TERAPIA CONDUCTUAL DE III

GENERACIÓN
Adaptaciones al Contexto de la Salud Mental
Pública
Juan José Ruiz Sánchez

1
2
A Toñi por darme numerosos estímulos de afecto, tiempo y
energías para escribir este libro y tantos otros proyectos
anteriores.

A mi colega y buen amigo José Antonio Laserna Trigueros por

sus precisos comentarios al texto que sin duda me han ayudado
a enriquecerlo y hacerlo mejor.

A mi estimado colega William Montgomery Urday por

sugerirme el título de esta obra con su buen criterio

Foto de contra-portada e interior: Manuel Pérez Cámara.

Enfermero de la USMC de Úbeda (Jaén. España), amigo,
compañero y colaborador en estas terapias.

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4
INDICE

Introducción. Pág.7

Capítulo 1. Contexto de trabajo habitual en la red de salud

Pág.9
mental
Capítulo 2. ¿Qué aportan las terapias conductuales
Pág.29
contextuales a la forma habitual de trabajar en la salud
mental pública?
Capítulo 3. Re-utilizando la terapia cognitiva-conductual Pág.45

breve
Capítulo 4. Adaptando la ACT para las sesiones Pág.71

individuales
Capítulo 5. Adaptando la FAP para las sesiones Pág.113

individuales
Capítulo 6. Adaptando la ACT para las sesiones grupales Pág.133

Capítulo 7. Adaptando la FAP para las sesiones grupales Pág.156

Capítulo 8. Casos especiales: Trabajando con niños, Pág.181

adolescentes, personas con problemas del yo concepto y

personas con experiencias psicóticas

5
6
Introducción
Siempre me ha llamado la atención como la inmensa mayoría de los
libros y artículos que hablan de psicoterapia, independientemente de
la perspectiva que adoptan, suelen ignorar el contexto-lugar-
organización de trabajo donde los psicólogos y otros profesionales de
la llamada salud mental ejercen su trabajo psicoterapéutico.

A esto tampoco suelen escapar las terapias conductistas de tercera

generación, que cuando hablan de la importancia del contexto
prácticamente lo remiten a conversaciones terapéuticas para producir
cambios, sin tener en cuenta los tiempos, lugares, cantidad de clientes
en la agenda, organización de los equipos de trabajo, contingencias del
sistema sanitario y otras variables que influyen poderosamente en
cómo se trabaja.

Este texto es una pequeña contribución, para nada cerrada y

terminada, sino en proceso continuo, que pretende exponer mis
experiencias y adaptaciones de las terapias contextuales-funcionales
de tercera generación al contexto de trabajo de la salud mental pública.

En este libro básicamente presentamos la adaptación de las terapias

ACT y FAP al contexto y condiciones de trabajo de una unidad de salud
mental comunitaria pública.

El objetivo básico es que el/la potencial terapeuta que lo use en estos

contextos cuente con una serie de herramientas y habilidades básicas
para su desempeño lo más eficiente y eficaz posible en este contexto,
tanto en la forma de psicoterapia individual como grupal.

7
8
Capítulo 1. Contexto de trabajo habitual en la
red de salud mental
En este capítulo veremos varios aspectos de las condiciones de trabajo
para el/la terapeuta conductual en un servicio público de salud mental
comunitaria, las consecuencias de esto y la propuesta de alternativas a
estas situaciones:

1.Quién deriva los casos

2.Con que agenda de pacientes y cuánto tiempo se trabaja
3.La composición de los equipos de trabajo y los objetivos comunes
4.El sistema medico diagnostico imperante
5.Qué problemas tiene trabajar con la terapia en el contexto público
de salud mental
6.Psicoterapias breves, grupales y relacionales en salud mental
pública
7.Resumen del capítulo
8.Bibliografía básica sobre el tema

1. Quién deriva los casos

La inmensa mayoría de los casos que llegan a los equipos comunitarios
de salud mental son derivados por los médicos de atención primaria (y
los pediatras en el caso de los niños) que pasan consulta en los
llamados centros de salud. Un porcentaje menor es derivado desde
otras especialidades, la red de drogodependencias en caso de la
llamada patología dual (en su mayoría problemas de psicosis tóxicas) y
algunos casos desde centros educativos a través de los equipos de
orientación escolar.

Un alto porcentaje de personas con problemas psicológicos o de salud

mental son tratados por los médicos de atención primaria que suelen
responder a esta demanda mediante la prescripción de psicofármacos.
Estos profesionales tienen una alta demanda diaria y poco tiempo para
atender a sus pacientes. Su formación en temas de salud mental suele
ser también escasa en general salvo en el mayor uso de los
psicofármacos. Suelen ofrecer apoyo psicológico informal y cuentan en
algunos casos con grupos llevados en estos centros por trabajadores

9
sociales; “los llamado grupos GRUSE” formados mayormente por
mujeres que acuden a los centros de salud por múltiples quejas
emocionales.

En esta línea es interesante el estudio realizado en 2005 sobre la

percepción de la demanda y necesidades de formación de los médicos
realizado en Castilla-La Mancha (Latorre, Torres, Montañés y Parra,
2005). Estos consideran que al menos el 20% de sus consultas están
relacionadas con problemas de salud mental, en concreto usando
categorías diagnósticas: trastornos de ansiedad (75,9%), del estado de
ánimo (73,5%) y somatomorfos (40,5%); muchos de ellos en los
mismos pacientes (cormobilidad). Estos mismos médicos consideran
que están bien informados (63,6%) de a que recursos de la salud
mental pública derivar los casos, que son habitualmente los equipos
comunitarios de salud mental; y consideran en un alto porcentaje
(43,7%) que los equipos de atención primaria no están bien
capacitados para dar una respuesta adecuada a estos problemas,
debido a la alta presión asistencial y reclaman mayor coordinación y
formación en salud mental.

Los centros de atención primaria en España son la principal puertas

de entrada de las personas con problemas de salud mental
(psicológicos o psiquiátricos) al sistema sanitario; y se considera que
entre el 2-3% de la población española va a padecer a lo largo de su
vida un problema de salud mental, afectando a más de un millón de
españoles. Se considera que faltan profesionales formados para
atender estos problemas a pesar del crecimiento de la red de salud
mental, la incorporación de la figura del psicólogo clínico a la red
sanitaria de salud mental vía postgrado-P.I.R y otras políticas en
materia de salud mental. En el caso de la comunidad de Madrid, la lista
de espera para acceder a los servicios de salud mental puede ascender
a 6 a 8 meses (Confederación Salud Mental España, 2017), aunque en
Andalucía esta situación es manifiestamente mejor (con plazos entre
los 7-15 días) pero a costa de sobrecarga de las consultas de
seguimiento y listas de espera en los equipos de salud mental.

Un estudio más reciente (Díaz, Díaz-de Neira; Jarabo, Roig y Román,

2017) que estudia las derivaciones en adultos de la red de atención

10
primaria a centros de salud mental en la Comunidad de Madrid,
indican que dos tercios de las derivaciones son realizadas al psiquiatra
y un tercio a los psicólogos clínicos, siendo el término medio de espera
para la primera cita de 38 días para psiquiatría y 74 días para
psicología clínica. Las principales patologías derivadas son trastornos
de ansiedad, cuadros adaptativos y depresivos; el 46.7% de los
pacientes derivados a salud mental toman ya algún psicofármaco; “las
derivaciones a psicología clínica se realizan con pacientes más jóvenes y
menos medicados, con menor carácter de urgencia y con menos
especificaciones sobre información diagnóstica y farmacológica en los
informes de derivación derivaciones a psiquiatría. Estos resultados son
en su mayoría coherentes con los encontrados en estudios previos”

Las principales alternativas que se han diseñado o propuesto para

resolver o paliar esta situación en Europa, básicamente han sido:

-Formar en la resolución de problemas mentales al personal médico

(incluidos pediatras) y de enfermería de los equipos de atención
primaria. Esta propuesta ha sido bastante desarrollada en Gran
Bretaña donde ha tomado auge las llamadas terapias breves o de baja
intensidad, especialmente las de tipo cognitivo-conductual.

-Incorporar psicólogos especialistas en la red de atención primaria y

solo derivar los casos más complejos a la red especializada de salud
mental. Esto en el momento actual es solo una propuesta no realizada
en el caso de España al menos, salvo en casos puntuales anecdóticos.

2. Con que agenda de pacientes y cuánto tiempo se trabaja

En la mayoría de los equipos de salud mental comunitaria los
psicólogos y psiquiatras suelen tener unos 8-9 personas citadas
diariamente, de las que al menos en la red andaluza de salud mental,
son dos nuevos casos derivados por el médico de atención primaria y
el resto personas en seguimiento. Lo habitual es que cada persona sea
atendida durante media hora y las sesiones de seguimiento sean al mes
en caso de terapia individual, o más tiempo si le atiende el psiquiatra y
le prescribe psicofármacos. Estos datos son genéricos para las

11
llamadas Unidades de Salud Mental Comunitarias (U.S.M.C) del
Servicio Andaluz de Salud de España que es el dispositivo habitual
donde derivan los médicos de atención primaria al servicio
especializado de salud mental. Este es el caso de personas atendidas en
terapia individual.

En el caso de la USMC de Úbeda el sub-equipo de enfermería trabaja de

manera colaboradora con los psicólogos del servicio, y hacen
seguimiento paralelo de las personas citadas en el servicio junto con
los psiquiatras y psicólogos, haciendo que el intervalo global de los
seguimientos e intervenciones conjuntas individuales sea menor de un
mes en el caso de personas asignadas al psicólogo, con una cita cada
dos semanas aproximadamente.

La mayoría de estos dispositivos no suelen trabajar con terapias

grupales en la actualidad, y en el caso de que lo hagan, como en la
USMC de Úbeda (Jaén, España) como es nuestro caso, solemos
mantener unos tres a cuatro grupos semanales con unos 8 a 10
personas por grupo, que son atendidas durante un periodo
aproximado de 4 a 6 meses; y que básicamente se dirigen a personas
adultas con problemas “ansiosos-depresivos diversos y algunos con
trastornos de personalidad”, “adolescentes con diversos problemas
emocionales” y “pacientes psicóticos en dispositivos de apoyo”, este
último llevado por el sub-equipo de enfermería de nuestro servicio.

Nuestros datos desde Úbeda es que la mayoría de las personas con

problemas ansiosos-depresivos diversos no suelen requerir más de 6
citas para que existan cambios relevantes o abandonos en algunos
casos antes de ese intervalo (aproximadamente el 30-40% de los
casos). Muchos de estos casos presentan problemas asociados a
conflictivas familiares, de pareja o laborales y casi el 70% de estos ya
vienen medicados desde atención primaria; siendo atendidos en su
mayoría por los psicólogos del servicio y en menor grado por los
psiquiatras. Este grupo de personas suelen ser casi el 60% de la
demanda al servicio desde atención primaria.

Las personas con los diagnósticos de “trastorno de personalidad” son

las que están más tiempo en el circuito del equipo de salud mental,
incluso desde hace muchos años, habiendo pasado por múltiples

12
profesionales psicólogos y psiquiatras con resultados de cambio
escasos a nulos.

La población infantil atendida suele rondar en torno al 10% de la

demanda global al servicio y es atendida exclusivamente por los
psicólogos, salvo que a su vez se derive al servicio especializado de la
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. La mayoría de estos casos son
derivados por problemas calificados como trastornos de conducta y
TDAH, así como algunos niños con problemas emocionales en torno a
padres separados y problemas escolares.

Las personas con diagnósticos de “psicosis funcionales y afectivas

diversas y también los trastornos graves de personalidad como el
límite” (esquizofrenias, trastornos bipolares, trastornos delirantes,
trastorno límite de la personalidad…) y que suelen englobarse en el
llamado “Trastorno Mental Grave”, están medicadas casi al 100% con
revisiones con psiquiatra del equipo y en algunos casos con
tratamiento psicológico, apoyo de enfermería, asistencia a talleres-
dispositivos de apoyo y gestión de recursos sociales por trabajadora
social del servicio. En el caso de los “trastornos límites de
personalidad” existe un dispositivo provincial tipo hospital de día que
trabaja con terapia dialéctica conductual de grupo en Linares, pero
muy insuficiente (como la mayoría de los dispositivos) para atender a
estos casos.

En general, con una perspectiva muy amplia y no demasiado recortada

en diagnósticos, nuestros datos desde la USMC de Úbeda quedarían
así:

-El 60% de la población atendida cubre los llamados “problemas

ansiosos depresivos” en adultos que abarcan desde los diagnósticos de
problemas adaptativos, las somatizaciones, las depresiones diversas, y
los trastornos diversos de ansiedad.

-El 10% de la población atendida son niños en su mayoría con

trastornos de conducta, diagnosticados de TDAH, con problemas
escolares diversos y problemática entre sus padres o familiares.

-El 30% restante suelen englobarse en el llamado “Trastorno Mental

Grave” en adultos que abarca múltiples diagnósticos desde las psicosis

13
afectivas, el trastorno bipolar, las esquizofrenias y los trastornos
graves de personalidad.

3. La composición de los equipos de trabajo y los objetivos

comunes
A nivel de los equipos comunitarios de salud mental el número de
psiquiatras y psicólogos por dispositivos suele algo mayor a favor de
los psiquiatras (2 psicólogos por cada 3 psiquiatras por dispositivo
comunitario). Además estos equipos cuentas con dos enfermeros
especialistas en salud mental, un trabajador social y dos o tres
auxiliares (una administrativa y dos clínicas). Este es el caso de
Andalucía, en otras comunidades y países la composición es variable,
siendo habitual que la proporción de psiquiatras sea mayor a la de
psicólogos.

La mayoría de los psiquiatras de estos dispositivos suelen dedicarse

mayormente a la prescripción de psicofármacos y a la aplicación de
alguna forma de consejo psicoterapéutico no específico.

Los psicólogos suelen hacerse cargo de las psicoterapias individuales y

grupales, y exclusivamente de los menores de 18 años.

Muchos de las personas atendidas en el servicio suelen ser atendidas

por ambos profesionales, y también por enfermería y trabajador social.
Esto requiere un trabajo coordinado que en la mayoría de los casos es
informal, escaso y llevado a cabo en espacios no clínicos, como en los
momentos de descanso para el café, etc.; tendencia incrementada
desde que la red de salud mental paso a ser un servicio médico más,
dependiente de la dirección hospitalaria de cada zona, la alta demanda
a los dispositivos y el abandono histórico y gradual de la perspectiva
comunitaria, la formación de la atención primaria en salud mental a
favor de la máxima asistencia a la demanda recibida, sobre todo las
primeras derivaciones desde atención primaria, en el menor tiempo
posible. El resultado de esta dinámica: la mayor parte del trabajo es
dentro del despacho de cada profesional con sus “pacientes”
individuales o grupo y con casi nulo intercambio de coordinación y
comentarios de casos, salvo que existan reclamaciones o sean casos a
“ingresar o derivar” a otros dispositivos.

14
De otro lado, los psicólogos de estos dispositivos acceden a trabajar
cada vez más por el sistema de postgrado nacional P.I.R y con una
formación y rotación reglada en los diversos dispositivos de la red de
salud mental (dispositivos hospitalarios de urgencias e ingresos,
equipos comunitarios, infanto-juvenil, hospitales de día, centros de
rehabilitación, etc.) pero de proveniencia teórica muy diversa según su
universidad de formación y su elección postgrado. En España la
mayoría de los psicólogos de la red de salud mental se adscriben
mayoritariamente a las terapias cognitivas-conductuales de segunda
generación, y en menor grado a otras perspectivas. Tradicionalmente
los psiquiatras han tenido una formación en psicoterapias mediante
cursos y másteres inicialmente más vinculada a lo psicodinámico, y en
los últimos años cada vez más hacia lo cognitivo-conductual. En los
equipos de salud mental es frecuente sin embargo que exista una
“selva de perspectivas teóricas diversas” lo que en la mayoría de los
casos suele introducir un elemento adicional de desacuerdo, y en los
menos, de riqueza complementaria.

El elemento unificador ante la diversidad teórica lo pone la empresa

sanitaria (a veces tiene todo ese carácter de empresa) con sus
objetivos anuales para cada servicio de la red de salud mental y un
“programa de incentivación por objetivos alcanzados en cada servicio a
nivel grupal e individual” que en su 70% corresponde al gasto de
fármacos genéricos usados en las prescripciones. El resto son objetivos
centrados en aspectos particulares que se repiten año tras año en los
distintos programas generales con distintas formulaciones (por
ejemplo PISMA 2016-2020) y que parecen denotar “más intenciones
políticas que realidades conseguibles”, dada la multiplicidad de
demandas institucionales dirigidas a los profesionales de la atención
primaria y la red de salud mental (diversos objetivos, protocolos y
guías institucionales para la depresión, TMG, etc., dirigidos a los
médicos de atención primaria y profesionales de los equipos de salud
mental) que funcionan más como “deseos y reglas verbales no
contingentes a las realidades de estos profesionales” pero si como
contingencias económicas en una política de ahorro que redunda en la
mayoría de los casos por que esos objetivos no se suelen cumplir año
tras año más allá del 70% global. Todo ello con una perdida histórica

15
del inicial modelo comunitario de la reforma psiquiatría española de
finales de los 80 hasta el hospital-centrismo y políticas de gestión de
gastos en la actualidad.

A finales de los 80 y hasta la integración de la red de salud mental en el

resto de servicios del SAS, que entonces dependía mayormente de las
diputaciones provinciales; el trabajo habitual en los equipos suponía
entre otras cosas: revisión en equipo de los primeros casos y decisión
de la intervención en conjunto, visitas domiciliarias a aquellos casos
con más dificultad para acceder al servicio y reuniones de formación y
revisión de casos con los centros de salud periódicas y mensuales.
Todo ello actualmente ha desaparecido prácticamente en los últimos
años, donde toda la atención es meramente ambulatoria y en el
servicio y con escaso contacto real con los equipos básicos de salud de
la zona.

El trabajo rutinario en los despachos, la exigencia de objetivos

institucionales inalcanzables en su mayoría, y la gran cantidad de
demanda hacia los servicios contribuyen a que tanto los profesionales
de la salud mental como los de atención primaria, los hospitalarios y la
gestión politizada de los servicios sin participación real de sus
profesionales presenten altos índices de burnout.

El resultado de todo ello es a veces una sensación global de mayor o

menor sensación de “imposibilidad” y hasta “burnout” entre los
profesionales de la red de salud mental y atención primaria, con
seguimiento de rutinas y las desmotivaciones consiguientes (Olabarria
y Mansilla, 2007).

También la atención continuada a personas con problemas

emocionales y médicos por los psicólogos, psiquiatras, médicos y
enfermeras, muchas veces asociado a conflictos institucionales (por
ejemplo la carga de trabajo en urgencias), suele relacionarse con
niveles leves a moderados de burnout en un porcentaje considerable
de estos profesionales, porcentaje que es variable según los lugares de
trabajo, país de trabajo, roles profesionales y población atendida.
Aunque la diversidad de datos epidemiológicos en torno al llamado
constructo “burnout” es muy variable, sin embargo es muy relevante
que la mayoría de estos estudios sitúen casi siempre niveles

16
moderados o altos por encima de un tercio de las muestras estudiadas.
Parece claro que muchos profesionales de la salud a la vez están
necesitados de ayuda psicológica y por supuesto, reformas laborales
en sus lugares de trabajo.

“En un estudio realizado por Shanafelt y colaboradores en la Clínica

Mayo se demostró que la prevalencia del síndrome de desgaste aumentó
considerablemente en la población profesional en el periodo de 2011 a
2014; los profesionistas del área de la salud registraron el mayor
aumento. En 2011 la prevalencia del síndrome era de 45%, en tanto que
en 2014 se incrementó a 54%. En especial en el área de la salud, los
profesionistas se sienten satisfechos con la carrera que eligieron
desarrollar, pero experimentan, por lo menos una vez, desgaste
profesional e insatisfacción con el equilibrio trabajo-vida personal; las
mujeres tienen mayor riesgo de padecer el síndrome. En los residentes de
áreas de la salud la prevalencia del síndrome de desgaste aparentemente
es mayor” (Vallejo-Villalobos, 2016).

4. El sistema medico diagnostico imperante

El modelo medico tradicional en salud mental es el imperante, tanto
en las políticas institucionales como entre los mismos profesionales de
la llamada “salud mental”. Aunque se hable de atención integral a la
salud mental la concepción de enfermedad mental y su tratamiento
atraviesa todo el sistema sanitario de la red de salud mental que
aunque haya incorporado a psicólogos y otros profesionales funciona
como una “máquina de formateo continuo del concepto de enfermedad
mental”, respaldado por las prácticas y poderes socioculturales
vigentes desde la asociaciones mundiales de psiquiatría, la
comercialización de los psicofármacos, las políticas socio-sanitarias
imperantes y hasta las propias asociaciones de afectados por las
diversas llamadas enfermedades mentales.

Probablemente hayan sido en España, al menos en los últimos años, las

publicaciones de Marino Pérez Álvarez (2003, 2007, 2011, 2014, 2018)
y Ernesto López y Miguel Costa (2012-a, 2012-b, 2014) quienes más
hayan puesto en evidencia la forma de operar y los efectos del modelo

17
médico de enfermedad mental tanto entre los clínicos, las
instituciones sanitarias, como en la misma población atendida por
estos y las diferentes practicas socio-culturales vigentes.

Siguiendo de manera resumida la propuesta de Marino Pérez Álvarez

(2003) respecto a cómo opera el modelo medico en salud mental, este
se refiere a la bien traída cuatro causas aristotélicas para ilustrar el
caso:

-La causa material (de qué está hecho algo en este caso el llamado
trastorno/salud mental, su contenido): Desde las perspectivas
dominantes como la neurocientífica se habla de que la conducta
disfuncional o el síntoma sale de fallas de sistema nervioso
(hardware) y/o de alteraciones del aparato mental (software),
desconsiderando al sujeto-organismo como un todo (que incluye su
biología) en relación a su medio ambiente socio-cultural con sus
influencias de poder y moldeamiento sobre este. Desde la perspectiva
dominante habría que restaurar la disfunción nerviosa o modificar el
programa mental; desconsiderando estimular al sujeto global a
relacionarse de manera alternativa con su entorno de personas,
mensajes verbales-simbólicos-culturales y medios de vida materiales.
La alternativa conductual afirma simple y llanamente que estos
problemas son asuntos de la vida de las personas que se han vuelto
problemáticos ante determinadas condiciones precisamente de esa
vida.

-La causa formal (la forma o modelo que sigue la construcción de algo,
en este caso la enfermedad-trastorno/salud mental): Desde el modelo
medico se asume que distintas alteraciones en los circuitos cerebrales
o diferentes conflictos o alteraciones en el equilibrio del aparato
mental (sean instancias, estructuras psíquicas o esquemas cognitivos-
relacionales-o de apego) producen diferentes configuraciones de
síntomas-síndromes. Se suele obviar como las prácticas socio-
culturales y sus influencias de poder en un momento histórico (por
ejemplo las formas de gobierno y leyes, la religión, las mismas formas
de tratar los llamados trastornos mentales, el control económico, y las
prácticas educativas; siguiendo la revisión de Skinner de 1953)
modelan y controlan la conducta, amén de que los propios sujetos

18
puedan ejercer mayor o menor contra-control sobre ellas. El contexto
clínico y extra-clínico (socio-cultural) modelan a forma y presentación
de los llamados trastornos mentales y que se considera saludable y
normal; sujeto siempre a las modas y modos que imponen las
instancias de poder y control social.

-La causa eficiente (Quién hace la cosa, su autor, en este caso el

trastorno y la salud mental): Aquí el modelo tradicional suele
confundir la causa material con la eficiente hablando de desequilibrios-
equilibrios físicos o mentales que generan la enfermedad o la salud
mental en casa sujeto; y en sus versiones más avanzadas presentan un
sujeto más activo psico-bio-social un tanto confuso. La enfermedad
mental y lo que se considera salud mental se hace tanto por los
clínicos, sus sistemas de clasificaciones dominantes (DSM, CIE), sus
prácticas terapéuticas y los mismos “pacientes” con sus acciones en
contexto y lo que evitan o sacan voluntaria o involuntariamente con
sus dificultades personales y relacionales que son re-elaboradas por
los sistemas diagnósticos vigentes . Desde la perspectiva conductual la
causa eficiente es el propio sujeto operante, en cuanto que es influido
por las contingencias de su medio socio-cultural-relacional y su carga
hereditaria (incluyendo su biología) y al mismo tiempo como sujeto
total, persona dice Pérez Álvarez, que reobra con sus acciones (contra-
control) sobre su medio, produciendo una dialéctica conductual como
objeto-sujeto de sus acciones, que a la larga constituyen todo un estilo
de vida (siguiendo a Alfred Adler) en las circunstancias de su vida.

-La causa final (para que se hace la cosa, en este caso el trastorno y la
salud mental): Aquí se refiere la perspectiva conductual a la función,
intencionalidad o finalidad de la conducta, sea catalogada como
sintomática y enferma o disfuncional en determinados contextos o
sana o funcional en estos. Desde la perspectiva conductual el problema
siempre es un intento de adaptación a condiciones adversas para la
persona. Estos intentos pueden llegar a constituir modos de vida
establecidos resistentes al cambio terapéutico. Entender el contexto de
la vida del sujeto se vuelve en este caso más relevante que entender la
estructura psíquica o la estructura sintomática.

19
La mayor consecuencia del “formateo medico” que se transmite como
práctica cultura es que la mayoría de la población que acude a salud
mental pidiendo ayuda viene con expectativas de “reparación y
restauración de una enfermedad interna”, como si vinieran a “reparar
una fractura ósea”, poniéndolos en manos del profesional y alejados de
su responsabilidad de relacionarse activamente con las circunstancias
y relaciones de manera alternativa. Así el modelo de enfermedad-
restauración-reparación de un daño interior es el predominante en los
demandantes, los llamados pacientes-clientes; quedando un arduo
trabajo por delante para los terapeutas de “socializarlos” en un modelo
contextual y relacional donde las dificultades se dan en las
circunstancias de sus vidas y en consecuencias a sus patrones o cursos
de acción personales y de aquellos de sus entornos que reobran o
refuerzan tanto con sus acciones como con reglas verbales lo que se
deben hacer para reponer el estado previo anterior. En este caso es
habitual escuchar entre los clientes de salud mental la frase reiterada,
“yo quiero ser el de antes de esta enfermedad o malestar”, poniendo a
los terapeutas en una posición de hacerse cargo de una especie de
sortilegio que les devuelva ese paraíso perdido o soñado. El arte de la
terapia consistirá en transformar ese “modelo de reparación” por uno de
“responsabilidad activa de nuevas acciones-nuevas consecuencias” en un
contexto donde a veces nos encontramos con demandas y ganancias
secundarias de todo tipo, incluidas la evasión de responsabilidades, las
ganancias de las bajas, etc., en determinados momentos y lugares de
trabajo de la red pública de “acceso universal”.

20
5. Qué problemas tiene trabajar con la terapia en el contexto
público de salud mental
Una extensa entrevista llevada a cabo entre una amplia muestra de
psicólogos de la salud mental pública de la Comunidad de Madrid (Juan
Carlos Duro Martínez, 2013) y mi propia experiencia personal de 30
años en esta red describe la siguiente situación global:

1. Cada comunidad autónoma tiene un sistema de atención pública

diferente, dependiendo de la orientación política que las
gobierna. Los gobiernos más conservadores tienen a gestionar
los gastos con una política de privatización de los servicios. Los
gobiernos más progresistas tienden a gestionar la política de
gastos sobre todo incidiendo en el control de las prescripciones
de fármacos genéricos. La percepción general de los
profesionales es que estas políticas afectan a sus trabajos, ya sea
por la carencia de recursos consecuentes para la atención
sanitaria ya sea por la priorización de las intervenciones médicas
farmacológicas y la política de incentivos asociadas a estas. Otros
efectos se relacionan con la incentivación de las altas en el menor
tiempo posible en determinadas comunidades autónomas y la
menor atención a los pacientes crónicos.

2. Mayor dependencia de la gestión, control y contratación del

personal de los servicios de salud mental por parte de las
direcciones hospitalarias (el hospital es la referencia y dirección
del gasto personal y material). La mayor preocupación de las
direcciones hospitalarias es la gestión de gastos que en el caso de
la salud mental en la prescripción de fármacos.

3. La entrada a la red de salud mental se hace mayoritariamente

desde los médicos de atención primaria (adultos) o pediatras
(niños) y en menor proporción por otros especialistas médicos.
Es decir la entrada al sistema de salud mental es marcadamente
médica. Los médicos derivantes consideran si el caso debe ser
visto por psicólogos, y ellos le revisan la medicación en curso si
la tienen prescrita, o por psiquiatra si consideran que necesita
una prescripción más especializada. Un alto porcentaje de las
personas derivadas a la red de salud mental ya vienen
consumiendo psicofármacos. Básicamente las derivaciones son
por fracaso de la respuesta a los psicofármacos en atención
primaria, por considerar que existen problemas relaciones que

21
 escapan a sus competencias o por la gravedad o disfuncionalidad
de los casos (p.e psicosis). En la mayoría de los centros de salud
mental los psicólogos se dedican a la psicoterapia reglada o no
reglada y los psiquiatras solo a la prescripción de psicofármacos y
alguna forma de consejo psicológico menos elaborada.

4. Muchos psicólogos tienen la percepción de que los médicos de

atención primaria han aumentado las derivaciones hacia ellos por
múltiples problemáticas que desde una óptica psicopatológica se
consideran problemas menores (problemas de relaciones de
pareja, familiares, rupturas, problemas laborales),
incrementando las listas de espera. Probablemente la imagen
pública en los medios de comunicación de la “psicologización de
los problemas cotidianos” contribuye a esto”

5. Las derivaciones desde los pediatras de atención primaria o

especialistas siempre son a psicólogos. Los niños son atendidos
por los psicólogos y raramente por los psiquiatras. Un alto
porcentaje de estas derivaciones es para que el psicólogo a su
vez valore la posibilidad de remitirlo al servicio de salud mental
infanto-juvenil (más en los casos diagnosticados como TDAH y
trastornos de conducta) donde a su vez reciben un tratamiento
mayormente psicofarmacológico.

6. El reparto de la dirección de los casos en los equipos de salud

mental suele ser por la tradicional división de la llamada
psicopatología menor (ansiedad, depresión, adaptaciones,
problemas relacionales) hacia los psicólogos y la llamada
psicopatología grave hacia los psiquiatras habiendo un mayor
consenso explícito o tácito con esto. Dependiendo de la dinámica
de cada servicio los casos son llevados de manera más individual
o se comparten más intervenciones en el mismo caso con
diferentes profesionales; si bien es cierto que en los últimos
años con el peso de la dirección hospital-céntrica el trabajo
individual de cada uno en su despacho es cada mayor y la filosofía
comunitaria de trabajo cada vez menor. Es curioso como en
muchos equipos de salud mental se ponen en común más casos
en los pasillos o tiempos de descanso para el café con colegas
que en reuniones formales.

7. La recogida de datos en las entrevistas de evaluación tanto por

psicólogo como por psiquiatra es mediante un ordenador y una

22
 historia electrónica prediseñada en sus apartados que sigue un
modelo general de anamnesis médica y un sistema diagnóstico de
clasificación basado en el CIE-10.

8. La formación de los psicólogos es muy variable en cuanto a

orientación teórica aunque en España la más frecuente y
preponderante con el paso de los años es la cognitiva conductual
de segunda generación que se suele bien avenir con el modelo
médico de la enfermedad mental. Profesionales con formación y
disposición de trabajo en psicología comunitaria son menos
frecuentes y en el actual modelo de gestión de gastos hospital-
céntrico menos incentivados.

Si hacemos un resumen de las situaciones más frecuentes de

trabajo:

-Organización y gestión centrada en el modelo medico con

prioridad del gasto farmacéutico.

-El tipo de tratamiento más común es el psicofarmacológico tanto

en atención primaria como en la red de salud mental.

-Insuficiente de formación y trabajo comunitario tanto en los

equipos de salud mental como de estos con atención primaria y
otros recursos sociales. Luchas de poder internas entre diferentes
formas de concebir la salud mental y organizar los servicios con
frecuente imposición del modelo médico.

-Masificación de la demanda. Muchos pacientes y poco tiempo

-Política sanitaria como control de la gestión de gastos
-Politización de los objetivos de la salud mental y cómo abordarla

23
6. Psicoterapias breves, grupales y relacionales en salud
mental pública
Una definición de en qué consiste una psicoterapia,
independientemente de su orientación es la ofrecida por Wampold
(2010):

-Un tratamiento relacional basado en el uso del lenguaje.

-Basada en principios psicológicos que le dan soporte teórico y

empírico.

-Existen diferentes modelos de psicoterapia basados en distintas

teorías y concepción del ser humano y su comportamiento.

-El/La terapeuta está formado en una serie de habilidades y

conocimientos de la aplicación de la psicología a la ayuda humana que
le permite evaluar e intervenir en los problemas de los clientes.

-Aunque puede usar la evaluación y diagnóstico psiquiátrico habitual,

sus habilidades trascienden a estos.

-Requiere de la colaboración del cliente, pareja, grupo o familia con la

que se trabaje en unos objetivos y forma de trabajar en esa relación.

Hay mucha investigación en marcha sobre los efectos y aspectos

esenciales de la psicoterapia (en general) que resumimos en el
siguiente cuadro (Rodríguez Morejón, 2017; Pérez Álvarez, 2013;
2018, y Galán Rodríguez, 2018):

1-El cliente medio que recibe una psicoterapia mejora más del 80%
que un cliente en lista de espera que no la recibe.

2-Aunque la duración de una psicoterapia depende del tipo de

problema que se trate, de los recursos disponibles y del tipo de
enfoque del terapeuta; la mayoría de los tratamientos
psicoterapéuticos suelen ser breves y focalizados con no más de 6
sesiones de promedio.

3-Aproximadamente el 30% de los clientes no acuden a la segunda

24
sesión, estando esto más relacionado con el bajo nivel cultural y los
bajos ingreso económicos.
4-Entre un 5-10% de los efectos de la psicoterapia son iatrogénicos, es
decir en esa proporción los clientes empeoran con esta.

5-En la actualidad existen alrededor de 500 enfoques distintos de

psicoterapias existiendo una ligera diferencia de mayor eficacia hacia
los tratamientos cognitivos-conductuales y conductuales en
determinados problemas, aunque esas diferencias en conjunto son de
poca magnitud; siendo la eficacia general similar entre los distintos
enfoques. O sea para determinados problemas específicos la TCC y la
conductual es ligeramente superior, pero en conjunto son similares.

6-Profesionalmente y de manera prioritaria mediante la acreditación

estatal pertinente, solo legalmente pueden hacer psicoterapia los
psicólogos y psiquiatras acreditados para ello, aunque en la práctica
otros profesionales más o menos entrenados también la realizan (por
ejemplo; médicos, enfermeros y trabajadores sociales).

7-El hecho de que aunque para problemas muy específicos algunas

terapias---como las señaladas antes—tengan más efectos, es
destacable que todos los enfoques tengan una eficacia general
comparable. Esto se ha venido a explicar desde los “factores comunes”
a todas ellas; aunque una concepción más profunda basada en
aspectos filosóficos y antropológicos apuntan a los problemas
psicológicos o mentales como dramas sociales relacionados con los
problemas de la vida, y la psicoterapia como ritos de paso enmarcados y
avalados socialmente; más allá de la clínica médica a la que se suele
remitir.

8-Un referente habitual para comprobar los efectos de las

psicoterapias ha sido a llamada práctica basada en la evidencia
iniciada por los enfoques cognitivos-conductuales y conductuales
siguiendo inicialmente la propuesta de las investigaciones
psicofarmacológicas. Actualmente muchos otros enfoques han seguido
esta línea, aunque también reconociendo su contribución, apuntan a
sus limitaciones como el basarse en comparar desde una nosología
clasificatoria de trastornos mentales muy inconsistente teórica y
experimentalmente.

9-Una alternativa es considerar a las psicoterapias como una actividad

relacional global de la persona en situación con referencia a sus valores

25
más que una actividad meramente técnica centrada en reparar
supuestos mecanismos internos averiados.
10-Muchas propuestas de psicoterapia son inviables en contextos
públicos y requieren de un cribado y readaptación a estos, siendo los
modelos breves, grupales y relacionales los más viables en este contexto.
Nosotros en este texto exponemos varios de estos enfoques desde la
vertiente cognitiva-conductual breve re-leída conductualmente, y la
ACT y la FAP tanto individual como grupal.

7. Resumen del capítulo

1-El sistema público de salud mental presenta unas directrices y

contingencias predominantes basadas en un doble eje: la contención
del gasto público mediante políticas de gestión centralizadas en
referentes hospitalarios y la predominancia del modelo medico tanto
en las prescripciones (psicofármacos) como en la concepción de los
problemas humanos como trastornos neuro-mentales. El resto de los
discursos se ven como complementarios a este o bien se tienen poco
en cuenta. Crear espacios para debatir los modelos, sus consecuencias
y generar alternativas de trabajo puede ser prioritario, aunque difícil
de sostener ante el discurso imperante.

2-Una alta proporción de los profesionales sanitarios (incluidos los

psicólogos, psiquiatras, médicos y enfermeros de atención primaria)
presentan moderados o altos niveles de “burnout”, alrededor de 1/3 o
más de ellos).Esto requiere de políticas institucionales hacia la mejora
del mismo y planes de re-organización laboral.

2-La atención a las personas que demandan ayuda a la red de salud

mental suele ser masificada con escasez de recursos, citas demoradas y
largas listas de espera, más aún en los seguimientos.

3-La inmensa mayoría de los modelos psicoterapéuticos vigentes no

han tenido en cuenta el contexto de trabajo público y necesitan ser
reelaborados para estos; siendo los enfoques breves, grupales y
relacionales los más pertinentes y adecuados en estos contextos.

4-Gran parte del trabajo de terapia psicológica consiste en

transformar el modelo de reparación de los clientes por uno de acción
responsable de nuevas acciones-nuevas consecuencias.

26
8. Bibliografía básica sobre el tema

-Begoña, O., y Mansilla, F. Ante el burnout: cuidados a los equipos de

salud mental. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 12, N. º
1, pp. 1-14, 2007

-Confederación Salud Mental España. Salud mental en Atención

Primaria, la atención en “primera línea”. 15 Septiembre de 2017
https://consaludmental.org/sala-prensa/salud-mental-atencion-
primaria-2-34065/

-Díaz, J., Díaz de Neira, M., Jarabo, A., Roig, P., y Román. P. Estudio de
derivaciones de Atención Primaria a centros de Salud Mental en
pacientes adultos en la Comunidad de Madrid. Clínica y Salud 28
(2017) 65-70 - Vol. 28 Núm.2. 2017

-Duro, J.C. La Psicología Clínica en la Sanidad Pública de la Comunidad

de Madrid. Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. pp. 1-230. 2013.

-Galán Rodríguez, A. A vueltas con la comparación de psicoterapias: En

búsqueda de la supervivencia del profesional. Papeles del Psicólogo /
Psychologist Papers, 2018. Vol. 39(1), pp. 13-21. 2018

-Latorre, J. M., López-Torres, J., Montañés, J., & Parra, M. (2005).

Percepción de la demanda y necesidad de formación de los médicos de
atención primaria en salud mental. Atención Primaria, 36, 85-92. 2005

-López, M., y Costa, E. Manual de consejo psicológico. Madrid. Editorial

Síntesis. 2012-a

-López, M., y Costa, E. Desvelar el secreto de los

enigmas: despatologizar la Psicología Clínica. Papeles del psicólogo.
Pp.169-181.
Papeles del psicólogo, Vol. 33, Nº. 3, 2012-b

-López, M., y Costa, E. Los problemas psicológicos no son

enfermedades. Madrid. Editorial Pirámide, 2014

-Pérez Álvarez, M. Las cuatro causas de los trastornos psicológicos.

Madrid. Editorial Universitas, 2003

27
-Pérez Álvarez, M., y González Pardo, H. La invención de los trastornos
mentales. ¿Escuchando al fármaco o al paciente? Madrid. Alianza, 2007

-Pérez Álvarez, M. Las raíces de la psicopatología moderna: la

melancolía y la esquizofrenia. Madrid. Pirámide, D.L. 2011

-Pérez Álvarez, M. Anatomía de la psicoterapia: el diablo no está en los

detalles. Clínica Contemporánea Vol. 4, n.° 1, 2013 - Págs. 5-28. 2013

-Pérez Álvarez, M., García de Vinuesa, F., y González Pardo, H. La

invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil. Madrid. Alianza
Editorial. D.L. 2014

-Pérez Álvarez, M. La psicoterapia como ciencia humana, más que

tecnológica. Papeles del Psicólogo / Psychologist Papers, xx (2019), pp.
xx-xx. 2018

-Plan Integral de Salud Mental en Andalucía 2016-2020. Junta de

Andalucía. Consejería de Salud, 2016

-Rodríguez Morejón, A. Introducción a las psicoterapias: modelos

clásicos y contemporáneos. Autopublicación. Amazón. 2017

-Skinner, B.F. Ciencia y conducta humana (original, 1953). Barcelona.

Editorial Fontanella, 1971

-Vallejo Villalobos. M.F. El síndrome de desgaste (burnout) en el área

de la salud. Rev Hematol Mex. 2016 ene; 17(1):1-2. 2016

-Wampold, B. E. Theories of psychotherapy series. The basics of

psychotherapy: An introduction to theory and practice. Washington,
DC, US: American Psychological Association. 2010

28
Capítulo 2. ¿Qué aportan las terapias
conductuales contextuales a la forma habitual
de trabajar en la salud mental pública?
En este capítulo exponemos las principales contribuciones de las
terapias conductuales contextuales al campo de la salud mental y lo
que implica para el/la profesional que adopta esta perspectiva.

1.Innovar la psicología clínica mediante dimensiones

transdiagnósticas
2.Innovar la psicología clínica centrada en principios terapéuticos más
que en técnicas específicas
3.Recuperar la perspectiva conductista contextual
4.Presentar los problemas psicológicos como problemas de la vida, no
como enfermedades
5.Usar del análisis funcional de la conducta para comprender y
resolver los problemas psicológicos
6.Empoderar a los clientes para resolver los problemas de la vida,
criticando las prácticas socio-culturales y clínicas que disminuyen el
contra-control de las personas
7.Resumen del capítulo
8. Bibliografía básica sobre el tema

1. Innovar la psicología clínica mediante dimensiones

transdiagnósticas
Según Pérez Álvarez (2014) las terapias conductuales contextuales
suponen una doble innovación en psicología clínica, tanto a nivel de la
concepción de la psicopatología como de la psicoterapia.

Por el lado psicopatológico supone una innovación proponiendo que a

la base de los diferentes trastornos mentales existe un denominador
común, la llamada “evitación experiencial” que a su vez forma parte de
una dimensión mayor llamada “inflexibilidad psicológica”.

Partiendo de la Teoría del Marco Relacional (Hayes, Barnes-Holmes y

Roche, 2002) como teoría empírica de la cognición-lenguaje junto a la
investigación de los efectos de las prácticas sociales dominantes del
control de la conducta humana en el campo de la salud mental (Guerin,

29
2017) se expone como el comportamiento humano pasa a ser gran
parte dominado por el llamado control verbal del lenguaje mediante
una serie de reglas aprendidas y también derivadas sin experiencias
previas de aprendizaje directas (operaciones de implicación,
combinación, transformación y otras) que afectan al comportamiento
humano, en el sentido de que las personas trataran de evitar
experimentar determinadas emociones, sensaciones, recuerdos y
pensamientos mediante una serie de distintas acciones, que toman el
perfil de determinados problemas psicológicos, y que constituyen la
llamada evitación experiencial.

Cuando esta lucha e intentos de control guiado por distintas reglas

verbales llegan a ocupar gran parte de la vida de los sujetos, la vida de
estos se ve limitada. Su conducta se vuelve, rígida y distante y estos no
puedan regulan su conducta hacia metas a largo plazo relacionadas con
sus valores personales. La mayor consecuencia es que sus vidas se
convierten en menos significativas y más inflexibles, ya que pasan gran
parte de sus días evitando a corto plazo lo que no desean
experimentar. Su conducta pasa a ser regulada a corto plazo por
evitaciones experienciales alejándolos de una vida importante y
significativa, constituyendo el conjunto de este fenómeno la llamada
inflexibilidad psicológica.

El exceso de control socio-verbal de la conducta humana aleja a las

personas de regular su conducta mediante su experiencia directa, y así
se alejan del “feedback o refuerzo real” que pudieran aprender para
modificar su conducta. Se vuelven “insensibles a las contingencias
directas de su experiencia”, y siguen repitiendo los ciclos repetidos y
rígidos de patrones conductuales de evitación experiencial mantenidos
por el reforzamiento negativo a corto plazo mediante consecuencias de
alivios inmediatos o prevenciones del malestar emocional esperado.

La inflexibilidad vs flexibilidad psicológica ha sido representada

mediante el llamado hexágono del “Hexaflex” que recoge una serie de
clases de conductas bajo control verbal vs control experiencial. El
Hexaflex es un constructo inferido que representa a estas clases de
conductas pero que es de utilidad clínica, aún más, junto al análisis
funcional de la conducta en los contextos masificados de la salud

30
mental. Con este se recogen rápidamente elementos diana de
intervención terapéutica; aunque últimamente se le haya denostado
por su grado de inferencia alejado de la R.F.T (Luciano, 2016).

Desde el lado de la psicoterapia, la mayor innovación viene de cambiar

la forma y los objetivos de hacer terapia. Ahora ya no se busca
controlar los síntomas, ni el malestar derivado de las emociones,
sensaciones, cogniciones o acciones del sujeto. Lo que se busca es
cambiar y “desmontar el control verbal” que lleva precisamente a los
intentos de control y evitaciones reiteradas de lo que no se quiere
experimentar, de la evitación experiencial y la consiguiente regulación
de la propia conducta mediante la inflexibilidad psicológica. Por ello lo
que se propone como alternativa es la aceptación y el compromiso
(Terapia de Aceptación y Compromiso, ACT de Hayes, Strolsahl y
Wilson, 2014).

31
Aquí aceptación se refiere a disposición a abrirse al malestar
experimentado mientras el sujeto se mueve hacia direcciones de su
vida valoradas por este, mediante sus acciones comprometidas.

El papel del/la terapeuta es generar una relación terapéutica que

contenga todos los ingredientes para constituirse como tal. Aquí, la
otra gran terapia conductual contextual, llamada Psicoterapia Analítica
Funcional (Kohlenberg y Tsai, 2007) entra en escena, a menudo
combinada en la práctica clínica junto a la ACT. En estas se trata de
generar conversaciones con los clientes que les motiven a hacer un
cambio funcional (Villatte, Villatte y Hayes, 2016) respecto a disminuir
la regulación verbal disfuncional y encaminarlos hacia sus valores,
mediante experiencias más directas de cómo les funcionan las cosas
realmente.

El peligro que conllevan crear constructos de dimensiones

transdiagnósticas (Pérez Álvarez, 2019) es su gran proliferación actual
que puede llegar a ser tan grande como aquellos clasificaciones
diagnósticas que pretenden superar y producir. Esto suele tener como
consecuencia que los clínicos se alejen de la experiencia inmediata del
caso concreto del sujeto al que tratan de ayudar.

La alternativa que proponemos en esta obra para solventar ese riesgo

es usar de manera complementaria una escala adaptada de
inflexibilidad psicológica (por ejemplo de la original Chantry, 2007) al
análisis funcional de las clases de conducta o patrones de evitación
experiencial del caso concreto. Con ello obtenemos información de
potenciales conductas de evitación experiencial-CCR1 a observar y
disminuir en las mismas consultas. También tenemos información de
los valores y acciones en esa dirección como potenciales CCR2 a
observar y aumentar en las mismas consultas. Por último de sus
explicaciones de por qué le sucede todo esto, como potenciales CCR3 a
observar y moldear en las mismas consultas hacia explicaciones más
funcionales y ajustadas a sus experiencias directas. Todo ello
enmarcado en el uso de la metáfora raíz del jardín de la vida o la Matrix
(Polk, Schoendorff y Wilson, 2014; y Polk; Schoendoff, Webster y Olaz,
2016) como elementos básicos de referencia.

32
2. Innovar la psicología clínica centrada en principios
terapéuticos más que en técnicas específicas
La Terapia Cognitiva-Conductual representa la segunda generación de
las terapias conductuales y en sus inicios en los años 70 se proponen
como una alternativa científica a las terapias conductuales
marcadamente ambientalistas de la primera generación. Bajo el
pretexto de que aquellas habían abandonado el estudio de los procesos
internos o subjetivos (una lectura pausada demuestra lo contrario)
postulan mecanismos internos basados en mayor o menor medida en
el modelo del ser humano como ordenador (a la postre modelo
mecanicista) que se formulan como procesamiento de la información,
módulos de memoria y estructuras cognitivas (psicología cognitiva) y
en el campo de la psicoterapia como terapias cognitivas y/o cognitivas
conductuales (T.C.C).

Estas formulaciones de la T.C.C a su pesar, y sin que lo reconozcan

explícitamente, constituyen un trasvase del modelo medico a las
psicoterapias (Pérez Álvarez, 2014) por varios motivos:

-Aunque aglomeran los principios del aprendizaje operante y

respondiente con los cognitivos, en último término postulan una
vulnerabilidad interna de tipo neuro-cognitivo como causa principal
del trastorno o problema psicológico.

-Esa vulnerabilidad que se suele situar en la cabeza explícitamente

bien en el cerebro (hardware) o en sus conexiones-circuitos como
software alterado en forma de esquemas o estructuras cognitivas
disfuncionales que procesan o distorsiona la información recibida
interna y externa al organismo. O sea postulan un modelo de déficit
cognitivo en la cabeza que hay que restaurar o reparar.

-Aplican técnicas específicas para restaurar la vulnerabilidad

supuestamente subyacente a cada trastorno mental. De hecho suelen
usar las clasificaciones psiquiátricas al uso junto a la evaluación
cognitivo-conductual para identificar esos factores. Aunque
contemplan los factores ambientales y conductuales, estos son
entradas (inputs) y salidas (ouputs) del sistema neuro-cognitivo

33
principal; como la CPU humana donde estaría la disfunción averiada a
arreglar.

-Sus criterios de eficacia, a menudo se identifican con la reducción de

los síntomas de cada trastorno y para ello se le suele identificar con las
prácticas basadas en la evidencia derivadas de la investigación del
modelo medico psicofarmacológico (aunque posteriormente se han
sumado otros enfoques terapéuticos a estas). De hecho inicialmente se
miden a la eficacia de los psicofármacos, con buenos resultados, por
cierto.

El modelo contextual conductual por otro lado es una alternativa al

modelo médico de la TCC y suponen la tercera generación de la
terapias contextuales iniciada a finales de los 80. Hay otras alternativas
cercanas también a lo contextual conductual como la fenomenológica-
existencial.

Aunque todas las terapias psicológicas contemplan en mayor o menor

medida lo contextual-ambiental, no lo hacen ni de la misma forma ni
con el mismo énfasis que las terapias contextuales conductuales. Por
ejemplo los factores ambientales o contextuales son tenidos en cuenta
en muchas terapias psicodinámicas y cognitivas conductuales de
segunda generación, pero siempre en relación en mayor o menor
medida a cierto “dualismo cartesiano” que constituyen las
representaciones o esquemas cognitivos que conforman metáforas en
formas de constructos, pero que en la práctica son tomados como
realidades incontestables más que como meros constructos, que es lo
que son.

Frente a la perspectiva de la medicina basada en la evidencia

representada sobe todo por la T.C.C, y reconociendo sus aportes, no se
reduce la cuestión al debate típico técnicas versus relaciones
terapéuticas, y aunque se asemeja a los llamados factores comunes que
pretenden explicar la similitud de resultados generales de los
diferentes enfoques terapéuticos, busca más bien una dirección
filosófica basada en los valores de las personas que orienta los
objetivos de lo que hay que cambiar en terapia. En palabras de Marino
Pérez Álvarez (2014):

34
“Desenredar al individuo de sí mismo y resituarlo en la vida más allá de
sí mismo sobre el horizonte de sentido” (Pérez Álvarez, 2014)

3. Recuperar la perspectiva conductista contextual

Respecto a la T.C.C y otras psicoterapias, entendidas como “modelos
médicos de terapias psicológicas” que vienen a ser el contraste por el
que se miden en parte las propuestas de las terapias contextuales de
tercera generación, estas se caracterizan por:

1-Los llamados problemas o trastornos psicológicos se explican en

términos interactivos (relaciones entre personas y de estas con su
medio socio-cultural y natural a través del lenguaje y de otras
acciones), funcionales (los problemas o trastornos mentales tienen un
para qué ya que a menudo son intentos de solución a problemas vitales
que se vuelven problemáticos); y contextuales (tienen siempre
relación con las circunstancias de la vida de la persona en cuestión).

2-Los problemas psicológicos derivan de lo que las personas se dicen y se

hacen unas a otras y a sí mismas que en determinadas condiciones se
vuelven problemáticos. El excesivo control verbal de las experiencias
de las personas mediante determinadas reglas y practicas socio-
culturales, además de por las propias características derivadas del
propio lenguaje contribuyen poderosamente a generar problemas
psicológicos. Entre estas causas socio-verbales que tornan estas
experiencias en problemáticas están (Gómez Martín, López Ríos y
Messa Majón, 2007): (1) La literalidad o bidireccionalidad del lenguaje
(podemos sentir experiencias aversivas no solo ante los
acontecimientos directos sino también a cualquier tipo de estimulación
verbal relacionada con estos, como el simple hecho de hablar o
recordarlos); (2) formación de categorías arbitrarias de la experiencia
del mundo que pueden conllevar alejamiento de experiencias
alternativas correctoras (por ejemplo en el caso de los prejuicios, el
etiquetado rígido de uno mismo y otras personas, o la selección
arbitraria de estándares para evaluar los logros de otras persona o de
sí mismo ); (3) La búsqueda de razones y coherencia verbal para
nuestras experiencias vividas que pueden ser limitantes (por ejemplo

35
cuando nos forzamos o nos fuerzan a ser coherentes a la imagen que
tienen de nosotros otros o nosotros mismos, o de discutir por llevar la
razón a toda costa sin tener en cuenta otras perspectivas o
experiencias); y (4) El seguimiento de reglas verbales encaminadas al
control de las experiencias internas con funciones aversivas como
condición necesaria para llevar una vida feliz; y como esto cuando es
muy frecuente termina por limitar nuestra vida generando la llamada
evitación experiencial y la inflexibilidad psicológica.

3-Interés por proponer principios generales que técnicas específicas a

llevar a cabo en las relaciones terapéuticas para producir cambios in situ
en esas relaciones que se transfieran a la vida cotidiana de los clientes.
En este sentido y en términos muy amplios se proponen como propios
de las terapias de tercera generación contextuales conductuales, la
aceptación y la activación. Aceptación aquí supone la apertura a las
experiencias evitadas desmontando su función verbal para ser
controladas y evitadas, usando procedimientos diversos, entre los que
se haya el mindfulness, las técnicas experienciales, las metáforas y
otros procedimientos de las terapias conductuales y de otras terapias
diversas. De otro lado la activación se propone como compromiso
activo y gradual de la persona para recuperar el camino de su vida en
función de sus valores personales y que regule su vida a largo plazo en
función de estos, buscando que su vida sea más querida, valiosa e
importante para este.

4-La medida de cambio ya no recae en la reducción de los síntomas sino

en relación a las tareas de la vida de la persona que esta pone en marcha
mediante acciones conductuales concretas en dirección a aquello que
ama, valora y le importa. En este sentido se han construido escalas
específicas para medir estos aspectos; aunque aún hay muchos
terapeutas de tercera generación usando escalas sintomáticas. Los
terapeutas contextuales no son ajenos a las presiones y usos
demandados de contextos como el sanitario o el universitario donde
estas prácticas son valoradas y demandadas.

El autor de esta obra es consciente de este sesgo y habitualmente en el

sistema informático que usa (donde hay que poner un diagnóstico si o
si para completar y almacenar la información) usa frecuentemente la

36
categoría “diagnóstico provisional” y “en estudio”; y solo puntualmente
en peritajes o informes que pueden favorecer a sus clientes
(éticamente) usa esas categorías diagnósticas.

4. Presentar los problemas psicológicos como problemas de la

vida, no como enfermedades
Las terapias contextuales cuestiona el modelo de enfermedad aplicado
a los problemas psicológicos, en tanto que el comportamiento ni
enferma ni responde a causas neurofisiológicas o mentales alteradas
constatadas (salvo en el caso de verdaderos trastornos neurológicos).

A pesar de la irrupción del modelo fisiopatológico de la medicina en la

psiquiatría y la psicología clínica iniciado hace 100 años atrás en la
propuesta de Emil Kraepelín y otros psiquiatras; no se ha constatado
en ese periodo ningún daño o alteración cerebral o hallazgo
fisiopatológico para los llamados trastornos mentales. Solo hay
múltiples hipótesis y correlatos biológicos, pero ninguno de ellos ni
contrastado ni replicado de manera inequívoca. Y todo ello a pesar del
movimiento transdiagnóstico llamado “RdoC” inspirado en el Instituto
nacional de psiquiatría norteamericana que busca marcadores
biológicos inequívocos subyacentes a los problemas mentales.

Es más parecen haber más pruebas de una relación inversa, los

acontecimientos de la vida traumáticos, las practicas repetidas y otras
experiencias producen alteraciones en el cerebro humano, siendo
aquellas y no las alteraciones del cerebro las verdaderas causas de
ciertos problemas, aún los cerebrales.

También la epigenética es importante en la aparición de determinados

problemas psicológicos, sobre todo aquellos ligados a problemas del
desarrollo cognitivo-afectivo del sujeto. Esto quiere decir que la
perspectiva conductual no niega los problemas de origen genético
como causa añadida a las experiencias aprendidas de las personas. La
epigenética se ocupa de las diferentes trayectorias que puede ocupar
un genotipo a lo largo del desarrollo del organismo; trayectorias que
pueden ser afectadas por factores ambientales y psicosociales. Hay
estudios en curso para su aplicación a diferentes problemas

37
psicológicos como el Sindrome de Rett, los llamados trastornos de
personalidad y las esquizofrenias.

¿Qué son entonces los problemas psicológicos o mentales?

En este aspecto seguimos la revisión de la cuestión que hacen López y

Costa (2014) que muy resumidamente apunta a:

-Los comportamientos humanos que son catalogados como

enfermedades mentales pasan a ser clasificadas y cosificadas como
entidades psicopatológicas y tratados institucionalmente como tales,
aunque no haya ninguna evidencia de alteración orgánica que lo
fundamenten como auténticas enfermedades.

-Lo que son en realidad es conformar comportamientos humanos

insertos en unas biografías personales, con unos antecedentes pasados
e históricos y unas circunstancias de la vida de esas personas
concretas con unas consecuencias también pasadas y actuales en esas
circunstancias.

-El Análisis funcional de la conducta es la llave que desvela el misterio

de esas conductas consideradas desde el modelo psicopatológico
tradicional como trastornadas

5. Usar del análisis funcional de la conducta para comprender

y resolver los problemas psicológicos
Todo comportamiento humano sea considerado socialmente como
normal o anormal responde a tres componentes estructurales,
representado en el análisis funcional con las siglas ABC. En el centro
está (B) que representa la biografía de la persona que integra sus
funciones fisiológicas-biológicas y sus funciones conductuales o
psicológicas como pensar, percibir, sentir, actuar, etc; y se piensa,
actúa, y se siente alguna cosa de manera integral, a la vez. A su vez toda
biografía ocurre en un contexto histórico y actual (A) que conforman
los acontecimientos relacionales pasados y actuales con otras
personas, las experiencias pasadas y actuales y la influencia de las
condiciones tanto sociales como materiales sobre el sujeto en cuestión.

38
A su vez se trata de un sujeto activo que actúa sobre el mundo de esas
condiciones o contextos vividos, teniendo sus acciones determinadas
consecuencias para el mismo y para los otros que se relacionan con
este (C); consecuencias que tienen un papel clave en debilitar o
fortaleces determinadas clases de conducta en ese sujeto particular
(López y Costa, 2012, 2014).

En cuanto a los antecedentes desde la perspectiva conductual tienen

una importancia clave lo que la persona ha vivido de manera
involuntaria, ajena a su conducta concreta; es decir las cosas que le han
pasado en la vida. Esto habitualmente se relaciona con el llamado
condicionamiento clásico o respondiente, donde por el emparejamiento
asociativo de estímulos previamente neutros (es decir no afectan a la
persona) con otros incondicionados que producen respuestas
emocionales y fisiológicas de manera directa sin requerir aprendizaje
previo, terminan adquiriendo el valor de estímulos condicionados que
terminan produciendo respuestas similares a las de los estímulos
incondicionados. Esto se relaciona con muchas de las reacciones
fisiológicas y emocionales que tenemos las personas de manera
involuntaria y tiene bastante que ver con lo que llamamos
tradicionalmente como emociones, pensamientos automáticos o
reacciones involuntarias o inconscientes. También las palabras o
determinados pensamientos pueden llegar a adquirir valor de
estímulos condicionados.

Y en cuanto a las consecuencias de los comportamientos voluntarios de

las personas, el llamado condicionamiento operante es también clave en
cuanto que las personas operan sobre el mundo de sus vidas y
relaciones y las consecuencias naturales, personales y sociales reobran
sobre sus decisiones o conductas voluntarias aumentándolas o
debilitándolas en el futuro. Muchos aspectos de cómo nos va en la vida
dependen de las consecuencias de nuestros actos, derivadas de
nuestras propias acciones (decisiones) y de la reacción de otros a estas.

Paralelamente a estas, también las instituciones sociales (gobierno,

economía, educación, religión, etc.), se rigen por reglas (leyes,
principios, normas, ) que actúan como antecedentes que indican que
consecuencias aplicar o esperar ante determinadas conductas, y que

39
como ambiente socio-cultural ejercen control sobre las personas
(Skinner,1977).

Estimular la “libertad de acción” de las personas consiste precisamente

en ejercer acciones de contra-control que reduzcan los efectos nocivos
de los antecedentes y consecuencias de las conductas humanas
ejercidas por las agencias de control social (entorno laboral, educativo,
religioso, gubernamental, jurídico, familiar..) de modo que las personas
se muevan más hacia aquello que valoran y les importa. El llamado
socio-conductismo se dedica a realizar estos análisis funcionales
psicosociales, que suelen ir más allá del trabajo clínico del profesional
conductual.

Realizar un análisis funcional puede ser muy complejo o simple

dependiendo de los ABC que analicemos en cada caso; y es la principal
herramienta del clínico conductual para entender los problemas
psicológicos y tener pistas para su resolución.

Para el clínico lo esencial será detectar los antecedentes (A) y las

consecuencias (C) tanto verbales como no verbales que se relacionan
con determinadas conductas de las personas que ayudan y cambiarlas
en la medida de lo posible, al menos en el tiempo que contacta con los
clientes en las sesiones. Gran parte de este trabajo pasa por
intercambios verbales y proporcionar nuevas experiencias directas “in
situ” en las consultas donde se mezclan la propia relación y los medios
técnicos que use en esta.

En los capítulos sobre TCC breve, ACT y FAP individual-grupal

especificamos de cómo usar el Análisis Funcional de la Conducta en
nuestro contexto de poco tiempo y muchos clientes.

6. Empoderar a los clientes para resolver los problemas de la

vida, criticando las prácticas socio-culturales y clínicas que
disminuyen el contra-control de las personas
Consideramos que los principales objetivos de un clínico conductual
contextual son (Ruiz, Ruiz y Andújar, 2016):

40
-Poner atención en el análisis funcional y no en los diagnósticos
mentales, anteponiendo el análisis de como su cliente en cuestión está
actuando en su situación vivida, a que le lleva y si esto le acerca o aleja
a lo que a este le importa y desea en su vida y no en buscar supuestas
enfermedades mentales internas en su cabeza.

-Proporcionar a sus clientes nuevas oportunidades y herramientas

psicológicas (A del ABC) para que estos se den cuenta de que les
conduce sus acciones a corto-largo plazo en las circunstancias de sus
vidas que viven, proporcionándoles consecuencias (C del ABC,
mayormente verbales) para que estos actúen o tomen nuevas
decisiones (B del ABC) sobre las vidas que ellos desean y valoran (su
horizonte de consecuencias a largo plazo, sus C del ABC más
importantes).

-Empoderar a los clientes para que estos debiliten el control verbal

restrictivo sobre el curso de las acciones de sus vidas que le apartan de
su horizonte valorativo.

-Ayudar a los clientes ( y a los compañeros clínicos) a darse cuenta

como determinadas prácticas psicosociales generan inflexibilidad
psicológica, como es el caso del abuso restrictivo de conceptualizar los
problemas psicológicos como enfermedades mentales que requieren
tratamientos especializados y que solo están en manos de expertos
fuera del alcance de sus decisiones activas.

41
7. Resumen del capítulo
1. La perspectiva conductual contextual innova la práctica de la
psicología en una doble dimensión: considerando el papel de
dimensiones funcionales comunes a diferentes problemas psicológicos
(evitación experiencial e inflexibilidad psicológica) y la importancia de
guiarse en terapia más por principios generales (aceptación y
activación hacia valores) que solo por técnicas terapéuticas.

2. Presenta una alternativa al modelo médico tanto en psiquiatría

como en psicología resituando los problemas psicológicos y su
resolución en el contexto de la vida de las personas y no como
enfermedades mentales internas en las cabezas de estas.

3. Busca la forma de empoderar a las personas para que ejerzan

contra-control respecto a las prácticas socio-verbales que restringen
sus vidas.

42
8. Bibliografía básica sobre el tema

-Chantry, D. Talking ACT: Notes and conversations on acceptance and

commitment therapy. Oakland. CA. New harbinger/Context Press.
2007

-Gómez Martín, S., López Ríos, F., Mesa Manjón, H. Teoría de los marcos
relacionales: algunas implicaciones para la psicopatología y la
psicoterapia. Int. J. Clin. Health Psychol., Vol. 7, Nº 2. 2007, Vol. 7, Nº 2,
pp. 491-507. 2007

-Guerin, B. How to Rethink Mental Illness: The Human Contexts Behind

the Labels. New York, Routledge. 2017

-Hayes, S.C; Barnes-Holmes, D. and Roche, B. Relational frame theory. A

post-skinnerian account of human lenguaje and cognition. New York,
Kluwer Academic Publisher. 2002

-Hayes, S.C; Strolsahl, K.D y Wilson, K. Terapia de aceptación y

compromiso: proceso y práctica del cambio consciente (mindfulness).
Henao-Bilbao, Edotorial Descleé de Brouwers. 2014

-Kohlenberg, R.J. y Tsai, M. FAP. Psicoterapia analítica funcional.

Creación de relaciones intensas y curativas. Universidad de Málaga.
2007

-López Méndez, E. y Costa Cabanillas. Manual de consejo psicológico.

Madrid. Editorial Síntesis S.A. 2012

-López Méndez, E. y Costa Cabanillas. Los problemas psicológicos no

son enfermedades. Madrid. Ediciones Pirámide. 2014

-Luciano, M. La evolución de ACT. Análisis y Modificación de Conducta

2016, Vol. 42, Nº 165-166, 3-14. 2016

-Pérez Álvarez, M. Las terapias de tercera generación como terapias

contextuales. Madrid, Editorial Síntesis. 2014

43
-Pérez Álvarez, M. La psicoterapia como ciencia humana, más que
tecnología. Papeles del Psicólogo / Psychologist Papers, xx (2019), pp.
xx-xx. 2019

-Polk, K.; Schoendorff, B. and Wilson, K. The ACT Matrix: A New

Approach to Building Psychological Flexibility Across Settings and
Populations. Oakland. New Harbinger Publications, Inc. 2014

-Polk, K.; Schoendorff, B.; Webster, M. and Olaz, F.O. The Essential
Guide to the ACT Matrix: A Step-by-Step Approach to Using the ACT
Matrix Model in Clinical Practice. Oakland. New Harbinger
Publications, Inc. 2016

-Ruiz Sánchez, J.J., Ruiz Miñarro, I., y Ándujar Rodríguez, P.

Empoderamiento psicológico basado en ACT y Mindfulness. Lulú
Ediciones, 2016

-Skinner, B.F. Ciencia y conducta humana. Barcelona. Fontanella. 1977

-Villatte, M.; Villatte, J.L. and hayes, S.C. Mastering the Clinical
Conversation: Language as Intervention. New York, London. The
Guilford Press. 2016

44
Capítulo 3. Re-utilizando la terapia cognitiva-
conductual breve
En este capítulo exponemos la importante aportación que viene
haciendo la llamada Terapia Cognitiva-Conductual Breve en el sistema
británico de atención primaria de la salud pública y como puede ser re-
utilizado, reconociendo sus aportaciones previas, desde una
perspectiva conductual contextual también en nuestro contexto de
salud mental pública.

1.La experiencia británica de la Terapia Cognitiva Conductual Breve

2.La importancia de los círculos viciosos de 5 aspectos como clases de
conducta en contextos que atrapan a las personas
3.Trabajando con la cognición y lenguaje del circulo vicioso
4.Trabajando con las sensaciones corporales del circulo vicioso
5.Trabajando con las emociones del círculo vicioso
6.Trabajando con las conductas y consecuencias del circulo vicioso
7.Trabajando con el entorno social relacionado con los círculos
viciosos
8.Resumen del capítulo
9.Bibliografía básica sobre el tema

1. La experiencia británica de la Terapia Cognitiva Conductual

Breve
La terapia cognitiva breve se viene usando con éxito en la atención
primaria pública británica por parte de los propios médicos de familia,
el personal de enfermería y los trabajadores sociales. Viene siendo
aplicada a diversos problemas emocionales con los que estos se
encuentra en la atención primaria como los problemas de ansiedad,
depresión, somatizaciones y diversos problemas físicos que son
afectados por cuestiones psicológicas o comportamentales. También la
terapia cognitiva-conductual tiene una aplicación prioritaria en el
sistema británico público de la salud mental.

En 2006 se pone en marcha en Gran Bretaña un programa denominado

“Improving To Psychological Therapies (IAPT)” que busca facilitar el
acceso de las personas a los servicios de salud mental de tratamiento

45
psicológico desde atención primaria. En este programa psicólogos
expertos entrenan al personal sanitario de atención primaria en
formas breves de tratamiento psicológico para atender estas
dificultades en su contexto; siendo la terapia cognitiva-conductual
breve (CBT-B), quizás la forma de psicoterapia más popular y exitosa
en el mismo, ya que vienen a demostrar una mayor eficacia y eficiencia
que el tratamiento farmacológico habitual para estos problemas.

Una recopilación de estudios al respecto es la realizada por el grupo de

Blane, Williams, Morrison. Wilson y Mercer (2013) que destacan los
siguientes aspectos:

-En atención primaria la CBT-B se ha usado sobre todo con casos de

depresión moderada a mayor, con mejores resultados que los
tratamientos farmacológicos habituales y la escucha informal.

-En casos de depresión leve y problemas de ansiedad, la CBT-B se ha

mostrado igual de efectiva que la CBT habitual de más sesiones.

- Con un promedio de 2 horas totales de seguimiento (tener en cuenta

que la mayoría de las consultas suelen durar idóneamente en atención
primaria británica 10 minutos), se recaban reducciones significativas en
el inventario de depresión BDI en seguimientos 4 meses y al año. Estas
intervenciones de baja intensidad o breves se han mostrado eficaces y
eficientes y son una alternativa poderosa al uso exclusivo de
psicofármacos.

-La CBT-B está demostrando también resultados prometedores en

casos de problemas físicos asociados a problemas psicológicos, como el
síndrome de intestino irritable, dolor lumbar, problemas del sueño, y
otros problemas denominados psicosomáticos.

-La CBT-B mejora la adherencia a las prescripciones médicas

optimizando sus resultados.

-La CBT-B mejora la respuesta a las urgencias relacionadas con

problemas psicológicos y ha reducido la mortalidad suicida.

-A la CBT-Breve se han ido sumando nuevos procedimientos que la

hagan más accesible a mayores sectores de la población como la

46
Activación Conductual de baja intensidad, CBT mediante terapia en
formato de autoayuda en forma de libros-folletos, atención telefónica,
o CBT mediante el uso de ordenadores y otros dispositivos
electrónicos. Sin embargo cuando estos recursos se ofrecen sin un
apoyo y seguimiento adecuado, sus resultados son peores.

-La CBT más a largo plazo en el nivel especializado de salud mental

queda reservada para los casos complejos que no responderían a la
CBT-B de atención primaria.

-A pesar de los buenos resultados, los autores plantean que aún el

número de sanitarios especializados que manejan estos
procedimientos en atención primaria sigue siendo insuficiente. Se
necesitan más psicólogos formadores-asesores de estos programas y
más personal de atención primaria formado en CBT-B, según los
revisores de este estudio.

En la guía NICE (Nacional Institute for Health and Care Excelence) se

puede encontrar casi más de 1900 estudios basados en la evidencia de
la eficiencia y efectividad de la CBT en aplicada al contexto de atención
primaria:

https://www.evidence.nhs.uk/search?q=cbt+in+Primary+Care

¿Y básicamente en qué consiste la CBT-B?

Siguiendo a Luise David (2013) médica de atención primaria y

terapeuta cognitiva-conductual británica, una de las más famosas
autoras de la CBT-B; esta consiste en aplicar los principios de la terapia
cognitiva-conductual al contexto de atención primaria donde los
profesionales no cuentan con más de 10 minutos por consulta. De
hecho su libro de 2013 lleva por título “Using CBT in General Practice:
The 10 Minute CBT”.

El núcleo de la cuestión es que entiende la CBT-B por principios de la

terapia-cognitiva conductual. Respecto a esto, David (2013) y otros
autores que usan la CBT-B como Otto y cols. (2011), exponen lo
siguiente:

47
1-El objetivo fundamental de la CBT es detectar y modificar distintos
niveles de cogniciones o creencias de los sujetos que se relacionan con
sus problemas psicológicos.

2-En el primer nivel más superficial están los pensamientos automáticos

negativos (PAN) que son contenidos cognitivos que aparecen de
manera rápida, casi taquigráfica, asociados a reacciones emocionales y
conductuales ante determinadas situaciones o momentos. Suelen
aparecer también conformando una serie de “distorsiones cognitivas”
que hacen que las personas sesguen sus planteamientos o visiones de
las experiencias que viven y se enganchen a perspectivas cerradas y
limitadoras ante sus problemas. Son como las ventanas concretas por
donde se asoman las creencias más profundas, subyacentes y
persistentes de las personas. El autor de esta obra desarrollo hace ya
bastantes años una escala de pensamientos automáticos negativos
(Ruiz y Luján, 1991; en Ruiz e Imbernón, 1999) que aún se sigue
usando en la investigación de diferentes problemas emocionales
(Moyano y Piementosi, 2011). Ejemplos de pensamientos automáticos
relacionados con distorsiones cognitivas son:

.“Todo me sale mal, no hago nada bien” (Distorsión de

sobregeneralización muy frecuente en las depresiones)

.“Y si esto va a peor y es algo grave” (Distorsión de catastrofismo muy

frecuente en problemas de ansiedad)

3-En un segundo nivel más general e intermedio estarían las llamadas

“Reglas para guiarse en la vida” que conforman expectativas de lo que
cabe esperar y que hacer sobre sí mismo en relación a las demás
personas como por ejemplo “Nunca debería cometer errores”, “Si no
complazco a los demás entonces me rechazarán”, “Otros no son de
confianza”, etc. Habitualmente se suelen expresar como “Deberías” o
como condiciones al estilo de “Si tal, entonces cual”. A menudo cuando
aparecen relacionadas con problemas emocionales conforman reglas
absolutistas y tiránicas que son bastantes limitadoras para las
personas. Las reglas deberías y las condicionales suelen aparecer
juntas, en el sentido de que una específica un curso de acción a seguir y
la otra las consecuencias derivadas negativas, a menudo sociales y
personales, de incumplirlas. Por ejemplo: “Tengo que hacer las cosas

48
bien, porque si no otros me juzgaran duramente por mis fracasos y yo
seré un fracaso total”. Estarían en un nivel menos obvio y accesible
directamente que los pensamientos automáticos negativos.

4-En el nivel cognitivo más profundo están las “Creencias

fundamentales” relacionadas con la propia identidad del sujeto y lo a
este le cabe esperar en la vida. Por ejemplo “Soy inaceptable para otras
personas”. Este nivel suele ser aún menos accesible directamente, y se
llega a él a través de ejemplos emocionales concretos, usando diversos
procedimientos como la “flecha descendente” a partir de episodios
emocionales concretos detectando los pensamientos automáticos
concretos, y pidiéndole recurrentemente al sujeto, si eso fuera verdad
(el pensamiento automático negativo en cuestión) que diría de él o ella
como persona.

5-Los tres niveles de cogniciones desde la CBT suelen surgir de

experiencias anteriores o pasadas, muchas veces en el aprendizaje
temprano de los niños y el uso del lenguaje inserto en relaciones o
vínculos afectivos donde los adultos le dan diferentes mensajes sobre
como es el niño, que debe hacer y no hacer y qué tipo de persona es.

6-El corazón del trabajo de la CBT y la CBT-B es detectar y modificar

estos niveles cognitivos que cuando son disfuncionales predisponen a
las personas a caer en bucles o círculos viciosos de pensamientos-
emociones-reacciones corporales y acciones con sus consecuencias
limitadoras, todo ello a su vez interactuando con las acciones y
situaciones de otros en sus entornos. El trabajo de la CBT y la CBT-B va
en sentido inverso a esos tres niveles; empezando a socializar al sujeto
en el modelo cognitivo-conductual (enseñarle con su propio caso y
otros ejemplos) la relación pensamientos automáticos negativos-
emociones-reacción del cuerpo-conductas-influencia del entorno) en el
nivel más superficial, y después en base a reiterados ejemplos de estos,
ir detectando sus Reglas para guiarse en la vida y sus Creencias
fundamentales; todo ello en cada nivel proporcionándole alternativas
para verificar-comprobar esas cogniciones como hipótesis a
contrastar y cursos de acción alternativos que se despliegan ante
nuevas perspectivas que el propio sujeto va encontrando con la ayuda

49
del terapeuta (Beck, 2009; Ellis, 2018; Ruiz, Cano e Imbernón, 2000;
Ruiz y Cano, 2002)

7-En los últimos años se ha producido sin embargo una sinergia y

aproximación entre la CBT anclada en la segunda generación, que
continuó desarrollándose, y las nuevas terapias de tercera generación
conductuales contextuales (Hayes y Hoffman, 2018). Uno de los efectos
mayores entre los terapeutas cognitivos actuales es que no siempre es
adecuado confrontar verbalmente a los sujetos por la veracidad y
comprobación de sus cogniciones. Cuando este procedimiento no
funciona, los terapeutas CBT usan el distanciamiento cognitivo (la
defusión cognitiva), la aceptación mediante el mindfulness y los valores
como referencia para comprobar si los planteamientos del sujeto le
acercan o no funcionalmente a la vida que estos valoran. Esto es aún
más evidente en las nuevas terapias cognitivas-conductuales basadas
parcialmente en el mindfulness o que utilizan a este como componente
esencial en sus intervenciones: Por ejemplo la Terapia cognitiva
basada en el mindfulness para la depresión (Segal, Williams, Teasdale y
Kabatt-Zinn, 2015) o la Terapia Dialéctica Conductual para el
Trastorno Límite de la Personalidad (Linehan, 2003), o el uso del
mindfulness en la práctica en la línea CBT (Miró y Simón, 2013).

Todos estos desarrollos y sinergias han sido recabados especialmente

en la práctica clínica de la CBT-B en Gran Bretaña (David, 2013). Véase
por ejemplo el enlace siguiente: https://www.10minutecbt.co.uk/ .

Desde la CBT-B británica se propone entrenamiento para la

capacitación de personal sanitario que trabaja con diversos problemas
en atención primaria en contextos limitados de tiempo y sobrecarga
asistencial. Básicamente el entrenamiento en habilidades clínicas y
técnicas de la CBT-B se basa en tres áreas:

1-Uso de los procedimientos CBT tradicionales de segunda generación

(detección y manejo de los tres niveles cognitivos de vulnerabilidad
personal a los trastornos emocionales).

2-Uso de la Activación Conductual.

3-Uso de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) incluyendo en

ella al Mindfulness.

50
La combinación de esos tres ingredientes tiene como novedad el uso de
los círculos viciosos en los que los sujetos están enredados junto a las
condiciones y respuestas de su entorno socio-relacional y la
presentación clarificadora de estos; más que cuestionarlos o
confrontarlos con pruebas de la veracidad de sus creencias o
pensamientos, en función de lo que quieren y valoran en sus vidas.

Este enfoque supone por un lado respetar la perspectiva de los clientes

y como estos construyen sus realidades en base a sus acciones-
cogniciones, por cierto como ya había planteado la perspectiva
cognitiva constructivista (Guidano, 1994; Mahoney, 2005; Neimeyer,
2013); y que sean estos, con las muestras que le proporciona el
terapeuta sobre sus experiencias en relación a las vidas que desean y
valoran, quienes decidan que hacer al respecto. Así se pasa desde un
papel experto donde el terapeuta tenía la potestad de representar la
racionalidad y la evidencia de lo que era real y adecuado, con
preguntas en la terapia del tipo: “¿Eso qué piensa usted que pruebas
tiene para pensarlo, en qué se basa?” y experimentos personales para
comprobar la veracidad de sus cogniciones, por ejemplo: “Pongamos a
prueba la idea de que usted no le importa a nadie preguntando a
personas significativas de su entorno de la siguiente manera, etc.”); a
un enfoque más centrado en la vida que quieren los clientes construir y
hacer en relación a aquello que valoran y les importa (como se hace en
las terapias de tercera generación conductuales contextuales como
ACT y FAP). Aquí las preguntas podrían ser del tipo siguiente: “¿Esta
forma de plantearlo le acerca o aleja a lo que usted quiere y le importa
en su vida?”. “¿Está eso más al servicio de quedar enredado en sus
problemas o en acercarse a la vida que ama y le importa?”.

De esta forma la CBT-B usa lo tradicional de la CBT (que es un recurso

más con su manejo de los tres niveles cognitivos); la aceptación-
mindfulness y la activación conductual en una sinergia cognitiva,
constructivista y conductual/funcional.

A nivel práctico lo más usado en las sesiones de la CBT-B británica son

las hojas para terapeutas y clientes que visualizan en esos escasos
minutos de trabajo, la focalización de cuestiones claves a trabajar.
Queda reflejado en la siguiente hoja, que hemos adaptado del original:

51
 HOJA DE TRABAJO PARA EL/LA TERAPEUTA Y SU CLIENTE EN TCC BREVE (Ruiz,
2018)

Nombre: Fecha:

A) MI CÍRCULO DE COMPORTAMIENTOS EN LOS QUE ESTOY ATRAPADO/A

1.COMO VENGO PENSANDO: 2. COMO VIENE REACCIONADO MI

CUERPO:

ALTERNATIVAS:

ALTERNATIVAS:

3. COMO VENGO SINTIENDOME: 4. COMO VENGO ACTUANDO Y SUS

CONSECUENCIAS A CORTO-LARGO PLAZO:

ALTERNATIVAS: ALTERNATIVAS:

B) SITUACIONES DE MI VIDA: PROBLEMAS Y RECURSOS-ASPECTOS VALIOSOS

1.Vida de pareja y PROBLEMAS RECURSOS-ASPECTOS VALIOSOS

familia

2.Vida social- PROBLEMAS RECURSOS-ASPECTOS VALIOSOS

amistades

3.Vida laboral- PROBLEMAS RECURSOS-ASPECTOS VALIOSOS

ocupación-economía

4. Salud física PROBLEMAS RECURSOS-ASPECTOS VALIOSOS

En el escaso tiempo de la consulta (10 minutos e atención primaria) y

alrededor de 30 minutos en salud mental pública, se le plantea al
cliente que escoja un problema reciente (o el terapeuta lo selecciona de
un listado de problemas) y le pide al cliente que hable de este tal como

52
ha sucedido fuera de la consulta lo más recientemente posible.
También si vemos al cliente afectado en la misma consulta, el ejemplo
es el de aquí y ahora de la misma sesión.

Podemos empezar por el canal que este refiera al expresar un

incidente reciente o de la misma sesión (si nos habla de pensamientos,
sensaciones corporales, emociones, conductas o reacciones-
condiciones del entorno) y preguntarle por más aspectos de esa área,
que enseñamos a anotar en el lugar correspondiente de las 5 áreas
(pensamientos, emociones, reacciones corporales, conductas-
resultados y entorno-reacciones de este a las conductas del sujeto).
Después-según el tiempo disponible vamos completando las diferentes
áreas obtener el “circulo vicioso” (4 aspectos de pensamiento-
emociones-reacciones corporales-acciones/resultados) y “las
condiciones-reacciones del entorno social”.

Se usa esa relación para que el sujeto perciba y discrimine como

funciona sus conductas en esos contextos, y si ello le acerca o aleja a
aquello que le importa y valora. Si no es el caso, en colaboración con
este (preferiblemente) o de manera a veces más directiva, se van
proponiendo consulta a consulta como salir de ese círculo que le
atrapa en esas dificultades, usando los procedimientos de la CBT
clásica (trabajo con detección y comprobación de los 3 niveles
cognitivos que puede incluir los experimentos personales), la
activación conductual gradual guiada por las metas valoradas por el
sujeto o la aceptación con o sin mindfulness explícito mientras este va
actuando gradualmente en la dirección de aquello que le importa, ama
y valora. En las siguientes sesiones se vuelve de nuevo a las notas de
las 5 áreas de registros y se comprueban los cambios obtenidos.

En los siguientes puntos de este capítulo nos extenderemos más en

este trabajo del círculo vicioso-entorno y sus alternativas. Abajo otra
forma de hojas de trabajo, creadas por el autor de este libro.

53
 MIS CIRCULOS VICIOSOS PERJUDICIALES PARA MI (Ruiz, 2018)

Nombre: Fecha:

Cómo lo piensa mi mente Cómo lo experimenta mi cuerpo

1-¿Qué piensas de esto, de ti y de

los demás en este asunto?
2-¿Y esto que significa para ti?
(Usar la flecha descendente)
3-¿Qué sueles hacer con esos
pensamientos y a qué te lleva eso?
1-¿Qué sensaciones te produce esto
en tu cuerpo?
2-¿Qué haces con esas sensaciones
y a qué te lleva eso?

CIRCULO
Cómo lo siento emocionalmente Cómo actúo y qué resulta de ello

1-¿Qué haces para controlar o

1-¿Qué te hace sentir esto?
2-¿Qué haces con esos sentimientos
y a qué te lleva eso?
evitar todo este malestar?
2-¿Y eso cómo te funciona a la corta
y a la larga?
3-¿Y todo esto te acerca o aleja a la
vida que tú amas, te importa y
valoras?

CIRCULO

Que ocurre en mi entorno y cómo reaccionan otros a mi conducta

*****COMENZAR SIEMPRE POR AQUÍ:

1-¿Qué cuestión vamos a compartir en estos minutos?

2-¿Con que apoyos y dificultades cuenta en esto, de otras

personas?

54
 CIRCULOS BENEFICIOSOS PARA MI (Ruiz, 2018)

Nombre: Fecha:

Pensamientos: Otras perspectivas Trabajando las sensaciones corporales

1-¿Quieres considerar otras formas 1-¿Quieres ver cómo reducir esa

de verlo o pensarlo?
2-¿Quieres poner a prueba tus
suposiciones y ver qué pasa?
3-¿Quieres considerar que ganarías
para lo que tu amas y te importa en
tu vida si te despegaras de esto?
tensión o malestar físico que
experimentas?
2-¿Quieres probar con la relajación
o la meditación otra forma de
relacionarte con esas sensaciones?
3-¿Podemos considerar cómo
mejorar tus hábitos de salud?

CIRCULO
Trabajando mis emociones Nuevas acciones-consecuencias

1-¿Te das cuenta de a qué te lleva

1-¿Podemos dramatizar alguna
hacer esto sobre lo que tú amas y te
escena importante de esto y ver
importa en tu vida?
cómo te hace sentir?
2-¿Quieres ir dando pasos hacia las
2-¿Has notado alguna diferencia
personas y aspectos de tu vida que
importante para ti?
te importan, amas y valoras?

CIRCULO

Otra forma de relacionarme con mi entorno y de este conmigo

1-¿Podemos buscar apoyo en algunas personas de tu entorno?

2-Veamos qué apoyo pueden prestarte en este tema

3-Veamos como tú puedes dar algunos pasos para

relacionarte con estas personas que te importan

55
Como se puede observar los 5 aspectos son una forma de aplicar el
análisis funcional de la conducta de manera continuada sesión a sesión,
buscando empoderar al cliente y usando un planeamiento respetuoso y
colaborador con el/la cliente. Los gráficos anteriores son compartidos
con el/la cliente para focalizar la terapia.

Como veremos a continuación, en mi planteamiento de reutilización de

la CBT-B, los terapeutas podemos disponer de dos versiones a utilizar
en las sesiones con nuestros clientes: Una derivada de la segunda
generación de la CBT (Terapia cognitiva-conductual) y otra derivada
de la tercera generación de la CBT (tanto cognitivas-conductuales
como conductuales contextuales).

Aunque autores relevantes del campo de ambas generaciones han

aunado esfuerzos para buscar principios CBT comunes a aplicar en
terapia (Hayes y Hoffman, 2018), desde aquí planteamos que hacer un
“pastiche” de ambas perspectivas puede confundir tanto a los
terapeutas como a los clientes que atendemos, y preferimos delimitar
los procedimientos que podemos usar desde ambas perspectivas que
parecen responder a dos perspectivas bien diferentes.

Una, la de la vulnerabilidad personal más cercana al modelo médico en

psicología o sea la terapia cognitiva-conductual, o CBT y CBT-B
estándar, que va incorporando procedimientos de la ACT y otras
terapias conductuales-contextuales.

La otra, la Conductual Contextual que plantea una perspectiva

transdiagnóstica, una re-conceptualización de la psicopatología desde
una perspectiva contextual-social y la intervención terapéutica como
una forma de dejar de ensañarse con los síntomas y abrir horizontes al
cliente en función de sus valores

El lector puede así usar, unos u otros, o hacer pastiches si eso ve que le
funciona con sus clientes. La experiencia, la eficacia y la eficiencia
puede ser un criterio para que cada uno/a decida que sigue haciendo
en sus contextos de trabajo. De hecho la CBT-B funciona bastante bien a
los sanitarios británicos con y sin pastiches. Otro tema distinto son los
ingredientes activos y los “procesos básicos” de estas intervenciones que
la hacen efectivas.

56
3. Trabajando con la cognición y lenguaje del circulo vicioso
Aunque hay muchas formas de terapias cognitivas y cognitivas -
conductuales (Díaz, Ruiz y Villalobos, 2017); en general, la evaluación
cognitiva está enfocada a los contenidos cognitivos de manera principal
(Semerari, 2002) tanto en la CBT como la CBT-B como objetivos
centrales del tratamiento, ya que suponen la vulnerabilidad del sujeto
a padecer problemas emocionales.

Estos contenidos cognitivos se relacionan con la forma personal en que

cada persona da significado subjetivo a las experiencias que viven. Esto
se representa habitualmente por el método gráfico A-B-C; siendo aquí
A (lo que le ha acontecido a la persona), B (sus cogniciones en esos tres
niveles) y C (Sus emociones, reacciones fisiológicas, y sus acciones y
consecuencias).

Para detectar los 3 niveles cognitivos (pensamientos automáticos,

reglas de vida y creencias fundamentales), el/la terapeuta está atento a
los estados problemáticos del cliente expresados en sus relatos o
narrativas de incidentes entre las sesiones, u observados en la misma
sesión. Adicionalmente, a veces se le pide registros entre sesiones (que
cubren aspectos similares a los de “circulo vicioso”) o se usan
cuestionarios de cogniciones a evaluar.

A partir de esos incidentes relatados/observados entre e intra-sesión

se le suele pedir que identifiquen como se sintieron, o se sienten aquí y
ahora y que nos compartan sus pensamientos más inmediatos. Todo
ello en un clima de “empirismo colaborador” como método de relación
terapéutica central, donde se “socializa” al cliente en el modelo A-B-C;
destacando la relevancia de B (pensamientos y creencias).

A partir de la detección de las cogniciones más inmediatas y

“preconscientes” más frecuentes y reiterativas (los pensamientos
automáticos negativos), el terapeuta puede categorizarlas en tipos de
distorsiones cognitivas; y “profundizar a partir de estas” para detectar
las creencias con las que se relacionan, en dos fases habituales:

a-Descubrimiento guiado de las cogniciones: Se acuerda con el cliente

que problemas y objetivos trabajar. Se le informa de en qué consiste la

57
terapia cognitiva (puede ser tan sencillo como decirle “aprender a ver
las cosas de otra manera o desde otras perspectivas”) y si está de
acuerdo en trabajar con esta terapia. Si está de acuerdo se le propone
trabajar fundamentalmente con dos técnicas: entrevistas centradas en
incidentes entre/intra-sesiones y autorregistros entre sesiones.

B-Comprobación de las cogniciones: Se emplean los autorregistros con

aprendizaje de comprobar/verificar las cogniciones y generar otras
alternativas que el propio sujeto vea viables y creíbles, siendo lo más
habitual hacer esto con el nivel cognitivo 1 de los pensamientos
automáticos; y usar los llamados “experimentos personales o
comportamentales” con los niveles cognitivos 2 y 3 (Reglas y Creencias
fundamentales) que básicamente conllevan poner a prueba las
creencias personales recabando datos de cómo funcionan estas en la
experiencia real y cotidiana del cliente, y otras alternativas. El
entrenamiento en nuevas habilidades (sociales por ejemplo) puede
formar parte también de estos experimentos personales.

Los procedimientos de cambio de cogniciones fundamentales en los

niveles 2 y 3 en CBT y la CBT-B más habituales (Arntz, 2018) son los 3
siguientes:

-Razonamiento: Utilizar el diálogo socrático para que los clientes

reflexionen y pongan en duda sus cogniciones. Esto a su vez se puede
hacer con (1) las suposiciones causales del cliente (p.e creer que la
única forma de ser amado es tener éxito en el trabajo, y listar ejemplos
a favor y en contra de personas conocidas para comprobar tal
suposición); (2) Usar gráficos circulares de responsabilidad (en una
especie de pastel visual se ponen los porcentajes de causas de
responsabilidad para un tema cuando el cliente se hiperresponsabiliza
y se van buscando otros factores ajenos a este para poner en el pastel)
y (3) Clasificación en un continuo multidimensional (se usan cuando
los clientes usan razonamientos muy dicotómicos o unidimensional sin
otras perspectivas posibles, por ejemplo cuando se minusvaloran o se
ven inútiles por no poder seguir con su trabajo habitual y el terapeuta
con este hace una lista de atributos por lo que las personas son
valoradas o no valoradas para que se dé cuenta de las múltiples
posibilidades y matices de esto)

58
-Pruebas empíricas: Las creencias fundamentales son puesta a prueba
mediante experimentos que formulan predicciones lo más claras
posibles. Esto desde un punto de vista conductual supone comprobar si
una regla o creencia funciona realmente como un “tracking” (si lo que
se afirma funciona tal cual con esas consecuencias en la experiencia
real de la persona). Un ejemplo sería poner a prueba la predicción del
cliente que este será rechazado si muestra a otros sus debilidades
frente a una predicción alternativa de que otros apreciaran su
sinceridad y franqueza (Arntz, 2018).

-Intervenciones experienciales: Conlleva la experimentación con varios

repertorios cognitivos conductuales como: (1) La imágenes: la más
usada es la prescripción de imágenes, donde se evocan y recuerdan
eventos pasados difíciles asociados con las creencias fundamentales a
partir de pedirle al cliente un evento actual donde experimentó el
problema y que describa los sentimientos y pensamientos que le
vienen…y que centrándose en las emociones y dejando ir los
pensamientos, observe si le viene algún recuerdo de su infancia y si
esto es así, describa el lugar, la edad que tenía lo que estaba ocurriendo
allí, sus sensaciones y pensamientos en aquel momento, que era lo que
más necesitaba; y si las experiencia es traumática, introduce una
secuencia alternativa imaginada para proteger o defender al cliente;
(2) Uso de la dramatización que puede tomar diversos
procedimientos como “usar juegos de roles” de eventos pasados
infantiles difíciles en relación a las cogniciones disfuncionales
representando papeles y cambios en estos, experimentando las partes
implicadas en ese conflicto; “recrear una escena simbólica que no
sucedió y no sucederá” pero es relevante, como crear la escena de un
tribunal donde se juzga la veracidad de una creencia con el papel de
fiscal, abogado defensor, juez, etc.; “experimentar nuevos roles en el
presente haciendo como si fuera un actor por unos días y ver que
experiencias recaba” o “usar diálogos con sillas múltiples adoptando
distintas perspectivas y personajes”.

59
En la CBT-B con menor tiempo se usan los registros en la misma sesión
conforme el cliente expresa sus problemas, y sobre ellos (lo que de
tiempo en la sesión), se trabajan los aspectos referidos antes.

Preguntas habituales con el nivel 1 de los pensamientos automáticos

son: “¿Qué evidencias tiene a favor de que eso sea así, y qué evidencias
tiene de que no sea así?”, “¿Puede ver esto desde otro punto de vista
creíble?” “¿Puede deberse a otras causas distintas a las que piensa?” al
trabajar moldeando los autorregistros en la misma consulta, y si se
decide usar entre las sesiones.

Para detectar las reglas intermedias y las creencias profundas se

utiliza, como se dijo antes, además de los cuestionarios, la llamada
“flecha descendente” que supone preguntar reiteradamente a las
respuestas del cliente que obtengamos (sin cuestionar sus
pensamientos automáticos iniciales) “¿Y si eso es así que significa o
quiere decir para usted?”, “¿Qué tipo de persona es usted, o como es su
vida, si eso es realmente así?” y similares.

En los últimos años se fueron incorporando el Mindfulness, la

Aceptación y la Activación Conductual al arsenal de la CBT y la CBT-B
por varios motivos:

-La irrupción de las terapias de tercera generación en el área de la CBT

con una propuesta terapéutica alternativa no centrada en la lucha y
control de los síntomas de malestar, sino en la flexibilidad psicológica
orientada hacia los valores de las personas

-La propuesta de la Teoría del Marco Relacional como una nueva forma
de entender los fenómenos complejos del lenguaje y la cognición, sin
recurrir a constructos inobservables

-La incorporación de los procedimientos Mindfulness tanto de la mano

de las terapias de tercera generación como de la propia CBT como una
forma alternativa de tratar con las emociones y cogniciones
displacenteras que no respondían a las intervenciones previas, sobre
todo en el caso de las depresiones recurrentes y problemas de
personalidad serios como el Trastorno Límite de la Personalidad, y que
tienen como objetivo la aceptación y la no identificación o defusión con
esos contenidos

60
-Las propias críticas a la CBT desde las posiciones cognitivas
constructivistas cuestionado las propuestas denominadas
racionalistas-empiristas que desconsideran la funcionalidad de las
propias cogniciones y emociones, que desde un punto meramente
empírico se consideran disfuncionales, proponiendo un entendimiento
de las resistencias al cambio cognitivo-emocional como defensas de la
propia identidad personal.

-El estudio de los ingredientes activos de la CBT que llega a demostrar

en muchos casos que el componente de activación conductual es un
elemento igual de efectivo que el paquete entero de la CBT estándar de
cuestionamiento cognitivo más activación conductual; y que la
activación conductual es más efectiva que el cuestionamiento
cognitivo estándar.

Todo ello ha redundado en la CBT-B que no presenta un

cuestionamiento abierto de las cogniciones de los sujetos en base a
evidencias ni incide demasiado en los experimentos personales, sino
más bien en una línea cada vez más cercana a los planteamientos
conductuales-contextuales en la funcionalidad de los planteamientos
cognitivos-verbales de la persona en relación a sus valores.

De esta manera se ha vuelto más adecuado y efectivo preguntar por las

cogniciones recabadas en los registros anteriores de las 5 áreas al
“estilo funcional” siguiente: “¿Este planteamiento te acerca a la vida
que tú quieres, valoras y es importante para ti, o te deja más pillado en
un bucle que a la larga no te funciona para eso que quieres?” en vez del
planteamiento CBT original de “comprobar la validez de los
contenidos cognitivos”: “¿Qué pruebas tienes para pensar que eso es
verdad?” y preguntas similares a las que hemos hecho mención antes.

A LA
DEL FUNCIONALIDAD DE
CUESTIONAMIENTO DE LA CONDUCTA
LOS CONTENIDOS VERBAL PARA LA
VERBALES PERSONA EN
RELACIÓN A SU
HORIZONTE
VALORATIVO

61
Adicionalmente, desde una perspectiva funcional se moldeará por el/la
terapeuta que la persona discrimine o diferencie entre cómo le
funcionan sus acciones concretas a corto-largo plazo, de lo que diga “su
mente-control de reglas verbales”, usando con profusión la “defusión
cognitiva”. El uso de la Matrix en la terapia ACT usa este aspecto de
manera frecuente y continua, como exponemos en los capítulos de ACT
individual y grupal.

De todas formas el tema no se agota en este aspecto, ya que cabe una

relectura de las creencias fundamentales y reglas de vida como “Reglas
Verbales” que mantienen el control de la conducta de los sujetos,
aspecto que se contempla especialmente en ACT, y que desde nuestro
punto de vista no se ha investigado demasiado hasta el momento; y
que tendrían que aportarse ambas perspectivas mutuamente en este
aspecto. Esto se ha empezado a considerar entre los exponentes de
ambas perspectivas, la de la CBT tradicional y la Conductual Contextual
(Hayes y Hoffman, 2018).

4. Trabajando con las sensaciones corporales del circulo

vicioso
Con frecuencia las sensaciones corporales relacionadas con malestar
emocional o malos hábitos de salud requieren intervenciones dirigidas
a esos focos de regulación emocional o cambio de hábitos saludables.
Respecto a las medidas de regulación emocional relacionadas con
malestares físicos se ha usado con mucha frecuencia las técnicas de
relajación (Schultz, Jacobson, meditación, regulación de la respiración
en casos de crisis de ansiedad, etc.) enfocadas a reducir la sobre-
excitación del cuerpo, la tensión muscular-corporal asociada a diversos
síntomas como las cefaleas tensionales y otras “somatizaciones”, el
sobresalto de la respiración, ritmo cardiaco…y/o disfrutar de
sensaciones agradables y tener una experiencia placentera del propio
cuerpo. También en determinados casos se valora la actividad diaria
del cliente en cuanto a hábitos saludables y se diseña un plan de
activación gradual corrector de estos hábitos de sueño, alimentación,

62
actividad física, etc; que puede requerir de la intervención de otros
especialistas médicos.

Adicionalmente desde el enfoque de tercera generación se puede

considerar si el cliente está excesivamente fusionado a las sensaciones
corporales y rumia o presenta conductas “hipocondríacas” respecto a
estas, generando una serie de conductas de evitación que pueden ir
desde la comprobación continua y repetida de pruebas médicas o
consejos tranquilizantes que desconfirmen hallazgos de gravedad, o la
evitación de actividades que conllevan malestar al moverse (por
ejemplo en los casos de “fibromialgias”) ; restringiendo las
posibilidades de que este disfrute o contacte con otros aspectos
valiosos de su vida.

En estos casos la activación conductual gradual hacia actividades

valiosas y las experiencias que disminuyan la aversión hacia las
sensaciones mediante la aceptación-defusión-exposición a sensaciones
desagradables…podrían producir una cierta “habituación” a las mismas
sin necesidad de desplegar excesivas conductas con funciones de
evitación de estas experiencias.

5. Trabajando con las emociones del círculo vicioso

Los objetivos habituales de la CBT y la CBT-B son la reducción
sintomática de los estados emocionales displacenteros y vividos como
disfuncionales para los clientes. Se busca así reducir la depresión, la
ansiedad, la ira o la impulsividad, pongamos por caso. Se parte de la
premisa que esa reducción liberará a los sujetos de la constricción
negativa de esos estados y aumentará las posibilidades de que estos
disfruten y lleven una vida mejor. Estos objetivos suelen ser comunes
tanto para las intervenciones psicofarmacológicas como cognitivas-
conductuales tradicionales.

Solo hay una diferencia significativa entre la intervención

psicofarmacológica y la cognitiva-conductual. Con los psicofármacos se
busca cambiar o alterar el funcionamiento del organismo por
mediación de una alteración química; mientras que por la parte
psicológica se incide siempre sobre las emociones de manera indirecta,
ya sea alterando o evocando las situaciones y consecuencias que vive

63
el sujeto o induciendo que este realice nuevas conductas en forma de
actividades mentales o acciones alternativas. La CBT en muchos casos
ha demostrado ser igual o mejor de efectiva que los psicofármacos con
estas modificaciones emocionales.

Desde la CBT se ha empleado dos estrategias habituales para enseñar a

los clientes a regular sus emociones (Aldao y Plate, 2018):

-La Reevaluación Cognitiva (reinterpretar pensamientos, o situaciones

externas o internas para cambiar) más en la línea tradicional de la CBT.

-La Aceptación (experimentar pensamientos, emociones y sensaciones

fisiológicas en el Momento presente y observándolos de manera
imparcial, usando por ejemplo el mindfulness), más en la línea de las
terapias conductuales contextuales de tercera generación, que apuntan
a los afectos perjudiciales de intentar controlar las emociones al
restringir cuando esta actividad es excesiva que las personas lleven
vidas más valiosas, aumentando los patrones conductuales de
inflexibilidad psicológica.

Recuerdan Aldao y Plate (2018) que los clientes suelen tener bastantes
dificultades con el uso en sus vidas diarias de ambas estrategias debido
sobre todo a que a estos le funciona de manera variable según el
contexto de sus vidas. Puede que en consulta ambas estrategias les
funcione; el problema es mantenerlas en sus vidas diarias.
Implementar estrategias que permitan la generalización de los
aprendizajes de regulación emocional a la vida diaria se ha vuelto
esencial para hacer una terapia eficaz y eficiente. Para ello hay que
atender al contexto.

Problemas relacionados con el contexto conlleva que los clientes en sus

vidas diarias tengan dificultades para reconocer situaciones y
emociones relacionadas con sus emociones, qué hacer con ellas, cuales
priorizar si aparecen mezcladas, que objetivos son prioritarios para
este, y su capacidad percibida para regular sus emociones o
dificultades con el seguimiento de instrucciones (Aldao y Plate, 2018)

Para aumentar las posibilidades de que estas estrategias sean usadas

en la vida diaria (Aldao y Plate, 2018) proponen los siguientes
procedimientos:

64
-Reutilizar los registros típicos de la CBT, pero modificando sus
componentes: (El registro de las 5 áreas de la CBT-B se puede adaptar
a esto**)
Describir la Emociones Estrategias de Resultados a Resultados a
situación experimentadas regulación corto plazo largo plazo
útiles e inútiles usadas

-Instruir a los clientes con juegos de preguntas típicas de reevaluación

cognitiva que son entregadas por escrito a estos: (1) “¿Qué pruebas
tengo de que este pensamiento es verdadero?”, “Puede haber una
explicación distinta creíble para mí?”, “¿Puede haber otra forma de
pensarlo más útil y realista para mí? ”.

-Practicar diferentes tipos de aceptación: Según la problemática del

cliente se pueden listar sus problemas que evita experiencialmente e
ir practicando gradualmente diferentes experiencias de aceptación a
estos, como el mindfulness de las sensaciones corporales, de los
pensamientos o las emociones.

-Utilizar los procedimientos de exposición o desensibilización de manera

gradual y progresiva en la vida diaria: Se propone a los clientes que se
pongan objetivos de regulación emocional (con las reevaluaciones
cognitivas y las aceptaciones) comenzando por situaciones o
actividades más asequibles e ir incrementando la dificultad de estas.

-Usar la contra-regulación y validación emocional: A veces los clientes

buscan regular las emociones apropiadas y desatienden las
inapropiadas. Por ejemplo evitan llorar por una situación de duelo
reciente o evitan reírse por vergüenza ante una situación o enfadarse
para defender sus derechos personales donde eso puede ser
apropiado. El terapeuta valida y normaliza lo apropiado a la situación,
reforzando las conductas de expresión emocional apropiadas en esos
contextos.

-Regular a través de contextos sociales: Se puede pedir a los clientes que

identifiquen diferentes áreas de sus vidas relacionales (familia, pareja,

65
trabajo, relaciones sociales) donde ir practicando la regulación social
paso a paso y también identificar personas con las que tienen
dificultades para emplear estas estrategias de modo que esto pueda
requerir una práctica más frecuente y focalizada.

-Usar los experimentos personales de la CBT para la regulación

emocional: Se puede proponer que comprueben a modo de
experimentos que tal les funciona las estrategias de reevaluación
cognitiva y/o aceptación en determinadas situaciones, y en función de
sus resultados ir revisándolas hasta que sean más efectivas en las
mismas.

6. Trabajando con las conductas y consecuencias del circulo

vicioso
Desde la primera generación de terapias conductuales se usaron
mucho los procedimientos basados en el condicionamiento
respondiente, especialmente la desensibilización sistemática y la
exposición y del condicionamiento operante, especialmente la
identificación funcional de los antecedentes y control de estímulos y el
análisis de las funciones de las contingencias reforzantes que siguen a
las conductas problemáticas. Esto sigue siendo clave en la CBT y las
terapias conductuales contextuales, ya que permite identificar cuando
un tipo de problema o progreso es más o menos frecuente y que tipo
de consecuencias lo hacen más o menos probable en determinadas
situaciones.

Preguntar y observar en la misma consulta en la relación con el cliente,

y sobre sus dificultades en la vida diaria, son aspectos esenciales. Ello
nos permite averiguar que “funciones aversivas/apetitivas
antecedentes y consecuentes” están controlando la conducta del sujeto
en cuestión. Así, preguntar qué sucedió inmediatamente antes y después
de una clase de conducta concreta y si eso aumentó o disminuyó esa clase
de conducta es básico, ya que nos puede permitir, en lo posible controlar-
programar los estímulos antecedentes y las consecuencias.

Desde la segunda generación aun considerando la importancia de las

contingencias antecedentes y consecuentes se ve aún más clave
trabajar con las cogniciones que son las vulnerabilidades o clases de

66
conductas generales a cambiar de tipo verbal-cognitivo. Lo conductual
se suele contemplar a nivel general como asunto de habilidades a
entrenar cuando son deficitarias y aumentan la vulnerabilidad del
sujeto, promoviendo el entrenamiento de estas como en el caso de las
habilidades sociales o la asertividad.

La tercera generación conductual contextual coincide con la

importancia del control verbal-cognitivo de la conducta humana con la
CBT y la CBT-B. Sin embargo pone mucho más énfasis que aquellas en
el control ambiental de la conducta, mediante las prácticas sociales
dominantes que incluyen a las mismas prácticas verbales-cognitivas; y
distingue ente las conductas reguladas por reglas socio-verbales por
mediación social (directa por presencia de terceros o actuando sin la
presencia directa de estos cuando ya ha sido aprendida, lo que tiene
muchas similitudes con las reglas o creencias que son focos en la CBT),
y las conductas regidas por contingencias o experiencias directas del
sujeto, y que a menudo producen incoherencias entre lo que las
personas dicen dando razones y hacen realmente.

Aunque en las terapias conductuales contextuales de tercera

generación se presta mucha atención al control verbal de la conducta y
a su debilitamiento terapéutico cuando va relacionada con la
inflexibilidad psicológica, no hay que olvidar el control no verbal de la
conducta, y observar las consecuencias directas de la conducta de las
personas, así como las reacciones del entorno a estas, incluyendo la
nuestra propia como terapeutas en la relación con estos (ver capítulo
de la psicoterapia analítica funcional).

En la CBT-B se suele considerar y registrar las conductas que realiza el

sujeto en el gráfico delos 5 aspectos y comprobar si eso le funciona a
corto plazo (lo habitual cuando son estrategias conductuales bajo
control aversivo) más que a largo plazo; y sugerirle probar estrategias
de acción alternativas comprobando sus nuevas consecuencias y si eso
les acerca más o menos a lo que ellos valoran y aman en sus vidas.

67
7. Trabajando con el entorno social relacionado con los
círculos viciosos
Las personas, salvo que sean ermitaños, vivimos y sufrimos en relación
con y por otros. Lo que nos hacemos y decimos los unos a los otros es
un factor muy importante que explica el comportamiento humano.
Atender y recabar en los registros CBT-B los problemas y recursos con
los que cuenta el cliente nos permitirá usar esos recursos y orientarles
hacia ellos.

También usar la resolución de problemas y conflictos relacionales

cuando hayan terceros implicados relevantes y quieran participar en
la terapia, convirtiendo esta, o algunas de las sesiones en formato
pareja, familia o amistades. Usar estos recursos puede incrementar los
efectos de la terapia.

Algunos casos pueden requerir de asesoramiento de la trabajadora

social cuando los medios de subsistencia estén comprometidos o el uso
de otros recursos sociales o comunitarios, como en el caso de personas
con problemas físicos crónicos, los llamados trastornos mentales
graves o personas en riesgo de abuso o acoso.

9. Resumen del capítulo

1-La CBT-B se muestra efectiva y eficiente en contextos públicos con
mucha demanda y poco tiempo de atención en diversos problemas
psicológicos frecuentes como los de tipo ansioso-depresivos y ciertas
condiciones médicas relacionadas con problemas emocionales.
2-El uso de los registros gráficos de 5 áreas es un componente esencial
en el trabajo de la CBT-B.
3-En los últimos años la CBT-B combina procedimientos cognitivos
conductuales tradicionales (reevaluación cognitiva y asignación
conductual) con los de la tercera generación (aceptación con o sin
mindfulness y activación conductual sobre todo).
4-Cuestiones a estudiar con más profundidad en la CBT-B, y en general
entre la CBT y el enfoque Conductual-Contextual, es si su combinación
genera a la larga más problemas que soluciones a problemas prácticos
de la salud mental y la psicología como ciencia unificada

68
9. Bibliografía básica sobre el tema
-Arntz. A. Modifiyng Core Beliefs. In: Hayes, S.C and Hoffman, S.G.
Process-Based CBT: The Science and Core Clinical Competencies of
Cognitive Behavioral Therapy. Oakland. New Harbinger Publications,
2018

-Beck, J. Terapia cognitiva: conceptos básicos y profundización.

Editorial Gedisa, 2009

-Blane,D., Williams, C., Morrison, J., Wilson, A. and Mercer, S. Cognitive

behavioural therapy: why primary care should have it all. Br J Gen
Pract. 2013 Feb; 63(607): 103–104. 2013
-David. L. Using CBT in General Practice, second edition: The 10 Minute
CBT Handbook. 2nd Edition. Scion Publishing Ltd. 2013

-Díaz, M.I., Ruiz, M.A y Villalobos, A. Manual de técnicas y terapias

cognitivo-conductuales. Descleé de Brouewrs, 2017

-Ellis, A. Una terapia breve más profunda y duradera. Paidós Ibérica.

2018

-Guidano, V. El sí mismo en proceso. Hacia una terapia cognitiva-

postracionalista. Editorial Paidós. 1994

-Hayes, S.C and Hoffman, S.G. Process-Based CBT: The Science and Core
Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapy. Oakland. New
Harbinger Publications, 2018

-Linehan, Manual de tratamiento de los trastornos límites de

personalidad. Edotorial Paidós, 2003

-Miró, T., y Simón, V. Mindfulness en la práctica clínica. Editorial

Descleé de Brouwers, 2013.

-Mahoney, M. Psicoterapia constructiva: una gguía práctica. Editorial

Paidós, 2003

-Moyano. M.F.L y Piementosi, S.E. Análisis factorial exploratorio del

inventario de pensamientos automáticos (IPA). III Congreso
Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología

69
XVIII Jornadas de Investigación Séptimo Encuentro de Investigadores
en Psicología del MERCOSUR. Facultad de Psicología - Universidad de
Buenos Aires, Buenos Aires, 2011.

-Neimeyer, R.A. Psicoterapia constructivista. Descleé de Brouwers,

2013

-Otto,P.D., Simon, N.M., Olatunji, B.O., Sung, S.C and Pollack, M.H. 10-
Minute CBT: Integrating Cognitive-Behavioral Strategies Into Your
Practice . Oxfor University Press. 2011.

-Ruiz, J. J. e Imbernon, J. J. Sentirse mejor. Como afrontar los problemas

emocionales con terapia cognitiva. Jaén, Edita Fundación. 1999

-Ruiz, J.J., Cano, J.J., e Imbernón, J.J. Psicoterapia cognitiva de urgencias.

R&C Editores. Jaén, 2000

-Ruiz, J.J y Cano, J.J. Manual de terapia cognitiva. R&C Editores. Jaén,
2002

-Segal, Z.V., Williams, J.M., Teasdale, J.D y Kabatt-Zinn, J. Terapia

cognitiva basada en el mindfulness para la depresión. Editorial Kairós,
2015

-Semerari, A. Historia, teorías y técnicas de la psicoterapia cognitiva.

Barcelona. Ediciones Paidós Ibérica, S.A. 2002

70
Capítulo 4. Adaptando la ACT para las
sesiones individuales

En este capítulo haremos mención a cómo adaptar la Terapia de

Aceptación y Compromiso (ACT) al contexto de atención público
masificado y de escaso tiempo por consulta de la salud mental. Para
ello me basaré, tanto en la propuesta de Strolshal, Robinsón y
Gustavsson (2012) de la ACT, denominada “Terapia de Aceptación y
Compromiso Focalizada (FACT)” ,como en mi propia adaptación que
llamo “ACT-Breve (ACT-B)”, a partir de elementos básicos, simples y
aplicables de la ACT al mayor número de personas posibles en este
contexto de trabajo.

1. La FACT de Strolshal Robinson y Gustavvson (2012):

1.1.Fundamentos: Cómo la gente se atasca
1.2.Fundamentos: El proceso de cambio radical
1.3.Intervención: La entrevista focalizada
1.4.Intervención:Estrategias y herramientas para aumentar la
motivación
1.5.Promoviendo el cambio radical
2. Mi propuesta de ACT-Breve:
2.1. Análisis funcional en primeras citas y revisiones
2.2.Uso de la Escala Simple de Progreso y la Escala Hexaflex revisada
en primeras sesiones y revisiones
2.3.Uso de la metáfora básica del jardín de la vida con o sin la Matrix
2.4.Focalización en el trabajo con la conexión al presente
2.5.Focalización en el trabajo con la defusión cognitiva
2.6.Focalización en el trabajo con la aceptación
2.7.Focalización en el trabajo con el yo contexto
2.8.Focalización en el trabajo con los valores
2.9.Focalización en el trabajo con las acciones comprometidas
2.10.Focalización con el trabajo en la autocompasión
3. Resumen del capítulo
4.Bibliografía básica sobre el tema

71
1. La FACT de Strolshal, Robinson y Gustavvson (2012)

La Terapia de Aceptación y Compromiso Focalizada (FACT) propuesta

por Strolshal, Robinson y Gustavvson en 2012 parte de una cuestión
fundamental que orienta la investigación en los procesos psicológicos
que generan problemas y dificultades y sus posibles soluciones
alternativas:

“¿Cómo es que algunas personas utilizan sus recursos internos para

aceptar lo que les sucede y seguir adelante y cómo es que otras se
sienten aniquiladas por los mismos desafíos de la vida?” (Strolshal,
Robinson y Gustavvson, 2012)

La FACT supone una versión breve basada en la Terapia de Aceptación

y Compromiso (ACT) como terapia bien establecida en el panorama de
las terapias cognitivas-conductuales. Los autores de esta propuesta
reunieron evidencias de la eficacia de FACT en comparación con la
Terapia Estratégica Basada en Soluciones (una de las terapias breves
de orientación sistémica más populares), obteniendo que la FACT fue
superior en cuanto a resultados, menor abandono de los clientes,
satisfacción de estos y menor necesidad de seguimiento psiquiátrico.
La FACT promedio duró solo sesiones. Haya multitud de investigación
que indica que la mayoría de los clientes que acuden a terapia, sea en la
pública o privada no lo hacen más allá de 3-4 citas o sesiones.

1.1. Fundamentos: Cómo la gente se atasca

La terapia FACT se basa en 4 presupuestos centrales:

1-El sufrimiento humano está vinculado al funcionamiento del

lenguaje.
2-El comportamiento humano está contextualmente determinado por
tres aspectos: El contexto socio-cultural, los procesos de la mente
(cognitivos-verbales) y la autoconciencia o yo observador.
3-Todo el comportamiento humano está organizado y tiene una
función práctica o útil.
4-La rigidez o inflexibilidad psicológica humana se origina como un
subproducto del lenguaje generado por el desequilibrio entre la
conducta gobernada por las contingencias y la conducta gobernada
por reglas verbales.

72
El primer presupuesto afirma que el sufrimiento humano está vinculado
al funcionamiento del lenguaje. A pesar de que los humanos utilizamos
el lenguaje para organizar y regular nuestro comportamiento en la
vida, este tiene siempre la capacidad de causar, involuntariamente,
sufrimiento; y dado que estamos inmersos en el mismo, el sufrimiento
forma parte inequívoca de nuestras vidas.

Una de las funciones mediante las que el lenguaje causa sufrimiento se

produce cuando su capacidad reguladora de nuestro comportamiento
conlleva que no respondamos a los resultados de nuestras propias
acciones (insensibilidad a las contingencias). Si esto además se extiende
a muchas facetas de la vida, las personas viven “más metidas en sus
cabezas con toda suerte de cavilaciones mentales” y menos en contacto
con cómo funcionan las cosas en su mundo real.

Otra de las funciones mediante las que el lenguaje causa sufrimiento es

el seguimiento de reglas fundamentadas en las prácticas socio-verbales
que especifican que para llevar una vida feliz debemos estar libres de
angustias, preocupaciones, recuerdos, desánimos, sensaciones físicas
molestas y todo tipo de experiencias privadas negativas de malestar.
Esto se suele intensificar aún más, generando intentos repetidos de
solución que a la larga no funcionan; ya que nadie puede eliminar,
mientras viva, sus experiencias privadas de malestar por completo,
salvo mediante alivios pasajeros; y además hace girar las vidas de las
personas muchas veces alrededor del malestar, más que de aquellos
aspectos de sus vidas que aman, valoran y les importan.

El segundo presupuesto que afirma que el comportamiento humano

está contextualmente determinado por tres aspectos, que los terapeutas
ACT tienen en cuenta en sus intervenciones: (1) El contexto socio-
cultural que ejerce su influencia positiva o negativa desde el entorno
de cada persona. Entender una clase de comportamientos, pongamos
por ejemplo, el depresivo, requiere entender como este afecta a las
personas de su entorno y como estos responden al mismo y afectan a
esta persona.; (2) Los procesos mentales (cognitivos-verbales) están
funcionando las 24 horas del día estando solos o acompañados, y
conllevan efectos emocionales, sensoriales y conductuales en
combinación con el entorno, nuestras acciones en él mismo y nuestro
propio cuerpo. Los cognitivistas definen la mente como un sistema
operativo que procesa la información y desde lo conductual se
entiende cómo un repertorio de relaciones arbitrarias a través de la
conducta verbal y (3) La autoconciencia o yo observador: Si la mente es

73
como la pantalla del ordenador de procesamiento o de relaciones
arbitrarias, hay alguien que mira esa pantalla que podemos llamar
autoconciencia o yo observador. Desde la ACT y la FACT se fomenta
precisamente el yo observador para no confundirlo con los productos
de la mente, de modo que un pensamiento sea un pensamiento, una
emoción una emoción, una sensación una sensación y una conducta
una conducta; sin identificar el sujeto observador con ellas
directamente. La armonía o no armonía de los tres aspectos, contexto
socio-cultural-actividad mental continuo y yo observador, implica que
el comportamiento humano se vuelva más o menos rígido y eficaz.

El tercer presupuesto se refiere a que todo el comportamiento humano

está organizado y tiene una función práctica o útil. Todo tipo de
comportamiento humano deriva bien del aprendizaje o bien de la
genética. En términos de Skinner, hablaríamos de selección ambiental
presente en la historia de la persona (aprendizaje) o selección
filogenética del comportamiento humano que se presenta en la especie
humana y que le otorga límites y posibilidades también estructurales.
Esto quiere decir para el/la terapeuta que todo lo que hace una
persona, aunque pueda aparecer socialmente como una conducta
inexplicable, loca o alterada, en realidad responde a un propósito para
esta persona que es un intento adaptativo para sus circunstancias y sus
recursos personales. Detectar el propósito de la conducta es esencial
para hacer una intervención FACT breve, rápida y adecuada.

El cuarto presupuesto se refiere a que la rigidez o inflexibilidad

psicológica humana se origina como un subproducto del lenguaje
generado por el desequilibrio entre la conducta gobernada por las
contingencias y la conducta gobernada por reglas verbales. Los
humanos regulamos nuestra conducta mediante dos tipos de
influencias o aprendizajes principales:

(1) Mediante contingencias directas: Esto solemos llamarlo en el

lenguaje cotidiano “nuestra experiencia directa con las cosas, vivir las
cosas en nuestras carnes, etc.” Un ejemplo simple es cuando
aprendemos a ponernos más o menos ropa, o regular la calefacción en
función de la temperatura que hace en nuestro ambiente. Las
contingencias directas pueden generar conductas problemáticas en
algunos casos de manera temporal como comer en exceso, conducir
demasiado rápido, etc; pero a la larga produce consecuencias directas

74
(multas, obesidad, problemas respiratorios) que hacen más probable
el cambio o regulación de la conducta—aunque no siempre como es
evidente, dado que también producen consecuencias temporales e
inmediatas a corto plazo (p.e satisfacción de adelantar a otros
conductores, saborear mucha comida, distracción, etc.).

(2) Mediante reglas verbales: Las reglas verbales se originaron

inicialmente para favorecer la supervivencia humana sin que las
personas se tuvieran que poner en contacto directo con experiencias
peligrosas. Imaginemos el caso de que en una tribu se transmitía
verbalmente ciertas reglas para protegerse de potenciales
depredadores, por que antes se habían tenido experiencias directas
nefastas con estos. Las reglas verbales en sí mismas no son buenas ni
malas. El problema con el uso de las reglas verbales es cuando
conllevan la perdida de contacto con las condiciones del mundo real, o
sea con las contingencias directas. Un ejemplo que ponen Strolshal,
Robinsón y Gustavvson (2012) es cuando se enseña a un niño la regla
“No hables a ningún extraño si no estás cerca de alguien de tu familia”.
Si se acerca algún extraño y el niño no está con un familiar,
probablemente se irá y no podrá comprobar, ya que no entrará en
contacto con la contingencia directa de si se puede confiar o no en
extraños.

Las reglas no solo se forman mediante la transmisión social de otras

personas sino que nosotros mismos podemos “autogenerar reglas” en
función de cómo relacionamos, arbitrariamente (Teoría del Marco
relacionan), las cosas que nos pasan y vivimos. Esto es interesante, ya
que viene a explicar gran parte de lo que los cognitivistas llaman
creencias personales; y que están a la base de muchos problemas
psicológicos humanos.

Este es un tema en debate, ya que para algunos investigadores los

procesos básicos de condicionamiento respondiente y operante son
suficientes para explicar el lenguaje-cognición; pero para los
investigadores de la Teoría del Marco Relacional, no lo son, al menos
como venían formulados.

75
1.2. Fundamentos: El proceso de cambio radical
El proceso de cambio de la FACT se ilustra en el siguiente diálogo
ficticio y prototípico expuesto por Strolshal, Robinsón y Gustavvson
(2012): La agenda de cambio con la que los clientes acuden a consulta
suele ser la siguiente (reformulado del original):

-Cliente- “Ayúdeme a deshacerme, eliminar o controlar estos

pensamientos, recuerdos, sensaciones o sentimientos que tengo en mi
mente o en mi cuerpo”.

-Terapeuta- “El problema no es tener esos pensamientos, sensaciones,

recuerdos o sentimientos. Eso es perfectamente natural y sano y forman
parte de lo que eres como persona”.

-Cliente- “Si eso no es el problema, ¿entonces qué es?”

-Terapeuta- “¿Ha considerado la posibilidad de aceptar esos

pensamientos, sensaciones, recuerdos, emociones, en vez de tratar de
controlarlos o eliminarlos?”.

El diálogo continuará con las pegas habituales del cliente de que esas
experiencias son molestas y que por eso quiere eliminarlas o
controlarlas y la respuesta también habitual del terapeuta de porque
precisamente eso no se puede controlar, recurriendo a la propia
experiencia a largo plazo del cliente de todos sus intentos previos
fallidos en esa línea (desesperanza creativa). Si el cliente se para y
admite esto, entonces el terapeuta tiene la posibilidad de introducir
una agenda de cambio alternativa, proponiendo por ejemplo averiguar
primero que cosas ama, le importa y valora el cliente en su vida, o sea
sus valores.; y como comprometerse con acciones valiosas para
practicarlos aún en presencia de aquello que deseaba controlar o
eliminar.

Los clientes acuden a consulta quejándose de síntomas que desean

eliminar y la mayoría de los clínicos esperan que lo hagan así,
clasificándolos en síndromes y psicopatologías a tratar, intentando
reducir o controlarlos, y compartiendo a veces con los clientes los
diagnósticos psiquiátricos como fallos internos a reparar. El efecto es
potenciar la agenda del cliente de control y eliminación antes referida.

76
Desde la perspectiva de la FACT los síntomas nunca están equivocados
ni son ningún trastorno interno de nada (salvo casos constatados de
alteración neurológica u orgánica) sino clases de conductas que son
intentos de adaptación del sujeto a situaciones de su vida que les
produce un estrés.

La alternativa FACT no es eliminar los síntomas sino todos los intentos

de solución promovidos contra estos por mediación socio-verbal
(reglas) que limitan que las personas lleven una vida valiosa al caer
estos en bucles repetitivos de acciones que hacen girar su vida
alrededor del control o eliminación del malestar emocional.

La FACT propone como agenda de cambio radical los siguientes

aspectos:

1-Las personas no están averiadas y necesitan ser reparadas, solo

están atrapadas y necesitan dejar de estarlo
2-Nos centraremos más en el presente, en lo que el cliente hace en la
actualidad que en la historia pasada del cliente. La historia pasada
será relevante en cuanto se manifiesta en el presente del cliente en
cuanto este repite intentos de solución fallidos a largo plazo
3-Invertir el sistema DSM; poniendo en primer lugar la calidad y
funcionalidad de la persona y no sus síntomas. El referente no es la
cantidad y tipo de síntomas sino las acciones valiosas de la persona. Es
más, le eje II más que reflejar “trastornos de personalidad” se refiere a
estilos de respuestas que el cliente pone en juego de manera
persistente para manejar los desafíos de su vida
4-La FACT usa el lenguaje en la intervención para cambiar la agenda
de control-eliminación-reparación del cliente por una de acercamiento
y actividad de este hacia sus valores.
5-Los principales principios de intervención de la FACT son: (1) No
enredarse en una exhaustiva recogida de la historia clínica y solo
después proponer una terapia, sino ya en la primera sesión comenzar
la intervención del cambio. Para ello cuando nos relatan sus
dificultades es útil preguntarles-“¿Qué aprendiste de esta
experiencia?”, “¿Cómo se siente aquí compartiéndome esto?” para
preparar la agenda del cambio. A continuación se le propone como
forma de incrementar potencialmente la flexibilidad psicológica, una
intervención experiencial en la misma sesión mediante la aceptación y
el compromiso- “¿Estaría usted dispuesto, primero aquí en consulta, a
experimentar esas emociones, sensaciones o pensamientos, si eso
conlleva moverse hacia lo que le importa y valora en su vida?”. Si lo

77
admite se ven los resultados y se le dice que aprenderá tanto si le
funciona como no. Al final de la consulta se le pregunta que siente que
ha aprendido en la consulta, cómo cree que puede aplicar eso en su
vida diaria y como sabrá si le funciona.
6-Usar otras habilidades en las sesiones: (1)Re-enmarcar los
progresos del cliente por pequeños que sean como cambios
significativos en la dirección de lo que a ellos les importan y valoran,
(2) El terapeuta valida el dolor y dificultad del cliente, sus fracasos en
los cambios incluso, y no juzga al cliente, además no le presiona para
que cambie, proponiéndose él/ella misma como modelo de
aceptación, (3) Evitar las interpretaciones taxativas de la conducta del
cliente y mejor usar preguntas sobre lo que nos parece observar en
este de manera interrogativa, “Parece que ahora estas evitando la
mirada cuando hablamos de esto. ¿Es un tema difícil para ti?”, (4)
Evitar las preguntas ¿por qué? que se relacionan con relaciones
verbales de juicios, y mejor preguntar qué pasó, como se sintió, que
hizo y los resultados (preguntas funcionales)

1.3. Intervención: La entrevista focalizada

Aunque las personas acuden a consultas a menudo angustiadas y
aparentemente motivadas para cambiar por desear deshacerse de sus
síntomas de malestar, a menudo permanecerán atrapadas en sus
reiterados intentos de solución bajo el control de sus reglas verbales.

Mediante la entrevista focalizada el terapeuta FACT trata de crear una

definición compartida de la intervención con el cliente que fomente la
agenda alternativa de cambio alejada de la eliminación y control del
malestar sintomático. Lograr esta “redefinición del problema” es clave.

Para esto el terapeuta se vale de varios procedimientos durante la

entrevista con el cliente:

A)-Preguntas focalizadas: Las preguntas principales en la FACT son las

4 siguientes- (1) “¿Qué estás buscando?” (Lo habitual es que refieran
eliminar el dolor o malestar; y tras escuchar ese motivo de la consulta
que el terapeuta le pregunte como sabrá que la terapia le está
funcionando para eso); (2) “¿Qué has probado hasta ahora para
conseguir esto?” (Con ello exploramos las estrategias que el cliente ha
empleado para deshacerse de su malestar, que obviamente no han

78
funcionado a largo plazo pero en las que está atrapado, escuchándolo
sin juzgarlo y sin proponer estrategias alternativas en este momento);
(3) “¿Cómo ha funcionado? (Con esto estimulamos que el cliente se
ponga en contacto con las contingencias directas y no tanto con las
reglas verbales de cómo tiene que solucionarlo. Es importante no
correr en la entrevista en este punto y hasta resumir o parafrasear las
respuestas del cliente); (4) “¿Qué te ha costado?” (Con ello ponemos en
contacto a los clientes con los aspectos valiosos de sus vidas de los que
se han alejado por estar inmersos en sus agendas de control y cambio
del malestar emocional)

B)-Preparar el escenario para el cambio radical. “¿Qué tipo de vida

elegirías si pudieras escoger?”: Este es el objetivo principal de la FACT,
poner en contacto al cliente con sus valores y deseos personales más
importantes en su vida. Sobre sus respuestas se pueden explorar sub-
áreas de cómo está funcionando esto para el cliente en su vida actual
(familia, pareja, trabajo, relaciones sociales, ocio, espiritualidad, etc.)

C-Replanteando el problema: En este paso trataremos de re-encuadrar

las dificultades y las alternativas a la situación del cliente. Para ello la
FACT (como la ACT) se vale de numerosas estrategias como las
historias, metáforas, ejercicios paradójicos o ejercicios experienciales.
Todo ellos se plantean como alternativas para que el cliente las pruebe
y saque sus propias conclusiones.

1.4. Intervención: Estrategias y herramientas para aumentar

la motivación
Es fundamental que el terapeuta influya en la conducta del cliente y le
motive en la nueva agenda de cambio radical de moverse más en su
vida hacia acciones valiosas para este que en luchar contra sus
síntomas.

Para esto, el terapeuta se vale de varias pistas y procedimientos en las

consultas:

-Pista 1-Estar atento a cómo se presentan comportamientos de evitación

del cliente en las mismas sesiones: Estaremos atento a cuando toquemos

79
temas difíciles para el cliente y como este presentará diversas
estrategias de evitación en la misma consulta, ya sea evitando la
mirada, cambiando el tono de vez, haciendo como que no escucha,
respondiendo vagamente a ciertas preguntas y otras muchas, incluida
su abierta oposición a hablar de ciertos temas. Esto nos permitirá
averiguar la disposición y evolución a la aceptación y la flexibilidad del
cliente y como está funcionando su agenda de evitación en el momento
presente de la consulta.

-Pista 2-Estar atento a cómo se presentan las reglas verbales del cliente
en las conversaciones o narraciones con este: Los clientes suelen
justificar verbalmente sus intentos de solución ineficaces expresando
sus motivos para esto. Aquí aparecerán sus reglas verbales. El
terapeuta más que cuestionarlas al estilo cognitivo tradicional habitual,
puede preguntar al cliente a que le lleva eso a la corta y a la alarga, y si
le acerca o no a la vida que este ama, desea, valora y le importa.

-Pista 3-Ayudar al cliente a elegir direcciones valiosas de su vida: En este

punto el terapeuta usa el lenguaje de manera no literal y propone al
cliente historias o metáforas que tiendan un puente entre las
consecuencias de seguir reglas verbales y las de seguir sus valores. En
este sentido es mejor elegir metáforas que se acerquen a los gustos,
intereses del cliente o usar algunas que pueden ser generales pero
asequibles al cliente; y después preguntarle a este que semejanzas ve
entre ellas y su vida actual, así como la que le gustaría llevar de manera
distinta. Metáforas que se refieran al caminar por la vida, viajar o tener
un espacio de vida pueden ser convenientes (autobús, jardín, barco,
etc.). A continuación el terapeuta se implicará en una conversación con
el cliente de cómo puede ir dando pasos (activación y compromisos
de acciones valiosas) en su vida diaria en esas direcciones valiosas, las
pegas y alternativas que pueden surgir, etc. Una forma elegante y
motivante de terminar la sesión con el cliente es rellenar una hoja
resumen de la sesión del siguiente estilo:

80
1-¿Cuáles son tus valores?--> Rellenar
2-¿Cuáles son tus estrategias actuales? ¿Te funcionan?-->Rellenar
3-¿Qué habilidades necesitas para hacer el viaje de tu vida-cultivar el
jardín?-->Rellenar
4-Aspectos importantes:
(1) ConcienciaRellenar
(2) AperturaRellenar
(3) CompromisoRellenar

-Pista 4-Descifrar lo que observas como terapeuta en la vida del cliente:

Muchos clientes responden rápidamente a FACT, pero otros necesitan
más tiempo ya sea por el tiempo que llevan inmersos en sus agendas
de control-evitación o por que formulan sus quejas y valores de
manera más vaga e inespecífica. Para estos últimos casos en FACT se
utilizan herramientas de evaluación adicionales como escalas
derivadas de la valoración de las fortalezas y debilidades en
flexibilidad psicológica, como por ejemplo (readaptada del original
para no incumplir los derechos de autor):

Valora de 0 a 10 el grado en que te vez capaz de las siguientes

cuestiones:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada capaz Intermedio Muy capaz

1. Capaz de poner distancia con mi angustia y

pensamientos negativos
2. Capaz de conectar con el momento presente
3. Capaz de sentirme muy conectado a mis valores
4. Capaz de adoptar de abrirme a mi malestar
5. Capaz de verme a mí mismo y mi vida de manera no
prejuiciosa
6. Capaz de seguir adelante con acciones valiosas a pesar
de que a veces me resulte molesto o doloroso

81
También se utiliza un registro parecido al siguiente (readaptada del
original para no incumplir los derechos de autor) que es muy similar a
la Matrix de Kevin Polk y la Metáfora del Jardín de la Vida:

¿Qué hago para tratar de ¿Qué acciones puedo llevar a cabo

controlarlas o eliminarlas? ¿Me para comprometerme a cultivar
funciona a la larga? HACER esos aspectos de mi vida? HACER
MENOS (2) MÁS (4)

¿Qué cosas no quiero pensar, ¿Qué personas, actividades,

recordar o sentir?(1) proyectos y deseos dan sentido,
valor e importancia a mi vida?(3)

-Pista 5-Seguir los progresos del cliente: Es importante compartir en

alguna sesión más (en FACT 4 pueden ser suficiente, contando la
sesión inicial) para apoyar los progresos o valorar los fracasos o
inmovilidad en los atrapamientos del cliente y motivarle al cambio en
función de sus acciones valiosas.

1.5. Intervención. Promoviendo el cambio radical

Desde la FACT se trabajan y estimulan tres aspectos básicos que
favorecen la flexibilidad psicológica:

(1)La conciencia-enfocar la atención al momento presente de manera no

enjuiciadora: Enfocarse en el pasado o el futuro no es en sí mismo
problemático salvo cuando aparta al cliente de contactar con las
consecuencias directas de sus actos o lo atrapa en reglas verbales que
aumentan su inflexibilidad. Parar en la misma sesión y observar lo que
sucede en ella (con o sin mindfulness reglado) es estimulado en la
terapia FACT como formas de aumentar la flexibilidad psicológica.

82
(2)La apertura: Igualmente practicar la disposición a abrirse,
empezando por las mismas experiencias aversivas que se tienden a
evitar en la consulta similares a las de la vida diaria, manteniendo al
mismo tiempo al cliente conectado con aquello que ama, le importa y
valora, también es clave en FACT. Muchos ejercicios experienciales y
metáforas relacionados con estos sirven a esta función o propósito.

(3)Compromisos hacia actividades valiosas: Los valores y las acciones

comprometidas hacia ellos son el corazón de la FACT y por ello traerlos
a la sesión es clave, así como estimular al cliente a que lleve a cabo en
su vida acciones concretas hacia estos, hablando de las dificultades
para ellos, habitualmente derivadas de la evitación de experiencias
internas desagradables vinculadas a determinadas situaciones y cursos
de acción y a sus reglas verbales que le hacen insensible a las
contingencias directas de las cosas. Por ello detectar esas experiencias
evitadas y las reglas verbales asociadas a ellas y “trabajarlas” como se
ha planteado en puntos anteriores es básico y necesario en FACT

2. Mi propuesta de ACT-Breve:
2.1. Análisis funcional en primeras citas y revisiones
Mi propuesta parte de usar un procedimiento focalizado en el análisis
funcional de tres aspectos claves: las conductas bajo control aversivo
que presenta el cliente, que representa su agenda o focalización en la
evitación experiencial entre sesuiones y que se suele también
presentar en las consultas como conductas clínicamente relevantes
tipo-I. Las conductas potencialmente bajo control apetitivo-
aproximativo hacia los valores del cliente entre sesiones y que se
pueden presentar como conductas clínicamente relevantes en las
mismas consultas tipo-II. Y las explicaciones del cliente para sus
evitaciones experienciales y dificultades para comprometerse con las
acciones valiosas, que estarían relacionadas con las reglas verbales
limitantes, y que en consulta aparecen como conductas clínicamente
relevantes tipo III.

En mi experiencia clínica la presento de la siguiente manera:

83
 PRIMERA CONSULTA CENTRADA EN OBJETIVOS

1. Motivo de consulta. ¿Cómo sabrá que ha conseguido lo que

busca al venir aquí? “Sabré que esta terapia funciona cuando..”.(A)

2. ¿Qué has probado hasta ahora para solucionar este problema?

¿Cómo has tratado de conseguir eso que buscas, que me has dicho
antes? (B)

3. ¿Y cómo te ha funcionado todo esto que has hecho? (C)

4. ¿Y con esto que te estás perdiendo que a ti te importas, valoras y

amas? (C )

5. Escala Simple de Progreso Personal 1-10:

6. Escala Hexaflex 1-10: Desconexión ( )-Fusión ( )-Evitación ( )-

Yo concepto ( )-Dif. Valores ( )-Dif. Compromisos ( )-
Autocríticas ( )

7. Propuesta de intervención:

REVISIONES CENTRADAS EN OBJETIVOS

1. ¿Cómo te va con lo que quieres conseguir viniendo aquí (o con

aquello que más te importa, amas y valoras en tu vida) ? ( A)

2. ¿Qué has hecho en este tiempo para conseguir eso? ( B)

3. ¿Y cómo te ha funcionado? ( C)

4. ¿Y eso te ha acercado o alejado a lo que tú quieres, te

importa,amas y valoras? (C )

5. Escala Simple de Progreso Personal (1-10):

6. Escala Hexaflex 1-10: Desconexión ( )-Fusión ( )-

Evitación ( )-Yo concepto ( )-Dif. Valores ( )-Dif. Compromisos (
)-Autocríticas ( )

7. Propuesta de intervención:

84
2.2. Uso de la Escala Simple de Progreso y la Escala Hexaflex
revisada en primeras sesiones y revisiones
Adicionalmente al Análisis funcional de la conducta (AFC) y debido al
poco tiempo de consulta (30 minutos) y al intervalo entre las mismas
(entre dos o más semanas, contando aún con la colaboración de
enfermería) buscamos una evaluación rápida y sencilla de los
problemas y progresos del cliente mediante las siguientes escalas de
mi invención, pero útiles en consulta, ya que nos indica el progreso
global del cliente y aspectos claves como recursos y áreas a trabajar):
ESCALA SIMPLE DE PROGRESO PERSONAL (E.S.P.P. Ruiz, 2018)

Nombre:
Terapia: .Individual ( ) .Pareja ( ) .Familiar ( ). Grupo ( )

La siguiente escala es para que valores en la actualidad, la última semana si quieres, como
funciona tu vida en relación a aquello que te hace sufrir y aquello que amas, valoras y te
importa. Tiene en un extremo “Mi vida gira mayormente en torno a aquello que me hace
sufrir”, y en el otro “Mi vida gira en torno a aquello que amo, valoro y me importa”.
Simplemente marca con un círculo o con una X, el número que más se acerque a cómo te ves
en la última semana respecto a esto. Esto nos servirá a ambos para ver cómo marcha tu vida y
el tratamiento psicológico que busca actúes más hacia las rosas.

FECHA Mi vida Mi vida

gira en Intermedio gira en
torno a torno a
aquello aquello
que me que
hace amo,
sufrir valoro y
(Malas 2 3 4 5 6 7 8 9 me
hierbas) importa
1 (Rosas)
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

85
 COMO ME VEO RESPECTO A LAS SIGUIENTES CUESTIONES
EN LA ACTUALIDAD
(Ruiz, 2018)

Utiliza la siguiente escala de valoración:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NADA INTERMEDIO MUCHO

1.Más centrado/a en temores y preocupaciones del futuro o dándole

vueltas a cosas del pasado que en contacto con lo que vivo día a día

2.Muy pilllado/a por mis preocupaciones y cavilaciones mentales que

terminan por dominar mi vida

3.Ocupando mucho tiempo y esfuerzo en tratar de defenderme para no

pensar, sentir o recordar cosas que me desagradan de mi vida actual o
pasada

4.Viendo y pensando que tengo una manera de ser que me perjudica en

mi vida y proyectos y que eso no se puede cambiar

5.Desconectado con las personas y cosas que merecen la pena y dan

valor a mi vida

6.Dejando de lado actividades valiosas que pueden dar sentido e

importancia a mi vida

7.Criticándome con frecuencia por errores que he cometido o ciertos

aspectos de mi manera de ser

86
Hemos añadido al hexaflex, una sexta dimensión, de las autocríticas
que podría formar parte del yo concepto, pero que a nuestro parecer
merece una valoración aparte, dada su importancia en los problemas
emocionales, aspecto tenido en cuenta por muchos terapeutas de ACT.
Las puntuaciones de esta adaptación del hexafex nos permite
seleccionar áreas de trabajo prioritarias. Mientras más áreas de altas
puntuaciones afectadas más probable que la inflexibilidad psicológica
esté más comprometida y más aspectos a trabajar gradualmente.

2.3. Uso de la metáfora básica del jardín de la vida con o sin la

Matrix
Usamos como referencia a lo largo de toda la ACT-B sea en terapia
individual o grupal la metáfora del jardín. Primero porque visualiza los
aspectos esenciales de la terapia y sus elementos de trabajo (aún con
niños la hemos usado con buenos resultados) y porque nos sirve de
referencia para evaluar y motivar las conductas de aproximación del
cliente, generando a través de las conversaciones con este ocasiones
para estimular su presentación y reforzar sus acciones en esa
dirección (Ruiz, Ruiz y Andujar, 2016)

Paralelamente en algunos casos también hemos vinculado el uso de la

Matrix de Kevin Polk (Polk,, Schoendorff y Wilson, 2014; Polk,
Schoendorff, Webster y Olaz, 2016) a la metáfora del jardín de la vida
como una forma de visualizar en conjunto como está funcionando la
vida del cliente y trabajar las tres discriminaciones (ocasiones de que
este diferencie y se motive básicas con el cliente: (1) diferencie entre
sus contenidos mentales y su experiencia directa, (2) entre sus
acciones de evitación ineficaces para deshacerse por completo de sus
experiencias internas aversivas de las de activarse hacia direcciones
valiosas y que de todo ello “emerja” (3) el Yo observador de que él/ella
es más que todas sus experiencias mentales, sensoriales y emocionales
internas.

87
1) UNOS MINUTOS DE EJERCICIO DIARIO DE MEDITACIÓN O
ACEPTACIÓN. SUELE ESTAR RELACIONADO CON EL MANEJO-
DESPEGUE DE LAS “MALAS HIERBAS DE TU JARDÍN”. PARA ESTA
SEMANA SE OS PROPONE:

Tu vida es como un jardín. En ella hay flores que te importan (las personas, actividades
y valores que te importan y tú amas). Para que esas flores tengan buen aspecto y
vitalidad hay que cultivarlas. Pero como es un jardín, también aparecen de vez en
cuando malas hierbas (lo que tú no quieres pensar ni sentir en tu vida) y haces por
arrancarla, dándote cuenta que eso funciona por un tiempo, hasta que vuelven a
aparecer de nuevo las malas hierbas, y haces otra vez lo mismo. Y así en todas las
ocasiones cuando aparecen las malas hierbas. El problema es cuando “te enganchas”
en esa lucha frenética por arrancarlas y empiezas a vivir en el jardín de tu vida más
centrado en la eliminación de las malas hierbas que el propio cuidado de las flores de
tu jardín. ¿Qué pasa entonces con las flores de tu jardín, se marchitan? Con los
ejercicios de meditación y aceptación buscamos que te desenganches de las malas
hierbas y sigas cultivando las flores de tu jardín que dan sentido y valor a tu vida.

2) ELIGE LLEVAR A CABO ESTA SEMANA UNA O VARIAS ACCIONES

CONCRETAS QUE VAYAN EN LA LÍNEA DE DEDICAR TIEMPO Y
ACTIVIDAD A ALGO/ALGUIEN QUE TE IMPORTA (QUE TE INCLUYEN A
TI MISMO/A) Y QUE PONEN EN MARCHA “REGAR LAS FLORES DE TÚ
JARDÍN”

¿Qué acciones puedes hacer poco a poco para poner en marcha aquello que a ti te
importa y valoras del jardín de tu vida? Sabes que aparecerán obstáculos externos e
internos (malas hierbas del jardín), y que si deseas seguir adelante con tus rosas no te
queda otra que estar dispuesto/a a abrirte a los inconvenientes del camino mientras te
mueves hacia lo que te importa.

88
89
2.4. Focalización en el trabajo con la conexión al presente

Elige una silla cómoda con el respaldo recto. Mantén la espalda en

contacto con el respaldo, la cabeza recta y alineada con la columna, pero
no rígida. Pon los pies bien afianzados en el suelo y apoya las manos
sobre los muslos. Cierra los ojos. Presta atención a la respiración.
Céntrate en las sensaciones que acompañan a cada inspiración y
espiración. Puedes colocar las manos en el abdomen y notar cómo
asciende y desciende, como un globo. O puedes poner tu atención en
cómo entra y sale el aire por la nariz. Si la mente se dispersa, vuelve a
centrarte de nuevo en la respiración. No luches contra tus pensamientos.
Tan sólo vuelve a la respiración. Puedes intentar concentrarte en el punto
donde el aire entra y sale del cuerpo. No se trata de pensar en inspirar y
espirar sino de observar los movimientos de la respiración. Puede que te
sientas inquieto, pensando si la meditación estará funcionando y que la
mente se disperse y tengas muchos pensamientos. No te desanimes. Al
principio puede resultar difícil y frustrante porque puede que tengas la
idea de que todo tiene que fluir. Esto sólo se consigue con la
práctica. PACIENCIA Y CONFIANZA.

2) ELIGE LLEVAR A CABO ESTA SEMANA UNA O VARIAS ACCIONES

CONCRETAS QUE VAYAN EN LA LÍNEA DE DEDICAR TIEMPO Y
ACTIVIDAD A ALGO/ALGUIEN QUE TE IMPORTA (QUE TE INCLUYEN A
TI MISMO/A) Y QUE PONEN EN MARCHA “REGAR LAS FLORES DE TÚ
JARDÍN”

(RUIZ-2018)

90
Cuando observamos que el cliente se queda muy enganchado a
aspectos de su historia pasada o a preocupaciones excesivas por lo que
puede acontecerle y eso le aleja de llevar a cabo acciones valiosas le
proponemos experimentar por un tiempo con experiencias y
mindfulness enfocado al presente, y paralelamente llevar a cabo y
registrar (si le parece bien) su progreso con estas cuestiones, junto con
acciones valoradas para él/ella.

Para ello usamos básicamente el siguiente material (ampliable como

en los otros aspectos a más metáforas, meditaciones y ejercicios
experienciales):

Adicionalmente con enfermería y envío de material por email o

práctica en vivo y grabación en la misma consulta, se le pueden
proponer-comentar finalidad de uno o varios ejercicios de mindfulness
del estilo siguiente:

-Meditación de la Respiración

-Meditación del Ahora

-Meditación de los Sonidos

-Meditación de las Sensaciones Corporales

-Meditación del Cuerpo

91
También podemos proporcionar una o varias hojas de auto-registro
del siguiente estilo:

92
2.5. Focalización en el trabajo con la defusión cognitiva
1) UNOS MINUTOS DE EJERCICIO DIARIO DE MEDITACIÓN O
ACEPTACIÓN. SUELE ESTAR RELACIONADO CON EL MANEJO-
DESPEGUE DE LAS “MALAS HIERBAS DE TU JARDÍN”. PARA ESTA
SEMANA SE OS PROPONE:

Acomódate en tu silla y cerrad los ojos. Imagina que estas escuchando una radio. A
veces la mente es como tener una radio siempre encendida y en la misma emisora sin
que podamos cambiarla. A veces la emisora dice cosas bonitas y otras dice cosas que
alteran profundamente. Te pregunto ahora, ¿Qué está diciendo tu mente en este preciso
momento? . ¿Y si lo que hubiera que hacer con esas voces de la radio de vuestra mente
es tratarlas como mensajes de una radio que da órdenes, consejos y críticas? La radio
siempre está encendida y está ahí para ser oída, pero no es necesario hacer caso a sus
mensajes. ¿No estas cansados ya de tomarte en serio y tener que parar tu vida según lo
vayas escuchando?. ¿Y si ocurriese que lo que hay que aprender es a tener la radio
siempre encendida y hacer lo que te convenga? La radio siempre está encendida, ¿Qué
te está diciendo ahora? (pausa). Otras veces dirá cosas como la que te suele rondar por
tu mente (pon un ejemplo personal); ¿Y si escuchas la radio mientras atiendes y sigues
haciendo lo que te importa?

2) ELIGE LLEVAR A CABO ESTA SEMANA UNA O VARIAS ACCIONES

CONCRETAS QUE VAYAN EN LA LÍNEA DE DEDICAR TIEMPO Y
ACTIVIDAD A ALGO/ALGUIEN QUE TE IMPORTA (QUE TE INCLUYEN A
TI MISMO/A) Y QUE PONEN EN MARCHA “REGAR LAS FLORES DE TÚ
JARDÍN”

(RUIZ-2018)

93
Cuando observamos que el cliente se queda muy enganchado a sus
cogniciones o preocupaciones rumiando o híper-reflexionado le
proponemos experimentar por un tiempo con experiencias y
mindfulness enfocado al desapego de sus cogniciones y emociones, y
paralelamente llevar a cabo y registrar (si le parece bien) su progreso
con estas cuestiones, , junto con acciones valoradas para él/ella.

Para ello usamos básicamente el siguiente material presentado

anteriormente con la metáfora de la radio (ampliable como en los otros
aspectos a más metáforas, meditaciones y ejercicios experienciales):

-Meditación de fisicalizar las sensaciones como objetos, de la ACT.

-Meditación de los troncos u hojas en el río.

-Meditación de las nubes en el cielo.

-Meditación de soltar y dejar ir las emociones de ira, miedo, etc.

94
También puede ser pertinente usar el siguiente auto-registro:

95
2.6. Focalización en el trabajo con la aceptación
1) UNOS MINUTOS DE EJERCICIO DIARIO DE MEDITACIÓN O
ACEPTACIÓN. SUELE ESTAR RELACIONADO CON EL MANEJO-
DESPEGUE DE LAS “MALAS HIERBAS DE TU JARDÍN”. PARA ESTA
SEMANA SE OS PROPONE:

Abrazando tus demonios: Primero trae a tu mente ese demonio, la última vez que
se presentó en tu vida o si ahora está aquí presente…y ábrete al siguiente
ejercicio….(empezando recordando algo que quieras dejar de sentir o pensar y que
te perturbe o bien algo que dispare tus impulsos de ira o descontrol)….
O: OBSERVA tu cuerpo, el lugar en el que te encuentras, tus pensamientos,
imágenes, sensaciones como la temperatura, postura…
B: BOMBEA tu respiración. Trata de que sea lenta y lo más profunda posible.
S: SURFEA LOS IMPULSOS/EMOCIONES. Identifica donde los sientes, en que parte
de tu cuerpo o mente están presentes.
E: EXPANDE; llena ese impulso con tus respiración, envuélvelo, no trates de luchar
contra él, déjalo estar, dale espacio.
R: REFOCALIZA: Desengánchate de todo pensamiento inútil, pon distancia con él,
No eres el pensamiento ni el sentimiento como tal; eres la persona que está
teniendo tal pensamiento.
V: VALORES: Recuerda ahora todo aquello que realmente te importa y da valor a
tu vida. Dale la oportunidad, deja de darles la espalda; recuerda que son el motivo
por el que te levantas cada mañana, y deben ser el impulso para tomar las
decisiones más importantes en nuestra vida.

2) ELIGE LLEVAR A CABO ESTA SEMANA UNA O VARIAS ACCIONES

CONCRETAS QUE VAYAN EN LA LÍNEA DE DEDICAR TIEMPO Y
ACTIVIDAD A ALGO/ALGUIEN QUE TE IMPORTA (QUE TE INCLUYEN A
TI MISMO/A) Y QUE PONEN EN MARCHA “REGAR LAS FLORES DE TÚ
JARDÍN”

Las observaciones en las mismas consultas de la conducta del cliente y

96
el hexaflex nos pueden indicar que este es un aspecto clave a trabajar.
Para ello proponemos al cliente trabajar con uno o varios de los
procedimientos siguientes de apertura a las experiencias evitadas si
ello conlleva alejamiento de acciones valiosas:

-Meditación de la emociones

-Meditación de los pensamientos inaceptables

-Meditación de las sensaciones corporales

-Ejercicios experienciales en vivo (por ejemplo garbanzo en el zapato).

97
Y a veces, adicionalmente el auto-registro siguiente entre sesiones:

98
2.7. Focalización en el trabajo con el yo contexto
1) UNOS MINUTOS DE EJERCICIO DIARIO DE MEDITACIÓN O
ACEPTACIÓN. SUELE ESTAR RELACIONADO CON EL MANEJO-
DESPEGUE DE LAS “MALAS HIERBAS DE TU JARDÍN”. PARA ESTA
SEMANA SE OS PROPONE:

“Cierra los ojos y observa atentamente tu propia respiración aquí y

ahora en el presente. Simplemente, observa tu respiración sin interferir en
ella. Nota como tu pecho sube y baja al llenar y vaciar tus pulmones y
como el aire sale y entra. También puedes prestar atención a todos los
sonidos que te lleguen aquí y ahora en este presente de la calle, de la
habitación o lugar donde estés, de tu propio cuerpo. Sigue con esto un par
de minutos. Date cuenta de que eres tú quién percibe todo esto, tú eres el
observador de todo esto. Ahora recuerda cualquier momento de tu infancia, cuando estabas
en el colegio, en un cumpleaños, que haces y como te sentías en ese momento en tu papel de
niño. Trae esa escena a tu mente como si la vieras en una pantalla de cine, lo que sucede ahí,
los detalles del sitio. Date cuenta de que eres tú quién percibe todo esto, tú eres el observador
de todo esto. Continua con otra escena de tu vida por ejemplo viéndote donde estabas una o
dos horas atrás, que hacías y como te sentías, ponla también en esa pantalla de cine y observa
todos los detalles que puedas. Date cuenta de que eres tú quién percibe todo esto, tú eres el
observador de todo esto, aunque te vengan pensamientos y sentimientos, tú eres el
observador de todo esto. Ahora imagínate en el futuro, ponlo en la pantalla, ahí eres más
sabio e incluso imagina que te estás dando a ti mismo un buen consejo para tus problemas de
ahora, escucha ese consejo y observa cómo te sientes y que haces en el papel de sabio. . Date
cuenta de que eres tú quién percibe todo esto, tú eres el observador de todo esto, aunque te
vengan pensamientos y sentimientos, tú eres el observador de todo esto. Distintos momentos
de la vida, distintos puntos de vista en cada momento, distintas actividades sentimientos y
papeles de tu vida, y tú como observador/a de todo ello”

2) ELIGE LLEVAR A CABO ESTA SEMANA UNA O VARIAS ACCIONES

CONCRETAS QUE VAYAN EN LA LÍNEA DE DEDICAR TIEMPO Y
ACTIVIDAD A ALGO/ALGUIEN QUE TE IMPORTA (QUE TE INCLUYEN A
TI MISMO/A) Y QUE PONEN EN MARCHA “REGAR LAS FLORES DE TÚ
JARDÍN”

99
Igualmente en casos de excesiva vinculación de las personas a su yo
concepto que observamos en consulta y en el hexaflex, cuando el
cliente sobre todo afirma que él/ella tiene una forma de ser que le
limita en su vida o habla en términos muy genéricos y poco
diferenciado de sí mismo, incluso de manera positiva (“Soy una
persona muy buena y humilde”) y esto conlleva que este no lleve a
cabo acciones que considera valiosas e importantes para él/ella,
trabajaremos con estimular la emergencia del yo observador o yo
contexto desde un trabajo muy centrado en las perspectivas flexibles.

Podemos adicionalmente usar otras intervenciones como:

-Meditación de la montaña que cambia a lo largo del ciclo de su vida

anual.

-Meditación del yo observador.

-Múltiples ejercicios experienciales centrados en el yo observador

(mundo vs mente vs cuerpo, ejercicios de las perspectivas, el cine de tu
mente, preguntar y recabar otros puntos de vista de otras personas,
etc).

100
También puede ser útil el siguiente auto-registro:

101
2.8. Focalización en el trabajo con los valores

102
Las altas o bajas puntuaciones en el hexaflex o la expresión de
dificultades en la consulta para identificarlos nos puede hacer focalizar
la sesión en la clarificación de los mismos.

Otras intervenciones adicionales por ejemplo pueden ser:

-Retomar la metáfora del jardinero

-Metáfora de la calle con tiendas

-Ejercicio del epitafio

-Hoja o cuestionarios de clarificación de valores

-Recordar experiencias difíciles pasadas y en base a que se salió de

ellas

-Recordar sueños e ilusiones pasadas

-Cómo te verás dentro de X tiempo, etc.

-Meditación de un año de vida con noticia del oncólogo

-Meditación de habitar preguntas importantes

103
Puede ser útil el siguiente auto-registro:

104
2.9. Focalización en el trabajo con las acciones comprometidas
1) UNOS MINUTOS DE EJERCICIO DIARIO DE MEDITACIÓN O
ACEPTACIÓN. SUELE ESTAR RELACIONADO CON EL MANEJO-
DESPEGUE DE LAS “MALAS HIERBAS DE TU JARDÍN”. PARA ESTA
SEMANA SE OS PROPONE:

Cuando emprendes acciones valiosas suelen aparecer barreras. Las barreras pueden ser
internas (por ejemplo preocupaciones, sensaciones de incapacidad, pensamientos pesimistas
de que no lo vas a conseguir, desgana, y similares). También pueden aparecer barreras
externas que normalmente provienen de comentarios y acciones de otras personas que
pueden desalentarnos al llevar a cabo lo que es importante para nosotros.
¿Qué podemos hacer en estos casos?
1º-Identificar la barrera interna y/o externa. 2º-Pregúntate, ¿le puedo hacer sitio, en vez de
pelearme con ella, mientras me muevo hacia lo que me importa? 3º-Preguntate mientras
sigues haciendo lo que te importa: ¿Qué me cuesta más aceptar de esta barrera?
Es como viajar con maletas cargadas. Sería más ligero andar sin maletas pesadas, pero en tu
caso no tienes más remedio que cargar con ellas. Puedes moverte aunque sean pesadas, por
mucho que maldigas a las maletas ahí están. Da pasos con ellas a tu ritmo y en la dirección del
viaje que a ti te importa.

2) ELIGE LLEVAR A CABO ESTA SEMANA UNA O VARIAS ACCIONES

CONCRETAS QUE VAYAN EN LA LÍNEA DE DEDICAR TIEMPO Y
ACTIVIDAD A ALGO/ALGUIEN QUE TE IMPORTA (QUE TE INCLUYEN A
TI MISMO/A) Y QUE PONEN EN MARCHA “REGAR LAS FLORES DE TÚ
JARDÍN”

105
No necesariamente como podría parecer, las acciones comprometidas
forman la última etapa de la ACT o la ACT-B. Desde el principio de las
sesiones proponemos trabajar con el “cultivo de las rosas del jardín”
junto al desenganche del control de las malas hierbas, como vemos en
todas las hojas anteriores de trabajo con metáforas, meditaciones,
ejercicios experienciales y auto-registros de actividades entre sesiones.

Los casos en que el sujeto permanezca muy inactivo, con problemas de

impulsividad y aislamiento social o de actividades potencialmente
valiosas necesite un trabajo aún más prioritario y considerable con la
activación o regulación conductual hacia acciones valiosas.

Intervenciones adicionales en este aspecto suelen ser:

-La activación conductual gradual hacia acciones valiosas

-Usar a metáfora del esquiador

-Identificar las barreras internas (experiencias de malestar que se

evitan y reglas verbales) y externas (plegarse a opiniones ajenas no
compartidas) que aparecen al llevar a cabo acciones valiosas y
trabajarlas.

106
Puede ser útil usar el siguiente auto-registro:

107
2.10. Focalización con el trabajo en la autocompasión
1) UNOS MINUTOS DE EJERCICIO DIARIO DE MEDITACIÓN O
ACEPTACIÓN. SUELE ESTAR RELACIONADO CON EL MANEJO-
DESPEGUE DE LAS “MALAS HIERBAS DE TU JARDÍN”. PARA ESTA
SEMANA SE OS PROPONE:

Si te asalta una emoción negativa y puedes tomarte un momento de

respiro, prueba a hacer lo siguiente:
1. Ponte la mano sobre el corazón
2. Haz una inspiración profunda y tranquilizadora
3. Repite estas frases:
Este es un momento de sufrimiento. El sufrimiento es una parte de la vida
Que sepa ser amable conmigo y darme la compasión que necesito
O quizá encuentres más apropiadas estas:
Esto duele. Todos sufrimos. Qué yo me acepte tal como soy

2) ELIGE LLEVAR A CABO ESTA SEMANA UNA O VARIAS ACCIONES

CONCRETAS QUE VAYAN EN LA LÍNEA DE DEDICAR TIEMPO Y
ACTIVIDAD A ALGO/ALGUIEN QUE TE IMPORTA (QUE TE INCLUYEN A
TI MISMO/A) Y QUE PONEN EN MARCHA “REGAR LAS FLORES DE TÚ
JARDÍN”

108
Igualmente la observación en las sesiones del seguimiento de reglas socio-
verbales puede generar limitación en la flexibilidad personal por ejemplo
cuando ciertas personas se autocritican por no haber alcanzado ciertas
metas valoradas socialmente, perder situaciones de estatus-empleo o no
seguir ciertas reglas de lo que se debe hacer hacia sí mismo y los demás.
Así es frecuente en muchas personas que se vean inútiles al perder su
trabajo, al verse limitados o simplemente pensar en sus deseos y
preferencias (esto es frecuente en ciertas mujeres educadas en la entrega y
sacrificio hacia otros). El hexaflex también puede reflejar preguntas con
puntuaciones altas que merece la pena indagar con el cliente más
detenidamente.

Intervenciones adicionales pertinentes pueden ser:

-Presentar que es y no es la autocompasión

-La autocompasión no solo mental sino también haciendo cosas agradables

para sí mismo que puede ser acompañada de activación conductual gradual

-Meditaciones diversas de autocompasión

109
En estos casos puede ser útil la siguiente hoja de auto-
registro:

110
3. Resumen del capítulo
1-La FACT de Strolshal, Robinsón y Gustavvson se ha mostrado
efectiva y eficiente en comparación con otras formas de terapia breve
y con un promedio de 4 citas para ejercer sus funciones terapéuticas.

2-La FACT se fundamenta en la misma teoría contextual que la ACT

general que es la Teoría del Marco Relacional del Lenguaje en la
génesis y cambio de los problemas psicológicos

3-Se centra en reformular la agenda de evitación experiencial del

cliente hacia otra donde se ponen las acciones valiosas como objetivos
del cambio terapéutico. Para ello se hace especial énfasis en la
entrevista focalizada, le uso de la conversación terapéutica para
motivar los cambios del cliente en direcciones valiosas y el trabajo con
la flexibilidad centrado en la conciencia, apertura y acciones valiosas.

4-Nuestra propuesta de la ACT-B recaba los aspectos anteriores de la

FACT, y usa con profusión el Análisis Funcional de la Conducta en la
primera y sucesivas sesiones, el Hexaflex y la metáfora raíz del Jardín
de la Vida como referencia principal de monitoreo de los progresos y
problemas en las sesiones de terapia. También hace uso de la Matrix
como herramienta adicional para fomentar las tres discriminaciones
básicas: contenidos verbales vs experiencias directas; evitaciones
experienciales vs acciones aproximativas valoradas y emergencia del
yo observador.

5-FACT y ACT-B son complementarias en nuestra experiencia, ya que

se nutren de la ACT y la Teoría del Marco Relacional del Lenguaje.

111
4. Bibliografía básica sobre el tema

-Polk, K.; Schoendorff, B. and Wilson, K. The ACT Matrix: A New Approach
to Building Psychological Flexibility Across Settings and Populations.
Oakland. New Harbinger Publications, Inc. 2014

-Polk, K.; Schoendorff, B.; Webster, M. and Olaz, F.O. The Essential Guide
to the ACT Matrix: A Step-by-Step Approach to Using the ACT Matrix
Model in Clinical Practice. Oakland. New Harbinger Publications, Inc. 2016

-Ruiz Sánchez, J.J., Ruiz Miñarro, I., y Ándujar Rodríguez, P.

Empoderamiento psicológico basado en ACT y Mindfulness. Lulú
Ediciones, 2016

-Strolshal. K., Robinson, P. and Gustavvson, T. Brief interventions for

radical change. Oakland. New Harbinger Publications, Inc. 2012

112
Capítulo 5. Adaptando la FAP para las
sesiones individuales

En este capítulo pretendemos formular la necesaria adaptación de la

Psicoterapia Analítica Funcional (FAP), en su formato individual, al
contexto de la salud mental pública con escaso tiempo de atención y
largas revisiones, los obstáculos esperables y las posibles alternativas.

Advertimos al lector que lo expuesto es tentativo y nada concluyente, a

comprobar en la experiencia real en este contexto de trabajo. Esto es así
dada la ausencia de trabajos publicados sobre la FAP individual en la salud
mental pública; al menos en nuestra búsqueda en castellano e inglés (no
así de la FAP Grupal).

Para ello seguiremos el siguiente planteamiento:

1. ¿Es viable la FAP individual en el contexto de la salud mental

comunitaria ambulatoria? ¿Para qué tipo de clientes y problemáticas?
2. ¿Dónde focalizamos el trabajo de la FAP individual?
3. Entrevista inicial y seguimientos. Conceptualización del caso
4. Combinación de intervenciones FAP y ACT en terapia individual
5. Si te es posible, usa la FAP Grupal
6. Resumen del capítulo
7.Bibliografía básica del tema

1. ¿Es viable la FAP individual en el contexto de la salud mental

comunitaria ambulatoria? ¿Para qué tipo de clientes y
problemáticas?

Si leemos artículos y libro sobre FAP aplicada en formato individual

comprobamos que es un tipo de terapia con muchas sesiones durante
largo tiempo, muchas veces de uno o dos años; y con sesiones semanales
o bisemanales durante la mayoría de su duración. ¿Es este formato
aplicable a la salud mental ambulatoria? La respuesta es sí pero con
condiciones y dificultades.

Estas condiciones y dificultades vienen marcada por nuestra agenda de

trabajo. Podemos seleccionar algún caso y darle prioridad sobre otros,

113
reservar tiempo en nuestra agenda para el mismo, pero a costa del resto
de nuestros clientes y nuestra agenda de 8-9 clientes por día; pero con
ello actuamos sin equilibrio ante la demanda que recibimos, que nos guste
o no, en las actuales condiciones de trabajo son estas.

¿Y a qué se debe que sea una terapia tan relativamente larga?

La duración de la FAP viene marcada por el tipo de personas que atiende

y sus problemáticas habituales, que tradicionalmente han sido
catalogadas como trastornos de personalidad o problemáticas asociados a
esto; y cuya principal característica es la presencia continuada de
problemas en sus relaciones interpersonales a lo largo del tiempo.
Los tipos de problemáticas, además de los trastornos de personalidad,
que se suelen abordar en FAP son los siguientes (Valero y Ferro, 2015):

“La FAP comienza a aplicarse a problemas de personalidad, problemas

emocionales crónicos, problemas existenciales, es decir, problemas de
carácter más difuso, más complejos y crónicos de los que solían abordarse
desde la modificación de conducta clásica” (pp.25-26, Ferro y Valero,
2015)

Este tipo de problemas son bastantes difíciles de modificar para todos los
enfoques de terapia existentes; e incluso se ha llegado a cuestionar si
realmente responden al tratamiento psicológico (Bateman, Gunderson y
Mulder, 2016). Estos autores hacen una revisión exhaustiva de diversos
estudios basados en la evidencia y con diseños de calidad, desde el
periodo 2008 al de 2014:

-La evidencia empírica sobre el tratamiento eficaz de los trastornos de la

personalidad es insuficiente.

-La mayor parte de la evidencia existente para el trastorno de la

personalidad es para el tratamiento del trastorno límite de la
personalidad, pero incluso esta está limitada por el pequeño tamaño de
las muestras y el corto periodo de seguimiento en los ensayos clínicos.

-La cantidad de investigación sobre los procesos anormales, psicológicos

o biológicos subyacentes que conducen a la manifestación de una
personalidad trastornada es cada vez mayor, lo que podría conducir a
intervenciones más eficaces.

114
Se han desarrollado múltiples enfoques de tratamientos psicológicos los
trastornos de personalidad o trastornos del yo, siendo los más populares
en la actualidad los siguientes:

-En la perspectiva psicodinámica la Terapia de Mentalización usada sobre

todo en el trastorno límite de la personalidad (Sánchez y De la Vega, 2013)
y la Terapia Centrada en la Transferencia (López, Cuevas, Gómez y
Mendoza, 2004) también aplicada al trastorno límite de personalidad.
Ambos enfoques recogen evidencias de su eficacia en estos y otros
trastornos de personalidad.

-En la perspectiva cognitiva-conductual de segunda generación destaca

tanto la Terapia Cognitiva para los trastornos de la personalidad (Beck,
Freeman y cols. 1995) como la Terapia de Esquemas (Young, Klosko y
Weishar, 2003).

-En la perspectiva adleriana a trastornos de la alimentación asociados a

trastornos de personalidad (Fassino y cols. 2005)

-Y en la perspectiva conductual contextual la Terapia Dialéctica

Conductual-DBT, la Psicoterapia Analítica Funcional-FAP y la Terapia de
Aceptación y Compromiso-ACT (Navarro y López, 2013).

Aunque el termino “trastorno de personalidad” es controvertido por

provenir de categorías psiquiátricas estilo DSM-CIE, ha sido adoptado en
los estudios basados en la evidencia (con todas sus limitaciones, entre
ellas la poca fiabilidad diagnóstica) incluso entre los investigadores
conductuales contextuales (Navarro y López, 2013).

¿Y cuáles son los resultados de las terapias conductuales y no contextuales

con estos problemas categorizados como trastornos de personalidad?

-En general, como vimos antes, que no hay un tratamiento que se

considere claramente eficaz para los trastornos de personalidad en la
actualidad.

-Las terapias cognitivas-conductuales resultan probablemente eficaces

para estos trastornos en especial la DBT para el trastorno límite de la
personalidad (Navarro y López, 2015)

115
-El resto de las terapias conductuales o no están en proceso de
investigación, siendo prometedoras la ACT y la FAP para los trastornos de
personalidad desde la perspectiva conductual-contextual

Los resultados globales indican que tenemos que ser muy prudentes en
no exagerar las bondades del tratamiento psicológico (sea conductual o
no) en estos casos, dada la evidencia acumulada real.

La FAP hace un uso profuso y selectivo de los procesos básicos que están a
la base de cualquier conducta, incluida las distintas formas de terapias
existentes, lo reconozcan como tales o no, y que el autor de estas páginas
considera son el corazón de todas las terapias cognitivas-conductuales y
conductuales, sean de primera, segunda, tercera generación o nueva
generación venidera; y que explican el por qué no solo de los resultados
(que en general son relativamente similares para todos los enfoques de
psicoterapias, sino cómo actúan y a través de que operaciones concretas.
Mientras más se concreten y utilicen adecuadamente, más probabilidad
hay que una terapia sea eficaz y eficiente:

Evocar situaciones u ocasiones de modo verbal o físico (con funciones

EC/EI o Sd) y reforzar de manera natural-diferencial en función de los
objetivos del cliente, discriminando la agenda de cambio evitadora del
cliente por otra más apetitiva hacia reforzadores a largo plazo. Y en
todo ello usando continuamente el análisis funcional de la conducta

¿Cuándo podemos sospechar que las personas que atendemos son

susceptibles de recibir la FAP individual?

Es habitual que los psicólogos que trabajan en equipos comunitarios de

salud mental “hereden pacientes” que llevan en circuito durante mucho
tiempo y han pasado por múltiples terapeutas y terapias, y que aunque se
les haya dado de alta múltiples veces, vuelven a ser remitidos desde
atención primaria. Descartándose la presencia de conductas psicóticas, es
probable que presentan clases o patrones de conducta catalogados como
trastornos de personalidad, y que hasta cierto punto importante las
intervenciones desde la salud mental comunitaria han yatrogenizado o
reforzado estos patrones de conducta con sus mismas intervenciones.

116
Además de esa “herencia” de casos” otros clientes pueden demandar
ayuda por problemas de larga data en sus relaciones personales con otras
personas, o caso habitual venir terceros con ellos quejándose de estos
problemas.

En términos generales, y sin menoscabo de un análisis funcional más

conductual adicional o alternativo (que veremos a continuación), estos
“casos” se caracterizan por las siguientes clases topográficas (o de formas
problemáticas) de conductas habitualmente presentada como problemas
en sus relaciones interpersonales:

-Aquellos que presentan conductas “raras o excéntricas” (Paranoide,

Esquizoide y Esquizotípico)

-Aquellos que presentan conductas “dramáticas, emotivas o inestables”

(Antisocial, Límite, Histriónico y Narcisista).

-Aquellos que presentan conductas “ansiosas o temerosas” (Evitativo,

Dependiente y Obsesivo Compulsivo).

Una conceptualización más acorde con la perspectiva conductual

contextual desde la FAP y la ACT consiste en conceptualizar las
conductas en las que nos importa intervenir (llamadas conductas
clínicamente relevantes-CCRS ) en la misma sesión con el cliente que en
términos muy genéricos son los problemas o dificultades que presenta en
su vida diaria y que se hacen presentes en las misma sesión (CCR1), los
progresos que refiere presentar en su vida diaria y que observamos
también en la misma sesión (CCR2) y las explicaciones que hace el cliente
sobre sus progresos o dificultades (CCR3).

Hay que decir que la inmensa mayoría de las CCRs se presentan en el

relato verbal de los clientes en la sesión. El terapeuta tiene el trabajo de
observarlas, provocarlas cuando sea necesario y reforzarlas cuando sean
progresos y nuevas explicaciones del cliente que favorezcan sus acciones
de progresos.

Igualmente las CCRs del cliente afectan al propio terapeuta y sus

respuestas a las mismas. Hacerlo de manera “terapéutica” es el trabajo de
FAP.

117
Un tipo especial de CCRS son los problemas del Yo (trastornos de
personalidad). Estos problemas pueden aparecer en tres “dimensiones
verbales de la experiencia del yo: cuando el cliente se refiere verbalmente
a como es él/ella (sujeto de su identidad), o que hace-piensa-siente (sujeto
de sus acciones) o como nota o contacta con determinadas experiencias
internas o externas (sujeto como centro o locus de su experiencia y
autocontrol). En esos tres aspectos de su experiencia referidos
verbalmente, pude presentar problemas.

La experiencia personal del Yo (del sí mismo o self) es una historia de

aprendizaje del niño/a en contextos relacionales donde este va
aprendiendo progresivamente a desarrollar una “unidad funcional verbal
llamada Yo” desde la experiencia inicial donde este percibe cosas
subjetivamente (estímulos internos como sensaciones diversas u objetos y
personas del mundo exterior) y los otros le refrendan o des-confirman
desde fuera de esa experiencia subjetiva (refuerzan, extinguen o castigan)
que lo que el niño/a nota (tacta, describe verbalmente) sea así o no. Así
pasa por diferentes momentos de emergencia de su experiencia del yo,
desde la fase inicial de “esto es tal (p.e una manzana)”, a otra posterior de
“veo, noto, oigo, etc., o siento tales cosas” a otra de “yo siento, pienso,
noto tales cosas” hasta llegar a la experiencia de “Yo identidad”
(Kohlenberg y Tsai, 1991; Ferro y Valero, 2015, Reyes y Kanter, 2017 ).

Los problemas del Yo (como conducta verbal aprendida) derivan de

experiencias previas de aprendizaje, habitualmente en el contexto
relaciones con otras personas, que no refuerzan adecuadamente e incluso
castigan que el sujeto contacte con su experiencia privada en función de la
lectura que hacen otros de esta.

Es decir otras personas pueden invalidar, ignorar, reforzar

inadecuadamente o castigar lo que el sujeto dice de sí mismo, lo que
refiere que piensa, siente o necesita; o incluso de lo que percibe dentro y
fuera de su cuerpo. Esto hace que la experiencia de hablar de sí mismo, y
de lo que se nota o necesita pase a ser controlado por las acciones de
otras personas. A esto se le llama también problemas con las “funciones
de tacto”, en cuanto que al sujeto le cuesta contactar con su experiencia
interna sin ser modulada o regulada por otros.

En otros términos diríamos que su identidad, el control de sus acciones

(pensamientos-sentimientos-actos) y lo que nota o percibe está en manos

118
del control de otros. Recordemos que todo esto ocurre mayormente
mediante la conducta verbal en las relaciones del cliente con otras
personas y que trabajarlo requiere de identificar estos problemas y
“corregirlos” mediante acciones también verbales del terapeuta
correctoras de experiencias previas invalidantes.

Reyes y Kanter (2017) hacen una relación de indicios generales que nos
puede servir para detectar personas con problemas del Yo (“Trastornos de
personalidad”):

1. La persona le cuesta iniciar o seguir sus conversaciones diciendo “Yo

tal”, y usa otras referencias verbales (por ejemplo en vez de decir “Yo
opino”, dice “la gente opina tal”).
2. Cuando se le pregunta sobre sus sentimientos o necesidades dice que
“no sé”, nos devuelve más preguntas o pide ejemplos para saber que
responder.
3. Cuando el cliente se muestra excesivamente de acuerdo con otros y
con nosotros como terapeutas, o bien en frecuente desacuerdo sin saber
por qué lo está.
4. Preguntando al cliente que piensa o siente de un tema que
compartimos y observando sus respuestas.
5. Preguntando directamente al cliente si tiene opiniones o siente cosas
que le cuesta pedir o expresar a los demás; o si se queda en blanco ante
otras personas.
6. Ejemplos más graves e s cuando los clientes refieren sentirse que su yo
varía según con qué personas estén, inexistentes si no son reconocidos
por otros y similares; e incluso aquellos con experiencias de auto-
referencias psicóticas o paranoides.

Ferro y Valero (2015) hacen una clasificación funcional de los problemas

del Yo en función del menor o mayor control público de la experiencia del
Yo:
-Trastornos leves del yo: Yo inseguro, Yo inestable y Yo con problemas
para la creatividad y espontaneidad
-Trastornos graves del yo: Trastorno narcisista de personalidad, trastorno
límite de personalidad y Otros trastornos de personalidad.

Otras conceptualizaciones de los problemas del yo-trastornos de

personalidad desde FAP son posibles, como la presentada por Ruiz (2013)
que agrupa las conceptualizaciones psiquiátricas tradicionales y la FAP:

119
Cluster A:

-Trastorno paranoide de personalidad-Desde FAP nos mostramos de

manera amigable para que confíen en nosotros y lo que decimos lo
hacemos (correspondencia decir-hacer)

-Trastorno esquizoide de personalidadNos mostramos igualmente

cercanos y usamos la auto-revelación personal de manera oportuna

Cluster B:

-Trastorno antisocial de personalidad Con ellos debemos establecer

límites claros desde el principio, mostrando cuáles son sus roles y el
nuestro en terapia, evitando la manipulación y usando la aceptación y
validación cuando lo veamos necesario.

-Trastorno límite de personalidad Evitamos en lo posible crear una

relación de dependencia con estas personas, y usamos mucho la
validación de las experiencias que nos comparten.

-Trastorno histriónico de la personalidad Evitaremos mantener una

actitud excesivamente cercana con el cliente, mantenernos en nuestro rol
y reforzar selectivamente las conductas de expresión directa de deseos y
necesidades del cliente que no recurran a la teatralidad, seducción y
similares.

-Trastorno narcisista de personalidad es necesario discriminar de

manera precisa que conductas reforzar (por ejemplo admitir debilidades o
mostrarse empático con otros) y poner límites ante las conductas de
desconsideración y minusvaloración de nuestro trabajo

Cluster C:

-Trastorno de personalidad por evitaciónMostrarnos empáticos con

ellos generando su confianza hacia nosotros, de modo que pueda
experimentar sentimientos agradables en esta relación

-Trastorno de personalidad por dependencia Combinamos con ello la

empatía, poniendo límites a hacernos cargo de iniciativas de ellos mismos.

120
-Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Mostrar una actitud
con ellos de validación de su malestar junto con ciertas intervenciones
para flexibilizar sus rigideces.

Todo lo anterior sin embargo es muy genérico, y no capta la riqueza del

caso individual que desde una perspectiva totalmente conductual no
puede quedar “congelada y cristalizada en esos diagnósticos”.

Muchas veces en mi experiencia es mejor tener en cuenta estos

diagnósticos de manera secundaria y prestar mucha más atención a la
persona que tenemos delante con sus repertorios personales, sus valores
y deseos; en incluso, si ello es factible, desmontar todo el tinglado
diagnóstico cuando hace que la persona esté en un bucle que no avanza;
aunque a veces conlleve esto “discrepar” con otros compañeros de
nuestro equipo de trabajo con una mentalidad más hacia las etiquetas.

2. ¿Dónde focalizamos el trabajo de la FAP individual?

De manera muy resumida, proponemos que focalicemos las sesiones de
30 minutos en pocas cosas básicas en vez de en un entramado demasiado
elaborado del modelo FAP. Básicamente esto será lo siguiente:

A)-Qué conductas clínicamente relevantes reforzar, extinguir e

interpretar. Proponemos que una selección clave de CCRS son aquellas
que provienen de los problemas relacionales del cliente más frecuentes.
Ya sea que el caso del cliente específico lo hemos “heredado” de otros
terapeutas anteriores o que sean casos nuevos, es importante indagar en
los problemas previos que tuvieron con esos terapeutas (si están
recogidos en la historia y no solo la etiqueta diagnóstica) o bien preguntar
al cliente, -siguiendo una secuencia de análisis funcional de la conducta-
qué dificultades tiene en sus relaciones familiares, de pareja, ocupación-
trabajo y relaciones de amistad (A), qué piensa, siente y está haciendo
ante esos problemas (B) y cómo responden esas personas a lo que él/ella
hace y como le afecta eso (C).

Con esto vamos a tener información de problemas relevantes en su vida

diaria, y que se van a presentar en la relación con nosotros como
terapeutas (las CCR1), sus explicaciones de esas dificultades (las CCR3) y

121
las potenciales conductas alternativas que podrían desengancharle de
esas secuencias relacionales problemáticas y acercarle a relaciones más
adecuadas; y en esa línea reforzar de manera natural aquellas conductas
que presente hacia nosotros en esa dirección (las CCR2).

Cuando el cliente presente esos problemas en la relación con nosotros

(CCR1) y teniendo en cuenta como otros reforzaron esas conductas
(positiva o negativamente) en su vida diaria, o los terapeutas anteriores;
optaremos bien por tratar de no repetir las mismas secuencias de acción
que otros usaron anterior mente (extinción) o reforzaremos de manera
diferencial, en principio a nivel general, casi cualquier otra conducta que
se presente alternativa a esas habituales; por ejemplo hablar de aficiones,
gustos, etc.; pero obviamente sin pasar toda la media hora con esto; y
progresivamente usar las reglas terapéuticas de la FAP para generar CCR2
y CCR3 alternativas

B)-Usar las 5 reglas terapéuticas adaptadas a los problemas y progresos

relacionales del cliente: seguir aquí***

1-REGLA 1-OBSERVAR CONDUCTAS CLÍNICAMENTE RELEVANTES EN LA

CONSULTA

“Mientras hablamos de tal tema, observo que tu haces o reaccionas del

tal manera, que por lo que estamos compartiendo tiene que ver con tus
dificultades en tus relaciones con X. ¿Te das cuenta de esto?”

“¿Esto que me cuentas te sucede fuera con X, parece que está pasando
aquí y ahora entre ambos? ¿Te das cuenta?”

2-REGLA 2-EVOCAR O PROVOCAR CONDUCTAS CLÍNICAMENTE

RELEVANTES:

Habitualmente los problemas referidos fuera en las relaciones

interpersonales, como se presentan aquí en la sesión-CCR1s y que suelen
mantenerse por la evitación funcional, para contactar con potenciales
contingencias de cambio y extinción gradual.

Por ejemplo: “¿Me permite que compartamos este tema con el que tiene
dificultades? Mientras estamos hablando de esto, ¿que sientes, piensas y

122
que tienes ganas de hacer o dejar de hacer?” “¿Cómo se siente aquí y
ahora conmigo?” “¿Qué te cuesta trabajo expresarme?”, etc.

3-REGLA 3-REFORZAR LOS PROGRESOS DEL CLIENTE QUE SE OBSERVAN EN

LA MISMA SESIÓN:

De manera natural le expresamos al cliente nuestra satisfacción por los

progresos que le vemos en la misma sesión, y no solo los relatados en su
vida diaria relacional exterior al consultorio.

Le podemos preguntar algo del siguiente estilo: “Supongo que te sentirás

muy satisfecho de haber logrado ese progreso, ¿no es así?”.

También dado el intervalo entre las sesiones en el servicio público es

deseable que las sesiones acaben con comentarios e incluso una pequeña
lista por escrito que le entregaremos al cliente sobre los progresos que
hemos visto en la sesión. Si no es el caso, al menos le diremos que viene a
la consulta y que ha compartido temas difíciles con nosotros, lo que ya es
un progreso importante.

Los progresos pueden darse también de manera no verbal, observando en

el cliente cambios como una postura relajada, más abierta en su
disposición en la silla, tono y ritmo de voz más pausado y suave, etc., que
pueden ser también objetos de nuestros comentarios positivos.

También es importante preguntar al cliente cómo se siente cuando le

hacemos estos comentarios sobre sus progresos.

4-REGLA 4-INTERCAMBIAR CON EL CLIENTE EL PODER REFORZANTE DE LA

RELACIÓN CON ESTE

Una pregunta importante para calibrar la evolución reforzante de nuestra

relación con el cliente es hacerle preguntas del estilo:

-“¿Cómo crees que me siento contigo?” “¿Y tú conmigo?”

-“¿Qué crees que pienso de ti?” “? “¿Y tú de mí?”

123
-Al terminar la sesión preguntarle: “¿Qué ha sido lo más importante para
ti de esta media hora? ¿Te llevas hoy alguna experiencia de aquí que te
sea de ayuda para tu vida diaria?”

5-REGLA 5-HACER INTERPRETACIONES FUNCIONALES SOBRE LAS CCRS

QUE SIRVAN AL CLIENTE PARA GNERAR REGLAS RELACIONALES MAS
AJUSTADAS A COMO MEJORAR SUS RELACIONES INTERPERSONALES

“Por lo que hemos compartido aquí hoy, parece que cuando sucede tal
cosa en tus relaciones (A), te sientes y actúas de tal manera (B) y eso a la
larga parece tener la consecuencia de tal que parece ayudarte/no
ayudarte en esas relaciones) (C). Aquí entre nosotros cuando compartimos
tal cosa (A), tu sueles pensar-sentir o hacer tal cosa (B) que parece tener la
consecuencia de tal que parece ayudarte/no ayudarte en nuestra relación
(C). ¿Qué opinas de esto y cómo puede servirte? “

Nota: Como las sesiones son de 30 minutos, es importante no actuar de

manera pretenciosa y querer usar todas las reglas en la misma sesión.
Podemos usarla según evoluciones el caso y tengamos más información
(por ejemplo con la regla 4 y 5); y tengamos más indicios de progresos de
las CCR2 (Regla 3) conforme avance la terapia.

Al menos en todas las sesiones procuraremos preguntar por el progreso

de las relaciones del cliente en su vida diaria, referirle que observamos de
esto en la misma sesión de manera equivalente (Regla 1, 2 y 3); y más
adelante, más avanzada las sesiones y nuestra relación con el cliente,
cuando tenemos más información del impacto mutuo de la relación y sus
equivalencias funcionales (semejanzas en cómo hace y para qué funciona
así con las relaciones externas y con nosotros) usar más las reglas 4 y 5, en
general.

C-Refuerza de manera general las expresiones Yo, o usa las preguntas de

Mavis Tsai sobre su modelo “Consciencia-Valor-Amor (ACL) de la FAP
(Reyes y Kanter, 2017) para estimularlas:

En general hay que prestar mucha atención, evocando-provocando y

reforzando de manera natural (con nuestros comentarios espontáneos,

124
escucha, mirada atenta…) las expresiones del cliente que impliquen
contactar y expresar lo que sienten, piensan y desean; en especial cuando
hablen usando el “Yo siento, opino, necesito, etc”

También el modelo ACL, afirma que en general las relaciones cercanas que
funcionan de manera auténtica, íntima y viable lo hace sobre tres
aspectos: la conciencia de los propios sentimientos, necesidades y deseos
personales en nuestras relaciones; el valor de ir expresando, abriéndonos
y exponiéndonos a hablar de nuestro mayores temores y debilidades de
manera progresiva a otras personas sin ser castigados por ello, y el amor
que supone expresar validación, reconocimiento y agradecimiento a las
otras personas.

Esos tres ingredientes cuando funcionan en las relaciones cotidianas y

terapéuticas aumentan la calidad de las mismas. Por ello es importante
que en las sesiones creamos ocasiones para que tengan lugar, provocando
conversaciones sobre los mismos, y cuando se muestren como CCR3 en las
sesiones reforzarlos (reglas 3-4-5).

Preguntas e intervenciones pertinentes pueden ser las mismas sesiones:

-Parar un momento la conversación y a la manera mindfulness, observar

que siente en este momento (por ejemplo al hablar o recordar algo
difícil), reforzando y moldeando progresivamente que exprese lo que
siente, piensa, opina, necesita.

-Preguntarle en una relación difícil, o la misma nuestra, si tuviera el valor

suficiente a qué se atrevería, e ir moldeando que esa conducta de valor
sea cada vez más próxima a lo que haría finalmente

-Expresar nuestra validación por momentos difíciles que está pasando el

cliente y que parecen auténticos, agradeciendo algo que haga por
nosotros, o pidiéndole si tiene algo que agradecer a personas de su
entorno; e incluso usando el tema Valores de la terapia ACT y su
“metáfora del jardín”, cuáles son “las rosas que ama” y que compromisos
puede tener con ellas.

125
3. Entrevista inicial y seguimientos. Conceptualización del caso

Un posible formato de primera entrevista para realizar en los 30

minutos de los que disponemos y sabemos ya que la persona ha
sido atendida previamente por otros compañeros del servicio u
otros sanitarios y “sospechamos” que tienen problemas del yo/”
trastorno de personalidad”, o en otras entrevistas previas con
nosotros hemos llegado a esta hipótesis:

1-Motivo de consulta inicial-¿Problemas? (A)-¿Que has hecho y

vienes haciendo al respecto? (B) y ¿con qué resultados para ti y
tus relaciones? (C)
2. Dígame de 0 a 10 lo satisfecho que estas con tu vida actual:
-Familiar ( ) A qué se debe esto (potencial CCR3)
-Pareja ( )- A qué se debe esto (potencial CCR3)
-Amistades ( ) - A qué se debe esto (potencial CCR3)
-Trabajo/Ocupación ( ) - A qué se debe esto (potencial CCR3)
3. De manera muy general y resumida, como ha sido tu vida
pasada en relación a otras personas que te han afectado y - A
qué se debe esto (potencial CCR3)
4. De todos los problemas anteriores en esas relaciones, cual te
gustaría que empezáramos a compartir hoy (Observar o evocar
CCRs en relación a esto mediante las 5 reglas de terapia):
-Problema relatado fuera de la sesión
-Problema equivalente observado o evocado en la consulta
(CCR1)
-Indicios de progresos moldeando-reforzando aproximaciones
(CCR2)
-Explicaciones del cliente a lo que presenta en sus conductas
que presenta en consulta con nosotros (CCR3)
-Cómo se va hoy el cliente tras nuestro encuentro (Regla 4):

126
En sesiones posteriores:

1-¿Qué cuestión o tema quieres que compartamos hoy?

2. Dime de 0 a 10 lo satisfecho que estas últimamente con tu
vida:
-Familiar ( ) A qué se debe esto (potencial CCR3)
-Pareja ( )- A qué se debe esto (potencial CCR3)
-Amistades ( ) - A qué se debe esto (potencial CCR3)
-Trabajo/Ocupación ( ) - A qué se debe esto (potencial CCR3)

4. Volviendo al tema que quiere compartirme hoy, ¿Qué está

pasando? ¿A quién más afecta esto? (A), ¿Qué vienes pensando,
sintiendo y haciendo al respecto (B) ¿y a que te lleva eso
normalmente? (C) (Observar o evocar CCRs en relación a esto
mediante las 5 reglas de terapia):
-Problema relatado fuera de la sesión
-Problema equivalente observado o evocado en la consulta
(CCR1)
-Indicios de progresos moldeando-reforzando aproximaciones
(CCR2)
-Explicaciones del cliente a lo que presenta en sus conductas
que presenta en consulta con nosotros (CCR3)

127
Otra manera de conceptualizar los casos en la FAP es la expuesta
por Ferro, Valero y López (2009) que hemos adaptado
levemente y que podemos usar “en nuestra cabeza” sin tener
que ir anotando paso a paso en el ordenador los datos (que
disminuye el contacto natural con nuestros clientes), y hacerlo a
posteriori de manera, aunque sea resumida.

Nombre: Fecha:

1.Problemas en la vida diaria

2. Historia relevante

3. Problemas en la sesión-CCR1

4. Explicaciones del cliente-CCR3

Conceptos cognitivos

5. Objetivos en la vida diaria

6.Objetivos en la sesión-progresos-
CCR2

128
4. Combinación de intervenciones FAP y ACT en terapia
individual

En términos muy generales podemos comparar las potenciales

CCRs con los objetivos de la terapia ACT, dado que ambas
comparten la misma filosofía conductual contextual, de la
siguiente manera

ACT FAP
1.Que los clientes diferencien
sus contenidos verbales del Potenciales CCR3 a
contacto de los resultados de incrementar
sus experiencias directas
(Discriminen las reglas verbales
de las contingencias directas
2. Que los clientes contacten
con los intentos infructuosos
de deshacerse de sus Potenciales CCR1 a disminuir
pensamientos, emociones y
sensaciones molestas
definitivamente y el costo de
esto para sus vidas; e inviertan
menos acciones en esta
agenda . Desesperanza creativa
3. Que los clientes contacten
con sus reforzadores a largo Potenciales CCR2 a
plazo (valores) y se impliquen o incrementar
activen en acciones concretas
comprometidas con estos

Teniendo en cuenta el cuadro anterior podemos combinar

intervenciones ACT-FAP en las sesiones.

129
5. Si te es posible, usa la FAP Grupal

Las sesiones grupales con trastornos de personalidad o

problemas crónicos, son iguales de efectivas que las terapias
individuales, y en salud mental más viables y eficientes al poder
trabajar de manera más continuada con casos difíciles y con más
personas a la vez. Esto lo presentamos en un capítulo posterior.

Así, si las condiciones de tu trabajo lo permiten, y motivas a tu

cliente para esto, hazlo. El reunirse con otras personas supone
un ambiente interactivo con muchas más posibilidades que una
terapia individual.

Si tu cliente es muy reacio, desconfiado o temeroso para la

terapia grupal, siempre te queda la opción de la FAP o la ACT
individual. Aunque sea un formato más limitado en tiempo y
espacio, recuerda que puede ser un espacio privilegiado para tu
cliente, del que solo dispone en la terapia, y que vas a trabajar
para convertirlo en oportunidades de cambio mediante una
relación íntima y cercana que modifique, en lo que se pueda,
experiencias previas adversas.

130
6. Resumen del capítulo
1-Es frecuente que el terapeuta en salud mental comunitaria atienda
problemas y demandas de personas con problemas relacionales de larga
data que tradicionalmente serian catalogados como trastornos de
personalidad.
2-La FAP tiene una conceptualización funcional para trabajar con los
problemas del yo (trastornos de personalidad) y unos procedimientos para
hacerla operativa en múltiples contextos, incluidos los de la salud mental
pública.
3-En el contexto de la salud mental pública la FAP individual puede usarse
centrándonos en los problemas relacionales del cliente fuera-dentro de la
sesión, usando las CCRs y las 5 reglas terapéuticas.
4-La FAP y la ACT tienen elementos en común que se pueden combinar de
manera operativa y eficiente.
5-Una opción alternativa es usar la FAP grupal cuando es viable.

7. Bibliografía básica del tema:

-Bateman, A.W., Gunderson, J. y Mulder, J. Tratamiento del trastorno de

personalidad. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 – 2016

-Beck, A.T y Freeman, A. y cols. Terapia cognitiva de los trastornos de

personalidad. Paidós Ibérica. Barcelona, 1995

-Fassino, S., Abbate Daga. G., Deselmide, N., Busso, F., Pieró, A. y Rovera.
G.G. Baseline personality characteristic of responders to 6-mont
psychotherapy in e-ating disorders: preliminary data. Eat Weigth Disord.
Mar, 10(1): 40-50. 2005

-Ferro. R., Valero. L., y López, M.A. La conceptualización de casos clínicos

desde la psicoterapia analítica funcional. Papeles del Psicólogo, 2009. Vol.
30(3), pp. 255-264. 2009

-Kohlenberg, R.J and Tsai, M. Functional Analytic Psichotherapy: A Guide

for creating , intense and curative therapeutic relationship. New York.
Plenum, 1991 (traducción en español, Universidad de Málaga, 2007)

131
-López, D., Cuevas, P., Gómez, A. y Mendoza. A. psicoterapia centrada en
la transferencia para el trastorno límite de la personalidad. Un estudio con
pacientes femeninas. Salud Mental, Vol. 27, pp.44-54. No. 4, agosto 2004

-Navarro-Leis, M. y López-Hernández-Ardieta, M. (2013). Terapias

cognitivo-conductuales para el tratamiento de los trastornos de
personalidad [Cognitive behavioral therapies for the treatment of
personality disorders]. Acción psicológica, 10(1), 33-44. 2013

-Reyes, M.A y Kanter, J.W. Psicoterapia analítica funcional. Una guía para
usar la interacción terapéutica como mecanismo de cambio. Editorial
Brujas. Argentina, 2017

-Ruiz, L. El rol terapéutico ante la personalidad del paciente: desde una

perspectiva analítico-funcional. Trabajo Final de Grado. Universidad
Abierta de Cataluña. 2013

-Sánchez-Quintero, S. y De la Vega, I. (2013). Introducción al tratamiento

basado en la mentalización para el trastorno límite de la personalidad.
Acción psicológica, 10(1), 21-32. 2013

-Valero, L., y Ferro, R. Psicoterapia analítica funcional. El análisis funcional

en la sesión clínica. Editorial Síntesis. Madrid, 2015

-Young, J., Klosko, J. & Weishaar, M. . Schema Therapy. A Practitioner’s

Guide. New York: Guilford Press. 2003

132
Capítulo 6. Adaptando la ACT para las
sesiones grupales

En este capítulo exponemos los focos y estrategias de trabajo de la ACT de

grupo, así como las habilidades necesarias para realizarla, los problemas
con los que nos podemos encontrar a lo largo de la actividad grupal y sus
aplicaciones más importantes,
La ACT de Grupo es una forma de aplicar la terapia de manera eficaz y
eficiente a múltiples problemas de las personas que demandan ayuda
psicológica en un servicio de salud mental comunitario.
Nuestra experiencia con esta forma de terapia, junto a la FAP grupal, es
muy concluyente: Son quizás las mejores herramientas de terapia con las
que contamos en nuestro trabajo habitual (Ruiz, 2017; Ruiz y Trillo, 2017,
Ruiz, Trillo y Ruiz, 2018).
Los datos que hemos recopilado en nuestro servicio (Ruiz, Trillo y Ruiz,
2018) nos indican que es más eficaz que cualquier otro tipo de terapia
(incluidas las ACT y FAP individual) que llevamos a cabo en nuestro
servicio, no solo en la reducción sintomatológica sino también en el
aumento de la flexibilidad psicológica.
Los puntos claves que vamos a exponer en este capítulo sobre la ACT de
grupo son los siguientes:

1. Cómo trabajo con la ACT de Grupo

2. Objetivos de trabajo de la ACT de Grupo.
3. Estrategias de trabajo de la ACT de Grupo.
4. Manejo de problemas habituales en la ACT de Grupo.
5. Aplicaciones de la ACT de Grupo.
6. Resumen del capítulo
7.Bibliografía básica del tema

133
1. Cómo trabajo con la ACT de Grupo
Trabajo desde hace 7 años con ACT en grupos con personas
diagnosticadas en el espectro ansioso-depresivo (desde trastornos
adaptativos a distimias) y otras personas diagnosticadas de “trastornos de
personalidad” en un servicio comunitario de salud mental. Los protocolos
los adapto del formato individual usando los principales procesos del
Hexaflex , con metáforas, ejercicios experienciales y tareas para casa.

También uso los factores comunes a los grupos (por ejemplo

Yalom) pongo en conexión a todo el grupo con el aquí y ahora y que
están sintiendo en este momento, si sus "radios mentales" y sus
"tendencias a evitar molestias", están actuando y cómo, etc.

Creo que es mejor eso que reunir a un grupo y usar solo un estilo
psicopedagógico, muy típico en la TCC (es decir mezclo lo que considero
mejor de ACT con lo mejor de los factores comunes de Yalom).

Dejo espacio para que comenten como le ha ido en la semana y si sus

acciones se dirigen en la dirección de lo que consideran valioso (para eso
veo muy útil preguntar por escalas de progresos rápidas de 1 a 10 y al
final del grupo preguntar: cosas del estilo siguiente: ¿qué me llevo hoy de
esta sesión? y ¿qué puedo recordar que me ha sido útil cuando esté
solo/a la próxima vez que se presente el malestar?).

Suelo proporcionar un cd-pendrive con pistas de audio de Mindfulness y

ACT para quién desee practicar más en casa.

Una cosa que no suelo hacer mucho, es un seguimiento y control de las

tareas para casa; ¿por qué?...pues para no generar en demasía reglas
pliances en el grupo, sino que realicen lo que realmente les funciona de lo
aportado por el psicólogo y sus compañeros (más reglas tracking).

Habitualmente se reúnen en el grupo de 5 a 10 personas que no se

conocen entre sí y que han sido seleccionadas previamente por presentan
determinados tipos de sintomatología o problemática (en este casos
“trastornos ansiosos-depresivos” y algunas con “trastornos de las
personalidad”) y muchas de ellas con medicación previa con una
evolución irregular y no adecuada, o con seguimientos en el servicio
mensuales debido a la presión asistencial.

134
Se les explica en que consiste la terapia de grupo como alternativa al
seguimiento habitual anteriormente referido y se les comenta la
posibilidad de hacer terapia de grupo.

Las primeras sesiones se suelen dedicar a compartir todo lo que han

hecho hasta el momento para superar su “ansiedad y depresión”; y que
habitualmente suponen maniobras de evitación experiencial guiadas por
reglas a las que están fusionadas que conllevan repeticiones frecuentes de
estrategias que conllevan circular en acciones y consecuencias
disfuncionales.

Para ello en estas primeras fases se introduce al grupo en los conceptos de

evitación experiencial y fusión cognitiva, usando un lenguaje sencillo,
usando con profusión las metáforas más que las explicaciones e
intercambiando entre si sus experiencias de manejo reiterativo donde
cortan la mala hierba de la depresión o la ansiedad y esta vuelve de nuevo
a brotar (uso de la “desesperanza creativa” de la ACT).

El terapeuta hace circular y pone en común las experiencias de

desesperanza creativa. Igualmente se usan ejercicios experienciales aquí y
ahora de la sesión para comprobar in situ como les funcionan las cosas
que hacen.

A través de distintos ejercicios experienciales, metáforas y circulaciones

y puestas en común de las personas del grupo vamos tratando de
introducir mayor flexibilidad psicológica; de modo que la conducta de la
persona no esté tan regida y centrada en evitar las experiencias de
malestar, sobre todo aquellas que les apartan de las direcciones de su vida
que para ellas son valiosas; sino precisamente orientadas hacia estas
actividades valiosas, aunque conlleven abrirse a esas
experiencias evitadas (aceptación), comprometiéndose en actividades en
esa direcciones (compromiso).

Es importante destacar que el terapeuta adapta la terapia ACT a su

estilo personal y no a un protocolo rígido, pues eso conllevaría
introducir unas “reglas fijas sobre el buen hacer” que pueden generar
inflexibilidad por alejamiento de la experiencia real de como acontecen las
cosas.

135
Como terapeuta puedo observar al grupo como un todo, y/o a cada uno
de sus miembros y usando como guía el Hexaflex (los seis procesos que
conllevan flexibilidad-inflexibiliad psicológica) adaptarlos a lo que
acontece en el aquí y ahora del grupo y sus miembros y si están actuando
determinados procesos con más predominio que otros.

Esto conlleva estar atento a lo que sucede, a las consecuencias en el

grupo de lo que se trata y trabaja (“conducta regida por las contingencias)
y como muchas veces las reglas verbales que usan todos los miembros del
grupo y el propio terapeuta (“conducta regida por las reglas”) sobre lo que
es correcto, razonable, adecuado, etc., puede entorpecer una mayor
flexibilidad de una vida guiada por los valores personales de cada uno de
sus miembros.

En suma, cada grupo y su evolución en esos seis procesos y las

estrategias de evitación experiencial predominantes en cada uno (por
ejemplo la abundancia de evitación experiencial, la fusión cognitiva, el
alejamiento del presente del aquí y ahora, las historias repetitivas
vinculadas al “yo soy así”, el desapego a los valores o la falta de
compromiso) hará que en cada momento del grupo se incida más o menos
en uno de esos aspectos. Ese conocimiento no deriva fundamentalmente
de la psicopatología de su grupo-tipo (aunque se tiene en cuenta), sino
sobre los procesos de inflexibilidad psicológica que emergen en estos
grupos con estas personas en relación.

Igualmente el terapeuta tiene en cuenta la incidencia de la propia

experiencia del grupo en el mismo y de este sobre aquel (usando también
sus conocimientos de la psicoterapia analítica funcional de la misma órbita
que ACT) para flexibilizar su conducta y estimular al grupo en esa
dirección.

136
2. Objetivos de trabajo de la ACT de Grupo.
Son tres los principales objetivos a trabajar con nuestro grupo ACT:

1. Que los miembros del grupo aprendan a diferenciar (discriminar) sus

contenidos mentales (conductas regidas por reglas); de sus experiencias
directas (conductas regidas por contingencias). Discriminación D1.

2. Que los miembros del grupo aprendan a diferenciar (discriminar) las

consecuencias a largo plazo de sus conductas bajo control aversivo (con
funciones de evitación experiencial); de aquellas que se pueden poner
bajo potencial control apetitivo a largo plazo (acciones valiosas y
comprometidas). Discriminación D2.

3. Que los miembros del grupo aprendan a observar sus experiencias

internas y externas sin identificarse directamente con las mismas como
un yo observador o contexto y eso potencie su flexibilidad psicológica
(regulación de su conducta por valores y no por evitaciones
experienciales). Discriminación D3.

Para trabajar esos tres objetivos, al igual que presentamos en la ACT

individual nos valemos de dos herramientas gráficas y metafóricas
esenciales: La Matrix y la Metáfora del Jardín, como metáfora básica.

En la ACT de grupo es esencial que los participantes se den cuenta y sean

conscientes (discriminen) tres aspectos de su funcionamiento psicológico:
las diferencias entre los contenidos mentales (experiencia mental interna)
y los procesos de cómo les va en su vida con los efectos contingenciales de
su conducta (experiencia de los 5 sentidos); las diferencias entre luchar y
quedarse enganchados (alejarse) en los intentos infructuosos para
eliminar las experiencia mentales y emocionales no deseadas a corto plazo
(evitación experiencial) de acercarse activándose hacia acciones valiosas
en función de los valores personales a largo plazo; y como consecuencia
de todo lo anterior generar un marco deíctico desde el yo observador
donde el sujeto no se identifique o fusione con ninguno de sus contenidos
mentales ni sus conductas específicas para generar flexibilidad psicológica.

137
En esto seguimos fundamentalmente las propuesta de Kevin Polk (Polk,
2009 y Polk & Schoendorff, 2014, 2016) usando con frecuencia la Matrix,
el bolígrafo, la metáfora del jardín como base y otros elementos visuales y
experienciales, como la representación dramatizada de las metáforas que
no solo son verbalizadas y otros ejercicios experienciales procurando que
todo el grupo participe en ellos, recabando las respuestas de los sujetos a
estos y moldeándolas en relación a los tres focos referidos anteriormente.

En la misma línea usamos los ejercicios de Mindfulness tanto en vivo en

las sesiones del grupo como grabados para su práctica entre sesiones,
usando reiteradamente en el grupo el juego de 4 cuestiones básicas, que
nos sirve para recabar feedback de las conductas clínicamente relevantes
y su moldeamiento gradual hacia las discriminaciones más adecuadas:

1-¿Esta semana o ahora aquí mismo en el grupo, has luchado por no sentir
o pensar cosas que te desagradan y sin embargo las sigues pensando y
sintiendo? (esto se pone en relación al moldeamiento la “desesperanza
creadora” de las luchas y evitaciones infructuosas, paralizadoras o
alejamientos de la sendas valiosas).

2-¿Esta semana has cultivado las rosas de tu jardín aunque tenías alguna
piedra-garbanzo en tu zapato? (Previamente hemos implicado al grupo a
meterse un garbanzo en sus zapatos y preguntado qué harían para
moverse en la habitación en una dirección valiosa-señalando una dirección
de la sala, habiéndose dado cuenta de que no pueden sacarse ese
garbanzo muchas veces, que pasa si se dedican a parar y tratar de sacarlo
a toda costa, etc.).

3-¿Esta semana o aquí en el grupo, en algún momento has notado la

diferencia entre la experiencia de los 5 sentidos y la de juzgar con la
mente? (aquí los ejercicios y metáforas de defusión son usados para
moldear esta discriminación). En este aspecto es fundamental trabajar el
darse cuenta o discriminar las diferencias entre los deícticos yo allí y
entonces (enganches-fusiones en el pasado/futuro) del yo aquí y ahora
(experiencias sensoriales del entorno y posibilidades de acción presentes)

138
4-¿Esta semana o aquí y ahora crees que tus problemas psicológicos son
una enfermedad? (aquí usamos la dramatización de los efectos sobre el
mayor o menor empoderamiento de mantener que los problemas
provienen del interior de la cabeza y que deben ser “desentrañados por
un experto ajenos a ellos mismos frente a que los problemas derivan de
sus circunstancias de vida y lo que hacen en ellas. Evitamos discutir las
teorías de los miembros del grupo y planteamos en esto los efectos
funcionales de sus creencias sobre los problemas psicológicos).

Con todas estas experiencias grupales planteadas en estos tres focos, más
el adicional del modelo personal de problema psicológico enfermedad
versus problemas de la vida que basamos en los planteamientos de
Bernard Guerin (Guerin, 2015, 2016, 2017) buscamos aumentar tanto la
flexibilidad psicológica (defusión de contenidos verbales que hacen que las
personas reiteren acciones infructuosas corto-plazo y activación en
acciones valiosas a largo plazo) como el empoderamiento personal. Se
busca pues “derivar” todas estas respuestas de acciones valiosas a largo
plazo junto al darse cuenta (CCR2).

3. Estrategias de trabajo de la ACT de Grupo.

Para alcanzar nuestros objetivos de alcanzar mayores niveles de
flexibilidad en los miembros del grupo necesitamos estimular nuevas
respuestas derivadas (RRD) hacia sus valores y disminuir la frecuencia y
tipos de conducta con funciones de evitación experiencial.

Para ello nos valemos de 5 estrategias basadas en la Teoría del Marco

Relacional (Polk, 2009):

1-Usar el grupo como contexto de oportunidades para lograr

discriminaciones D1-D2-D3, generando RRD y pasando contenidos
verbales a experiencias directas, mediante la Matrix.
2-Repasar y moldear una y otra vez las tres discriminaciones objetivos.
3-manejar los problemas que surjan con la Matrix.
4-Evocar con preguntas relevantes el repaso y refuerzo de las
aproximaciones a esas tres discriminaciones objetivos.

139
Igualmente el trabajo con las tres discriminaciones (contenidos verbales vs
experiencia directa-D1; conductas de evitación experiencial vs
aproximación a acciones valiosas-D2 y Yo Observador/Contexto-D3)
supone una secuencia de intervención habitual de la siguiente manera
(Polk, 2009):

1-Presentamos los contenidos de la manera más breve y metafórica

posible para evitar instrucciones o reglas verbales. Para ello planteamos
las sesiones como un gimnasio psicológico donde podemos aprender
nuevas maneras de relacionarnos con nuestra mente y experiencias.

2-Lo presentado se practica mediante ejercicios experienciales aquí y

ahora en la sesión.

3-Se comparte la experiencia realizada con los ejercicios experienciales

anteriores entre los miembros del grupo (esto lleva la mayor parte de las
sesiones) y se aprovecha sus respuestas para nuestro trabajo de refuerzo
y moldeamiento progresivo.

4-Las respuestas más adecuadas a las discriminaciones de los miembros

del grupo con los ejercicios experienciales se refuerzan positivamente y
las inadecuadas se llevan de nuevo a otros ejercicios experienciales como
nuevas oportunidades para lograr más discriminaciones adecuadas.

5-Se suelen cerrar las sesiones que se plantearon como un gimnasio

psicológico con preguntas orientadoras que potencien, aún más si cabe,
la discriminación D3-Yo observador: “¿Cómo sentimos todo esto aquí y
ahora?, ¿Quién nota algo aquí y ahora y qué nota?, ¿Qué estamos
notando aquí y ahora?, etc.”

En la ACT grupal es muy importante contar con herramientas visuales que

nos permitan focalizar o centrar el trabajo del grupo en las tres
discriminaciones referidas. Cuatro tipo de estímulos visuales nos son de
mucha ayuda para este cometido: (1) La Matrix, (2) La Metáfora del Jardín,
como metáfora raíz, (3) El uso permanente del bolígrafo y (4) El uso de
escalas sencillas para valorar la evolución de los miembros del grupo

140
(1)-Uso de la Matrix para el trabajo de las tres discriminaciones:

La Matrix básicamente es un gráfico con un eje vertical que representa el

mundo interno de la mente vs el mundo externo, y un eje horizontal que
representa el alejarse de lo que no quiero en mi vida vs acercarse a lo que
quiero y valoro en mi vida; estando en el centro en la intersección de
ambos ejes el “Yo me doy cuenta de esto”; con ello se recogen las tres
discriminaciones D1, D2 y D3

Puede ser presentada gradualmente eje a eje mediante ejercicios

experienciales y combinada con la Metáfora del Jardín (ver capítulo de
ACT individual) o de una vez con todos los ejes ya presentados.

Con esos dos ejes y su intersección central se trabajan los aspectos

esenciales de la ACT que quedan con esos ejes divididos en 4 cuadrantes
de la Matrix: Que experiencias internas no se desean (cuadrante inferior
izquierdo), que se hace en el mundo externo para eliminarlas y el
resultado de ello (cuadrante superior izquierdo), a que queremos
acercarnos que amamos, valoramos y nos importa (cuadrante inferior
derecho) y que hacemos para cultivar esos aspectos mediante nuestras
acciones comprometidas (cuadrante superior derecho), y la pregunta
reiterada de “quién se da cuenta de esto”? que apunta al centro de la
intersecciones de los 4 cuadrantes-dos ejes (Yo Observador).

El trabajo con cada cuadrante y sus diferencia con los otros 3, es realizado
mediante metáforas, ejercicios experienciales y pidiendo a los miembros
del grupo que expresen sus experiencias al respecto. En Ruiz (compilador,
2017), puede encontrarse bastante material al respecto.

Abajo presentamos una Matrix con todos esos aspectos:

141
142
143
144
(2)-Uso de la Metáfora del jardín para las tres discriminaciones:

Igualmente, la Metáfora del Jardín puede usarse como referencia habitual

para trabajar la discriminación D2, o sea diferenciar las acciones de
evitación experiencial infructuosas a largo plazo para deshacerse de todo
el malestar asociado a pensamientos, sensaciones y sentimientos
(desesperanza creativa) y activarse más hacia acciones en relación a los
valores personales.

Sesión a sesión podemos preguntar a los miembros del grupo como llevan
su jardín, que rosas siguen siendo importantes, como la han cultivado; que
malas hierbas aparecen, como se las apañan con ellas, con qué
consecuencias, etc.

Metáfora del Jardín:

"Supongamos que cada uno de nosotros somos jardineros, adoramos

nuestras plantas, las plantas son las cosas que queremos en nuestra vida.
Hemos seleccionado un lugar para plantar nuestro jardín, hemos
distribuido las plantas dejando más terreno para las que más nos gustan,
para las que queremos que más crezcan y menos espacio para las plantas
que no son tan relevantes para nosotros. Hemos preparado la tierra,
plantado semillas, algunas han brotado, unas con más fuerza, otras con
menos...Y claro, algunas plantas importan más que otras, puede no ser lo
mismo que se seque uno de los geranios a que se seque un rosal, el rosal
puede que sea una de las plantas que más importen, que se cuide con más
mimo...Ahora dime, ¿Cuáles son tus áreas o facetas de valor, como si
fueran las plantas de tu jardín?, ¿Cuánto te importa cada una de
ellas?...Fíjate que no te pregunto cómo están actualmente, sino que sector
ocupan en tu terreno, te pregunto sobre el valor que ellas tienen para ti..."

"Entonces tenemos la planta de tu pareja que te importa mucho y le

das una importancia de diez sobre diez, el ámbito laboral que le has dado
una importancia de ocho, la planta de...Ahora bien, dime, actualmente
¿Cómo están las plantas de tu jardín, están frondosas o más bien
mustias?....Si las plantas hablaran del jardinero ¿ qué crees que
dirían?¿Dirías tu que el jardinero está poniendo todo el abono necesario,
que el trabajo que está haciendo es suficiente según la importancia que
cada una de sus plantas tiene?...Ahora te pido que mires tu

145
comportamiento como jardinero y que me digas de cero a diez lo fiel que
estas siendo con tus plantas...."

"Podríamos decir que éstas son las cosas desagradables, las que de
alguna manera no te están dejando cultivar las plantas que más quieres
vendrían a ser las malas hierbas del jardín, éstas que crecen y lo ponen feo.
Y dime tu como jardinero, ¿Qué haces con la mala hierba que aparece en
tu jardín ?...Apenas ves que están apareciendo, rápidamente te afanas en
arrancarlas ¿verdad?...Y hacer esto rápidamente ¿hace que la mala hierba
desaparezca por completo?...Desaparece a la corta pero a la larga, al otro
día, que pasa... ¿otra mala hierba?, ¿En otro lugar? Y entonces, tú
rápidamente a arrancarla....y de nuevo...En tu experiencia, ¿consigues
erradicar por completo la mala hierba?"

"Dime, sí el jardinero solo se ocupa de arrancar la mala hierba porque

no la quiere tener en su jardín, porque si ve malas hierbas, no está
dispuesto a cuidar del resto de plantas:

¿Qué pasaría si emplea todo su tiempo erradicar la mala hierba?

¿cómo estarían entonces sus plantas, solo dedicándose a cortar y cortar la
mala hierba?¿Podría regar, mover la tierra y abonar sus plantas?¿Podría
emplearse en cultivar sus plantas?...¿Y si la mala hierba fuese parte de
tener jardines?¿Y si hubiese que aprender a vivir con lo que el jardín ofrece
a cada momento? Porque, dime una cosa, siempre pendiente de la mala
hierba... ¿Estás disfrutando de las plantas que te da tu jardín?...

(3)-Uso del bolígrafo para las tres discriminaciones:

Al principio de las sesiones de ACT de grupo y cuando presentamos la

diferencia entre el mundo mental (las conductas bajo control de reglas
verbales) del mundo externo de la experiencia (las conductas bajo control
de contingencias), usamos un bolígrafo que pedimos a todos los miembros
del grupo traer a las sesiones para que tomen las notas que deseen, con la
Matrix, otros ejercicios, etc. Con el mismo vamos a tener una referencia
permanente para la discriminación D1.

Le decimos que vean detenidamente su bolígrafo, que lo huelan, que

calibren su peso, que lo noten despacio en su tacto, que lo golpeen contra
una superficie o le hagan un clic y oigan como suenan, etc., es decir que se

146
pongan en contacto sensorial con el mismo (si quieren lo pueden morder
para notar su sabor, si lo ven higiénico o no hacer esto último).

Después de hacer esto le decimos que lo aparte de su campo visual y

sensorial, por ejemplo escondiéndolo debajo de un folio o carpeta. Y le
pedimos que recuerden lo mejor posible su experiencia con el bolígrafo.

A continuación le preguntamos: “¿Notáis alguna diferencia entre tocar-

ver-oír-oler-saborear el bolígrafo y pensar-recordarlo?”. Podemos moldear
las respuestas, si alguien dice que tiene una imagen muy clara de todo eso
y no ve diferencias, con la repuesta: “¿Podrías escribir en este folio con
ese bolígrafo pensado o recordado?” y reforzar la nueva respuesta.

En el resto de las sesiones nos movemos por la sala, o cuando estamos

sentados alzamos el bolígrafo, y cuando alguien del grupo está refiriendo
una experiencia le preguntamos a este y sus compañeros del grupo:
“¿Esto que refieres está en el mundo mental o en el mundo de los 5
sentidos?”. “¿A qué te lleva guiarte por eso?”, etc.

147
(4)-Uso de escalas de evolución en las ACT de Grupo:

La ACT cuenta con varias escalas validadas para evaluar la evolución de las
conductas de evitación experiencial y la flexibilidad psicológica (como el
AAQ2, las escalas de Defusión Cognitiva, las de Flexibilidad Psicológica,
etc.).

Aunque usamos esas escalas en algunos de nuestros grupos, preferimos

por ser más directas y sencillas para la mayoría de las personas de varios
niveles culturales, unas escalas simples del siguiente tipo:

“En la última semana, entre la anterior sesión y esta, ¿tu vida alrededor de
que ha girado más?”

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Alrededor malas hierbas Intermedio Alrededor rosas

148
149
4. Manejo de problemas habituales en la ACT de Grupo.
En el trabajo con la ACT de Grupo suelen surgir una serie de problemas
habituales (Ruiz-compilador, 2017) al trabajar las tres discriminaciones
referidas D1-D2-D3 debido a las agendas de trabajo personales habituales
de los clientes que traen a terapia, es decir a que normalmente van a estar
enfocados a evitar experiencias desagradables, aunque sean a corto plazo
por reforzamiento negativo con alivios temporales.

Nuestro trabajo es disminuir las funciones de evitación experiencial bajo

control aversivo y aumentar las respuestas de los clientes derivadas (RDD)
hacia sus valores. Es un trabajo lleno de muchos obstáculos derivados de
las prácticas habituales socio-culturales que funcionan como reglas a
seguir, que son reforzadas por otros (hasta por la inmensa mayoría de los
clínicos), y por las reglas “autogeneradas por el propio cliente” (sus
creencias) y que a la larga redunda en la inflexibilidad psicológica.

Un listado de esos obstáculos y su posible manejo lo presentamos en la

siguiente tabla:

1-Los miembros del grupo y/o el terapeuta dan muchos consejos de qué
hacer con el malestar ajeno y evitan el contacto aquí y ahora con temas
dolorosos personales-Optamos por introducir experimentar el darse
cuenta aquí y ahora de la sesión, validando la experiencia que refieran
como un primer paso a moldear hacia aquello que les importa.
Moldeamos usando ejercicios de Mindfulness de la consciencia del
momento presente y la aceptación del malestar en curso frente a la fusión
a los consejos. (LA FUSIÓN A LOS CONSEJOS)

2-Los miembros del grupo relatan historias personales que marcan su

destino habitualmente como enfermedad, rasgos de carácter o patologías
como formas de ser en el mundo Trabajamos para desvincular las
experiencias en curso del yo concepto volviendo a ponerles en contacto
con lo que experimentan en el aquí y ahora de la sesión, practicando
ejercicios experienciales de perspectivas espacio temporales desde la
autoconciencia. (LA FUSIÓN A LAS IDENTIFICACIONES CON
ENFERMEDADES Y CARACTERES)

150
3-Los miembros del grupo expresan estar inmersos y pegados a sus
preocupaciones, emociones, estados de anímicos y sensaciones que no
les dejan hacer otras cosas que les importan o dan muchas y
convincentes razones para argumentar la verdad de lo imposible de sus
situaciones Moldeamos experiencias de defusión y usamos mucho la
pregunta: “Bien, aunque eso sea verdad y lleves razón, te conduce en la
dirección que te importa y valoras?”. (LA FUSIÓN A QUE SE ESTÁ
REALMENTE MUY MAL)

4-Los miembros del grupo y/o el terapeuta se centran casi

exclusivamente en el manejo del malestar emocional sin abordar las vidas
deseadas y valoradas por los miembros del grupo Moldeamos
contactar con los valores y la vida deseada, así como con la activación
gradual de acciones comprometidas en direcciones valiosas. (LA FUSIÓN A
LA LUCHA CON EL DOLOR)

5-Los miembros del grupo no parecen llevar acciones valiosas y

comprometidas fuera de las sesiones del grupo Identificamos la
barreras internas (vivencias internas) y/o externas (reglas de
plegamiento) como formas de evitación experiencial, y trabajamos la
aceptación con ellas, junto a la activación comprometida conectando con
los valores personales. (LA FUSIÓN AL ALIVIO TEMPORAL POR EL APOYO Y
DEPENDENCIA SOLO DEL DESAHOGO GRUPAL)

6-El terapeuta o los miembros del grupo insisten en aclarar conceptos de

la ACT explicándolos o pidiendo explicaciones para entenderlos o
comprenderlos mejor Dejamos de hacer eso y procesamos lo que
experimentamos en el aquí y ahora en la experiencia de los miembros del
grupo con el mínimo de palabras. Pasar de lo mental a lo experiencial y
notar las diferencias.(LA FUSIÓN A LA LÓGICA MENTAL)

7-Algunos miembros del grupo muestran con frecuencia conductas

problemáticas que afectan a la dinámica de todo el grupo Podemos
encontrarnos con alguien “monopolizador” (le diremos, que queremos
saber más de él no menos y le preguntamos al resto que están evitando
dejándole toda la carga a este); con alguien “Silencioso” (comentamos su
conducta no verbal y le preguntamos al grupo); Alguien “quejumbroso
que pone pegas a todo” (preguntarle al grupo sobre el impacto de sus
quejas, si eso les alejan o acercan a este y a esa persona si eso lo acerca o
aleja a la vida que desea). (FUSIONES DE YO A LO MÍO SIN LOS OTROS) (

151
Vinogradov y Yalom, 1996)

8-Algún miembro del grupo mantiene que sus problemas tiene una causa
orgánica-sin haberse verificado en pruebas previas- o que sus dificultades
provienen de causas o conflictos mentales profundos desafiando el
enfoque de ACT Nos centramos en un enfoque funcional y no entramos
a debatir con los miembros del grupo estos argumentos. Le decimos
incluso que tienen todo el derecho a pensar eso, y si desean tener la
oportunidad de experimentar esta terapia y basarse en lo que les diga su
experiencia, no nuestras palabras o argumentos. (MENTENERSE EN UNA
PERSPETIVA FUNCIONAL SIN CUESTIONAR O ARGUMENTAR CONTENIDOS
VERBALES)

9-Observamos escasa cohesión grupal y los miembros del grupo no

intercambian acciones ni comentarios reforzantes y constructivos entre
ellos Usamos nuestros conocimientos contextuales y de dinámica
grupal general (Vinogradov y Yalom, 1996) para aumentar la cohesión
grupal; aunque esta no es absolutamente imprescindible para hacer ACT
grupal. Nuestra experiencia nos dice que compartir experiencias
personales de manera gradual aumenta la cohesión grupal y aumenta el
potencial del trabajo con las discriminaciones verbales. (TRABAJAR CON
LA COHESIÓN GRUPAL Y SUS PROBLEMAS)

152
5. Aplicaciones de la ACT de Grupo.
En el siguiente cuadro-resumen se presentan algunas de las aplicaciones
de la ACT de grupo que han ofrecido resultados eficientes y eficaces en el
contexto de la salud mental pública española; y uno de ellos en el
contexto privado:

ÁREA DE EJEMPLOS ASPECTOS IMPORTANTES

APLICACION RELEVANTES
Entrenamiento Díaz de Neira, Vidal, .Diez sesiones de una hora a la
educativo a González y Gutiérrez semana
grupos de (2016) .Centrado en acciones valiosas
padres con a largo plazo en la educación de
niños sus hijos, diferenciándolo de
diagnosticados objetivos a corto plazo y las
de autismo y en frustraciones que conllevan
riesgo social manejadas con la aceptación
(negligencia o .Intentos de control de
maltrato conducta de los padres en
infantil) relación a la evitación
experiencial
Grupos de Diego Padilla y .Centrado en el manejo de los
adolescentes Miguel Ángel Jiménez problemas emocionales y las
con problemas (2014) disfunciones del self.
emocionales .Papel actor/director en los
grupos
.Elementos de ACT+FAP
Grupos con Gloria Roldan y cols. .Sesiones grupales con los
pacientes (2017a y 2017b) paciente y sesiones grupales
diagnosticados con sus familiares
de Trastorno .Presentado como taller de
Mental Grave y habilidades para la vida
sus familiares cotidiana con dos sesiones
semanales de 1 hora
Grupo taller de Juan Jesús Aznaréz, .Contexto privado. Grupos
crecimiento Idaira Izquierdo y heterogéneos
personal y Guacimara González .Trabajo con tres bloques:
manejo (2017) Mindfulness, ACT+FAP y
emocional Manejo emocional en formato
taller semanal.

153
6. Resumen del capítulo
1- La ACT de grupo es una terapia que se muestra eficaz y eficiente para
reducir la evitación experiencial y aumentar la flexibilidad psicológica.

2-Los principales objetivos y focos de trabajo de la ACT grupal son derivar

verbalmente nuevas respuestas de tres tipos: Discriminaciones o
diferencias entre la conducta regida por reglas verbales (“lo que dice
nuestra mente” ) y las regidas por las contingencias directas (“lo que dice
nuestra experiencia en el mundo de los 5 sentidos”)-D1; discriminaciones
o diferencias entre las conductas reguladas por la evitación experiencial a
corto plazo (“lucha e intentos de control de la mala hierba”) y las
reguladas a largo plazo por reforzadores relevantes (Acciones
comprometidas hacia valores personales o “cultivar las rosas del jardín”); y
la emergencia del Yo contexto u observador que produzca perspectivas de
defusión con el control verbal-contenidos cognitivos/verbales, sensoriales
y emocionales para aumentar la flexibilidad psicológica.

3-La ACT grupal se vale de ciertas herramientas visuales para ayudar a esa
discriminaciones (La Matrix, el bolígrafo, la Metáfora raíz del Jardín-y
otras; y los cuestionarios de seguimiento sencillos).

4-El/la terapeuta debe usar una serie de habilidades para manejar la

dinámica grupal y los problemas que aparecen en están casi siempre
ligados a la agenda de sus miembros bajo control evitativo verbal de
ciertas reglas y la no discriminación del control verbal vs contingencial de
la conducta

5-La ACT grupal ha sido aplicada de manera eficaz y eficiente a diversos

problemas psicológicos, como la orientación a padres con niños con
trastornos del desarrollo o riesgo social, adolescentes con problemas
emocionales, y adultos con problemas de llamados Trastornos Mentales
graves (así como a los familiares de estos). También ha sido aplicada con
éxito a otros problemas como los llamados “trastornos ansiosos-
depresivos” y a diversos problemas emocionales asociados a condiciones
médicas crónicas (cáncer, fibromialgias, por ejemplo).

154
7. Bibliografía básica del tema

-Díaz de Neira, M., Vidal, C., González, S. y Gutierrez, P.(2016)

Aportaciones de la terapia de aceptación y compromiso al trabajo con
padres y madres de niñas y niños atendidos en Salud Mental: Experiencias
de la intervención grupal. Revista de psicoterapia, 27(14), pp. 149-165.

-Guerin, B. (2015). How to Rethink Psychology. Routledge. London and

New York.

-Guerin, B. (2016). How to Rethink Human Behavior. A Practical Guide To

Social Contextual Analysis. Routledge. London and New York.

-Guerin, B. (2017).How to Rethink Mental Illness: The Human Contexts

Behind the Labels. Routledge. London and New York.

-Padilla, D. y Jiménez, M.A. (2014). Experiencia clínica de psicoterapia

grupal contextual con adolescentes con problemas emocionales. Clínica
Contemporánea. 5, pp-53-68.

-Polk, K. (2009). The Idiost Guide to ACT in Groups. Manuscrito no

publicado.

-Polk, K. &Schoendorff, B. (2014). ACT Matrix. A New Approach to Building

Psychological Flexibility Across Setting and Populations. New Harbinger
Publications, Inc.

-Polk, K, &Schoendorff, B. (2016).The Essential Guide to the ACT Matrix: A

Step-byStep Approach to Using the ACT Matrix Model in Clinical Practice.
New Harbinger Publications, Inc.

-Roldan, G., Garrido, L. y Bonilla, G. (2017a). Psicoterapia de grupo con

pacientes diagnosticados de Trastorno Mental Grave. (2017ª).En: Ruiz, J.J
(coordinador). Terapia de Aceptación y Compromiso de Grupo. Basada en
la Teoría del Marco Relacional y el Sociocondcutismo. Lulú Ediciones. 2017

-Roldan, G., Garrido, L. y Bonilla, G. (2017b). Psicoterapia en grupo para

familiares de pacientes con Trastorno Mental Grave. (2017b). En: Ruiz, J.J
(coordinador). Terapia de Aceptación y Compromiso de Grupo. Basada en
la Teoría del Marco Relacional y el Sociocondcutismo. Lulú Ediciones. 2017

155
-Ruiz, J.J y Trillo, F. Terapia de aceptación y compromiso de grupo:
experiencia de un servicio público de salud mental. Revista de
Investigación en Psicología Vol. 20 - N.º 1 - 2017, pp. 7 – 2. 2017

-Ruiz, J.J (coordinador). Terapia de Aceptación y Compromiso de Grupo.

Basada en la Teoría del Marco Relacional y el Sociocondcutismo. Lulú
Ediciones. 2017

-Ruiz, J.J., Trillo, F. y Ruiz, I. Reducción de la evitación experiencial con

Terapias de Grupo ACT y FAP en grupos Transdiagnósticos. Manuscrito en
proceso de publicación. 2018
-Vinogradov, S. y Yalom, I. Guía breve de psicoterapia de grupo. Paidós.
Barcelona. 1996

156
Capítulo 7. Adaptando la FAP para las
sesiones grupales

En este capítulo presentamos las Psicoterapia Analítica Funcional de

Grupo (FAP de Grupo), sus principales características y
procedimientos y sus áreas de aplicación. También presentamos
nuestra adaptación al contexto de la salud mental pública mediante
una elaboración especial del doble papel de los integrantes de los
grupos como “actores y directores” en los mismos.

1. Aspectos teóricos-prácticos de la FAP Grupal.

2. Fap Dual habitual y Fap Grupal
3. Aspectos fundamentales de la FAP Grupal.
4. Las 5 Reglas aplicada a la FAP Grupal.
5. Equivalencia Funcional en la FAP Grupal.
6. Tácticas y Técnicas en la FAP Grupal.
7. Análisis funcional en la FAP Grupal.
8. Resumen del capítulo.
9. Bibliografía básica del tema.

1. Aspectos teóricos-prácticos fundamentales de la FAP grupal

Conductismo radical y contextualismo funcional como referencias

filosóficas y teóricas de la FAP

La Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) permite que los terapeutas

orientados conductualmente tengan una estructura y un formato para
grupos orientados interpersonalmente (Hoekstra y Tsai, 2010).

El texto original fundacional de la FAP (Kohlenberg y Tsai, 1991) hace una

mención explícita a los fundamentos filosóficos del conductismo radical
skineriano y presenta un análisis detallado de aspectos clínicos

157
tradicionalmente ausentes o pocos desarrollados en el campo de la
terapia de conducta, como los problemas del yo, la emoción, la memoria,
la cognición y especialmente el análisis y la aplicación de la relación
terapéutica como aspecto clave para producir cambios en la conducta de
los clientes a través del trabajo terapéutico con las denominadas
conductas clínicamente relevantes y la sugerencia de la aplicación de 5
reglas en terapia.

Respecto al conductismo radical de Skinner, dicho texto hace mención a

tres aspectos fundamentales: (1) La naturaleza contextual del
conocimiento y la realidad: Para conocer algo hay que conocer los
intereses y la conducta del investigador y los productos-descubrimientos
que derivan de su actividad en un contexto histórico situacional concreto y
no por la afirmación esencialista del objeto de estudio de lo que son las
cosas de manera no contextual. (2) Visión no mentalista de la conducta
con enfoque en las variables ambientales que controlan la conducta: la
conducta humana es estudiada y explicada desde la actividad de las
personas en sus contextos de la vida, comprendiendo esta actividad a sus
acciones cognitivas-verbales, emocionales y de acciones concretas. Se
desechan los constructos mentalistas y cerebrales internos como causas
de la conducta. Existe la actividad privada y subjetiva, pero es actividad
conductual no un producto mental ajeno a las leyes de la conducta en
general. (3) Interés fundamental en la conducta verbal controlada por
eventos observables: Se considera que la conducta verbal (la actividad
llamada mental o cognitiva y el habla-lenguaje) tiene un origen ambiental
aprendido y que además tiene unas funciones o un para qué en relación a
las situaciones que viven las personas en sus vidas. La mayor parte de la

158
relación terapéutica se establece mediante conducta verbal, por lo que
entender sus funciones se vuelve fundamenta para analizar y modificar la
conducta humana.

Aspectos teóricos conductuales radicales como el papel del reforzamiento

(consecuencias que incrementan o disminuyen la fuerza de la conducta),
el momento y el lugar del reforzamiento (cercanía y momento de la sesión
misma para aplicarlo), la diferencia entre reforzamiento natural y
arbitrario (el que apunta a incrementar las conductas que benefician los
objetivos de los clientes más que la de los investigadores); la definición de
las conductas clínicamente relevantes (especificación de las conductas
objetivos que van a ser reforzadas-extinguidas en las mismas sesiones) y
como se van a generalizar los cambios; son aspectos también esenciales
en FAP (Kohlenberg y Tsai, 1991).

La FAP es considerada una terapia contextual de tercera generación junto

a otras terapias como la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), la
Terapia Dialéctica Conductual (DBT), La Terapia Integral de Pareja (TIP), la
Terapia de Activación Conductual (AC), La Terapia basada en Mindfulness
(BMT) y la Terapia Cognitiva centrada en la persona para la Psicosis. Las
dos grandes aportaciones comunes de las terapias de tercera generación
al campo de la psicoterapia son: la innovación de la psicología clínica
(dimensiones transdiagnósticas frente a la nosología tradicional e
importancia de los principios terapéuticos frente a las técnicas) y la
recuperación de la perspectiva contextual (importancia del análisis
funcional y de la conceptualización skinneriana y postskinnerana del
lenguaje) (Pérez Álvarez, 2015).

159
2. FAP Dual habitual y FAP Grupal

La inmensa mayoría de los textos y artículos de FAP la presentan como

una terapia dual (de dos) centrada en la relación interpersonal entre un
cliente y un terapeuta. Esto es así porque la mayoría de las intervenciones
clínicas se realizan mediante terapias individuales. Sólo un texto
anglosajón (Kanter, Tsai y Kohlenberg, 2010), de los principales cinco
libros de FAP publicados hasta el momento (Kohlenberg y Tsai, 1991; Tsai,
Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg, Follette y Calaghan, 2009; Kanter, Tsai y
Kohlenberg, 2010; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Holman y Loudon, 2012 y
Holman, Kanter, Tsai y Kohlenberg, 2017) contiene un solo capítulo sobre
FAP de Grupo (Hoesktra y Tsai, 2010). No ha habido ningún libro de
referencia específico de FAP de Grupo, salvo el reciente en proceso de
publicación, en lengua española, auspiciado por la Universidad de Almería
(Ruiz y Ruiz, coordinadores, 2018).

Los artículos sobre FAP de Grupo son también escasos y se limitan

habitualmente a los publicados por el grupo de Renee Hoesktra y
colaboradores (Hoeskstra, 2008; Hoeskstra y Tsai, 2010 y Hoesktra, 2016)
en Estados Unidos, o los del belga-brasileño Luc Vanderberghe y
colaboradores (Vandenberghe, Cruz y Ferro, 2003a; Vanderberghe, Ferro y
Cruz, 2003b; Vanderberghe y Ferro, 2005; y Vanderberghe, 2009). Estos
dos autores de referencia están actualmente colaborando en la aplicación
e investigación de la FAP de Grupo.
Esta cuestión no es irrelevante ya que supone una cierta diferencia entre
la forma de hacer FAP dual individual y FAP Grupal. La mayor diferencia es
que en la terapia FAP dual individual los roles o papeles están ya

160
definidos; por una lado el/la terapeuta que moldea y refuerza de manera
natural las conductas clínicamente relevantes y el/la cliente que habla de
sus dificultades y progresos dentro y fuera de las sesiones. En la FAP
Grupal aunque el terapeuta siga manteniendo ese rol y sea el/la
“director/ra del grupo”; el resto de los miembros del grupo tienen un
papel de co-terapeutas del resto de sus compañeros ocupando
alternativamente y de manera frecuente los roles de clientes y terapeutas,
ya que todos tienen la oportunidad de ayudarse entre sí mediante las
relaciones, frecuentemente verbales, que se establecen en el grupo. Esto
sin embargo no ha sido suficientemente detallado en los textos FAP de
referencia, a nuestro criterio; y es sin duda el aspecto clave que hace única
a la FAP Grupal.

3. Aspectos fundamentales de la FAP Grupal.

La premisa de la FAP Grupal es que en las sesiones aparecerán muestras

similares de los problemas que tienen los miembros del grupo en su vida
cotidiana y que las reacciones contingentes naturales del terapeuta y los
otros miembros del grupo, reforzando conductas más adaptativas creará
un microcosmos de oportunidades para producir cambios relevantes en
sus vidas (Hoesktra y Tsai, 2010).

Las conductas clínicamente relevantes (CCRS) son los elementos de

trabajo y los objetivos de cambio a lograr con los clientes que participan
en terapia de grupo. Estas son las muestras de conductas que interesan en
la terapia de grupo. Definen qué es lo importante a observar, atender o
tratar en las sesiones de grupo.

161
Se distingue entre conducta clínicamente relevante tipo 1 (CCR1) que
consiste en la presencia en la misma sesión grupal de conductas
problemas similares en sus funciones a los que la persona presenta en su
vida diaria y que interfieren con sus objetivos de cambio personal. El
objetivo es disminuir su frecuencia en las sesiones grupales. A menudo
este tipo de conductas está mantenido por funciones de evitación del
malestar a corto plazo, por lo que con ellas es habitual emplear su
provocación in situ, el bloqueo de los repertorios de evitación
relacionados y la extinción de las mismas. Un ejemplo: frecuente y
generalizado es cuando los miembros del grupo están centrados en sus
relatos verbales de su malestar e imposibilidad de hacer cambios en sus
vidas por diversos motivos o bien en los intentos infructuosos de
evitación de ese malestar. En este aspecto es similar a las conductas de
evitación experiencial definidas en la Terapia de Aceptación y Compromiso
(ACT): Monopolizar las sesiones con relatos de experiencias personales,
impidiendo la intervención de sus compañeros de grupo o del terapeuta o
evitando compartir sus sentimientos en el momento presente de las
sesiones también pueden ser potenciales CCR1.
Las conductas clínicamente relevantes tipo II (CCR2) se refieren a los
objetivos que se desean alcanzar en las mismas sesiones grupales con los
clientes, relacionados con aspectos relevantes y valiosos para ellos y que
por lo tanto se busca aumentar su frecuencia en las sesiones. Estas
conductas son menos frecuentes en las sesiones iniciales, por lo que
observarlas, reforzarlas de manera natural y progresiva (moldeamiento)
conforme los integrantes del grupo la van presentando, es un trabajo
esencial. En la misma línea de afinidad entre FAP y ACT cuando los

162
miembros del grupo comienzan a contactar verbalmente y mediantes
acciones concretas con aquello que les resulta importante y valioso en sus
vidas y el grupo/terapeuta atiende contingentemente estas experiencias
podemos estar en presencia de CCR2 relevantes. También son potenciales
CCR2 la expresión adecuada de necesidades a otros, el mostrarse
reforzante de manera apropiada con sus compañeros de grupo, abrirse a
expresar experiencias difíciles evitadas previamente, y otras conductas,
según qué casos particulares. De manera generalizada compartir la
experiencia inmediata de que experimentan en las mismas sesiones con
sus compañeros de grupo y que observan en ellos, pueden ser potenciales
CCR2. Hay que recordar sin embargo que no hay un listado generalizado
de CCRS previas y siempre universales, ya que se entiende que la conducta
es contextual y está en función de sus efectos en determinados momentos
relacionales, aunque Callaghan (2001) apunta CCRS habitualmente
relevantes en las relaciones interpersonales y aún más en los llamados
trastornos del yo o personalidad.

Las conductas clínicamente relevantes tipo III (CCR3) se refieren a las

interpretaciones y atribuciones que hacen los miembros del grupo sobre
las causas de su propia conducta problemática y sus progresos tanto
fuera, como sobretodo dentro de las sesiones, cuando estas se presentan
y son observadas por ellos mismos, sus compañeros o el terapeuta.
Igualmente se busca moldearlas progresivamente hacia interpretaciones
funcionales (triple contingencia A-B-C) de modo que los miembros del
grupo contacten con las condiciones ambientales que posibilitan cambios
y control personal (empoderamiento). Los compañeros del grupo y el
terapeuta van ofreciendo “interpretaciones funcionales” partiendo de lo

163
observado de la manera más inmediata en la misma sesión, sobre todo en
los aspectos de cómo actúan (B) cuándo sucede ciertas situaciones (A) y
qué consecuencias tiene para ellos y sus compañeros a corto, medio y
largo plazo (C). En pasos posteriores se ofrecen interpretaciones que
relacionan esa triple contingencia funcional con sus dificultades y
progresos en su vida diaria. Con ello se busca generalizar los cambios a la
vida diaria del cliente. Un ejemplo es cuando el terapeuta o los
compañeros del grupo hacen observaciones del estilo, “Cuando estamos
hablando de tal cosa, tú respondes de tal manera, y eso te lleva a ti y a
nosotros a responderte de tal manera con el efecto siguiente de tal”. Y
posteriormente:, “Esto que te venimos comentando, ¿te sucede de
manera parecida en tu vida cotidiana?”

Aquí es importante recordar que la mayoría de las conductas clínicamente

relevantes se refieren tanto a lo que los miembros del grupo hacen en las
sesiones grupales a nivel no verbal como a lo que hablan y dicen en ellas a
nivel verbal. Observar estos aspectos es clave en FAP. También es
importante señalar que las CCRS son más clases o repertorios de
conductas con funciones generalizadas que respuestas moleculares
discretas y específicas, por lo que muchas veces cambiarlas es un proceso
lento y arduo.

La mayoría de as CCRS se refieren conductas que ocurren en las relaciones

interpersonales por lo que las sesiones grupales son idóneas para
identificarlas y trabajar con ellas, Callaghan (2001) distingue cinco
aspectos que se pueden volver problemáticos en las relaciones

164
interpersonales y que nos pueden ayudar a identificar CCR1, y sus
potenciales alternativas CCR2:

1. Dificultades para identificar las necesidades personales y poder

expresarlas a otras personas (CCR1). Aumentar el contacto con las
propias necesidades y poder expresarlas en momentos adecuados
es importante en las sesiones grupales (CCR2).
2. Dificultades para identificar como nuestra conducta afecta a otros y
nosotros mismos en las relaciones interpersonales (CCR1). Observar
como afectamos y somos afectados en función de lo que hacemos
en presencia de otros es importante en las sesiones grupales y
regular nuestra conducta por esto es relevante (CCR2).
3. Dificultades para resolver discrepancias y conflictos con otras
personas (CCR1). Observar la presencia de estos conflictos en las
relaciones grupales y moldear su resolución en ellas es importante
(CCR2)
4. Dificultades para confiar e intimar con otras personas (CCR1).
Moldear la apertura, el acercamiento y la intimidad es importante.
El hecho de acudir a sesiones sucesivas de grupo puede ser un
indicador de que esto ocurre, salvo que sea mantenido para
complacer a terceros (CCR2).
5. Dificultades para manejar las emociones que aparecen en las
relaciones con otros y que pueden interferir en estas (CCR1). Evocar
experiencias emocionales en las sesiones grupales y manejarlas
directamente es una experiencia de cambio poderosa (CCR2).

165
Se han creado una serie de ejercicios terapéuticos (Valero y Ferro, 2015)
que se pueden adaptar a las sesiones grupales (Ruiz y Ruiz, coordinadores,
2018), para provocar CCRS y trabajar con ellas. Estos ejercicios son más
apropiados para modelar los focos de trabajo del grupo y cuando las
sesiones parecen alejarse del trabajo con CCRS.

4. Las 5 Reglas aplicadas a la FAP Grupal

En FAP se le sugiere al/la terapeuta que trabaje las CCRS mediante la

aplicación de 5 reglas de manera flexible y según las circunstancias que se
encuentre con los clientes momento a momento (Kohlenberg y Tsai, 1991;
Hoeskstra y Tsai, 2009). Nuestro grupo de trabajo además añade que sean
aplicadas y enseñadas al resto de los miembros del grupo en un doble papel
de actores/directores (Ruiz y Ruiz, coordinadores, 2018) aumentando
considerablemente el potencial de la FAP Grupal y empoderando a sus
miembros como agentes activos de cambio.

La propuesta del doble papel actor/director en terapia de grupo la

encontramos por primera vez en trabajo con adolescentes con problemas
emocionales realizado por Padilla Torres y Jiménez Arriero, (2014) con un
formato que combina la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y la
Psicoterapia Analítica Funcional (FAP). Estos autores se basan a su vez en
el trabajo de FAP de Gaynor y Lawrence (2002) en como formular
verbalmente la introducción a los miembros de grupo para trabajar en las
sesiones grupales:

“En el grupo de terapia cada uno de vosotros tiene dos papeles, por un
lado el de actor, en el que tiene que ser lo más sinceros y honestos posible,

166
y por otro lado tiene el papel de director, el de señalar a los demás
integrantes su opinión y visión de lo que dice, hacen o como os hacen
sentir…La visión de cada uno a los demás le puede ayudar a cómo seguir
afrontando aspectos de la vida fuera” (Padilla Torres y Jiménez Arriero,
pág. 58, 2014)

En nuestra experiencia en FAP de Grupo en el servicio de Salud Mental de

Úbeda (Jaén, España) hemos hecho un uso persistente en la enseñanza a los
miembros del grupo en el uso de este doble papel de actores/directores en
relación a las 5 reglas de la FAP, incluso usando frecuentemente viñetas
visuales con las mismas al inicio de las sesiones, evitando convertirlas en
reglas rígidas que nos haga perder el contacto con las experiencias del
momento de las sesiones, y más bien al contrario usándolas para volver una
y otra vez a ellas.

De manera esquemática estas reglas para el/la terapeuta y miembros del

grupo son propuestas por Ruiz y Ruiz (2018): Regla 1-Observar las CCRS
relevantes, Regla 2-Provocar CCRS en la misma sesión, Regla 3-Reforzar
de manera natural las CCR2, Regla 4-Observar el potencial reforzante entre
los miembros del grupo y Regla 5-Ofrecer interpretaciones funcionales
relevantes. La representamos gráficamente en las siguientes viñetas:

167
168
169
170
171
172
173
174
Es importante recordar que en las sesiones no se trata de recorrer las 5
reglas de manera secuencial y rígida en forma de protocolo, ya que según
cada sesión podemos estar centrados en una o dos reglas-sugerencias
según cada momento de cada grupo concreto. Lo relevante es que se
produzcan oportunidades para reforzar y moldear las CCR2 y que estás
sean generalizables a las vidas de los miembros del grupo.

5. Equivalencia funcional en FAP Grupal

Por equivalencia funcional se entiende en FAP lo que tradicionalmente en

la perspectiva psicodinámica se ha conceptualizado como “transferencia y
contratransferencia”. Pero en FAP no sólo se refiere a la repetición de
conductas con funciones similares ante determinadas personas (por ejemplo
los padres, el terapeuta o los compañeros de grupo) en relación a la historia
contingencial y relacional previa con estas, sino también a las
“equivalencias” entre los efectos reforzantes (sus funciones) entre el
ambiente dentro de las sesiones de terapia y las interacciones del cliente
fuera en su vida diaria con otras personas (Kohlenberg y Tsai, 1991).La
relación terapéutica y la relación entre los miembros del grupo son el
elemento donde se dan los cambios.

Así en cierto modo podemos distinguir, aunque a menudo esto se da

doblemente combinado, entre una equivalencia funcional histórica en
relación a personas, y otra entre ambientes distintos, como las sesiones de
terapia y lo que les acontece a los clientes en sus vidas diarias (Ruiz y Ruiz,
2018). Esto permite que el cambio en las sesiones de terapia se produzca
mediante las relaciones entre los clientes y el terapeuta, y en el caso de la
terapia de grupo en las relaciones grupales mediante el efecto de lo que se

175
hacen/dicen los miembros del grupo/terapeuta unos a otros, y que esto sea
potencialmente generalizable a sus vidas diarias.

También proponemos en nuestra versión de FAP de Grupo enseñar a los

miembros del grupo en la equivalencia funcional en una o varias sesiones,
aunque el trabajo mayor recaiga sobre el doble papel actor/director con las
5 reglas de la terapia (Ruiz y Ruiz, 2018)

6. Tácticas y Técnicas en FAP Grupal

La conceptualización de tácticas y técnicas en FAP proviene del trabajo de

Vanderberghe (2009). Este entiende que las tácticas son cursos de acción
que el terapeuta emprende para alcanzar una meta específica en la sesión.
Son infinitas y mediante las mismas el terapeuta pone en juego su
creatividad. Un ejemplo de táctica en FAP Grupal es establecer un contrato
de terapia para provocar CCRS en los miembros del grupo. Tanto el
cumplimiento estricto como el desacuerdo extremo pueden indicar o bien el
seguimiento de reglas estrictas en la vida cotidiana del cliente o bien
problemas por desavenencias frecuentes, aunque esto hay que comprobarlo
sesión a sesión. Otros ejemplos de tácticas son el uso del modelado o
imitación comprobando si refleja una CCR1 o una CCR2 según cada caso;
el rescate de pequeñas mejoras en el transcurso de la sesión grupal que
suelen pasar desapercibidas en el transcurso de la sesión y el estimular que
los compañeros den feedback en tiempo presente sobre el efecto que está
teniendo en ellos las acciones de sus compañeros de grupo.

Las tácticas se refieren a formas de actuar del terapeuta en un momento de

la sesión. Las principales técnicas de la FAP incluyen la observación, la

176
evocación, el refuerzo o el bloqueo y de extinción de conductas
clínicamente relevantes (Kohlenberg y Tsai, 1991).

7. Análisis funcional del lenguaje en FAP Grupal

Tanto la FAP como otras terapias contextuales funcionales de tercera

generación comparten el énfasis en el Análisis Funcional del Lenguaje,
especialmente en el caso de las conductas regidas por las reglas y las
relaciones de equivalencia entre estímulos. Sin embargo es en FAP donde
pone un especial énfasis en emplear el AFC de la relación terapeuta-
cliente; o en el caso de los grupos, terapeuta-clientes o clientes-clientes.
Estas relaciones son el escenario vivo donde ocurren los problemas del
cliente (CCR1), sus progresos (CCR2) y sus interpretaciones sobre lo que
sucede en esos problemas y progresos (CCR3). Asume que la
psicopatología ocurre y se relaciona directamente con los contextos
interpersonales o relacionales entre las personas (Baruch, Kanter, Busch,
& Juskiewicz, 2009).

La flexibilidad y el análisis funcional adaptado a las características de cada

cliente o grupo son fundamentales y no el seguimiento de reglas o
protocolos prefijados. El papel del terapeuta también es considerado
desde esta perspectiva como un elemento sujeto a evaluación constante y
supervisor del análisis del trabajo del grupo constantemente.

Las intervenciones de FAP grupal siguen un planteamiento del análisis

operante de la conducta. Suelen aparecer 4 fases:

 Identificar el comportamiento que va a ser moldeado.

 Evocar si no se presenta en ese momento.

177
  Reforzar diferencialmente las conductas específicas que suponen
acercamiento a la meta deseada procurando que los reforzadores
sean naturales y disponibles en el medio de vida del cliente.
 Buscar la forma de generalizar los progresos a la vida diaria del
cliente.

8. Resumen del capítulo

1- La FAP de Grupo supone una aplicación sistemática de

los principios del aprendizaje operante skinneriano a la
dinámica de la terapia de grupo.

2- Conceptos fundamentales para trabajar la FAP de Grupo

son la conceptualización de las CCRs de sus miembros, el
uso de tácticas y técnicas específicas, el uso de la
equivalencia funcional mediante las funciones del
lenguaje, la aplicación de las 5 reglas para fomentar
cambios relevantes y el uso continuo del Análisis
Funcional de la Conducta.

3- Hemos adaptado y potenciado la FAP de Grupo usando

el doble papel de “actores y directores” en la terapia de
grupo, haciendo que podamos trabajar de manera más
eficiente en los grupos.

178
8. Bibliografía básica del tema

-Baruch, D. E., Kanter, J. W., Busch, A. B., & Juskiewicz, K. (2009).

Enhancing the therapy relationship in Acceptance and Commitment
Therapy for psychotic symptoms. Clinical Case Studies, 8, 241–257.

-Callaghan, G. M. (2001). Demonstrating clinical effectiveness for

individual practitioners and clinics. Professional Psychology: Research
and Practice, 32(3), 289-297.

-Hoekstra, R. (2008). Interpersonal process groups redefined: A behavioral

conceptualization. International Journal of Behavioral Consultation and
Therapy, 4,188-198.

-Hoesktra, R. and Tsai, M (2010) FAP for Interpersonal Process Groups. In:
Kanter, J.W; Tsai, M. and Kohlenberg, R.J. The Practice of Functional
Analytic Psychotherapy. Springer New York.

-Hoekstra, R. (2016). Navigating the growing pains of DBT skills groups

with Functional Analytic Psychotherapy: Creative adaptations to help
your groups thrive. Association of Behavioral and Contextual Sciences,
Seattle, WA.

-Holman, G. I., Kanter, J.W., Tsai, M. and Kohlenberg, R.J. (2017).

Functional Analytic Psychotherapy Made Simple. A Practical Guide to
Therapeutic Relationships. New Harbinger Publications, Inc.Oakland

-Kanter, J.W; Tsai, M. and Kohlenberg, R.J. The Practice of Functional

Analytic Psychotherapy. (2010) Springer New York.

179
-Kohlenberg, R.J and Tsai, M. (1991). Functional Analytic Psychotherapy.
Creating Intense and Curative Therapeutic Relationships. Springer. New
York (Traducción de 2007. Universidad de Málaga).

-Padilla Torres, D. y Jiménez Arriero, M.A. (2014). Experiencia Clínica de

Psicoterapia Grupal Contextual en Adolescentes con Problemas
Emocionales. Clínica Contemporánea 5, (1) 53-68

-Ruiz Sánchez, J.J (Coordinador). Terapia de Aceptación y Compromiso de

Grupo. Basada en la Teoría del Marco Relacional y el Socioconductismo.
Lulu.com. 2017

-Ruiz Sánchez, J.J y Ruiz Miñarro, Inmaculada (Coordinadores).

Psicoterapia Analítica Funcional de Grupo. Editorial Universidad de
Almería (Edual). 2018

-Tsai, M., Kohlenberg, R.J., Kanter, J.W., Kohlenberg,B., Follette, W.C., and
Calaghan, G.M. (2009). A Guide to Functional Analytic Psychotherapy
Awareness, Courage, Love, and Behaviorism. Springer. New York.

-Tsai, M., Kohlenberg, R.J., Kanter, J.W; Holman, G. I and Loudon, M.P.
(2012). Functional Analytic Psychotherapy. Routledge. Taylor & Francis
Group. New York.

-Vandenberghe, L.; Cruz, A. C. F. & Ferro, C. L. B. (2003a). Terapia de grupo

para pacientes com dor crônica orofacial. [Group therapy for patients
with chronic orofacial pain.] Revista Brasileira de Terapia
Comportamental e Cognitiva, 5, 31-40.

-Vandenberghe, L.; Ferro, C. L. B. & Cruz, A. C. F. (2003b). FAP-enhanced

group therapy for chronic pain. The Behavior Analyst Today, 4, 369-375.

180
-Vandenberghe, L. & Ferro, C. L. B. (2005). Terapia de grupo embasada em
FAP como abordagem terapêutica para dor crônica: Possibilidades e
perspectivas. [FAP enhanced group therapy as a treatment for chronic
pain: Possibilities and perspectives.] Psicologia: Teoria e Prática, 7, 137-
152

-Vanderberghe, L. (2009). A Functional Analytic Approach to Group

Psychotherapy. The Behavior Analyst Today 10, 1.

181
Capítulo 8. Casos especiales: Trabajando con
niños, adolescentes, personas con problemas
del yo concepto y personas con experiencias
psicóticas

En este capítulo presentamos las características especiales y únicas

que suelen presentar algunos casos, que hemos agrupado en casos
donde trabajamos con niños, adolescentes, personas con problemas del
yo y personas con experiencias psicóticas.

1. Características del trabajo con niños desde las terapias conductuales de

tercera generación en un equipo de salud mental comunitaria.
2. Características del trabajo con adolescentes desde las terapias
conductuales de tercera generación en un equipo de salud mental
comunitaria.
3. Características del trabajo con personas con problemas del yo desde las
terapias conductuales de tercera generación en un equipo de salud
mental comunitaria.
4. Características del trabajo con personas con experiencias psicóticas
desde las terapias conductuales de tercera generación en un equipo de
salud mental comunitaria.
5. Resumen del capítulo.
6. Bibliografía básica del tema.

1. Características del trabajo con niños desde las terapias

conductuales de tercera generación en un equipo de salud
mental comunitaria

Los niños que atendemos en nuestra unidad comunitaria de salud mental

son remitidos mediante la derivación de los pediatras de los equipos
básicos de salud de atención primaria en su inmensa mayoría. En un
porcentaje menor son remitidos por pediatría o neuro-pediatría del
hospital público de la ciudad.

La mayoría de los casos son remitidos por problemas diversos de conducta

en el medio familiar y escolar, algunos ya diagnosticados de Trastorno por
Déficit de Atención (TDAH), problemas emocionales diversos (muchos

182
casos de niños con padres separados y en régimen de visitas con ambos
padres) y otros casos diversos (enuresis, encopresis, informes para
discapacidad intelectual-ayudas económicas, etc.). Los trastornos del
desarrollo (Autismo, Asperger, etc.) son más araros de ser remitidos a este
servicio.

La mayor parte de los padres o adultos al cuidado del niño demandan

ayuda con unas expectativas y modelo de intervención que podemos
denominar de “reparar el daño en la cabeza del niño”, trayendo al niño,
como si fuera a veces un coche, para que le revisemos y se lo devolvamos
en condiciones óptimas; otras muchas veces para que lo derivemos al
equipo de salud mental infanto-juvenil de la zona (ya se lo han
recomendado desde el colegio o el mismo pediatra) donde lo más
probable—en nuestra experiencia actual en nuestra zona--- es que reciba
medicación como tratamiento prioritario (sobre todo los casos que vienen
ya diagnosticados de TDAH); y en otros para obtener informes del daño
que tiene el niño en situaciones de litigio-separación contra el otro padre
(esta demanda es mucho más frecuente en las madres).

En los últimos años ha habido un incremento de la demanda por “acoso

escolar de niños” con frecuente quejas de los padres, de que en los
centros no se han tomado las medidas suficientes y adecuadas.

Este tipo de demanda requiere por nuestra parte varios ajustes a estos
casos; por ejemplo:

-Los psicólogos en la unidad comunitaria de salud mental somos los que

atendemos a los niños, los psiquiatras no los atienden.

-Le planteamos a los adultos acompañantes que trabajar con esos

problemas requiere de su participación en el caso, no solo de que
atendamos al niño a solas. Esto no es aceptado por algunos padres, que
vienen solo a una cita y desaparecen del seguimiento.

-En los casos con diagnóstico TDAH recomendamos probar antes de

derivarlos para medicación intervenir con medidas conductuales, pero
muchos padres ya dicen haber intentado eso sin éxito (comprobamos
cuando nos detenemos en el caso, que no es así, al menos de manera
precisa); y ante su insistencia y la demora de citas derivamos a la USMI-J
para evitar conflictos con estos. Se realizó hace años una campaña de los

183
laboratorios en los centros escolares y con los pediatras sobre el TDAH
como enfermedad, de la que aún recogemos sus efectos.

-En el caso de padres en conflicto por separación donde el niño está

inmerso en una forma de demandar a la otra parte, informamos que
tenemos la obligación de contactar y recabar la información del otro
padre. En este aspecto también debemos de anotar la mayor ausencia de
contacto de los padres varones con el servicio, casi siempre
argumentando su dificultad para acudir debido a los horarios laborales.
También hemos de anotar que muchos de estos niños viven con sus
abuelos, que suelen ponerles límites inadecuados, y que les cuesta
entender el asunto de “los psicólogos”. Trabajar con estas personas
puede ser clave para el caso, sobre todo cuando la madre también trabaja
y los niños pasan la mayor parte del día con los abuelos.

-Trabajar en colaboración con centros escolares, los profesores o tutores

también es esencial, aunque el contacto debido a la alta demanda de citas
y a los horarios de los profesores en sus centros, es muy complicado y se
suele limitar a cruces de informes, cuando los hay.

-Se está planteando en la actualidad aumentar la plantilla de psicólogos y

psiquiatras vía PIR-MIR a las unidades de salud mental comunitarias, que
atiendan específicamente a niños y adolescentes, aunque en el momento
de escribir esto, aún no se ha realizado la incorporación referida.

En general los planteamientos de las terapias conductuales contextuales

en el caso de niños y sus familias requiere no solo medidas conductuales
con la familia/entorno escolar mediante el manejo de contingencias, sino
también un trabajo con nuevos objetivos terapéuticos como la aceptación
y los valores de los implicados (Ferro, Valero y Ascanio, 2009). Es llamativo
que en la mayoría de las demandas de los padres, dicen estos autores,
estos reconocen no saber qué hacer con sus hijos y ser asistemáticos e
inconsistentes; y todo ello ligado a un incremento notable de los
diagnósticos de trastornos de la conducta, incluido el TDAH.

Las principales novedades que aportan las terapias conductuales de

tercera generación son las siguientes aplicada a niños/adolescentes-
entorno de adultos, han tomado las siguientes formas, caracterizadas
esencialmente por la aplicación de medidas concretas al caso derivadas
del análisis funcional de la conducta, más que paquetes de terapias

184
prediseñadas a los trastornos propias de la segunda generación cognitiva
conductual. Lo siguiente procedimientos se han mostrado eficaces en el
manejo de problemas de conducta y otros (Ferro, Valero y Ascanio, 2009):

1-Terapia de Interacción Padres-Hijos (PCIT)-Enfocada al trabajo con niños

más pequeños usando los métodos operantes en actividades-terapia de
juego mediante los que el niño/a desarrolla habilidades de resolución de
problemas. Se enseña a los padres, mediante actividades de juego con su
hijo/a interactuando con este siguiendo dos fases, durante unas 12
sesiones: (1) Atención selectiva a conductas pro-sociales/cualidades del
niño y extinción de las conductas disruptivas y (2) Enseñar a disciplinar al
niño en las actividades de juego mediante la aplicación de verbalizaciones-
según su edad/desarrollo y contingencias adecuadas-consistentes.

2-Psicoterapia Analítica Funcional (FAP)-La FAP sigue los mismos principios

que en otros problemas (ver capítulos anteriores); solo que en el caso de
problemas relacionados con el área infantil, las conductas clínicamente
relevantes (CCRS) se concretan en un aspecto diferente e importante en
estos casos: en las interacciones del grupo padres/adultos-niño/a. Así
tendríamos: CCR1-Interacciones problemáticas a reducir presentes en
consulta relacionadas con problemas fuera de esta; interacciones
adecuadas presentes en consulta relacionadas con momentos adecuados
en la vida fuera de esta familia-grupo a incrementar-CCR2; y explicaciones
de los problemas-avances por parte de los adultos-niño/a que
moldearemos progresivamente hasta ajustarlos a trackings mejores para
ellos.

3-Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)-Conlleva habitualmente el

análisis funcional de las evitaciones experienciales no solo en el niño, sino
también en las interacciones de este con su familia, y entre los familiares.
Un punto importante en estos casos es usar metáforas que reflejen lo
dolorosa que es a veces la terapia y hacer cambios que conlleven abrirse a
cierto malestar. A diferencia de la ACT con adultos, “se usa menos el
contactar con el momento presente y el yo contexto” por la edad-
desarrollo de los niños. Se usa mucho más los medios visuales para
presentar las metáforas y ejercicios experienciales, los cuentos y los
comics terapéuticos; así como desde el principio trabajar con los valores
de los niños-jóvenes (las vidas que les gustaría llevar a través de una
especie de juego)

185
4-Terapia Familiar Integrativa (IFT)- Suele integrar aspectos de la Terapia
Integral de Pareja (ICT) y de la ACT. Trabaja con el grupo familiar que
presenta las dificultades por las que demandan ayuda. Aquí se balancea
las intervenciones de aceptación con las de cambio de conducta. Se usa
mucho la “Unión Empática” moldeando progresivamente de manera
verbal que los conflictos relacionales que presentan como una trampa
mutua que les atrapa e intentando que el problema una a la familia e vez
de desunirla. También se usa la “Separación Unificada” como otra
estrategia de análisis de los conflictos que les permita defusionarse de
estos. Además de trabaja por diferenciar los valores de los objetivos tanto
de los padres como de los adolescentes (se usa mucho este enfoque con
adolescentes) y como comprometerse en actividades que los trabajen.

5-Terapia de Desactivación Modal (MDT)-Es un enfoque de terapia que

combina principios de la Terapia Cognitiva de Beck, de la Terapia
Dialéctica (DBT) y de la FAP. Está más enfocada a adolescentes con
trastornos graves emocionales y de conducta. El componente FAP se usa
para conceptualizar el caso y la relación terapéutica, el de DBT para validar
al adolescentes incondicionalmente, usando algunos procedimientos de
Mindfulness; y el Cognitivo con la reestructuración cognitiva-emocional
(se usan muchos ejercicios de imaginación) de las creencias disfuncionales
y dicotómicas de los adolescentes.

En mi servicio suelo realizar una primera entrevista centrada en el análisis

funcional de los problemas por los que se demandan ayuda (o mejor a
veces de los objetivos que desean alcanzar) tanto a los adultos-familiares
que acompañan al niño/a como al propio niño/a si por su edad se puede
realizar esta entrevista.

Adicionalmente usamos una escala Hexaflex adaptada que administramos

al niño/a y una presentación de la Metáfora del jardín con un dibujo de
este para que el niño/a identifique sus malas hierbas que le hacen sufrir y
desearían hacer desaparecer y sus flores que quieren en su vida y les
gustaría abonar-regar. En nuestra experiencia detenernos y hacer
preguntas en torno a ambas herramientas suele proporcionar mucha
información relevante para intervenir en el caso.

186
Con todos estos datos solemos dar instrucciones (que esperamos sean
“trackings”) por escrito a los padres-acompañantes sobre medidas
conductuales adaptadas al caso (primera generación de terapia de
conducta); y otras medidas desde las terapias conductuales de tercera
generación: trabajamos con el niño/a-adultos/padres según el caso con la
metáfora del jardín y la activación hacia lo que a este le importa (junto a
algunos ejercicios de meditación infantil grabados y modelados por el
personal de enfermería del servicio).

Años atrás también usamos con cierta eficacia Terapia Grupal con niños
con problemas de conducta, trabajando en una doble modalidad, grupo
de niños y grupo de sus padres (en una combinación conductual-
adleriana- Ruiz, 2016) donde tratábamos de re-conceptualizar las
conductas de los niños en el contexto familiar desde los propósitos
probables de estos (sus metas finales o función), orientar a los padres
sobre cursos de acción alternativos, buscando la colaboración más que la
imposición hacia sus hijos, y trabajando en los grupos de niños con las
verbalizaciones de las consecuencias de sus conductas tanto fuera como
dentro del grupo (parecido a la FAP).

187
 ENTREVISTA DE ANÁLISIS FUNCIONAL CON NIÑOS Y FAMILIARES
(Ruiz, 2018)

1. Entrevista con los adultos:

-¿Qué les gustaría conseguir viniendo aquí y que se viera reflejado en

vuestra vida cotidiana? (A)

-¿Qué han hecho hasta ahora para conseguir esto? ¿Y en el centro

escolar? ¿Me pueden compartir algún ejemplo reciente? (B)

-¿Y todo esto les ha acercado o alejado a los cambios que desean ver en
sus vidas cotidianas? (C)

-¿Qué tipos de valores les gustaría inculcar en su hijo/a que para ustedes
son esenciales para este? (C)

-Otros aspectos: (A-B-C)

. ¿Problemas escolares del niño/a?
. ¿Problemas del niño/a para relacionarse con otros niños, hermanos o
adultos?
. ¿Qué actividades de juego-ocio comparten con el niño/a, cuando y con
qué frecuencia?
. ¿Problemas médicos del niño/a?
. ¿Problemas familiares de otro tipo?

2. Entrevista con el niño/a: (A solas si es posible)

-¿Sabes para qué te traen aquí? (A)

-¿Y tú que haces cuando pasa eso? (B)

-¿Y para qué haces eso? ¿Qué pasa justo después contigo y las otras
personas que están ahí? (C )

-Otros aspectos: (A-B-C)

. ¿Cómo te va en el colegio con las asignaturas y los compañeros?
. ¿Qué es lo que más y menos te gusta del colegio/familia?
. Escala Hexaflex Para Niños / Metáfora del Jardín

188
189
190
2. Características del trabajo con adolescentes desde las terapias
conductuales de tercera generación en un equipo de salud
mental comunitaria

En términos muy globales, la mayoría de los adolescentes que acuden a

nuestro servicio no lo hacen por iniciativa propia sino por presión de su
entorno familiar y demanda a través del médico de familia.

Suelen abandonar los seguimientos en el servicio con mucha frecuencia

tras la primera o segunda consulta. Y aunque se suele anticipar esto a los
familiares, ofreciendo a estos la alternativa de seguir trabajando con ellos
si ocurre el abandono u oposición del adolescente, estos tampoco suelen
hacer un seguimiento en el servicio habitualmente; lo que puede indicar
de nuevo el “modelo de reparación” con el que hacen sus demandas.

Los problemas que suelen presentar, también en sentido muy amplio

suelen relacionarse bien con problemas para el contacto social
(retraimiento extremo, y en algunos casos menos frecuentes con
conductas “psicóticas”), o bien con problemas de impulsividad, que en
algunos casos a su vez están relacionados con problemas legales por
hurtos o infracciones y también por el consumo de tóxicos. En menor
proporción demandan ayuda por problemas del rendimiento escolar o
cuestiones afectivas relacionales (ruptura de pareja por ejemplo).

En algunos casos se requiere trabajar paralelamente con el Centro

Provincial de Drogodependencias (abuso de drogas) y con los compañeros
psiquiatras, cuando sus experiencias “psicóticas” interfieren el mínimo
contacto social necesario, a fin de “disminuir estos síntomas-conductas”;
que en ciertos casos puntuales puede conllevar el ingreso temporal en una
Unidad de Agudos de Salud Mental.

Igualmente en casos de alta conflictividad familiar, suele requerirse la

intervención paralela de los “Equipos de apoyo familiar” de los Servicios
Sociales de la zona.

También cuando se presentan graves problemas de conducta y de las

emociones, otros servicios sanitarios pueden ser necesarios, como las
Unidades de Día Hospitalarias de Salud Mental que trabajan con centros
de día con terapias grupales Dialéctica-Conductual (DBT) o la derivación a
la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hay que decir que estos

191
recursos suelen ser muy insuficientes y habitualmente alejados de las
residencias de las familias de estos jóvenes.

Hay reuniones de coordinación entre la Unidad de Salud Mental

Comunitaria y estos dispositivos referidos para los “casos más graves” (al
igual que sucede con el trastorno mental grave) sus efectos reales no
suelen pasar de ir más allá de contar con ellos “para las derivaciones
oportunas”, dada también la gran dificultad para un contacto y
seguimiento de los casos más continuo.

En la propia unidad de salud mental comunitaria se inició un grupo de

adolescentes con problemas emocionales-conductuales con una
perspectiva interpersonal, llevado por una compañera psicóloga, aunque
por diversos motivos (contratos temporales, etc.) se interrumpieron. Sin
duda era una alternativa interesante y viable, ya que “hace más atractiva e
interesante” (reforzante) para los adolescentes venir al servicio, y estar
entre “iguales”.

Contar en los servicios de salud mental con profesionales dedicados casi

exclusivamente a esta población es una alternativa eficaz y eficiente como
demuestra, por ejemplo las experiencias acumuladas en la salud mental
pública de Diego Padilla Torres y colaboradores con las Terapias
Contextuales de Grupo para adolescentes con graves problemas
emocionales y de conducta (Torres y Jiménez, 2014; Torres, Martínez,
Espín y Jiménez, 2017).

El grupo de trabajo de Diego Padilla Torres (Torres, Santesteban-Echarri,

Everst y Mateu, 2018) asentado en la Unidad de Salud Mental Infanto-
Juvenil del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, y otros
dispositivos públicos de salud; destacan, después de 15 años de
experiencias acumuladas, como aspectos relevantes en el trabajo
contextual con adolescentes los siguientes aspectos:

-La interacción entre los problemas graves del Yo en los adolescentes y los
Trastornos Mentales Graves-TMG (Trastornos psicóticos, Trastornos de
personalidad emergentes, depresión mayor).

-Necesidad, pertinencia e importancia de trabajar el constructo

“Yo/Identidad personal” desde el enfoque contextual en estos problemas
(principalmente desde ACT, FAP y DBT).

192
-Presencia de dificultades frecuentes en los adolescentes con trastornos
mentales graves de falta de desarrollo de la experiencia del Yo. Esto se
evidencia en las dificultades para responder a que sienten y piensan
cuando por ejemplo se les plantea contactos con el aquí y ahora, y quién
observa este flujo de experiencias, con dificultades para responder “Yo lo
noto u observo”.

-Evaluar las dimensiones del yo afectadas e intervenir en ellas es esencial

para que los adolescentes con TMG regulen sus emociones, la discriminen
adecuadamente y lleven acciones comprometidas guiadas por sus valores.

-Establecer con estos diferentes aspectos que maximizan el éxito de las

intervenciones que de manera muy resumida son: (Torres, Santesteban-
Echarri, Everst y Mateu, 2018)

(1) Establecer con ellos relaciones de confianza-conexión y vinculación

(donde la validación y la comprensión de sentirse incomprendidos,
dándoles derechos a expresar libremente lo que deseen, es fundamental,
eliminando actitudes autoritarias).

(2) Ayudarles a tomar conciencia de sus valores elegidos (Más en la línea

de compartir con ellos que tipo de personas les gustaría ser, que aspectos
de sí mismos les gustaría destacar o como les gustaría ser recordados;
destacando los de autocompasión frente a las autocríticas, todo ello
diferenciándolo de sus objetivos personales).

(3) Estimulando su apertura a las emociones (crear interacciones donde

demos cabida para sentir en el ahora sus emociones y hablar de ellas
dando todos los detalles que puedan; y usando recursos imaginativos-
creativos como la música-recuerdos de eventos dolorosos, la pintura,
arcilla, etc.).

(4) Estimulando a que tomen perspectiva de sí mismos y los demás (crear

interacciones que les hagan cuestionarse sobre sus contenidos verbales-
mentales o reglas de control verbal, a partir de preguntas de cómo se
sienten-piensan en el espacio Yo-Tu, incluyendo a personas significativas y
al terapeuta, y haciendo experiencias en el ahora de defusión con estos
contenidos).

193
(5) Estimulando la experiencia del Yo bajo control privado (Empezando por
el trabajo de dar nombre a las emociones que experimentan en el aquí y
ahora de la sesión de terapia, y con actitud de validación y escucha
empática del terapeuta, reforzando las expresiones “Yo tal”, y pidiéndole
que nos compartan sus esperanza, sueños, pesadillas, sentimientos, etc;
parando también para sentir las sensaciones de su cuerpo en el ahora-
mindfulness).

3. Características del trabajo con personas con problemas del yo

desde las terapias conductuales de tercera generación en un
equipo de salud mental comunitaria

La mayor parte de este trabajo ya lo expusimos en el capítulo de la FAP

individual y grupal.

Aquí exponemos solo unas breves notas sobre el trabajo con la Terapia
Conductual Dialéctica (DBT) con el “Trastorno Límite de personalidad”
(TLP) en unidades de salud mental especializadas (que habitualmente
están ubicadas en centros hospitalarios de día de la red de salud mental
pública) a los que se derivan estas personas desde los equipos
comunitarios de salud mental. Son unidades específicas, y a todas luces
totalmente insuficientes para la demanda atendida; aunque sus
experiencias y resultados son eficaces con las personas a las que pueden
atender.

De la Vega-Rodríguez, y Sánchez-Quintero (2013) hacen una revisión de

los estudios de la eficacia de la DBT en personas con diagnósticos de TLP
destacando sus principales componentes en un equipo de trabajo de
terapeutas coordinados: (1) Entrenamiento en habilidades (de conciencia-
mindfulness, interpersonales, de manejo emocional y de aceptación-
tolerancia al malestar), (2) Combinación de terapia individual-atención a
urgencias, con terapia grupal y (3) Reuniones de supervisión y
seguimientos de casos por el equipo terapéutico (en algunos casos
requiere de la participación de los dispositivos de drogodependencias).

194
4. Características del trabajo con personas con experiencias
psicóticas desde las terapias conductuales de tercera generación
en un equipo de salud mental comunitaria

Prácticamente todas las personas que son atendidas en las unidades de

salud mental comunitaria con trastorno mental grave, y específicamente
los “problemas psicóticos” están con tratamiento psicofarmacológico y
revisiones de su psiquiatra de zona. Cuando los psicólogos atienden a
estos casos, suele ser por que los efectos de la medicación se muestran
insuficientes para alterar sus experiencias psicóticas, o bien por que el
contacto social de estas personas es casi nulo, a pesar de la medicación.

En algunos centros comunitarios de salud mental, como el nuestro se

cuenta también con talleres y terapias de grupo para personas en circuito
con problemas psicóticos o TMG diversos, que a menudo, en nuestro caso
es llevado a cabo, con éxito, por el personal de enfermería de salud
mental.

También hay en marcha un programa para la detección e intervención

precoz en psicosis, pero de carácter más voluntarista y político que de
intervenciones específicas coordinadas eficaces; al menos en nuestra
zona; aunque en otros lugares de España funcionan con éxito a nivel muy
avanzado con equipos específicos (ver: http://www.p3-info.es/ )

Otras experiencias efectivas con TMG centradas en el llamado “Trastorno

Bipolar” con un enfoque más psicoeducativo y de la CBT clásica se han
mostrado efectivos (Colom y Vieta, 2004).

La red de salud mental suele disponer de diferentes dispositivos (también

a menudo escasos) para el abordaje de los llamados trastornos mentales
graves que suelen ser las Unidades de Agudos para su internamiento
temporal en casos de “descompensación grave” (solo un psicólogo entre
5-6 psiquiatras suelen trabajar en estos dispositivos), las Unidades de
Rehabilitación de Área (que suelen atender a las personas más
cronificadas, deterioradas y aisladas con estimulación de habilidades,
contacto social e inserción socio-laboral); los Hospitales de Día (con
talleres o grupos de trabajo con horario de mañana, pero más enfocados

195
al TLP) y las asociaciones de familiares de pacientes con TMG y otros
recursos sociales que suelen contar con dispositivos de talleres
encaminados a la reinserción social y una red de “pisos” con distintos
niveles de supervisión por monitores especializados que buscan las
inserción social de estas personas en la comunidad.

En mi experiencia de 30 años en este servicio comunitario de salud

mental, trabajando con los “pacientes psicóticos” me ha resultado más
eficaz a la larga conversar con ellos sobre temas que le agradan o les
motiva que de sus síntomas psicóticos en sí mismos, e incluso más eficaz
que cuestionar sus cogniciones con la CBT tradicional e incluso que la ACT
misma. Esto probablemente es así porque “normaliza” nuestro contacto
con ellos y abre más posibilidades futuras para hablar de temas más
evitados o molestos para ellos, incluidas sus “experiencias psicóticas”;
pero siempre priorizando la normalización sobre aquel foco.

Otras experiencias eficientes y eficaces trabajando con terapias

contextuales de grupo en personas con problemas psicóticos-TMG desde
la salud mental pública fueron apuntadas en el capítulo de la ACT de
Grupo (Roldan y cols. 2017a y 2017b).

196
5. Resumen del capítulo
1. Las nuevas terapias conductuales contextuales se aplican con éxito a
los problemas psicológicos que se presentan en la infancia y la
adolescencia. Destacan como eficaces los formatos de terapia de
Interacción padres-hijos, la psicoterapia analítica-funcional, la terapia de
aceptación y compromiso, la terapia dialéctica-conductual, la terapia
familiar integrativa y la terapia de desactivación modal

2. Todas estas nuevas terapias se centran en un mayor o menor uso del

análisis funcional individualizado del caso más que en paquetes de
tratamiento prediseñados (aunque no siempre es el caso) y en un uso
equilibrado entre el cambio conductual y el trabajo con la aceptación y
los valores de los implicados

3. En el caso de trabajo con niños y sus familias es habitual la demanda de

reparación (internalista y centrada en el niño) o bien de que adoptemos
partido en cuestiones familiares conflictivas. Ambos casos requieren de
medidas específicas por nuestra parte y en coordinación con otros
servicios

4. En el caso de trabajo con adolescentes se ha mostrado muy eficaz

centrar el trabajo en las experiencias del Yo poco desarrollado de estos y
las terapias contextuales grupales con estos

5. En el caso de personas con “trastornos del Yo o personalidad” es

necesario contar con un equipo de varios terapeutas coordinados,
suficientes recursos y dispositivos para realizar este trabajo
(desgraciadamente insuficientes). En este aspecto se ha mostrado
prometedora la psicoterapia analítica funcional (FAP) individual/grupal y
eficaz y eficiente la Terapia Dialéctica Conductual (DBT), aunque esta
última más necesitada aún de coordinación y recursos especializados.

6. En el caso de los trastornos psicóticos o TMG se necesita de una red

extensa de recursos clínicos y sociales públicos (más insuficientes en los
tiempos de crisis aún). A nivel clínico se ha mostrado prometedor el
contacto con estas personas y sus experiencias lo más normalizado
posible, el uso de la psicoeducación en algunos TMG (T. Bipolar) y la
efectividad del trabajo grupal con estas personas y sus familias, sobre
todo del enfoque contextual de ACT grupal.

197
6. Bibliografía básica del tema

-Colom, F., y Vieta, E. Manual de psicoeducación para el trastorno bipolar.

Barcelona. Ars Medica, 2004

-De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013). Terapia dialéctico

conductual para el trastorno de personalidad límite [Dialectical behavioral
therapy in borderline personality disorder]. Acción Psicológica, 10(1), 45-
56

-Ferro, F., Vives, C. y Ascanio, L. Novedades en el tratamiento conductual

de niños y adolescentes (2009). Clínica y salud. Vol.20. nº 2. 2019. Pp. 119-
130

-Roldan, G., Garrido, L. y Bonilla, G. (2017a). Psicoterapia de grupo con

pacientes diagnosticados de Trastorno Mental Grave. (2017ª).En: Ruiz, J.J
(coordinador). Terapia de Aceptación y Compromiso de Grupo. Basada en
la Teoría del Marco Relacional y el Sociocondcutismo. Lulú Ediciones. 2017

-Roldan, G., Garrido, L. y Bonilla, G. (2017b). Psicoterapia en grupo para

familiares de pacientes con Trastorno Mental Grave. (2017b). En: Ruiz, J.J
(coordinador). Terapia de Aceptación y Compromiso de Grupo. Basada en
la Teoría del Marco Relacional y el Sociocondcutismo. Lulú Ediciones. 2017

-Ruiz, J.J. Psicoterapia conductual-adleriana. Lulú Ediciones. 2016

-Torres, D., y Jiménez, J.C. (2014). Experiencia clínica de terapia grupal

contextual en adolescentes con problemas emocionales. Clínica
Contemporánea Vol. 5, n.° 1, 2014 - Págs. 53-68

-Torres, D., Martínez, N., Espín, J.C., y Jiménez, J.C. (2017). El tratamiento
grupal con adolescentes con trastornos graves de personalidad: Una
aproximación conceptual. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(132): 349-
378.

-Torres, D., Santesteban-Echarri, O., Everst, F., y Mateu, A. (2018).

Estrategias terapéuticas contextuales sobre el Yo en adolescentes con
trastornos mentales graves. En: Ruiz, J.J (coordinador) Conductismo. La
Psicología del verbo. Lulú Ediciones. 2018

198