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Ciurana
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., vol. XIV, n. o 47-48, 1994, pp. 43-64
(44) 44 J. L. Tizón, R. Ciurana
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la población -al menos, con respecto a las capacidades de cada uno de ambos
equipos tomados por separado. Sin embargo, los problemas en sus relaciones son
tan antiguos como la creación de los primeros equipos reformados de atención
primaria de salud. En otro lugar nos hemos ocupado de una descripción de dichos
problemas y dificultades (1), por lo que omitiremos aquí una descripción porme
norizada de los mismos, remitiendo al lector a la obra citada.
y sin embargo, en la práctica cotidiana del médico de familia, los problemas
de índole psicosocial son muy frecuentes. En general, hemos de recordar que el
equipo de atención primaria recibe no tan sólo a pacientes que padecen diversos
trastornos mentales diagnosticables como tales sino, en mayor proporción aún,
a pacientes que padecen problemas o conflictos psicosociales. Incluso hay expe
riencias y reflexiones que indican que, si la relación médico-paciente o paciente
equipo es adecuada, casi todos los consultantes manifestarán algún tipo de esas
situaciones a su médico, bien sea en forma de problemas, de conflictos psicoso
ciales o de trastornos mentales (2) y bien mediante comunicaciones directas o bien
mediante comunicaciones «alusivas», implícitas, indirectas, inconscientes... Por
otra parte, hemos de recordar que, según datos internacionales (3, 4, 5, 6, 7, 8... )
sólo los pacientes diagnosticables de «trastorno mental» representan la cuarta par
te de los consultantes adultos del médico general y la mitad de las consultas refe
ridas a los niños -estimaciones referentes a un año-o En nuestro país, ya desde
las primeras investigaciones al respecto hasta las más recientes, se apunta una y
otra vez la cifra de 25-29 por ciento de consultantes con trastornos mentales en
la consulta «normal» y hasta el 68 por ciento de los pacientes «habituales» (9, 10,
11,5-7, 12... ).
Sin embargo, entre los profesionales de atención primaria y de «salud mental
comunitaria» (o «atención primaria en salud mental») se va extendiendo la idea
de que una buena parte de la patología mental y conductual, así como los conflic
tos psicosociales crónicos, puede prevenirse en un grado u otro si se abordan aqué
llos de forma precoz (13, 14,4). La APS es un buen lugar y «momento de contacto»
para el abordaje de tales conflictos y trastornos: Primero, porque probablemente,
junto con la escuela, sea el dispositivo social, el dispositivo de la «red profesiona
lizada», con el que contactan mayor número de ciudadanos a lo largo del año (y
a lo largo de la vida de cada uno de ellos): unos 170 millones de contactos al año
en todo el estado español (1991). En segundo lugar, porque diversas investiga
ciones realizadas, incluso en nuestro medio, parecen apuntar que los pacientes
con trastornos mentales o conflictos psicosociales crónicos suelen consultar de
forma repetida en los diversos dispositivos de APS (11).
Existe evidencia suficiente para afirmar que es apreciable lo que puede ofre
cerse a determinados grupos de personas en las que se detectan factores de riesgo
de conflictos o trastornos mentales futuros (15, 8, 16, 17, 18). La experiencia
Prevención en salud mental 45 (45)
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res del informe (y de esta comunicación) hemos intentado sistematizar una serie
de elementos del mismo tratados de forma más o menos completa en las discusio
nes de la comisión: Grupo de Riesgo, Definición, Fundamentación científica y
Recomendaciones (o actuaciones recomendadas). Aunque el tema de la evalua
ción de los programas fue tratado explícitamente por la Comisión, se dejó para
próximas sesiones de trabajo la definición y operativización de dichos sistemas
de evaluación.
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Recomendaciones
DURANTE EL EMBARAZO:
- Siempre que sea posible: intervención del equipo pediátrico en los progra
mas del embarazo y puerperio.
- Promoción del contacto físico de la madre con el hijo en las primeras 3
horas de vida del niño (dentro del contexto de la atención prenatal).
Periodicidad:
En las visitas de atención prenatal si el centro no posee un programa específi
co de atención a la mujer embarazada.
Periodicidad:
Al menos, a los 10 días y entre 30-50 días después del parto. Atención prefe
rente en las visitas a las alteraciones emocionales o a las incapacidades manifies
tas de cuidar al hijo por parte de la madre: pueden indicar depresión o trastorno
mental puerperal, que posee graves repercusiones sobre la vinculación madre-hijo
(Rutter, Bowlby, Ainsworth... ) y, por lo tanto, sobre el desarrollo emocional y
cognitivo del niño.
* EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA:
Definición:
Embarazo iniciado antes de los 18 años.
Recomendaciones:
- Especial atención de las recomendaciones sobre planificación familiar (con
tracepción) en el grupo de adolescentes (dentro del programa del adulto), aunque
respetando las opciones de las minorías étnicas después de proporcionarles la in
formación adecuada.
- Replantearse la relación con los servicios escolares de la zona con vistas
a una acción educativa específica.
- En caso de embarazo:
• Considerarlo embarazo de alto riesgo a todos los efectos y, desde luego,
a nivel psicológico y psicosocial.
• Especial atención a las recomendaciones sobre el embarazo y puerperio pre
viamente descritas.
• Entrevista familiar con el fin de reforzar el apoyo familiar y social. Con
vendrá asegurar especialmente la existencia de una figura de apoyo continuada
para la joven madre. En el caso de no existir padre que conviva con ella, reco
mendar la relación del niño con varones a lo largo de su desarrollo así como las
demás recomendaciones del programa de «familias monoparentales».
• Especial atención al desarrollo de las relaciones padres-hijo a lo largo de
toda la infancia y adolescencia.
Fundamentación:
Los progenitores solos que han de atender a las ansiedades y dificultades del
desarrollo humano temprano son más proclives a descompensaciones psicopato
lógicas así como a proporcionar a sus hijos o a los niños a su cuidado un tipo
de trato adecuado a su desarrollo (40, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49).
Recomendaciones:
- Entrevista familiar para explicar la importancia del rol masculino y feme
nino en el desarrollo del niño así como para facilitar o recomendar la búsqueda
de una figura de apoyo para el progenitor solo.
- Derivación, si procede, al equipo de salud mental en caso de detectarse
trastornos psicológicos.
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Periodicidad:
Dentro de los controles del programa del «niño sano».
Definición:
Hijos de padres con patología psiquiátrica diagnosticada: trastornos deliran
tes, depresivos mayores, trastornos graves de la personalidad, esquizofrenia, al
coholismo y abuso de drogas:
Recomendaciones:
- La existencia de alguno de tales trastornos mentales graves debería ser se
ñalada de forma clara en la historia clínica de los padres.
- La existencia de alguno de tales trastornos mentales graves de algún pro
genitor debería al menos ser señalada en la «lista de problemas y condicionantes»
del niño.
- En todo caso, es conveniente la detección de los eventuales antecedentes
psiquiátricos de los padres mediante la colaboración de los equipos de pediatría
y de medicina general.
- Seguimiento especialmente cuidadoso y prudente del programa del niño
sano (vacunaciones, revisiones, visitas periódicas... ).
- Facilitar o concertar alguna entrevista con los familiares en relación con
dicho programa. Objetivo: atención cuidadosa, aunque sí es posible no explícita
o directa, acerca de los cuidados cotidianos recibidos por el niño.
- Contacto, en caso necesario, con los servicios sociales, psicopedagógicos
o de salud mental.
Periodicidad:
- Atención preferente a los aspectos relacionales dentro de las visitas del
«programa del niño sano».
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Recomendaciones:
- Entrevista en la que se determine la situación escolar (si es preciso exami
nando directamente las notas del niño). En caso de retraso escolar o existencia
de problemas a estos niveles:
- Investigación de posibles déficits sensoriales.
- Atención prudente para determinar dificultades relacionales en el ambien
te familiar.
- En casos de trastornos del lenguaje, valorar cuanto antes, mediante inter
consulta con los dispositivos de salud mental, la necesidad de derivación a reha
bilitación del lenguaje.
- Valorar la necesidad de derivación a salud mental del niño y/o del padre
o la madre.
Periodicidad:
Dentro de los controles «programa del niño sano».
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ADULTOS O ANCIANOS
Vefinición:
Muerte reciente (o pérdida previsiblemente definitiva), de un familiar o
allegado.
Recomendaciones:
- Entrevista, lo más próxima posible en el tiempo al suceso, para ayudar
a elaborar la pérdida.
- Seguimiento y orientación en entrevistas periódicas (al menos, 2 ó 3 en
seis meses), según el riesgo de descompensación apreciado en las mismas (no hay
que olvidar, por ejemplo, que la pérdida de un allegado ambivalentemente queri
do o con el que se mantenía una mala relación puede suponer un riesgo aumentado).
- Controlar en las entrevistas los elementos relacionados con situaciones de
duelo y pérdida.
- Si se detectan problemas: entrevista familiar para valorar la gravedad de
la situación y reconsiderarla en familia.
- En caso de cronificación o grave riesgo psicopatológico del duelo: derivar
al equipo de salud mental o equipo psicosocial.
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ORIGINALES Y REVISIONES
Definición:
Aparición de enfennedad psicofísica grave que entraña pérdida de la autonomía.
Recomendaciones:
- Abordaje de la situación en entrevista familiar o con los miembros de la
familia que vayan a tener que soportar el peso fundamental de la situación.
- Suelen ser muy útiles los grupos abiertos de familiares de pacientes en esa
situación (grupos con objetivos limitados: no es preciso que sean de tipo psicote
rapéutico: pueden ser de apoyo, de ayuda mutua, «psicoeducativos», etc.).
- En el grupo o en su defecto, favorecer el apoyo mutuo, el contacto con
la red asistencial «profana» (no profesionalizada), así como la explicación de las
repercusiones psicológicas de las enfermedades crónicas, asesorando en los cui
dados cotidianos del paciente.
- Favorecer el contacto con las asociaciones especializadas: de esclerosis
múltiple, de parkinsonianos, de alcohólicos o familiares de los mismos, de juga
dores patológicos, de familiares de paralíticos cerebrales, de familiares de autis
tas, etc.
Definición:
Se define aquí como enfermo terminal el que, por la naturaleza de su enfer
medad y el proilóstico de vida previsible, pronosticándosele la pérdida de la auto
nomía personal a corto plazo, precisa atención médica y cuidados cotidianos
continuos.
Recomendaciones:
- Entrevista familiar previa a la pérdida para evaluar las capacidades de la
familia y del paciente para conocer conscientemente la realidad de su enfermedad.
- Establecer siempre con el paciente una relación profesional, evitando los
apriorismos ideológicos. Como profesionales de APS conviene evitar especial
mente los «siempre hay que decírselo» o «no hay que decírselo nunca».
- Detectar las personas del entorno más susceptibles de deterioro psicológico.
- Seguimiento de estos familiares según el programa sobre «pérdidas de un
familiar o allegado».
Periodicidad:
En función del estado del paciente y los elementos de la familia más suscep
tibles.
Definición:
Cese de la etapa laboral de la vida del individuo, por razón de la edad o por
incapacidad física o mental.
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ORIGINALES Y REVISIONES
Recomendaciones:
- Entrevista familiar donde se expongan con cierto detenimiento los riesgos
que conlleva en el anciano la movilidad frecuente de domicilio (deterioro cogniti
vo, somático, pérdida del entorno propio ... ), valorando siempre la dinámica y
la situación familiar general.
- En la misma entrevista, ayudar a que los familiares piensen alternativas
menos nocivas para el cuidado del anciano.
- Si la situación continúa, seguimiento cada seis meses (y, en caso de apari
ción de crisis confusionales, depresivas o, en general, de psicopatología, derivar
a los dispositivos adecuados, pero aprovechando el momento para volver a plan
tear el tema a la familia).
Definición:
La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuente y uno de
los problemas más comunes en atención primaria. Su definición sintomatológica
y clínica ha sido suficientemente estudiada en múltiples publicaciones y, para in
troducir aquí el tema, pueden valer perfectamente las asunciones sobre la misma
realizadas, por ejemplo, en la clasificación psiquiátrica del DSM-III-R (59) o las
descripciones de MacKinnon y Michels (66).
Recomendaciones:
- Uso de test y cuestionarios de detección: Para la detección precoz de la
depresión se han estudiado diversos cuestionarios con el objetivo de identificarla
cuando todavía no se presenta la sintomatología clásica más evidente y, por lo
tanto, para intentar abreviar el sufrimiento y disminuir la cronificación. Los cues
tionarios de Zung y Beck han recabado suficiente apoyo en múltiples estudios y
adaptaciones realizados con los mismos y llegan a diagnosticar el 82 % de los ca
sos que cumplen los criterios del DSM-III.
Sin embargo, de los trabajos realizados en atención primaria se desprende
que no existe evidencia de que los casos detectados sean después adecuadamente
tratados y seguidos posteriormente. Por otra parte, la mayoría de autores consi
deran que la aplicación de tests a la población general no está justificada porque,
si bien su valor estadístico es incuestionable, pueden fallar en la identificación
del paciente concreto por su margen de «falsos positivos» y «falsos negativos».
De ahí nuestra postura dubitativa con respecto al uso sistemático de tales cuestio
narios: parece ser que la detección mediante cuestionario no mejora las redes de
atención disponibles ni las capacidades y habilidades para el cuidado de lo psico
lógico por parte de los profesionales de APS. La postura de la comisión en este
campo vuelve a ser resaltar la necesidad del programa que hemos llamado «bási
co y fundamental» en este apartado de la prevención en APS: la formación psico
social del personal asistencial.
- Sin embargo, se considera importante que el médico de la familia tenga
una actitud de atención selectiva:
1) Ante los factores de vulnerabilidad.
2) Ante los dos síntomas depresivos en determinados grupos: ADOLESCEN
TES Y ADULTOS JOVENES, PUERPERIO, personas CON ANTECEDENTES
FAMILIARES O PERSONALES DE DEPRESION, personas CON ENFERME
DADES CRONICAS y personas que han sufrido UN DUELO RECIENTE. Otros
grupos en los que focalizar esa atención selectiva serían los individuos con tras
tornos del sueño (en especial, crónicos y/o de segunda hora) o los que presentan
QUEJAS SOMATICAS INEXPLICADAS.
Recomendación:
- Mantener esa atención selectiva en los grupos de población antes men
cionados.
- Variar el modelo de entrevista si se sospecha de la posibilidad de una de
presión: por ejemplo, cuidados especiales con los aspectos relacionales de la en
trevista (69, 70), realización de entrevistas más abiertas, atención sanitaria centrada
en el consultante (l, 2), etc.
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Recomendaciones:
Atender especialmente el bienestar emocional y a la ideación suicida en las
personas con los factores de riesgo mencionados:
• Trastornos psicopatológicos de tipo afectivo, abuso de drogas o esquizofrenia.
• Situaciones psicosociales relevantes para el problema tales como divorcio,
separación, desempleo, enfermedad física grave, soledad o duelo reciente...
• Pacientes que han sobrevivido a un intento suicida.
• Pacientes que padecen repetidos traumatismos y accidentes (hay que reali
zar el diagnóstico diferencial con el consumo de drogas).
• Pacientes que acuden al equipo quejándose de ideación suicida.
• Pacientes que consultan por otros motivos pero que admiten una ideación
suicida.
• Pacientes que, a pesar de negar su ideación suicida muestran un potencial
para el suicidio...
- Si se cumplen los criterios anteriores hay una serie de recomendaciones
generales a tener en cuenta. Para su puesta en práctica se considera fundamental
la colaboración formativa entre el equipo de salud mental y el de atención primaria:
1. Recomendaciones con respecto a las entrevistas:
Realizar entrevistas tranquilas y abiertas, procurando, antes de entrar en te
mas directos, establecer una relación (emocional) con el paciente. Ir de los temas
generales a los específicos. Si se sospecha de potencial suicida, no dejar de acla
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