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UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR

SEDE DE LA VERAPAZ
Facultad de Ciencias de la Salud
Técnico Universitario en Enfermería con Orientación en Atención
Primaria
Cuarto Semestre
Enfermería Materno Infantil
Licda. María Antonieta López Lacan

EXPEDIENTE CLÍNICO

Melanie Gabriela García Loaiza

Carné 2249221
Sección No.1

Cobán, A.V. Julio de 2,022

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Expediente de la Madre
Partograma
El partograma es el documento donde se registran las observaciones para
obtener una visión de conjunto del parto.

Objetivos

• Disminuir la morbilidad y mortalidad materno/perinatal mediate el

diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución normal del
trabajo de parto y parto.
• Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento
económico y accesible, de uso universal para el seguimiento
adecuado del trabajo de parto.
• Diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar una
intervención oportuna y remisión a un centro especializado.
• Reducir el intervencionismo, el índice de cesáreas, instrumentaciones,
así como la asfixia al nacer y sus secuelas.

Datos que se registran

El registro gráfico en el partograma, empieza en la fase activa cuando el

cuello uterino tiene 4 cm de dilatación. Se debe registrar lo siguiente en el
partograma:
Información sobre la paciente: Nombre completo, antecedentes obstétricos,
gestas, para, Abortos, Cesáreas, número de historia clínica, fecha y hora de
ingreso y el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.

Frecuencia cardiaca fetal (FCF): Registre cada media hora.

Líquido amniótico: Registre el color del líquido amniótico en cada examen

vaginal: I: membranas intactas C: membranas rotas, líquido claro M: líquido con
manchas de meconio S: líquido con manchas de sangre.

Moldeamiento: 1: suturas lado a lado 2: suturas superpuestas, pero reducibles 3:

suturas superpuestas y no reducibles.

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Dilatacion del cuello uterino: Evalúe en cada examen vaginal y marque con
una equis cruz (X). Sobre la línea de alerta a partir de los 4 cm de dilatación,
comience el registro en el partograma. Línea de alerta: Se inicia la línea a partir
de los 4 cm de dilatación del cuello uterino hasta el punto de dilatación total
esperado, a razón de 1 cm por hora. Línea de acción: Es paralela a la línea de
alerta y 4 horas a la derecha de la misma.

Evaluación del descenso mediante palpación abdominal: Se refiere a la parte

de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis;
se registra como un círculo (0) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S)
está al nivel de la sínfisis del pubis.

Horas: Tiempo transcurrido desde que se inició la fase activa del trabajo de
parto (observado o extrapolado).

Tiempo: Registre el tiempo real.

Contracciones: Se debe Registrar gráficamente cada media hora, palpar el

número de contracciones a los 10 minutos y la duración de las mismas en
segundos: Menos de 20 segundos; Entre 20 y 40 segundos; Más de 40 segundos.

Oxitocina: Cuando se utiliza, se debe registrar la cantidad de oxitocina por

volumen de líquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos. Medicamentos
administrados: Se debe registrar cualquier medicamento adicional que se
administre.

Pulso: Registrar cada 30 minutos y marque con un punto Presión arterial: Registrar
cada 4 horas y marque con flechas.

Temperatura: Registrar cada 2 horas.

Proteína, acetona y volumen: Registrar cada vez que se produce orina, Para
determinar volumen de orina y Obtener una muestra al ingreso para detectar
proteinuria, glucosuria y acetonuria.

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Responsable del llenado

El personal profesional obstétrico la responsabilidad legal es importante ya
que el partograma es un registro legal y médico. Este documento
proporciona información sobre los casos si se manejan adecuadamente por
los proveedores de salud.

Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos

Se debe de llenar adecuadamente el partograma ya que en el se debe
de registrar la evolución del trabajo del parto. Alerta al personal de salud
sobre posibles desviaciones en el bienestar materno o fetal, y el progreso
del parto. El correcto llenado permite reducir el número de cesáreas y
prevenir el trabajo de parto prolongado.

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MATEP
Manejo activo de la tercera etapa del parto

El manejo activo del tercer periodo (expulsión activa de la placenta) es el

conjunto de intervenciones que se realizan dentro del primer minuto
posterior al nacimiento, para prevenir la hemorragia postparto. Su
aplicación es obligatoria en todo tipo de parto vaginal o cesárea.
Objetivo

Reducir la duración de la tercera etapa del parto, la incidencia de la

hemorragia postparto, la cantidad de sangre perdida y la necesidad de
transfusión de sangre.

Datos que se registran

Fecha de registro, estado de conciencia, presión arterial cada 15 minutos
durante las primeras dos horas, temperatura, pulso, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, masaje uterino, contracción uterina, nombre del
responsable, evaluación de amamantamiento a. Buen agarre b. Buena
posición, c. Buena succión, nombre del paciente, edad, servicio, No. De
registro, No. De cama, centro de salud, observaciones.

Responsable del llenado

Enfermero o profesional de la salud que atiende el parto.
Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos

Este documento registra la evolución de la puérpera en el posparto, es

importante anotar la presión arterial y la presencia de sangrado para
garantizar la vida de la madre y evitar complicaciones en las siguientes horas
después del parto.

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Hoja de control de signos vitales Maternos

La valoración de los signos vitales es una de las funciones del personal de
enfermería que permite detectar alteraciones potenciales o reales. Esta
valoración es importante para la toma de decisiones.

Objetivo
Registrar información de la condición hemodinámica de la paciente para
conocer e informar en los turnos siguientes el estado de salud y su evolución.

Datos que se registran

Fecha, hora, temperatura, presión arterial, frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca, frecuencia cardiaca fetal, contracción uterina,
estado de conciencia, nombre del responsable, nombre de la paciente,
edad, servicio, No. De registro, No. De cama, centro de salud.

Responsable del llenado

Personal de enfermería.
Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos

La hoja de signos vitales es importante y fundamental en el expediente

clínico ya que registra el estado de salud de la paciente durante su
estancia en los centros de salud. Cualquier cambio o alteración de los
signos vitales deben de registrarse durante cada turno, con el color de
lapicero correspondiente.

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Hoja de ingesta y excreta

Muchos cambios de estados clínicos del estado del paciente se manifiestan
en el registro de ingestión y excreción.
Objetivo

Registrar el control de los líquidos que se administran o ingieren los pacientes

y lo que pierden por las diferentes vías, para establecer el balance de un
periodo determinado de tiempo.

Datos que se registran

Hora, clase de líquido, oral, I.V., otros, total, orina, vómitos, heces, drenajes,
nombre del paciente, edad, servicio, No. De registro, No. De cama, centro
de salud.
Responsable del llenado

Personal de enfermería.
Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos
Es importante el llenado correcto ya que el registro de la ingesta y excreta
debe ser exacto para la evaluación del paciente y cambios en los
diagnósticos médicos. En las puérperas es importante llevar el registro de la
ingesta y excreta de líquidos.

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Hoja de historia clínica

La historia medica es una herramienta fundamental para el profesional de
salud. Es obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención
sanitarias.
Objetivo

Registrar los datos del estado de

salud del paciente, facilitando la
asistencia sanitaria.

Datos que se registran

Nombre del paciente y el medico
responsable, antecedentes,
anamnesis de enfermedad
actual, exploración clínica y
complementarias, tratamientos y
evolución, estado al alta,
diagnostico principal,
procedimientos realizados,
consejos y medicación.

Responsable del llenado

Médico de turno.
Importancia de llenar completa y
adecuadamente los instrumentos
La hoja de historia clínica es el instrumento básico en el ejercicio sanitario,
permite tener una visión completa y global del paciente para prestar
asistencia.

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Hoja de evolución clínica

Objetivo
Registrar el control y seguimiento de los pacientes, el cual es una
herramienta de comunicación entre profesionales de salud.
Datos que se registran

Fecha, hora, anamnesis, signos vitales, resultados de la exploración física,

diagnóstico del paciente, tratamiento a seguir, pruebas de laboratorio,
prescripción de medicamentes, procedimientos, cirugías. Nombre del
médico, nombre del paciente, edad, servicio, No. De registro, No. De cama,
centro de salud.
Responsable del llenado

Medico de turno.
Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos

Permite visualizar el diagnóstico, tratamiento, pronóstico de la situación de

salud del paciente para seguir su plan de cuidado, omitir o agregar nuevos
cuidados de enfermería según la evolución del paciente.

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Hoja de ordenes Medicas

Toda orden médica es tomada por el profesional de Enfermería aplicando
las medidas de seguridad establecidas en el menor tiempo posible.

Objetivo
Proporcionar información al
personal de enfermería con
las prescripciones medicas
del tratamiento y servicios
para el paciente.
Datos que se registran
Nombre del paciente, fecha
de nacimiento del paciente,
numero de expediente
clínico, fecha, tratamiento
especifico y la frecuencia en
que se va a ofrecer,
tratamiento farmacológico
dosis y vías de administración,
instrucciones de uso
específicas, edad del
paciente, servicio, No. De
registro, No. De cama, centro
de salud.
Responsable del llenado
Médicos

Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos

Las hojas de ornes medicas deben llenarse con datos actualizados del
paciente ya que de acuerdo con su diagnóstico el medico ordena nuevo
tratamiento, dosis y vía de administración por lo que los datos deben de
estar bien escritos y especificados para que el personal de enfermería
pueda cumplir con los tratamientos asignados.

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Control de medicamentos
Registro generalmente en cartulina o papel pequeño, rectangular que sirve
para registrar los medicamentos que se deben administrar por cada
paciente, por horarios, vías, dosis. Para llenarla debemos tener en cuenta la
hoja de órdenes médicas que se encuentra en la historia clínica, teniendo
en cuenta la última evolución o notas hechas.
Objetivo

Registrar los medicamentos

que se deben administrar al
paciente, horario, vías y dosis
recetado por el médico.
Datos que se registran

Fecha, medicamento, dosis,

vías, hora, fechas, nombre del
paciente, edad, servicio, No.
De expediente clínico, No. De
cama, centro de salud.

Responsable del llenado

Auxiliar de enfermería y
enfermera jefe.

Importancia de llenar
completa y adecuadamente
los instrumentos
Es importante el llenado
completo y correcto ya que
este documento es el que
guía al personal de
enfermería en la
administración de los
medicamentos de cada paciente para su recuperación.

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Hoja de anotaciones de enfermería

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de
las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico,
mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad, cuidados y
procedimientos.

Objetivos
• Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado de la
persona.
• Dejar constancia de los problemas presentados por la persona y
cuidados de enfermería brindados.
• Registrar todos los procedimientos proporcionados a la persona.
• Servir como instrumento de información en el campo de salud como
documento científico legal.
Datos que se registran
Fecha, hora, dieta, observaciones hechas en el momento de admisión del
paciente, reacción a medicamentos y tratamientos, condición de higiene y
cuidados prestados, observaciones objetivas y subjetivas, efectividad de
ciertos cuidados, medicamentos, tratamientos y procedimientos, enseñanza
impartida, apoyo brindado y evaluación del aprendizaje, nombre del
paciente, edad, servicio, No. De registro, No, de cama, centro de salud.

Responsable del llenado

Personal de enfermería.
Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos

Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. La

información que se registra debe de ser completa y útil para la persona, los
médicos, otras enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia
sanitaria.

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Hoja de exámenes de laboratorio

Los exámenes de laboratorio juntamente con la historia clínica y el examen
físico aportan una valiosa información sobre el estado del paciente.
Objetivo

Recolectar los diferentes exámenes

de laboratorios realizados al
paciente desde su ingreso en el
orden que se le realizaron para
poder diagnosticar patologías
existentes y servir de consulta para
los médicos.
Datos que se registran
Fecha, nombre del paciente, edad,
numero de registro, numero de
cama, pruebas de laboratorio
realizadas de atrás hacia adelante.
Responsable del llenado

Personal de enfermería.
Importancia de llenar completa y
adecuadamente los instrumentos
Los exámenes de laboratorio
realizados se deben de adjuntar en
este documento de atrás hacia adelante, en orden y resaltando la fecha
en la que se realizaron. Es importante ordenarlos según fecha ya que son
necesarios para el diagnostico médico y la evolución del paciente.

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Hoja de ingreso y egreso

Es el documento del expediente clínico que identifica al episodio asistencial
de la atención hospitalaria según la modalidad de atención. Es la fuente de
información de la morbilidad hospitalaria.
Objetivos
Recopilar información brindada por establecimientos de salud para
documentarse los datos anteriores del paciente y los recientes y así conocer
su historial médico.
Datos que se registran

Apellidos y nombres del paciente, No. De expediente clínico, dirección

habitual, calle o lugar, municipio, departamento, teléfono, fecha de
nacimiento, edad en años, lugar de nacimiento, sexo, estado civil C-S-V-D-
SEP, ocupación, nacionalidad, numero de cedula/DPI, nombre del
cónyuge, dirección si difiere de la indicada, nombre dl padre, nombre de la
madre, , en caso de emergencia notificar a, parentesco, dirección,
teléfono, otras hospitalizaciones, referido, fecha de ingreso, hora, servicio,
fecha de egreso, hora, servicio, días de estancia, impresión clínica de
ingreso, diagnostico final: enumere en orden de importancia, código,
complicaciones, código, operaciones: enumere en orden de importancia,
código, egreso: vivo, alta voluntaria, transferido a otra institución, referido a
consulta externa, muerto, antes de 48hrs, después de 48hrs, autopsia. SI, NO.
Defunción: causa básica, causa directa, causa condicionante, enfermedad
o condición patológica que produjo la muerte directamente, causa
antecedentes o condiciones morbosas, si existe alguna que produjera la
causa arriba asignada, mencionándose en el último lugar la causa básica o
fundamental. Fecha, hora, lugar de fallecimiento, servicio, emergencia, sala
de operaciones, otro, suicidio, homicidio, accidente, causa natural, médico
legal. Nombre, firma, y numero de colegiado del médico.
Responsable del llenado

Personal administrativo, personal de servicios y médicos.

Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos

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El llenado completo y adecuado permite llevar un récord individual por

cada paciente, caracterizando dicha atención por sexo, edad, lugar de
residencia, diagnostico principal, diagnostico complementarios,
diagnósticos de causa externa, discapacidad ocasionada por el incidente
que consulto, los procedimientos médicos, terapéuticos y quirúrgicos; así
mismo permite monitorear el sistema de referencia recibido del primer nivel

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a la red de hospitales y los retornos emitidos por los hospitales a su lugar de

residencia.

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Expediente del Recién Nacido

Signos vitales del Recién Nacido
El control de los signos vitales es una práctica frecuente en los recién
nacidos. Es pare de la planificación de los cuidados de enfermería, y
conduce a obtener información objetiva sobre la estabilidad
cardiorrespiratoria, hemodinámica y térmica del paciente.

Objetivos
Registrar los valores de los signos vitales del recién nacido para verificar su
estado de salud e informar al personal de enfermería y médicos sobre
alguna alteración de estos.
Datos que se registran
Fecha, hora, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca/
pulso, estado de conciencia, nombre del responsable, sexo: masculino o
femenino, nombre del paciente, edad, servicio, No. De registro, No. De
cama, centro de salud.
Responsable del llenado
Personal de enfermería.

Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos

Se deben tomar correctamente los signos vitales y registrarlos en la hoja ya
que las anomalías en los signos vitales tienen una gran importancia para el
diagnóstico de ciertas enfermedades, y su modificación se utiliza para
evaluar la evolución del paciente.

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Ficha clínica del Recién Nacido

Objetivo

Registrar los datos maternos, del parto, el examen físico del recién nacido y
la impresión diagnostica para poder realizar los cuidados de enfermería
adecuados para el recién nacido.
Datos que se registran

• Datos maternos: G-P-HV-HM-AB

• Patologías maternas
• Datos del parto: PES-CST; fecha, hora, presentación, sexo: masculino/
femenino, peso, APGAR, talla, centímetros, C.C., edad gestacional.
• Liquido amniótico: claro, MEC, fétido.
• Huella plantar derecha
• Tiempo de ruptura de membranas, vitamina K, cloranfenicol, BCG,
hepatitis “B”.
• Examen físico: cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades,
genitales externos, examen neurológico.
• Impresión diagnostica.
• Indicaciones.
• Nombre del paciente, edad, servicio, No. De registro, No. De cama,
centro de salud.
Responsable del llenado

Personal de enfermería.
Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos
Es importante registrar los datos maternos y del recién nacido ya que esta
información puede proporcionar información importante para los médicos
y enfermeras en la elaboración de diagnósticos, y realización de cuidados
de enfermería.

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Hoja de ingesta y excreta

Objetivos

Llevar el control de los líquidos ingeridos o administrados, así como también

las secreciones expulsadas por cualquiera de las vías del cuerpo del
paciente recién nacido.
Datos que se registran
Hora, clase de líquido, oral, I.V., otros, total, orina, vómitos, heces, drenajes,
nombre del paciente, edad, servicio, No. De registro, No. De cama, Centro
de salud.
Responsable del llenado

Personal de enfermería.
Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos

Es importante llevar el registro exacto de la ingesta y excreta del paciente

ya que brinda información a los médicos sobre el estado del organismo del
paciente y la reacción a los fármacos administrados.

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Hoja de historia clínica

Objetivo
Recoger información esquematizada sobre el estado de salud del recién
nacido, datos de antecedentes personales y familiares.
Datos que se registran

• Antecedentes maternos: nombre, edad, gesta, control prenatal,

ganancia de peso en el embarazo, escolaridad, toxicomanías, inicio
de vida sexual activa, numero de parejas sexuales, grupo sanguíneo.
• Patología durante el embarazo: hipertensión, diabetes,
preeclampsia-eclampsia, infección de vías urinarias, cervicovaginitis,
tratamiento, evolución, ruptura prematura de membranas.
• Evaluación inmediata: Lugar de nacimiento, vaginal o cesárea.
• Exploración física: cabeza, cara, cuello, tórax, abdomen, dorso,
cadera, extremidades, genitales.
• Indicaciones e el servicio: Lactancia materna, signos vitales,
vacunas: BCG, HEPATITIS B.
• Posición del neonato al nacer
• Tamizaje neonatal
Responsable del llenado
Medico

Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos

El llenado correcto de este documento permite conocer el historial medico
de la madre, el parto y la evaluación médica del recién nacido, para
conocer su estado de salud y realizar las acciones de cuidado para el
paciente.

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Hoja de evolución clínica

Objetivo

Registrar el control y seguimiento de los pacientes recién nacidos, el cual es

una herramienta de comunicación entre profesionales de salud.

Datos que se registran

Fecha, hora, anamnesis, signos vitales, resultados de la exploración física,
diagnóstico del paciente, tratamiento a seguir, pruebas de laboratorio,
prescripción de medicamentes, procedimientos, cirugías. Nombre del
médico, nombre del paciente, edad, servicio, No. De registro, No. De cama,
centro de salud.

Responsable del llenado

Medico de turno.

Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos

Permite visualizar el diagnóstico, tratamiento, pronóstico de la situación de
salud del paciente para seguir su plan de cuidado, omitir o agregar nuevos
cuidados de enfermería según la evolución del paciente.

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Hoja de ordenes Medicas

Toda orden médica es tomada por el profesional de Enfermería aplicando
las medidas de seguridad establecidas en el menor tiempo posible.

Objetivo
Proporcionar información al
personal de enfermería con
las prescripciones medicas
del tratamiento y servicios
para el paciente recién
nacido.
Datos que se registran

Nombre del paciente, fecha

de nacimiento del paciente,
número de expediente
clínico, fecha, tratamiento
específico y la frecuencia en
que se va a ofrecer,
tratamiento farmacológico
dosis y vías de administración,
instrucciones de uso
específicas, edad del
paciente, servicio, No. De
registro, No. De cama, centro
de salud.
Responsable del llenado
Médicos

Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos

Las hojas de ornes medicas deben llenarse con datos actualizados del
paciente ya que de acuerdo con su diagnóstico el medico ordena nuevo
tratamiento, dosis y vía de administración por lo que los datos deben de
estar bien escritos y especificados para que el personal de enfermería
pueda cumplir con los tratamientos asignados.

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Control de medicamentos
Sirve para registrar los medicamentos que se deben administrar por cada
paciente, por horarios, vías, dosis. Para llenarla debemos tener en cuenta la
hoja de órdenes médicas que se encuentra en la historia clínica, teniendo
en cuenta la última evolución o notas hechas.

Objetivo
Registrar los medicamentos
que se deben administrar al
paciente, horario, vías y dosis
recetado por el médico.
Datos que se registran

Fecha, medicamento, dosis,

vías, hora, fechas, nombre del
paciente, edad, servicio, No.
De expediente clínico, No. De
cama, centro de salud.

Responsable del llenado

Auxiliar de enfermería y
enfermera jefe.
Importancia de llenar
completa y adecuadamente
los instrumentos
Es importante el llenado
completo y correcto ya que
este documento es el que
guía al personal de
enfermería en la
administración de los
medicamentos de cada paciente.

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Hoja de anotaciones de enfermería

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de
las observaciones del paciente recién nacido, tomando en cuenta su
estado físico, así como la evolución de la enfermedad, cuidados y
procedimientos.

Objetivos
• Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del
recién nacido.
• Dejar constancia de los problemas presentados por el recién nacido
y cuidados de enfermería brindados.
• Registrar todos los procedimientos proporcionados al recién nacido.
• Servir como instrumento de información en el campo de salud como
documento científico legal.
Datos que se registran
Fecha, hora, dieta, observaciones hechas en el momento de admisión del
paciente, reacción a medicamentos y tratamientos, condición de higiene y
cuidados prestados, observaciones objetivas y subjetivas, efectividad de
ciertos cuidados, medicamentos, tratamientos y procedimientos, enseñanza
impartida, apoyo brindado y evaluación del aprendizaje, nombre del
paciente, edad, servicio, No. De registro, No, de cama, centro de salud.

Responsable del llenado

Personal de enfermería.
Importancia de llenar completa y adecuadamente los instrumentos

Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. La

información que se registra debe de ser completa y útil para la persona, los
médicos, otras enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia
sanitaria.

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Hoja de exámenes de laboratorio

Los exámenes de laboratorio juntamente con la historia clínica y el examen
físico aportan una valiosa información
sobre el estado del paciente.
Objetivo

Recolectar los diferentes exámenes de

laboratorios realizados al paciente
desde su ingreso en el orden que se le
realizaron para poder diagnosticar
patologías existentes y servir de
consulta para los médicos.

Datos que se registran

Fecha, nombre del paciente, edad,
numero de registro, numero de cama,
pruebas de laboratorio realizadas de
atrás hacia adelante.

Responsable del llenado

Personal de enfermería.

Importancia de llenar completa y

adecuadamente los instrumentos

Los exámenes de laboratorio realizados se deben de adjuntar en este

documento de atrás hacia adelante, en orden y resaltando la fecha en la
que se realizaron. Es importante ordenarlos según fecha ya que son
necesarios para el diagnóstico médico y la evolución del paciente.

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Bibliografía
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Velito, Dr. Sergio Ramiro Tejeda Soriano. Curso anual de auditoria
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María Luisa Videla Balanguer.
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departamento de regulación de los programas de atención a las
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