ENFERMEDAD DE HERS

Caractersticas
Enfermedad por almacenamiento de glucgeno tipo VI (GSD VI) representa un grupo
heterogneo de glucogenosis heptica leve con manifestaciones clnicas y curso benigno.

Los pacientes presentan:

El riesgo de formacin de adenoma heptico en la infancia tarda y la adultez es mayor. Estas
caractersticas clnicas y alteraciones bioqumicas generalmente se resuelven por la
pubertad. La mayora de los adultos son asintomticos.
La hipoglucemia puede ocurrir durante el embarazo. Adems, los pacientes pueden presentar
elevacin de las transaminasas en suero, hiperlipidemia, hipotona y debilidad muscular.
Variantes raras pueden tener acidosis renal, miopata, neuropata perifrica, miocardiopata y
pueden ser mortales.

Causas
Deficiencia en la actividad de una de varias enzimas en la cascada de activacin de la
fosforilasa. La mayora de los casos el resultado de defectos de la fosforilasa b quinasa, una
enzima que activa la fosforilasa por fosforilacin. Fosforilasa b quinasa es una unidad
multimrica que consta de 4 subunidades diferentes, cada una codificada por un gen nico,
ubicado en los cromosomas diferentes. Las mutaciones en tres genes (PHKA2, PHKB, y PHKG2)
ha sido demostrada en pacientes con deficiencia de fosforilasa b quinasa.
Adems, varios subtipos de deficiencia de la fosforilasa quinasa se han identificado, con base
en los tejidos afectados y el modo de herencia (autosmico recesivo o recesivo ligado al
cromosoma X). El subgrupo ms comn es la forma recesiva ligada al cromosoma-X.
Lo clsico es el resultado de una deficiencia primaria de la fosforilasa heptica (PYGL). Los
pacientes con un defecto de la protena quinasa dependiente de cAMP rara vez se han
reportado.

Fisiopatologa
Fosforilasa, la enzima que limita la velocidad de la glucogenlisis y la degradacin del
glucgeno, activa una cascada de enzimas, incluyendo la adenilato ciclasa, la fosforilasa b
quinasa, y la protena quinasa dependiente de cAMP. La deficiencia de la enzima en cualquier
lugar a lo largo de este proceso conduce a una divisin anmala de las unidades de glucosa a
partir de las cadenas rectas de la molcula de glucgeno. La Fosforilasa no cumple con la
funcin del grfico a continuacin, por ello se va acumulando el glucgeno en el hgado y el
paciente presenta hipoglucemia.
 En la mayora de los pacientes, la deficiencia de la enzima es incompleta, y la gluconeognesis
se mantiene intacta. Como resultado, la capacidad del hgado para mantener la
normoglucemia durante el ayuno puede ser parcialmente alterada, resultando en un mayor
riesgo de hipoglucemia leve en ayuno. Aumento en los niveles de cetonas en la orina y suero
de los rganos de cetonas (por ejemplo, acetoacetato) son proporcionales al grado de
ayuno. Trastornos bioqumicos como la hiperlipidemia leve a moderada, con una elevacin de
colesterol srico ms de la elevacin de los triglicridos y transaminasas sricas elevadas de
forma variable con otra evidencia de disfuncin heptica.

Incidencia
La frecuencia global de la enfermedad de almacenamiento de glucgeno es un caso por cada
20.000 o 25.000 personas. Aproximadamente el 30% de los casos representan enfermedad por
almacenamiento de glucgeno de tipo VI, una de las formas ms comunes de la enfermedad
de almacenamiento de glucgeno. Aproximadamente el 75% de los casos de la enfermedad es
recesiva ligada al X.

Raza
Es ms comn entre los miembros del grupo
religioso menonita. Una mutacin especfica en
el gen de la fosforilasa heptica (PYGL) se
produce en los cromosomas de un 3% de este
grupo religioso.
Enfermedad por almacenamiento de glucgeno
tipo VI tiene una frecuencia estimada de 0,1% en
la poblacin menonita.

Sexo
La forma recesiva ligada al cromosoma X de la deficiencia de fosforilasa heptica se expresa
sobre todo en los varones afectados Todas las otras formas del tipo de almacenamiento de
glucgeno VI afectan por igual a ambos sexos.

Edad
Suele manifestarse durante la infancia temprana.
Mortalidad / Morbilidad
Esta enfermedad tiene un curso ms benigno. Un subconjunto de pacientes con la forma
autosmica recesiva puede estar en mayor riesgo de cirrosis heptica. Variantes raras pueden
causar la disfuncin muscular, neuropata perifrica, la acidosis tubular renal proximal, o
miocardiopata severa.

Clnica
La presentacin ms comn es en nios de 1-5 aos, con antecedentes de abdomen
prominente, retraso del crecimiento, y el ligero retraso en los hitos del motor. Estos nios
tambin pueden tener antecedentes de hipoglucemia leve en ayunas e hipotona. Algunos
pacientes permanecen asintomticos, y el examen fsico de rutina revela hepatomegalia.

Examen Fsico
Aunque los nios pueden tener retraso en el crecimiento y baja estatura, los adolescentes y los
adultos a menudo tienen una estatura normal. El abdomen de un nio con el tipo de
almacenamiento (GSD VI) sobresale por lo general, y el examen abdominal muestra
hepatomegalia. En algunos casos, hepatomegalia puede ser masiva. Sin embargo, la
esplenomegalia est siempre ausente. Los pacientes adultos pueden tener hepatomegalia leve
o no. En un adolescente o un adulto, la fuerza muscular y el tono son normales. Algunos
pacientes pueden presentar signos de neuropata perifrica en el examen.

Diagnstico

Se sospecha en un nio sin tratamiento con:

- Hepatomegalia
- Retraso del crecimiento
- Hipoglucemia cetsica despus del ayuno nocturno
- Hipoglucemia leve despus de un ayuno prolongado

Pruebas de concentracin srica de:

- Transaminasas triglicridos y el colesterol pueden ser levemente elevados
- La creatina quinasa es normal
- El cido rico y cido lctico son normales
 - Glucosa no aumenta tras la administracin de glucagn

Biopsia heptica:
- Muestra el contenido de glucgeno fosforilasa elevada y disminucin de la actividad
de las enzimas hepticas. Est reservado para aquellos en los que el diagnstico no
se puede confirmar mediante tcnicas de gentica molecular. La actividad de la
Fosforilasa as como funciona en el hgado, se puede realizar tambin en los
eritrocitos, leucocitos, por lo que pueden ser muy comunes resultados falsos
negativos.

Pruebas de gentica molecular:

- PYGL es el nico gen conocido asociado con GSD VI, ubicado en el cromosoma 14 q21-
q22 se realiza por anlisis de secuencias.
- Mtodo diagnstico preferido.

Tratamiento
Alrededor de los 2 aos pueden comenzar a usarse harinas crudas (generalmente almidn de
maz) que tiene como ventaja liberar lentamente la glucosa permitiendo mantener cifras de
glucemia ms estables durante el da. Debe darse una alimentacin rica en hidratos de
carbono complejos restringiendo los de liberacin rpida (fructosa y sacarosa) y limitar
tambin las grasas saturadas para disminuir la hiperlipidemia.

Para la hipoglucemia: comidas pequeas frecuentes, maicena cruda (1.5-2 g / kg) una a tres
veces al da, puede normalizar la concentracin de glucosa en la sangre y evitar la cetosis.

Para los que no tienen episodios de hipoglucemia: una dosis antes de acostarse de almidn de
maz puede mejorar la energa y bienestar.

La hepatomegalia y la hipoglucemia se pueden prevenir mediante la administracin de

almidn de maz sin cocer (1,5 a 2 g / kg) una a tres veces al da.

Evaluaciones: control de la concentracin de glucosa en la sangre y cetonas en la sangre de

rutina, as como durante el embarazo y los perodos de mayor actividad y la enfermedad.

Es importante un control y prevencin de algunas complicaciones secundarias como baja

estatura, retraso en la pubertad, osteoporosis.

Anual: medicin de la talla y el peso para controlar el crecimiento; ecografa heptica a partir
de los cinco aos. Determinaciones de densidad sea despus de completarse el crecimiento.

Evitar: cantidades excesivas de azcares simples, la administracin de glucagn como un

rescate para la terapia de hipoglucemia, terapia con hormona del crecimiento, deportes
cuando la hepatomegalia est presente.

Suplementos de biotina: Parece contribuir a mantener la glucemia y a disminuir la

lactacidemia. Dosis: 10 mg/da. Pueden ser necesarios otros suplementos vitamnicos.
Otras medidas:

- Trasplante heptico: en las complicaciones como adenomas hepticos con potencial

malignizacin. Corrige gran parte de las alteraciones bioqumicas.
- Trasplante renal: en casos graves de insuficiencia renal.

Pruebas familiares: es conveniente ofrecer la prueba gentica molecular de riesgo a los

hermanos a fin de que el diagnstico temprano pueda llevar a un tratamiento precoz y evitar
los factores que agravan la enfermedad. Esta enfermedad se hereda de manera autosmica
recesiva es decir, Los padres de un afectado infantil son heterocigotos
obligados (portadores de un alelo mutante).Al momento de nacer cada uno de los hermanos
tiene una probabilidad del 25% de ser afectados, un 50% de ser portadores asintomticos y un
25% de no ser afectados ni portadores.

El diagnstico prenatal para los embarazos con riesgo aumentado es posible mediante el
anlisis de ADN extrado de clulas fetales obtenidas por amniocentesis. Generalmente se
realiza aproximadamente a las 15-18 semanas de gestacin o muestreo de vellosidades
corinicas (CVS) en aproximadamente diez a 12 semanas de gestacin.

Algunas personas no necesitan tratamiento.

CONCLUSIONES

- El glucgeno es la principal manera de acumular carbohidratos y se almacena en el

hgado y el msculo como lugares principales. Existen enfermedades hereditarias
caracterizadas por la deficiente movilizacin de glucgeno o por la deposicin de
formas de glucgeno anormales.
- La enfermedad de Hers es un tipo de estas enfermedades donde hay una deficiencia
de Fosforilasa heptica por una mutacin en el gen PYGL. Es una enzima clave para la
desramificacin y degradacin del glucgeno.
- Los depsitos de glucgeno en el hgado aumentan originando una hepatomegalia e
hipoglucemia.
- Es una enfermedad que se presenta en etapas tempranas de la niez por lo general y
aunque muchos pueden no necesitar un tratamiento, el paciente debe ingerir almidn
crudo 1 a 3 veces al da, en una dosis de 1.5-2 g / kg.
- La prueba del gen PYGL es el mtodo diagnostico preferido.
- El articulo Liver Glycogenoses: Are they a Possible Cause of Polyneuropathy? est
basado en un estudio de 5 aos en 22 nios que sufren de GSD heptica y fueron
sometidos a pruebas de conduccin nerviosa y EMG. Seis nios tenan axonopata, de
los cuales 2 presentaban GSD tipo VI (Enfermedad de Hers), ningn nio presento
miocardiopata o miopata de EMG. El artculo demuestra que hay una asociacin de
las polineuropatas a las diferentes enfermedades por almacenamiento de glucgeno.