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PRESENTACIN

INTRODUCCIN

PRESENTACIN PARA MXICO

INFORMACIN BSICA

SISTEMA DE 25 FICHAS
4

5

7

8

10
1 DEMENCIA - F00
#
11
2 DELIRIUM - F05 13
3 TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL - F10 15
4 TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE DROGAS - F11
#
17
5 TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE TABACO - F17.1
#
19
6 TRASTORNOS PSICTICOS CRNICOS - F20
#
21
7 TRASTORNOS PSICTICOS AGUDOS - F23
#
23
8 TRASTORNO BIPOLAR - F31 25
9 DEPRESIN - F32
#
27
10 TRASTORNOS FBICOS - F40
#
29
11 TRASTORNO DE PNICO - F41.0 31
12 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA - F41.1 33
13 TRASTORNO MIXTO ANSIOSO - DEPRESIVO - F41.2 35
14 TRASTORNO DE ADAPTACIN - F43 37
15 TRASTORNO DISOCIATIVO (DE CONVERSIN) - F44
#
39
16 TRASTORNOS SOMATOMORFOS - F45 41
17 NEURASTENIA - F48.0 43
18 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA - F50
#
45
19 TRASTORNOS NO ORGNICOS DEL SUEO (INSOMNIO) - F51
#
47
20M DISFUNCIONES SEXUALES DE ORIGEN NO ORGNICO (MASCULINAS) - F52 49
20F DISFUNCIONES SEXUALES DE ORIGEN NO ORGNICO (FEMENINAS) - F52 51
21 RETRASO MENTAL - F70 53
22 TRASTORNO HIPERCINTICO (DFICIT DE ATENCIN, HIPERACTIVIDAD) - F90 55
23 TRASTORNOS DISOCIALES - F91 57
24 ENURESIS NO ORGNICA - F98.0 58
25 REACCIN DE DUELO - Z63
#
60
ANEXOS 62
AGRADECIMIENTOS 85
DIRECTORIO 89
N ND DI IC CE E

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P PR RE ES SE EN NT TA AC CI I N N

Los trastornos mentales y del comportamiento son uno de los mayores problemas de Salud Mental Pblica. Estos
trastornos son frecuentes en las distintas Sociedades y Culturas; crean un alto nivel de discapacidad y de
sufrimiento a las personas que los padecen y una considerable afliccin a nivel de amigos y familiares. Mientras la
mayora de las sociedades demuestran simpata y un cierto nivel de asistencia a los que padecen discapacidad
fsica, las actitudes hacia los enfermos mentales supone demasiadas veces, estigma y rechazo.

Los millones de personas que sufren trastornos mentales y del comportamiento merecen nuestro respeto y nuestra
ayuda. La Organizacin Mundial de la Salud ha fomentado de forma importante la investigacin en el tratamiento de
las personas con problemas mentales y ha llamado la atencin sobre el hecho de que el acercamiento hacia estas
personas debe ser fundamentalmente igual al de las personas con patologa fsica.

Nuestro conocimiento de las enfermedades mentales y de sus causas en ahora tal, que el tratamiento de estos
enfermos es ya una rutina en muchos pases del mundo. Distintos trastornos se pueden diagnosticar con fiabilidad y
tratar con mtodos efectivos. A pesar de eso, este tratamiento no est, en varios pases, al alcance de los mdicos y
enfermos, y desencadena una actitud negativa frente a las personas que sufren los trastornos mentales.

La Organizacin Mundial de la Salud est desarrollando una serie de herramientas clnicas para ayudar a los
Mdicos de Atencin Primaria (incluso sin formacin psiquitrica) y Trabajadores Sociales (incluso sin formacin
mdica avanzada) que estn en contacto con personas con trastornos mentales.

La primera herramienta es este libro la Clasificacin de los Trastornos Mentales y del Comportamiento que
asesora sobre el diagnstico, los consejos a las familias, la seccin de los tratamientos y la remisin a los
especialistas.

La discrecin en torno a los trastornos mentales y del comportamiento define el tamao del problema. Hay que tener
honestidad suficiente para enfrentarnos con la enfermedad mental, la informacin necesaria para reconocerla y la
apertura para incluir a la familia y los miembros de la comunidad en los tratamientos.

La enfermedad mental es, por encima de todo, una enfermedad y, en la mayora de los casos se puede superar con
la ayuda adecuada. Se lo debemos a los que sufren estas enfermedades antes de que se agraven.



Profesor J . A. Costa e Silva
Director
Divisin de Salud Mental y Prevencin del Abuso de Drogas
Organizacin Mundial de la Salud

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I IN NT TR RO OD DU UC CC CI I N N

La Atencin Primaria incluye, a la vez, una filosofa de desarrollo y un nivel de servicio de la Salud. La filosofa destaca
la necesidad de una cobertura coherente de los problemas de salud en las comunidades, proporcionando servicios
preventivos, curativos y de rehabilitacin. En cuanto al nivel de servicio, eso supone que la Atencin Primaria debe cubrir
todos los aspectos bsicos de la Salud. Se escribi y se concibi esta obra para que la Salud Mental sea parte
integrante de la prctica en la Atencin Primaria.

Los trastornos mentales son frecuentes en Atencin Primaria. Alteran ms la capacidad de las personas que varias
enfermedades crnicas y severas. Aunque existan tratamientos simples y eficaces, no se usan suficientemente. Existe,
por supuesto, la necesidad de mejorar la identificacin y la gestin de las enfermedades mentales en Atencin Primaria.

Existe hoy, una amplia evidencia cientfica de que los trastornos mentales son una enfermedad mdica. El estudio de los
criterios diagnsticos nos permite, en forma confiable, definir estas enfermedades.

Varios trastornos mentales tales como, depresin, ataques de pnico y trastornos bipolares pueden tratarse con ms
eficacia que la hipertensin o las cardiopatas isqumicas. Este tratamiento debe integrarse en la prctica diaria de los
Mdicos de Atencin Primaria.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado una clasificacin de los trastornos mentales para ser usada
tanto en la clnica como en la investigacin. La 10
a
Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-
10) tiene caractersticas que mejoran el diagnstico de las enfermedades mentales. Para ampliar su uso a nivel de la
Atencin Primaria donde son tratadas la mayora de las personas con trastornos mentales, se incluyeron las pautas para
el diagnstico y la gestin en este elemento CIE-10 en Atencin Primaria (Captulo V), dedicado especficamente a la
Atencin Primaria.

La CIE-10 en Atencin Primaria (CIE-10 AP) fue elaborada teniendo en cuenta la experiencia de los mdicos de
Atencin Primaria y de sus necesidades. Es corta, fcil de uso y orientada hacia la gestin de los pacientes. La obra
incluye la informacin esencial para proporcionar ayuda a los pacientes con trastornos mentales. Tambin proporciona
pautas diagnsticas para los casos en los cuales el mdico tiene que actuar solo, lo que hay que comunicar a los
pacientes y a las familias, que medicacin elegir y cuando remitir a un especialista. En sntesis, la CIE-10 AP permite de
forma fcil, entender el conocimiento de los trastornos mentales que necesita, para actuar, el Mdico de Atencin
Primaria.

Esta versin para Atencin Primaria fue elaborada por un grupo internacional de Mdicos Generales, Mdicos de
Familia, Trabajadores Sociales, Expertos en Salud Pblica, Psiquatras y Psiclogos con especial inters en estos
problemas.

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Se revisaron los borradores dos veces y el sistema de clasificacin se test en 32 pases con la participacin de ms
de 500 Mdicos de Atencin Primaria para evaluar su inters, su fcil uso y su confiabilidad.

La CIE-10 AP proporciona un modelo para adaptacin nacional y de adecuacin a necesidades especficas. La OMS
desarrolla frecuentemente mtodos para mejorar el diagnstico y la evaluacin de los trastornos mentales (por
ejemplo: hojas de screening) programas educacionales para trabajadores de Atencin Primaria en los servicios de
Salud Mental y el abuso de drogas (programas educativos para uso individual o para grupos). La OMS y los Centros
Colaboradores que desarrollan el sistema de clasificacin estn haciendo grandes esfuerzos para conseguir una
amplia difusin y una adaptacin a las necesidades locales en cada uno de los pases.

La OMS desea que la herramienta CIE-10 AP llegue a ser de una importancia preponderante a nivel de la prctica
diaria y est dispuesta a ayudar a los usuarios en la adaptacin del modelo inicial a las necesidades de los pases,
incorporarla en los sistemas informticos y mejorar la consulta y la evaluacin.

Esta obra se elabor como una respuesta prctica a la necesidad de mejorar el diagnstico y gestin de los
trastornos mentales por los Mdicos de Atencin Primaria. Continuos esfuerzos se realizan para mejorar esta
respuesta y se cuenta con la participacin de los usuarios.

Por favor mande sus comentarios y sugerencias para mejorar la obra:

Dr. T. Bedirhan Ustun
Divisin de Salud Mental y Prevencin de Abuso de Drogas
Organizacin Mundial de la Salud

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P PR RE ES SE EN NT TA AC CI I N N P PA AR RA A M M X XI IC CO O

La Salud Mental permite el logro de una vida socialmente justa y con equidad. En la promocin, conservacin y
recuperacin de la salud mental, existen instrumentos invaluables como son la atencin psiquitrica y psicolgica. En los
aos cincuenta, el desarrollo cientfico impuls el quehacer en el campo psiquitrico, lo que conllev a la posibilidad de
considerar el control de las enfermedades mentales y revertir la mayora de las manifestaciones psicopatolgicas que de
ellas se generan.

Mxico, pas de enormes contrastes socio-culturales, tiene un variado panorama epidemiolgico que representa enormes
retos en materia de salud mental. El crecimiento de la poblacin muestra un incremento del componente mental en la
presentacin de nuevas patologas y en las enfermedades conocidas desde tiempos remotos.

En Mxico como en los dems pases del mundo, se ha avanzado con relacin a los patrones de comportamiento que la
sociedad en general adopta hacia el enfermo mental, pero esta es un rea donde an queda mucho por hacer.

Aunado a lo anterior, la mayora de los enfermos con trastornos mentales y del comportamiento, acuden en bsqueda de
ayuda acompaados por sus familiares y amigos; utilizan frecuentemente la automedicacin; muestra de su
desconocimiento sobre el propio sufrimiento y sobre la existencia de tratamientos especializados cuya va de acceso es
el mdico de atencin primaria.

Ante este panorama nacional, la Secretara de Salud del Estado de Mxico dirige sus esfuerzos para impactar de manera
significativa incrementando la cobertura de sus servicios y mejorando en los diversos niveles de atencin.

El mdico que brinda atencin primaria debe ser actor principal y primer eslabn de una cadena multidisciplinaria de
profesionales dedicados a la promocin y prevencin de los trastornos mentales. En este contexto se hace impostergable
contar con instrumentos tcnicos eficaces para la prevencin y control.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desarroll la Clasificacin de los Trastornos Mentales como un apoyo en la
clnica y en la investigacin. La Clasificacin Internacional de las Enfermedades en su dcima revisin (CIE-10 AP), logra
unificar los criterios diagnsticos de las enfermedades mentales. La presente obra pretende facilitar la sistematizacin
diagnstica, trazar lneas de accin aceptadas mundialmente y permitir el planteamiento de mejores opciones de
tratamiento para proporcionar respuesta a la comunidad en la preservacin y la conservacin de la salud mental.

La Secretara de Salud del Estado de Mxico, tiene entre otros objetivos impulsar el mejoramiento y ampliar los servicios
en el campo de la salud mental a nivel estatal, por lo que esta obra tiene como objetivos el aportar la informacin til para
quienes laboran en las diferentes unidades operativas de los servicios mdicos en el Estado de Mxico con el fin de
incrementar los niveles de calidad, respetando en todo momento los derechos de los usuarios.

Esta presentacin se dirige a todos aquellos interesados en el estudio del proceso de salud-enfermedad mental, con la
meta de fomentar la mejora continua de los servicios para el bienestar de la poblacin que requiere de nuestro mejor
esfuerzo.

Esperando cumplir con los objetivos, me es grato saludarles.

Dr. Gabriel J. OShea Cuevas
Secretario de Salud del Estado de Mxico




ESTE DOCUMENTO ES PRODUCTO DEL ESFUERZO DE LA COORDINACIN DE SALUD Y DE PERSONAL DEL PROGRAMA
DE SALUD MENTAL.

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I IN NF FO OR RM MA AC CI I N N B B S SI IC CA A

La CIE-10 AP toma en cuenta las condiciones de la prctica diaria de los mdicos de Atencin Primaria.

Para cada condicin, el diagnstico y las pautas de actuacin estn indicados en pginas enfrentadas, las pautas de
actuacin incluyen informacin para el paciente, consejos, descripciones de los mtodos teraputicos e indicaciones
para remitir al especialista. Estn respaldadas por dos organigramas que facilitan la decisin diagnstica. Las
adaptaciones nacionales pueden incluir informacin teraputica especfica y folletos para pacientes. La CIE-10 AP est
diseada para responder a las necesidades de los mdicos de Atencin Primaria a nivel mundial y corresponde al
Captulo V de la 10
a
Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10). La versin para Atencin
Primaria responde a los criterios siguientes:

Breve y fcil de entender;
Fcil de usar;
Fuente de consejos para la gestin del paciente;
Compatible en el Captulo V de la CIE-10;
Confiable para establecer el diagnstico a nivel del escaln de la Atencin Primaria.

Tambin es fundamental la formacin al instrumento.

Categoras

La obra incluye un listado de trastornos mentales que proceden la Clasificacin CIE-10. Es el resultado de un proceso
de seleccin que refleja:

La importancia de los trastornos a nivel de la Salud Pblica (prevalencia, morbilidad, mortalidad, carga para las
familias y la comunidad, recursos).

La disponibilidad de una gestin efectiva y aceptable,
El consenso sobre la clasificacin y la gestin,
La posibilidad de uso transcultural,
La adecuacin con el esquema general de la clasificacin CIE-10.

Todos los diagnsticos que se incluyeron en la obra son frecuentes en Atencin Primaria y para cada uno de ellos, es
factible establecer un plan de gestin.

El listado de las categoras es estndar y se usa a nivel internacional pero se pueden omitir ciertas categoras en un
pas donde no son frecuentes (por ejemplo: trastornos de la alimentacin en la India o trastornos disociativos en el
Reino Unido). Pueden variar tambin las pautas segn el sistema de salud en vigor de cada pas.

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Pautas


Los ttulos para la informacin diagnstica de cada categora son los siguientes:

Quejas presentes: problemas habituales en los pacientes de Atencin Primaria.
Pautas para el diagnstico: versin corregida de las pautas de la CIE-10.
Diagnstico diferencial.
Informacin esencial para el paciente y su familia.
Consejos especficos para el paciente y su familia.
Medicacin.
Consulta al especialista.


Organigramas

Estn concebidos para facilitar el aprendizaje y asistir al mdico de Atencin Primaria en su decisin diagnstica de
cada da.

Ensean la secuencia de las decisiones diagnsticas.

Un listado de sntomas proporciona varias entradas al sistema de clasificacin.


Estudios de Campo

Estudios de campo de la CIE-10 AP se desarrollaron en 32 pases con la participacin de ms de 500 mdicos de
Atencin Primaria. Estos estudios valoran el uso de la clasificacin en puntos distintos del mundo, en diferentes
culturas y sistemas de Salud. A la luz de estas experiencias, se incluyeron las modificaciones adecuadas.

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S SI IS ST TE EM MA A D DE E 2 25 5 F FI IC CH HA AS S

F Fi ic ch ha a
C C d di ig go o
C CI IE E- -1 10 0
C C d di ig go o
C CI IE E- -9 9 M MC C
T Tr ra as st to or rn no o
1 F00
#
290.
#
Demencia
2 F05 293.
#
Delirium
3 F10 303.9 Trastornos debidos al consumo de alcohol
4 F11
#
304.
#
Trastornos debidos al consumo de drogas
5 F17.1 305.1 Trastornos debidos al consumo de tabaco
6 F20
#
295.
#
Trastornos psicticos crnicos
7 F23 295.4
#
Trastornos psicticos agudos
8 F31 296
#
Trastorno bipolar
9 F32
#
296.0
#
Depresin
10 F40
#
300.2 Trastornos fbicos
11 F41.0 300.0 Trastorno de pnico
12 F41.1 300.0 Trastorno de ansiedad generalizada
13 F41.2 300.0
#
Trastorno mixto ansioso-depresivo
14 F43
#
309.
#
Trastorno de adaptacin
15 F44
#
300.1
#
Trastorno disociativo (de conversin)
16 F45 300.8 Trastornos somatomorfos
17 F48.0 300.5 Neurastenia
18 F50
#
307.
#
Trastornos de la conducta alimentaria
19 F51
#
307.4 Trastornos no orgnicos del sueo (insomnio)
20 M F52 302.7
#
Disfunciones sexuales de origen no orgnico (masculinas)
20 F F52 302.7
#
Disfunciones sexuales de origen no orgnico (femeninas)
21 F70 317 Retraso mental
22 F90 314.
#
Trastornos hipercinticos (dficit de atencin, hiperactividad)
23 F91 312.8 Trastornos disociales
24 F98.0 307.6 Enuresis no orgnica
25 Z63
#
V62.82 Reaccin de duelo

El signo (
#
) significa que se incluye en el epgrafe ms de un cdigo de la CIE-10 o CIE-9. (p.e., F00
#
incluye los trastornos
codificados desde F00 a F04).

El asterisco (*) significa que se modifica el prrafo de la versin inglesa para adaptarlo a criterios espaoles.

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1 1 . .

D DE EM ME EN NC CI IA A F F0 00 0
#

#

QUEJAS PRESENTES
- Los pacientes pueden quejarse por sentirse deprimidos o por olvidar las cosas, y pueden no ser conscientes de la
prdida de memoria.
- La familia busca ayuda, inicialmente, por prdida de memoria o cambios de personalidad o del comportamiento. En fases
ms tardas de la enfermedad necesitan ayuda por la confusin, la deambulacin o la incontinencia de esfnteres.
La falta de higiene en un paciente de edad avanzada puede indicar una prdida de memoria.

PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO (Ver tambin anexo 2)
- Disminucin de la memoria para hechos recientes, deterioro del pensamiento abstracto, la capacidad de juicio, y
de la orientacin, el lenguaje y adaptacin social.
- Los pacientes se presentan a menudo apticos o desinteresados, pero tambin pueden estar despejados y tener un
comportamiento adecuado a pesar de su falta de memoria.
- Existe un deterioro progresivo en la realizacin de las tareas diarias (vestirse, aseo personal, cocinar).
- Prdida del control emocional: los pacientes se enfadan fcilmente o se vuelven llorosos o irritables.
Es frecuente en pacientes mayores, muy raro en pacientes jvenes o de mediana edad.
Las pruebas de memoria y de pensamiento incluyen:
- Capacidad para recordar los nombres de tres objetos usuales inmediatamente y transcurridos tres minutos,
- Capacidad para nombrar los das de la semana al revs,
- Tambin ver Mini-Examen Cognoscitivo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Explota la posible presencia de procesos patolgicos que provocan prdida de memoria. Por ejemplo:
Depresin (F32
#
) Anemia
Infeccin urinaria Deficiencia de vitamina B12 o cido flico
Delirium Sfilis
Hematoma subdural Infeccin por HIV
Otras enfermedades infecciosas Hidrocefalia con presin normal

Algunos medicamentos prescritos o el alcohol pueden afectar la memoria y la capacidad de orientacin.

Un aumento repentino de la confusin puede ser consecuencia de una enfermedad somtica (p.e., una enfermedad
infecciosa aguda) o de la toxicidad de un frmaco. Si existe confusin y se presentan rpidos cambios de atencin y de
comportamiento (vase ficha sobre Delirium F05).
Una depresin puede interferir con la memoria y la concentracin, especialmente en enfermos de edad avanzada. Si
predomina un estado de nimo depresivo o tristeza (vase ficha sobre Depresin F32
#
).





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PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA
- La demencia es frecuente en pacientes de edad avanzada.
- La prdida de memoria y la confusin puede dar lugar a problemas de comportamiento (p.e., agitacin, suspicacia,
exaltacin emocional).
- La prdida de memoria progresa lentamente, pero su curso puede ser muy variable.
- Las enfermedades somticas, o el estrs, pueden aumentar la confusin.
- Proporcionar toda la informacin disponible y describir los recursos que existen en la comunidad.

RECOMENDACIONES ESPECFICAS A PACIENTES Y SUS FAMILIARES
- Valorar la capacidad del paciente para realizar tareas corrientes sin riesgos.
- Si la prdida de memoria es leve, considerar el empleo de sistemas que sirvan de recordatorio.
- Evitar colocar al paciente en lugares o situaciones poco familiares para l.
- Considerar la forma de reducir el estrs que sufren los cuidadores. Puede resultar beneficioso el contacto y la ayuda de
otras familias que tambin tienen que cuidar a una familia con demencia.
- Hacer ver la necesidad de planificar los asuntos legales y econmicos.
- Si se considera apropiado y factible, recomendar el cuidado del enfermo en su casa y en la comunidad. Valorar las
posibilidades asistenciales en centros de da y residencias de ancianos.

MEDICACIN*
Emplear con cuidado los sedantes o los hipnticos (p.e., las benzodiacepinas), ya que puede aumentar la confusin.
El clormetiazol y otros hipnticos ms modernos pueden ofrecer ventajas.

Puede ser necesaria una medicacin antipsictica en dosis bajas (p.e., haloperidol de 0,5 a 1mg de una a dos veces al
da) para controlar la agitacin, los sntomas psicticos o la agresividad. Los antipsicticos pueden producir efectos
secundarios (parkinsonismo, sntomas anticolinrgicos, etc.) e interacciones medicamentosas que deben ser tenidas en
cuenta.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Considerar la necesidad de consultar a un especialista para:
- Tratar un estado de agitacin incontrolable
- Estudiar la presentacin brusca de un empeoramiento de la memoria
- Tratar algn problema somtico que sea la causa de la demencia (p.e., sfilis, hematoma subdural).
Considerar el internamiento en hospital o residencia si es necesaria una vigilancia continua.












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2 2 . .


D DE EL LI IR RI IU UM M F F0 05 5

QUEJAS PRESENTES
Las familias pueden requerir ayuda por confusin o agitacin.
El delirium puede aparecer en pacientes hospitalizados por problemas somticos.
Los pacientes pueden mostrarse poco cooperadores o muy temerosos.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Presentacin aguda de:
Confusin (a menudo el paciente parece confuso, a pesar de esforzarse en comprender su entorno)
Enturbiamiento del pensamiento o de la percepcin.
A menudo acompaado de:

Falta de memoria Agitacin
Irritacin Perdida de la orientacin
Atencin cambiante Percepcin de voces
Aislamiento de otros Alucinaciones o ilusiones
Suspicacia Trastorno del sueo
(inversin del ciclo-vigilia)

Los sntomas pueden aparecer rpidamente y cambiar de hora en hora.

Puede presentarse en pacientes con funcionamiento mental previamente normal o en aquellos con demencia. El estrs
moderado (medicacin, infecciones leves) puede provocar delirium en pacientes de edad avanzada o con demencia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Identificar y corregir cualquier posible causa mdica de confusin, tales como:

Intoxicacin o abstinencia de alcohol
Intoxicacin o abstinencia de drogas (incluyendo medicamentos prescritos)
Infecciones graves
Cambios metablicos (p.e., enfermedades hepticas, deshidratacin, hipoglucemia)
Traumatismo craneoenceflico
Hipoxia.

Si los sntomas persisten y predominan las alteraciones del pensamiento y las ideas delirantes, y no se detecta una causa
orgnica vase ficha sobre trastornos psicticos F23
#
.





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PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA LOS PACIENTES Y SUS FAMILIAS
El comportamiento o las expresiones extravagantes son sntomas de enfermedad mental.

RECOMENDACIONES ESPECFICAS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIRES
- Adoptar medidas para impedir que el paciente se pueda daar a s mismo o a otros (p.e., apartar objetos peligrosos,
inmovilizar al enfermo, si es necesario).
- El contacto con personas que sean conocidas del paciente, puede ayudar a reducir la confusin.
- Recordar frecuentemente al paciente lugar, fecha y hora en los que est, para reducir su confusin.
- Puede ser necesaria la hospitalizacin por su estado de agitacin o por la enfermedad orgnica que origina el delirium.

MEDICACIN*
Evitar el uso de sedantes o de hipnticos (p.e., benzodiacepinas) excepto para tratar la abstinencia de alcohol o
frmacos ansiolticos. (Ver Trastornos debido al consumo de alcohol F10).

Si se necesita controlar la agitacin, los sntomas psicticos o los estados agresivos, prescribir medicacin
antipsictica (p.e., 1 a 2 mg de haloperidol por va oral o intramuscular hasta tres veces al da). Los antipsicticos pueden
producir efectos secundarios (parkinsonismo, sntomas anticolinrgicos, etc.) e interacciones medicamentosas que deben
tenerse en cuenta.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Considerar la necesidad de consulta con un especialista, si:
- Existe una enfermedad orgnica que requiere tratamiento
- Se presenta un estado de agitacin incontrolable
























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3 3 . .


T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S D DE EB BI ID DO OS S A AL L C CO ON NS SU UM MO O D DE E A AL LC CO OH HO OL L - - F F1 10 0

QUEJAS PRESENTES
Los pacientes pueden presentarse con:
- Estado de nimo depresivo
- Nerviosismo
- Insomnio
- Complicaciones fsicas por abuso de alcohol (lcera, gastritis, trastornos hepticos)
- Accidentes o lesiones causadas por consumo perjudicial del alcohol
- Fallos de la memoria o aislamiento social.

Tambin pueden existir:
- Problemas sociales o legales causados por el consumo de alcohol (problemas conyugales, prdida del puesto de
trabajo)
- Signos de abstinencia de alcohol (subordinacin, temblores, malestar matutino, alucinaciones).

Los pacientes pueden, a veces, negar sus problemas por el alcohol. La familia suele requerir ayuda antes que el paciente
(p.e., cuando ste se encuentra irritable en casa o cuando pierde el trabajo).

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO (Ver tambin anexo 3)
SIGNOS DE UN CONSUMO PELIGROSO DE ALCOHOL
- Consumo excesivo de alcohol (una cantidad que supera lo aceptable en el medio sociocultural del paciente)
- Ingesta continua a pesar de que causa evidentes daos fsicos (p.e., enfermedades del hgado, hemorragias
gastrointestinales) o tiene consecuencias psicolgicas (p.e., depresin o ansiedad debida al alcohol) o sociales (p.e.,
prdida del empleo).

SIGNOS DE LA DEPENDENCIA AL ALCOHOL
- Continuo consumo de alcohol aunque produzca daos
- Dificultad para controlar la cantidad de alcohol que se consume
- Fuerte deseo de consumir alcohol
- Tolerancia (bebe grandes cantidades de alcohol sin que se manifiesten sntomas de intoxicacin)
- Sndrome de abstinencia (ansiedad, temblores y sudoracin excesiva cuando se deja de beber).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pueden aparecer sntomas de ansiedad o depresin por un consumo elevado de alcohol. Si stos persisten despus de un
perodo de abstinencia, vase ficha sobre Depresin F23
#
ansiedad generalizada F41.1

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- La dependencia alcohlica es una enfermedad grave.

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- Dejar de beber o reducir el consumo de alcohol reporta beneficios fsicos y mentales.
- Beber durante el embarazo puede daar la salud del feto.
- En algunos casos el consumo perjudicial del alcohol, sin dependencia, controlar o reducir la bebida puede ser una meta
razonable.
- En los pacientes con dependencia alcohlica, el objetivo a alcanzar es la abstinencia total de bebidas
alcohlicas. La suspensin brusca de la ingesta alcohlica puede provocar sntomas de abstinencia, por ello es
necesaria la supervisin de un mdico.
- Las recadas son frecuentes. Controlar la cantidad de bebida o dejar de beber requiere, con frecuencia, realizar varios
intentos.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
Para los pacientes que quieren dejar de beber de inmediato.
- Escoger un da en concreto para hacerlo.
- Organizar la vida para evitar o eliminar las situaciones de riesgo (p.e., reuniones sociales, situaciones estresantes).
- Hacer planes concretos para evitar beber (p.e., pensar la manera de hacer frente a las situaciones sin tener que beber
alcohol, saber cmo responder a los amigos que todava beben).
- Ayudar a los pacientes a escoger a los familiares y a los amigos que les van a ayudar a dejar la bebida.
- Discutir los sntomas y la actitud que hay que tomar ante la abstinencia alcohlica.

Si es una meta razonable el reducir el consumo de alcohol (o el paciente no est decidido a dejar la bebida):
- Llegar a un acuerdo para disminuir el consumo hasta un lmite determinado (p.e., no ms de dos copas al da con
dos das de abstinencia a la semana).
- Organizar la vida para evitar las situaciones de riego (p.e., reuniones sociales, situaciones estresantes).
- Poner en marcha sistemas de autocontrol y procurar beber sin exceso (p.e., restricciones temporales, beber
pausadamente).

Para los pacientes que no desean dejar de beber o no quieren disminuir el consumo del alcohol de manera
inmediata:
- No rechazarlos ni culparlos
- Exponerles claramente los problemas mdicos y sociales causados por el alcohol.
- Concertar una nueva cita para comentar los problemas del alcohol.
Las organizaciones de autoayuda (p.e., alcohlicos annimos) son, a menudo tiles.

MEDICACIN
Dejar de beber requiere, a veces, la toma de ansiolticos (benzodiazepinas, etc.) pero su consumo en rgimen ambulatorio
debe ser estrechamente vigilado. El sndrome de abstinencia agudo (con alucinaciones y alteraciones del sistema nervioso
vegetativo) puede precisar la hospitalizacin y el empleo de altas dosis de benzodiazepinas, clormetiazol o tiapride.
El disulfiram y la cianamida clcica puede ayudar a dejar de beber en algunos casos, pero no es necesario su uso de
manera rutinaria.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Los programas de asesoramiento especializados, si se dispone de ellos, pueden ser de gran ayuda.


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4 4 . .


T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S D DE EB BI ID DO OS S A AL L C CO ON NS SU UM MO O D DE E D DR RO OG GA AS S F F1 11 1
#

#

QUEJAS PRESENTES
Los pacientes pueden presentar:
- Estado de nimo depresivo
- Nerviosismo
- Insomnio
- Complicaciones fsicas por consumo de drogas
- Accidentes o lesiones causados por consumo de drogas

Tambin puede existir:
- Cambio inexplicable en el comportamiento, en la apariencia o en los hbitos
- Los pacientes pueden negar el consumo de drogas
- Quejas por dolores o peticin de recetas de ansiolticos, opiceos u otros medicamentos
- Problemas legales o sociales debidos al consumo de drogas (problemas conyugales, ausentismo laboral)

Los signos de abstinencia que pueden estar presentes son:
Opiceos: nauseas, sudoracin, temblores
Sedantes: ansiedad, temblores, alucinaciones
Estimulantes: depresin, alteraciones del nimo
La familia puede solicitar ayuda antes que el enfermo (p.e., por irritabilidad en casa y ausentismo laboral).

PAUTAS PARA DIAGNSTICO (Ver tambin anexo 3)
Consumo importante y frecuente.
Consumo continuo de drogas a pesar de causar evidentes lesiones orgnicas (p.e., lesiones mientras est intoxicado)
o tener consecuencias psicolgicas (p.e., sntomas psiquitricos debidos al consumo de drogas) o sociales (p.e.,
prdida de empleo, problemas familiares graves).
Dificultades para controlar el consumo de drogas.
Fuerte deseo de consumir drogas.
Tolerancia (puede consumir grandes cantidades de drogas sin aparentar estar intoxicado).
Sndrome de abstinencia (ansiedad, temblores, u otros sntomas de abstinencia despus de abandonar el consumo).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los trastornos debidos al consumo de drogas, (excepto alcohol) pueden aparecer junto a trastornos debidos al consumo de
alcohol (ver trastornos debidos al consumo de alcohol, F10
#
).
Pueden presentarse sntomas de ansiedad o depresin tras un elevado consumo de drogas. Si esto persiste despus de un
perodo de abstinencia (p.e., unas 4 semanas), vase ficha sobre depresin F32
#
o sobre Ansiedad generalizada F41.1

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- La meta final es la total abstinencia; el paciente y su familia deben comprender que este objetivo es prioritario.

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- Abandonar o reducir el uso de drogas supondr mejoras fsicas y mentales.
- Consumir drogas durante el embarazo causar daos al feto.
- En los consumidores de drogas por va intravenosa, existe el riesgo de contraer o contagiar la infeccin por HIV, la
hepatitis u otras infecciones de contagio intravenoso. Comentar las precauciones ms apropiadas que deben tomarse
(emplear preservativos, no volver a utilizar las jeringas).
- Son frecuentes las recadas. Controlar o dejar el consumo de las drogas requiere con frecuencia varios intentos.

RECOMENDACIONES ESPECFICAS A PACIENTES Y SUS FAMILIARES
Para aquellos que se propongan dejarlo de forma inmediata:
- Fijar una fecha definitiva para abandonar el consumo
- Definir una estrategia para evitar o enfrentarse con situaciones de alto riesgo (p.e., reuniones sociales, situaciones
estresantes).
- Hacer planes especficos para evitar el consumo de drogas (p.e., como responder a amigos que an se drogan).
- Escoger a los amigos y a los familiares dispuestos a apoyar el abandono de la droga.
Si es una meta razonable conseguir la reduccin del consumo de droga (o si el paciente se niega a abandonar la
droga)
- Negociar una meta clara para rebajar el consumo (p.e., no ms de un cigarrillo de marihuana al da con dos das de
abstinencia a la semana).
- Definir una estrategia para evitar o para enfrentarse con situaciones de alto riesgo (sucesos estresantes).
- Poner en marcha mecanismos de autocontrol y hbitos de consumo menos perjudiciales (p.e., restricciones
temporales sobre el consumo, uso de cantidades progresivamente menores).

Para pacientes no dispuestos a abandonar o reducir el consumo de forma inmediata:
- No rechazarlos ni criticarlos.
- Detallar claramente los problemas sociales y mdicos producidos por el consumo de droga.
- Concertar una futura entrevista para discutir el consumo de drogas.

Para los pacientes que no tienen xito o que recaen.
- Averiguar si ha habido algn pequeo xito y hacerlo notar.
- Discutir sobre las situaciones que han conducido a la recada.
- Volver a dar los primeros pasos.
Las organizaciones de autoayuda son, con frecuencia tiles.

MEDICACIN
La abstinencia de sedantes puede requerir la prescripcin de ansiolticos (benzodiazepinas), pero el tratamiento ambulatorio
ha de ser vigilado estrictamente. El sndrome de abstinencia agudo por sedantes (con alucinaciones e inestabilidad del
sistema nervioso autnomo) puede precisar la hospitalizacin y el empleo de dosis ms altas de ansiolticos.
La abstinencia de estimulantes, cocana u opiceos puede resultar dolorosa, y precisa supervisin mdica. La abstinencia
de opiceos a veces se controla con metadona administrada durante 10 14 das. La naltrexona puede utilizarse como
tratamiento de mantenimiento.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Si estn disponibles, los programas especializados sobre el tema deben ser tenidos en cuenta.

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5 5 . .


T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S D DE EB BI ID DO OS S A AL L C CO ON NS SU UM MO O D DE E T TA AB BA AC CO O F F1 17 7. .1 1
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#

(Incluye: consumo perjudicial, sndrome de dependencia y sndrome de abstinencia)

QUEJAS PRESENTES
Los pacientes se quejan de:
- Mal aliento
- Tos
- Expectoracin
- Infecciones respiratorias frecuentes
- Hipertensin
- Problemas cardacos
- Fatiga, no encontrarse bien.
Muchos fumadores desearan dejar de fumar y agradecen la ayuda que se les preste para lograrlo.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Consumo perjudicial (el tabaco ha causado problemas fsicos o psicolgicos).

Dependencia:
- Uso continuo a pesar de causar un perjuicio
- Incapacidad para dejar de fumar o disminuir el consumo
- Sntomas de abstinencia
Slo algunos fumadores pueden ser dependientes (consumen grandes cantidades y tienen dificultades para controlar la
cantidad de tabaco que fuman), pero todos los fumadores se beneficiarn de abandonar el consumo del tabaco.

A pesar de que cualquier consumo de tabaco es perjudicial, es importante reducir su consumo en los siguientes grupos:
- Mujeres embarazadas
- Nios y adolescentes
- Padres de nios pequeos
- Pacientes con enfermedades fuertemente afectadas por el consumo de tabaco (enfermedades respiratorias,
cardiovasculares).

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Cualquier cantidad consumida de tabaco puede tener efectos secundarios peligrosos.
- El consumo de tabaco durante el embarazo puede afectar al feto.
- La suspensin del consumo de tabaco tendr un efecto positivo inmediato y futuro en la salud del paciente.


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CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
Para pacientes dispuestos a abandonar el consumo de forma inmediata:
- Fijar una fecha definitiva para la suspensin del consumo.
- Evitar situaciones de alto riesgo que inciten al paciente a reanudar el consumo (p.e., relacionarse con amigos que
consumen tabaco).
- Trazar planes especficos para evitar reanudar el consumo del tabaco (p.e., planificar las respuestas a dar a los
amigos que ofrecen cigarrillos).
- Dar consejos sobre la forma de evitar el tabaco (p.e., los ejercicios de relajacin, el ejercicio fsico, la realizacin de
actividades de distraccin, otras tcnicas de actuacin ante el estrs).
- Seleccionar amigos o familiares que apoyen el abandono del tabaco.

Para pacientes no dispuestos a suspender el consumo del tabaco:
- No rechazarlos ni criticarlos.
- Informar claramente sobre los efectos negativos, actuales y futuros que sobre la salud tiene el consumo
continuo de tabaco.
- Concentrar una cita en el futuro para insistir nuevamente en el abandono del tabaco.

Si reducir el consumo de tabaco en una meta razonable (o en pacientes que no quieren dejar de fumar)
- Negociar claramente una disminucin concreta del consumo (p.e., no fumar ms de cinco cigarrillos al da).
- Planificar estrategias para evitar o soslayar situaciones de alto riesgo (p.e., reuniones sociales, acontecimientos
estresantes).
- Introducir sistemas de autocontrol y dar una pauta de control en el uso del tabaco (p.e., restricciones temporales en el
consumo, establecer una pauta de disminucin progresiva de consumo).

Los programas de terapia de grupo pueden resultar de ayuda, si existen.

MEDICACIN
Preparados de nicotina (chicle, parches) pueden ayudar a reducir los sntomas de abstinencia. Estos no deberan ser
utilizados sin el debido asesoramiento mdico.






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6 6 . .

T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S P PS SI IC C T TI IC CO OS S C CR R N NI IC CO OS S F F2 20 0
#

#

QUEJAS PRESENTES
Los pacientes pueden presentar:
Alteraciones en el pensamiento o en la concentracin
Manifestaciones de que oyen voces de origen desconocido (alucinaciones)
Ciencias extraas (p.e., que tienen poderes sobrenaturales, que son perseguidos)
Quejas fsicas extraas (p.e., que tienen animales u objetos extraos dentro de su cuerpo)
Problemas o preguntas sobre la medicacin antipsictica
Problemas para sacar adelante sus estudios o realizar un trabajo.
Sus familiares pueden requerir ayuda al percibir comportamiento extrao, apata, aislamiento o falta de higiene.

PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO
Problemas crnicos con las siguientes caractersticas:
Retraimiento social
Falta de motivacin o inters, desalio personal
Pensamiento desordenado (reflejado en un discurso extrao o incoherente).

Episodios peridicos de:
Comportamiento extravagante
Alucinaciones (percepciones falsas o imaginarias, p.e., or voces)
Ideas delirantes (creencias firmes que son totalmente falsas, p.e., el paciente cree tener parentesco con la realeza, que
recibe mensajes de la televisin, que est siendo seguido o perseguido).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si los sntomas depresivos son predominantes (estado de nimo bajo o triste, pesimismo, sentimiento de culpabilidad)
vase ficha sobre Depresin F32
#
. Si existen sntomas de mana predominantes (excitacin, estado de nimo eufrico,
autoestima sobrevalorada), vase ficha sobre Trastorno bipolar F31. La intoxicacin crnica o el sndrome de abstinencia
al alcohol u otras substancias (estimulantes, alucingenos) pueden causar sntomas psicticos. Ver fichas sobre los
trastornos por abuso de alcohol F10 y sobre los trastornos por abuso de drogas F11.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
La inquietud y el comportamiento extrao son sntomas de enfermedad mental.
Los sntomas pueden aparecer y desaparecer por temporadas. Es necesario saber identificar los sntomas prodrmicos y
estar preparado para afrontar las recadas.
La medicacin es el elemento principal del tratamiento; sirven tanto para reducir las dificultades que se tienen en la vida
diaria como para prevenir las recadas.
Es importantsimo el apoyo de la familia para el cumplimiento del tratamiento y para conseguir una rehabilitacin efectiva.
Existen organizaciones sociales de autoayuda que pueden proporcionar un apoyo eficaz al enfermo y a su familia.

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CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
Discutir con los miembros de la familia el plan de tratamiento para obtener su ayuda.
Explicar que la medicacin servir para prevenir las recadas e informar al paciente de los efectos secundarios.
Animar al paciente a que realice sus tareas al mayor nivel en el que razonablemente pueda llevarlas a cabo, tanto
en el trabajo como en otras actividades de la vida diaria.
Estimular al paciente a que respete las normas sociales (vestido, apariencia, comportamiento).
Para reducir al mximo el estrs y la agresividad del paciente:
No discutir sobre las creencias delirantes
Evitar confrontaciones o crticas
Durante los episodios con sntomas muy graves, puede ser til aislar al enfermo del entorno estresante.
Para tratar los estados de inquietud o de agitacin, consultar las recomendaciones dadas en la ficha sobre trastornos
psicticos agudos F23.

MEDICACIN*
La administracin de medicacin antipsictica reducir los sntomas psicticos (p.e., haloperidol de 2 a 5 mg hasta
tres veces al da o clorpromazina 100 a 200 mg hasta tres veces al da). La dosis utilizada deber ser la ms baja posible
para tratar los sntomas. Algunos pacientes pueden necesitar dosis ms altas que las recomendadas.

Informar al paciente de que la medicacin continua disminuye el riesgo de recadas. En general, la medicacin antipsictica
ha de ser mantenida durante al menos tres meses tras el primer episodio de la enfermedad y durante ms tiempo si ha
habido episodios agudos.

Si el paciente rechaza el tratamiento prescrito, o hay dudas sobre su cumplimiento, existe la posibilidad de utilizar
medicacin antipsictica inyectable de larga duracin. Con esto se reduce el riesgo de nuevas recadas, y se asegura el
cumplimiento teraputico.

Informar al paciente respecto a los efectos segundarios. Entre stos se encuentran:
Distonas o espasmos agudos que, en caso de urgencia, pueden ser tratados con benzodiazepinas o anticolinrgicos por
va inyectable
Acatisia (agitacin motora intensa) que puede ser tratada reduciendo la dosis de la medicacin o con beta-bloqueadores
Sntomas de parkinsonismo (temblores, acinesia) que pueden ser controlados con medicamentos anticolinrgicos
(biperideno, trihexifenidilo, hasta 5 mg 2 veces al da).

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Si est disponible, considere la posibilidad de solicitar interconsulta en todos los nuevos episodios del trastorno psictico.

La aparicin de depresin o mana, conjuntamente con sntomas psicticos, puede requerir otro tratamiento. Considere la
posibilidad de consultar para aclarar el diagnstico e iniciar el mejor tratamiento posible.

Existen servicios especializados que ayudan a los familiares a reducir el estrs relacionado con el cuidado del enfermo, y
mejorar la rehabilitacin. En caso de efectos secundarios con movimientos anormales graves, acudir a consulta.

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7 7 . .

T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S P PS SI IC C T TI IC CO OS S A AG GU UD DO OS S F F2 23 3
#

#

QUEJAS PRESENTES
Los pacientes pueden manifestar:
Or voces de origen desconocido (alucinaciones)
Creencias extraas o temores
Confusin
Desconfianza
Sus familiares pueden pedir ayuda cuando observan cambios de la conducta sin ninguna explicacin, lo que incluye
comportamientos extraos o alarmantes (aislamiento, suspicacia, amenazas).

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Comienzo reciente de:
Alucinaciones (sensaciones falsas o imaginarias, p.e., or voces cuando no hay nadie alrededor)
Ideas delirantes (creencias firmes que son completamente falsas y que no son compartidas por personas
pertenecientes al grupo social del enfermo, p.e., el paciente cree que est siendo envenenado por los vecinos, que
recibe mensajes a travs de la televisin o que est siendo observado por otros de una forma especial).
Inquietud o comportamiento extravagante
Lenguaje desorganizado o extrao
Respuestas emocionales exageradas y labilidad emocional.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existen trastornos fsicos que pueden causar sntomas psicticos:
Epilepsia
Intoxicacin o abstinencia de drogas o alcohol
Infecciones o enfermedades febriles.
Vase ficha sobre Delirium F05 para otras causas potenciales.
Si los sntomas psicticos son recurrentes o crnicos, vase tambin ficha sobre trastornos psicticos crnicos F20
#
.
Si los sntomas de mana son muy prominentes (estado de nimo eufrico, pensamiento o habla acelerado, autoestima
exagerada), el paciente puede padecer un episodio manaco. Vase ficha sobre Trastorno Bipolar F31. Si el estado de
nimo es triste o depresivo, ver ficha sobre Depresin F32
#
.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES*
La inquietud y el comportamiento extrao son sntomas de una enfermedad mental.
Los episodios agudos suelen tener un propsito, aunque el pronstico a largo plazo de la enfermedad es difcil de
predecir a partir de un episodio agudo.
Es recomendable mantener el tratamiento durante varios meses despus de la remisin total de los sntomas psicticos.

24 | P g i n a

Asesorar a la familia sobre las aplicaciones legales que tiene un tratamiento psiquitrico (consultar la NOM-025-SSA2-
1994).

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES*
Estos enfermos pueden presentar en casos graves episodios de agitacin o conducta violenta contra otras personas. Si
esto ocurre informar el mdico para valorar la posibilidad de un internamiento. Si el enfermo rechaza el ingreso se puede
tramitar un internamiento forzoso (consultar la NOM-025-SSA2-1994). En general es aconsejable que:
Familiares y amigos que conviven con el paciente que refuercen sus vnculos con la realidad
Comprobar que el paciente tiene sus necesidades bsicas cubiertas (alimento, ropa y cobijo)
Animar a que realicen una vida normal en cuanto mejoren los sntomas

Reducir al mnimo estrs y la excitacin:
No discutir sobre los contenidos psicticos del pensamiento (aunque no est de acuerdo con las creencias del
paciente, no intente convencerle de que est equivocado).
Evitar confrontaciones o crticas, aunque es necesario prevenir un comportamiento aberrante o perjudicial.

MEDICACIN*
La medicacin antipsictica reducir los sntomas psicticos (p.e., haloperidol de 2 a 5 mg hasta tres veces al da o
clorpromazina, 100 a 200 mg hasta tres veces al da).
La dosis deber ser la ms baja posible que sea capaz de aliviar los sntomas, pero algunos pacientes pueden necesitar
dosis ms altas.
Puede tambin ser utilizada una medicacin ansioltica asociada a los neurolpticos para controlar la agitacin.
Continuar con la medicacin antipsictica durante tres meses, al menos, tras la desaparicin de los sntomas.
Informar al paciente respecto a los efectos secundarios:
Distonas o espasmos agudos, que pueden ser tratados con benzodiazepinas inyectadas o medicamentos
anticolinrgicos
Acatisia (agitacin motora intensa), que puede ser tratada reduciendo la dosis de la medicacin o con beta-bloqueadores
Sntomas de parkinsonismo (temblores, acinesia), que pueden ser controlados con medicamentos anticolinrgicos orales
(p.e., biperideno, trihexifenidilo hasta 5 mg 2 veces al da).

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Si es posible, acudir a consulta para valorar y controlar todos los nuevos episodios psicticos.

En caso de sospecha de un Sndrome Neurolptico Maligno, (movimientos anormales graves, fiebre, rigidez o hipertensin),
suspenda la medicacin antipsictica y remita al enfermo a un centro hospitalario de manera urgente.













*En Mxico estas situaciones se rigen por la Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la presentacin de Servicios de Salud de Unidades de
Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica.

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8 8 . .


T TR RA AS ST TO OR RN NO O B BI IP PO OL LA AR R F F3 31 1

QUEJAS PRESENTES
Los pacientes pueden tener un episodio de depresin, mana o excitacin con el patrn descrito ms adelante.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Perodos de MANA con:
Actividad y energa incrementada
Verborrea
Disminucin de la necesidad de dormir
Valoracin excesiva de la imagen de s mismo
Exaltacin del nimo o irritabilidad
Desinhibicin
Distractibilidad

Periodos DEPRESIVOS (ver tambin ficha de depresin F23
#
) con:
- Estado de nimo bajo o triste
- Prdida de inters o capacidad de disfrutar
Frecuentemente se presentan sntomas asociados:
- Trastornos de sueo
- Culpabilidad y baja autoestima
- Astenia o falta de energa
- Falta de concentracin
- Trastornos del apetito
- Ideas o actos suicidas

Cualquiera de los dos tipos de episodios puede predominar.
Los episodios pueden ser frecuentes, y estar separados por perodos de estado de nimo normal.
En casos graves, los pacientes pueden presentar alucinaciones, (or voces, ver visiones) o ideas delirantes (creencias
extraas o ilgicas) durante un episodio maniaco o depresivo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El consumo de alcohol o de drogas puede desencadenar una sintomatologa similar. Si existe un consumo importante de
drogas o de alcohol, vase ficha sobre Trastornos por consumo de alcohol F10 y Trastornos por consumo de drogas F11
#
.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Los cambios inexplicables en el estado de nimo y en el comportamiento son signos de enfermedad mental.
- Existen tratamientos eficaces. El tratamiento a largo plazo puede prevenir la aparicin de episodios en el futuro.

26 | P g i n a

- Si se dejan sin tratar, los episodios manacos pueden llegar a ser peligrosos o crear situaciones conflictivas. Los
episodios manacos conducen, con frecuencia, a la prdida del trabajo, a problemas legales o econmicos o bien a que
se presente un comportamiento sexual aberrante.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio durante el estado depresivo. (Piensa el paciente con frecuencia en la
muerte o en que se muere? Tiene el paciente algn plan especfico de suicidio? Ha intentado suicidarse el paciente
con anterioridad? Tiene el paciente ideas suicidas?). Puede ser necesaria una estrecha vigilancia por parte de la familia
o los amigos. Preguntar sobre el riesgo que significa para los dems (ver Depresin F32) y (ver ficha adicional sobre
valoracin del riesgo suicida).
- Durante los episodios manacos:
- Evite confrontaciones aunque es necesario el prevenir actos peligrosos o perjudiciales
- Sea precavido ante un comportamiento impulsivo o peligroso
- Con frecuencia se necesita una estrecha vigilancia por parte de los familiares
- Si la agitacin o el trastorno del comportamiento son graves hay que considerar la necesidad de internar al paciente
(ver ficha sobre internamiento involuntario)
- Durante los perodos depresivos consultar las pautas de actuacin descritas en la ficha sobre Depresin F32

MEDICACION*
Si el paciente presenta agitacin, excitacin y comportamiento anmalo, inicialmente puede ser necesaria la administracin
de medicacin antipsictica. (p.e., haloperidol de 2 a 5 mg, hasta tres veces al da o clorpromazina de 100 a 200 mg hasta
tres veces al da).
La dosis debera ser la mnima posible que sea capaz de aliviar los sntomas por algunos pacientes pueden necesitar dosis
ms altas. Si la medicacin antipsictica produce reacciones distnicas agudas (espasmos musculares) o marcados
sntomas extrapiramidales (rigidez, temblores), puede ser necesaria la administracin de medicacin anticolinrgica (p.e.,
biperideno trihexifenidilo, hasta 5 mg 2 veces al da). No es necesaria su utilizacin de manera rutinaria.
Tambin puede ser necesaria la administracin conjunta de ansiolticos con neurolpticos para controlar las fases de
agitacin agudas.

Un tratamiento con litio ayudar a aliviar episodios manacos o depresivos y puede prevenir la reaparicin de nuevos
episodios. La carbamazepina, el valproato y otros antiepilpticos son medicamentos alternativos. Si se prescribe litio:
- La dosis carbonato de litio debera empezar por 300 mg, dos veces al da, siendo la dosis media de 600 mg dos veces al
da.
- Los niveles de litio en sangre deberan ser medidos frecuentemente para ajustar la dosis cada tres a seis meses en
pacientes estables. (El nivel aconsejable en sangre es de 0,4 a 0,8).
- Temblores, diarrea, nauseas o confusin pueden ser indicativos de una intoxicacin por litio. En este caso, comprobar la
concentracin de litio en sangre, si es posible o suspender el tratamiento hasta que cesen los sntomas.
- La administracin de litio debera ser mantenida por lo menos durante seis meses despus de la desaparicin de los
sntomas (para prevenir recadas, normalmente es necesario un tratamiento ms prolongado).

El litio es un medicamento que debe ser monitorizado cuidadosamente, se recomienda que sea prescrito por
mdicos familiarizados con su uso. La medicacin antidepresiva se necesita, con frecuencia durante las fases depresivas
de la enfermedad bipolar, puede inducir una fase de mana cuando se emplea sola (ver Depresin F32).

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Si el riesgo de suicidio es grave, hay que consultar a un especialista o procurar el internamiento (ver ficha sobre
internamiento involuntario). Si persiste una depresin o mana de manera significativa, considere a acudir a consulta.

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9 9 . .
D DE EP PR RE ES SI I N N F F3 32 2
#

#

QUEJAS PRESENTES
El paciente puede presentar inicialmente uno o ms sntomas fsicos (fatiga, dolor). La entrevista detallada nos revelar
nimo bajo o prdida de inters. A veces el problema que se presenta es la irritabilidad.

Algunos enfermos tienen un alto riesgo de presentar depresin (p.e., puerperio, accidente cerebrovascular reciente
enfermedad de Parkinson o esclerosis mltiple).

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Estado de nimo bajo o triste
Prdida de inters o capacidad de disfrutar
Frecuentemente se presentan sntomas asociados:
- Trastornos de sueo
- Culpabilidad o baja autoestima
- Astenia o prdida de energa
- Falta de concentracin
- Trastornos del apetito
- Pensamientos o actos suicidas
- Agitacin o enlentecimiento de los movimientos o del habla
- Disminucin de la libido
Tambin estn presentes sntomas de ansiedad o nerviosismo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si aparecen alucinaciones (or voces, ver visiones) o ideas delirantes (creencias raras o inusuales), vase tambin ficha
sobre Psicosis aguda F23
#
para el control de estos problemas. Si es posible considere la necesidad de consultar sobre
posibles formas de manejo teraputico.

Si el paciente tiene antecedentes de episodio manaco (excitacin, euforia, verborrea) vase tambin ficha sobre Trastorno
Bipolar - F31.

Si existe un consumo importante de alcohol ver ficha sobre Trastorno por consumo de alcohol y drogas F10 y F11
#
.

Algunas medicaciones pueden producir sntomas de depresin (p.e., betabloqueadores y otros antihipertensivos,
bloqueadores H2, los anticonceptivos orales, los corticosteroides).

PAUTA DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- La depresin es una enfermedad frecuente y existen tratamientos eficaces. La depresin no es un signo de dejadez o
pereza, los pacientes se esfuerzan en todo lo que pueden.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio. (Piensa el paciente con frecuencia en su propia muerte? Tiene
algn plan especfico de suicidio? Ha intentado suicidarse con anterioridad? Tiene ideas suicidas?). Puede ser
necesaria una estrecha vigilancia por parte de la familia o los amigos. Valore el riesgo de que pueda hacer dao a otras
personas (ver ficha adicional sobre valoracin del riesgo suicida).
- Planificar actividades a corto plazo que tengan como finalidad la diversin o afianzar la autoconfianza.

28 | P g i n a

- Animar al paciente a resistirse al pesimismo, la autocrtica negativa y a no actuar bajo ideas pesimistas (p.e.,
separacin o divorcio, dejar el trabajo). Evitar la atencin excesiva a pensamientos negativos o de culpabilidad.
- Identificar problemas de la vida diaria y situaciones de estrs. Hacer que el paciente se concentre paso a paso en
hechos puntuales para que vaya mejorando sus estrategias de afrontamiento. Evitar que tome decisiones drsticas
sobre su vida.
- Si existen sntomas somticos, intentar averiguar las relaciones existentes entre estos sntomas y el estado de
nimo (vase ficha sobre Trastornos somatomorfos F45
#
).
- Despus de la mejora, vigilar posibles signos de recada y planificar con el paciente posibles frmulas a las que recurrir
si reaparecieran nuevos sntomas.

MEDICACIN*
Si existe un bajo estado de nimo o falta de inters muy prominente, durante al menos dos o cuatro semanas,
estudie la posibilidad de administrar medicacin antidepresiva.
En casos graves, prescribir el tratamiento en la primera visita. En los casos ms leves, instaurar la medicacin en una visita
posterior si los consejos que se han dado no han sido una ayuda suficiente.

Criterios para elegir la medicacin:
- Si ha habido una buena respuesta a una determinada medicacin en el pasado, volver a utilizarla.
- Si son pacientes de edad avanzada
o tienen una enfermedad orgnica, utilizar tratamientos con pocos efectos secundarios anticolinrgicos y cardiovasculares.
- Si los pacientes estn ansiosos o son incapaces de conciliar el sueo, prescribir medicamentos con mayores efectos
sedantes.

Aumentar las dosis paulatinamente hasta encontrar la ms eficaz (p.e., imipramina, empezando por 25 a 50 mg cada
noche y aumentando hasta 100 150 mg a los diez das). Prescribir dosis ms bajas en caso de pacientes de edad
avanzada o que tienen otra enfermedad orgnica.

La imipramina y otros antidepresivos tricclicos son los frmacos tradicionales para el tratamiento de la depresin. Otros
grupos teraputicos ms modernos tienen ventajas en cuanto al perfil de efectos secundarios, la seguridad en caso de
sobredosis y la tolerancia subjetiva. Otros efectos favorables tienen que ver con posibles interacciones, contraindicaciones o
problemas especficos (patologa orgnica asociada, edad avanzada y la facilidad de dosificacin). Explicar al paciente
que la medicacin ha de ser tomada a diario, que la mejora se notar pasadas unas 2 3 semanas y que pueden
presentarse pequeos efectos secundarios que normalmente desaparecern a los 7 10 das. Hay que avisar al paciente
que tiene que consultar al mdico antes de dejar la medicacin.
Continuar la medicacin antidepresiva hasta por lo menos tres meses despus de que los sntomas hayan mejorado.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Considerar la consulta a un especialista:
- Si existe alto riesgo de suicidio, considere el internamiento (ver fichas adicionales sobre internamiento involuntario y
valoracin de riesgo suicida).
- Si existen sntomas psicticos.
- Si persiste la depresin de manera significativa.
Pueden resultar beneficiosas para tratamientos de casos agudos y para prevenir recadas, las psicoterapias ms intensivas
(p.e., terapia cognitiva, terapia interpersonal).

29 | P g i n a

1 10 0 . .

T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S F F B BI IC CO OS S F F4 40 0
#

#

QUEJAS PRESENTES
Los pacientes pueden evitar o restringir sus actividades debido al medio. Tienen dificultades para ir hasta la consulta del
mdico, ir de compras o visitar a sus conocidos.

Los pacientes pueden presentar sntomas fsicos (palpitaciones, jadeo, asma). Cuando se les pregunta manifiestan sus
miedos especficos.

PAUTA PARA EL DIAGNSTICO
Miedo inmotivado ente acontecimientos o lugares concretos.
Los pacientes frecuentemente evitan estas situaciones por completo.
Las situaciones temidas ms comunes son:
Abandonar su casa Aglomeraciones o lugares pblicos
Espacios abiertos Viajar en autocares, coches, trenes o aviones
Hablar en pblico Acontecimientos sociales.
Los pacientes pueden ser incapaces de dejar el hogar o quedarse solos a causa del miedo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si los ataques de ansiedad son muy frecuentes, vase ficha sobre Trastorno por pnico F41.
Si el bajo estado de nimo o la tristeza son muy prominentes, vase ficha sobre Depresin F32.
Muchas de las recomendaciones que se dan a continuacin pueden ser tiles para fobias sencillas o especficas (p.e.,
miedo al agua, miedo a las alturas).

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACION ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Las fobias pueden ser tratadas.
- Evitar las situaciones de miedo har que el miedo se haga ms fuerte.
- Seguir una serie de pautas especficas puede ayudar a una persona a superar su miedo.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Animar al paciente a que practique mtodos de control de la respiracin para disminuir los sntomas vegetativos de la
ansiedad.
- Pedir al paciente que haga una lista jerarquizada de todas las situaciones que le producen miedo y que evita, pero que
no le producen el mismo efecto a otras personas.
- Tratar de encontrar frmulas para afrontar esos miedos exagerados como las autoinstrucciones (p.e., el paciente
ha de decirse a s mismo. me encuentro un poco ansioso por toda esta muchedumbre. Se me pasar dentro de unos
minutos).
- Planificar una serie de acciones para que el paciente se enfrente y supere las situaciones temidas:
1) Planificar una primera pequea medida para afrontar la situacin temida (p.e., dar un pequeo paseo cerca de casa
con un miembro de la familia).
2) Planificar al menos una hora cada da hasta que el paciente ya no sienta miedo.

30 | P g i n a

3) Si al entrar en contacto con la situacin temida el paciente siente ansiedad, no desistir hasta que lo supere,
respirando relajadamente y dicindose que el pnico pasar en unos minutos.
4) Abordar situaciones cada vez ms temidas de forma escalonada y repetir las prcticas (p.e., permanecer ms tiempo
alejado del hogar).
5) No tomar alcohol ni ansiolticos durante al menos 4 horas entes de hacer estas prcticas.
- Seleccionar un amigo o un miembro de la familia dispuesto a ayudar en este proceso de afrontar las fobias. Los
grupos de autoayuda pueden colaborar al proceso de hacer frente a las situaciones temidas.
- Evitar consumir alcohol o medicamentos tipo benzodiazepinas para afrontar las situaciones temidas.

MEDICACIN
Utilizando los mtodos anteriores, muchos pacientes con fobias no necesitarn medicacin.
Si la depresin tambin est presente, la medicacin antidepresiva puede resultar de utilidad.
En pacientes con sntomas limitados y poco frecuentes, puede ser til el empleo espordico de un ansioltico (p.e.,
benzodiazepinas). Su uso continuo puede crear dependencia, y la retirada de la medicacin puede provocar la reaparicin
de los sntomas.
En el tratamiento del miedo a hablar en pblico los beta-bloqueadores atenan los sntomas vegetativos de ansiedad.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Hay que considerar la necesidad de acudir a consulta de un especialista si persisten temores discapacitantes (p.e., si es
incapaz de salir de casa).
Si puede ser posible, enviar al paciente para que reciba terapia cognitivo-conductual, que pueda ser muy eficaz en
pacientes que no mejoran.




















31 | P g i n a

1 11 1 . .

T TR RA AT TO OR RN NO O D DE E P P N NI IC CO O F F4 41 1. .0 0

QUEJAS PRESENTES
El enfermo puede presentar uno o ms sntomas fsicos (dolores en el pecho, mareos, sensacin de falta de aire). Una
entrevista ms en profundidad revelar un cuadro ms completo como el descrito adelante.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Ataques inexplicables de ansiedad o miedo que se desarrollan rpidamente y que duran slo unos minutos.
A menudo dichos ataques se presentan con sntomas vegetativos de ansiedad como palpitaciones, sensacin de dolor en
el pecho, sensacin de falta de aire, estmago revuelto, mareos, sentimientos de irrealidad o miedo de padecer una
enfermedad grave (prdida del control o volverse loco, ataques al corazn, muerte repentina).
A menudo llegan a sentir temor a un nuevo ataque evitan los lugares donde estos ataques han ocurrido. Los pacientes
llegan a evitar hacer ejercicio u otras actividades que puedan producir sensaciones fsicas parecidas al pnico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Muchos procesos patolgicos orgnicos pueden llegar a causar sntomas parecidos a los ataques de pnico (arritmia,
isquemia cerebral, enfermedad coronaria, tirotoxicosis). La historia clnica y el examen fsico pueden ser suficientes para
excluir la mayora de ellos.
Si los ataques se producen nicamente en situaciones especficas, vase ficha sobre Trastornos fbicos F40
#
.
Si coexiste tambin un estado de nimo bajo o tristeza, vase ficha sobre Depresin F32
#
.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- El Trastorno de pnico es frecuente y existen tratamientos efectivos.
- La ansiedad, produce a menudo sntomas fsicos alarmantes. Dolores en el pecho, mareos o falta de respiracin no
son necesariamente signos de otra enfermedad, pasarn cuando disminuya la ansiedad.
- La ansiedad mental y la fsica se complementan y se refuerzan mutuamente. Concentrarse en los problemas fsicos
aumentar el miedo.
- No hay que retirarse o evitar situaciones donde hayan tenido lugar estos ataques, esto reforzar la ansiedad.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Aconsejar a los pacientes que sigan la pauta descrita a continuacin cuando se presente la crisis:
1) Permanecer donde se est hasta que pase el ataque.
2) Concentrarse en controlar la ansiedad, no en otros problemas mdicos.
3) Practicar la respiracin lenta y relajada. Una hiperventilacin dar lugar a algunos de los sntomas fsicos del
pnico. Una respiracin controlada reducir los sntomas fsicos.
4) Convencerse a s mismo de que es un ataque de pnico y que los pensamientos y las sensaciones de miedo pasarn
pronto. Mirar el reloj para comprobar cmo pasa el tiempo. Se puede tener la sensacin de que ha transcurrido
mucho tiempo aunque solo hayan pasado unos minutos.
- Identificar los medios exagerados que tienen lugar durante estos ataques de pnico (p.e., el paciente teme
padecer un ataque al corazn).
- Planificar medios para afrontar estos temores durante el ataque de pnico (p.e., el paciente debe decirse a s
mismo no estoy teniendo un ataque al corazn. Esto es un ataque de pnico y pasar dentro de pocos minutos).

32 | P g i n a

- Los grupos de autoayuda pueden ser muy tiles para superar los sntomas del trastorno de pnico y superar las fobias
acompaantes.

MEDICACIN*
Muchos pacientes con trastorno de pnico mejoran con estos consejos y no necesitan medicacin.
Si los ataques son frecuentes e intensos o existe una depresin significativa, pueden ser de ayuda los
antidepresivos (ver ficha de Depresin F32
#
). Esto no significa que todo antidepresivo sea igualmente eficaz en el
tratamiento del trastorno de pnico.
Puede ser de ayuda para pacientes que padezcan ataques de pnico de escasa entidad y con poca frecuencia el
uso ocasional de medicacin ansioltica. Su uso continuo puede causar dependencia y la retirada de la medicacin
puede provocar la reaparicin de los sntomas.
Evitar pruebas clnicas o tratamientos innecesarios.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Si los ataques persisten a pesar de los tratamientos indicados, considera la derivacin a un especialista.
Si es posible, enviar al paciente que no mejora a que reciba terapia cognitivo-conductual.
El pnico causa con frecuencia sntomas fsicos. Evitar las consultas mdicas que no sean necesarias.

























33 | P g i n a

1 12 2 . .

T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S D DE E A AN NS SI IE ED DA AD D G GE EN NE ER RA AL LI IZ ZA AD DA A F F4 41 1. .1 1

QUEJAS PRESENTES
El enfermo puede presentar inicialmente, sntomas fsicos relacionados con tensiones (cefaleas, taquicardia) o insomnio. La
entrevista revelar una ansiedad predominante.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Mltiples sntomas de ansiedad y tensin:
- Tensin mental (preocupaciones, sensacin de tensin o nerviosismo, dificultades de concentracin).
- Tensin fsica (inquietud, cefaleas de tensin, temblores, incapacidad para relajarse).
- Sntomas fsicos de alarma (mareos, sudoracin, taquicardia, sequedad de boca, molestias epigstricas).
Los sntomas pueden durar meses y, a menudo son recurrentes. Con frecuencia estn desencadenados por sucesos
estresantes en aquellos pacientes con una tendencia crnica a preocuparse.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si predomina un bajo estado de nimo o tristeza, vase ficha sobre Depresin F32
#
.
Si se presentan ataques repentinos de ansiedad no provocada, vase ficha sobre Trastornos de pnico F41
#
.
Si existen temores o la evitacin de determinadas situaciones, vase ficha sobre Trastornos fbicos F40.0.
Si existe un fuerte consumo de alcohol, vase ficha sobre Trastornos por consumo de alcohol y drogas, F10 y F11
#
.
Ciertas enfermedades (tirotoxicosis) o ciertos medicamentos (metilxantinas, beta-agonistas) pueden originar sntomas de
ansiedad.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
El estrs y las preocupaciones tienen efectos fsicos y mentales.
El remedio ms efectivo para reducir los efectos del estrs, es aprender unas tcnicas especficas (no una
medicacin sedante).

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Animar al paciente a practicar diariamente mtodos de relajacin con el fin de reducir los sntomas fsicos.
- Animar al paciente a realizar actividades relajantes y de ocio y a retomar las actividades que han sido benficas para
l en el pasado.
- Identificar y superar preocupaciones exageradas
1) Identificar pensamientos pesimistas o preocupaciones exageradas (p.e., si la hija se retrasa 5 minutos al salir del
colegio, el paciente piensa que puede haber tenido un accidente).
2) Buscar soluciones para tratar de afrontar estos pensamientos negativos cuando se presenten (Cuando el
paciente empiece a preocuparse por la hija, ha de decirse a s mismo: Me estoy empezando a ahogar de nuevo en
mis preocupaciones. Solo se ha retrasado unos minutos y estar en casa pronto. No quiero llamar al colegio a
preguntar aunque llegue una hora ms tarde).


34 | P g i n a

- Los mtodos estructurados de entrenamiento en la resolucin de problemas pueden ayudar al paciente a enfrentarse a
situaciones de estrs, y a las preocupaciones de la vida diaria que contribuyen a producir los sntomas de ansiedad. Hay
que identificar los factores desencadenantes de la preocupacin excesiva (p.e., una joven presenta preocupaciones,
tensin, nuseas e insomnio. Estos sntomas comenzaron despus de que a su hijo se le diagnosticara asma. Su
ansiedad empeor cuando el hijo tuvo episodios de asma):
1) Hay que hablar con la paciente para saber qu est haciendo para combatir este problema.
2) Identificar y reforzar las cosas que est haciendo con xito.
3) Planificar acciones especficas que puede llevar a cabo la paciente en las prximas semanas, tales como:
- Reunirse con profesionales sanitarios (mdicos, enfermeras, etc.) para aprender algo sobre el curso y el
tratamiento del asma.
- Hablar sobre el tema con los padres de otros nios asmticos.
- Escribir un plan para el tratamiento de los episodios asmticos.
- La prctica regular de ejercicio es beneficiosa.

MEDICACIN
La medicacin es un tratamiento secundario en la terapia de la ansiedad generalizada. Sin embargo, puede ser empleada si
persisten sntomas significativos de ansiedad a pesar de los consejos que se han dado.
Puede utilizarse medicacin ansioltica. La utilizacin prolongada puede causar dependencia as como hacer volver a la
sintomatologa inicial cuando se da por terminado el tratamiento.
Los beta-bloqueadores, a bajas dosis, pueden ser tiles para controlar los sntomas fsicos de la ansiedad.
Los antidepresivos pueden ser tiles (especialmente si existen sntomas de depresin) y no producen dependencia o
sintomatologa de rebote. Para ms detalles, ver la ficha Depresin F32.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Remitir al enfermo a la consulta con un especialista puede ser necesario si persiste una fuerte ansiedad durante ms de tres
meses.









35 | P g i n a

1 13 3 . .

T TR RA AT TO OR RN NO O M MI IX XT TO O A AN NS SI IO OS SO O D DE EP PR RE ES SI IV VO O F F4 41 1. .2 2

QUEJAS PRESENTES
El paciente puede presentar una gran variedad de sntomas de ansiedad o depresin. Inicialmente, puede existir uno o ms
sntomas fsicos (p.e., fatiga, dolor). Una entrevista ms en profundidad revelar un estado de nimo deprimido y ansiedad.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Estado de nimo bajo o tristeza.
Prdida de inters o de capacidad de disfrutar.
Ansiedad o preocupacin predominantes.
Frecuentemente aparecen los siguientes sntomas asociados:
- Trastorno de sueo
- Astenia y prdida de energa
- Falta de concentracin
- Trastornos de apetito
- Ideas o actos suicidas
- Prdida de libido
- Temblores
- Palpitaciones
- Mareos
- Sequedad de boca
- Tensin e intranquilidad

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si existen sntomas graves de ansiedad o depresin, ver las pautas para Ansiedad Generalizada F41.1 Depresin F32
#
.
Si predominan los sntomas somticos, ver Trastornos Somatomorfos no explicados F45.
Si existen antecedentes de episodios manacos (agitacin, euforia, taquipsiquia) ver ficha sobre Trastorno bipolar F31.
Si existe un marcado consumo de alcohol y drogas ver ficha sobre trastorno de consumo de alcohol F10 y drogas F11
#
.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- El estrs y las preocupaciones tienen muchos efectos fsicos y mentales.
- Estos problemas no son consecuencia de dejadez o pereza, los enfermos hacen lo imposible por superarlos.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Animar al paciente para que practique mtodos de relajacin para reducir los problemas fsicos originados por la
tensin.
- Planificar actividades a corto plazo que sean relajantes, que distraigan o que ayuden a reforzar la autoconfianza.
Volver a las actividades que han sido se ayuda en el pasado.
- Buscar formas de alejar pensamientos pesimistas o preocupaciones exageradas.

36 | P g i n a

- Si existen sntomas fsicos, intentar averiguar la conexin entre stos y el problema mental (vase ficha sobre
Trastornos somatomorfos F45). Si los sntomas relacionados con la tensin son muy predominantes, aconsejar
mtodos de relajacin para aliviar los sntomas fsicos.
- Los mtodos estructurados de entrenamiento en la resolucin de problemas pueden ayudar al paciente a
enfrentarse a situaciones de estrs y a las preocupaciones de la vida diaria que contribuyen a producir los sntomas de
ansiedad. Hay que identificar los factores desencadenantes de la preocupacin excesiva (p.e., un joven presenta
preocupaciones, tensin, nuseas e insomnio. Estos sntomas comenzaron despus de que su hijo se le diagnosticara
asma. Su ansiedad empeor cuando el hijo tuvo episodios de asma).
1) Hay que hablar con el paciente para saber qu es lo que est haciendo para cambiar este problema.
2) Indicar y reforzar las actividades que realiza con xito.
3) Planificar acciones especficas que puede llevar a cabo la paciente en las prximas semanas tales como:
- Reunirse con profesionales sanitarios (mdicos, enfermeras, etc.) para aprender algo sobre el curso y el
tratamiento del asma.
- Hablar sobre el tema con los padres de otros nios asmticos
- Escribir un plan para el tratamiento de los episodios asmticos.
- Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio. Piensa el paciente con frecuencia en la muerte? Tiene algn plan
especfico de suicidio? Ha intentado suicidarse con anterioridad? Tiene ideas suicidas? Puede ser necesaria una
estrecha vigilancia por parte de la familia o los amigos (ver ficha adicional sobre valoracin del riesgo suicida).

MEDICACIN
La prescripcin de medicacin debe realizarse si las recomendaciones dadas en el apartado anterior no han funcionado. Se
pueden administrar frmacos antidepresivos si existen sntomas graves de depresin. Vase la ficha sobre Depresin F32
#

para el uso de los antidepresivos.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Si el riesgo de suicidio es grande, hay que acudir a consulta de un especialista o proceder a internar al paciente (ver
fichas adicionales sobre internamiento involuntario y valoracin del riesgo suicida).
Si persisten sntomas importantes a pesar del tratamiento aconsejado ms arriba anteriormente, consultar las pautas
dadas para Depresin (F32
#
) y Ansiedad Generalizada (F41.1). Seguir los consejos dados all para la consulta.














37 | P g i n a

1 14 4 . .

T TR RA AS ST TO OR RN NO O D DE E A AD DA AP PT TA AC CI I N N F F4 43 3

QUEJAS PRESENTES
Los pacientes se sienten sobrepasados por los acontecimientos y son incapaces de adaptarse a las circunstancias.
Pueden existir sntomas orgnicos relacionados con el estrs tales como dolores de cabeza, abdominales o torcicos,
palpitaciones, etc.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Reaccin aguda a una situacin estresante o traumtica reciente.
Al presentarse problemas o preocupaciones en la vida diaria, el paciente se siente muy angustiado.
Puede haber, en primer lugar, sntomas orgnicos.
Entre los sntomas de otro tipo que pueden existir, se pueden sealar:
- Estado de nimo bajo o depresivo
- Preocupaciones
- Ansiedad
- Sentimientos de ser incapaz de superar las situaciones
Normalmente persisten slo unos das o unas semanas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si estn presentes sntomas disociativos (sntomas graves o infrecuentes de presentacin sbita) ver Trastornos
Disociativos (de Conversin) F44.
Si los sntomas persisten de manera llamativa o evolucionan negativamente, durante ms de un mes considrese un
diagnostico alternativo:
- Si existen sntomas llamativos de depresin ver Depresin F32
#

- Si existen sntomas llamativos de ansiedad, ver Trastornos de ansiedad generalizada F41.1
- Si existen sntomas somticos llamativos relacionados con el estrs, ver Trastornos somatomorfos F45.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- El estrs tiene a menudo efectos fsicos y mentales.
- Los sntomas relacionados con el estrs normalmente duran slo unos pocos das o unas pocas semanas

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Hacer lo posible para que el enfermo reconozca que la importancia de las situaciones estresantes radican en l
mismo. Reforzar las posturas positivas que adopte el enfermo para combatir su problema.
- Indicar que acciones puede realizar el paciente para modificar las situaciones estresantes. Si una situacin no
puede ser modificada discutir sobre posibles estrategias para solucionar el problema.
- Buscar familiares, amigos y organizaciones sociales que puedan ayudar al enfermo.
- Los pequeos intervalos de descanso y de alivio del estrs pueden ser beneficiosos para el enfermo.
- Animar al enfermo a retomar sus actividades habituales transcurridas unas pocas semanas.


38 | P g i n a

MEDICACIN*
La mayora de las reacciones agudas al estrs se resolvern sin medicacin. Sin embargo, si se presentan sntomas
importantes de ansiedad, utilice frmacos ansiolticos durante tres das (p.e., benzodiazepinas).
Si el paciente tiene insomnio, emplear hipnticos.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Si persisten los sntomas durante ms de un mes, estudiar la posibilidad de otro diagnstico (ver diagnstico diferencial).
Seguir los consejos de consulta que se dan para esos diagnsticos.





































39 | P g i n a

1 15 5 . .

T TR RA AS ST TO OR RN NO O D DI IS SO OC CI IA AT TI IV VO O ( (D DE E C CO ON NV VE ER RS SI I N N) ) F F4 44 4
#

#

QUEJAS PRESENTES
El paciente presenta sntomas orgnicos infrecuentes o muy llamativos tales como ataques epileptiformes, amnesia,
estados de transe, anestesia, trastornos visuales, parlisis, afona, confusin de identidad, estados de posesin.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Los sntomas fsicos:
- Suelen ser de presentacin poco frecuente.
- No tienen causas mdicas aparentes.

La presentacin suele ser sbita y a menudo est relacionada con el estrs o circunstancias difciles de superar.

En casos agudos, los sntomas pueden:
- Ser dramticos e inusuales.
- Variar de minuto a minuto.
- Estar relacionados con la atencin prestada por otros.
En casos ms crnicos, los enfermos pueden parecer tranquilos o pesar de la gravedad de las quejas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Considere determinante las posibles patologas que pueden dar lugar a los sntomas. Es especial realizar una historia
clnica cuidadosa y un examen detallado (que incluya un estudio neurolgico). Algunos sntomas tempranos de trastornos
neurolgicos (p.e., en la esclerosis mltiple) pueden parecer a sntomas de conversin.
Si existen otros sntomas fsicos inexplicables vase ficha sobre Trastornos Somatomorfos F45.
Si existen sntomas depresivos importantes ver ficha sobre Depresin F32
#
.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Los sntomas orgnicos o neurolgicos a menudo no tienen una causa orgnica clara. Los sntomas pueden ser
ocasionados por el estrs.
- Los sntomas normalmente desaparecen rpidamente (desde unas horas hasta unas pocas semanas) sin dejar secuelas.

CONSEJOS ESPECFICOS AL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Animar al paciente a que averige las situaciones estresantes o las dificultades recientes (pero no es necesario que
el paciente las vincule a sus sntomas actuales).
- Dar al paciente soluciones positivas para su mejora sin reforzar los sntomas existentes.
- Recomendar pequeos periodos de descanso y de alivio del estrs, para volver luego a retomar las actividades
habituales.
- Desaconsejar un periodo prolongado de descanso o la retirada de las actividades habituales.

MEDICACIN*
Evitar ansiolticos o sedantes.
En casos ms crnicos con sntomas depresivos, puede ser de ayuda una medicacin antidepresiva (ver ficha de Depresin
F32
#
).

40 | P g i n a

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Considere remitir a la consulta de un especialista:
- Si los sntomas persisten durante ms de seis meses
- Para prevenir o tratar complicaciones fsicas de los sntomas disociativos (p.e., contracturas).








































41 | P g i n a

1 16 6 . .

T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S S SO OM MA AT TO OM MO OR RF FO OS S F F4 45 5

QUEJAS PRESENTES
El paciente puede presentar cualquier sntoma fsico. Los sntomas ms frecuentes pueden variar de pas a otro.
Las quejas pueden ser nicas o mltiples, pero pueden cambiar con el tiempo.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Muchos sntomas orgnicos sin explicacin mdica (es necesario realizar una historia clnica y un examen fsico
detallados para determinar esto).
Consultas mdicas frecuentes con hallazgos negativos.
Algunos pacientes pueden estar interesados principalmente en que se les solucionen sus problemas orgnicos.
Otros pueden estar exageradamente preocupados por pensar que tienen una enfermedad orgnica aunque no sea
as (hipocondra).
Son frecuentes los sntomas de ansiedad o depresin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La bsqueda de la prescripcin de narcticos para aliviar el dolor puede ser un signo de la existencia de un trastorno debido
al consumo de drogas, ver ficha Trastornos debidos al consumo de drogas F11
#
.
Si predomina un estado de nimo decado o depresivo, ver ficha sobre Depresin F32
#
.
Si presenta extraos sntomas fsicos (p.e., creencia que sus rganos estn decayendo), ver ficha sobre Trastornos
psicticos agudos F23
#
.
Si presenta sntomas prominentes de ansiedad, ver ficha sobre Trastorno de pnico F41.0 y Trastorno de ansiedad
generalizada F41.1.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- El estrs a menudo provoca sntomas fsicos.
- Hay que centrarse en solucionar los sntomas, no en descubrir sus causas.
- La curacin puede no ser posible; el objetivo es poder vivir lo mejor posible aun si los sntomas persisten.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Reconocer que los sntomas fsicos del paciente son reales. No son mentiras ni invenciones.
- Preguntar al paciente qu cree que le provoca los sntomas (Qu es lo que le causa el trastorno?) y los miedos
(Qu es lo que teme que pueda suceder?).
- Ofrecer la explicacin ms apropiada para quitarle los temores (p.e., el dolor abdominal no indica que exista un
cncer). Aconsejar al paciente que no se obsesione con los problemas mdicos.
- Analizar con el paciente las alteraciones emocionales que existen cuando se presentan los sntomas.
- Los mtodos de relajacin pueden ayudar a aliviar los sntomas relacionados con tensiones (cefaleas, dolores de
cuello o espalda).
- Anime al paciente a realizar ejercicio y tener actividades en su tiempo de ocio. El paciente no debe esperar a que
todos los sntomas hayan desaparecido para reanudar sus actividades habituales.
- Mantener consultas peridicas con los pacientes que presenten las quejas de forma cnica, puede prevenir el que stos
tengan que acudir frecuentemente a los servicios de urgencia.

42 | P g i n a

MEDICACIN
Evite pruebas diagnsticas innecesarias o prescripciones de nuevos frmacos para cada nuevo sntoma.
La medicacin antidepresiva (ver ficha de Depresin F32
#
) puede ser de ayuda en algunos casos (p.e., cefaleas, sndrome
de colon irritable, dolores torcicos atpicos).

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Evita remitir al paciente de manera sistemtica a especialistas. Estos pacientes podrn ser manejados de forma idnea en
atencin primaria.
Los pacientes pueden no estar de acuerdo con la derivacin a Psiquiatra y buscarn consejos mdicos en otra parte.





































43 | P g i n a

1 17 7 . .

N NE EU UR RA AS ST TE EN NI IA A F F4 48 8. .0 0

QUEJAS PRESENTES
El paciente puede manifestar:
- Prdida de energa
- Malestar y dolores
- Sensacin de fatiga
- Incapacidad para completar tareas
Los pacientes pueden pedir partes de baja o certificados para tramitar una invalidez.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
- Fatiga mental o fsica.
- Cansancio despus de un mnimo esfuerzo, sin que el descanso les alivie.
- Astenia.

Otros sntomas comunes son:
Mareos Cefaleas
Trastornos del sueo Dificultades para relajarse
Irritabilidad Dolores y malestar
Libido disminuida Prdida de memoria y concentracin.
El trastorno puede aparecer despus de una infeccin u otra enfermedad fsica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Muchos trastornos orgnicos pueden producir fatiga. Es necesario realizar una detallada historia clnica y llevar a cabo un
examen fsico exhaustivo.
Si presenta un estado de nimo depresivo o bajo, ver ficha sobre Depresin F32
#
.
Si los ataques de ansiedad son pronunciados, ver ficha sobre Trastornos de pnico F41.1.
Si existen marcados sntomas fsicos sin explicacin, ver ficha de Trastornos somatomorfos F45.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Son frecuentes los periodos de fatiga y cansancio, pero normalmente duran poco tiempo.
- El tratamiento es posible y generalmente tiene buenos resultados.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Aconseje realizar pequeos descansos (no ms de dos semanas) seguidos de una vuelta gradual a las actividades
habituales.
- Desarrolle la resistencia del paciente con un programa de actividades fsicas que se intensifican de manera
gradual. Comenzar intentando alcanzar un nivel asequible e incrementar la exigencia poco a poco cada semana.
- Aconseje actividades agradables y entretenidas. El enfermo debe volver a realizar actividades que hayan sido
efectivas en el pasado.

44 | P g i n a

MEDICACIN
No ha sido establecido ningn tratamiento fsico. Si presenta otros trastornos fsicos o mentales, stos pueden precisar
tratamiento fsico.
Pueden ser tiles, en ocasiones, los antidepresivos (ver ficha de Depresin F32
#
).

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Considerar acudir a un especialista si persisten sntomas graves por ms de tres meses.


































45 | P g i n a

1 18 8 . .

T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S D DE E L LA A C CO ON ND DU UC CT TA A A AL LI IM ME EN NT TA AR RI IA A F F5 50 0
#

#

QUEJAS PRESENTES
El paciente puede estar preocupado por episodios de atracones de comida, o acciones para controlar el exceso de peso
tales como vmitos autoinducidos, pastillas para adelgazar o uso abusivo de laxantes.
La familia puede pedir ayuda por prdida de peso del paciente; negativa a comer; vmitos o amenorrea.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Los rasgos caractersticos son:
- Miedo irracional a estar obeso o a ganar peso
- Grandes esfuerzos para perder peso (dietas estrictas, vmitos, laxantes, ejercicio excesivo)
- Muchos enfermos niegan que sus hbitos alimentarios o su peso sean un problema.

Los pacientes con anorexia nerviosa tpica suelen:
- Seguir dietas muy estrictas a pesar de tener muy poco peso
- Tener una imagen distorsionada de su propio cuerpo (creen, de manera irracional, que estn demasiado gruesos).
- Tener amenorrea.
Los pacientes con bulimia tpica presentan normalmente:
- Ingesta excesiva de alimentos (comiendo grandes cantidades en pocas horas)
- Laxantes (intentos de eliminar la comida por vmitos autoinducidos o por la utilizacin de diurticos o laxantes).
Un mismo paciente puede mostrar pautas de anorexia o de bulimia en pocas diferentes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Puede presentarse depresin conjuntamente con bulimia y anorexia. Vase ficha sobre Depresin F32
#
.
Tanto la anorexia como la bulimia pueden originar trastornos orgnicos (amenorrea, hipopotasemia, ataques epileptiformes,
arritmias cardacas) que pueden precisar vigilancia o tratamiento.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Las purgas y las dietas severas pueden producir graves daos fsicos. La anorexia puede llegar a ser una enfermedad
mortal.
- El desarrollo de unos hbitos alimentarios ms normales le darn al paciente un mayor sentido de control sobre un peso.
- Las purgas y las dietas estrictas no son tiles para conseguir un control del peso a largo plazo.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Establecer una relacin de colaboracin e investigar la posible relacin entre el cambio en los hbitos alimentarios y la
ganancia de peso.
- Revisar las consecuencias que tiene comer demasiado sobre el trabajo y sobre el estado de salud actual y futuro (p.e., el
parto).
- Planificar comidas para cada da basadas en una ingesta normal de caloras y nutrientes. La consulta a un experto en
nutricin puede ser de ayuda. Intenta establecer unas pautas alimentarias normales, y ayuda a los pacientes a
desarrollar ideas ms racionales sobre la ingesta de comida.

46 | P g i n a

- Enfrentarse a las creencias demasiado extremistas sobre el peso, la silueta y la comida (p.e., que los carbohidratos sean
engordantes) y combatir los puntos de vista poco flexibles (p.e., el paciente piensa que no le va a gustar a nadie si no es
muy delgado).
- En el caso de pacientes con bulimia, averiguar en qu situaciones ocurre la ingesta excesiva de alimentos y desarrollar
planes especficos para contrarrestar estas situaciones desencadenantes.
- Puede ser necesaria la hospitalizacin si existen complicaciones mdicas por la dieta o por los vmitos.

MEDICACIN*
Los frmacos antidepresivos de accin serotoninrgica han sido, a veces, efectivos para controlar la ingesta excesiva de
alimentos.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Considere remitir el enfermo a la consulta de un especialista si persisten sntomas graves o una situacin clnica peligrosa,
despus de haber adoptado las medidas arriba mencionadas.
Los conflictos familiares pueden ser la causa o el efecto de los trastornos de la conducta alimentaria. Si se puede, tngase
en cuenta la posibilidad de enviar al enfermo y sus familiares a una terapia de familia.

47 | P g i n a

1 19 9 . .

T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S N NO O O OR RG G N NI IC CO OS S D DE EL L S SU UE E O O ( (I IN NS SO OM MN NI IO O) ) F F5 51 1
#

#

QUEJAS PRESENTES
Los pacientes estn angustiados, y a veces se sienten discapacitados por dormir mal.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Dificultades para conciliar el sueo.
Perturbaciones del sueo o mal calidad del mismo.
Periodos de vigilia prolongados o frecuentes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los problemas para conciliar el sueo durante un corto perodo de tiempo puede ser consecuencia de sucesos estresantes
en la vida del paciente, enfermedades orgnicas agudas o cambios de horario. Problemas persistentes de sueo pueden
ser indicativos de otro proceso.
- Si predomina un estado de nimo depresivo bajo, o existe falta de inters en las actividades que se llevaban a cabo, ver
ficha sobre Depresin F32
#
.
- Si predomina la ansiedad diurna, ver ficha sobre Ansiedad Generalizada F41.1.
Se pueden presentar trastornos de sueo como queja de un trastorno debido al consumo de alcohol o drogas, interrogar
sobre los hbitos de consumo del paciente (ver fichas correspondientes).
Tenga en cuenta los problemas orgnicos que pueden causar insomnio (p.e., problemas cardacos, enfermedades
pulmonares, procesos dolorosos).
Tenga en cuenta los medicamentos que pueden causar insomnio (p.e., esteroides, teofilina, anticongestivos, algunos
antidepresivos).
Si el enfermo ronca con estridencia, considere el diagnstico de una apnea del sueo. Es til toda la informacin que pueda
dar la persona que duerma con el paciente. Los pacientes con apnea del sueo con frecuencia se quejan de que se
duermen durante el da pero no se dan cuenta de los despertares durante la noche.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Los trastornos del sueo son comunes en pocas de estrs o enfermedad orgnica.
- La duracin del sueo vara ampliamente y, generalmente, es menor en personas mayores.
- El mejor tratamiento es mejorar los hbitos del sueo (no una medicacin sedante).
- La preocupacin sobre el insomnio puede agravar el problema.
- El alcohol puede ayudar a conciliar el sueo pero puede provocar un sueo intranquilo y un despertar precoz.
- Los estimulantes (incluyendo el caf y el t) pueden causar o empeorar el insomnio.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Anime al paciente para que mantenga una rutina regular para dormir.
- Llevar a cabo actividades relajantes al atardecer.
- Tener horas fijas para acostarse y levantarse, no variar esta pauta durante el fin de semana.
- Levantarse a la misma hora, aunque no se haya dormido bien.
- Evitar cabecear durante el da ya que esto puede alterar el sueo en la noche siguiente.

48 | P g i n a

- Recomiende que se realicen ejercicios de relajacin que ayudarn al paciente a dormirse.
- Advertir al paciente que debe evitar la cafena y el alcohol.
- Si el enfermo no es capaz de dormirse a los 20 minutos, que se levante y vuelva a intentarlo ms tarde cuando se sienta
ms cansado.
- La prctica de ejercicio diurno puede ser de ayuda; sin embargo, el ejercicio fsico antes de acostarse puede contribuir al
insomnio.

MEDICACIN*
Trate cualquier problema psiquitrico u orgnico subyacente.
Haga los cambios necesarios en la medicacin, hasta encontrar el ms apropiado.
Los hipnticos pueden ser tiles pero deben emplearse intermitentemente. El riesgo de dependencia se incrementa de
manera significativa despus de 14 das de administracin. Evitar la medicacin hipntica en los casos que exista insomnio
crnico.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
- Consultar con especialistas:
- Si se piensa que existen alteraciones ms complejas del sueo (p.e., narcolepsia, apnea del sueo).
- Si persiste insomnio de manera significativa aun despus de haber tomado las medidas arriba descritas.


















49 | P g i n a

2 20 0M M . .

D DI IS SF FU UN NC CI IO ON NE ES S S SE EX XU UA AL LE ES S D DE E O OR RI IG GE EN N N NO O O OR RG G N NI IC CO O
( (M MA AS SC CU UL LI IN NA AS S) ) F F5 52 2

QUEJAS PRESENTES
Los pacientes pueden llegar a tener reparos en discutir asuntos sexuales. En su lugar se quejan de otros sntomas fsicos,
de un estado de nimo depresivo o de problemas conyugales.
Pueden existir disfunciones sexuales especficas en minora con otra cultura.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Las disfunciones sexuales ms comunes en el hombre son:
- Impotencia o disfuncin de la ereccin (ausencia de ereccin o ereccin sin la duracin suficiente como para
mantener una relacin sexual satisfactoria).
- Eyaculacin precoz (la eyaculacin es tan prematura que no se llega a poder mantener una relacin
satisfactoria).
- Disfuncin orgsmica o eyaculacin retardada (la eyaculacin tarda en producirse o est ausente, o puede
ocurrir slo cuando la persona est dormida).
- Bajo deseo sexual (especialmente si la pareja desea tener un hijo o la compaera tiene un deseo sexual
importante no satisfecho).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si predomina un estado de nimo depresivo o bajo, vase ficha sobre Depresin F32
#
.
Los problemas conyugales pueden contribuir a que se produzcan disfunciones sexuales, especialmente los relacionados
con el deseo sexual.
Las causas fsicas de eyaculacin precoz son raras.
Los factores fsicos que pueden influir en el desarrollo de la impotencia son: diabetes, hipertensin, esclerosis mltiple,
trastornos por consumo de alcohol y frmacos prescritos.

PAUTAS DE ACTUACIN
Disfuncin de ereccin, fracaso de la respuesta genital o impotencia.

INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SU COMPAERA
La impotencia tiene muchas causas posibles. Normalmente es una respuesta temporal al estrs o a la falta de confianza, es
tratable, especialmente cuando existen erecciones durante la madrugada.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SU COMPAERA
Aconseje a la pareja que se abstenga de mantener relaciones sexuales durante una a dos semanas. Anmelos a que
durante este tiempo practiquen contactos fsicos agradables sin llegar a mantener relaciones completas, y que vuelvan, de
forma paulatina, a las relaciones sexuales completas. Infrmeles de la posibilidad de ciertos tratamientos fsicos como
soportes peneanos, sistemas de vaco e inyecciones intracavernosas.

Eyaculacin precoz

INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SU COMPAERA

Un aumento sobre el control de la eyaculacin aportar ms satisfaccin a ambos cnyuges.

50 | P g i n a

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SU COMPAERA
Confirme a ambos el que existen mtodos fsicos para retrasar la eyaculacin aprendiendo nuevas tcnicas (tcnicas de
manipulacin o de inicio-parada). Tambin se puede conseguir el retraso de la eyaculacin con clomipramina.

Disfuncin orgsmica

INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SU COMPAERA
Es un problema difcil de tratar, que sin embargo, se puede llegar de alguna manera a mejorar (p.e., con la masturbacin).

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SU COMPAERA
Recomiende ejercicios tales como la estimulacin del pene con aceites corporales. Si se desea un embarazo se puede
considerar la inseminacin artificial por el marido.

Bajo deseo sexual

INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SU COMPAERA
El bajo deseo sexual tiene muchos orgenes entre los que estn los dficits hormonales, las enfermedades orgnicas y
psiquitricas, as como el estrs y los problemas con l relacionados.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SU COMPAERA
Recomiende la relajacin, la reduccin del estrs, la buena comunicacin y la adecuada cooperacin entre los miembros de
la pareja.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Considere la consulta a un especialista si los problemas sexuales duran ms de tres meses a pesar de haber puesto en
prctica las medidas mencionadas.




















51 | P g i n a

2 20 0F F . .

D DI IS SF FU UN NC CI IO ON NE ES S S SE EX XU UA AL LE ES S D DE E O OR RI IG GE EN N N NO O O OR RG G N NI IC CO O
( (F FE EM ME EN NI IN NA AS S) ) F F5 52 2

QUEJAS PRESENTES
Las pacientes pueden llegar a tener reparos en discutir asuntos sexuales. En su lugar se quejan de otros sntomas fsicos,
de un estado de nimo depresivo o de problemas conyugales.
Pueden existir disfunciones sexuales especficas en minoras con otra cultura.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Las disfunciones sexuales ms comunes en la mujer son:
- Bajo deseo sexual (especialmente si la pareja desea tener un hijo o el compaero tiene un deseo sexual
importante no satisfecho).
- Vaginismo o contraccin espasmdica de los msculos de la vagina cuando se intenta la penetracin (con
frecuencia se observa en matrimonios no consumados).
- Dispareunia (dolor en la vagina o en la regin plvica durante el coito).
- Anorgasmia (falta de orgasmo).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si predomina un estado de nimo depresivo o bajo, vase ficha sobre Depresin F32
#
.
Los problemas conyugales pueden contribuir a que se produzcan problemas sexuales, especialmente los relacionados con
el deseo sexual.
El vaginismo raras veces tiene una causa orgnica.
Los factores que pueden dar lugar a dispareunia son: infecciones vaginales, infecciones plvicas (salpingitis) y otras
patologas plvicas (tumores o quistes).
La anorgasmia durante el coito es muy frecuente. Su etiologa es desconocida pero en algunos casos puede ser debida a
un tratamiento farmacolgico previsto.

PAUTAS DE ACTUACIN
Bajo deseo sexual

INFORMACIN ESENCIAL PARA LA PACIENTE Y SU COMPAERO
El bajo deseo sexual tiene muchas causas, incluyendo los problemas conyugales, antiguos traumas psquicos,
enfermedades fsicas y psiquitricas y estrs. Con frecuencia, el problema es slo temporal.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA LA PACIENTE Y SU COMPAERO
Hable con la paciente sobre su opinin acerca de las relaciones sexuales. Pregunte si ha sufrido experiencias sexuales
traumticas o tiene una actitud negativa hacia lo sexual. Tratar con la pareja sobre la disminucin de los deseos sexuales
del marido. Sugerir una planificacin de la actividad sexual en das determinados.
Vaginismo

INFORMACIN ESENCIAL PARA LA PACIENTE Y SU COMPAERO
El vaginismo es slo una forma de espasmo muscular y puede ser superado mediante ejercicios de relajacin.



52 | P g i n a

CONSEJOS ESPECFICOS PARA LA PACIENTE Y SU COMPAERO
Mediante el tacto vaginal se podr confirmar el diagnstico. Recomendar ejercicios a realizar por la paciente y su esposo
con dilatadores cada vez de mayor calibre o bien con el dedo, todo ello acompaado de ejercicios de relajacin.

Dispareunia

INFORMACIN ESENCIAL PARA LA PACIENTE Y SU COMPAERO
Existen muchas causas fsicas pero, en muchos casos, los principales factores son la baja lubricacin y la tensin muscular.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA LA PACIENTE Y SU COMPAERO
Los problemas psicognicos pueden ser superados mediante la relajacin, la prolongacin de los prolegmenos del coito y
la penetracin cuidadosa. Indicar la visita al gineclogo si estas sencillas medidas no tienen xito.

Anorgasmia

INFORMACIN ESENCIAL PARA LA PACIENTE Y SU COMPAERO
Muchas mujeres son incapaces de experimentar el orgasmo durante el coito, pero pueden generalmente conseguirlo
mediante la estimulacin clitordea.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA LA PACIENTE Y SU COMPAERO
Dialogue sobre los puntos de vista que tiene la paciente sobre las relaciones sexuales. Anime a la autoexploracin manual y
a la estimulacin genital. Debe ayudarse a la pareja para que se comuniquen de forma franca y se reduzcan las
expectativas no realistas.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Considere acudir a consulta si los problemas sexuales duran ms de tres meses a pesar de haber adoptado las medidas
arriba mencionadas.
























53 | P g i n a

2 21 1 . .

R RE ET TR RA AS SO O M ME EN NT TA AL L F F7 70 0

QUEJAS PRESENTES
En nios:
- Retraso en el desarrollo normal (andar, hablar, control de esfnteres).
- Dificultades con las tareas escolares y otros problemas debidos a dificultades de aprendizaje.
- Problemas de comportamiento.
En adolescentes:
- Problemas con los compaeros.
- Comportamientos sexuales inapropiados.
En adultos:
- Dificultades en la realizacin de las tareas diarias (p.e., cocinar, lavar).
- Problemas en el desarrollo de la vida social (p.e., en encontrar trabajo, en el matrimonio, en la educacin de los hijos).

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
El desarrollo mental lento o incompleto produce:
- Dificultades de aprendizaje.
- Problemas de adaptacin social.
La gravedad de estos enfermos puede especificarse segn la siguiente escala:
- Muy retrasado (normalmente se detecta antes de los dos aos), necesita ayuda para realizar las tareas normales de la
vida diaria y slo es capaz de hablar de forma muy simple.
- Moderadamente retrasado (se detecta normalmente entre los 3 y 5 aos), es capaz de realizar trabajos sencillos bajo
supervisin y necesita que lo dirijan y supervisen en las actividades diarias.
- Ligeramente retrasado (se detecta normalmente durante los aos escolares, limitado en las tareas escolares, pero es
capaz de vivir solo y trabajar en trabajos sencillos).
Si es posible, debe evaluarse la posibilidad de un entrenamiento y rehabilitacin apropiados.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con otros trastornos del aprendizaje, con el trastorno de la actividad y de la atencin (ver F90), con trastornos motores (p.e.,
parlisis cerebral) y con problemas sensoriales (p.e., sordera) que tambin pueden interferir para que no se alcance el nivel
escolar adecuado.
La malnutricin y las enfermedades orgnicas crnicas pueden originar retraso en el desarrollo. La mayora de los
trastornos que producen retraso mental no se pueden tratar. En algunos casos existe un tratamiento precoz: hipotiroidismo,
intoxicacin por plomo y fenilcetonuria.

PAUTAS DE ATENCIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Los nios retrasados son capaces de realizar tareas cotidianas si han recibido un entrenamiento lo ms precoz posible.
- Los nios retrasados son capaces de tener relaciones afectivas normales.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Premiar los esfuerzos. Permitir funcionar a los nios y adultos retrasados al nivel ms alto posible en el colegio, en el
trabajo y en la familia.

54 | P g i n a

- Los familiares pueden experimentar una gran desilusin o sentirse desbordados por el problema de tener que cuidar a
un nio con retraso mental. Ofrzcales apoyo emocional y deles confianza.

- Advierta a los familiares que un entrenamiento es til, pero que no existen curas milagrosas.

MEDICACIN
Exceptuando el caso de ciertos trastornos orgnicos o psiquitricos especficos, no existe ningn tratamiento mdico que
ayude a mejorar la funcin mental.

El retraso mental se puede presentar en otros trastornos que precisan tratamiento mdico especfico (p.e., epilepsia,
espasticidad, enfermedades psiquitricas como la depresin).

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Si es posible, considere acudir a consulta nada ms detectar el retraso para poder as planificar de la mejor forma posible la
educacin y el entrenamiento.





























55 | P g i n a

2 22 2 . .

T TR RA AS ST TO OR RN NO O H HI IP PE ER RC CI IN N T TI IC CO O
( (D D F FI IC CI IT T D DE E A AT TE EN NC CI I N N, , H HI IP PE ER RA AC CT TI IV VI ID DA AD D) ) F F9 90 0

QUEJAS PRESENTES
Los pacientes:
- No pueden estarse quietos
- Estn en movimiento continuo
- No pueden esperar a los dems
- No quieren escuchar a los dems
- Tienen dificultades para concentrarse
Los ms jvenes, son los que tienen ms dificultades para completar sus tareas escolares.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Generalmente existen:
- Grandes dificultades para mantener la atencin (la atencin se mantiene durante un corto espacio de tiempo, existen
frecuentes cambios de actividad).
- Inquietud fsica anormal (muy evidente cuando est en clase o comiendo).
- Impulsividad (el paciente no puede esperar su turno o acta sin pensar).
Algunas veces existen problemas de disciplina, un bajo rendimiento escolar y propensin a los accidentes.
Este patrn de comportamiento se presenta en todas las situaciones (colegio, casa, juego).
Evitar un diagnstico prematuro. El que exista un alto nivel de actividad fsica no es, necesariamente un signo de
anormalidad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Considerar la existencia de:
- Un trastorno orgnico (p.e., epilepsia, sndrome alcohlico fetal, enfermedad del tiroides).
- Trastornos emocionales generales (si el paciente exhibe ansiedad o depresin).
- Autismo (si existen problemas sociales y del lenguaje junto a comportamientos estereotipados)
- Un trastorno de la conducta (si el paciente presenta un comportamiento agresivo o desafiante sin que sea por
distraccin, vase Trastorno del comportamiento F91)
- Retraso mental leve o discapacidad para aprender.
El comportamiento hipercintico puede ser la causa o el resultado de problemas paternofiliales. Es importante valorar las
relaciones entre los miembros de la familia.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESPECIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- El comportamiento hipercintico no es una falta de educacin del nio. Est causado por una disfuncin de la atencin y
del autocontrol que es congnito.
- La solucin del problema es mejor cuando los padres lo toman con calma y lo aceptan.
- Los nios hipercinticos necesitan ms ayuda para poder permanecer calmados y atentos en casa y en el colegio.

56 | P g i n a

- Algunos nios hiperactivos continuarn teniendo problemas cuando lleguen a la edad adulta, pero la mayora se
adaptarn totalmente a la sociedad.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Recomiende a los padres que den al nio un refuerzo positivo o un premio cuando sea capaz de prestar atencin.
- Evitar los castigos. Las medidas disciplinarias tienen que ser inmediatas (en unos segundos) para ser eficaces.
- Advierta a los padres que comenten el problema con los profesores de sus hijos para explicarles que la enseanza debe
hacerse en cortos espacios de tiempo, con una inmediata rememoracin de lo aprendido para obligarle a prestar
atencin, as como para indicarles que es beneficioso dedicarles cierto tiempo de atencin individual en la clase.
- Recalcar que es importante el reducir al mnimo las posibles causas de distraccin (p.e., tener al nio sentado en clase
en primera fila).
- Los deportes y otras actividades fsicas pueden ayudar a liberar el exceso de energa.
- Animar a los padres para que hagan uso de los servicios de psicologa o tutora del colegio (si se dispone de ellos).

MEDICACIN*
En los casos ms graves, una medicacin estimulante puede mejorar la atencin y reducir la hiperactividad (p.e.,
metilfenidato, de 15 a 45 mg al da o dextroanfetamina, de 10 a 30 mg al da). Los frmacos nootrpicos tienen menos
inconvenientes, pero su eficacia es limitada. Puede utilizarse la clonidina o algn antipsictico cuando existan tics motores.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Si es posible considere acudir a consulta con un especialista antes de iniciar un tratamiento farmacolgico o cuando las
medidas arriba mencionadas no surtan efecto.
Si fuera posible, enviar al enfermero a que reciba tratamiento conductual ya que puede mejorar la atencin y el autocontrol.





















57 | P g i n a

2 23 3 . .

T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S D DI IS SO OC CI IA AL LE ES S F F9 91 1

QUEJAS PRESENTES
Los padres o los educadores pueden pedir ayuda para controlar los comportamientos disociales.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Un patrn permanente de comportamiento anormalmente agresivo o desafiante en el que existen:
Peleas Abusos Intimidaciones
Crueldad Hurtos
Mentiras Vandalismo

La conducta ha de ser juzgada por lo que es normal a su edad y en su grupo cultural.
El trastorno disocial puede estar asociado con estrs en el colegio o en la casa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Algunos comportamientos de rebelda pueden ser considerados normales.
Una disciplina aberrante o conflictos en el seno familiar pueden contribuir a reforzar este comportamiento disocial.
El trastorno disocial tambin puede ser causado por un estado depresivo, dificultades para aprender, problemas personales
y problemas paterno filiales.
Puede aparecer conjuntamente con un trastorno hipercintico. Si se presenta una hiperactividad prominente y una gran falta
de atencin, vase ficha sobre Trastorno hipercintico (dficit de atencin) F90.

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Debera implantarse una disciplina eficaz, clara y motivada, pero no abrumadora.
- Evitar los castigos. Es ms eficaz reforzar con premios las conductas deseadas.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Intentar comprender las razones del comportamiento disocial. De acuerdo con lo observado, cambiar las circunstancias
que inciden sobre el comportamiento del nio tanto como sea posible.
- Aconsejar a los padres para que den refuerzos positivos o premien el buen comportamiento.
- Aconsejar a los padres que pongan en pie una disciplina motivadora, fijando lmites claros y firmes para definir el mal
comportamiento, informando al nio de antemano sobre las consecuencias que tendr el sobrepasar estos lmites. Los
padres deben imponer las penalizaciones que hayan comunicado al nio inmediatamente y sin falta.
- Advertir a los padres que deben hablar sobre estos aspectos disciplinarios en el colegio.
- Los familiares, los amigos o los servicios sociales, pueden ser de gran ayuda para que los padres lleven a cabo el
desarrollo de una disciplina correcta.

MEDICACIN
No hay tratamiento establecido.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Considere acudir a consulta con especialistas si persisten problemas de conducta graves despus de haber tomado las
medidas arriba mencionadas.

58 | P g i n a

2 24 4 . .
E EN NU UR RE ES SI IS S N NO O O OR RG G N NI IC CA A F F9 98 8. .0 0

QUEJAS PRESENTES
Miccin habitual en la cama o en las ropas de vestir.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Retraso en la capacidad para controlar la miccin (Nota: la enuresis nocturna es normal cuando se tiene una edad
mental inferior a cinco aos.

La emisin de orina:
- Es generalmente involuntaria, pero ocasionalmente puede ser intencional.
- Puede presentarse de manera continua desde el nacimiento o bien despus de un periodo de continencia.
- A veces sucede a causas de trastornos emocionales o comportamentales ms generales.
- Puede iniciarse despus de un acontecimiento estresante o traumtico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La mayora de las enuresis no tienen causas fsicas (enuresis primarias), pero algunas enuresis pueden ser secundarias a:
- Trastornos neurolgicos (espina bfida) en donde la prdida de orina es tambin anormal durante el da
- Diabetes o medicamentos diurticos, que pueden originar poliuria y urgentes ganas de orinar
- Trastornos epileptiformes
- Anomalas estructurales en el tracto urinario
- Infecciones agudas del tracto urinario
- Trastornos emocionales generalizados

Cuando se evale inicialmente al paciente deben hacerse anlisis de orina. Si la cantidad diaria de orina es normal y la
enuresis es el nico problema, generalmente no se requiere otras pruebas.

PAUTAS DE ATENCIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Generalmente la enuresis es una parte de un retraso especfico en el desarrollo. Con frecuencia es hereditaria.
- La resolucin del problema es buena. Generalmente el tratamiento es eficaz.
- La enuresis no est bajo el control voluntario del nio. La miccin nocturna ocurre cuando el nio est dormido.
- Castigar y regaar al nio no va a ayudar y puede llegar a aumentar el trastorno emocional.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Implicar al nio en la resolucin del problema. El nio debera responsabilizarse de los problemas y de su solucin
(p.e., cambiar la ropa, pijamas y sbanas).
- Haga que el nio lleve un calendario para marcar los das en los que no se orina.
- D nimos para obtener xito.
- Ofrezca medidas que den confianza al nio si le produce ansiedad el hecho de tener que ir al cuarto de bao (p.e., por la
noche, cuando est fuera de casa).
- Cuando pueda disponerse de ellos, se pueden utilizar sencillos sistemas de alarma que avisarn al nio cuando se est
orinando y que pueden llegar a mejorar el control sobre la vejiga. Asegurarse entonces de que el nio se despierta y va
al cuarto de bao cuando la alarma suena. Se puede necesitar el empleo de este sistema hasta unas 12 semanas.

59 | P g i n a

- Puede ser de ayuda ejercicios que incrementen el control sobre la vejiga mientras est despierto (resistir la
necesidad de orinar durante perodos de tiempo cada vez ms largos, detener la miccin).

MEDICACIN*
Generalmente no se necesita emplear una medicacin de manera habitual aunque puede ser de ayuda, cuando el nio
tenga una necesidad especial en no mojarse por la noche. Entre los tratamientos ms eficaces estn la imipramina (de 25 a
50 mg dos horas antes de acostarse) o los anticolinrgicos de adaptacin en vas urinarias y la desmopresina.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
Considere acudir a consulta psiquitrica-psicolgica:
- Si la enuresis ocurre asociada a grandes conflictos familiares o trastornos emocionales ms graves.
- En caso de infecciones urinarias, incontinencia diurna persistente o cuando existe flujo urinario anormal.
- Si el problema persiste cuando se han sobrepasado los 10 aos.




























60 | P g i n a

2 25 5 . .

R RE EA AC CC CI I N N D DE E D DU UE EL LO O Z Z6 63 3
#

#

QUEJAS PRESENTES
El paciente:
- Se siente abrumado por la prdida del ser querido.
- Est preocupado por la prdida del ser querido.
- Puede presentar sntomas somticos tras dicha prdida.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
El duelo generalmente se une a la preocupacin tras la prdida del ser querido.
Esto se acompaa de sntomas que se parecen a la depresin tales como:
- Bajo estado de nimo
- Trastornos del sueo
- Prdida de inters
- Sentimientos de culpa o autocrtica
- Estado de agitacin.

El paciente puede:
- Abandonar sus actividades normales y las relaciones sociales
- Encontrar difcil pensar en el futuro.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si todava persiste un cuadro tpico de depresin dos meses despus de la prdida del ser querido, considerar que existe
una depresin (ver ficha Depresin F32
#
).
Sntomas tales como un desmesurado sentimiento de culpa o un marcado sentimiento de inutilidad no puede relacionarse
slo con la prdida de un ser querido. Un marcado enlentecimiento psicomotor indica directamente la existencia de
depresin.
Los sntomas que se parecen a los que encontramos en la depresin no son necesariamente indicativos de la existencia de
este trastorno (p.e., el sentimiento de culpa sobre acciones no llevadas a cabo por la persona antes de que falleciera el ser
querido; los sentimientos de muerte reflejados en frases como debera haber muerto con l o debera haber muerto en su
lugar, algunas alucinaciones tales como ver a la persona muerta o escuchar su voz).

PAUTAS DE ACTUACIN
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Cuando existe la prdida de una persona que es importante para el paciente se producen, con frecuencia, perodos de
intensa apata, excitacin, ansiedad, sentimiento de culpa o de irritabilidad.
- El sndrome de afliccin tpico, incluye la preocupacin por el fallecido (incluyendo el ver o escuchar a la persona).
- Es normal el deseo de hablar sobre el fallecimiento.

CONSEJOS ESPECFICOS PARA EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- Permita que la persona con una reaccin de duelo hable sobre el fallecimiento y las circunstancias de su muerte.
- Anmele a que exprese libremente sus sentimientos sobre dicha prdida (incluyendo los sentimientos de culpa, temor o
melancola).
- Asegrele que la recuperacin llevar su tiempo. Puede ser necesario reducir sus comportamientos laborales o sociales.

61 | P g i n a

- Explicar que la pena intensa ir suavizndose con forme pasen los meses, pero que el seguir recordando la prdida del
ser querido de manera continua provoca sentimientos de afliccin y de melancola.

MEDICACIN*
Debe retrasarse tres meses o ms la decisin de prescribir un antidepresivo. Si existen sntomas significativos de depresin
durante ms de tres meses, ver los consejos que se dan en la ficha sobre Depresin F32
#
para usar los antidepresivos.
Si existe insomnio de manera habitual, puede ser til el empleo de hipnticos durante un corto perodo.

CONSULTA A ESPECIALISTAS
- Considere acudir a consulta si los sntomas de tristeza persisten de manera importante despus de seis meses, as
como el caso de que piense prescribir antidepresivos.

- Los nios con este problema pueden encontrar consuelo en sus familias.



































62 | P g i n a

A AN NE EX XO O 1 1

N ND DI IC CE E D DE E S S N NT TO OM MA AS S
O OR RG GA AN NI IG GR RA AM MA A D DE E L LA A E EN NT TR RE EV VI IS ST TA A

El sistema de ficheros de la CIE-10 AP viene acompaado por un sistema de ayuda para decidir el diagnstico que consta
de:

a) Un ndice de Sntomas
b) Un organigrama para la realizacin de la entrevista

El ndice de sntomas de la CIE-10 AP conduce desde un sntoma especfico a los diagnsticos compatibles con l. Por
ejemplo, los sntomas claves como cansancio, insomnio, ansiedad, agitacin, etc., dirigen a las fichas que se consideran
ms relacionadas con ellos (se encuentra situado en las siguientes pginas).

El organigrama para la realizacin de la entrevista de la CIE-10 AP muestra la secuencia de decisiones diagnsticas que
se siguen cuando se emplean los ficheros de la CIE-10 AP. Hay que tener en cuenta que estos diagramas no son de un
segundo trastorno mental (p.e., abuso de alcohol y depresin). Sirven principalmente como herramientas para el
aprendizaje. Los diagramas cubren el conjunto de fichas para el adulto y pueden ayudar a los profesionales de asistencia
primaria a seleccionar la ficha ms adecuada.

En los diagramas (se encuentran situados en el interior de las cubiertas), en aras de la mayor sencillez, no se han mostrado
los trastornos fsicos. Se supone que los mdicos de atencin primaria ya los han detectado o descartado. Debe tenerse
presente que pueden existir muchas relaciones entre las alteraciones fsicas y mentales (p.e., delirium o depresin por
causas fsicas). Esto no se ha recogido en los diagramas, pero cuando hay una alta probabilidad de que exista una estrecha
relacin con un trastorno fsico, esto se indica en las fichas. En los casos en los que estn presentes simultneamente
trastornos orgnicos y mentales, ambos deben anotarse como diagnstico. Tambin hay que recordar que la presencia de
un trastorno fsico no excluye el diagnstico de un trastorno mental, y viceversa. El sistema permite el registro de ms de
un trastorno mental cuando se cumplen los requerimientos para los dos diagnsticos. Si se considera que es necesario
emitir ms de un diagnstico, debe de tratarse en primer lugar el que tenga los sntomas ms llamativos o que cause
mayores problemas. Los MAP tendrn que juzgar si existen sntomas que son atribuibles a un diagnstico y,
consecuentemente si deben emitirse otros diagnsticos. En este caso, debe repetirse la entrevista siguiendo el mismo
diagrama.

Tambin hay que resaltar que los diagramas no son herramientas de diagnstico precisas. La valoracin de cada caso debe
ser realizada siguiendo el criterio mdico, empleando los diagramas y las fichas slo como una gua. El juicio clnico es
la clave para emplear estas guas. La OMS ha desarrollado una serie de instrumentos estandarizados de diagnsticos que
pueden, tras un breve perodo de aprendizaje, ser usados por los profesionales de atencin primaria para realizar
valoraciones, diagnsticos o estudios epidemiolgicos.

Hay que hacer constar que estos instrumentos que ayudan a decidir un diagnstico, podra ser la base de un sistema
computarizado, que se ha concebido como un programa para ayudar y/o guiar a los mdicos de asistencia primaria en la
emisin de sus diagnsticos. Este sistema computarizado podra manejar ms complejos y detallados esquemas.

63 | P g i n a

A AN NE EX XO O 1 1 ( (c co on nt t i i n nu ua ac ci i n n) )


N ND DI IC CE E D DE E S S N NT TO OM MA AS S ( (p pa ar ra a a ad du ul l t t o os s) )

AGITACIN O Trastornos psicticos agudos-F23
#

EXCITACIN Delirium-F05
Trastornos psicticos crnicos-F20
#


ANSIEDAD O Ansiedad generalizada-F41.1
ANGUSTIA Depresin-F32
#

Trastorno de pnico-F41.0
Trastornos de ansiedad fbica-F40
#

Trastornos de adaptacin-F43
#

Trastornos por consumo de alcohol-F10
Trastornos de consumo de drogas-F11
#

CONFUSIN Delirium-F05
Demencia-F00
#


IDEAS Trastornos psicticos agudos-F23
#

DELIRANTES O Delirium-F05
CEENCIAS Trastornos psicticos crnicos-F20
#

EXTRAAS Demencia-F00
#

Trastornos por consumo de alcohol-F10
Trastornos por consumo de drogas-F11
#


CANSANCIO Neurastenia-F48.0
Depresin-F32
#


ALUCINACIONES Trastornos psicticos agudos-F23
#

Delirium-F05
Trastornos psicticos crnicos-F10
Trastornos por consumo de alcohol-F10
Trastornos por consumo de drogas-F11
#

DESCUIDO EN Demencia-F00
#

LA HIGIENE Y EN Trastornos psicticos crnicos-F20
#

EL ASEO PRESONAL Trastornos por consumo de alcohol-F10
Trastornos por consumo de drogas-F11
#


INSOMNIO Trastornos no orgnicos del sueo-F51
#

Depresin-F32
#

Trastornos por consumo de alcohol-F10
Trastornos por consumo de drogas-F11
#

PRDIDA Demencia-F00
#

DE MEMORIA Delirium-F05




64 | P g i n a

SUSPICACIA Trastornos psicticos agudos-F23
#

E IDEAS Delirium-F05
DE PERSECUCIN Trastornos psicticos crnicos-F20
#

Demencia-F00
#

Trastornos por consumo de alcohol-F10
Trastornos por consumo de drogas-F11
#


SNTOMAS Depresin-F32
#

ORGNICOS Trastornos de adaptacin-F43
#
(Sin causa mdica) Trastorno disociativo
(De conversin) F-44
#

Trastorno de pnico-F41.0

TRISTEZA Depresin-F32
#

Trastornos de adaptacin-F43
#

Trastorno mixto ansiedad depresin-F41.2
Trastornos por consumo de alcohol-F10
Trastornos por consumo de drogas-F11
#


COMPORTAMIENTO Delirium-F05
O HABLA Trastornos psicticos agudos-F23
#

INCOHERENTES Trastornos psicticos crnicos-F20
#


PENSAMIENTOS O Depresin-F32
#

ACTOS SUICIDAS Trastornos por consumo de alcohol-F10
Trastornos por consumo de drogas-F11
#


MIEDO O Depresin-F32
#

INQUIETUD Trastorno de ansiedad generalizada-F41.1
Trastorno de ansiedad fbica-F40
#

Trastorno de pnico-F41.0
Trastornos de adaptacin-F43
#

Trastornos por consumo de alcohol-F10
Trastornos por consumo de drogas-F11
#


COMPORTAMIENTO Trastornos psicticos agudos-F23
#

VIOLENTO Delirium-F05
Trastornos psicticos crnicos-F20
#

Trastornos por consumo de alcohol-F10
Trastornos por consumo de drogas-F11
#








65 | P g i n a

A AN NE EX XO O 2 2


M MI IN NI I- -E EX XA AM ME EN N C CO OG GN NO OS SI IT TI IV VO O
( (L Lo ob bo o y y c co ol l s s. . 1 19 97 79 9) )

Introduccin al mini-examen cognoscitivo:

El Mini-examen Cognoscitivo es un sencillo instrumento, diseado para que incluso el personal auxiliar pueda evaluar la
funcin intelectiva a la cabecera del enfermo sin ninguna complicacin de material en 5 10 minutos.

Derivado del instrumento original de Folstein y cols. (1975) en EEUU, ha sido estandarizado en nuestro medio (Lobo y cols.
1979). El nombre de Mini-examen no debe encubrir cierta exhaustividad. Explorar las ms importantes reas cognitivas
(orientacin, concentracin, clculo, memoria, lenguaje y construccin), con lo cual suministra informacin de todas ellas,
adems del puntaje global.

Se ha demostrado su confiabilidad, validez, sensibilidad, especificidad y poder discriminativo con excelentes ndices
estadsticos y rendimiento igual o superior a cualquier otro instrumento de similares caractersticas (Dr. Antonio Lobo:
Secretara de Trastornos Psquicos en la Prctica Mdica).

Referencias del mini-examen cognoscitivo:

Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR: (Mini-Mental State) A practical method for grading the cognitive state of patients for
the clinician. J . Psychiatric Research 12 (3): 189-198; 1975.

Lobo A, Ezquerra J , et al: El Mini-Examen Cognoscitivo: un test sencillo y prctico para detectar alteraciones intelectivas en
pacientes psiquitricos. Actas Luso-Espaolas de Neurologa, Psiquiatra y c. a.: 3: 189-202; 1979.















66 | P g i n a


M MM MS SE E M MI IN NI I- -E EX XA AM ME EN N C CO OG GN NO OS SC CI IT TI IV VO O
( (F Fo ol ls st te ei in n y y c co ol ls s. . 1 19 97 75 5) )
A Ad da ap pt ta ac ci i n n e es sp pa a o ol la a L Lo ob bo o y y c co ol ls s. . 1 19 97 79 9

Nombre del paciente:__________________________________________________________________________
Fecha: ____ / ____ / ____

Examinador: ________________________________________________________________________________


Orientacin
Dgame el da_____ Fecha______ Mes_______________
estacin__________________ ao___________________ ..(5)


Dgame el nombre del hospital ______________________
Planta_____________ Ciudad_______________________
Provincia_______________ Pas_____________________ ..(5)


Fijacin
Repita estas 3 palabras: peso-caballo-manzana.
(La primera repeticin es la que determina la puntuacin de
0 a 3) (Repetirlas hasta que aprenda, con un lmite de 6
veces y apuntar el no. de intentos; si no aprende los 3
no se podr explorar la memoria de evocacin no.______) ..(3)


Concentracin y Clculo
Si tiene 30 pesos y me va dando de 3 en 3
Cuntos le van quedando?: 30: _____ _____ _____
_____ _____ (5 restas)
(1 punto por cada respuesta correcta) ..(5)

Repita 5-9-2 (Repetir hasta que los aprenda y apuntar el
nmero de intentos no. _____). Ahora repetirlos hacia atrs. ..(3)


Memoria de evaluacin
Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?
peso-caballo-manzana ..(3)


Lenguaje y Construccin
Mostrar un bolgrafo. Qu es esto?___________
Mostrar un reloj. Y esto?__________________
Un punto por cada respuesta correcta ..(2)
Repita esta frase:
En un trigal haba cinco perros. 1 punto el correcto ..(1)
Una manzana y una pera son frutas, Verdad?.

67 | P g i n a

Qu son el rojo y el verde?_________________
Y un perro y un gato?_____________________ ..(2)
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad
y pngalo en el suelo. 1 punto por cada accin correcta. ..(3)

Lea esto y haga lo que dice (cierre los ojos)
(ver pgina siguiente, nota 1). ..(1)

Escriba una frase (ver pgina siguiente, nota 2)
Debe de ser escrito espontneamente.
Debe de contener un sujeto, un verbo y tener sentido.
No es precisa una gramtica correcta. ..(1)

Cogiendo una hoja en blanco se le dice:
Copia este dibujo exactamente (ver pgina
siguiente, nota 3) los 10 ngulos deben estar
representados, y los dos pentgonos debern
hacer interseccin para puntuar 1 punto.
No importa el temblor o la rotacin. ..(1)

Un punto por cada respuesta correcta.

PUNTUACIN TOTAL ..(35)

Nivel educativo: _____________________________________________________



Nivel conciencia: Alerta
Obnubilacin
Estupor
Coma

Puntuacin mxima = 35
Se considera como normal una puntuacin de 28 ms.

Puntos de corte de mini-examen cognoscitivo
27/28 En adultos no geritricos (dficit global cognitivo si menor o igual a 27 puntos).

23/24 En adultos de poblacin geritrica (dficit global cognitivo si menor o igual a 23 puntos).

AVISO: El usuario de este instrumento debe tener en cuenta que los resultados obtenidos pueden estar sesgados por el
nivel educativo del paciente. En los individuos analfabetos o con muy bajo nivel educativo se pueden obtener
puntuaciones bajas que sugieran errneamente un deterioro cognitivo.






68 | P g i n a

Nota 1:
Lea esto y haga lo que se dice

Cierre los ojos

Nota 2:
Escriba una frase

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________


Nota 3:
Copie este dibujo








































69 | P g i n a

A AN NE EX XO O 3 3

A AU UD DI IT T ( (t t e es st t p pa ar ra a l l a a i i d de en nt t i i f f i i c ca ac ci i n n d de e l l o os s t t r ra as st t o or rn no os s
p po or r c co on ns su um mo o d de e a al l c co oh ho ol l ) )

En 1982 la Organizacin Mundial de la Salud, solicit a un grupo de expertos el desarrollo de un instrumento de despistaje
sencillo. Su objetivo sera, el identificar en etapas iniciales, a personas con problemas en el consumo de alcohol, utilizando
procedimientos que sean fciles de aplicar a los profesionales sanitarios tanto en pases industrializados como en vas de
desarrollo. El grupo de expertos revis un nmero importante de instrumentos conductuales, clnicos y de laboratorio, que
se utilizan para este propsito en diferentes pases. Posteriormente, se realiz un estudio multinacional para seleccionarlos
mejores indicadores de los diferentes mtodos de despistaje existentes. Este estudio comparativo se realiz en seis pases:
(Noruega, Austria, Kenia, Bulgaria, Mxico y los Estados Unidos).

El test AUDIT consta de dos partes. En la primera encontramos un cuestionario de 10 preguntas. Sin embargo, en algunos
casos el paciente puede estar poco cooperador, o aportar poca informacin al entrevistador. Por ello se desarroll el
Procedimiento de despistaje clnico, que consta de dos tems relacionados con el consumo de alcohol, cinco preguntas
relacionadas con signos clnicos objetivables y un ltimo tem procedente del laboratorio (niveles de gamma-glutamil-
transpeptidasa).

Puntuacin: de acuerdo con los datos obtenidos en el estudio de validacin una puntuacin de 8 superior en el
cuestionario AUDIT se considera como un caso positivo. En general, las puntuaciones altas en los tres primeros tems, junto
a la ausencia de puntuaciones elevadas, en el resto, se considera un consumo peligroso de alcohol. Puntuaciones elevadas
en los tems 4-6 sugieren la presencia o emergencia de una dependencia al alcohol. Unas puntuaciones altas en el resto de
los tems, sugiere un consumo perjudicial de alcohol. Cada uno de estos trastornos implica diferentes manejos clnicos. En
el procedimiento de despistaje clnico se considera elevada cuando la puntuacin obtenida es de 5 superior.

El cuestionario AUDIT no debe ser considerado un instrumento diagnstico, y tan slo es un medio de despistaje que
permite identificar a los enfermos con trastornos relacionados con el consumo de alcohol.


















70 | P g i n a



C Cu ue es st t i i o on na ar ri i o o A AU UD DI IT T

Marcar con un crculo el nmero correspondiente que ms se acerque a la respuesta del paciente.

1.Con cunta frecuencia toma Ud. una bebida alcohlica?
(0) Nunca
(1) Una vez al mes o menos
(2) De dos a cuatro veces al mes
(3) Dos o tres veces a la semana
(4) Cuatro o ms veces a la semana
2.Cuntas copas de bebidas alcohlicas toma Ud. el da en que tpicamente considera que ha estado bebiendo?
(CUANTIFICAR EL NMERO DE CONSUMICIONES NORMALES*)
(0) 1 2
(1) 3 4
(2) 5 6
(3) de 7 a 9
(4) 10 ms
3.Cuntas veces ha bebido Ud. 6 ms copas?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Por lo menos una vez al mes
(3) Por lo menos una vez a la semana
(4) A diario o casi diariamente
4.Cuntas veces durante el ltimo ao, se ha considerado incapaz de dejar de beber una vez que ha comenzado a
hacerlo?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Por lo menos una vez al mes
(3) Por lo menos una vez a la semana
(4) A diario o casi diariamente
5.Cuntas veces durante el ltimo ao, ha dejado de hacer lo que normalmente se esperaba de Ud. a causa de la
bebida?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Por lo menos una vez al mes
(3) Por lo menos una vez a la semana
(4) A diario o casi diariamente
6.Cuntas veces durante el ltimo ao, ha necesitado por la maana una copa para sentirse capaz de hacer su trabajo
despus de haber bebido mucho el da anterior?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Por lo menos una vez al mes
(3) Por lo menos una vez a la semana
(4) A diario o casi diariamente


71 | P g i n a

7.Cuntas veces durante el ltimo ao, ha tenido sentido de culpa o remordimientos despus de beber?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Por lo menos una vez al mes
(3) Por lo menos una vez a la semana
(4) A diario o casi diariamente
8.Cuntas veces durante el ltimo ao, ha sido Ud. incapaz de recordar lo que sucedi la noche anterior por haber estado
bebiendo?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Por lo menos una vez al mes
(3) Por lo menos una vez a la semana
(4) A diario o casi diariamente
9.Se ha lesionado Ud. alguna vez, o ha daado a otra persona, a causa de haber bebido?
(0) Nunca
(2) S, pero no en el ltimo ao
(4) S, durante el ltimo ao
10.Alguna persona, pariente, amigo, mdico o profesional sanitario, le ha explicado los problemas originados por la bebida
o le ha sugerido que debera dejar de beber?
(0) Nunca
(2) S, pero no en el ltimo ao
(4) S, durante el ltimo ao

CONSIGNAR LA SUMA A LA PUNTUACIN OBTENIDA EN CADA RESPUESTA:
________________________________________________________________________________________________
(1)


Para determinar la cifra que debe ser elegida hay que considerar que una consumicin normal contiene 10 g de alcohol.
En los pases en donde el contenido alcohlico de una copa o consumicin normal sea superior a los 12.5 g, la cifra a
elegir debe ser aquella que est de acuerdo con el contenido estandarizado de 10 g =1 consumicin.

(1) Caso positivo: >8
















72 | P g i n a



A AU UD DI IT T: : p pr re eg gu un nt t a as s y y s si i g gn no os s c cl l n ni i c co os s

Antecedentes de traumatismo

1.Ha tenido alguna lesin craneal despus de los 18 aos?
(3) S (0) NO
2.Ha tenido alguna fractura sea despus de los 18 aos?
(3) S (0) NO

Examen clnico

3.Inyeccin sangunea de la conjuntiva
(0) NO EXISTE (1) LEVE (2) MODERADA (3) INTENSA
4.Vascularizacin anormal de la piel
(0) NO EXISTE (1) LEVE (2) MODERADA (3) INTENSA
5.Temblor de las manos
(0) NO EXISTE (1) LEVE (2) MODERADA (3) INTENSA
6.Temblor de la lengua
(0) NO EXISTE (1) LEVE (2) MODERADA (3) INTENSA
7.Hepatomegalia
(0) NO EXISTE (1) LEVE (2) MODERADA (3) INTENSA
8.Valor de GOT*
0 Inferior al normal (0-30IU/U)
1 Superior al normal (30-50IU/I)
3 Muy anormal (>50IU/I)

CONSIGNAR LA SUMA DE LA PUNTUACIN OBTENIDA EN CADA RESPUESTA:
________________________________________________________________________________________________
(1)


* Este valor puede variar segn el mtodo elegido para la determinacin, y los valores normales varan segn el sexo y la
edad del paciente.


(1) Caso positivo: >5

73 | P g i n a


Tabla de contenido de alcohol (gr.)
De diferentes bebidas alcohlicas consumidas en Espaa


1 caa de cerveza 8 gr.
1 botelln de cerveza (1/5) 9 gr.
1 lata de cerveza (botelln I/2) 15 gr.
1 litro de cerveza 47 gr.
1 copa de vino 8 gr.
1 vaso de vino 12 gr.
1 copa de vino 12 gr.
1 litro de vino 102 gr.
1 copa de brandy, ginebra, etc. 19 gr.
1 vermouth 20 gr.
1 copa de whisky 29 gr.
litro de brandy, ginebra, etc. 242 gr.
litro aguardiente, orujo, etc. 318 gr.



PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL
CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTRPICAS, SEGN LA VERSIN GENERAL DE LA CIE-10

F10-F19 Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotrpicas
Esta seccin incluye trastornos muy diversos, cuya gravedad va desde la intoxicacin no complicada y el consumo
perjudicial hasta cuadros psicticos y de demencia manifiestos. Todos ellos son secundarios al consumo de una o ms
sustancias psicotrpicas (aun cuando hayan sido prescritas por un mdico).

La sustancia referida se indica mediante el segundo o tercer carcter (los dos primeros dgitos tras la letra F) y el cuarto o
quinto caracteres codifican los cuadros clnicos. Para ahorrar espacio, todas las sustancias psicotrpicas se enumeran al
principio, seguidas por los cdigos del cuarto carcter los cuales son aplicables a todas las sustancias psicotrpicas que lo
requieran. Sin embargo, no todos los cdigos del cuarto carcter son aplicables a todas y cada una de las sustancias.

Pautas para el diagnstico
La identificacin de sustancias psicotrpicas involucrada en estos trastornos puede hacerse a partir de los datos
proporcionados por el propio individuo, de los anlisis objetivos de muestras de orina, sangre, etc., o de cualquier otra
fuente (muestras de sustancias en las pertenencias del enfermo, sntomas y signos clnicos o informacin proporcionada por
terceros). Siempre es aconsejable corroborar en varias fuentes la informacin sobre el consumo de las sustancias en
cuestin.

Los anlisis objetivos son la evidencia ms fiable del consumo actual o reciente de una sustancia, pero tienen sus
limitaciones a la hora de evaluar el consumo en el pasado o el grado del mismo en el presente.

Muchos de los que consumen sustancias psicotrpicas no se limitan a una sola. No obstante, la clasificacin diagnstica del
trastorno debe hacerse, cuando sea posible, de acuerdo con las sustancias (o de la clase de sustancias) consumidas ms
importantes. Por ello, en caso de duda, hay que tener en cuenta la sustancia o el tipo de sustancia que causa el trastorno
presente en el momento y aquella que se consume con ms frecuencia, en especial cuando se trata de un consumo
continuo o cotidiano.

74 | P g i n a

nicamente en los casos en los que el consumo es errtico e indiscriminado o en los que se recurre a una mezcla
inseparable de diferentes sustancias, debera codificarse en F19, trastornos mentales y del comportamiento debido al
consumo de mltiples sustancias psicotrpicas o de otras sustancias psicotrpicas. Si se hubiera identificado el consumo de
varias sustancias concretas, todas ellas deben de ser codificadas.

F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol
F11 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides
F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides
F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnticos
F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocana
F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafena)
F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucingenos
F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco
F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes voltiles
F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de mltiples drogas o de otras sustancias
psicotrpicas

F1x.0 Intoxicacin aguda
Se trata de un estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias psicotrpicas o de alcohol que
produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de
otras funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas.

Este es el diagnstico principal slo en los casos en los que la intoxicacin se presenta en ausencia de problemas ms
graves o persistentes relacionados con el alcohol u otras sustancias psicotrpicas. Si no fuera as, tienen preferencia los
diagnsticos de consumo perjudicial (F1 x.1), sndrome de dependencia (F1 x.2) o trastorno psictico (F1 x.5).

Pautas para el diagnstico
La intoxicacin aguda suele tener una relacin estrecha con la dosis de la sustancia, aunque haya excepciones en
individuos con cierta patologa subyacente (p.e., con una insuficiencia renal o heptica) en los que dosis relativamente
pequeas pueden dar lugar a una intoxicacin desproporcionadamente grave. La desinhibicin relacionada con el contexto
social (p.e., en fiestas o carnavales) debe tambin ser tenida en cuenta. La intoxicacin aguda es un fenmeno transitorio.

La intensidad de la intoxicacin disminuye con el tiempo, y sus efectos tambin desaparecen si no se repite el consumo de
la sustancia. La recuperacin es completa excepto cuando el tejido cerebral est daado o surge alguna otra complicacin.
Los sntomas de la intoxicacin no tienen por qu reflejar siempre la accin primaria de la sustancia, p.e., las sustancias
psicotrpicas depresoras del sistema nervioso central pueden producir sntomas de agitacin o hiperreactividad o las
sustancias psicotrpicas estimulantes, dar lugar a un estado de introversin y retraimiento social. Los efectos de algunas
sustancias como el cnnabis y los alucingenos son particularmente imprevisibles. Por otra parte, muchas sustancias
psicotrpicas pueden producir efectos de diferentes tipos en funcin de la dosis, p.e., el alcohol que a dosis bajas parece
tener efectos estimulantes del comportamiento, produce agitacin y agresividad al aumentar la dosis y a niveles muy
elevados de lugar a una clara sedacin.

75 | P g i n a

Diagnstico diferencial
Hay que tener en cuenta a los traumatismos crneo-enceflicos agudos y la hipoglucemia. Tambin hay que considerar que
la intoxicacin puede ser la consecuencia de un consumo mixto de sustancias.

F1x.1 Consumo perjudicial
Se trata de una forma de consumo que est afectado ya a la salud fsica (como en los casos de hepatitis por administracin
de sustancias psicotrpicas por va parenteral) o mental, como p.e., los episodios de trastornos depresivos
secundarios al consumo excesivo de alcohol.

Pautas para el diagnstico
El diagnstico requiere que se haya afectado la salud mental o fsica del que consume la sustancia.

Las formas perjudiciales de consumo son a menudo criticadas por terceros y suelen dar lugar a consecuencias sociales
adversas de varios tipos. El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobados por
terceros o por el entorno en general, no es por s mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco lo es slo el
hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa tales como detencin o ruptura matrimonial.

Las intoxicaciones agudas (ver F1x.0) y las resacas no son en s mismas evidencia suficiente del dao para la salud
requerido para el diagnstico de consumo perjudicial.

El consumo perjudicial no debe diagnosticarse si estn presentes un sndrome de dependencia (F1 x.2), un trastorno
psictico (F1 x.5) u otras formas especficas de trastornos relacionados con alcohol u otras sustancias psicotrpicas.

F1x.2 Sndrome de dependencia
Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una
droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de
comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. La manifestacin caracterstica del sndrome de
dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotrpicas (aun cuando hayan
sido prescritas por un mdico), alcohol o tabaco. La recada en el consumo de una sustancia despus de un perodo de
abstinencia lleva a la instauracin ms rpida del resto de las caractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos
no dependientes.

Pautas para el diagnstico
El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si durante en algn momento en los doce meses previos o de un modo
continuo, han estado presentes tres o ms de los rasgos siguientes.

a) Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia.
b) Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el
comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida.
c) Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia (ver F1x.3 y F1x.4) cuando el consumo de la sustancia se reduzca o
cese, cuando se confirme por: el sndrome de abstinencia caracterstico de la sustancia; o el consumo de la misma
sustancia (o de otra muy prxima) con la intencin de aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.
d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos
efectos que originalmente producan dosis ms bajas (son ejemplos claros los de la dependencia al alcohol y a los
opiceos en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes para incapacitar o provocar la muerte a
personas en las que no est presente una tolerancia).
e) Abandono de otras fuentes de placer o diversiones a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario
para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.
f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal y como daos
hepticos por consumo excesivo de alcohol, estados de nimo depresivos consecutivos a periodos de consumo elevado

76 | P g i n a

de una sustancia. Debe investigarse a fondo si la persona que consuma la sustancia es consciente, o puede llegar a
serlo de la naturaleza y gravedad de los prejuicios.

Tambin se ha descrito como una caracterstica esencial la reduccin progresiva de las distintas formas de consumo de la
sustancia o alcohol (p.e., tendencia a ingerir bebidas alcohlicas entre semana y los fines de semana al margen de las
normas sociales aceptadas para un consumo adecuado de alcohol.

Una caracterstica especial del sndrome de dependencia es que deben estar presentes, el consumo de una sustancia o el
deseo de consumirla. La conciencia subjetiva de la compulsin al consumo suele presentarse cuando se intenta frenar o
controlar el consumo de la sustancia. Este requisito diagnstico, excluye a los enfermos quirrgicos que reciben opiceos
para alivio del dolor y que pueden presentar sntomas de un estado de abstinencia a opiceos cuando no se les
proporciona la sustancia, pero que no tienen deseo de continuar tomando la misma.

El sndrome de dependencia puede presentarse a una sustancia especfica (p.e., tabaco y diazepam), para una clase de
sustancias (p.e., opiceos) o para un espectro ms amplio de sustancias diferentes (como en el caso de los individuos que
sienten la compulsin a consumir por lo general cualquier tipo de sustancias disponibles y en los que se presenta inquietud).

F1x.3 Sndrome de abstinencia
Se trata de un conjunto de sntomas que se agrupan segn diferentes modos y niveles de gravedad que se presentan
cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente o
relativamente de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El
comienzo y la evolucin del estado de abstinencia estn limitados en el tiempo y estn relacionados con el tipo de la
sustancia y la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia. El sndrome de abstinencia puede complicarse con
convulsiones.

Pautas para el diagnstico
El sndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia del sndrome de dependencia (vase F1 x.2), por lo
cual este diagnstico tambin debe de ser considerado en consideracin.
Es diagnstico del sndrome de abstinencia debe tener prioridad si es el motivo de la consulta y si tiene una gravedad
suficiente como para requerir por s mismo atencin mdica.
Los sntomas somticos varan de acuerdo con la sustancia consumida. Los trastornos psicticos (p.e., ansiedad, depresin
o trastornos del sueo) son tambin rasgos frecuentes de la abstinencia. Es caracterstico que los enfermos cuenten que los
sntomas del sndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a consumir la sustancia.
Es necesario recordar que los sntomas del sndrome de abstinencia pueden inducirse por estmulos condicionados o
aprendidos, aun en la ausencia de un uso previo inmediato de la sustancia. En estos casos el diagnstico de sndrome de
abstinencia slo se har si lo requiere su gravedad.

Diagnstico diferencial
Hay que tener en cuenta que muchos sntomas del sndrome de abstinencia puede ser consecuencia de otros trastornos
psiquitricos, por ejemplo, de trastornos de ansiedad o depresivos. La simple resaca o un temblor de otra etiologa no
deben confundirse con los sntomas de un sndrome de abstinencia.

F1x.4 Sndrome de abstinencia con delirium
Se trata de un trastorno en el que un sndrome de abstinencia (ver F1x.3) se complica con un delirium (ver las pautas de
F05).

Codificar aqu el delirium tremens inducido por alcohol. El delirium tremens es un estado txico-confusional acompaado
de trastornos somticos, de corta duracin y que a veces pone en peligro la vida. Suele ser consecuencia de la abstinencia
absoluta o relativa del alcohol en personas con una grave dependencia y con largos antecedentes de consumo. El delirium
tremens comienza, por lo general, despus de interrumpir el consumo de alcohol aunque puede ser provocado por otros
factores (traumatismo o infecciones). En algunos casos se presenta durante episodios de consumo muy elevados de
alcohol, en este caso debe codificarse aqu.

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Los sntomas prodrmicos tpicos son insomnio, temblores y miedo. A veces el comienzo est precedido por convulsiones
de abstinencia. La triada clsica de sntomas consiste en obnubilacin de la conciencia y estado confusional,
alucinaciones e ilusiones vividas en cualquier modalidad sensorial y temblor intenso. Pueden aparecer tambin ideas
delirantes, agitacin, insomnio, inversin del ciclo sueo-vigilia y sntomas de excitacin del sistema nervioso vegetativo.

F1x.5 Trastorno psictico
Se trata de un trastorno que por lo general se presenta acompaado al consumo de una sustancia o inmediatamente
despus de l, caracterizado por alucinaciones vividas (auditivas, pero que afectan a menudo a ms de una modalidad
sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecucin),
trastornos psicomotores (excitacin, estupro) y estados emocionales anormales que van desde el miedo intenso hasta el
xtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque puede estar presente un cierto grado de obnubilacin de la conciencia,
que no llega al grado de un estado confusional grave. Lo caracterstico es que el trastorno se resuelva parcialmente en un
mes y de un modo completo en seis meses.

Pautas para el diagnstico
Este diagnstico est reservado para los trastornos psicticos que se presentan durante el consumo de una droga o
inmediatamente despus de l (por lo general dentro de las primeras 48 horas), siempre y cuando no sean una
manifestacin de un sndrome de abstinencia con delirium (ver F1x.4) o de comienzo tardo. Los trastornos psicticos de
comienzo tardo (comienzo despus de dos semanas de consumo de la sustancia) pueden aparecer, pero deben codificarse
como F1x.75.

Los trastornos psicticos inducidos por sustancias psicotrpicas tienen sntomas variados que estn en funcin de la
sustancia y de la personalidad del consumidor. En el caso de las sustancias estimulantes, como la cocana y las
anfetaminas, estos trastornos psicticos se presentan por lo general tras consumos prolongados o a dosis altas de la
sustancia.

No debe hacerse el diagnstico del trastorno psictico por la mera presencia de distorsiones de la percepcin o
experiencias alucinatorias tras el consumo de sustancias de efectos alucingenos primarios (p.e., LSD, mescalina o
cannabis a altas dosis). En estos casos y tambin de los estados confusionales, el diagnstico posible a considerar es el de
intoxicacin aguda (F1x.0).

Debe tenerse un cuidado especial en no confundir un trastorno psiquitrico ms grave (p.e., una esquizofrenia) con un
trastorno psictico inducido por sustancias psicticas. Muchos de los trastornos psicticos inducidos por sustancias
psicotrpicas son de corta duracin, como sucede en las psicosis anfetamnicas y cocanicas, a menos que vuelvan a
ingerirse nuevas cantidades de la sustancia. Los falsos diagnsticos en estos casos tienen implicaciones desagradables y
costosas tanto para los enfermos como para los servicios sanitarios.

Diagnstico diferencial
Hay que tener en cuenta la posibilidad de que el consumo de una sustancia pudiera agravar o precipitar otro trastorno
mental como una esquizofrenia (F20), un trastorno de humor (afectivo) (F30 F39), un trastorno paranoide o esquizoide de
la personalidad (F60.0 F60.1). En estos casos podra no ser adecuado el diagnstico de trastorno psictico inducido por
sustancias psicotrpicas.

F1x.6 Sndrome amnsico
Se trata de un sndrome en el cual hay un deterioro notable y persistente de la memoria para hechos recientes y la memoria
remota se afecta en algunas ocasiones, mientras est conservada la capacidad de evocar recuerdos inmediatos. Tambin
suelen estar presentes un trastorno del sentido del tiempo, con dificultades para ordenar cronolgicamente acontecimientos
del pasado y una disminucin de la capacidad para aprender nuevas cosas. Puede ser marcada la presencia de
confabulaciones, aunque no siempre estn presentes. El resto de las funciones cognoscitivas suelen estar relativamente
bien conservadas y los defectos amnsicos son incomparables, mayores que los de otras funciones.

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Pautas para el diagnstico
El sndrome amnsico inducido por alcohol y otras sustancias psicotrpicas deben satisfacer las pautas generales del
sndrome amnsico orgnico (F04).

Los requisitos primarios para este diagnstico son:

a) Trastornos de memoria para hechos recientes (aprendizaje de material nuevo), trastorno del sentido del tiempo
(alteracin de la capacidad para ordenar cronolgicamente los acontecimientos del pasado, aglutinacin de
acontecimientos repetidos en uno solo, etc.).
b) Ausencia de alteracin de la evaluacin de recuerdos inmediatos, menor alteracin de la conciencia y en general de las
funciones cognitivas.
c) Antecedentes o la presencia objetiva de consumo crnico (a dosis particularmente altas) el alcohol u otras sustancias
psicotrpicas.

Los cambios de la personalidad, que suelen consistir en apata, prdida de iniciativa y tendencia a descuidar el aseo
personal no son condiciones necesarias para el diagnstico. Aunque la confabulacin pueda ser marcada, no es
necesariamente un requisito para el diagnstico.

Diagnstico diferencial
Hay que tener en cuenta el sndrome amnsico u orgnico (no alcohlico, ver F04), otros sndromes orgnicos con
afectacin importante de la memoria (demencia o delirium, F00 F03; F05) y el trastorno depresivo (F31 F33).

F1x.7 Trastorno psictico residual y de comienzo tardo induccin por alcohol o por sustancias psicotrpicas
Se trata de estados en los cuales ciertos trastornos cognitivos, afectivos, de la personalidad o del comportamiento debidos a
consumo de alcohol u otras sustancias psicotrpicas, persisten ms all del tiempo de actuacin de la sustancia.

Pautas para el diagnstico
La presencia de este trastorno debe de estar directamente relacionada con el consumo de alcohol u otra sustancia
psicotrpica. Los casos cuyo comienzo tiene lugar con posterioridad a un episodio de consumo de sustancias, slo deben
ser diagnosticados de trastorno psictico residual inducido por alcohol u otras sustancias psicotrpicas, si hay una evidencia
clara y slida para atribuir al trastorno psictico residual al efecto de la sustancia. Un trastorno psictico residual implica un
cambio o una exageracin marcada de las normas del comportamiento previas y normales.

El trastorno psictico residual debe persistir ms all del periodo en el cual pueden asumirse razonablemente la presencia
de los efectos directos de una sustancia en particular (vase F1x.0 Intoxicacin aguda). La demencia secundaria al
consumo de alcohol u otras sustancias psicotrpicas no es siempre irreversible, y as las funciones intelectuales y
amnsicas pueden mejorar tras un perodo de abstinencia total.

Este trastorno psictico residual debe definirse cuidadosamente del sndrome de abstinencia (F1x.3 y Fx.4). Hay que
recordar que en algunos trastornos y para algunas sustancias, los sntomas de un sndrome de abstinencia pueden durar
varios das o semanas despus de la interrupcin del consumo de la misma.

Los trastornos inducidos por sustancias psicotrpicas que persisten una vez interrumpido el consumo y que satisfacen las
pautas para el diagnstico de trastorno psictico, no deben de ser diagnosticados aqu (recurrir a F1x.5, trastorno psictico).
Los efectos que presentan el estado crnico final del sndrome de Korsakov deberan codificarse en F1x.6.

Diagnstico diferencial
Hay que tener en cuenta: un trastorno mental preexistente enmascarado por el consumo de una sustancia que reaparece
una vez que los efectos de alcohol o las sustancias psicotrpicas desaparecen (p.e., ansiedad fbica, trastorno depresivo,
esquizofrenia o trastorno esquizotpico). En el caso de las reviviscencias hay que considerar tambin los trastornos
psicticos agudos y transitorios (F23). Hay que tener tambin en cuenta una posible lesin orgnica cerebral y el retraso
mental medio o moderado que puede coexistir con el consumo patolgico (F70 F71).

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A AN NE EX XO O 4 4

R RE EC CO OM ME EN ND DA AC CI IO ON NE ES S E EN N S SI IT TU UA AC CI IO ON NE ES S E ES SP PE EC CI IA AL LE ES S

EL PACIENTE VIOLENTO

EVALUACIN: una de las situaciones ms conflictivas con la que se puede encontrar un mdico de atencin primaria es el
paciente violento.
La mayora de las conductas violentas que existen en la sociedad actual no son debidas a enfermedades mentales, y
quienes las realizan no pueden ser considerados como enfermos.
Se puede clasificar al paciente violento en cuatro grandes caractersticas.
(1)

- Aquellos que tienen un trastorno psiquitrico diagnosticable.
- Aquellos que tienen un trastorno neurolgico u orgnico que provoca una conducta violenta.
- Aquellos que experimentan impulsos violentos que no son deseados y solicitan ayuda para contenerlos.
- Los que presentan una intoxicacin o un sndrome de abstinencia debidos a alguna sustancia psicoactiva.

ENTREVISTA: si el paciente es mnimamente abordable, es deseable intentar controlar la situacin en una entrevista en la
que el mdico debe caracterizarse por:
- Mostrar inters: no humillar al paciente o hacerle sentir rechazado.
- Desarrollar cierta relacin personal antes de formular preguntas especficas sobre la violencia.
- Asegurar al paciente que se va a intentar todo lo posible para ayudarle a controlar sus impulsos violentos.
- En el caso de pacientes paranoicos, entrevistarlos como si uno mismo y el paciente estuvieran experimentando
conjuntamente el problema.

CONTENCIN FSICA: en caso de que no haya ms remedio que proceder a estas medidas es preciso tener en cuenta lo
siguiente.
(1)

- La contencin debe de ser realizada por un gran nmero de individuos, al menos cinco. Una muestra de fuerza puede
proporcionar la cooperacin espontnea.
- DEBE HABER UN PLAN ESPECFICO (p.e., que un individuo le tome de cada una de las extremidades y otro de la
cabeza).
- La contencin se realiza preferiblemente cuando la atencin del paciente est distrada.
- Debe de estar disponible medicacin sedante intramuscular, que ser administrada tan pronto como sea posible
despus de haber realizado la contencin si el paciente sigue forcejeando.
- Las contenciones fsicas de cuero (u otros materiales ms modernos de consistencia similar) son las ms seguras.
Deben ser comprobadas peridicamente por el personal sanitario para garantizar la comodidad y seguridad.
- No debe quitarse la sujecin salvo en presencia de personal adecuado.
- Hay que explicar con un tono tranquilo al paciente las razones de la contencin.

ADMINISTRACIN DE MEDICACIN SEDANTE: una vez que se ha procedido a la contencin mecnica, se debe valorar
la necesidad de administrar medicacin sedante.
Al decidir sobre esta situacin, se debe tener en cuenta el diagnstico psiquitrico, y el consumo de sustancias txicas
psicoactivas poco tiempo antes de que el paciente sea atendido en la urgencia.

En la agitacin debida a trastornos psicticos graves (esquizofrenia o episodio manaco) es aconsejable la utilizacin de
neurolpticos de efecto sedante por va intramuscular (clorpromazina o levomepromazina), y en menor medida el
haloperidol, o las benzodiazepinas. El efecto inotrpico negativo de los neurolpticos sedantes, pueden provocar un
descenso de la presin arterial lo que debe ser tenido en cuenta. El zuclopentixol en su forma acufase tambin es muy til
en estos casos.

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Se recomienda una utilizacin escalonada de esta medicacin hasta que se consiga el control de la agitacin, sin una
sedacin excesiva.

OTRAS CONSIDERACIONES: en todo paciente agitado es imprescindible una evaluacin mdica completa, que incluya un
desarrollado examen psicopatolgico que ayude a determinar las causas de la agitacin. Es aconsejable que una vez
controlada la agitacin el paciente sea derivado a un servicio de urgencias donde pueda ser evaluado convencionalmente.
Las consideraciones legales del paciente violento deben ser tenidas muy en cuenta (ver ficha adicional correspondiente).

INTERNAMIENTO
EN CONTRA DE LA VOLUNTAD DEL PACIENTE*
La legislacin permite que en determinadas situaciones claramente justificadas, se proceda a realizar acciones teraputicas
en contra de la voluntad del enfermo.

En estos casos se considera que el enfermo padece un trastorno fsico o psquico que le incapacita para gobernarse as
mismo (Cdigo Civil).

Ente esta situacin, el mdico que atiende al enfermo, o sus familiares, deben dirigirse a la autoridad judicial
correspondiente (el juzgado que por el reparto territorial entienda de cuestiones civiles) y exponer la situacin. El J uez, una
vez odas las partes, decidir si autoriza o no, el internamiento.

La recomendacin del internamiento contra la voluntad del enfermo, siempre parte de un mdico; y el J uez tan slo se limita
a autorizar o denegar la hospitalizacin. Respecto al alta, est es decidida por el mdico responsable del enfermo, aunque
debe informar al juez de cuando se produce. No es necesaria una autorizacin judicial previa para proceder al alta, en los
internamientos regulados por el Cdigo Civil.

En los casos de extrema urgencia, se puede proceder al internamiento del enfermo, sin contar con la autorizacin judicial
previa. Segn la legislacin vigente desde el momento que se produce la hospitalizacin, el mdico que ha ordenado el
ingreso dispone de 24 horas para informar a la autoridad judicial de que el enfermo ha sido internado en contra de su
voluntad.

Para realizar un ingreso involuntario, el mdico responsable del paciente debe redactar un informe en el que aconseja el
internamiento, y remitir este documento a la agencia encargada del traslado de dichos enfermos, (servicios de ambulancia,
fuerzas de seguridad, etc.).

Segn el Cdigo Civil, cualquier Licenciado en Medicina puede ordenar el ingreso o traslado forzoso de un enfermo mental
en contra de su voluntad a un centro sanitario. No es preciso que el mdico sea Psiquatra.

DECISIN EN CASOS DUDOSOS: se recomienda seguir los pasos siguientes:
(1)


El primer paso es la realizacin de un diagnstico confiable de una enfermedad mental. Es decir, la decisin respecto a un
posible internamiento debe basarse, ante todo, en una psicopatologa evidente que puede ser encuadrada dentro de una
entidad nosolgica.

El segundo paso es valorar si el pronstico a corto plazo supone un gran estrs. Este parmetro es especialmente
importante ya que el internamiento involuntario debera ser aplicado, nicamente, en casos de enfermedad mental grave y
en donde hay evidencia convincente de que la ausencia de tratamiento acarrea una profunda ansiedad, depresin, deterioro
de la personalidad y la proliferacin e intensificacin de la sintomatologa.





(1)
En Mxico estas situaciones se rigen por la Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la prestacin de Servicios de Salud en Unidades de
Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica.

81 | P g i n a


El tercer paso consiste en valorar si, en caso de internamiento, se podra suministrar un tratamiento adecuado, de acuerdo
con las necesidades del enfermo y las disponibilidades del hospital, y cabe esperar una mejora clnica.

El cuarto paso es la valoracin del hecho de que la enfermedad que padece el paciente disminuye la capacidad del enfermo
para aceptar un tratamiento. De este modo, cuando el paciente es capaz de expresar su rechazo, el mdico debe
demostrar que la argumentacin utilizada es irracional y se basa o est relacionada con la enfermedad que se le ha
diagnosticado. No hay que olvidar la existencia de individuos con un comportamiento extravagante que forma parte de sus
rasgos de personalidad y esquema de valores, y que no tiene una sustentacin psicopatolgica.

El quinto y ltimo paso, considera si una persona normal rechazara el tratamiento ofrecido. Deberamos plantearnos la
siguiente pregunta: Sera capaz un hombre normal, en la situacin de enfermedad que presenta el paciente, de renunciar a
parte de su libertad en una institucin, a cambio de un tratamiento que ofrece unas posibilidades determinadas de curacin?

EL PACIENTE SUICIDA

Tanto en el suicidio como en otras conductas humanas, la prediccin de los actos suicidas no resulta una tarea fcil. La
evaluacin de este riesgo no resulta sencilla, ni si quiera en los enfermos que acuden manifestando ideacin suicida. Son
tiles para el manejo clnico algunos factores de riesgo que han surgido de la investigacin epidemiolgica, pero que distan
mucho de ser predictores infalibles. En la evaluacin del paciente suicida el mdico deber tener en cuenta, (adems de
estos factores) la situacin personal del enfermo, sus antecedentes y sus posibilidades en un futuro inmediato.

Prcticamente el 90% de los suicidas tienen una enfermedad mental importante. El diagnstico psiquitrico que aparece con
ms frecuencia en los pacientes suicidas es la depresin. Sin embargo, otros trastornos como los debidos al consumo del
alcohol y otras sustancias, los trastornos de personalidad y la esquizofrenia estn directamente relacionados con el suicidio.

Hay varios tipos de pacientes suicidas que van a precisar ser evaluados. En primer lugar, aquellos que han realizado un
intento de suicidio del que han sobrevivido. En segundo lugar, aquellos que en el transcurso de una entrevista clnica
verbalizan ideacin suicida. En tercer lugar, enfermos cuyo motivo de consulta principal es la ideacin suicida. Finalmente,
los enfermos que adems de padecer un trastorno psiquitrico, se comporta de una manera que hace sospechar una
ideacin suicida importante. En cada uno de estos casos la evaluacin clnica debe de ser muy cuidadosa.

EVALUACIN DE UN PACIENTE CON INTENTO SUICIDA RECIENTE: hay que analizar detalladamente todas las
circunstancias relacionadas con el episodio. En general, un dato importante es el grado de riesgo que el paciente ha corrido
en el intento. Para ello son tiles preguntas como:
(1)


- Era peligroso el mtodo elegido?
- Crea el paciente que iba a funcionar el mtodo elegido?, Est sorprendido de haber sobrevivido?
- Realiz el paciente el intento de una forma en la que probablemente iba a ser descubierto o no?
- Se sinti aliviado de ser salvado?
- Intentada el paciente transmitir un mensaje o slo quera morir?
- Fue impulsivo o planeado el intento?
- Han cambiado las circunstancias psicolgicas y vitales que determinaron el intento?

EVALUACIN DEL RIESGO SUICIDA EN UN FUTURO INMEDIATO: para este fin es preciso analizar detalladamente los
siguientes puntos.

- Ideacin suicida: si la idea del suicidio aparece de manera espordica y luego desaparece, o es algo continuo y
persistente.
- Determinacin: si considera que el suicidio es una posibilidad, o ya ha decidido firmemente suicidarse.

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- Plan suicida: salvo en los actos muy impulsivos, desde que el enfermo decide suicidarse hasta que lo hace, trascurre un
tiempo en el que planifica la accin. Cuanto ms desarrollado est el plan de suicidio, mayor es el riesgo. La
disponibilidad de medios para el suicidio incrementa el riesgo (psicofrmacos, armas de fuego, etc.).
- Soledad: la falta de apoyo social y familiar incrementa el riesgo. Los enfermos que viven solos o tienen poco o ningn
contacto con su familia, deben ser especialmente vigilados.
- Alcohol: el consumo de alcohol u otras sustancias limita la capacidad de autocontrol del individuo y puede favorecer la
conducta suicida.
- Dificultades sociales: la marginacin, el desempleo o la falta de expectativa incrementa el riesgo. Son especialmente
preocupantes aquellos enfermos que dejan de sentirse identificados con la sociedad en la que viven y sus valores
(Anomia).

CRISIS DE ANSIEDAD

La ansiedad es uno de los sntomas ms frecuentes que aparecen en la prctica clnica, aunque tambin es muy
inespecfico. Por ello, es preciso ser cuidadoso a la hora de realizar un diagnstico diferencial tanto con enfermedades
somticas como con otros trastornos psiquitricos.

La ansiedad es un sntoma que puede aparecer en mltiples enfermedades orgnicas (arritmias cardiacas, hipertiroidismo,
feocrocitoma, efectos secundarios de medicacin, cardiopata isqumica, insuficiencia respiratoria aguda y crnica,
alteraciones metablicas, etc.). Una anamnesis cuidadosa es imprescindible.

TIPOS DE ANSIEDAD: este trastorno puede manifestarse de diferentes maneras que detallamos a continuacin.

- Crisis de pnico (ver ficha de trastornos fbicos F40
#
y la de trastorno de pnico F41.0)
- Agorafobia (ver ficha de trastorno de pnico F41.0)
- Trastorno de ansiedad generalizada (ver ficha de trastorno de ansiedad generalizada F41.1)
- Reaccin de estrs agudo
- Trastorno de adaptacin
- Trastorno de estrs post-traumtico

En los tres primeros casos hay una ficha dedicada especficamente a cada uno de estos diagnsticos. En los otros tres
trastornos remitimos al lector interesado a las descripciones clnicas y pautas para el diagnstico de la CIE-10.

Es importante resaltar la necesidad de diferenciar correctamente el trastorno de pnico del trastorno de ansiedad
generalizada. El primero se caracteriza por episodios recortados de pocos minutos de duracin, que se repiten numerosas
ocasiones, hay un predominio de sntomas vegetativos de la ansiedad, y se suelen asociar a la agorafobia. Sin embargo, el
trastorno de ansiedad generalizada existe de una forma mantenida durante meses, predomina la tensin muscular y las
reacciones de alarma ante situaciones cotidianas y no se asocia a agorafobia.

MANEJO DE CRISIS DE ANSIEDAD
Hay que distinguir dos niveles: el primero que incluye recomendaciones sencillas sobre el manejo de la ansiedad con
diferentes tcnicas. El segundo que incluye el tratamiento farmacolgico.

Cuando el paciente acude a la consulta en plena crisis de ansiedad, es frecuente que hiperventile incrementando la
frecuencia respiratoria. Para evitar la acidosis respiratoria es aconsejable ensearle a que coloque una bolsa delante de
nariz y boca para que pueda inspirar el aire que acaba de expulsar.

En la crisis de ansiedad las respiraciones suelen ser rpidas y superficiales. Si le pedimos que el paciente realice
inspiraciones ms profundas y respire por la nariz se consigue enlentecer la frecuencia cardiaca. Una vez controlada la
respiracin se puede intentar tcnicas de relajacin sencillas, p.e.: indicarle que se tumbe en una camilla en un ambiente
tranquilo y pedirle que se concentre en diferentes partes del cuerpo para intentar relajarlas.

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En el caso concreto de las crisis de pnico, es caracterstico que el paciente acuda a la urgencia quejndose de una
opresin precordial y con miedo a padecer un infarto de miocardio. Dada la similitud en la presentacin clnica es
aconsejable la realizacin de un ECG para descartar una cardiopata isqumica.

En las crisis de ansiedad el tratamiento de eleccin con las benzodiazepinas. En la mayora de los casos la administracin
por va oral es suficiente. La biodisponibilidad de las benzodiazepinas administradas por va intramuscular es muy variable,
y por ello su uso es muy cuestionable. En los casos especialmente graves puede estar indicada la administracin por va
intravenosa. En estos casos, ante el riesgo de que se produzca un paro respiratorio, es aconsejable una administracin
lenta, por mdicos familiarizados con su uso, y que exista un equipo de reanimacin cercano en previsin de
complicaciones.


































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BIBLIOGRAFA GENERAL
SOBRE TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIN PRIMARIA

Borrell Carri F: La exploracin psicolgica en el marco de la entrevista en Atencin Primaria. En Aparicin D (ed). Salud
Mental: Monografas Clnicas en Atencin Primaria, Barcelona, Doyma 1992; pags 95-104.
Borrell Carri F: Manual de entrevista clnica, Barcelona, Doyma.
Ciurana R, Tizn J L: Prevencin de los trastornos de la salud mental desde la Atencin Primaria. PAPPS, SEMFYC
1994.
Goldberg D, Huxley P: Mental iliness in the community: The pathway to psichiatruc care, Londres, Tavistock 1980.
Goldberg D. Huxley P: Common mental disorders: a bio-social model, Londres, Routiedge, 1992.
Hyman SE: Manual de urgencias psiquitricas, Barcelona, Salvat 1987.
Kaplan HI, Sadock B: Tratado de Psiquiatra (2 Tomos), Barcelona, Salvat 1989.
Martn Zurro A: Manual de Atencin Primaria, Barcelona, Doyma, 1994.
Ministerio de Sanidad y Consumo: Salud mental en atencin primaria, 1987.
Sartorius N: Understanding the ICD-10 Classification of Mental. Disorders, A pocket reference, Londres, Science Press
1995.
Sociedad Espaola de Medicina General: Habilidades en salud mental para mdicos generales, Madrid, Smithkline
Beecham, segunda Ed. 1996.
Tizn Garca J L: Componentes psicolgicos de la prctica mdica: una perspectiva desde la atencin primaria,
Barcelona, Doyma 1988.
La Tizn Garca J L: Atencin primaria en salud mental y salud mental en atencin primaria, Barcelona Doyma 1992.
stun TB: Sartorius N: Mental Iliness in General Health Care: An International Study, J hon Wiley & Sons, Chichester
1995.
Vallejo Ruiloba J : Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra (3 edicin), Barcelona, Salvat 1991.

BIBLIOGRAFA DEL ANEXO 3

Babor TF, De la Fuente J R, Saunders J , Grant M: AUDIT. The Alcohol Use Disorders Identification Test: guidelines for
use in Primary Health Care, Documento de la OMS, WHO/MNH/DAT/89.4.
OMS: Clasificacin de los Trastornos Mentales y el Comportamiento de la CIE-10, Descripciones Clnicas y Pautas para
el Diagnstico, Madrid, Meditor, 1992, pp 97-112.
OMS: SCAN Cuestionarios para la evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra. Madrid, Meditor, 1993, pp 98.

BIBLIOGRAFA DEL ANEXO 4

(1) Hyman SE: Manual de urgencias psiquitricas, Barcelona, Salvat, 1987.
(2) Stone AA: Mental Health and Law, J ason Aronson INC, New York, 1976, pp 66-70.







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A AG GR RA AD DE EC CI IM MI IE EN NT TO OS S


1. La versin para Atencin Primaria de la Clasificacin de los Trastornos Mentales y del Comportamiento no haban sido
posibles sin la ayuda, consejo y colaboracin de los mdicos de Atencin Primaria, investigadores y Centros y Agencias
colaboradores de la OMS. La OMS quiere expresar su agradecimiento especial a los siguientes valiosos colaboradores:

J. Banda (Zambia) C. Hunt (Australia)
D. Berardi (Italia) R. Jenkins (Reino Unido)
A. Bertiesen (Dinamarca) S. Murthy (India)
E. Busnello (Brasil) K. gel (Turqua)
A. Caria (Francia) C. Pull (Luxemburgo)
J. E. Cooper (Reino Unido) D. Roy (Canad)
N. Dedeoglu (Turqua) G. E. Simon (EEUU)
M.P. Deva (Malasia) P. Verta (Francia)
D. Goidberg (Reino Unido) M. Von Korff (EEUU)
M. Gomel (Australia) N. Wig (India)
O. Gureje (Nigeria)

D. Goidberg y G.E. Simon fueron los consultores jefes del proyecto y recopilaron la informacin para cada ficha.

Organizacin Internacional de los Colegios Nacionales, Academias y Asociaciones Acadmicas de Mdicos Generales y
Mdicos de Familia (WOMCA): C.B. Webb y H. Lamberts

Asociacin Mundial de Psiquiatra: N. Sartorius

Institucin Nacional de Salud Mental EEUU: K. Magruder, D. Regier, J. Gonzales y G. Norquist

Organizacin Mundial de la Salud; A. Mohit (Oficina Regional para el Mediterrneo Oriental), H. Sell (Oficina Regional para
el Sudeste Asitico), J. Van Drimmelen (Divisin de Salud Mental y Prevencin de Abuso de Drogas), M. Leonardi, H.M.
Kahssay (Divisin de Servicio de Salud), A. LHours (Divisin de Vigilancia Epidemiolgica, Situacin Sanitaria).

Los siguientes Centros Colaboradores de la OMS han servido para coordinar los estudios de campo:

Alemania Dr. H. Dilling
Escuela de Psiquiatra de la Facultad de Medicina.
Ratzeburger Allee 160-2400 Ldeck, Alemania
Brasil Dr. D. Caetano
Dpt. De Psiquiatra Universidad Estatal de Campinas.
Caixa Postal 1170. 13100 Campinas Brasil
China Dr. Yan He Quin
Dpt. Psiquiatra Hospital Psiquitrico de Shangai.
600 Wan Ping Nan Lu. Shangai 20030, Repblica de China
Dinamarca Dr. A. Bertelsen
Instituto de Demografa Psiquitrica. Hospital Psiquitrico.
Universidad de Aarthus. 824 Risskov, Dinamarca
Egipto Dr. A. Okasha
Shawarby 3 Kasr-El-Nill. El Cairo, Egipto
Espaa Dr. J. J. Lpez Ibor Jr.
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario San Carlos.
Martin Lagos s/n. 28040 Madrid, Espaa

86 | P g i n a

Estados Unidos Dr. K. Magruder
Divisin de Investigacin en Epidemiologa y Servicios de
Salud. Instituto Nacional de Salud Mental.
5600 Fishers Lane Rockville Md. 20857, EEUU
India Dr. S. Murthy
Instituto Nacional de Salud Mental y Neurociencias.
P.O. Box 2979 Bangalore 560029, India
Italia Dr. M. Maj
Universidad de Npoles. Instituto de Psicologa Mdica y
Psiquiatra. Facultad de Medicina y Ciruga
Piazza Moraglia 2. 80130 Npoles, Italia
J apn Dr. Y. Nakane
Departamento de Neuropsiquiatra Facultad de Medicina.
Universidad de Nagasaki 7-1 Sakamoto-Machi
Nagasaki 852, J apn
Luxemburgo Dr. Ch. Pull
Servicio de Neuropsiquiatra Centro Hospitalario de
Luxemburgo 4, rue Barble. Luxembourg, Luxemburgo
Reino Unido Dr. D. Goldberg
Departamento de Psiquiatra Hospital Universitario de
Oxford. Hospital Warnerford Old Road. Headington
Oxford, Reino Unido
Rusia Dr. S. Tzirkin
Instituto de Psiquiatra. Academia y Ciencias Mdicas
Zagorodnoye Soez d. 2. Moscu 113152, Rusia

La Sra. G. Covino llev a cabo el trabajo administrativo. El Sr. M. Privett y la Sra. M. Lotfy realizaron la recoleccin de los
datos y los anlisis de las pruebas de campo.
La coordinacin general del proyecto fue realizada por B. stn.

2. Los estudios de campo de la versin espaola se realizarn en Espaa y Mxico con la colaboracin en Espaa de:

- SEMERGEN (Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista)
- SEMFyC (Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria)
- SEMG (Sociedad Espaola de Medicina General)

Mdicos que han colaborado en Espaa

AGUADO MON A. C. CASTILLO RUIZ M. D.
AGUARON PREZ J . M. CHAMARRO L.
AGUIRREZ MUOZ J . CORDOBA VICTORIA A.
ALAMEL HAMEA F. CRUCES ATERO.
ALBA GRANADOS J . J . CUERVO MARTIN J . R.
ALONSO GUTIRREZ I. DE DIEGO CABRERA M. S.
ALVAREZ ALBA E. DE LA HERVA CABERO M. I.
ALVAREZ GARCIA B. DE LA SIERRA OCAA G.
AMOROS G. DE MIGUEL MARQUEZ M. P.
AMOROS OLIVEROS J . DE SANTIAGO NOCITO A.
ANGOSTO SAURA T. DEL CURA GONZALEZ I.
ARJ ONA MATEOS C. DIAZ ALVAREZ A.
ARMENGOL SANZ L. DIEGUEZ PORRES M. F.
AZNAR ANDRES M. T. DOMINGUEZ GRANDAL F.
BALLESTEROS BARRANCO A. FERNANDEZ ALVAREZ A.

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BARRAGAN SOLIS M. FERNANDEZ CRESPO A.
BENAVENTE TORRES M. C. FERNANDEZ ELVURA L.
BERNARDO CASTAON E. FERNANDEZ LIRA A.
BALANCO ANDRES L. FERRERO FERRE R. M.
BLANCO MONAGUI L. E. FLORENSA CLARAMUNT E.
BLAZQUEZ MARTIN F. FONTELLA LOPEZ M. L.
BOVEDA FONTAN J . GALAN SANCHEZ B.
CABALLERO MARTINEZ F. GALGO NAFRIA A.
CALCEDO BARBA A. GARCIA CARO M.
CANALS LIZANO R. GARCIA DE LA PASTORA M. M.
CANCELO HIDALGO C. GARCIA GOMEZ M.
CANO R. GARCIA MARCO M. A.
CANTERA URCIA M. V. GARCIA MURIO U.
CANTIN TABUERCA J . R. GARCIA PULIDO C.
CARAMES DURAN E. GARCIA RUIZ F. J .
CARRATALA CALVO J . R. GOMEZ DE LOS BUEIS M. M.
CARREO FREIRE P. GOMEZ MARTIN J . E.


GOMEZ ORDOEZ I. Y. PREDEIRA MASA J . L.
GONZALEZ AGUADO F. PEREZ CARBONELL R.
GONZALEZ FERNANDEZ J . E. PEREZ ESCAMILLA F.
GONZALEZ MARTIN M. PEREZ MELIA L.
GONZALEZ MOREIRA M. PEREZ VENCES J .A.
GONCAVEZ ESTELLA F. PEREZ DE ALBENIZ DEL VAL C.
GORDILLO DE LA CRUZ M. T. PERISET UBEDA A. M.
GRANADOS GARRIDO J . A. PINEDO GARRIDO G.
GRANEL SOLIS V. PINTOS MARTINEZ M. P.
GRAU CATALA E. RETUERTA GARCIA D.
GUTIERREZ L. RODRIGUEZ MORZON D.
GUTIERREZ GALAN F. RODRIGUEZ PASAMONTES C.
HERNANDEZ MORENO J . RODRIGUEZ SUAREZ L. F.
IBAGURREN LEON L. ROMAN J .
J UMENEZ DEL VAL D. ROYO FUENTES J .
LAGUNA DELGADO L. ROYO SANCHEZ C.
LOPEZ BERNALDEZ C. RUIZ TORRES L.
LOPEZ GARCIA C. RUIZ DE VERGARA LAORDEN C.
LOPEZ GONZALO E. SAENZ HARNAIZ I.
LOPEZ ORTIZ F. SAENZ DE BITERI ARRANZ J . M.
LOPEZ-IBOR ALIO J . J . SALGADO CONDE J . L.
LOUREIRO C. SAN ANDRES REBOLLO F. J .
MARCOS CARRERAS H. SANCHEZ CAMACHO R.
MARCOS FERNANDEZ R. SANT RODRIGO C.
MARIN BECERRA M. T. SANTAOLALLA PLATEL R. M.
MARIN VALERO J . SANZ C.
MARQUI RODRIGUEZ S. SARRAJ HOURRIE A. Z.
MARTIN RODRIGUEZ M. F. SERRANO SANTOS P.
MARTIN ROMERO L. SOBERA ECHEZARRETA C.
MARTIN SANCHEZ S. SOTO M. J .
MARTINEZ CORDERO A. SUAREZ FERNANDEZ A.
MARTINEZ LLAMAS A. TORIJ A COLINO A.
MARTINEZ PEREZ J . A. TRIGO OUBIA C.
MAYAYO VICENTE S. VAL J IMENEZ A.

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MOLINER DE LA FUENTE J . R. VALIENTE RUBIO J . I.
MORAL L. VALVERDE LEON A.
MORENO VISO A. VALLEJ O RUILOBA J .
ONTAON GARCES J . M. VAZ LEAL
ORTIZ CORDERO A. M. VICENTE LOPEZ O.
PALOMO SANZ V. WENNBERG RUTLLANT P.
PEDREGAL SANCHEZ J . A. ZARCO MONTEJ O J .

Mdicos, Psiclogos y Trabajadores Sociales que han colaborado en Mxico

AYALA OLVERA L. MACEDO HERNANDEZ G.
BAGAZUMA OCHOA M. D. MARTINEZ VELEZ N. A.
BAUTISTA BARRIENTOS M. MONTES PEREZ O.
CAMERAZ RUIZ H. PEREZ GALA G.
CARAVEO ANDUAGA J . J . PEREZ GOMEZ G.
CARRILLO NOLASCO N. RAMIREZ CORRALES F.
CRUZ AGUIRRE V. G. RAMIREZ ROMERO P.
DEL VALLE CONZALEZ A. RENDON HIDALGO F. J .
ELIZALDE CORTEZ J . REYES RODRIGUEZ N.
FERNANDEZ LOPEZ N. RICO DIAZ H.
FERRER REYES J . RIVAS MARTINEZ L.
FONG HERNANDEZ A. R. ROMAN SOLIS P.
FUENTES MARTINEZ F. SALAZAR BARCENAS A.
GOMEZ ESPINOSA M. TOLEDO CASTILLO L. G.
GONZALEZ BECERRIL J VAZQUEZ MUOZ E.
HERNANDEZ HERNANDEZ M. L. VEGA HERNANDEZ E.
LARA MAYA R. VELASCO HORTA B.
LLANAS ROMERO M. E. VERGARA MOERNO G.

La Coordinacin de Salud Mental agradece la especial colaboracin para la presente versin:

Dr. J os Luis Garca Aguirre
Psic. Leticia J aimes Ramos
Psic. Lourdes Clavijo Arias
Dr. J os Luis Estrada Garca
T.S. Isabel Cristina Surez J imnez

La Secretara de Salud del Estado de Mxico, agradece la especial colaboracin para la presente versin:

Dr. Gabriel J . OShea Cuevas
Dr. J ess Luis Rub Salazar
Dra. Mara Cristina Chaparro Mercado
Dra. Elizabeth Dvila Chvez
Dra. Carmen Landeros Linares
Ing. Benjamn Oziuhalt Teutli Sequeira
Psic. Alejandra Pea Narvez
Psic. Georgina Prez Roldan
D.G. J oshua Y. Leyva Ramos
Lic. T.S. Claudia Luna Ziga
C. Norma Ortega Snchez


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DIRECTORIO

Secretara de Salud del Estado de Mxico

S Se ec cr re et ta ar ri io o d de e S Sa al lu ud d y y D Di ir re ec ct to or r G Ge en ne er ra al l d de el l I IS SE EM M
Dr. Gabriel J. OShea Cuevas
Av. Independencia Ote. No. 1009, Primer Piso
Col. Reforma y Ferrocarriles Nacionales
C.P.50070
Toluca, Estado de Mxico
gabriel.oshea@edomex.gob.mx
Tel. 01 722 2-26-25-00 C Ext. 64289 64288

S Se ec cr re et ta ar ri ia a T T c cn ni ic ca a d de el l C Co on ns se ej jo o d de e S Sa al lu ud d d de el l E Es st ta ad do o d de e M M x xi ic co o
Dra. Mara Cristina Chaparro Mercado
Av. Independencia Ote. No. 1009, Segundo Piso
Col. Reforma y Ferrocarriles Nacionales
C.P.50070
Toluca, Estado de Mxico
mercadito1986@live.com.mx
Tel. 01 722 2-26-25-00 C Ext. 64051 64052

C Co oo or rd di in na ad do or r d de e S Sa al lu ud d d de el l I IS SE EM M
Dr. Jess Luis Rub Salazar
Av. Independencia Ote. No. 1009, Segundo Piso
Col. Reforma y Ferrocarriles Nacionales
C.P.50070
Toluca, Estado de Mxico
coordinacionsalud@hotmail.com
Tel. 01 722 2-26-25-00 C Ext. 64066, 64067, 64071 64072

D Di ir re ec ct to or ra a d de e S Se er rv vi ic ci io os s d de e S Sa al lu ud d d de el l I IS SE EM M
Dra. Elizabeth Dvila Chvez
Av. Independencia Ote. No. 1009, Segundo Piso
Col. Reforma y Ferrocarriles Nacionales
C.P.50070
Toluca, Estado de Mxico
direccionss2007@yahoo.com.mx
Tel. 01 722 2-26-25-00 C Ext. 64056, 64057 64077

R Re es sp po on ns sa ab bl le e d de el l P Pr ro og gr ra am ma a d de e S Sa al lu ud d M Me en nt ta al l / / I IS SE EM M
Dra. Carmen Landeros Linares
J aime Nun No. 101
Col. Reforma y Ferrocarriles Nacionales
C.P.50070
Toluca, Estado de Mxico
saludmentalisem@hotmail.com
Tel. 01 722 167-16-81
215-19-14