INSTITUTO DE EDUCACIÓN DE LA CLÍNICA RICARDO PALMA

ESPECIALIDAD DE ENFERMERIA

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

MONOGRAFÍA:

HEMORROIDES

Alumna:

Noemí Marleni Aguila Mendoza

Docente:

Obstetra Fanny Jacqueline Navarro Avalos

Curso:

Metodología científica del trabajo

Ate, 12 de Julio de 2022

Lima-Perú
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DEDICATORIA

Dedico este trabajo de investigación a Dios y a mis padres. A Dios porque ha estado

conmigo a cada paso que doy, cuidándome y dándome fortaleza para continuar, a mis padres,

quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y educación siendo mi apoyo en

todo momento. Depositando su entera confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar

ni un solo momento en mi inteligencia y capacidad. Es por ellos que soy lo que soy ahora.
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AGRADECIMIENTO

El presente trabajo de investigación fue realizado bajo la supervisión de la Obstetra

Fanny Jacqueline Navarro Avalos, a quien me gustaría expresar mi más profundo

agradecimiento, por hacer posible la realización de este estudio.

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ÍNDICE

DEDICATORIA........................................................................................................................1

AGRADECIMIENTO................................................................................................................2

PROLOGO.................................................................................................................................4

RESUMEN.................................................................................................................................5

INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................6

HEMORROIDES.......................................................................................................................7

1. DEFINICIÓN..................................................................................................................7

2. EPIDEMIOLOGÍA.........................................................................................................7

3. ETIOLOGÍA...................................................................................................................8

4. CLASIFICACIÓN..........................................................................................................9

5. SINTOMATOLOGÍA...................................................................................................10

6. DIAGNÓSTICO...........................................................................................................10

7. TRATAMIENTO..........................................................................................................11

7.1 TRATAMIENTO MEDICO..................................................................................11

7.2 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS.................................................................12

7.3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO........................................................................19

CONCLUSIONES...................................................................................................................22

APÉNDICE A: HOJA DE RECOGIDA DE DATOS.............................................................23

APÉNDICE B: CUESTIONARIO DE DOLOR POSTOPERATORIO PARA EL PACIENTE

..................................................................................................................................................25
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PROLOGO

Las hemorroides son formaciones normales en el organismo y cuando no dan

sintomatología no ameritan tratamiento. Las hemorroides tienen una función específica en los

mecanismos de continencia. En más o menos el 80% de los casos el tratamiento de la

enfermedad hemorroidal es netamente médico. En las trombosis hemorroidales externas el

tratamiento de elección es la hemorroidectomía simple. En las hemorroides de segundo grado

el tratamiento de elección debería ser la ligadura con banda elástica. En las hemorroides de

tercer grado con prolapso mucoso y componente externo podría utilizarse la macroligadura

alta con exéresis del componente externo o una técnica convencional (Milligan y Morgan,

Semicerrada o Ferguson). Y otras alternativas como la técnica semicerrada (Dr. Ruíz

Moreno), dispositivos e instrumental con tecnología de punta para mejorar la técnica y un

mejor pronóstico para el paciente como: en las hemorroides de tercer grado con escaso

componente externo y prolapso mucoso, la indicación específica es la mucosectomía circular.

Y por último en las hemorroides de cuarto grado con escaso componente externo y prolapso

mucoso, sigue siendo la mucosectomía circular la indicación específica; mientras que en ese

mismo grado con amplio componente externo una de las técnicas convencionales debería ser

aplicada.

Hoy en día con los nuevos conceptos de etiología de la enfermedad hemorroidal como

un producto del descenso crónico de las paredes anorrectales, podríamos asegurar, que, a

pesar del componente externo marcado en enfermedad hemorroidal de segundo, tercero y

cuarto grado, la mucosectomía circular debería ser el gold estándar en el tratamiento de estas
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patologías. Es por esto que se propuso protocolizar un Consenso de todas las alternativas de

tratamiento para esta enfermedad, sustentadas por estudios previos y resultados comparativos,

así como también contraindicación o no recomendación

RESUMEN

Las hemorroides representan la patología más habitual en el ámbito proctológico. Existe una

serie de conceptos tradicionales sobre esta condición que muchas veces conducen a un

manejo inadecuado de ella. En este artículo se revisan y actualizan algunos conceptos

relevantes sobre su definición, etiopatogenia y tratamiento. Además, se describen algunos

criterios prácticos con relación al enfrentamiento de las hemorroides destacando el rol que le

compete al manejo conservador, a los procedimientos ambulatorios y a la hemorroidectomía.

Palabras claves: Hemorroides; Hemorroides-patología; Hemorroides-terapia;

Hemorroidectomía.
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INTRODUCCIÓN

Las hemorroides o almorranas, son consideradas como la patología proctológica más

frecuente. Su verdadera incidencia es ocultada, en parte, por el pudor de las personas

afectadas para reconocer que portan hemorroides, puesto que esta condición frecuentemente

motiva risa. Además, su real incidencia también es falseada por la ignorancia de los pacientes

e incluso de los médicos generales al atribuir cualquiera molestia anal a las hemorroides.

Su nombre deriva del latín (hemo = sangre) o del griego (alma = sangre) y en ambos

idiomas significa flujo de sangre.

Las hemorroides se han dividido en dos tipos: las denominadas externas, que están

cubiertas por piel y las internas, que están cubiertas por mucosa del recto.

La definición de la enfermedad hemorroidaria, su etiología y su tratamiento son

conceptos que han ido cambiado, lo que ha redundado en tratamientos más racionales y

menos agresivos.

El motivo de esta presentación es actualizar algunos conceptos sobre hemorroides,

que en los últimos años han variado y cuyo conocimiento permite comprender con más

claridad el enfrentamiento actual con que se maneja esta patología.

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HEMORROIDES

1. DEFINICIÓN

Las hemorroides son una parte normal de nuestro cuerpo, unas almohadillas

formadas por vasos sanguíneos que rodean al canal anal. Sin embargo, habitualmente se

utiliza el término "hemorroides o enfermedad hemorroidal" para designar aquellas que se

dilatan y producen molestias. La enfermedad hemorroidal es una causa frecuente de

consulta médica, con una frecuencia variable (4-86% de las personas) en los diversos

estudios, sin diferencias entre varones y mujeres. Hasta hace poco tiempo se ha asociado

la enfermedad hemorroidal con el estreñimiento y sus factores predisponentes: edad,

dieta pobre en fibra y esfuerzos en la evacuación. Sin embargo, los estudios

epidemiológicos no han demostrado una clara asociación con el estreñimiento crónico.

La causa probablemente sea diferente para cada paciente. Puede deberse a una

debilidad del tejido conjuntivo en las hemorroides, al aumento de la presión del esfínter

anal interno o a trastornos inflamatorios locales. Se califican en grados, desde grado I

(que no salen del ano) hasta grado IV (que están permanentemente fuera del ano y no se

pueden reintroducir).

2. EPIDEMIOLOGÍA

Las hemorroides son dilataciones de las venas en el ano o en la última porción del

recto. La inflamación genera una obstrucción en el flujo de la sangre, que va

acompañada de hipertrofia e infiltración de células redondas de tejido conjuntivo peri

vascular. Están presentes en un 35% de la población y suelen aparecer entre los 25 y 55

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años, y rara vez por debajo de los 15 años. Afectan a hombres y mujeres por igual,

aunque las mujeres presentan una mayor incidencia a causa de los embarazos.

3. ETIOLOGÍA

En los antiguos tratados de proctología, incluyendo los de Bacon o Goligher, se

describe una extensa lista de causas de hemorroides, tales como la hipertensión portal,

embarazo y otras.

Los nuevos conceptos desarrollados por Thomson5 señalan que los cojinetes

vasculares están fijos a la pared muscular. Por otra parte, Haas8 demuestra que la pérdida

del tejido conectivo que fija los plexos a la pared muscular es la principal causa del

prolapso de ellos y es este prolapso el que conduce a la aparición del aumento de

volumen anal, prurito, sensación de quemadura, incontinencia, suciedad y del sangrado

rojo rutilante.

Por lo tanto, todo, elemento que provoque alteración del tejido conectivo y

pérdida de fijación de los cojinetes, es agente causante de enfermedad hemorroidaria.

Actualmente se reconoce como factores que deterioran el tejido conectivo: la edad, un

factor hereditario, la estitiquez pertinaz que provoca traumatismo y arrastre de los plexos.

El embarazo, por la congestión pelviana provocada por el útero grávido al

comprimir principalmente las ilíacas, induce a la aparición de hemorroides externas y

congestivas. Una vez terminada esta compresión durante el puerperio, las hemorroides

pueden desaparecer totalmente siendo habitual que así ocurra.

La hipertensión portal no sería una causa importante de crecimiento de los plexos

hemorroidarios. Así lo demuestran algunos autores, apoyando su afirmación en la

observación de enfermos con cirrosis hepática avanzada con hipertensión portal y ascitis,

los cuales sólo presentan hemorroides en un 28% de los casos.

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4. CLASIFICACIÓN

Las hemorroides se dividen en internas y externas. Las primeras se localizan en el

recto y no producen normalmente síntomas. El primer síntoma de las hemorroides

internas suele ser una hemorragia intermitente que se produce durante la defecación o

después de ella. Si, por su tamaño, sobresalen se las denomina prolapsadas.

Una complicación en las hemorroides prolapsadas es la trombosis, que produce

un dolor intenso. Las llamadas hemorroides estranguladas son consecuencia de la

imposibilidad de reducir una hemorroide prolapsada. Son las que produce mayor e

intenso dolor. Un dolor agudo en la defecación puede indicar una fisura anal, que puede

asociarse a un pólipo centinela y que requiere derivación al médico.

Las hemorroides externas aparecen como bultos rojizos en el ano o debajo de él.

Las hemorroides externas trombóticas son una variedad de las hemorroides externas,

resultado de la formación de un trombo dentro de una vena o, más frecuentemente, con

extravasación de sangre al tejido celular y aparición de hematoma.

Otra clasificación de las hemorroides es la que se basa en el tamaño y el grado de

prolapso:

 Grado I: internas no exteriorizadas.

 Grado II: internas prolapsadas, pero reducibles de forma natural o espontánea.

 Grado III: internas prolapsadas y reducibles manualmente.

 Grado IV: internas prolapsadas no reducibles y hemorroides externas

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5. SINTOMATOLOGÍA

La sintomatología más típica de las hemorroides es:

- Dolor, que puede estar presente o no.

- Sangrado: es lo más espectacular. El sangrado de las hemorroides es de color rojo

brillante, aparece como puntos en la taza del inodoro o rayas en el papel higiénico.

Si la sangre es oscura o mezclada con las heces, lo más probable es que no se trate

de hemorroides, sino de otras patologías como colitis ulcerosa o diverticulitis, entre

otras.

- Irritación: es el síntoma más invalidante. Debe ser revisada por el médico.

- Prurito en el área perianal.

- Hábito intestinal: el cambio persistente en los hábitos defecatorios debe ser evaluado

por el médico.

- Tenesmo, definido como deseos de defecar sin existencia de heces. Debe ser

evaluado por el médico

6. DIAGNÓSTICO

Cuando tenemos un paciente con incomodidad rectal, hinchazón, dolor y

sangrando en el momento de defecación es aconsejable visualizar lo mejor posible la

zona rectal y no diagnosticarlo de hemorroides hasta no descartar otros procesos como el

carcinoma anal o rectal o fisuras anales, que pue- den causar dolor con defecación y

pueden estar aso- ciados al sangrado rectal. El dolor se describe como quemazón o

rasgado, sintiéndose el dolor después de la defecación. Los abscesos peri rectales son
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menos frecuentes en la población general, pero deben ser tenidos en cuenta en pacientes

con diabetes o alteraciones inmunes. Pueden aparecer alteraciones de la mucosa en

colitis ulcerosa, o en la enfermedad de Crohn. Los condilomas perianales también causan

pruritos, irritación local, dolor y san- grado. El rectocele puede causar sensación de que

el recto está lleno, dando la sensación al paciente de tener una hemorroide interna.

Otras causas a tener en cuenta serán las reacciones alérgicas perianales,

dermatitis, microorganismos, parásitos, antibióticos orales, mala higiene.

7. TRATAMIENTO

Debe reunir los siguientes requisitos: ser de ejecución simple y eliminar todo el tejido

enfermo, ocasionar mínimo dolor, dejar mínima cicatrización en el canal anal, debe tener

una baja morbilidad postoperatoria y nula mortalidad, restablecer precozmente la

defecación, tener rápido reintegro laboral, ser de bajo costo y preferentemente

ambulatorio.

7.1 TRATAMIENTO MEDICO

Debe emplearse como preventivo en hemorroides grado I y II con síntomas leves y

esporádicos, en pacientes tratados por un método alternativo o intervenido

quirúrgicamente. Consiste en:

1) Regularizar el tránsito intestinal; en los constipados se empleará una dieta rica

en residuos que contengan, al menos, 20 a 30 gr. de fibras y abundante ingesta

de líquidos. El agregado de fibras a la dieta reduce el dolor y la hemorragia.

2) Evitar el sedentarismo y los alimentos constipantes, picantes, café, alcohol.

3) Evitar el uso de papel higiénico. Higiene con agua y jabón seguido de un

minucioso secado.
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4) Baños de asiento tibios para relajar los músculos esfinterianos.

Ocasionalmente el paciente prefiere el uso de hielo.

5) Drogas: el uso de supositorios, pomadas y la administración oral de productos

cuyos componentes son agentes flebotónicos (diosmina, flavonoides, rutina,

dobecilato de calcio, etc.). Con estas simples medidas el 80% de los casos

responde satisfactoriamente. La utilización de nuevos fármacos que reducen la

actividad esfintérica, como son la nifedipina, la nitroglicerina, es posible que

tengan utilidad práctica en el futuro.

7.2 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Los tratamientos alternativos tienen como objetivo primordial reducir el

exceso de tejido hemorroidal y brindar a la mucosa un soporte para que se

mantenga en el canal anal evitando su prolapso. Los buenos resultados no

dependen del tipo de tratamiento sino de una adecuada elección de la indicación.

Por lo tanto, es necesario realizar una meticulosa evaluación clínica de la

enfermedad, determinar la ubicación, tamaño y grado de los paquetes

hemorroidales, descartar la presencia de lesiones asociadas (fisuras, fístulas,

pólipos, papilas hipertróficas, etc.).

Al indicar un tratamiento alternativo tenemos en

cuenta que debe tratarse, en lo posible toda la patología anal benigna de los

pacientes; el cirujano especializado debe conocer los distintos tratamientos

indicados para las hemorroides y adecuarlos a las circunstancias y necesidades de

los pacientes. Consideramos a la cirugía como el método más radical y de

resultados más seguros, pero también es el que produce mayor dolor y alejamiento

del enfermo de sus ocupaciones habituales. El proctólogo debe indicar

 13

criteriosamente los distintos tratamientos, ofreciendo a los enfermos el

procedimiento que con el mayor confort postoperatorio y mejores resultados

funcionales. Debe valorarse que en algunas circunstancias los pacientes sólo

pretenden alivio de su padecimiento hasta una ocasión más conveniente para

obtener una curación radical de su enfermedad; otras veces solicitan la erradicación

completa de su patología o sus lesiones son tan avanzadas (hemorroides de grado

IV) que sólo la cirugía será el método apropiado.

7.2.1 INYECCIONES ESCLEROSANTES

Es uno de más antiguos. La inyección de una sustancia irritante en la

submucosa del recto por encima del paquete hemorroidal produce una

fibrosis que comprime los vasos y fija la mucosa anal al esfínter interno

impidiendo su prolapso. Es indoloro y se realiza en forma ambulatoria.

 Indicaciones: hemorroides de primer grado sangrantes.

 Contraindicaciones: diabetes, cirrosis, insuficiencia renal, pacientes

inmunodeprimidos o SIDA.

 Complicaciones: dolor luego de la aplicación (por lo general es por

técnica defectuosa), reacciones alérgicas a los agentes esclerosantes,

hemorragias, hematurias, abscesos (submucosos, prostáticos y

retroperitoneales), sepsis, trombosis hemorroidal externa y fluxión

hemorroidal. Como complicaciones mayores se han descriptos

trombosis mesentéricas, abscesos hepáticos y celulitis perineal

necrotizante. No es un método inocuo.

7.2.2 LIGADURAS ELÁSTICAS

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Propuesto por Blaisdell (1958) y difundido por Barron (1963). Se basa en

llevar las almohadillas hemorroidales a su posición normal, dado a que en

parte o todo el paquete vascular prolapsado se necrosa por isquemia; al

caer éste, lo que ocurre entre el séptimo y décimo día, queda una escara

rodeada por una pequeña área de inflamación que al curar fija firmemente

la submucosa al anillo muscular del canal anal.

 Indicaciones: hemorroides grado II y III con poco componente externo

y en pacientes que rechazan la cirugía.

 Contraindicaciones: en pacientes con grandes plicomas o papilas

hipertróficas la contraindicación está dada cuando la sintomatología se

debe a las hemorroides externas o a la papilitis hipertrófica (dolor). En

los pequeños plicomas o las papilas hipertróficas, las bandas deben

colocarse alejadas de ellas debido a su inervación sensitiva somática.

Pueden ser aplicadas “con precaución” en pacientes sometidos a terapia

anticoagulante bien controlada. Se hallan contraindicadas cuando existe

fluxión hemorroidal, enfermedad inflamatoria intestinal,

inmunodeprimidos y procesos infecciosos perianales.

 Instrumental: Todos los aplicadores son modificaciones del equipo

ideado por Barron.

 Técnica: Se prepara el recto. La posición del paciente depende de las

preferencias del cirujano; se hace un tacto rectal y se introduce un

anoscopio fenestrado para identificar el paquete hemorroidal a ligar; se

limpia el sector visible con iodopovidona y se introduce una pinza de

Allis a través del cilindro fijo del aparato ligador la que toma el paquete

hemorroidal o la mucosa suprayacente redundante traccionándola

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dentro del cilindro; se gatilla y la ligadura cae sobre el segmento

elegido. La ligadura debe caer por lo menos 5 a 10 mm por arriba de la

línea pectínea ya que si se aplica muy cerca de ésta el paciente refiere

intenso dolor lo que obliga, a veces, a extraerla. Se inyecta o no un

agente esclerosante en el tejido ligado que provoca un doble efecto:

ingurgita el tejido impidiendo el deslizamiento de la banda y produce

compresión y esclerosis del tejido vascular, por lo que al caer el tejido

necrótico se previenen las hemorragias posligaduras. Corman aconseja

colocar una o dos ligaduras por vez repitiéndolas hasta que el enfermo

se halle asintomático. Una de las mayores ventajas del método es que el

paciente puede regular sus tiempos al no necesitar retornar a intervalos

fijos para posteriores ligaduras.

 Indicaciones postaplicación: Régimen higiénicodietético habitual y es

importante el contacto durante las primeras 72 horas para controlar su

evolución, previniéndole sobre pequeñas proctorragias entre el séptimo

y décimo día postratamiento (inherentes a la caída de la escara). El

intenso dolor (tercer día) deberá alertar sobre posibles complicaciones.

 Complicaciones: dolor por aplicación incorrecta, recurrencias,

trombosis hemorroidal externa, fracasos, abscesos perineales y fascitis

perineal necrotizante. Estas complicaciones no desmerecen el método

ya que en los porcentajes globales su promedio es inferior a las de la

cirugía. La más grave es la sepsis perineal. La primera comunicación es

de O'Hara30 en 1980 de una complicación mortal por sepsis perineal a

clostridium. Es la complicación más importante y se caracteriza por la

triada dolor, fiebre y retención de orina; si a ello se agrega edema y/o

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crepitación perirrectal el diagnóstico estará confirmado. La sospecha

sistemática precoz, el reconocimiento temprano de la complicación y

un agresivo tratamiento con antibióticoterapia específica seguido de

drenaje y debridamiento de los compartimentos perirrectales afectados,

podrán prevenir la muerte en estos desgraciados casos. En resumen, las

complicaciones sépticas debidas a ligaduras elásticas poseen el poco

frecuente pero real riesgo de tener una significativa morbilidad y que

pueden llevar a la muerte del paciente. Autores que tuvieron esta

complicación sugieren no colocar múltiples ligaduras por sesión sobre

los paquetes hemorroidales, el paciente que se le ha ligado un paquete

hemorroidal y consulta por disconfort, dolor, sintomatología urinaria y

fiebre, debería ser examinado inmediatamente y descartar sepsis

perineal. O'Hara propone30 ligar un paquete por vez, ver al paciente

del 2° al 4° día luego de la ligadura, no efectuar ligaduras en pacientes

inmunocomprometidos, estar atento al dolor temprano, fiebre, disuria,

edema e induración local. El potencial de severas complicaciones

implica la necesidad de determinar otras enfermedades anorrectales

antes de realizar ligaduras.

7.2.3 FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA

El aparato de rayos infrarrojos desarrollado por Nath para coagular

paquetes hemorroidales fue popularizado en Europa por Neiger. La

fotocoagulación infrarroja actúa fijando la mucosa y submucosa debido al

tejido cicatricial que se forma en la zona coagulada, lo que impide el

prolapso hemorroidal.
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 Indicaciones: Es el procedimiento de elección en las hemorroides

grado I sangrantes.

 Contraindicaciones: Son las mismas que para los otros tratamientos

alternativos.

 Técnica: No requiere anestesia, puede realizarse en forma ambulatoria

y es de bajo costo; la aplicación se realiza entre 10 y 15mm por encima

de la línea pectínea evitando acercarse a la misma ya que esto

producirá intenso dolor al paciente; habitualmente se emplean cinco a

siete disparos en cada paquete, tres o cuatro en la base y dos o tres

sobre el tejido hemorroidal. El paciente experimenta una sensación

dolorosa en el momento del disparo del fotocoagulador. La

fotocoagulación es más eficaz para el control de la hemorragia, en

cambio la ligadura elástica lo es para las hemorroides con prolapso; por

ello es que preferimos en las hemorroides internas sangrantes con poco

prolapso la fotocoagulación infrarroja.

 Complicaciones: dolor como consecuencia de haber realizado la

fotocoagulación cerca de la línea pectínea, hemorragias y trombosis

hemorroidal externa.

7.2.4 CRIOTERAPIA

Dado no extirpa los paquetes hemorroidales, sino que intenta su

destrucción por el frío, consideramos inadecuado designarlo “criocirugía”

sino que más bien debería llamarse criodestrucción o crioterapia

hemorroidal.

 Indicaciones: No debe realizarse como único tratamiento sino asociada

a las ligaduras elásticas.

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 Complicaciones: Se han observado complicaciones importantes con el

procedimiento, por lo que el mismo ha dejado de utilizarse, con

excepción de la técnica propuesta por Rudd. El entusiasmo inicial por

la crioterapia, como único tratamiento para las hemorroides,

rápidamente dio paso a otros procedimientos alternativos para tratar

esta enfermedad. El tratamiento por crioterapia para las hemorroides,

sin dolor, sin anestesia, sin reposo, preconizado por quiénes emplearon

el método inicialmente ha demostrado ser erróneo. Las complicaciones

son, a veces más frecuentes e importantes que las de la cirugía

convencional; por otra parte, la curación de las heridas es lenta

pudiendo demorar hasta ocho semanas. Es necesario realizar anestesia

para un correcto tratamiento. Contando con la fotocoagulación para el

tratamiento de las hemorroides grado I y las ligaduras elásticas para él,

II y III con poco componente externo. Evaluando la relación costo-

beneficio entre la fotocoagulación infrarroja, las ligaduras elásticas y la

crioterapia, esta última es más onerosa.

7.2.5 OTROS PROCEDIMIENTOS

a. Dilatación Anal (Lord): Este método tiene un alto índice de

incontinencias por lo que la ASCRS (American Society of Colon

Rectal Surgery) proscribe el uso de la dilatación anal para el

tratamiento de la enfermedad.

b. La Diatermia Bipolar, el Ultroid y la cirugía con Laser son

métodos poco empleados en el tratamiento de la enfermedad

 19

hemorroidal debido a los resultados poco satisfactorios en los dos

primeros o al alto costo en el último.

7.3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico de las hemorroides se remonta a la época de

Hipócrates, unos 400 años a.C.; desde entonces los métodos utilizados han sido

básicamente: la ligadura, la escisión y el uso del cauterio. La era moderna de la

cirugía hemorroidal se inicia con Frederick Salmon; este cirujano y quienes lo

sucedieron practicaron entre 1835 y 1937 una técnica de hemorroidectomía que

hoy es una de las más difundidas en nuestro medio y a nivel mundial. Desde que se

generalizó el uso de la fibra dietética que produce heces blandas y voluminosas y el

auge de los procedimientos alternativos para el tratamiento de las hemorroides, la

necesidad de hemorroidectomías ha disminuido considerablemente oscilando,

según las distintas estadísticas, entre el 5% y el 20%. El propósito del tratamiento

quirúrgico es extirpar el tejido hemorroidal enfermo, restaurar la anatomía y

fisiología del canal anal. provocar mínima y rápida cicatrización de las heridas,

evitar alteraciones en el mecanismo esfinteriano, obtener un orificio anal elástico y

de calibre suficiente, provocar nulo o leve dolor postoperatorio y mínimas

complicaciones postoperatorias; requerir escasa atención hospitalaria por parte del

paciente internado y ninguna en los externos y seguir normas pre y postoperatorias

estrictas para obtener buenos resultados.

INDICACIONES
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1. Hemorroides grado III o IV con gran componente externo, en los que la

anatomía anorrectal está severa e irreversiblemente comprometida y en quienes

el prolapso hemorroidal les ocasiona proctorragia, secreción o dolor intenso.

2. Fluxión hemorroidal.

3. Fracaso del tratamiento médico y/o de procedimientos alternativos

4. Pacientes con enfermedad hemorroidal sintomática asociada a otras afecciones

benignas anorrectales que requieren cirugía (fístulas, fisuras, papilas

hipertróficas, estenosis, etc.).

ELECCIÓN DE LA OPERACIÓN

Goligher que “se pueden obtener buenos resultados de un cierto número de

métodos diferentes de hemorroidectomías y en la elección de la técnica el cirujano

estará, sin dudas, influido por su experiencia personal”. Se debe comenzar a

planificar el procedimiento quirúrgico al diagnosticar la enfermedad por lo que es

aconsejable examinar al paciente en la misma posición en que será operado; una

vez anestesiado el enfermo se tomará la decisión definitiva sobre el método

operatorio a realizar; no todos los pacientes tendrán hemorroides del mismo grado

en los tres paquetes clásicamente descriptos y el cirujano deberá estar preparado

para resecar todo el tejido hemorroidal o asociarle algún procedimiento alternativo,

si el caso así lo requiere. A ello agregamos que cada paciente no es igual a otro y el

cirujano, en muchos casos, podrá adecuar su técnica quirúrgica a la mayoría de

ellos, pero, especialmente cuando existe patología asociada, deberá conocer

distintos procedimientos para tratar toda la patología orificial del paciente.

PREOPERATORIO

Debe considerarse una anamnesis cuidadosa, examen clínico meticuloso y

proctológico completo, preparación psico-física adecuada, mínima internación

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preoperatoria (2-4 hs.), ayuno de 8 hs y ligera sedación preoperatoria, si es

necesaria. Se realiza un enema seis horas antes de la intervención; el uso de

laxantes o purgantes no está indicado en el preoperatorio ya que al ocupar el recto

con heces líquidas o blandas producen un efecto adverso.

USO DE ANTIBIÓTICOTERAPIA PROFILÁCTICA

La hemorroidectomía no debe considerarse una cirugía menor por lo que debe ser

precedida por normas pre y postoperatorias rígidas. Consideramos oportuno

transcribir aquí las recomendaciones de la American Heart Association y las de la

Standards Task Force (ASCRS), respecto a la profilaxis con antibióticos. Se debe

emplear en prótesis valvulares cardíacas, historia de endocarditis previa y pacientes

con shunt sistémico-pulmonar.

El uso de antibióticos profilácticos en pacientes portadores de prótesis mamarias,

vasculares, ortopédicas, del sistema nervioso central, peneanas, con marcapasos,

lentes intraoculares y mallas sintéticas hacen imposible efectuar recomendaciones

específicas especialmente cuando además el paciente es un inmunocomprometido.

PREVENCIÓN DE LA RETENCIÓN DE ORINA

Se debe administrar un mínimo de líquidos por vía oral o intravenosa en el

preoperatorio o durante la inducción anestésica; está demostrado que esta

restricción de líquidos es un importante factor para prevenir la retención de orina

en el postoperatorio.

PREPARACIÓN DE LA PIEL

Depende de las preferencias del cirujano pudiéndose rasurar o no, lo importante es

una buena higiene de la misma.

ANESTESIA
 22

Puede usarse anestesia local, caudal, peridural o general.

POSICIÓN

La posición depende de la técnica a emplear y de las preferencias del cirujano.

CONCLUSIONES

La prevalencia de afecciones anorrectales en el entorno de atención primaria es alta,

aunque en la actualidad existen métodos diagnósticos para los mismos, estos no se encuentran

disponibles en todos los centros de atención, por lo cual es fundamental realizar un adecuado

interrogatorio y examen físico con la finalidad de llegar a un diagnóstico apropiado y

oportuno, para establecer un tratamiento adecuado.

Asimismo, además de reconocer trastornos anorrectales benignos comunes, los

médicos deben mantener un alto índice de sospecha de trastornos inflamatorios y malignos.

Cabe mencionar que todas las alternativas de tratamiento para la enfermedad

hemorroidal que han surgido y como lo hemos manifestado anteriormente, es con el objetivo

primordial de mejorar en técnica y beneficio para el paciente, contribuyendo así a un mejor

postoperatorio y resultados en relación a los ya existentes, y que con el tiempo dan

credibilidad a su recomendación, ya que todas cuentan con estudios randomizados, aleatorios,

prospectivos, retrospectivos y comparativos que se tomaron en cuenta durante el consenso

para establecer su fortaleza de acuerdo a sus niveles y grados de evidencia.

 23

APÉNDICE A: HOJA DE RECOGIDA DE DATOS

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL MEDIANTE LASER

GUIADO CON DOPPLER (HeLP) VERSUS TÉCNICA DE MILLIGAN-MORGAN.

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25
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APÉNDICE B: CUESTIONARIO DE DOLOR POSTOPERATORIO PARA EL

PACIENTE

DOLOR POSTOPERATORIO TRAS CIRUGÍA DE LAS HEMORROIDES

La cirugía de las hemorroides en ocasiones presenta importante dolor durante el

postoperatorio. Para su intervención hemos empleado técnicas que pueden hacer

disminuir la intensidad del dolor, pero necesitamos saber si fueron efectivas. Por ello le

rogamos que rellene la información que aparece a continuación. GRACIAS.

27
 28

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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