Anestesia en La Embarazada Con Traumatismo

DR.
FRANCISCO PEA ARIAS
RESIDENTE DE PRIMER AO
ANESTESIOLOGIA
HGE HIMES
Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

Higgins Guerra, Anestesia Obsttrica 2da edicin.
Manuel Moderno 2008
ANESTESIA EN LA
EMBARAZADA CON
TRAUMATISMO.
INTRODUCCIN
El traumatismo y el sndrome de inmunodeficiencia son las
patologas que en los ltimos 10 aos han incrementado su
incidencia en forma importante.
En el ultimo trimestre del embarazo, los reflejos de la embaraza

disminuyen, por lo que es mas susceptible a recibir lesiones.
En el primer trimestre el feto se encuentro protegido de lesiones

por la pelvis materna, solo las que tienen gran energa cintica
pueden daarlo.

Manuel Moderno 2008
INTRODUCCIN
En el segundo y tercer trimestre, debido al crecimiento uterino y
del producto , la proteccin esta dada de manera exclusiva por el
tero.
El manejo teraputico de la embarazada en estas circunstancias

depende en forma primaria de la severidad y el tipo de lesin, el
embarazo por lo general no afecta el resultado, pero puede
retardar el diagnostico apropiado y la instalacin pronta del
tratamiento.

Manuel Moderno 2008
INTRODUCCIN
En ausencia de sufrimiento fetal agudo (SFA) o lesin uterina,
rara vez se realiza una intervencin quirrgica obsttrica, esta
solo se practica cuando la madre esta moribunda o es necesario
reducir el tamao uterino para obtener exposicin del
retroperitoneo.

Manuel Moderno 2008
EPIDEMIOLOGA
La morbi-mortalidad por traumatismo en la paciente embarazada
se ha incrementado en los ltimos aos, debido a que su
participacin en el ingreso familiar le obliga a salir de casa.
En EUA, los traumatismos ocupan la primera causa de muerte en

mujeres en edad frtil.
El traumatismo es una causa no obsttrica importante de muerte

materna (20%).
La incidencia de eventos que producen lesiones aumenta con la

edad gestacional.

Manuel Moderno 2008
EPIDEMIOLOGA
El ndice de mortalidad esta relacionado con la puntuacin de
severidad de la lesin y el estado fsico en que se encuentra la
madre (hipovolemia, acidosis, estado de conciencia, tipo de
lesin, etc.)
La mortalidad fetal tiene una incidencia de 61% en traumatismos

severos, 80% cuando existe choque hemorrgico, y 27% en los
leves.

Manuel Moderno 2008
EPIDEMIOLOGA
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la primera causa de
muerte fetal, el desprendimiento prematuro de placenta es la
segunda, ya que este se produce por traumatismos contusos.
La relacin de muerte fetal con la muerte materna por

traumatismo tiene una frecuencia de 3:1 a 9:1 (12 a 17). Algunos
estados fisiolgicos y lesiones maternas se relacionan con la
muerte fetal.
Choque hemorrgico, hipoxia, acidosis, sepsis, quemaduras

severas, traumatismo craneoenceflico, plvico o abdominal.

Manuel Moderno 2008
EPIDEMIOLOGA
El parto pretrmino es la complicacin obsttrica mas frecuente,
este se presenta en 20% de pacientes con menos de 36 SDG.
Las lesiones por vehculo automotor ocupan el primer lugar como

casusa de traumatismo, la mortalidad en esta situacin es de
7.2% y la fetal de 14.7% en segundo lugar, se encuentran las
lesiones por asalto o cada.

Manuel Moderno 2008
CAUSAS DE TRAUMATISMOS
En la embarazada son las mismas que en las dems pacientes,
en nuestro medio
las cadas (60%) ocupan el primer lugar
Seguido de las agresiones (20%)
Accidentes automovilsticos (15%)
Colisiones 10% y atropellamientos (5%)
Heridas por instrumentos punzocortantes o arma blanca (3%)
Heridas por proyectil de arma de fuego (2%) y quemaduras ( >1%)
Las HPPAF no son tan frecuentes como en otros pases donde ocupan de forma
habitual el segundo o tercer lugar.

Manuel Moderno 2008
Las cadas se producen de forma habitual durante el tercer
trimestre
Las agresiones intrafamiliares en las primeras 20 semanas de

gestacin.
Los asaltos ocurren por lo regular despus de la semana 20

Manuel Moderno 2008
Los traumatismos se clasifican en:
Lesiones de la madre exclusivamente
De la madre con repercusin indirecta en el producto
Lesiones directas de la madre y el producto.
Para el manejo de pacientes embarazadas con traumatismo,

debemos tomar en cuenta condiciones maternas, fetales y
repercusiones de la anestesia.

Manuel Moderno 2008
El Anestesilogo esta implicado de forma directa en ellas, por lo
que sus conocimientos sobre los cambios anatomofuncionales del
embarazo, as como del feto y las alteraciones producidas por el
traumatismo, lo conducen a decidir el manejo anestsico mas
apropiado para estas pacientes.
Debe tomarse en cuenta que se enfrentan a cuatro eventualidades:
Madre
Feto
Tipo de traumatismo
Efectos secundarios o complicaciones debidos a los mismos.

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CONSIDERACIONES MATERNAS
Cambios anatomofisiolgicos maternos e implicaciones clnico
anestsicas.
El conocimiento de cambios anatomofuncionales de la paciente

obsttrica es importante, debido a que todos los aparatos y sistemas
se ven involucrados, esto nos obliga a determinar en un momento
dado, si la paciente se encuentra con alteraciones fisiolgicas por el
traumatismo o son producto del embarazo.

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CAMBIOS RESPIRATORIOS
Se presenta edema en la va
area superior (VAS), y se
incrementa la vascularidad de
la mucosa por lo que debe
emplearse para la intubacin
sondas endotraqueal de menor
calibre, la intubacin naso
traqueal esta contraindicada
por la misma situacin.

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Los volmenes y capacidades respiratorias presentan cambios, existe
disminucin de la capacidad funcional residual (CFR) y del volumen de
reserva espiratoria (VRE).
Con la progresin del embarazo aumenta la ventilacin torcica y disminuye la

abdominal, los arcos costales toman una posicin mas horizontal.
Hay aumento de la circunferencia torcica
Elevacin del diafragma
Incremento del volumen corriente y de la ventilacin minuto
Disminucin de los valores de pCO2 y los niveles de HCO3

Manuel Moderno 2008
El consumo de oxigeno aumenta en de 40 a 60% por la demanda del
crecimiento uterino.
Los cambios anatmicos secundarios al embarazo puede hacer mas

dramtico un neumotrax a tensin en la embarazada en comparacin
con la no embarazada.
Una pCO2 materna de 40mm Hg en la segunda mitad del embarazo

indica hipoventilacin y posible acidosis respiratoria, que puede precipitar
sufrimiento fetal agudo (SFA).

Manuel Moderno 2008
Debido a la disminucin de la CFR, la captacin de halogenados es mas
rpida.
Hay un desajuste en el relacin Ventilacin Perfusin y existe un mayor

riesgo de Broncoaspiracion de contenido gstrico.
La hiperventilacin materna durante la anestsica puede precipitar una

disminucin de la perfusin uterina y acidosis fetal progresiva.

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CAMBIOS CARDIOVASCULARES
El corazn se desplaza hacia arriba y a la izquierda, aumenta de
tamao, lo que causa desviacin del eje elctrico a la izquierda, y
cambios electrocardiogrficos que pueden confundirse con datos
de contusin miocrdica .
La compresin aortocava que se produce desde el segundo

trimestre del embaraza provoca hipotensin, y junto con la
taquicardia compensadora que se observa, puede causar
confusin.

Manuel Moderno 2008
El hematocrito por lo regular es bajo y puede sugerir presencia
de hemorragia.
La hipovolemia fisiolgica que se observa en pacientes

embarazadas, propicia una tolerancia a la hemorragia,
retardando signos y sntomas de choque, puede haber perdida de
hasta un litro de sangre sin evidencia de datos clnicos.
Existe una disminucin de la resistencia vascular perifrica, del

retorno venoso y de la presin sangunea que pueden producir
hipotensin supina.

Manuel Moderno 2008
El gasto cardiaco aumenta (30 a 50%) a partir de la semana diez

de gestacin,
La FC y la PVC por lo regular, permanecen sin cambios.
El mantenimiento adecuado de la circulacin sistmica, debe

hacerse aun en presencia de hipoxia y hemorragia, debido a que
si disminucin puede afecta la circulacin materna.
La presin coloidosmtica disminuye, as como las protenas

sricas por lo que se ve afectado el metabolito de algunos
medicamentos, obligando a disminuir las dosis.

Manuel Moderno 2008
El incremento del volumen plasmtico, no es proporcional al de
los eritrocitos, lo que produce una anemia fisiolgica, este
aumento puede retrasar o enmascarar los datos del choque
hipovolmico, el cual se presenta hasta que haya una perdida de
1,500 a 2000ml.
Existe leucocitosis durante el embarazo, la cual puede confundir

los datos del traumatismo abdominal, lesin heptica y
esplnica.

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CAMBIOS EN EL SN
Las convulsiones y estado de coma de pacientes eclmpticas
puede confundirse con lesiones craneales.
Existe una mayor sensibilidad a los anestsicos inhalados por lo

que su concentracin deber reducirse, adems de la
disminucin de la CFE y los efectos de la progesterona producen
una induccin mas rpida.

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CAMBIOS EN EL SN
La dosis de los Anestsicos locales se reducen el 25% en la
anestesia regional, epidural y subaracnoidea por los efectos
hormonales.
El estrs y el dolor producen reduccin del flujo sanguneo

uterino por liberacin de catecolaminas.
Hay un requerimiento menor de opiceos e inductores por el

efecto sedante y quiz analgsico de la progesterona y las
endorfinas.

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CAMBIOS EN EL SISTEMA GI
En el embarazado hay: disminucin de la motilidad
gastrointestinal y de absorcin de nutrientes , aumento de la
secrecin acida del estomago y de la presin intragastrica
causadas por factores mecnicos (crecimiento uterino) y
fisiolgicos ( secrecin de gastrina y progesterona)
El dolor abdominal secundario a traumatismo pueden

confundirse con el causado por desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta.

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Hay aumento de la produccin de eritrocitos y leucocitos, lo que

puede hacer pensar que la paciente tiene un proceso infeccioso.
Se produce un estado de hipercoagulabilidad que al estar en

reposo puede ocasionar una TVP, TEP o CID.
As mismo los factores de la coagulacin VII,VIII, IX X XII y el

fibringeno, se incrementan y se reduce la actividad fibrinolitica.
Se utiliza heparina de bajo peso molecular para tratamiento

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CAMBIOS EN EL SISTEMA
HEMATOPOYETICO
CAMBIOS DEL SISTEMA RENAL

Hay aumento en el tamao de los riones, dilatacin del sistema
colector, filtracin glomerular y el flujo plasmtico renal se
incrementan al igual que natriuresis.
Puede presentar hidronefrosis o hidroureter, que en ocasiones

causa dolor abdominal.

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CAMBIOS DEL SISTEMA M.E.

Existe reblandecimiento de los ligamentos plvicos, produciendo
cambios que se producen ensanchamiento de la pelvis, lordosis y
cambios en el centro de gravedad.

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Entre los principales cambios que se producen y tienen

implicaciones clnicas y anestsicas esta el incremento en la
produccin de progesterona, la cual estimula el centro
respiratorio, modifica la respuesta de los A. Locales e inhalados.

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CAMBIOS DEL SISTEMA

INDOCRINO
Fisiologa placentaria y Fetal.
El flujo sanguneo uterino se relaciona de forma directa a la presin

arterial materna y de esta forma inversa a la resistencia vascular del
tero.
La disminucin del FSU causa sufrimiento fetal agudo (SFA) por baja
del aporte de oxigeno
El FSF puede reducirse entre el 10 a 20 % antes de que la presin

materna se altere, por lo que el producto puede estar en choque y la
madre no presentar este cuadro.

Manuel Moderno 2008
ALGUNAS CONSIDERACIONES
FETALES Y MATERNAS
Fisiologa placentaria y Fetal.
Para evitar la disminucin del flujo sanguneo uterino, es necesario

mantener el gasto cardiaco materno; las cifras de Hb en la madre
deben estar entre 10 a 11 g/dL para que la liberacin del O2 sea
adecuada.
Oxigenacin
Debe prevenirse la asfixia fetal administrando una buena

concentracin de O2 a la madre.

Manuel Moderno 2008
FETALES Y MATERNAS
Evitar agentes teratogenicos
Benzodiacepinas
Inductores
Se ha observado cierta relacin con el desarrollo de labio leporino y paladar

hendido con el empleo crnico de Diazepam durante el embarazo, pero sin que
se haya llegado a etiquetar a este frmaco como teratogenico.
El tiopental, Propofol, Etomidato y Ketamina no causan malformaciones

congnitas.
Opiceos
En madres dependientes a estos frmacos se ha documentado retraso en el

crecimiento fetal y alteraciones del comportamiento en el recin nacido, el cual
puede, en ocasiones desarrollar un sndrome de supresin.

Manuel Moderno 2008
FETALES Y MATERNAS

Manuel Moderno 2008
FETALES Y MATERNAS
Se ha observado en estudios con ratas, malformaciones congnitas y aborto

relacionadas con la inhibicin de la enzima metionina sintetasa.
Las complicaciones asociadas con la anestesia como son la hipoxia materna,

hipotensin arterial, hipercapnia, pueden causar mayor teratogenicidad en
comparacin con los frmacos anestsicos.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
El objetivo del manejo anestsico es la seguridad materna,
prevencin de asfixia fetal intrauterina, mantener el flujo
sanguneo uterino y prevencin del parto pretrmino o aborto.
Seguridad materna
Se debe proporcionar tranquilizando a la paciente, en la que por el

embarazo y el trauma, el estrs es mayor.
Ajuste de dosis .

Manuel Moderno 2008
Prevencin de asfixia fetal intrauterina.
Debido a que la paciente embarazada puede presentar, de manera

muy fcil, disminucin de la pO2 durante periodos de apnea, es
importante mantener una adecuada fraccin inspirada de oxigeno,
ya que esta influye en la oxigenacin fetal.

Manuel Moderno 2008
Conservacin del flujo sanguneo uterino.
El flujo sanguneo uterino esta influenciado por la presin arterial media, la

presin venosa y resistencia vascular uterina.
Cualquier cambio en de los parmetros anteriores pueden producir una

disminucin del flujo sanguneo uterino y del suministro de O2 al producto.
Durante la anestesia general, debe prevenirse la hipotensin arterial

materna.
En la anestesia regional las medidas preventivas son:
La prehidratacin con soluciones cristaloides a 10ml/kg
Desplazamiento uterino a la izquierda
Efedrina

Manuel Moderno 2008
Otros factores que durante el traumatismo producen disminucin
del flujo sanguneo uterino por disminucin de la PAM son:
Hipovolemia
La compresin aortocava
El aumento de las resistencias vasculares uterinas
Algunos frmacos anestsicos a altas dosis.
El Tiopental y Propofol producen hipotensin, por lo que puede haber

disminucin del flujo sanguneo uterino, el Diazepam a altas dosis
produce el mismo efecto.

Manuel Moderno 2008
Con los opiceos no se ha visto algn efecto, los relajantes
musculares, debido a su alto peso molecular tienden a no cruzar
la placenta y no alteran el flujo sanguneo uterino.

Manuel Moderno 2008
Prevencin del parto pretrmino.

En los procedimientos quirrgicos, la manipulacin uterina o el
empleo de separadores puede desencadenar el trabajo de parto.
Los halogenados disminuyen el tono uterino e inhiben la

contractilidad uterina.
Los anticolnesterasicos (Neostigmina) en teora pueden

aumentar el tono uterino e iniciar un parto pretrmino.

Manuel Moderno 2008
DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIAL

La asistencia inicial de la paciente embarazada traumatizada, no
difiere en su manejo al de mujeres no embarazadas.
La evaluacin debe realizarse al binomio Madre Feto, primero

en la madre y despus en el producto.
Instalar un tratamiento oportuno y efectivo en estas pacientes,

en beneficio de los componentes del binomio.

Manuel Moderno 2008
Se debe realizar control de la va area (VA)

administrar oxigeno suplementario
iniciar una venoclisis con soluciones tipo Ringer lactato o cloruro
de sodio al 0.9% para restaurar la volemia con una reposicin de
3:1 en relacin con la posible perdida de sangre

Manuel Moderno 2008

El traslado de la paciente al centro hospitalario deber realizarse
en camilla dura, manteniendo la columna en posicin neutra.
Si no hay contraindicacin, colocar a la paciente en DLI.
Si esta en el segundo o tercer trimestre colocar una cua debajo

de la cadera derecha.
En el rea de urgencias, priorizar el control de la va area, para

continuar con ABC de la reanimacin.
Se debe valorar de manera integral a la paciente, tratando de

obtener la historia clnica y del evento, as como la obsttrica.

Manuel Moderno 2008

Es importante contar una valoracin obsttrica inmediata si se
sabe que la paciente esta embarazada, esto con el propsito de
determinar la edad gestacional, descartar lesiones uterinas,
conocer el estado del producto y la integridad de las membranas.
Monitorizacion continua de las constantes vitales maternas y del

producto.

Manuel Moderno 2008

Si la madre se encuentra estable, es posible hacer una
evaluacin mas completa del binomio; dependiendo de la edad
gestacional, viabilidad fetal y si hay o no actividad uterina se
puede tomar las siguientes decisiones:
Su el embarazo es menor de 24 SDG y no hay actividad uterina y la

paciente no requiere ciruga, se mantendr en observacin por 48
hrs a 72 hrs con Monitorizacion adecuada tanto a ella como al
producto.
En caso de actividad se iniciara inhibicin.

Manuel Moderno 2008
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
Estos deben realizarse a pesar de los efectos deletreos que

pudieran ocasionar al producto.
Se debe proteger el abdomen materno cuando se tomen placas

radiogrficas de otras zonas.
Una dosis menor a 10 rads no incrementa la incidencia de

malformaciones congnitas
ULTRASONOGRAFIA
La exploracin ultrasonogrfica se debe realizar sin ingesta previa de

lquidos, se emplea para diagnosticar la presencia de sangre o
hematomas en cavidad abdominal y plvica, DPP, edad gestacional,
estado del feto y presencia de lesiones fetales.

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PROBLEMAS PROPIOS DE LA
EMBARAZADA CON TRAUMATISMO
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

Manuel Moderno 2008
Cuando el lavado peritoneal diagnostico es positivo, hay indicacin de LAPE. Este

estudio se realiza con una incisin supraumbilical sin mayor problema.
Se sugiere contraindicacin en el tercer trimestre.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Se ha utilizado en pacientes con menos de 14 SDG de forma segura, sin

complicaciones para la madre y el producto.
Evita el lavado peritoneal y LAPE.
COLOCACION DE SONDA DE PLEUROSTOMA

Manuel Moderno 2008
En el embarazo a termino, la sonda no debe insertarse por debajo del 4rto espacio
intercostal, ya que la elevacin del diafragma es de casi 4cm.
Las toracotomas en el tercer trimestre se deben realizar dos espacios arriba del
habitual, quinto espacio intercostal en la lnea media axilar.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Es frecuente encontrar una relacin directa entre el traumatismo
y la incidencia de paro cardiorrespiratorio, este se puede deber a
un choque hemorrgico o por traumatismo directo en zonas
vitales.
El masaje cardiaco externo puede ser ineficaz por los cambios

anatomofuncionales del embarazo durante el ultimo trimestre
La posicin supina agrava la hipotensin
Deber lateralizarse a la paciente para practicarlo siempre y cuando

esto sea posible.

Manuel Moderno 2008
La interrupcin del flujo sanguneo uterino afecta al producto.
Los vasopresores que se administran para la reanimacin pueden

producir vasoconstriccin tero - placentaria y disminucin del flujo
sanguneo uterino que causa hipoxia fetal.
La practica de una cesrea de urgencia (de preferencia en pacientes

con mas de 32 SDG) permite mejorar el llenado cardiaco materno y
realizar un mejor masaje cardiaco externo.
Las probabilidades de viabilidad fetal aumentan inclusive en caso de

muerte materna.

Manuel Moderno 2008
En pacientes con menos de 24 SDG, no se recomienda la cesrea.
Si no mejoran las condiciones se proceder a realizar un masaje

cardiaco a cielo abierto.
No hay contraindicacin para el empleo de cardioversin.
Si el producto esta muerto y el tero gestante no influye en los

resultados de la reanimacin, se induce el parto vaginal o se practica
una cesara cuando las condiciones de la paciente lo permitan.

Manuel Moderno 2008
TRANSFUSION SANGUINEA
Se prefiere la administracin de sangre fresca, debido al problema de
disminucin de 2-3 difosfoglicerato en la del banco, que dificulta la
liberacin de O2 de la Hb.
Considerar transfusin de tipo de sangre O en casi de no contar con

pruebas cruzadas.

Manuel Moderno 2008
ANALGESIA Y SEDACIN
Se debe disminuir el dolor y la ansiedad para reducir la respuesta
al estrs, con este objetivo se pueden administrar a la paciente
opiceos IV en dosis bajas.
Recordar el uso de opiceos reducen el vaciamiento gstrico.

Manuel Moderno 2008
Durante LAPE
tero que impide la reparacin de lesiones maternas o una

exploracin adecuada del abdomen
Producto maduro lesionado
Sufrimiento fetal agudo
Posibilidad de muerte materna
Choque materno
Embarazo a termino
CID
Lesin de la columna cervical o toracolumbar.
EN PARO CARDIORESPIRATORIO
En caso de reanimacin no efectiva con producto viable

Manuel Moderno 2008
INDICACIONES DE CESAREA EN EL
TRAUMATISMO
MANEJO ANESTSICO
Valoracin inicial
Con manejo individualizado de acuerdo con el estado de la paciente,

el tipo de traumatismo, el rea anatmica afectada, la edad
gestacional y si se debe efectuar operacin cesrea de urgencia.
Se debe recordar que los paciente traumatizados se consideran con

estomago lleno al igual que las embarazadas, por lo que se debern
tomar medidas para evitar la Broncoaspiracion.
Contar con exmenes de laboratorio y gabinete pertinentes de

acuerdo con el caso, cuando hay sospecha de DPP.

Manuel Moderno 2008
MANEJO ANESTSICO
Monitorizacion
Deber realizarse con oximetra de pulso
Capnografo
Tensin arterial
Estetoscopio precordial
Y en casos excepcionales (PVC, PAI, S. Foley)

Manuel Moderno 2008
MANEJO ANESTSICO
Dependiendo del estado de la paciente y el rea anatoma
lesionada puede aplicarse anestesia regional.
Bloqueo de nervios perifricos o de plexo
Anestesia regional endovenosa
El bloqueo subaracnoideo o epidural se emplea en procedimientos

abdominales, plvicos o de extremidades inferiores.

Manuel Moderno 2008
MANEJO ANESTSICO
Para la anestesia epidural deber tomarse en cuenta
La administracin de anticidos no particulados previos
Prehidratacin de 1.5 a 2 L o 10ml/kg de peso con soluciones

cristaloides endovenosas
Monitorizacion materna y del producto
Colocacin a la paciente en decbito lateral izquierdo o lateralizacin

del tero.

Manuel Moderno 2008
MANEJO ANESTSICO
Aunque la anestesia subaracnoidea sea la de eleccin para
ciruga no obsttrica de la paciente embarazada, la anestesia
epidural puede ser de gran ayuda por la permanencia del catter
peridural en el espacio, con el cual puede administrarse dosis
analgsica.

Manuel Moderno 2008
MANEJO ANESTSICO
En la anestesia general se emplearan medidas preventivas de
Broncoaspiracion.
Ranitidina 20 a 50mg IV
Citrato de sodio 15 a 30 ml VO
Metoclopramida IV
Ondansetron IV
Colocacin de sonda Nasogstrica
Prevencin de la hipotensin causada por la compresin aortocava.

Manuel Moderno 2008
MANEJO ANESTSICO
La premeditacin depender del estado de la paciente
Fentanilo a 1mcg/Kg
Midazolam 25 mcg/kg
Y si se requieren anticolinrgicos, Atropina 10 mc/kg o Glicopirrolato

5 a 10 mcg/kg)
Se recomienda que la induccin sea mediante la tcnica de

secuencia rpida a base de un inductor y un relajante
neuromuscular (de preferencia succinilcolina si no esta
contraindicada)

Manuel Moderno 2008
MANEJO ANESTSICO
En situaciones muy especiales deber realizarse intubacin
despierta en decbito lateral.
Los inductores se seleccionaran de acuerdo con el estado de

conciencia y hemodinamismo.
Tiopental 3 a 5 mg/kg
Propofol 1mg/kg
Etomidato 150 a 200mcg/kg

Manuel Moderno 2008
MANEJO ANESTSICO
Ketamina
La ketamina en dosis de 0.5 a 2mg /kg se indica en pacientes

hipovolmicas, aunque en algunos estudios se ha reportado
desarrollo de hipotensin severa por agotamiento de catecolaminas.
A dosis mayores a 1mg/kg puede ocasionar aumento del tono uterino

con vasoconstriccin y probable hipoxia fetal en los dos primeros
trimestres del embarazo.

Manuel Moderno 2008
MANEJO ANESTSICO
Otros Frmacos
Midazolam 20 a 30mcg/kg en paciente hipovolmicas
Fentanilo a dosis de 2 a 3 mcg/kg
Relajantes Neuromusculares
Succinilcolina (1era eleccin a dosis de 0.5 a 1mg/kg)
Atracurio, Vecuronio, Cisatracurio y Rocuronio (a dosis dos a tres

veces valores a su ED95)

Manuel Moderno 2008
MANEJO ANESTSICO
Los halogenados se deben emplear a concentracin menores de
su CAM, cuando una paciente tiene contracciones uterinas,
causan relajacin del musculo uterino.
Administrados a altas dosis, pueden alterar el flujo sanguneo

uterino y producir relajacin uterina, la cual puede causar
hemorragia posparto o post cesrea.

Manuel Moderno 2008
MANEJO ANESTSICO
En caso de Cesrea considerar:
La administracin de opiceos hasta que se produzca el nacimiento

del producto.
Mantener a la paciente solo con oxigeno y halogenados, esto

proporciona analgesia adecuada.
Otros autores debaten lo contrario por la liberacin de catecolaminas

que dan como resultado disminucin del flujo uterino.
El uso de anestesia general + bloqueo ayuda a disminuir los

requerimiento de analgsicos opioides.

Manuel Moderno 2008
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
HIPOVOLEMIA
El manejo anestsico es similar a de pacientes con shock

hemorrgico.
Se debe evaluar el grado del estado de choque en que se encuentra

el paciente.
Es necesaria la oxigenacin previa a una induccin rpida con

Ketamina (0.5 a 1mg/kg) o Tiopental (3 a 5 mg/kg)
Puede realizarse con el paciente despierto o con anestesia local de

nervios larngeos.

Manuel Moderno 2008
TCE
Es la principal causa de muerte fetal y constituye un riesgo alto en la

madre, las lesiones pueden ser cerradas o abiertas.
Se requiere control de la va area
El manejo anestsico no varia al de paciente no embarazada con

medidas neuroprotectoras como
Proteccin cerebral
Evitar la hipertensin intracraneal
Administracin de barbitricos
Opiceos
Esteroides.

Manuel Moderno 2008
TCE
El empleo de diurticos esta cuestionado debido a la disminucin del

volumen del liquido amnitico por lo que se prefiere furosemida en
lugar de manitol.
Oxigenacin e hiperventilacin
Inmovilizacin de la columna cervical
Se ha administrado Fenitoina como profilaxis y tratamiento de las

convulsiones sin causar problemas en el producto.

Manuel Moderno 2008
TRAUMATISMO MEDULAR
Las lesiones agudas del cordn espinal son poco frecuentes en la

mujer embarazada, su incidencia es menor al 1%.
En pacientes con lesiones agudas puede generarse el choque

medular (hipotensin, bradicardia, etc)
Mayor riesgo en caso de lesin del canal a nivel cervical (C2 C6)
donde adems se observa sndrome de hipoventilacin alveolar
primaria, edema pulmonar y parlisis flcida.

Manuel Moderno 2008
TRAUMATISMO MEDULAR
Por la inestabilidad cervical, se prefiere en estas pacientes la

intubacin nasal a ciegas con paciente despierta o con
fibrobroncoscopio.
Si no copera, se realiza secuencia rpida con estabilizacin manual

en lnea.
El mantenimiento se dar con opioides y halogenados.
Se emplea en el transanestesico simpaticomimticos como

dobutamina y dopamina, se pueden producir arritmias cardiacas.

Manuel Moderno 2008
TRAUMATISMO MEDULAR
Por la inestabilidad cervical, se prefiere en estas pacientes la

intubacin nasal a ciegas con paciente despierta o con
fibrobroncoscopio.
Si no copera, se realiza secuencia rpida con estabilizacin manual

en lnea.
El mantenimiento se dar con opioides y halogenados.
Se emplea en el transanestesico simpaticomimticos como

dobutamina y dopamina, se pueden producir arritmias cardiacas.

Manuel Moderno 2008
TRAUMATISMO TORACOABDOMINAL
El riesgo en la embarazada de lesiones penetrantes del diafragma es

mayor, estas causan desplazamiento a la cavidad torcica de los
rganos intraabdominales, los mas comunes son estomago y colon.
El diagnostico clnico de Neumotrax espontaneo debe confirmarse

con radiologa.
El neumomediastino se presenta con mayor frecuencia que el

neumotrax y es menos grave, (colocar sonda de pleurostomia)

Manuel Moderno 2008
TRAUMATISMO TORACOABDOMINAL
Los traumatismos abdominales de dividen en
Contusos
Penetrantes
En aquellos que producen lesin en la madre, feto, tero y placenta.
En las lesiones maternas se encuentran aquellas en las que algn

rgano se encuentra afectado en mayor o menor grado.
Las lesiones del feto tambin pueden ser contusas (mas frecuentes
las de crneo)
Las lesiones del tero se explican en otra seccin de este capitulo, las
lesiones de la placenta son penetrantes o dependiendo de la fuerza
del impacto contusas.

Manuel Moderno 2008

Anestesia en La Embarazada Con Traumatismo

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Anestesia en La Embarazada Con Traumatismo

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DR.

FRANCISCO PEA ARIAS

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

En el ultimo trimestre del embarazo, los reflejos de la embaraza

En el primer trimestre el feto se encuentro protegido de lesiones

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

El manejo teraputico de la embarazada en estas circunstancias

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

En EUA, los traumatismos ocupan la primera causa de muerte en

El traumatismo es una causa no obsttrica importante de muerte

La incidencia de eventos que producen lesiones aumenta con la

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

La mortalidad fetal tiene una incidencia de 61% en traumatismos

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

La relacin de muerte fetal con la muerte materna por

Choque hemorrgico, hipoxia, acidosis, sepsis, quemaduras

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

Las lesiones por vehculo automotor ocupan el primer lugar como

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

las cadas (60%) ocupan el primer lugar

Seguido de las agresiones (20%)

Accidentes automovilsticos (15%)

Colisiones 10% y atropellamientos (5%)

Heridas por instrumentos punzocortantes o arma blanca (3%)

Heridas por proyectil de arma de fuego (2%) y quemaduras ( >1%)

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

Las agresiones intrafamiliares en las primeras 20 semanas de

Los asaltos ocurren por lo regular despus de la semana 20

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

Los traumatismos se clasifican en:

Lesiones de la madre exclusivamente

De la madre con repercusin indirecta en el producto

Lesiones directas de la madre y el producto.

Para el manejo de pacientes embarazadas con traumatismo,

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

Debe tomarse en cuenta que se enfrentan a cuatro eventualidades:

Efectos secundarios o complicaciones debidos a los mismos.

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

El conocimiento de cambios anatomofuncionales de la paciente

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

Con la progresin del embarazo aumenta la ventilacin torcica y disminuye la

Hay aumento de la circunferencia torcica

Elevacin del diafragma

Incremento del volumen corriente y de la ventilacin minuto

Disminucin de los valores de pCO2 y los niveles de HCO3

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

Los cambios anatmicos secundarios al embarazo puede hacer mas

Una pCO2 materna de 40mm Hg en la segunda mitad del embarazo

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

Hay un desajuste en el relacin Ventilacin Perfusin y existe un mayor

La hiperventilacin materna durante la anestsica puede precipitar una

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

La compresin aortocava que se produce desde el segundo

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

La hipovolemia fisiolgica que se observa en pacientes

Existe una disminucin de la resistencia vascular perifrica, del

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

El gasto cardiaco aumenta (30 a 50%) a partir de la semana diez

El mantenimiento adecuado de la circulacin sistmica, debe

La presin coloidosmtica disminuye, as como las protenas

Cap. 52, Antonio Leonel Canto Sanchez,Luis Federico

Existe leucocitosis durante el embarazo, la cual puede confundir