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3 pag.

Descargado por Jessenia Tatiana

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 Universidad César Vallejo
Escuela de Medicina
SEMIOLOGÍA Y MEDICINA INTEGRADA I

xxxxxxx
DOCENTE

Estudiante
DEIVY JOSEPH OTINIANO COSANATAN

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 53 años, ama de casa, que hace una semana viajo a la selva a ver a sus
padres. Llega al hospital por presentar fiebre por 3 días previos a la consulta, además de
presentar dolor de cabeza, dolores musculares, articulares y malestar general, sin tomar
ningún medicamento. A la hora de ingreso indica que tiene dolor abdominal y tuvo vomito un
día previo a la consulta, además de que tiene sensación de vomitar nuevamente, sin
antecedentes patológicos previos. Ese mismo día, se le realizo los siguientes exámenes
Tº 38, hcto de 49%, trombocitos 135.000 mm3, albumina 3,2 g/l además que en el examen
de AG: REG, REN, leve deshidratación y sudorosa. Su PA: 105/72 mmHg, Sat.O2 95 %, FR:
19 rpm, FC: 90 lpm. A la hora de examinarla tiene dolor abdominal a la palpación, no presenta
edema, no ascitis. En el AR nada anormal, solo refiere cansancio y le empieza sangrar la
boca, observándose una inflamación de las encías. En donde el Dr. de turno refiere a
hospitalizarla a cuidados hospitalarios.

DATOS RELEVANTES
ANAMNESIS
1. Mujer de 45 años
2. Viaje a la selva
3. Fiebre alta
4. Dolor de cabeza
5. Dolores musculares
6. Dolores articulares
7. Malestar general
8. Deshidratación
9. Sudoración
10. Dolor Abdominal
11. Cansancio
12. Gingivorragia

EXÁMENES DE LABORATORIO
13. Hcto: 49% (aumentado)
14. Trombocitopenia 135 000 mm3 (baja)
15. Albumina 3,2 g/l (baja)

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PROBLEMAS DE SALUD

1. Dengue probable. (1,2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14,15)

2. Deshidratación (8,11,12)
3. Trombocitopenia (14)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

Dengue no grave con signos de alarma, complicado con deshidratación

HIPÓTESIS DIFERENCIAL:

Dengue grave, complicado con deshidratación

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS:

- Biometría hemática completa (BHC) o Hemograma Completo

- El tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
- El tiempo de protrombina (TP)
- Transaminasas
- Aislamiento de virus de Dengue

ANÁLISIS DEL CASO:

Ama de casa de 45 años que visita una zona endémica y lugar donde los casos de
DENGUE son prevalentes, para este caso por la sintomatología y signos de alarma (>2 del
paciente como: dolor abdominal, vomito (persistente 2 días), gingivorragia (Sangrado de
mucosas), hcto: 49% (aumentado), Trombocitopenia 135 000 mm3 (plaquetas bajas).
Suguieren que mi paciente se ubique en el grupo B, la cual es necesario referir al paciente
para cuidados hospitalarios y monitoreo.

Evidencia de sustento teórico:

Paciente por riesgo social y signos de alarma

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 Signos de alarma del paciente:
- Dolor Abdominal
- Vomito (persistente 2 días)
- Gingirravia (Sangrado de mucosas)
- Hcto: 49% (aumentado)
- Trombocitopenia 135 000 mm3 (plaquetas bajas)

TRATAMIENTO:
- VALORAR LA CONDICIÓN HEMODINÁMICA
TENER DOS VÍAS DE ACCESO: reposición de líquidos de soporte
Cloruro de sodio / Ringer lactato para (REEMPLAZO DE LIQUIDOS PERDIDOS)
10-20ml/kgde30-60min
- ACETAMINOFEN o PARACETAMOL (Para aliviar la fiebre)

ANÁLISIS DEL GRUPO

Considerando el factor epidemiológico y la selva lugar prevalente de diversos casos de

DENGUE, CHIKUNGUNYA, ZIKA nos puede hacer sospechar si hay presencia de fiebre y
fiebre alta, además de otros signos y síntomas, los cuales son los principales para el posible
diagnóstico, pero para el diagnóstico definitivos se utilizará los exámenes de laboratorio como
hematocrito y hemograma completo.

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