Crecimiento y desarrollo. Talla baja y déficit de GH. Greenspan páginas 142-157, Williams.

ESTATURA BAJA CONSTITUCIONAL

Variación de lo normal para la población. Es un retraso asociado del desarrollo puberal, así como a la
disminución del crecimiento.
Se caracteriza por estatura baja moderada (por lo general no muy por debajo del tercer percentil), hábito
corporal delgado, y retraso de la edad ósea.
AHF: A menudo incluyen miembros afectados de manera similar.
Patrones característicos → longitud normal al nacimiento, pero con un decremento gradual en los
percentiles de estatura para la edad hacia los dos años.
Tx. inhibidores de la aromatasa → para niños con retraso constitucional del crecimiento; inhiben la
conversión de andrógenos en estrógenos, de modo que la edad ósea no avanza y el crecimiento continúa durante más tiempo.
Sin efectos perjudiciales, sin datos en densidad mineral ósea posterior. ↑testosterona y agrandamiento de los testículos.
ESTATURA BAJA FAMILIAR
Puede asociarse a patrón familiar sin retraso de la edad ósea ni de la pubertad.
La estatura adulta depende de las estaturas de la madre y del padre.
Se lleva a consulta a niños más a menudo que a niñas.
Los niños pretérmino muestran crecimiento lentificado durante los dos años después del nacimiento.
PREMADUREZ Y SGA (pequeño para su edad gestacional).
Alrededor de 20% puede seguir un patrón de estatura baja de por vida.
Generalmente se ponen al día con el rango normal de estatura y peso hacia los uno a dos años de edad.
Los lactantes con prematurez grave, con peso al nacer menor de 800 g (que son apropiados para la edad gestacional), pueden
mantener su retraso del crecimiento al menos hasta su tercer año (mi hermanito pesó 670g y a sus 12 años fue el alumno
más pequeño de toda la primaria jajaja, y ahora mida casi el 1.80).
La edad ósea y la tasa de crecimiento anual son normales en pacientes SGA hasta que ocurre la pubertad, y es característico
que los pacientes sean delgados.
Factor de riesgo para telarca prematura o menarca temprana
Síndromes enanismo de Russell-Silver→ tamaño pequeño en el momento del nacimiento, facies triangular, y un grado
variable de asimetría de las extremidades. Cambios epigenéticos de hipometilación, de impronta telomérica (ICR1) en el
cromosoma 11p15, que afecta los genes H19 e IGF-II.
Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, citomegalovirus, herpesvirus y VIH; drogas o fármacos → causan SGA
El tratamiento con GH está aprobado por la FDA y lleva a in cremento de la estatura adulta.
Asociaciones endocrinas en SGA→ adenarca, pubertad y menarca prematuras en niñas; dislipidemia y resistencia a la insulina
en niños y niñas. Las niñas tienen una predilección por presentar síndrome de ovario poliquístico después de ser SGA.
La GH antagoniza la acción de la insulina.
Tras tx de GH en SGA→ en la mayoría los efectos no duran mucho, y no parecen tener importancia clínica.
SÍNDROMES DE ESTATURA CORTA
Laurence-Moon, de Biedl-Bardet o de Prader-Willi.
Combina obesidad con estatura corta y deficiencia de GH.
Los niños moderadamente obesos pero por lo demás normales que no tienen estas enfermedades tienden a mostrar una
edad ósea un poco avanzada y maduración fisiológica avanzada con estatura aumentada durante la niñez, e inicio temprano
de la pubertad (yo :v)
Así, debe considerarse que la estatura baja en un niño con sobrepeso tiene una causa orgánica en tanto no se demuestre lo
contrario.
Síndrome de Turner y sus variantes
Clásico→ disgenesia gonadal 45 XO. Mutación del gen de la homeosecuencia de la estatura baja (SHOX) en el p de la región
seudoautosómica del cromosoma X
No es regla que mujer fenotípica con estatura baja tenga Turner.
Debe determinarse el cariotipo para toda niña de estatura baja si no se encuentra otra causa etiología, en especial si hay
retraso de la pubertad.
Mutación de SHOX→ puede causar la forma discondrosteosis de Léri-Weill del enanismo con extremidades cortas.
Síndrome de Noonan (seudosíndrome de Turner) (OMIM #163950)
Autosómico dominante en locus del gen 12q24
La mitad tiene una mutación de la proteína tirosina fosfatasa no receptora tipo 11 (PTPN11)
 Comparte características fenotípicas con Turner (estatura baja, cuello alado, nacimiento del pelo posterior bajo, y semejanza
facial a la del síndrome de Turner).
Cariotipo es 46 XX en la mujer o 46 XY en el varón.
Turner → característico enfermedad cardiaca del lado izquierdo
Noonan→ enfermedad del lado derecho del corazón.
Tx de GH→ decremento de su respuesta, y tienden a tener IGF-I y ALS bajos con cifras normales de IGFBP-3.
Síndrome de Prader-Willi
Poco movimiento intrauterino, acromicria (manos y pies
pequeños), retraso del desarrollo, y ojos en forma de almendra +
hipotonía infantil→ durante la lactancia, más tarde aparece
hambre insaciable y lleva a obesidad extrema.
Característicos la intolerancia a la glucosa y el retraso de la
púbertad.
← Deleción del polipéptido de riboproteína nuclear pequeño N
(SNRPN) en el cromosoma paterno 15 (q11-13), disomía
uniparental del cromosoma 15 materno, o metilación de esta
región del cromosoma 15 de origen paterno.
Si una mutación del mismo locus se deriva de la madre, el resultado
es síndrome de Angelman.
Terapia con GH→ mejorar la composición corporal y la fuerza
muscular; complicaciones mortales → apnea obstructiva del sueño.
Trastornos recesivos, con crecimiento inadecuado y con obesidad
Biedl-Bardet → mutaciones en el cromosoma 16 (q21), se
caracteriza por retraso del desarrollo, retinitis pigmentosa,
polidactilia y obesidad.
Laurence-Moon → retraso del desarrollo, retinitis pigmentosa,
pubertad tardía y paraplejía espástica.
Displasias esqueléticas
Más de 100 tipos
Estatura adulta → media de 132 cm para varones y 123 cm para
mujeres.
Al nacimiento, extremidades cortas o tronco corto,
extremidades cortas en las regiones proximales, una cabeza
relativamente grande con frente prominente por abultamiento
frontal, puente nasal deprimido, lordosis lumbar en etapas más
avanzadas de la vida.
La más común → autosómica dominante.
Mutaciones de tirosina cinasa del locus 4p16.3 del gen receptor de
factor de crecimiento de fibroblastos 3 (FGFR3)
Tx con GH→ se reporta luxación atlanto-occipital. GH no es una
terapia establecida para esta enfermedad.
Operaciones de alargamiento de extremidad.
Hipocondroplasia→ enanismo acentuado con extremidades cortas hasta desarrollo normal aparente hasta la pubertad, cuando el
brote de crecimiento puberal está atenuado o es nulo, lo que lleva a estatura adulta baja. (FGFR3 en el locus 4p16.3).
ENFERMEDAD CRÓNICA
A veces el crecimiento sólo está retrasado, y puede mejorar de manera espontánea.
El crecimiento puede aumentar al mejorar la nutrición; pueden beneficiarse a partir de las administraciones nutricionales por vía
parenteral nocturnas.
Puede haber retraso del desarrollo sexual secundario.
← Enfermedad pulmonar: altera la oxigenación y predispone a infecciones crónicas.
← Enfermedad gastrointestinal: disminuye la disponibilidad de nutrientes.
←Fibrosis quística: experimentan tasas de crecimiento disminuidas. Estatura adulta en el vigésimo quinto percentil.
Tratamiento con GH
← Insuficiencia cardiaca congestiva: congénitas o miocarditis adquirida:
← Enfermedad celiaca: tras dieta dieta libre de gluten, los pacientes experimentan puesta al día del crecimiento.
Sin tx, ↓ IGF-I (por malnutrición).
← Crohn: crecimiento inadecuado y ↓ IGF-I.
Con terapia→ la tasa de crecimiento aumenta aún cuando el IGF-I sérico disminuye.
← Enfermedades hematológicas crónicas: crecimiento inadecuado, retraso de la pubertad, y estatura adulta baja; el depósito de
hierro puede causar por sí mismo complicaciones endo crinas.
← Raquitismo hipofosfatémico resistente a vitamina D
← Acidosis tubular renal (RTA): pérdida de bicarbonato a concentraciones plasmáticas normales.
← Apnea obstructiva del sueño: Paradójicamente se suele presentar con obesidad (frecuente en estatura alta).
Niño que parezca sano, antes de pruebas endocrinas, evaluar Hb, Leu, sedimentación eritrocítica, caroteno y folato, Ac
transglutaminasa tisulares, IgA, bicarbonato, función hepática y renal. EGO (atención a densidad para excluir diabetes insípida.
MALNUTRICIÓN
Es la causa más común de estatura baja en todo el mundo.
Infección por Ascaris lumbricoides o Giardia lamblia puede disminuir el crecimiento.
Deficiencia grave de hierro → hábito corporal delgado, retraso del crecimiento.
Deficiencia de cinc → anorexia, crecimiento disminuido y retraso de la pubertad.
MEDICACIONES
TDA se maneja con administración crónica de metilfenidato→ estos agentes pueden disminuir el aumento de peso… ↓ índice de
crecimiento (de manera inconstante).
Los glucocorticoides exógenos son una causa potente de crecimiento inadecuado.

ESTATURA BAJA DEBIDA A TRASTORNOS ENDOCRINOS

DEFICIENCIA DE HORMONA DE CRECIMIENTO Y SUS VARIANTES
1:4 000 a 1:3 500, de modo que el trastorno no se considera raro.
El tratamiento a largo plazo de esos pacientes con GHRH puede
causar liberación de GH y aumento del crecimiento.
Deficiencia congénita.
Longitud al nacer un poco disminuida (–1 SD), en algunos casos
la tasa de crecimiento disminuye de manera notoria poco
después del nacimient, más obvio hacua el año o dos de edad.
Estatura baja, aumento de grasa (aspecto rechoncho), aspecto
facial inmaduro, voz de tono alto inmadura, y retraso de la
maduración del esqueleto.
Los pacientes con deficiencia de GH carecen de los efectos
lipolíticos de la GH, lo que explica el aspecto regordete.
Hiperlipidemia: ↑ colesterol total, ↑ LDL .
Tx con GH→ ↑HDL.
Los varones pueden tener microfalo (pene <2 cm de longitud al
nacer).
Hipoplasia óptica, nistagmo ó ceguera
Algún defecto de la línea media facial o del SNC.
También puede llevar a hipoglucemia sintomática y crisis convulsivas.
o La inteligencia es normal en la deficiencia de GH a menos que haya hipoglucemia repetida o grave.
En falta congénita de la glándula hipófisis (recesivo)→ hipopituitarismo grave con hipoglucemia.
Se correlaciona con parto de nalgas.
Se describen algunos pacientes con anormalidades del gen GHRH, mientras que otros se describen con genes GH mutantes
Diagnóstico diferencial
o hipopituitarismo neonatal
Deficiencia de hormona de crecimiento adquirida
En niñez o durante la adolescencia, en particular si se acompaña de otras deficiencias de hormonas hipofisarias
El síndrome de la silla vacía se relaciona más frecuentemente con anormalidades hipotalámicas- hipofisarias durante la niñez
Los niños con retraso constitucional del crecimiento y de la adolescencia, pueden tener deficiencia transitoria de GH en las
pruebas antes del inicio real de la pubertad. Cuando la concentración sérica de testosterona empieza a aumentar
La secreción de GH y la tasa de crecimiento también aumentan.
Después de extirpación de craneofaringioma, algunos pacientes, principalmente sujetos obesos, siguen creciendo bastante
bien a pesar de la falta de secreción de GH. Este crecimiento persistente parece depender de hiperinsulinemia
 Radioterapia→ pérdida de 10 cm de estatura por megavoltaje al año de edad, 7 cm después de los cinco años de edad.
o después de tratamiento para cáncer siempre se requiere seguimiento del crecimiento
Otros tipos de disfunción de GH
Síndrome de Laron→ deficiencia de IGF-I primaria, se debe a insensibilidad a la GH.
o Defectos de receptor de GH o defectos posreceptor que se heredan de una manera autosómica recesiva.
↓ GHBP: disminución de receptores de GH o falta.
o aquellos con defectos posreceptor muestran concentra ción normal de GHBP
La GH sérica está alta, debido a decremento de IGF-I o falta del mismo, lo que da por resultado falta de inhibición por
retroacción negativa.
La enfermedad no muestra respuesta a tratamiento con GH.
Clínica:
o Longitud corta al nacer, una tercera parte tiene hipoglucemia, y la mitad de los niños varones presenta microfalo.
Tx con IGF-I recombinante → crecen a una tasa mejorada, pero no tan bueno como los niños deficientes en GH responden al
tratamiento con GH. (hace pensar que IGF-1 tiene un papel menor que la GH).
o Niños de estatura muy baja, y retraso de la maduración del esqueleto, con valores normales de GH e IGF-I, y sin
signos de enfermedad orgánica, han mostrado respuesta a la terapia con GH.
Pigmeos
Concentración sérica normal de GH, ↓ IGF-I, y normal de IGF-II.
Incapacidad congénita para producir IGF-I.
Niños carecen de brote de crecimiento puberal.
Masa ósea disminuida en comparación con los adultos normales.
Diagnóstico de deficiencia de GH
IGF- l basal. Prueba que suele usarse por su sencillez y especificidad, hasta un 40% de los adultos con déficit de GH puede
tener valores normales de IGF-l. Si existe enfermedad hipotálamo-hipofisaria confirmada y panhipopituitarismo, una IGF-l
baja es suficiente para hacer el diagnóstico de déficit de GH del adulto. Ante resultados equívocos de IGF-l se deben emplear
test de estímulo para GH.
Hipoglucemia insulínica. Test de estímulo de referencia (GOLD STANDARD). El déficit de GH se define como la incapacidad
para alcanzar un pico máximo estimulatorio > 5 ug/I durante la hipoglucemia.
Otros test de estimulación. El más empleado por presentar menos falsos positivos, es el test de estimulación con arginina-
GHRH. Se puede emplear también la arginina-L -DOPA y el glucagón.
Greenspan.
→ aumento inadecuado de la GH después de estímulos desencadenantes.
Los niños prepúberes secretan menos GH que los púberes.
La GH se libera en impulsos episódicos
Las pruebas deben realizarse después de un ayuno durante toda la noche; la
ingestión de carbohidratos o de grasa suprime la respuesta de GH.
La obesidad suprime la secreción de GH, y es posible que parezca falsamente que
un niño con sobrepeso u obesidad tenga deficiencia de GH.
Los valores de GH sérica deben aumentar después de 10 minutos de ejercicio
vigoroso
Se necesitan al menos dos métodos de evaluación de la reserva de GH.
Si la GH aumenta por arriba de 10 ng/ml en una prueba única, se excluye deficiencia
de GH clásica.
Tras ayuno durante toda la noche, GH debe aumentar en respuesta a la
administración de:
arginina por vía intravenosa lenta (0.5 g/kg de peso corporal [hasta 20 g]
duran te 30 minutos).
Levodopa por vía oral (125 mg para 15 kg, , 250 mg para hasta 35 kg, o 500
mg para >35 kg).
Ó Clonidina/m2 (0.1 mg por vía oral).
La concentración de GH también aumenta después de hipoglucemia aguda debida
a administración de insulina.
→ riesgo de crisis convulsivas si la concentración de glucosa en sangre
disminuye excesivamente.
→ insulina regular, 0.075 a 0.1 U/kg en solución salina como bolo por vía
intravenosa.
  En 20 a 40 minutos, ocurrirá una disminución de 50% de la glucosa en sangre, y debe ir seguida por aumento de la GH, el
cortisol y la ACTH séricos
Péptidos liberadores de GH (GHRP) estimula la secreción de GH.
→ Actúan por medio de receptores de grelina: causa secreción de GH, pero también estimula el apetito (orexigénico).
Aquellos que muestran respuesta a los estímulos farmacológicos, pero no a estímulos fisiológicos (ejercicio o el sueño) tienen
disfunción neurosecretora.
Los niños con enanismo psicosocial tienen concentraciones bajas de GH y de IGF-I.
EVALUACIÓN
 TRATAMIENTO
Uso de GH→ endocrinólogo pediatra,
Indicaciones: deficiencia parcial o total de hormona de crecimiento, síndrome de Turner, Prader Willi, Noonan, Silver Russell,
deficiencia de SHOX-2, retraso de crecimiento intrauterino sin recuperación posnatal y talla baja idiopática
Dosis: GH requieren somatotropina biosintética
Williams:
Se recomienda una dosis inicial de GH de 0,2 y 0,3 mg/ día para hombres y mujeres jóvenes
Para individuos mayores se emplean 0,1 mg/día,.
Posteriormente se ajusta según las concentraciones de IGF-1 sérico
Greenspan:
Niños dosis de 0.3 mg/kg/semana, administrados en una dosis por vía subcutánea por día, seis a siete veces por semana,
durante el periodo de crecimiento activo antes de la fusión epifisaria.
Tras tx:

Tx en etapa de transición.
El tratamiento con GH de los niños con una deficiencia de esta sustancia se termina cuando se alcanza la talla máxima y se cierran las epífisis.
Estos pacientes con Def de GH que están superando el momento del cese del crecimiento lineal no alcanzan todavía la madurez somática y
estructural esquelética, que se sigue produciendo durante los primeros años de la edad adulta normal.
Los niños con deficiencia de GH deberían mantener el tratamiento tras la pubertad para completar la maduración somática del músculo y el hueso.
Efectos secundarios son leves, dependen de la dosis y se resuelven en la mayor parte de los pacientes de forma espontánea o
reduciendo la dosis.
El riesgo de sufrir una hiperglucemia es muy bajo.
La tendencia al desarrollo de diabetes es ocho veces superior en los adultos con DGH que son obesos. Se ha descrito
asociación entre ↑ riesgo de neoplasias (En adultos, en niños no comprobado)
La vigilancia del reemplazo de GH se logra principalmente al medir la tasa de crecimiento y evaluar anualmente el avance de la edad
ósea.
El IGF-I y la IGFBP-3 séricos aumentan con la terapia exitosa, mientras que la GHBP no muestra cambio apreciable.
Sólo se reporta que algunos pacientes han dejado de crecer temporalmente debido a la formación de anticuerpos
La organomegalia y los cambios en el esqueleto parecidos a los que se encuentran en la acromegalia, son otros efectos
secundarios teóricos de la terapia excesiva con GH, pero no ocurren con dosis estándar.
La deficiencia de GH se relaciona con un perfil de lípidos adverso, con colesterol de LDL alto y colesterol de HDL disminuido
La FDA ha aprobado el uso de GH en niños por lo demás normales, cuya estatura está por debajo de 2.25 desviaciones estándar para
la edad.
El tratamiento cuesta 30 000 a 40 000 dólares estadounidenses por año, o alrededor de 35 000 dólares estadounidenses por
cada centímetro ganado.
OTRAS CAUSAS DE ESTATURA BAKA.
ENANISMO PSICOSOCIAL HIPOTIROIDISMO
Aspecto barrigón e inmaduro. A menudo muestran hábitos Lleva a retraso grave del desarrollo a menos que se proporcione
de consumo de alimentos y de bebida extraños. Los padres tratamiento con rapidez después del nacimiento
tal vez reporten que el niño afectado pide comida a los El tratamiento temprano neonatal disminuye de manera notoria
vecinos, busca en botes de basura y bebe de retrete. el retraso del crecimiento, el cretinismo mental.
→ Estructura familiar trastornada, en la cual se hace caso Clínica: ↓tasa de crecimiento, estatura baja, edad ósea
omiso del niño o se les disciplina con severidad. retrasada, crecimiento inadecuado de las extremidades.
→ Después de que se retira al niño del hogar, la función en Los pacientes son apáticos y perezosos, y presentan
cuanto a GH vuelve con rapidez a lo normal. estreñimiento, bradicardia, rasgos faciales toscos y pelo grueso y
La separación de la familia es terapéutica, La reseco, ronquera y retraso del desarrollo puberal.
terapia familiar puede ser beneficiosa, T4 total de menos de 6 µg/dl, o una TSH de más de 25 mU/L por
Privación materna: (calórica) debida a negligencia de los lo general es indicativa de hipotiroidismo congénito,
padres puede tener mayor importancia en este grupo de Tx→ tiroxina. La dosis varía desde un rango de 10 a 15 µg/kg
edad más joven. durante la lactancia hasta 2 a µg/ 3 kg en niños de mayor edad y
adolescentes
SÍNDROME DE CUSHING
↓ del crecimiento antes de que aparezcan obesidad SEUDOHIPOPARATIROIDISMO
La prueba de la hormona liberadora de corticotropina Raro, (calcio sérico bajo y fosfato sérico alto).
resultó positiva en 80% de los pacientes afectados, mientras Clínica: “Osteodistrofia hereditaria de Albright”→ estatura baja y
que la MRI de la hipófisis sólo resultó positiva en 52% sobrepeso, con facies redonda característica, y cuarto y quinto
meta carpianos cortos.
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE La enfermedad se debe a pérdida heterocigota de la función en la
LA VITAMINA D subunidad alfa del transductor de proteína Gs (gen GNAS1).
Iingestión inadecuada, malabsorción de grasa, exposición
inadecuada a la luz solar, terapia anticonvulsiva, o DIABETES MELLITUS
enfermedad renal o hepática La diabetes mal controlada a menudo causa crecimiento lento.
Clínica: piernas arqueadas, deformidades del tórax (rosario Síndrome de Mauriac: agrandamiento del hígado y el bazo en un
raquítico), y datos radiográficos característicos de las niño diabético con estatura baja mal controlado.
extremidades relacionados con cifras séricas disminuidas ↑ incidencia de tiroiditis de Hashimoto
de calcio y fosfato, y altas de fosfatasa alcalina. La concentración de GH es más alta en niños con diabetes, y este
factor puede participar en la aparición de complicaciones.
DIABETES INSÍPIDA IGF-I tiende a ser normal a baja, dependiendo del control de la
Lleva a ingestión inadecuada de calorías, y a crecimiento glucosa.
disminuido. La producción de IGF-I por la GH parece estar
La diabetes insípida neurogénica o central adquirida puede parcialmente bloqueada en estos niños
anunciar un tumor hipotálamo-hipofisario, y el retraso del
crecimiento puede deberse a deficiencia de GH.