TRAUMATOLOGÍA ADULTO 2013

(En rojo información de clases 2° semestre 2013)

I ARTROSIS
DEFINICIÓN pérdida local del cartílago articular en una articulación sinovial (diartrosis). Sinónimo: osteoartritis.
- corresponde a una afección que compromete primariamente al cartílago articular, de tendencia progresiva y con
diferentes etiologías.
- en su evolución puede llegar a afectar la articulación completa incluyendo hueso subcondral, sinovial, cápsula, ligamentos
y músculos periarticulares.
- pérdida del cartílago de una diartrosis acompañada de lesiones del hueso subyacente.

DIARTROSIS es la unión movible entre dos huesos que les permite funcionar como brazos de palanca. La estabilidad de
esta articulación es mantenida gracias a la presencia de ligamentos (estática) y músculos (dinámica).Estos tejidos otorgan:
- MOVILIDAD INDOLORA.
- ESTABILIDAD FUNCIONAL.
- estas son las dos cualidades más importantes de una diartrosis.
- la movilidad se mantiene gracias al cartílago articular que le confiere una TRIBOLOGÍA óptima (roce mínimo).
CARTÍLAGO HIALINO
- los 3 elementos básicos: condrocito, proteoglicanos (PG) y fibras de colágeno, adoptan una configuración espacial
determinada en 4 zonas, desde la superficie hasta el hueso subcondral, proporcionando máxima funcionalidad al cartílago.
- No posee nervios ni vasos sanguíneos. Su nutrición es realizada por el líquido sinovial (LS) mediante osmosis.
- le favorece la presión (bombeo): caminar. El reposo prolongado genera atrofia.
- cambia y evoluciona de la infancia hasta los 20 años. Se mantiene hasta los 30 años (madurez).
ZONAS
- superficial (fibras de colágeno paralelas).
- transicional (fibras de colágeno en cúpula).
- profunda (fibras de colágeno perpendicular).
- calcificada.
MATRIZ
- agua 70%.
- colágeno 20% (90% tipo II, le confieren resistencia a la compresión).
- PG 5-10% (proteína glicosilada que almacena agua resistiendo fuerzas de compresión variables).
CONDROCITOS
- sintetizan colágeno y PG.
- son células ubicadas en lagunas sin poder de migración. Son responsables de la producción de MEC y su
metabolismo es regulado por fuerzas mecánicas y citoquinas.

ARTROSIS
FISIOPATOLOGÍA desorden metabólico activo del cartílago articular y del hueso subcondral, considerado como un
desorden primario de la función del condrocito con cambios óseos secundarios. Se pierde la capacidad de absorber el stress
articular (biomecánica).
- el inicio de la artrosis es a nivel bioquímico con una superhidratación de la matriz fibrilación de la superficie articular
fisura reacción del hueso subcondral osteofitos sinovitis fibrosis capsular atrofia muscular.
CLÍNICA habitualmente de inicio lento y progresivo, con dolor al inicio del movimiento que empeora durante el día.
Presenta rigidez matinal corta (<30 minutos), limitación funcional, sensación de inestabilidad, sensación de roce o
crepitación y edema variable.
- la artrosis de manos y cadera es más frecuente en mujeres, mientras que la de rodilla es más frecuente en hombres.
- articulaciones comprometidas:
- manos.
- rodillas.
- caderas.
- 1° metatarsofalángica del pie.
- columna (disco intervertebral, apófisis articulares).
- artrosis de manos:
 - IFD: nódulos de Heberden.
- IFP: nódulos de Bouchard.
- trapecio-metacarpiana (rizartrosis) pulgar.
- predominio femenino, predisposición genética, desde los 40 años o más.
- mecanismos de dolor:
- debilidad y desgarro de músculos, tendones/ligamentos. - sinovitis.
- hipertonía muscular. - cartílago fibrilado/destruido.
- hipertensión intraósea. - tracción mecánica de tendones sobre osteofitos.
- bursitis. - engrosamiento capsular (hipertensión intraarticular).
- entesopatía. - microfracturas óseas subcondrales.
SÍNTOMAS
- dolor a la movilización inicial, dolor progresivo y calma con el reposo.
SIGNOS
- rigidez progresiva, crujido articular, habitualmente sin signos inflamatorios.
CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS
- estrechamiento de la interlínea articular.
- esclerosis subcondral.
- osteofitos marginales.
- geodas.
- cuerpos libres intraarticulares.
- deformidad y mal alineamiento.
- colapso óseo.
LABORATORIO
- solo para situaciones atípicas: artrosis activada.
- considerar VHS y FR.
- estudio del líquido articular: GB <500/mm2, con predominio mononuclear (vs >2000, con predomino PMN con
inflamación).
ETIOLOGÍA
- idiopática (principal causa).
- secundarias: envejecimiento, genética, sobrecarga, incongruencia articular, inestabilidad, infección, inflamación, necrosis
avascular subcondral, inmovilización.
- también: trauma previo y/o sobreuso, considerar enfermedad neuromuscular (especialmente DM u otras neuropatías),
inmunológico (AR).
ENVEJECIMIENTO apoptosis progresiva de los condrocitos. Disminución de los PG y colágeno.
ALTERACIONES GENÉTICAS nódulos de Heberden y Bouchard. Se acompañan de artrosis generalizada.
INCONGRUENCIA ARTICULAR por consolidación viciosa de fractura intraarticular, por ejemplo.
CAUSAS DE SOBRECARGA por obesidad o algunos deportes.
CRISTALES hidroxiapatita (pseudogota, condrocalcinosis), uratos (gota).
NECROSIS AVASCULAR genera artrosis más tardíamente que la lesión ósea, debido a que genera falta de
nutrición por osmosis a través del LS. Se manifiesta radiográficamente por hundimiento del cartílago secundario.
INMOVILIZACIÓN por yesos prolongados, por ejemplo.
FACTORES DE RIESGO
- edad (75% de las personas sobre 70 años tienen artrosis).
- hereditario?
- obesidad.
- sexo femenino.
- desórdenes metabólicos, déficit de estrógenos.
- diabetes, HTA.
- locales: trauma, inestabilidad o hipermovilidad, forma articular anormal.
TRATAMIENTO
- no existe tratamiento curativo basado en evidencia, solo preventivo, de detención y analgésico.
PREVENCIÓN conocimiento y posible modificación de los factores de riesgo predisponentes: obesidad, ocupación,
deportes y debilidad muscular.
EDUCACIÓN puede ser individual, familiar o comunitaria. Busca ser preventiva, orientada a la protección
articular, evitando el sobreuso.
 TERAPIA FARMACOLÓGICA
- analgésicos no opioides y opioides.
- AINEs: uso genérico como primera línea, si no responde a uno puede responder a otro. Las bajas dosis pueden ser
efectivas. No retarda la progresión de la enfermedad.
- la gastroprotección incrementa los costos.
- efectos colaterales: GI, renales, hepáticos.
- efecto antiplaquetario.
- fármacos condroprotectores: no existe demostración de un efecto retardador significativo de estos fármacos
(glucosamina y condroitín sulfato). No existe tratamiento capaz de detener la artrosis.
- estimulación de condrocitos:
- glucosamina en desuso progresivo.
- lípidos no saponificables (Persea gratisima, Glycine max).
- viscosuplementación ("aceitar" con líquido artificial).
- terapia intra-articular:
- esteroides intraarticulares buena respuesta del dolor, utilizado en rodillas. Riesgo de infección,
especialmente en DM. Máximo de 3-4 por año.
- inyecciones de ácido hialurónico mejoría sintomática y funcional. Costo elevado, requiere una serie de
inyecciones y no posee evidencia al largo plazo. Limitado a rodilla.
- lavado articular beneficios demostrados en el manejo del dolor.
- agentes tópicos:
- tópicos que contiene capsaina.
- AINEs tópicos: efecto superior a placebo, con mínimos efectos colaterales. Diclofenaco gel.
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
- fisioterapia: calor superficial y profundo, láser, TENS (estimulación eléctrica transcutánea de los nervios).
- kinesiterapia: aeróbicos, refuerzo muscular, rangos articulares.
- acupuntura.
- baja de peso: existe evidencia de que la disminución de peso disminuye el riesgo de artrosis.
- reducción de >5% de peso en artrosis de rodilla (asociado a ejercicio) mejora el dolor y la funcionalidad.
- relación no clara en artrosis de cadera.
- recomendación: todo paciente con sobrepeso debe lograr al menos 5% de baja con re-educación
alimentaria y ejercicio.
CIRUGÍA
- reemplazo autólogo de cartílago hialino.
- reemplazo por fibrocartílago.
- osteotomías para mejorar congruencia.
- artrodesis (fijación de dos piezas óseas, anclando una articulación).
- endoprótesis.
ARTROSIS DE RODILLA ARTROSIS DE CADERA
Causas: Causas:
- desconocida. - desconocida.
- lesión meniscal. - secuela de displasia.
- inestabilidad por lesión ligamentosa. - secuela de necrosis avascular.
- secuela de artritis séptica. - secuela de enf. de Perthes.
- AR. - secuela de epifisiolisis.
- artritis por cristales. - secuela de artritis piógena.
- secuela de fractura articular. - secuela de fractura articular.
- sobrecarga uni o bicompartimental.
Clasificación (Outerbridge): **Espondilosis es la artrosis de columna.
- Grado I: reblandecimiento del cartílago.
- Grado II: fragmentación superficial.
- Grado III: fragmentación profunda.
- Grado IV: exposición hueso subcondral.
II TEJIDOS MUSCULOESQUELÉTICOS
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL HUESO
ESTRUCTURA
- otorgan la flexibilidad:
- células (5%).
- matriz orgánica extracelular (30-35%): compuesta por fibras colágenas y no colágenas.
- otorgan dureza y rigidez:
- sales de calcio y fósforo (65-70%): hidroxiapatita.
- el hueso corresponde a una estructura metabólicamente muy activa.
- al igual que todos los tejidos conectivos, consiste en células y matriz extracelular (MEC).
- los tres tipos celulares que se encuentran en el hueso maduro son: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos.
OSTEOBLASTOS
- encargados de la producción de constituyentes de la matriz (colágeno y cemento).
- grupo sobre la superficie (100-400 células) en sitios de formación ósea.
- núcleos redondeados dispuestos hacia la base.
- su membrana plasmática presenta fosfatasa alcalina, que constituye un índice de formación ósea. Además posee
receptores para PTH, vitamina D, integrinas, citoquinas y estrógenos.
- dan paso a los osteocitos o lining cells.
OSTEOCITOS
- provienen de los osteoblastos.
- se encuentran situados profundos en la matriz calcificada dentro de una pequeña laguna osteocítica.
- poseen numerosas y largas prolongaciones que contactan a otros osteocitos por gap junctions.
OSTEOCLASTOS
- corresponden a células gigantes multinucleadas (>20 núcleos) precursores mononucleares.
- tienen vesículas de transporte con enzimas lisosomales y están usualmente en contacto con una superficie
calcificada (actividad resortiva).
- presentan un borde en cepillo en la zona que entra en contacto con hueso.
MEC
- formada fundamentalmente por fibras de colágeno tipo I (90% de las proteínas).
- los PG y las glicoproteínas forman complejos aniónicos con alta capacidad para unir materiales )mediante uniones
eléctricas).
- la hidroxiapatita se une a la fibra colágena y a la MEC.
CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS
Microscópica Macroscópica
Reticular o fibroso Laminillar (+ duro) Cortical Esponjoso
- primario. - laminillas óseas.
- desorganizados. - maduro.
- inicia reparación de Fx. - distribución celular y orientación del colágeno ordenada.
- remodela. Laminillar
- menor porosidad, mayor densidad.
- mayor porosidad, menor densidad.

ESTRUCTURA MICROSCÓPICA las laminillas óseas pueden estar organizadas paralelas unas a otras o alrededor de
un canal vascular. Estas corresponden a la unidad anatofuncional del hueso y se encuentran separadas por una línea de
cemento. Constituyen el sistema de Havers u osteona, base estructural del hueso.
COMPORTAMIENTO BIOMECÁNICO
- el hueso cortical es más "rígido" que el hueso esponjoso.
- la fractura sobreviene cuando la deformación alcanza un 2% en hueso cortical, o un 75% en hueso esponjoso (porosidad).
En los ancianos las fracturas se deben en parte al aumento de la rigidez de los huesos, además de la pérdida de densidad
ósea.
- aumento de la porosidad ↓densidad, resistencia compresiva, módulo elástico.
MECANISMOS DE REPARACIÓN (ETAPAS)
1. IMPACTO.
2. INFLAMACIÓN.
- hematoma, necrosis ósea en extremos, infiltrado inflamatorio.
- reemplazo del tejido del hematoma por tejido de granulación.
- fibroblastos migran desde la periferia y producen colágeno.
- osteoclastos comienzan a remover el tejido necrótico.
3. CALLO BLANDO.
- se inicia con la disminución del dolor y edema.
- aumento de la vascularización y formación de cartílago nuevo.
4. CALLO DURO.
- callo se convierte en hueso reticular y aparece clínicamente consolidado.
5. REMODELACIÓN.
- lenta remodelación desde hueso reticular a laminillar.
TIPOS DE REPARACIÓN
OSIFICACIÓN SECUNDARIA OSIFICACIÓN PRIMARIA
- reparación normal de las fracturas. - aquella que se produce luego de la
- osificación endocondral en el gap fracturario. osteosíntesis.
- osificación membranosa en el subperiostio. - fijación interna por implante rígido.
OSIFICACIÓN ENDOCONDRAL OSIFICACIÓN MEMBRANOSA - ausencia de callo óseo.
- formación de cartílago. - formación de hueso directo desde - puentes de Havers directos.
- formación de hueso nuevo en la tejido mesenquemático. - sin poder discernir entre los estados de
matriz cartilaginosa. - sin matriz cartilaginosa. inflamación o callo blando y duro.
- la pseudoartrosis corresponde a la no unión por retardo de la consolidación mayor al tiempo indicado.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL CARTÍLAGO

- el cartílago recubre las articulaciones sinoviales permitiendo que haya una baja fricción. Teóricamente debiera durar toda
la vida.
ESTRUCTURA
- está constituido por un tipo celular especializado: condrocitos, y por una matriz compuesta por: colágeno, PG y proteínas
no colágenas. Esta matriz otorga protección celular, además de flexibilidad articular y de servir como sistema de lubricación
permitiendo así un movimiento articular sin fricción.
- el envejecimiento de las células especializadas junto con la disminución de la matriz existente dan paso a la artrosis,
afectación degenerativa del cartílago.
- la estructura general de este tejido es simple e inerte.
- no posee respuesta inmune humoral ni celular, tiene capacidad limitada de reparación y puede ser dañado por
traumas o enfermedades crónicas degenerativas.
- a la macroscopía intraarticular se aprecia una superficie lisa, que resiste la deformación y tiene un movimiento sin
fricción.
- a la microscopía de luz es posible apreciar matriz extracelular, células aisladas (condrocitos), y la ausencia de vasos
sanguíneos, vasos linfáticos y nervios.
- en porcentajes, los condrocitos corresponden al 10% de este tejido, mientras que el 90% restante es matriz orgánica
(extracelular). Esta matriz a su vez está compuesta en un 10-30% por colágeno tipo II, en un 3-10% por PG
(glucosaminoglicanos + proteínas, otorgan rigidez al cartílago) y en un 60-87% por agua, sales orgánicas y proteínas de la
matriz.
CONDROCITOS
- provienen de células mesenquimatosas, corresponden al 10% del total y mantienen la MEC.
- responden a diversos estímulos: interleuquinas (IL), agentes farmacológicos, cargas mecánicas y presión
hidrostática.
-por último, recordar que el cartílago está compuesto por 4 zonas: superficial, intermedia, profunda y cartílago calcificado.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LOS LIGAMENTOS Y TENDONES

- tanto ligamentos como tendones son similares en estructura y biomecánica.
- son tejidos poco vascularizados, contienen relativamente pocos fibroblastos (20%), abundante MEC y cross links entre
fibras de colágeno tipo I (otorgan resistencia).
- difieren sólo en su función, determinada por la disposición de las fibras que los constituyen.
 TENDONES LIGAMENTOS
 Unen el músculo al hueso.  Unen hueso a hueso.
 Disposición altamente paralela.  Disposición moderadamente paralela.
 Resistencia a altas cargas no axiales.  Aumenta estabilidad mecánica articular.
 Rol de propiocepción.  Guía movimiento articular.
 Fibras interlazadas.
 Resistencia a cargas en una dirección.
- el paratendón corresponde a aquella estructura que rodea y
protege el contorno de los tendones y ligamentos, mejorando
así su deslizamiento.
- el endotendón, por su parte, corresponde a aquella
estructura que se encuentra rodeando a cada fibra del tejido.
REPARACIÓN
- es esencial para este proceso la migración de fibroblastos
desde los tejidos adyacentes.
- se inicia con:
- respuesta inflamatoria, PMN, yemas capilares y
exudación de fluido (3 días).
- al 4° día se observa fibroplasia o acumulación significativa de
fibroblastos.
- a las 3 semanas, una masa de tejido de granulación rodea el
tejido dañado.
- a la 4° semana, las fibras de colágeno se comienzan a orientar longitudinalmente.
- a los 3 meses, las fibras individuales de colágeno se disponen como los paquetes originales.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO

- cada fibra muscular está compuesta por miles de miofibrillas. A su vez, cada miofibrilla posee compartimientos
denominados sarcómeros. Estos están formados por actina y miosina, y funcionan en base al deslizamiento de los
miofilamentos de actina por sobre los de miosina.
COMPONENTES miofibrillas y tejido conectivo (TC).
- cada miofibrilla está unida con las demás por TC estructurado en endomicio, perimicio y epimicio (de dentro hacia
fuera).
MECANISMOS DE LESIÓN
- las lesiones musculares corresponden a una de las lesiones más frecuentes en el deporte (11-55%).
- estas pueden ser causadas por traumatismo cerrado, desgarro o laceración.
- más del 90% corresponden a contusiones y desgarros.
TRAUMATISMOS CERRADOS
- resulta del choque de la masa muscular
contra una duperficie dura y el hueso. Son
frecuentes en deportes de contacto y accidentes.
DESGARROS
- ocurren predominantemente en
músculos biarticulares, de acción excéntrica, con
alta proporción de fibras tipo II (rápidas) y, por lo
general, cercanas a la unión músculo-tendínea.
- los músculos afectados con mayor
frecuencia son:
- recto femoral.
- gemelo medial.
- isquiotibiales.
- aductores.
- menos frecuentes: pared abdominal,
glúteos, pectoral, músculos del brazo y codo.
 LACERACIONES
- resultan de lesiones penetrantes y se ven con mayor frecuencia en politraumatizados (PTM).
REPARACIÓN MUSCULAR consta de 3 etapas:
DESTRUCCIÓN presencia de hematoma, necrosis y degeneración. Se debe disminuir el tamaño de la destrucción,
para lo cual son útiles el reposo, hielo, compresión y elevación de la extremidad.
REPARACIÓN hay inflamación y fagocitosis del tejido necrótico. Además se aprecia crecimiento capilar y
regeneración de las fibras musculares, además de formación de tejido fibroso.
REMODELACIÓN se produce migración de células satélites en la zona dañada, lo que genera formación de nuevos
mioblastos y la posterior aparición de nuevos miotúbulos y miofibras.
TRATAMIENTO DEL TRAUMA MUSCULAR
- existen diversas opciones:
- reposo. - ultrasonido (promovería la regeneración).
- manejo del dolor. - masaje.
- movimiento (estimula la formación capilar). - PRP (plasma rico en plaquetas).
- elongación gradual (favorece la remodelación). - cirugía.
- AINEs.
- además se han planteado a futuro otras opciones de tratamiento, como la definición clara de ejercicios a realizar, el rol de
los factores de crecimiento celular y el uso de la terapia celular.

(Anexo, creo que no lo vimos en la clase)

CÉLULAS MADRE MESENQUIMALES EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
- también conocidas como células troncales corresponden a las precursoras de todas las células existentes en el cuerpo
humano.
- dentro de sus características podemos encontrar:
- son células no especializadas, capaces de generar copias exactas de sí mismas en forma indefinida
(autorenovables).
- tienen la habilidad de producir uno o más tipos celulares diferenciados.
- encontramos de dos tipos:
EMBRIONARIAS ADULTAS
 Pluripotencialidad.  Multipotentes.
 Renovación ilimitada.  Renovación ilimitada?
 Requiere la destrucción de embriones.  Sin problemas éticos / muchas fuentes.
 Puede presentar rechazo inmunológico.  Inmunoprivilegiadas.
 Desarrollo de tumores?  No producen tumores.
 Baja cantidad.
 Uso clínico muy avanzado.
- actualmente se utilizan principalmente en el tratamiento de la osteogénesis imperfecta y en la osteonecrosis de la cabeza
femoral.
III INFECCIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
PATOGENIA inoculación directa, vía hematógena o durante la cirugía.
FACTORES PREDISPONENTES inmunosupresión (drogas, VIH, DM, IRC, insuficiencia hepática, desnutrición), aporte
sanguíneo, indemnidad de tejidos.
- la tibia distal, por ejemplo, posee un mayor riesgo de infección debido a su mayor exposición (mayor cercanía con la piel).
- cuerpo extraño considerado también como un factor predisponente, debido a que facilita la formación de biofilms de
bacterias. Estos biofilms se caracterizan por ser de recambio lento, con una multiplicación extremadamente lenta (>20
horas). Además corresponden a una infección de bajo grado, con resistencia antibiótica aumentada, cambio en expresión
genética y cultivo difícil.
- es por lo anterior que se habla de la "carrera por la superficie" de fibroblastos versus microorganismos. Dependiendo de
quien colonice el tejido encontraremos una prótesis funcional y en buenas condiciones, o una prótesis infectada y
disfuncionante.
DIAGNÓSTICO
- como para toda enfermedad es de suma importancia considerar los antecedentes y la historia clínica del paciente. La
clínica se basa en los signos clásicos de la inflamación (rubor, calor, tumor).
- imágenes:
- Rx pese a que da un diagnóstico tardío e indirecto generalmente, permite descartar otras causas como tumores.
Es de regla en toda sospecha de infección musculoesquelética. Su negatividad no significa ausencia de infección.
- Eco permite evaluar la profundidad de la infección, por ejemplo, en las infecciones de cadera.
- Cintigrama utilizada en situaciones de múltiples focos infecciosos, o en aquéllos casos en que el paciente se
haya comprometido de conciencia y en los recién nacidos (no pueden expresar que sitio les duele, por ejemplo).
- RMN lejos el examen de mayor resolución, otorga un diagnóstico precoz. Sin embargo se ve limitado por su
esacasa disponibilidad.
- laboratorio:
- hemograma utilizado para evaluar la repercusión sistémica de la infección.
- VHS y PCR ambas utilizadas fundamentalmente para el seguimiento del cuadro clínico.
- citoquímico utilizados en aquellos casos en que se realicen punciones. Análisis de células, glucosa y proteínas.
- histología (intraoperatorio):
- se basa en la presencia de PMN y es de realización rápida (FrozenSections).
- >10 PMN por campo mayor (400x) muy sugerente de infección.
- excluye enfermedades inflamatorias.
PATÓGENOS
- más frecuentes de la comunidad S. aureus, Streptococcus, G(-), anaerobios.
- más frecuente en niños Haemophilus.
- más frecuentes en cirugía S. epidermidis, patógenos multirresistentes (MR).
- Resulta fundamental para el tratamiento de la infección la identificación del agente responsable.
- el 60% de los organismos patógenos aparecen luego de los 5 días de cultivo.
TOMA DE MUESTRA
- no debe ser superficial.
- se sugiere la siembra inmediata en un frasco de hemocultivo pediátrico (1ml), cultivando por 14 días.
TRATAMIENTO
- drenaje + limpieza quirúrgicos (es lo más importante a considerar).
- antibióticos.

OSTEOMIELITIS AGUDA
- enfermedad propia de los niños, de diseminación hematógena. Ocurre generalmente en las metáfisis de los huesos largos,
más frecuentemente alrededor de la rodilla.
DIAGNÓSTICO
- dolor, impotencia funcional +++. - Rx: > a 7 días.
- hemograma, PCR. - cintigrama, RNM.
TRATAMIENTO
- si no absceso subperióstico tto médico mejoría en 24-48 horas.
- si falla tto médico tto quirúrgico drenaje de la metáfisis, cultivo y biopsia antibióticos 2 semanas EV y
posteriormente VO, completando 6 semanas. Control semanal de VHS y PCR.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL sarcomas.
REACCIÓN PERIÓSTICA proceso producido por los tumores, apreciándose en la radiografía como líneas en la cortical del
hueso.

(DOLOR DE CRECIMIENTO se atribuye al crecimiento de los hueso, generalmente es bilateral, cesa con medidas
adecuadas de manejo del dolor. Siempre se debe confirmar esta sospecha con Rx)

OSTEOMIELITIS CRÓNICA
- enfermedad propia del adulto. No es considerado un cuadro grave, dado que es raro el compromiso sistémico.
- signos patognomónicos fístula y secuestro (signo radiológico: se aprecia "hueso blanco dentro de hueso más oscuro").

TRATAMIENTO
- primera etapa diagnóstico preciso, cirugía agresiva (resección de tejido
desvitalizado) y uso de carrier de antibióticos (antbióticos en cemento o
prótesis, que se liberará localmente).
- segunda etapa se busca "trasladar" el hueso mediante la implementación
de fijaciones externas.

ARTRITIS SÉPTICA DEL ADULTO

- principalmente en adultos mayores inmunosuprimidios y en adultos jóvenes
infectados por N. gonorrhoeae.
- mecanismos: por contiguidad, inoculación directa.
DIAGNÓSTICO
- clínica, laboratorio y punción.
- posee una evolución violenta debido a la presencia de enzimas bacterianas
que destruyen el cartílago articular. La presencia de estas enzimas explica la
persistencia del daño pese a la aseptización de la articulación.
- características de líquido articular:
- >50.000 GB, predomino PMN, glicemia <50% (siempre comprobar
con glicemia del paciente), proteínas aumentadas, realizar tinción Gram.
- es importante saber que el recuento de GB puede ser menor y aún así
estar frente a una artritis séptica.
- es relevante considerar la infección por las vías utilizadas por un paciente
hospitalizado en UCI.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL artrosis, hemartrosis (sinovitis villonodular),
gota, TBC.
TRATAMIENTO
- ante la duda OPERAR.
- cirugía: debridamiento, lavado con suero fisiológico (SF).
- artroscopía.
- antibioterapia 6 semanas (2 semanas EV ´4 semanas VO).
- movilización precoz.

CELULITIS
- generalmente se encuentra un foco cercano de entrada (punción, interdigital).
- clínicamente calor, rubor, dolor.
- articulación libre, laboratorio normal.
- Eco muy útil en la determinación de la profundidad de la infección.
- tto antibíotico por 14 días.
- NO PUNCIONAR, debido al riesgo de arrastrar con la punción microorganismos a regiones más profundas y complicar la
infección, pudiendo generar una artritis séptica (por ejemplo).

BURSITIS SÉPTICA

TENOSINOVITIS SÉPTICA
- cuadro grave caracterizado por flexo-extensión dolorosa.
- requiere de cirugía precoz y antibioterapia por 4-6 semanas.
IV CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
DEFINICIÓN DE FRACTURA solución de continuidad de un hueso, completa o incompleta.
CUADRO CLÍNICO
- hechos sugerentes: dolor, aumento de volumen, deformidad, equimosis.
- hechos patognomónicos: crépito óseo, movilidad anormal.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
- siempre debe realizarse al menos en dos planos.
- a lo menos visualizar una articulación.
ETIOLOGÍA
- violencia directa aplicada al hueso.
- violencia indirecta.
- asociada a esfuerzo repetido (estrés).
- asociada a enfermedad ósea previa.
COMPLICACIONES
- retardo de la consolidación. - rigidez articular.
- pseudoartrosis. - osificación heterópica.
- consolidación defectuosa. - artrosis.
- acortamiento o detención de crecimiento. - embolía grasa.
- estímulo de crecimiento. - shock.
- necrosis avascular. - complicaciones del tejido adyacente.
- infección.
TRATAMIENTO
- Reducción (ortopédica o quirúrgica).
- Contención.
- Inmovilización.
- Estímulo funcional.
- Rehabilitación.
CLASIFICACIÓN
- la clasificación moderna de las fracturas se basa en: sitio anatómico, número de fragmentos, grado de desplazamiento y
hueso comprometido.
- podemos encontrar clasificaciones para fracturas específicas, como por ejemplo:
- clasificación de Garden (grados 1 a 4) en el caso de fracturas de cadera las Garden 1 y 2 tienen similar
pronóstico, así como las Garden 3 y 4.
- clasificación de Neer en el caso de fracturas de húmero proximal determina pronóstico y tratamiento a seguir.
- y también clasificaciones universales, como la clasificación AO, útiles en fracturas de cualquier hueso.
- las fracturas además se pueden clasificar de acuerdo al compromiso de partes blandas (PB), lo cual resulta clave al
momento de determinar pronóstico y tratamiento. Se clasifican según este parámetro en:
- expuestas clasificación de
Gustilo-Anderson: considera el mecanismo
lesional, la configuración de la fractura, la
lesión de PB y el grado de contaminación.
- tipos I, II, IIIA, IIIB, IIIC.
- ciertas fracturas caen de
inmediato en la clasificación III debido a su
carácter especial, como por ejemplo:
accidente agrícola, desastre natural, lesiones
por arma de fuego, amputaciones, evolución
>6 horas, etc.
- en el caso de estas
fracturas el factor más importante que
determina el pronóstico es la antibioterapia.

- cerradas clasificación de Tscherme: grados 0 a 3. Considera tanto el daño a PB como el daño óseo.
CRITERISOS UTILIZADOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
- según mecanismo. - según estado inicial del hueso.
- según localización. - según estabilidad.
- según desplazamiento. - única o no.
- según rasgo. - con o sin compromiso de otros sistemas.
- compromiso articular o no. - expuesta o cerrada.
SEGÚN MECANISMO
TRAUMATISMO DIRECTO TRAUMATISMO INDIRECTO
 Fractura (Fx) por golpe.  Fx por flexión: fuerzas paralelas en el mismo sentido + fuerzas en huesos
 Fx por compresión. largos.
 Fxs penetrantes (ej.: arma de  Fx por compresión: fuerzas opuestas.
fuego).  Fx por tracción: inserción de tendones o ligamentosas.
 Fx por cizallamientos: sentido contrario a ejes paralelos.
 Fx por rotación: 2 fuerzas opuestas de rotación en planos paralelos.

SEGÚN LOCALIZACIÓN
EPIFISIARIAS METAFISIARIAS DIAFISIARIAS

SEGÚN DESPLAZAMIENTO
DESPLAZADAS NO DESPLAZADAS

SEGÚN RASGO
TRANSVERSALES OBLICUAS ESPIROIDEAS SEGMENTARIA CONMINUTA
(flexión o (flexión a alta (torsión) (compresión de (gran energía)
cizallamiento) velocidad) gran energía)
 SEGÚN COMPROMISO ARTICULAR
CON COMPROMISO ARTICULAR SIN COMPROMISO ARTICULAR

SEGÚN ESTADO INICIAL DEL HUESO

HUESO SANO HUESO PATOLÓGICO

SEGÚN ESTABILIDAD
ESTABLES (no se desplazan luego de reducción o evaluación inicial) INESTABLES

ASOCIADAS O NO A OTROS TRAUMAS

OTRAS FRACTURAS OTROS SISTEMAS

SEGÚN EXPOSICIÓN ÓSEA

CERRADAS EXPUESTAS (clasificación de Gustilo)
- fracturas de los niños Fx asociada a mecanismo del parto, Fx tallo verde, Fx epifisiarias.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE MÜLLER OA
1. A cada hueso se le asigna un número:
- por ejemplo, en la imagen inferior, de izquierda a derecha:
húmero (1), antebrazo (2), fémur (3) y tibia (4).

2. Los huesos largos se dividen en tres segmentos, numerados como 1, 2 y 3 de proximal a distal:

3. Se determina el tipo de fractura. Tipos A (simple), B (multifragmentaria, en cuña) y C

(multifragmentaria, compleja):
4. Clasificación de los tipos metafisiarios y epifisiarios.
VI COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
Desde el punto de vista médico legal TODA fractura se considera grave.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

INMEDIATAS NO INMEDIATAS
 Shock hipovolémico: Fx de fémur, pelvis y Fx múltiples.  Síndrome (Sd) compartimental.
 Lesión neurológica: afectación del nervio radial, peroneo, ciático y daño medular.  Infección.
 Lesión arterial de vasos mayores, isquemia de la extremidad.  Embolía grasa.

COMPLICACIONES NO INMEDIATAS

SÍNDROME COMPARTIMENTAL (O COMPARTAMENTAL)

- condición en la que se comprometen la circulación y función de los tejidos dentro de un espacio cerrado debido al
aumento de la presión dentro de dicho compartimiento.
- la presión de perfusión es menor a la presión tisular dentro de un compartimiento facial cerrado.
COMPARTIMENTOS COMPROMETIDOS CON MAYOR FRECUENCIA
- compartimiento anterior del antebrazo.
- compartimiento anterior de la pierna.
- compartimiento posterior profundo de la pierna.
CAUSAS
- disminución del tamaño del compartimiento vendajes o yesos apretados, cierre a tension de la fascia.
- aumento en el contenido del compartimiento sangramiento, edema (traumatismos de alta energía, fracturas,
aplastamientos, post ejercicio intenso, quemaduras, post isquemia prolongada).
CLÍNICA
- dolor en aumento, intenso, desproporcionado a la lesión inicial. El dolor aumenta al estirar los músculos del
compartimiento comprometido.
- aumento de la tensión a la palpación.
- parestesias, palidez, ausencia de pulso. No son signos confiables debido a que son signos más tardíos.
Si no hay tratamiento oportuno contracturas articulares severas, pérdida de la extremidad, falla renal por rabdomiolisis
y muerte.
- Sd por aplastamiento necrosis muscular a las 24-48 horas. Presencia de mioglobilinemia y falla renal, shock
hipovolémico, acidosis, hipercalemia y arritmias.
TRATAMIENTO
- SIEMPRE quirúrgico. Consiste en abrir la fascia del compartimiento (fasciotomía), para así permitir la disipación de la
presión.
- siempre es considerado como una urgencia.
- otras medidas aporte de oxígeno, remoción de todo vendaje compresivo, evitar la hipovolemia mediante la
administración de volumen.
DIAGNÓSTICO
- eminentemente clínico.
- medición de la presión compartimental presiones mayores a 30mmHg debieran tratarse quirúrgicamente (esto en la
práctica casi no se realizaría, quedando en segunda instancia. Siempre predomina la clínica).

SÍNDROME DE EMBOLÍA GRASA

DEFINICIÓN
- signos y síntomas respiratorios, cerebrales y petequias en la piel, posterior a una o varias fracturas, generalmente en
huesos largos y pelvis, o posterior a la manipulación del canal medular en cirugía ortopédica.
- etiología y fisiopatología aún en discusión.
- mortalidad del 10-20%.
- más frecuente en las Fx múltiples que en las únicas.
- más frecuente en pacientes jóvenes.
- otras causas: pancreatitis, quemaduras, infusión parenteral de lípidos, etc.
FISIOPATÓLOGÍA (TEORÍAS)
- mecánica se produciría por la obstrucción de vasos sistémicos y pulmonares por émbolos grasos, que salen por
aumento de la presión intramedular. En los capilares inducen reacción inflamatoria.
- bioquímica ácidos grasos circulantes causan toxicidad en capilares, provocando hemorragia intersticial, edema y
neumonitis química.
CLÍNICA
- alto índice de sospecha.
- período asintomático de 12-48 horas.
- taquipnea o dificultad respiratoria.
- alteraciones de conciencia sin otra causa reconocible.
- petequias.
- signos menores: taquicardia, temperatura (T°) sobre 38.5°C, ictericia, alteraciones retinales, VHS elevada.
- puede llevar a falla pulmonar y muerte si no se actua a tiempo.
TRATAMIENTO
- estabilización de las Fx considerado como lo más importante del tratamiento.
- estabilización hemodinámica.
- aporte de oxígeno y soporte ventilatorio.
- corticoides.

COMPLICACIONES TARDÍAS

NECROSIS ÓSEA AVASCULAR (OSTEONECROSIS)

- necrosis ósea por la interrupción en la irrigación.
- la mayoría de origen idiopático o por uso prolongado de corticoides; también el consumo de OH.
- generalmente en epífisis de huesos largos (cabeza femoral y humeral, cóndilos femorales), pero también en huesos
menores con circulación terminal (polo proximal del escafoides, cabeza del astrágalo, semilunar).

DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA

- sinónimos atrofia de Sudek, distrofia postraumática, síndrome de dolor regional complejo.
- enfermedad compleja de causa desconocida. Habitualmente ocurre luego de un traumatismo.
- existen fenómenos de dolor, hipersensibilidad, cambios atróficos en piel, osteoporosis y cambios vasomotores.
- la función simpática en el área es anormal edema, sudoración, alteraciones del flujo sanguíneo.
- dolor e hiperestesia no relacionados a un dermatoma en particular.
- puede llegar a atrofia muscular y de piel extremas, con contracturas articulares irreversibles.
- es por todo lo anterior que es sumamente relevante sospechar y derivar a tiempo este cuadro.
TRATAMIENTO
- prevención y manejo precoz.
- fisioterapia (FT).
- terapia psicológica.
- medicamentos calcitonina, gabapentina, bifosfonatos, etc.
- bloqueos anestésicos simpáticos.

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA INMOVILIZACIÓN PROLONGADA

- especialmente en el caso de la Fx de cadera.
- trombosis venosa y enfermedad tromboembólica.
- escaras (sacro, talones).
- neumopatías.
- infecciones urinarias.
- atrofia muscular y rigidez articular.
- depresión.

ALTERACIONES DE LA CONSOLIDACIÓN
- se dice que una fractura ha consolidado cuando hay evidencia de paso de trabéculas óseas a través de la fractura en al
menos 3 corticales, en distintas proyecciones radiológicas.
- clínicamente ausencia de movilidad y dolor en foco de fractura (parámetro menos sensible).
FACTORES QUE DETERMINAN LA CONSOLIDACIÓN
- sitio de fractura (escafoides, cuello femoral, tibia distal).
- irrigación.
- desplazamiento inicial de fragmentos.
- fractura expuesta.
- edad, estado nutricional, medicamentos, tabaquismo.
- una fractura consolidará si:
- hay suficiente contacto entre los extremos.
- la extremidad está inmovilizada.
- hay buena irrigación.
- está rodeada por partes blandas (PB) viables.
- no está infectada.
RETARDO DE LA CONSOLIDACIÓN en huesos largos, es cuando no ha ocurrido consolidación
completa después de 6 meses.
NO UNIÓN cuando no hay ninguna progresión de la consolidación en 4 a 6 meses. Hay tejido
cicatrizal, no existe osteogénesis endostal ni periostal. Hay esclerosis del canal medular.
- encontramos 2 tipos:
- no unión hipertrófica cuando el periosteo está activo y se forma hueso pero no hay
paso de trabéculas (izquierda, en la imagen).
- denominada también "pata de elefante" por sus características radiológicas.
- se aprecia un callo exuberante, con adecuado aporte sanguíneo.
- generalmente se produce por una causa mecánica (estabilización insuficiente
de la fractura, carga muy precoz de la extremidad).
- no unión atrófica cuando no hay formación ósea, hueso no viable (derecha, en la imagen).
- extremos de los fragmentos atróficos, reabsorbidos y sin irrigación. No hay callo óseo.
CAUSAS DE NO UNIÓN
- movilidad excesiva la inmovilización no es suficiente.
- separación de los fragmentos.
- irrigación insuficiente daño a los vasos, desperiostización.
- infección.
- causas generales edad, uso de corticoides, anticoagulantes, radioterapia, quemaduras.
PSEUDOARTROSIS una no unión puede convertirse con el tiempo en una pseudoartrosis, o también denominada falsa
articulación, con cápsula, tejido sinovial y líquido sinovial.
TRATAMIENTO
- estimulación mecánica carga de la extremidad, mejorar la estabilización externa, estabilización quirúrgica, ondas de
choque.
- estimulación eléctrica.
- estimulación biológica autoinjerto de hueso esponjoso, inyección de médula ósea o agentes osteoinductivos (matriz
ósea desmineralizada, BMP [proteína morfogenética ósea] recombinante).
- tratamiento quirúrgico (no unión atrófica, pseudoartrosis) resecar tejido avascular, aporte de injerto, fijación interna,
aporte vascular por colgajos musculares.
MAL UNIÓN O CONSOLIDACIÓN EN POSICIÓN VICIOSA fractura que consolidó con un grado no tolerable de angulación,
rotación o acortamiento por cabalgamiento de los extremos.
VII FRACTURA DE PELVIS
- corresponde a una patología en aumento constante, aunque de baja frecuencia (corresponden al 3-8% del total de ls Fx).
- en el 25% de los PTM es posible encontrar una Fx de pelvis, mientras que en el HUAP (hospital de urgencia de asistencia
pública) este porcentaje es de 31%.
- en PTM fallecidos se observa un 42% de Fx de pelvis.
- son causadas por eventos de alta energía (choques vehiculares o motos, peatones atropellados, caída de altura). Sin
embargo, la mayoría de ellas corresponden a eventos de baja energía en ancianos, generalmente en el contexto de hueso
patológico.
- poseen una alta incidencia de lesiones asociadas (43-74%), generalmente ubicadas en abdomen, tórax y cráneo.
- requieren reposición de volumen agresivo y tratamiento expedito de las lesiones asociadas.
COMPLICACIÓN PRINCIPAL hemorragia exanguinante (debido, en el 90% de los casos, a afectación de los plexos venosos
existentes).
ANATOMÍA APLICADA

- más que nada recordar los huesos constituyentes de la pelvis (imagen de la izquierda), así como los ligamentos que le
otorgan estabilidad a esta estructura (imagen de la derecha).
CLASIFICACIÓN
ESTABLES O SIMPLES (tipo A) INESTABLES (tipo B) COMPLEJAS (tipo C)
 Más frecuentes (58%).  Menos frecuentes (22%).  Escasas (20%).
 Estables el anillo posterior de la  Clasificación clara.  Letalidad por lesiones agregadas.
pelvis está indemne.  Técnica de fijcación definida.  Estabilización de urgencia.
 Sin secuelas.  Tratamiento definitivo en centro
especializado.
- tipo A fracturas con anillo pelviano estable:
- tipo B fracturas con inestabilidad parcial del anillo pelviano (inestabilidad rotacional):

- tipo C fracturas inestables con separación completa de una mitad del anillo:

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- mediante la aplicación de un examen dirigido a detectar
alteraciones de la movilidad de la pelvis, el cual sólo debe
realizarse una vez, con el fin de evitar el empeoramiento
de la posible fractura.
RADIOLOGÍA
- para la adecuada inspección de las estructuras óseas
que conforman la pelvis es necesario tomar Rx en tres
planos:
- AP: la principal, siempre debe solicitarse.
Permite evaluar la conformación general de la pelvis, así
como sus estructuras más importantes.
- Inlet: proporciona una visión superior de la
pelvis, con una angulación de 40-60°. Permite una
visualización superior de las crestas ilíacas, el sacro y el
anillo pelviano.
- Outlet: proporciona una visión inferior de la
pelvis, con una angulación de 30-45°. Permite una
visualización inferior y más completa del sacro, del
isquion y del pubis.
 RX AP RX INLET RX OUTLET

- volviéndo al tema anatómico, es importante considerar que el anillo pelviano está en estrecha relación con órganos
intrapelvianos, los cuales pueden lesionarse fácilmente frente a una Fx de pelvis, especialmente si ésta se debe a un
mecanismo de alta energía. Entre dichos órganos encontramos:
- sistema digestivo. - grandes vasos.
- músculos. - plexos venosos.
- sistema genitourinario.
LESIONES DE PB
- variadas son las lesiones que pueden afectar a las PB que recubren a la pelvis. Entre ellas podemos nombrar:
- desforramiento: cuando se "pinza" o "aprieta" la piel de una forma tal que es "despegada" de los tejidos más
profundos, sin romperse. En el espacio generado se producirá un hematoma disecante que continuará "despegando" la piel
de los tejidos profundos, tanto hacia inferior (extremidad inferior) como hacia superior (abdomen e incluso tórax). La
magnitud del sangramiento puede ser tal que el paciente puede fallecer debido a shock hipovolémico (ver imagen en clase).
- quemaduras: adquieren importancia por su elevado grado de compromiso de las PB, dificultando un buen
cubrimiento de la zona lesionada e impidiendo una adecuada cicatrización. Además favorecen la generación de infecciones y
complicación de la Fx de pelvis.
- lesiones del periné.
- lesiones uretrales o de la vía genitourinaria.
- hernia diafragmática: se genera debido a la tremenda presión que se produce al momento del trauma en la zona
pelviana, la que se transmite hacia la región abdominal, rompiéndo el diafragma.
- lesiones intraabdominales.
- hematoma pre y retroperitoneal.
MANEJO INICIAL
- siempre comenzar con el ABCDE:
- A vía aérea y protección de la columna cervical.
 - B respiración y ventilación.
- C circulación.
- D déficit neurológico.
- E exposición / control ambiental.
- evaluar la respuesta hemodinámica.
- actuar en conjunto cirujanos, traumatólogos y anestesiólogos.
- tomar decisiones de acuerdo a la hemodinamia.
TRATAMIENTO INICIAL evitar la hemorragia exanguinante.
¿Cómo se consigue? Cerrando la pelvis, lo que genera compresión
de los plexos venosos.
- embarrilar consiste en cubrir y estabilizar la pelvis con lo que
uno tenga a disposición (sábanas, toallas, etc.). Fundamental en el
manejo inmediato de la hemorragia.
- cirugía de control de daños en traumatología (damage control
orthopaedics, DCO) aplicable en el paciente en estado crítico.
Cirugía mínima que busca evitar un second hit (un compromiso
multiorgánico tardío). También utilizada en el caso de Fx de
pelvis, Fx de fémur de alta energía y en PTM.
- DCO en Fx de pelvis cuando existe compromiso de la
estabilidad del anillo pelviano y/o cuando hay inestabilidad hemodinámica. Cumple un rol tanto de fijación (externa) como
de control de la hemorragia (de forma directa o indirecta).
- en el caso de FE las FE corresponden al 5% de la Fx pélvicas, pero poseen un 50% de mortalidad.
- laparotomía urgente y colostomía (buscan detener la contaminación de la zona, previeniendo infecciones futuras).
- fijación pélvica.
- cubrir temporalmente heridas con apósitos estériles, taponando cuando es necesario.
- continuar el manejo de acuerdo a las lesiones asociadas.

¿QUÉ HACER ANTE UN CASO DE FX DE PELVIS?

1. RECORDAR CLASIFICACIÓN DE TILE
TIPO A
A1 A2 A3
- fractura que no compromete el anillo - fractura del anillo, con nulo o mínimo - Fx transversas del sacro o cóccix.
pelviano. desplazamiento.

TIPO B
B1 B2 B3
- inestabilidad rotacional externa (libro - inestabilidad rotacional interna - lesión bilateral rotacionalmente
abierto). (compresión lateral). Ipsilateral - inestable.
contralateral.
 TIPO C
C1 C2 C3
- unilateral. - bilateral. - asociado a Fx acetabular.

2. CLÍNICA
- antecedente traumático de alta o baja energía.
- anamnesis fundamental es determinar el mecanismo lesional.
- examen físico evaluación integral del paciente. Buscar equimosis, hematomas, acortamiento y rotación interna de la
estremidad inferior (signo de Fx de pelvis), sangrado uretral, tacto vaginal y rectal (en busca de Fx comunicadas con
mucosas).
- compresión bicrestal, compresión bitrocantereana, balanceo pelviano lo ideal es realizar este examen solo una
vez, por el riesgo de complicar la Fx.
3. IMAGENOLOGÍA
RX AP RX INLET RX OUTLET TAC
 Simetría, agujeros  Permite evaluar el anillo  Permite ver el sacro, el  Lesiones de ala, de la
obturatrices a la pelviano, el borde anterior de pubis, sus ramas y evaluar articulación SI y de
misma altura y la articulación SI, y el el desplazamiento en órganos vecinos,
articulación SI. desplazamiento del complejo sentido vertical. fracturas inaparentes.
posterior.
4. TENER EN CUENTA LAS POSIBLES COMPLICACIONES
- shock hipovolémivo y hemorragia hematoma retroperitoneal.
- lesiones genitourinarias es la complicación más frecuente uretra (no usar sonda Foley, hacer uretrocistografía), vejiga
y riñón.
- lesiones neurológicas raíces L5 y S1, neuropraxia por contusión o elongación neural.
- FE de pelvis lesión de la piel, vagina, recto o periné.
- lesiones rectales y perineales derivación intestinal.
5. MANEJO
- objetivo inicial prevencón de la muerte precoz por hemorragia y lesiones asociadas.
- objetivo final restauración de la función al nivel previo a la lesión.
- manejo del PTM ABCDE.
- se busca CERRA EL ANILLO PELVIANO.
6. TRATAMIENTO
HEMORRAGIA
- administración de fluidos cristaloides, sangre o coloides. 6-8 L.
- descartar sangramiento abdominal (40%). Lavado peritoneal diagnóstico?
- fijadores externos para comprimir el foco de la Fx.
- arteriografía con embolización (10%).
- cerrar el anillo pelviano (comprimir plexos presacros).
- hemostasia directa ligaduras hipogástricas, packing pélvico, embolización selectiva.
DAÑO ESQUELÉTICO
- evaluar estabilidad de la lesión:
- clínicamente desplazamientos severos a la inspección, inestabilidad de la hemipelvis a la manipulación
(uni o bilateral).
- radiológicamente.
 Signos de inestabilidad radiológica  Desplazamiento complejo posterior ≥5 mm.
 Diástasis pubiana >2.5 cm.
 Fx apófisis transversa de L5.
 Avulsión de ligamentos SE o ST.
- Fx estable manejo conservador.
- fijadores externos buscan disminuir el volumen pelviano y controlar la hemorragia. Corresponen solo a un
tratamiento provisional. Se considera tratamiento definitivo en el caso de Fx rotacionalmente inestables pero
verticalmente estables.
- estabilización definitiva osteosíntesis (OTS) interna con placas-tornillos, tornillos canulados con el paciente
estabilizado dentro de la primera semana. Utilizados en el caso de:
- lesión ligamentosa posterior pura.
- desplazamiento residual de fijación externa.
- inestabilidad vertical, Fx del acetábulo asociada.
- manejo de lesiones asociadas urológicas, neurológicas, coloproctológicas.
VIII FRACTURAS EXPUESTAS
DEFINICIÓN solución de continuidad ósea comunicada en forma directa (piel) o indirecta (mucosas) con el medio externo.
- debido al posible compromiso de mucosas, siempre debe realizarse tacto rectal y vaginal.
COMPLICACIONES
- infección (la más relevante).
- lesiones asociadas (30% politraumatizados).
MANEJO DE LA INFECCIÓN
- en la era preantibiótica el 100% de las heridas se infectaban, teniendo una mortalidad del 70 al 90%. El único tratamiento
efectivo en aquéllos tiempos correspondía a la amputación de la extremidad afectada.
- principios: prevenir la infección (especialmente para el caso de las fracturas expuestas [FE]), promover la consolidación y
restaurar la función (al igual que para todo tipo de Fx).
- riesgo de infección:
- asociado al grado de contaminación (tamaño de la herida, ambiente, etc.).
- asociado al daño de las PB (energía comprometida, necrosis de PB).
CLASIFICACIÓN DE GUSTILO
CLASIFICACIÓN DE GUSTILO
GRADO I GRADO II GRADO III
 Bajo riesgo de infección.  Moderado riesgo de  Alto riesgo de infección.
 Herida de 1 cm o menos. infección.  Herida >10 cm (generalmente).
 Mínimo daño de PB.  Herida >1 cm .  Extenso daño de PB.
 Pequeña o nula  Moderado daño de PB.  Exposición ósea y elevada contaminación.
contaminación.  Moderada  Alta energía, gran conminución, segmentaria.
 Baja energía. contaminación.  Peor pronóstico, con alto índice de infección,
 Moderada energía. pseudoartrosis y amputación.
- A con adecuada cobertura ósea.
- B sin adecuada cobertura ósea.
- C con lesión vascular que provoca isquemia.
- ante dudas con la clasificación, tratar como si fuera de grado III.
- fracturas tipo III "especiales" caen en esta clasificación debido a sus características especiales:
- más de 6 horas de evolución.
- Fx segmentaria.
- arma de fuego (de guerra).
- ambiente muy contaminado.
- zona de catástrofe o guerra.
- lesión neurológica y vascular.
- amputación traumática.
PILARES DEL TRATAMIENTO
- prevención de la infección mediante:
- tratamiento antimicrobiano y vacuna antitetánica.
- aseo y debridamiento quirúrgico.
- estabilización de la fractura.
- cobertura de la herida.
- rehabilitación.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
- los cultivos pre y post debridamiento resultan ser innecesarios.
- las infecciones son provocadas generalmente por gérmenes nosocomiales.
- aún existe controversia respecto al tratamiento antibiótico adecuado.
- dogma cefalosporina de 1° generación + aminoglicósido.
- cefalosporina de 1° generación en Fx grado I y II, se adiciona aminoglicósido en las grado III.
- penicilina o ampicilina ante la sospecha de anaerobios.
- estos antibióticos van dirigidos a la cobertura de los gérmenes más comunes en la superficie de la piel (cocos G(+) y BGN
[en casos más graves]).
- lo importante es cubrir cocos G(+).
- el inicio del tratamiento debe ser idealmente antes de las 3 horas. Mientras más precoz más efectivo será.
- no hay aún un acuerdo respecto a la duración del tratamiento. Como recomendación general se indican 3 días de
tratamiento y luego 3 días en cada procedimiento a realizar.
- se considera 3 días al menos, puesto que otros esquemas consideran 5 o 7 días.
- la dosis más importante, definitoria del pronóstico, es la 1°.
- el tratamiento antibiótico local constituye un complemento útil a la terapia sistémica.
- también se pueden hacer microesferas con antibiótico mezclando cemento de polietilmetacrilato con polvo de
tobramacina en una dosis de 3,6g por 40g de cemento.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO debe ser la norma asistencial en toda FE.
- no existe evidencia que respalde la ventaja de las 6 horas versus realizar el debridamiento entre las 6 y 24 horas.
- hay que lavar el hueso, no solo hacer un aseo superficial.
- se ha demostrado que resulta de utilidad hasta las 24 horas de ocurrido el trauma.
IRRIGACIÓN existen pocos datos respecto a qué volumen de irrigación es el adecuado a administrar.
- tradicionalmente se recomienda irrigación copiosa.
- debe realizarse un lavado pulsátil (flujo turbulento), pues ha demostrado ser el más eficaz para eliminar bacterias
y otros contaminantes.
- puede utilizarse alta presión (70 lbs, 1050 pulsaciones por minuto) o baja presión (14 lbs, 550 pulsaciones por
minuto) no tiene aún recomendación definitiva.
ASEO QUIRÚRGICO
- 1° extender los bordes de la herida el grado de daño y de contaminación no puede ser evaluado por el tamaño de la
herida.
- 2° lavado con SF lavado pulsátil, con un mínimo de 9-10 L de SF.
- 3° debridamiento sistemático se debe resecar todo el tejido necrótico (piel, fascia, tendones, músculo).
FIJACIÓN
- cumple con el objetivo de proteger las PB de lesiones adicionales.
- mejora el cuidado de la herida y la cicatrización tisular.
- promueve la movilización y rehabilitación.
- en los PTM reduce el riesgo de embolías grasas.
- la mejor opción de fijación depende de factores como el hueso comprometido, la zona de la Fx, la localización de la herida
y el estado general del paciente.
- puede ser definitiva o provisoria.
- diversas técnicas fijación externa, osteosíntesis endomedular (clavo endomedular [CEM]) y fijación con placa.
FIJACIÓN EXTERNA
- uso recomendado en lesiones contaminadas extensas de PB.
- uso en pacientes inestables que requieren fijación rápida en el contexto de DCO (cirugía de control de daños).
- conversión a CEM retardada aumenta el riesgo de infección hasta en un 50%.
- en general, se enclavijan hasta las Fx IIIB (aunque también a veces algunas IIIC).
Fracturas de tibia  Sin diferencias significativas en resultados entre fijación externa y CEM no fresado.
 Mayor satisfacción de paciente en CEM.
 CEM fresado (se utiliza una broca para crear un agujero en el hueso a la medida del clavo) versus
no fresado en FE sin diferencias significativas en resultados.
Fracturas de fémur  Consenso en su tratamiento.
 La literatura avala el enclavijado endomedular precoz con fresado.
Húmero y antebrazo  Fijación con placa es el tratamiento de elección.
 CEM humeral sería útil, aún sin respaldo en evidencia.
COBERTURA Y CIERRE DE HERIDAS
- se recomienda el cierre precoz de heridas adecuadamente debridadas.
- no hay evidencia concluyente respecto al momento de cierre adecuado.
- trabajos recientes recomiendad el cierre inmediato, con resultados satisfactorios.
CIERRE ASISTIDO POR VACÍO (VAC)
- acelera la cicatrización, disminuyendo el edema crónico, aumentando la irrigación local y estimulando el tejido de
granulación.
- requiere de más estudios para considerarse recomendación definitiva.
IX MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO
DEFINICIÓN DE PTM
- cualitativa afectación de 2 o más sistemas (1 de ellos da compromiso vital).
- cuantitativa ISS >16.
- es relevante tener siempre presentes las bases fisiopatológicas de la condición de PTM. La afectación de la respiración
celular tendrá implicancias relacionadas con la vía aérea y el aporte de oxígeno, además de una ventilación adecuada. Por
otra parte, el intercambio celular tiene implicancias relacionadas con una ventilación adecuada, además de una circulación
adecuada.
- al momento de enfrentar a un PTM existe una determinada jerarquización de los aspectos a realizar:
1. Fisiopatología.
2. Clínica (Triage).
3. Protocolos de reanimación (ej.: ATLS).
- sin embargo, lo más importante frente a esta situación es siempre mantener la calma.
ORDEN RECOMENDADO EN LA EVALUACIÓN DE UN PTM (ATLS)
1. Asegurar la vía aérea.
2. Permitir una ventilación adecuada.
3. Mantener la circulación.
4. Evitar un aumento del daño neurológico.
5. Diagnosticar las lesiones.
VÍA AÉREA puede ser espontánea (sin necesidad de intervención alguna), asegurada (tubo endotraqueal) o de resolución
quirúrgica.
VENTILACIÓN puede ser:
- espontánea.
- impedida por factores mecánicos hemotórax, neumotórax.
- impedida por falla funcional neumotórax abierto.
- impedida por falla en el estímulo falla neurológica.
CIRCULACIÓN aporte de volumen (cristaloides, sangre). Considerar las posibles dificultades mecánicas (tamponamiento
cardíaco).
COMPROMISO NEUROLÓGICO puede ser central (compromiso vital) o periférico (hay mayor tiempo para la dección, lo
importante es que no progrese). Se actúa bajo el principio de no hacer daño.
ÁREA OPERATIVA
- para la óptima atención de un PTM se debe contar con los siguientes implementos:
- sistemas de rescate prehospitalario.
- sistemas de reanimación (ATLS).
- organización interna del centro de atención.
- traslado a centro de referencia.
SISTEMAS DE REANIMACIÓN (ATLS)
- compuesto por 2 revisiones:
- revisión primaria destinada a salvar la vida del paciente.
- revisión secundaria destinada a diagnosticar otras lesiones.
ROL DEL TRAUMATÓLOGO puede participar tanto en la reanimación del paciente (Box de urgencia), como en el manejo
definitivo del paciente (esto último más enfocado a la traumatología en sí).
ESCENARIO CLÁSICO
- paciente varón, aprox. 28 años, con aliento etílico, atropellado.
- PA 110/70, pulso 90x', 36.2°C.
- emite "saludos" a las familias de todo el personal de salud (If you know wath I mean)
- se aprecia deformidad en pierna derecha con herida de 2 cm con exposición ósea en unión de tercio medio con inferior.
- "es un paciente de traumatología, no tiene nada toráxico ni abdominal, es una fractura expuesta". Esto sucede tanto en el
sistema público como privado.
- aparece un neumotórax. Tiene una lesión abdominal diagnosticada tardíamente.
- la tríada mortal sospechable al ingreso se hace evidente en pabellón con resultados impredecibles (hipotermia, acidosis,
alteración de la coagulación).
REANIMACIÓN
- identificar lesiones potencialmente mortales y posibles complicaciones (Sd compartimental, hemorragias, exposición,
rabdomiolisis, lesiones vasculares y nerviosas).
- determinar enfrentamiento primario:
- Early total care fijación inmediata de todas las lesiones.
- DCO intervenciones mínimas destinadas a la fijación de las estructuras óseas y a la contención de la hemorragia.
- control de la reanimación inmovilización transitoria (pelvis, extremidades).
- prevención de complicaciones fijación/estabilización de columna, pelvis y extremidades.
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
- compresión directa de zonas sangrantes.
- inmovilización de extremidades.
- inmovilización de la pelvis (fijación posterior en box de reanimación - embarrilado pélvico).
SIGNOS DE ALARMA
- hipotensión mantenida.
- hemodinamia inestable.
- se requiere una participación activa del cirujano en la atención del PTM.
- se solicita un "set de estudio de trauma", consistente en Rx de columna cervical, tórax y pelvis.
COMPLICACIONES
TORÁCICAS ABDOMINALES OTRAS COMPLICACIONES
 Neumotórax a tensión.  Hernia diafragmática  Hematomas disecantes.
 Lesiones esternoclaviculares posible lesión de traumática.  Lesiones neurológicas.
grandes vasos.  Lesión de viscera maciza.  Rabdomiolisis - insuficiencia
 Sd de ocupación pleural.  Lesión de viscera hueca. renal aguda.
 Tórax volante.  Lesión genitourinaria.
 Hernia diafragmática traumática (pelvis).
 Contusión cardíaca/pulmonar.
- recordar que el mismo traumatólogo puede ser el reanimador, además de colaborar en el diagnóstico de las lesiones.
MANEJO DEFINITIVO 2° hora del trauma. Recepción del paciente reanimado.
- es importante sospechar SIRS y evaluar la conducta inmediata (¿DCO?).
SIRS existen teorías acerca de su causa:
- sobrepasaría la capacidad de regulación del organismo de
los mediadores de la inflamación.
- genera hipoxia tisular detectable u oculta (que genera
mayor producción de mediadores de la inflamación).
- patología liberación de citoquinas proinflamatorias, activación
de neutrófilos, migración de estos neutrófilos activados a los tejidos
(en forma generalizada), inflamación (e insuficiencia) de los tejidos
inflamados.
- marcadores de SIRS IL-6 (después de las 48 horas),
procalcitonina, criterios clínicos de SIRS, criterios clínicos de shock.
CRITERIOS CLÍNICOS DE SIRS
- temperatura > a 38°C o < a 36°C.
- FC >90 min.
- taquipnea >20 x min, o hiperventilación (pCO2<32).
- recuento de blancos mayor a 12000 o 10% de neutrófilos inmaduros.
TRATAMIENTO EN SITUACIÓN SIN RIESGO DE SIRS
- Early total care fijación definitiva de todas las lesiones esqueléticas de forma estandar.
TRATAMIENTO EN SITUACIÓN CON RIESGO DE SIRS
- DCO fijación transitoria de las lesiones, difiriendo la fijación definitiva hasta la estabilización del paciente.
RIESGO DE SIRS
- aquellos cuadros con compromiso hemorrágico - inestabilidad hemodinámica Fx inestable de pelvis, Fx de
fémur.
- aquellos cuadros con gran liberación de citoquinas proinflamatoria Fx fémur, PTM.
X fractura de codo, antebrazo, muñeca y mano
EXTREMIDAD DISTAL DEL HÚMERO

- las Fx a este nivel se clasifican en 3 grupos:

- Fx supracondíleas o supraintercondíleas de húmero distal (Fx de paleta humeral).
- Fx del cóndilo humeral.
- Fx de epicóndilo o epitróclea.
Fx Características Mecanismo de lesión Fx grave
generales
Fx de la  Incidencia  Las fracturas intraarticulares (IA) son causadas por el  Destrucción y
paleta realtivamente baja impaco de la ulna proximal contra la tróclea, fragmentación de las
humeral en adultos (0,5%). forzando a los cóndilos a separarse. superficies articulares.
 Intraarticulares.  Se asocian a trauma de alta energía y movimientos  Desplazamientos
 Prácticamente en varo o valgo. laterales y anterior de
siempre están los fragmentos
desplazadas. epifisiarios del
 Elevada húmero.
conminución:  Difícil o imposible
- pacientes reducción perfecta de
jóvenes alta los fragmentos.
energía.  Inestabilidad de ellos,
- pacientes aún conseguida la
ancianos reducción.
osteopenia.
Estudio Tratamiento de elección Complicaciones
 Rx AP y lateral de  Reducción abierta + osteosíntesis (OTS).  Rigidez.
codo.  Ausencia de
consolidación.
 Artrosis
postraumática.
 Neuropatía cubital.
- ante la sospecha de Fx de codo se recomienda pedir Rx en 3 proyecciones (AP, lateral y obicua).
 Fx Características Mecanismo de Clasificación
generales lesión
Fx del  Mucho menos  Cizallamiento.
cóndilo frecuentes que las
humeral Fx de paleta Estudio
(capitelum) humeral.  Rx AP y lateral
 Puede asociarse a de codo.
Fx de la cúpula Tratamiento de
radial (20%) y elección
luxaciones
 Reducción
posteriores de
abierta +
codo.
osteosíntesis
 El diagnóstico
(OTS).
radiográfico es
difícil cuando hay
poco
desplazamiento (la
Rx AP parece
normal).

Signo de la almohadilla grasa

 Representa una hemorragia IA que levanta la zona grasa y se aprecia una radiolucencia en la Rx lateral.
 Puede ser:
- posterior más específico de Fx (90% de especificidad).
- anterior más sensible, aparece con pequeños derrames.
- supinador Fx de cúpula radial.
- es importante fijarse en este signo cuando la Rx parece estar normal.

Fx Características generales Mecanismo de lesión Tratamiento

Fx de epicóndilo  Extremadamente raras en el  Epicóndilo traumatismo  Pueden tratarse de manera
y epitróclea adulto. directo. conservadora (yeso x 6
 Se asocian a luxación e  Epitróclea suele estar semanas).
inestabilidad de codo. asociada a otras lesiones.
FRACTURA DE CÚPULA RADIAL

Mecanismo de Clínica Clasificación (Mason) Tratamiento

lesión
 Caída sobre la  Dolor y limitación  Tipo I
mano en de la movilidad. ortopédico.
pronación y  Dolor a la  Tipo II
extensión del pronosupinación. ortopédico o
codo.  Lesión de Essex quirúrgico.
Lopresti Fx de la  Tipo III
cúpula radial quirúrgico.
acompañada de
lesión en la
articulación ulnar
distal (por
transmisión de la
energía a través de
la mb interósea).
Complicaciones
 Limitación de la movilidad del codo (por lo que se debe tratar lo más pronto posible para evitar la limitación de
movimiento).
 Inestabilidad del codo.
 Inestabilidad longitudinal del antebrazo con migración proximal del radio (dolor crónico en la muñeca).

FRACTURA DE OLÉCRANON

Características generales Mecanismo Tratamiento Complicaciones

 Interrumpen la continuidad  Traumatismo directo  Quirúrgico (90% de las veces, con  Pérdida de
del aparato extensor del o hiperextensión. algunas excepciones en el caso de movilidad.
codo. los ancianos).  OTS.
 En la Rx AP no se aprecia muy
bien, por lo que se prefiere la
Rx lateral.
FRACTURAS DE ANTEBRAZO
- el antebrazo corresponde a un anillo cerrado formado por 4 elementos ulna, radio,
articulación radio-ulnar proximal (RUP) y articulación RUD.
- para que haya lesión en uno de los elementos del anillo tiene que haber lesión en otro punto.

Estudio Fx aislada de la diáfisis ulnar

 Rx antebrazo AP y lateral  El paciente se protege con el borde ulnar del antebrazo de
(debe incluir articulación de un golpe.
codo y muñeca).  El antebrazo es estable.
 Mecanismo de lesión trauma directo, no hay lesión en
otra parte del anillo.
 Tratamiento ortopédico o quirúrgico.
Fx de la diáfisis de ambos huesos
 Tratamiento quirúrgico.
 Dado que el conjunto de ambos huesos es considerada una articulación, es imperioso
recuperar la función perdida.

Lesión de Monteggia Lesión de Galeazzi

 Fx de la diáfisis ulnar asociada a luxación de la ARUP (cúpula  Fx de la diáfisis del radio asociada a luxación
radial). ARUD (cabeza de la ulna).
 Incidencia 1-2% de las Fx de antebrazo.  Incidencia 3-6% de las Fx de antebrazo.
 Existen 4 tipos en función de la posición de la cúpula radial y de la  Pueden pasar desapercibidas (luxación ulnar
presencia o no de luxación. completa).
 60-80% de los caso la luzación es hacia anterior.  Tratamiento quirúrgico.
 Mecanismos caída sobre la mano extendida con torsión del
tronco y brusca pronación del antebrazo.
 Rx la línea trazada sobre la cabeza radial debe estar en línea
con el capitelum.

 Tratamiento quirúrgico.
 Complicaciones se puede asociar a lesión del nervio interóseo
posterior (rama del radial).
FRACTURA DEL RADIO DISTAL
Características generales Clínica Tratamiento Complicaciones
 Ocurren en caídas sobre la  Dolor, aumento de volumen y  Ortopédico (6  Compresión
mano y muñeca. deformidad a nivel de la muñeca. semanas con del nervio
 14% de todas las lesiones de la  Fx de rasgo transversal que yeso) o mediano.
extremidad y el 17% de todas presenta 3 desviaciones típicas: quirúrgico.  Distrofia
las fracturas tratadas en - impactación de la epífisis del radio.  Tratamiento simpático
urgencias. - desviación dorsal de la epífisis (dorso ortopédico refleja.
 Presentación bimodal: en tenedor). yeso BP por 3  Ruptura tardía
- jóvenes (18-25 años). - desviación radial de la epífisis semanas y yeso del extensor
- adultos (>65 años). (desviación en bayoneta). ABP por 3 largo del
semanas más. pulgar.
 Artrosis
postraumática
asociada a
consolidación
en mala
posición.

FRACTURA DE ESCAFOIDES
Características
especiales del Características generales Clínica Estudio
escafoides
 Vascularización  Pacientes jóvenes (hombres) que  Poco definida.  Rx de escafoides (4
precaria. sufren caída sobre el talón de la  Historia proyecciones).
 Importante mano. mecanismo antes
movilidad.  Fx más común del carpo (75%). descrito; edad; al
 Escasa expresión examen físico dolor
radiológica de su en tabaquea
fractura. anatómica;
compresión axial
del pulgar y 3er
metacarpiano y
dolor a la
radialización de
muñeca.

Tratamiento Complicaciones
 Ortopédico (8-12 semanas con yeso) o quirúrgico.  Ausencia de consolidación.
 Necrosis isquémica del polo proximal.
 Inestabilidad carpiana.
 Artrosis secundaria.
FRACTURA DE METACARPIANOS

Fx de base del 1° MTC  Fx de Bennet Fx oblicua IA inestable. Subluxación a proximal por tracción del abductor
largo del pulgar (imagen izquierda).
 Fx de Rolando IA y conminuta (imagen derecha).

Fx del 5° MTC  Fx de la base Bennett del Quinto, ya que el extensor

ulnar del carpo desplaza la diáfisis a proximal quedando in
situ el fragmento radial. Tratamiento quirúrgico.
 Fx del cuello es la fractura más frecuente de la mano,
también conocida como la fractura del "puñetazo", por el
mecanismo frecuente al dar un golpe de puño.

Fx del 2° al 4° MTC  Indicación quirúgica:

- desplazadas con acortamiento.
- clinodactilia.
- Fx de 2 o más MTC.
- Fx expuestas.

- tanto en fracturas de metacarpianos como de falanges es posible apreciar el

signo clínico denominado clinodactilia:
- los dedos en forma normal tienden a apuntar al tubérculo del
escafoides.
- clinodactilia corresponde a la desviación de los dedos de este eje.
FRACTURAS DE FALANGES
Fx del pulgar  Se requiere reducción anatómica y estable.
Fx de dedos 2 al 5  Más frecuentes que la fractura de pulgar.
Mallet finger  No siempre corresponde una fractura,
pero cuando lo es se denomina mallet
fracture.
 Se produce por compresión axial de la
interfalángica distal.
 Se produce avulsión del tendón extensor.
 Tratamiento ortopédico.
XI ESQUINCES EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR
DEFINICIÓN
- lesión traumática de los ligamentos, en los que ocurre una rotura parcial o total de los mismos, conservando la relación
articular.
- se producen por mecanismos de tracción contrario al sentido del ligamento.
- puede generar inestabilidad residual.
- mecanismos semejantes a subluxaciones y luxaciones.
- poseen un espectro lesional amplio, desde un esguince leve hasta una lesión cápsulo-ligamentosa con o sin subluxación o
luxación.
CLASIFICACIÓN
GRADO I GRADO II GRADO III
Estiramiento del ligamento con Desgarro de hasta el 50% de las fibras del Rotura completa del ligamento con
mínima rotura de las fibras. ligamento; pequeño hematoma. Puede separación de los bordes, hematoma y
producirse una hemartrosis. hemartrosis.

ESGUINCE DEL CODO

- mecanismo de lesión caída con codo en extensión, con
compresión axial, supinación, valgo, contracción excéntrica del
tríceps y rotación interna del brazo.
INESTABILIDAD
- daño secuencial la lesión del tejido blando del "círculo de Horii" evoluciona
en un "círculo" de lateral a medial en tres fases correlacionadas con las de la
figura de la derecha.
- fase 1 se rompe la parte cubital del ligamento colateral lateral, el
ligamento colateral cubital lateral (LCCL).
- fase 2 se rompen las otras estructuras del ligamento lateral y las
partes anterior y posterior de la cápsula.
- fase 3 la rotura del ligamento colateral cubital medial (LCCM) puede
ser parcial, con una ruptura de la parte posterior del LCCM solo, o completa. Los
orígenes del extensor común y del flexor también se rompen con frecuencia.
- de acuerdo al grado de desplazamiento de los hueso que conforman la
articulación del codo también existe una clasificación:

- existen maniobras clínicas utilizadas

para evaluar la inestabilidad del codo:
- prueba del desplazamiento
lateral del pivote, para inestabilidad
rotatoria posterior del codo.

- una flexión mayor del codo produce un ruido seco palpable, indicador
de reducción del desplazamiento.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO sujeción de la articulación mediante la aplicación
de injerto tendinoso.

ESGUINCE DE MUÑECA
- recordar que la muñeca posee una compleja estructura osteoligamentosa.

MECANISMO LESIONAL 
habitualmente corresponde a la
hiperextensión brusca de la muñeca.
- en caso de existir carga axial
asociada considerar falla ósea y/o
ligamentosa.
- considerar siempre la energía del
trauma (no es lo mismo un pelotazo que una caída de altura).
CUADRO CLÍNICO
- esguince leve dolor (aumento de volumen solo en ocasiones).
- esguince grave dolor, aumento de volumen (hemartrosis), deformidad.
IMÁGENES siempre solicitar Rx AP y lateral. El resto del estudio depende de la
sospecha clínica.
- signo de Terry Thomas: diástasis del espacio escafo-lunar > a 2-3 mm, con pérdida
del paralelismo entre las superficies articulares opuestas del escafoides y el
semilunar.
TRATAMIENTO
- esguinces leves inomvilización transitoria.
- esguinces graves cirugía, reparación ligamentosa, alto potencial de secuelas.

ESGUINCE DE LOS DEDOS

ESGUINCES COLATERALES DE LAS IFP

- se producen por mecanismos de varo-valgo.

- pueden generar inestabilidad cuando cicatrizan elongados, ahí la importanción de la inmovilización (estática o dinámica).
- en caso de inestabilidad, importa solo en los dedos de tope.
- tratamiento funcional.
- corta inmovilización.
LESIÓN DE PLACA VOLAR
- se producen por mecanismos de hiperextensión.
- alta frecuencia en deportes con pelota (basquetball).
- equimosis por volar, con aumento de volumen.
- tratmiento funcional. Corta inmovilización.

ESGUINCE DEL PULGAR

- recordar la anatomía de la articulación MTC-F.
LESIÓN DE STENER
- sinónimos pulgar del guarda bosques,
Gameskeeper thumb, lesión del esquiador.
- corresponde a la lesión del ligamento colateral ulnar de la MTC-F del pulgar.
- por lo mismo requiere cirugía.

- está lesión no puede cicatrizar

debido a que el ligamento
colateral ulnar dañado queda
cubierto por la aponeurosis del
aductor, por lo que el tratamiento
es quirúrgico.
- diagnóstico de alta sospecha
clínica. Comparar la estabilidad con el pulgar contralateral.
- Rx estáticas y dinámicas. Eventualmente pedir ecografía.
- ante la duda, resulta mejor explorar.
TRATAMIENTO
- tratamiento quirúrgico reinserción del ligamento colateral ulnar.
- en caso de lesión crónica reconstrucción con tendón del palmaris
longus.
- en caso de artrosis secundaria artrodesis.
XII mano gravemente lesionada (heridas complejas de la
muñeca)
CONCEPTO DE MANO GRAVEMENTE LESIONADA
- aquella lesión en la cual encontramos compromiso de las múltiples y complejas funciones de la mano: prensión, sensación,
expresión y comunicación.
- además se ven afectadas múltiples estructuras de la mano piel, aponeurosis, tendones, ligamentos, vasos, nervios,
articulaciones y huesos en grado variable.
- se consideran injurias invalidantes con costo físico, emocional, económico y social.
- siempre es una URGENCIA por lo cual su tratamiento debe ser inmediato.
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO
- su principal objetivo es lograr la reintegración laboral lo más pronto posible.
- consta de rehabilitación laboral, que si dura más de 6 meses probablemente indica incapacidad permanente.
- el tratamiento inicial es el principal elemento pronóstico en la recuperabilidad de la lesión.
- plan de tratamiento:
1. aproximación inicial en el box de urgencia.
2. planificación pre operatoria.
3. tratamiento de la(s) herida(s).
4. manejo de las lesiones específicas.
5. rehabilitación.
EVALUACIÓN
- ATLS como evaluación general (ABCDE).
- indagar patologías previas (enfermedades crónicas, por ejemplo).
- indagar sobre alergías, inmunizaciones previas, edad, lesiones previas de la mano afectada, etc.
- interrogatorio completo acerca del accidente el pronóstico empeora en lesiones térmicas, por aplastamiento o en
ambiente agrícola.
- exploración inicial se realiza en el box, pero bajo las mejores condiciones de asepsia posible. La exploración debe ser
suave.
- el objetivo de la exploración inicial es la planificación del tratamiento definitivo, la cual debe ser comunicada al
paciente.
- evaluar la extremidad completa, quitar torniquetes, ropas y/o joyas.
- campo estéril, quitar apósitos y cultivar.
- asear sólo con suero fisiológico o Ringer lactato (otras soluciones como la povidona o el agua oxigenada solo generarán
más daño irritativo).
- es posible examinar la mano bajo isquemia transitoria para una mejor evaluación (máximo 30 minutos).
- cubrir nuevamente la lesión y elevar la extremidad.
RADIOGRAFÍA mínimo 2 planos para la evaluación de Fx, luxaciones y presencia de cuerpos extraños.
- exámenes de laboratorio general, antibioterapia e inmunización antitetánica también son medidas a utilizar.
CLASIFICACIÓN DE LAS FE DE LA MANO (SWANSON)
TIPO I TIPO II
 Herida limpia sin contaminación significativa o  Cualquiera de los siguientes:
retraso en el tratamiento. - contaminación con pasto, tierra, escombros.
 No hay compromiso sistémico significativo. - mordida humana o animal.
- daño en lagos/ríos de agua caliente.
- lesiones en contexto agrícola.
- retraso en el tratamiento superior a 24 horas.
- compromiso sistémico significativo (incluida DM).
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA controversial.
- se recomienda no aplicarla para aquellas FE tipo I, mientras que para las tipo II el antibiótico a utilizar sería la cefazolina.
- en el caso de lesión masiva de PB adicionar aminoglucósido.
- en el caso de mordeduras y lesiones en ambiente agrícola adicionar penicilina.
- los segmentos amputados deben envolverse en compresas humedecidas en SF e introducidas en polietileno estéril, el que
se coloca en hielo derretido a 4°C (lo importante es que los segmentos amputados nunca deben estar en contacto directo con
el hielo, pues este afecta su viabilidad).
SEGUNDA EXPLORACIÓN aquella que se lleva a cabo en el pabellón.
- siempre utilizar anestesia, ya sea aplicada en el plexo o a nivel general.
- considerar isquemia en el caso de PAS < 100mmHg (?, no entendí muy bien esto, diapo 12).
- con la lesión cubierta, se rasura y lava con solución antiséptica hasta arriba del codo.
- se descubre la lesión y se realiza un aseo profuso con SF y sin antisépticos. Esta etapa puede tomar la mitad del tiempo
quirúrgico.
- el objetivo del aseo es transformar una herida contaminada en una herida limpia.
- se permite solo introducir los dedos del cirujano.
- siempre considerar la hemostasia, por su implicación en las hemorragias.
- debridar todos los tejidos necróticos.
- buscar y eliminar cuerpos extraños.
- cambio de campo quirúrgico (??, se refiere al hecho de cambiar de sitio posterior al aseo quirúrgico?).
TIPOS DE LESIONES
GUILLOTINA tienen buen pronóstico por el menor compromiso tisular. Pueden solucionarse mediante reimplante del
segmento amputado.
APLASTAMIENTO presentan deterioro tisular difuso, siendo el daño generalmente mayor al evidente. El debridamiento
es de importancia decisiva.
- las lesiones generales pueden complicarse por lesiones térmicas, químicas (explosivos) y contaminantes bacterianos
(ambiente agrícola).
TRATAMIENTO DEFINITIVO
- dependiendo del grado de compromiso y de los edios disponibles reparación, amputación o reimplantación.
- en el caso del Sd compartimental fasciotomía.
RECONSTRUCCIÓN ORDENADA DE ESTRUCTURAS (muy importante)
1. Estabilización ósea.
2. Revascularización y drenaje venoso (si sólo se realiza reconstrucción arterial y no del drenaje venoso solo se conseguirá
complicar las lesiones).
3. Reparación de tendones.
4. Reparación nerviosa.
5. Cobertura de PB.
ESTABILIZACIÓN ÓSEA
- reducción abierta y fijación interna inmediata permite la reconstrucción
de las demás estructuras, la movilización precoz (evita la rigidez articular y las
adherencias tendinosas) y una mejor recuperación funcional.
- acortamiento óseo bien tolerado (0.5 a 2.5 cm). Permite un contacto óseo
estable y anastomosis vasculo-nerviosa directa.
- fijador externo no posee el mismo rol que en la extremidad inferior (es
molesto, transfixia los músculos, interfiere con la cobertura cutánea y de tendones,
difícil mantención de la reducción).
REPARACIÓN ORDENADA inmovilización esquelética.
- el uso amplio de fijación interna permite movilizar en 48 horas.
- uso de placas, tornillos, alambres, agujas de Kirshner.
- fijación externa utilizada en caso de fracturas muy conminutas (artrodesis)
o en pérdidas óseas importantes.
RECONSTRUCCIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS
- siempre intentar realizar anastomosis directa término terminal.
- cuando lo anterior no es posible utilizar injertos venosos (provenientes de la vena cefálica o la safena).
- arco palmar superficial arteria subescapular, red venosa del dorso del pie.
- defectos óseos asociados injerto vascularizado de peroné.
- drenaje venoso reconstrucción de grandes venas, drenaje externo en los dedos.
REPARACIÓN TENDINOSA
- el tratamiento depende de localización y extensión de la lesión, cobertura de PB, sistema flexor o extensor.
- sistema extensor difícil reparación distal a MTC-F (compleja estructura que extiene IF mientras se flecta la MTC-
F).
 - sistema flexor gran excursión (hasta 9 cm), provisto de sistemas de poleas.
Surgen las zonas de Verdan (lesiones en zona II son más propensas a adherencias y rigidez).
- la reparación termino-terminal primaria da los mejores resultados. Movilización
precoz (Kleinert-Duran).
- el uso de férulas también está indicado férula de Kleinert (imagen de la
izquierda) y férula para lesión de aparato extensor.

REPARACIÓN NERVIOSA
- pronóstico incierto. Peor pronóstico en el caso de grandes defectos y abrasiones.
- reparación primaria (primeras 2 semanas) y secundaria (sin diferencias en cuanto a resultado).
- exploración y reparación en caso de lesión abierta evidente, lesión cortante o al reducir Fx.
- en grandes defectos uso de injerto (nervio sural, nervio cutáneo lateral del antebrazo).
COBERTURA DE PARTES BLANDAS
- objetivo protección de estructuras vulnerables a la desecación, necrosis e infección (vasos, anastomosis,
nervios, tendones).
- no debe restringir la movilidad e idealmente debe ser sensible.
- alternativas en orden creciente de complejidad:
- cierre primario simple elección ideal, no debe quedar a tensión. Las incisiones de descarga ayudan.
- injertos de piel parcial o total. Los parciales se incorporan mejor y dejan en mejor estado al sitio dador.
Cobertura muscular y subcutánea, necesitan nutrición. No se deben usar directamente sobre huesos, tendones, nervios o
vasos.
- colgajos locales o regionales cobertura con adecuada
nutrición, pueden cubrir estructuras vulnerables. La piel y el tejido subyacente
próximo poseen un pedículo nutritivo. Realizar cierre primario en zona dadora.
- colgajos locales para defectos pequeños (como
lesiones digitales) Atasov, Kutler, Cross-finger y otros.
- colgajos regionales para defectos grandes de la
mano y múltiples dedos. Obtenidos del antebrazo radial reverso, cubital
reverso, interóseo posterior (respeta la irrigación del arco palmar).
- colgajos pediculados.
- colgajos libres vascularizados complejos colgajos de piel,
músculo e incluso hueso, con pedículo vascular que se anastomosa a la zona
receptora. Capaces de cubrir grandes defectos.
REIMPLANTACIÓN
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
 Amputación proximal a IF del  Aplastamiento grave.
pulgar.  Lesiones asociadas con riesgo vital.
 Niños.  Edad avanzada.
 Amputación de varios dedos.  Enfermedad sistémica grave.
- contraindicaciones relativas:
- dedos aislados.
- isquemia caliente prolongada (12 horas para dedos, 6 para muñeca).
- paciente >50 años.
AMPUTACIÓN como alternativa al reimplante, puede convertirse en la mejor opción para el paciente.
REHABILITACIÓN
- factores que influyen en la recuperación funcional:
- naturaleza de las lesiones.
- técnica reconstructiva.
- técnica de rehabilitación.
- cooperación y motivación del paciente.
- comienza en el momento de la primera cirugía.
- lo principal es lograr una adecuada movilidad articular y ligamentosa.
- uso de férulas dinámicas.
- electroestimulación transcutánea y muscular.
- apoyo psicológico constante.
XIII SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO
- este Sd corresponde a un motivo frecuente de consulta, constituyendo aproximadamente el 16% de las consultas
musculoesqueléticas. Es el 2° motivo de consulta tras el Sd de dolor lumbar.
- consideraciones anatómicas el hombro, articulación compleja, corresponde a la articulación más movil y a la vez más
inestable del cuerpo.
- recordar músculos componentes del manguito
rotador.
CLÍNICA
- examen físico muy rico.
- historia clínica completa + examen clínico sistemático,
bilateral y comparativo + exámenes imagenológicos, nos
llevarán a un acertado diagnóstico.
ANAMNESIS
GENERAL edad, antecedentes, dominancia, ocupación,
deportes, tabaquismo.
- antecedente traumático.
- antecedente quirúrgico.
- tratamientos previos.
MOTIVOS DE CONSULTA generalmente dolor e
inestabilidad, frecuentemente asociados a traumatología
deportiva. Además pueden consultar por rigidez, impotencia
funcional o aumento de volumen.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR forma de inicio,
intensidad, localización, irradiaciones, dolor nocturno/de reposo.
LIMITACIÓN FUNCIONAL cotidiano, laboral, deportivo. Siempre comparar con hombro contralateral.
DE SUMA IMPORTANCIA inspección, palpación, examen de movilidad, examen de fuerzas y pruebas específicas.
INSPECCIÓN
- postura.
- relieves óseos.
- cicatrices.
- atrofia muscular (siempre examinar al paciente sin polera u otras prendas, pues estas pueden ocultar fácilmente
ciertas atrofias musculares).
- signo de Popeye indicador de rotura del tendón proximal del bíceps.
PALPACIÓN
- acromión, corredera bicipital, clavícula, esterno-calvicular, troquiter, acromio-clavicular.
EVALUACIÓN DE MOVILIDAD
- elevación anterior supraespinoso.
- rotación interna subescapular.
- rotación externa infraespinoso.
- fundamental examinar movilidad activa y pasiva permite evaluar el grado de rigidez e impotencia funcional.
- hombro pseudoparalítico movilidad activa nula y pasiva conservada.
- evaluación de movilidades contra-resistencia:
- rotación externa infraespinoso, redondo menor.
- rotación interna subescapular.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- amplio. Considerar la real presencia de dolor a nivel del hombro, pues podemos estar frente a un dolor referido (20% de
los casos).
- causas extrínsecas cardiopatía isquémica, causas pulmonares, diafragmáticas, gastrointestinales y neurológicas.
- causas intrínsecas periarticulares, articulares o patología ósea.
- periarticulares tendinitis, bursitis, roturas tendinosas, capsulitis adhesiva.
- articulares artrosis, artritis, capsulitis adhesivas, inestabilidad.
- patología ósea neoplasias, trauma, necrosis ósea avascular.
IMAGENOLOGÍA
- el primer examen a realizar corresponde a la Rx, debido a su
capacidad de otrogra amplia información para el diagnóstico
diferencial (artrosis, lesiones traumáticas y tumores, por ejemplo).
- posteriormente y dependiendo de cada caso en particular se
solicitarán otros exámenes (ecografía, TAC o RNM).
ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR
- habitualmente degenerativa.
- muchas veces asintomática.
- habitualmente de tratamiento médico.
- se debe diferenciar de las lesiones traumáticas.
PATOLOGÍA BICIPITAL
- cusa importantísima de dolor. El examen físico resulta de mucha
importancia.
- corresponde a una zona de conflicto-inestabilidad.
XIV OTROS TRAUMATISMOS DE LA CINTURA ESCAPULAR
FRACTURA DE HÚMERO PROXIMAL
Características generales Clasificación (Neer)1
 3era Fx más común.  Fracturas no desplazadas
 Corresponde al 70% de (espacio interfragmentario <
las Fx en mayores de 40 1cm y angulación <45°).
años.  Fracturas desplazadas en 2,
 Predominio femenino 3 o 4 fragmentos.
(2:1).  Fracturas con impactación
 No se asemeja a la Fx de de la cabeza.
cadera.  Fracturas con división de la
cabeza (head-splitting).
 Fracturas-luxaciones.

Pronóstico Estudio
 Pronóstico vascular depende del número  Rx  A P, axial de escápula y axilar.
de partes.
 Cuando el trazo de fractura aísla la cabeza
humeral del resto de segmentos (como en
las Fx en 4 partes o las Fx del cuello
anatómico), existe un cierto riesgo de
ausencia de consolidación o necrosis
cefálica.2
 En Fx de 4 partes 90% de necrosis
 TAC.
avascular.
Tratamiento
 Fx no desplazadas 80% tto ortopédico.  Fx desplazadas quirúrgico.
- tto conservador. - agujas.
- inmovilizados. - placas.
- movilidad pasiva desde 3° semana. - clavos endomedulares.
- 77% de buenos resultados. - prótesis.

1
CTO.
2
CTO.
FRACTURA DE CLAVÍCULA
Característica generales Estudio Clasificación
 Paciente joven, accidente deportivo,  Rx de clavícula AP  Tercio medio.
golpe directo.  Tercio lateral.
 El 80% ocurre en el tercio medio de  Tercio medial.
la clavícula.

Tratamiento
 Habitualmente ortopédico.
 Tto quirúrgico cuando: gran desplazamiento, expuesta y en contexto de PTM.

DISYUNCIÓN ACROMIO-CLAVICULAR
Característica generales Estudio
 Paciente joven, accidente deportivo, golpe directo.  Rx acromioclavicular comparativa.
 Deformidad característica.  Rx axilar.

Clasificación Tratamiento
 Tipos I, II y III  tto ortopédico.
 Tipos IV y V tto quirúrgico.
XV LUXACIÓN DE HOMBRO
ANATOMÍA
- la articulación glenohumeral corresponde a una articulación
sinovial (enartrosis: articulación de tipo esférica, establecida
entre una esfera maciza incluida en una superficie hueca). Es la
articulación más móvil del organismo. Por lo anterior, cuando
hablamos de luxación de hombro generalmente nos referimos a la
luxación glenohumeral.
- estabilidad glenohumeral determinada por:
- factores biomecánicos estabilizadores estáticos,
dinámicos y otros (presión negativa existente en cápsula articular
que genera efecto de succión).
ESTABILIZADORES ESTÁTICOS
- anatomía articular congruencia articular, orientación
de la glenoides y labrum (la superficie articular de contacto es
muy baja).
- complejo cápsuloligamentoso ligamentos glenohumerales (LGH).
- LGH superior.
- LGH medio.
- LGH inferior (el más importante. Es el que habitualmente se
daña).
ESTABILIZADORES DINÁMICOS
- manguito rotador.
- propiocepción.
- porción larga del bíceps (actualmente su rol está en duda).
- factores bioquímicos características del colágeno.
LUXACIÓN GLENOHUMERAL
- corresponde a la luxación más frecuente del organismo.
- más frecuente en hombres, de origen traumático.
- edad 20-30 años en hombres, 60-80 años en mujeres (generalmente en mujeres >60 años. En ellas, la lesión del
manguito rotador aguda es quirúrgica).
- ubicación de la luxación traumática 96% anterior, 2-4% posterior, 0.5% inferior.
- mecanismo de lesión luxación glenohumeral anterior:
- indirecto brazo en abducción + rotación externa + fuerza axial.
- directo raro.
- mecanismo de lesión luxación glenohumeral posterior:
- indirecto
- brazo en aducción + rotación interna + fuerza axial.
- contracción muscular violenta (rotadores internos) convulsiones, choque eléctrico.
- violenta hiperabducción del brazo.
CLASIFICACIÓN
Grado de desplazamiento Tiempo de evolución Dirección Mecanismo Control voluntario
 Subluxación.  Aguda (<7 días).  Anterior.  Traumático.  Involuntario.
 Luxación.  Crónica (>7 días).  Posterior.  Atraumático.  Voluntario.
 Multidireccional.
 Inferior.
 Superior.
HISTORIA CLÍNICA
- luxación aguda ¿es el primer episodio o es algo recurrente?
- indagar mecanismo de la lesión.
- ¿fue voluntario? Indagar si el paciente tiene alguna patología psiquiátrica.
- indagar existencia o no de episodios anteriores reducciones, imágenes, etc.
EXAMEN FÍSICO
- inspección.
- hiperlaxitud.
- examen neurológico (nervio axilar).
- evaluación del manguito rotador.
- en caso de luxación recurrente pruebas de stress.

LUXACIÓN GLENOHUMERAL ANTERIOR LUXACIÓN GLENOHUMERAL LUXACIÓN GLENOHUMERAL INFERIOR

- hueco por debajo del acromio
"hombro en charretera", "golpe de
hacha" (se aprecia contorno del hombro
recto).
- brazo en abducción y rotación externa.
- presencia de dolor e impotencia
funcional.
- es posible palpar la cabeza humeral
anterior.
POSTERIOR
- habitualmente pasa desapercibida. - elevación de la extremidad superior.
- falta de deformidad llamativa 60- - dolor intenso.
70% sin diagnóstico. - impotencia funcional absoluta.
- extremidad en posición anatómica.
- aumento de volumen posterior.
- es posible visualizar la coracoides.
- no se puede realizar rotación
interna.

LUXACIÓN RECURRENTE pruebas de stress evaluan presencia de hiperlaxitud y grado de desplazamiento (luxación,
subluxación).
- pruebas de stress (de izquiera a derecha) aprensión anterior, recolocación, cajón, jerk, surco.
IMAGENOLOGÍA
- Rx AP de hombro, axial de escápula y axilar.
- imágenes complementarias destinadas al análisis de lesiones asociadas RNM, TAC y otras.
LESIONES ASOCIADAS
- lesión de Bankart avulsión del labrum glenoideo.

- lesión de Hill-Sachs fractura por impactación posterolateral de la cabeza humeral.

- frecuencia de las lesiones asociadas:

- Bankart 85%.
- Manguito rotador 15% (30% en >40 años).
- Hill-Sachs 67%.
- Nervio axilar 8-10%.
LUXACIÓN GLENOHUMERAL ANTERIOR
RECIDIVA
- factores pronósticos:
- del paciente edad <20 años, deporte competitivo, deporte de contacto, hiperlaxitud.
 - anatómicos PB, defectos óseos (mal pronóstico, > probabilidad de recurrencia).
- edad80-94% en menores de 20 años, 26-48% 20-40 años, 0-10% en mayores de 40 años.
TRATAMIENTO INICIAL
- examen físico + analgesia. - reducción.
- Rxs. - examen físico del n. axilar + Rxs.
- sedación - anestesia local. - inmovilización.
REDUCCIÓN tener precaución dado que ambos métodos pueden provocar lesiones óseas o neurológicas.
MÉTODO HIPOCRÁTICO MANIOBRA DE KOCHER

TÉCNICA DE STIMSON TRACCIÓN-CONTRATRACCIÓN

INMOVILIZACIÓN
- corto período de tiempo 2 semanas, con cabestrillo o inmovilizador.
TERAPIA KINÉSICA inicio precoz.
DERIVACIÓN A TRAUMATÓLOGO.
CIRUGÍA controversial. Podría estar indicada en los siguientes casos:
- jóvenes (<20 años), deportes de contacto.
- luxación recurrente, sin hiperlaxitud.
- inestabilidad sintomática.
- involuntaria.
- fracaso de tratamiento médico.
XVI FRACTURA DE CADERA
- corresponde a una patología con una incidencia cada vez mayor.
- 80 a 85% de los casos son mujeres, debido a los siguientes factores:
- pelvis más ancha con tendencia a la coxa vara y con cuello más estrecho.
- menos activas.
- presentan mayor osteoporosis y de aparición más temprana por alteraciones endocriniológicas.
- tienen mayor sobrevida.
ANATOMÍA

- consideraremos Fx de cadera a toda aquella producida a nivel del fémur proximal. Es importante distinguir la Fx de cadera
de la Fx de pelvis, pues resulta fácil confundirlas.
COMPOSICIÓN DEL FÉMUR PROXIMAL
- cápsula articular permite la adecuada unión entre el fémur y la pelvis,
otorgándole estabilidad a la articulación de la cadera.
- cubierta por múltiples ligamentos, se aprecia más "desnuda" por posterior.
- hacia proximal encontramos el labrum glenoídeo y hacia distal el trocanter
mayor y menor.
- la irrigación está dada por la arteria femoral, que por medio de su rama femoral
profunda genera dos círculos arteriales.
- al igual que el escafoides, la cabeza femoral corresponde a una zona
pobremente irrigada, por lo cual el riesgo ante una Fx de necrosis avascular es
importante.
- con respecto a la estructura ósea es relevante mencionar la disposición trabecular. Las
trabéculas se disponen de forma tal que se adaptan a las líneas de fuerza a las que es
sometido el fémur.
- este trabeculado especial puede perderse en situaciones de reposo
prolongado.
- además, desde la menopausia o andropausia, se produce una disminución
natural de este trabeculado.
GENERALIDADES DE LA FX DE CADERA
- las Fx de cadera son muy frecuentes en pacientes de edad
avanzada que desarrollan con facilidad complicaciones derivadas
de un encamamiento prolongado.
- el objetivo principal del tratamiento es conseguir que el paciente
pueda salir de la cama y comenzar a caminar cuanto antes.
DIAGNÓSTICO debe sospecharse en todo paciente anciano que
ha sufrido un traumatismo de la cadera y que duele, hasta que la
Rx diga lo contrario.
SIGNOS acortamiento y rotación externa (diagnóstico diferencial
con luxación de cadera anterior: rotación externa, acortamiento
de la extremidad, abducción; posterior: rotación interna, longitud
conservada, aducción).
OTROS SIGNOS tumefacción y equimosis posterior de muslo y región glútea. Limitación acentuada de la rotación interna
acompañada de intenso dolor.
ESTUDIO RADIOLÓGICO Rx frontal de pelvis + Rx axial de lado comprometido (la visión del trocanter menor en la Rx es
indicador de rotación externa).
CLASIFICACIÓN
- de acuerdo a su ubicación con respecto a la cápsula articular, e ncontramos 2 grandes grupos de Fx de cadera:
- estas Fx se producen habitualmente como consecuencia de una caída.
- la presencia de equimosis sobre la cara lateral de la región de la cadera sobre el trocánter mayor, indicativo de zona de
impacto, es un fenómeno caracterítico de las Fx extracapsulares.
- importante las fracturas del cuello femoral ocurren en una zona de vascularización precaria, con elevado riesgo de
necrosis avascular y de ausencia de consolidación (si no hay sangre, el hueso no consolida).
FRACTURAS INTRACAPSULARES O MEDIALES corresponden a las Fx subcaptital, transcercival y basecervical (ver imagen
anterior).
FRACTURAS EXTRACAPSULARES O LATERALES corresponden a las Fx intertrocantéreas, pertrocantéreas y
subtrocantéreas (ver imagen anterior).
CLASIFICACIÓN DE LAS FX DE CUELLO FEMORAL (PAUWELS)
- se clasifican en tres grados, de acuerdo a la oblicuidad del rasgo:
Grado I Grado II Grado III
 Rasgo horizontal, <30°.  Rasgo oblicuo, 30 a 60°.  Rasgo vertical, >60°.
 Buen pronóstico.  Pronóstico intermedio.  Mal pronóstico.

CLASIFICACIÓN DE LAS FX DE CUELLO FEMORAL (GARDEN)

- se clasifican en 4 grados, de acuerdo al grado de desplazamiento:
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
 Fx incompleta (en  Fx completa sin  Fx completa con  Fx completa con
ABD). desplazamiento. desplazamiento parcial. desplazamiento total.
CLASIFICACIÓN DE LAS FX LATERALES (TRONZO)
- se clasifican en 5 tipos de acuerdo al potencial de reducción de la Fx:
1 2 3 4 5
 Fx trocantereana  Fx trocantereana  Fx conminuta,  Fx conminuta, con  Fx trocantereana con
incompleta. sin conminución, con la punta inferior oblicuidad invertida
 Tto reducción con Fx de ambos desprendimient del cuello fuera de del rasgo de fractura.
y OTS. trocánteres. o del trocánter la diáfisis femoral  Tto osteotomía y
 Desplazadas o no. menor. La punta (es decir, hacia OTS.
 Tto reducción y inferior del medial).
OTS. cuello se  Tto osteotomía
encuentra y OTS.
dentro de la
cavidad medular
de la diáfisis
femoral.
 Tto
osteotomía y
OTS.

TRATAMIENTO
- en una primera instancia, la tracción de la extremidad afectada
correspondería a una técnica inicial de tratamiento. Los objetivos de éste
procedimiento son:
- inmovilización de una Fx.
- obtener alineamiento satisfactorio.
- disminuir la deformidad por Fx.
- aliviar el dolor.
- aminorar o eliminar el espasmo muscular.
- disminuir el acortamiento.
- sin embargo, hay que tener en cuenta que el tratamiento de las Fx de
cuello femoral resulta dificultosos por 2 razones principales:
- razones biomecánicas difícil de encontrar medio de osteosíntesis que otorgue una buena fijación (favorece la
formación de pseudoartrosis).
- irrigación de la cabeza femoral una lesión vascular producida por la Fx da origen al colapso segmentario tardío y
a la necrosis avascular.
- es importante considerar en el tratamiento las clasificaciones antes vistas, pues estas influyen en la decisión a tomar.
- en general, existen 2 alternativas básicas de tratamiento para todas las Fx de cadera osteosíntesis (OTS) con tornillos o
la artroplastía (prótesis).
- la elección de una u otra depende de dos circunstancias:
1. el grado de desplazamiento evaluable con la clasificación de Garden. Cuánto más desplazada esté la Fx, más
probabilidades existen de encrosis o alteraciones del proceso de consolidación.
2. la edad del paciente las complicaciones propias de la artroplastía de sustitución aparecen con más facilidad en
pacientes jóvenes. En ellos hay que intentar conservar su propia cabeza femoral y evitar la artroplastía.
EN RESUMEN:
 - tratamiento de Fx no desplazadas (grados I y II) y de las desplazadas (grados III y
IV) en jóvenes OTS con tornillos canulados.
- tratamiento de Fx desplazadas en pacientesde edad avanzada artroplastía.
- en general, la edad para pasar de una a otra indicación oscila entre los 60 y 75
años.
- tratamiento de elección para las Fx laterales OTS.
- frente al tratamiento quirúrgico es de vital importancia prevenir ciertas situaciones que
pueden resultar fatales para el paciente:
- tromboembolismo. - postración.
- infecciones (pulmonares, ITU, etc.). - disminuir el grado de dependencia.
- escaras de decúbito.
- el tratamiento de las Fx de cuello femoral mediales dependerá tanto de la edad como de la
actividad del paciente:
- paciente >70 años artroplastía (reemplazo protésico).
- paciente >65 años OTS.
- paciente enre 65 y 70 años cerca de 70 años: prótesis (en Fx desplazada); cerca
de 65 años y activo: OTS.
- prótesis parcial (en paciente inactivo o deteriorado) o total (en paciente activo).
- en el paciente joven, siempre se prefiere la OTS frente a la prótsis en los casos de Fx
intracapsular de cadera desplazadas, así como en las de húmero proximal desplazadas en
múltiples fragmentos.
- Fx del macizo trocantéreo se producen en hueso metafisiario muy
bien vascularizado, y con abundancia de inserciones musculares. Por lo
anterior plantean fundamentalmente un problema mecánico por su
frecuente conminución.
- se clasifican de acuerdo a su estabilidad.
- tratamiento de elección OTS (tornillo deslizante de cadera o
clavo intramedular femoral proximal).
- tornillo deslizante de cadera Fx puramente
pertrocantéreas.
- clavo femoral proximal Fx con trazo de oblicuidad
invertida, y en aquellas con extensión subtrocantérea.
- Fx subtrocantéreas son extracapsulares y son un lugar frecuente de
localización de Fx patológicas.
- tratamiento de elección OTS (clavo femoral proximal o clavo intramedular de fémur bloqueado
proximalmente).
- principales complicaciones alteraciones del proceso de consolidación y rotura del implante.

COMPLICACIONES FX CUELLO FEMORAL POST-CIRUGÍA

Con OTS Con prótesis
 Infección.  Infección.
 Necrosis avascular.  Protrusión de la prótesis
 Pseudoartrosis. hacia la pelvis.
 Protrusión del clavo (clavo largo,  Aflojamiento de la prótesis.
reabsorción del cuello).
 Clavo fuera del cuello.
 Fractura del clavo.
 Indicaciones absolutas de prótesis de cadera
 Fx que no pueden reducirse ni fijarse con  Neoplasias malignas.  Fx del cuello + luxación + fx
firmeza.  Convulsiones cabeza femoral.
 Fx que pierden fijación. incontrolables.  Pacientes que no soportan 2
 Lesiones preexistentes de cadera (artrosis,  Fx antigüas no operaciones.
luxación previa, necrosis). diagnosticadas.  Pacientes psicóticos o con
deterioro mental.

XVII COXALGIA DEL ADULTO

DEFINICIÓN dolor en relación a la región anatómica de la cadera.
Posee múltiples diagnósticos diferenciales.
ETIOLOGÍA
- podemos encontrar:
- patologías intraabdominales.
- patologías pélvicas/ginecológicas.
- patologías traumatológicas (en las que nos centraremos):
- patologías traumatológicas a su vez pueden ser:
- intraarticulares (lesiones del cartílago articular, labrum o de
la sinovial).
- óseas (lesiones del extremo proximal del fémur y de la
pelvis).
- músculo-tendíneas.
- neurológicas.
- algunas de las causas de coxalgia más detalladas:
ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE
- como en todo cuadro clínico resulta
fundamental contar con una historia clínica
detallada, además de un acusioso examen
físico.
- los exámenes de laboratorio y las imágenes
quedan en segundo plano, actuando solo
como medios confirmatorios de la sospecha
clínica.
EXAMEN FÍSICO
- "signo de la C" cuando al paciente se le
solicita indicar el sitio donde le duele, este
forma con su mano una "c" indicando la zona
lateral de la cadera.

- rangos articulares o de movimiento punto fundamental en el examen

físico de un paciente con coxalgia. Resulta esencial conocer los rangos
articulares normales de cada articulación analizada, para así poder
reconocer oportunamente cualquier limitación del movimiento.
- flexión de cadera de 0 a 130°.
- abducción de cadera de 0 a 45°.
- aducción de cadera de 0 a 30°.
- rotación interna de cadera de 0 a 45°.
- rotación externa de cadera de 0 a 60°.
- extensión de cadera de 0 a 20°.
- test de FABER (flexion, abduction, external rotation) con el paciente en posición supina sobre la
camilla se coloca el pie del lado afectado sobre la rodilla opuesta formando un 4. El dolor en la ingle
al realizar esta maniobra indica patología a nivel de cadera y no de columna vertebral. Al presionar
suavemente pero con firmeza la rodilla flexionada, manteniéndo sujeta con la otra mano la espina
iliaca antero-superior puede reproducirse el dolor. Si existe dolor en la zona sacra, indica patología
a nivel de las articulaciones sacroiliacas.
- test de FADDIR (flexion, adduction, internal rotation) similar al anterior, solo que con los
movimientos opuestos.
- ambos tests constituyen los exámenes clínicos para la
valoración del atrapamiento fémoroacetabular. El signo
del atrapamiento anterior (imagen de la izquierda) es
positivo si se produce dolor con la rotación interna
forzada a 90° de flexión. En las formas extremas existe
una rotación externa pasiva inevitable de la cadera
durante su flexión (signo de Drehmann, imagen del
centro). El signo del atrapamiento posterior (imagen de la
derecha) es positivo cuando la rotación externa forzada
en extensión máxima es dolorosa.
- test de Trendelemburg se le pide al paciente que se pare en un pie y luego en el otro.
En una persona normal, la nalga del lado que se levanta del suelo se elevará debido a la
contracción de los abductores (principalmente el glúteo medio) en el lado opuesto. A esto
se denominaría test de Trendelemburg negativo. Por otra parte, si los abductores no
funcionan adecuadamente, la nalg del lado que se eleva del suelo tiende a caer, y el
paciente mantiene su equilibrio inclinando la parte superior de su cuerpo lateralmente
sobre el lado afectado. Esto corresponería al test de Trendelemburg positivo.
ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO
- dependiendo de la ubicación de la coxalgia tendremos diferentes diagnósticos
diferenciales:
- coxalgia anterior:
diferenciar inicio insidioso
de espontáneo.
 - coxalgia lateral: asociada a claudicación (cojera). Relacionada con patología del trocanter mayor.

- coxalgia posterior:

LABORATORIO
- exámenes se deben solicitar escalonadamente y según la presunción diagnóstica inicial.
- para evaluar el origen inflamatorio o infeccioso hemograma, VHS, PCR, estudio de líquido sinovial y exámenes de orina.
- leucocitosis indicador de infección.
- anemia y trombocitosis inflamación crónica (especialmente AR).
- VHS y PCR elevadas pacientes con causas inflamatorias o infecciosas.
- exámenes reumatológicos evaluación de las espondiloartropatías y AR.
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
- generalmente comienza con Rx simples (en proyecciones pelvis AP y Lowenstein, y cadera afectada AP, axial y lateral
verdadera o cross table), para con ellos descartar fracturas y deformidades principalmente.
- la ecotomografía permite la evaluación de partes blandas, sin embargo es de escasa utilidad salvo en ciertas tendinitis o
bursitis.
- el TC entrega más detalles de la anatomía ósea y fragmentos de fracturas.
- el cintigrama es útil para evaluar fracturas por stress y osteomielitis, pero a pesar de su sensibilidad la especificidad es
baja.
- el examen que entrega mayor información es la RM ya que evalúa anatomía ósea, partes blandas y médula ósea. Una
variante de la misma, la artro-RM permite la caracterización con mayor precisión de desarros labrales.
PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS
COXARTROSIS
- limitación dolorosa del rango articular que impide la normal realización de las actividades de la vida diaria.
- generalmente en mayores de 60 años.
- de causa primaria (idiopática) o secundaria.
- tratamiento quirúrgico consistente en endoprótesis total de cadera y rehabilitación postoperatoria.
PINZAMIENTO FÉMOROACETABULAR
- contacto anormal entre el fémur proximal y el margen acetabular, llevando a lesiones del labrum acetabular y/o del
cartílago acetabular adyacente.
- más frecuente en adultos jóvenes activos físicamente.
- las lesiones condrales o del labrum pueden llevar a una artrosis secundaria su no son corregidas.
- existen 2 tipos de pinzamiento:
- Cam Impingement provocado por una cabeza femoral anormal, con una porción no esférica
del borde cabeza-cuello, que contacta con el margen anterosuperior del acetábulo durante la flexión de la
cadera, provocando lesiones condrales profundas (o bump), con una exostosis secundaria, y desgarros
extenso s del labrum debido al continuo roce de este reborde contra el labrum. Es más común en
pacientes de sexo masculino jóvenes deportistas.
- Pincer Impingement provocado por contacto lineal entre el margen acetabular y la unión
cabeza-cuello. Habitualmente es producto de alguna anomalía acetabular que provoca sobrecobertura
general (coxa profunda) o local anterior (retroversión acetabular). Va a llevar a lesiones del labrum en la
región anterior, con formación de ganglión intrasustancia o calcificación del anillo. Las lesiones condrales
se provocarán en el área posteroinferior. Ese tipo es más frecuente en mujeres deportistas en edad
media,
CLÍNICA
- adultos jóvenes activos.
- dolor inguinal de inicio progresivo, que aumenta con la actividad física.
- empeora con movimientos que implican flexión y rotación interna de la cadera.
- al examen físico disminución de la rotación interna y la adducción en flexión. Test de pinzamiento (positivo
cuando con el paciente en decúbito supino, la cadera es rotada a interno a medida que se flecta pasivamente hasta 90° y es
adducida. La flexión y adducción permiten aproximar la unión cabeza-cuello femoral con el margen acetabular, la rotación
interna agrega un efecto cizallante y genera un dolor agudo cuando existe lesión condral o del labrum).
ESTUDIO
- Rx AP de pelvis (con carga), y lateral verdadera (cross table) de la cadera afectada.
- las Rx habitualmente son descritas como normales, pero pueden presentar
alteraciones sutiles como prominencias óseas en la unión cuello-cabeza anterolateral, cambios
acetabulares como alteraciones en el margen, os Acetabuli o una doble línea por osificación del anillo.
- el examen de elección para ver lesiones del labrum y cartílago articular es la RNM.
TRATAMIENTO
- siempre debe iniciarse manejo médico, consistente en: reposo deportivo, kinesioterapia y
AINEs.
- en cuanto al manejo quirúrgico, existen múltiples alternativas y muchas veces termina siendo
el tratamiento definitivo.
LESIONES DEL LABRUM
- se ven más frecuentemente en deportistas.
- existe una sensación de "click" doloroso en la zona inguinal que se irradia a posterior, asociado a
pellizcamiento y sensación de inestabilidad.
- al examen físico disminución del rango de movilidad articular, signo de McCarthy.
- a veces existe el antecedente de un evento traumático en el que hubo flexión y abducción
de cadera, más extensión forzada de la rodilla. Sin embargo también se h a visto su
asociación a displasia de cadera (lo que determina mala cobertura de la cabeza y
excesivo stress en el aspecto lateral del acetábulo y labrum) y con pellizcamiento tipo
Cam o Pincer.
- en el estudio es de utilidad la artro-RM (S 90%, E 91%) y la artroscopía de cadera, que
además tiene un rol terapéutico.
TRATAMIENTO
 - se inicia con descarga y antiinflamatorios.
- posteriormente se utiliza infiltración de anestésicos locales más corticoesteroides.
- si lo anterior no resulta, se recurre a escisión artroscópica de la porción desgarrada, o la reinserción si es factible.
PUBALGIA
- también denominada "hernia deportiva" o "pubalgia atlética".
- es más frecuente en deportes que requieren giros repetitivos en velocidad, como fútbol, tenis y hockey,
- se manifiesta como dolor inguinal unilateral, de inicio insidioso.
- el dolor aumenta con el ejercicio y se alivia en reposo.
- los movimientos de flexo-extensión y abducción-adducción de cadera generan fuerzas cizallantes a nivel de la sínfisis
pubiana, llevando a stress sobre la musculatura de la pared inguinal, perpendicular a las fibras de la fascia y músculo. Esto
llevará a anormalidades a nivel de la inserción de la fascia transversalis, del recto abdominal o del abdominal oblicuo
interno.
- al examen físico es posible encontrar dolor a la palpación del tendón conjunto, tubérculo del pubis y región medioinguinal.
- en las pruebas funcionales podemos encontrar dolor a la adducción y al sentarse contra resistencia.
- en el estudio, las Rx son normales. El examen de elección es la RM, que permite ver anormalidades a nivel muscular y de
la sínfisis del pubis.
TRATAMIENTO
- el tratamiento inicial es conservador reposo deportivo, AINEs y fisioterapia.
- en los casos refractarios puede considerarse la infiltración de corticoides.
- si los síntomas persisten más allá de 6-8 semanas pese al tratamiento, debe considerarse cirugía.
XVIII SÍNDROME DE DOLOR CERVICAL
- en este capítulo se hará mención principalmente a las lesiones degenerativas de la columna cervical, por sobre las demás
causas de dolor en esta zona.
- ante un paciente aquejado por dolor a nivel cervical, se debe diferenciar si este dolor responde a una causa mecánica o
no mecánica. Es así como encontramos que el dolor de causa mecánica se caracteriza por:
- asociarse al movimiento y ceder con el reposo.
- ceder con la administración de AINEs.
- presentar un compromiso clínico acorde al grado de dolor.
- más importante resulta el hecho de poder reconocer las banderas rojas (pregunta de prueba) que pueden acompañar al
dolor cervical:
- dolor permanente nocturno.
- edades extremas.
- compromiso del estado general.
- fiebre.
- dolor resistente a analgésicos.
- compromiso neurológico progresivo.
- por ejemplo, si un paciente refiere dolor de espalda y fiebre, es muy sugerente de espondilodisitis.
SÍNDROMES CLÍNICOS
1) Síndrome de dolor cervical puro (SDC).
2) Síndrome cervicobraquial (SDCB).
3) Mielopatía cervical espondilótica (MCE).
4) Síndrome de dolor cervical atípico (SDCA).
- la enfermedad espondilótica corresponde al proceso degenerativo ocurrido en la vértebra.
- podemos decir entonces que la enfermedad degenerativa de columna (EDC) posee
múltiples formas de presentación de la enfermedad, tales como artrosis facetaria, discopatía
y enfermedad espondilótica. A su vez, estas patologías se presentan con distintas
manifestaciones clínicas: cervicalgia, cervicobraquialgia y mielopatía, por ejemplo.
ANATOMÍA
- es importante mencionar la división anatómica de la columna cervical (CC). Denominaremos
CC alta a aquella comprendida desde C1 a C2, mientras que CC baja será desde C3 a C7.
- recordar que la principal función de la CC es la movilidad, para lo cual cuenta de múltiples
uniones articulares. Dado al alto grado de movimientos realizados por la CC presentará un
desgaste más rápido que los demás segmentos de la columna, hecho fundamental en la EDC.
- en su curva sagital encontramos la lordosis cervical.
- posee los discos pequeños, hechos para moverse, además de un neuroforamen amplio y con
raíz grande.
EVALUACIÓN CLÍNICA
- los exámenes más importantes corresponden a la anamnesis y el examen físico, siendo los exámenes de laboratorio e
imagenológicos desplazados a un segundo plano.
- un hecho a destacar es que en el caso de la EDC los hallazgos radiográficos son distintos a la clínica del paciente, no hay
una correlación entre ellos.
CLÍNICA
CERVICALGIA
- no mecánica consecuencia de tumores, infecciones, etc.
- articular disgógena y articular (triarticular). Dolor exacerbado con extensión y rotación hacia el lado afectado. Puede
existir dolor referido hacia hombro, brazo, región interescapular y occipucio.
- muscular o mecánica (tortícolis) dolor exacerbado por flexión y rotación, ubicado en el lado opuesto a la rotación.
- amplio diagnóstico diferencial lesiones de hombro, lesiones musculares, occipitocervicalgias, Sd miofascial, dolor
temporo-mandibular, fibromialgias.
HISTORIA NATURAL DEL DOLOR CERVICAL
- 79% de los pacientes, a los 10 años, presentan disminución del dolor.
- un 43% de los pacientes presentan alivio completo de la sintomatología.
- 1/3 de los pacientes permanecerán con dolor persistente, de intensidad moderada a severa.
- no existe correlación clínica-imagenológica.
- el tratamiento debe ser realizado por el médico general.
CERVICOBRAQUIALGIA
- corresponde a un cuadro producido por una hernia discal o estenosis foramial (por
presencia de osteofitos), generalmente monorradicular.
- caracterizado por un dolor agudo, lancinante, con irradiación dermatomérica (radicular).
- formando parte del examen neurológico que debe aplicarse a estos pacientes encontramos
los tests provocativos, los que buscan reproducir el dolor que aqueja al paciente, indagando
así en su posible causa.
- signo de Bakody (test de abducción de hombro) el colocar la mano del lado
afectado sobre la cabeza mejora el dolor (C4-C5).
- signo de Spurling con el paciente sentado se comprime la cabeza hacia abajo en el
plano vertical. Es positivo para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e
irradiación del dolor.
HISTORIA NATURAL
- 30% de los pacientes experimentan síntomas radiculares intermitentes.
- 25% tienen dolor persistente.
- es rara la progresión a mielopatía.
- el tratamiento conservador puede aliviar los síntomas al corto plazo.
- el tratamiento debe ser realizado por el médico general.
MIELOPATÍA CERVICAL ESPONDILÓTICA
- producida por el crecimiento centrípeto del hueso constituyente de las vértebras
afectadas.
- síntomas vagos e inespecíficos.
- presencia de alteración de la marcha, espasticidad, disminución de la destreza
manual, parestesias en miembros, urgencia o alteración de la frecuencia urinaria y debilidad muscular.
- en este caso, el dolor tiene menor importancia.
CLÍNICA clonus en miembros, Babinski (+), hiperreflexia, reflejo estilorradial invertido,
alteración de fuerza y sensibilidad variables.
- al igual que en la cervicobraquialgia podemos encontrar dentro del examen neurológico algunos
tests provocativos:
- test de la marcha (se pide al paciente que camine una distancia determinada,
permitiendo analizar las características de la marcha y la presencia o no de claudicación).
- test de cerrar-abrir (se pide al paciente que cierre y abra las manos tan rápidamente
como le sea posible. Se considera normal >20 repeticiones en 1 minuto).
- signo de Lhermitte (frente a la extensión del cuello el paciente refiere dolor irradiado a
las 4 extremidades).
- signo de Hoffman (también conocido como Babinski de la mano. La percusión del
pulpejo medio de la mano del lado afectado provoca la flexión del pulgar y de los demás dedos de
dicha mano).
HISTORIA NATURAL
- inicio insidioso de los síntomas.
- no existen síntomas patognomónicos para el diagnóstico.
- la incapacidad total es rara, pero es progresiva.
- cuando peor es la sintomatología, menor es la recuperabilidad.
- a diferencia de los cuadros anteriores, la derivación precoz es fundamental en la
mielopatía cervical espondilótica.
SINDROME DE DOLOR CERVICAL ATÍPICO
- caracterizado por síntomas muy inespecíficos, la presencia de trigger points
(puntos gatillo puntos que, al presionarlos, generan dolor) y de tender points (o puntos dolorosos propios de la
fibromialgia).
- el dolor no cede con los analgésicos y los pacientes tienen muy mala tolerancia a los medicamentos (principalmente
problemas gastrointestinales).
- presencia de alteraciones del ánimo y del sueño.
- corresponden a pacientes muy frecuentes.
TRATAMIENTO MÉDICO
- la gran mayoría de los pacientes con cervicalgia y 2/3 de los pacientes con radiculopatía, responden a este tratamiento.
- reposo relativo, evitar levantar peso y la extensión cervical.
- collar cervical disminuye la presión sobre las estructuras nerviosas inflamadas y alivia el dolor por espasmo muscular.
Sin embargo su uso prolongado está contraindicado (puede llegar a generar atrofia).
- AINEs.
- fisioterapia UT-US, sin evidencia actual.
- corticoides VO o bloqueo epidural.
- en el caso de la mielopatía inmovilizar con collar para evitar la compresión dinámica, para derivar precozmente.
- si el paciente no responde al tratamiento médico se recurrirá al tratamiento quirúrgico.

(Consejos del profe en la clase recordar banderas rojas y test provocativos).

XIX SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR
- de forma similar al capítulo anterior, a
continuación abordaremos el síndrome
doloroso a nivel lumbar. En general se
tratarán los mismos puntos que los
tratados en el síndrome de dolor cervical.
- al igual que en el síndrome de dolor
cervical, daremos importancia a las
lesiones degenerativas de la columna
lumbar, por sobre las demás causas de
dolor en esta ubicación.
CASO CLÁSICO
- paciente adulto, hombre, sedentario,
trabaja en oficina. Inicia con dolor lumbar
intermitente hace 1 año, vago y
autolimitado. Desde hace 2 meses presenta
irradiación a pierna derecha con
parestesias y disestesia hasta borde lateral del pie. Sin antecedente de trauma.

- recordar que es fundamental, primero que todo, realizar una detallada anamnesis y un buen examen físico.
Posteriormente se solicitarán los exámenes pertinentes de acuerdo a la sospecha clínica.
- es esencial diferenciar entre un dolor mecánico vs no mecánico (ver capítulo anterior).
- es importantísimo evaluar la presencia de los signos de alarma o banderas rojas (ver capítulo anterior).
SÍNDROMES CLÍNICOS 4, al igual que en el síndrome de dolor cervical:
1) Síndrome de dolor lumbar axial (SDLA).
2) Síndrome de dolor lumboradicular (SDLR) dolor lumbar producido por la compresión de una raíz nerviosa. Incluye la
afectación tanto del nervio ciático como del femorocutáneo.
3) Síndrome de claudicación lumbar intermitente (SCNI) dolor lumbar producido por falta de irrigación debido a
estenosis raquimedular (al poco rato de caminar el paciente debe detenerse y descansar, para posteriormente continuar).
4) Síndrome de dolor lumbar atípico (SDLA).
EXAMEN GENERAL
- si se le pide al paciente que se coloque de las puntas de los pies y
posteriormente baje rápidamente, conseguiremos reproducir el dolor lumbar que
lo aqueja (no recuerdo como se llama este signo).
- importante siempre comenzar con la inspección de la zona comprometida y
posteriormente continuar con la palpación, en busca de aumentos/disminuciones
de volumen, puntos dolorosos, etc.
- pruebas de tensión del nervio ciático y femoral:
- TEPE (test de elevación con la pierna extendida) con el paciente
recostado en la camilla en decúbito supino, se realizará flexión de la cadera con la
pierna extendida (elevar la pierna recta). Si existe atrapamiento de una raíz se
producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático, iniciándose éste entre los
30-40° (TEPE (+)).
- test de Lasegue con
el paciente recostado en la camilla en decúbito supino, se realiza flexión de
la cadera con la rodilla flectada. Normalmente la extremidad puede
flectarse a 90° sin dificultad y sólo presentando leve tensión isquiotibial, lo
que hay que diferenciar del signo de Lasegue (+). Una vez que la cadera está
flectada a 90°, se extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en
el trayecto ciático.
- test de O'Connell con el paciente en decúbito prono se procede
a flectar la rodilla. Se considera positivo si lo anterior genera dolor en la
cara anterior del muslo (evaluación del nervio femoral).
EVALUACIÓN DE LOS MIOTOMAS
- recordar la raíz y el movimiento que su inervación permite:
- L2 psoas abducción cadera.
- L3 cuádriceps extensión rodilla.
- L4 tibial anterior flexión dorsal pie.
- L5 extensor del hallux y extensor de los dedos flexión pie.
- S1 peroneos eversión pie.

L2
L3
L4 L5

S1
EVALUACIÓN DE LOS ROT
- principalmente reflejo patelar (L2-L3) y calcáneo (S1).
- S1 es la primera que se altera en radiculopatía S1.
EVALUACIÓN DE LOS DERMATOMAS Y SENSIBILIDAD
- recordar la disposición de los distintos dermatomas para así poder
L5 evaluar la pérdida de sensibilidad y la raíz afectada.

CUADROS CLÍNICOS
SÍNDROME LUMBAR, LUMBALGIA O
LUMBAGO dolor localizado a nivel de
columna lumbar, generalmente no irradiado o
con irradiación pero sobre la rodilla.
DOLOR ESCLEROTÓGENO dolor
lumbar que nace en la espalda, irradiado a
glúteo, muslo o hasta bajo rodilla. Se debe a la
irritación de las articulaciones facetarias.
SÍNDROME DE DOLOR
LUMBORADICULAR cuadro de dolor lumbar
caracterizado por tener irradiación metamérica,
generalmente hasta el pie. Presencia de signos
de tensión nerviosa evidentes, tanto ipsi como
contralateral.
- es de importancia poder diferenciar entre el dolor radicular irritativo del compresivo:
Radicular irritativo Radicular compresivo
Dolor Importante y prioritario. Menos importante.
Causa Inflamatoria Compresivo
Examen físico Sin déficit motor Paresia importante
Imágenes

- se aprecia un desgarro agudo del disco.

Tratamiento AINEs Cirugía
- también hay que saber diferenciar entre la irradiación esclerotógena y la radicular. La primera no tiene irradiación
metamérica, siendo generalmente por sobre la rodilla, mientras que la segunda si tiene dicha irradiación, llegando hasta el
pie.
SÍNDROME DE CLAUDICACIÓN LUMBAR INTERMITENTE debido a raquiestenosis del conducto medular, lo cual
genera compresión de la médula. Esto produce una alteración típica de la marcha, caracterizada por un período de
"descanso" luego de un corto tiempo caminando, similar a lo observado en la claudicación intermitente de origen vascular.
SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR ATÍPICO caracterizado por zonas atípicas de dolor, no limitadas a la zona lumbar,
con características similares al síndrome de dolor cervical atípico. Una signo útil para reconocer esta situación es el signo de
Ladel, el que consiste en pedirle al paciente que se suba sobre una silla o en la camilla apoyándose en las piernas flectadas y
con la cadera igualmente flectada, logrando así la posición más antiálgica posible si es que se tratara de una afección
radicular (asemeja a la posición fetal). Posterior a ello se solicita al paciente descender lo más posible con sus brazo
extendidos. Dada la posición antiálgica en la que se encuentra el paciente, este debiera ser capaz de descender
considerablemente. Si no lo hace se considera signo de Ladel (+).

ETIOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR

- como se aprecia en la figura siguiente, múltiples pueden ser
las causas de este cuadro clínico. Generalmente se trata de
afecciones localizadas a nivel del disco intervertebral.

MANEJO
- por último, un flujograma de manejo del paciente con síndrome de dolor
lumbar radicular, de acuerdo a la guía clínica GES:

(a considerar:
- si estamos frente a un dolor radicular de origen compresivo, con
fuerza muscular M3 o menos, se debe derivar inmediatamente.
- la cauda equina se define como el compromiso de 2 o más raíces
lumbares y es indicación de derivación urgente).
Xx traumatismos raquimedulares
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGÍA
- las lesiones de columna son muy frecuentes en los pacientes politraumatizados (PTM). Debido a ello resulta fundamental
la realización de un examen metódico de la columna, además de inmovilizarlos y trasladarlos de manera adecuada.
- estas lesiones tienen una incidencia de 64/100000 habitantes, presentándose en USA más de 50000 casos por año.
- corresponden al 1-3% de las consultas en los Servicios de Urgencia.
- tienen una incidencia probablemente mayor en los PTM (lesiones menores o no diagnosticadas).
- lesiones ocultas corresponden a aquellas que no son diagnosticadas o cuyo diagnóstico se hace tardíamente.
- se asocian a situaciones de emergencia que amenazan la vida de los pacientes (hipotensión, bajo puntaje ene scala
de Glasgow, lesiones críticas en otros órganos o sistemas), y a pacientes que se presentan con alteraciones de conciencia.
- también podrían deberse a un estudio de imágenes insuficiente, de mala calidad o a la mala interpretación de los
mismos.
- son 4.5 veces más frecuentes en columna cervical que en columna toraco-lumbar.
- el mayor problema generado por estas lesiones corresponde a la lesión neurológica, aunque también pueden
derivar en dolor persistente y deformidad.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE PTM
- se rige por los conceptos de la ATLS.
EVALUACIÓN PRIMARIA
- ABC del trauma:
- manejo de la vía aérea con protección de la columna cervical (A) la columna debe ser inmovilizada en el sitio del
accidente, y mantenerse así durante el traslado del paciente. Todos los pacientes que hayan sufrido un trauma tienen una
lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario.
- respiración y ventilación (B).
- circulación (C) mantener una adecuada perfusión de los tejidos (minimiza el daño isquémico secundario en una
lesión medular). Las lesiones medulares sobre C6, asociadas a una interrupción de la cadena simpática, pueden presentarse
con hipotensión y bradicardia, condición conocida como shock neurogénico. Para su tratamiento se recomienda el uso de
vasopresores (dopamina), con el fin de mantener la PS >100 mmHg.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
- objetivo identificar y tratar Fx de columna potencialmente inestables, desde un punto de vista mecánico y neurológico.
- examen debe realizarse de manera sistematizada y longitudinal (de distal a proximal, o a la inversa), para evitar
confusiones.
- movilización en bloque del paciente con el paciente inmovilizado y habiendo
completado el examen por anterior se procede a dar vuelta al paciente para realizar un
examen por posterior (buscar alteraciones de las partes blandas para espinales y/o mal
alineamiento).
- con el paciente de costado, palpa sistemáticamente las apófisis espinosas a lo
largo de toda la columna. Terminado esto, el paciente debe volver a colocarse sobre su
espalda.
- el uso de la tabla espinal es de mucha utilidad al momento de movilizar al
paciente. Sin embargo, se debe tener precaución con el tiempo de uso de este
implemento. El uso prolongado (>2 horas) puede llevar a la producción de escaras por
presión. No se recomienda, en términos generales, el uso de la tabla espinal por más de 2
horas, y una vez terminado el estudio imagenológico esta debiera retirarse.
- examen neurológico completo debe incluir los siguientes puntos:
- examen motor. - sensibilidad perianal.
- examen sensitivo. - tono del esfínter rectal.
- reflejos. - reflejo bulbo cavernoso.
- reflejo bulbocavernoso contracción del esfínter anal al pellizcar el glande o
clítoris. Su positividad indica únicamente la integridad de la vía refleja sacra.
- ASIA (Asociación Americana de Lesiones Medulares) propone el sistema más utilizado para la evaluación y clasificación
de un traumatismo raquimedular (TRM).
 - resulta de importancia poner atención en los puntos sensitivos y los grupos musculares a examinar para cada
segmento medular, lo que permite estandarizar y universalizar el examen físico realizado.
- pasos recomendados para la evaluación del PTM:
1. determinar el nivel sensitivo para ambos lados.
2. determinar el nivel motor para ambos lados.
3. determinar el nivel neurológico de la lesión (se define como el segmento más caudal con función sensitiva y
motora intacta a ambos lados).
4. determinar si la lesión es completa o incompleta (la lesión se define como completa si no existe contracción anal
voluntaria ni sensibilidad perianal).
5. determinar el grado de discapacidad.
- determinación de la función muscular:
- M0 parálisis total.
- M1 contracción visible o palpable.
- M2 movimiento activo, con rango de movilidad completo eliminando gravedad.
- M3 movimiento activo, ROM
completo contra gravedad.
- determinación del grado de
discapacidad:
1. determinar si la lesión es completa
si efectivamente es completa tiene una
clasificación A en la escala, y se debe determinar
la zona de preservación parcial (ZPP)
correspondiente hasta 3 segmentos consecutivos
por debajo del nivel neurológico de la lesión, en
que una lesión completa puede presentar cierto
grado de función motora o sensitiva.
- si la lesión no es completa,
2. determinar si la lesión es
incompleta si la lesión NO es incompleta, el
paciente tiene una clasificación B. Por el
contrario, si la lesión SI es incompleta (paciente tiene contracción anal voluntaria o función motora de más de 3 niveles por
debajo del nivel motor en uno de los lados),
3. determinar si al menos la mitad de los músculos por debajo del nivel neurológico de la lesión tienen fuerza M3 o
más si esto NO sucede el paciente tendrá clasificación C, pero si esto SI sucede tendrá clasificación D.
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
- comienza una vez que se han completado tanto la evaluación primaria como la secundaria, encontrándose el paciente
hemodinámicamente estable.
- es fundamental responder a la pregunta de si el paciente tiene o no una lesión cervical y si se puede o no retirar el collar
cervical.
- el examen clínico tiene baja sensibilidad en la detección de las lesiones cervicales. Sin embargo, la mayoría de las lesiones
no detectadas por dicho medio son menores y no requieren cirugía, y tampoco provocan lesiones neurológicas.
- en un paciente asintomático es posible determinar que la columna está libre de lesión basándose solamente en el examen
clínico. Según la ATLS, para declarar la columna cervical libre de lesiones y retirar el collar inmediatamente, se deben
cumplir los siguientes criterios:
- despierto. - neurológicamente indemne.
- alerta. - sin dolor a la palpación de la columna cervical.
- sobrio. - rangos de movilidad completos, sin dolor.
- si cualquiera de estos requisitos no se cumple se considera al paciente sospechoso de tener una "lesión cervical
inestable", por lo que se deben obtener imágenes de la columna cervical. Lo mismo se aplica para pacientes con lesiones
distractoras o niveles alterados de conciencia.
- otros criterios para la evaluación de la columna cervical:
- columna con bajo riesgo de lesión (NEXUS) todos los siguientes criterios deben cumplirse para que el paciente
sea considerado de bajo riesgo:
- despierto, alerta.
- sin historia, signos o laboratorio de intoxicación.
- sin lesión distractora.
- sin dolor cervical.
- sin dolor a la palpación de la línea media.
- sin signos o síntomas neurológicos.
- ha sido validado también para adultos mayores. Posee elevada sensibilidad pero muy baja especificidad,
llevando a la toma de muchas radiografías potencialmente innecesarias.
- columna con bajo riesgo de lesión (CANADIAN C-Spine Rule) se aplica a pacientes despiertos, no intoxicados y
con Glasgow de 15. Consiste en hacerse 3 preguntas:
1. ¿Tiene el paciente factor de riesgo alto que requiera radiografía?
- >65 años.
- parestesias.
- mecanismo de alta energía (caída de >1 m o de 5 escalones, carga axial sobre la cabeza, accidente de alta
velocidad [>100 km/h]).
2. ¿Son los factores de riesgo menor, y se puede probar la movilidad del cuello en forma segura?
- accidentes por alcance.
- paciente sentado en el servicio de Urgencia.
- paciente ambulatorio en cualquier momento.
- ausencia de dolor.
- comienzo del dolor tardío.
3. ¿Puede el paciente rotar la cabeza 45° a la derecha e izquierda, sin dolor?
- si el paciente no tiene factores de riesgo alto y puede mover la cabeza, puede descartarse lesión cervical sin
radiología.
- posee mayor especificidad que NEXUS, logrando reducir el número de radiografías innecesarias en un 10%.

PACIENTE TEMPORALMENTE NO EVALUABLE

- corresponden a aquellos que presentan un estado de conciencia alterado temporalmente (por ej.: intoxicaciones o
lesiones distractoras).
- no existen recomendaciones claras para este grupo. Sin embargo, es posible afrontarlos de dos formas:
1. considerarlos directamente como un paciente con compromiso de conciencia y manejarlos como tal, o
 2. mantenerlos con inmovilización cervical por 24-
48 horas repitiendo el examen clínico una vez que los
factores externos hayan sido resueltos.
PACIENTE SINTOMÁTICO
- aquellos que presenten dolor cervical o síntomas
neurológicos.
- deben ser evaluados con imágenes de columna cervical
Rx en 3 planos: AP, lateral y trans-oral.
- puede agregarse una TC en caso de no poder obtener
imágenes adecuadas.
- otra opción es usar directamente TC.
- en pacientes que serán sometidos a una TC por lesiones
en otras partes, se recomienda agregar una TC de la
columna cervical.
PACIENTE CON COMPROMISO DE CONCIENCIA
(OBNUBILADO)
- siempre se deben obtener imágenes de la columna
cervical. Sin embargo, no existe consenso sobre el
protocolo a seguir.
- algunos autores recomiendan siempre realizar una TC.
- frente a una TC normal, hay dos opciones:
1. asumir que no hay lesión, o
2. complementar con una RNM.
PACIENTE CON LESIÓN DE CARÁCTER VITAL, QUE REQUIERE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
INMEDIATA
- solicitar Rx lateral de columna cervical y mantener columna inmovilizada con collar cervical.

- como recomendación general (dada por el profe en clase) en caso de disponer de TC, hacerla antes de la Rx.

EVALUACIÓN DE LA COLUMNA TORÁCICA Y LUMBOSCRA

- frente a la sospecha de una lesión en la columna torácica o lumbar:
- el examen de preferencia es la TC del área sospechosa (las lesiones no diagnosticadas por este método suelen ser
menores y de tratamiento simple).
- la TC de cuerpo completo también ha demostrado ser de utilidad (permite diagnosticar lesiones viscerales
abdominales, lesiones de la pelvis y de la columna).
- la RM no es de rutina (es de gran utilidad en aquellos pacientes en que el cuadro clínico no concuerda con las
imágenes radiológicas).
TRATAMIENTO DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR
- el manejo de las lesiones medulares ha ido mejorando con el tiempo.
- hay mayor sobrevida y mejor pronóstico a largo plazo actualmente.
- no existe consenso aún respecto al timing del tratamiento quirúrgico.
- no existe intervención terapéutica clínicamente efectiva.
MANEJO MÉDICO
- el manejo comienza en el sitio del accidente, siendo de vital importancia
durante el período agudo inmediatamente posterior a la lesión.
- se recomienda mantener la PAM >90 mmHg, pues esto mejoraría el pronóstico
neurológico de los pacientes con TRM.
- no existe un algoritmo universalmente aceptado para el manejo de la PA, pero
distintos métodos son aceptados para esto:
- uso de monitorización invasiva de la PA.
- mantención de volumen con cristaloides, coloides o sangre.
- uso de vasopresores en pacientes con shock neurogénico.
- se recomienda mantener la monitorización y soporte de la PA por al menos 7
días.
MANEJO FARMACOLÓGICO
- controvertido, busca disminuir el daño causado por mediadores primarios y
secundarios.
- uno de los fármacos más controversiales es la metilprednisolona, que tiene una elevada tasa de complicaciones y carece
de evidencia sólida. La decisión de iniciar o no este tratamiento depende de la evaluación clínica de cada caso particular.
- existen muchas otras opciones, todas ellas en distintas etapas de investigación (bloqueadores opiáceos, Gm1 Gangliósido,
TRH, eritropoyetina, etc.).
XXI FRACTURAS ALREDEDOR DE LA RODILLA
- dentro del concepto de Fx alrededor de la rodilla caben 3 tipos de Fx:
- Fx del extremo distal del fémur (FDF).
- Fx del extremo proximal de la tibia (platillos tibiales) (FPT).
- Fx de patela (FP).
- como en toda Fx debemos tener presente que las consecuencias de
un mecanismo lesional dependen de la cantidad de energía
involucrada. No solo debemos preocuparnos por el manejo de la Fx
misma, sino que también del compromiso que pueda existir a nivel de
las partes blandas (PB).
EPIDEMIOLOGÍA
- la incidencia de las FDF es de aproximadamente 37 por 100000
habitantes al año.
- estas Fx se presentan en mecanismos de alta energía en
hombres jóvenes o baja energía en mujeres ancianas.
- corresponden al 6% del total de Fx de fémur.
- las FP dan cuenta de aproximadamente el 1% del total de Fx y ocurren
entre los 20 y 50 años, siendo su incidencia dos veces mayor en mujeres.
- ocurren generalmente por mecanismos de fuerza indirectos y
directos.
- hablamos de mecanismo directo cuando existe un golpe directo en
la región anterior de la rodilla.
- hablamos de mecanismo indirecto cuando la Fx resulta de una
extensión forzada de la rodilla donde la patela es traccionada por sus
ligamentos tanto a nivel proximal como distal.
- las FPT dan cuenta del 1% del total de Fx.
- el mecanismo lesional es secundario a una carga axial asociado a
un valgo o varo forzado de la rodilla.
MANEJO
- las Fx de la meseta tibial y FDF generalmente se asocian a mecanismos de
alta energía.
- manejo inicial ABC del trauma.
- una vez estabilizado el paciente se procederá a la evaluación por sistemas, incluyendo la evaluación neurovascular de la
extremidad afectada.
CLÍNICA
- la presentación clínica es similar en los tipos de Fx mencionados, siendo vital en la historia ahondar en el mecanismo
lesional.
- encontramos dolor, aumento de volumen e impotencia funcional de la rodilla afectada, además de la presencia de
hemartrosis y síndrome compartimental de la pierna afectada.
- siempre es importante descartar lesiones de PB que conviertan la Fx en una abierta o expuesta, ya que el manejo será
diferente.
- en el caso de las FP el paciente puede estar imposibilitado de levantar la extremidad inferior con la rodilla extendida,
por lo que esta evaluación es crucial en el examen físico.
IMAGENOLOGÍA
- frente a cualquier tipo de trauma sospechado la radiología es el tipo de imagen que con mayor frecuencia se solicita:
- Rx de rodilla AP y lateral.
- otras proyecciones oblicuas, túnel.
- en el caso de traumas de alta energía es útil el uso de la TC ayuda a una mejor caracterización del tipo de Fx y su
clasificación, en especial en el caso de FPT o FDF.
CLASIFICACIÓN
FX DE PLATILLOS TIBIALES (SCHATZKER) a mayor grado, mayor complejidad.

FX PATELARES

FX DISTAL DE FÉMUR (AO)

TRATAMIENTO
- el tratamiento general de estas Fx busca obtener el mejor alineamiento posible y restaurar la función de la extremidad
afectada.
- el manejo se divide en dos grandes grupos:
- conservador o no quirúrgico.
- quirúrgico.
- elegir uno u otro dependerá del estado general del paciente, compromiso de PB, estado funcional del paciente y el tipo de
Fx encontrada.
- en el caso de las FP el tto conservador se reserva para las Fx en las que existe un mínimo de desplazamiento y se
conserva el mecanismo extensor de la rodilla.
- lo mismo se aplica para el caso de las FDF y las FPT.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
- restricción de la carga del peso corporal en la extremidad afectada permite lograr un adecuado proceso de
consolidación y la movilización secuencial progresiva de la extremidad, hasta obtener los rangos articulares y la
funcionalidad previas (en general de 8 a 12 semanas).
- en el caso de las FPT indicaciones de tratamiento conservador:
- escalón no mayor de 2mm.
- que no exista inestabilidad axial.
- osteoporosis grave.
- contraindicaciones locales o regionales.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- casi el 100% de las Fx desplazadas son de tratamiento
quirúrgico.
- reducción abierta y OTS.
- en el caso de la FP encontramos distintos tipos de
intervenciones destinadas a restablecer la unión de la
patela fracturada (imagen de la derecha).
- en el caso de las FPT tratamiento quirúrgico de
urgencia den caso de: lesión vascular, síndrome
compartimental, Fx expuesta, etc. Este tratamiento puede
realizarse con fijadores internos bloqueados o LISS (OTS
mínimamente invasiva).
- los resultados dependen del tipo de Fx y otros factores.
- considerar el uso de fijación externa en el caso de gran compromiso de PB.

- una OTS que no se desplaza con el movimiento o la carga fisiológica define la estabilidad de una Fx tratada
quirúrgicamente.
- para lograr movilidad precoz de la extremidad es fundamental que la Fx se
resuelva dentro de las primeras 24 horas pos-trauma.
- OTS el uso del clavo retrógrado permite la movilización precoz de la
extremidad, evitando así la rigidez. Sin embargo, la carga de la extremidad
debe darse solamente cuando el hueso esté adecuadamente consolidado.
- OTS mínimamente invasiva su aplicación no depende de la calidad del
hueso del paciente para lograr mayor estabilidad.
COMPLICACIONES
- infección superficial o profunda.
- lesiones de PB.
- artrosis post-traumática.
- síndrome compartimental.
- artrofibrosis.
- retardo de la consolidación.
- falla del implante u OTS empleada.
- malunión.
- lesiones neurovasculares.
- para evitar el desarrollo de artrosis post-traumática
es fundamental dejar los ejes anatómicos de la
extremidad indemnes.

CUADRO COMPARATIVO DE FX DE FÉMUR DISTAL Y MESETA TIBIAL Y FX DE RÓTULA (CTO)

Fx de fémur distal y meseta tibial Fx de rótula
 Generalmente Fx intraarticulares y en miembro de carga.  La mayor parte son transversas e interrumpen
 Siempre que estén desplazadas, suelen requerir de reducción totalmente el aparato extensor el cuádriceps
abierta y fijación interna. mantiene los fragmentos permanentemente
 Fx de fémur distal: desplazados.
- suelen producirse en accidentes de tráfico de pacientes  Necesidad de OTS, generalmente con dos agujas y un
jóvenes o en caídas casuales de pacientes ancianos con cerclaje.
osteopenia.  Fx no desplazadas y aquellas en las que se
- OTS placa o tornillo-placa angulados, clavos mantenga la integridad del aparato extensor
intramedulares retrógrados (cada vez más utilizados en la tratamiento conservador.
actualidad), placas introducidas de forma percutánea  Fx conminutas tratamiento conservador o con
(cirugía mínimamente invasica, como las placas de LISS). extirpación de fragmentos (patelectomía parcial).
 Fx de meseta tibial lateral:
- suele producirse por valgo forzado traumatismo sobre la
cara lateral de la rodilla por el parachoques de un vehículo
en un atropello.
 Fx de la meseta tibial medial:
- se producen por varo forzado, suelen ser de mayor energía
y pueden asociarse a lesión del nervio fibular.
- cuando superficie articular desplazada reducción
abierta y OTS con tornillos y/o placa.
- con frecuencia presentan zonas de defecto trabecular
(deben ser rellenadas con injerto o algún sustitutivo óseo).
- Fx muy complejas combinar OTS con tornillos de los
fragmentos articulares y neutralización con un fijador
externo semicircular asociado.
XXII DOLOR ANTERIOR DE RODILLA / INESTABILIDAD DE PATELA
(PATOLOGÍA PATELO-FEMORAL)
- múltiples estructuras pueden generar dolor a nivel de la rodilla, entre ellas: hueso subcondral, sinovial, retináculo,
músculos y tendones, nervios y piel. Todos estos pueden relacionarse con el dolor anterior de rodilla.
DOLOR ANTERIOR DE RODILLA puede deberse a múltiples causas:
- disfunción patelo-femoral
- síndrome de hiperpresión lateral genera retináculo lateral tenso.
- condromalacia rotuliana.
- artrosis rotuliana.
- tendinitis patelar, cuadricipital, de la pata de ganso (en personas con sobrepeso), de la banda iliotibial.
- inestabilidad rotuliana.
- el ángulo patelo-femoral puede variar con el tilt patelar
(ángulo entre el eje mayor de la patela y el eje de los cóndilos
posteriores).
- el surco femoral es de aproximadamente 140°.
CLASIFICACIÓN DE FULKERSON permite evaluar el mal
alineamiento rotuliano.
- tipo I subluxación patelofemoral sin inclinación patelar.
- tipo II subluxación patelofemoral con inclinación patelar.
- tipo III inclinación patelar sin subluxación patelofemoral.
- se debe examinar el tilt y la presencia o no de subluxación.
- puede estar bien alineado y aún así tener dolor.
TRATAMIENTO
- el mal alineamiento puede resolverse con el traslado del punto de inserción ligamentoso.
- la kinesiterapia corresponde al tratamiento fundamental de la disfunción.
- en caso de artrosis rotuliana prótesis de rodilla.

- condromalacia.
- inestabilidad patelar daño de ligamento patelo femoral medial.
- recordar que tendinitis no es lo mismo que tendinosis (proceso degenerativo).
- corresponden a lesiones frecuentes en adultos de 35-40 años.
- enfermedad de Osgood-Schlatter (u osteocondrosis) corresponde a una hinchazón
dolorosa de la protuberancia en la parte frontal y superior de la tibia, llamada espina
tibial anterior que afecta a niños y adolescentes que están teniendo un crecimiento
mientras practican un deporte.
XXIII LESIONES LIGAMENTOSAS Y MENISCALES DE LA RODILLA
VALOR DEL DERRAME ARTICULAR
- pese a que la presencia de derrame articular es un dato importante en la
exploración de la rodilla traumática aguda, pueden existir lesiones graves
de rodilla sin derrame.
- el derrame es identificable clínicamente mediante la inspección y
palpación de la rodilla. Destaca el "signo del témpano", maniobra
característica de esta patología.
- ante un derrame importante es esencial la artrocentesis, no sólo porque
alivia la sintomatología del paciente, sino que también por el valor
semiológico del líquido obtenido.
- el derrame más frecuente de encontrar en las lesiones meniscales
corresponde a un derrame seroso de aparición diferida.
- la causa más frecuente de hemartrosis en la rodilla traumática aguda es la lesión del ligamento cruzado anterior.

A. LESIONES MENISCALES
- corresponden a una patología muy frecuente. Recordar que los meniscos cumplen múltiples funciones  absorción y
transmisión de cargas, estabilización, nutrición y lubricación.
MECANISMO
- se producen por:
- accidentes deportivos en pacientes jóvenes.
- accidentes casuales en pacientes más ancianos con tejido meniscal degenerativo.
- casi siempre componente de rotación con la rodilla apoyada. Además existe compresión axial, flexión y varo-valgo.
- localización más frecuente de lesión meniscal cuerno posterior del menisco medial o interno.
- la mayoría de los meniscos lesionados es por patología degenerativa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
- un signo característico de la lesión meniscal es que la rodilla se traba, impidiendo la extensión de esta.
- lesión deportiva inicial dolor difuso con o sin derrame articular (aparece a las 18-24 horas, tipo seroso o sinovial).
- una vez cede el episodio agudo paciente desarrollar atrofia cuadricipital, con repetidos episodios de fallos y bloqueos
de la rodilla, con o sin nuevos episodios de derrame articular.
- en la exploración dolor generalmente en parte posterior de interlínea articular afectada.
EXAMEN FÍSICO
- existen múltiples pruebas destinadas a la evaluación de las lesiones meniscales, entre las que destacan:
- prueba de McMurray paciente en decúbito dorsal con la cadera y la rodilla flexionadas, se sujeta la rodilla con
una mano y el pie con la otra y se hace rotación interna o externa. Posteriormente se hace extensión hasta 90°. Si ante este
movimiento se produce dolor o se oye un "click" la prueba se considera positiva. Recordar que el talón indica que menisco
se está evaluando, entonces: rotación externa rodillo hacia medial menisco medial; rotación interna tobillo hacia
lateral menisco medial.

- test de Steinmann paciente acostado, con la mano izquierda se fija la rodilla flexionada y con la derecha se
sujeta la pierna y se realizan movimientos de rotación en diferentes grados de flexión (diferente localización del desgarro).

- test de Apley paciente en decúbito ventral y rodilla en flexión a 90°, se fija el muslo con la pierna del
examinador y se realiza rotación, primero traccionándola y después presionándola. El dolor a la tracción indica alteración de
la cápsula y sus ligamentos, a la presión y rotación interna indica lesión del menisco lateral y a la presión y rotación externa
indica lesión del menisco medial.

- en todas las maniobras mencionadas se palpa la interlínea

correspondiente y se comprueba la producción de chasquidos y/o dolor
con la flexión de la rodilla y rotación de la pierna. El talón señala el
menisco lesionado.
- siempre valorar la posibilidad de lesión asociada de los ligamentos de
la rodilla (especialmente el ligamento colateral medial y el cruzado
anterior, en el caso de las lesiones del menisco medial tríada de
O'Donoghue).
- pese a que cada signo por separado tiene escaso valor predictivo, la
combinación de todos ellos tiene un valor diagnóstico similar al de la
RNM.
- la RNM se emplea en muchas ocasiones para confirmar
el diagnóstico y valorar posibles lesiones asociadas. A la
derecha RNM de corte sagital con lesión del cuerno
posterior del menisco interno.
- las lesiones meniscales pueden ser: radiales,
circunferenciales, en pico de loro y en asa de balde.

TRATAMIENTO
- el menisco de más difícil tratamiento es el lateral por su
peor irrigación.
- el objetivo principal del tratamiento quirúrgico es retirar
todo menisco inestable o malo.
- la meniscectomía completa (utilizada antiguamente)
desencadena de forma casi inevitable la aparición de
cambios degenerativos a largo plazo (artrosis
posmeniscectomía o cambios de Fairbank).
- en la actualidad, se intenta preservar el tejido meniscal
siempre que sea posible.
- en lesiones con posibilidad de cicatrización (en tercio
medio periférico bien vascularizado [lesiones rojo-rojo] o
en la unión del tercio periférico con el central [lesiones
rojo-blanco]) sutura meniscal abierta o artroscópica.
- mejores resultados ante la presencia de hemartrosis (signo indirecto de la buena vascularización de la zona
lesionada).
- en lesiones sin posibilidad de cicatrización meniscectomía parcial artroscópica.
- en pacientes con antecedentes de meniscectomía total o subtotal, cambios degenerativos incipientes y dolor en la
interlínea trasplante meniscal.
- el debridamiento artroscópico de lesiones meniscales degenerativas en pacientes mayores con cambios artrósicos sólo
está indicado si existen síntomas mecánicos claros.

B. LESIONES LIGAMENTOSAS
LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL
- es el ligamento que más frecuentemente se daña.
- suele lesionarse por traumatismos con valgo forzado, frecuentemente
accidentes jugando fútbol o practicando esquí.
- no suele haber derrame articular.
- a la exploración dolor en el trayecto ligamentoso que aumenta al
forzar el valgo.
- dependiendo del grado (I a III), existirá o no inestabilidad
(bostezo) con esta maniobra.
- signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos
colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado de la
rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de
poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia
la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección
opuesta.
- tto conservador (inmovilización con yeso u ortesis y descarga durante 4-6 semanas).
- recordar la clasificación clínica de los esguinces de ligamentos colaterales:
- grado I o esguince leve: distensión del ligamento, dolor local a la palpación, tumefacción mínima, sin
inestabilidad.
- grado II o esguince moderado: rotura parcial del ligamento, aumento de volumen, dolor y claudicación funcional;
conserva estabilidad. Impide realizar actividades de la vida diaria.
- grado III o esguince severo: rotura total del ligamento o avulsión de inserción óseo, dolor, inestabilidad,
hemartrosis.
- el examen más frecuentemente utilizado para la detección de estas
lesiones es la RNM. La Rx por sí sola no nos otorga mucha
información, pero es capaz de mostrar indirectamente una lesión
ligamentosa.
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
- es el ligamento más importante (su función es más importante).
- suele lesionarse por traumatismos con hiperextensión o valgo
(stress) y rotación de la rodilla (cizalla).
- incidencia en el sexo femenino ha aumentado.
- paciente percibe chasquido en el interior de la rodilla,
desarrollando hemartrosis en 1-2 horas.
- Fx de Segond característica pero poco frecuente, Fx por avulsión
del margen tibial anterolateral, asociada a rotura del ligamento
cruzado anterior y lesión del menisco interno.
- en el examen físico desplazamiento excesivo de la tibia hacia anterior con
respecto al fémur, tanto a 30° de flexión (test de Lachman, más sensible) como a
90° de flexión (test del cajón anterior).
- test del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe
estar angulada en 90° y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por
debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrá
viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.
- test de Lachman: paciente en decúbito supino sobre la mesa de
exploración, con la rodilla flexionada aproximadamente 20°, en rotación externa.
Con una mano se sujeta el extremo distal del muslo y con la otra la extremidad
superior de la tibia. Con el pulgar de la mano tibial colocado sobre la tuberosidad
tibial se deben mover en forma simultánea la tibia hacia adelante y
el muslo hacia atrás, observando el grado de desplazamiento
anterior de la tibia. Siempre se debe comparar el grado de
desplazamiento anterior con el de la rodilla contraria.
- sospecha de lesión del ligamento cruzado anterior si existe
bostezo al forzar el valgo o el varo, con la rodilla en extensión
completa.
- RNM puede realizarse para confirmar el diagnóstico y
descartar las lesiones asociadas.
- existen ciertos signos radiográficos que indican lesión del
ligamento cruzado anterior (LCA):
- signo del surco profundo consiste en una Fx
osteocondral por impactación en el tercio medio de la superficie de carga del cóndilo femoral externo, que está presente en
aproximadamente el 5% de las Rx de pacientes que presentan lesión del LCA.

- Fx de Segond corresponde clásicamente a una avulsión ósea de la zona de inserción tibial del ligamento capsular lateral
que ocurre por un mecanismo de rotación interna y varo forzado, con la rodilla en flexión.
- tratamiento:
- inicial conservador (recuperar movilidad por completo y potenciar la musculatura).
- si el paciente desea reanudar práctica deportiva y la inestabilidad de la rodilla se lo impide reconstrucción
ligamentosa con plastía tendinosa del propio paciente o por aloinjerto criopreservado de cadáver.
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR, LIGAMENTO COLATERAL LATERAL E INESTABILIDAD POSTEROLATERAL
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
- suele lesionarse en traumatismos directos sobre la tibia con la rodilla en flexión.
- al examen físico excesivo desplazamiento de la tibia hacia posterior, con la rodilla en flexión de 90° (test del cajón
posterior).
- en casos crónicos deformidad en recurvatum (rodilla hiperextendida al no existir el tope del ligamento cruzado
posterior).
- tratamiento:
- lesiones aisladas de ligamento cruzado posterior conservador (potenciación del cuádriceps).
- pacientes cuya inestabilidad impida la práctica deportiva o con diferencias por encima de 8-10 mm plastías
similares a las del cruzado anterior.
INESTABILIDAD POSTERIOR ASOCIADA A LESIÓN DE OTRAS ESTRUCTURAS LATERALES
- recordar que el punto de inserción del ligamento colateral lateral es en la fíbula (esto puede ser de utilidad al momento de
analizar algún examen radiográfico).
- como: ligamento colateral lateral, cápsula posterolateral, tendón del poplíteo y bíceps.
- patrón de inestabilidad más invalidante-
- en la exploración aumento de la rotación externa pasiva y cajón posterolateral.
- tratamiento reconstruir tanto el ligamento cruzado posterior como las estructuras laterales lesionadas.
- lesión aislada del ligamento colateral lateral rara. Se indica cirugía cuando es completa.
- caracterizada por dolor e inestabilidad al forzar el varo.
- obliga a descartar lesión asociada del ligamento cruzado posterior y luxación de rodilla.

LUXACIÓN DE RODILLA
- luxación pérdida de contacto permanente entre las superficies
articulares.
- subluxación pérdida de contacto temporal que genera
inestabilidad.
- se define como una separación de los extremos articulares de
fémur y tibia, siempre consecuencia de traumatismos de gran
energía (para que se produzca luxación debe haber al menos 3
ligamentos afectados). Está asociada característicamente a
lesiones de la arteria poplítea, con riesgo de trombosis arterial
aguda en las 24 horas siguientes al traumatismo. Es por lo
anterior que se considera una urgencia.
- el diagnóstico resulta evidente cuando la luxación se presenta sin
reducir, pero existen numerosos casos en que la luxación se
presenta ya reducida.
- debe sospecharse luxación de rodilla en cualquier paciente con inestabilidad multidireccional de rodilla tras un
traumatismo agudo.
- si no se sospecha en aquellos casos en que la luxación ya se presenta reducida, dar de alta al paciente con la
rodilla inmovilizada puede ser extremadamente peligroso, porque el paciente puede desarrollar en su domicilio una oclusión
de la poplítea, quedando sólo la opción de la amputación para cuando vuelva a consultar.
- se asocia también frecuentemente con lesión del nervio fibular.
- tratamiento de urgencia reducción cerrada e inmovilización de la rodilla (bajo anestesia general), y vigilancia estrecha
de la circulación distal con el paciente ingresado.
- suele ser necesaria la reconstrucción de los ligamentos y meniscos lesionados.
XXIV LESIONES TRAUMÁTICAS DE TOBILLO Y PIE

a. esguince de tobillo y pie

ANATOMÍA
- el tobillo corresponde a la articulación formada
por la tibia, la fíbula y el talo.
- hablamos de congruencia ósea a este nivel cuando
nos referimos a la relación existente entre la
mortaja ("bisagra" que une los extremos de la tibia
y la fíbula al talo) y el arco transverso del pie.
- la estabilidad del tobillo está compuesta por un
componente estático (determinado por los
ligamentos y huesos) y por un componente
dinámico (determinado por los músculos).
COMPLEJOS DEL TOBILLOS
- encontramos 3 complejos ligamentarios a nivel del
tobillo:
1. Complejo ligamentario colateral lateral: aquí
encontramos 3 ligamentos que se verán
comprometidos ante una inversión traumática del
pie ligamento fíbulo-talar anterior (peroneo-
astragalino anterior), ligamento calcáneo-fibular
(calcáneo-peroneo) y el ligamento fíbulo-talar
posterior (los 3 pueden verse en la imagen al final
de esta página).
2. Complejo ligamentario sindesmal: determinado por la presencia de la sindesmosis, cuya función principal es mantener
unidas a la fíbula y a la tibia.

3. Complejo ligamentario colateral medial (deltoideo): aquí encontramos al ligamento colateral medial o deltoideo,
principal ligamento de este complejo.

- hay que mencionar la importancia de las articulaciones del tarso, pues son estas las que nos permiten caminar fácilmente
por superficies irregulares.
MOVIMIENTOS
- en el caso del tobillo, los movimientos de supinación y pronación están
constituidos por varios movimientos cada uno:
Supinación Pronación
 Flexión plantar.  Dorsiflexión.
 Inversión.  Eversión.
 Aducción.  Abducción.
EXAMEN FÍSICO
- como todo examen físico se debe partir por la inspección del tobillo y del pie,
meticulosa y siempre comparando con el contralateral.
- luego se procede a la palpación, en donde resulta fundamental buscar puntos
dolorosos presentes en el tobillo y el pie, los cuales corresponden a puntos
eminentemente óseos. Dependiendo de la ubicación de los puntos dolorosos nos
orientarán más hacia una fractura o hacia un esguince.
- entre las maniobras que podemos utilizar para el examen dirigido de pie y tobillo
y la indemnidad de los ligamentos involucrados en la mantención de la estabilidad, encontramos los siguientes:
- Tilt talar utilizado para determinar la gravedad de las lesiones en inversión. Con el pie en 90° se realiza una
inversión forzada, tratando de simular el mecanismo de lesión. Se acepta has 10° de diferencia entre ambos pies como
rango normal. Rangos mayores de movimiento indican un test (+) y lesión de los ligamentos involucrados.
 - cajón anterior similar
PUNTOS DOLOROSOS
al signo del cajón anterior a nivel
de rodilla. Se utiliza para
determinar compromiso del
ligamento tibiofibular anterior y
también del ligamento fíbulotalar
anterior, además de otros
ligamentos laterales. Se permite
como normal una diferencia
máxima de 3-5 mm entre ambos
pies.
- pese a su utilidad en la
detección de las lesiones
ligamentosas, estos signos no
poseen una verdadera utilidad en
el manejo agudo del trauma,
debido principalmente al dolor
e hinchazón existentes luego
del trauma reciente.
- otra maniobra, utilizada para
la evaluación de la sindesmosis
tibiofibular, es el denominado
Squeeze test consiste en la
compresión a nivel proximal de
la pierna, lo que si genera dolor
en la sindesmosis tibiofibular le
da la positividad al signo, e
indica lesión e inestabilidad de
la sindesmosis.
TILT TALAR CAJÓN ANTERIOR
GENERALIDADES DE LOS
ESGUINCES DE TOBILLO Y PIE
- 25% corresponden a lesiones deportivas.
- corresponden al 7-10% de las consultas en el SU, SQUEEZE TEST
- 30% de los pacientes quedan con dolor residual o inestabilidad (mal llamado esguince
crónico).
- según frecuencia, los esguinces laterales son los más frecuentes (70%), seguidos por los
mediales (20%) y por último los sindesmales (10%).
- es posible separarlos en esguince alto o sindesmal y esguince bajo o lateral.
- considerar también la presencia de lesiones asociadas.
CLASIFICACIÓN
Disrupción ligamentaria Equimosis / inflamación Dolor al cargar
Grado I No Mínima No
Grado II Elongación Moderada Leve
Grado III Rotura Severa Severo
- debido a que esta clasificación considera el grado de equimosis e inflamación, es posible
aplicarlo clínicamente, fundamentalmente al momento de diferenciare entre grado II y III.

CRITERIOS DE OTAWA
- para decidir si se realizará o no estudio radiográfico existen estos criterios, que consisten en el reconocimiento de zonas
dolorosas específicas a nivel del tobillo y pie.
- una vez que se decide realizar estudio radiológico, éste debe contar con tres proyecciones: AP, lateral y oblicua o mortaja
(tomada con el tobillo levemente rotado).
 AP LATERAL OBLICUA

- la importancia de la proyección oblicua es que nos permite apreciar de una adecuada forma la articulación del tobillo
(tibia, fíbula y talo), pudiendo observar la denominada "mortaja" (línea blanca en la imagen) que corresponde al punto de
articulación de los tres huesos constituyentes de la articulación.
TRATAMIENTO
- el tratamiento del esguince agudo se basa en 5 medidas fundamentales (P.R.I.C.E.):
- Pain killers (AINEs/PCT).
- Rest.
- Ice.
- Compression.
- Elevation.
- el afrontamiento será el mismo, independiente de si han pasado 24 o 48 horas desde el trauma.
- el hielo debe ser aplicado por períodos de 10-15 minutos, cada 1-2 horas por 1-2 días, nunca en contacto directo con la
piel. El hielo genera vasoconstricción en la zona afectada, permitiendo así la disminución del edema. Hay que mencionar
que esta medida no es efectiva en el tratamiento del esguince residual.
- el uso de calor local se reserva para el tratamiento de la contractura muscular.
- resulta fundamental evitar la inmovilización rígida. El yeso aún sigue en uso, pero su aplicación no dura más de 3 semanas.
- dependiendo del grado de la lesión (I, II o III) el tiempo de recuperación variará.
- en los esguinces grado I se logra la recuperación alrededor de la primera semana.
- en los esguinces de grado II o III la recuperación demorará más, se requerirá de inmovilización con tobillera con
barras laterales (correspondiente al elemento ortésico ideal para estas lesiones) que permite estabilización del varo-valgo
sin restringir la flexo-extensión, por lo cual no genera atrofia ni rigidez de la zona afectada. En los esguinces grado II se
requieren de al menos 10 días de inmovilización y la derivación a kinesioterapia debe ser inmediata.
- rehabilitación kinésica concepto clave, fundamental para recuperar la propiocepción. Su duración es de hasta 6
semanas en los esguinces grado II, y de 2-3 meses en los grado III.
- cirugía (Qx) no es de rutina y sólo se realiza en casos muy seleccionados, como por ejemplo en las lesiones de los
deportistas de elite. Permite una recuperación más rápida pero no mejor que con las demás alternativas.
COMPLICACIONES
- entre un 30 a 50% de los pacientes persisten sintomáticos (generalmente con sensación de inestabilidad del tobillo-pie
afectado).
- Fx del proceso lateral del talo.
- lesión osteocondral (lesión del hueso y cartílago, puede apreciarse utilizando TAC o RNM).
- Fx del 5° MTT.
- lesión de los peroneos o de la sindesmosis.
- pinzamiento del tobillo.

MEDIO PIE
- como podemos apreciar en la figura de la derecha, la articulación tarso-metatarsiana se
encuentra estabilizada por un gran número de ligamentos. De ellos, toma importancia en el
esguince de medio pie un ligamento denominado ligamento de Lisfranc (señalado con una flecha
verde en la imagen), relacionado con la luxo-fractura de Lisfranc.
- mecanismo lesional generalmente el esguince de mediopie se debe a un mecanismo directo,
como se aprecia en las imágenes inferiores. Dependiendo de dónde se aplique la fuerza será el
desplazamiento de la articulación tarso-metatarsiana. También puede deberse a una
hiperextensión de la articulación metatarso falángica del primer dedo, sumada a una compresión
axial de la base del primer MTT (como se puede apreciar en la imagen inferior derecha).

LUXOFRACTURA DE LISFRANC
- corresponde a la luxación, generalmente acompañada de una Fx, que
ocurre a nivel de la articulación taro-metatarsiana del pie.
- su mecanismo lesional se relacionaba con la caída de un jinete del
caballo con el pie sujeto al estribo. Puede ocurrir en un accidente de
tránsito, en la práctica de un deporte o simplemente con una caída.
CLÍNICA se manifiesta con dolor intenso y edema doral del
mediopie, imposibilidad de soportar carga con el pie afectado y
deformidad (lo que también puede observarse en un esguince). También
se aprecia una prominencia característica en la base del 5° MTT y
equimosis doral/plantar medial.
- corresponde aproximadamente al 5% de las lesiones del pie.
DIAGNÓSTICO mediante estudio radiográfico se confirma la
sospecha clínica (proyecciones AP, lateral y oblicua interna 30°). Se puede
solicitar también, en determinados casos, Rx de stress, TC o RNM.
- al examinar las Rx es importante fijarse en los espacios
presentes entre la primera y la segunda cuña (Rx AP). El 2° MTT debe
estar en paralelo con esta línea normalmente. Un aumento del espacio
interarticular es indicativo de esta lesión.
 - lo mismo se aplica en el caso de la Rx oblicua, en donde se evalúa
el espacio existente entre el cuboides y la 3era cuña.
- la Rx de estrés toma relevancia cuando la Rx inicial se aprecia
normal. Esta normalidad puede no ser tal al pedirle al paciente que pise con
el pie en estudio, acción que puede generar un aumento del espacio
interarticular no apreciable con la Rx normal.
TRATAMIENTO
- PRICE y evitar la inmovilización rígida.
TEST DE MEJORÍA
- se acepta que esta lesión ha mejorado completamente cuando se
cumplen los siguientes criterios:
- paciente puede caminar.
- tobillo firme.
- no hay puntos dolorosos.
- el paciente tiene una sensación subjetiva de estabilidad.

B. FRACTURA DE TOBILLO
GENERALIDADES
- la Fx de tobillo corresponde a la segunda Fx más frecuente de todas las Fx (luego de la Fx de radio distal).
- 30% de los casos evoluciona con artrosis moderada a severa.
- el 55% de los casos obedece a traumatismos deportivos, correspondiendo ésta a la causa más frecuente.
- los accidente en moto corresponden al mecanismo más grave que provoca este tipo de Fx.
ANATOMÍA
- a nivel del tobillo encontramos 3 complejos
estabilizadores:
- medial maléolo medial/ligamento
deltoideo.
- lateral maléolo lateral/ligamentos
fibulares.
- sindesmosis tibio-fibular distal.
- la superficie distal de carga de la tibia se
denomina "pilón" tibial, y el tercio posterior de
dicha superficie se denomina "canto posterior" o
"tercer maléolo".

- cuando se comprometen 2 o más complejos

el tratamiento de la Fx de tobillo pasa a ser
quirúrgico.
- sin embargo esta desición está sujeta a
la edad del paciente, enfermedades crónicas que padezca y el contexto general del paciente.
- en general lo que se opera es la lesión ósea.
- es importante estabilizar la sindesmosis. Una vez hecho esto no es necesario fijar las Fx más superiores (debido al
riesgo de generar una lesión nerviosa).
HISTORIA CLÍNICA se debe indagar respecto al mecanismo lesional, el tiempo transcurrido desde la lesión, la energía
involucrada, si el paciente puede o no deambular independientemente, la edad del paciente y su calidad ósea, las lesiones
asociadas y las comorbilidades existentes.
EXAMEN FÍSICO indagar:
- examen neurovascular. - dolor en ligamentos/sindesmosis. - examen minucioso del pie.
- deformidades. - palpación completa de la fíbula.
- dolor en maléolos. - Squeeze test.
- no olvidar la evaluación de las PB, pues a veces estas pueden resultar ser más importantes que la Fx misma.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
- Rx de tobillo AP, lateral y mortaja (la más importante).
- dependiendo del caso, también pueden solicitarse:
- Rx de pierna AP y lateral (si existe Fx del maléolo medial aislado).
- Rx de pie AP, lateral y oblicua (frente a la sospecha de compromiso del 5° MTT, navicular o calcáneo).
- la Fx aislada del maléolo medial desplazada es de tratamiento quirúrgico siempre. Si no está desplazada se tratará
quirúrgicamente en el paciente joven pero no en el adulto mayor.
CLASIFICACIÓN DE WEBER
- esta clasificación se basa en la descripción de las Fx de tobillo de acuerdo a su ubicación respecto a la sindesmosis tibio-
fibular distal. Es así como encontramos 3 tipos de Fx:
WEBER A WEBER B WEBER C
 Transindesmal.
 La Fx de fíbula aislada es la más
frecuente dentro de este grupo.
 Aproximadamente la mitad son
aisladas, y la otra mitad se
asocian a Fx de maléolo tibial o
lesión del ligamento deltoideo.
 Cuando estamos frente a una Fx
bimaleolar, presentándose
 Infrasindesmal. frecuentemente con el tobillo  Suprasindesmal.
 La mayor parte son luxado lateralmente, se denomina Fx de Dupuytren.
 Se asocia en un 85% a
avulsiones aisladas de la  El tratamiento quirúrgico de la Fx depende de la lesión de la
fíbula. afectación de la mortaja así como de la separación
sindesmosis.
 Cuando hay lesión existente (≥4 mm) (entre fíbula y tibia??).
 Prácticamente siempre
asociada en el complejo hay lesión asociada del
medial, suele tratarse de complejo medial
una Fx vertical de (lesión del ligamento
maléolo tibial. deltoideo o avulsión del
maléolo medial).
 Se denomina Fx de
Maisonneuve a la Fx
del tercio proximal de
la fíbula asociada a
lesión del ligamento
deltoideo.
CLASIFICACIÓN DE LAUGE-HANSEN
- esta clasificación se relaciona con el mecanismo de producción de la Fx. Es así como encontramos 4 tipos distintos,
estando los primeros 3 relacionados con la clasificación de Weber. La primera palabra de cada tipo (supinación o pronación)
corresponde a la posición del pie al momento del accidente, mientras que la segunda palabra es la dirección o sentido de la
fuerza traumática.
Supinación-aducción Supinación-rotación externa Pronación-rotación externa

 Caen en la clasificación Weber B.

 Es el mecanismo más frecuente
de Fx de tobillo.
 Caen en la clasificación
Weber A.
 Caen en la clasificación Weber C.
- el cuarto tipo corresponde al mecanismo de pronación-abducción.
TRATAMIENTO
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
- analgesia, reducción e inmovilización.
- la reducción tiene la importancia de transformar la urgencia médica a una derivación al especialista.
- la inmovilización puede realizarse con el uso de yesos, férulas, etc.
- elevación de la extremidad.
- tromboprofilaxis depende de los antecedentes de cada paciente (enfermedades trombóticas y otras enfermedades
crónicas).
- comorbilidades.
- evaluación vascular.
- evaluación de PB.
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
- indicado para el caso de Fx aislada del maléolo lateral Weber A o B, con un desplazamiento
menor a 2mm y sin acortamiento de la fíbula. Además la fíbula no debe estar rotada.
- se utiliza una bota de yeso corta o Camwalker por 6 semanas.
- para evaluar si existe acortamiento de la fíbula en una radiografía AP se puede trazar un
círculo imaginario cuyo borde contacte con el borde inferior del maléolo lateral (imagen de la
derecha). Si la fíbula contacta con el borde de este círculo quiere decir que existe
acortamiento.
- si se lleva un tratamiento ortopédico adecuado el paciente puede caminar desde el
comienzo. Posteriormente, a la semana, se realiza una evaluación para ver si existe o no
desplazamiento de la fíbula.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- el objetivo de este tratamiento es la restauración de la mortaja del tobillo y la recuperación del largo y rotación de la
fíbula, para así evitar cargas anormales.
- como regla general (CTO):
- Fx desplazadas que afectan a los dos complejos reducción abierta y OTS
(prácticamente todas las suprasindesmales, así como las transindesmales e infrasindesmales
con afectación del componente osteoligamentoso medial).
- lesiones de un solo complejo y Fx no desplazadas tratamiento conservador.
- Fx transindesmal o infrasindesmal desplazada en un paciente de edad avanzada
reducción cerrada e inmovilización con yeso.
- Fx de pilón tibial, conminutas y desplazadas reducción abierta y OTS.
- Fx de pilón tibial, muy complejas o cuando hay una lesión asociada importante de
PB OTS con tornillos + fijador externo.

C. FRACTURAS DEL PIE

FX DEL CALCÁNEO
- corresponde a la Fx más frecuente del tarso y posee un elevado potencial de generar discapacidad.
- lesiones asociadas columna 10% y calcáneo bilateral 10% (concepto clave).
ANATOMÍA ÓSEA

MECANISMO DE LESIÓN
- la Fx se genera por la aplicación de una carga axial.
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
- se deben solicitar los siguientes exámenes:
- Rx de pie AP y lateral.
- Rx axial de calcáneo.
- siempre realizar TC.
CLASIFICACIÓN
Intraarticular (75%) Extraarticular (25%)
 Faceta posterior.

- las Fx más frecuentemente asociadas a caídas desde altura son, en este orden: calcáneo, meseta tibial y vértebra lumbar.
TRATAMIENTO
- el tratamiento es realizado por el especialista.
- ante el reconocimiento de este cuadro por el médico general, se debe derivar inmediatamente al paciente al hospital más
cercano que tenga a algún traumatólogo.
- inmovilización rígida.
- estudio de lesiones asociadas.
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
- está indicado para el caso de las Fx extraarticulares sin compromiso del tendón de Aquiles, las intraarticulares no
desplazadas y aquellos pacientes con comorbilidades.
- consiste en la inmovilización con yeso BC en descarga 8 a 12 semanas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- consiste en reducción anatómica y fijación interna.
- tiempo depende de estado de partes blandas (10-14 días) (¿a qué tiempo se refiere?).
- las Fx por avulsión de la inserción del tendón de Aquies se tratan con reducción y OTS.
- las Fx talámicas intraarticulares, una vez consolidadas, pueden generar:
- dolor crónico en el retropié debido a artrosis postraumática.
- lesiones asociadas de la almohadilla grasa plantar.
- tenosinovitis de los tendones fibulares.
- compresión de ramas nerviosas sensitivas, entre otras.
- cuando la artrosis postraumática es invalidante, puede realizarse una artrodesis subastragalina.
- actualmente se opta por un tratamiento quirúrgico en las Fx desplazadas con afectación subastrgalina.
- si se opta por reducción abierta y OTS, este tipo de Fx se compala de importantes defectos
trabeculares y pueden requerir la utilización de injerto o sustitutivos óseos.
- una de las posibles complicaciones corresponde al síndrome compartimental.
FX DE TALO
GENERALIDADES
- constituye el 6-8% de las Fx del pie.
- asociadas a mecanismos de alta energía.
- en el 50% de los casos se aprecian lesiones
asociadas (concepto clave).
- también llamada Fx del aviador.
- tienen una alta tasa de complicaciones:
- necrosis avascular (concepto clave).
- artrosis.
- mala-unión.
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
- se deben solicitar los siguientes exámenes:
- Rx de pie AP y lateral.
 - Rx de tobillo AP y lateral.
- TC.
TRATAMIENTO
- debe realizarlo el especialista.
- es predominantemente quirúrgico.
- se debe derivar a la brevedad al hospital más cercano con traumatólogo.
- debe incluir estudio de lesiones asociadas.
- las Fx desplazadas de talo deben tratarse urgentemente con reducción abierta y OTS.
- las Fx no desplazadas pueden tratarse de forma conservadora.
- principales complicaciones necrosis avascular del cuerpo y ausencia de consolidación.
FX DE METATARSIANOS
- es importante descartar la luxofractura de Lisfranc.
- se debe evaluar también a aquellos paceintes con Fx pro stress.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
- bota Camwalker, descarga por 2 semana y luego carga a tolerancia.
- tratamiento indicado para la mayoría de las Fx aisladas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- indicado para las Fx de 1er MTT, 5° MTT (tipo 3) o múltiples.
- también indicado para las Fx expuestas o articulares desplazadas.
- la extremidad proximal del 5° MTT puede sufrir 3 tipos de Fx:
- Fx por avulsión de la apófisis estiloides son las más frecuentes, consolidan prácticamente siempre y se tratan
mediante yeso u ortesis, durante 3-4 semanas, y carga precoz.
- Fx por inflexión en la unión metafisodiafisiaria producida por un traspié sobre el borde externo del pie.
Incidencia relativamente alta de ausencia de la consolidación. Se trata mediante yeso en descarga durante unas 8 semanas.
- Fx por fatiga (estrés) de la diáfisis proximal en pacientes que realizan importante actividad física y tienen pies
cavovaros. En su fase aguda el tratamiento es conservador con inmovilización, descarga y tratamiento ortésico (plantillas).
En su fase crónica, por otro lado, requieren de OTS con tornillo intramedular, generalmente asociado a injerto.
FX DE NAVICULAR
- corresponde generalmente a una lesión por sobreuso.
- presenta riesgo de necrosis avascular.
- dentro de su estudio se considera la Rx, TC y RNM.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
- inmovilización rígida en descarga.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- indicado en el caso de deportistas de alto rendimiento y lesiones crónicas.
XXV PIE DOLOROSO

a. pie plano
DEFINICIÓN
- pie plano se define por la combinación de tres alteraciones a nivel del pie:
1. pérdida del arco longitudinal del pie.
2. pérdida de relación talo-navicular.
3. pérdida de relación talo-calcánea.
ETIOLOGÍA se divide en primario (idiopático) y secundario.
PRIMARIO (IDIOPÁTICO)
- pie valgo laxo.
- tendón calcáneo corto.
SECUNDARIO
- sincondrosis.
- sinostosis (calcáneo navicular, talo calcánea, talo navicular).
NEUROLÓGICO
- parálisis-paresia L5.
MECÁNICO
- insuficiencia tibial posterior.
POST-TRAUMÁTICO
- Fx del calcáneo. - luxofractura de Lisfranc.
CLÍNICA
DEFORMIDAD compuesta por varios defectos anatómicos:
- longitud del tendón calcáneo.
- valgo del retropie.
- abducción medio-antepie. Prominencia medial plantar del talo.
- hallux valgus.
- garra de los dedos.
DOLOR puede encontrarse en diversas localizaciones:
- tibial posterior.
- mediopie.
- pellizcamiento fibulares.
- cuneo 1° MTT.
- MTTF hallux.
IMAGENOLOGÍA
- solicitar Rx de pie AP y lateral en carga, además de TAC y RM (si
la situación lo justifica).
- en las Rx es posible evaluar varios parámetros indicadores de
anormalidad:
Cobertura talo-navicular Ángulo talo-1° MTT Ángulo de despegue calcáneo

- es importante reconocer la anormalidad de las articulaciones en cuento a forma, ubicación y desplazamiento:

 - Rx anormal, pie plano.
CLASIFICACIÓN
- existen tres tipos diferentes de pie plano:
1. pie plano flexible.
2. pie plano rígido.
3. pie plano adquiriro del adulto.

Pie plano flexible Pie plano rígido Pie plano adquirido del adulto
 Es el más frecuente,  Congénito.  Etiología:
generalmente en niños.  Existen fusiones - insuficiencia tibial posterior (ITP) isquemia en la
 Puede persistir hasta la condrales y óseas. zona inframaleolar medial debido a un factor
adultes.  Presencia de barras mecánico.
 Habitualmente es talo-calcáneas y - artritis reumatoidea.
asintomático. calcáneo-naviculares. - post-traumático.
 Manejo plantillas.  Sintomático en la - secuelas neurológicas.
- elevación del arco medial adolescencia o adultez.  Etapas de la ITP:
12 a 22 mm.  TAC es útil en examen - I inflamación peritendínea, dolor sin deformidad y
- cuña medial retropie ±6 imagenológico. función presente.
mm.  Tratamiento Qx: - II dolor más deformidad, flexible, supinación
 Se debe a hiperlaxitud. - resección de barras. antepie.
 La hiperextensión del primer - artrodesis subtalar. - III dolor más deformidad, rigidez subtalar o
dedo del pie generalmente antepie, supinación.
corrige la deformidad - IV valgo del tobillo.
(prueba de Jack).  Tratamiento ITP:
 En la mayoría de los casos el - I conservador por 4-6 semanas ortesis bota corta,
seguimiento periódico en KNT, AINEs, eventual plantilla con apoyo del arco.
consulta es suficiente. Pero - falla debridamiento, considerar osteotomía
en los casos con dolor o del calcáneo.
cansancio con la actividad - II conservador: órtesis blanda más KNT.
física suele precisarse el uso - falla Qx: procedimientos mediales
de plantillas.
(transferencias, osteotomías, artrodesis) y
procedimientos laterales (osteotomías,
artrodesis).
- III y IV Qx: artrodesis de las articulaciones
comprometidas.

B. TALALGIA Y METATARSALGIA
TALALGIA
DEFINICIÓN dolor en el talón. Corresponde a un síndrome que incluye diversas etiologías.
CLASIFICACIÓN
Enfermedades
Afecciones osteoarticulares Afecciones de partes blandas (PB) osteoarticulares
inflamatorias
a. Astrágalo traumatismos, c. Talalgias internas síndrome del túnel del tarso,
tumores, osteonecrosis. tenosinovitis del tibial posterior.
b. Calcáneo infecciones, d. Talalgias externas síndrome del seno del tarso,
tumores, espolones, epifisitis patología de los tendones peroneos (tenosinovitis,
posterior. luxación, fisuración).
e. Talalgias posteriores y plantares bursitis,
tendinitis del Aquiles, fascitis, fibromatosis plantar.
- la artritis reumatoide puede manifestarse, hasta en un 16% de los casos, por dolor en el pie como único síntoma de inicio.
FASCITIS PLANTAR
- mal conocido como el "espolón calcáneo".
- es la causa más frecuente de talalgia (80%).
- consiste en la inflamación de la fascia plantar y de estructuras
vecinas.
- 1 de cada 10 personas experimentará este cuadro.
- tiene un peak etario entre os 40 y 60 años.
- es bilateral en 1/3 de los casos.
- factores de riesgo a considerar atletas trotadores,
bipedestación prolongada y obesidad.
ETIOLOGÍA
- proceso inflamatorio de la fascia plantar que implica:
- microrupturas.
- alteraciones del colágeno.
- hiperplasia angiofibroblástica.
- metaplasia condroide.
- proceso crónico y degenerativo.
- 16% de las veces está asociada a enfermedades
reumatológicas (en particular aquellos casos bilaterales).
DIAGNÓSTICO
- eminentemente clínico:
- dolor a la palpación en la zona de origen de la fascia plantar.
- dolor a la hiperdorsiflexión del tobillo y dedos de los pies.
- la Rx es de utilidad para confirmar sospecha (AP y lateral de pie y
tobillo), pues da cuenta de un "espolón" en el hueso calcáneo.
- la ecografía y la RNM no tiene claras indicaciones.
- diagnóstico diferencial siempre descartar síntomas de atrapamiento
neurológico y nódulos en la fascia plantar (fibromatosis plantar).
- los exámenes complementarios no son estrictamente necesarios si la clínica es
clara, salvo que uno quiera descartar o confirmar algunas condiciones asociadas
o esrá evaluando un diagnóstico diferencial.
CLÍNICA
- dolor bien localizado (ubicación posterointerna, distal a la inserción de la fascia), de comienzo frecuentemente
insidioso (aunque también puede ser agudo), mayor en la mañana que disminuye con el reposo, con los primeros pasos en
la mañana y en la noche, y que aumenta durante el día y ante esfuerzos en la marcha.
- dolor plantar ubicado en el aspecto medial del talón.
- factores de riesgo atletas corredores, ocupaciones con larga estadía de pie, pie plano y obesidad.
EXAMEN FÍSICO
- no hay alteración en la superficie plantar del pie.
- hay dolor agudo a la palpación del tubérculo medual del calcáneo.
- la dorsiflexión de la articulación metatarsofalángica puede reproducir el dolor.
TRATAMIENTO
- médico AINEs, ortesis/injertos, terapia física, inyección de corticoides, ortesis nocturnas de dorsiflexión, ondas
de choque. Es resolutivo en el 85-90% de los casos.
- la terapia más aceptada y fácil de aplicar son los ejercicios de elongación de la fascia plantar y tendón de
Aquiles.
- quirúrgico indicado ante fracaso del tratamiento médico (12 meses).
- fasciectomía rara vez utilizada y no debe ser realizada nunca antes de al menos 6 meses de un
tratamiento médico bien llevado.
TENDINITIS AQUILIANA
- tendón de Aquiles punto de confluencia de los músculos gemelo y sóleo. No presenta vaina sinovial propiamente tal,
pero si está cubierto por un peritendón.
- clasificable en insercional (entesitis) y no insercional, ambas de distinto comportamiento.
 - la distinción es importante, en particular para el tratamiento,
porque si bien ambas se manejan en forma conservador, la respuesta de la
tendinits insercional es más pobre y más proclive al manejo quirúrgico.
- tendinitis no insercional dolor en área comprendida entre 2-6 cm
proximal a la inserción del tendón en el calcáneo. Habitualmente de
aparición insidiosa, más intenso en el ejercicio y con las transferencias. Al
exmane físico esta zona duele a la palpación, pudiendo encontrarse además
nódulos palpables en relación al tendón, también dolorosos.
- estudio Eco, RM o Rx.
- tratamiento médico, fundamentalmente ejercicios de
contracción eccéntrica (alrededor de 90% de buenos resultados). También
modificaciones de calzado y uso de taloneras. Infiltración directa con
corticoides no se recomienda (aumenta el riesgo de rotura del tendón). Cuando
tratamiento médico fracasa procedimientos invasivos y finalmente cirugía.
- tendinitis insercional dolor en la zona de inserción del tendón en la tuberosidad y comprende alguna o varias de
las siguientes estructuras que allí se encuentran: tendón de Aquiles, bursa preaquiliana, bursa retrocalcánea.
- clínica similar a la tendinitis inservional, con la importante diferencia de la ubicación anatómica.
- estudio Eco, RM o Rx (esta última muestra la presencia de calcificaciones y la "deformidad de Haglund",
que corresponde a la prominencia del aspecto superior de la tuberosidad del calcáneo, que pínzaría el tendón de Aquiles en
su inserción).
- tratamiento manejo conservador incialmente, pero con menor % de buenos resultados, por lo que el
manejo quirúrgico es más frecuente.
ETIOLOGÍA sobreuso, poco entrenamiento.
DIAGNÓSTICO eminentemente clínico:
- rigidez matinal.
- dolor a las transferencias (de posición?) y durante el ejercicio.
- considerar hábitos deportivos y disminución de la movilidad.
- imagenología Rx, ecografía y RM pueden ser útiles en el diagnóstico. Sin embargo, la ecografía es el principal
examen radiológico para este caso.
TRATAMIENTO
- médico éxito en el 85 a 95% de los casos:
- ortesis y calzado, AINEs, corticoides?, Stretching (técnicas de
elongación).
SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO
- debido a la compresión del nervio tibial en su paso por el túnel del tarso. Genera
un dolor neurítico (disestesias, lancinante, hipoestesia) en el talón y aspecto plantar
del pie.
- túnel del tarso tibia por anterior, talo y calcáneo por lateral y retináculo
flexor por medial y posterior. En su interior nervio tibial, arteria tibial posterior y
venas acompañantes, tendones tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor
largo del hallux.
- diagnóstico clínico fundamentalmente. Criterios:
- historia con fuerte presencia de síntomas neuropáticos.
- signo de Tinel (+) a lo largo del trayecto del nervio.
- estudio electrofisiológico compatible con atrapamiento.
- 3 criterios diagnóstico claro, 2 criterios diagnóstico probable, 1 criterio diagnóstico diferencial.
- manejo no está clara aún la efectividad del manejo conservador. El manejo quirúrgico consiste en la descompresión del
canal.
- manejo conservador órtesis y drogas para el dolor neuropático (como la pregabalina).
- tratamiento quirúrgico apertura del túnel, descompresión del canal. Realizado ante fracaso de manejo
conservador o presencia clara de una masa intracanal.
METATARSALGIA
DEFINICIÓN dolor en el antepie, en la zona de apoyo de los metatarsianos. En su identificación se realiza un diagnóstico
sindromático.
CLASIFICACIÓN
Metatarsalgia primaria Metatarsalgia secundaria
 Causa está en relación a una alteración anatómica de la  Causa se debe a una enfermedad sistémica o a una
estructura osteoarticular del pie en si mismo, ya sea en su estructura que no altera la configuración anatómica
forma o posición espacial. osteoarticular del pie.
 Factor anatómico intrínseco del pie.  Gota.
 Insuficiencia del 1° MTT.  Artritis reumatoidea.
 Discrepancia en la longitud del 1° MTT.  Desórdenes metabólicos.
 Pie equino.  Neuroma de Morton.
 Protuberancia en cabeza del MTT.  Enferemedad de Freiberg.
 Atrofia de la grasa plantar del antepie.
 MTT con exceso de flexión plantar.

CLÍNICA
- fijarse en la alineación y posición del pie.
- evaluar la marcha.
- identificar zonas de hiperqueratosis plantar difusa o localizada (reflejan puntos de
mayor presión al caminar).
- evaluar puntos de dolor óseo y partes blandas.
IMAGENOLOGÍA
- tanto la Rx en carga, como la ecografía y la RM son de utilidad para el diagnóstico
(estos dos últimos solo en casos seleccionados).
TRATAMIENTO
- enfocado en la causa.
- iniciar con tratamiento conservador (modificación del calzado, plantillas,
ejercicios de elongación del Aquiles).
- cirugía ante fracaso del tratamiento conservador, varía mucho dependiendo de la
causa de base.
NEUROMA DE MORTON
- corresponde a un tumor originado por fibrosis perineural rodeando los nervios digitales plantares.
- localización tercer espacio intermetatarsiano.
- la causa más probable de su formación parecen ser los microtraumatismos repetidos.
- son más frecuentes en mujeres.
CLÍNICA
- dolor de tipo neuropático. Dolor a la palpación o con la compresión lateral del antepié.
IMÁGENES eco, RM.
TRATAMIENTO por lo general buena respuesta a tratamiento conservador con plantillas e infiltración. En casos
rebeldes, resección quirúgica.
XXVI GENERALIDADES DE LOS TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS
CONCEPTOS GENERALES
- primero que todo, debemos partir con el siguiente concepto: todo aumento de volumen, dolor y claudicación persistente,
referido a un segmento del esqueleto, OBLIGA a pensar en un tumor musculoesquelético (TME).
- esto puede ser con signos y síntomas aislados (solo aumento de volumen, solo dolor o solo claudicación por
ejemplo) y también con diferentes combinación que se van presentando con la evolución natural de la lesión.
- estas patologías son consideradas relativamente poco frecuentes, pero potencialmente invalidantes o letales.
- representan el 1% de todos los tumores malognos y actualmente presentan un crecimiento progresivo en base a los tumores
secundarios (metástasis).
- a rasgos generales podemos distinguir entre tumores y pseudotumores. Un tumor corresponde a cualquier alteración de
los tejidos que produzca un aumento de volumen. En sentido restringido, un tumor es cualquier masa o bulto que se deba a
un aumento en el número de células que lo componen, independientemente de que sean de carácter benigno o maligno
(denominándose también neoplasia).
- por otra parte, un pseudotumor se define como una entidad que clínica y radiológicamente parece un tumor, pero
que histológicamente no lo es.
CLASIFICACIÓN

Benignos
Pseudotumores Primarios
Óseos Malignos
Tumores
Benignos
Secundarios
Pseudotumores Malignos
De partes
Benignos
blandas
Tumores
Malignos

- se denominan primarios a aquellos tumores que surgen del tejido mismo en donde se encuentran. Mientras que los
secundarios son aquellos que provienen desde otro tejido (como las metástasis).
- las diferencias entre tumores benignos y malignos radican en su agresividad (velocidad de crecimiento, sintomatología,
etc.) y en su capacidad de esparcirse por el organismo (metástasis).
DEMORA EN EL DIAGNÓSTICO ya sea porque la enfermedad padecida es asintomática, por tardanza en consultar por
parte del paciente o por error diagnóstico por parte del médico, esta situación constituye un agravante para el pronóstico
del paciente, empeorándolo.
ESTUDIO CLÍNICO
- anamnesis.
- examen físico (toma gran importancia en la detección de cualquier anormalidad visible).
- exámenes de laboratorio hemograma, VHS, fosfatasas alcalinas, LDH, antígenos prostáticos específicos (en general
aportan muy poco y son inespecíficos) (antígeno prostático específico por sí solo no sirve, siempre debe ir acompañado de
tacto rectal).
- radiografía local, de tórax otro pilar fundamental en el diagnóstico de los tumores, pues permite su identificación.
- cintigrama óseo muy útil para determinar diseminación del tumor. Junto con la TAC de tórax, abdomen y pelvis,
constituyen el estudio de diseminación. Sin embargo resulta ser muy inespecífico, permite reconocer sólo procesos
biológicamente activos y sitios de hipervascularización. También permite el estudio de lesiones múltiples.
- tiene mayor precocidad que la radiología. Utiliza Tecnecio 99.
- TAC local, de tórax. Permite evaluar la extensión intraósea del tumor, además de ubicar las metástasis. También permite
evaluar la erosión o destrucción de la cortical, los niveles de líquidos presentes y la vascularización (mediante el uso de
medio de contraste).
- RNM al igual que la TAC, permite evaluar la extensión intraósea del tumor y además el compromiso de partes blandas
(PB).
- biopsia fundamental en la confirmación diagnóstica del tumor. Puede ser por punción o a cielo abierto.
Bp por punción Bp a cielo abierto
 Trocar de diferentes tamaños.  Siempre longitudinal.
 Uso de intensificador de imágenes.  No usar drenaje.
 Uso de TAC  Hemostasia debe ser prolija.
 Mínimo en 3 direcciones.  Una sola dirección.
 Frotis (3).  Pensar en la Qx definitiva.
 Casi no se hace en lesiones tumorales óseas. Se utilizan
para casos especiales y en tumores de PB.

DIAGNÓSTICO
- encontramos una tríada diagnóstica constituida por la clínica, la radiología y la histopatología. Estos tres pilares son
fundamentales en el diagnóstico de cualquier tumor.
- si falta uno de estos 3 elementos se puede sospechar solamente la lesión, pero no se puede hacer diagnóstico
definitivo. Ninguno por sí sólo hace el diagnóstico.
LESIONES TUMORALES Y PSEUDOTUMORALES BENIGNAS TUMORES MALIGNOS
 De por sí ya tienen un pronóstico malo (por el constante  Si los tumores benignos ya tiene un pronóstico malo, el
crecimiento que tiene, pudiendo llegar a comprometer de los malignos es muy malo.
múltiples tejidos).  La mayoría requiere de cirugías radicales y
 Requieren tratamiento quirúrgico. tratamientos complementarios (quimioterapia y
 Lesionan un segmento del esqueleto (por ocupación de radioterapia).
espacio principalmente).  Tienen alto riesgo de complicaciones.
 Algunos poseen riesgo de malignización.  Tiene elevada mortalidad (30-50%).
 Algunos requieren de cirugías mutiladoras.  Significan un elevado costo (endoprótesis, aloinjertos).
(Importante, posible pregunta de prueba)
- tumor óseo más frecuente METÁSTASIS.
- tumor óseo primario más frecuente OSTEOCONDROMA (benigno).
- tumor óseo primario maligno más frecuente
OSTEOSARCOMA (cubierto por el AUGE).

ASPECTOS CLÍNICOS A CONSIDERAR

- edad, localización y forma de presentación (los dos primeros
son los fundamentales).
EDAD en menores de 30 años son más frecuentes los
tumores primarios, mientras que en los mayores de 50 años lo
son los secundarios.
LOCALIZACIÓN en términos simples: (posible pregunta de
prueba)
- en epífisis encontramos sólo dos entidades: el tumor
de células gigantes (TCG) en el adulto, y el condroblastoma en
el niño.
- en metáfisis en esta ubicación se encuentra la
mayoría de los tumores óseos, pues es el sitio que posee mejor
irrigación.
- en diáfisis pocas entidades: osteoma osteoide,
sarcoma de Ewing (tumor de células redondas) y displasia
fibrosa.
FORMA DE PRESENTACIÓN en general, los tumores benignos se presentan con aumento de volumen, no necesariamente
sintomático, mientras que los tumores malignos se presentan más frecuentemente con dolor.
- 80% de los tumores se presentan con dolor.
- 70% se presentan con aumento de volumen.
- 60% se presentan con impotencia funcional.
- 20% se presentan con Fx en hueso patológico (hueso previamente dañado que se fractura frente a traumatismos
mínimos o ausentes).
- 10% se presentan como hallazgo radiológico, y también 10% como hallazgo cintigráfico.
- los tumores benignos resultan ser más tolerables para el paciente debido a su crecimiento lento, no así los tumores
benignos en donde el dolor constituye un síntoma característico.
- el estudio y tratamiento de los tumores musculoesqueléticos debe ser multidisciplinario, multicéntrico e
interdisciplinario (cirujano ortopédico, patólogo, cirujano oncólogo, radioterapeutas, radiólogo, cintigrafista, oncólogo
médico, kinesiólogo, etc.).
- la clínica de los TME generalmente es pobre, por lo cual debemos apoyarnos en otras herramientas que tengamos a
disposición.
- podemos encontrar dolor, aumento de volumen, impotencia funcional, edema, enrojecimiento, circulación
colateral, aumento de calor local, linfonodos (+).
- la historia del paciente contribuye poco al diagnóstico.
- la edad es lo más importante a considerar, como se mencionó anteriormente.
- las formas de presentación son variadas: dolor, aumento de volumen, impotencia funcional, hallazgo radiológico, hallazgo
cintigráfico, fractura en hueso patológico.
- la localización, como ya se dijo, también es un pilar fundamental en el reconocimiento de la patología tumoral.
- por último, en la anamnesis de estos pacientes se debiera considerar: antecedentes clínicos, sexo y edad, motivo de
consulta, tiempo de las molestias y segmento del esqueleto comprometido.
TUMORES BENIGNOS generalmente se presentan con un dolor discreto, persistente y tolerable, si alteración de la
capacidad funcional del paciente.
TUMORES MALIGNOS (AGRESIVOS) generalmente se presentan con un aumento de volumen, de rápido crecimiento y
dolor de intensidad progresiva.
- el dolor es intenso, progresivo, invalidante y sin relación con la actividad realizada. Genera gran impotencia
funcional.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
- se debe primero que todo confirmar la presencia de una lesión, identificar el hueso comprometido, la ubicación de la
lesión y el carácter de esta.
- es fundamental el análisis de al menos 3 parámetros en las lesiones tumorales: (posible pregunta de prueba)
1. tipo de destrucción (más bien si existe o no destrucción ósea).
2. presencia de reacción perióstica (se visualiza como una "nube", también denominada como imagen del "sol naciente").

3. compromiso de la cortical y de partes blandas (a la derecha radiografía que muestra un

osteosarcoma, con notable compromiso de la cortical y de partes blandas).
- un cuarto punto a tener en cuenta sería evaluar la extensión intraósea del tumor.
- otros puntos a considerar región de la lesión, situación de la lesión, extensión, etc.
Tumores benignos Tumores malignos
 Cortical indemne.  Cortical comprometida.
 Sin compromiso de partes blandas.  Con compromiso de partes blandas.
 Sin reacción perióstica.  Con reacción perióstica.
- si existen características de malignidad o hay duda diagnóstica se debe derivar de
inmediato al paciente con un especialista.

TRATAMIENTO
- primero que todo hay que saber que el tratamiento dependerá de las características
encontradas en la biopsia y la conducta del tumor (grado de agresividad).
- en general son tres las opciones principales disponibles cirugía (Qx), quimioterapia (Qt)
y radioterapia (Rt).
- en el caso de los sarcomas óseos se parte con Qt pre-Qx, posteriormente se realiza la Qx
(resección en bloque del segmento afectado + reconstrucción) y finalmente se realiza otra ronda de Qt (el sarcoma de Ewing
también requiere una ronda adicional de Rt).
- la OTS profiláctica es una técnica que ha ido ganando espacio en el tratamiento preventivo de las Fx en hueso patológico
debido a la presencia de metástasis.
- en el caso de los tumores óseos primario malignos, la resección del tumor conservando la extremidad es la medida más
frecuentemente utilizada. Sin embargo, en algunos casos es posible llegar hasta la amputación de la extremidad debido a la
extensión o características del tumor.
DETERMINACIÓN DEL RIESGO OPERATORIO considera: sobrevida estimada > 3 meses, Fx presente o inminente
y la presencia de dolor óseo.
- el fin de una Qx reconstructiva es obtener una extremidad útil, y no solamente extirpar el tumor.
- la amputación se realizará en el caso de tumores inoperables o comorbilidades inaceptables en el paciente.
- finalmente mencionar que la REHABILITACIÓN es clave para la total recuperación del paciente.

TUMORES SECUNDARIOS (invaden al hueso provenientes de otros sitios)

- todo paciente portador de un tumor primario conocido que presente dolor referido a un segmento del esqueleto, se
considera portador de metástasis hasta que se demuestre lo contrario.
METÁSTASIS
- formas de consulta dolor, Fx en hueso patológico, hallazgo radiográfico, Fx inminente (urgencia).
- clínica misma que la de una lesión primaria.
- anamnesis (datos relevantes) cáncer previo, cirugías previas, baja de peso, CEG.
 - ante la presencia de lesiones osteolíticas múltiples, considerar 3 posibilidades: metástasis, mieloma o linfoma.
- definición de Fx inminente: lesión radiológica >2,5 cm, con más del 50% del diámetro del hueso comprometido y
con mayor probabilidad de fracturarse con energía mínima o ausente.
CON LESIÓN PRIMARIA DESCONOCIDA
- lesiones osteolíticas pensar en riñón.
- lesiones osteoblásticas pensar en próstata.
- lesiones mixtas pensar en mama.
- hueso que más comprometidos en orden de frecuencia vértebra, pelvis, costilla, cráneo, fémur y húmero.
- órganos más frecuentemente comprometidos por la lesión primaria mama, próstata, pulmón y riñón
(constituyen el 80% de las metástasis a nivel de Chile y el mundo).
- cuando la lesión primaria es conocida estudiar mama y próstata.
- cuando la lesión primaria es desconocida estudiar pulmón y riñón.
- las metástasis son más frecuentes en mayores de 50 años.
- no olvidar que la edad es sumamente importante para el diagnóstico de los TME.

Años Tumores benignos Tumores malignos

0-10 - Sarcoma de Ewing
11-20 Osteocondroma Osteosarcoma
Condroma Sarcoma de Ewing
Condroblastoma
21-30 - Osteosarcoma
31-40 - Condrosarcoma
41 o más - Metástasis
Mieloma
TUMORES DE PARTES BLANDAS (PB)
- clínica idéntica a la de los tumores óseos, lo único que se agrega es la presencia o no de linfonodos regionales.
- diagnóstico clínica, radiología local y de tórax, TAC local y de tórax, RNM, cintigrama óseo y biopsia.
- sarcoma es sinónimo de cáncer en los tumores de PB.
- no olvidar la importancia de la edad en el diagnóstico:
- rabdomiosarcoma <20 años.
- sarcoma sinovial 15-30 años.
- fibrosarcoma 15-40 años.
- liposarcoma 20-50 años.
- fibrohistiocitoma maligno 40-80 años.
- siempre realizar biopsia:
- si el tumor es >5 cm incisional: sólo se toma una muestra del tumor.
- si el tumor es <5 cm excisional: se reseca todo el tumor, sea este benigno o maligno.
XXVII TUMORES ÓSEOS BENIGNOS Y MALIGNOS MÁS FRECUENTES

Osteocondroma Osteosarcoma Sarcoma de Ewing

 Tumor primario más frecuente.
 También denominado exostosis.
 > frecuencia en varones.
 > frecuencia en rodillas.
 Benigno.
 Localización metafisiaria.
 Edad de presentación: <30 años.
 Puede malignizar
condrosarcoma (<1%).
 Su crecimiento siempre es de forma
centrífuga, alejándose de la
metáfisis del hueso.
 Tto solo se opera si duele. En
general solo observación.
 Tumor primario maligno más  Segundo en frecuencia de los
frecuente. tumores primarios malignos.
 Edad de aparición: 15-25 años.  Edad de aparición: 5-15 años.
 Ubicación metafisiaria.  Ubicación metafisiodiafisiaria.
 Más frecuente en alrededores de  Más frecuente en huesos largos y
la rodilla. en huesos planos.
 Más frecuente en varones.  Diseminación hematógena
a  Diseminación hematógena pulmón.
pulmón.  Más frecuente en varones.
 Tto Qt Qx Qt.

Mieloma múltiple Metástasis Tumores de partes blandas

 Edad de presentación: >40 años.
 > frecuencia en varones.
 Proceso mieloproliferativo.
 Si es único plasmocitoma.
 Tto médico (melfalán), a menos
que haya Fx.
 Ya descritas en el capítulo anterior.
Condrosarcoma
 Tumor maligno.
 En mayores de 40 años.
 Localización múltiple.
Mieloma múltiple
 Tumor maligno.
 No está claro si es primario o
secundario.
 Localización múltiple cráneo,
columna vertebral (toracolumbar),
pelvis.
 Mayor frecuencia en varones.
 Ya visto en el capítulo anterior.
Tumor de células gigantes (TCG)
 Tumor benigno agresivo de
imprevisible conducta.
 Localización epifisiaria, excéntrica.
 Más frecuente en mujeres.
 Más frecuente alrededor de la
rodilla.
 Tto curetaje (en los más
pequeños) o resección amplia.
Otros tumores
 Tumores benignos encondroma
(cartílago hialino dentro del hueso,
usualmente lesión única, tto
observación), osteoblastoma,
hemangioma, encondromatosis
múltiple (múltiples encondromas,
maligniza en un 25% de las veces,
tto curetaje y relleno con
injerto).
 Tumores malignos fibrosarcoma,
fibrohistiocitoma maligno.
 Lesiones pseudotumorales
 Aquellas que clínica y radiológicamente parecen tumores e histológicamente no lo son.
 Defecto fibroso metafisiario es el más frecuente.
 Quiste óseo simple (lesión ósea pseudotumoral benigna, de contenido líquido y naturaleza expansiva, la gran mayoría
metafisiarios, generalmente asintomáticos, tienen alta tasa de recurrencia (20%).
 Quiste óseo aneurismático.
 Displasia fibrosa.
 Granuloma eosinofílico.
 Osteomielitis crónica.

OTROS (vistos en clase)

- condroblastoma:
- epifisiario, a los 10-15 años.
- diagnóstico diferencial TCG, condrosarcoma, osteosarcoma.
- tto curetaje + injerto (10% de recidiva).
- los que son agresivos se operan siempre.
- son Qt y Rt resistentes.
- osteoma osteoide:
- dolor nocturno que aumenta con la actividad física y se alivia con
AINEs.
- método diagnóstico de elección cintigrama.
- en TAC se aprecia signo del nido.
- diagnóstico diferencial osteomielitis.
- tto resección del nido.