Resistencia de Echerichia coli a Quinolonas y Factores Asociados en

Pacientes Hospitalizados por Pielonefritis Aguda

Una infección del tracto urinario consiste en la colonización y proliferación

microbiana a cualquier nivel de las vías urinarias, de origen bacteriano en la
mayoría delos casos
La Pielonefritis aguda es una infección del parénquima renal que afecta con
mayor frecuencia a mujeres y suele estar producida por enterobacterias,
constituyendo E. Coli, el principal microorganismo aislado.
La Uretritis Aguda se debe iniciar tratamiento ante una tinción de Gram que
confirme la uretritis sin necesidad de esperar a los resultados microbiológicos y
para la elección de la antibioterapia se debe distinguir entre uretritis
gonocócicas y uretritis no gonocócicas
La uretritis aguda se considera como entidad infecciosa en la mayoría de los
casos una enfermedad de transmisión sexual (ETS) que afecta a hombres; se
debe aclarar, sin embargo, que los síntomas de inflamación uretral también se
pueden observar en el sexo femenino, pero habitualmente en el seno de una
infección vesical.
Los síntomas más específicos en la uretritis aguda son el prurito uretral y la
secreción mucopurulenta a través del meato urinario, añadidos al síndrome
miccional
Para que se considere su evolución como aguda la duración del cuadro clínico
debe ser inferior a 3 meses
El aumento de las resistencias del gonococo a cefalosporinas, ha obligado a la
indicación de un tratamiento combinado: Ceftriaxona 250 mg vía intramuscular
asociado a azitromicina 1 g vi oral, ambos dosis únicas
En el supuesto de fallo del tratamiento o resistencia a cefalosporinas, podría
aumentarse las dosis de ambos fármacos (ceftriaxona 2 g intramuscular mas
azitromicina 2 g oral) o cambiar ceftriaxona por gentamicina 240 mg
intramuscular en el segundo caso
Por otro lado, en las uretritis no gonocócicas doxiciclina 100 mg via oral cada
12 horas durante 7 dias es la opción de primera línea. Azitromicina 1 g en dosis
única se considera una alternativa valida
Con respecto a las parejas sexuales del paciente, se recomienda la evaluación
de las mismas en los 2 meses anteriores al inicio del cuadro y la administración
de la misma pauta antibiótica. Se debe indicar a ambos que eviten mantener
relaciones sexuales durante los primeros 7 días del inicio del tratamiento
Tratamiento
La selección del tratamiento empírico mas adecuado y la duración del mismo
va a depender de 2 factores, la gravedad de la infección y el patron local de
resistencias antimicrobianas. También debemos tomar en cuenta que, se
requiere un antibiótico con buena difusión en sangre y tejido renal, no solo a
nivel urinario
En la PNA leve o moderada, se considera indicado el tratamiento con una
fluoroquinolona como ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas durante 7-10 dias.
Levofloxacino 500 mg cada 24 horas durante 7-10 dias o levofloxacino 750 mg
cada 24 horas durante 5 dias, siempre y cuando la resistencia de E. Coli a
quinolonas en la zona sea menor al 10 %
La trimetoprim-sulfametoxazol su concentración alcanzada en parénquima
renal es adecuada y la tasa de éxito buena, pero el uso indiscriminado ha
llevado a un aumento creciente de las resistencias de E.Coli. Se recomienda un
ciclo de trimetoprim-sulfametoxazol 160 mg/180 mg 2 veces al día durante 10-
14 dias
Otras alterativas validas con un menor porcentaje de resistencias son las
cefalosporinas de tercera generación como cefixima 400 mg al día o
cefpodoxina 200 mg dos veces al día durante 10-14 dias o ceftibuteno 400 mg l
día durante 10 dias

En PNA severa, con afectación sistémica que condiciona náuseas o vómitos la

administración oral no es una opción, por lo que habrá que recurrir a la vía
intravenosa.
Con las consideraciones mencionadas para el tratamiento oral, podríamos
emplear: ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas, levofloxacino 500-750 mg cada
24 horas,cefotaxima 2 g cada 8 horas, ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas,
ceftazidima 1-2 g cada 8 horas, cefepime 1-2 g cada 12 horas, amoxicilina-
ácido clavulánico 1,5 g cada 8 horas, piperacilina-tazobactam 2,5-4,5 g cada 8
horas, ertapenem 1 g al día, meropenem 1 g cada 8 horas o imipenem-
cilastatina 0,5 g- 0,5 g cada 8 horas.
Seguimiento, evolución y complicaciones
En pacientes que permanecen asintomáticos tras concluir el ciclo antibiótico no
esta indicado realizar análisis urinario o urocultivo de control, excepto en
mujeres gestantes
Entonces, por lo general, mas del 80% de las PNA no complicadas pueden
tratarse de forma ambulatoria
Las principales complicaciones asociadas a la PNA incluyen la sepsis, el fallo
renal agudo, la aparición de un absceso renal o perinefrítico y la pielonefritis
enfisematosa.
Se debe solicitar una prueba de imagen, siendo la tomografía computarizada
con contraste intravenoso de elección, por delante de la ecografía abdominal o
la resonancia magnética
En su manejo, debemos considerar una serie de diferencias fundamentales con
respecto a las infecciones renales no complicadas. La afectación sistémica
puede hacer necesarias medidas de soporte más intensivas como sueroterapia
a dosis altas y el uso de aminas vasoactivas administradas en una Unidad de
Cuidados Intensivos
Las cepas extraintestinales producen toxinas con relativa frecuencia. Algunas
como la toxina Sat parecen presentar mayor expresión en cepas causantes de
PNA afectando a las células del túbulo renal proximal (73). Algunos antígenos
también pueden actuar como factores de virulencia; dentro de estos destaca el
antígeno capsular o antígeno K
Mecanismos de resistencia y evolución
A lo largo de los años, con el empleo de los distintos antibióticos, E. coli ha ido
desarrollando mecanismos de resistencia diversos, rutas para escapar de los
tratamientos producidos por el ser humano. Además, el porcentaje de cepas
resistentes, así como el abanico de antimicrobianos que se vuelven ineficaces,
crece de manera exponencial
Existen mecanismos diversos que condicionan a resistencia a betalactámicos,
pero las betalactamasas constituyen el principal
Betalactamasas
Dado que el primer antibacteriano descubierto pertenecía al grupo de los
betalactámicos, parece lógico pensar que la primera vía de escape de los
microorganismos fue la producción de betalactamasas. Precisamente, la
primera betalactamasa, denominada TEM-1, se describió en una cepa de E.
coli en el año 1960.
Las betalactamasas se encuentran en el cromosoma bacteriano o en los
plásmidos inactivando su mecanismo. En función de su nivel de expresión, lo
que depende de factores de permeabilidad, confiere un menor o mayor
resistencia a la bacteria. El siguiente paso por lo tanto, fue la creación de
inhibidores de betalactamasas, como el acido clavulánico o el tazobactam, que
permitieron recuperar en gran parte la eficacia de las penicilinas
Surgieron así las betalactamasas resistentes a los propios inhibidores de las
betalactamasas conocidas como IRT y las oxacilinasas
Resistencia a Quinolonas
Las quinolonas ejercen su acción bactericida por medio del bloqueo de las
enzimas topoisomerasas, implicadas en la replicación, recombinación y
transcripción del ADN bacteriano. Por lo tanto el principal mecanismo de
resistencia es la acumulación de mutaciones puntuales en los genes
encargados de codificar estas enzimas, fundamentalmente en los genes gyrA y
parC, generando un aumento de las concentraciones mínimas inhibitorias
necesarias por las quinolonas para resultar efectivas
El otro mecanismo que confiere resistencia frente a las quinolonas se basa en
disminuir las concentraciones del antibiótico a nivel intrabacteriano, esto se
consigue con bombas de expulsión activa o con la disminución de la
permeabilidad de la membrana externa
Situación actual de las resistencias de E. coli
El uso frecuente y generalizado de antibióticos de amplio espectro favorece el
desarrollo de enterobacterias resistentes
Cefalosporinas
Constituyen derivados betalactámicos obtenidos a partir de la fermentación del
Cephalosporium acremonium. Se asemejan a las penicilinas, con un anillo
betalactámico y un cambio fundamental: se sustituye el acido 6
minopenicilanico por acido 7 cefaosporanico. Además presentan un espectro
de actividad mas amplio, desmostrando una mayor resistencias frente a
betalactamasas
La resistencias cada vez mayor de E. Coi a quinolonas es un ejemplo mas de
resistencia creciente a microorganismos. En principio, esta enterobacteria
presento un perfil de sensibilidad muy adecuado y las características favorables
de las quinolonas como su buena actividad en el parénquima renal o prostatico.
Las convertían en un antibiótico idóneo para e tratamiento de las infecciones
urinarias
Sin embargo el empelo empírico e indiscriminado durante años llevo a una
presión evolutiva cuyo resultado fue la aparición de un porcentaje relevante de
cepas de E. Coli resistentes a quinolonas, lo que obligo al uso de otros grupos
antibióticos con menor afinidad por el sistema urinario pero sensibles
Antibioterapia
Quinolonas
Se trata de agentes sintéticos, es decir, a diferencia de los antibióticos no son
producidos por microorganismos, obtenidos a partir del ácido nalidíxico
Resulta de vital importancia conocer cuál es la situación actual en nuestro
medio, saber en qué dirección se mueve la resistencia de E. coli a quinolonas.
Y desde el punto de vista práctico resulta aún más valioso, si cabe, analizar los
factores que pueden asociarse a esta condición, estudiar criterios de mala
evolución y mal pronóstico en pacientes diagnosticados de PNA, y elaborar un
modelo predictivo que ayude al clínico en la toma de decisiones como la
elección de la antibioterapia empírica o la necesidad de ingreso hospitalario