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Medicina perioperatoria

RESUMEN
Antecedentes: A pesar de los informes anteriores que sugerían que la ventilación con
soporte de presión facilita el destete de la ventilación mecánica en la unidad de cuidados
intensivos, pocos estudios han evaluado sus efectos sobre la recuperación de la anestesia.

Soporte de presión versus Los autores plantearon la hipótesis de que la ventilación con soporte de presión durante
la salida de la anestesia reduce la atelectasia posoperatoria en pacientes sometidos a

Ventilación espontánea cirugía laparoscópica utilizando la posición de Trendelenburg.

Métodos: En este ensayo aleatorizado controlado doble ciego, los pacientes adultos
durante la anestesia sometidos a colectomía laparoscópica o prostatectomía asistida por robot fueron
asignados al grupo de soporte de presión (n = 50) o al grupo de control (n = 50).

Emergencia—Efecto en Durante la emergencia (desde el final de la cirugía hasta la extubación), se utilizó

ventilación con presión de soporte en el grupo de presión de soporte versus asistencia

Atelectasia postoperatoria: manual intermitente en el grupo de control. El resultado primario fue la incidencia de
atelectasia diagnosticada por ultrasonografía pulmonar en la unidad de cuidados
Un Controlado Aleatorio postanestésicos (PACU). Los resultados secundarios fueron la Pao2 en la URPA y la
saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso inferior al 92 % durante las 48 h posteriores a l
Prueba Resultados: Noventa y siete pacientes fueron incluidos en el análisis. La duración de la
emergencia fue de 9 min y 8 min en los grupos de presión de soporte y control,
Heejoon Jeong, MD, Pisitpitayasaree Tanatporn, MD,
respectivamente. La incidencia de atelectasias en la PACU fue menor en el grupo de
Hyun Joo Ahn, MD, Ph.D., Mikyung Yang, MD, Ph.D.,
soporte de presión en comparación con el grupo control (soporte de presión vs.
Jie Ae Kim, MD, Ph.D., Hyean Yeo, MD, Woojin Kim,
control, 16 de 48 [33 %] frente a 28 de 49 [57 %]; razón de riesgo, 0,58; IC del 95%, 0,35
Maryland
a 0,91; P = 0,024). En la URPA, la Pao2 en el grupo de presión de soporte fue superior a
Anestesiología 2021; 135:1004–14 la del grupo control (92 ± 26 mmHg frente a 83 ± 13 mmHg; P = 0,034). La incidencia de
saturación de oxígeno medida con oxima de pulso inferior al 92 % durante las 48 h
posteriores a la operación no fue diferente entre los grupos (9 de 48 [19 %] frente a 11 de
PERSPECTIVA DEL EDITOR 49 [22 %]; P = 0,653). No hubo eventos adversos relacionados con el protocolo del estudio.

Lo que ya sabemos sobre este tema

Conclusiones: La incidencia de atelectasia postoperatoria fue menor en pacientes
• Las modalidades de ventilación con soporte de presión ahora son estándar en las sometidos a colectomía laparoscópica o prostatectomía asistida por robot que recibieron
máquinas de anestesia más nuevas y se usan comúnmente durante la salida de ventilación con soporte de presión durante la salida de la anestesia general en
la anestesia.
comparación con aquellos que recibieron asistencia manual intermitente.
• Sus beneficios en la prevención de atelectasias postoperatorias no han sido
bien estudiado
(ANESTESIOLOGÍA 2021; 135:1004–14)
Lo que este artículo nos dice que es nuevo

• Un ensayo aleatorizado en pacientes sometidos a colectomía laparoscópica o

prostatectomía asistida por robot comparó la ventilación con soporte de presión
con la ventilación espontánea con asistencia manual intermitente durante la
emergencia anestésica
• El desenlace fue atelectasia en la unidad de recuperación postanestésica, mediante
ecografía pulmonar
• La incidencia de atelectasia fue significativamente menor y la Pao2
fue significativamente mayor con la ventilación con soporte de presión; sin
embargo, en el período de observación postoperatoria de 48 h, la incidencia de
saturación de oxígeno medida por pulsioximetría inferior al 92 % no fue diferente
entre los grupos
Aunque ha habido muchos estudios con las
respecto a ven
técnicas de dilatación para reducir complicaciones
pulmonares postoperatorias,1–4 solo unos pocos estudios se han
centrado en el período de recuperación de la anestesia. Los
beneficios obtenidos con las técnicas de ventilación protectora
pueden perderse durante este proceso de emergencia. Whalen et
al. 5 encontraron que la maniobra de reclutamiento y la aplicación
de presión positiva al final de la espiración (PEEP) mejoraron la
oxigenación intraoperatoria, pero el efecto se disipó rápidamente
después de la extubación. Numerosos estudios han observado el desarrollo de

Este artículo aparece en "Este mes en anestesiología", página A1. Este artículo va acompañado de un editorial en la p. 943. El contenido digital complementario está disponible para este artículo.
Las citas de URL directas aparecen en el texto impreso y están disponibles en las versiones HTML y PDF de este artículo. Los enlaces a los archivos digitales se proporcionan en el texto HTML de
este artículo en el sitio web de la revista (www.anesthesiology.org). Este artículo tiene un resumen visual disponible en la versión en línea.

Enviado para publicación el 20 de febrero de 2021. Aceptado para publicación el 9 de agosto de 2021. Publicado en línea por primera vez el 5 de octubre de 2021. Del Departamento de Anestesiología
y Medicina del Dolor, Centro Médico Samsung, Facultad de Medicina de la Universidad Sungkyunkwan, Seúl, Corea del Sur (HJ , HJA, MI, JAK, HY, WK); y el Departamento de Anestesiología, King
Chulalongkorn Memorial Hospital, Sociedad de la Cruz Roja Tailandesa y Facultad de Medicina, Universidad de Chulalongkorn, Bangkok, Tailandia (PT).

Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Reservados todos los derechos. Anestesiología 2021; 135:1004–14. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003997

1004 diciembre 2021 ANESTESIOLOGIA, V 135 • NO 6

Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Reservados todos los derechos. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
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atelectasias durante el período de emergencia.6,7 Además, se estima
que el período de emergencia contribuye a aproximadamente el 39% de
la cantidad total de atelectasias postoperatorias.7
Actualmente, permitimos que los pacientes respiren espontáneamente
y asistimos su respiración de manera intermitente durante la transición
de ventilación controlada a respiración espontánea mientras evaluamos
si los pacientes tienen suficiente poder para respirar sin asistencia. Sin
embargo, los pacientes que respiran espontáneamente permanecen bajo
la influencia de agentes anestésicos residuales y bloqueadores
neuromusculares y pueden no haber restaurado su capacidad residual
funcional,8,9 desarrollando posteriormente atelectasias.10 Además, la
restricción respiratoria inducida por dolor o la fatiga de los músculos
respiratorios durante la respiración espontánea puede aumentar el riesgo
de atelectasia. La atelectasia posoperatoria es una de las complicaciones
pulmonares más comunes observadas en pacientes quirúrgicos,10,11 y
una gran mayoría de estudios han sugerido que la atelectasia
posoperatoria es dañina. Aumenta el riesgo de hipoxemia y constituye la
base fisiopatológica de otras complicaciones pulmonares posoperatorias.12–
14
La atelectasia puede durar varios días después de la cirugía,15
deteriorando la función respiratoria y, en última instancia, retrasando el
alta del paciente.16,17
La ventilación con soporte de presión se usa ampliamente para
desconectar el ventilador en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y
recientemente está disponible en máquinas de anestesia. La ventilación
con soporte de presión aplica una cantidad fija de presión que el médico
selecciona para los pacientes durante cada respiración para aumentar
su propia respiración y es uno de los modos de ventilación más cómodos
para los pacientes. En estos aspectos, la ventilación con presión de
soporte durante la recuperación de la anestesia puede reducir las
atelectasias postoperatorias en comparación con la respiración
espontánea con asistencia manual intermitente. Hasta la fecha, pocos
estudios han evaluado el efecto de la ventilación con soporte de presión
sobre la atelectasia posoperatoria.
Por lo tanto, comparamos la incidencia de atelectasia posoperatoria
en pacientes que recibieron ventilación con soporte de presión con la de
pacientes que recibieron respiración espontánea con asistencia manual
intermitente, colectomía poslaparoscópica o prostatectomía laparoscópica
asistida por robot. En tiempos recientes, la colectomía laparoscópica y la
prostatectomía laparoscópica asistida por robot han ganado una amplia
aceptación por sus resultados mejores o no inferiores y una recuperación
más mejorada en comparación con la cirugía abierta. Sin embargo, estos
procedimientos se asocian con un mayor riesgo de atelectasia
posoperatoria debido a la alta presión intraabdominal y la posición de
Trendelenburg, que empuja el diafragma hacia arriba y, posteriormente,
provoca el colapso de los alvéolos.9,18
Presumimos que la ventilación con soporte de presión reduce la
incidencia de atelectasia posoperatoria en comparación con la respiración
espontánea con asistencia manual intermitente en pacientes sometidos
a colectomía laparoscópica o prostatectomía laparoscópica asistida por
robot.
Jeong et al. Anestesiología 2021; 135:1004–14
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Ventilación con soporte de presión y atelectasia
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Este fue un ensayo de un solo centro, aleatorizado, controlado, ciego
para el paciente y el evaluador con un diseño paralelo de dos brazos
para evaluar la posible superioridad de la ventilación con soporte de
presión. El protocolo de estudio fue aprobado por la Junta de Revisión
Institucional del Centro Médico Samsung (Seúl, Corea) (aprobación No.
SMC 2020-02-117-002; fecha de aprobación, 16 de abril de 2020). Se
registró prospectivamente en el Servicio de Información de Investigación
Clínica de Corea (número de registro KCT0004944; investigador principal,
Hyun Joo Ahn; fecha de registro, 20 de abril de 2020; https://cris.nih.go.kr).
Nuestro estudio se realizó de acuerdo con los principios éticos de la
Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores y se realizó
en el Samsung Medical Center. El ensayo se llevó a cabo de acuerdo
con el protocolo original. Se obtuvo el consentimiento informado por
escrito de todos los participantes.
Participantes
Entre abril de 2020 y septiembre de 2020, 108 pacientes programados
para colectomía laparoscópica electiva o prostatectomía laparoscópica
asistida por robot fueron seleccionados para su inclusión y los
investigadores principales se pusieron en contacto con ellos un día antes
de la cirugía para obtener el consentimiento informado por escrito.
Los criterios de inclusión fueron edad de 20 años o más y estado
físico I a III de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA;
Schaumburg, Illinois). Los criterios de exclusión fueron un índice de masa
corporal de 30 kg/m2 o mayor, embarazo, enfermedad pulmonar
subyacente, obstrucción moderada o grave observada en la prueba de
función pulmonar, cirugía pulmonar previa, neumotórax, tuberculosis
pulmonar, derrame pleural, expectativa de intubación difícil y la negativa
del paciente. Los criterios de abandono incluyeron la retirada del
consentimiento, el cambio del plan quirúrgico a cirugía abierta, la pérdida
de sangre intraoperatoria superior a 400 ml o la hemodinámica inestable,
que se define como signos vitales que no se mantienen dentro del rango
objetivo (20% de los valores basales) a pesar de la administración. de
líquidos y vasopresores.
Aleatorización
La aleatorización se realizó utilizando una tabla de números aleatorios
generada por computadora con un tamaño de bloque fijo de cuatro y una
proporción de 1:1. La asignación fue numerada secuencialmente y
sellada en sobres opacos por el autor correspondiente.
Los anestesiólogos asistentes abrieron los sobres 10 min antes de iniciar
el procedimiento de emergencia.
Método de cegamiento
Este fue un ensayo aleatorizado, controlado, cegado por el paciente y
el evaluador. Los pacientes, cirujanos, ecografistas y el personal de la
unidad de cuidados postanestésicos (PACU) estaban cegados al paciente
1005
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MEDICINA PERIOPERATORIA
asignación de grupo. Los anestesiólogos asistentes no estaban cegados a
la asignación de grupos. Sin embargo, desconocían el objetivo del estudio.
Los anestesiólogos asistentes no participaron en el examen de ultrasonido
pulmonar ni en el análisis de datos.
Anestesia y Monitoreo
Se realizó una radiografía de tórax 1 día antes de la operación
para excluir patologías pulmonares preexistentes, incluida la
atelectasia. Ningún paciente recibió premedicación sedante. La
inducción y el mantenimiento de la anestesia fueron
estandarizados e idénticos para todos los pacientes. Después de
la monitorización estándar, se administró propofol IV (2,0 a 2,5
mg/kg) y rocuronio (1,0 mg/kg) para la inducción, y el
mantenimiento se logró con una concentración alveolar mínima
de 1,0 a 2,0 de sevoflurano y remifentanilo IV (0,05 a 0,2 ÿg ÿ de respaldo de seguridad de 12 respiraciones/min (configuración de
kg ). –1 ÿ min–1). Rocuronio se infundió continuamente a una velocidad de 0,3 ade0,8
ventilación
respaldo kg–1 ÿ h–1 VT, 8 ml/kg de peso corporal previsto;
bajo monitoreo de tren de cuatro (recuento objetivo de tren de cuatro, 1/4) y
se detuvo aproximadamente 40 minutos antes del final de la cirugía. Se
permitió un bolo adicional si era necesario.
La preoxigenación se realizó durante 2 min (O2 4 l/min) en posición
supina. Tras la pérdida de la respiración espontánea, los pacientes fueron
ventilados con bolsa-mascarilla con una fracción de oxígeno inspirado (Fio2 )
de 0,8. La intubación endotraqueal se realizó 4 min después del inicio de la
preoxigenación.
Después de la intubación, se colocó un catéter arterial en la arteria radial
para la toma de muestras de gases en sangre y la monitorización invasiva
de la presión arterial.
La ventilación mecánica se mantuvo mediante una máquina de
anestesia (Carestation 650; Datex-Ohmeda, Inc.; EE. UU.) en modo
controlado por volumen. Los ajustes ventilatorios en ambos grupos fueron
Fio2 , 0,4; volumen corriente (VT), 8ml/
kg de peso corporal previsto; relación inspiratoria a espiratoria, 1:2; y PEEP,
5 cm H2O . La frecuencia respiratoria (FR) se fijó en 12 respiraciones/min y
se ajustó aún más para mantener la presión de dióxido de carbono corriente
final entre 33 y 45 mmHg.
No se utilizó la maniobra de reclutamiento.
Los pacientes fueron colocados en la litotomía con posición de
Trendelenburg durante la cirugía (posición de aproximadamente 30 grados
con la cabeza hacia abajo tanto en la colectomía laparoscópica como en la
prostatectomía laparoscópica asistida por robot).
Se estableció neumoperitoneo con dióxido de carbono y la presión
intraabdominal en todos los pacientes se mantuvo entre 12 y 15 mmHg
durante la insuflación abdominal.
La presión arterial se mantuvo dentro del 20% de los valores de
referencia. Se administró fenilefrina, efedrina o nicardipina según fuera
necesario para mantener la presión arterial media dentro de este rango. Si
la frecuencia cardiaca era inferior a 40/min, se administraba atropina 0,5 mg
IV. La solución de Ringer lactato se usó como fluido de mantenimiento y se
infundió a una velocidad de 4 a 6 ml ÿ kg–1 ÿ h–1. Si ocurría sangrado
intraoperatorio, se administraba solución cristaloide para reponer la pérdida
de sangre. Se administró hidromorfona 0,01 mg/kg IV y paracetamol 1 g 5
min antes de finalizar la cirugía, y a todos se les aplicó analgesia controlada
por el paciente IV (dosis en bolo, fentanilo 10 µg; dosis en infusión basal,
fentanilo
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10 µg/h). En la PACU, los pacientes que se quejaron de dolor moderado
superior a 4, medido mediante una escala de calificación numérica (0 = sin
dolor, 10 = peor dolor),
mg/kg) recibieron
hasta opioides
que la escala dede rescate (hidromorfona
calificación numérica fue IV 0,01
completada. 4 o inferior.
Protocolo de estudio
La duración de la emergencia de la anestesia fue la duración desde el final
de la cirugía hasta la extubación. El método de soporte ventilatorio designado
se mantuvo durante la emergencia en ambos grupos. Al final de la cirugía se
suspendió el sevoflurano y el anestesiólogo tratante inició el protocolo de
recuperación; el grupo de soporte de presión recibió ventilación con soporte
de presión. El ajuste inicial de ventilación con presión de soporte fue una
presión impulsora de 5 cm H2 O, una PEEP de 5 cm H2 O y una ventilación
mg ÿ de
seguridad,
y PEEP, 5 cm H2O ). El desencadenante de flujo y el final de la respiración
se establecieron en 2 l/min y 30 % del flujo máximo, respectivamente. La
cantidad de soporte y la ventilación de respaldo de seguridad se ajustaron
de acuerdo con la respuesta del paciente para alcanzar el VT objetivo de 7 a
8 ml/kg y la FR de 10 a 16 respiraciones/
min y disminuyó gradualmente a medida que el paciente restablecía su
propia VT y RR. El soporte ventilatorio se detuvo cuando el paciente mostró
un VT adecuado (superior a 6 ml/kg) y FR (10 respiraciones/min o más) sin
soporte ventilatorio. Sin embargo, la PEEP (5 cm H2O ) se mantuvo hasta la
extubación en el grupo de soporte de presión. En el grupo control, el proceso
de emergencia fue conducido a discreción del anestesiólogo tratante. La
estrategia básica fue permitir que el paciente respirara espontáneamente y
solo ayudar a la respiración si era necesario, con asistencia manual
intermitente.
Ambos grupos recibieron flujo de gas fresco a 4 l/min y Fio2
de 0,4 durante la salida de la anestesia. En los pacientes que desarrollaron
una saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso (Spo2 ) inferior al
90% después de la extubación, se aplicó ventilación de rescate con
mascarilla con Fio2 de 1,0.
Se controló un tren de cuatro de estimulador de nervios periféricos
utilizando el nervio cubital durante la recuperación, y el bloqueo neuromuscular
se revirtió con 0,2 mg/kg de piridostigmina y 0,008 mg/kg de glicopirrolato IV
cuando los recuentos de tren de cuatro eran 3 o más. o sugamadex 2 a 4
mg/kg IV cuando los recuentos de tren de cuatro fueron 2 o menos. En
ambos grupos, la extubación se realizó cuando el paciente cumplía con los
siguientes criterios: obedece órdenes como abrir los ojos o agarrar la mano,
VT mayor a 250 ml, dióxido de carbono al final de la espiración menor a 45
mmHg, FR de 10 a 20 respiraciones/
min, y una relación de tren de cuatro superior a 0,9. Después de la
extubación, todos los pacientes fueron trasladados a la PACU sin suplemento
de oxígeno.
Ultrasonografía pulmonar y sistema de puntuación
Todos los pacientes fueron evaluados mediante ecografía pulmonar 30 min
después de su llegada a la URPA. La ecografía pulmonar fue
Jeong et al.
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realizado utilizando un Vivid S70N (GE Vingmed Ultrasound AS;
Noruega) con un transductor lineal de 11 MHz y modo B en tiempo
real. La inspección de cada pulmón se realizó en 12 secciones
pulmonares (cada hemitórax se dividió en seis secciones),
determinadas por las líneas axilares paraesternal, anterior y posterior
(verticalmente) y por las líneas del pezón y el diafragma
(horizontalmente) como puntos de referencia en la posición supina.
similar a estudios previos.19,20 Las 12 secciones pulmonares se
escanearon secuencialmente de derecha a izquierda, de craneal a
caudal y de anterior a posterior. Se examinaron los campos
posteriores mientras un asistente sostenía al paciente en posición
lateral de 45 grados. El examen se realizó longitudinalmente sobre
las ventanas acústicas de los espacios intercostales, y la sonda de
ultrasonido se aplicó perpendicular a la pleura, con un gel
convencional entre el transductor y la piel. Se evaluaron los
siguientes signos: signo de “deslizamiento” pulmonar, líneas A,
líneas B, pulso pulmonar y broncograma aéreo. La atelectasia
postoperatoria se puntuó entre 0 y 4, según el grado de desaireación:
puntuación 0: pulmón normal, o una o dos líneas verticales bien
espaciadas por espacio intercostal; puntuación 1: tres o más líneas
verticales bien espaciadas por espacio intercostal (líneas B) o
consolidación yuxtapleural con línea pleural normal; puntuación 2:
pérdida de la línea A con múltiples consolidaciones yuxtapleurales
y líneas pleurales irregulares; puntuación 3: pérdida del deslizamiento
pulmonar y aparición de pulso pulmonar; puntuación 4: consolidación
superior a 1 cm × 2 cm con o sin broncograma aéreo (fig. 1;
Contenido digital complementario 1, http://links.lww.
com/ALN/C690).21 Las líneas verticales que se originaron en la
consolidación no se puntuaron como 1. La pérdida transitoria de la
línea A por las líneas B no se puntuó como 2. La puntuación de
atelectasia se calculó sumando las puntuaciones de las 12
secciones, y una puntuación más alta indicaba una mayor severa
pérdida de aireación. La atelectasia inducida por anestesia se
definió como clínicamente significativa si más de tres secciones
(aproximadamente el 25 % de la superficie pulmonar total) mostraban
algún signo de atelectasia (puntuación de atelectasia de 1 o mayor).
La ecografía fue realizada por dos anestesiólogos (P. Tanatporn y
H. Yeo) con más de 1 año de experiencia y habían realizado más de
100 casos. Estaban cegados a la asignación del grupo. Todas las
mediciones se realizaron durante la respiración espontánea profunda.
Todos los clips fueron almacenados e interpretados por la lectura
consensuada de los dos ecografistas.
Gases en Sangre Arterial y Oxigenación
El análisis de gases en sangre arterial se realizó inmediatamente
después de la llegada a la PACU sin suplemento de oxígeno. En
ambos grupos, se alentó a los pacientes a respirar profundamente
sin oxígeno durante la PACU y la estadía en la sala. Se administró
oxígeno a través de una cánula nasal a 3 l/min a los pacientes
cuando la Spo2 no se pudo mantener al 92 % o más.
Resultados y medidas del estudio
El resultado primario fue la incidencia de atelectasia posoperatoria
diagnosticada por ultrasonografía pulmonar en la PACU. los
Jeong et al.
Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Reservados todos los derechos. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Ventilación con soporte de presión y atelectasia
los criterios de valoración secundarios fueron la Pao2 en la PACU y la incidencia
de Spo2 inferior al 92 % durante las 48 h posteriores a la operación.
Registramos a los pacientes que necesitaron oxígeno
suplementario o soporte ventilatorio mecánico durante las 48h
del postoperatorio. Se evaluaron los signos vitales, la
temperatura y los síntomas respiratorios (tos, esputo y dolor
de garganta) del paciente cada 8 h durante las 48 h posteriores
a la operación. También se registraron complicaciones
pulmonares, eventos cardíacos adversos, daño renal agudo
posoperatorio, delirio hasta el alta y transfusión posoperatoria.
Las definiciones de cada complicación se presentan en el
Contenido digital complementario 2 (http://links.lww.com/ALN/C691).
Análisis estadístico
Se supuso que la incidencia de atelectasia posoperatoria era del 53
% en base a estudios previos.10,22 Nuestra hipótesis fue que la
ventilación con soporte de presión reduce la incidencia de atelectasia
posoperatoria en un 30 %. Por lo tanto, esperábamos una incidencia
de atelectasia postoperatoria del 37% en el grupo de apoyo a la
presión. Con un nivel de significación de 0,05 (dos colas) y una
potencia del 80%, se requirieron 88 sujetos de estudio.
Considerando una tasa de abandono del 15%, se incluyeron 100
pacientes en este estudio. Las variables continuas se presentan
como media ± DE o mediana (rango intercuartílico). Las variables
categóricas se describen como recuentos (%). La distribución normal
de los datos se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Los IC
para las variables distribuidas de forma no normal se calcularon
utilizando el estimador de Hodges-Lehmann.
El resultado primario (incidencia de atelectasia) se analizó
mediante la prueba de chi-cuadrado. El evento de resultados
(Pao2 , secundarios
una prueba tde
independiente
Spo2 inferioryaluna
92 prueba
%) se evaluó
de chi-cuadrado.
mediante
Los tamaños del efecto también se evaluaron calculando la razón
de riesgos con IC del 95 % para los resultados binarios y calculando
la d de Cohen con SD agrupada con IC del 95 % para resultados
continuos Como análisis de sensibilidad post hoc , utilizamos un
modelo de regresión logística con ingreso simultáneo de edad,
índice de masa corporal, enfermedad cardiovascular, estado físico
ASA y duración de la operación.
Todos los valores de P fueron bilaterales y se consideró significativo
P < 0,05. Todos los datos se analizaron utilizando MedCalc 14.12.0
(MedCalc Software Ltd., Bélgica).
Resultados
La inscripción cesó cuando se obtuvo el tamaño de muestra objetivo.
En total, se evaluó la elegibilidad de 108 pacientes entre abril de
2020 y septiembre de 2020. Ocho pacientes fueron excluidos por su
negativa (n = 7) o cancelación de la cirugía (n = 1). Los 100
pacientes restantes fueron aleatorizados y recibieron su tratamiento
asignado.
Sin embargo, tres pacientes abandonaron. Uno del grupo de control
se retiró debido a un problema técnico con la máquina de ultrasonido.
Dos en el grupo de soporte de presión abandonaron debido a
neumotórax posoperatorio y conversión abierta. (Neumotórax
postoperatorio en la presión
Anestesiología 2021; 135:1004–14 1007
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MEDICINA PERIOPERATORIA

Figura 1. Signos ecográficos pulmonares asociados a atelectasia. (A) Puntuación 0: pulmón normal. La pleura es delgada y las líneas A son evidentes. Se
permiten una o dos líneas bien espaciadas por espacio intercostal. (B) Puntuación 1: más de tres líneas verticales bien espaciadas por espacio intercostal (líneas B).
(C) Puntuación 1: consolidación yuxtapleural (flechas) con línea pleural normal. La consolidación yuxtapleural es causada por una pérdida de aireación pulmonar.
Comúnmente surge de la línea pleural. (D) Puntuación 2: se observa pérdida de la línea A con múltiples consolidaciones yuxtapleurales y líneas pleurales irregulares.
La puntuación 3 (pérdida de deslizamiento pulmonar y aparición de pulso pulmonar; Contenido digital suplementario 1, http://links.lww.com/ALN/C690) y la
puntuación 4 (consolidación grande, sin aparición en nuestro estudio) no se presentan aquí.

El grupo de apoyo se desarrolló a partir de la insuflación peritoneal de dióxido el área dependiente en ambos pulmones y el lóbulo inferior izquierdo presentaron
de carbono durante la cirugía. El gas peritoneal viajó al mediastino y luego a la la mayor incidencia.
pleura a través del hiato esofágico. La cantidad de aire pleural era mínima, pero Varios fenotipos de atelectasia se muestran en la tabla 2.
el diagnóstico ultrasonográfico estaba alterado). Finalmente, se analizaron 49 y Los hallazgos de atelectasia más comunes fueron pérdida de líneas A con
48 pacientes en los grupos control y soporte de presión, respectivamente (fig. múltiples consolidaciones yuxtapleurales y líneas pleurales irregulares
2). No faltaron datos de estos 97 pacientes para análisis posteriores. (puntuación 2, n = 64), seguido de
yuxtapleural
múltiples líneas
con normal
B = 51),
(puntuación
consolidación
1, n línea
aparición de pulso
pleural
pulmonar
( puntuación
(puntuación
1, n =3,19),
n = y2).
pérdida
Ningúndepaciente
deslizamiento
mostróy
consolidación puntuación 4. Laen
suma
los grupos
de la puntuación
control y presión
fue 5 (2de
a 8)
soporte,
y 3 (1 a 6)
No hubo eventos adversos relacionados con el protocolo del estudio, incluida la respectivamente (mediana [rango intercuartílico]; p = 0,093).
insuficiencia respiratoria inmediatamente posterior a la extubación, en ambos
grupos.
Las características basales de los participantes, los datos operativos y
ventilatorios entre los dos grupos se presentan en la tabla 1. La duración La Spo2 en la extubación fue de 100 (100 a 100) frente a 100 (100 a 100)
media de la emergencia (desde el final de la cirugía hasta la extubación) fue de en los grupos de control y soporte de presión, respectivamente (mediana [rango
8 ± 3 min y de 9 ± 4 min en el control y en el control. grupos de soporte de intercuartílico]; P = 0,715). La duración de la estancia en la PACU fue de 65 (56
presión, respectivamente. Definimos atelectasia inducida por anestesia como a 79) min frente a 68 (60 a 75) min en los grupos de control y soporte de
clínicamente significativa si más de tres secciones (aproximadamente el 25 % presión, respectivamente (mediana [rango intercuartílico]; P = 0,318).
de la superficie pulmonar total) mostraban algún signo de atelectasia. Con base
en esta definición, la incidencia de atelectasia posoperatoria diagnosticada por El porcentaje de pacientes que presentaron una Spo2 inferior al 92 %
ecografía pulmonar fue de 28 de 49 (57 %) y 16 de 48 (33 %) en los grupos de durante la estancia en la URPA fue del 26 % y del 23 % (p = 0,680) en los
control y soporte de presión, respectivamente (razón de riesgo, 0,58; IC del 95 grupos control y soporte de presión, respectivamente.
% , 0,35 a 0,91; P = 0,024). El área de atelectasia se muestra en la figura 3 y el La Pao2 en la PACU fue mayor en el grupo de presión de soporte (83 ± 13
Contenido digital complementario 3 (http://links. mmHg frente a 92 ± 26 mmHg; P = 0,034).
Tras el traslado a planta, la incidencia de Spo2 inferior al 92% durante las
48h postoperatorias fue del 22% y del 19% en los grupos control y soporte de
lww.com/ALN/C692). La atelectasia fue más común en presión, respectivamente

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Ventilación con soporte de presión y atelectasia

Fig. 2. Diagrama de flujo del estudio de los Estándares consolidados de informes de ensayos.

(P = 0,653; tabla 3). Veinte pacientes (22 % frente a 19 %, grupo de control frente La ventilación con soporte de presión se utiliza ampliamente en el destete del
a grupo de soporte de presión; P = 0,653) recibieron oxigenoterapia suplementaria ventilador de pacientes en la UCI,23–26 y la última guía de la American Thoracic

para mantener una Spo2 del 92 % o más. Sin embargo, ninguno recibió soporte Society (Nueva York, Nueva York) recomienda la ventilación con soporte de presión
ventilatorio durante las 48h postoperatorias. Otras complicaciones posoperatorias para un destete exitoso.27 Sin embargo, pocos estudios la evaluaron como el modo
importantes no difirieron entre los grupos (Contenido digital complementario 2, http:// ventilatorio de la salida de la anestesia.

links.lww.com/ALN/C691).
Debido a la falta de informes en pacientes quirúrgicos, los anestesiólogos

El efecto beneficioso de la ventilación con presión de soporte en la atelectasia pueden estar preocupados de que algunos pacientes que respiran cómodamente

posoperatoria diagnosticada por ecografía pulmonar no cambió después del análisis con ventilación con presión de soporte puedan desarrollar insuficiencia respiratoria

de sensibilidad post hoc utilizando variables que pueden influir en la atelectasia inmediatamente después de la extubación, u otros pueden argumentar que debemos

posoperatoria (edad, índice de masa corporal, enfermedad cardiovascular, estado observar la respiración espontánea de nuestros pacientes para predecir las

físico ASA y duración de la operación; tabla 4 ).
Discusión
En el estudio actual, el grupo de soporte de presión mostró una menor incidencia de
atelectasias posoperatorias y una mayor oxigenación en comparación con el grupo
de control en colectomía laparoscópica y prostatectomía laparoscópica asistida por
robot.
condiciones fisiológicas de los pacientes después de la extubación.25 Pellegrini et
al. 28
demostraron que la presión positiva continua alta en las vías respiratorias reducía el
impulso respiratorio y la actividad contráctil del diafragma en pacientes en la UCI.
En nuestro estudio, la ventilación con presión de soporte no se asoció con hipoxia
postextubación o falla en la extubación; más bien, contribuyó a la menor incidencia
de atelectasias posoperatorias y una mayor oxigenación. La ventilación con soporte
de presión redujo el riesgo

Jeong et al. Anestesiología 2021; 135:1004–14 1009

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MEDICINA PERIOPERATORIA

Hasta la fecha, el uso de Fio2 baja ha sido la técnica más

Tabla 1. Características iniciales, datos operativos y datos comúnmente sugerida para disminuir la atelectasia durante la recuperación
ventilatorios de los participantes de la anestesia.6,7,32–36 Una Fio2 de 0,3 a 0,4 antes de la extubación
resultó en una incidencia reducida de atelectasia posoperatoria en
Presión
comparación con una Fio2 de 1,0,6 y lo mismo se observó en pacientes
Control Apoyo
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)35 y pacientes
Variables (n = 49) (n = 48)
obesos sometidos a cirugía laparoscópica34. Sin embargo, algunos
Edad, año 64 ± 9 62 ± 10 estudios no lograron demostrar el efecto protector de la Fio2 baja frente
Sexo masculino 38 (78) 31 (65)
a las atelectasias33.
Índice de masa corporal, kg/m2 25 ± 3 24 ± 3
En el presente estudio, la incidencia de atelectasias postoperatorias
Estado físico ASA ÿ III 5 (10) 4 (8)
De fumar* 2 (4) 2 (4) llegó al 57 % en la cirugía laparoscópica, aunque se administró una Fio2
Condición comórbida
baja (0,4). La ventilación con soporte de presión redujo la incidencia de
Hipertensión 23 (47) 17 (35)
atelectasias en un 42% en estos pacientes. Nuestro hallazgo sugiere que
Diabetes mellitus 11 (22) 10 (21)
Enfermedades cardiovasculares† 4 (8) 6 3 (6)
la ventilación con soporte de presión es otro armamento contra la
Intubación difícil‡ (12) 3 (6) atelectasia posoperatoria.
Duración de la cirugía, min 157 ± 40 172 ± 54

Tipo de cirugía
La mayoría de los estudios previos que compararon técnicas
Colectomía laparoscópica 22 (45) 29 (60)
Prostatectomía laparoscópica asistida por robot 27 (55) 19 (40) ventilatorias utilizaron tomografía computarizada para diagnosticar
4,5 ± 1,2 4,9 ± 2,1
Infusión de fluidos intraoperatorios, ml/min atelectasias posoperatorias inmediatas.6,7,33,37 En la mayoría de los
Pérdida de sangre estimada, ml 118 ± 92 85 134 ± 111
estudios, se realizó una exploración transversal de un solo corte
Presión arterial media, mmHg ± 8 66 ± 88 ± 12

Frecuencia cardíaca, latidos/min 11 25 [23– 67 ± 10 aproximadamente 5 mm por encima de la cúpula derecha del diafragma
Presión máxima en las vías respiratorias,§ cm H2 O 27] 24 [22–26] entre 15 y 60 minutos después de la operación. .7 El tiempo de medición
20 [18–22] 19 [17–21]
Meseta de presión en las vías respiratorias, § cm H2 O aproximado fue similar al de nuestro estudio, pero es posible que una
Presión de conducción,§ cm H2 O 15 [13–17] 14 [12–16]
exploración de un solo corte no refleje las lesiones en otras áreas
Volumen corriente por peso corporal previsto,§ ml/kg 6 [6–7] 7 [6–8]
Frecuencia respiratoria,§ respiraciones/min 13 [12–14] 13 [12–14] pulmonares. La ecografía pulmonar es una técnica rápida, sencilla, no
Cumplimiento estático,§ ml/cm H2 O 29 [25–34] 35 [31–42] invasiva y libre de radiación en la que se puede examinar toda el área
Presión de dióxido de carbono al final de la espiración,§ mmHg 36 ± 2 37 ± 2
pulmonar y los cambios dinámicos durante la respiración.38–40 La
255 ± 113 222 ± 98
Pao2 intraoperatoria ,§ mmHg
Uso de sugamadex antes de la extubación 22 (45) 16 (33)
asociación cuantitativa entre las puntuaciones de aireación de la ecografía
3 (6) 2 (4)
pulmonar y los datos volumétricos de atelectasia observado en la
Evento de Spo2 < 92% durante la operación
Duración de la emergencia, min 8±39±4
tomografía computarizada torácica mostró que la ecografía pulmonar
Consumo de opiáceos durante la estancia en la URPA, 20 [0–35] 20 [0–30]
tuvo un rendimiento confiable en el diagnóstico de atelectasia
equivalente de fentanilo, µg
posoperatoria, con una sensibilidad del 88 %, una especificidad del 92 %
Los datos se presentan como n (%), media ± DE o mediana [rango intercuartílico].
y una precisión diagnóstica del 91 %.41 Un metanálisis reciente demostró
*Fumar incluye fumadores actuales y exfumadores dentro de 1 mes. †Las enfermedades
cardiovasculares incluyeron angina de pecho e infarto de miocardio. ‡La intubación difícil incluyó que la ecografía pulmonar tenía una mayor capacidad diagnóstica en
más de dos intentos de intubación con laringoscopio directo o casos en los que se necesitaron
comparación con la radiografía de tórax para la consolidación/colapso
dispositivos de intubación asistida por video. §Los valores respiratorios se midieron durante la
posición de Trendelenburg de 30 grados y la insuflación abdominal. pulmonar (ultrasonografía pulmonar: sensibilidad del 92 % y especificidad
ASA, Sociedad Americana de Anestesiólogos; PACU, unidad de cuidados postanestésicos, del 92 %; radiografía: sensibilidad del 53 % y especificidad del 78 %).42
Spo2 , saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso.

Sin embargo, el sistema de puntuación de atelectasias mediante

de atelectasia posoperatoria diagnosticada por el método actual de
ultrasonografía, independientemente de la edad del paciente, el índice
de masa corporal, la enfermedad cardiovascular, el estado físico ASA o
la duración de la operación (tabla 4). No hay evidencia de que una corta
duración de la ventilación con presión de soporte tenga un impacto
significativo en la disfunción de los músculos respiratorios.
Los posibles mecanismos por los que la ventilación con presión de
ultrasonografía aún no se ha estandarizado.20,21,43,44 Originalmente,
la puntuación de la ecografía pulmonar se desarrolló para los pacientes
de la UCI para evaluar la gravedad de la enfermedad pulmonar, incluidas
las líneas B 3 o más (puntuación 1). ), múltiples líneas B coalescentes
(puntuación 2) y consolidación (puntuación 3).45 Varios estudios han
adoptado el mismo sistema para evaluar la atelectasia posoperatoria.46
Las líneas B son líneas hiperecoicas producidas por la interacción entre
el aire alveolar y el líquido intersticial y puede verse en pulmones

soporte muestra una menor incidencia de atelectasias postoperatorias
son los siguientes. En primer lugar, en el soporte de presión inspiratoria,
la presión impulsora ayuda a la expansión pulmonar durante la inspiración
con una reducción del trabajo respiratorio de hasta un 30 a 40%.25,29,30
En segundo lugar, la PEEP aumenta el volumen pulmonar al final de la
espiración y contrarresta el cierre de la vía aérea con un efecto dominante
en la región pulmonar dependiente, lo que es suficiente para prevenir o
revertir la atelectasia en pacientes sanos sometidos a cirugía31.
histológicamente normales que están desinflados a un nivel crítico de
densidad (superior a 0,45 g/ml).43 Sin embargo, las líneas B coalescentes,
que son comunes en el edema pulmonar y el síndrome de dificultad
respiratoria aguda, no se observaron en nuestro estudio, y probablemente
tampoco lo estaban en estudios previos, de acuerdo con las fotos de
ultrasonido pulmonar presentadas.43,44 Encontramos que las líneas B
en la atelectasia posoperatoria eran en su mayoría pseudolíneas B. No
fueron lo suficientemente largos para llegar a 8 a

1010 Anestesiología 2021; 135:1004–14 Jeong et al.

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Ventilación con soporte de presión y atelectasia

Fig. 3. Distribución regional de las atelectasias. Los colores más oscuros indican una mayor incidencia. La mayoría de las atelectasias ocurrieron en el área dependiente.
El lóbulo inferior izquierdo mostró la mayor incidencia.

Tabla 2. Resultados de atelectasias postoperatorias en la Unidad de Cuidados Postanestésicos

Control soporte de presión Estimación del efecto

Variables (n = 49) (n = 48) (95% IC) Valor P

Atelectasia diagnosticada por ecografía pulmonar 28 (57) 16 (33) 0,58 (0,35 a 0,91)* 0,024
Puntuación de atelectasia 5 [2 a 8] 3 [1 a 6] 0,35 (–0,06 a 0,72)† 0,093
Principales hallazgos de atelectasia
Líneas B ÿ 3 25 (51) 26 (54) 1,06 (0,72 a 1,57)* 0,60 0.756

Consolidación yuxtapleural con línea pleural normal 12 (25) 7 (15) (0,24 a 1,35)* 0,85 (0,62 0.228

Pérdida de línea A con múltiples consolidaciones yuxtapleurales y líneas pleurales irregulares 35 (71) 29 (60) a 1,13)* No informado‡ 0.257

Pérdida del deslizamiento pulmonar y aparición de pulso pulmonar 0 (0) 0 2 (4) 0 0.149

Cambio tisular con o sin aerobroncograma

Los datos se presentan como n (%) o mediana [rango intercuartílico].

*La estimación del efecto es la razón de riesgos (IC del 95 % de dos caras) mediante la prueba de aproximación de la razón de verosimilitud de Wald y las pruebas de hipótesis de chi-cuadrado. †La estimación del efecto se calcula mediante la
d de Cohen con SD agrupada. ‡No informado porque no hubo pacientes en el grupo de control.

Tabla 3. Resultados secundarios y otros de los participantes

Control soporte de presión

Variables (n = 49) (n = 48) Valor P

Pao2 medida en la URPA, mmHg Eventos 83 ± 13 92 ± 26 0.034

de Spo2 < 92% durante la estancia en la URPA 13 (26) 11(23) 0.680

Después del alta a planta

Eventos de Spo2 < 92% 48 h postoperatorias Pacientes 11 (22) 9 (19) 0.653

que necesitaron oxígeno suplementario 48 h postoperatorias Pacientes que 11 (22) 9 (19) 0.653

necesitaron soporte de ventilación mecánica Fiebre (ÿ 37,5ºC) 48 h 06 0

postoperatorias Estancia hospitalaria postoperatoria, día (12) 7 9 (19) 0.376

[6–8] 7 [6–8] 0.515

Los datos se presentan como media ± DE, n (%) o mediana [rango intercuartílico].

PACU, unidad de cuidados postanestésicos; Spo2 , saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso.

21
10 cm de longitud y generalmente ocurren debajo de la consolidación subpleural, no hallazgos similares a los nuestros. Por lo tanto, Monastesse et al. Pro
debajo de la pleura.44 Acosta et al.,20 quienes examinaron por primera vez la plantearon puntajes de ultrasonido pulmonar modificados que enfatizan la
capacidad de la ecografía pulmonar para diagnosticar la atelectasia posoperatoria consolidación subpleural para la atelectasia posoperatoria. Otros investigadores
de la nariz, y otros41 también informaron combinaron líneas B (puntuación de 0 a 3) y subpleurales

Jeong et al. Anestesiología 2021; 135:1004– 1011

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MEDICINA PERIOPERATORIA
Tabla 4. Análisis de sensibilidad post hoc mediante regresión
logística múltiple
Variable Odds Ratio IC 95% Valor P
Análisis de sensibilidad mediante modelo de regresión logística múltiple
Ventilación con soporte de presión 0,381 0,159–0,91 0,030
Edad, por año 1,03 0,98–1,08 0,232
Índice de masa corporal ÿ 25 kg/m2 0,70 0,274–1,79 0,459
Enfermedades cardiovasculares* 2,16 0,171–27,4 0,552
Estado físico ASA ÿ III 1,28 0,132–12,3 0,833
Duración de la cirugía, por min 1,00 0,99–1,00 0,504
Se realizó una regresión logística múltiple con ingreso simultáneo de variables asociadas con
atelectasia postoperatoria para el análisis de sensibilidad post hoc.
*Las enfermedades cardiovasculares incluyeron angina de pecho e infarto de miocardio.
ASA, Sociedad Americana de Anestesiólogos.
consolidación (puntuación de 0 a 3)1,19 en la valoración de atelectasias
postoperatorias. Nuestro sistema de puntuación es similar al de la
propuesta de Monastesse et al.,21 pero reemplazamos “líneas B
coalescentes” por “pérdida de línea A con múltiples consolidaciones
yuxtapleurales y líneas pleurales irregulares” (puntuación 2, la más alta).
hallazgo común) y la pérdida añadida del deslizamiento pulmonar y la
aparición del pulso pulmonar, lo que indica que los pulmones no están
inflados (puntuación de 3). con desaireación.44 No observamos una gran
consolidación (puntuación de 4) en la atelectasia inducida por la anestesia,
lo cual está en línea con varios casos pediátricos.19,20
Este estudio tiene algunas limitaciones. Primero, la ecografía
pulmonar depende de la habilidad del ecografista y requiere la
cooperación del paciente. Ambos influyen en gran medida en la precisión
diagnóstica de la ecografía pulmonar. En segundo lugar, la puntuación
media de la ecografía pulmonar (5 y 3) y la incidencia de hipoxia (22 % y
19 %) durante las 48 h posteriores a la operación no fueron diferentes
entre los dos grupos. Esto puede deberse a que estos resultados no
tuvieron el poder estadístico para ver las diferencias, pero también puede
deberse a que la atelectasia que ocurre después de la operación es de
bajo grado y el efecto antiatelectasia de la ventilación con presión de
soporte es transitorio. Sin embargo, consideramos que pequeñas mejoras
contribuyen colectivamente a un mejor resultado.
Por lo tanto, la menor incidencia de atelectasias postoperatorias
inmediatas con el uso de ventilación con soporte de presión tendrá un
papel importante en un abordaje multimodal. En tercer lugar, la atelectasia
se diagnosticó por lectura consensuada de dos ecografistas. Se sabe
que existe variabilidad entre evaluadores o intraevaluadores. Por lo tanto,
el diagnóstico independiente realizado por dos ecografistas y una prueba
estadística para el grado de concordancia sería una evaluación más
confiable que la lectura consensuada de dos ecografistas . no recibir
oxígeno en la URPA para evitar atelectasias por absorción en ambos
grupos. Por lo general, se usa una Fio2 más alta para prevenir la
hipoxemia en estos períodos.35 Por lo tanto, la incidencia inicial de
atelectasia y los resultados pueden ser diferentes cuando se usa una
Fio2 más alta.
se usa Quinto, hubo nueve pacientes con inesperado
1012
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intubación difícil. Los anestesiólogos asistentes procedieron con el
protocolo porque la ventilación con máscara era adecuada y la intubación
fue exitosa con videolaringoscopio en estos pacientes. Sin embargo, el
uso de Fio2 bajo puede ser riesgoso en pacientes con intubación difícil
previa. Finalmente, este estudio se realizó en pacientes con un riesgo
relativamente bajo de atelectasia postoperatoria. Por lo tanto, el efecto de
la ventilación con presión de soporte no se conoce en pacientes con
EPOC, obesidad u otras comorbilidades significativas.
En conclusión, la ventilación con presión de soporte durante la
emergencia de la anestesia general mostró una menor incidencia de
atelectasias postoperatorias en comparación con la respiración
espontánea del paciente con asistencia manual intermitente en colectomía
laparoscópica y prostatectomía laparoscópica asistida por robot. Debido
a que este resultado se derivó de los pacientes de bajo riesgo de
atelectasia posoperatoria, se requieren estudios de validación posteriores
para pacientes de alto riesgo como la obesidad y la EPOC.
Apoyo a la investigación
El apoyo se proporcionó únicamente de fuentes institucionales y/o
departamentales.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Ciencia reproducible
Protocolo completo disponible en: hyunjooahn@skku.edu. Datos sin
procesar disponibles en: hyunjooahn@skku.edu.
Correspondencia
Dirigir la correspondencia al Dr. Ahn: 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seúl
06351, Corea del Sur. hyunjooahn@
skku.edu. Se puede acceder a este artículo para uso personal sin cargo
a través del sitio web de la revista, www.anesthesiol ogy.org.
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