DISPEPSIA Y ERGE – MEDICINA INTERNA

DISIPEPSIA
 DEFINICIÓN

- “Dispepsia” deriva del griego dis: difícil, malo o doloroso, y pepsis: digestión.
- Etimológicamente sinónimo de indigestión o “mala digestión”.
- En los últimos 25 años presenta más de 20 definiciones.
- Es un dolor abdominal alto que se asocia a la digestión
- Se dividen en orgánica y funcional

 La definición ha ido cambiando, desde basarse en criterios clínicos a criterios fisiopatológicos,

endoscópicos, para volver nuevamente a criterios clínicos en los consensos de Roma II y III (1999 y
2006).
 El término dispepsia se define como: "dolor o malestar centrado en el abdomen superior". Esta
definición, intencionadamente vaga, incluye síntomas como náuseas, saciedad precoz, plenitud
postprandial, distensión epigástrica y dolor, entre otros.
 CLASIFICACIÓN
La dispepsia se clasifica en orgánica (cuando los síntomas son secundarios a causas anatómicas,
bioquímicas, metabólicas o al consumo de alcohol o fármacos) y no orgánica o funcional  ES LA
MAS FRECUENTE CON CERCA DE UN 75%

FUNCIONAL  es aquella dispepsia en donde primero se hace HC completa (antecedentes, examen

físico, factores de riesgo), luego endoscopia de vías digestivas alta, después se descarta enfermedad
gastroduodenal y enfermedad hepatobiliar e infección por H. pylori y aun así no se halla una causa
metabólica, química, farmacológica o sistema que explique porque el paciente tiene dispepsia. CAUSA
DESCONOCIDA.  75%

FISIOLÓGICA si tiene origen conocido; solo en un 25%

 PREVALENCIA

- La prevalencia entre un 15 y un 40% de la población general.

- Una cuarta parte de las personas afectas solicitan valoración médica.
- Constituye la causa del 2-4% de las visitas en atención primaria, y el 20 y el 40% de las consultas
sobre patología digestiva.
- Se estima que dos terceras partes de los casos de dispepsia se atribuyen a la dispepsia funcional.
- Es más prevalente en el sexo femenino.
- Los síntomas pueden aparecer a cualquier edad.
- Común en países con déficit de asepsia en la manipulación y transporte de alimentos.

PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN:
EEUU E INGLATERRA
Mujeres: 14% a 25 % Varones: 5% a 19 %
ARGENTINA: 16 %

- Edad: 30 a 50 años
- Sexo: mujeres 2/1
- Consulta en Atención primaria: 12 %
- Consulta gastroenterológica: 30 a 50 %
LA DISPEPSIA FUNCIONAL  se define como: presencia de las siguientes manifestaciones clínicas durante
al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los últimos 12 meses:

- Dispepsia persistente o recurrente.

- Sin signos de enfermedad orgánica (que no haya daño a órganos) (incluyendo la realización de
endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los síntomas; y
- Sin que los síntomas se alivien exclusivamente por la defecación o un cambio en la frecuencia de la
evacuación o la consistencia de las heces (es decir, que no sea un SII – síndrome de intestino
irritable).
- Desregulación del SNC, del autonómico con sus ramas simpática y parasimpática y el SN entérico.

 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL

- Síntomas de por lo menos 3 meses de duración, con inicio por lo menos 6 meses antes, uno o más de
los siguientes criterios:
 Plenitud postprandial
 Saciedad precoz
 Dolor epigástrico
 Ardor epigástrico
Y:
- Ninguna evidencia de enfermedad estructural (incluida la endoscopia digestiva alta) que pueda explicar
los síntomas.
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL SÍNDROME DE DISTRÉS POSTPRANDIAL

- Síntomas de por lo menos 3 meses de duración, con inicio por lo menos 6 meses antes, de uno o más
de los siguientes criterios:

 Plenitud postprandial.
o Aparición que sigue a una comida convencional,
o Al menos varias veces por semana.
 - O;
 Saciedad precoz
o que evita terminar una comida regular,
o y ocurre al menos varias veces por semana.

 CLASIFICACIÓN DE DISPEPSIA FUNCIONAL

- DISPEPSIA DE TIPO ULCEROSO: El dolor centrado en el abdomen superior.  sin organicidad

- DISPEPSIA DE TIPO DISMOTILIDAD: Sensación desagradable o molesta, no dolorosa, centrada en el
abdomen superior; caracterizada por plenitud abdominal, saciedad precoz, distensión abdominal o
náuseas.
- DISPEPSIA NO ESPECIFICADA (INESPECÍFICA): Cuyos síntomas no cumplen los criterios de
dispepsia de tipo ulcerosa o de tipo dismotilidad.
DISPEPSIA ORGÁNICA  hace referencia a la presencia de una causa orgánica o metabólica responsable
de la sintomatología en la que los síntomas mejoran o desaparecen cuando se realiza un tratamiento
específico de la causa involucrada.
 CAUSAS DE DISPEPSIA ORGÁNICA / Dx DIFERENCIALES

- Gastritis y enfermedad ulcerosa

peptídica, cáncer gástrico y
cuerpos irredes.
- Las duodenitis pueden ser por
causticas, farmacológicas, por
tóxicos o por parásitos.
- ERGE y sus complicaciones 
estenosis, ulceras y
perforaciones, esófago de
Barret y adenocarcinoma de
esófago o cáncer de esófago.
- No producen como tal
dispepsia, pero si dolor
abdominal bajo.

- Genera gastroparesia diabética,

dolor abdominal alto, puede ser
orgánica o funcional; el
estómago es un órgano
receptor de alimento; y lo lleva
al antro y al píloro por el
duodeno; pero en algunas
patologías hay gastroparesia
del estómago; y en los
diabéticos el estomago se
vuelve lento y genera dispepsia
orgánica.
- La uremia, los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen inflamación del intestino alto.
- Las hipercalcemias.
- El hipertiroidismo y el hipotiroidismo
 - Los medicamentos AINES al evitar la prostaglandina.
- PROSTAGLANDINA  PROTECTOR DE LA MUCOSA GÁSTRICA.
- Hormonas alteran tono del estómago y del esfínter esofágico inferior.

 BASES FISIOPATOLÓGICAS PROPUESTAS PARA EL DESARROLLO DE LA DISPEPSIA

ANORMALIDADES PSICOSOCIALES DE LA DISPEPSIA

La tensión y la neurosis y sus efectos sobre la función nerviosa central han sido postulados como mecanismos
subyacentes.
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LA DISPEPSIA

- Reflujo gastroesofágico (RGE): Pirosis o regurgitación que ocurre más de una vez por semana.
- Síndrome de intestino irritable (SII): Dolor o molestia abdominal más que todo bajo que alivia con la
defecación o asociado a cambios en la consistencia o ritmo evacuatorio.
- Dolor de origen biliar o gastroduodenal: Dolor moderado a severo en hipocondrio derecho, sostenido,
duración entre 1 a 4 o más horas, irradiado a dorso, hombro derecho, con náuseas o vómitos, luego de
ingesta de grasas.

 FUNCIONAL  75%
- No hay un test diagnóstico (HC, endoscopia, pHmetria, ecografía, TAC)
 - No se diferencia por síntomas
- Diagnóstico de exclusión
- Tto netamente sintomático

 ORGÁNICA  25%
- Enfermedad úlcero péptica
- Reflujo gastroesofágico
- Dolor biliar
- Dolor de pared abdominal crónico  alteraciones neurales e inflamación de nervios de la pared
abdominal que desarrollan punto de gatillo y generan  SIGNOS DE CARNETT +
- Drogas: Digoxina, potasio, ATB, etc.
- Cáncer gástrico o esofágico
- Gastroparesia diabética
- Pancreatitis aguda y crónica, insuficiencia pancreática generan dolor abdominal alto
- Cáncer pancreático
- Malabsorción de H. de C.
- Crohn, Sarcoidosis, Wegener
- Metabólicas:  Ca  K
- Isquemia intestinal  dolor abdominal alto y bajo
- Diabetes, tiroideopatías, E. T. C.  generan alteraciones funcionales
- Helicobacter pylori  Se le pone inhibidor de bomba de protones

 SIGNOS DE ALARMA EN DISPEPSIA

- Pérdida de peso
- Sangrado
- Anemia
- Disfagia progresiva
- Masa palpable
- Vómitos
- Ganglios
- Ictericia
- Anorexia
- Familiar de Ca gástrico
- Antecedentes de:
o Cirugía gástrica previa
o Úlcera
o Barret
o Atrofia gástrica
o Metaplasia

Sensibilidad de 2 o + signos de alarma para patología estructural:

- Sensibilidad: 67 %
- Especificidad: 66 %

 RECURSOS DISPONIBLES EN LA EVALUACIÓN DE LA DISPEPSIA

- Evaluación clínica: Signo de Carnett, masa o ganglios palpables

- VEDA: Gold standard  endoscopia de vías digestivas altas

- SEGD: Menos rendimiento que la VEDA.

 - Esofagograma con bario

- pHmetria

-  con que tenga HC, endoscopia, ecografía de hígado y vesícula y colédoco y cístico es suficiente
para decidir si es dispepsia orgánica o funcional, descartando también los laboratorios.
NO SON EXAMENES DE RUTINA

- Laboratorio general: Pedir si hay signos de alarma

- Ac enfermedad celíaca: Prevalencia: 1 % respecto de controles

- Ecografía abdominal: Bajo rendimiento

- Test de vaciamiento gástrico: 25-40 % retraso en el vaciamiento.

HC

TRATAMIENTO DISPEPSIA / PILARES FUNDAMENTALES

¨PROQUINETICO  INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONES
 - Estilo de vida saludable
- Bajar de peso
- Inhibidor de bombas de protones por 4 semanas
- Proquinético

ERGE
“Condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas y/o complicaciones”.
Consenso de Montreal

ERGE

Erosiva No erosiva

Erosiva: Esofagitis en la endoscopia

No erosiva: Endoscópicamente esófago es normal

 EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia:
 Países desarrollados: 20%
 Asia y Latinoamérica: 5%
Incidencia
 Reino Unido: 4.5 por 1000 pacientes/año
 Obesidad, edad, cigarrillo: principales factores asociados al ERGE.
 44% experimentan pirosis al menos una vez al mes.
 Prevalencia pirosis 42%, regurgitación 45%, esofagitis 7% (USA) vs 2-10% (Europa)/año.
 Pobre correlación entre síntomas y el grado de lesión esofágica.
 FISIOPATOLOGÍA

MECANISMOS ANTIRREFLUJO

● Esfínter esofágico interior:

Barrera protectora
primaria, forma parte de
los últimos 3-4 cm distales
del esófago y tono en
reposo 10-30mmHg. Se
relaja ante deglución y
peristalsis esofágica.
● Crura diafragmática:
Rodea al EEI, proporciona
soporte extrínseco,
contribuye a la presión
basal y aumento de
presión cuando aumenta la
presión abdominal
(inspiración, tos), evitando
reflujo con periodos
prolongados.
● Capacidad de aclaramiento del esófago

1. RELAJACIÓN TRANSITORIA
DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO
INFERIOR (RTEEI):

Ocurren después de las

comidas y se acompañan de
inhibición de crura
diafragmática, no relacionados
con la deglución ni peristalsis
esofágica.

2. HERNIA HIATAL:
ALTERACIÓN EN EL EEI:

tono de reposo más bajo,

disminución de respuesta a cambios bruscos de presión
intraabdominal, episodios de RTEEI más frecuentes y
prolongados.

3. ACLARAMIENTO ESOFÁGICO DE ÁCIDO Y PEPSINA

o Peristaltismo esofágico
o Alteración: Esofagitis más severas
o Obesidad: factor de riesgo para más trastornos de motilidad esofágica, aumento de incidencia de HH,
presión abdominal más elevada y mediadores inflamatorios que disminuyen el tono de EEI

MODULADORES DE LA PRESIÓN DEL ESFINTER ESOFÁGICO

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Muchos pacientes con síntomas frecuentes no tienen esofagitis en la endoscopia, y, de otra parte, pacientes
en los que se ha encontrado esófago de Barret, refieren nunca haber tenido síntomas de reflujo

 DIAGNÓSTICO

1. PRUEBA TERAPÉUTICA CON IBP

- Cuando los síntomas de reflujo son típicos y responden al tratamiento con IBP
- IBP 40-80mg/día por 2 semanas con mejoría un 50% de pirosis (S 68%, E 83%)
- Si no responden al tratamiento, no debe descartarse ERGE

Estudios diagnósticos son necesarios en 3 escenarios:

- Cuando existe sospecha de otra condición

- Para identificar complicaciones de ERGE
- Evaluación de fallas en el tratamiento empírico.

2. ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS

- Método de elección para diagnóstico, extensión y severidad.
- Identificar complicaciones o descartar otras patologías (Signos de alarma)

descartar estenosis esofágica de

Vómito, sangrado digestivo,
origen péptico, neoplasias
perdida de peso involuntario,
esofágicas o gástricas, esofagitis
disfagia, anemia, dolor torácico,
eosinofílica, infecciosa o por
masa epigástrica
 EVDA + BIOPSIA
o Sospecha esofagitis eosinofílica
o Síntomas de reflujo + disfagia + endoscopia normal.
o EE: >15 eosinófilos por campo de alto poder en biopsias tomadas del tercio medio del esófago.
o ERGE: < 15 eosinófilos por campo de alto poder o presencia de neutrófilos es específico para
esofagitis péptica por reflujo.

3. MONITOREA DE PH ESOFÁGICO
o Ambulatorio durante 24 horas
o Sonda con sensor de pH se coloca a 5cm encima de EEI y se conecta a una grabadora que registra
valores pH cada 4-6seg por 24h.
o El paciente debe referir cuando presenta síntomas, cuando ingiere alimentos y esté recostado
o Reflejo ácido pH <4. PUNTAJE DE MEESTER <14.7
 o Índice sintomático: % Síntomas precedidos por caía de pH <4 en 5 minutos/# total de síntomas
o IS positivo si el síntoma se asocia en 50% o más con los episodios de reflujo

INDICACIONES PARA MONITOREO DE PH ESOFAGICO:

 Antes de cx antirreflujo para confirmar el diagnostico en pacientes con endoscopia normal

 Después de la cirugía antirreflujo en caso de que persistan los síntomas
 Sintomas de reflujo y endoscopia normal que no mejoran con el tratamiento con IBP
 Pacientes con sospecha de manifestaciones extradigestivas asociadas a ERGE.

4. ESOFAGOGRAMA CON
BARIO

 Menos invasivo que la

endoscopia
 Muy específico, poco sensible
 Permite ver estructuras
anatómicas e identificar
alteraciones:
• Hernia hiatal
• Anillos esofágicos
• Estenosis pépticas pequeñas
• Alteraciones en la peristalsis
 5. MANOMETRÍA ESOFÁGICA

 Evalúa la presión basal de EEI, su relajación, y actividad

peristáltica del esófago.
 Generalmente estos pacientes tienen una presión normal,
por lo que no se indica de rutina.
 Indicación: Antes de la cirugía antirreflujo para identificar la
presencia de peristalsis inefectiva, espasmo esofágico distal,
aperistalsis.

 COMPLICACIONES

 TRATAMIENTO

o Lograr adecuada curación de enfermedad erosiva del esófago

o Lograr adecuado control de sintomas

CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA

 Evitar alimentos que precipiten episodios de reflujo: Chocolate, cebolla, comida grasa, café
 Disminuir el consumo de tabaco y alcohol
 Elevar cabecera de la cama, perder peso, consumir porciones de comida más pequeñas y frecuentes
IBP

 Disminuyen la secreción ácida en 24h mediante la inhibición de la bomba H+K+ ATPasa.

 Mejoran los síntomas y acelera la cicatrización de esofagitis
 Usar por lo menos durante 8 semanas

CIRUGÍA ANTIRREFLUJO

 La fundoplicatura es una alternativa en el manejo del ERGE crónico

 Paciente con ERGE que respondieron al manejo con IBP, pero no quieren seguir con el tratamiento o
son intolerantes a este.
 Estenosis pépticas recurrentes en pacientes jóvenes
 Complicaciones respiratorias relacionadas con la regurgitación y aspiración recurrentes
 Falla del tratamiento médico: mejoría de pirosis, pero persistencia de regurgitación

Previo a la cirugía realizar monitoreo

de pH esofagico para confirmar el
reflujo y manometría esofagica para
descartar trastornos severos de la
motilidad.