TÍTULO DEL PROYECTO

Evaluación cualitativa de la experiencia personal y sanitaria en pacientes con trastornos de

ansiedad

PRESENTACIÓN

Desde el momento que comencé a trabajar como especialista en psicología clínica en el Servicio
Andaluz de Salud, hace unos 4 años (tras la realización del doctorado y luego de la residencia para
conseguir la especialidad sanitaria), he tenido claro que mi objetivo, el objetivo de los jóvenes
psicólogos que trabajamos en el ámbito de la sanidad pública, es favorecer con nuestro saber
hacer que la psicología se consolide como disciplina sanitaria y que adquiera cada vez mayor
relevancia en este ámbito, y para ello no podemos restringir nuestra tarea a la labor asistencial por
bien lo que lo hagamos (que también).

El presente proyecto de investigación forma parte de un proyecto de mayor envergadura

destinado a otorgar un papel cada vez más relevante a la psicología dentro de la sanidad pública
andaluza. Para ello, nuestra Unidad de Gestión Clínica está elaborando Guías de Práctica Clínica
(GPCs), para las cuales se utilizan en parte los resultados de la investigación cualitativa que aquí se
presenta, para mejorar el abordaje de la depresión y del trastorno de ansiedad generalizada en el
ámbito de la sanidad pública (pueden consultarse en GuíasSalud), de la segunda de las cuales
también soy coautora. También estamos elaborando materiales de autoayuda –sin la participación
de la industria farmacéutica- para facilitar la implementación de la guía y combatir la excesiva
medicalización de los problemas emocionales de la población (Anexo dos guías de autoayuda a
modo ilustrativo, pero el resto del material puede consultarse en la web del SAS), y llevamos
varios años haciendo cursos de formación en intervenciones psicológicas de baja intensidad para
el personal de Atención Primaria (médicos, enfermeras, trabajadoras sociales), sobre cómo
introducir y animar a las personas a utilizar este tipo de materiales (a modo ilustrativo, Anexo el
programa del último realizado).

Actualmente, además de estos trabajos que proponen como la primera línea de abordaje de la
depresión y la ansiedad las intervenciones psicológicas y psicosociales, también en el ámbito
sanitario público, actualmente estamos trabajando en una nueva GPC sobre la psicosis, pues
también en el caso de los trastornos mentales graves la psicología tiene mucho que aportar, y así
está reflejado en la literatura científica. Esto conlleva la elaboración de la guía, la realización de
nuevos estudios cualitativos en personas con psicosis y sus familiares, y el trabajo de
implementación.

ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA DE ESTUDIO

Los trastornos de ansiedad son una de las causas más frecuentes de consulta en Atención
Primaria, oscilando su prevalencia entre el 20 y el 40%, y representan uno de los principales
problemas de salud en nuestro país (Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con
Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria, 2008). Además, son el segundo grupo de trastornos
mentales, después de los trastornos del estado de ánimo, que ha registrado un mayor aumento de
prevalencia en España en los últimos años (Gili, Roca, Basu, McKee & Stuckler, 2012). La
prevalencia anual de los trastornos de ansiedad cada mil habitantes se ha estimado en 5 para el
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), 6 para la Fobia Social (FS), 6 para el Trastorno de
Angustia, 3 para la Agorafobia, 36 de cada mil habitantes sufrirían alguna Fobia Específica, 5 el
Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) (Haro et al., 2006) y 9,6 el Trastorno Obsesivo
Compulsivo (Fullana et al., 2010).

Dada la complejidad y relevancia sociosanitaria de los trastornos mentales en general, y de los

trastornos de ansiedad en concreto, es necesario profundizar en los mecanismos de acción
puestos en marcha en el proceso de recuperación y en el papel que los agentes sanitarios juegan
en el mismo. Tal como se defiende en el artículo 6 de la Declaración de Helsinki de la Asamblea
Médica Mundial, la investigación en los problemas de salud tiene como objetivo “comprender las
causas, evolución y efectos de las enfermedades (o trastornos) y mejorar las intervenciones
preventivas, diagnósticas y terapéuticas”, y que para ello, “incluso, las mejores intervenciones
probadas deben ser evaluadas continuamente a través de la investigación para que sean seguras,
eficaces, efectivas, accesibles y de calidad”. Aunque durante mucho tiempo, ha sido a los
profesionales a quien se le ha preguntado por las categorías clínicas, la eficacia de las
intervenciones y por el proceso de recuperación de los pacientes, en los últimos años está
cobrando más relevancia la opinión de los usuarios.

Uno de los campos que más desarrollo ha adquirido en este sentido desde el punto de vista de la
investigación cuantitativa ha sido la de los resultados informados por los pacientes (PRO). Los PRO
son autoinformes del estado de la salud de los pacientes sin mediación de ningún profesional (U.S.
Department of Health and Human Services, 2009) para capturar conceptos relacionados con sus
experiencias, cómo sienten o funcionan en relación con su enfermedad o tratamiento y van más
allá de la clásica evaluación de la supervivencia, la eficacia clínica tradicional o los eventos
adversos. Su uso creciente en los estudios experimentales está proliferando especialmente en los
ensayos clínicos con medicamentos, siendo la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) uno
de los más extendidos. Pero, aunque esta aproximación está resultando prometedora en muchos
sentidos, no alcanza la profundidad de indagación y comprensión de fenómenos vividos de la
investigación cualitativa, adquiriendo ambas aproximaciones una sinergia prometedora (Lasch et
al., 2010).

De hecho, en el proyecto de “Protección de Derechos humanos de las personas con trastorno

mental en la red de servicios públicos de Andalucía”, desarrollado por el Grupo de Derechos
Humanos y Salud Mental creado por el Plan Integral de Salud Mental, se señaló la frecuencia con
la que suelen vulnerarse estos derechos de los usuarios, refiriendo como ejemplos la inexistencia
de participación en la toma de decisiones en cuanto a intervenciones, tratamientos y mejora de
los servicios. En base a esto, propone como una de las medidas para respetar este derecho la
promoción de recogida de opinión de usuarios a través de estudios cualitativos, encuestas de
satisfacción al alta, reclamaciones y buzones de sugerencias. Así pues, muchas guías de práctica
clínica de salud mental ya incluyen capítulos sobre la opinión y vivencias de los usuarios (e.g. NICE,
2011b).

En el campo de la salud mental, los diagnósticos clínicos no son categorías biomédicas estrictas
sino que aspectos de este tipo se entrelazan con factores psicológicos y socioculturales, que
también tienen, por tanto, gran relevancia en la intervención. Este hecho hace a la investigación
cualitativa de especial relevancia en la salud mental, ya que permite profundizar en la naturaleza
del trastorno y del proceso de recuperación mediante el acercamiento a las experiencias que
tienen las personas que los padecen, así como los de su alrededor. Permite, por tanto, atender a
los puntos de vista socioculturales e individuales sobre los trastornos, las intervenciones y
programas y el contexto en el que tienen lugar.

Sin embargo, a pesar de la utilidad de esta metodología en salud mental y de poner de manifiesto
el reconocimiento a la libertad de la expresión de los usuarios, es un campo en el que aún queda
mucho por explorar, especialmente en nuestro país.

De los escasos estudios que hay al respecto, es frecuente encontrarse que la población elegida
sean pacientes que además de síntomas de ansiedad presenten síntomas depresivos y que hayan
sido realizados en otros países. Muchos de ellos están dirigidos a conocer las experiencias
personales con el trastorno, obteniendo en algunos estudios que el control de las emociones y
pensamientos desagradables es una estrategia frecuente en estas personas (e.g. Kadam, Croft,
McLeod & Hutchinson, 2001). Algunos han puesto de manifiesto la experiencia de estas personas
con el tratamiento psicofarmacológico, observándose un escepticismo ante la eficacia del mismo
(Kadam, Croft, McLeod & Hutchinson, 2001), escasa satisfacción con la información que reciben
del tratamiento e incumplimiento de las pautas prescritas por el médico (Haslam, Brown, Atkinson
& Haslam, 2004). Las creencias sobre las intervenciones psicológicas y psicofarmacológicas han
sido exploradas en este grupo de pacientes (Wagner et al., 2005). Algunos de ellos también han
puesto de manifiesto que las necesidades sanitarias no se ven cubiertas con la atención prestada
(Prins et al., 2011; Prins, Verhaak, van der Meer, Penninx & Bensing, 2009; Boardman, Willmott &
Henshaw, 2004). En España, concretamente en Andalucía, se exploraron las opiniones que tenían
las personas con trastornos mentales, así como los profesionales, sobre las necesidades y
expectativas con respecto a los servicios de atención a la salud mental. Aunque había personas
con trastornos mentales comunes, no se hicieron distinciones entre las opiniones de éstas y el
resto de las personas con trastornos mentales y sus familiares (Escuela Andaluza de Salud Pública,
2007).

En los estudios que se han realizado con personas con TAG se ha obtenido que tienen
preocupaciones y pensamientos negativos de larga evolución, que frecuentemente son
experimentados como incontrolables y que afectan a varias áreas de la vida (Craske, Burton &
Barlow, 1989; Breitholtz, Westling & Öst, 1998; Decker, Turk, Hess & Murray, 2008; Ruscio &
Borkovec, 2004), además, las preocupaciones están relacionadas con la familia, el trabajo y la
economía principalmente (Beckner, Goodwin, Hölting, Hoyer & Margraf, 2003). Borkovec y
Roemer (1995) obtuvieron que las personas con TAG veían la preocupación como una distracción
de asuntos emocionales y que podría reducir la probabilidad de ocurrencia del suceso que genera
la preocupación. Pocas personas con TAG perciben la necesidad de ayuda profesional, muy pocos
la buscan y, además, se trata de un diagnóstico que suele infradetectarse por parte de los
profesionales (Mojtabai, Olfson & Mechanic, 2002; Prins et al., 2009). Con respecto a la
satisfacción con la respuesta sanitaria recibida, no se han hallado estudios que se hayan realizado
en esta población.

Con respecto al TOC, los estudios cualitativos ponen de manifiesto que los pacientes con TOC no
suelen referir sus síntomas a sus médicos de familia por vergüenza (NICE, 2006), que preferían
modelos de atención llevados a cabo por psicólogos/as clínicos en atención primaria (Kyrios,
Moulding & Jones, 2010) y que es frecuente haber tenido malas experiencias con los
profesionales, resaltándose como causa de la falta de adherencia terapéutica (Rodríguez-Acevedo,
Toro-Alfonso & Martínez-Taboas, 2009). Con respecto al abordaje psicoterapéutico, se ha
obtenido que los pacientes hablan de una evolución favorable durante éste (Castañeiras, Míguez,
García, Fernández-Álvarez & Belloch, 2009; Hertenstein et al., 2012), que la relación terapéutica y
la exposición son los elementos que encuentran más útiles los pacientes y no tanto las estrategias
cognitivas (Ayers, Bratiotis, Saxena & Wetherell, 2012) y que los grupos son útiles pero que
resultan menos beneficiosos si en las primeras sesiones alguien se quejaba de los tratamientos o
decía que es imposible superar este trastorno (NICE, 2006). Con respecto al impacto de la
trastorno, presentan dificultades con el empleo, las relaciones de amistad y la pareja, y muchos de
ellos han sufrido estigma (Rodríguez-Acevedo et al., 2009).

Otro estudio analizó la satisfacción de mujeres con TEPT asociado a experiencias de maltrato con
respecto a un programa terapéutico de reducción de estrés basado en mindfulness, poniéndose
de manifiesto las dificultades para practicar la meditación, una visión de crecimiento y ayuda,
mejoras personales e interpersonales.

Además, Breitholtz, Westling y Öst (1998) realizaron un estudio cualitativo con personas con TAG y
trastorno de pánico y encontraron que los segundos tienen más pensamientos centrados en
catástrofes físicas.

Dada la complejidad del abordaje de los trastornos de ansiedad, que con frecuencia implica
experiencias asistenciales en varios niveles de atención –atención primaria, atención especializada
y en algunas ocasiones incluso hospitalización- y las dificultades del sistema sanitario para su
detección (p.e., Prins et al., 2009) y en muchas ocasiones para su abordaje (Rodríguez-Acevedo,
Toro-Alfonso & Martínez-Taboas, 2009; Prins et al., 2011), consideramos necesario evaluar cómo
el paciente con un trastorno de ansiedad percibe todo el proceso de atención sanitaria.
Consideramos que incorporar a la atención sanitaria los resultados de este tipo de estudio, esto es,
la visión y percepciones de los usuarios, aportaría elementos para el rediseño de procesos y un
potencial nicho de futuras intervenciones encaminadas a mejorar la oferta de servicios para este
tipo de pacientes.

Así pues, la alta prevalencia de los trastornos de ansiedad hace necesaria la investigación sobre los
mismos, las intervenciones dirigidas a éstos y los procesos intervinientes en la recuperación de
estas personas. Aunque la opinión de los pacientes y la metodología cualitativa se considera un
medio idóneo para la exploración de estos aspectos, hay una escasez de estudios al respecto y los
existentes generalmente utilizan pacientes con síntomas de ansiedad y depresión, sin hacer
distinciones entre los distintos trastornos de ansiedad. Consecuentemente, estos estudios obvian
las particularidades que pueden existir entre unos trastornos y otros. Por tanto, el objetivo del
presente proyecto es conocer la vivencia y las percepciones de personas con distintos trastornos
de ansiedad (TOC, Fobia Social, TAG y Trastorno de Pánico y/o Agorafobia) sobre la asistencia
sanitaria que han recibido así como los recursos personales que han intervenido en su proceso de
recuperación.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

Con este estudio se pretende responder a dos preguntas básicas sobre la visión y percepciones de
los pacientes con diferentes trastornos de ansiedad:

- ¿cómo viven estas personas la aparición del trastorno y qué supone en sus vidas?

- ¿cómo valoran la atención sanitaria ofertada por el Servicio Nacional de Salud?

OBJETIVOS

- Conocer la vivencia y los recursos de afrontamiento propios de los pacientes con Trastorno
Obsesivo Compulsivo, Fobia Social, Trastorno de Ansiedad Generalizada y Trastorno de Pánico con
o sin Agorafobia.

- Identificar áreas de mejora en el proceso asistencial de los trastornos de ansiedad, desde el

punto de vista de los pacientes

- Identificar posibles áreas de incertidumbre no cubiertas en la elaboración de guías de práctica

clínica de los distintos trastornos de ansiedad, a partir del relato de los pacientes.

Diseño: estudio cualitativo descriptivo, con enfoque fenomenológico eidético.

Sujetos de estudio:

Los distintos trastornos de ansiedad pueden diferir mucho en sus características topográficas y en
la gravedad de su presentación, por lo que se estudiarán los diferentes diagnósticos por separado.
Los diagnósticos estudiados serán trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico con o
sin agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo y fobia social.

La selección de los pacientes se realizará teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión:

- Que tengan el diagnóstico de alguno de trastornos de ansiedad incluidos en el estudio.

- Que hayan tenido al menos dos citas en atención especializada, ya que una cita única es muy
probable que se corresponda con una cita de consultoría en los centros de salud, un servicio que
no pretende tanto el tratamiento propiamente dicho, sino una orientación al paciente sobre cómo
abordar su problemática –que en muchos casos no se corresponde con un trastorno psiquiátrico-
o una sesión de apoyo al trabajo que se está haciendo con el paciente en Atención Primaria.

Y los criterios de exclusión serán:

- Que no hayan alcanzado la mayoría de edad.

- Que tengan un trastorno mental grave o una adicción comórbida (alcohol o alguna droga ilegal).

- Que tengan retraso mental, un CI límite o un deterioro funcional importante.

- Que hayan abandonado el seguimiento sanitario sin recibir el alta por parte de un facultativo.

- Que esté en una situación social marginal, o que no sepa leer.

Contexto del estudio:

El estudio se llevará a cabo en la USMC de Málaga Centro, perteneciente a la UGC de Salud Mental
del Hospital Regional Universitario de Málaga. La USMC Málaga centro atiende a 6 centros de
salud (C.S. El Palo, C.S. El Perchel, C.S. Limonar, C.S. Victoria, C.S. Rincón de la Victoria, C.S.
Colmenar) y a una población total de 165.000 habitantes.

Métodos y técnicas:

Para valorar la vivencia personal y asistencial de estos pacientes se utilizará la técnica de la

entrevista grupal, en concreto la de grupos focales, combinada con la entrevista individual en
profundidad en función de las características de los sujetos. En el primer caso, la composición de
los grupos estará integrada por pacientes con el mismo diagnóstico, esto es, grupo focal con
pacientes cada uno de los trastornos citados, a excepción de la fobia social, que se realizarán
mediante entrevistas individuales, dado que las características clínicas de este cuadro (temor
acusado y persistente a situaciones sociales, y en la mayoría de las ocasiones a expresar sus
opiniones y vivencias en público, provocando esto un malestar intenso) dificultarían sobremanera
la realización de grupos focales.

Los criterios de segmentación de los grupos focales se regirán exclusivamente por el tipo de
ansiedad, procurando balancear la proporción de hombres y mujeres.

Tanto las entrevistas grupales, como las individuales estarán guiadas por un guión de preguntas
abiertas, aunque la flexibilidad será la que guíe en transcurso de las mismas y, por tanto, se
permitirán y fomentarán la emergencia de temas no previstos en el guión. Para la construcción del
guión se tendrán en cuenta aspectos identificados en la literatura, entrevistas con expertos y
particularmente las preguntas de la encuesta llevada a cabo por la GDG de la guía NICE para el
trastorno de ansiedad generalizada (2011b).

Selección de participantes:

Se llevará a cabo un muestreo intencional a partir de pacientes incluidos en la cartera de pacientes

de la USMC Málaga Centro. Para realizar el muestreo, se obtendrá el listado completo de todos los
pacientes que tengan cada uno de los diagnósticos en la Unidad de Salud Mental Comunitaria
(USMC) Málaga Centro, y se procederá a revisar sus historias clínicas de atención especializada
para comprobar los criterios de inclusión y exclusión. En caso de que la información no aparezca
claramente reflejada en su historial clínico, se podrá preguntar a los facultativos responsables de
cada caso. El tamaño muestral estará sometido al principio de saturación de la información
durante el proceso de recogida de datos y análisis. Inicialmente, se han previsto celebrar 15
grupos focales, aunque en función del nivel de saturación alcanzado, se llevarán a cabo más
grupos, dependiendo de las necesidades de saturación.

Una vez elegidos los pacientes, se procederá a tener un contacto telefónico con ellos,
explicándoles los objetivos de la investigación y solicitando su participación. Los pacientes que
acepten participar en el estudio, serán citados el día del grupo/entrevista con cierta antelación
para que puedan leer la hoja de información al paciente y hacer las preguntas que estimen
oportunas, antes de firmar el consentimiento informado. Además, serán llamados en varias
ocasiones como recordatorio de la fecha del grupo o entrevista en la que se le solicita su
participación (una semana antes y el día anterior).

Los grupos focales y las entrevistas individuales se realizarán en los centros de salud citados, y
serán conducidos por un moderador. También asistirá a todas las sesiones grupales un
observador, para analizar y registrar la información no verbal de la sesión. Todas las sesiones serán
grabadas en audio, para poder ser posteriormente transcritas y analizadas.

Se tomarán las siguientes medidas para potenciar la credibilidad de los resultados:

- La selección de posibles candidatos para participar en los grupos se realizará mediante una
revisión exhaustiva de la historia clínica de todos los pacientes atendidos en la USMC Málaga
Centro, es decir, la lectura del historial clínico del paciente hasta que se detecte un criterio de
exclusión o se incluya al paciente en el estudio.

- En el análisis de la información, se realizará una triangulación de códigos y temas entre varios

investigadores para determinar su adecuación.

- Dado que este proyecto ha ido propuesto por un equipo de investigadoras cuya principal tarea
en el SAS es la atención psicoterapéutica, las medidas tomadas desde el punto de vista de la
reflexividad serán:

- La elaboración del guión de preguntas del grupo focal / entrevista está basada en las preguntas
formuladas a los pacientes en el capítulo 4 de la GPC NICE para la Ansiedad Generalizada (2011b) y
en una exhaustiva revisión bibliográfica.

- Utilización de un moderador / entrevistador neutro y con experiencia en entrevistas cualitativas.

- Antes del inicio del estudio, los investigadores llevarán a cabo un análisis de ideas preconcebidas
y expectativas propias con respecto a los resultados del estudio para poder comparar
posteriormente en qué medida han podido influir a lo largo del proceso.

Análisis

Todas las entrevistas y observaciones serán transcritas literalmente e incorporadas a un software

de análisis cualitativo (ATLAS Ti 7.0). El enfoque del análisis se llevará a cabo mediante análisis de
contenido. Para ello, se realizará una primera lectura de los datos para el descubrimiento de temas
emergentes. Se elaborarán listas tentativas de temas posibles, con carácter totalmente abierto y
libre de manera que favorezca la creatividad para la fase posterior. A continuación, se realizará el
proceso de codificación de las transcripciones, mediante un proceso inductivo. Esta lista de
códigos será evaluada conjuntamente por XX investigadores para su refinado y consenso, de cara a
mejorar la credibilidad del análisis final. Durante el proceso de codificación se mantendrá
permanentemente el principio de que los “códigos se adapten a los datos” y no al contrario. Una
vez terminado el proceso de codificación, se procederá a repasar el material no codificado para
revisar posibles fragmentos de discurso significativos tras una relectura en esta fase y asignarles
los códigos correspondientes. Seguidamente se realizará una reducción de datos en temas o
categorías, mediante la identificación de categorías a través del establecimiento de “familias” en
ATLAS Ti. Se utilizará el agrupamiento en familias de códigos del ATLAS Ti y su herramienta visual
de construcción de redes de conceptos para poder indagar en esta vía. Se intentarán construir
“dimensiones” de aquellas categorías detectadas de manera que permitan una riqueza descriptiva
suficiente de escenarios, significados y discursos. Por último, se procederá a interpretar los datos
en el contexto y modo en que fueron recogidos, buscando posibles diferencias entre datos
solicitados y no solicitados (diferencias entre datos que podrían no haber emergido sin la
intervención de los investigadores), posibles influencias de los investigadores en el escenario
(revisión de anotaciones de los entrevistadores) o de terceras personas presentes durante la
recogida de datos.

Posibles limitaciones del estudio

La principal debilidad del estudio puede ser la falta de colaboración por parte de los usuarios,
especialmente en el caso de aquejados con fobia social, por las propias características del
trastorno.

También es posible que el infradiagnóstico de este tipo de trastornos afecte a la validez de los
resultados, en el sentido de que lo obtenido se refiera exclusivamente a personas con trastornos
de ansiedad que buscan ayuda en el sistema nacional de salud y pueda no ser extrapolable a los
casos no diagnosticados ni tratados.

ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN

Se obtendrá consentimiento informado de los participantes antes de la realización del grupo

focal / entrevista. Previamente se les habrá informado de los objetivos y características del estudio
por escrito. El estudio se desarrollará según las normas nacionales e internacionales (Declaración
de Helsinki y Tokio). El protocolo del estudio será evaluado por el Comité De Ética Provincial de
Málaga. La base de datos general se guardará bajo un clave y en un dispositivo, a su vez, guardado
bajo llave. Una vez extraídos los datos por diagnóstico, serán tratados de forma anónima y sólo se
destinaran para los objetivos del estudio. Se garantizará la confidencialidad de los sujetos incluidos
en el estudio conforme lo que dispone la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter
Personal (15/1999 del 13 de Diciembre, LOPD).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ayers, C. R., Bratiotis, C., Saxena, S. & Wetherell, J. L. (2012). Therapist and patient perspectives on
cognitive-behavioral therapy for older adults with hoarding disorder: A collective case study. Aging
Ment Health, 16(7), 915–921.

Becker, E., Goodwin, R., Holding, C., Hoyer, J. & Margraf, J. (2003). Content of worry in the
community: what do people with generalized anxiety disorder or other disorders worry about?
Journal of Nervous and Mental Disease, 191, 688–691.
Breitholtz, E., Westling, B. E. & Öst, L. G. (1998). Cognitions in generalized anxiety disorder and
panic disorder patients. Journal of Anxiety Disorders, 12, 567-577.

Boardman, J., Willmott, S. & Henshaw, C. (2004). The prevalence of the needs for mental health in
treatment in general practice attenders. British Journal of Psychiatry, 185, 318-327.

Borkovec, T. D. & Roemer, L. (1995). Perceived function of worry among generalized anxiety
disorder subjects: distraction from more emotionally distressing topics? Journal of Behavior
Therapy and Experimental Psychiatry, 26, 25–30.

Castañeiras, C., Míguez, M. F., García, F., Fernández-Álvarez, H. & Belloch, A. (2009). Procesos de
cambio en el Trastorno Obsesivo Compulsivo: Análisis cualitativo de los resultados de un
tratamiento cognitivo desde la experiencia subjetiva de los pacientes. Revista Brasileira de
Terapias Cognitivas, 5(1), 77-97.

Craske, M. G., Burton, T. & Barlow, D.H. (1989). Qualitative dimensions of worry in DSM-III-R
generalized anxiety disorder subjets and nonaxious controls. Behaviour Research and Therapy, 27,
397-402.

Declaración de Helsinki. Principios éticos para la investigación con seres humanos (2013).
Asamblea General de la AMM, Fortaleza, Brasil. www.wma.net (consultado el 15 de julio de 2013).

Decker, M. L., Turk, C. L., Hess, B. & Murray, C. E. (2008). Emotion regulation among individuals
classified with and without generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 22(3), 485-
494.

Escuela Andaluza de Salud Pública (2007). Necesidades y expectativas de las personas con
enfermedad mental, sus familiares y profesionales sobre los servicios de atención a la Salud
Mental en Andalucía. Área de Consultoría.

Fullana, M. A., Villagut, G., Rojas-Farrera, S., Mataix-Cols, D., DeGraaf, R., Demyttenaere, K.,…
Grupo ESEMeD/MHEDEA (2010). Obsessive-compulsive symptom dimensions in the general
population: Results from an epidemiological study in six European Countries. Journal of Affective
Disorders, 124(3), 291-299.

Gili, M., Roca, M., Basu, S., McKee, M., & Stuckler, D. (2012). The mental health risks of economic
crisis in Spain: evidence from primary care centres, 2006 and 2010. The European Journal of Public
Health. doi:10.1093/eurpub/cks035.

Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de
Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica
Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10.

Grupo de trabajo Derechos Humanos y Salud Mental (2012). Protección de los derechos humanos
de las personas con trastorno mental en el marco de la Convención de Derechos de las Personas
con Discapacidad. Plan Integral de Salud Mental de Andalucía. Consejería de Salud y Bienestar
Social.

Haro, J. M., Palacín, C., Vilagut, G., Martinez, M., Bernal, M., Luque, I., …Grupo ESEMed-España
(2006). Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio
ESEMeD-España. Medicina Clínica, 126(12), 445-451.

Haslam, C., Brown, S., Atkinson, S. & Haslam, R. (2004). Patients’ experiences of medication for
anxiety and depression: effects on working life. Family Practice, 21(2), 204-212.

Hertenstein, E., Rose, N., Voderholzer, U., Heidenreich, T., Nissen, C., Thiel, N., …Külz, A. K. (2012).
Mindfulness-based cognitive therapy in obsessive-compulsive disorder – A qualitative study on
patients’ experiences. BMC Psychiatry, 12, 185-195.

Kadam, U. T., Croft, P., McLeod, J. & Hutchinson, M. (2001). A qualitative study of patients’ views
on anxiety and depression. British Journal of General Practice, 51, 375-380.

Kyrios, M., Moulding, R. & Jones, B. (2010). Obsessive compulsive disorder: integration of
cognitive-behaviour therapy and clinical psychology care into the primary care context. Australian
Journal of Primary Health, 16, 167–173.

Lasch, K.E., Marquis, P., Vigneux, M., Abetz, L., Arnould, B., Bayliss, M.,… Rosa, K. (2010). PRO
development: rigorous qualitative research as the crucial foundation. Quality of Life Research,
19(8), 1087–1096.

Mojtabai, R., Olfson, M. & Mechanic, D. (2002). Perceived need and help-seeking in adults with
mood. Anxiety or substance use disordes. Archives of General Psychiatry, 59, 77-84.

NICE (2006). Obsessive-compulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessive-

compulsive disorder and body dysmorphic disorder. Recuperado de
http://www.nice.org.uk/Guidance/CG31 (20 junio 2014).

NICE (2011a). Common mental health disorders: identification and pathways to care. Recuperado
de http://www.nice.org.uk/Guidance/QS53 (20 junio 2014).

NICE (2011b). Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in
adults. Management in primary, secondary and community care. Recuperado de
http://www.nice.org.uk/Guidance/CG113 (20 junio 2014).

NICE (2013). Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment. Recuperado de
http://www.nice.org.uk/Guidance/CG159 (20 junio 2014).

Prins, M., Meadows, G., Bobevski, I., Graham, A., Verhaak. P., van der Meer, K., … Bensing J.
(2011). Perceived need for mental health care and barriers to care in the Netherlands and
Australia. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 46(10),1033-44. doi: 10.1007/s00127-
010-0266-3.
Prins, M. A., Verhaak, P. F. M., van der Meer, K., Penninx, B. & Bensing, J. M. (2009). Primary care
patients with anxiety and depression: need for care from the patient’s perspective. Journal of
Affective Disorders, 163, 163–171.

Rodríguez-Acevedo, A., Toro-Alfonso, J. & Martínez-Taboas, A. (2009). El Trastorno Obsesivo-

Compulsivo: Escuchando las voces ocultas. Revista Puertorriqueña de Psicología, 20, 7-32.

Ruscio, A. M. & Borkovec, T. D. (2004). Experience and appraisal of worry among high worriers
with and without generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 42, 1469-1482.

U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Drug
Evaluation and Research (CDER), Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), Center for
Devices and Radiological Health (CDRH). Guidance for Industry Patient-Reported Outcome
Measures: Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims. 2009 [consultado el
14-05-2012]. Disponible en:
http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UC
M19328.pdf

Wagner, A. W., Bystritsky, A., Russo, J. E., Craske, M. G., Sherbourne, C. D., Stein, M. B. & Roy-
Byrne, P. P. (2005). Beliefs about psychotropic medication and psychotherapy among primary care
patients with anxiety disorders. Depression and Anxiety, 21, 99–105.