ANTIGUO HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA “FRAY ANTONIO ALCALDE”

GUÍA CLÍNICA
DIVISION RESPONSABLE: PEDIATRIA NOMBRE DE LA PATOLOGIA: TESTICULO NO DESCENDIDO. (CRIPTORQUIDEA) SERVICIO: CIRUGIA PEDIATRICA CIE-10 ó CIE-9: CIE 10: Q53Q539

1. APROBACIÓN ELABORÓ POR CONCENSO: REVISO: VALIDÓ: APROBÓ:

NOMBRE(S)
DR. EVERARDO RODRIGUEZ FRANCO. DR. ARMANDO ESPINOZA MENDEZ. DRA. MANUELA GOMEZ REYES. DR. OSCAR AGUIRRE JAUREGUI. DR. HORACIO PADILLA MUÑOZ.

CARGO(S)
ADSCRITO CIRUGIA PED. ADSCRITO CIRUGIA PED. ADSCRITO MEDICINA PED. JEFE DE SERVICIO CIRUGIA PED. JEFE DE DIVISION DE PEDIATRIA

FECHA
21-SEP-2009

FIRMA(S)

21-SEP-2009 21-SEP-2009 21-SEP-2009

2. USUARIOS DE LA GUIA Médicos de la División de Pediatría. Médicos del Servicio de Cirugía Pediátrica. Médicos becarios. Enfermería. 3. OBJETIVOS GENERAL: 3.1 Establecer una conducta médica eficaz, competente y oportuna, que permita ofrecer atención médica de calidad y calidez a nuestros usuarios. 3.2 Conocer las patologías más frecuentes del Canal inguinal en Pediatría. ESPECÍFICO: 3.1 Establecer las medidas efectivas para tratar correctamente esta patología, evitando al máximo sus complicaciones.

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3.2 Establecer el diagnostico clínico de enfermedad de Criptorquidia. 3.3 Conocer los estudios de laboratorio y gabinete confirmatorios. 3.4 Identificar cuando el médico de primer contacto debe referir al Especialista. 3.5 Implementar el tratamiento médico y quirúrgico necesario para corregir la patología. 3.6 Dominar las diversas técnicas de resolución quirúrgica. 3.7 Que los médicos involucrados en la atención del paciente apliquen esta guía clínica en todos y cada uno de los pacientes atendidos de esta patología en el servicio. 3.8 Que la rotación del personal medico becario no altere la secuencia de atención del paciente, mediante la aplicación de esta Guía Clínica. 3.9 Que el paciente obtenga el máximo beneficio en la atención médica. 3.10 Que los médicos becarios obtengan conocimiento sobre la patología, apliquen correctamente el flujograma de atención, laboratoriales necesarios, paraclínicos, derivación y/o interconsultas oportunas, tratamiento en cuadro agudo y crónico limitación de complicaciones madurando el binomio enseñanza-aprendizaje teóricopractico. 3.11 Cumplir al 100% las expectativas hospital-escuela. 3.12 Sostener la premisa “la salud del pueblo es la suprema ley”. 4. PROCESOS DE ATENCIÓN DESCRITOS EN LA GUÍA (MARQUE CON UNA X) 4.1 URGENCIAS 4.2 HOSPITALIZACIÓN 4.2.1 HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA 4.2.2 HOSPITALIZACIÓN NO QUIRÚRGICA 4.2.3 CIRUGÍA AMBULATORIA 4.2.4 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO MENOR 4.3 CONSULTA EXTERNA 4.4 QUIROFANOS (ANESTESIOLOGÍA) 2 X X X X X X X X

5. ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA PATOLOGÍA El abordaje del canal inguinal en el paciente pediátrico es un tema que no pierde actualidad, a través de los años se considera que la patología inguinal es la causa más frecuente por la que un niño es sometido a cirugía electiva, debido a que el proceso vaginal se mantiene permeable , estudios de autopsias en recién nacidos se ha demostrado claramente que el proceso vaginal se encuentra abierto en un 90 a 100% de los casos al momento del nacimiento y permanece abierto hasta en un 50% al cumplir el año de edad. El primer estudio sobre testículo no descendido data de finales del siglo XVIII fue Hunter quien observo testículos intrabdominal en fetos de 6 meses y ya localizados en el escroto a los nueve, sospecho que su ausencia en esta ultima estructura radicaba en el propio testículo así como en el gubernáculum testis que desarrolla un importante papel en el descenso escrotal de la gónada. A principios del siglo XX, Bevan propuso que aquellos adultos con criptorquidia debían ser sometidos a Orquidopexia, actitud que posteriormente se extendió al paciente pediátrico, y desde esta fecha se han desarrollado múltiples técnicas correctivas para el descenso y fijación escrotal del testículo. En 1994 el Dr Thom E. Lobe publica los primeros resultados de el uso de cirugía Laparoscópica en el manejo del testículo no descendido en el paciente pediátrico. De esta fecha a la actualidad existen múltiples estudios nacionales y locales con el uso y efectividad de esta técnica en el manejo de la Criptorquidia. 6. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD
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El proceso vaginalis representa un divertículo peritoneal del embrión en la parte inferior de la pared abdominal que atraviesa el canal inguinal durante el 7o. Mes de gestación arrastrando con el testículo que desciende a través del canal inguinal hacia el escroto. El descenso testicular depende de factores endócrinos, parácrinos, de crecimiento y mecánicos que aún no se comprenden del todo. Algunos procesos mecánicos y anatómicos, incluidas la presión intrabdominal y la permeabilidad del proceso vaginal, se han postulado como requerimientos para el descenso testicular normal. De acuerdo a esta hipótesis la presión intrabdominal causa protrusión del proceso vaginal a través del anillo inguinal interno lo que transmite la presión abdominal al gubernáculum e inicia el descenso. Son varios los factores que participan para el descenso testicular y si alguno de ellos falla, deriva en una falta de descenso testicular, que también se conoce como criptorquidia, la cual tiene implicaciones para la fecundidad y el desarrollo de tumores malignos

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7. CUADRO CLÍNICO La incidencia general es de 0.28%, con una frecuencia de 50% para el lado derecho,25% el izquierdo y 25% bilateral, es una patología congénita , y frecuentemente se encuentra asociada con otras como son: hernia inguinal, hipospadias, sindromes como: Prader Willi, Noonan, Klinefelter ,Down, hidantoina fetal, rubeola congénita, intersexo, siendo en este último caso importante el definir los factores asociados

8. EXPLORACION FISICA Ausencia de uno o ambos testículos dentro de la bolsa escrotal, este hallazgo es preferentemente realizado en la consulta de niño sano durante el primer año de vida, al examen físico se evidencia vacuidad de una o ambas bolsas escrotales, y es probable que con maniobras el testículo se pueda palpar en los canales inguinales. La palpación del testículo es muy importante y algunos factores adicionales que favorecen la palpación son: La temperatura del consultorio debe ser templada. Ganar la confianza del niño sobre todo en la edad preescolar y escolar. Realizar una exploración gentil. Distinguir claramente una criptorquidia de un testículo retráctil.

9. EXAMENES DE LABORATORIO Y DE GABINETE Cuando se tiene el diagnóstico de criptorquidia, se solicitan exámenes pre quirúrgicos que incluyen: Biometría hemática completa, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina. Solo en casos donde la criptorquidia está asociada a un trastorno de tipo genético o endocrinológico se solicitan exámenes especiales para el caso. En los casos donde clínicamente se corrobora ausencia testicular en la bolsa escrotal pero no se logra palpar en el canal inguinal o queda la duda, si lo palpado es o no un testículo, se indica un ecosonograma inguinoescrotal y/o abdominal, Se ha descrito el uso de TAC para buscar el testículo

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10. TRATAMIENTO (SEGÚN PROCESO(S) DE ATENCION DESCRITOS) 10.1 MEDICO: Evitar procesos infecciosos de las vías aéreas o digestivas previos a la cirugía. Algunos autores recomiendan el manejo con hormona gonadotrofina coriónica a dosis bajas sin importar cual sea el plan quirúrgico, para restaurar un ambiente endócrino normal e intensificar la maduración de las células germinales. 10.2 QUIRÚRGICO: Orquidopexia , puede ser con técnica abierta o Laparoscópica ( exploración testicular vía abdominal). Deberá hacerse idealmente entre los 12 y 24 meses de edad, ya que después de esta edad existen cambios hisptopatologicos en el parénquima testicular. En ambas modalidades de abordaje (Abierto o Laparoscópica) se pretende liberar al testículo, descenderlo a la bolsa escrotal y fijarlo en ese sitio, pero cuando la gónada se encuentra con atrofia severa se opta por la orquiectomia. 10.3 PREOPERATORIO: Exámenes de laboratorio en rangos normales. Solo se requiere las horas propias de ayuno dependiendo de su edad van de 4 a 8 hrs. Y de lo que se ingiere dieta líquida o sólidos. 10.3 TRANSOPERATORIO: Monitorización de oximetría, pulso, temperatura, control del dolor Habitualmente es mediante bloqueo peridural (caudal) y la corrección quirúrgica es mediante Orquidopexia, la cual es abierta para criptorquidias donde el testículo se localiza en el canal inguinal. Se opta por la técnica Laparoscópica para aquellas criptorquidias intrabdominales o cuando no se localiza el testículo en la exploración del canal inguinal. 10.4 POSTOPERATORIO: Cuidados de herida quirúrgica Normalmente la vía oral (Dieta líquida) se inicia alrededor de 1 a 3 hrs. después del evento quirúrgico cuando la anestesia fue de tipo peridural, solo en casos de anestesia general se retarda su inicio entre 4 y 6 hrs. Se maneja analgésico (metamizol o ketorolaco). No requiere antibiótico normalmente. Cuando se realiza abordaje Laparoscópico no se considera un protocolo de corta estancia, en este caso si requiere de antibiótico IV, vigilancia por lo menos de 12 hrs intrahospitalaria y egreso a las 24 hrs de la cirugía si no se presentaron complicaciones.

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11. COMPLICACIONES 11.1 FRECUENTES: La más común si no se opera oportunamente es la atrofia testicular. Esta complicación también se puede presentar posterior al descenso quirúrgico, especialmente si se lleva acabo de manera tardía, Recidiva, esta complicación ocurre mas en testículos intrabdominal o en testículos localizados en canal inguinal alto. 11.2 INFRECUENTES: Hemorragia, infección, lesión de las estructuras del cordón, hematoma. 11.3 RIESGOS: Recurrencia, atrofia testicular. 12. PRONOSTICO Bueno para la vida, para la función depende de los hallazgos. 13. ALGORITMO(S) PROCESO(S) DE ATENCION

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14. BIBLIOGRAFIA 14.1: libros. 1.- Brown R, Glick, et all, Secretos de la Cirugía Pediátrica, Cap:21 Mc Graw Hill 2002, pág. 230-235. 2.- Valoria , Cirugía pediátrica, 1994 Diaz de Santos, pag 548-551. 3.- O Neill, et all, Pediatric surgery Vol II, 5 Ed,Mosby, 1998, 1087-1109 4.- Martinez, et all, salud y enfermedad del niño y del adolescente, manual Moderno 6 Ed 2009 pag 344-49 5.- Heredia Jarrero, Et all, Cirugia endoscópica , Intersistemas, 2002 pag:231-243 14.2: Revistas. Manual de Patología Quirúrgica pediátrica, Sociedad mexicana de Cirugía pediátrica 2006, pág. 9-14. 14.3: Artículos. 1.- Mc Mahon DR, et al. Antiandrogen induced cryptorchidism in the pig is associated with failure gubernacular regresion and epididymal malformations. J Urol 1995, 154(2 pt 1): 553. 2.- Docimo SG, et al. The results of surgical therapy for criptorchidism. A literature review and analisis. J Urol 1995, 154:1148. 3.- Froeling FM, et al. The nonpalpable testis and the changing role of laparoscopy. Urology 1994, 43:222 14.4: Internet.

15. ESTADO DEL DOCUMENTO:

FECHA:

FECHA DE PROXIMA REVISION:

TOTAL DE PAGINAS:

PAGINAS DE:

VIGENTE

21/09/2009

21/09/2011

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1 a la 7

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