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O Oftalmología

UL
ÍT

26
P
CA

1. Trastornos musculares 12. Electrorretinografía, electrooculografía.


13. Ultrasonografía.
y neurológicos 14. Radiología, tomografía, resonancia magnética.
15. Gram, cultivos, paracentesis de cámara anterior o ambos.
Examen oftalmológico general
El siguiente cuestionario permite llegar al mejor diagnós-
y para problemas de estrabismo tico y manejo del estrabismo.
Carmen Olivier Romo Huerta
• Mónica Yolanda García Ibarra
A. Primer examen del paciente
Principios generales con estrabismo pediátrico
El examen oftalmológico tiene un valor extraordinario para la 1. Interrogatorio
evaluación integral del paciente. Observar sin que el niño se dé cuenta:
Los seis pares craneales que integran el sistema visual per-
miten darse una idea tanto del funcionamiento del sistema Posición de la cabeza.
central como de la homeostasis corporal a través de la micro- Posición de los ojos.
circulación del fondo del ojo y el segmento anterior. Ojo director.
El orden general del examinador suele ser el siguiente. Identificar a qué edad empezó el estrabismo?
En el servicio de oftalmología: Inicio precoz (antes de los 2 años).
1. Historia de clínica oftalmológica (dirigida y orientada al Inicio tardío (hacia los 3 años o más).
área). Inicio congénito (desde el nacimiento).
2. Agudeza visual lejana y cercana.
Identificar posible causa del estrabismo:
3. Prueba de la visión de los colores.
4. Prueba de fusión (de la mariposa o de la mosca). ¿Tiene relación con alguna enfermedad infecciosa? (p. ej.,
5. Prueba de cartilla de Amsler. sarampión)
6. Función de los músculos extraoculares. ¿Tiene relación con alguna enfermedad infecciosa, con-
7. Examen del segmento anterior. vulsiones, traumatismos, etcétera?
8. Presión intraocular y tonografía. Identificar el estrabismo congénito o muy precoz (recién nacido):
9. Examen del campo visual (por lo menos de confronta-
ción). Datos sobre el embarazo. ¿Hemorragia, infección o pre-
10. Reflejo pupilar, consensual y fotomotor. eclampsia (aumento de la presión arterial, aumento exce-
11. Medición de cantos. sivo de peso)?
12. Estudio de la refracción con y sin cicloplejía. Datos sobre el parto. ¿Cuánto tiempo duró el parto, em-
13. Exámenes del fondo del ojo. pleo de fórceps?
Datos sobre el niño. ¿Problemas de respiración, cianosis,
Otros exámenes especializados necesarios dependiendo del
muerte aparente?
problema ocular:
1. Revisión y examen de la película lagrimal. ¿Cómo ha evolucionado el estrabismo hasta el inicio del trata-
2. Sensación corneal. miento?
3. Transiluminación. Estacionario. ¿Desde un principio se ha mantenido igual?
4. Exoftalmometría. Aumento. ¿Ha ido aumentando?
5. Queratoscopia. Disminución. ¿Nota que es menor que cuando empezó?
6. Gonioscopia.
Posición viciosa de la cabeza (desviación hacia un lado, incli-
7. Topografía corneal.
nación):
8. Paquimetría.
9. Ecosonografía A y B. ¿Desde qué edad lo notaron? (generalmente puede ser ob-
10. Microscopio especular. servado a los 20 días).
11. Estudios de fluoresceína. Fotografías antiguas; ¿puede proporcionarlas?
548
Oftalmología 549

¿A qué edad inició (emprendió) el tratamiento con anteojos? ¿Cuál es el estado general del niño?
¿Qué médico los prescribió? ¿Su actividad es normal, juega como otros niños, es retraí-
¿Fueron prescritos previa instilación de atropina para di- do o cohibido?
latar la pupila? ¿Está nervioso, muy irritable?
¿Sabe usted la graduación de los lentes o si es total o par- ¿Sufre de su estado emocional?
cial? ¿Sufre porque otros niños le hacen notar su estado y se
¿Se debe revisar la graduación y registrarla? burlan de él?
¿Cuántas veces los han cambiado?
¿Con qué intervalo cada vez?
2. Antecedentes hereditarios y colaterales
¿Cuándo fue el último cambio?
¿Desde cuándo lleva los lentes actuales? ¿Hay en la familia otro caso de estrabismo, incluso alejado?
¿Usa los lentes constantemente? ¿A qué edad apareció?
¿Cómo ha evolucionado?
Pruebas de oclusión (¿le han cubierto alguna vez algún ojo?): ¿Se recuperó espontáneamente o con tratamiento? ¿De
¿A qué edad empezaron? qué tipo?
¿Durante cuánto tiempo? ¿Cuál fue el resultado final?
¿La oclusión ha sido total, constante? ¿Hay otros ascendientes o parientes? ¿Casos de refracción
¿La oclusión ha hecho desaparecer la ambliopía? importante?
¿Hay colaterales con síndrome nervioso, como tartamu-
¿Se han practicado ejercicios ortópticos? (para mejorar el es-
dez, sordera, etcétera?
trabismo):
Antecedentes personales:
¿Cuántas sesiones, con qué periodicidad?
¿Quién los ha practicado? ¿Qué enfermedades ha presentado el niño antes y después
del estrabismo?
¿Ha sido operado el niño? ¿Influyeron en la aparición del estrabismo?
¿A qué edad? ¿A qué edad empezó a andar, hablar, etcétera?
¿Es posible conocer el nombre del médico que le operó? ¿Presenta algún otro trastorno, por ejemplo, del lenguaje?
Respetar confidencialidad. ¿Es zurdo?, y de ser así, ¿ha sido contrariado?
¿En qué consistió la operación? Preguntar a los padres si están decididos a cumplir estric-
¿Es posible ponerse en contacto con el anterior oftalmólo- tamente el tratamiento, pues puede ser cansado y a veces de-
go? cepcionante.
¿Cuál es la opinión de los padres sobre los resultados ob-
tenidos? Agudeza visual
¿Los lentes mejoran el estrabismo? Suele medirse qué tanto ve sin lentes el paciente; implica colo-
Del estado actual: car la cartilla a la altura de los ojos, iluminada y evitando refle-
¿El estrabismo es constante o intermitente? jos sobre ella.
La agudeza visual depende de varios factores generales
¿Se le desvían los ojos (bizquea) rara vez o con alguna fre- que pueden integrarse en tres grupos:
cuencia?
El ángulo observado en el primer examen es frecuentemen- 1. Primero: naturaleza íntima de la luz.
te superior —en ocasiones muy superior— al ángulo real 2. Segundo: estructura de la pantalla retiniana.
3. Tercero: calidad óptica de la imagen retiniana.
¿Cuál es, según los padres, la importancia de la desviación? La agudeza visual depende del estado fisiológico del
Estética (quieren operarlo para que se vea mejor). individuo.
Funcional (quieren operarlo porque les preocupa que vea La fatiga del sujeto se manifiesta como disminución
mejor). de la agudeza visual, sobre todo con baja luminosidad.
Capacidad de atención.
¿Cuál es el ojo desviado? Explicar muy claramente, y con la mayor brevedad
¿Es siempre el mismo? posible, el examen y la forma de responder.
¿Cambia de uno a otro? La cartilla más usual lleva letras u optotipos; su
¿Siempre es constante? orientación suele ser fácil de explicar al paciente.
¿En momentos se desvía y en momentos no?
Medición de la agudeza visual
¿Se han fijado si se desvía más con alguna actividad? (al
leer, al fijar la mirada). En la práctica con estos menores es común enfrentarse con
problemas de ambliopía (ojo “flojo”), con una diferencia de
¿Han observado si ve menos con un ojo que con el otro? 3/10 entre uno y otro ojo.
¿En qué lo han notado? Si el niño sabe leer, utilizar la escala para adultos
Al ocluirle un ojo, ¿el niño ve normal? Si el niño es pequeño, de entre 4 y 5 años, con la E.
550 Áreas clínicas

Si el niño es más pequeño, entre 18 meses y 2 años, la Examen de la motilidad ocular


ambliopía se puede detectar por las reacciones de defensa Se lleva a cabo primero sin dilatación de la pupila y en seguida,
del niño o la oclusión del ojo no afectado. con la pupila dilatada.
Examen de refracción Cuando sea posible, realizarlo primero Observar cuidadosamente:
sin cicloplejía Posición de la cabeza (posible tortícolis).
En menores, actualmente se realiza con (T-P) gotas para Posición primaria de los ojos.
dilatación pupilar aplicadas cada 5 minutos, tres veces, y Movimientos oculares (ducciones y versiones).
ocluyendo con un pañuelo desechable el punto lacrimal. Examen bajo pantalla en todas direcciones.
Puede realizarse bajo atropinización por mínimo tres días Determinar la posición primaria de la mirada en dirección ho-
previos (o hasta cuatro días) con una ampliación por la rizontal, hacia arriba y hacia abajo. Por medio de estos exáme-
mañana o tarde. nes se puede precisar cuál es el ojo director.
Prevenir a la familia de los inconvenientes inevitables: Test de Bielschowsley, para confirmar parálisis del oblicuo
Pupila dilatada (muy grande). superior.
Molestias con la luz. Estudio de la visión binocular (correspondencia retiniana):
Molestias en visión cercana.
Molestias en visión lejana en los hipermétropes. Si la fijación es foveoalar, nada de particular.
Posibilidad de intoxicación manifestada con hipertermia, Si la fijación es extrafoveolar, realizar prueba máculo-ma-
sudoración, inquietud, nerviosismo, incluso vómito. cular: repetirla en el curso de la reeducación para juzgar la
Recurrir al método clásico: cuidadosamente en el consul- evolución posible. Es posible que sea anormal en la fija-
torio o en la clínica. ción en contra, o que sea normal una fijación descentrada.
Sinoptóforo. Medir el ángulo de los reflejos.
Examen de los medios transparentes y del fondo de ojo
Al terminar estos exámenes se indicará un examen de re-
Es indispensable descartar (D.C.): fracción.
D.C. catarata congénita parcial inadvertida.
Examen de refracción
D.C. lesiones retinianas musculares principales.
D.C. retinoblastoma. Puede aplicarse primero sin cicloplejía.
Cuando se descubren signos patológicos, se requiere un Actualmente se realiza con (T-P) gotas para dilatación pu-
estudio completo. pilar aplicadas cada 5 minutos, tres veces, y ocluyendo
Exámenes particulares de la ambliopía con un pañuelo desechable el punto lacrimal.
Puede realizarse bajo atropinización por un mínimo de
1. Medición de la agudeza visual de lejos.
tres días previos (máximo cuatro días), con una aplicación
2. Medición de la agudeza visual de cerca.
por la mañana o tarde.
3. Medición de la agudeza visual angular con la E:
Cuando hay mejor visión de E separadas que de letras Prevenir a la familia de los inconvenientes inevitables:
ordinarias separadas: trastornos de la inteligencia vi- Pupila dilatada (muy grande).
sual. Molestias con la luz.
La agudeza visual con los optotipos ordinarios a las E Molestias en visión cercana.
agrupadas sugiere trastornos de separación. Molestias en visión lejana en los hipermétropes.
Agudeza mejor por fuera de la línea de confusión: Posibilidad de intoxicación manifestada con hipertermia,
trastornos de separación. sudoración, inquietud.
4. Estudio del modo de fijación:
Examen con el visuscopio I sin estrella. Con la pupila Repetición del examen completo al menor bajo cicloplejía:
dilatada, se proyecta sobre el fondo de ojo, en placa Examen exacto de refracción.
de color verde; cuando está descentrado la fóvea apa- Examen de los medios refringentes del fondo de ojo.
rece fuera (si está en el borde temporal de la placa de Examen de la fijación, que se verá mejor con pupila dila-
luz en fijación nasal). tada.
Exámenes con la estrella del visuscopio. Examen de la motilidad ocular y la visión binocular
Exámenes con el haz de Haidinger. Si hay ambliopía, la dilatación atropénica facilitará mucho
La fijación es foveolar si la hélice se ve sobre el objeto. la prueba de correspondencia retiniana mediante la prue-
En caso contrario, no es forzoso que la fijación sea ba máculo-macular de Cüppers.
excéntrica, puede ser sólo descentrada. Se prescriben lentes.
Posimagen macular con eutiscopio: se dirige un flash Oclusión, si es conveniente.
y luego una imagen a la mácula; puede ser con los Decidir si es necesaria la cirugía hasta el momento.
ojos cerrados o abiertos.
Oftalmología 551

Secciones diagnósticas de reeducación Seudoestrabismo. Es frecuente; se debe a prominencia


Exámenes complementarios del paciente con estrabismo: de los pliegues de epicanto o a un aumento de la distancia en-
tre los campos nasales (hipertelecanto), que confiere un aspec-
Examen general, en su caso, por un pediatra. to de falsa desviación de la mirada.
Examen neuropsiquiátrico por un neuropsiquiatra infan- Desde el punto de vista de la desviación ocular, la denomi-
til habituado a tratar niños con estrabismo. nación implica diferentes prefijos y sufijos que se citan en el
Previsión de la diplopía operatoria. cuadro 26.1-1.1
Edad del paciente. Posibilidad de diplopía a los 12 o 13
años y cada vez más probable conforme avanza la edad. Epidemiología
Antigüedad del estrabismo El estrabismo ocurre aproximadamente en 2 a 4% de la pobla-
Si es de inicio tardío, la visión binocular podrá restablecerse; la ción.2-4 Los factores de riesgo incluyen, aunque no estricta-
diplopía desaparecerá con la fusión. Si el inicio ha sido precoz, mente, antecedentes familiares de estrabismo, bajo peso al
en general no es posible la fusión. nacer (particularmente pacientes prematuros o con bajo peso
Datos del examen con sinoptóforo: la correspondencia al nacer afectados por retinopatía del prematuro o complica-
anormal equivale a diplopía. ciones neurológicas).
Las endodesviaciones son el tipo más frecuente de estra-
Protocolo de manejo de la ambliopía bismo; corresponden a más de 50% de las desviaciones en los
niños.
Oclusión alterna, definida respecto a la edad:
Las exodesviaciones ocupan el segundo lugar en presen-
tación clínica; corresponden aproximadamente a 18% de los
Oclusión alterna
Edad (horas al día) casos.
La desviación vertical disociada (DVD) es un trastorno
1 año 1 hora por un mes común de la inervación observado en 50 a 90% de los pacientes
2 años 2 horas por dos meses con endotropia congénita y en otras formas de estrabismo. La
causa es desconocida, pero parece asociarse con una rotura
3 años 3 horas por tres meses temprana del desarrollo binocular. En estudios recientes se se-
ñala que la DVD puede ser resultado de mecanismos compen-
4 años 4 horas por cuatro meses
sadores de nistagmo latente en el que los músculos oblicuos
5 años 5 horas por cinco meses llevan un papel preponderante.
6 años 6 horas por seis meses
Fisiopatología
7 años 7 horas por siete meses Ver la figura 26.1-1.
8 años 8 horas por ocho meses
Cuadro clínico
9 años 9 horas por nueve meses
Ver la figura 26.1-2.

Diagnóstico
Estrabismo
Es esencial definir el tipo de estrabismo mediante un interro-
Carmen Olivier Romo Huerta
gatorio exhaustivo similar al descrito en la sección sobre la his-
• Mónica Yolanda García Ibarra
toria clínica para estrabismo, además de la exploración oftal-
mológica minuciosa con estudio del fondo de ojo con dila-
Definición tación pupilar y refracción para detectar problemas refracti-
El término “estrabismo” deriva del griego strabismos, “biz- vos, como hipermetropía, miopía y anisometropía (diferencia
quear, mirar de forma oblicua o con recelo” y se refiere a la de refracción entre un ojo y el otro). Es básica la corrección
pérdida del paralelismo de la mirada. primaria de estas ametropías y de la ambliopía (en su caso),
Para describir las desviaciones oculares se utilizan dife- antes de establecer el criterio quirúrgico para el manejo del
rentes términos, de ahí la importancia de aclarar la nomencla- estrabismo.
tura aquí utilizada: Registrar el grado de desviación y su corrección con pris-
Ortotropia u ortoforia. Condición ideal del equilibrio mas por lo menos en tres consultas con el oftalmólogo para
ocular, posición primaria de la mirada (cuando el ojo mira rec- definir el plan quirúrgico, considerando la variabilidad o esta-
to hacia adelante y la cabeza se mantiene recta). bilidad del grado de estrabismo en las diferentes posiciones de
“Foria”. Desviación ocular intermitente, siempre con con- la mirada.
trol fusional. El manejo quirúrgico del estrabismo es complejo; el médi-
“Tropia intermitente”. Desviación ocular inconstante; co debe ser muy minucioso para decidir la mejor técnica e in-
no todo el tiempo hay control fusional. dividualizarla según los diferentes factores implicados en re-
“Tropia”. Desviación ocular constante. sultado de la cirugía.
552 Áreas clínicas

Pronóstico
El cerebro provoca estrabismo para compensar la desviación y
Referencias
obtener una visión bifoveal, con la finalidad de evitar el daño
1. Abrahamsson M, Magnusson G, Sjöstrand J. Inheritance of
neurosensorial y la ambliopía. En cuanto a la cirugía para co-
strabismus and the gain of using heredity to determine po-
rregirlo, busca mejorar la apariencia estética, a partir de un
pulations at risk of developing strabismus. Acta Ophthalmol
diagnóstico y tratamiento oportunos.
Scand, 1999;77: 653.

Cuadro 26.1.1.
Prefijo Sufijo Desviación de los ojos Nombre

Los ejes visuales convergen Estrabismo convergente

Endo Foria
(horizontal) Tropia

Los ejes visuales divergen Estrabismo divergente

Exo Foria
(horizontal) Tropia

El ojo se dirige hacia arriba Estrabismo vertical


(la córnea rota en sentido
superior y la fóvea rota
en sentido inferior)
Hiper Foria
(vertical) Tropia

El ojo se dirige hacia abajo Estrabismo vertical


(la córnea rota en sentido
inferior y la fóvea rota
en sentido superior)
Hipo Foria
(vertical) Tropia

(Continúa)
Oftalmología 553

Cuadro 26.1.1. (Continuación)

El ojo rota de Estrabismo


Estrabismo intorsional
intorsional
manera que la
porción superior
del meridiano
Inciclo vertical gira en
sentido nasal, y
la porción inferior
gira en sentido
temporal

El ojo rota de Estrabismo extorsional


manera que la
porción superior
del meridiano
vertical gira en
Exciclo
sentido temporal, y
la porción inferior
del meridiano
vertical gira en
sentido nasal

Considerando que las diferentes desviaciones pueden combinarse, puede haber estrabismo horizontal con componente vertical, torsional, o cualquier
combinación de las referidas en el cuadro.

Estrabismo

Endotropia Exotropia

Inervacional Anatómica Paralítica Acomodativa Inervacional Anatómica Paralítica

Desequilibrio Alteración Imposibilidad Esfuerzo de Desequilibrio Alteración Imposibilidad de


entre la estructural de la fibra acomodación entre la de la la fibra muscular
convergencia y del músculo muscular para que se convergencia y órbita para responder al
la divergencia responder al desencadena la divergencia estímulo
estímulo al tratar
de obtener
una imagen
clara para
compensar una
hipermetropía
no corregida

Figura 26.1-1.
554 Áreas clínicas

Estrabismo

Endodesviaciones Exodesviaciones

Acomodativa (más común) Intermitente (más común)

Cuadro clínico Tratamiento Cuadro clínico Tratamiento

- Inicio entre 6 meses y los - Correción de toda la


7 años. hipermetropía mediante
- Inicio intermitente. cicloplejía con lentes - Inicia antes de - Insuficiencia de - Uso de lentes Quirúrgico:
- A menudo es hereditaria. bifocales. los 5 años de divergencia. de potencia recesión mus-
- Se asocia con frecuencia - Manejo de ambliopía con edad. - Correspondencia negativa (−2 y cular simétrica
a ambliopía. oclusión ocular alternante. - Mayor al mirar de retiniana anormal. −4 D por encima de los 2 rectos
- Puede haber diplopía. lejos. - Ambliopía en caso de la corrección). laterales.
- Ambliopía infre- de existir aniso- - Oclusión ocular
cuente. metropía. alternante.

Figura 26.1-2.

2. American Academy of Ophthalmology. Curso de ciencias (inervado por el par IV) es la causa principal del estrabismo
básicas y clínicas. Sección 6. Oftalmología pediátrica y estra- vertical.
bismo. Madrid: Elsevier, 2007-2008. En el siguiente cuadro se observa el porcentaje de afectados
3. Greenberg AE, Mohney BG, Diehl NN, Burke JP. Incidence y el porcentaje de alteración bilateral y unilateral:
and types of childhood esotropia: a population-based study.
Ophthalmology, 2007;114:170.
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risk factors for common vision problems in children: data Par craneal Porcentaje de alteración de alteración
from the ALSPAC study. Br J Ophthalmol, 2008;92:959. implicado de afectación unilateral bilateral
IV 55% 67% 33%
VI 8.4-62.2% 71-81% 19-29%
Parálisis de los pares craneales IV y VI
Ma. de Lourdes Ramírez Echeverría • Adrián Núñez Zuno
• Carmen Olivier Romo Huerta
Fisiopatología
Son múltiples los factores desencadenantes de una parálisis
Definición oculomotora, el conjunto de alteraciones puede agruparse en
Lesión del nervio que limita totalmente la conducción nervio- causas congénitas y adquiridas, siendo estas últimas las más
sa hacia los músculos oculomotores que genera una reducción comunes. Las neoplasias y traumatismos craneales son impor-
variable de la movilidad ocular manifestada como diplopía bi- tantes causas de estos trastornos, de ahí la necesidad de estu-
nocular, estrabismo y paresia de la abducción del ojo afectado, dios de imagen. El fenotipo manifiesto de cada alteración se
trastornos que varían de acuerdo con el nervio afectado.1-3 debe a la interrupción entre la interacción del nervio y su
músculo efector (cuadro 26.1-2).3,5
Epidemiología
El VI par es el más afectado, por su longitud y sus relaciones Cuadro clínico
anatómicas, aunque la parálisis del músculo oblicuo superior Ver el cuadro 26.1-3.

Cuadro 26.1-2. Principales causas de parálisis oculomotoras

Congénitas Traumatismos obstétricos, anomalías musculares, ausencia muscular


Adquiridas Traumatismos orbitarios, traumatismos craneoencefálicos, herpes zoster, herpesvirus simple, tétanos, fiebre tifoidea,
septicemia, intoxicación por arsénico, diabetes mellitus, déficit de tiamina, hipertensión, tumores intracraneales, cráneo
hipertensivo, meningitis, enfermedades degenerativas del SNC, miastenia grave, miopatías, idiopáticas
Oftalmología 555

Cuadro 26.1-3. Cuadro comparativo de manifestaciones en las parálisis oculomotoras2,6,7,9

Parálisis del IV par Hipertropia (estrabismo vertical) en posición primaria del ojo parético o hipotropia del ojo sano, según el ojo fijador
Hipoactividad del músculo oblicuo superior, o hiperactividad del músculo oblicuo superior contralateral
Diplopía vertical que se agrava al mirar hacia abajo
Generalmente, la diplopía vertical se acompaña de tortícolis (postura anormal de la cabeza) compensatoria que
evita la vista doble al mirar hacia abajo
Parálisis del VI par Se asocia a signos neurológicos, como cefalea, tinnitus y nistagmo
Debilidad del músculo recto lateral y el ojo del lado afectado no puede abducirse
Diplopía horizontal que aumenta al mirar hacia el lado afectado
La tortícolis compensatoria hacia el lado afectado tiene como fin minimizar la diplopía

Diagnóstico controversiales e insuficientes como para recomendar su uso


rutinario.1,7-9
Diagnóstico de la parálisis del IV par craneal La cirugía puede ser necesaria para tratar la parálisis sin-
Se recomienda un interrogatorio enfocado en los antecedentes tomática persistente cuando fallan las medidas conservadoras;
oftalmológicos y sistémicos con traumatismos (trauma cra- el pronóstico de las parálisis congénitas del IV par es mejor
neoencefálico), enfermedades, cirugías y tratamientos ocula- que en el caso de las adquiridas.9
res, así como enfermedades pertinentes.6,7
Todos los pacientes deben someterse a una exploración Tratamiento de la parálisis del VI par craneal
estrobológica completa para determinar la afectación de uno o Como cualquier tipo de diplopía horizontal, la causada por la
más nervios a través de signos clínicos característicos (diplopía parálisis del IV par debe ser tratada por oclusión o prisma. El
vertical, tortícolis, hipertropia o hipotropia), respuesta a los mo- prisma es útil para aliviar la posición compensatoria de la cabe-
vimientos de ducción y versión (se evalúan mirando a los la- za al lado afectado. Sin embargo, si después de doce meses per-
dos, arriba, abajo y sus combinaciones).6 sisten los síntomas, se recomienda corrección quirúrgica.6,7,9
El manejo quirúrgico debe encargarse a un oftalmólogo
Diagnóstico de la parálisis del VI par craneal
experimentado. Se define el objetivo estético y se estipula que
Se recomienda un interrogatorio dirigido similar al de la sos- puede requerir más de una intervención debido a que las reci-
pecha clínica de la parálisis del IV par craneal con énfasis en divas son frecuentes.7
los traumatismos, antecedentes oftalmológicos y enfermeda-
des pertinentes.6 Pronóstico
Los pacientes deben someterse a exploración estrobológica
completa para determinar la afección nerviosa con datos como El pronóstico es bueno para ambas parálisis. Algunos casos se
respuesta a los movimientos de ducción y versión (las posicio- resuelven espontáneamente. En otros casos, la diplopía puede
nes secundarias se evalúan igual que en la afectación del IV par. mejorar con el uso de espejuelos con prismas, oclusión de un
Se provoca desviación ocular con la prueba de ojo cubierto y no ojo, toxina botulínica o cirugía. El mejor tratamiento lo define
cubierto el ojo para identificar desalineación ocular). el oftalmólogo después de una evaluación exhaustiva.1
En sujetos con antecedentes de enfermedad crónico-de- En cuanto al manejo quirúrgico, el pronóstico de las pará-
generativa y sospecha de descontrol se aplican pruebas para lisis congénitas es mejor que en el caso de las adquiridas.9, 10
determinar el estado metabólico y asociarlo con el trastorno
nervioso. Rehabilitación y prevención
Los estudios de imagen como TAC o RMN suelen orien- No existen medidas preventivas dada la historia natural de la
tar el diagnóstico a la patología primaria, ya que regularmente enfermedad. Sin embargo, se requiere una evaluación neuroló-
las parálisis del IV y VI pares son secundarias a una enferme- gica y oftalmológica completa para los pacientes que muestren
dad intracraneal. sintomatología, además de estudios de imagen.

Tratamiento
Tratamiento de la parálisis del IV par craneal Referencias
Hay varias opciones terapéuticas para los pacientes con paráli- 1. American Association for Pedriatric Ophthalmology and
sis del IV par; la oclusión del ojo afectado puede funcionar Strabismus (AAPOS). Parálisis de nervios craneales. EUA,
como medida temporal cuando se espera la recuperación es- 2014.
pontánea. Alternativamente, los espejuelos con prismas sobre 2. Conrad S. Alteraciones de los movimientos oculares. Chile:
el ojo hipertrópico afectado pueden mejorar la diplopía, pero Facultad de Medicina Universidad de la Frontera (UFRO),
son poco efectivos. Los resultados de la toxina botulínica son 2003:31-38.
556 Áreas clínicas

3. Gómez F, García N. Parálisis oculomotoras en la infancia. En: que producen. La conjuntivitis viral en el neonato suele deber-
Mengual Verdú E, Hueso Abancéns JR. Actualización en oftal- se al virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2; es el agente etioló-
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sentación de cuatro casos. Revista Argentina de Pediatría,
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por un agente causal de origen bacteriano, viral y químico. El
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(España), 2011;10(71):4793-805. emia y abundante secreción (pus) blanquecino amarillenta, o
sanguinolenta, por el elevado contenido de bacterias. Se debe
pensar en infección gonocócica en lactantes de menos de dos
2. Infecciones en oftalmología semanas de edad que presenten conjuntivitis infecciosa. Para
la exploración, de preferencia con guantes, se toman precau-
Conjuntivitis neonatal ciones. Las posibles ulceraciones corneales suelen llegar a la
Topacio Olivier Andrade Romo perforación ocular; la complicación más grave es la ceguera.
• Carmen Olivier Romo Huerta Un pequeño grupo puede presentar infecciones sistémicas en
la sangre, las articulaciones y el sistema nervioso central.
Definiciones Los signos y los síntomas clínicos de la conjuntivitis por
Chlamydia trachomatis aparecen al final de la primera y princi-
La conjuntivitis neonatal es definida por la OMS como un pro- pios de la segunda semanas de vida. El edema de los párpados
ceso inflamatorio de la conjuntiva (conjuntivitis), con secre- revela que la conjuntiva palpebral está más afectada que las bul-
ción, que aparece durante las primeras cuatro semanas de bares; es común que inicie en un ojo, a menudo con secreción
vida. También se conoce como oftalmía neonatorum, bleno- purulenta. Entre los signos asociados se cuentan anomalías de
rragia neonatorum y conjuntivitis hiperaguda. las membranas timpánicas, acompañadas de neumonía.
Se clasifica, por su origen, en bacteriana, viral, química y, Las conjuntivitis virales por herpes simple, tipos 1 y 2,
menos frecuente, micótica e incluso por protozoarios. Su rela- empiezan más tarde que las infecciones por gonococo o cla-
ción con enfermedades sistémicas en el recién nacido justifica midia; se presentan después de la segunda a la tercera sema-
diagnóstico, tratamiento y profilaxis oportunos para disminuir nas. Menos de 50% de los neonatos con este virus presenta
la morbilidad. lesiones cutáneas vesiculares con hiperemia conjuntival y
La conjuntivitis bacteriana es provocada por Neisseria go- queratitis.
norrhoeae, Staphylococcus aureus, Haemophilus spp., Strepto-
coccus pneumoniae, enterococos, Pseudomonas aeruginosa y Diagnóstico
Chlamydia trachomatis, en tanto que la conjuntivitis viral en el
El diagnóstico definitivo de la oftalmía neonatal de origen bac-
neonato suele deberse al virus del herpes simple, tipo 1 y tipo
teriano se basa en la tinción de Gram y cultivo de secreciones
2 y a otros adenovirus. La conjuntivitis química en neonatos en
conjuntival, además de raspado corneal.
general es secundaria a profilaxis con nitrato de plata.
En el frotis con tinción de Gram se observan abundantes
leucocitos y diplococos gramnegativos de Neisseria gonorrhoeae.
Epidemiología La muestra debe cultivarse en medios selectivos, como agar
En países desarrollados suele presentarse en 12% de los neona- chocolate, e incubarse a 37°C.
tos, y en los países en desarrollo, en 23% de ellos. El diagnóstico de la conjuntivitis por Chlamydia tracho-
En las últimas dos décadas, el germen más común de la matis se confirma al identificar el antígeno de clamidia, detec-
conjuntivitis bacteriana ha sido Chlamydia trachomatis (18 a tando las inclusiones intracelulares o aislar el microorganismo
60%). Considerando que hasta 50% de las infecciones genitales del raspado de la conjuntiva, examinado por inmunofluores-
de transmisión sexual son por este microorganismo, la trans- cencia.
misión vertical se observa hasta en 60 a 70% de los hijos de El diagnóstico por herpes simple tipo 1 y tipo 2 se confir-
madres infectadas. Las conjuntivitis por Staphylococcus au- ma aislando el virus de la conjuntiva, la córnea, la piel o la
reus (27%), Streptococcus pneumoniae (17%) y Neisseria gono- boca. Los frotis de las lesiones oculares o cutáneas se tiñen con
rrhoeae (7%) se consideran urgencias por las complicaciones el método de Tzanck. Las células gigantes multinucleadas o los
Oftalmología 557

cuerpos de inclusión intranucleares sugieren infección herpé- anormal (de 10 a 20 mm) y la administración vaginal de pro-
tica con cierta certeza. gesterona micronizada desde el segundo trimestre reducen el
riesgo de parto antes de la semana 33 (riesgo relativo de 0.55;
Tratamiento IC 95%, 0.33-0.92, y un número necesario a tratar de 14). Ade-
más, disminuye el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria
Las medidas generales para el tratamiento de las conjuntivitis
en recién nacidos pretérmino expuestos a progesterona (riesgo
neonatales incluyen, como recomendación general, tratarlas
relativo de 0.39; IC 95%, 0.17-0.92, con un número necesario a
de preferencia con guantes.
tratar de 22). Es importante recalcar que el recién nacido pre-
1. Iniciar con una aseo cuidadoso con solución fisiológica término requiere de un adecuado seguimiento de neonatolo-
cada hora, de la región orbitaria, eliminando toda la se- gía, servicios de rehabilitación e interconsultas para tratar las
creción del borde libre de los párpados y mantener lo más complicaciones y limitar el daño.
limpio posible los ojos de secreción en todo momento.
2. Que al iniciar el tratamiento tópico no toque el gotero
para evitar que se contamine.
Bibliografía
American Academy of Ophthalmology, Cornea/External Disease Pa-
En la conjuntivitis neonatal por Neisseria gonorrhoeae,
nel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Conjunctivitis. San
además de las medidas generales de aseo con solución salina, se
Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2013.
aplica antibioticoterapia tópica de neomixina+polimicina+baci-
Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la conjunti-
tracina, solución oftálmica, con dosis de impregnación cada 5 mi-
vitis. México: Secretaría de Salud, 2009.
nutos, 2 gotas en ambos ojos, las primeras 3 horas; cada 10
Pearson R. Department of Family Medicine; Director. Infectious
minutos, las siguientes 3 horas; cada 15 minutos, las siguientes
conjunctivitis. First Consult, 2013.
3 horas. Después, cada 30 minutos las siguientes 24 horas, para
Yanoff M, Duker JS. Conjunctivitis infectious and noninfectious.
continuar con dosis decrecientes, cada hora, por 48 horas; cada Ophthalmology, 4a ed. Elsevier, 2014:183-191.
2 horas por 48 horas, y cada 3 horas, una semana. Para concluir
un mínimo de 6 semanas de tratamiento con dosis decrecien-
tes, ungüento oftálmico de eritromicina, cada 3 horas, durante Úlceras corneales infecciosas
3 semanas, aunado a tratamiento sistémico a base de penicilina
Saraí Delgado Pelayo • Rosa María Delgado Pelayo
benzatínica o penicilina cristalina, 50 000 U/kg de peso, IM,
• Jorge Santiago Andrade Romo
cada 12 horas o eritromicina sistémica, 50 mg/kg de peso por
• Carmen Olivier Romo Huerta
24 horas, dividida en 3 a 4 dosis, durante 3 semanas.
La conjuntivitis por Chlamydia trachomatis amerita el
mismo tratamiento, con medidas generales de aseo con solu-
Definición
ción salina cada hora, ya que la secreción causada por este pa- Las úlceras corneales son procesos graves que pueden causar
tógeno no es tan acentuada como en la conjuntivitis por Neis- pérdida importante de la visión, además de que amenazan la
seria gonorrhoeae. El tratamiento tópico se inicia con ungüento integridad del ojo por la posibilidad de afectación de la trans-
oftálmico de eritromicina, cada 30 minutos los tres primeros parencia y la curvatura corneal dada la infiltración de la córnea
días, para continuar cada hora durante la primera semana; y la pérdida de sustancia por invasión de microorganismos
cada 2 horas durante la segunda, y cada 3, la siguiente. Sigue con características biomicroscópicas y cuadro clínico depen-
reduciéndose la dosis, cada 4, cada 6 y cada 8 horas por sema- diente del germen causal. En ocasiones, provocan complica-
na, hasta completar mínimo 6 semanas de tratamiento tópico, ciones que pueden llegar a la perforación del globo ocular.
aunado a lubricante ocular cada hora y tratamiento sistémico Las úlceras, o queratitis corneal, de origen infeccioso
con eritromicina sistémica, 50 mg/kg de peso por 24 horas, pueden ser bacterianas, micóticas, virales o parasitarias.
dividida en 3 a 4 dosis, cuando menos por 3 semanas. Debe Conviene recordar que algunos microorganismos suelen produ-
estudiarse y tratarse a ambos padres. cir úlcera corneal con el epitelio intacto, como Neisseria menin-
En las conjuntivitis virales por herpes simple, tipo 1 y ti- gitidis, Neisseria gonorrhoeae y Corinebacterium diphtheriae.1
po 2, se aplica el mismo tratamiento con medidas generales de
aseo con solución salina cada hora, en tanto que el tratamiento Epidemiología
tópico es con ungüento oftálmico de aciclovir, cada hora du-
Las especies bacterianas que con mayor frecuencia contami-
rante los primeros 3 días, cada 2 horas por 3 días y cada 3 ho-
nan o invaden la córnea son los gérmenes presentes en la su-
ras, 3 días más; cada 4 horas por 4 días; cada 6 horas, 6 días, y
perficie ocular, así como los estafilococos, que causan la mayor
cada 8 horas, 8 días más. Según la evolución, el seguimiento
parte de las úlceras bacterianas no asociadas con lentes de
implica, cuando menos, los 3 meses subsiguientes.
contacto. Streptococcus pneumoniae es también una causa im-
portante de úlceras corneales bacterianas, si bien la causa más
Rehabilitación y prevención frecuente de las úlceras infecciosas suelen ser los lentes de
La lactancia materna y la estimulación temprana son dos in- contacto blandos de uso prolongado, y las bacterias asociadas
tervenciones que ayudan a mejorar el pronóstico a largo plazo Acanthamoeba o Pseudomonas aeruginosa. Esta última tam-
en recién nacidos pretérmino. Se ha demostrado que en las bién causa úlceras corneales e infecciones nosocomiales en
pacientes asintomáticas, la medición de la longitud cervical pacientes hospitalizados en salas de cuidados intensivos.
558 Áreas clínicas

Hay enfermedades generales que predisponen o agravan 2. Antecedentes personales: estado inmunitario, enfermeda-
la evolución de las úlceras corneales, por ejemplo, diabetes, des de la colágena y vasculares, infecciones sistémicas, dia-
deficiencias nutricionales, síndromes de inmunodeficiencias, betes, desnutrición, alcoholismo y enfermedades crónicas.
alergias, artritis, discrasias sanguíneas, alcoholismo, coma, en- 3. Antecedentes del traumatismo: cuerpos extraños y su
fermedades de la colágena. Por otra parte, las condiciones lo- origen (vegetal), salpicaduras de sustancias químicas y la-
cales oculares que predisponen a las úlceras bacterianas son ceración del párpado.
traumatismos mecánicos, quemaduras, cáusticos, cirugía re- 4. Uso de lentes de contacto: tipo, frecuencia, duración,
fractiva, abuso de medicamentos tópicos, como corticoides, uso durante la noche e higiene.
anestésicos, antivirales; blefaroconjuntivitis, queratitis neuro- 5. Medicamentos.
trófica, conjuntivitis purulenta; exposición a puntos de sutura 6. Antecedentes de enfermedades actuales: duración,
corneal.2 síntomas oculares (grado de dolor) y cronicidad.
7. Área endémica para ciertos procesos infecciosos, estado
Fisiopatología nutricional y abuso del alcohol.4
La úlcera comienza con un defecto epitelial persistente que
permite la exposición del estroma corneal y la degradación del Tratamiento
mismo; posteriormente, las células del borde de la abrasión Medidas generales que deben tenerse presentes:
empiezan a migrar de forma centrípeta y cubren rápidamente
el defecto. La exposición del estroma de la córnea secundaria a 1. No se ocluye nunca el ojo porque el aumento de tempera-
la cicatrización deficiente de heridas contribuye a la degrada- tura del ojo cerrado favorece el crecimiento bacteriano.
ción del estroma a través de factores ambientales, citocinas, 2. Administrar un ciclopléjico, como atropina al 1%, homa-
enzimas líticas y neutrófilos en la película lagrimal. La adhe- tropina o tropicamida fenilefrina cada 6 a 8 horas, según
sión directa de neutrófilos al estroma corneal permite que las la gravedad.
enzimas hidrolíticas y colagenolíticas, incluyendo la MMP-8, 3. Lubricante para el aseo de las secreciones y limpieza cui-
contribuyan a la degradación de la matriz extracelular del es- dadosa de las mismas, con la frecuencia necesaria para
troma.2 evitar que interfieran con el tratamiento, usualmente cada
30 minutos.
Cuadro clínico 4. Régimen de antibióticos según el germen de que se sospe-
che, como grampositivos o negativos, o bien, si se piensa
Al principio, los pacientes suelen describir una leve sensación en cándidas o Acanthamoeba.
de cuerpo extraño que evoluciona a un dolor muy intenso, con 5. Si se sospecha de una úlcera bacteriana por gramnegati-
fotofobia, lagrimeo y enturbiamiento de la visión; puede llegar vos, como Pseudomonas, iniciar con un aminoglucósido,
al grado de que el propio paciente vea la lesión de la córnea. como gentamicina o amikacina en solución oftálmica, con
En el examen oftalmológico se puede observar: dosis de impregnación cada cinco minutos las primeras
1. Hiperemia ocular. 3 horas, seguidas de dos gotas, cada 10 minutos, por
2. Lesión de contornos redondeados. otras 3 horas; continuar con la dosis cada 15 minutos, du-
3. Lesión de bordes edematosos. rante otras 3 horas. Continuar con la dosis cada 30 minutos
4. Infiltrado estroma escaso o nulo. por las siguientes 3 horas. Una vez que exista la seguridad
5. Dolor leve en proporción con el defecto, principalmente de que se ha impregnado adecuadamente, se administra la
en las bacterianas. dosis cada hora durante las siguientes 24 horas, aun por
la noche. Se explica al paciente que las bacterias no duer-
El diagnóstico diferencial de una úlcera infecciosa se esta- men, y que las primeras 24 a 36 horas del manejo son muy
blece por un infiltrado estromal constante, y con frecuencia, importantes y trascendentes para su recuperación. La dosis
secreción e hipopión. La úlcera por Acanthamoeba se acom- se sigue reduciendo según la evolución, sin bajar la guardia
paña de dolor intenso y antecedentes clínicos y de uso de len- ni de día ni de noche, hasta revalorar el cuadro y analizar la
tes de contacto. Cuando se inicia la lisis estromal, se incremen- respuesta. Cuando hay una respuesta favorable al dolor y
ta el edema de los bordes y el centro se torna translúcido. En las molestias subjetivas, es evidente en las primeras 24 ho-
ese momento, el riesgo de perforación es elevado y se requiere ras, pero aun con mejoría notable el tratamiento debe man-
de medidas terapéuticas activas para frenar la evolución na- tenerse por varias semanas, especialmente en el caso de
tural.3 Pseudomonas.

Diagnóstico Si existe la sospecha de queratitis bacteriana por grampo-


sitivos se procede al análisis y cultivo respectivos y se inicia de
Se debe diferenciar entre úlceras infecciosas y no infecciosas. inmediato el tratamiento empírico. El protocolo implementado
Antes de iniciar el tratamiento, se requiere tinción de Gram y en el servicio de los autores es neomicina o polimixina, empe-
cultivo que dicten el manejo específico. Para llegar al diagnós- zando con la misma frecuencia de la dosis de impregnación, o
tico diferencial, se pone énfasis en los siguientes factores: bien se sugieren fluoroquinolonas de cuarta generación, como
1. Antecedentes oculares previos: cirugías, infecciones gatifloxacina y moxifloxacina, empezando cada 30 minutos en
recurrentes y distrofia corneal. las primeras 6 horas. El tratamiento continúa con dosis decre-
Oftalmología 559

cientes, las primeras 24 horas cada hora, posteriormente cada 5. Scoper SV. Review of third-and fourth-generation fluoroqui-
dos y, según la gravedad del problema, seguir con la disminu- nolones in ophthalmology: in-vitro and in-vivo efficacy. Adv
ción a cada 6 u 8 horas, dependiendo de la evolución. Ther, 2008;25:979.
Ante un cuadro en que con cierta certeza se sospeche de 6. Huang AJ, Wichiensin P, Yang M. Bacterial keratitis. En: Kra-
infección micótica, después del Gram y el cultivo se inicia trata- chmer JH, McMannis MJ, Holland EJ (ed). Cornea, 2a ed. Vol
miento empírico con natamicina tópica, con dosis de impregna- 1. Filadelfia: Elsevier Mosby, 2005.
ción cada 5 minutos las primeras 3 horas; cada 10, las siguientes
3 horas; cada 15 las siguientes tres, y luego cada 30 minutos las Blefaritis
primeras 48 horas, para continuar con dosis decrecientes cada
hora por 24 a 48 horas, según la evolución. Se mantiene el trata- Laura Rocío Gallegos Mota
miento una semana después de observar mejoría notable. El se- • Jorge Santiago Andrade Romo
guimiento del paciente debe ser estricto, siempre con cicloplejía • Carmen Olivier Romo Huerta
referida. Recordar que se evita parchar el ojo.5
Si se sospecha de infecciones mixtas, bacterianas y micó- Definición
ticas, se inicia terapia triple con el mismo esquema de impreg- Inflamación crónica de los párpados. Se clasifica en blefaritis
nación y sostén, en dosis decrecientes, hasta observar mejoría. anterior, caracterizada por inflamación del borde libre, en la
Una vez que se sospecha que la causa puede ser Acantha- base de las pestañas, con variantes de infecciosa estafilocócica
moeba, igual que en los casos anteriores, se explicará al paciente (ulcerativa), seborreica simple (no ulcerativa) y mixta anterior
con todo detalle, igual que en los casos anteriores, la gravedad (seborreica-infecciosa); blefaritis posterior, también llamada
y el pronóstico del problema. disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD) o meibomi-
Es importante la atención y el apego al tratamiento por tis, ya sea primaria o secundaria, caracterizada por inflama-
varias semanas, hasta meses; el manejo es difícil y las respues- ción de dichas glándulas, en la porción interna del párpado.1,5
tas inciertas, especialmente en el caso de padecimientos adya-
centes, como diabetes, inmunosupresión y enfermedades cró-
nico-degenerativas.
Epidemiología
A pesar de que la blefaritis es una de las patologías oculares
Pronóstico más frecuentes, no existe suficiente información epidemioló-
gica sobre su incidencia y prevalencia en poblaciones defini-
Un tratamiento inapropiado puede dar lugar a complicaciones
das. Un estudio reveló que los pacientes con blefaritis estafi-
graves, como cicatrices, vascularización, perforación, astigma-
locócica son más jóvenes (42 años) y la mayoría son mujeres
tismo irregular o incluso ceguera. Las complicaciones intra-
(80%). En otro estudio se reportó que los oftalmólogos en-
oculares son catarata, glaucoma, endoftalmitis y ptisis bulbi,
cuentran blefaritis en 37% de sus pacientes.2 Por otro lado, la
que requiere enucleación.6
literatura sugiere que la MGD es significativamente más co-
mún en poblaciones asiáticas que en caucásicas;2,3 se indica
Rehabilitación y prevención además que la prevalencia oscila entre 12 y 47%. Reportes en
La atención rápida y oportuna de una infección puede preve- México muestran que afecta a toda la población, sin predomi-
nir la formación de úlceras y de sus complicaciones. Téngase nio de sexo, y es más frecuente en personas de cerca de 50 años
siempre en mente que se debe actuar con apego al principio de de edad.4
no hacer daño. En su caso, se refiere al paciente a tratamiento
oftalmológico especializado, de preferencia al de segmento an- Fisiopatología
terior o al especialista en córnea, que trabajará en conjunto
con el infectólogo, internista, nefrólogo y endocrinólogo. La etiopatogenia de la blefaritis es compleja, e intervienen va-
rios factores constitucionales, como cantidad de secreción de
las glándulas de Meibomio. Habitualmente implica coloniza-
ción bacteriana de los párpados que resulta en invasión micro-
Referencias biana del tejido, daño mediado por la respuesta inmunológica
1. Kanski JJ. Oftalmología clínica, 6a ed. Madrid: Elsevier, 2009. o daño causado por la producción de toxinas bacterianas, pro-
2. Gabison EE, Mourah S, Steinfels E, et al. Differential expres- ductos de desecho y enzimas.6 Además, la lipasa producida
sion of extracellular matrix metalloproteinase inducer por las bacterias estafilocócicas altera la composición lipídica
(CD147) in normal and ulcerated corneas: role in epithelio- de las secreciones meibomianas.1 La MGD se caracteriza por
stromal interactions and matrix metalloproteinase induc- obstrucción de los conductos meibomianos y cambios bioquí-
tion. Am J Pathol, 2005;166(1):209-219. micos en la composición de las secreciones glandulares, lo que
3. Rich LF, Fraunfelder FW. Epithelial adhesion disorders. En: resulta en alteraciones de la capa lagrimal y, a su vez, produce
Holland EJ, Mannis MJ (ed). Ocular surface disease. Nueva inestabilidad y evaporación de la misma, así como incremento
York: Springer, 2002:58-64. en la proliferación de bacterias en el margen palpebral.2 Asi-
4. Ioannidis AS, Zagora SL, Wechsler AW. A non-healing cor- mismo, en caso de dermatitis seborreica aumenta la coloniza-
neal ulcer as the presenting feature of type 1 diabetes melli- ción bacteriana.6 Nuestra hipótesis es que también existe un
tus: a case report. J Med Case Reports, 2011;5(1):539. factor hormonal que debe ser investigado.7
560 Áreas clínicas

Cuadro clínico tuales, infiltrados marginales, nódulos, úlceras marginales o


pannus).1,5
Usualmente, los síntomas de los diferentes tipos de blefaritis se
superponen. El paciente suele mencionar escozor, picor y do-
Tratamiento
lor; también puede haber sensación de cuerpo extraño o difi-
cultad para abrir los ojos, síntomas producidos por la inflama- La etiología es compleja, con un fondo constitucional impor-
ción de la superficie ocular que en general se relacionan con tante que aún falta por esclarecer. Es fundamental que el médi-
la conjuntivitis, deficiencias de funcionamiento del lagrimal y co lo explique claramente al paciente y que ambos colaboren
queratitis, especialmente en las blefaritis estafilocócicas. para lograr los objetivos del tratamiento tomando en conside-
La blefaritis infecciosa (o estafilocócica), así llamada por- ración que no hay una cura definitiva. Como el proceso es cró-
que el estafilococo es el microorganismo más frecuentemente nico, con una adecuada colaboración se logran excelentes re-
aislado, se caracteriza por escamas y eritema en el margen del sultados para aliviar los síntomas agudos y prevenir futuras
párpado y formación de collaretes en la base de las pestañas. exacerbaciones.
Las exacerbaciones agudas pueden dar lugar a blefaritis ulcera- La higiene de los párpados es el pilar fundamental del tra-
tiva con posible pérdida de las pestañas. tamiento en la fase aguda y de mantenimiento. Se recomienda
En la blefaritis anterior seborreica simple o no ulcerativa aplicar compresas húmedas y tibias por 5 a 10 minutos, 2 a 4
se observan escamas grisáceas adheridas en la parte anterior veces al día; inmediatamente después, se da un suave masaje
del párpado; es frecuente la dermatitis seborreica en cejas y circular con la misma compresa o con la punta del dedo en el
cuero cabelludo. borde del párpado, en dirección al ojo. Los pacientes con gran
La blefaritis posterior, meibonitis o MGD se caracteriza acumulación de detritos en las pestañas se benefician con una
por espesamiento de la secreción de las glándulas de Meibomio, limpieza ligera con una gasa o algodón con agua tibia o cham-
hiperemia, congestión y aumento del espesor del párpado en pú para bebé, muy diluido a lo largo de las pestañas y del mar-
torno a las glándulas. También se observan vasos sanguíneos gen del párpado, evitando el contacto con la superficie ocular.
prominentes en la unión mucocutánea, descarga espumosa a lo Estas medidas no deben faltar en ningún caso, hasta 50% de las
largo del margen del párpado, taponamiento de los orificios blefaritis pueden mejorar sólo con la higiene.
glandulares, secreciones meibomianas que van de líquido turbio También están indicados antibióticos tópicos, como azi-
a material tipo queso, casquetes de grasa prominentes en la su- tromicina en solución al 1% aplicada en el margen del párpado
perficie palpebral, engrosamiento del margen del párpado, hi- hasta cuatro veces al día, durante 4 semanas. Otras opciones
perqueratinización, triquiasis y hasta madarosis en casos graves. son eritromicina o bacitracina. En casos graves de blefaritis y
La evolución de la inflamación tiende a dar lugar a obstrucción rosácea ocular, conviene administrar antibióticos orales, es-
de los conductos glandulares que resulta en orzuelos internos o pecialmente tetraciclinas;1 para foliculitis, celulitis y blefaritis
chalazión. Los pacientes con MGD frecuentemente tienen rosá- ulcerativa, lo indicado es eritromicina y tetraciclina.5 Es nece-
cea y dermatitis seborreica concomitantes.2 sario que un oftalmólogo evalúe al sujeto para prescribir glu-
cocorticoides tópicos en dosis decrecientes, por periodos cor-
tos, para las exacerbaciones agudas.1
Diagnóstico
El diagnóstico de la blefaritis es clínico, basado en los antece- Pronóstico
dentes (preguntar sobre uso de lentes de contacto, retinoides, En general, el pronóstico es de bueno a excelente,6 pues a pesar
tabaquismo y alergias que pueden provocar o exacerbar los de ser una enfermedad crónica e incurable, con recurrencias
síntomas), en la presentación clínica, que incluye ojos llorosos frecuentes,5 sólo causa morbilidad significativa en un número
y con picor, márgenes palpebrales eritematosos y descamación reducido de pacientes.6 En caso de blefaritis atípica, conviene
de los mismos, sobre todo cuando el paciente despierta, y en referir al paciente a un oftalmólogo para que descarte carcino-
los resultados de la exploración física, detectados a través de la ma de células sebáceas.5
examinación externa o lámpara de hendidura. Mediante la ex-
ploración externa es posible detectar enfermedad dermatoló- Rehabilitación y prevención
gica (dermatitis seborreica, acné, rosácea), material adherente
Mediante medidas de higiene de largo plazo se previene la apa-
en las pestañas (escamas grasosas, collaretes), deficiencia de la
rición de más síntomas.6 Se recomienda aplicar las compresas
posición del párpado (entropión, ectropión) y trastornos de las
antes mencionadas, aunque sólo sea 2 a 3 veces por semana.1,5
pestañas (triquiasis, madarosis, poliosis, distriquiasis). La ex-
También se debe evitar el uso de maquillaje en los ojos y, en su
ploración con lámpara de hendidura permite observar altera-
caso, controlar la seborrea y la rosácea.5
ciones del párpado (material adherente en las pestañas o las
glándulas de Meibomio con orificios de abertura grandes y
bloqueados por montículos blancos o amarillos de secreciones Referencias
serosas, neovascularización, dilatación de los vasos sanguí-
neos, engrosamiento de la piel y úlceras a lo largo del margen 1. Shtein RM. Blepharitis. Np: UpToDate. Retrieved February
palpebral), inyección conjuntival, alteraciones de la película 13, 2014.
lagrimal (detritos, espuma y aumento en la desintegración de 2. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Di-
las lágrimas), así como alteraciones corneales (erosiones pun- sease Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Blephari-
Oftalmología 561

tis. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmolo- del párpado, con posible rotura y drenaje espontáneos; los nó-
gy, 2013. Disponible en: www.aao.org/ppp dulos pueden ser únicos o múltiples, unilaterales o bilaterales.
3. Schaumberg DA, Nichols JJ, Papas EB, Tong L, Uchino M, Los pacientes pueden tener además signos de blefaritis y rosá-
Nichols KK. (2011, March 23). The International Workshop cea ocular, que son factores de riesgo del orzuelo.3
on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Subcom-
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for MGD.  Investigative Ophthalmology & Visual Science,
Special Issue, 1996-1997;52(4). Doi: 10.1167/iovs.10-6997e. Se basa en los antecedentes y la exploración clínica; no son
4. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de blefa- necesarios cultivos en casos no complicados (una complica-
ritis. México: Secretaría de Salud, 2010. ción sería celulitis preseptal por extensión de la inflamación a
5. Jones R, Yanoff M. Hordeolum (stye), chalazion, blepharitis. los tejidos adyacentes). Histopatológicamente podría haber un
Recuperado el 13 de marzo de 2014, de: Clinical Key Elsevier. absceso, como se mencionó previamente en el apartado sobre
6. Lowery RS. Adult blepharitis. Recuperado el 13 de marzo de fisiopatología.3
2014, de Medscape.
Tratamiento
Orzuelo Tanto el orzuelo interno como el externo pueden tratarse con
medios físicos, es decir, con masajes y compresas húmedas ti-
Laura Rocío Gallegos Mota • Carmen Olivier Romo Huerta
bias-calientes sobre el párpado por 10 a 15 minutos, cuatro
• Angélica Ruiz Dueñas
veces al día, durante 2 semanas, además de las medidas de hi-
giene para eliminar mecánicamente los detritos del margen del
Definición párpado.1-3 Si a pesar de las compresas el orzuelo se endurece
Inflamación aguda de una glándula sebácea del párpado que y evoluciona a chalazión o no se reduce su tamaño, el paciente
brota abruptamente a manera de nódulo rojo y sensible;1 suele debe ser referido a un oftalmólogo para posible incisión y cu-
contener tanto células inflamatorias como bacterias, muy co- retaje. Hay pocas evidencias que demuestren que los medica-
múnmente Staphylococcus aureus.2 El orzuelo interno consti- mentos tópicos con antibióticos o corticoesteroides favorecen
tuye la inflamación (obstrucción e infección) de una glándula la curación, sin embargo, los pacientes que exhiben drenaje
de Meibomio en la zona posterior del párpado, en tanto que el activo de la lesión, orzuelos frecuentes y blefaritis o rosácea
externo involucra un folículo ciliar y las glándulas sebáceas de asociada sí pueden resultar beneficiados con el tratamiento
Moll o de Zeiss adyacentes.2-4,7 médico tópico.2,3,5 Los antibióticos sistémicos que cubran Sta-
phylococcus aureus, como cefalexina o eritromicina, están in-
Epidemiología dicados en caso de celulitis preseptal; puede añadirse doxicicli-
No hay datos disponibles sobre la incidencia y prevalencia in- na oral a la dosis correspondiente, ya sea para niño o adulto, si
ternacional del orzuelo, sin embargo, es una de las lesiones del hay lesiones múltiples o recurrentes, o una meibomitis crónica
párpado más frecuentes en la práctica clínica. No se observa significativa.2,3
predominio de sexo ni se conoce predominio racial. El orzuelo
es más frecuente en adultos que en niños, posiblemente por-
Pronóstico
que los niveles de andrógenos son más altos; también es mayor Los orzuelos usualmente son autolimitantes y se resuelven en
la incidencia de meibomitis y rosácea.3 un lapso de 5 días a 2 semanas,3,4 pero la resolución se acelera
con la aplicación de compresas y medidas higiénicas. Como ya
Fisiopatología se comentó, ocasionalmente evolucionan a chalazión.3
El orzuelo suele asociarse a una blefaritis de base porque las
secreciones sebáceas anormales bloquean las glándulas de
Rehabilitación y prevención
Zeiss o de Meibomio; la estasis de dichas secreciones puede Se intenta prevenir las recurrencias disminuyendo o eliminan-
conducir secundariamente a una infección, en general por Sta- do factores de riesgo, como la blefaritis, y mediante la higiene
phylococcus aureus.1 Histológicamente, el orzuelo representa diaria de los párpados y aplicando compresas tibias.3
una colección focal de leucocitos polimorfonucleares y detri-
tos necróticos (absceso) y no debe confundirse con un chala-
zión, el cual representa una reacción granulomatosa local no Referencias
infecciosa, dura, crónica y no dolorosa, si bien el chalazión
1. Shtein M. Blepharitis. N.P.: UpToDate. Recuperado el 13 de
usualmente surge de un orzuelo interno.3
febrero de 2014.
2. Ghosh C, Ghosh T. Eyelid lesions. N.P.: UpToDate. Recupera-
Cuadro clínico
do el 13 de febrero de 2014.
Un orzuelo representa esencialmente un absceso, por lo que 3. Ehrenhaus MP. Hordeolum. Recuperado el 13 de febrero de
habrá un nódulo doloroso, caliente y rojo en el borde palpe- 2014, de Medscape.
bral. Dicho nódulo puede provocar astigmatismo corneal y dar 4. Jones R, Yanoff M. Hordeolum (stye), chalazion, blepharitis.
lugar a una visión borrosa. Al explorar se encuentra un nódulo En:  MD Consult Preview. Recuperado el 13 de marzo de
subcutáneo blando, sensible y eritematoso cerca del margen 2014, de First Consult.
562 Áreas clínicas

5. American Academy of Ophthalmology. Enfermedades exter- puesto que se trata de una condición granulomatosa. Para le-
nas y córnea. Madrid: Elsevier, 2007-2008:87-88. siones grandes,1 la aplicación de compresas tibias-calientes
durante 3 a 5 minutos, 3 o 4 veces al día, podría permitir que
se exprimiera y drenara la glándula de Meibomio inflama-
Chalazión da.1,2,7 Los pacientes sintomáticos que no responden después
Laura Rocío Gallegos Mota de varias semanas pueden ser referidos al oftalmólogo para in-
• Jorge Santiago Andrade Romo cisión y curetaje, o bien, inyección de glucocorticoides intrale-
• Carmen Olivier Romo Huerta sional (0.1 a 0.2 ml de triamcinolona, 10 mg/ml), incisión y
drenaje o una combinación de ambos. En general, la inyección
Definición intralesional de esteroides actúa mejor si el chalazión es pe-
queño, está en el borde del párpado o hay múltiples lesiones.2,7
El chalazión es una nodulación palpebral crónico-inflamatoria
La mejor manera de tratar un chalazión de mayor tamaño es
que se desarrolla cuando se obstruye una glándula de Zeiss o
drenaje y curetaje quirúrgico. En caso de que sea persistente o
de Meibomio en el párpado superior o inferior;1 suele ser in-
recurrente, se debe estudiar histopatológicamente porque po-
dolora, secundaria a una reacción lipogranulomatosa, estéril,
dría tratarse de un carcinoma de células sebáceas, células basa-
de una o varias glándulas sebáceas.2
les o de glándula de Meibomio.1 Las tetraciclinas sistémicas
pueden ser útiles en pacientes con rosácea asociada.7
Epidemiología
Se sabe que el chalazión es la segunda lesión inflamatoria más Pronóstico
común del párpado3 y, por tanto, la que más valoran los oftal-
mólogos.4 No hay datos de la prevalencia de esta enfermedad, Un chalazión pequeño usualmente se resuelve sin interven-
sin embargo sí hay estudios que revelan la del taponamiento de ción. De hecho, es típico que la mayoría desaparezca espontá-
las glándulas de Meibomio, que fluctúa entre 3.5% en el estu- neamente en semanas a meses;1 sin embargo, si no se trata, es
dio Salisbury Eye Evaluation y 46.2% en el Bangkok Study.5 muy probable que persista con inflamación aguda intermiten-
te6 y que ocurran nuevas lesiones; un drenaje inadecuado pue-
Fisiopatología de resultar en recurrencia local.6

Se desarrolla un chalazión cuando se obstruye una o más de las Rehabilitación y prevención


glándulas sebáceas palpebrales. La retención de las secrecio-
nes sebáceas se filtra en el tejido circundante y provoca una La profilaxis implica aseo cuidadoso de las pestañas, con un
respuesta inflamatoria crónica lipogranulomatosa. La masa masaje frecuente de los párpados, ya que el masaje, el calor y la
resultante es tejido de granulación e inflamación crónica esté- humectación son críticos para facilitar el vaciamiento de las
ril (con linfocitos, macrófagos, neutrófilos, células plasmáticas glándulas. La rosácea suele ser concomitante, por lo que referir
y células gigantes cargadas de lípidos). El chalazión general- el paciente a un dermatólogo puede ayudar al tratamiento de
mente resulta secundario al orzuelo.6 problemas asociados con rosácea o disfunción sebácea.6

Cuadro clínico
El chalazión es más frecuente en el párpado superior a causa Referencias
del mayor número y tamaño de las glándulas de Meibomio en
1. Ghosh C, Ghosh T. Eyelid lesions. UpToDate. Recuperado el
dicho párpado;6 suele presentarse inicialmente como inflama-
13 de febrero de 2014.
ción y eritema del párpado y evolucionar a una lesión nodular,
2. Shtein M. Blepharitis. UpToDate. Recuperado el 13 de febre-
elástica, fibrosa, no dolorosa.1 La inflamación lipogranuloma-
ro de 2014.
tosa del chalazión suele parecer una prominencia de color 3. Özdal PÇ, Codère F, Callejo S, Caissie AL, Burnier MN. Ac-
blanco amarillento en la cara interna del párpado.2 curacy of the clinical diagnosis of chalazion. Eye, 2004;18:135-
138. doi:10.1038/sj.eye.6700603.
Diagnóstico 4. Al-Faky YH. Epidemiology of benign eyelid lesions in pa-
Los resultados clínicos de la nodulación palpebral, crónica, tients presenting to a teaching hospital.  Saudi J Ophthal-
usualmente indolora, a que se ha hecho referencia son usual- mol, 2011;26(2):211-216. Doi: 10.1016/j.sjopt.2011.05.005.
mente específicos para el diagnóstico de chalazión.6 Conviene 5. Schaumberg DA, Nichols JJ, Papas EB, Tong L, Uchino M, Ni-
destacar que el carcinoma de células basales, el epidermoide y chols KK. The International Workshop on Meibomian Gland
el sebáceo pueden diagnosticarse erróneamente como chala- Dysfunction: Report of the Subcommittee on the Epidemiolo-
zión, en consecuencia, es muy importante estudiar histológi- gy of, and Associated Risk Factors for, MGD.  Investigative
camente un chalazión persistente, recurrente o atípico.7 Ophthalmology & Visual Science, Special Issue, 2011; 52(4):
1996-1997. doi: 10.1167/iovs.10-6997e.
6. Wessels IF. Chalazion. Recuperado el 12 de febrero de 2014,
Tratamiento
de Medscape.
Como la mayoría de los chalaziones son estériles, el tratamien- 7. American Academy of Ophthalmology. 2007-2008 Enferme-
to tópico con antibióticos tiene poco valor, no están indicados dades externas y córnea. Madrid: Elsevier, 2007-2008:87-88.