport-tester”, reloj de pulsera), o
 Tomando las pulsaciones en 3 situaciones para observar el funcionamiento
cardiorespiratorio:
a) En reposo,
b) Justo al finalizar un determinado esfuerzo físico: para comprobar la
aceleración que provoca el esfuerzo.
c) Un minuto después del esfuerzo: para observar la recuperación conseguida
(tras el minuto de descanso).
Para ello (evaluar la respuesta cardiorespiratoria del organismo consecuencia del
esfuerzo realizado) se puede seleccionar un ejercicio-test que conlleve un esfuerzo
mantenido durante un tiempo fijo (y tomarse dichas medidas de la tasa cardiaca).
Medidas conductuales, con pruebas como:
a) Correr, nadar o andar la máxima distancia posible en un tiempo determinado
(correr 10-12 minutos; nadar 20 minutos);
b) Correr lo + rápido posible una distancia larga (600-1000 metros).
c) Pedalear en una bicicleta ergométrica con un nivel de dificultad medio (q se
regula antes de comenzar la prueba) y una intensidad moderada fija (medida con
velocímetro), hasta q ya no se pueda más (medir al final el tiempo de pedaleo y distancia
recorrida).
Este tipo de medidas (distancia recorrida en un tiempo fijo, tiempo empleado en una
distancia fija, y tiempo de esfuerzo y distancia recorrida a una intensidad moderada)
permiten conocer lo que es capaz de conseguir el individuo en su forma física
actual.
 Además, se pueden incorporar medidas de tasa cardiaca que informen sobre el
funcionamiento cardiorespiratorio (Ej., en reposo total, en reposo después de un breve
calentamiento, un minuto después del final...). (ver Tabal 1).
Tabla 1. Ejemplo de
instrumento que se puede
usar para recoger y
analizar los datos de test
específicos sobre la forma
física cardiorespiratoria.
En este caso, el
ejercicio-test consiste
en correr durante 10
segundos
 Para comparar con rigor las puntuaciones de diferentes momentos de medidas

conductuales en este tipo de tests (e.g. antes de iniciarse el programa, 8 semanas
después, 16 semanas después...) se deben mantener constantes las condiciones
en las que se realizan dichos ejercicios(tipo de terreno sobre el que se corre, hora del
día, tiempo de descanso previo al test, grado de motivación del sujeto...).
Este tipo de medidas + sencillas, en referencia de algunos datos reconocimientos
médicos sirven para:
 observar la evolución de la forma física cardiorespiratoria, y
 además orientan sobre la intensidad del esfuerzo a realizar en las sesiones de trabajo
físico.
Ej. Si se quiere que la intensidad de una sesión sea del 60% de la capaciddad máxima,
se puede delimitar en términos operativos a partir de la capacidad mostrada en los
ejercicios-test (indicar al cliente que x cada periodo de 10 minutos corra el 60% de la
distancia recorrida en el test + reciente).
Es decir, estas pruebas se pueden realizar de forma complementaria a los

reconocimientos médicos para obtener medidas objetivas de la forma física.
 En cualquier caso, es recomendable contar con el asesoramiento de especialistas
del entrenamiento deportivo (entrenadores, médicos deportivos).
En definitiva, lo importante de estas medidas sencillas es que resulten útiles (de forma
específica) para la persona a la que se aplican, según sus necesidades y circunstancias
particulares.
 Los reconocimientos médicos:
 Son + estandarizados,
 proporcionan datos que se pueden comparar con los datos normativos de una población, y
 Se pueden analizar en función de éstos, prmitiendo realizar un diagnóstico.
La utilización de medidas sencillas, y la trascendencia de sus datos se sitúan en una
dimensión intrasujeto:
 Las pruebas deben responder (sobre todo) a la conveniencia y viabilidad de hacerlo de
forma individual con una persona en concreto, y
 el análisis de sus resultados se realiza respecto a la propia persona en comparación
consigo misma.
 Este tipo de pruebas objetivas (sencillas):
 pueden llegar a tener un destacado valor terapéutio per se, siempre que el cliente:
 Las considere útiles para él (con independencia de que lo sean o no para otras
personas),
 Domine y se involucre en su funcionamiento, y
 Perciba que son indicadores válidos que le proporcionan feedback sobre su
progreso y reforamiento por los logros.
 En general, el uso acertado de estas medidas puede aumentar la motivación por el
programa de ejercicio físico, y fortalecer la percepción de autoeficacia en relación al
mismo; por lo que es importante adaptar su uso a las necesidades individuales de cada
cliente.
 El desarrollo de la motivación y la autoeficacia durante el proceso del programa de
ejercicio físico puede llegar a afectar a algunos resultados de pruebas sobre la forma
física (e.g. la distancia recorrida durante 10 minutos de carrera). Puede ocurrir que:
 alguien muy motivado cada vez se esfuerce + que la vez anterior por conseguir un buen
resultado, que se considere + eficaz que antes, y afronte con mayor confianza la prueba;
sea + perseverante durante el ejercicio-test.... y supere mejor los momentos + duros.
 la persona pierda interés por estos test o que su estado de ánimo y su motivación estén
bajos.
Por tanto, es importante conseguir el máximo interés posible en los ejercicios-test previos
al programa de ejercicio físico; y mantener alto el interés y estable estado de ánimo en los
siguientes controles.
 Si se han mantenido constantes estas variables, las mejoras en el rendimiento físico a
través de un conjunto de medidas (distancias recorridas, abdominales realizadas, tasa
cardiaca...), indicarán que el sujeto se está beneficiando del ejercicio físico.
 Aunque, no obstante, a este resultado favorable es posible que contribuyan

conjuntamente, la evolución positiba de la forma física y la de la autoeficacia.
2.2.2. Evaluación de la actividad física cotidiana:

 Es conveniente conocer:
 El nivel y el tipo de actividad física dentro del funcionamiento cotidiano del cliente.
 Valorando las posibilidades de mejora de una vida menos sedentaria.
 El tipo de actividades cotidianas que realiza y su ubicación (horarios, lugares...)
 Para decidir el “hueco” que puede ocupar + adelante el ejercicio físico en el calendario
diario.
 Un primer paso para evaluar la actividad física diaria puede consistir en:
 Preguntar al cliente por los desplazamientos que realiza y la forma en la que los lleva a
cabo (qúe distancia hay desde su casa al lugar de trabajo? Cómo se desplaza?, sería
viable que lo hiciera andando?...).
 Preguntar por las escaleras que sube y baja, y estudiar la posibilidad de aumentar estas
conductas; pedir datos sobre la movilidad que tiene durante su jornada laboral, su tiempo
de ocio, su vida familiar..., explorando la posibilidad de cambio hacia una mayor actividad.
 Se trata de saber en qué medida realiza las actividades referenciadas, para decidir +
adelante, si es conveniente y viable que se realicen cambios en estos
comportamientos de forma paralela a la implantación de un programa de ejercicio
físico.
 En gral, cambios de este tipo resultan positivos xque conllevan una cantidad de
actividad aeróbica que contribuye a mejorar la forma física y/o a otros beneficios; con la
ventaja de adaptarse a la vida cotidiana del cliente.
 Esta información global se puede completar con una medida objetiva de movilidad:
 Con aparatos sencillos que miden el nº de pasos dados y/o metros recorridos durante un
periodo determinado (todo el día, en las horas de trabajo...).
 Pueden servir para disponer de un dato concreto sobre la conducta delimitanto bien los
periodos de tiempo en los que se toman las medidas y la actividad q se realiza.
 Contribuye a la evaluación de la actividad física cotidiana y al de la actividad diaria en gral, el
hecho de que:
 el cliente realice un registro de sus actividades cotidianas durante varios días (el plazo
ideal puede ser una semana xq permite recoger datos de los días laborales y del fin de
semana)
El cliente anota lo que hace en los distintos intervalos horarios del día.
 En este contexto (actividad física cotidiana) se puede especificar ademas:
a) Los desplazamiento que hace de un lugar a otro y cómo,
b) Las escaleras que sube y baja,
c) El grado de actividad física que conlleva cada actividad (ver Tabla 2),
d) El cansancio que le produce cada actividad,
e) El esfuerzo o gasto de energía que le exige cada actividad (medidas subjetivas
que se obtienen por ej., con escalas “termómetro” de 0-10 puntos).
 Los datos de estos registros con un excelente complemento a la información obtenida

mediante la “entrevista”, ya que ambos interactúan en beneficio de la evaluación.
Tabla 2. Ejemplo de hoja de
registro de actividades
diarias. El cliente debe
señalar en cada apartado la
actividad realizada si hubo
algún desplazamiento de un
lugar a otro, y cómo lo hizo,
si subió o bajó escaleras
(SE-BE) y el grado de
actividad física de cada
actividad (0-10). Los
intervalos horarios pueden
organizarse en función de
los periodos en los que se
prevea obtener +
información, y se pueden
modificar de una semana a
otra.
 En definitiva, la observación del conjunto de esta información :
 Puede ser suficiente para conocer en qué consiste la actividad cotidiana del sujeto, ,
en qué medida realiza la actividad física y posibilidades de mejora.
 Se puede obtener un indicador del nivel de actividad física realizado si se distribuyen
estos datos en un instrumento como el 7-Day Recall (Blair, 1984):
 una hoja de registro para anotar, retrospectivamente, el tipo de actividad desarrollada
durante la última semana para calcular el gasto producido (por un lado los 5 días
laborables y por otro los 2 del fin de semana).
o Se pueden conocer las kilocalorías consumidas en una semana.
Tabla 3. Adaptación del

instrumento 7-Day Recall
(Blair, 1984), utilizando las
sugerencias del propio autor
para una versión abreviada de
autoadministración. Si se
calculan los datosde un periodo
superior a un día (e.g. los 5 días
laborables) se debe registrar la
actividad media por día (media
diaria de horas de sueño, de
actividad física moderada...)
2.2.3. Escalas de esfuerzo percibido:

 En la evaluación de la conducta de ejercicio físico es también importante considerar la
medida de los progresos en la intervención.
 El grado de esfuerzo percibido por las personas que hacen ejercicio es una imp.
medida subjetiva de intensidad del trabajo físico y de forma física.
 Borg (1962) elaboró la Escala de esfuerzo percibido, RPE (The Rating of Perceived
Exertun Scale).
 La validez de este instrumento es avalada por las altas correlaciones entre el
esfuerzo percibido a través de esta escala y medidas fisiológicas relevantes
(ventilación pulmonar, la tasa cardiaca, presencia de ácido láctico y el consumo de
oxígeno).
 Las puntuaciones de la escala van desde 6 (percepción de ausencia de esfuerzo)
y 20 (percepción de máximo esfuerzo). Con puntuaciones intermedias (de esfuerzo
percibido).
 Pollock (1988) señala que en la elaboración inicial de la escala con jóvenes adultos se
observó que añadiendo un cero al valor de esfuerzo estimado por el sujeto, se
obtiene una equivalencia de la tasa cardiaca ante diferentes demandas de trabajo
físico (8 equivale a 80 pulsaciones/m...).
 Posteriormente NO se han podido corroborar estas equivalencias (de Pollock), pero SÍ
una relación lineal entre el esfuerzo percibido y la tasa cardiaca en reposo y durante
la realización del ejercicio.
 Se debe establecer (en cada caso concreto) de forma individualizada la relación +
precisa entre el esfuerzo percibido y la tasa cardiaca.
o Por ej.,saber que con el cliente-A la puntuación 15 coincide con una tasa cardiaca
de 150-160 puls./min., mientras que con el cliente-B equivale a 140-150, y que con
el cliente-C no se aconseja usar esta medida (difícil de controlar).
o El conocimiento individualizado de la relación entre el esfuerzo percibido y la
tasa cardiaca permite usar este instrumento (RPE) como indicador de
intensidad del esfuerzo físico en cada caso particular.
 Aunque la escala RPE es fácil de usar correctamente (con pocas prácticas), trabajar con el
continuo 6-20 es complejo, Así Borg contempla la posibilidad de usar una escala de
refuerzo percibido de 0-10 (0=percepción de ausencia de esfuerzo,10=percepción
máximo esfuerzo).
 Usar (en cada caso) esta escala + sencilla junto a la tasa cardiaca (en repospo y en
diferentes momentos del esfuerzo físico),
Permite establecer una equivalencia entre las 2 variables (esfuerzo estimado y
tasa cardiaca) similar a la señalada por Pollock (1988) respecto a la escala RPE.
o Por ej., calcular el esfuerzo mientras está en reposo antes de comenzar un
ejercicio de pedaleo (usando la escala 0-10), y al tiempo, e inmediatamente
después, medir la tasa cardiaca.
Después se toman medidas diversas de esfuerzo percibido mientras se realiza 15
minutos de ejercicio y de tasa cardiaca (e.g. cada 3 o 5 minutos).
o Repetir este test en varias ocasiones aporta información sobre las 2 medidas:
 Si existe una relación lineal: la escala 0-10 de esfuerzo percibido será un

indicador de la intensidad en el caso particular de ese individuo (e.g. una
estimación de 7 equivale a una intensidad de 70% de la capacidad máxima
posible).
 Ventajas de la escala 0-10 sobre la escala RPE 6-20:
o El manejo + sencillo para calcular las puntuaciones de esfuerzo percibido.
o Es + fácil transformar la puntuación de esfuerzo percibido (e.g.7) corresponde a
un porcentaje de intensidad (e.g. 70%) (ver Tabla 4.).
Tabla 4. Equivalencias aproximadas entre cuatro medidas con una estrecha relación lineal:
 Las puntuaciones en la escala de esfuerzo percibido de Borg
 La tasa cardiaca durante el esfuerzo (pulsaciones por minuto)
 El grado de intensidad del esfuerzo (porcentaje de la capacidad máxima posible)
 Las puntuaciones en una escala de esfuerzo percibido de 0-10.
La zona señalada entre dos líneas horizontales abarca los diferentes niveles de esfuerzo q se aconseja en las
sesiones de ejercicio físico.
Equivalencia aproximada Grado de intensidad del Equivalencia de escala

Escala de esfuerzo en pulsaciones por esfuerzo (% de la (0-10) de esfuerzo
percibido de Borg minuto capacidad máxima percibido
posible
6 60-80 0
7 Muy muy suave 70-90
8 80-100 10% 1
9 Muy suave 90-110 20% 2
10 100-120 30% 3
11 Bastante suave 110-130
40% 4
12 120-140
13 Algo duro 130-150 50% 5
14 140-160
15 Duro 150-170 60% 6
16 160-180 70% 7
17 Muy duro 170-190 80% 8
18 180-200
19 Muy muy duro 190-210 90% 9
20 200-220 100% 10
 Dentro del contexto de los programas de ejercicio físico, en gral, las escalas de esfuerzo
percibido son un fiable y sencillo indicador de la intensidad del esfuerzo presente, ya
que:
 Proporcionan un valioso feedback inmediato de la propia ejecución,
 Fortalecen la percepción de autocontrol,
 Aportan información muy útil al monitor que supervisa el programa, y
 Añaden un dato relevante sobre la evolución del cliente.
 Incluso, aunque no se encuentre una relación lineal entre las puntuaciones de esfuerzo
percibido y la tasa cardiaca, también se pueden plantear interesantes hipótesis.
 Alguien que estima bajas puntuaciones de esfuerzo en presencia de muchas
pulsaciones, alertará a los responsables del programa sobre posibles riesgos como
ataques cardiacos, lesiones, y otros accidentes favorecidos por la práctica inadecuada de
ejercicio.
 Una persona que estima puntuaciones altas de esfuerzo en presencia de pocas
pulsaciones sugiere que tiene baja motivación por realizar el ejercicio, mínima capacidad
de sufrimiento y perseverancia,
 También puede ser (en ambos casos) que la persona tenga dificultad para estimar su
esfuerzo de forma fiable.
2.2.4. Evaluación de la adherencia:
 Una vez puesto en marcha el programa de ejercicio físico, hay que evaluar la conducta de
adherencia al mismo, teniendo en cuenta:
a) La conducta de adherencia: asistencia a las sesiones de ejercicio y grado de
cumplimiento con las tareas.
b) Las circunstancias antecedentes en cuya presencia se producen la adherencia, la falta
de adherencia o la adherencia parcial,
c) Las consecuencias cercanas que proporcionan la práctica de ejercicio físico o la falta
de adherencia.
 Autorregistro de datos diarios (la tabla 5. incluye un ejemplo )
 Es un instrumento sencillo y rápido de cumplimentar cuando se le prepara al cliente.
 Al cliente se le debe praparar para que:
a) Comprenda lo que incluye exactamente cada subapartado;
b) Domine las escalas subjetivas de 0-10 puntos;
c) Comprenda cuándo y dónde debe rellenar cada apartado de la hoja de registro.
d) Que ensaye mediante role-playing o utilizando experiencias reales;
e) Que sea capaz de expresarse de forma que el psicólogo obtenga el
correspondiente feedback;
f) En colaboración con el psicólogo, la discusión y solución de dudas y dificultades
reales en relación con el funcionamiento del instrumento.
 Debe adaptarse a las necesidades y (sobre todo) a la viabilidad presentes en cada caso
concreto, debiéndose eliminar o añadir subapartados a conveniencia.
 En el ejemplo de la tabla 5,
 Determinantes antecedentes (en los 6 primeros subapartados): circunstancias
previas a la sesión que pueden afectar la conducta de adherencia.
 Conducta de adherencia (en el siguiente espacio): se refiere a las tareas a realizar
durante la sesión de ejercicio físico y a su cumplimiento.
o Se debe incluir el plan de trabajo previsto para la sexión (ejercicios de
flexibilidad, clase de aerobic; andar 45 min. a una intensidad el 70%...).
 Se debe registrar antes de comenzar la semana; y después (dia a dia)
añadir un “SÍ” o un “NO” (según realice o no la tarea) obteniéndose una
medida cuantitativa de la adherencia,
 Se cumplimentará junto con los dos subapartados cualitativos (estimación

de esfuerzo realizado y comparación de pulsaciones pre-post-1post).
 Consecuencias de la práctica (en los siguientes subapartados):
o en las categorías que es posible responder: satisfacción personal, distracción de
los quehaceres y problemas diarios,
o De la decisión de NO realizar una sesión programada.
 Apartado abierto de observaciones donde el cliente puede reflejar todo lo que no
recoge lo anterior (ej. Se me estropeó el coche y no pude ir a aerobic).
 En general, los objetivos de la evaluación de la adherencia al ejercicio físico, utilizando

hojas de autorregistro diario junto a autoinformes + globales durante las entrevistas
entre el psicólogo y su cliente son los siguientes:
a) Conocer si se produce y cómo se produce la conducta-objetivo (practicar ejercicio
físico),
b) Delimitar las circunstancias antecedentes en cuya circunstancia es + probable la
adherencia, y las que parecen favorecer una falta de adherencia.
c) Conocer las consecuencias del ejercicio (y de la falta de adherencia) que favorezcan o
dificulten la consolidación de la práctica como hábito.
Conocer estas cuestiones ayuda a:
 orientar y reorientar el plan de ejercicio físico, y
 prevenir determinantes de abandono.
2.3. Variables psicológicas que influyen en la conducta de ejercicio físico:
 Según Buceta et al. (1996) una intervención psicológica eficaz debe incluir la evaluación
y la determinación (en cada caso individual) de las siguientes variables relacionadas con
la conducta de ejercicio físico:
 Motivos para iniciar un programa de ejercicio,
 Expectativas respecto al ejercicio,
 Creencias y actitudes sobre la práctica de ejercicio físico y la propia competencia,
 Ansiedad social específica relacionada con la práctica de ejercicio físico,
 Apoyo social,
 Variables psicológicas relacionadas con la adherencia y los riesgos del ejercicio
(sintomatología emocional, nivel de estrés y estilos de afrontamiento, fuentes de
autoeficacia, autoestima y gratificación y locus de control),
 Historia de la actividad física,
 Nivel actual de realización de ejercicio físico estructurado y actividad física cotidiana,
 Determinantes de la INactividad física (variables antecedentes, tanto internas como
externas y consecuentes),
 Preferencias, recursos y dificultades para realizar ejercicio físico.
 En la tabla 6 se incluyen los datos + destacados de la evaluación inicial de un caso
hipotético,
utilizando
los
apartados
comentados
a lo largo
del capítulo,
junto a los
datos de
línea base
respecto a
la forma
física:
3. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA CONSOLIDAR HÁBITOS DE EJERCICIO FÍSICO

SALUDABLES.
3.1. Características generales:
 El plan de intervención psicológica individualizado se diseña combinando las estrategias +

adecuadas en cada caso, con el fin de contribuir a que el sujeto adquiera y mantenga la
conducta objetivo (hábitos saludables de ejercicio físico).
 Estrategias que puede aplicar el psicólogo en los programas de intervención (Buceta, 1996):
 Uso psicológico de la aportación de información sobre la actividad adecuada:
 Posibles beneficios y costes, y
 Ajustes de expectativas al respecto.
Utilidad de la estrategia: contribuir a lograr un nivel adecuado y estable de motivación
en la iniciación y mantenimiento de la conducta objeto.
 (Para complementar lo anterior) Uso psicológico de instrumentos para la “toma de
decisiones” (e.g. matrices de decisiones):
Sirve para:
 Que haya una adecuada percepción de costes/beneficios a corto/largo plazo,
 Aumentar la percepción de relaciones favorables entre costes y beneficios, y
tomar decisiones responsables sobre el objetivo del programa.
 Continuar sentando las bases para desarrollar una adecuada motivación y
percepción de autoeficacia respecto al programa.
 Uso psicológico del establecimiento (planteamiento) de objetivos (considerando los

objetivos a corto y largo plazo; distinguiendo y planificando la combinación + adecuada
de objetivos de resultado y de realización).
 Se deben percibir como alcanzables y deben proporcionar consecuencias
gratificantes (o desarrollarlas cuando no existan).
 El resultado (durante todo el proceso de intervención) debe servir para:
o Mantener estables los niveles de motivación y autoconfianza para que el
programa tenga éxito.
o Se recurre a él cuando estas variables estén amenazadas (falta de motivación).
 Seleccionar la actividad a realizar,
 La que tenga mayor probabilidad de adquirir y mantener a largo plazo.
1. Dentro de las prescripciones de ejercicio que se señalen,
2. Teniendo en cuenta las preferenccias, recursos y dificultades personales.
(En gral, el parámetro que define la actividad que tiene mayor garantía de éxito es: la
relación adecuada entre accesibilidad y nivel de gratificación inmediata consecuente).
 Elaborar un plan de trabajo físico.
Como norma gral, se contemplan 2 fases diferenciadas en cuanto a los objetivos y
trabajo físico. Y el sujeto que recibe la Intervención debe comprender el sentido,
importancia y contribución de cada fase para lograr el objetivo final.
1ª Fase de Preparación:
 El objetivo es la preparación psicológica y física del sujeto para que realice el
ejercicio regularmente.
 Características del plan de trabajo físico:
o Ser mínimamente amenazantes,
o Con los mínimos costes y muy gratificantes,
o Deben quedar en 2º plano los beneficios significativos en la salud.
2ª Fase de obtención de Beneficios :
 Tiene el objetivo final de obtener beneficios significativos para la Salud (realizando
ejercicios)
 Se diseña el plan de trabajo físico que lleve a:
o Lograr el nivel de ejercicio físico necesario, planteando exigencias progresivas.
En la tabla 7 (partiendo de los datos de la evaluación inicial expuestos en la tabla 6) se ve
un ejemplo de estrategia general de tratamiento, que refleja las características de las fases.
Fase adicional de implementación de estrategias:
 Finalmente, antes de dar por finalizada la intervención, se consideran una serie de
estrategias dirigidas a mantener los logros alcanzados y a prevenir recaídas en
el déficit de ejercicio físico.
 Para tener éxito con las estrategias anteriores hay que aplicar (si se require)
estrategias psicológicas con el fin de controlar las variables antecedentes (internas
y externas) y las variables contingentes funcionalmente relacionadas con la conducta
de NO adherencia/adherencia al ejercicio físico.
En el caso del control de variables antecedentes:

 Pueden ser de interés para lograr el éxito de la intervención:
 Estrategias y técnicas de Modificación de conducta para ontrolar la ansiedad
específica ligada a la práctica de ejercicio,
 El entrenamiento en habilidades de planificación del tiempo,
 La técnica de control del estímulo o diversas estrategias cognitivas para el control
de estímulos antecedentes que interfieren con la conducta de adherencia.
En el caso del control de contingencias:
 (Junto a las estrategias señaladas en puntos anteriores, y si se requiere) considerar
una actuación terapéutica + estructurada, dirigida a manejar las contingencias
negativas y positivas de la conducta de ejercicio:
o Aplicando técnicas de los principios de reforzamiento positivo y/o negativo,
 En un primer momento (a corto plazo) es eficaz para adquirir la conducta (de
ejercicio) el reforzamiento extrínseco de la misma,
 Para mantener dicho comportamiento a largo plazo en el repertorio del sujeto
hay que considerar darle al sujeto la oportunidad de desarrollar, mediante la
intervención global, contingencias de reforzamiento intrínseco (generado
por la propia conducta).
Tabla 7. conclusiones de la Evaluación inicial y posible estrategia gral del tratamiento.
PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LA EVALUACIÓN INICIAL (del caso hipotético)
 El plan de ejercicio físico debe encuadrarse en un programa de intervención + amplio.
 Existe una vulnerabilidad elevada al fracaso (dudas, creencias adversas, ansiedad interpersonal gral, y
específica, historia de inactividad, fracasos previos, horario problemático, no le gusta hacer ejercicio)
 Se deben ajustar las expectativas respecto a bajar de peso y cansarse menos.
 Se deben abordar directamente creencias de ineficacia respecto al ejercicio.
 Parece importante un plan inicial con bajos costes; pero con el que se adquiera un serio compromiso y se
consiga una elevada adherencia, y un fortalecimiento de la autoeficacia y la motivación.
 Se debe tratar específicamente la ansiedad social.
 Parece interesante incrementar la actividad física cotidiana.
 Se debe planificar bien el horario diario.
 Se deben utilizar reforzamientos extrínsecos.
 Se deben utilizar apoyos familiares.
ESTRATEGIA GENERAL DEL TRABAJO

Primera Fase Segunda Fase
-Iniciar la práctica de ejercicio físico durante 2 días a la -Cambiar de actividad para conseguir consolidar
semana, utilizando una actividad que sea poco estresante y el hábito. Comenzar clases de aerobic 2 días a la
empleando el apoyo familiar (hay q descartar actividades semana.
en grupo q debido a la ansiedad social pondrían en peligro -Firmar nuevo contrato conductual.
la continuidad). -Ayudar al cliente a enfrentarse a las
-Firmar d contrato conductual para fortalecer el situaciones q le provocan ansiedad social.
conpromiso especificando condiciones antecedentes y -Potenciar la obtención de reforzamiento
consecuentes. intrínseco con la nueva actividad.
-(prioritario) Aumentar la autoeficacia y motivación por el -Mejorar progresivamente la forma física.
programa respecto a mejorar la forma física. -Eliminar progresivamente la dependencia del
-Prepararle para controlar la ansiedad social específica. apoyo familiar participativo.
 Por último, los programas de intervención deben incluir la administración de feedback

de la ejecución y de sus efectos. Considerando:
 Tanto el feedback inmediato sobre la ejecución de la conducta de ejercicio y el
logro de objetivos a corto plazo,
 Como un feedback periódico, menos frecuente, acerca de los efectos NO
inmediatos de la práctica de ejecicio.
La correcta aplicación de esta estrategia sirve para incrementar la percepción de
control del sujeto sobre la conducta de realizar el ejercicio y sus efectos.
 Lo cual refuerza poderosamente la conducta.
3.2. Estrategias de intervención:
3.2.1. Matrices de decisiones:

 Su uso contribuye a lograr los siguientes objetivos:
a) Incrementar el estado de alerta del cliente sobre las ventajas e inconvenientes de la
práctica de ejercicio físico.
b) Potenciar la percepción de beneficios interesantes y prevenir dificultades
interferentes (en lo posible).
c) Establecer relaciones favorables entre costes y beneficios,
d) Propiciar una decisión responsable respecto a la realización del ejercicio en la que el
cliente se implique personalmente.
e) Comenzar a desarrollar una percepción de autocontrol eficaz de la actividad física, y
f) Incrementar la motivación del cliente por el programa (percepción de beneficios
interesantes y alcanzables, relación favorable coste-beneficio, compromiso personal con
el programa, percepción de autocontrol y autoeficacia).
 Son instrumentos para que el cliente anote los beneficios y los costes a corto y a
medio/largo plazo de 3 posibles opciones:
a) Mantenerse físicamente inactivo.
b) Realizar ejercicio físico saludable (el + apropiado en su caso concreto), y
c) Realizar ejercicio físico de cualquier manera (en condiciones inapropiadas de riesgo)
Se pretende que el cliente tenga una visión de conjunto sobre las posibles repercusiones
de su decisión, y así,
 Pueda comparar y establecer relaciones entre costes y beneficios que resulten
favorables en la intervención (ver tabla 8).
A CORTO PLAZO A MEDIO/LARGO PLAZO
OPCIONES Beneficios Costes Beneficios Costes
Tabla 8.
Mantenerse
Matriz de físicamente inactivo
Decisiones Realizar ejercicio
respecto a la saludable
realización del Realizar ejercicio
ejercicio físico. físico de cualquier
manera
En concreto, es especialmente relevante que el cliente perciba que existe una
relación causal entre los costes a corto plazo y los beneficios a medio/largo plazo
de la opción del ejercicio físico saludable (los 2 espacios destacados en la tabla 8),
 Asumiendo estos costes como una inversión favorable que le acercará
progresivamente a obtener los beneficios deseados.
 Puede detectar la existencia de un balance muy desfavorable entre los beneficios y los
costes a corto plazo, y que sugiere que se tomen medidas que ayuden a incrementar
beneficios y a reducir costes.
 En la tabla 9 se ven los datos reflejados en la matriz de decisiones:
Tabla 9.
Posible
matriz de
decisiones
del caso
hipotético
propuesto.
3.2.2. Establecimiento de objetivos:

 Una vez tomada la decisión responsable de realizar ejercicio físico, hay que potenciar el
compromiso y la motivación del cliente estableciendo objetivos que resulten
interesantes, le parezcan alcanzables y cuya consecución sea gratificante.
Tabla.10 instrumento
q contribuye a valorar
el interés, la viabilidad
y la conveniencia de
los objetivos,
delimitando además los
criterios que deben
prevalecer para decidir
si se consigue el
objetivo.
A. Objetivos de resultado y objetivos de realización:

Para establecer los objetivos se debe distinguir entre objetivos de resultado y objetivos de
realización (de ejecución).
1) Objetivos de resultado: logros que derivan de realizar o ejecutar una determinada
conducta (e.g. mejorar la forma física).
2) Objetivos de realización (o de ejecución): sólo incluyen (con independencia de su
resultado) la conducta realizada a un nivel específico de rendimiento (acudir a las
sesiones de ejercicio físico, realizar 1 tarea al 80% de intensidad, correr durante 30 min.).
 Se refieren a la ejecución apropiada de las conductas que son la “llave” para
alcanzar los objetivos de resultado,
 Su importancia radica en que:
a) Acentúan la trascendencia de la propia conducta,
b) Contribuyen a que el cliente se centre, se ocupe y utilice como indicador de progreso
una variable que depende de su propia conducta (a diferencia del resultado de la
conducta, que también puede depender de otros factores ajenos al sujeto),
c) Ayudan a valorar de forma + realista la accesibilidad de los objetivos a conseguir,
d) Facilitan una evaluación sencilla y fiable de lo conseguido,
e) Contribuyen a que se establezcan contingencias entre la propia conducta y estímulos
consecuentes favorables (que el sujeto perciba que realizar ejercicio físico resulta
gratificante).
Como consecuencia se produce:
 Un gran aumento de la percepción de autocontrol de la situación de hacer ejercicio, y
 Una oportunidad para incrementar el interés diario, potenciar la autoeficacia y
fortalecer la motivación por el conjunto del programa.
B. Objetivos a largo plazo y a corto plazo:
En general, conviene combinar objetivos a largo y a corto plazo.
Los objetivos a largo plazo señalan una meta final, la cual es el propósito concreto de la
conducta a implantar (realizar ejercicio físico):
a) Delimitando el compromiso adquirido
b) Justificando la inversión personal a realizar.
c) Orientando sobre la dirección correcta en la que hay que avanzar, y
d) Contribuyendo a crear una base estable de motivación para ayudar a perseverar en el
camino (sobre todo cuando implican conseguir un beneficio valorado y conllevan un
desafía interesante y alcanzable).
Los objetivos a corto plazo constituyen pasos progresivos hacia la meta final:
a) Sirviendo como referencia hacia la que debe dirigirse la conducta cotidiana y como
indicador de progreso, y
b) Pudiendo contribuir a:
 la motivación diaria, cuando contienen retos cercanos interesantes y alcanzables, y ofrecen
la oportunidad de obtener reforzamiento inmediato
 Fortalecer la autoeficacia, y
 Percibir que se está + próximo alobjetivo final.
La combinación adecuada de ambos tipos de objetivos puede ser de gran ayuda.
C. Combinación de objetivos.
 Se consigue una eficaz
combinación de objetivos
usando un instrumento
para el planteamiento
global de objetivos en
relación con la práctica de
ejercicio físico como el de la
tabla 11
 En primer lugar, el cliente especifica los objetivos que le gustaría conseguir a medio/largo
plazo, y la fecha estimada para conseguirlos.
 Coinciden con los motivos básicos por los que quiere hacer ejercicio y con los
beneficios a medio/largo plazo que espera conseguir (mejorar la salud, perder peso),
 Suelen ser ambiguos o poco específicos, por lo que necesitan ser redefinidos en
conductas + operativas (el psicólogo y cliente pueden realizarlo juntos).
 Además se debe evaluar la viabilidad de estos objetivos en la fecha prevista (¿es
posible conseguirlos en esa fecha?), pudiéndose replantear los objetivos y/o la fecha
aproximada para conseguirlo.
 Se debe establecer una fecha realista (sin arriesgar) sin dejarse influir por el optimismo
excesivo y poco fundamentado de los clientes impacientes (o que manifiestan una “falsa
confianza”).
 A partir de aquí, se deciden si los objetivos a medio/largo plazo están demasiado lejos y
conviene plantear objetivos intermedios + cercanos.
 Si los objetivos a medio/largo plazo están demasiado lejos se incluyen:
 Objetivos intermedios de realización (correr durante 30 minutos seguidos) y
 Objetivos de resultado (mejorar los ejercicios-test),
 Algún objetivo viable que motive especialmente al sujeto (llegar entre los 30 primeros
en una carrera popular del barrio).
 Seguidamente, hay que plantear objetivos de realización a corto plazo que en principio
NO sean cuantitativamente ambiciosos (asistir a la clase de aerobic y permanecer 15
minutos) ni sean lejanos (máximo una semana), debiendo prevalecer:
a. Que perciba que son alcanzables y muy poco amenazantes, para que se confíe.
b. Que su consecución (muy probable y cercana) potencie la motivación a seguir.
 Tras plantear los objetivos finales y los intermedios, hay que centrarse en plantear el
objetivo de realización + cercano, y
 progresivamente (una vez conseguido éste) se va centrando en otros objetivos de
realización que serán aproximaciones sucesivas a los objetivos intermedios.
 Según se van alcanzando objetivos y se compruebe la capacidad del sujeto para seguir
avanzando:
 podrá ir aumentando la dificultad (en términos absolutos) del objetivo + próximo,
 Se podrá distanciar la fecha de consecución (entre una semana y un mes).
En gral, cuando se pretende que el cliente adquiera el hábito de ejercicio físico la
accesibilidad y la cercanía del objetivo + próximo deben prevalecer en el inicio del
programa. Y se debe:
 Reducir el estrés potencial de una situación novedosa, difícil y de resultado incierto, y
 Fortalecer la percepción de autoeficacia con múltiples experiencias de éxito.
Cuando realizar el ejercicio ya no resulte estresante y el cliente se perciba que es eficaz
para afrontar los retos de la práctica, los objetivos (además de alcanzables) deben ser +
desafiantes, lo cual:
o Ayuda a incrementar el interés y el valor de sus logros,
o Contribuye a consolidar y mantener el hábito.
 Se puede establecer un objetivo de realización inmediato como apoyo + directo al
compromiso cotidiano de la práctica, relacionado con las tareas a realizar en la sesión (el
objetivo para la sesión de mañana es “acudir a la clase de aerobic y participar hasta que me
canse”;...2 días despúes: “acudir a la clase de aerobic y permanecer en ella mínimo 10
minutos”...):
 Servirán para recordar al cliente cuál es su cometido y el límite hasta donde pueden
esforzarse.
Tabla 12.
Ejemplo del posible

establecimiento
inicial de objetivos
del caso hipotético
referido en
estecapítulo.
3.2.3. Estrategias para el control de la ansiedad social:

 Practicar ejercicio físico puede resultar estresante por el hecho de exponerse ante los
demas en condiciones muy particulares (ropa, tareas a realizar...) y la percepción de sentirse
evaluado negativamente.
 Son circunstancias que pueden provocar una elevada ansiedad social y propiciar que
una persona ni siquiera intente hacer ejercicio o abandone pronto,
Este estrés interpersonal es + probable en personas:
 En particular, insatisfechas con su imagen corporal, en baja forma física, con poca
habilidad para realizar tareas, y
 Más en gral, con escasas habilidades sociales, una elevada ansiedad interpersonal y
una deficitaria autoestima.
 La información recogida durante la Evaluación Inicial mediante Entrevistas, o si es
necesario, de Cuestionarios que permitan explorar esta variable (ver tablas 13 y 14) sirve
para detectar el problema e implementar (si se requiere) las estrategias para aliviarlo.
Tabla 13. Relación de ítems incluídos en la Escala de Tabla 14. Relación de ítems incluídos en la Escala de
ansiedad Social Relacionada con la Apariencia Física Ansiedad Social Relacionada con la Apariencia Física
durante las Sesiones de Ejercicio Físico (eleborada a
(Social Physique Anxiety SPAS) (Hart, Leary y Rejeski, partir de ítems con 1 correlación positiva con la SPAS, en
1989) la invest. de Eklund y Crawford con mujeres entre 18
y 23 años
1. Me siento bien con mi apariencia física, 1. Creo que me sentiría incómodo llevando ropa
2. Me sentiría incómodo llevando ropa que hiciera ajustada para hacer ejercicio.
parecer muy delgado o muy gordo, 2. Creo que durante las sesiones de ejercicio me
3. Me gustaría no estar tan preocupado por mi
preocuparía por mi apariencia física ante los demás.
apariencia física,
4. Hay momentos en los que me preocupa que otras 3. Creo que no me afectaría que la mayoría de los
personas evalúen negativamente mi peso o mi compañeros de la clase de ejercicio físico
apariencia física. estuvieran en mejor forma que yo.
5. Cuando me miro al espejo me siento bien respecto 4. Creo que durante las clases de ejercicio físico
a mi físico y mi figura. pensaría que los demás estarían juzgando mi
6. Mostrar las partes de mi figura que no son apariencia física.
atractivas me hace ponerme nervioso cuando estoy
5. Creo que no me importaría que personas ajenas a
con otras personas.
7. En presencia de otras personas me siento inquieto la clase de ejercicio físico estuvieran mirando
respecto a mi apariencia física. mientras lo hacemos.
8. Me siento bien respecto a la imagen ante los demás 6. Me sentiría incómodo si las clases de ejercicio
de mi forma física. físico fueran mixtas.
9. Me sentiría incómodo si supiera que otras personas
están evaluando mi apariencia física.
10. Cuando tengo que mostrar mi figura ante otras
personas, soy una persona tímida.
11. Generalmente me encuentro relajado cuando
resulta obvio que otras personas están mirando mi
aspecto físico.
12. Cuando estoy en traje de baño suelo sentirme mal
por la figura que tengo,
 Estrategias para controlar la ansiedad (según los casos y gravedad):

 Adoptar medidas de funcionamiento individual y grupal que (en un principio) alivien
la ansiedad, y permitan participar en la actividad:
 No utilizar el vestuario público hasta conocer mejor a los demás,
 Llevar ropa poco ajustada,
 Elegir una actividad con compañeros de un nivel de forma y apariencia física similar,
 Situarse (durante la actividad) en un lugar de la sala donde uno se encuentre cómodo,
 Que el monitor ayude a una integración progresiva en el grupo.
 Elaborar y llevar a cabo planes de trabajo físico y de autocontrol del mismo que
favorezcan una percepción + positiva de la propia apariencia física.
 Con el objetivo de ayudar a la exposición (cada vez mayor) a los estímulos estresantes:
 Plantear experiencias de éxito personal,
 Utilizar medidas que aumenten la cohesión del grupo, y
 Aplicar el reforzamiento social de forma apropiada.
 Entrenar las habilidades interpersonales de aplicación específica en las
situaciones temidas.
 Aplicar una intervención cognitiva (debilitar creencias y actitudes relevantes, y
entrenar en autodiálogos de afrontamiento), junto a la planificación y el ensayo
conductual,
Objetivo: favorecer la exposición a la práctica de ejercicio físico.
o La experiencia de la exposición se utiliza para conseguir un
contracondicionamiento que alivie la ansiedad, y
o A la vez, es una oportunidad real para la discusión y modificación de
cogniciones relevantes.
3.2.4. Estrategias para el control del apoyo social:
 El apoyo social que recibe el cliente respecto a la realización de ejercicio físico es otra
variable relevante en la intervención psicológica para lograr hábitos de ejercicio físico
saludable. Para ello,
 El programa de intervención debe tener en cuenta tres cuestiones:
a) Se deben eliminar o aliviar situaciones sociales y/o familiares interferentes.
 Se abordan los problemas que dificulten la práctica regular y q propicien el abandono
(la “presión” de los compañeros de trabajo para comer juntos a la hora del ejercicio, la
falta de ccomprensión del cónyuge cuando el sujeto llega tarde debido a que va al
gimnasio):
o Bien solucionándolos en lo posible (reunirse con el cónyuge y llegar a un acuerdo),
o Bien ayudando al sujeto a manejarlos (asesorándolo, o entrenándolo sobre cómo
manejar la “presión” de sus compañeros).
b) Hay que conseguir y mantener una situación de comprensión y apoyo gral de los
demás (aunque éstos no participen en el desarrollo de la actividad).
 Se asesora al cliente para que tenga una actitud favorable a su alrededor (ej. Si hace
ejercicio al mediodía y después debe volver al trabajo, se le apunta que conviene no
llegar tarde a la oficina, que si practica en su casa no deje tirada la ropa por el salón).
 Puede hablar con los + allegados para que comprendan que es importante para el
cliente la práctica de ejercicio físico y que faciliten la realización de la actividad.
c) Se deben usar los apoyos existentes participando activamente en el programa de
ejercicio físico (sobre todo en una 1ªfase de intervención).
 Intentar que los compañeros de trabajo, los amigos, y (sobre todo) los familiares +
allegados participen con él en la misma actividad física:
o Asumiendo tareas concretas de apoyo como acompañarlo al gimnasio, ayudarlo a
planificar o a controlarel plan de entrenamiento (llevar registros), darle palabras de
ánimo y reforzarlo por los logros.
 No se aconseja una dependencia de personas que NO constituyan apoyos estables,
ya que se convertirán en una dificultad añadida.
o En general, el grado de apoyo participativo debe ser realista en cuanto a la
disponibilidad de los demás (no hay que pretender involucrar a personas si no
es probable que cumplan su cometido), por lo que hay especificar claramente la
responsabilidad concreta y conseguir su compromiso firme a través (por ej.) de
contratos conductuales (para delimitar lo que el cónyuge del cliente se compromete
a hacer para ayudarle)
3.2.5. Estrategias para el control de estímulos antecedentes:
 La falta de adherencia a la práctica de ejercicio se relaciona con la ausencia de un plan
para el control de estímulos antecedentes relevantes
 En gral, el plan para el control de estímulos antecedentes persigue un doble objetivo:
1. Anticipar y neutralizar los estímulos antecedentes que interfieren con la práctica
regular de ejercicio físico, y
2. Planificar la presencia de aquellos otros que aumenten la probabilidad de la conducta
de adherencia.
a) Estrategias para el control de estímulos antecedentes externos:
 Algunos antecedentes interferentes son problemas reales que se suelen ignorar o
infravalorar, y que por su trascendencia se deben afrontar con interés.
 Es importante saber cuándo, dónde y en qué circunstancias concretas tiene intención
el cliente de realizar su plan de ejercicio y valorar qué posibilidades de sobrevivir
tiene dicho plan. Por lo que, hay que solucionar los problemas que aumenten el riesgo de
una deficiente adherencia.
 Se debe estudiar la viabilidad que existe y elaborar un programa apropiado con
elevada probabilidad de realización. Ya que.
 Un plan ideal NO sirve de nada si por razones de funcionamiento cotidiano no hay una
continuidad apropiada (selección inadecuada de horario, falta de organización, pérdida
de tiempo porque ha seleccionado una instalación lejos del trabajo o de su hogar).
 Se deben elegir lugares de fácil acceso y momentos del día en los que sea sencillo
evitar otras actividades que dificulten la adherencia (gimnasio cerca del trabajo).
La planificación del día del cliente en el que se incluya el momento + apropiado para la
práctica del ejercicio es una estrategia imp. para aumentar la adherencia al mismo
 Se trata de decidir cuál es el mejor momento para realizar ejercicio en función

de la presencia o ausencia de circunstancias que puedan favorecer o interferir la
práctica de ejercicio. Por ejemplo:
o Para algunos es + apropiada la práctica a 1ª hora de la mañana (antes de afrontar
las tareas laborales) ya que una vez iniciada la jornada laboral puede dificultar la
decisión de tomarse un tiempo para la práctica.
o Para otros (con menos circunstancias interferentes) puede ser mejor dedicarse a la
actividad física “partiendo el día”, o después de terminar la jornada laboral.
o En otros casos, llegar a casa y sentarse a descansar puede propiciar un estado de
pereza o desgana que interfiera en la conducta de coger la bolsa y acudir al
gimnasio. En este caso se aconseja planificar el día de forma que no tenga que
pasar antes por casa.
 Aplicar la técnica de control del estímulo es especialmente útil dentro del plan para el
control de estímulos antecedentes.
 Se deben asociar en lo posible las conductas de acudir y realizar ejercicio físico a
situaciones y estímulos antecedentes que aumenten su probabilidad de ocurrencia
(un mismo lugar, los mismos días de la semana, la misma hora del día,la compañía de
una persona...).
Práctica del ejercicio en lugares específicos:
 Los lugares específicos donde se realiza la práctica (gimnasios u otras instalaciones
deportivas) serán ya estímulos favorecedores de la misma.
Junto al “lugar”, serán aún + favorecerdores: una clase concreta (ej.de aerobic) a una
hora determinada con la presencia de un monitor y unos compañeros habituales.
 todos ellos un gran valor para propiciar la adherencia,
El mayor riesgo está relacionado con los antecedentes asociados a la conducta de
acudir al gimnasio o a la instalación.
Realización de la práctica de ejercicio por cuenta del sujeto (corriendo por la calle o
pedaleando una bicicleta ergométrica en casa):
 La persona está expuesta continuamente una serie de estímulos en los que debe
practicar (las calles por las que corre, el dormitorio donde tiene la bici...), los cuales no
son específicos de la actividad, por lo que es difícil asociar estos estímulos como
antecedentes de la práctica de ejercicio físico.
 Así, será necesario introducir estímulos que sean claramente discriminativos para la
realización del ejercicio, evitando la presencia de actividades cotidianas
incompatibles (disponer de un lugar en casa en el que solo se haga ejecicio, o hacerlo
siempre en el mismo sitio, los mismos días y a las mismas horas.
b) Estrategias para el control de estímulos antecedentes internos:
 Los pensamientos, las sensaciones, estados de ánimo...son estímulos antecedentes internos
que, una vez iniciado el prograna de ejercicio, son los de mayor riesgo de adherencia
deficitaria y abandono de la práctica (el cliente está cansado o desanimado después del
trabajo decidiendo no ir al gimnasio, comenzando una cadena de ausencias q acaban en
abandono).
 Kendziersky y Johnson (1993) elaboraron el ETQ (Exercice Thoughts Questionnaire):

instrumento para detectar pensamientos (“excusas”) de riesgo:
Encontraron una correlación positiva entre la presencia de estos pensamientos y la
decisión de NO acudir a practicar ejercicio,
Esto indica que las personas pueden darse múltiples razonamientos (aparentemente
válidos) para “justificar” ausencias que hacen peligrar la continuidad (ver tabla 15).
Tabla15. Relación de ítems incluídos en el Cuestionario de Pensamientos de Riesgo sobre el Ejercicio ETQ
(Kendziersky y Johnson, 1993)
1. Estoy demasiado cansado para hacer ejercicio. 13. No me siento lo suficiente bien como para hacer
2. Necesito dormir. ejercicio.
3. En lugar de hacer ejercicio debería dormir un 14. Si hago ejercicio sólo conseguiré estar +
poco. cansado.
4. Tengo q hacer cosas que son + importantes. 15. Hacer ejercicio me quitará mucha energía.
5. Estoy muy ocupado. 16. Hacer ejercicio me llevará demasiado tiempo.
6. No tengo tiempo. 17. No me encuentro suficientemente motivado.
7. Hacer ejercicio no es tan importante en este 18. No me apetece.
momento. 19. Lo decidiré + tarde.
8. En vez de ir a hacer ejercicio, es mejor q me 20. Lo haré mañana.
relaje. 21. Lo haré + tarde.
9. En lugar de hacer ejercicio es mejor ver tele. 22. Hoy no hago ejercicio, pero mañana hago un
10. En vez de hacer ejercicio, mejor salgo con trabajo extra.
amigos. 23. En lugar de hacer ejercicio comeré menos.
11. Es mejor hacer alguna otra cosa. 24. Por perder un día no pasa nada.
12. Tengo obligaciones sociales q no puedo eludir. 25. Puedo permitirme perder un día.
 Una vez detectados los estados y respuestas internos de riesgo se deben aplicar
estrategias para neutralizarlos.
 Cuando se detecten estados de ánimo adversos, hay que entrenar al cliente en:
a) Aplicar autoinstrucciones positivas sobre la práctica de ejercicio (“aunque me
encuentre mal no debo dejar la clase de aerobic”, “sé que después del ejercicio me voy a
encontraar mejor”),
b) Usar estrategias específicas para mejorar el estado de ánimo o su impacto
(recrearse en imágenes o pensamientos apropiados), y/o
c) Preparar y poner en marcha planes que dificulten las ausencias a la práctica (quedar
para hacer ejercicio con un amigo que sea fácil de avisar, y mo tener otro remedio que ir
para no “”dejarlo colgado”, redactar un contrato conductual con claúsulas de penalización
por incumplimiento).
 Cuando los estados de ánimo adversos sean síntomas de alteraciones emocionales
+ estables (por ej., ocurre con pacientes cardíacos que se sienten inútiles y desarrollan
una depresión), será otro el problema, que hay que abordar (dentro de un plan de
tratamiento) con, por ej.:
Estrategias cognitivas q permitan controlar los pensamientos de “autoconvencimiento”
que evitan la sesión de ejercicio (“estoy cansado”), como:
 La detección del pensamiento o autodiálogos (autoinstrucciones, autoafirmaciones)
diseñados específicamente.
 En gral, los autodiálogos eficaces (en cada caso) para propiciar la adherencia se
pueden usar como estímulos antecedentes favorables que sustituyan a la
actividad cognitiva interferente para eliminarla (“recuerda que aunque estés cansado
no deberías faltar”, “sabes que una vez allí te lo pasas genial”).
3.2.6. Estrategias para el control de contingencias:
Se deben controlar (también) las posibles contingencias entre la conducta de adherencia al
ejercicio físico y estímulos consecuentes de signo negativo y positivo.
a) Control de contingencias negativas:
 Es importante reducir los costes + inmediatos del ejercicio físico (fatiga, aburrimiento,
dolor muscular, sentirse “ridículo” o incompetente, problemas familiares, laborales o sociales...)
ya que su presencia hace muy improbable consolidar y mantener la conducta de adherencia.
 Por ej., para un principiante la actividad puede ser muy dura y traer como consecuencia
que “no se pueda mover” en 3 días, o que se haya inscrito en una actividad nocturna que le
haga regresar tarde a casa provocando enfrentamientos con su cónyuge, quitarle horas de
sueño en detrimento del rendimiento laboral...
 El tratamiento deberá dirigirse a la prevención y solución del problema, debilitando
estas contingencias se propicia que aumente la probabilidad de que se mantenga la
adherencia.
 Para prevenir estas contingencias negativas se pueden utilizar estrategias como: aportar
información, ajustar expectativas, utilizar matrices de decisiones, elaborar planes de trabajo
físico con demandas iniciales moderadas, aliviar la ansiedad social específica..., que,
Se pueden complementar con otras estrategias apropiadas cuando surjan necesidades
concretas:
 Solucionar directamente problemas como los conflictos familiares o la falta de sueño
(ej.anterior), utilizando:
o contratos conductuales entre cliente y su cónyuge (propicia que éste colabore)
planificando la práctica de ejercicio y las actividades cotidianas de forma +
conveniente;
 O (de forma paralela) modificar cogniciones relevantes (creencias desfavorables
respecto al ejercicio físico) q contribuyen a que el sujeto perciba de forma muy intensa las
contingencias desfavorables.
b) Control de contingencias positivos:
La presencia de contingencias negativas se puede neutralizar (también) aumentanto el nº y
el valor de contingencias positivas de forma que resulte gratificante realizar ejercicio físico y
se produzca reforzamiento (esencial para conolidarlo como hábito).
Reforzamiento intrínseco y extrínseco:
 Las contingencias positivas + eficaces son las que se perciben de forma inmediata
respecto a consecuencias intrínsecas a la ejecución de la propia conducta.
 Las actividades que componen el programa de ejercicio deberían ser (per se)
inmediatamente reforzantes:
 Según sus preferencias individuales (entretenidas: que distraigan de los que haceres
diarios; divertidas, desafiantes, interesantes intelectualmente, que alivien el malestar gral...)
 Y contribuyendo a su propia consolidación y mantenimiento.
Sin embargo, (como pasa en otros casos de adquisición y mantenimiento de un nuevo
hábito) la ausencia (o presencia mínima) de la conducta, impide que la persona tenga
sufientes oportunidades para percibir el reforzamiento intrínseco que conlleva, por lo
que,
 En un principio, este potencial reforzamiento no bastará para incrementar la
ocurrencia de la conducta (es decir, al no producirse la conducta con asiduidad, el
interesado NO se “dará cuenta” de lo gratificante q puede ser, y como consecuencia
seguirá sin producirse la conducta con asiduidad).
 Este problema se resuelve consiguiendo que se produzca la asiduidad de la conducta
a través del reforzamiento extrínseco.
El objetivo del reforzamiento extrínseco (o ajeno a la propia conducta) es que el cliente q
se inicia en la práctica del ejercicio físico perciba que obtiene estímulos
consecuentes que le interesan de forma contingente a la conducta de realizar el
ejercicio, de forma que.
o La probabilidad de que persevere en la práctica sea mayor y
o Habrá suficientes oportunidades para que perciba el atractivo y la contingencia de
los estímulos consecuentes intrínsecos.
El uso de reforzamiento extrínseco:
 es eficaz con practicantes principiantes interesados en adquirir el nuevo hábito.
 No tanto más adelante para mantenerlo,
 Aunque su uso esporádico contribuye a incrementar la adherencia de los que ya eran
asiduos participantes.
La conducta de adherencia de los participantes depende:
 en un principio, de la contingencia con reforzadores extrínsecos,
 pero progresivamente, + del reforzamiento intrínseco (siempre que sea percibido y
suficientemente valorado x el sujeto).
Aplicación de Reforzamiento extrínseco:
 El reforzamiento extrínseco (en el ámbito de la práctica del ejercicio físico) consiste en:
 Utilizar distintas formas de reforzamiento positivo en función de las preferencias y
recursos del interesado y del entorno en el que se realiza el ejercicio (gimnasio, casa, con
compañía, sin ella...).
 También se puede usar reforzamiento negativo (de acuerdo con su cónyuge, establecer
que el día que realiza ejercicio por la tarde NO tiene que realizar tareas de la casade esa
tarde-noche).
 En el marco laboral, Baun y Bernacki (1988) aplicaron reforzamiento positivo para
incrementar la participación en programas de ejercicio físico de los empleados de una empresa
(ofrecieron incentivos como ser miembros del “club de la salud” de la empresa...) y realizaron
camisetas de distintos colores y diseños correspondientes a los diferentes niveles de
logro, empleandolas como reforzadoras del consumo de calorías con ejercicio físico.
 Se evaluaron, en intervalos fijos de 3 meses, el nivel de participación y de consumo de

calorías que habían tenido en el periodo anterior. Premiaban con una camiseta de
determinado color según lo conseguido (objetivos de consumo individual en función del
peso corporal)
 La aplicación de esta estrategia de Reforzamiento de intervalo fijo:
o La adherencia al ejercicio entre los empleados que ya habían iniciado la
práctica regular (que ya eran activos) aumentó considerablemente durante el
mes de evaluación.
o Aplicar esta estrategia no contribuyó a incrementar el nº de participantes.
 Baun y Bernacki (1990) aplicaron en la misma empresa un programa de economía de fichas.
 Las fichas eran monedas de madera por valor de un dolar que podían obtener de
forma contingente a la conducta de adherencia (participación y consumo de calorías) y
canjearse x ropa deportiva en la tienda de la empresa o por consumiciones en la cafetería.
 Al año de funcionamiento, los empleados que ya practicaban ejercicio regularmente (al
menos 1-2 veces a la semana), aumentaron significativamente su adherencia (no los
que la practicaban esporádicamente o no practicaban).
 El conjunto de la investigación apunta que conviene introducir reforzamiento positivo
extrínseco en diferentes fases, ya que,
o La adherencia al ejercicio físico es una conducta que aunque esté consolidada
como un hábito puede pasar por fases de ausencia o irregularidad, y
o un reforzamiento positivo temporal, cambiando de procedimiento y reforzadores,
puede ser eficaz para contribuir al mantenimiento.
o No es suficiente para motivar a las personas a iniciar o regularizar
mínimamente la frecuencia de ejercicio, ni para mantener el hábito en
ausencia de reforzamiento intrínseco.
 La aplicación del Pincipio de Premack es una estrategia de reforzamiento en este ámbito,
que:
 consiste en utilizar como reforzador alguna actividad gratificante que suceda
frecuentemente y cuya realización (a partir de ese momento) se convierta en una
contingencia inmediata o muy cercana de la práctica de ejercicio físico.
Por ej., una persona puede decidir no comer o cenar, no salir a tomar una copa, no ver su
programa favorito de tele...hasta que no haya hecho su ejercicio diario, utilizando las
actividades anteriores como reforzadores de la conducta de adherencia.
 Es también apropiado utilizar actividades gratificantes durante la práctica de ejercicio
(oír música, charlar con un amigo...) asociando el ejercicio a la obtención de reforzamiento
que proporciona una actividad gratificante. Además,
o Sus efectos positivos pueden distraer la atención de las sensaciones adversas
que puede provocar la práctica y contribuir a reducir las contingencias
negativas.
Contratos conductuales:
 Son una manera de formalizar el reforzamiento por escrito (de forma sencilla) con el
compromiso por parte del cliente a una determinada adherencia (asistir 2 días a la semana a
las sesiones de ejercicio físico).
 Se debe especificar al máximo:

o la conducta que se debe realizar,
o los antecdentes concretos en cuya presencia se debe realizar (la hora y el
lugar...) y
o las consecuencias extrínsecas del incumplimiento o cumplimiento de lo
acordado respectivamente.
 Se pueden emplear depósitos iniciales de dinero u objetos personales de valor que se
pueden recuperar (paulatinamente) de forma contingente a la adherencia acordada (o
perderse si se incumple).
 Se pueden acordar “las reglas del juego” estableciendo con claridad cuál es el
compromiso del cliente y las consecuencias de su cumplimiento (o incumplimiento).
o Entre las consecuencias se pueden incluír conductas de otras personas que a
su vez adquieren el compromiso de participar (el cónyuge del paciente cardíaco
se compromete a salir a cenar con él el viernes, si el paciente cumple el plan
semanal).
 Se han empleado con éxito para incrementar la adherencia al ejercicio físico:
 con el uso de depósitos de dinero que se devuelven parcialmente cuando (al finalizar
cada semana) se habían cumplido los objetivos de adherencia;
 Uso de depósito de objetos personales dentro de un programa de economía de
fichas en el que podían recuperar lo depositado canjeandolo con los puntos conseguidps
de forma contingente a la adherencia.
 Son útiles para consolidar la conducta de adherencia y permitir q el ejercicio físico
tenga la oportunidad de mostrar el reforzamiento intrínseco que conllevan
Reforzamiento Social:
 (Además del reforzamiento extrínseco material) este tipo de reforzamiento es una estrategia
muy valiosa en forma de atención, aprobación, reconocimiento y/o feedback verbal.
 Es fácil de aplicar e incrementa la conducta de la que depende.
 Tiene un efecto directo sobre la conducta de adherencia, y contribuye a un ambiente de
trabajo agradable y positivo que favorece la participación.
 Se puede aplicar de forma inmediata por los compañeros de la actividad y las que lo dirigen
(monitor, entrenador, fisio...)., y de forma + dilatada por los familiares, amigos + allegados y
los especialistas q le supervisan periódicamente (médico,psicólogo).
 Se debe aplicar en un principio de manera generosa y frecuentemente, aunque con
cuidado con personas con elevada ansiedad social (estresante destacar en público)
 Más adelante, se puede aplicar con un nivel de exigencia mayor y más
intermitentemente ,
 Será interesante que la propia estructura del programa propicie de forma automática
reforzamiento social casi permanente (gracias al apoyo familiar, a los apoyos sociales, a la
interacción con los conpañeros, con el monitor...), consolidándoseuna imp. fuente de
gratificación para el mantenimiento de la adherencia.
Autorreforzamiento verbal:
 El autoreforzamiento verbal, se puede utilizar de forma contingente a la conducta de
adherencia, sobre todo respecto al cumplimiento de tareas a realizar (+ que a la simple
asistencia).
Con estrategias específicas para el control directo de contingencias:
 El cliente puede tener acceso a una fuente de reforzamiento con frases como: “¡bien
hecho!”, “¡lo estoy consiguiendo!”, “¡He podido hacerlo!”
 Ventajas: depende únicamente de él, se puede emplear de forma inmediata y conlleva
reforzadores como el autorreconocimiento, autoaprobación y la percepción de
autoeficacia.
 Aunque se puede hacer en cualquier fase, se introduce en el programa (en especial)
cuando:
o Es necesario potenciar la autoeficacia,
o Hay que aumentar la demanda de trabajo físico y/o
o El interesado practique solo y no estén a su alcance otras fuentes de
reforzameinto.
Estrategias con objetivos diferentes de control indirecto que evitan contingencias
desfavorables y propician obtener reforzamiento:
o Seleccionar la actividad y el plan de trabajo físico,
o El feedback de la propia ejecución y de sus efectos,
o El uso de autorregistros,
o Conseguir objetivos,
o Las estrategias que favorecen la cohesión del grupo, o
o Las que pretendan potenciar el apoyo familiar y social.
Feedback de la ejecución y de sus efectos:
 Es la información que recibe el sujeto sobre su propia ejecución y/o sus efectos.
 Es una estrategia muy eficaz, ya que:
 proporciona reforzamiento,
 aumenta el conocimiento del sujeto sobre su progreso y su percepción de
control sobre la situación de realizar ejercicio.
 Se aconsejan 2 tipos de feedback: inmediato y periódico.
1. Feedback inmediato (sobre la ejecución de la conducta y el logro de objetivos a
corto plazo). Puede ser proporcionado por:
o Máquinas de realizar ejercicios (bicicletas ergométricas) u otros instrumentos
apropiados (pulsiómetro) sobre variables como la distancia recorrida, la
velocidad a la que se peladea, la tasa cardíaca, las calorías q se consumen...
 Cumple una función destacada en el mantenimiento de la adherencia.
o De forma Verbal o gestual por el monitor que dirige la práctica,
o Por otras vías que pueda autocontrolar el propio interesado: percepción de
sensaciones discriminativas, autoevaluaciones y autorresgistros...
Cualquiera de las vías descritas de obtención de feedback será apropiada siempre que
la información que reciba el cliente esté relacionada con la conducta a la que
corresponde y sea interpretada correctamente. Esto requiere una formación

adecuada del interesado.
Es necesario que comprenda:
a) La relación entre su conducta y el feedback que obtiene (que la oscilación
dell velocímetro depende de la velocidad de su pedaleo),
b) Lo que significan los datos que recibe (¿qué significan los aumentos de
pulsaciones?, ¿qué debe interpretar cuando haciendo un estiramiento nota
presión sobre la zona muscular?).
c) Las implicaciones que tienen esos datos (¿debe pedalear + rápido? ¿debe
mantene, aumentar o reducir la intensidad de su esfuerzo?).
2. Feedback periódico (menos frecuente) sobre los efectos NO inmediatos y +
estables de la práctica de ejercicio (entre ellos, los referidos al progreso de los
practicantes en relación a los motivos fundamentales por los que decidieron hacer
ejercicio), para ello,
 Se evalúa en las fechas previstas si se han cumplido los objetivos que se
habían planteado, realizando cada cierto tiempo:
a) Test sobre la forma física: según las distintas pruebas y disposición, cada
1-3 meses al principio y cada 3-6 meses después,
b) Evaluaciones revelantes en cada caso concreto: cada 3-6 meses sobre
el porcentaje de grasa en el cuerpo o los centímetros que se pretenden
perder.
c) Reconocimientos médicos exhaustivos: 1 vez al año los practicantes
sanos, y con mayor frecuencia los pacientes cardíacos u otros enfermos.
d) Una evaluación completa del funcionamiento gral del interesado: cada 6
meses/1 año.
 Este tipo de información complementa la información cotidiana del feedback
inmediato (y + cercano), incrementan la percepción de autoeficacia y la
autoestima, y además ayudan a fortalecer la confianza en el ejercicio físico y lo
importante que es en el conjunto de intereses personales y de la actividad diaria.
Tema 9. Tratamiento Psicológico de las Conductas Adictivas.
1. INTRODUCCIÓN.
 En la actualidad se incluyen dentro de las conductas adictivas tanto el consumo de

sustancias psicoactivas que producen dependencia (alcohol, heroína, cocaína,
anfetaminas…), como distintas conductas que no conllevan consumo de sustancias q
producen dependencia (el juego patológico, adicción a videojuegos, sexo compulsivo…).
 La característica central a las conductas adictivas es la pérdida de control.

 Una persona con una conducta adictiva:
 No tiene control sobre dicha conducta,
 Le produce dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia, y una importante
incidencia negativa en su vida (causa por la cual busca o le fuerzan a buscar
tratamiento).
 Gossop (1989) definió como elementos característicos de una adicción:
1) Un fuerte deseo o un sentimiento de compulsión para realizar la conducta
particular (sobre todo cuando la oportunidad para realizarla NO está disponible);
2) La capacidad deteriorada para controlar la conducta (sobre todo para controlar su
comienzo, mantenimiento o nivel en el que ocurre);
3) Malestar y estado de ánimo alterado cuando la conducta es impedida o se deja de
hacer;
4) Persistir en la conducta a pesar de la clara evidencia de que está produciendo
graves consecuencias al individuo.
 Echeburúa (1999) considera como características principales de las conductas adictivas:
 Pérdida de control,
 Fuerte dependencia psicológica,
 Pérdida de interés por otras actividades gratificantes, y
 Grave interferencia en la vida cotidiana.
 Aunque hay criterios específicos para los distintos Trastornos adictivos (dependencia de
sustancias psicoactivas, el juego patológico…), todos parten de los criterios de
dependencia de sustancias psicoactivas, ya que,
 (Sean o no con consumo de sustancia) en ellos también se dan los fenómenos de pérdida
de control, tolerancia, síndrome de abstinencia…
 El DSM-5 (APA, 2014) distingue dentro de los Trastornos relacionados con sustancias
y trastornos adictivos:
a) Los trastornos relacionados con sustancias, y
b) Los trastornos NO relacionados con sustancias (juego patológico).
 En los trastornos por Consumo de Sustancias (TCS) hay una serie de síntomas
cognitivos, conductuales y fisiológicos que indican que el individuo sigue utilizando las
sustancia a pesar de los problemas que le produce.
 En gral, los TCS se caracterizan por un patrón problemático de consumo de la
sustancia que lleva un perjuicio (o malestar) clínicamente significativo,
El patrón problemático de los TCS se manifiesta, al menos, por 2 de los

11 síntomas que definen este trastorno (de consumo de sustancia), a lo
largo de 12 meses:
1. La sustancia se consume en mayor cantidad o durante un periodo de tiempo mayor

del esperado.
2. Hay un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de dejar o controlar el consumo
de la sustancia.
3. Se dedica gran cantidad de tiempo en actividades para obtener la sustancia,
consumirla o recuperarse de sus efectos.
4. Tiene craving, o un fuerte deseo o urgencia de consumir la sustancia.
5. Hace un consumo recurrente de la sustancia que lleva a un fracaso para cumplir con
las principales obligaciones en el trabajo, escuela o casa.
6. Continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener problemas sociales o
interpersonales de forma persistente, causados o exacerbados por los efectos de la
misma.
7. Deja de hacer o reduce importantes actividades sociales, laborales o recreativas
debido al consumo de la sustancia.
8. El consumo es recurrente en situaciones en las que es físicamente peligroso.
9. Continúa con el consumo a pesar de conocer que tiene un persistente o recurrente
problema físico o psicológico q está causado o exacerbado por la misma.
10. Tolerancia, definida en uno de estos 2 modos:
a) Necesidad de incrementar de forma imp. la cantidad de sustancia consumida para
lograr la intoxicación o el efecto deseado.
b) Marcada disminución del efecto con el uso continuo de la misma cantidad de
sustancia.
11. Síntoma de abstinencia, manifestado por uno de los siguientes:
a) Los característicos del síndrome de abstinencia para esa sustancia;
b) La sustancia (o una sustancia similar como las benzodiacepinas en el caso del alcohol)
se toma para aliviar o evitar los síntomas del síndrome.
 El DSM-5 considera el nivel de gravedad:

 Trastorno Leve: cuando tiene 2 o 3 síntomas;
 Trastorno Moderado: cuando tiene 4 o 5 síntomas;
 Trastorno Grave: cuando tiene 6 o +.
Tabla 1. Criterios diagnósticos del Juego Patológico, ahora llamado Trastorno de Juego
en el DSM-5.
A. Una conducta de juego problemático, persistente y recurrente, que provoca un deterioro o
malestar clínicamente significativo, indicado por la presencia de 4 o + de los siguientes
criterios a lo largo de un periodo de 12 meses:
1. Necesidad de apostar cantidades cada vez mayores de dinero cada vez que juega para
conseguir el grado de excitación deseado.
2. Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o parar de jugar.
3. Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito.
4. Está a menudo preocupado con el juego (ej. preocupación x revivir experiencias pasadas de
juego, condicionando o planificando su próxima apuesta).
5. A menudo apuesta cuando siente desasosiego (ej. desamparo, culpabilidad, ansiedad,
depresión)
6. Después de perder dinero, suele volver otro día para intentar recuperarlo (tratando de “cazar”
las propias pérdidas).
7. Miente para ocultar su grado de implicación en el juego.
8. Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo, o una carrera académica
o profesional a causa del juego
9. Cuenta con otras personas para que le den dinero para aliviar una situación financiera
desesperada provocada por el juego.
B. Además, esa conducta de juego se explica mejor que por tener un episodio maniaco
(criterioB).
Nota.- El nivel de gravedad puede ser: leve (4-5 criterios), moderado (6-7 criterios) o grave (8-9
criterios).
 Utilizaremos como ejemplos 2 de las conductas adictivas: una con sustancia (dependencia a
la heroína), y otra sin sustancia (Juego Patológico).
 Conductas que parecen muy distintas, pero que tienen gran nº de características comunes.
2. EVALUACIÓN DE LAS ADICCIONES.
 La evaluación constituye en la práctica una de las tareas + relevantes por parte del clínico,
ya que,
 Es necesario delimitar bien el problema para que el abordaje terapéutico se
centre lo + exacto posible en los problemas del sujeto.
 La evaluación conductual nos permite recoger información para tomar las decisiones
terapéuticas:
 Se realiza a lo largo de todo el proceso de intervención terapéutico, aunque es +
relevante al principio y antes de comenzarlo.
 Sirve para:
 Identificar las conductas que integran el problema adictivo y las variables que han
permitido su aparición y actual mantenimiento.
 Establecer los objetivos que pretendemos con la intervención.
Tener la suficiente información relevante para seleccionar las técnicas de

tratamiento + adecuadas.
 Valorar de forma precisa los resultados de la intervención:
 a lo largo de la misma,
 al finalizar, y
 en el seguimiento.
 Con una buena evaluación conductual:
 Conoceremos la conducta (o conductas) problema,
 Sabremos qué variables la mantienen, y
 Formularemos el problema lo + exactamente posible.
 Instrumentos utilizados: Entrevistas clínicas, estructuradas y NO estructuradas,
Entrevistas con personas significativas, autoinformes, cuestionarios, autorregistros,
pruebas psicofisiológicas…
 (Al tiempo) junto a la Evaluación conductual es necesario llegar a un diagnóstico del

trastorno (DSM-5 o CIE-10), ya que existe necesidad de tener un instrumento de
intercomunicación entre los distintos profesionales.
 En este tipo de trastornos es importante diferenciar el uso del abuso y de la
dependencia (CIE-10), o el nivel de gravedad (DSM-5).
 La realidad clínica nos indica que cuando las personas buscan tratamiento:
 Tienen un nº de síntomas por encima del punto de corte del diagnóstico clínico,
 Con varios años de historia del problema,
 No siempre acuden con la motivación suficiente para asumir un cambio en su
conducta problema.
 También hay que considerar en las conductas adictivas (junto al diagnóstico) la comorbilidad,
o presencia simultánea de otros trastornos:
 De ansiedad y depresión, trastornos de personalidad, trastorno bipolar, otras
conductas adictivas…
 En ocasiones un trastorno puede ser la consecuencia de otro (depresión después
de un periodo de abstinencia de cocaína, consumo de sustancias debido a un trastorno
de personalidad antisocial, etc.).
 La integración de toda la información anterior (Evaluación, diagnóstico, comorbilidad) facilita
conocer: el problema de la persona que acude al tratamiento, los factores de inicio en el
pasado, de mantenimiento en el presente, las consecuencias negativas que le produce, sus
recursos disponibles, su motivación para el cambio, etc
 Lo cual permite un adecuado diseño del programa de tratamiento.
3. TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES.
3.1. Objetivos en el Tratamiento de una Conducta Adictiva:

 En una intervención terapéutica respecto a una adicción son varios los objetivos a conseguir
en el proceso de tratamiento (ver tabla 2).
Tabla 2. Esquema general de los objetivos a conseguir en el tratamiento de

cualquier conducta adictiva.
Reconocimiento por parte de la persona de que tiene un problema.
Evaluar adecuadamente la conducta adictiva y otros posibles problemas asociados
Desintoxicarlo, si es el caso, de la sustancia.
Deshabituarlo psicológicamente.
Entrenarlo en prevenir la recaída.
Cambiar a un estilo de vida saludable.
 Los objetivos de la intervención van graduados en función de la propia dependencia

(ej. poco se puede hacer en una intervención psicológica cuando la persona va intoxicada
a la consulta; o no se puede intentar que mejore su estilo de vida si no conoce las medidas
adecuadas).
 El primer objetivo del tratamiento es que la persona adicta asuma que precisa
tratamiento.
 En las drogas (legales e ilegales):
 hay un proceso de negación.
 le producen placer, bienestar, satisfacción (reforzamiento positivo), y
 al tiempo, la propia droga le permite evitar el síndrome de abstinencia (reforzamiento
negativo).
Por ello, la dependencia se mantiene en el tiempo y el proceso de reforzamiento hace
que las graves consecuencias que acompañan a éste impidan al principio asumir el
problema.
 Aparte, por los procesos de cambio, se sabe que la persona ha de pasar por distintas
fases antes de asumir que tiene que hacer un cambio.
 Es muy importante hacerle ver que tiene que cambiar su conducta por las graves
consecuencias que le está produciendo (le despiden del trabajo, abandono de
estudios, conflictos familiares, problemas con la policía…), ya que en el momento que
asuma que tiene que cambiar, solicitará distintos tipos de ayuda.
 Debe superar la fase de negación (o minimización) del problema. Y a
continuación:
 2º objetivo (o fase) de Evaluación: delimitar claramente el problema por el que acude,

factores relacionados y otros problemas que han causado dependencia. Fase muy
relevante del tratamiento (expuesto en el punto anterior).
 Dentro ya del tratamiento, éste se orientará inicialmente a que la persona consiga la

abstinencia.
 En este punto varía el abordaje de la adicción dependiendo del tipo (dependiente del
alcohol, de la nicotina, de la heroína, de la cocaína, del juego de Internet), pero
 Son + los aspectos comunes (q distintos) respecto a las técnicas de tratamiento usadas.
 Hoy existen en el tratamiento de la dependencia de la heroína, junto a los programas

orientados a la abstinencia, otros programas de reducción de daños (sobre todo) los
de mantenimiento con metadona.
 El objetivo de la desintoxicación
 cobra gran relevancia en el caso de la heroína, ya que en las personas dependientes
de esta sustancia está presente tanto la dependencia física como psicológica.
 Se desintoxica al organismo de la dependencia física: mediante una interrupción
brusca o paulatina de la sustancia.
 Una vez desintoxicada la persona (que deje de consumir la sustancia) se pasa al proceso
de deshabituación psicológica.
 Proceso + largo y complejo del proceso del tratamiento adictivo, con la excepción de
los casos en los que las personas están en un programa de mantenimiento con
metadona, en el que la deshabituación y dicho programa se realizan en paralelo.
 El objetivo de la deshabituación psicológica:

 Se convierte en un aspecto + esencial en el caso de la cocaína y drogas de síntesis,
en el juego patológico y casi todas las adicciones comportamentales, ya que lo +
importante es la dependencia psicológica,
 pretende conseguir que la persona dependiente de una sustancia o del juego sea capaz de
afrontar la abstinencia.
 En el caso de la dependencia de la heroína y de otras sustancias, se entrena a la
persona mediante distintas técncias en:
 Afrontar la vida sin drogas, poder evitarlas, rechazarlas y reorganizar su ambiente
para que pueda estar sin ellas.
 Esta es una de las partes + complejas de todo el proceso xq:
 Afrontar la vida sin drogas:
Es imp.el entrenamiento en estrategias de afrontamiento ante situaciones de riesgo para
el consumo.Ya que,
 Las personas llevan un gran nº de años consumiendo,
 Algunos descubren q cuando se encuentran mal se ponen mejor inmediatamente
consumiendo drogas,
 Las drogas producen efectos inmediatos; además hay gran disponibilidad de ellas (y
sabe como acceder a las mismas).
Algunas de las claves del éxito del tratamiento son: entrenar adecuadamente al
sujeto para que adquiera habilidades para vivir sin drogas, que se encuentre bien
subjetiva y anímicamente, y que tenga apoyo en su ambiente.
No hay q olvidar tampoco que las drogas (por el consumo previo) consiguen también
reforzantes,
 Hay q buscar alternativas de refuerzo que contrapongan las consecuencias
negativas del consumo (xq cuando es adicto solo ve lo positivo) a las ventajas, a
nivel personal, familiar, social...
 Entrenarlo en prevenir la recaída, una vez superadas las etapas anteriores, ya que la
recaída va íntimamente unida a la dependencia de cualquier sustancia (legal e ilegal) o a
adicciones comportamentales.
 Desde el Modelo de Marlatt y Gordon (1985) y sus desarrollos con técnicas efectivas
para que la persona NO recaíga, la prevención de la recaída se ha convertido en una
parte + del trataniento. Ya que,
 Con él podemos conseguir que la persona se mantenga abstinente, y que si recae
pueda volver de nuevo a la abstinencia en el menor tiempo posible.
 Cambiar a un estilo de vida saludable:
 Si la persona es capaz de cambiar su estilo anterior a uno saludable, será + probable
mantener la abstinencia a corto y a largo plazo.
 Cobra importancia el análisis de la comorbilidad relacionado con el cambio de estilo de
vida.
 Hacer seguimiento de ella e intervenir en los problemas asociados al consumo de
drogas es uno de los factores que facilitan el mantenimiento de la abstinencia.
3.2. El Proceso de Tratamiento de las Adicciones: Modelo General:
 A continuación se expone un modelo general para el tratamiento de cualquier adicción,

del que se puede partir ya que todas las adicciones tienen aspectos comunes (aunque
alguna técnica específica para adicciones concretas).
 Las fases de un tratamiento para una persona con una adicción incluyen:
Fase1 Fase2 Fase3 TRATAMIENTO

Fase4
DEMANDA EVALUACIÓN
A su vez con 6 FASES: SEGUIMIENTO
DEL Y ANÁLISIS
TRATAMIENTO Fase I. Desintoxicación o mantenimiento
FUNCIONAL
Fase II. Deshabituación psicológica o
consecución de abstinencia de la sustancia
o dejar de hacer la conducta.
Fase III. Normalización, cambio de estilo de
vida anterior y búsqueda de nuevas metas
alternativas a la conducta adictiva.
Fase IV. Prevención de recaídas.
Fase V. Programa de mantenimiento o de
apoyo a corto, medio y largo plazo
Fase VI. Programa de reducción de daños
(en la dependencia a la heroína), programa
de juego controlado...
En la Tabla 3 Esquema general para el tratamiento de una conducta adictiva.

 se exponen con detalle dichas fases, el objetivo básico de cada una de ellas, los
elementos que hay q considerar, y los procedimientos técnicos necesarios.
También se exponen las técnicas de tratamiento + importantes, prestando especial
atención a los aspectos motivacionales del tratamiento, la prevención de la recaída y al
mantenimiento a largo plazo
1 Ojetivo básico: analizar la demanda y retener al paciente en tratamiento

DEMANDA Elementos a considerar: motivación para el cambio, estadios de cambio, recursos de que se
DE dispone, apoyo del medio, tratamientos previos, conocimiento tratamientos disponibles,
TRATAMIENTO tratamiento q desea, analizar quién está implicado en la demanda, por qué...
Procedimientos técnicos: entrevista motivacional, escalas para evaluar aspectos
motivacionales y estadios de cambio.
2 Objetivo básico:
EVALUACIÓN  Evaluación: conocer las áreas donde es + necesario e inmediato realizar cambios, donde
Y ANÁLISIS hay q realizar cambios a medio plazo y donde los cambios a través del tratamiento y la
FUNCIONAL reinserción social pueden llevar a una vida normalizada.
 Análisis Funcional de la conducta adictiva y de otras asociadas al problema: se realiza con
la información de la evaluación.
Elementos a considerar: Evaluación individual, familiar, social...
Procedimientos técnicos: Entrevista clínica, autoinformes, cuestionarios, medidas psicofisioló
Fase I Objetivo básico: desintoxicación física de la sustancia
Desintoxicación o Elementos a considerar: tipo de desintoxicación en función de
mantenimiento (caso petición del paciente, posibilidades asistenciales,recursos...desde la
de dependencia de la ambulatoria a la hospitalaria.
heroína) Procedimientos técnicos: intervención médica frente a hospitalaria
para conseguir la desintoxicación sin sufrir los síntomas del
síndrome de abstinencia de los opiáceos.
Fase II Objetivo básico: lograr la completa deshabituación psicológica a
Deshabituación indicios q conducen al consumo o a realizar la conducta adictiva.
psicológica o Elementos a considerar: adherencia al tratamiento, fase del
consecución de la tratamiento, aceptación del tratamiento propuesto...
abstinencia de la Procedimientos técnicos: técnicas conductuales y cognitivas para
3 sustancia o dejar de lograr la abstinencia (exposición con prevención de la respuesta,
TRATAMIENTO realizar la conducta. control de estímulos, entrenar en reducir el estrés, relajación,
entrenar en habilidades sociales, técnicas de afrontamiento...)
Se utilizará terapia individual, grupal y familiar.
Fase III Objetivo básico: Normalización (adquiriendo responsabilidades en
Normalización, trabajo, estudios, familia...); pago de deudas, buscar trabajo...
cambio del estilo de Elementos a considerar: grado de deterioro, si trabaja, si está
vida anterior y separado, si padece enfermedades físicas (VIH, hepatitis...)
Procedimientos técnicos: planificar metas y objetivos, entrenar
búsqueda de nuevas
nuevas habilidades, entrenar en asertividad, programa
metas alternativas a
psicoeducativo, entrenar en solución de problemas.
la conducta adictivas
Objetivo básico: entrenar en técnicas de prevención de recaída para
Fase IV Prevención mantener la abstinencia a lo largo del tiempo.
de Recaídas Elementos a considerar: superación de las fases anteriores, mantener
la abstinencia, efecto de la violación de la abstinencia.
Procedimientos técnicos: técnicas de prevención de recaídas
(autoinstrucciones, entrenar en solución de problemas...)
Fase V Objetivo básico: entrenar estrategias para mantener la abstinencia a
Programa de largo plazo y en cómo mejorar la calidad de vida.
mantenimiento o de Elementos a considerar: apoyo familiar, visitas de seguimiento a largo
apoyo a corto, medio plazo, asistir a asociaciones de autoayuda...
y largo plazo Procedimientos técnicos: entrenar en relajación, programar
actividades, manejo de estrés...
Objetivo básico:
 En el caso de la dependencia de la heroína: reducir prevalencia de
VIH y mejorar problemas causados x las drogas;
Fase VI  En el Juego patológico: reducir conducta de juego a un nivel que
Cuando sea no acarree graves problemas.
necesario: Programa Elementos a considerar: grado de deterioro de la persona, falta de
de juego controlado... adherencia al tratamiento psicológico,problemas psiquiátricos
asociados, aceptación de este tipo de programas...
Procedimientos técnicos: intervención mínima, programa
psicoeducativo, educación para la salud y prácticas de seguridad ante
la transmisión de enfermedades, técnica de control de estímulos,
educación sobre el juego y las leyes de la probabilidad, educación
familiar, laboral y de tiempo libre.
4 Objetivo básico: conocer la evolución de la persona después del alta terapéutica.
SEGUIMIENTO Elementos a considerar: modo de realización (personalmente, en casa del paciente, teléfono).
Procedimientos técnicos: entrevista, autoinforme, urinoanálisis...
 El objetivo básico, lo que se pretende es que la persona consiga la abstenencia, aunque,

Puede ser una meta desde el principio del tratamiento, mejorar las condiciones de vida
del individuo con un mantenimiento a niveles bajos de la realización de la conducta
(e.g. en el juego controlado o en los programas de reducción de daños o de sustitutivos
opiáceos, como pasa con la metadona), de este modo, se logra:
 Retener a la persona en tratamiento,
 Reducir o eliminar su conducta problema, y
 Mejorar su funcionamiento cotidiano.
Distintas técnicas para los objetivos anteriores:
3.2.1. Incremento de la Motivación para el Cambio:
 Miller y Rollnick (1999). En los últimos años el aspecto de la motivación para el cambio se
ha convertido en un elemento terapéutico +, bajo la denominación de Entrevista
Motivacional.
 La Entrevista Motivacional:
 Se realiza en los primeros contactos entre terapeuta y paciente,
 Es el modo + idóneo para incrementar la motivación x el cambio
 Retener al paciente al principio del principio para que luego inicie un tratamiento es
fundamental (son una excepción las personas q van voluntarias la 1ª vez, a veces acuden
por causas externas tipo familiar o legal, y otras veces buscan una ayuda puntual).
 El objetivo de la 1ª entrevista, cuando un paciente acude por 1ª vez a tratamiento y
piensa que NO tienen un problema, que el problema es superficial o que aún no ha
alcanzado el suficiente nivel de gravedad como para tratarlo: es convencerle de que SÍ
tiene un problema o que alguien cercano a él lo tiene, y de que se le puede ayudar.
 Permite abordar la cuestión de la falta de motivación en aquellas personas en las fases de:
 Precontemplación: cuando no tienen ningún interés en cambiar su conducta, o
 Contemplación: cuando tienen algún interés en cambiar su conducta, pero NO en
este momento, sino en un futuro.
 En ella se utilizan 8 estrategias motivacionales que han resultado ser eficaces:
1. Dar información y aconsejar: proporcionar al paciente información clara y objetiva.
 Es básico identificar el problema y los riesgos que tiene, explicarle el porqué de la
necesidad del cambio y facilitarle la opción para hacer el cambio terapéutico.
2. Eliminar obstáculos: se debe facilitar al paciente que pueda acudir al tratamiento, q no
pueda poner excusas para no hacerlo.
 Para ello hay q conseguir una intervención breve y en un periodo corto de tiempo.
3. Dar diversas opciones al paciente para que pueda elegir: la sensación de que ha
elegido él mismo, sin coacciones y sin influencias externas, aumentan la motivación
personal.
 Esto facilita (además de asistir al tratamiento) que mejore la adherencia al
tratamiento y el seguimiento del mismo.
Igualmente, en el tratamiento también es importante discutir con él las diversas
posibilidades y objetivos, al tiempo que tenga un papel activo en la alternativa que se
va a poner en marcha.
4. Disminuir los factores que hacen que la conducta de consumo sea deseable:
Ya que la conducta de consumo se mantiene por las consecuencias positivas, se
deben identificar las mismas para eliminarlas o disminuirlas.
 Entre los procedimientos q se utilizan para disminuirlas están:
o La toma de conciencia de las consecuencias perjudiciales, o
o las contingencias sociales que disminuyen las consecuencia positivas y
aumentan las negativas.
o Analizar los pros y contras, costes y beneficios...
5. Promover la empatía: la empatía, la escucha reflexiva, la capacidad de comprender (por
parte del terapéuta) favorece que el paciente presente menores niveles de
“resistencia” al cambio.
6. Dar retroalimentación: el terapéuta debe reatroalimentar de forma continua al paciente,
 Devolver la información que recoge sobre cómo lo ve, su situación actual, sus
riesgos y sus posibles consecuencias.
7. Clarificar objetivos:
Si la persona no tiene un claro objetivo, la retroalimentación puede que no sea suficiente.
Por ello,
 Hay que plantearle objetivos realistas, alcanzables y aceptados por el paciente.
 En caso contrario no los verá viables, los rechazará directamente o no los cumplirá.
8. Ayuda activa: A pesar de q siempre es el paciente quien decide o NO cambiar, para
llevar a cabo o NO un tratamiento es importante el terapéuta.
 Ej., cuando el paciente no acuda a la sesión, si el terapeuta u otra persona del centro
se pone en contacto con él por teléfono, serán mayores las probabilidades de que
continúe con el tratamiento.
Tabla 4. Aspectos + importantes de la motivación para el cambio en la entrevista

motivacional (adaptado de Miller y Rollick, 1999).
1. Expresar empatía,
Principios generales de 2. Desarrollar la discrepancia,
la entrevista 3. Evitar la discusión,
4. Eliminar la resistencia,
motivacional
5. Apoyar la autoeficacia.
1. Hacer preguntas abiertas
Cómo promover la 2. Escuchar reflexivamente,
3. Reafirmación,
motivación para el
4. Resumir periódicamente,
cambio
5. Provocar afirmaciones automotivadoras.
1. Proporcionar retroalimentación
Elementos básicos para 2. Hacer énfasis en la responsabilidad y la libertad de elección.
3. Consejo directo y claro de que necesita cambiar y cómo hacerlo
producir la motivación
4. Proporcionar varias alternativas para q pueda elegir entre ellas,
para el cambio
5. Ser empático,
6. Aumentar autoeficacia.
3.2.2. Exposición con Prevención de la Respuesta:

 Es una técnica esencial en el tratamiento de los jugadores patológicos que acuden a
tratamiento en España (Becoña, 1996)
 Como el problema por el que acuden es básicamente la adicción a las máquinas tragaperras
o el bingo, esta técnica es esencial para que consiga dejar de jugar, y también en otras
adicciones (dependecia de la heroína, adicción al sexo...).
 A continuación se indica cómo se aplica la adicción a las máquinas tragaperras:
Se aplica la exposición con prevención de la respuesta:
 El objetivo de la exposición es exponer al jugador a la máquina tragaperras para
que note las sensaciones molestas que, sin esta prevención de la respuesta, o con
dinero, le llevarían al juego.
o El objetivo de la prevención de la respuesta es que le resulte imposible
consumar su conducta de jugar.
 Los indicios + frecuentemente asociados a la conducta de juego de alguien con
dependencia del juego en máquinas tragaperras es estar presente en el bar, mirar a la
máquina, notar cómo las luces de colores van cambiando, ver a otra persona introducir
dinero, comprobar cómo a un jugador le toca un premio y lo comentan...
 La exposición tiene que ser en vivo: acompañado por el terapeuta (se puede controlar
mejor el proceso, aunque es + costoso como procedimiento), un coterapeuta o bien por
autoexposición, en cuyo caso si es posible, conviene que le acompañe un familiar o
persona de confianza.
 A partir del programa de Ladouceur (1993), en los últimos años , junto a la exposición
con prevención de la respuesta, se ha introducido el procedimiento de pensar en voz alta
y la reestructuración cognitiva cuando la persona está jugando.
o Se pretende q se exponga a la conducta de juego y NO juegue, y además que
cambie sus pensamientos y creencias irracionales x otras racionales.
3.2.3. Control de Estímulos:

 Técnica frecuente y esencial en el caso del juego patológico para el tratamiento del sujeto
(Becoña, 1996).
 Con esta técnica restringimos el acceso a los lugares donde hay mayor posibilidad de
jugar (calles con bares de máquinas “calientes”, con bingos), o de consumir una
sustancia (zona donde se “pilla” droga).
 Se logra entrenando a la persona en buscar alternativas a sus anteriores costumbres o
haciendo q alguien lo acompañe en las situaciones en las que hay riesgo de acudir a
jugar o comprar droga.
 Es determinante el control del dinero (es el estímulo + importante para jugar o comprar
droga) (Echeburúa, Becoña y Labrador, 2010).
 El jugador debe transferir todo su dinero a un familiar o persona cercana para que lo
controle y darle solo lo q necesita cada día.
 El jugador debe justificar todos los días (tickets) lo que ha gastado.
 En la dependencia a opiáceos es una técnica muy útil en las primeras fases.
 Algunos estímulos + relevantes asociados al consumo son: la conducta de búsqueda
de drogas, amigos consumidores, lugares habituales de consumo, indicios ambientales...
 Junto a la restricción del acceso a estos estímulos, el sujeto debe ser capaz de generalizar
el control para no recaer en el futuro.
3.2.4. Entrenamiento en Solución de Problemas:
 Es un procedimiento con el q se entrena a las personas a reconocer sus problemas,
buscar soluciones adecuadas e implantar la mejor solución en la situación donde el
problema ocurre.
 Consta de 5 fases: 1) Orientación general hacia el problema, 2) Definición y formulación
del problema, 3) Generación de soluciones alternativas, 4) Toma de soluciones, y 5)
Puesta en práctica y verificación de la solución. (D`Zurilla y Nezu, 2007).
 Para pasar de una fase a otra hay que superar previamente la anterior.
 Cuando NO hay suficiente información en una fase concreta, se ha infravalorado o saltado
una fase previa, se está en una fase de entrenamiento, o la solución elegida no es la
adecuada, HAY que volver a la fase o fases previas y realizarlas correctamente para poder
seguir (tabla 5).
 En los últimos años este procedimiento es un elemento incluido en muchos programas de
tratamiento por su racionalidad, fácil explicación al sujeto y eficacia de su puesta en
práctica. También se incluye en la mayor parte de programas de prevención de la recaída.
Tabla 5. Conceptos básicos y pasos para implantar el entrenamiento en Solución de Problemas
¿Qué es un Es una situación real o imaginaria a la q tenemos q buscar una solución pero que
problema o una no sabemos cómo dársela.
situación El resultado suele ser un aumento en el nivel de estrés y del afecto negativo.
problemática?
En nuestra existencia los problemas son normales. Unos los solucionan mejor q
La orientación otros.
 El perfeccionismo, a falta de habilidades, etc. son barreras para su solución.
hacia el problema
Por ello reconocer que existen problemas y que tenemos q buscar
soluciones es el primer paso para encontrar dichas soluciones.
Definición y Cuando sabemos q un problema existe: debemos definirlo claramente, de

Formulación del modo operativo, específico y concreto, utilizando información relevante
problema sobre el mismo.
Generación de Se deben buscar soluciones alternativas al problema generando el mayor
soluciones número posible.
alternativas Se recomienda hacer un listado con todas las que vengan a la mente. La
única regla tener en cuenta es que sean concretas y NO vagas.
De todas las alternativas de solución propuestas se elige una en función
Toma de del valor dela misma para la solución del problema y de las
soluciones consecuencias personales, sociales, económicas...que implica.
La que se seleccione debe ser una posible solución viable al problema y
diseñar una táctica concreta para ponerla en práctica.
Puesta en práctica La solución elegida se pondrá en práctica comprobándose si con ella se
y verificación de la soluciona el problema. Se observa si éste queda resuelto o si es
solución necesario revisar el proceso.
3.2.5. Terapia Cognitiva:

 La terapia cognitiva parte de la premisa de que los trastornos se producen y mantienen
debido a:
 Una serie de cogniciones subyacentes distorsionadas y
 Distintos errores en el procesamiento de la información.
El tratamiento se orienta a corregir esas premisas distorsionadas y los errores cognitivos.
A continuación vemos cómo se aplica la terapia cognitiva en el caso del Juego Patológico:
 Ladouceur es el representante + importante de la terapia cognitiva en el tratamiento del
Juego Patológico.
 Para el autor, el error cognitivo central del jugador patológico se apoya en las nociones
sobre el azar o aleatoriedad.
o Intentan controlar y predecir los resultados del juego (q obviamente son
incontrolables).
o La ilusión de control los motiva para elaborar estrategias para ganar + dinero.
o Sin embargo, todo el juego se basa en la impredecibilidad inherente a los eventos
del juego.
 Parte de que las percepciones erróneas y la comprensión de la aleatoriedad en el juego se
puede corregir. Para ello:
o Junto a las técnicas de reestructuración cognitiva sugiere el uso de técnicas de
solución de problemas y el entrenamiento de habilidades sociales (q ayuden a
establecer relaciones adecuadas).
 Para corregir el error sobre el azar:
Ladouceur, partiendo de que los jugadores NO son conscientes de sus percepciones
erróneas, y niegan que las tengan, sugiere que el tratamiento se debe orientar a
incrementar la conciencia de la actual manera en que ocurren los eventos de juego.
Para ello,
 Se pide al jugador que describa la evolución de sus hábitos de juego: cómo fueron
sus apuestas al principio, los cambios en sus apuestas, cuándo llegó a estar familiarizado
con los juegos y hasta qué punto sintió que tenía algún potencial control sobre ciertos
juegos.
 Se le invita a exponer algunos de sus errores de pensamiento:
 preguntándole sobre la manera de conseguir un margen en la forma particular del
juego.
o Es inevitable q describa las estrategias que cree que tienen mayor valor predictivo
de lo que en realidad es el caso.
 Le pedirá que describa lo que él se dice a sí mismo cuando juega (¿Por qué haces
una apuesta particular en vez de otra?, ¿Cómo determinas esta apuesta?,Estás
intentando controlar el juego mediante la evitación de ciertas apuestas?, ¿Cómo
escoges los núm. Del boleto de lotería?)
o con el objetivo de clarificar que el jugador está utilizando algún tipo de
información para predecir el evento que es:
 Independiente de todos los otros eventos y
 Esencialmente impredecible + allá de su probabilidad de azar.
 A partir de todo lo anterior, el terapeuta realiza una distinción entre el juego que implica
eventos que son inherentemente impredecibles a causa de la información
inadecuada (carrera de caballos) y eventos que son aleatorios (loterías, máquinas
tragaperras).
En ese momento el terapeuta intenta mostrarle cómo los eventos inherentemente
impredecibles son esencialmente los mismos que los eventos aleatorios. Siendo
 una forma de focalizar la explicación del concepto de aleatoriedad sobre la
mayoría de los eventos cruciales:
o Cada elección es un evento independiente. Y dado que cada evento es
independiente NO es posible que un evento influya sobre el siguiente, y NO hay
predecibilidad entre eventos. Por ello,
 No puede haber estrategias para controlar el resultado del juego.
El terapéuta deberá prestar atención:
 a las estrategias q usa en su juego preferido, sobre todo a las específicas que
implican la creencia en una relación secuencial entre resultados o en q las
probabilidades de resultados específicos se pueden alterar.
 A cualquier verbalización hecha por el jugador que sugiera existencia de lazos entre
los resultados de los juegos.
 Se pueden grabar las sesiones para captar y analizar las verbalizaciones, usando
este material para incrementar la conciencia y, + tarde corregir sus percepciones
defectuosas.
 Otra forma útil de ilustrar los nexos erróneos inferidos entre eventos es mediante el
lanzamiento de una moneda al aire por parte del paciente. Útil para mostrarle que la
tendencia a unir eventos irrelevantes es muy poderosa.
 Se le pide que prediga si el siguiente evento será “cara” o “cruz” y que explique y
justifique la elección.
o Muchos explicarán que su elección se basa sobre la probabilidad 50/50 de cada

posible resultado (y es verdaderamente correcta).
o El ejercicio se realiza varias veces para demostrar que predecir “cara” o “cruz”
es como un juego simple donde todos los resultados de la tirada son
independientes.
 El terapeuta escribe 6 resultados consecutivos de “cara” y los tapa con un papel para
demostrar la presencia de cogniciones erróneas durante una sesión de juego. Así le pide
de nuevo que prediga el resultado de la siguiente tirada.
o Después se revelan los 6 resultados “previos” y se le pregunta si quiere cambiar su
predicción antes de la tirada.
o Para la decisión, el paciente examina espontáneamente la serie de resultados,
a pesar de saber que todo el resultado de tirar una moneda es independiente
y que es irrelevante.
 Se explica con detalle la noción de aleatoriedad (ilustrada con ejemplos de los juegos
que realiza el paciente).
o El error fundamental de estos pacientes es la creencia de q la información se
puede utilizar para establecer nexos entre resultados y para obtener
ganancias en las apuestas.
 Perciben de forma errónea que hay algunos elementos de habilidad que
(si utilizan adecuadamente) aumentarán su probabilidad de ganar.
 Esta ilusión de control explica que la gente apueste + dinero cuando llega a
estar familiarizado con un juego, creyendo firmemente q ha desarrollado
algunas habilidades que puede usar con éxito.
 Entonces se le pedirá al jugador patológico que identifique sus propias
percepciones erróneas.
Métodos para identificarlas:
 Pedir al paciente que describa qué se dice a sí mismo cuando juega,
 Simular un juego y pedirle que describa cómo hace para elegir sus apuestas, o
 Pedirle que imagine una sesión de juego y que describa en voz alta lo que piensa
utilizando el “método de pensar en voz alta”.
Se suelen grabar estas sesiones, donde (por ejemplo) son habituales cogniciones
erróneas como : “si yo pienso 4 veces en una fila, ganares la próxima vez”, o , después
de una o 2 ganancias, “yo realmente apuesto cada vez mejor en este juego, yo sé cómo
apostar”.
 Si se muestra en la primera sesión del tratamiento la grabación obtenida:
podemos demostrar a los pacientes sus falsas creencias sobre la noción de
aleatoriedad.
 También resulta efectivo pedirles que escuchen las grabaciones en casa e
identifiquen cada percepción errónea o las afirmaciones irracionales.
 Se les debe indicar que el error cognitivo básico implica la unión de eventos
independientes.
 Finalmente, la última fase implica la corrección de las verbalizaciones inadecuadas y

de las falsas creencias.
Serán capaces de detectar sus a) Identificarán las percepciones

propias verbalizaciones erróneas.
cuando: b) Evaluarán y pondrán a prueba
Los la adecuación de estas
 Piensen sobre el juego percepciones.
pacientes
 Sientan urgencia por c) Reemplazarán estas
jugar , o cogniciones inadecuadas por
 (Si no han sido capaces de verbalizaciones adecuadas.
d) Evaluarán la fuerza de su
parar) cuando estén creencia en las nuevas
jugando cogniciones
 En esta fase se puede utilizar el registro de las propias verbalizaciones del

paciente hechas durante una sesión de juego simulado, para pedirle que reformule
las percepciones erróneas y que las cambie por verbalizaciones adecuadas.
 El éxito de esta fase es un requisito para pasar a posteriores cuestiones.
o Según Ladouceur es probable que otros componentes terapéuticos sean
ineficaces a menos que el jugador haya desarrollado una adecuada
concepción de la noción de azar y la pueda aplicar a su propia conducta.
o Si persiste la ilusión de predecibilidad de los eventos de juegos será probable
que ocurra una recaída.
3.2.6. Entrenamiento en Reducción de la Ansiedad y el Estrés:
 La ansiedad y el estrés son algunos de los problemas asociados a la abstinencia del
consumo de sustancias y de la conducta de juego. Por ello,
Es necesario evaluar estos problemas y aplicar técnicas para su control.
 Existen programas específicos que pretenden:
o Alterar la percepción del grado de amenaza que se le atribuye al estresor,
o Cambiar el estilo de vida para reducir tanto la frecuencia como la severidad de
los estresores externos, y
o Capacitar a los pacientes para usar estrategias de afrontamiento activas que
inhiban o reemplacen las respuestas de estrés incapacitantes.
 Como técnica de intervención general se puede utilizar cualquiera de las existentes
para este tipo de problemas (entrenamiento en manejo de estrés y las técnicas de
relajación, las técnicas cognitivas, la biblioterapia, el cambio de estilo de vida...).
3.2.7. Entrenamiento en Habilidades Sociales:
 Este entrenamiento es imprescindible cuando los pacientes carecen de habilidades
interpersonales e intrapersonales adecuadas, de habilidades para controlar su estado
emocional sin acudir a jugar o a consumir la sustancia y de habilidades para manejar su
relación de pareja con los hijos, en el trabajo...
 De este modo (dicho entrenamiento) se convierte en una parte importante del tratamiento
cuando hay un déficit de las mismas (Monti et al., 2002).
 Con ello se conseguirá disponer de una estrategia de prevención de la recaída para el

futuro.
o Las situaciones de recaída se dan cuando existe frustración e incapacidad de
expresar ira, incapacidad de resistir la presión social, estado emocional negativo
intrapersonal, incapacidad de resistir la tentación intrapersonal.
 La potencial relación entre las pobres habilidades sociales y las actividades de juego o
consumo es discutida por los pacientes.
 las personas con adicciones pueden necesitar + habilidades sociales q las habituales
para afrontar sus conflictos de relación.
 Por ej., algunos jugadores necesitan entrenamiento en asertividad para mejorar su
habilidad para rechazar las invitaciones de sus amigos a jugar.
 El juego de roles se puede utilizar para mejorar las habilidades de comunicación.
Este entrenamiento se centra en las consecuencias negativas de jugar y en cómo la
carencia de habilidades sociales adecuadas es un factor que contribuye al problema.
3.2.8. Control de la Ira y la Agresividad:
 Hay ocasiones en que las personas con dependencia a opiáceos tienen problemas
asociados de ira y agresividad.
 Estos problemas, a su vez, le acarrean problemas familiares, sociales o policiales. Lo
que puede incrementarse aún + el problema inicial de dependencia o mantenerse dicha
dependencia en el tiempo.
 Tanto la ira como la agresividad se asocian a la caída y a la recaída como estados
emocionales negativos.
 Estrategias de control de la ira y de la agresividad: técnicas de inoculación de estrés, el
juego de roles, el entrenamiento asertivo, entrenamiento en relajación, solución de problemas
o reestructuración cognitiva.
3.2.9. Manejo de Contingencias:
 El consumo de drogas se mantiene debido al reforzamiento positivo que produce la
sustancia en la persona (euforia, placer) y por el reforzamiento negativo (evitación de las
consecuencias negativas del síndrome de abstinencia). Por tanto,
 Está influenciada por los principios de Aprendizaje y Condicionamiento,
 En consecuencia, mediante el uso de estos principios podemos cambiar esta conducta
desadaptada por otra adaptada que no incluya el consumo de drogas.
o Este objetivo se puede lograr mediante los principios básicos del manejo de
contingencias, el reforzamiento positivo y negativo y las distintas técnicas
derivadas de ellos (por ej. extinción o control de estímulos) (Graña, 1994).
 Desde la perspectiva operante se sabe que el desarrollo de un trastorno por abuso o
dependencia de sustancias se debe tanto al poder reforzante de la droga como a factores
biológicos, ambientales y variables conductuales (Becoña, 1999). Sin embargo,
 Sin negar esta afirmación, y de cara al tratamiento se propone la alteración de las
contingencias conductuales:
Mecanismo de intervención independiente de los factores etiológicos específicos.
 Técnicas que facilitan el cambio de la conducta adictiva de consumo: aplicar estímulos
adversivos, reforzar conductas alternativas incompatibles con consumir drogas, extinción o
varias de las técnicas anteriores al mismo tiempo, facilitan el cambio de la conducta adictiva
de consumo.
Otra extensión de ellas son los contratos de contingencias o las estrategias de

prevención de recaídas.
 El uso de técnicas de manejo de contingencias, en muchas ocasiones junto a otras
técnicas, permite abordar el problema, de muchos pacientes que acuden a tratamiento,
con eficacia.
En especial, para que una persona realice conductas alternativas al consumo de drogas, el
manejo de contingencias es (en ocasiones) la técnica principal para que el sujeto
mantenga su abstinencia.
 La técnica de control de estímulos (ya mencionada) es una técnica de control de
contingencias con gran relevancia tanto para el tratamiento a personas con
dependencia de la heroína como al resto de las conductas adictivas (Oblitas, 2010).
3.2.10. Técnicas de Autocontrol:
 Técnicas de Autocontrol:
 Es una de las estrategias utilizadas en el tratamiento de distintas adicciones: tanto en un
programa orientado hacia la abstinencia como hacia el juego controlado o a la reducción
de daños (Hester, 1995).
 Se puede emplear:
o Una vez que la persona acepta participar en un tratamiento de abstinencia,
 cuando tiene dificultades en conseguirla o cuando su objetivo es el juego
controlado o la reducción de daños.
o Otras, en la parte media del tratamiento, una vez conseguidos los objetivos
mínimos para que el paciente mantenga su adherencia a él.
 Las técnicas de autocontrol se centran en que la persona conozca su conducta problema
y sea capaz de afrontarla mediante determinadas técnicas para no realizar la conducta en
cuestión.
 Con el autocontrol se enseña a la persona estrategias para controlar o modificar su
conducta a través de distintas situaciones, con el propósito de alcanzar metas a largo
plazo.
o Entrenando para que no realice la conducta o, si la lleva a cabo, lo haga de un modo
poco problemático, y con la idea de poder llegar a conseguir la abstinencia.
 El terapeuta:
 Ayuda al paciente a establecer condiciones favorables para el cambio, le entrena en
técnicas para conseguirlo y le refuerza por los avances conseguidos.
 También lo capacita (entrena) en la aplicación de auto-refuerzos, en la búsqueda de
apoyo en otras personas para mantener las ganancias conseguidas, y en lograr que las
personas de su entorno le refuercen por su abstinencia.
 Técnicas que se utilizan sistemáticamente cuando se aplica un programa de autocontrol:
Técnicas de motivación para el cambio, Técnicas de control estimular, Técnicas de
programación conductual, Técncias cognitivas (Tabla 6)
 Para llevar a cabo un buen diseño de dicho programa es necesario:
 Realizar una evaluación conductual adecuada del problema y
 Adaptar el tratamiento a los avances que se van produciendo a lo largo de éste y a
la consecución de los objetivos iniciales e intermedios.
 También, las técnicas de autocontrol conceden gran importancia al mantenimiento de los
cambios, en especial usando el auto-refuerzo, cuando la conducta toma la dirección
esperada y, en caso contrario, el autocastigo.
 Finalmente, cada vez cobran mayor importancia los procedimientos cognitivos dentro
del autocontrol, especialmente por las ideas, creencias, pensamientos o atribuciones
erróneas que la persona tiene con respecto al juego y el ambiente donde éste se
desarrolla, así como sobre sus resultados. (Oblitas 2010).
Tabla 6. Técnicas que se aplican en un programa de autocontrol.
Técnicas de  Autoobservación
motivación para el  Contratos conductuales
cambio  Programación de tareas entre sesiones
 Restricción física
Técnicas de  Eliminación de estímulos
control estimular  Cambiar los estímulos discriminativos
 Cambiar el medio social
 Modificar las propias condiciones físicas y fisiológicas
Técnicas de  Autorreforzamiento
programación  Autocastigo
conductual  Procedimientos encubiertos
Técnicas  Autoinstrucciones
Cognitivas  Reatribución
3.2.11. El Tratamiento de los Problemas de Comorbilidad:
 El 90% de las personas con dependencia a opiáceos tiene un diagnóstico psiquiátrico

adicional y 15% intentan, al menos una vez, suicidarse.
Sobre el 25% de las personas jugadoras patológicas padecen problemas de depresión
mayor, y entre 15 y 20% problemas de dependencia del alcohol.
También pueden estar presentes otras afecciones como trastornos de ansiedad, de
personalidad, etc. (Grant y Dawson, 1999).
Por tanto, diagnosticar y tratar estos trastornos asociados es una parte integral del
tratamiento.
 Al detectar este tipo de problemas, cada uno se abordará con intervenciones específicas
de tipo cognitivo-conductual, farmacológico o una combinación de ambas
modalidades, adaptadas a las necesidades específicas del paciente.
 Uno de los problemas que surgen en este momento es decidir si:
o los tratamientos se realizaran de forma integrada por un mismo equipo terapéutico
(modelo integracionista),
o se debe iniciar el tratamiento de un trastorno y posteriormente el del otro (modelo
secuencial) o si, por el contrario,
o se deben abordar todos a la vez.
En los últimos años se ha hecho hincapié en que para tratar los trastornos duales se
debe adoptar un modelo integracionista: los tratamientos de ambos trastornos deben ser
efectuados de modo simultáneo y por el mismo equipo terapéutico. (Oblitas 2010).
3.2.12. El Tratamiento de Problemas Maritales y Familiares: Terapia de Pareja y Terapia

Familiar:
 Las conductas adictivas inciden de modo muy acusado en la vida de la persona, de su
familia o de su pareja. Ésta es una de las áreas más afectadas pues, en ocasiones, sus
seres más queridos quedan “apresados” en su proceso adictivo, que si se ha mantenido en el
tiempo sufren directamente el desapego, el deterioro físico, los problemas con sus amigos,
con la justicia..., de ese miembro de la familia o pareja.
 Heath y Stanton (1998). Una vez que el paciente ha empezado el tratamiento, es necesario
intervenir:
 En la pareja, si es el caso, con una terapia específica para:
 Incrementar la comunicación entre ambos,
 Conseguir un incremento del intercambio de esfuerzos entre los 2 miembros de la
pareja, y
 Solucionar entre ellos cuestiones que vayan surgiendo, entrenándolos en técnicas
de solución de problemas.
 En la familia nuclear o extensa (si es la afectada) mediante terapia familiar: Además,
también es necesario capacitarlos en aquellos otros aspectos que inciden en la relación
(por ej., manejo de los hijos, problemas sexuales de uno de los miembros, etcétera).
La terapia familiar:
 Tiene su aplicación cuando toda la familia es afectada por la conducta de un miembro
problema (la persona con adicción) y por las relaciones peculiares que se establecen
entre el adicto y uno o + de los miembros de la familia.
 Es recomendable cuando el paciente es joven y vive con su familia.
 En general, se basa en el concepto de sistema, es decir, entiende que las experiencias
y conductas de una persona están asociadas y dependen del comportamiento de otros
miembros de la familia.
 Esto es, la conducta de un integrante no se puede entender aislada de la de los demás.
 Cada familia desarrolla patrones de comunicación y secuencias de conducta para
mantener el equilibrio entre sus integrantes.
 La terapia familiar conductual se dirige a:
 Entrenar a los miembros de la familia en técnicas de manejo de contingencias
(ej.,contratos conductuales),
 Capacitarlos en habilidades de solución de problemas y de comunicación,
intercambio de conductas, observación del propio comportamiento y el de los demás,
intercambio de refuerzos entre los miembros de la familia, cambio de expectativas y
atribuciones negativas, reducción de los estados emocionales negativos...
 Cuando la persona consigue la abstinencia, o deja de realizar la conducta adictiva,
es especialmente necesario estar atento a posibles cambios en la estructura
relacional de la familia que puede facilitar la recaída.
 Tener comprometido a la familia en el tratamiento, junto a un adecuado manejo de
los conflictos subyacentes o manifiestos en él y se dispone de adecuadas habilidades
de comunicación y de solución de problemas, puede evitar la reincidencia.
Para lograr esos objetivos es necesario establecer claras normas de convivencia, de
jerarquía y de comunicación familiares y que el padre se impliquen en la familia y en el
problema que tiene su hijo y no deje todo el peso del conflicto sobre la madre.
o Por ello, en ocasiones la intervención es + amplia y compleja cuando los otros
miembros (no el paciente) integrantes de la familia, facilitan o pueden
hacerse cargo de parte del problema.
o Así, en ocasiones, esta terapia familiar se realiza sólo con los padres, o con
grupos de padres, para entrenar a éstos en el manejo adecuado de sus hijos y
para que tengan una adecuada implicación emocional con ellos y un
comportamiento que facilite la recuperación de sus hijos.
3.2.13. Terapia de Grupo:
 Es una modalidad terapéutica que se utiliza para tratar a las personas con distintas
adicciones.
 Junto con el tratamiento individual, y otras intervenciones que se realicen, este enfoque ha
adquirido gran relevancia en varios de los tratamientos específicos de las adicciones,
en especial de las personas que acuden a los centros de drogo-dependencias y a las
asociaciones de autoayuda, en donde es una parte esencial.
 El objetivo de esta terapia es el mismo que el que se persigue con el tratamiento
individual, pero en un formato de grupo y con las dinámicas propias que se van
desarrollando dentro de cada uno de éstos.
 Beneficios: le permite al paciente compararse con otros, tener apoyo, aprender estrategias y
técnicas de control, adquirir habilidades y asumir normas de funcionamiento del grupo.
 Los objetivos centrales del mismo son solucionar problemas y realizar tareas que le
lleven a la abstinencia o le permitan mantener la misma para, poder cambiar su estilo de
vida.
3.2.14. Prevención de la Recaída:
A. Estrategias de mantenimiento de la abstinencia
 El primer consumo de la sustancia o tener un episodio de juego después de dejarlo no tiene
porqué representar una recaída: puede ser sólo una caída o un desliz puntual.
 Para Marlatt y Gordon (1985),
La recaída: es cualquier retorno al comportamiento adictivo o problemático o al estilo
de vida anterior, después de un periodo inicial de abstinencia y de cambio en el estilo de
vida.
 En las adicciones se puede manifestar de distintas formas: regresar al estilo de vida
anterior, consumir drogas sustitutivas, realizar actividades de azar y de riesgo o
sexualidad compulsiva, etc.
 En el caso del juego y en el caso de las sustancias psicoactivas, lo más común de
manifestarse es jugar nuevamente de forma regular.
Una caída: es un retorno breve a la conducta adictiva en un momento concreto del
tiempo (una pérdida de control puntual sobre la conducta) que puede llevar al sujeto a
realizar algún consumo esporádico.
Tabla7. Algunos conceptos importantes en prevención de recaída:
Retorno breve a la conducta adictiva en un momento concreto del tiempo, es decir,
Caída una pérdida de control puntual sobre la conducta, q puede llevar a realizar la
conducta de forma esporádica.
Recaída Es la vuelta a la conducta adictiva anterior de forma regular.
Situación de alto Es cualquier situación q representa una amenaza para la sensación de control de la
riesgo persona abstinente y q aumenta su riesgo de recaída.
Programa de
prevención de Es un programa de autocontrol diseñado con el fin de ayudar a los individuos para
recaídas que sean capaces de afrontar las situaciones de alto riesgo.
 El “Efecto de violación de la abstinencia” es un concepto fundamental para comprender el

proceso de recaída.
 Se compone de 3 componentes que predisponen al paciente a una recaída total:
 2 elementos cognitivos clave:
1. la disonancia cognitiva (conflicto y culpa) y u
2. Un efecto de atribución personal (auto culparse como causa de la recaída),
 (Y algunas veces) la anticipación de los efectos positivos en relación con la droga o el
juego.
 El modelo de prevención de la recaída:
 Considera a las adicciones como un hábito adquirido que se puede cambiar aplicando
los principios del condicionamiento operante y vicario.
 Otorga gran importancia a los factores cognitivos implicados en ella.
 Las estrategias (de prevención) se orientan a:
 Anticipar y prevenir la ocurrencia de éstas después del tratamiento y
 Cómo ayudar a los pacientes a afrontar la recaída (si se produce)
 Es un programa de autocontrol donde se enseña a anticipar y a afrontar eficazmente los
problemas que pueden aparecer después del tratamiento o durante su seguimiento,
 Por ello, la prevención de recaídas se puede aplicar como estrategia de
mantenimiento:
o (en particular) para prevenirlas, o
o con un enfoque más general para cambiar el estilo de vida.
B.¿Cuáles son las causas principales de la recaída en las adicciones?
 Marlatt y Gordon (1985). Las causas principales de la recaída en las adicciones son los
estados emocionales negativos, conflicto interpersonal y presión social. Los estados
emocionales negativos son situaciones en las que la persona experimenta un estado
emocional o de ánimo o sentimientos negativos, como frustración, ira, ansiedad, depresión o
aburrimiento, antes o al mismo tiempo que la ocurrencia de la primera caída. Los
conflictos interpersonales son situaciones que incluyen un problema actual o
relativamente reciente, asociado con cualquier relación interpersonal (como las que se
entablan en el matrimonio, con los miembros de la familia, en el trabajo...). La presión social
se refiere a situaciones en las que el paciente responde a la influencia de otra u otras
personas que ejercen una influencia significativa para involucrarlo de nuevo en el consumo
de sustancias.
 Si la persona es capaz de presentar y llevar a cabo una respuesta de afrontamiento
eficaz ante una situación de alto riesgo, la probabilidad de recaída disminuye.
 Experimentará autoeficacia: sensación de dominio y percepción de control quegenerará
una expectativa positiva en cuanto a su capacidad para enfrentar eficazmente las futuras
situaciones de riesgo que se le presenten.
 Y Si esto se repite, adquirirá una mayor percepción de control y disminuirá la
probabilidad de recaída.
 Por el contrario, si NO es capaz de afrontar una situación de alto riesgo, y si tiene una
expectativa positiva de reincidir en la conducta adictiva, aumenta la probabilidad de
recaída.
C.¿Cuáles son las tres principales estrategias de aproximación que se utilizan para
prevenir los procesos de recaída en las adicciones?
1) La aproximación de Apoyo Social: se centra en aumentar el apoyo emocional de los
miembros de la familia y de los amigos, junto a la reducción de los conflictos
interpersonales y el estrés.
2) La aproximación de Cambio de Estilo de Vida: se orienta a desarrollar y mantener una
nueva identidad social con individuos NO consumidores, o que NO realizan la conducta
adictiva,
 Rompiendo con antiguos amigos consumidores de drogas, jugadores...,
 Desarrollando nuevos intereses y contactos sociales, y
 Aprendiendo nuevos métodos de afrontar las emociones negativas.
3) La aproximación Cognitivo-Conductual: se centra en identificar los indicios
internos y externos asociados con las urgencias y la recaída, y en aprender cómo
evitarlos o, si ocurren, cómo prevenir que se produzca una recaída completa.
Se ha comprobado que esta última es la más eficaz;
 Sus técnicas se orientan a:
o aumentar la autoeficacia,
o mejorar el control de impulsos,
o favorecer la reestructuración cognitiva y
o mejorar las estrategias de toma de decisiones.
 Las estrategias globales y específicas de prevención de la recaída se pueden agrupar en
3 categorías fundamentales: entrenamiento en habilidades, reestructuración cognitiva y
cambio en el estilo de vida.
Estrategias de entrenamiento en habilidades: consisten en respuestas comportamentales y
cognitivas para afrontar situaciones de alto riesgo.
Los procedimientos de reestructuración cognitiva están dirigidos a:
 Proveer a los pacientes de cogniciones alternativas para manejar los impulsos y señales
iniciales, y
 Reestructurar las reacciones q se producen en la 1ª caída.
Las estrategias dirigidas al cambio de estilo de vida están diseñadas para fortalecer la
capacidad global de afrontamiento del paciente y a reducir la frecuencia e intensidad de
los impulsos y deseos irresistibles de jugar (a menudo producto de un estilo de vida
desequilibrado)
 Otras técnicas que han demostrado su eficacia: son los programas de reestructuración
cognitiva, el entrenamiento en identificación y control de estímulos, exposición a estímulos en
vivo (reales) o imaginarios, detención del pensamiento, condicionamiento encubierto,
programas de refuerzo externo, etc.
 Para prevenir la recaída los pacientes han de identificar sus emociones y deben aprender q
éstas le pueden llevar a recaer. Y para q no ocurra tiene q saber cómo afrontarlas eficazmente
(reducir el estrés)
 Si en una situación de alto riesgo el paciente anticipa lo que le puede ocurrir ( pasar por
delante del bar en el que jugaba) y tiene una sensación semejante a la q experimentaba
cuando entraba y jugaba o consumía la droga, puede poner en marcha distintas estrategias
para afrontarla, específicamente cuando tiene urgencias, para así poder hacerle frente y no
caer o recaer en su problema adictivo.
4. TIPOS DE TRATAMIENTO EN UNA CONDUCTA ADICTIVA ESPECÍFICA: EL JUEGO

PATOLÓGICO.
 Hasta los años 70-80 (s.XX) apenas existían jugadores con problemas. A partir de esos años,
y con la legalización del juego aparecieron jugadores patológicos en la mayoría de países.
 Los primeros tratamientos surgieron en EEUU en los años 70 y 80, con un enfoque
conductual, cognitivo-conductual o ecléctico.
 La mayoría de los programas son complejos y se han denominado también programas
de amplio espectro. Hoy disponemos de tratamientos con un buen nivel de eficacia.
Tabla 8. Estrategias básicas en las que hay que entrenar al paciente para prevenir
la recaída
Evitar situaciones de alto riesgo (en especial en las primeras semanas de haber conseguido la
abstinencia)
Escape (abandonar la situación de riesgo)
Estrategias cognitivas:
 Imaginación (asociar la adicción con las consecuencias aversivas
q le ha producido la misma en el pasado).
 Reestructuración cognitiva (cambio de percepción de la situación).
Distracción  Autoinstrucciones (darse a sí mismo instrucciones para
mantenerse abstinente).
Estrategias conductuales:
 Relajación
 Actividad física
 Conductas alternativas + adecuadas
 Habilidades asetivas
Retrasar el deseo de realizar la conducta adictiva.
Recordar caídas o recaídas q se han tenido en el pasado.
Tabla 9. Estrategias para afrontar las urgencias y evitar la recaída

Abandonar la situación.
Usar habilidades de relajación.
ESTRATEGIAS Repetirse afirmaciones auto-motivadoras en voz alta.
CONDUCTUALES Apuntar los pensamientos y sentimientos en un diario.
Llamar al terapeuta o a otra persona para q le dé apoyo.
Ensayar la conducta a realizar a través del juego de roles.
ESTRATEGIAS Revisar las razones para dejar de consumir.
COGNITIVAS Pensar en los progresos hechos hasta la fecha.
Utilizar las imágenes mentales positivas.
 Hay acuerdo en que el tratamiento psicológico es imprescindible para que un jugador

patológico abandone el juego.
Tipos de tratamientos psicológicos evaluados que han mostrado ser eficaces se agrupan
en: Terapia Conductual, Terapia Cognitivo-Conductual, Grupos de Auto-ayuda, Juego
Controlado y Otros tratamientos.
 También hay acuerdo en que tratamiento + idóneo (entre los existentes) es utilizar un
tratamiento conductual o cognitivo conductual multicomponente.
Ventaja de estos tratamientos: como utilizan varias técnicas terapéuticas efectivas
optimizan la intervención y la probabilidad de obtener buenos resultados.
Componentes del tratamiento + utilizados: Información sobre el juego, Registro de la
conducta de juego, Toma de conciencia de los pensamientos distorsionados y Percepciones
erróneas sobre el juego y cambio de las mismas, Entrenamiento en Solución de problemas,
Exposición a la situación de juego y Entrenamiento en Prevención de la conducta y
Entrenamiento en prevención de la recaída.
También (si es necesario) se han de aplicar tratamientos para otros trastornos comórbidos al
juego (alcohol, depresión...).
 No existe ningún tratamiento farmacológico eficaz para el juego patológico
4.1. El Tratamiento Conductual y Cognitivo-Conductual:
4.1.1. Terapia de Conducta:

 Blaszszynski (1998). Esta perspectiva entiende el juego patológico como una conducta
desadaptativa aprendida que puede ser desaprendida.
Técnicas derivadas de estos principios han mostrado ser de las + efectivas para tratar
este problema: las aversivas, el manejo de contingencias, el control de estímulos, la
exposición en vivo y la desensibilización imaginaria,
 Las técnicas aversivas, en los 70, se utilizaron en todas las conductas adictivas,
especialmente en el alcoholismo y tabaquismo.
 Al principio se utilizaban descargas eléctricas,
 Posteriormente han sido sustituidas por la sensibilización encubierta y
 luego utilizadas en programas multicomponente.
 La desensibilización imaginada ha mostrado ser efectiva en Australia para los jugadores
patológicos de carreras de caballos.
 En esta técnica el jugador tiene q describir varias situaciones de juego e imaginárselas,
pero sin llegar a consumarlas; luego se le enseña a relajarse y, en este estado, se imagina
las distintas escenas (4 escenas en el formato original de la técnica).
 Los resultados apoyan la teoría de que la conducta de juego está mantenida por la
ansiedad suscitada por la anticipación cognitiva de una conducta de juego.
 La exposición en vivo con prevención de respuesta y control de estímulos: ha mostrado
ser efectiva para la adicción a las máquinas tragaperras.
 Con ella se expone en vivo al jugador en la situación problema, entrenándole para que,
en esa situación, prevenga la realización de su conducta habitual.
 Con el control de estímulos el sujeto es entrenado para que no emita la conducta en
aquellas situaciones estimulares en la que lleva a cabo, o que no lleve a cabo la conducta
preludio del problema.
4.1.2. Terapia Cognitivo-Conductual:
 Se orienta a cambiar las creencias y pensamientos inadecuados, que en los jugadores

patológicos tienen gran importancia.
 Estas técnicas se han utilizado en programas multicomponente, aunque en la
actualidad aparecen como terapia cognitivo-conductal.
 El principio subyacente es que la conducta de juego está mantenida por cogniciones
desadaptativas que llevan a la persona a jugar por la percepción errónea de su
conducta de juego y sus resultados. Cambiar estas creencias se convierte así en un
elemento fundamental de la terapia.
 El programa de tratamiento Ladouceur con jugadores patológicos adolescentes:
 Consiste en:
o Registrar las verbalizaciones del paciente en situaciones de juego real en la
consulta,
o Analizar sus creencias erróneas y verbalizaciones inadecuadas y,
o Posteriormente, corregirlas utilizando reestructuración cognitiva.
Sabemos que sobre el 70% de las verbalizaciones de los jugadores (normales y
patológios) son erróneas respecto al azar; de ahí que sea central que deje de realizarlas
para que la persona deje y se mantenga sin jugar.
Para ello se utiliza el procedimiento de “pensar en voz alta”
 Ladoceur considera que la auto-conciencia es una condición o pre-rrequisito para la
modificación de conducta, especialmente cuando ésta es automática. De igual modo
incide en la importancia que tienen las estrategias de prevención de recaída.
4.2. Otros Abordajes Terapéuticos:
4.2.1. El Juego Controlado:

 Pocos estudios han analizado la posibilidad del juego controlado en los jugadores patológicos.
 Aunque este tipo de terapia puede ser + atractiva para los jugadores, NO siempre es el
objetivo terapéutico el que se adecúa al jugador.
 El concepto de juego controlado se relaciona también con el concepto que se tenga de
recaída.
o Esto sugiere que muchos programas + que conseguir la total abstinencia del
juego, consiguen el juego controlado.
4.2.2. Los Programas Multimodales:
 Blaszczynski (1993) bajo el nombre de Multimodales están entre otros tratamientos
eficaces para el juego patológico .
 En ellos se combinan grupo de técnicas que han mostrado ser eficaces en combinación
o de forma separada cada una de ellas.
 Ventaja de estos programas: abarcan los 3 niveles de respuesta: motor, cognitivo y
psicofisiológico.
 Incluyen intervención dirigida a los problemas colaterales q suelen tener los
jugadores patológicos (abuso del alcohol, depresión, ansiedad, problemas maritales, mala
administración del dinero...).
 Estos programas se han realizado tanto en régimen externo como en interno en

hospitales especializados en el tratamiento de jugadores patológicos,
 En la conocidad unidad de Brecksville, en Cleveland, Ohio se puso en funcionamiento el
primer programa de tratamiento en EEUU.
 En ocasiones, se ha insistido en la importancia de la terapia de grupo o el tratamiento a
través de la terapia de grupo.
 Terapia frecuente en todas las conductas adictivas,
 Puede ser un componente + del tratamiento o el traramiento principal,
 Se sugiere realizar la terapia de forma separada para los jugadores patológicos y para sus
familias (sobre todo su pareja x el nivel de deterioro q caracteriza la relación).
4.2.3. Tratamiento en Régimen de Internamiento:
 Son varios los programas de tratamiento para el juego patológico que se realizan en régimen
de internamento, sobre todo en EEUU.
 McCormick (1993). Destaca el de la Unidad de Brecksvile, en Cleveland, Ohaio,
 Creado en 1972 con el objetivo de:
o conseguir la abstinencia del juego,
o reducir el impulso de jugar y
o restablecer un funcionamiento social adecualdo
 Es un programa muy estructurado, de 30 días de duración,
o a lo largo del que se realiza la evaluación, presentaciones didácticas sobre la
adicción, educación para la salud, terapia de grupo, participación regular en las
reuniones de Jugadores Anónimos,
o junto a cualquier otro tipo de intervención (psicológica o farmacológica) que
permita la recuperación del jugador patológico.
 En la actualidad en EEUU hay distintas unidades con formato similar (internamiento), pero
En Europa no se ha generalizado este tipo de intervención, ya que predomina la
ambulatoria.
4.2.4. Grupos de Autoayuda:
 Dentro de los distintos grupos de autoayuda exsistentes destaca:
 En el mundo anglosajón: Jugadores Anónimos,
 En España: Asociaciones de jugadores en rehabilitación, o jugadores rehabilitados
(federadas a nivel nacional).
 Jugadores Anónimos: es un grupo muy activo en EEUU y Reino Unido.
 También existe una asociación para esposas y otra para los hijos.
 Su filosofía se fundamenta en la de Alcohólicos Anónimos, aunque con pequeños
cambios.
o Para ellos el jugador patológico es un enfermo crónico y tiene q abandonar para
siempre el juego; el grupo le presta la ayuda precisa para que se mantenga sin jugar.
 Problema: la mayoría que acuden a ella abandonan en la 1ª o primeras sesiones (aunque
puede ser de ayuda en casos específicos).
 Las Asociaciones de Jugadores en Rehabilitación sigue un formato semejante a
Jugadores Anónimos en las terapias de grupo (aunque no necesariamente su filosofía).
 A veces el formato de terapia de grupo es de tipo profesional, o es profesional una
parte del tratamiento, ya que normalmente hay psicólogos contratados que siguen las
distintas fases del proceso de rehabilitación.
 Una parte importante de los jugadores patológicos en tratamiento en España están en este
tipo de asociaciones.
4.3. El Tratamiento de otros Trastornos y Problemas Asociados al Juego:
 Actualmente es importante tratar los problemas asociados al juego.
Blaszczynski (1993)
 afirma que los tratamientos para un jugador patológico:
 Se deben diseñar individualmente, en función de su tipo específico de juego, y
 Deben estar orientados tanto a dejar de jugar como a mantener la abstinencia y
prevenir la recaída.
 Por lo que sugiere que un tratamiento debe tener una serie de componentes
específicos para que lleve a la recuperación del jugador patológico:
 Técnicas de control de estímulos para evitar la exposición a señales, situaciones o
contactos con otros jugadores, y reducir así el riesgo de recaída.
 Técnicas de control del estrés para incrementar o mejorar las habilidades de
afrontamiento apropiadas (terapia de relajación desciende la activación y reduce
ansiedad).
 Medicación antidepresiva cuando el estado de ánimo disfórico es primario.
 Terapia cognitiva para corregir las creencias, actitudes y expectativas disfuncionales
respecto al juego. Un énfasis básico se debería dar en la prevención de la recaída.
 Terapia Marital cuando surge la pérdida de confianza y aparece la sospecha debida a
los conflictos creados por el juego. El jugador suele reaccionar con ira por la continua
duda y juega con revancha.
 Es deseable la devolución de las deudas. Es importante poseer habilidades
presupuestarias y aceptar la responsabilidad de devolver las deudas, pero en algunos
casos desafortunados la devolución no es factible.
o Cuando la presión a cumplir con las obligaciones financieras es rigurosa, la
urgencia a volver a jugar e ir a la “caza” de las pérdidas es insuperable.
 Implicación en pasatiempos de ocio adaptativos, a ser posible en horas
incompatibles con el juego.
 El consejo sobre las adicciones para los jugadores con problemas de abuso de
sustancias es importante en algunos casos, aunque la mayoría NO muestran
dependencia a sustancias.
o Pueden ayudar la psicoeducación de los procesos adictivos y la psicoterapia y
consejo.
 La asistencia continuada a Jugadores Anónimos, ya que está asociada al
mantenimiento de la abstinencia (al menos en el mundo anglosajón).
o También es necesario que las esposas acudan a Gam Annon (la sección de las
esposas de los jugadores).
 De las modalidades anteriores, son características del mundo anglosajón y se aplican poco o
nada en nuestro medio
Incluso las asociaciones de jugadores en rehabilitación se fundamentan en primer
lugar en un programa terapéutico profesional y luego en un formato de autoayuda
basada en terapia de grupo.
 La propuesta de Blaszczynski (1993, 1998) está en la línea de tratar tanto los
problemas de juego como los otros asociados. Así estamos ante un tratamiento real
que será + efectivo que si sólo nos centramos en una parte del problema.
5. CONCLUSIÓN.
 Las conductas adictivas se han convertido en estos años en un grupo de trastornos muy
relevantes.
 Dicha relevancia está motivada por su alta prevalencia, tanto en adultos como
adolescentes.
 En nuestro país se cuenta por millones el nº de personas con dependencia de la nicotina y
del alcohol.
Otras adicciones (aunque aparecen en menor grado) como la adicción a las drogas
ilegales, ocupan un lugar nada despreciable debido:
 En gran parte a los problemas asociados que acarrea su consumo, sobre todo en
la esfera física,
 Aparte de la gran alarma social que ha producido en las últimas décadas el
consumo de heroína y otras nuevas sustancias (drogas de síntesis).
Las adicciones comportamentales (juego patológico, adicción a los videojuegos, el sexo
compulsivo, la adicción a internet...) son adicciones que van en paralelo al desarrollo de
las sociedades industrializadas, al ocio y tiempo libre y a una nueva forma de vida
(comparado con hace 50 años).
 En los últimos años se han hecho grandes esfuerzos y gran nº de investigaciones para
conocer mejor este tipo de conductas, de modo general (adicciones), o específicamente
(alcoholismo, dependencia de la heroína, juego...).
 Ello ha favorecido el desarrollo de tratamientos, en donde se han dado pasos importantes
en las últimas décadas.
 Han surgido tratamientos psicológicos, destacando: el tratamiento cognitvo-
conductual, elegido para las distintas conductas adictivas:
 En exclusiva: en tratamiento del Juego patológico, adicción a la cocaína..., o
 Como parte básica de la intervención: en la dependencia de la heroína,
alcoholismo...
 Esto se debe a:
o La eficacia de este tipo de tratamiento psicológico,
o Su racionalidad y escaso tiempo de intervención (en comparación con otros
abordajes terapéuticos). Aunque en ocasiones puede ser largo y lleno de avatares,
ya que la recaída es una de sus características definitorias.
Tema 10. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL HÁBITO DE FUMAR A. Ruiz
1.- INTRODUCCION
En los años 20 seda un incipiente interés sobre este tema y en los 50 se considera un factor de riesgo para la salud. El
consumo de tabaco deteriora el aparato respiratorio aumenta la probabilidad de padecer infecciones respiratorias y el tiempo
de curación y está asociado a problemas cardiovasculares algunos tipos de cáncer y una menor esperanza de vida. en los
países desarrollados, el tabaquismo constituye el primer problema de salud pública susceptible de prevención y eliminación.
2.- EVALUACIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR
1.- DETERMINANTES DEL COMPORTAMIENTO DE FUMAR

Aprendizaje de la conducta (inicio)
Factores: disponibilidad, curiosidad, rebeldía, anticipación del rol de adulto, confianza social y modelado de padres, iguales y
medios de comunicación.
Conocer cómo se inicia es clave para el diseño de actividades preventivas. Su explicación gira en torno a 4 categorías: aspectos
económicos, sociales, psicológicos coma y farmacológicos.
La presión social es uno de los primeros incitadores a la experimentación con el tabaco y la ejercen compañeros e iguales. Si
hay fumadores en la familia (padres), la probabilidad de un primer contacto aumenta. las primeras experiencias con el tabaco
son un paso crítico para convertirse en fumador (80% de los que fuman 4 cigarrillos se convierten en habituales). Se empieza
a fumar incluso antes de consumir: desarrollo de actitudes e ideas antes de experimentar.
Aspecto farmacológico. Nicotina como principal componente activo del humo que produce reacciones percibidas como
beneficiosas: regulación del peso, del estado de ánimo y mejora del funcionamiento cognitivo. Su consumo responde a los
criterios de toda sustancia adictiva; la nicotina es capaz de producir dependencia, síndrome de abstinencia y tolerancia.
Mantenimiento de la conducta
Influencia de la publicidad: elemento facilitador por su capacidad como estímulo que incita a la
a) factores respuesta y por el efecto cognitivo que supone presentar el consumo obviando las consecuencias
económicos perjudiciales y que llevan a pensamientos distorsionados respecto a la inocuidad de la droga.
y sociales Accesibilidad material y económica: determinantes de primer orden. Además, las advertencias en los
paquetes de cigarrillos sobre los efectos negativos suelen ser ignorados.
Las explicaciones biológicas se centran en el papel de la nicotina. Modelo de regulación de nicotina
(Schachter 1977): los fumadores siguen fumando con el fin de mantener su organismo un determinado
nivel de nicotina. Algunos estudios sugieren la existencia de un factor constitucional en cuanto a la
diferente sensibilidad de las personas a los efectos de la nicotina relacionada con el inicio y el fenómeno
de la tolerancia: mayor riesgo de consumo habitual personas con alta sensibilidad inicial y que
desarrollan una aguda tolerancia a efectos tóxicos y aversivos.
Las personas que dejan de fumar continuar sintiendo el deseo de consumir (craving) y a menudo recaen;
por ello, es necesario recurrir a los factores psicológicos y sociales. Cada cigarrillo puede ser altamente
b) Determinantes reforzante (efectos placenteros del consumo + evitación y alivio de síntomas de abstinencia), y las
fisiológicos y miles de repeticiones de la conducta en todo tipo de situaciones determinan la amplia generalización
psicológicos del comportamiento instaurándose como un hábito bien establecido y persistente. Los numerosos
contextos se convierten en estímulos discriminativos y debido a la amplia generalización cualquier
evento o situación puede asociarse con la conducta de fumar: placer gustativo, manual y respiratorio,
asociarse con alcohol, final de la comida o tomar café y la disminución de estados de ánimo adversos.
Como estrategia de afrontamiento del estrés. Willis (1986): adolescentes fumadores fumaban
según era su nivel de estrés vital; adultos fuman más en situaciones de mayor estrés social.
Gilbert y Spielberger (1987) sujetos informan de una mayor efectividad y capacidad de expresión
de opiniones cuando fuman durante una interacción social.
Cesación Factores psicosociales: salud coma ahorro, apoyo social, autonomía, estética, ejemplo para otros.
Recaída Factores fisiológicos y psicosociales: síndrome de abstinencia, frustración y estrés, presión social,
consumo de alcohol, recaídas en el consumo.
2.- PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN

Entrevista con el fumador
La entrevista conductual tiene como objetivos recoger información relevante, establecer hipótesis y conocer los recursos y
habilidades de afrontamiento del cliente. Las entrevistas estructuradas recaban la siguiente información: a) contexto social
y familiar del cliente; b) circunstancias en que se produjo el establecimiento del hábito y anteriores intentos de abandono; c)
aspectos topográficos de la conducta de fumar; d) motivos actuales para exponerse a un programa de tratamiento; e)
expectativas sobre el presente tratamiento.
De especial interés: prevalencia del hábito de fumar entre familiares y personas próximas ya que serán un recurso positivo
o una dificultad a tener en cuenta en el mantenimiento de la futura abstinencia; aspectos motivacionales.
Conviene contrastar información con otras técnicas de recogida de información y entrevistas a sus allegados
Autorregistros
Es una de las herramientas más utilizadas en la evaluación conductual. Además de la frecuencia de la respuesta motriz de
fumar, puede incluir otras categorías de respuesta delimitadas por los principios del análisis funcional y por la necesidad de
no interferir en exceso en las actividades cotidianas del paciente. El procedimiento más habitual es el de papel y lápiz: Buceta
y López de la llave (1989) usaron un formato cómodo y sencillo con hojas cuyo tamaño permitía que se pudieran llevar
guardadas dentro del paquete de cigarrillos de forma que los fumadores podían anotar, cada vez que cogían un cigarrillo,
datos referidos a: hora, lugar, compañía, actividad, grado de placer obtenido de 1 a 10 (cada hoja: 22 cigarrillos).
Actualmente, herramientas informáticas.
cuestionarios
Útiles en el ámbito de la investigación, pero aportan poco en la práctica profesional.
2 objetivos: clasificación diagnóstica y evaluación de variables consideradas predictores de la eficacia del tratamiento.
variables evaluadas: tolerancia a la nicotina, motivación por fumar, los pros y contras, confianza en situaciones de fumar y
el locus de control (mayor probabilidad de abstinencia con locus de control interno)
Medidas fisiológicas
Objetivo: confirmación objetiva de la abstinencia y/o constatación de que se va produciendo un descenso en la frecuencia
de fumar.
Medidas: metabolitos (vida limitada), presencia de nicotina en sangre, saliva y orina y CO en el aire espirado. La evaluación
del CO es la técnica más valiosa: buenos criterios de calidad, accesible, barata, sencilla y no invasiva. Además, por su efecto
reactivo, es una prometedora herramienta en terapia (CO como feedback fisiológico dentro de programas más amplios de
tratamiento de fumadores).
3.- ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA
Elemento fundamental en la evaluación de la conducta de fumar, la cual está regulada por sus consecuencias favorables
inmediatas y vinculada a estímulos de antecedentes de manera sólida. Es un buen ejemplo de cómo las consecuencias
favorables inmediatas predominan sobre las consecuencias adversas a largo plazo (deterioro de la salud).
En primer lugar, delimitar la conducta: cigarrillos, puros, pipa; cuántos/ tipo de cigarrillos; nº/ intensidad de inhalaciones.
Los estímulos antecedentes pueden ser externos (h, tomar café después de comer coma determinadas personas o lugares, ver
la TV, estudiar) o internos (sensaciones asociadas, estar nervioso, enfadado, cansado, aburrido o desanimado). Las
consecuencias inmediatas pueden ser externas (aprobación social e interacción con otros fumadores) o internas (placer,
relajación, mayor concentración, evitación síntomas de abstinencia).
El AN permite diseñar el tratamiento más conveniente debilitando los vínculos entre estímulos antecedentes, conducta de
fumar y consecuencias y desarrollando conductas alternativas. Se lleva a cabo mediante autorregistros y conviene que en un
primer momento estos sean sencillos para lograr una adherencia alta y que poco a poco se amplíen categorías según el sujeto
(ej: si fumar ayuda a concentrarse o a relajarse, incluir categorías como grado de concentración o relación antes y después
de cada cigarrillo)
3.- TRATAMIENTO DEL HÁBITO DE FUMAR
1.- INTERVENCIONES SOCIALES/ INSTITUCIONALES

Se dirigen a colectivos, usan de los medios de comunicación social, asumen que el llamamiento al abandono del tabaco tendrá
como consecuencia que los sujetos cambien sus actitudes y dejen de fumar, consideran que la información sobre aspectos
perjudiciales puede motivar a los fumadores a modificar su hábito, pero no se tiene en cuenta ayuda concreta para su
eliminación ni la administración de consecuencias reforzantes cuando se produce el cese.
2.- PROCEDIMIENTOS DE AUTOAYUDA
Son a la vez el enfoque más antiguo y uno de los más prometedores. Los manuales de autoayuda (varios formatos: libro,
fichas, programas de ordenador, audios) son los que más atención han recibido: consisten en un paquete estandarizado de
información que suele incluir datos sobre los riesgos de fumar y los beneficios de su abandono, y sugerencias concretas sobre
cómo conseguir dejar el hábito. Ventajas:
1) buena relación coste-efectividad: contacto terapéutico y que puede ser proporcionado por personal no especializado
e incluso por paraprofesionales
2) accesibilidad del dispositivo terapéutico
3) favorece el mantenimiento de los logros: menor tasa de recaídas
Además, pueden ser empleados en marcos de tratamiento más formales optimizándose así el tiempo de las sesiones
terapéuticas. Si bien los datos sobre su eficacia varían, ha aumentado su uso en las últimas décadas con programas a través de
internet al alcance de cualquier usuario.
3.- INTERVENCIONES EN LOS MARCOS LABORAL Y COMUNITARIO
El modelo de salud comunitaria contempla a los individuos como responsables del mantenimiento y mejora de su salud y
como corresponsables de la salud de sus conciudadanos: papel de interesados activos representado por todos y cada uno de
los individuos que constituyen un grupo social. Los programas para el abandono del tabaco pueden considerarse como
actividades de promoción de la salud, y su utilidad dependerá (además de la oportunidades y de la eficacia de las técnicas) de
la adherencia de los sujetos al programa, siendo conveniente ofrecer la posibilidad de realizar esas actividades en un horario
o contexto que permita a los sujetos asistir y participar sin un coste adicional (grandes desplazamientos, abandonar actividades
laborales, académicas o del cuidado de los hijos y la casa).
Programas en el lugar de trabajo: para las empresas puede resultar rentable apoyar el desarrollo de estos programas, pues
parece que consumir tabaco se relaciona con el absentismo laboral por enfermedades evitables y aumenta el peligro de
accidentes; incluso se espera un aumento en la productividad de los trabajadores no fumadores. La prohibición de fumar en
lugares cerrados contribuye a combatir el hábito de fumar.
Los concursos para dejar de fumar o mantenerse un tiempo determinado abstinente incluyen folletos u otros materiales sobre
cómo dejar de fumar, teléfonos de información y ayuda y recompensas en metálico u otro tipo de premios y pueden aplicarse
en medios comunitarios y laborales.
Radio, TV, periódicos e internet: difusores de campañas preventivas y de intervenciones sociales/institucionales y medios
didácticos que muestran estrategias para el abandono del tabaco: incluyen la distribución entre los telespectadores, oyentes o
lectores de materiales de autoayuda, producción de documentos breves sobre cómo llevar a cabo el proceso de cese emitidos
en espacios de amplia audiencia. Los resultados de estos programas son difíciles de evaluar, aunque pueden favorecer, como
mínimo, una mayor predisposición a dejar de fumar.
4.- INTERVENCIONES EN CONTEXTOS CLÍNICOS O DE SALUD
1.Tratamiento según el modelo del médico
El consejo y la advertencia del médico sobre los peligros asociados al uso de tabaco resultan eficaces, sobre todo en sujetos
con síntomas respiratorios y cardiovasculares y en mujeres gestantes.
Dentro del modelo médico de tratamiento destaca la intervención farmacológica: prescripción tanto de sustitutos de la nicotina
(chicle o parches), como de sustancias ansiolíticas y activadoras (muchas personas mencionan entre las razones para seguir
fumando que el tabaco le relaja o les activa). Controversias:
− efectos indeseables: dependencia y contraindicaciones (cardiopatía isquémica, úlcera péptica, esofagitis o diabetes);
− efectividad cuestionada desde el punto de vista metodológico: el chicle de nicotina es más eficaz que el chicle placebo,
pero al año de seguimiento los sujetos abstinentes son un 15% (media de 10 semanas de abstinencia continuada).
Podría ser útil en programas multi-componente donde la tasa de eficacia está entre el 12 y el 49% de sujetos abstinentes al
año, aunque la relación coste-beneficio no lo aconseja por encima de otros procedimientos.
Otras actuaciones: folletos informativos, tratamiento sintomático del síndrome de abstinencia, acupuntura, hipnosis.
2.Estrategias psicológicas (desde el campo de la modificación de conducta)

a) técnicas generales
Contratos conductuales: unas veces como facilitador de la adherencia o el mantenimiento de la abstinencia; otras, como
factor motivador (incentivos monetarios por parte de las empresas).
Desensibilización sistemática para fortalecer las respuestas incompatibles con fumar: investigadores sugieren que la
conducta de fumar está asociada a la ansiedad, pudiéndose condicionar la relajación como respuesta alternativa. Resultados
poco alentadores.
Choque eléctrico: aplicar un choque eléctrico de intensidad variable contingente a la aparición de la respuesta de fumar,
situaciones de respuesta encubierta, a imágenes o pensamientos que los fumadores muestran cuando sienten la urgencia de
fumar. Resultados mediocres y método éticamente cuestionable y poco viable.
Sensibilización encubierta: tiene como objetivo la extinción de la conducta y la disminución de la ansiedad que suele
precederla. Tras un periodo de entrenamiento en el uso de la imaginación se le pide al sujeto que se imagine preparándose
para fumar y, seguidamente, que imaginé que siente sensaciones desagradables (mareos, náuseas); se le pide que una vez que
rechace ese cigarrillo imaginario coma haga que las sensaciones desagradables desaparezcan y se sustituyan por imágenes
que le hagan sentirse cada vez mejor. Resultados muy pobres, por lo que apenas se utiliza como única estrategia, aunque sí
como parte de programas multicomponente.
Saciación: instruir a los sujetos para que incrementen, dupliquen o tripliquen su consumo normal de cigarrillos durante una
semana. Se supone que, como los sujetos se fuerzan hasta la aversión, las propiedades gratificantes se irán eliminando y
sustituyendo por propiedades negativas. Se desaconseja: resultados con poco éxito, riesgo del incremento del consumo, alta
probabilidad de que los pacientes no experimenten las consecuencias aversivas.
b) técnicas específicas
Fumar rápido: exponer a los sujetos a la situación aversiva que supone consumir cigarrillos de su marca preferida efectuando
una inhalación cada 5/6 segundos durante varios minutos en sesiones de una hora, con un descanso entre ensayos de 5 minutos
en los que se comentan los aspectos negativos de la experiencia y se sugieren cogniciones negativas respecto al
comportamiento de fumar. Otro modo de aplicar la técnica es la realización de un único ensayo de 20-25 min, en el que el
fumador ya no quiere seguir por el gran malestar que le produce. Sesiones diarias que se van espaciando; suele durar 2 o 3
semanas y los sujetos dejan de fumar a partir de la 6ª sesión. A pesar de los aparentes riesgos para la salud, revisiones parecen
indicar que no inciden en la salud del sujeto y no tienen consecuencias negativas significativas a nivel clínico. De todos
modos, pedir a los fumadores un certificado médico e informarles debidamente sobre el procedimiento y sus efectos.
Retener el humo: alternativa mejor aceptada que en la anterior y con resultados similares. Consiste en retener el humo en la
boca durante 30 seg mientras se respira normalmente por la nariz; se descansa durante 30 seg y se repite hasta 6 veces el
mismo procedimiento. En cada ensayo el sujeto debe concentrarse en las sensaciones desagradables de esta experiencia. Más
eficaz dentro de programas multicomponente.
Reducción gradual: consumir cigarrillos con un contenido cada vez más bajo en nicotina y alquitrán. Es una alternativa que
se suele aceptar mejor que los procedimientos aversivos y la propuesta de cesación brusca. Estrategia que dirige su atención
tanto a los factores farmacológicos como a los factores psicológicos del hábito. La técnica combina: cambio semanal de
marcas de cigarrillos (reducciones del 30% sobre el consumo de la línea base la primera semana, del 60% la segunda y del
90% la tercera) + autorregistro del consumo diario y su representación gráfica semanal.
Feedback fisiológico de CO: cada cierto tiempo se proporciona información sobre los valores de CO en el aire espirado, lo
cual tiene un efecto motivador por el tratamiento que aumenta la adherencia y, en consecuencia, la efectividad.
c) programas multicomponente
Unión de técnicas conductuales para formar programas multicomponente, revelándose como los procedimientos más eficaces
en el tratamiento del hábito de fumar. Ingredientes para el éxito: a) aplicación de un método de intervención aceptable por los
fumadores; b) participación de terapeutas expertos; c) estrategias de mantenimiento bien planificadas.
De manera general se dan 3 fases encadenadas:

Fase de preparación: aumentar la motivación y el compromiso por parte de los fumadores. Se emplean contratos de
contingencias y depósitos monetarios (recuperables en sesiones de trabajo y seguimiento). Los sujetos toma conciencia de la
propia conducta y de sus consecuencias y son entrenados en técnicas de autocontrol (control de estímulos, manejo de estrés,
relajación, conductas alternativas)
Fase de abandono: técnicas como fumar rápido coma retener el humo, reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán,
se asociación, sensibilización encubierta, contrato con flecha fija de abandono, técnicas cognitivas para combatir
pensamientos de riesgo y anticipar problemas como planificación de actividades, búsqueda de apoyo social…
Fase de mantenimiento de la abstinencia: se entrena en habilidades para afrontar situaciones de alto riesgo y se proporciona
apoyo social previniendo recaídas.
Problema: dada la complejidad de la conducta de fumar, este enfoque incluye muchos elementos terapéuticos pudiendo
resultar demasiado complejo (eficacia comprometida por dificultades para seguirlo). La clave está en adaptarse a las
necesidades particulares de cada cliente. Algunos de estos tratamientos pueden incluir diferentes estrategias, recomendaciones
dietéticas y de ejercicio físico, manuales o información semanal sobre el CO en el aire espirado.
d) Cesación brusca vs reducción gradual del consumo.
Las fases de los programas multi componente tienen objetivos y actividades específicos. En un primer momento se busca a)
el establecimiento de un compromiso firme con respecto al programa; b) la evaluación y el incremento de la motivación para
dejar de fumar y c) la determinación del nivel de consumo de cigarrillos (línea base). En un segundo momento el objetivo es
el abandono del consumo, al cual se llega con dos procedimientos: a) cese brusco del consumo y b) la reducción gradual de
este. Por último, sesiones de mantenimiento y estrategias cognitivas, fisiológicas y sociales.
Abandono del consumo mediante su cese inmediato: apto para fumadores que cuentan con buena disposición y buenas
habilidades para afrontar la abstinencia. El objetivo es potenciar las habilidades que faciliten el logro de mantenerse
abstinentes. Sin embargo, en bastantes casos es más oportuno el abandono del hábito de fumar de una forma paulatina
mediante la reducción gradual del consumo de cigarrillos. Se pide que reduzcan su consumo mediante tasas fijas semanales
(entre 10 y 25%) hasta abandonar totalmente. Problemas: la reducción se produce más como resultado de su esfuerzo personal
que por efecto de un verdadero debilitamiento de los vínculos existentes entre los estímulos antecedentes, la propia conducta
y sus consecuencias, sin llegar a producirse la deshabituación. En otros casos, los fumadores no se atreven a dar el paso al
abandono total. Son frecuentes las recaídas en los primeros días o semanas después del abandono. Para solucionar estos
problemas, Buceta y Thomas (1983) desarrollaron un programa de intervención multicomponente de reducción gradual como
consecuencia del debilitamiento de los vínculos entre E-R-C con 2 fases: 1) debilitar vínculos + entrenar en habilidades para
combatir los síntomas de síndrome de abstinencia 2) cesación cuando el consumo se ha reducido suficientemente
e) conclusiones
las técnicas de los programas multi componente deben dirigirse a estos 3 objetivos:
1) aumento de la motivación por la intervención e incremento de la percepción de autoeficacia
2) Cesación del hábito
3) mantenimiento de la abstinencia
Tener en cuenta lo siguiente sobre la conducta de fumar:
− es un hábito aprendido, fuertemente consolidado y difícil de eliminar; requiere tiempo y esfuerzo
− análisis funcional: se da en situaciones específicas determinadas por condiciones antecedentes y consecuentes y está
favorecido por pensamientos o creencias.
− Puede eliminarse cuando a) se debilita el vínculo E-R-C y se vincula a conductas alternativas incompatibles; b) se
elimina su carácter reforzante; c) se modifican pensamientos y creencias que favorecen la disposición hacia la
conducta y se entrena para afrontar síntomas de abstinencia y situaciones de alto riesgo.
− fumar produce efectos fisiológicos (dependencia y tolerancia), por lo que cesar bruscamente puede llevar al síndrome
de abstinencia de la nicotina. puede mitigarse con la reducción gradual del consumo. Sin embargo, fumar pocos
cigarrillos pueden resultar altamente reforzante y contribuir al fortalecimiento del hábito. Por ello, parece conveniente
que un programa de intervención en dos etapas: una para la reducción gradual y otra para buscar el cese total y el
mantenimiento permanente de la abstinencia.
− Para el paso al cese total, establecer periodos de prueba que disminuyan el temor de los fumadores: deben
programarse con cuidado para que el fumador obtenga éxito y fortalezca su autoconfianza.
− participación activa del fumador desde el primer momento, tanto en los niveles formales (horarios, lugares) como en
los procesuales (toma de decisiones, aceptación de tareas). el desarrollo de atribuciones internas en relación con los
éxitos aumentará la percepción de autodominio y autoeficacia consolidando los logros terapéuticos.
− la aportación de información en relación al progreso (análisis CO) incrementa la motivación y la percepción de
autodominio
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA CESACIÓN DE LA C. DE FUMAR
1ª fase: introducción, recogida de información y línea base

Objetivos: Técnicas:
a) presentación del programa a) Explicación de los objetivos y del nivel de
b) fundamentos del programa, grado de exigencia y exigencia
esfuerzo requeridos. ajuste de expectativas b) explicar los mecanismos que mantienen los hábitos
c) establecer línea base de consumo (antecedentes, conducta, consecuencias)
c) Explicar al cliente su papel activo
d) adiestrar en el uso de autorregistros (topografía del
comportamiento)
e) Medir cómo registrar e informar al fumador sobre el
nivel de CO en el aire espirado
f) lista de ventajas e inconvenientes
Funcionamiento: en la primera reunión se exponen objetivos y técnicas, se realizan ensayos para rellenar los registros; se
toman medidas de CO, se hace lista de ventajas e inconvenientes de vivir sin fumar, tarea de la semana: cumplimentar
registros que se entregan al final y que deberá llevar en su paquete de tabaco para reflejarlo en la hoja cada vez que consuma
y comentar con familiares y conocidos que se halla realizando un curso para aprender a vivir sin fumar. En la segunda sesión
se resuelven dificultades, se analizan los registros y se asignan tareas para casa
2ª fase: descomposición del hábito de fumar mediante el debilitamiento de los vínculos E-R-C y entrenamiento
en habilidades de afrontamiento.
a) análisis funcional
Estímulos antecedentes: se elabora una jerarquía de estímulos para la técnica de control de estímulo.
Consecuencias gratificantes: grado de placer que proporciona cada cigarrillo
relación estimulo - conducta -consecuencias gratificantes: qué estímulo está asociado al cigarrillo más gratificante
cogniciones relevantes: a través de listas de ventajas e inconvenientes y comentarios que surgen en las sesiones se identifican
cogniciones sobre el consumo de tabaco (fumar no es tan peligroso) y sobre su propia capacidad y sus dificultades para dejar
de fumar (no tengo fuerza de voluntad)
déficits y recursos existentes. información sobre déficits conductuales (dificultad para rechazar ofrecimientos o afrontar
situaciones de presión) y sociales; así como habilidades que puedan resultar útiles (aficiones) y posibles apoyos familiares y
sociales.
b) técnicas para el debilitamiento del vínculo estimulo - conducta -consecuencias
Prevención de respuesta y control del estímulo: no emitir la conducta llevando a cabo otras conductas alternativas. Tareas
en períodos intercesiones: 1) no fumar en el lugar en el que suelen fumar el mayor número de cigarrillos 2) ampliar
restricciones.
Reducción del carácter reforzante de la conducta de fumar: seleccionar las situaciones en las que los cigarrillos resultan
más placenteros y cambiarlas por ejercicios como: retrasar la conducta, cepillarse los dientes, retirar ceniceros y guardar solo
1 en un lugar escondido para tener que buscarlo (coste de respuesta)
Prevención de la respuesta: ejercicios que se realizan durante las sesiones y que es conveniente practicar: poner a la vista
un paquete de cigarrillos sin permitir coger uno; encender cigarrillos y dejar que se consuman en ceniceros o en los dedos
del cliente.
Entrenamiento en respuestas alternativas: inmediatamente después de comer hay que levantarse, recoger y fregar la
vajilla; ejercicios de rechazo de ofrecimientos de cigarrillos.
c) técnicas para la modificación de cogniciones relacionadas con la conducta de fumar

Reestructuración cognitiva: tomar conciencia de su diálogo interno en el momento en que se disponen a fumar y modificar
sus pensamientos automáticos y sus verbalizaciones internas en las situaciones en las que han acordado no fumar o en
situaciones de alto riesgo Un aspecto importante es incluir en la cognición elementos que provean una consecuencia
agradable (ahorraré dinero, mi esposa se sentirá orgullosa de mí) de forma que se elimine la ansiedad que conlleva una
autoinstrucción de prohibición.
Entrenamiento en auto instrucciones: preparar con anterioridad las situaciones de más riesgo en la imaginación analizando
paso a paso todas las previsibles eventualidades: disponer de una guía para la acción que facilitará su actuación
d) estrategias para el aprendizaje de habilidades de afrontamiento
entrenamiento en relajación: para afrontar la ansiedad, irritabilidad y dificultades para concentrarse. En caso de producirse
tras cesar el consumo: entrenar en relajación muscular progresiva con un procedimiento de bajo coste inicial.
Entrenamiento en habilidades sociales: facilitar conductas asertivas, especialmente en el caso de clientes de cuyo análisis
funcional se infiera qué la conducta está asociada a situaciones interpersonales y cuando se detecte algún déficit del fumador
en esta área. ejercicios de role playing en los que además de rechazar el cigarrillo debe conseguir un estado afectivo positivo
en la persona que le ofrece el cigarrillo.
e) técnicas para el mantenimiento de la motivación por el tratamiento
información sobre el CEO en aire espirado: analizador micro smokerly
Gráficos del consumo diario: reducción como consecuencia de la propia descomposición del hábito y no como resultado
del esfuerzo personal. Una línea descendente no siempre es garantía de que el proceso está siendo correcto.
Anticipación de las ventajas de dejar de fumar
Contratos de contingencias
3ª fase: pruebas de cesación y abstinencia
la clave está en que el cliente tenga la sensación de control sobre su conducta, se considere preparado y capaz de
desenvolverse eficazmente (en ocasiones el terapeuta tendrá que impulsar, en otras, frenar). Resaltar que se trata únicamente
de una prueba para comprobar cómo se afrontan las dificultades
manera de proceder: discutir la viabilidad de la prueba y escoger el mejor momento para empezar; determinar su duración
(entre 24 horas y 3 días, nunca más en la primera prueba), fijando la fecha de la próxima reunión para que coincida con el fin
de la prueba; prevención de dificultades y ensayo de estrategias para controlarlas; análisis de dificultades encontradas y
búsqueda de soluciones; refuerzo de los logros conseguidos; implantar nuevos periodos hasta llegar a 7 días seguidos sin
fumar
4ª fase: mantenimiento de la abstinencia
Objetivos: mantenerse sin fumar y evitar la cronificación de las posibles recaídas.
Insistir sobre las consecuencias que tiene el cese de la conducta: informar sobre la posibilidad de síntomas de abstinencia
(duración, estrategias para afrontarlos: alimentación, ejercicio, actividades relajantes). Señalar las consecuencias positivas a
corto y largo plazo para la capacidad respiratoria y los sentidos del gusto y el olfato. Se busca que los clientes presten atención
y observen los cambios positivos que habían anticipado en su lista de ventajas
Posibilidad de que se produzcan aumentos de peso, aunque la frecuencia con que aparecen no pasa del 25%. A pesar de que
el sobrepeso también es un factor de riesgo para la salud, ahora el objetivo es aprender a vivir sin fumar.
posible aparición de pensamientos que inviten a fumar y que resten importancia a las consecuencias negativas (el señor x tiene
90 años coma siempre ha fumado y mira qué bien está). Reestructurarlos y cambiarlos por pensamientos racionales y acordes con
el objetivo Puede resultar beneficioso un seguimiento a través de contactos telefónicos periódicos
Tema 11. Tratamiento Psicológico del Insomnio
1. INTRODUCCIÓN.
 El trastorno del insomnio:

 Se define por la falta de habilidad para poder iniciar y mantener el sueño.
 Insomnio de iniciación: dificultad para quedarse dormido,
 Insomnio de mantenimiento: refleja la incapacidad de mantener el sueño durante
toda la noche, bien por la ocurrencia de frecuentes interrupciones, bien por el hábito de
despertarse muy temprano y ya no poder conciliar el sueño.
Ambos tipos de problemas se pueden presentar separada o conjuntamente.
 Los síntomas de este trastorno aparecen de forma esporádica o transitoria, y es su
cronicidad la q define la presencia del insomnio como enfermedad.
Principales características del insomnio:

Latencia de tiempo en conciliar el sueño de 30 minutos o más y/o
interrupciones del sueño durante la noche también de 30 minutos o más.
Patrón de sueño irregular a lo largo del día (es frecuente que las personas
insomnes duerman durante el día en lugares diferentes a su cama y a diferente
horario en el q deberían).
Cansancio durante el día q afecta al rendimiento personal y al estado emocional
de quien lo padece.
Preocupación respecto a NO dormir y miedo a NO poder hacerlo.
Expectativa de incapacidad para dormir y de falta de control sobre la
conducta.
Reacciones emocionales diferentes (enfado por no poder conciliar el sueño,
irritabilidad general, ansiedad ante nuevos intentos).
En la cama,
o los esfuerzos activos por conciliar el sueño son ineficaces, y en
casos con la convicción de q serán inútiles.
o se tienen pensamientos negativos y reacciones emocionales adversas
al “comprobar” que uno NO es capaz de quedarse dormido.
o Se desarrolla una actividad incompatible con la conducta de dormir.
En muchos casos, hay una adicción a medicación o al alcohol para conciliar el
sueño.
 Fármacos (hipnóticos, sedantes…).

 Tienen éxito a corto plazo, pero NO contribuyen a modificar los patrones de conducta
deteriorados del insomnio crónico, ya que el problema suele reaparecer.
 (Con ellos) se fortalece la dependencia a la medicación y hay que aumentar la dosis
para mantener los beneficios.
 Los resultados NO son positivos, y los problemas inherentes a la dependencia y la
tolerancia aconsejan otras alternativas.
 Se ha investigado y aplicado la intervención comportamental respecto al insomnio, (ej.,Morin

et al., 2006) con el objetivo de conseguir un comportamiento de sueño apropiado (mediante la
modificación de la conducta de dormir deteriorada, encontrando resultados favorables
Resumen del Manual de Intervención Psic. y Salud. María José Ramos. Página 1
2. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DEL INSOMNIO.
 El insomnio es una conducta q se caracteriza por no poder conciliar el sueño, y se produce

en presencia de determinados estímulos antecedentes (una hora de la noche, la propia
cama) que deberían estar asociados precisamente a la conducta de dormir.
 El objetivo final de la intervención consiste en sustituir, en presencia de tales estímulos

antecedentes, la conducta habitual de no poder dormir por la conducta deseada de dormir.
Para ello,
Hay q evaluar previamente
 las características que definen la conducta presente de no conciliar el sueño: su
frecuencia y su duración (cuántas veces a la semana sucede, cuánto tiempo tarda en
quedarse dormido, cuántas interrupciones y de cuánto tiempo cada una, cuántas veces
se despierta…
También se debe evaluar:

 la actividad física y mental del paciente cuando intenta dormirse sin éxito (“dar
vueltas” en la cama, tener determinados pensamientos, etc.),
 Cuantitativa y cualitativamente las características de la conducta de dormir cuando
ésta se produce (frecuencia, duración, grado de profundidad, etc.).
La evaluación se complementa con un Análisis detallado de los determinantes de las
conductas de dormir y de no dormir; es decir
 de los vínculos entre antecedentes, organismo, respuesta y consecuencias que
mantienen las conductas de dormir y no dormir (incluidos los que están
presentes cuando duermen durante el día).
Además, la evaluación debe considerar las posibilidades reales de intervención en cada caso
particular (recursos y circunstancias personales).
 Procedimientos para evaluar el insomnio se encuadran en 3 categorías:
Registros Medidas de Autoinforme Observación directa

Psicofisiológicos
Autoinformes globales: el
paciente estima su insomnio Difícil de utilizar xq se
Se realizan mientras el
globalmente (“en la última involucra a otras personas
paciente duerme.
Con aparatos como el semana casi todos los días he El observador es el
polígrafo, A través de: tardado mucho en dormirme; cónyuge o alguien que viva
Electroencefalogramas, sobre + de 1 hora por lo menos 5 con el paciente aleccionado
Electromiogramas, días”) x el psicólogo.
Electrooculogramas, Autoinformes diarios: Objetivo: observar al sujeto
y Electrocardiogramas información + precisa; debe insomne hasta q se quede
(Son medidas fisiológicas observar y registrar a diario dormido, registrando la
relacionadas con las información sobre su conducta latencia del sueño
conductas de NO dormir y (apuntar lo q tardó en dormirse
dormir) la noche anterior).
2.1. Registros psicofisiológicos:

 Se realizan mientras el paciente duerme, con aparatos como el polígrafo, que a través de
electroencefalogramas, electromiogramas, electro-oculogramas y electrocardiogramas
se obtienen distintas medidas fisiológicas relacionadas con las conductas de no dormir y de
dormir.
 Básicamente, se tienen en cuenta:
 los registros que indican que se han alcanzado y abandonado las distintas fases
o estadios del sueño (fases I, II, III y IV, y sueño REM),
 el tiempo transcurrido hasta conseguir el sueño y/o cada una de sus fases,
 el tiempo de mantenimiento en cada fase,
 el nº de interrupciones del sueño,
 el tiempo total de sueño en la noche y
 la eficiencia del sueño.
 Estos registros dependen de una instrumentación compleja que tienen que usarse en el
laboratorio, por lo que plantean problemas de difícil solución que limitan su uso:
a) Escasa viabilidad: Se emplean en la investigación básica sobre el sueño y sus trastornos,
pero son menos accesibles para investigar la eficacia de un tratamiento psicológico o en la
práctica de la vida cotidiana.
b) Es cuestionable su idoneidad:
 la evaluación del sueño en el laboratorio implica observar las conductas de dormir y no
dormir en presencia de estímulos antecedentes diferentes a los que normalmente
están presentes en el entorno habitual del paciente.
 Además, los aparatos de obtención de registros pueden alterar el entorno aunque sea
el habitual (es un estímulo diferente al q está cuando se produce el insomnio).
2.2. Medidas de Auto-informe:

 Es el procedimiento más utilizado. Se distingue entre:
1) Auto-informes globales: El paciente estima su insomnio de manera global (“en la última
semana casi todos los días he tardado mucho en dormirme, algo más de una hora por lo
menos 5 días”).
2) Auto-informes diarios: Aportan información más precisa ya que requieren que el paciente
observe y registre diariamente la información sobre su conducta (anotando cada mañana el
tiempo que tardó en dormirse el día anterior).
 Se apoya su utilización ya que son + fiables y + sencillos de usar (aunque conllevan
un cierto riesgo de error en la estimación de los datos) que los auto-informes globales.
 Las Variables dependientes que se suelen emplear (para evaluar el insomnio):
 Latencia del sueño: tiempo transcurrido hasta que el paciente se queda dormido
desde el momento en que se metió en la cama.
 Interrupciones durante la noche: nº de veces que se despertó en el transcurso
de la noche y tiempo que estuvo sin dormir en cada una de ellas.
 Hora en la que se despertó definitivamente: para determinar el tiempo total de
sueño.
 Hora en la que se levantó definitivamente de la cama.
 Eficiencia del sueño = tiempo total del sueño / tiempo en la cama (se establece el
porcentaje del tiempo q estuvo durmiendo en la cama)
 Frecuencia y duración de la conducta de dormir durante el día.
 Calidad del sueño durante la noche:

 estimaciones subjetivas sobre el nivel de "agitación-tranquilidad",
 el grado de descanso obtenido o
 el vigor al levantarse por la mañana.
 Estimaciones subjetivas diversas:
 grado de dificultad para quedarse dormido,
 nivel de tensión en la cama o
 grado de cansancio durante el día que finaliza.
 Otras medidas: pensamientos interferentes en la cama o la dosis de
medicación.
2.3. Observación directa:

 En la práctica, su utilización es difícil ya que involucra a otras personas,
 El observador (cónyuge del paciente o alguien q viva con él) es aleccionado previamente
por el psicólogo, y debe observar al paciente hasta q se quede dormido y registrar la
latencia del sueño.
 Para asegurar la adherencia del observador a su tarea de observar, el psicólogo debe
decidir la frecuencia con la que debe hacerlo, considerando, sobre todo, su disposición
(será más probable que lo haga si no tiene que levantarse pronto al día siguiente).
 La observación directa debe plantearse como un procedimiento complementario, de uso
esporádico (no todos los días) para confirmar, matizar o rechazar, los datos de los
autoinformes.
 Es necesario establecer criterios objetivos por los que debe guiarse el observador para
determinar que el paciente se ha quedado dormido:
a) tener los ojos cerrados,
b) no producir movimientos voluntarios durante 10 minutos,
c) no responder cuando se le pregunta o cuando se menciona su nombre.
2.4. Análisis conductual:

 (Una vez determinadas las conductas de no dormir y dormir) es necesario delimitar los
estímulos antecedentes y consecuentes que determinan las conductas de dormir y de no
dormir, así como los estados del organismo que las hacen más o menos probables.
A. Estímulos Antecedentes:
 1º hay q considerar los estímulos antecedentes, en cuya presencia debería producirse la
conciliación normal de sueño: lugar que tiene para dormir (habitación, cama) y la hora
(noche, etc).
 En muchos casos, en presencia de estos estímulos antecedentes, el paciente insomne se ha
acostumbrado a realizar otras conductas incompatibles con la de dormir (leer, trabajar,
comer, pensar),
 La presencia de estas conductas que interfieren en el sueño contribuye a que se
desarrolle una asociación perjudicial entre ambos, o que se potencie el vínculo entre
los estímulos antecedentes y el estado de vigilia.
 Así mismo, el hecho de que el paciente duerma en otros lugares y/o momentos del día,
contribuye a que la conducta de dormir NO se encuentre asociada al lugar o momento que se
considera apropiado.
 Además, se deben delimitar otras condiciones ambientales en cuya presencia debe

producirse la conducta de dormir (ruido, luz, temperatura, cama, colchón, almohada,
ronquidos): La falta de éstas condiciones beneficiosas, aumenta la probabilidad del insomnio.
B. Estado del organismo:
 Es más difícil que se produzca la relajación (implicada en la conducta de dormir) si, en el
momento en que el sujeto insomne intenta conciliar el sueño, su organismo se encuentra en
un estado de sobre-activación, que puede ser consecuencia de:
 Acumulación de activación a lo largo del día (mayor si se ha expuesto a situaciones
estresantes no controladas).
 Presencia de actividades y/o estados emocionales intensos cerca de la hora de dormir.
 Exceso cuantitativo y/o cualitativo de actividad cognitiva y motriz cuando se está en
la cama (preocupaciones, moverse mucho).
 Ingestión de fármacos u otras sustancias.
 Reacciones del sujeto en relación con su propia incapacidad para dormir: expectativa
de que no podrá dormir, preocupación por no poder dormirse y las consecuencias q
conlleva, búsqueda infructuosa de nuevas posiciones y de otras “estrategias” para poder
dormir, etc.
 Muchos pacientes insomnes presentan niveles de activación superiores a los de otras
personas. Aunque no todos los casos de insomnio están relacionados con la activación, por lo
que,
Hauri (1981) propone distinguir entre sujetos tensos y relajados, con el fin de discriminar a los
pacientes insomnes que se pueden beneficiar de estrategias para disminuir la activación:
a) Sujetos tensos: La intervención se centrará, en principio, en la reducción de la
activación.
b) Sujetos relajados: se tratarán con Otras estrategias.
 El exceso de activación de los sujetos tensos puede estar provocado por:
a) sustancias estimulantes:
Cafeína: la mayor concentración de cafeína en sangre tienen lugar después de una hora y
media de haberla ingerido.
 Los q toman café inmediatamente antes de dormir: tienen mayor tendencia a
interrupciones del sueño los que tomen café inmediatamente antes de dormir.
 Los q tomen a media tarde son + propensos al insomnio de iniciación.
Tabaco: En sujetos fumadores existe una mayor latencia del sueño y una disminución
de la misma en exfumadores.
Alcohol: En dosis moderadas puede tener efectos positivos a corto plazo, pero con dosis
elevadas o frecuentes, afecta negativamente a la calidad y duración del sueño, perjudicando
el patrón de sueño normal (consecuencia de dependencia y tolerancia).
b) El cambio de alimentación:
Perjudican el sueño normal: Cambiar la alimentación habitual en la cena, ingerir menos
calorías durante el día (hacer dieta para adelgazar), o ingerir alimentos de difícil digestión
(hay considerar aparte de los ingeridos en la cena también los de la comida si se ha producido
tarde).
Benefician el sueño: Alimentos ricos en triptófano (los que contienen muchas proteínas), en
vitamina B (cereales) y en minerales como el calcio, magnesio,zinc (leche, legumbres).
 El nivel de actividad general es otro aspecto a valorar, ya que las personas que están física
y psicológicamente activas, suelen ser más propensas a conciliar el sueño:
 El ejercicio físico regular favorece la conducta de dormir por distintos motivos:
o El desgaste fisiológico que implica y la necesidad del organismo de recuperarse.
o Reduce el nivel de activación del organismo.
o Incrementa la temperatura del cuerpo durante el día, lo cual favorece el sueño
durante la noche.
 Sin embargo, NO es conveniente realizar el ejercicio físico poco antes de intentar
dormirse, ya que a corto plazo tiene efecto activador.
 Finalmente, se debe considerar el problema de las personas que, por su profesión o por
sus obligaciones familiares, no pueden mantener un ritmo regular de sueño (viajan y
cambian a menudo de continente y horario; alternancia de turnos laborales de día y de noche;
estar continuamente pendientes de niños pequeños, enfermos...) tienen Elevado riesgo de
padecimiento de insomnio.
C. Estímulos consecuentes:
 En primer lugar, se deben tener en cuenta los propios "remedios" que las personas buscan
para aliviar el problema: recurrir al consumo de alcohol o fármacos.
 La sobre-activación que suele producirse cuando se intenta prescindir de éstas
ayudas para conciliar el sueño dificulta (en un principio) poder conciliar el sueño, lo cual
fortalece la convicción del paciente de que es "incapaz de dormir sin alcohol o
fármacos".
 Además, la gratificación inmediata de poder dormir tras su ingestión, es muy reforzante.
 También puede ser reforzante la atención que recibe de los demás cuando se queja de
su problema de insomnio, o cuando el insomnio es una buena "excusa" que justifica el bajo
rendimiento laboral o el descuido de las obligaciones familiares o sociales.
 Puede ocurrir que el paciente disfrute sin dormir cuando otras personas duermen,
disfrutando de la mayor tranquilidad, haciendo cosas que le gustan, etc., en cuyo caso, la
conducta de NO dormir se verá también reforzada.
 La conducta de dormir en presencia de estímulos antecedentes diferentes a los
apropiados (durante el día, en un lugar diferente) puede proporcionar consecuencias
gratificantes a corto plazo (superar estados de somnolencia diurnos, recuperarse del
cansancio...), lo que contribuirá a fortalecer la conducta inadecuada, dificultando que el
paciente duerma por la noche en su cama.
3. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL INSOMNIO.
Las técnicas psicológicas tradicionalmente más utilizadas, han sido: Entrenamiento en

relajación; diversas formas de Biofeedback; y + recientemente, Control del Estímulo, cuyo uso
se ha consolidado junto a la restricción del tiempo de sueño, las estrategias cognitivas y
los programas de higiene del sueño.
3.1. Entrenamiento en relajación:
 Contribuye a modificar el patrón de respuesta disfuncional que presentan los pacientes

insomnes, a través de las siguientes vías:
 Desarrollando una habilidad de auto-aplicación para reducir:
 el nivel de activación general durante el tiempo de vigilia, y
 la sobre-activación en el momento de intentar dormir.
 Proporcionando una alternativa cognitiva a los pensamientos interferentes
(actividades incompatibles).
 Facilitando una forma alternativa de comportamiento funcional, que contribuye a
aumentar su percepción de control y auto-eficacia.
 Resultados de diversos estudios apoyan la eficacia del entrenamiento en relajación
en el tratamiento del insomnio:
 En general, las técnicas de relajación se han mostrado superiores a las condiciones control
y placebo, sin que se hayan encontrado diferencias entre unos y otros procedimientos de
relajación (relajación progresiva de Jacobson, entrenamiento en meditación y
 Sin embargo, la mejoría con el entrenamiento en relajación es limitada:
 La media del tiempo hasta conciliar el sueño que se ha logrado reducir, no alcanza el
50% del tiempo de latencia antes de la intervención.
 Con pacientes graves, el tiempo de latencia sigue siendo alto al final del tratamiento.
 Además, en algunas investigaciones, la relajación ha sido menos eficaz que la técnica de
control del estímulo, lo cual sugiere q es una estrategia indicada, fundamentalmente,
cuando predomine la activación elevada, y casi siempre, en combinación con otras
estrategias.
3.2. Biofeedback:
 Es una técnica de auto-control de respuestas fisiológicas:
 proporciona al paciente información constante sobre una determinada respuesta para que
voluntariamente aprenda a controlarla.
 El procedimiento de biodeedback + utilizado para tratar el insomnio es el Biofeedback
electromiográfico frontal (BF-EMG frontal)
 El paciente recibe información visual y/o auditiva sobre el nivel de tensión del
músculo frontal para relajarlo.
 Se asume que esta relajación se generalizará a las restantes partes del cuerpo.
Resultados de investigaciones del uso del BF-EMG frontal:
 Es + eficaz en casos de insomnio leves (que en crónico graves).
 Es superior a condiciones de control de lista de espera y de control-placebo,
pero sin aportar beneficios mayores que el entrenamiento en relajación.
Existen argumentos en contra:
a) Los sujetos insomnes no se diferencian de los que no lo son en su nivel de actividad
EMG frontal durante la vigilia y el sueño.
b) La relajación que se consigue con el BF-EMG frontal no se generaliza

necesariamente a otros grupos musculares, ni a otra actividad psicofisiológica que
pueda interferir don el sueño.
c) La disminución del tiempo de latencia no se relaciona con la reducción de actividad
EMG.
Aunque estas conclusiones grales no se pueden aplicar al subgrupo de pacientes
diagnosticados como tensos en los que es un procedimiento adecuado aplicar el BF-EMG
Hauri (1981)
 Se ha utilizado en menor medida el Biofeedback de la actividad electrodérmica,
fundamentalmente del nivel de conductancia de la piel (BF-SCL), para:
 disminuir la actividad simpática de los pacientes.
En ocasiones, se ha utilizado el biofeedback electroencefalográfico (BF-EEG) (junto al BF-
EMG): facilita información sobre la presencia de determinados ritmos cerebrales
relacionados con el sueño.
3.3. Control del estímulo:

 Consiste en el seguimiento (por parte del paciente) de una serie de instrucciones que
persiguen 2 objetivos:
1. Debilitar la asociación entre estímulos antecedentes (hora del día, cama o la
habitación) presentes en el momento de dormir y la conducta de no dormir, u otras
conductas favorecedoras de ésta (leer, ver la tele, analizar lo sucedido durante el día).
o Se considera que eliminar esta asociación "estímulo-respuesta", aumentará la
probabilidad de que duerman ante los estímulos más apropiados (en su cama de
noche).
2. Fortalecer la relación entre tales estímulos antecedentes y la conducta deseada
de dormir.
 Se asume que la repetición de las instrucciones diseñadas por Bootzin y Nicassio (1978)
favorecerá el debilitamiento y el fortalecimiento de los vínculos estímulo-respuesta,
respectivamente inapropiados o deseados (Tabla 1).
Tabla 1. Tipo de instrucciones que debe seguir el paciente en la aplicación de la técnica de

control del estímulo.
 Acuéstese para dormir sólo cuando tenga sueño.

 No realice en la cama ninguna actividad que no sea dormir (NO lea, no vea la tele, no
coma...). La única excepción es la actividad sexual.
 Si pasados 10 minutos (medida aproximada) desde que se metió en la cama con la
intención de dormir NO lo ha conseguido, levántese y váyase a otra habitación.
 Lo importante es que aprendan a reconocer los síntomas que les advierten que tienen q
levantarse.
 Si siguiendo la norma anterior ha tenido que levantarse y trasladarse a otra habitación y
realizar una actividad relajante (leer), regrese a su habitación sólo cuando vuelva a sentir
sueño.
 Si una vez que ha regresado a su cama sigue sin poder dormir, vuelva a realizar la misma
operación tantas veces como necesite durante la noche.

 Si tras quedarse dormido se despierta durante la noche y permanece 10 minutos sin conciliar
el sueño, realice también las instrucciones anteriores.
 Prepare su despertador para que suene a la misma hora todas las mañanas y levántese en
cuanto suene la alarma, con independencia del tiempo que haya dormido durante la noche.
 Resultados de aplicar a diario estas instrucciones:

 Diversos estudios han mostrado la eficacia y superioridad de esta estrategia respecto a
otras técnicas (entrenamiento en relajación).
 Su aplicación en la práctica clínica es difícil por la falta de adherencia de los
pacientes al seguimiento riguroso de las normas (no es fácil levantarse de la cama
cuando uno no puede dormir, o levantarse a la hora prevista cuando ha dormido muy poco).
Para prevenir o solucionar este problema se destacan 2 medidas:
1. Explicar al paciente el razonamiento que justifica cada una de las instrucciones (en
lugar de darle una hoja con las instrucciones escritas y decirle q las siga).
2. Comprobar periódicamente cómo está utilizando el paciente las instrucciones, y
observar el progreso que produce.
 Buceta plantea que se podría sustituir la instrucción "levantarse de la cama" por
autoinstrucciones que evitasen la actividad disfuncional en ella y propicien un estado de
activación próximo al sueño (repetirse la palabra "tranquilo", “intenta estar lo + tranquilo
posible”, “concentrarse en ejercicios de relajación”).
 Hauri (1989) destaca que la actividad cognitiva negativa en la cama (preocupaciones,
cavilaciones) está presente en la mayoría de los casos de insomnio, por lo que conductas
como leer o ver la tele en la cama pueden ser perjudiciales en algunos casos, pero en
otros, podrían favorecer el sueño (discrepando con Bootzin), como consecuencia de 2
efectos:
a) Efecto desactivador, debido a que es una actividad monótona (una lectura
“pesada” o un programa de tele aburrido).
b) Efecto distractor, que neutraliza la actividad cognitiva interferente.
 Buceta et al. (1996) sugiere que esa actividad distractora y desactivadora se lleve a
cabo fuera de la cama, en un lugar cercano a ella, y ya en pijama (se preserva la cama
sólo para dormir y está preparado para meterse en ella en cuanto perciba sueño).
 Respecto a las instrucciones de "levantarse a la hora prevista independientemente del
tiempo que se haya dormido" y "no dormir durante el día",
 Conveniente utilizar estrategias como programar actividades ineludibles a primera
hora de la mañana, planificar el día con actividades que impidan dormir en las
situaciones de mayor riesgo (comer fuera de casa, quedar con alguien justo después de
comer, no sentarse a ver la tele durante el día).
 En general, el control del estímulo es una estrategia innecesaria en pacientes
 en los que predomina, sobre todo, elevados niveles de activación
 en los que no se detecten las asociaciones apuntadas entre estímulos y respuestas.
3.4. Restricción del tiempo de sueño:

 Consiste en limitar el tiempo que el paciente dedica a dormir y a estar en la cama,
Objetivo: para producir una privación del sueño que favorezca la conducta de dormir
en el tiempo restringido disponible, aumentándolo progresivamente (según consigue
mayor eficiencia de sueño).
 Procedimiento:
 Supone que el paciente no puede dormir durante el día, ni en otro lugar diferente a su
cama, debiendo levantarse, obligatoriamente, a una hora predeterminada.
 Además, se limita el tiempo que puede estar en la cama al que habitualmente suele
dormir (si suele estar en la cama 8 horas, de las que duerme sólo 5, comenzar
restringiendo el tiempo a 4 horas).
 Esta limitación se mantiene durante un periodo acordado (e.g. durante 1 semana).
Pasado este plazo,
o Si el paciente HA sido capaz de dormir el 90% del tiempo asignado, se incrementará
en 15 minutos, así hasta conseguir una cantidad de sueño razonable.
o Si el paciente NO ha sido capaz de dormir al menos el 80% del tiempo programado,
éste se reducirá en 15 minutos en siguiente periodo, hasta conseguir la eficiencia
del 90%..
 La aplicación de esta estrategia requiere que se respeten las normas durante el tiempo
acordado.
Para conseguir un nivel adecuado de adherencia pueden ser útiles las siguientes medidas:
 Establecer inicialmente periodos “de prueba” cortos que reduzcan la probabilidad del
abandono (e.g. de 2 o 3 días).
 Planificar actividades incompatibles con la conducta de dormir o meterse en la
cama que ayuden a controlar los momentos de mayor riesgo (obligaciones laborales o
sociales).
 Proporcionar al paciente apoyo terapeútico permanente (sesión cada 3 días y
conversación diaria).
El paciente debe saber que se encontrará cansado y somnoliento durante el día, pero que si
cumple las reglas establecidas, este déficit de sueño es el que (tarde o temprano) le ayudará
a dormir durante la noche.
 Los resultados de diferentes estudios han mostrado su eficacia, combinada en ocasiones
con higiene del sueño e instrucciones para el control del estímulo.
3.5. Higiene del sueño:

 El objetivo es que el paciente adquiera hábitos saludables que favorezcan el sueño.
Para ello, se debe planificar las medidas pertinentes:
 algunas de las cuales coinciden con las instrucciones de otras estrategias
(levantarse siempre a la misma hora, no dormir durante el día),
 mientras que otras se refieren al funcionamiento más general del paciente (tabla 2).
Tabla 2. Sugerencias + habituales en los programas de Higiene del Sueño.

 No estar en la cama + tiempo del necesario para dormir. Acostarse cuando se tenga sueño y
levantarse todos los días a la misma hora. No dormir durante el día.
 Evitar la cafeína ya desde la tarde; y evitar el consumo de alcohol antes de intentar dormir,
 Reducir el consumo de cigarrillos.
 Hacer ejercicio con regularidad, pero evitarlo en las horas + cercanas al momento de irse a
dormir.
 En gral, evitar la actividad física intensa en las horas anteriores al momento de intentar
dormir.Al contrario, realizar actividades q ayuden a reducir la activación del organismo (leer,
ver la tele).
 Evitar comidas y cenas “pesadas” (de difícil digestión).
 Reducir el consumo de líquidos después de cenar (evitando tener q ir al cuarto de baño
durante toda la noche). En todo caso,tomar un vaso de leche (contiene triptófano y ayuda a
conciliar el sueño).
 Establecer comportamientos rutinarios q puedan llegar a asociarse con la conducta de dormir
(tomar un baño caliente, tomar vaso de leche, lavarse los dientes, leer un rato, apagar la luz).
 Cuidar el ambiente de la habitación en la que se duerme, Evitar ruidos q dificulten el sueño,
programar la temperatura + agradable, evitar q entre la luz de la calle o de otras habitaciones,
procurar tener una buena cama y controlar la conducta del compañero/a de cama.
 Evitar preocupaciones en la cama.Programar un tiempo durante el día para preocuparse,
siempre a la misma hora y en el mismo lugar. Si surge una preocupación durante la noche,
debe recordar q al día siguiente tiene tiempo dedicado para ello.
 NO tomar medicación para dormir, salvo en casos excepcionales. Consultar con el médico
cuando haya tratamiento de otros trastornos (pueden dificultar el sueño).
 Para que el insomne cambie sus hábitos, NO es suficiente con proporcionarle una lista de
sugerencias, sino que, además es importante explicarle el razonamiento que subyace a cada
sugerencia (no basta con decirle q evite el café antes de ir a dormir, hay que explicarle por
qué).
 Por tanto, mejorar la higiene sobre el sueño abarca la formación amplia del paciente
sobre los aspectos que perjudican o benefician a la conducta de dormir, es decir,
o estímulos antecedentes, estados del organismo, estímulos consecuentes y
comportamiento personales.
 Resultados de diversos estudios del uso de la higiene del sueño:
 Ha resultado se eficaz, en siendo muy conveniente en cualquier programa de tratamiento
como estrategia complementaria junto a control del estímulo, restricción del tiempo
de sueño y re-estructuración cognitiva.
3.6. Técnicas Cognitivas:
 El uso de las técnicas cognitivas para tratar el insomnio se centra en 2 grandes objetivos:
1) Control de la actividad cognitiva interferente, en momentos concretos (en la cama, en
presencia de “estímulos antecedentes de riesgo" cuando NO DEBE dormir).
a) Estrategias para eliminar la actividad cognitiva disfucional en la cama (como
complemento de otros procedimientos) y poder sustituirlas por otras + más saludables:
 Uso de imaginación para desviar la atención de los pensamientos disfuncionales que
impiden el sueño.
 Concentrarse en una actividad monótona favorecedora del sueño e incompatible

con la actividad cognitiva interferente.
 Auto-afirmaciones y auto-instrucciones que ayudan a estar relajado mientras
intenta dormir.
 Detectar el pensamiento para poder eliminar drásticamente los pensamientos
interferentes.
Para que sean eficaces, es necesario entrenamiento de la auto-aplicación de cada
estrategia:
 se puede ensayar la estrategia elegida utilizando situaciones simuladas en
imaginación o en role playing (tabla 3),
 Una vez finalizado el ensayo, paciente y terapeuta deben comentar la experiencia y
obtener conclusiones para perfeccionar el procedimiento, hasta que el paciente sea
capaz de autoaplicarlo eficazmente en la situación real.
b) Técnicas cognitivas para controlar la actividad cognitiva q favorece la condicta de
dormir en presencia de "estímulos de alto riesgo" no deseados (durante el día,
después de comer) podrán utilizarse frases como "recuerda que no pueden dormir",
"tienes que resistir sin dormir".
Tabla 3. Entrenamiento en imaginación para autoaplicar estrategias cognitivas de

afrontamiento: planteamiento de una posible secuencia.
 El paciente cierra los ojos y se relaja lo suficiente para estar tranquilo y poder concentrarse
en los ejercicios de ensayo en imaginación.
 Una vez relajado, se imagina q está en su cama, por la noche, a la hora de intentar
dormirse;la imagen ha de ser lo + clara posible.
 Cuando la imagen sea clara (está en la cama, por la noche, intentando dormir) debe
reproducir la actividad cognitiva q habitualmente interfiere con dormir (ej., pensamientos como
“otra vez igual que siempre”, “no voy a poder dormirme”).
 Justo en ese momento, hay que aplicar la estrategia previamente acordada (detener el
pensamiento ¡stop! Y, seguidamente auto-afirmaciones y auto-instrucciones como: “tranquilo”,
“ya sabes que vas a tardar un poquito en dormirte”).
2) Modificación de creencias, actitudes, expectativas y/o valoraciones perjudiciales

sobre aspectos relevantes relacionados con el insomnio (conductas de dormir y no dormir,
consecuencia de las mismas, posibilidades, el uso y efectos del tratamiento, el control q se
tiene sobre la situación).
 Buceta(1996) señala que las creencias y actitudes disfuncionales (en gral muy
estables):
o propician la aparición de expectativas erróneas y perjudiciales respecto a lo
que va a ocurrir, y
o favorecen la interpretación, sesgada y disfuncional, de lo que sucede,
influyendo en el desarrollo y consolidación del insomnio.
Ej. Si tiene la creencia consolidada de que “NO puede dormirse si no toma la
medicación” y de que “al día siguiente NO va a rendir en el trabajo si no duerme 8
horas” es probable q desarrolle una expectativa interpretando todo en la misma
dirección (ya en la cama esperará no dormirse, y en seguida sin dar tiempo a
comprobarlo de verdad, concluirá q no se duerme xque no ha tomado la medicación).
 Este tipo de expectativas previas y valoraciones posteriores (sesgadas y erróneas) hay

q afrontarlas de forma conveniente, ya que,
o suelen estar presentes al inicio del tratamiento (cuando aún no comprende el
objetivo del tratamiento) y
o pueden mantenerse a lo largo de todo el tratamiento, dificultando la posible
acción de otras estrategias, y conduciendo, en ocasiones, al abandono del
tratamiento.
 La modificación de creencias y actitudes debe aplicarse en interacción con el uso
de estrategias cognitivas de afrontamiento.
La intervención cognitiva:
a. se puede dirigir a debilitar y sustituir las creencias y actitudes perjudiciales q
afectan negativamente a:
 Las expectativas previas,
 Las valoraciones “in situ” y,
 En última instancia, al comportamiento del paciente.
b. Puede ayudar al paciente a enfrentarse adecuadamente a sus propias creencias,
actitudes, expectativas y valoraciones erróneas en los momentos de mayor
riesgo, y
Además, las experiencias de enfrentamiento a situaciones de riesgo pueden dar
lugar a una interacción beneficiosa, ya que se pueden emplear para obtener
evidencia empírica q contribuya a modificar creencias y actitudes disfuncionales
 En el ámbito del insomnio, un ejemplo de esta interacción (modificación de creencias
y actitudes en interacción con el uso de estrategias cognitivas de afrontamiento) lo
constituye el tratamiento expuesto por Buceta (1987).
Caso de una paciente con una larga historia de padecimiento de trastorno de
insomnio y de adicción a la medicación para conciliar el sueño.
 Tras 6 sesiones intervención, dominaba la técnica de la relajación y la aplicaba para
dormirse sin medicación, pero
 Se detectó que esperaba “resultados demasiado rápidos”, y que el hecho de NO
lograrlos activaba pensamientos interferentes (ej. “NO puedo dormir sin pastillas”,
“mañana voy a estar más cansada”).
 A partir de ese momento, la intervención se centró en la modificación de creencias
expectativas claramente interferentes:
o Se le plantea que conviene cambiar el objetivo de dormirse, por el de estar a
gusto y relajada en la cama, debilitando la expectativa de tener que dormirse.
o Paralelamente, de forma complementaria, se la entrenó en el empleo de
autoafirmaciones y autoinstrucciones relacionadas con el trabajo cognitivo
anterior (de control de la actividad cognitiva), para utilizar en la cama después de
practicar el entrenamiento en relajación (“ya sé que no puedo dormirme
enseguida”, “recuerda que el objetivo es estar relajada y a gusto”).
La eficacia de estas estrategias, depende en gran medida de su congruencia con creencias,
actitudes y expectativas relativamente estables.
Tabla 4. Algunos Enunciados de los ítems del Cuestionario de Creencias y Actitudes

Personales sobre el Sueño de Morin (en Sloan et al., 1993; en español: Buceta et al, 1996).
Son ejemplos de creencias, actitudes, expectativas y valoraciones disfuncionales q pueden
influir en la disposición de un paciente a reaccionar perjudicialmente en la cama.
1. Necesito 8 horas de sueño para encontrarme bien y trabajar satisfactoriamente durante el día.
2. Cuando no consigo dormir un nº det. de horas una noche, necesito recuperarlas al día
siguiente, o bien durmiendo más la noche siguiente.
3. Estoy preocupado por poder perder mi capacidad para dormir.
4. Creo que para poder estar despierto y trabajar bien durante el día, es mejor tomarse un
somnífero antes que dormir mal.
5. Cuando duermo bien una noche, sé que va a influir negativamente en la noche siguiente.
6. Cuando me siento cansado, sin energías o simplemente no trabajo bien durante el día, se
debe a que no he dormido bien la noche anterior.
7. Una copa antes de acostarme es una buena solución para el problema del insomnio.
8. Cada vez me resulta + difícil dormirme, y no creo que nadie me pueda ayudar...
3.7. Intención Paradójica:
 La estrategia de cambiar el objetivo de “dormirse” por el de “estar agusto en la cama” sugiere

que, en algunos casos es importante eliminar la ansiedad asociada al objetivo de "tener
que dormirse".
En ese sentido, la técnica de intención paradójica pretende que el paciente "esté
despierto tanto tiempo como sea posible".
 Los resultados obtenidos hasta la fecha: son contradictorios, aunque es posible que
funcionen en combinación con otras estrategias cognitivas: por ej., dentro de un
"paquete" compuesto por re-estructuración cognitiva, intención paradójica y detención
del pensamiento.
 Al utilizar esta técnica, no hay que olvidar que NO se puede establecer un objetivo
paradójico sin que se haya preparado al paciente para ello; esto implica:
 Trabajar previamente en la modificación de sus creencias respecto a cuestiones como:
"el tiempo que debe dormir" o "las consecuencias de dormir poco por la noche"
(reestructuración cognitiva), a sí como
 Prever alguna estrategia de afrontamiento (detención del pensamiento o
autoinstrucciones) para controlar la posible actividad interferente en la cama o para
ayudar a que el paciente recuerde y se centre en su objetivo ("!Stop¡, recuerda que tu
objetivo es permanecer despierto todo el tiempo posible").
3.8. Tratamientos Combinados:
 La combinación de 2 o más estrategias, con objetivos específicos diferentes, puede resultar
muy apropiada en numerosos casos. Actualmente, se usa frecuentemente.
 Los tratamientos combinados deben adaptarse a las demandas de cada paciente, y
seleccionar las estrategias en función de sus necesidades (en lugar de acudir a paquetes
estandarizados). En una intervención combinada se pueden incluir estrategias como las sig.:
 Higiene del sueño: para mejorar la formación del paciente y establecer hábitos
beneficiosos.
 La relajación (y/oel biofeedback EMG): para reducir la activación general del

organismo, disminuir la activación justo antes de acostarse y para actuar como actividad
incompatible a la actividad cognitiva interferente.
 La restricción del tiempo de sueño: para provocar una mayor necesidad de dormir
cuando el paciente se meta en la cama.
 El control del estímulo: para conseguir una asociación apropiada “estímulo-respuesta”
y favorecer q la conducta de dormir tenga lugar por la noche y en la propia cama.
 La modificación de creencias, actitudes, expectativas y valoraciones
disfuncionales: para reducir la probabilidad de interferencias cognitivas en la cama.
 La detención del pensamiento y las autoafirmaciones y autoinstrucciones: para
neutralizar la actividad cognitiva interferente, y para ayudar afrontar los momentos de alto
riesgo.
 La intención paradójica: para reducir la ansiedad asociada a no dormirse y los intentos
perjudiciales de "intentar dormirse".
 No es necesario aplicarlas todas estas estrategias al tiempo, al contrario, deberían
introducirse de forma escalonada, en función de las prioridades existentes.
3.9. Pacientes con medicación:
 Muchos pacientes insomnes están sometidos a terapia farmacológica. Uno de los objetivos es
que los pacientes abandonen la medicación.
 El momento del tratamiento en el que el paciente debe intentar dormir sin la ayuda de
los fármacos dependerá: por un lado, del consejo del médico, y por otro, de que se
encuentre preparado psicológicamente para afrontarlo. Así, el trabajo del psicólogo se
centrará en los sig. apartados:
 Modificar las creencias, actitudes y expectativas del paciente respecto a los efectos y
la conveniencia /inconveniencia de la medicación, así como y sobre la forma y las
dificultades de su retirada.
 Entrenar al paciente para que domine habilidades pertinentes y fortalezca su
autoconfianza: con el fin de q intente abandonar la medicación y afronte los efectos
negativos relacionados con su retirada (tardar + en dormirse).
 Utilizar su habilidad como terapeuta para detectar el momento apropiado en el que
paciente deberá intentar el abandono de la medicación con elevadas probabilidades de
éxito.
 En muchos casos, abandonar la medicación constituye una situación muy temida para los
pacientes. Este temor puede neutralizarse programando "días de prueba",
 Con el objetivo de “intentar dormir sin la medicación y recoger información sobre la
experiencia”, comprometiéndose el paciente a no tomar la medicación en ningún caso.
 Estos "días de prueba" no deben programarse hasta que el paciente esté preparado
para afrontarlos exitosamente. En general, se hará cuando estén presentes los
siguientes requisitos:
a) Respecto al tratamiento, el sujeto haya desarrollado un estilo de funcionamiento
caracterizado por el compromiso personal y el autocontrol del proceso.
b) Que disponga de habilidades para intentar dormir sin la medicación.
c) Que sus creencias, actitudes y expectativas sean favorables para realizar el
intento.
 Se debe implicar al paciente en la decisión terapéutica, ayudarlo a elegir los días de

prueba, y planificar junto a él, el plan a seguir esos días.
 Durante el día siguiente a cada noche de prueba, es aconsejable que el paciente
pueda ver o hablar, llamar por teléfono al terapeuta, para comentarle las principales
incidencias de la prueba, y que éste pueda reforzarle.
 Después de los 2 días de prueba establecidos, en la siguiente sesión terapéutica, se
analizará lo ocurrido en el conjunto de las 2 pruebas, utilizando la experiencia
acumulada para mejorar el planeamiento de nuevos días de prueba.
3.10. Tratamiento del insomnio en niños y adolescentes:
 En ésta población resultan útiles las técnicas operantes, aplicadas por los padres:
 Retirada progresiva de la atención contingente al insomnio,
 Reforzamiento positivo contingente a la conducta apropiada de dormir.
 Estas técnicas pueden aplicarse junto a otras, en función de la edad de los niños, aunque
modificando algunas instrucciones a la hora de aplicarlas.
 Una alternativa interesante: los programas de prevención.
 Wolfson y cols. (1992) entrenaron a padres cuyos primeros hijos estaban a punto de
nacer, para favorecer en éstos, desde los primeros días de vida, patrones de sueño
apropiados y estables.
 El entrenamiento incluyó información relevante sobre el sueño infantil e instrucción
de métodos específicos (establecer rutinas, ajuste progresivo del sueño a las horas
nocturnas, restricción del sueño durante el día...).
 Resultados:
 Los bebés de los padres entrenados mostraron mejores patrones de sueño, a
las 3, 16 y 20 semanas de su nacimiento (durmieron + tiempo, periodos y + noches
durante 5 horaso +; se despertaron menos veces, se alimentaron menos durante la
noche, que los bebés de los padres de un grupo control-placebo).
3.11. Tratamiento del Insomnio en la Tercera Edad:
 Pallesen y cols (1998) realizaron un meta-análisis de 13 estudios, con un total de 388

pacientes mayores (media de edad por encima de los 6o, y edad mínima 50 años),
sometidos a tratamiento psicológico.
 Los resultados mostraron que la intervención había producido mejoras significativas
en:
 latencia del sueño,
 número de veces que se despertaban por la noche y
 tiempo total de sueño.
 Otros estudios han mostrado que tanto el tratamiento psicológico como el farmacológico,
pueden ser eficaces a corto plazo, pero que sólo el psicológico mantiene éste efecto
positivo a medio-largo plazo.
 Las técnicas de control del estímulo y la restricción del tiempo de sueño son las más
beneficiosas para las personas mayores con insomnio (mientras la relajación para reducir
la activación, produce efectos positivos más limitados).
 La intervención cognitiva y educativa también son útiles para modificar creencias y

actitudes disfuncionales relacionadas con el sueño.
3.12. Tratamiento aplicado a otras poblaciones:
 La intervención comportamental también puede aliviar el insomnio de pacientes crónicos,

médicos y psiquiátricos, en los que el problema puede ser secundario a la alteración
principal, o ser provocado por la medicación.
 Estrategias como la relajación, la higiene del sueño, el control de estímulo y la
restricción del tiempo de sueño, han mostrado ser útiles en pacientes con cáncer, dolor
crónico y trastornos psiquiátricos.
3.13. Eficacia del Tratamiento Psicológico:
 Comparando la intervención comportamental con la farmacológica, se ha comprobado

que:
 Los fármacos consiguen mejores resultados con mayor rapidez, pero
 A medio-largo plazo, la intervención comportamental es superior en el
mantenimiento de los logros alcanzados.
 Morin et al. (1999) revisaron 48 estudios y 2 meta-análisis sobre el tratamiento
comportamental del insomnio, señalando que,
 Entre el 70-80% obtuvieron resultados positivos duraderos en sus patrones de sueño.
 Se observó que 3 estrategias psicológicas cumplían los requisitos del APA para
considerarse tratamientos psicológicos con apoyo empírico:
1. El control del estímulo,
2. la relajación muscular progresiva y
3. la intención paradójica.
 Otras 3 técnicas cumplían el criterio de tratamientos probablemente eficaces:
a. Restricción del tiempo de sueño,
b. El Biofeedback, y
c. La terapia cognitivo-conductual.
Tema 12. Evaluación y Tratamiento Psicológicos en el Asma Bronquial.
1. INTRODUCCIÓN:
 El asma bronquial es un síndrome complejo que agrupa fenotipos distintos de etiologías

diferentes, pero con manifestaciones clínicas similares, lo cual ha dificultado q se estableciera
una definición unánimemente aceptada.
 GEMA, 1998 (última actualización de la Guía Española para el Manejo del Asma) describe
al asma como:
“una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, que se asocia a
hiperrespuesta bronquial, y que cursa con la limitación variable al flujo aéreo ante la
exposición a distintos estímulos que son inocuos en personas sin asma”.
 Por tanto, la obstrucción bronquial es el final común al que conducen los cambios
fisiopátológicos que se producen en respuesta a los distintos desencadenates (infecciones,
alérgenos, irritantes…).
 Los distintos síntomas respiratorios y los cambios en la función pulmonar:
 Oscilan desde exacerbaciones leves hasta crisis de riesgo vital que comprometen
la vida del pacientes,
 Son total o parcialmente reversibles (por la acción de los fármacos o
espontáneamente).
 El tratamiento médico del asma:

 Tiene como objetivos principales:
 Reducir los síntomas diarios y
 Prevenir las exacerbaciones y la pérdida de función pulmonar.
 Se basa en el desarrollo de una estrategia global que comprende 2 vías de
intervención:
 Tratamiento farmacológico óptimo ajustado y
 Medidas de supervisión y control ambiental.
 Los fármacos se clasifican en 2 grandes categorías:
1) Fármacos de control o mantenimiento: se administran a diario durante periodos
prolongados (glucocorticoides inhalados o sistémicos o agonistas beta2-adrenérgicos
de acción larga…)
2) Medicamentos de Alivio o de Rescate: se utilizan a demanda para tratar o prevenir
la broncoconstricción de forma rápida (los agonistas beta2-adrecérgicos de acción
corta inhalados y los anticolinérgicos inhalados).
 Para el manejo de la enfermedad son fundamentales las medidas que se adopten para evitar
o reducir la exposición a los distintos estímulos que pueden desencadenar los síntomas del
asma.
 Se debe diseñar el plan terapéutico para cada paciente:
 Atendiendo a las dos vías de intervención (farmacológica y de control ambiental).
 Ajustándose de forma continua y periódica para mantener el control del asma.
 En la actualidad, el asma representa un importante problema de Salud Pública.

 Afecta a + de 300 millones de personas en el mundo,
 En España la padecen el 5% de los adultos y el 10% de los niños (GEMA, 2018).
 Enfermedad respitatoria + frecuente q supone gran carga económica y social
 Afecta a la capacidad funcional, el bienestar psicológico y social y la calidad de
vida de pacientes y sus familiares.
Resumen del Manual de Intervención Psicológica y Salud. María josé Ramos Página 1
 Gran parte de los efectos q genera a nivel social, sanitario y en el propio paciente se
pueden evitar con un buen control de la enfermedad.
 El control del asma: se refiere al grado en que las intervenciones terapéuticas hacen
desaparecer o reducen al máximo las manifestaciones clínicas.
 A pesar de q con las opciones farmacológicas de las q actualmente se disponible se
alcanza un buen control del asma en la mayoría de pacientes, sobre el 70% de los
asmáticos tienen mal controlada la enfermedad (Braido, 2013). Los cuales presentan:
 Síntomas respiratorios, necesidad de usar la medicación de rescate, despertares
nocturnos, y repetidos episodios de bronco-constricción.
 Limitaciones en su nivel de actividad y un gran impacto en su calidad de vida.
 Resultados de las investigaciones:

 Se han identificado un elevado nº de variables asociadas a un deficiente control del
asma y q están relacionadas con:
 la enfermedad: comorbilidad, tipo de asma,
 el médico: falta de conocimiento y/o implementación de las pautas establecidas en las
guías médicas,
 el propio paciente: características sociodemográficas y psicológicas.
Las variables que hacen referencia a los factores psicológicos desempeñan un

importante papel en el curso de la enfermedad y en la calidad de vida.
 Además, son conductas determinantes para alcanzar la eficacia terapéutica las que
realiza el paciente para:
 el cuidado de la enfermedad (evitar los desencadenantes del broncoespasmo o la
adherencia a la medicación) y
 las relacionas con un estilo de vida saludable,
Estas conductas están influidas por:
 las expectativas que tiene el paciente sobre la enfermedad y su tratamiento,
 las estrategias de afrontamiento,
 la ansiedad y la depresión.
 El estrés y los estados emocionales Negativos: afectan directamente a la fisiopatología y

la función pulmonar desencadenando o exacerbando el broncoespasmo en algunos pacientes.
 El asma bronquial es una enfermedad crónica q implica una importante reducción de

la calidad de vida de la persona q la padece.
 siendo los principales determinantes del impacto del asma en la calidad de vida:
 el nivel de control del asma,
 la ansiedad y
 la depresión.
 Así, la estrategia terapéutica en el paciente asmático debe contemplar la identificación y

modificación de las variables psicológicas que le dificultan alcanzar y mantener el control
óptimo del asma y la mejor calidad de vida.
2. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ASMA BRONQUIAL.
 La población de asmáticos es un grupo altamente heterogéneo, ya que hay distintos tipos de

variables relacionadas con el control del asma, pero NO todas se presentan en todos los
pacientes. Por ello,
 La evaluación psicológica debe plantearse:
 Desde una perspectiva multidimensional: para identificar todas las variables
psicológicas que afectan negativamente el control de la enfermedad y la calidad de vida
 Con un enfoque individualizado y adaptado a cada paciente: ya que las distintas
variables implicadas y el peso específico q presentan siguen un patrón idiosincrásico.
2.1. Evaluación de los factores psicológicos relacionados con la fisiopatología y el

funcionamiento de las vías respiratorias:
 La observación clínica muestra que los pacientes asmáticos suelen informar que las
emociones preceden la aparición de los síntomas.
 Entre el 15-25% sitúan la emociones o el estrés entre los principales desencadenantes de
las exacerbaciones (Ritz, 2012),
Diferentes guías del asma también recogen la expresión emocional como desencadenante de
las crisis.
 Los resultados de estudios observacionales sistemáticos con “registros diarios”

confirman la asociación estados emocionales negativos y las fluctuaciones en la función
pulmonar o en las manifestaciones de los síntomas asmáticos.
 pero éstos son estudios correlacionales que no permiten establecer relaciones de
causalidad, por lo que,
Se realizan experimentos de laboratorio usando 2 tipos de paradigmas para comprobar
la capacidad de respuesta de las vías respiratorias a estímulos psicológicos:
a) La anticipación de la estimulación aversiva: utilizando la sugestión verbal (los
pacientes inhalan una sustancia inocua recibiendo indicaciones de que se trata de un
agente bronco-constrictor).
b) Inducción de estados de Activación emocional: utilizando distintos tipos de
estresores (películas, tareas aritméticas, recuerdos autobiográficos…).
Resultados:
 La sugestión y las situaciones de activación emocional y estrés tienen un efecto
clínicamente significativo en algunos pacientes asmáticos.
 Los estados emocionales negativos tienen mayor capacidad para afectar la
función pulmonar con limitación al flujo aéreo cuando se acompañan de
estrategias de afrontamiento pasivo.
 Gracias a que se ha comprobado que hay una relación entre el declive de la función
pulmonar y los síntomas del asma (provocado por estados emocionales negativos en
laboratorio) y el informe de los pacientes sobre los factores emocionales que
desencadenan los síntomas respiratorios en su vida diaria.
 Se pueden identificar los pacientes que muestran bronco-espasmos inducidos por
emoción realizando:
 autoregistros de los desencadenantes emocionales de las exacerbaciones asmáticas,
 autoinformes estandarizados, como:

 El Asthma Trigger Index: evalúa los precipitantes emocionales de las crisis,
 El Asthma Trigger Inventory: mide un amplio espectro de desencadenantes del
asma entre los que se incluyen los factores psicológicos.
2.2. Evaluación de los factores psicológicos relacionados con el automanejo.

 El éxito terapéutico en la enfermedad crónica del asma sólo se alcanza cuando el paciente
colabora de forma activa y eficaz en el cuidado de su propia salud. Realizando:
Conductas específicas para prevenir y manejar las crisis:
 Eliminar o reducir la exposición a potenciales desencadenantes,
 Reconocer los síntomas,
 Tomar los fármacos,
 Estrategias para afrontar las demandas de la enfermedad.
Conductas de Salud General: eliminar el hábito del tabaco, realizar actividad física y
mantener un peso saludable.
Además de estas conductas se deben considerar los elementos cognitivos y emocionales
asociadas a las mismas para poder identificar las variables q afectan el automanejo del
asma.
2.2.1. Evaluación del grado de control del asma:

 El objetivo principal del tratamiento psicológico es alcanzar y mantener un buen control
del asma. Por lo que, hay que identificar los casos en los q el paciente muestra un control
deficiente.
o La estimación de control la establece: el médico o el propio paciente.
o Cuestionarios sencillos y fáciles de administrar por el paciente para obtener
información sobre el nivel de control del asma estimado: ACT (Asthma Control Test),
ACQ (Asthma Control Questionnaire) y el CAN (Control del Asma en Niños).
2.2.2. Evaluación de los conocimientos del paciente sobre el asma:

 Es condición necesaria, pero NO suficiente, que el paciente asmático posea
conocimientos adecuados sobre la enfermedad y su tratamiento.
 Se han desarrollado diversos cuestionarios (atendiendo a los requisitos de calidad) que
permiten obtener una información estandarizada y fiable sobre este aspecto:
 Para asmáticos adultos: el KASE–AQ (Knowledge,Attitude and Self-Efficacy Asthma
Questionnaire).
 Para padres de niños asmáticos: AKQ (Asthma Knowledge Questionnaire).
 Para medir los conocimientos del paciente asmático adulto en relación con su
enfermedad : NAKQ (Newcastle Asthma Knowledge Questionnaire)
2.2.3. Evaluación de la función pulmonar:

 Los instrumentos que permiten la medición ambulatoria de la función pulmonar son los
medidores de flujo respiratorio máximo o Peak Flow Meter (PFM):
 Formado x una pieza bucal unida a un medidor q indica el flujo espiratorio máximo
(mayor flujo de aire alcanzado en los primeros 150 milisegundos de una espiración forzada
realizada tras una inspiración también forzada) expresado en litros por minuto, litros
por segundo o como porcentaje de su valor de referencia.
 Se utiliza para hacer seguimiento de las fluctuaciones q se producen en las vías

respiratorias en la vida diaria del paciente.
2.2.4. Evaluación de la percepción de los desencadenantes de las exacerbaciones

asmáticas:
 Uno de los elementos importantes para el control del asma es la evitación de los
desencadenantes que causan las exacerbaciones.
El acuerdo entre los desencadenantes que reconoce el paciente asmático y los que se
identifican con pruebas médicas es sólo moderado.
o Algunos pacientes ignoran todos o algunos de los estímulos implicados en la
aparición de la crisis, llevándole a la incertidumbre y a exponerse repetidamente
a precipitantes del broncoespasmo generando experiencias somáticas aversivas
que parecen ser impredecibles e incontrolables.
o Otros pacientes atribuyen sus síntomas a desencadenantes específicos a pesar de
no tener una relación real, y restringen innecesariamente sus actividades de la
vida diaria afectando a su calidad de vida.
Las condiciones necesarias para que el paciente identifique correctamente los

estímulos que precipitan las exacerbaciones asmáticas son:
1. que tengan conocimientos adecuados sobre los desencadenantes personales de
sus crisis y
2. que perciban correctamente los síntomas el asma.
Si esto se cumple, el paciente debe establecer una relación de contingencia entre el

desencadenante y los síntomas.
La percepción de esta contingencia se puede ver sesgada por:
 Las expectativas o creencias sobre que determinados estímulos actúen como
elicitadores del bronco-espasmo (la sugestión de que el estímulo pueda precipitar crisis de
asma puede llevar a la bronco-constricción y a que aparezcan síntomas respiratorios).
La correcta percepción de los desencadenantes se puede ver influida por:
 Trastornos emocionales como la ansiedad y la depresión.
 Pacientes asmáticos con ansiedad pueden manifestar síntomas respiratorios cuando
son expuestos a componentes irrelevantes de la situación global por un proceso
de generalización.
 Los sesgos cognitivos de la depresión pueden dificultar que se establezcan
relaciones de contingencia entre desencadenantes reales y síntomas asmáticos. y
expectativas o creencias sobre que determinados estímulos puedan actuar
(sugestión de un estímulo puede precipitar crisis de asma).
En consecuencia, la evaluación de la percepción del paciente en cuanto a los

desencadenantes de las crisis debe contemplar:
1) El grado de precisión del paciente para identificar los estímulos relacionados con
el broncoespasmo.
Se puede obtener esta información de los pacientes:
 pidiéndoles que señalen los estímulos o situaciones que recuerden q les han
provocado exacerbaciones asmáticas, o
 recurrir a autoregistros o procedimientos estandarizados: el Asthma Trigger

Inventory, que mide un amplio espectro de desencadenantes del asma distribuidos
en 7 escalas (alérgenos del polen, alérgenos de animales, actividad física,
contaminación ambiental,irritantes, etc.).
Toda la información debe cotejarse con los resultados de pruebas médicas.
2) Los factores que dificultan el reconocimiento de los estímulos relacionados con el
broncoespasmo.
Para obtener esta información es necesario evaluar el grado en el que el paciente
percibe correctamente los síntomas del asma y la presencia de ansiedad y
depresión.
2.2.5. Evaluación de la percepción de los síntomas de asma:

 Para poner en marcha el repertorio comportamental adecuado para controlar la crisis
asmática el paciente debe ser capaz de detectar los cambios en su función pulmonar y
percibir correctamente los síntomas asmáticos; sin embargo,
 entre un 15 y 60% de pacientes muestran una correlación débil entre los síntomas
que perciben y el grado de limitación del flujo aéreo (Janssens y cols., 2009)
o Unos pacientes presentan grados leves de obstrucción y describen altos
niveles de disnea,
o otros muestran el patrón opuesto, presentan grados graves de obstrucción y
describen niveles de disnea bajos
En ambos casos, la imprecisión perceptiva se asociada a un pobre control de la
enfermedad y mala evolución clínica.
La hipercepción (o error perceptivo por exceso) da lugar a:
 Un aumento en la administración de la medicación y en la utilización de recursos
sanitarios con el consiguiente incremento de los efectos secundarios de los fármacos y
 una mayor carga de la enfermedad para los pacientes y el sistema sanitario.
La hipopercepción (o baja percepción de los síntomas): se asocia a falta de adherencia a
la medicación y retraso en la búsqueda de ayuda médica,
 lo que genera un mal control del asma llevando a algunos pacientes a desarrollar
crisis de asma de riesgo vital elevando el riesgo x mortalidad.
Janssens et al. (2009). Excepto a un grupo pequeño de pacientes q muestran
consistentemente y estable déficits perceptivos debido a alteraciones neurobiológicas,
en la mayoría, las deficiencias en la percepción son el resultado de la implicación de
variedad de factores cognitivos y afectivos.
Factores cognitivos: las expectativas (es + probable q informen de la presencia de
síntomas cuando esperan experimentar dichos síntomas debido a la presencia de
claves contextuales que previamente se han vinculado con el asma).
Factores Afectivos:
o La afectividad negativa y la ansiedad se asocian con la hiperpercepción.
o La defensividad o la depresión se asocian con la hipopercepción.
 Métodos para detectar patrones inadecuados de percepción de síntomas:

 Se basan en la relación entre los cambios objetivos de la función pulmonar y las
estimaciones que realiza el propio paciente (cambios producidos en las vías respiratorias
o de los síntomas q experimenta).
 Las variaciones en la función pulmonar:
o Se puede inducir en situaciones de laboratorio o
o se pueden registrar diariamente las fluctuaciones en el flujo aéreo (mediante
estimación del PFM) que se producen de forma natural en el paciente.
 Cuando el paciente ha reunido un nº suficiente de pares de estimaciones objetivas y
subjetivas se pueden utilizar diversos índices para valorar el grado de precisión en la
percepción de los síntomas.
 El estadístico más usado es el coeficiente de correlación de Pearson.
Limitaciones de este estadístico:
 NO proporciona información sobre el tipo de sesgo perceptivo,
 Requiere un gran número de estimaciones y
 La correlación tiende a ser baja si no hay suficiente variabilidad en los índices
medidos.
 Para solventar estas limitaciones se puede utilizar un sistema gráfico distribuido por
zonas en las que se van situando los distintos pares de valores subjetivos (percepción de
síntomas) y los valores objetivos (función pulmonar).
 Cada par de estimaciones se categoriza como estimación precisa (hiperpercepción o
hipopercepción).
 El cálculo del porcentaje de estimaciones en cada una de estas zonas permite determinar
la magnitud y el sesgo perceptivo (Klein, 2004).
2.2.6. Evaluación de la adherencia al tratamiento médico:

 Dado que el tratamiento farmacológico conforma la estrategia terapéutica central del asma,
 La adherencia es un factor crítico para lograr y mantener el control de la enfermedad.
 La falta de adhesión es un problema frecuente en estos enfermos y afecta al 50% de los
niños y adultos asmáticos
o Con valores q oscilan entre el 30 y el 70% (según los estudios)
o Es + frecuente el incumplimiento para los fármacos de control (q para la
medicación de rescate) (Barnes y Ulrik, 2015).
 Además, la administración de los fármacos es por vía inhalatoria, por lo que la utilización
de una técnica correcta es esencial para la eficacia de la medicación, y muchos pacientes
no se los administran de forma adecuada.
 La baja adherencia a la medicación y los errores en las técnicas de administración se
asocian a:
 el incremento de las exacerbaciones asmáticas,
 mayor nº de visitas a urgencia e ingresos,
 el declive de la función pulmonar,
 aumento del riesgo de mortalidad, y
 afectación de la calidad de vida.

 Se decriben patrones de baja adhesión o cumplimiento:
 En ocasiones se administran menos medicación de la prescrita (+ frecuente en el caso
de fármacos para el control de la inflamación).
 O recurren en exceso a la toma de medicación (+ prevalente en fármacos de rescate).
 Pueden mostrar una adhesión intencional: cuando deliberadamente deciden no tomar la
medicación o
 Adhesión no intencional: tiene lugar por la insuficiente información sobre la enfermedad y
su tratamiento o el olvido.
Estos patrones NO son mutuamente excluyentes y algunos pacientes pueden presentar
más de un tipo de incumplimiento.
 La conducta de no adherencia, es el resultado de un proceso complejo en el que
intervienen múltiples factores con distintos niveles de interacción.
 Junto al carácter episódico e intermitente del asma bronquial (obstáculo para la
adherencia) intervienen otros factores q están relacionados con el tratamiento,
con la relación médico-paciente, o con el propio paciente.
a) En las características del tratamiento: la complejidad de algunos regímenes
terapéuticos que implican el uso de varios medicamentos en distintos
momentos y para diferentes propósitos, a menudo dificulta el seguimiento de
las prescripciones.
b) La ausencia de una buena relación médico-paciente con adecuados modelos de
comunicación propicia la baja adhesión.
c) Los factores referidos al propio paciente:
 Son los que + atención han recibido en la literatura, identificándose: la menor
edad, el bajo nivel educativo y socio-económico, la pertenencia a minorías étnicas,
dificultades económicas, falta de apoyo social, los conocimientos y creencias sobre
la enfermedad y su tratamiento y distintas variables de personalidad o trastornos
psicológicos.
 Las variables que muestran una relación más robusta son la:
o La edad de los pacientes: los adolescentes y jóvenes muestran menores
tasas de adherencia y
o Las creencias sobre su enfermedad: disminuye el cumplimiento cuando
consideran el asma como una sucesión de episodios agudos (en lugar de una
enfermedad crónica) y
o Las creencias sobre el tratamiento: beneficios esperados o preocupaciones
acerca de potenciales efectos secundarios, y
 En particular, la creencia sobre la importancia de tomar la medicación
como procedimiento de control de la enfermedad.
o Variables psicológicas como la ansiedad, el pánico y la depresión han
mostrado una consistente y estrecha relación con la falta de adherencia al
tratamiento farmacológico.
o En el caso de los niños el nivel de conflicto y el estrés familiar o las
características disfuncionales de las familias interfieren con el adecuado
cumplimiento de las prescripciones médicas.
 Medición de la adherencia:
 En la actualidad no existe ningún procedimiento que proporcione una estimación exacta,
pero hay disponibles distintas técnicas directas e indirectas con diferentes grados de
precisión, sensibilidad y especificidad.
Las técnicas directas:
 Las + usadas son determinar los niveles de fármaco en el organismo y los dispositivos
electrónicos.
 Para cuantificar el nivel de un fármaco, de sus metabolitos o de una sustancia
trazadora en el organismo: se realizan análisis bioquímicos (para detectar su
presencia en sangre, orina o saliva).
 Hay dispositivos electrónicos que se adaptan a los inhaladores, y que permiten
registrar el nº de dosis suministradas, y la fecha y hora de su administración a través de un
microprocesador.
 Proporcionan datos objetivos y fiables.
 Presentan como inconvenientes que su uso está limitado a algunos medicamentos y
tienen un alto coste;
métodos indirectos (en este contexto se sule recurrir a ellos): el juicio clínico, el recuento
de medicación, los autoregistros del paciente o los autoinformes.
 La valoración del médico de la adherencia al régimen terapéutico es el método indirecto +
usado,
 aunque suelen sobrestimar el grado en que los pacientes se adhieren al tratamiento,
y su valoración puede verse influida por distintos factores:
 las características personales del paciente (edad, sexo, raza estatus)
 la historia médica pasada, y
 la condición clínica de la visita en el momento, asumiéndose la adherencia si el
paciente esta asintomático.
 Métodos usados para el recuento de la medicación:
 Comparar la prescripción realizada a través de la receta electrónica con la
medicación dispensada en la farmacia.
 Computar el nº de pastillas consumidas, o
 Pesar el inhalador en 2 momentos de tiempo para inferir su administración durante un
intervalo de tiempo.
Son procedimientos fáciles de manipular, y No ofrecen información sobre la pauta de
administración.
 Los autoregistros: son fáciles de aplicar, aunque hay que entrenar a los pacientes para que
actúen como observadores precisos de su conducta para obtener medidas con mayor
fiabilidad y validez,
 los pacientes tienden a sobreestimar la adherencia y puede producirse reactividad.
 Los autoinformes:
 son sencillos y muy usados en la práctica clínica por su fácil aplicación.
 Son fiables cuando el paciente se declara incumplidor, por lo que presentan un alto
valor predictivo negativo.
 Instrumentos utilizados para evaluar la adherencia adaptados y validados al castellano:

Test de Morisky-Green-Levine; MARS-A (Escala informativa de adherencia a la
medicación), y el TAI (Test de adherencia a los inhaladores).
Dado que un solo método no da una medida exacta de la adherencia se deben combinar las
distintas herramientas existentes para optimizar a fiabilidad de las determinaciones.
2.2.7. Estrategias de Afrontamiento:
 Padecer una enfermedad crónica, como es el caso del asma, predispone al individuo a
situaciones de estrés:
 Tanto en términos de estrés agudo: momento del diagnóstico, exacerbaciones,
hospitalizaciones,
 Como de estresor crónico: demandas de automanejo diarias.
Las estrategias de afrontamiento utilizadas por el paciente para adaptarse a las diversas
tareas y demandas que impone la enfermedad son un importante factor mediador entre los
estresores relacionadas con el asma y diversas medidas de resultado.
 Las estrategias activas: tienen un carácter adaptativo.
 Las estrategias evitativas: se relacionan con:
o un peor ajuste a la enfermedad,
o menor adherencia,
o más absentismo escolar y laboral,
o más visitas de urgencia y hospitalizaciones y
o peor calidad de vida tanto en adultos como en niños asmáticos.
o El 50% de los pacientes asmáticos lleva a cabo estrategias pasivas y evitativas.
 Instrumentos para evaluar las estrategias de afrontamiento:
 Cuestionarios específicos: el Asthma Specific Coping Scale (evalúa las estrategias que
los pacientes utilizan para manejar el estrés asociado al asma).
 Cuestionarios que evalúan el afrontamiento general al estrés: COPE (Coping
Oruientations to Problems Experienced Inventory (COPE).
2.2.8. Conductas de Salud General:
 Junto a las conductas específicamente relacionadas con el asma, las conductas generales
de salud también afectan al control de la enfermedad.
 La falta de una adecuada forma física puede exacerbar los síntomas respiratorios
inducidos por ejercicio.
 El consumo de tabaco se asocia en los pacientes asmáticos con:
o la exacerbación de síntomas.
o El declive acelerado de la función pulmonar,
o La reducción de la eficacia de los corticoides inhalados, y
o Mayores tasas de hospitalización.
 La obesidad es otro factor relacionado con fisiopatología del asma y los resultados
clínicos
 los pacientes con sobrepeso u obesidad tienen menos control del asma y responden
peor a la terapia con corticoides (en comparación con personas con normopeso).
 La evaluación del hábito tabáquico, la actividad física y la obesidad no presentan ningún tipo
de diferencia o peculiaridad en pacientes asmáticos por lo que debe realizarse siguiendo el
mismo protocolo que en la población general.
2.3. Evaluación de la Comorbilidad psicológica:
 La ansiedad es la alteración psicológica + prevalente en el asma bronquial, y tiene lugar

con mayor frecuencia en pacientes asmáticos que en la población general.
 Los síntomas ansiosos están presentes hasta en el 70% de los pacientes y
 La prevalencia media de trastornos de ansiedad se sitúa alrededor del 34%, siendo
elevada en ataques de pánico (25%), trastorno de pánico (12%) y trastorno de Ansiedad
Generalizada (9%).
 La relación entre asma y ansiedad se muestra de manera consistente en adultos y niños
y es estable a través del tiempo.
 Los síntomas y trastornos de ansiedad tienen un gran efecto en el curso de la
enfermedad y en la calidad de vida al interferir en las conductas de automanejo.
 Los pacientes con ansiedad muestran:
o mayor percepción de síntomas respiratorios,
o toman más medicación de la que le corresponde, y
o pueden tener más dificultades en relación a las conductas de autocuidado de la
enfermedad; y además,
 La respuesta fisiológica de la ansiedad en el SNA y sistema inmunológico puede
tener un efecto directo sobre la función pulmonar.
 La depresión es menos prevalente que la ansiedad en pacientes asmáticos (Opolski y

Wilson, 2005).
 Aunque las cifras varían en los diferentes estudios (debido a los distintos tipos de muestra,
instrumentos) existe consenso acerca del efecto negativo de la depresión en el
control de la enfermedad y la calidad de vida; el cual se produciría a través de:
 Las vías de influencia directa de tipo psicofisiológico: influencias autonómicas y/o
inmunológicas en las vías respiratorias, y
 Las vías de influencia indirecta de tipo comportamental.
Por un lado, los bajos niveles de energía, la dificultad para tomar decisiones o la
reducción del interés en realizar actividades de la vida diaria:
 dificultan la implicación activa del paciente asmático en ejecutar conductas de auto-
cuidado necesarias para un buen manejo de la enfermedad.
Por otro, la negación, desatención, y la baja percepción de los síntomas del asma
asociadas a la depresión,
 dificultan la ejecución de conductas de autocuidado (tomar la medicación o buscar
atención sanitaria,) pudiendo agravar las exacerbaciones.
 La presencia comórbida de ansiedad y depresión también se ha asociado con el
deterioro de la calidad de vida presentando un efecto mayor que el producido por la
gravedad de la enfermedad.
 El cribado rutinario de ansiedad y de la depresión sería aconsejable en los pacientes
asmáticos, pero en particular en los casos de asma grave o mal controlada.
 Para su evaluación (además de la entrevista clínica) se emplean los mismos instrumentos
que en la población general,
 Pero es aconsejable usar Cuestionarios que NO contengan ítems somáticos para
evitar el solapamiento entre los síntomas del trastorno emocional y los del asma (Hospital
Anxiety and Depression Scale).
 Reacción Pánico-Miedo (en percepción de síntomas):

 Reacción en respuesta a las crisis asmáticas.
 Se centra en los síntomas (P-M) referidos a experiencias subjetivas del paciente
asociadas a la presencia de dificultades respiratorias.
Los pacientes con niveles altos en pánico-miedo centrado en los síntomas:
 Reciben + prescripción de corticoides,
 Utilizan + los fármacos de alivio y
 Tienen + visitas de urgencia, hospitalizaciones + frecuentes y de + duración.
 Además, (consecuencia a la elevada ansiedad durante las crisis) pueden
hiperventilar induciendo broncoespasmo, que empeora la exacerbación asmática.
Los pacientes con puntuaciones bajas en síntomas P-M:
 Prestan escasa atención a sus dificultades respiratorias,
 Muestran baja adherencia al tratamiento farmacológico y
 Tienen mayores tasas de hospitalización.
Evaluación del P-M en la percepción de los síntomas:
 Se puede utilizar la sub-escala Pánico-Miedo del Asthma Symptom Checklist (para
pacientes hospitalizados, ambulatorios y en población infanti)l.
 También se ha definido un concepto + generalizado de pánico-miedo:
Refleja un rasgo de personalidad que:
 Se caracteriza por: indefensión, ansiedad y dependencia, en respuesta
situaciones que van + allá de las relacionadas específicamente con dificultades
respiratorias.
 Se ha relacionado con peores resultados médicos, ya que los asmáticos que
muestran este rasgo, siguen patrones cíclicos de falta de adhesión al tratamiento
prescrito,
o Alternan periodos de abuso con periodos de reducción de la dosis prescrita, lo que
repercute en la frecuencia de hospitalizaciones.
Los asmáticos con personalidad baja en P-M minimizan su malestar físico y su
sintomatología, ignoran la importancia de su enfermedad y muestran una baja
adherencia al tratamiento y alta tasa de hospitalizaciones.
Evaluación de la personalidad en P-M:
 Un cuestionario de 15 ítems con respuesta dicotómica,
 Es una escala específica desarrollada a partir de distintos instrumentos (entre
ellos el Minesotta Multiphasic Personallity Inventory).
 Aunque P-M en percepción de síntomas y P-M en personalidad son dimensiones
diferentes,
 Existen relaciones entre ambas y su interacción determina el patrón final de
comportamiento frente a la enfermedad.
 Niveles moderados en ambas variables permiten motivar al paciente para realizar
conductas de auto-cuidado eficaces y una respuesta adecuada y adaptativa en las
exacerbaciones asmáticas.
2.4. Evaluación del Impacto del Asma en la Calidad de Vida:
 La evaluación de la calidad de vida hace posible recabar información sobre la experiencia

subjetiva del paciente respecto a su enfermedad y a su tratamiento, lo cual ayudará a
 Comprender y medir cómo percibe el paciente su estado de salud en aspectos físicos,
sociales y emocionales.
 Considerando a la población global de pacientes con asma:
 El grado de afectación de la calidad de vida es moderado con respecto a la de la
población general.
 Es + acusado el impacto referido a los dominios físicos (en particular) en los ámbitos
de:
o la salud general, la vitalidad y la experiencia de síntomas.
 En el dominio socio-emocional de la CVRS (Calidad de Vida Relacionada con la
Salud): es el dominio menos afectado en el paciente asmático.
 Entre las variables relacionadas con el impacto del asma en la calidad de vida del
paciente están:
 Variables sociodemográficas: sexo y la edad,
 Variables relacionadas con el estilo de vida: obesidad y hábito tabáquico, y
 Variables clínicas: nivel de función pulmonar.
 El grado de control del asma, la ansiedad y la depresión: que son las que han
mostrado mayor relevancia.
 El método utilizado para medir la calidad de vida son los Cuestionarios:

 Permiten una medida estandarizada y cuantificable.
 Se pueden clasificar en 2 TIPOS: cuestionarios genéricos y específicos
a) Cuestionarios Genéricos: diseñados para ser utilizados en todas las condiciones de
salud.
 Permiten comparar entre pacientes con diferentes enfermedades y con población
general.
 En el asma bronquial los + utilizados son: el 36-Ítem Short-Form Health Survey, y su
versión abreviada 12-Ítem Short-Form Health Survey. El EuroQoL 5-D y el Nottingham
Health Profile.
 Son instrumentos adecuados para conocer (cualitativa y cuantitativamente) los
dominios de calidad de vida afectados en los pacientes asmáticos en
comparación con:
o La población general, o
o El nivel de afectación causado por otras enfermedades.
 Limitaciones: pueden no recoger áreas afectadas específicamente en esta
enfermedad, así como tener escasa sensibilidad ante pequeños cambios en el estado
de salud. Para solventarlas se desarrollaron los cuestionarios específicos.
b) Cuestionarios Específicos:
 Entre los + empleados en la población asmática están: el Asthma Quality of Life
Quiestionnaire, el Marks Asthma Quality of Life Questionnaire, el St. George´s Respiratory,
el Living with Asthma Quiestionnaire, y el Airways Questionnaire (AQ-20),
 En pacientes pediátricos se pueden usar instrumentos para evaluar la percepción del
impacto de la enfermedad como: el Childhood Asthma Questionnaire, el Pediatric Asthma
Quality of life Quieonnaire y About My Asthma.
Debido a que los 2 tipos de cuestionarios (generales y específicos) presentan ventajas e

inconvenientes, la estrategia de evaluación más aconsejable es la inclusión de un
cuestionario genérico y uno específico.
3. LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL ASMA BRONQUIAL.
 Existen distintos tipos de variables implicas en el asma bronquial, y con diferentes vías de
influencia (con efectos directos sobre procesos fisiopatológicos o mediante un efecto indirecto
a través del auto-manejo de la enfermedad), lo cual ha generado que se haya sometido a
comprobación experimental la eficacia de un amplio abanico de técnicas de intervención
psicológica con diferentes objetivos.
3.1. Técnicas para Regular la Función Pulmonar:
 El biofeedback (BF): procedimiento psicológico utilizado para regular la función pulmonar y

disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis.
 Se ha aplicado siguiendo 2aproximaciones diferentes:
a) Técnicas Directas (o paradigma de control directo): intentan modificar parámetros
de función pulmonar;
 los estudios que han utilizado este paradigma sólo han obtenido pequeños e
inconsistentes cambios en algunos parámetros respiratorios que no producen
beneficios clínicos en lo pacientes.
b) Técnicas Indirectas: buscan actuar sobre parámetros fisiológicos relacionados con el
funcionamiento de las vías respiratorias.
 Esta línea de investigación (que ha pretendido la regulación fisiológica en el asma) con
métodos indirectos, ha sido las más extensa,
 Englobando distintos tipos de BF: el BF electromiográfico (BF-EMG) o el BF de la
variabilidad de la frecuencia cardiaca (BF-VFC).
 Los resultados de este tipo de trabajos han sido diferentes dependiendo del tipo
de BF usado:
El BF-EMG (Biofeedback- Electromiográfico) se ha aplicado en pacientes asmáticos para:
 Reducir la tensión de los músculos faciales: se asume que los cambios en los
músculos faciales producirán cambios en el nivel de obstrucción bronquial por la vía del
reflejo vagal-trigeminal, o
 Conseguir la relajación de los músculos del cuello y tórax: busca mejorar el
patrón de la respiración.
En las primeras investigaciones se obtuvieron resultados positivos en alguna de las
variables de función pulmonar evaluadas, pero estudios posteriores no han podido
replicarlos.
El BF-VFC (Biofeedback de las Variables de la Frecuencia Cardiaca):
 Procedimiento q permite intervenir en la regulación autonómica de las vías
respiratorias,
 Se ha aplicado en pacientes asmáticos basándose en que:
o la activación parasimpática tiene efecto broncoconstrictor y
o la activación simpática efecto broncodilatador.
 Este tipo de BF presenta cuestiones teóricas y deficiencias metodológicas por

solventar. Además, se ha incluido en programas de intervención conformados por
distintas técnicas, lo cual dificulta definir cuál es su contribución específica.
o Por lo que para incorporarlo a la práctica clínica necesita aún el suficiente respaldo
empírico
3.2. Técnicas de Relajación:
 Ya que la activación emocional puede precipitar o exacerbar los síntomas de asma, se ha

tratado de probar la eficacia de las técnicas de relajación en la población de
pacientes asmáticos.
 De los distintos tipos de procedimientos usados para inducir estados de relajación
(relajación muscular progresiva, el entrenamiento autógeno, la meditación o la imaginación
guiada), se han evaluado sus efectos en un amplio rango de variables (parámetros de
función pulmonar, frecuencia de administración de la medicación de alivio,
hospitalizaciones, ansiedad, depresión y calidad de vida...).
 Es difícil extraer conclusiones firmes sobre la eficacia de estas técnicas, debido a la
diversidad de métodos de relajación y de las medidas de resultado, las discrepancias en
los efectos obtenidos y el grado de relevancia médica.
Yorke, y cols. (2015) concluyen en que:
 hay una mejora de la ansiedad, la depresión y la calidad de vida,
 pero sólo hay una tendencia hacia efectos positivos de la relajación en función
pulmonar y en medicación.
 En la mayoría de los trabajos se ha examinado la eficacia de la relajación sin establecer
criterios en la selección de las muestras que garanticen la pertinencia de la aplicación
de esta técnica (basándose en fundamentos teóricos y en la evidencia empírica disponible)
 Considerar a la población de asmáticos como un grupo homogéneo ha podido
enmascarar el efecto de la intervención en variables clínicas y de función pulmonar en
un subgrupo de pacientes.
o De hecho, existen diferencias entre los asmáticos en la reactividad de las vías
respiratorias en las situaciones de activación emocional. Por lo que sólo se
beneficiarían algunos pacientes de las estrategias que reducen el nivel de activación.
3.3. Intervención en la Percepción de los desencadenantes:
 Identificar correctamente los desencadenantes de los síntomas respiratorios y cumplir las
medidas de control ambiental son una parte esencial en el manejo del asma, por lo que la
Educación sobre estos aspectos debe formar parte del programa de intervención.
 Se debe proporcionar información al paciente de los desencadenantes alérgicos de
forma congruente con los resultados obtenidos en las pruebas médicas.
 Para los desencadenantes NO alérgicos (además de dotar al paciente de los
conocimientos necesarios) se deben registrar:
o los desencadenantes,
o la función pulmonar: usando PFM (Medidor del flujo máximo de aire), y
o los síntomas asmáticos.
 Este Autorregistro permite:

o Detectar los estímulos que provocan exacerbaciones asmáticas que no habían
sido identificadas previamente,
o Eliminar creencias erróneas sobre los potenciales desencadenantes.
 Este tipo de intervención es útil para los pacientes con déficit de conocimiento de los
desencadenantes y para los pacientes con ansiedad y pánico,
 ya que permite discriminar cuales son los desencadenantes que están
específicamente relacionados con los síntomas del asma (y no con los síntomas de
ansiedad).
3.4. Intervención en la Percepción de los Síntomas:
 Procedimientos utilizados en los pacientes que perciben de manera incorrecta los síntomas
del asma (hiperperceptores e hipoperceptores) para actuar directa o indirectamente en la
mejora de la precisión perceptiva:
a) En la intervención directa:
 Se recurre a registros diarios: los pacientes recogen los valores estimados y los valores
reales de la función pulmonar utilizando un PFM (medidor de flujo máximo).
o La medida objetiva de la función pulmonar (PFM) actúa como feedback de la
estimación subjetiva permitiendo entrenar al paciente en la discriminación de
síntomas.
b) Como intervención indirecta: se puede actuar sobre los factores implicado en los
sesgos perceptivos proporcionando información para:
 Eliminar expectativas y creencias erróneas y
 Tratar la ansiedad y depresión (en los pacientes que muestran estas alteraciones).
 Ambas formas de intervención directa e indirecta son complementarias y su implementación
en el tratamiento del asma debe llevarse a cabo atendiendo a las características de cada
paciente.
3.5. Intervención en la Adherencia al tratamiento:
 En gran porcentaje de pacientes se debe trabajar sobre la baja adherencia al tratamiento

farmacológico.
 La intervención educativa es el primer paso para lograr cumplir la terapia a la que se
deben incorporar distintas estrategias comportamentales.
 Destacan los siguientes procedimientos que permiten mejorar la adherencia al
tratamiento:
 Establecer una buena relación y un alto nivel de comunicación entre el clínico y el
paciente.
 Acordar los planes terapéuticos entre el médico y paciente.
 Que el paciente cumplimente un registro de la toma de medicación, que se debe
acompañar por feedback y refuerzo por el personal sanitario.
 En el caso de programas de medicación muy complejos, se establece un proceso
secuencial en el que inicialmente se emplee el refuerzo de las unidades + simples y,
progresivamente, el de las formas + complejas.
 Formalizar contratos conductuales donde se combine el establecer metas

terapéuticas con el reforzamiento del logro de esas metas;
 Diseñar claves para reducir el olvido de la toma de medicación y utilizar el apoyo
social disponible en el entorno del paciente para fomentar y mantener el cumplimiento
terapéutico.
 Entrenar en solución de problemas para solventar las barreras que perciben los
pacientes para el seguimiento de las prescripciones médicas, y
 Utilizar la entrevista motivacional.
 Intervenir sobre los factores de niveles altos de ansiedad, pánico o depresión (En
los casos en que los pacientes los presentan) ha contribuido a la mejora del
cumplimiento terapéutico.
 Dado el carácter multifactorial que presenta la falta de adherencia al tratamiento, los
mejores resultados se obtienen con programas multicomponentes en los que se incluyen
las intervenciones + adecuadas para cada paciente atendiendo a:
 El tipo de incumplimiento y los factores asociados.
En el caso de los niños hay que hacer extensivo a los padres todo lo anterior, ya que son
estos quienes determinan la conducta de administración de la medicación.
3.6. Intervención en la Comorbilidad psicológica:
 La terapia cognitivo conductual se ha aplicado en adultos y niños asmáticos que

presentan síntomas y trastornos de ansiedad o depresión.
 Aunque se engloban bajo el mismo epígrafe (TCC), los componentes del tratamiento
varían según los estudios
 En la intervención dirigida a la ansiedad y el pánico, aplicada a pacientes asmáticos, se
incluye:
o La información sobre la ansiedad y sus componentes,
o La discriminación entre los síntomas de ansiedad y de asma, y
o La exposición a situaciones y sensaciones temidas.
 El procedimiento para intervenir sobre las evaluaciones de amenaza que realizan los
pacientes con ansiedad o pánico:
El primer paso es: Identificar las claves afectivas y contextuales mediante el
Autorregistro de la secuencia que lleva a los síntomas del asma.
El siguiente paso:
o realizar una exposición en imaginación a:
 Las claves afectivas y contextuales,
 Los síntomas de asma.
Este tipo de exposición interoceptiva (utilizada ya para tratar a pacientes con
trastorno de pánico) puede ayudar a pacientes con respuestas de pánico a los
síntomas asmáticos.
Otras técnicas incluídas en la intervención en la comorbilidad psicológica son:
o la reestructuración cognitiva para la modificación de las interpretaciones
catastrofistas de los síntomas somáticos,
o La técnica de relajación muscular progresiva.
 En ocasiones se han combinado las técnicas para el manejo de la ansiedad y el pánico con
intervenciones orientadas específicamente al manejo de la enfermedad (educación sobre el
asma, técnicas para mejorar la adherencia a la medicación o la discriminación de síntomas o
desencadenantes).
Los resultados aportados al respecto indican:

 Mejoras tras la intervención en: calidad de vida y en los síntomas de la ansiedad y
pánico (Pateraki y Morris, 2018).
3.7. Los Programas de Automanejo:

 Los programas educativos:
 Se empezaron a implementar desde la década de los 70 (s.XX), y
 hasta los años 80 se tenía la visión general de que era el incremento de conocimiento del
asma en los pacientes lo que llevaría a reducir la morbilidad.
 En su expresión + simple, se limitan a transmitir información sobre el asma y su tratamiento.
 Aunque ésta es una intervención necesaria, es insuficiente para mejorar el control del
asma.
 Gibson y cols. (2002). Los programas educativos que sólo ofrecen información NO
tienen efectos en las hospitalizaciones, visitas al médico no programadas y de urgencia,
el uso de medicación, la función pulmonar, el absentismo laboral o escolar.
 Es necesario complementar el componente informativo (programas educativos)
con distintas estrategias comportamentales para poder conseguir cambios
significativos positivos en los parámetros de morbilidad en asma. Así
 La combinación del componente informativo y del comportamental ha dado
lugar al diseño de numerosos programas de automanejo en el área de
intervención NO farmacológica que ha recibido mayor atención y la + consolidada
(se recomienda su implimentación en todas las guías del asma).
 Los programas de automanejo del asma:
 Tienen como objetivos:
a) Que el paciente adquiera conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento, sea
adherente a las prescripciones farmacológicas, tenga capacidad de reconocer los
síntomas de la enfermedad;
b) Utilice correctamente los inhaladores, identifique los desencadenantes y sepa
evitarlos, reconozca los signos y síntomas de empeoramiento, y tome las decisiones
adecuadas
 Estos objetivos se consiguen al combinar distintas estrategias en paquetes de
intervención multicomponentes.
Aunque existen notables diferencias en:
 Los elementos que forman el programa de tratamiento,
 El grado de estructuración del proceso, y
 El diseño de la intervención.
Lo cual, configura un procedimiento de intervención altamente heterogéneo.
Gibson y cols. (2002) concluyen en su revisión que los elementos claves que debe
contener un programa de automanejo son:
o La educación.
o El autorregistro de función pulmonar y síntomas, y
o Los planes de acción escritos:
 Conjunto de instrucciones para cada paciente, diseñados por el médico
de forma individualizada en función de las características de la enfermedad.
 Debe constar de 2 partes básicas: el tratamiento habitual para las

situaciones de estabilidad clínica y las acciones a realizar en caso de
deterioro del asma.
 Revisión + reciente de Denford y cols (2014) indica que también son componentes
eficaces:
o La implicación activa de los participantes (solucionando las barreras para el
cambio de conducta, usando técnicas de consejo psicológico...), por lo que se debe
incluir en los programas de automanejo, y
o Técnicas de manejo del estrés (para pacientes con alto nivel de estrés o
ansiedad).
 En muchos programas (para el automanejo del asma) se han adjuntado técnicas
dirigidas a:
o mejorar la adherencia al tratamiento médico,
o usar de una técnica correcta de inhalación, y
o entrenar en habilidades sociales y de comunicación...
 Aplicación (de los programas de automanejo):

o En diferentes poblaciones: adultos, niños y adolescentes,
o En diferentes contextos: ámbito escolar, campamentos de verano, ámbito clínico,
a nivel comunitario,
o Con diferentes formatos de aplicación: individual, en grupo o combinado.
o Utilizando distintos recursos: material escrito, programas informáticos,
aplicaciones para móviles.
 La globalidad de los datos obtenidos sometidos a sucesivas revisiones ha puesto de
manifiesto que los programas de automanejo son eficaces para mejorar los conocimientos
sobre la enfermedad, reducir síntomas de asma, mejorar la función pulmonar, disminuir el
uso de servicios sanitarios (hospitalizaciones y visitas de urgencia), mejorar la adherencia a la
medicación, reducir el absentismo escolar y laboral y aumentar el bienestar psicológico.
4. CONSIDERACIONES GENERALES PARA IMPLEMENTAR LA INTERVENCIÓN

PSICOLÓGICA EN EL ASMA.
 El asma bronquial:
 es una enfermedad crónica con base biológica en la que los factores psicológicos están
muy implicados en su manejo y control, por lo que
 Su tratamiento requiere un abordaje multidisciplinar: incluir, junto al tratamiento
farmacológico (que debe seguir el paciente), intervenciones dirigidas a modificar las
variables psicológicas que interfieren en el control óptimo de la enfermedad y
deterioran la calidad de vida.
 En este marco de atención integral al paciente asmático, y desde la aportación de la
intervención psicológica, es preciso realizar un cuidadoso procedimiento de evaluación
que permita determinar: la situación de control del asma y el impacto de la enfermedad en
la calidad de vida del paciente, e identificar las variables relacionadas con ambas medidas de
resultado.
 En contextos clínicos este proceso de evaluación:

 Se inicia con una entrevista en la que se exploren todas las variables relevantes en el
cuidado del asma.
o La información q se obtiene se completa con la procedente de cumplimentar las
hojas de autorregistro diario: q recogen los datos de frecuencia, gravedad de los
síntomas, de la administración de fármacos y de la función pulmonar (con
medidores de flujo espirado)
 A continuación, se determina:
o El grado de control del asma, las variables cognitivas y emocionales , y la
comorbilidad psicológica asociadas a la respuesta asmática, y
o El impacto del asma en la calidad de vida.
Para ello, se dispone de una amplia batería de pruebas psicológicas (se
seleccionan en función de las características del paciente).
En los casos pertinentes, se evalúa además, la conducta de fumar, de actividad
física y de alimentación (para aplicar la intervención que corresponda).
 El periodo de evaluación varía entre pacientes en función de la problemática que presentan,
aunque en general constan de:
 1 o 2 sesiones semanales con los terapeutas y
 la realización de los autoregistros en el período intersesiones.
 Cuando se identifican las variables que interfieren con el adecuado control del asma y
que afectan a la calidad de vida, hay que seleccionar la estrategia de intervención dirigida
a su modificación. Aún teniendo en cuenta que el tratamiento psicológico se debe adaptar a
cada paciente, es posible plantear distintos perfiles de intervención terapéutica.
 En la población general de pacientes con asma:
 se deben implementar los programas de automanejo en los que se incluya:
o educación sobre el asma, el autorregistro de síntomas y la función pulmonar y el
seguimiento de planes de acción escritos.
 En pacientes con problemas de control del asma asociados a déficits en conductas

específicas de automanejo,
 Los programas de intervención:
o deben complementarse con técnicas dirigidas a mejorar la identificación de los
desencadenantes, la percepción de los síntomas y/o adherencia al tratamiento.
o Además, a estos programas se les pueden incorporar:
 técnicas de solución de problemas: para para superar las barreras que
interfieren con las conductas de autocuidado,
 entrevista motivacional para ayudar a promover el cambio de conducta, y
 entrenamiento en habilidades de comunicación para mejorar la relación
médico-paciente.
 En pacientes con síntomas y trastorno de ansiedad, pánico o depresión,
 los programas de intervención cognitivo conductual son los adecuados.
 En pacientes con hábito tabáquico, obesos o sedentarios,
 Se deben adjuntar programas para establecer conductas saludables: para mejorar el
estado general del paciente, y para contribuir al control de la enfermedad.
 Las distintas líneas de intervención psicológica (indicadas antes) se pueden realizar de forma
individual o en grupo,
 Las sesiones individuales pueden ser útiles en pacientes con necesidades especiales.
 Ventajas de la intervención en grupo: proporcionan apoyo social y la exposición a
modelos, además de mantener una mejor relación coste-beneficio; no obstante,
o aunque el programa se realice en grupo debe atenderse a las características
específicas de cada paciente.
Conclusión
 La intervención psicológica en el tratamiento del asma debe plantearse como:
 Una estrategia terapéutica multicomponente e individualizada que permita abordar
los distintos factores implicados en el control del asma y en la calidad de vida, atendiendo
a las necesidades de cada paciente.
 Se manifiesta la utilidad de combinar la terapia farmacológica con la intervención
psicológica, en particular en pacientes con asma grave, mal controlada, y alteraciones
emocionales.
Tema 13. Coaching y Salud.
1. QUÉ ES EL COACHING.
 Coaching,
En ingles, es lo que desde siempre hacen los entrenadores deportivos: entrenar; el entrenador es
el coach, y lo que hace es Coaching.
A partir de los años 60, el Coaching es también un tipo de entrenamiento utilizado para
optimizar el funcionamiento, rendimiento, bienestar y crecimiento de las personas, los grupos y
organizaciones en cualquier ámbito.
 Con mayor tradición y + recursos, se ha desarrollado (sobre todo) en el entorno de las
empresas, pero también en educación, la salud, necesidades personales.
 En consecuencia, el coach es el especialista q aplica este tipo de coaching: entrenador que
(más que entrenar) facilita el camino a quienes entrena para que sean ellos quienes
reflexionen, encuentren, decidan y actúen según sus propios intereses.
 El entrenador deportivo utiliza un Coaching directivo: indica qué tienen qué hacer, cómo
lo tienen que hacer.
 El coach emplea un Coaching NO directivo: donde el protagonista es el cliente
 El Coaching NO directivo es un tipo de intervención q aporta importantes ventajas:
a) Los destinatarios se hacen + conscientes de sus propias experiencias, incluyendo sus
comportamientos, emociones, pensamientos, fortalezas, debilidades y áreas de mejora;
b) Aumenta su nivel de responsabilidad sobre lo que les afecta, por lo que se involucran + y de
forma + constante y duradera en los procesos de cambio, y
c) Como consecuencia de lo anterior, es + probable que avancen y alcancen sus objetivos a pesar
de las dificultades que puedan presentar, y aprovechen la experiencia para crecer
psicológicamente y fortalecer sus capacidades.
 Ambos estilos de Coaching (directivo y NO directivo) se pueden compatibilizar, enriqueciendo el
liderazgo eficaz de quienes dirigen a otras personas.
 En la actualidad, el Coaching NO directivo es una herramienta que muchos profesionales con
otras responsabilidades pueden incorporar a su método de trabajo: directores, gestores,
profesores, médicos u otros cuya función principal no es el Coaching.
 Los coaches especializados en aplicar el coaching NO directivo: tienen la función, SIN otras
responsabisidades, de que sus clientes reflexionen, decidan y actúen de forma que satisfagan
sus necesidades.
 NO son especialistas en el campo concreto de quienes ayudan (finanzas, marketing,
estudios universitarios...), NI tienen una relación jerárquica con ellos.
 Su habilidad está en: facilitar procesos de reflexión, búsqueda, toma de decisiones y puesta
en práctica de planes de acción, pero sin aportar ideas propias o posicionarse, o juzgar,
respetando la intimidad y libertad del cliente y dándole el protagonismo principal.
 En los últimos 30 años, las etiquetas de coaching y coach, junto a “inteligencia emocional”, y
“mindfulness” son de las que mayor interés han despertado, siendo objeto de + cursos de
formación y libros de autoayuda.
 Pero al no ser un campo reglado, su desarrollo ha sido incontrolado. Por lo que existe una gran
inventiva arbitraria sin una base científica, ni empírica, con ejemplos aberrantes de lo que
significa ayudar a las personas que lo necesitan, degradando así la etiqueta “coaching”.
 Afortunadamente, frente a ese “falso coaching”, desde los primeros años de este nuevo siglo XXI, han
aumentado el interés por desarrollar un coaching serio y responsable basado en la Psicología
Científica.
 De hecho, tanto los objetivos del coaching como las estrategias para conseguirlos son
psicológicos: ya que se trata de facilitar la reflexión y, cuando es necesario, cambiar las
actitudes, emociones, comportamientos, y a veces, valores.
 Se pretende dignificar el coaching desarrollando un método riguroso y eficaz que puedan aplicar
profesionales bien preparados, que respeten un código ético y la premisa fundamental del
coaching NO directivo: ”el protagonista es quien recibe el coaching”.
 Por lo que se trata de facilitar (utilizando el conocimiento psicológico y estrategias
específicas a partir de éste) que el cliente encuentre su propio camino.
 El Coaching es un procedimiento de intervención psicológica no directiva, pero su aplicación
NO exige titulación oficial, por lo que hay coaches que son psicólogos y otros que no lo son.
Y dado q se trata de una herramienta que pueden incorporar otros profesionales a su método de
trabajo, son muchos los que (entrenados y asesorados por coaches) adquieren conocimientos de
coaching y lo aplican dentro de sus ámbitos.
 En los Profesionales de la Salud, el coaching puede ser útil (entre otros beneficios):
o Para optimizar su liderazgo,
o En su propio crecimiento personal,
o En la relación con los pacientes y en el empoderamiento de éstos para una mejor
adherencia a sus tratamientos.
El presente escrito está conformado por una pequeña parte de un libro muy reciente de (Buceta, 2018)
donde se critican los cuentos chinos que subyacen bajo la etiqueta “coaching”; y que explica en qué
consiste verdaderamente el coaching, cómo se ha desarrollado y cuáles son las bases psicológicas, en
qué ámbitos se aplican...
1.1. Coaching en el ámbito de la salud:
 En el ámbito de la salud, los posibles beneficiarios del Coaching pueden ser los pacientes, sus
familiares, el personal sanitario, gestores de hospitales, terapeutas, y cualquier persona que quiera
adquirir hábitos saludables.
 En el caso de los pacientes no hay que caer en el error de que el coaching reemplace al
tratamiento médico o a la terapia psicológica (el coaching NO es una alternativa a éstos), pero,
 Puede ser un complemento valioso que ayude a que los pacientes asuman una mayor
responsabilidad respecto a la adherencia propiada a los tratamientos.
Cuando se trata de enfermedades mentales no es tan necesario (ya que una de las funciones del
psicólogo clínico es favorecer la adherencia de sus pacientes) si bien, el profesional podrá ser mas
eficaz en este cometido si incorpora los principios y técnicas del Coaching, que aunque ya hace en
gran medida, podría perfeccionar.
En el caso de enfermedades fisiológicas, suele existir un vacío que justifica el entrenamiento del
personal sanitario para incorporar el coaching a su quehacer diario en beneficio de sus pacientes.
 Por ejemplo, enfermeras entrenadas en coaching, podrían realizar una excelente labor
aplicándolo para empoderar a sus pacientes).
 Rogers (2017) ha informado de un programa realizado en Inglaterra entre abril de 2013 y octubre
de 2014 en el que incluyó el entrenamiento en coaching a 800 profesionales de la salud,
Objetivo: que adoptaran conceptos y habilidades que (de forma adecuada) facilitaran un papel
activo en sus pacientes en la gestión de su propia salud, de forma que contribuyera a elevar
su nivel de conciencia, búsqueda de soluciones, identificación de opciones y toma de
decisiones.
Los efectos de este programa fueron muy positivos: favoreciendo motivación de los pacientes,
su adherencia a tratamientos, comportamientos saludables, reducción de pruebas médicas y del nº
de visitas, consultas + eficaces y un aumento de la responsabilidad compartida entre el personal
sanitario y el paciente.
 Promover la autogestión responsable y eficiente de los pacientes, a través del Coaching,
supone un gran paso adelante en el manejo de sus enfermedades y su calidad de vida;y
o Aplicar el coaching a sus familiares es útil para que comprendan y ayuden mejor al
paciente enfermo (esto es relevante en pacientes con enfermedades crónicas o con alta
probabilidad de nuevos episodios).
 En el caso de médicos y cualquier otro miembro del personal sanitario, el coaching puede
ayudar a mejorar su relación con pacientes, a ser más eficaces en la comunicación con éstos, lo cual
puede influir en cómo se sienten y actúan,
 El Coaching favorece la habilidad de escuchar, empatizar, comunicarse eficazmente con
otras personas
o Estos elementos son de gran importancia en la relación terapéutica, ya que
benefician los procesos de diagnóstico, tratamiento y funcionamiento general de los
pacientes.
 Así mismo, los gestores y trabajadores de hospitales y centros de salud (*supongo q se refiere a
personal no sanitario) son profesionales con responsabilidades de liderazgo (o necesidades
similares a las de otros trabajadores de sectores diferentes), y el coaching aplicado por un coach o
un psicólogo puede ayudarles a:
 Organizarse y rendir mejor,
 Adaptarse a nuevas situaciones,
 Establecer objetivos,
 Tomar decisiones,
 Liderar más eficazmente...
 El coaching:
 Puede ser de gran ayuda para adquirir hábitos saludables: hacer ejercicio físico o alimentarse
de forma saludable);
 Aunque, suelen ser frecuentes los buenos propósitos, pero en muchos casos no llegan a
consolidarse en comportamientos habituales.
 tiene la Ventaja (el coaching) de que puede incorporar el conocimiento psicológico
sobre la adquisición de conductas habituales a su estilo no directivo, de forma que
aumente la responsabilidad del interesado en buscar las mejores alternativas, la toma de
decisiones y el compromiso de realizarlas.
 Puede tener una mayor contribución cuando consideramos la salud en un sentido amplio
que incluya la percepción de control, la autorrealización y la satisfacción personal como
fuentes de salud mental, ya que: f
 Favorece q se produzcan estos efectos + allá de la necesidad concreta q lo motivó.
1.2. Coaching y terapia psicológica:
 Los que dicen que “el coaching no es Psicología” confunden a la Psicológía con la terapia psicológica
(que efectivamente es psicología), pero NO toda la Psicología es terapia.
 El Coaching es un procedimiento de intervención psicológica, pero NO es terapia.
 Aunque tiene elementos comunes con la terapia: en ambos casos interviene un
profesional (el coach o el terapeuta) para ayudar a una persona (o grupo) a mejorar su
funcionamiento, NO es lo mismo,
Diferencias en el tipo de población a quien se dirigen:
 En el caso de la terapia psicológica: se trata con pacientes que tienen un trastorno
psicopatológico y el objetivo es superar o aliviar esa alteración.
 En el caso del coaching: se aplica a personas que NO tienen psicopatologías, siendo el
objetivo optimizar su funcionamiento, rendimiento, bienestar y fortaleza mental.
o En muchos casos, también se aplica con personas que funcionan bien (o muy bien),
pero que desean ampliar sus posibilidades de rendimiento (afrontar nuevos retos,
enriquecer su repertorio de habilidades, reciclarse).
o Otras veces, se trata de ayudar a quien, sin tener una patología, necesita adaptarse a
cambios relevantes, tomar decisiones trascendentes o solucionar algún problema.
o Y en el ámbito de la salud se trata de empoderar a los pacientes, ayudar a sus
familiares y optimizar el funcionamiento del personal sanitario.
Por ejemplo.-
Una persona a la que le cuesta controlar sus emociones y suele meter la pata cuando se pone
nerviosa, o que está desanimada debido a una mala racha se puede beneficiar de un coaching,
Pero si la persona sufre un trastorno de ansiedad o una depresión, necesita una terapia apropiada.
Diferencias en el Planteamiento general de ambos (sesiones):

 En la Terapia psicológica:
o No se pueden limitar el nº de sesiones de antemano (salvo excepciones). Ya que lo
apropiado es adaptarse a la gravedad del problema y el ritmo al que el paciente puede
avanzar.
o La periocidad de sesiones es + próxima (que en coaching): 1 sesión semanal, y a veces 2
o+.
o Los costes (salvo en Sanidad Pública) los cubre el paciente o su familia.
 En el Coaching:
o Sobre todo en el ámbito empresarial, se programa previamente el número de sesiones
y su duración.
o Las sesiones están muy espaciadas.
o El coste en los ámbitos profesionales lo cubre la empresa (o Institución) del cliente
(salvo cuando se aplica en el ámbito personal).
 En cuanto a las Aproximaciones teóricas:

 En Terapia psicológica es importante especificar de qué tipo de terapia se trata, ya que
existen diferentes enfoques terapéuticos,
 En coaching:
o Algunos enfoques como el psicoanálisis se encuentran muy lejos.
o Mientras otros como la Terapia centrada en el cliente o la Terapia Cognitivo
conductual se sitúan + cerca del coaching.
De hecho, el coaching adopta muchos “elementos” de estos esfoques + cercanos.
2 ejemplos principales son:
1) La actitud abierta del terapeuta, la escucha activa y la empatía: catarterísticas de la
terapia centrada en el cliente de Carl Rogers,
2) El uso del método Socrático (con preguntas apropiadas para debilitar y, eventualmente
modificar las creencias y actitudes irracionales o desproporcionadas de los pacientes)
utilizada por la Terapia Racional emotiva de Albert Ellis y la Terapia Cognitiva de
Aaron Beck.
 En cuanto a las estrategias utilizadas:
La terapia psicológica ha desarrollado técnicas de intervención que ahora, mediante
adaptación, se utilizan en contextos NO terapéuticos como el coaching.
 El coaching también puede adoptar (o incorporar) estrategias psicológicas que se usan en
terapia de forma directiva, pero adaptadas al estilo NO directivo que lo caracteriza:
 Entrenamiento en autoinstrucciones,
 Técnicas de relajación para enfrentarse a situaciones estresantes,
 Técnicas de Solución de problemas para tomar decisiones conflictivas y solventar
dificultades reales.
Precisamente, entre las habilidades del coach está la de ser capaz de incorporar técnicas
sin abandonar el principio fundamental del coaching:
o que el protagonista es quien lo recibe, es decir se trata de ayudar mediante preguntas y
otras estrategias propias del coaching a que el cliente las comprenda y ponga en
funcionamiento.
(aunque a veces no tiene otro remedio que adoptar un papel + directivo para enseñar
técnicas como la relajación).
 Diferencias entre un Terapeuta y un Coach:
 El Terapeuta:
o es un psicólogo titulado con una formación clínica que abarca amplios conocimientos de
psicopatología y técnicas de intervención para superar trastornos, y
o debe conducir la terapia de forma directiva:
 “tirando” del paciente para que se ponga en marcha;
 “empujándole” para que se enfrente a situaciones estresantes;
 dándole instrucciones concretas
 El Coach:
o tiene una formación centrada en la optimización del funcionamiento de personas
sanas y el dominio de estrategias que pueda conducir a ello,
o y debe ceder el protagonismo al cliente desde el primer momento.
 Similitudes entre el Terapeuta y el Coach:

 Las habilidades interpersonales + generales del coach y terapeuta son similares:
o Los dos trabajan a través de conversaciones con sus clientes y tareas que éstos
cumplimentan en las sesiones y los periodos entre sesiones,
o Ambos deben ser capaces de desarrollar una relación de confianza y colaboración
recíprocas con su cliente, y de conducir las sesiones por el camino adecuado.
 Para ello tienen que dominar habilidades no verbales, paralingüísticas y verbales
que favorezcan estos objetivos.
o Para ser un terapeuta (o un coach) competente se debe ser capaz de:
 establecer una buena empatía con el cliente,
 involucrar a éste en los procesos de la terapia o el coaching, o
 ser asertivo cuando proceda.
En definitiva, es fundamental llegar a conectar con el cliente en la sintonía interpersonal
adecuada.
 La relación interpersonal del terapeuta (o el coach) con su cliente es una relación
profesional (clave para conducir la terapia o el coaching).
 También comparten la necesidad de desarrollar técnicas específicas para las sesiones
individuales o colectivas con sus clientes.
o Las técnicas de “entrevista” propias de la terapia psicológica se han incorporado al
coaching adaptándolas a las características específicas del mismo.
 El coach debe facilitar (desde el primer momento) que el cliente reflexione, busque
respuestas y tome decisiones (y No debe buscar información, ni hacer diagnósticos
como el terapéuta).
o Terapéuta y coach coinciden en utilizar estrategias como clarificar, resumir,
preguntar, desafiar o usar modelos a imitar
o La “terapia centrada en el cliente” de Carl Rogers es un tipo de intervención
psicológica no directiva que destaca la importancia de la relación interpersonal con el
cliente y su protagonismo.
 Según este enfoque el terapeuta debe dominar la habilidad de conversar con el
paciente sin intimidarlo, ni aportar ideas propias, ayudándole a que encuentre
las respuestas.
 El Coaching no directivo tiene aquí un antecedente muy potente, y gran parte de
sus técnicas especificas han sido desarrolladas por Rogers et al.
En definitiva, el campo de acción,los objetivos y el planteamiento general de la terapia y el
coaching son distintos, y también son diferentes algunos procedimientos y estrategias; pero existen
elementos comunes.
1.3. Coaching, mentoring y salud:
 Mentoring :
 Procedimiento q también pretende optimizar el funcionamiento y rendimiento de quien lo recibe.
 Se refiere a la tarea que desarrolla un mentor para orientar/guiar a su pupilo.
o El mentor es alguien con conocimiento y experiencia en el sector, la organización y/o una
determinada función.
o El pupilo: es alguien que carece de ese bagaje.
Ej. Para facilitar q un nuevo enfermero (o pupilo) de un hospital conozca y se adapte mejor a su
trabajo, minimice el estrés q conlleva su nueva situación y rinda eficientemente desde el principio, se
le asigna un mentor (enfermero veterano experto), el cual,
o Se reúne de vez en cuando con él, le explica las cosas relevantes para su trabajo, le
resuelve dudas, le proporciona feedback y está disponible para consultas.
 El Coaching es diferente:
 Mientras que el mentor está dentro de la Institución y guía a su pupilo profesionalmente
(enfermería)
 El coach, suele ser externo y su función es (incluso siendo interno) acompañar al cliente (NO
guiarlo, SOLO acompañarlo).
En ocasiones la empresa proporciona a un empleado servicios de coaching y mentory por
separado (incluso a las mismas personas).
 Por un lado, trabaja con un coach (externo o interno) que no tiene relación de liderazgo con él, ni
es un experto en el sector en el que trabaja el empleado.
o Mediante una intervención NO directiva le ayuda a reflexionar, tomar decisiones y
gestionar mejor sus responsabilidades.
 Por otro lado, trabaja con un mentor de la propia empresa, el cual es un experto en el sector
laboral del empleado.
o De forma Directiva, le orienta, aclara sus dudas y le proporciona feedback.
 Se pueden combinar ambos estilos de intervención (directiva y NO directiva):
 Un mentor puede incorporar el talante NO directivo y las técnicas del coaching para realizar mejor
su cometido.
Ej. En lugar de dar respuestas, puede plantear preguntas que favorezcan que el pupilo reflexione,
busque soluciones y tome decisiones.
 Así, no es extraño que el concepto de “Coach-mentor” tenga éxito en las organizaciones.
o El coach-mentor debe calibrar cuándo y en qué medida ser + mentor (+ directivo) o +
coach (+ NO directivo) y desarrollar así un estilo de ayuda + eficaz.
 Parsloe y Leedham (2017), en la 3ª edición de su libro “Coaching and Mentoring”:
Destacan la labor del coach-mentor en los ámbitos educativos y de la Salud.
 En el ámbito educativo:
“Learning mentors” (mentores para el aprendizaje),
 son profesionales de las propias Instituciones educativas (colegios o Universidades) que
ofrecen apoyo complementario a los estudiantes.
 En el ámbito de la salud:
El programa “Health Coaches” (coaches de la Salud) de la National Health Service
(equivalente en el Reino Unido a la S. Social de España) creado en 2004:
 Enfermeras cualificadas y específicamente entrenadas, proporcionaron Coaching-
mentoring a 600 pacientes crónicos con diabetes y enfermedades coronarias, a través
del teléfono.
 El programa se basó en la convicción de que el auto-cuidado empodera a las personas para q
realicen acciones q favorecen su salud; y
o Se puede potenciar ese empoderamiento con el apoyo de un coach-mentor.
 Los resultados fueron muy satisfactorios a nivel clínico y en la calidad de vida de los pacientes,
su autoconfianza, la percepción de control de la enfermedad y la reducción de sus visitas a los
centros de salud.
 En la evaluación de 2006, el 90% de los pacientes estaban satisfechos con su couch-mentor.
 En los casos anteriores hemos visto que:

 El profesional que debe actuar como mentor enriquece esta labor incorporando el coaching.
Ya que, complementa la guía por el camino correcto que necesita su pupilo (mentory) con el
empoderamiento y la autorresponsabilidad de éste, lo cual favorece el coaching NO directivo.
 Parsloe y Leedham, sugieren aplicar programas Coaching-mentoring con poblaciones
desfavorecidas, minorías étnicas, mujeres que quieren entrar en entornos laborales dominados por
hombres, y desempleados.
 Destacado, el programa “Step Ahead Mentoring (“Mentoring para un paso adelante”)
 Realizado por el CIPD (Chartered Institute of Personnel and Development) en el Reino Unido
(organización sin ánimo de lucro q certifica y da apoyo a los profesionales de RRHH).
 Se dirige a jóvenes entre 18 y 24 años, con el propósito de ayudarles a mejorar sus habilidades
para fortalecer su auto-confianza y encontrar trabajo.
Recientemente se ha extendido a desempleados mayores y madres/padres que se
reincorporan al entorno laboral.
 Los coaches-mentores son profesionales de los recursos humanos (RRHH) que se ofrecen a
participar, y los cliente-pupilos provienen de las oficinas de empleo, donde son seleccionados.
 El programa incluye sesiones individuales en lugares públicos (cafeterías) cuando ambos viven en
la misma localidad; y a través de internet cuando viven lejos.
 No tiene coste para los pupilos y es voluntario, pero los participantes se comprometen por escrito.
2. OBJETIVOS DEL COACHING.
 El Coaching se aplica para optimizar el funcionamiento y crecimiento personal, grupal u

organizacional en cualquier ámbito.
 2 conceptos relevantes del Coaching: Optimizar y alto rendimiento.
1) Optimizar: Es un concepto básico.
El cliente es alguien que en general funciona bien, pero se somete al Coaching para
optimizar su funcionamiento en una parcela concreta, un proceso de cambio o la
búsqueda de nuevos retos.
2) Alto rendimiento:
En el deporte de alto rendimiento, además de hacerlo bien, uno debe superarse para poder optar
a cotas de excelencia + altas.
Si esto lo trasladamos al ámbito laboral, educativo, personal o de la salud, el alto
rendimiento implica no conformarse y perseverar para mejorar, y dentro de las
posibilidades reales y los límites que establezca cada uno, alcanzar los objetivos.
 Objetivo general del coaching: Ayudar a quien lo recibe a optimizar sus recursos para
poder alcanzar un rendimiento más alto y/o un crecimiento más sólido como trabajador,
estudiante, padre, paciente crónico o cualquier otra faceta.
 Cuando se utiliza con directores, gestores que lideran grupos de trabajo (de hospitales,
centros de salud), se trata de optimizar sus recursos para que lideren más eficazmente,
y que el equipo a su cargo pueda conseguir un rendimiento laboral mayor. (Con otro tipo de
clientes el concepto es el mismo aunque cambie el contexto).
 Además la optimización del funcionamiento del cliente no debe detenerse en solucionar
una situación concreta que motivó el Coaching, sino que debe extenderse con el objetivo de
potenciar su crecimiento personal (desarrollar su auto-conocimiento, fortaleza mental,

responsabilidad y capacidad de autoaplicar un estilo de funcionamiento eficaz).
 Cada caso de Coaching, comienza estableciendo unos objetivos específicos (Qué se pretende
conseguir?) definidos por el cliente y coach conjuntamente.
 Algunas veces, ya se parte de una idea bastante clara, pero en otras, es + vaga, menos precisa, y
hay que concretarla.
 Los objetivos determinan el contenido de las reuniones y favorece que cliente y coach vayan al
grano, sin rodeos innecesarios. No obstante, debe haber una flexibilidad que permita detectar
y abordar otras necesidades o asuntos no previstos de antemano, y que en un determinado
momento resulten prioritarios.
 Una estrategia clave del Coaching, es aprovechar la oportunidad que puede aportar un tema
concreto que se aborde para provocar un proceso de optimización + general,
 es decir, aprovechar cada experiencia concreta que pueda favorecer un proceso de
autoconocimiento y autorresponsabilidad que ayude a optimizar el rendimiento del cliente
de manera más global.
Ej., Si se dedican 1 o 2 sesiones a hablar sobre el liderazgo del cliente para mejorar la comunicación interna
de su equipo. Con este trabajo, además de mejorar la capacidad del sujeto respecto al asunto en particular,
también se fortalecería esa capacidad con un alcance + amplio, de manera que esté mejor preparado para
afrontar otros asuntos similares en el futuro.
 Los objetivos concretos deben responder a las necesidades específicas del cliente; y en
clasifican las siguientes categorías:
función de éstas, se
A. Organización personal y grupal:
 En muchos casos, las necesidades del cliente, y por tanto, el objetivo del coaching tienen que
ver con organizarse mejor para poder atender todos los asuntos que le interesan y así sacar mas
provecho al tiempo disponible.
 En esta categoría, el coach puede ayudar al cliente a:
o Establecer mejor sus objetivos y prioridades,
o Centrarse en lo que depende de él,
o Organizar y aprovechar mejor su tiempo y el de su equipo,
o Gestionar bien las posibles distracciones,
o Combinar la vida laboral y familiar, las relaciones sociales y otros intereses personales.
B. Rendimiento individual y colectivo:
 Todas las categorías tienen como objetivo final optimizar el funcionamiento del cliente o grupos, en
cualquier área,
Ej. Si una persona se organiza mejor (categoría anterior) o gestiona mejor sus emociones
(categoría de + adelante) seguramente rendirá mejor.
 No obstante, esta categoría es + específica, e incluye necesidades y objetivos relacionados con
optimizar específicamente el rendimiento: laboral, académico, personal o relacionado con la
Salud dentro de unos límites que sean realistas.
 El coach ayudar a desarrollar:
o La motivación y autoconfianza apropiadas para afrontar desafíos (objetivos ambiciosos,
pero realistas, planes de actuación, anticipación de dificultades...)
o Estrategias psicológicas que ayuden a rendir mejor.
C. Aceptación:
 Hay veces, que el cliente se enfrenta a situaciones que no puede cambiar y, por tanto, no tiene +
remedio que aceptar;
El coaching puede ayudar a que tengamos mayor “tolerancia a la frustración”
Nos frustramos cuando:
 Las cosas no salen como a uno le hubiera gustado, no se tienen las oportunidades que
desearíamos, hay incertidumbre respecto a las situaciones que no dependen de uno mismo; y
 También, si no hay alternativas mejores a la situación actual y la opción + favorable (o menos
favorable) es continuar con lo que uno tiene.
En esta situación de frustración, el coach puede:
 Ayudar a aceptar las situaciones que el cliente NO puede cambiar, para q el impacto
psicológico negativo sea el menor posible. Al tiempo,
 Facilitar que se centre en lo que SÏ depende de él para sentirse lo mejor posible y obtener algo
positivo.
 Para conseguir el objetivo de la aceptación, el cliente debe:
 Contemplar la situación desde una perspectiva más amplia, y
 Analizar objetivamente las alternativas que tiene,
 Aprovechar la experiencia pasada y presente para gestionar los problemas,
 Anticiparse a los problemas que se irá encontrando y
de esta forma, si se centra en lo que depende de él, podría encontrar las oportunidades que le da
la situación que debe aceptar.
 En el ámbito de la Salud: hay muchos casos en los que es necesario aceptar la enfermedad y
centrarse en lo que uno puede hacer.
En el ámbito laboral: los sujetos de todos los niveles de la organización (directivos, mandos
intermedios, administrativos u operadores) deben aceptar situaciones que no les gustan en aras a
mantener su puesto de trabajo y desarrollar su carrera profesional.
 El coach puede facilitar que el cliente sustituya el quejarse y darse por vencido de lo que no
pueda cambiar, por comprender mejor las situaciones que no le gustan y buscar las
oportunidades que puede encontrar centrándose en lo que depende de él.
D. Adaptación al cambio:
 Existen situaciones trascendentes en las que el coach puede ayudar: cuando la prioridad es
adaptarse a cambios de su entorno (otro país, otra empresa, nuevos compañeros, otro estatus,
otro salario...).
 La adaptación al cambio se haya presente en la mayoría de los programas de coaching.
Ej., con una persona q sufre un accidente y debe adaptarse a su nueva situación vital durante un
periodo + o menos largo, o de forma definitiva.
o El coaching puede facilitar esa adaptación en beneficio del funcionamiento, bienestar y
salud mental de la persona.
 Los seres humanos, en nuestra continua adaptación a situaciones nuevas, hay veces en las
que necesitamos una ayuda extra.
 Es aquí cuando el coaching tiene su espacio para que el cliente pueda expresar sus temores
y sentirse comprendido;
o En el cual acepte e intente minimizar los costes a largo plazo, y
o se dé tiempo para estar a gusto y ponga en marcha acciones eficaces que le hagan
funcionar y sentirse bien.
E. Búsqueda de nuevos objetivos:
 Esta categoría esta presente:
 Cuando el cliente NO quiere acomodarse en la zona de confort y desea involucrarse en
nuevos desafíos (dentro de su mismo entorno o en otros diferentes).
Ej., un médico o un enfermero que quieren involucrarse en un proyecto solidario en Áfricca, o un
dentista que quiere abrir su consulta.
 Cuando no se tiene + remedio tras haber finalizado una etapa previa (estudiantes que terminan
sus estudios o trabajadores que abandonan su empresa).
El coach, sin posicionarse, puede ayudar al cliente a: encontrar los objetivos que desea, trazar el
camino para conseguirlos, tomar las decisiones para realizarlos
 La función del coach es facilitar que el cliente reflexione amplia y objetivamente sobre:
 La viabilidad de los posibles nuevos objetivos, sus ventajas e inconvenientes a corto y medio/largo
plazo.
 Las ventajas e inconvenientes de dejar lo que tiene a corto y medio/largo plazo
 El cliente debe tomar la decisión q crea + conveniente tras la reflexión que ha favorecido el coach
(el cual no se decanta por ninguna).
Aspectos clave:
1) Que el cliente no se enganche con un nuevo objetivo solo porque está quemado con lo q
tiene;
2) El nuevo objetivo debe ser realista;
3) Debe existir un plan de acción viable;
4) Los tiempos de aplicación del plan deben ser razonables;
5) Que el cliente anticipe las posibles dificultades, y esté preparado para afrontarlas.
 En esta categoría se incluyen objetivos que suponen que se adquieran nuevos hábitos de vida
(realizar ejercicio físico con regularidad, seguir una determinada dieta alimentaria, o estudiar con cierta
disciplina y continuidad).
 El cumplimiento del objetivo requiere que el cliente se organice mejor, pero antes es necesario
que establezca el objetivo, se marque unos plazos para alcanzarlo y trace un plan razonable.
Por ej., para adquirir hábitos saludables es aconsejable que el plan incluya objetivos intermedios y
medidas apropiadas para consolidar el aprendizaje estableciendo (recompensas cada vez q se
alcanza un objetivo intermedio)
 En la búsqueda de nuevos objetivos es muy importante tener cuidado con los objetivos de “altos
vuelos” (u objetivos fantásticos).
 Ya que la felicidad depende de conseguir objetivos que tengan un significado para la persona,
que le ayuden a progresar, sentirse digna y estar bien consigo misma.
 No hay nada peor para la autoestima y el auto-concepto que marcarse unos objetivos
grandilocuentes y lejos de la realidad presente, y quedarse lejos de alcanzarlos, o abandonarlos
ante las primeras dificultades, o que se dé cuenta de la inviabilidad del reto.
 Se trata de ayudar al cliente y no perjudicarle con expectativas poco realistas que acabarían
provocando frustración, baja autoestima y culpabilidad por no haber sido capaz de lograrlo.
F. Gestión emocional:
 En esta categoría se debe diferenciar la gestión de las emociones no patológicas, del
tratamiento que deben seguir las alteraciones emocionales como la depresión o los
trastornos de ansiedad patológicos (que el coach deberá recomendar q acuda a un psicólogo
clínico).
 En los casos no patológicos, el coach puede ayudar a que el cliente identifique las emociones
que el ayudan y perjudican y ponga en practica acciones eficaces para su gestión en la dirección
apropiada.
El coach:
 Debe facilitar el auto-conocimiento del cliente (sin preguntar por los motivos) y que sea él
mismo quien encuentre las soluciones.
 Puede ayudarle a recordar estrategias que le hayan funcionado otras veces, y ayudarle a
organizarlas para que sean eficaces enn el nuevo contexto en que las necesita;
 Y si se trata de un coach-psicólogo que domine técnicas que podría necesitar el sujeto
(técnicas de relajación) puede entrenarle para que las incorpore a su repertorio de
habilidades.
 La gestión de las emociones puede estar ligada al objetivo del rendimiento.
 El coach puede ayudar al cliente a identificar:
 Su nivel de activación óptimo (el relacionado con su mejor rendimiento),
 Las emociones que ayudan a incrementar o disminuir su activación y
 Las estrategias que podrían ayudar a alcanzar este estado de activación óptimo que favorece
el máximo rendimiento.
 En ocasiones, la gestión de las emociones se centra en el entusiasmo incontrolado,
 Esta emoción (habitual en personas que se motivan en exceso con sus proyectos) provoca que
hagan + de lo necesario, perjudicando la sintonía de los que le rodean.
 Ej., padres + emocionados que sus hijos en las cosas de éstos, o los directores (llevados por
exceso de entusiasmo) exigen + de lo que sus subordinados pueden hacer.
 El propio coach (al igual que el psicólogo en otros ámbitos) debe controlar el exceso de
entusiasmo por ayudar al cliente que (por se demasiado intervencionista o situarse en una
sintonía alejada) puede perder al cliente o hacer un trabajo defectuoso.
G. Gestión de conflictos:
 El conflicto puede aparecer cuando:
 Se debe tomar una decisión difícil entre alternativas:
con ventajas e inconvenientes de peso similar,
Que sean excluyentes,
Con consecuencias negativas inevitables o muy probables, o
que pueden afectar a otros en el ámbito profesional o personal,
 Existen posiciones encontradas entre dos o + personas, y el coach (o el cliente) deben
mediar entre las distintas partes.
El coach puede ayudar a gestionar eficazmente los conflictos sin posicionarse, respetando que el
cliente (o clientes) sea quien encuentre las posibles soluciones y tome las correspondientes decisiones.
 ¿Cuál es la función del coach en estos casos?:
 Escuchar con interés; ponerse en el lugar del cliente; clarificar sus propuestas; ayudarle a separar
las emociones de los contenidos; propiciar que se centre en el conflicto sin desviarse; hacer
preguntas abiertas para que reflexione; buscar alternativas y explorar ventajas e inconvenientes
a corto y a medio/largo plazo.
 En definitiva, facilitar que el protagonista (o protagonistas) analice la situación con la mayor
objetividad posible y, desde una perspectiva amplia, tome las decisiones que + le convenga
y las ponga en práctica eficacia y el menor perjuicio.
 El problema de muchos confictos es que:
 Lo emocional invade al sujeto, y le falta tranquilidad y perspectiva adecuadas para poder:
analizar el conflicto, valorar las alternativas, y tomar la mejor decisión posible.
 La duda permanente, el miedo a equivocarse y el no saber qué hacer, en muchos casos
conlleva el aplazamiento continuo de decisiones necesarias:
Y es cierto que el “NO hacer nada” puede resolver algunos conflictos dejando que el paso del tiempo,
la calma emocional y nuevos datos que puedan aparecer los solucionen; pero incluso este “No hacer
nada” debería ser fruto de una estrategia (a la que puede contribuir el coach) y NO de la
incapacidad de decidir del sujeto.
 También se debe tener en cuenta que en la toma de decisiones, además de ser importante qué
se decide hacer, también lo es el cómo se hace, dónde, cuándo y, si procede, el con quién.
H. Relaciones interpersonales:
 Cuando las necesidades del cliente tienen que ver con unas relaciones interpersonales deficientes
(con sus empleados, su jefe, sus pares, sus pacientes, su pareja, amigos...),
 el objetivo prioritario será mejorar el rendimiento interpersonal, ya que puede ser clave para
poder afrontar otras necesidades.
La necesidad de una mejor relación con otras personas suele partir de una comunicación deficiente:
 provocada por reuniones ineficaces, ausencia de información,falta de claridad, comentarios fuera
de lugar, malas interpretaciones, hablar sin escuchar, ausencia de habilidades verbales y no
verbales, falta de asertividad...
Estrategias:
 en ocasiones, el cliente necesitará un entrenamiento + directivo, por ejemplo si carece de
habilidades;
 pero en muchos casos, el coaching no directivo puede ser de gran ayuda, a veces como
complemento de ese entrenamiento.
I. Liderazgo:
 Cuando el cliente es un director con personas a cargo, muchas veces los objetivos tienen que ver
con la necesidad de liderar eficazmente.
 El coach puede ayudarle a optimizar su liderazgo teniendo en cuenta a sus subordinados y
también a su propio jefe, a sus pares y a los socios y clientes con los que se relaciones.
 Esta categoría NO excluye a otras. De hecho,
 para liderar eficazmente es necesario: organizarse mejor, prepararse y preparar al propio
equipo para optimizar el rendimiento, aceptar, adaptarse, establecer objetivos, gestionar
emociones, gestionar conflictos y relacionarse apropiadamente con las personas del entorno,
por lo que las prioridades de un director para liderar mejor pueden ser diferentes.
 En general, Un buen director debe:
 Contribuir con quienes le rodean a que se sientan personas dignas a las que se respeta y se
valora, que estén a gusto en un clima de mutua confianza.
 Ser capaz de motivar y transmitir emociones positivas: el deseo por alcanzar metas
interesantes, la pasión o el entusiasmo por lo q se hace y la satisfacción por superar obstáculos y
avanzar;
 Ser justo; y eficaz señalando el rumbo, involucrando, exigiendo, reconociendo, felicitando,
corregiendo, comunicando, proporcionando feedback y evaluando.
 También tener la habilidad de estimular la iniciativa, la responsabilidad individual, y el trabajo en
equipo (cuando proceda).
En todas esas parcelas, el apoyo de un coach puede ser de gran ayuda, sobre todo cuando el director
es nuevo, ya que una nueva función exige una serie de habilidades diferentes a las de la propia
profesión.
J. Hacer y trabajar en equipo:

 Cuando el objetivo sea hacer /construir equipo y/o trabajar en equipo, el Coaching en grupo, a
veces en su versión de coaching outdoor puede ser de gran valor.
 Los objetivos pueden ser varios: que las personas se conozcan mejor, convivan, estrechen lazos
emocionales, se identifiquen con el grupo, cooperen, se comuniquen, se pongan de acuerdo, tracen
una estrategia colectiva, asuman roles complementarios...,y
 que todo eso contribuya a:
 construir equipos (team building), y
 reflexionar sobre:
o sus fortalezas y sus debilidades trabajando en equipo y
o las actitudes y comportamientos que les convendría desarrollar para ser mas eficientes.
 Estos objetivos pueden ser prioritarios cuando se formen nuevos equipos, se inicia una nueva
etapa, se afrontan cambios importantes o retos trascendentes, existen problemas internos, o
simplemente, cuando conviene fortalecer la idea de equipo, sentido de pertenencia, la comunicación u
otros aspectos relacionados con la eficiencia de los equipos.
 A título informativo.-* coaching outdoor: es un proceso que potencia el posicionamiento vivencial en el aquí
y ahora. El valor diferencial de este tipo de coaching en grupo es que cada participante además de encontrase
consigo mismo. Cada persona también se relaciona con los demás. Es decir, la relación con el otro adquiere
un significado constante en la comunicación, la escucha, la colaboración y la experiencia.
K. Crecimiento personal y autorrealización:

 El coaching no directivo puede contribuir al crecimiento personal y a la autorrealización de
quienes lo reciben aunque no sea éste su principal propósito (o el inicial),
 lo cual, en la práctica profesional (del coach) suele suceder a menudo (sobre todo) teniendo en
cuenta que 2 de los elementos fundamentales del crecimiento personal son el
autoconocimiento y la autorresponsabilidad, y que
o una de las claves que identifica al coaching es que eleva el nivel de ambos a través de
la reflexión y el involucramiento en la toma de decisiones y la puesta en práctica de
planes de acción.
 De hecho, aunque el punto de partida puede ser una necesidad concreta (organizarse mejor,
desarrollar hábitos saludables...) un buen proceso de coaching debe apuntar más allá de la
simple satisfacción de dicha necesidad y contribuir a que el cliente enriquezca su
autoconocimiento y estilo de funcionamiento de manera + general (crecimiento personal).
 Al crecimiento personal también contribuye el impacto que (en ocasiones) tiene sobre el coach
la práctica del coaching,
Desde 2008, muchos alumnos de la UNED que han cursado Máster y Experto Universitario en
Psicología del Coaching, han manifestado q la experiencia les ha resultado muy útil a “nivel personal”:
para conocerse mejor, reflexionar sobre cómo optimizar su funcionamiento, tomar decisiones
relevantes y poner en práctica planes de acción.
 Estos cursos de postgrado que tienen el propósito de formar para que se aplique el
coaching con profesionalidad; en muchos casos han resultado sin querer una estrategia para
enriquecer crecimiento personal de quienes los cursan, al igual que ocurre en la práctica
profesional.
 El coach puede crecer en lo personal, a través de las habilidades que desarrolla y
perfecciona para ejercer con éxito.
 Mediante la administración del coaching crece en:
o su autoconocimiento (su motivación, sus emociones...).
o su actitud respecto a los demás (respeto, aceptación, comprensión...),
o sus habilidades interpersonales y de auto-control personal,
o su perspectiva más objetiva,
o su flexibilidad mental,
o su capacidad de ayudar,
o Y en cierta medida, sus valores.
 Por tanto, el coaching puede contribuir al crecimiento personal de quienes lo reciben y lo
imparten, en la medida en que cada interesado decida: para algunos, será suficiente conocer sus
fortalezas y la forma de utilizarlas; otros crecerán conociendo y dominando mejor su motivación y sus
emociones; otros aprendiendo a ponerse en el lugar de los demás;o siendo + tolerantes; o
desarrollando habilidades para ser más eficaces...
 Aportaciones del coaching: facilitar los procesos que favorecen estos objetivos de crecimiento, y
respetar la libertad de cada persona para decidir en qué quiere crecer, cómo y cuándo quiere
hacerlo,
 El crecimiento personal se relaciona con la necesidad de autorrealización que Maslow sitúa en
la cúspide de su pirámide; y ,
 en algunos casos, esta necesidad puede requerir el objetivo de reflexionar sobre las creencias
y valores que a uno le guían y las razones que justifican la propia existencia, y querer buscar
respuestas + allá de lo cotidiano, y
 un buen psicólogo-coach (con mucha empatía, sin juzgar, posicionarse, sin dar consejos,
adoctrinar ni hurgar con suspreguntas) puede facilitar el proceso que favorezca avanzar en
esa dirección.
3. FILOSOFÍA Y METODOLOGÍA DEL COACHING.
3.1. Principio básicos:

 Los objetivos que hemos visto en el apartado anterior, también se pueden alcanzar mediante
procedimientos diferentes al coaching (cursos de formación, consultorías, lecturas especializadas,
entrenamiento especifico + tradicional (coaching directivo) u otros.
 El valor específico del coaching no directivo es que al aumentar el nivel de consciencia del
cliente y trasladarle la responsabilidad, éste se involucra + y es más probable que se
produzcan cambios sólidos y duraderos en sus actitudes, comportamientos, valores y
habilidades de autorregulación.
 El Coaching es un procedimiento de intervención psicológica no directiva que tiene su principal

antecedente psicológico en la terapia no directiva de Carl Rogers:
 Más tarde conocida como terapia centrada en el cliente, y
 Después, para enfatizar que se puede aplicar a personas sin trastornos psicopatológicas,
terapia centrada en la persona.
Aportaciones al coaching:
 El Coaching no directivo es un ejemplo de integración de:
 Por un lado, la filosofía de Rogers, que asume que el protagonista es el cliente, por lo que
el coach debe:
 Respetar su intimidad y libertad de decidir y actuar, y
 Centrarse en desarrollar la relación apropiada para ayudarle a elevar su nivel de conciencia
y autorrealización SIN posicionarse NI juzgarle.
 Por otro lado, el conocimiento psicológico, que aportan otros enfoques sobre el
comportamiento humano y la manera de modificarlo,
o que incorporado a esa filosofía (de Rogers) puede aportar estrategias útiles para el
crecimiento psicológico de la persona y alcance los objetivos que se proponga.
 Stober (2006) señala 3 diferencias entre el enfoque humanista de Rogers y el coaching:
1) El objetivo de la intervención:
 En la terapia, es la curación; y
 En el coaching, es la optimización, aunque ya el propio Rogers planteó que su terapia se
podía aplicar en el ámbito de la educación para favorecer el aprendizaje (abriendo las puertas
a poblaciones sanas que desean funcionar mejor).
2) El propósito de contribuir a elevar el nivel de conciencia del cliente:
 En la terapia, es el fin y
 En el coaching, es un medio.
3) El foco prioritario del proceso:
 En la terapia de Rogers: son los sentimientos del cliente y
 En el coaching: son las acciones del cliente para alcanzar sus metas.
 Los elementos comunes entre la terapia de Rogers (enfoque no directivo) y el coaching son
mucho + relevantes (que las diferencias):
 Los dos propician que el cliente asuma la responsabilidad de establecer prioridades, tomar
decisiones y actuar para satisfacer sus necesidades. Lo cual,
favorece la consecución de objetivos y la consolidación de un estilo de funcionamiento
eficaz e independiente que contribuye al crecimiento, fortalecimiento y autorrealización de la
persona.
 A su vez (en ese marco de protagonismo y libertad) la incorporación de otras estrategias con
una base científica (las técnicas cognitivo-conductuales, de solución de problemas, autocontrol y
autorregulación)
son recursos valiosos para atender con éxito a las necesidades inmediatas y contribuir a
que la persona desarrolle una fortaleza psicológica duradera.
 El principio básico del coaching es que el protagonista es quien lo recibe, por lo tanto, se trata
de facilitar que (sin juzgar ni posicionarse el coach) sea el propio cliente quien reflexione, busque,
decida y actúe según considere libremente.
Esto supone que el que aplica el coaching utilizará estrategias y técnicas específicas q
resumimos a continuación:
3.2. Organización del Coaching:
 El coaching se suele realizar mediante conversaciones entre quien lo aplica y quien lo recibe,
de manera individual y presencial (aunque también se puede desarrollar en grupos y a distancia a
través de internet o teléfono).
 En general, el coaching individual y presencial:
 Es más recomendable:
o Permite adaptarse mejor a las necesidades del cliente,
o Favorece que éste se desinhiba y participe más activamente,
o Es más fácil de organizar y no tiene el riesgo de fracasar por el desinterés o la decepción
contaminantes de alguno de los participantes.
 Se aplica de forma más o menos formal según el acuerdo con cada cliente (y cuando sea
el caso, la empresa o Institución).
 Consta de una serie de sesiones:
o En las que el coach y cliente se reúnen para:
 Conversar con unos objetivos y de una determinada manera,
 Realizar ejercicios como visualizar o ensayar mediante role-playing.
o El proceso se completa con tareas que el cliente debe hacer entre sesiones:
 Lo cual, propicia que asuma la responsabilidad del proceso, tenga oportunidad para
reflexionar, buscar evidencia, actuar, evaluar y fortalecer la auto-confianza; con una
continuidad entre lo realizado en la sesión terminada y un punto de partida
para la siguiente.
 Esta es una aportación de la terapia cognitivo-conductual que tiene mucha
importancia en el proceso de coaching.
 El coaching en grupo también tiene sus ventajas: se puede llegar a un mayor nº de personas sin
necesidad de multiplicar los recursos, se intercambian experiencias y reflexiones enriquecedoras,
se hace equipo y optimiza el funcionamiento colectivo.
 El coaching a distancia:
Ventaja: se puede trabajar con clientes que viven en otros lugares o viajan con frecuencia,
Inconvenientes: propios de la falta de proximidad, como perdida de estímulos visuales o auditivos
y limitación de la comunicación no verbal.
3.3. Habilidades de autorregulación del coach:
 Para poder realizar un buen coaching, el coach debe dominar habilidades interpersonales
básicas y encontrarse en las mejores condiciones mentales, ya que
 La conversación con su cliente conlleva enorme esfuerzo atencional, emocional y de relación
interpersonal eficaz, por lo que
o Conducirla requiere habilidad, frescura y agilidad mental para poder captar las
necesidades y señales del cliente, y en función de éstas, aplicar el coaching con acierto.
 Además de conocimientos y dominio de técnicas de coaching, el coach deberá afrontar las
sesiones en buenas condiciones para poder rendir.
 Las habilidades que el coach debe dominar son:

 Habilidades interpersonales: le ayudan a desarrollar la relación apropiada con su cliente,
Entre ellas: saber escuchar, comprender y utilizar el lenguaje NO verbal y paralingüístico o
ser asertivo, de forma que el sujeto se sienta cómodo, respetado y comprendido.
 Habilidades para gestionar su motivación y sus emociones y estar en su nivel de activación
óptimo,
 Debe aprender a controlar:
o el posible exceso de entusiasmo (motivación) y
o La ansiedad que es propia de profesionales con poca experiencia, y que se relaciona con la
preocupación por dar buena impresión, la inseguridad, incertidumbre...
 Será útil identificar su nivel de activación óptimo y dominar estrategias para autorregular
su activación y afrontar la sesiones en ese nivel óptimo.
 Habilidades atencionales para captar los estímulos + relevantes, invertir en empatía y, en
definitiva, poder sacar el máximo partido a la conversación con su cliente
 Debe aprender a conversar centrando su atención en su cliente y la interacción de las
respuestas de éste con los diferentes estímulos que se presenten.
3.4. Estrategias del Coaching:
 Las estrategias propias del coaching pueden dividirse entre: estrategias fundamentales y
alternativas.
a) Estrategias fundamentales: estrategias que deben estar presentes siempre para que el coaching
funcione.
 Su propósito es:
o Establecer una relación de confianza y colaboración recíproca con el cliente, que
favorezca que confíe en el coach, se abra y se involucre activamente en los procesos
del coaching,
o Perfilar las bases de un estilo de funcionamiento eficaz que favorezca dichos
procesos (reflexión, búsqueda, toma de decisiones y puesta en práctica de planes de
acción).
 Estas estrategias son:
 Que el cliente se sienta cómodo,  Centtrar al cliente en lo q depende de él;
respetado, digno;  Aprovechar la información que aporta el
 Invertir en empatía; cliente,
 Fortalecer la autoconfianza del cliente;  Concretar y ordenar la información;
 Potenciar la credibilidad como coach,  Comprender y atender la prioridad; y
 Estimular un optimismo realista,  Tener paciencia.
 Gestionar la falsa confianza;
b) Estrategias alternativas: pueden o no estar presentes según sean las necesidades y los
objetivos de cada caso de coaching (algunas se han mencionado en el apartado de los objetivos):
 Mejorar la perspectiva del cliente,  Desafiar al cliente;
 Flexibilizar actitudes y creencias rígidas. ฀  Preparar al cliente para actuar;
 Proponer hipótesis,  Establecer objetivos,
 Buscar evidencia;  anticipar dificultades ฀
 Explorar alternativas. ฀  Ensayar planes de acción,
 Buscar oportunidades;  Aportar feedback; e
 Explorar fortalezas y debilidades.  Identificar indicadores de progreso.
 Las distintas estrategias pueden interactuar eficazmente (por ej., para mejorar la perspectiva del
cliente q tiene que tomar una decisión, el coach le puede proponer explorar alternativas y buscar
evidencias q apoyen o desaconsejen cada opciones).
3.5. Técnicas de conversación en Coaching:
 NO son estrategias y técnicas exclusivas del coaching, pero en su conjunto y organizadas e

interactuando, aportan al coaching un método y un cuadro de herramientas que lo
caracteriza.
 Incluyen:
 Técnicas NO verbales relacionadas con la posición y  Guardar silencios;

expresión corporal, la expresión facial, el contacto  Hacer preguntas;
visual y el asentimiento,  aportar explicaciones y sugerencias; y
 Repetir, clarificar y resumir lo que dice el cliente;  usar ejemplos y metáforas.
 Utilizar frases con continuidad y sin terminar;  Nos vamos a centrar en las
 Mostrar curiosidad y dudas; fundamentales.
 A continuación nos centramos en 3 técnicas fundamentales:
A. Repetir, Clarificar y Resumir:

 Repetir: técnica básica para invertir empatía y ayudar a reflexionar al cliente.
 Se trata de repetir algo que haya dicho el cliente para que éste se dé cuenta de que el coach
se ha enterado de lo que le ha dicho, y si procede, reflexione sobre eso mismo y/o aporte +
información.
 El coach debe ser capaz de repetir de forma oportuna tanto el contenido como la forma,
Xque un mal uso de esta técnica puede hacer que el cliente se sienta ridículo (o que piense que
el coach está inseguro).
 Se trata de transmitir empatía (y no de provocar una situación incómoda) por lo que NO hay que
repetirlo todo, SOLO en lo que el cliente necesite sentirse comprendido, merezca una reflexión o
pueda dar pie a q continúe hablando.
Para no abusar de la repetición: se pueden usar palabras como “entiendo”, “comprendo”, sin
olvidarse de repetir xque es un elemento clave para que el cliente perciba que el coach le acepta,
respeta y comprende.
Para que la repetición sea eficaz: el coach debe cuidar el tono que usa, (ej., si el cliente hace una
afirmación, el tono del coach debe corresponder con ésta, y no ser una pregunta o una exclamación).
 El tono de la repetición es un elemento clave para que el cliente perciba que el coach le acepta, le
respeta y le comprende.
 La repetición con el tono adecuado es una técnica muy util antes de hacer preguntas que
podrían ser amenazantes para el cliente.
 Repitiendo favorece que el cliente se abra, y prepara el terreno para la pregunta posterior.
 Debe repetir con un tono tranquilo; después guarda un pequeño silencio; y a continuación hace
la pregunta.
 Hay que tener claro que repetir no es interpretar.
 Clarificar: Es algo más que repetir. El cliente habla de sus cosas mezclando situaciones,
comportamientos, pensamientos, emociones..., y el coach, puede intervenir para clarificar
 Es una forma de que invierta en empatía y contribuya a organizar mejor la información q aporta su
interlocutor.
 No es interpretar a partir de lo que diga el cliente o haya dicho, y aunque tiene mucho de
repetición, va + allá.
o El coach utiliza la información del cliente, pero la ordena para aclarar elementos que estén
confusos (organiza la información).
 Resumir: técnica muy apropiada cuando el cliente aporta muchos datos o se alarga en sus
comentarios.
 Consiste en sintetizar la información que aporta el cliente de forma que, por un lado, perciba
que el coach le ha comprendido (empatia), y por otro, se centre en los aspectos mas
relevantes de su exposición.
 Para resumir conviene:
 comenzar con frases como: “por lo que me dices...”, “según me dices, parece
que...”, ”por lo que me estás contando...”, “si he comprendido bien...”,
 y a veces, hay que finalizar con una pregunta breve que lo confirme: “¿es así?”.
En general, el coach debe procurar no resumir demasiado pronto; ya que si se precipita puede
interrumpir un buen proceso de empatía o perder información relevante.
o En la 1ª fase de la conversación: hay que repetir y clarificar, y
o Después resumir para centrar al cliente en los aspectos clave.
 Hay que tener en cuenta que el propósito de resumir no es cerrar un tema para pasar a otro, sino
propiciar una reflexión y si procede, tomar una decisión.
B. Silencios:
 Guardar silencio:
 Técnica clave que provoca que el cliente reflexione sobre algo que hayan dicho él o el
coach y/o que continúe hablando,
 También técnica para:
 Invertir en respeto y empatía cuando el cliente expresa una emoción intensa;
 Separar una intervención de la siguiente, (por ej., el coach repite, guarda un pequeño silencio
y luego pregunta).
o Cuando el coach guarda silencio debe hacerlo con naturalidad, mostrando tranquilidad
y manteniendo el contacto visual, con un lenguaje no verbal que invite al cliente a
continuar.
 Los coaches principiantes les suele costar mantenerse en silencio cuando se requiere y se
precipitan a hacer preguntas, ya que los silencios les provocan ansiedad.
 El temor a los silencios se pueden deber a no saber cuanto tiempo deben durar, o qué sucede
si el cliente no sigue hablando.
 En gral, el silencio debe ser breve, lo justo para dar pie a que el cliente reflexione
mínimamente y continúe.
 Los silencios prolongados provocan que el cliente se sienta incomodo, se ponga nervioso
pensando que le está examinando o que no tiene ni idea.
El coach debe mantener el silencio con paciencia, durante cinco segundos como máximo;
 Si en ese tiempo, su interlocutor NO sigue hablando conviene que repita o resuma algo que
haya dicho y, a partir de ahí,
En esta segunda oportunidad (tras repetir /resumir) el silencio debe ser breve (aproximadamente
dos/tres segundos).
 Si sigue sin hablar, debe hacer una pregunta abierta.
 El coach ha de aprender a discernir los momentos de la conversación en los que procede
guardar silencio. Son aquellos en los q:
 La intervención del cliente podría tener continuidad;
 Cuando el cliente manifieste una emoción intensa (cuando dice muy afectado “me siento
impotente, y a la vez muy culpable”); por lo que el coach guarda un largo silencio en muestra de
respeto, que sirve para invertir en empatía y ayuda a que el sujeto se reponga.
 El coach debe aprender a detectar la reacción del cliente cuando guarda silencio y éste no
continúa hablando, a través del lenguaje NO verbal del cliente.
 En general, los silencios son apropiados:
1) Cuando el cliente termine de decir algo y parezca que el tema sigue teniendo recorrido, con lo
que, guardando silencio, se dará pie a que continúe hablando.
2) Tras repetir, clarificar o resumir lo que el cliente ha dicho.
3) Tras una frase sin terminar.
4) Antes y después de hacer una pregunta
5) Tras cualquier otra intervención hablada.
C. Preguntas:
 Hacer preguntas es una de las técnicas usadas en el coaching para provocar que el cliente
reflexione, busque y encuentre las respuestas + convenientes,
 Se puede considerar a las preguntas como la “técnica-estrella” del coaching, pero para que
éstas sean eficaces necesitan interaccionar con otras técnicas.
 No se trata de hacer cualquier pregunta, sino las que, sin ser amenazantes, favorezcan una
reflexión y búsqueda productivas.
 Sócrates utilizaba preguntas que hacían reflexionar a sus interlocutores para que fueran ellos mismos
quienes descubrieran las verdades de la argumentación: procedimiento llamado mayéutica o método
socrático.
En los años 60 (del s. XX), Ellis incorpora las preguntas al método de la Terapia Racional
Emotiva para disputar las creencias irracionales de los pacientes, y
En los años 70 del s.XX, Beck utilizó las preguntas como técnica fundamental en su Terapia
Cognitiva para debatir, debilitar y modificar las creencias rígidas que subyacen a la interpretación
irracional y/o desproporcionada de los estímulos del entorno o propios..
 El coaching pregunta para provocar un proceso de reflexión, búsqueda de soluciones, tome y
cambio. No pregunta para evaluar a su cliente, ni de preguntar por preguntar como si fuera un
interrogatorio. Las preguntas han de hacerse en el momento oportuno y apropiadamente enlazadas
con otras técnicas (por ej., el coach escucha, repite, guarda un pequeño solencio y entonces pregunta).
 Siendo su propósito fundamental la reflexión del cliente, las preguntas pueden servir:
 A distintas estrategias específicas: mejorar la perspectiva del cliente, fortalecer su
autoconfianza, buscar evidencia, explorar alternativas, proponer hipótesis, central al cliente en lo
que depende de él, anticipar dificultades o preparar planes de acción.
 También para que el cliente reflexione sobre algo que acaba de decir, a veces enfatizando
alguna de sus palabras para que se fije + en ellas: “Quieres decir que SIEMPRE actúa de
esa manera?”, “¿Entonces crees que no le parece bien NINGUNA de tus iniciativas?”.
 Las preguntas del coach suelen comenzar o incluir un “¿Qué...?” o un “¿Cómo?”para facilitar
que el cliente mire hacia delante (“¿Qué crees que podrías hacer?”, “¿Cómo podrías plantearle eso
a tu jefe?”)
Casi nunca se comienza con un por qué? (no se trata de encontrar causas)
Los “por qués” son apropiados para ayudar al cliente a reflexionar sobre sus planes de acción.
 Se deben evitar preguntas que al cliente le resulten intimidatorias o le hagan sentir culpable (¿por qué
eres un lider tan conflictivo?), ya que el objetivo de las preguntas es facilitar su apertura mental
de manera NO intrusiva (no es la confrontación de ideas).
 Las mejores preguntas son las preguntas abiertas, ya que respetan el espacio del cliente y le
obligan a realizar un esfuerzo mayor para encontrar la respuesta (¿Qué crees que podrías hacer?)
 Cuando las preguntas abiertas no logren el objetivo de que el cliente reflexione y encuentre
una respuesta, el coach podrá utilizar progresivamente preguntas cerradas (de menos a
más) para acotar el terreno y facilitar el proceso de reflexión,
(hay que tener en cuenta que la pregunta cerrada llega después de haber agotado las preguntas
abiertas, es decir debe trabajar con preguntas abiertas y solo emplear las cerradas cuando las
abiertas no hayan activado el proceso de reflexión)
 Una vez conseguido (el proceso de reflexión), debe volver a emplear preguntas abiertas,
FIN

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Tema 1: Intervención Ps. Y Salud. Características y objetivos.

 Las áreas + recientes de aplicación de la intervención psicológica se centran en los

 La expansión del campo de acción de la Psicología Clínica se confirma a través la gran

 Entre los factores que contribuyen al ensanchamiento del campo de acción de la

 En definitiva, el campo de actuación de la Psicología Clínica y la Modificación de la

 El peso específico de estas nuevas aplicaciones de la intervención psicoógica en el área de

La única aportación de esta distinción es que puede contribuir a incrementar el interés

2. OBJETIVOS GENERALES DE LAS NUEVAS ÁREAS DE APLICACIÓN DE LA

La intervención comportamental en este nuevo campo se puede dirigir hacia 4 grandes

2.1. Intervención comportamental para el control del estrés:

 Así, aumentan la probabilidad de que las situaciones potencialmente estresantes

 El impacto del estrés dependerá de la apreciación que se haga de:

De la interacción de ambas valoraciones dependerá que las situaciones estresantes sean

Factores que intervienen en estas valoraciones:

 Desde los años setenta se realizan intervenciones respecto a estos aspectos

2.2 Intervención comportamental para controlar conductas habituales:

 A partir de los años 70 adquiere gran auge la aplicación de tratamientos

 El elemento + importante en estos tratamientos, es fortalecer la percepción de

 En el proceso de modificar los hábitos relacionados con la salud, existen momentos

2.3 Intervención comportamental en alteraciones biopsicosociales:

 Las alteraciones biopsicosociales (de la salud) son aquellas en cuyos procesos de

 La aplicación de estos tratamientos se ha centrado en gran nº de trastornos, como:

 El área de Los trastornos gastrointestinales están estrechamente relacionados con

 El insomnio es otra alteración q puede beneficiarse de la intervención comportamental.

 La rehabilitación neuromuscular es un área de trabajo a la q también pueden contribuir la

3. APLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA.

 La distinción entre el trabajo de psicológioo del psicólogo y el trabajo psicológico de

Señalar la importancia de diferenciar la intervención psicológica del psicólogo de la

 Se puede influir en el funcionamiento psicológico de los pacientes para propiciar un

 La conducta de los profesionales de la salud que no son psicólogos es efectiva a través

a) Estrategias para controlar estímulos externos:

b) Estrategias para influir en la disposición psicológica más flexible:

 Se aconseja q aprendan a transmitir información a los pacientes:

 Estos profesionales de la salud (NO psicólogos) deben comprender la transcendencia de:

Para lo cual, deben desarrollar la habilidad de propiciar expectativas realistas y

 En este contexto, una técnica interesante es: establecer de objetivos centrados en la

 A veces, los profesionales de la salud deben procurar incrementar la motivación inicial de

 Los profesionales de la salud tienen q comprender la importancia de reducir la ansiedad de

 Las habilidades psicológicas de los pacientes incluyen el dominio de procedimientos

 En cuanto a la disposición psicológica más rígida:

 Se trata de favorecer un proceso de cambio complejo que necesita tiempo y gran

 Cuando la intervención implique la actuación de distintos profesionales o la aplicación

Es una repuesta adaptativa que:

Otras veces, Es un destacado determinante del rendimiento deficitario, y uno de los

2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ESTRÉS

 Se asume que el estrés está determinado por la interacción entre situaciones

 Esta interacción se produce en la percepción y valoración que la persona hace de:

 Del resultado de esta interacción dependerán: la aparición, la duración y la

 Finalmente, la respuesta de estrés puede tener consecuencias favorables o

Tabla 1. Esquema básico del estrés.

CONSECUENCIAS DEL ESTRÉS.

2.1. Variables Situacionales Potencialmente Estresantes:

Sobre todo si son novedosas, inciertas, ambiguas conflictivas, difíciles, dolorosas.

Características de estas situaciones:

 la seguridad de las personas (personal, económica o laboral).

o Situaciones en las q el comportamiento de una persona es evaluado x

 Diferentes formas de presentación de las situaciones potencialmente estresantes:

 Las situaciones potencialmente estresantes también pueden ser situaciones positivas

 Las situaciones que pueden provocar estrés INCLUYEN:

Por lo q ambos (excesos y déficits) deben ser tenidos en cuenta.

2.2. Características Personales Relevantes:

 Esta posición interaccionista se basa en el modelo propuesto por Lazarus y Folkman

 El tipo de valoraciones + habituales dependen de:

la disponibilidad o falta de disponibilidad de apoyos sociales apropiados.