ARTRITIS REUMATOIDE
A diferencia de la osteoartrosis, esta ocurre en personas de cualquier edad,
tanto en personas mayores como personas jóvenes, principalmente mujeres,
que va afectar a varias estructuras, es simétrica, y produce grandes
inflamaciones.
La AR es una enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica, de etiología
desconocida, cuya expresión clínica más importante se encuentra en la
inflamación articular, lo que lleva progresivamente a distintos grados de
limitación funcional. Es progresiva y puede presentarse en una o varias
articulaciones. Más comúnmente se da en las manos, pero también en otros
lugares, como en el caso de los pies.
Los hechos patológicos más notables de la AR son su tendencia a la
inflamación y destrucción articular, y la presencia de manifestaciones extra
articulares.
Los cambios patológicos precoces de la articulación en la AR son:
- La sinovitis precoz produce edema o sensibilidad dolorosa en las
pequeñas articulaciones de las manos (IFP y MCF) o pies (MTF).
- Es característicamente una artritis simétrica, afecta el mismo grupo de
articulaciones al lado izquierdo y derecho.
- En etapas más avanzadas aparecen las erosiones.
- El líquido sinovial es inflamatorio, rico en Pannus durante todas las
etapas de la enfermedad.
- La persistencia de la sinovitis reumatoídea causa destrucción y
deformidad de las articulaciones y también afecta los tejidos
periarticulares.
Membrana sinovial:
- Es una membrana que va a recubrir a la articulación, y comúnmente tiene
una o dos capas de células, lo que nos demuestra que es un tejido sano.
Tiene células:
 Tipo A: sinoviocitos derivados de la MO, actúan como macrófagos.
 Tipo B: mesenquimáticas, función de síntesis similar a fibroblastos.
- La AR es una enfermedad autoinmune, donde ocurre una seguidilla de
eventos:
 Oclusión microvascular: se empiezan a tapar los lugares donde
debiese circular sangre y células.
 Edema del endotelio a causa de la oclusión
 Hiperplasia e hipertrofia de células endoteliales: hay aumento de
síntesis de células de la membrana sinovial, en donde estas dos
capas se transforman en 10 capas, creando más tejido del que
debiese  Pannus: tejido granulatorio que está en constante
crecimiento, el cual comienza a infiltrarse por plasma y linfocitos a
diferentes partes del cuerpo.
- Cambios patológicos precoces:
 Daño microvascular asociado con angiogénesis y con proliferación
de las células de la membrana sinovial (la que normalmente es una
capa de una a tres células de espesor) que llega a ser de 6 o 7 capas
de células. Los eventos celulares iniciales asociados con daño de
células endoteliales incluyen la actividad fagocítica de las células
sinoviales.
 Infiltración de la sinovial por linfocitos y células plasmáticas; edema,
ingurgitación venosa, obstrucción capilar.
Encontramos afectaciones a nivel de:
Hueso:
- Sinovia hiperplástica
- Invasión hueso subcondral
- Adherencia al hueso y cartílago  forma pannus
- Osteoclastos erosionan hueso (causa desconocida)
- Fusión espontánea de articulaciones de dedos y muñeca (anquilosis)
Cartílago:
- Células sinoviales y neutrófilos producen enzimas destructoras de
cartílago.
- Enzima interleukina merma capacidad del cartílago para absorber fuerzas
deformantes al menor concentración de proteoglicanos  rotura
mecánica del cartílago  técnicas de protección articular para disminuir
peso de objetos sobre el cartílago.
 Estadio 3 Síntomas Cambios Órtesis
Tendón: radiográficos
Severo Movilidad Destrucción de Órtesis nocturna
- Sinovial invade tendones flexores y extensores  daño arquitectura y Destructivo disminuida hueso, cartílago de reposo
función, se van acortando. Crónico activo Deformidad y articulación. Órtesis funcional
- Presiona bajo retináculo dorsal, ligamento transverso del carpo y poleas. articular Osteoporosis diurna
- Daño al flujo sanguíneo  necrosis isquémica. Afectación de
Ligamento: tejidos blandos
Estadio 4 Síntomas Cambios Órtesis
- Fluido secretado por sinovial enferma  distiende la cápsula articular radiográficos
- Estira tejidos vecinos Colapso Desorganización Destrucción Órtesis nocturna
- Inestabilidad (mano en ráfaga, donde los ligamentos se ven desplazados) esquelético articular severa de hueso, de reposo
Músculo: crónico Deformidades cartílago y Órtesis funcional
severas articulación. Con diurna
- Menos afectados
inestabilidad
- Inflamación perivascular donde hay acortamiento de músculos articular,
intrínsecos y deformidad de los dedos, pero en menor grado. luxación y/o
anquilosis
Estadios de la AR: Los estadios no se dan necesariamente en orden cronológico, sino que
Estadio 1 Síntomas Cambios Órtesis pueden haber reactivaciones y reagudizaciones constantemente (pasar de
radiográficos fase 3 a 2, 1, etc)
Temprano Tensión articular No hay cambios Reposo por dolor
Agudo Calor destructivos. e inflamación Evidencia en ortótica:
inflamatorio Enrojecimiento Puede haber - No existen pruebas concluyentes a favor ni en contra
Dolor +++ osteoporosis
- Prevención? Retardo en desarrollo de daños y deformidades
- Se acepta empíricamente que:
Estadio 2 Síntomas Cambios Órtesis  El reposo y soporte alivia el dolor
radiográficos  Posicionar una articulación en una posición funcional podría
Moderada Sinovial Puede haber Nocturna, para favorecer una anquilosis espontánea
Subaguda comienza a destrucción leve favorecer control  Estabilización posicionamiento articular favorecen la función
Proliferativa invadir tejidos de hueso y del dolor y  Estas medidas no impiden que pueda producirse daño en alguna
blandos, cartílago. prevenir
etapa
causando No hay potencial
disminución de deformación deformidad.
la movilidad. obvia. Indicación para:
Tenosinovitis - Manejo de dolor
Dolor +++ - Prevenir deformidades
Deformidad - Corregir deformidades
articular y daño - Estabilizar y posicionar para la función
en tejidos
- Tratamiento post operatorio
blandos
1. PALMETA DE REPOSO:
- Se entrega para estabilizar las articulaciones del carpo y prevenir
subluxación. Recordar NO llevar muñeca a la extensión.
- Ayuda prevenir la subluxación radial del carpo + desviación a cubital
hilera proximal del carpo + desviación radial hilera distal del carpo =
desviación radial de muñeca (mano en ráfaga o en Z)
- Ejes de palanca: bajo la fila distal del carpo
- No es necesario involucrar más allá de la IFP.
Las órtesis para reposo de mano se utilizan de modo continuo
durante las reagudizaciones, y se ha demostrado que reducen la inflamación
a corto plazo. Para la sinovitis crónica se emplean con regularidad durante la
noche o unas horas a lo largo del día. La mayoría de los pacientes comunican
alivio del dolor, pero existen datos conflictivos sobre la eficacia real para
mejorar la rigidez, el arco de movimiento y la hinchazón. La órtesis deben
ser fáciles de poner y quitar, y cómodas (para el usuario y para su pareja de
cama). Las férulas forradas, más blandas, se utilizan con mayor frecuencia.
Objetivo: soporte palmar del carpo, corregir hiperextensión MCF y corregir
desviación cubital de falanges.
2. COCK UP DE MUÑECA
Sirven para inmovilizar total o parcialmente la muñeca (dependiendo
de su diseño). Disminuyen el dolor durante la actividad y mejoran la fuerza
de prensión, pero restringen la destreza y la prensión palmar y enlentecen la
función de la mano. Requieren un período de ajuste 1 a 2 semanas para
apreciar los beneficios, en muchos casos son preferibles las férulas de
muñeca estáticas.
- Órtesis circunferenciales para mayor estabilización
- Favorecen AVD y pueden favorecer artrodesis espontánea, así que se
deben entregar un régimen de ejercicios.
MANO EN RÁFAGA:
3. ÓRTESIS PARA LAS ARTICULACIONES MCF: se dispone
de diversos diseños para proporcionar alivio del dolor y mejoría de la función
de los pacientes con desviación cubital y para mejorar la alineación de los
dedos durante la prensión. Uno de ellos puede ser un cock up o una órtesis
anti-ráfaga, depende de lo que quiero trabajar, dependiendo si se quiere sólo
corregir la deformidad o favorecer la funcionalidad.
4. ÓRTESIS DE FALANGES:
Es posible utilizar pequeñas órtesis en forma de ocho, para
proporcionar soporte a las deformidades no fijas en cuello de cisne o en
abotonador, y mantener la alineación correcta. Existe alguna evidencia de
que su uso continuo durante 6 semanas reduce la deformidad, aunque esta
puede recidivar cuando se interrumpe el empleo de la órtesis.
 O. en cuello de cisne: para cuando la palanca volar está hiperextendida.
 O. para Boutonniere: cuando existe problema del mecanismo del
aparato extensor bandeleta central.
DEFORMIDADES PULGAR:
5. TIPO 1 CMC: Inflamación y flexión MFC, luxación dorsal y fx IF
hiperextensión, puede ser necesaria una órtesis para estabilizar articulaciones
carpometacarpianas o MCF del pulgar durante la función. El pulgar es
mantenido en abducción palmar, en una posición que permite la oposición
con los restantes dedos. Cuando está afectada la A. CMC será necesaria una
ÓRTESIS DE MUÑECA-PULGAR o ÓRTESIS
ABDUCTORA DEL PULGAR
6. TIPO 2, PULGAR EN Z: CMC sinovitis con luxación dorsal MCF Fx IF
hiperextensión  ABDUCTORA CORTA DEL PULGAR QUE
INCLUYE ESTE.
7. TIPO 3: CMC subluxación a radial y dorsal primera MCP aducido. MF
hiperextensión e IF flexión  posición de la A. funcional.
Las órtesis dinámicas se emplean después de la sustitución de A.
MCF, para conservar la corrección de la desviación cubital. También se
pueden usar tras la reparación de tendones extensores, para superar el retraso
en la extensión de las A. MCF.
También órtesis del pie. El suministro de plantillas (con
almohadillas metatarsianas, barras o cúpulas) puede reducir el dolor del pie y
mejorar la movilidad. Las plantillas amortiguadoras comerciales (como las
usadas en calzado deportivo) también pueden reducir la tensión de las A. del
pie. El consejo sobre calzado debe incluir uso de zapatos planos, bien
almohadillados, que proporcionen soporte en las posiciones anterior y media
de pie y alrededor del tobillo. Si se van a emplear plantillas, los zapatos
deben ser más amplios para acomodarlas sin producir presión excesiva sobre
las articulaciones.
Entre las demás órtesis utilizadas en ocasiones, se incluyen collares
cervicales, soportes para las rodillas y órtesis de reposo larga para las piernas.
Se debe prestar atención particular a las correas y cierres de las
órtesis, puesto que los pacientes con escasa destreza quizás no las utilicen si
son difíciles de poner y quitar. Es esencial la revisión periódica, sobre todo
durante el ajuste correcto, la aplicación adecuada y la mejoría de la función.
Si las deformidades de las manos progresan, las órtesis probablemente dejen
de ajustar correctamente y deben ser revisadas.