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PROFILAXIS EN INFECCION URINARIA RECURRENTE

La infeccin del tracto urinario (ITU) es la respuesta inflamatoria del


urotelio a la invasin bacteriana, generalmente asociada a
bacteriuria,
piuria
y
sntomas.
Se define que un paciente tiene infeccin urinaria recurrente (ITU-R)
cuando presenta tres o ms ITUs sintomticas en el plazo de 12
meses o cuando presenta dos o ms ITUs sintomticas en seis meses.

La recurrencia puede deberse a una re-infeccin o a una recada.


En la gran mayora de los casos la ITU-R se debe a una re-infeccin
(95%), la cual es producida por una bacteria proveniente desde fuera
del tracto urinario, cuyo reservorio es la microbiota intestinal, y
generalmente se presenta despus de dos semanas del tratamiento
del
episodio
inicial.
La recada o persistencia bacteriana es muy infrecuente (menos de
5%), es producida por la misma bacteria desde un foco dentro del
tracto urinario, en las primeras dos semanas despus del tratamiento
inicial y tiene la importancia que sus causas son curables.

ETIOLOGA
El germen causal ms frecuente de ITU baja aguda es la E. coli (80
%), luego el P. mirabilis (4-5 %). S. saprophyticus, K. pneumoniae,
Enterococos y Citrobacter (estos dos sobre todo en UTI). Cuando la
ITU es ocasionada por grmenes que habitualmente no la causan, se
deben investigar anomalas estructurales y/o funcionales de la va
urinaria.
La E. coli posee factores de virulencia:
Tipo de fimbrias que condicionan su menor o mayor adhesin al
epitelio vulvovaginal y optimizan su capacidad para causar cistitis.
Resistencia a la actividad bactericida del suero.
Resistencia ante los mecanismos defensivos del husped La flora
clsica que causa ITU, episdica o recurrente, proviene del tubo
digestivo, desde donde coloniza la regin perineal, vulva y vagina,
ascendiendo a vejiga y provocando infeccin.
El reservorio entones es digestivo y vulvo-vaginal.

La flora clsica que causa ITU, episdica o recurrente, proviene del


tubo digestivo, desde donde coloniza la regin perineal, vulva y
vagina, ascendiendo a vejiga y provocando infeccin. El reservorio
entones es digestivo y vulvo-vaginal
FACTORES DE RIESGO

A) PREMENOSPAUSIA: El 90 % de la flora vaginal la constityen


lactobacilos que previenen la colonizacin con uropatgenos,
especialmente E. coli.
Los factores de riesgo pueden o no relacionarse entonces con

ciertos
hbitos o
conductas:

Estas circunstancias incrementan la colonizacin perineal y


vulvovaginal por enterobacterias, sobre todo por E. coli.

Estos factores parecen relacionarse con determinantes


genticos que influyen sobre la formacin y desarrollo de
estructuras anatmicas

B) POSMENOSPAUSIA: La disminucin de estrgenos produce


adelgazamiento de la mucosa vulvovaginal y deplecin de
glucgeno que condiciona un ambiente hostil para los
lactobacilos que decrecen en nmero, aumenta el pH vaginal y
la propensin a que los uropatgenos colonicen. Las mujeres no
secretoras de antgenos de compatibilidad de grupo sanguneo
tienen aumentado el riesgo de ITU recurrente, como resultado
de la unin de las fimbrias P de la E. coli a los glucolpidos del
epitelio vaginal y uroepitelio. 4 El status no secretor es ms

significativo como factor de riesgo en la postmenopausia que en


la premenopausia.

EVALUACIN:
La mayora de las mujeres jvenes no presenta anomalas
estructurales o funcionales que expliquen la recurrencia de ITU, de
modo que no se hallan sistemticamente indicados estudios por
imgenes de alta complejidad o cistoscopa justificados ante la
presencia de infecciones por grmenes no habituales y/o hematuria
persistente .
Ante una paciente con ITU recurrente:
Historia clnica: Datos de litiasis (paciente y/o familia), alteraciones
anatmicas de la va urinaria, actividad sexual (frecuencia, cambio de
parejas y vinculacin de las relaciones con los episodios de ITU),
hbitos inadecuados de higiene (uso de bidet) y empleo de
espermicidas
Examen fsico con foco en la deteccin de prolapso genital y
patologa infecciosa e inflamatoria de la zona vulvovaginal
Citologa exfoliatriz y Papanicolaou (evaluar estrogenizacin de
epitelio vaginal, especialmente en postmenopusicas)
Screening de diabetes, sobre todo si existe historia familiar, y/u
obesidad en la paciente
Evaluacin ecogrfica de la va urinaria y medicin del residuo postmiccional El planteo de un tratamiento emprico basado en los
sntomas es costo-efectivo, pero en las pacientes que presentan
recurrencia (sobre todo en etapas iniciales) es ms aconsejable la
terapia documentada, ya que el urocultivo no slo acta como goldstandard diagnstico, sino que es til porque informa el germen
causal y su patrn de sensibilidad ante las diferentes drogas (valor
epidemiolgico). La definicin estndar de ITU implica el hallazgo de
105 UFC (S:50 % y E:90 %)7 . En mujeres con clnica de ITU, 103 UFC
la documentan, mejorando la sensibilidad (80 %) sin comprometer la
especificidad.

TRATAMIENTO
Duracin de los esquemas:

Los regmenes de dosis nica son menos efectivos que los esquemas
ms prolongados, an si se emplean fluoroquinolonas.
Antes de prescribir un tratamiento emprico, evaluar factores que
pueden predecir resistencia in vitro: Diabetes, antibioticoterapia
previa (3-6 meses anteriores) y cualquiera sea el motivo de la
indicacin.
Las fluoroquinolonas no se recomiendan en general como agentes de
primera lnea, tanto por su costo, como por el incremento creciente
de resistencia a estos agentes Una ITU recurrente que aparece dentro
de la semana siguiente a un episodio tratado debera ser considerada
una recidiva.
Se toma muestra para urocultivo y hasta obtener el resultado, se
inicia un rgimen con ciprofloxacina que si no es modificado por
conflictos con la sensibilidad in vitro, se extiende por un total de 7
das.

Esquemas teraputicos

Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). Aunque por el alto nivel


de cepas resistentes no est indicado para un tratamiento emprico,
es muy til cuando se conoce que el germen es sensible, pues los
elimina del reservorio de origen (vagina) con lo que se disminuye el
riesgo de recaidas.
MECAMISMO DE ACCIN:
El trimetoprim/sulfametoxazol es generalmente bactericida, que
acta al inhibir enzimas secuenciales que intervienen en la sntesis
del cido flico bacteriano. El sulfametoxazol es estructuralmente
parecido al cido p-aminobutrico e inhibe de forma competitiva la
formacin del cido flico a partir del PABA. Por su parte, el
trimetoprim se une a la enzima dihidrofolato reductasa, lo que impide
la formacin del cido tetrahidroflico a partir del dihidrofolato. El
cido tetrahidroflico (THF) es la forma activa del cido flico, sin el
cual la bacteria no puede sintetizar timidina, lo que conduce a una
interferencia en la sntesis de los cidos nucleicos y de las protenas

INFECCIONES OPORTUNISTA EN LA GRANULOCITOPENIA GRAVE

Muchos pacientes con inmunodepresin que reciben un trasplante de un


rgano o quimioterapia antineoplsica manifiestan leucopenia pronunciada.
Cuando el recuento de neutrfilos desciende por debajo de 1 000/l, estos
individuos son muy propensos a padecer infecciones oportunistas, por lo
general septicemia por gramnegativos.
En estas personas en ocasiones se administra una fluoroquinolona,
cefalosporina o una combinacin de frmacos (p. ej., vancomicina,
gentamicina, cefalosporina) contra los oportunistas ms frecuentes al
primer signo (o incluso sin evidencia clnica) de infeccin.

FLUOROQUINOLONA:

Las quinolonas actan en el interior de la bacteria, penetrando a


travs del canal acuoso de las porinas. Son los nicos agentes
antibacterianos que ejercen su actividad bactericida unindose a
topoisomerasas bacterianas e inhibindolas
GENTAMICINA:

Es un antibitico aminoglucsido de uso parenteral, producido por un


actinomiceto, elMicromonospora purpurea.

Se utiliza en el tratamiento de infecciones producidas por grmenes


sensibles, sobre todo gram-negativos, incluyendo las Pseudomonas
aeruginosa.
MECANISMO DE ACCIN:
la gentamicina se une a la subunidad S30 del ribosoma bacteriano,
impidiendo la transcripcin del DNA bacteriano y, por tanto, la sntesis
de protenas en los microorganismos susceptibles.
El tratamiento se prolonga durante varios das hasta que el recuento de
granulocitos se eleva de nuevo. Diversos estudios sugieren que el
tratamiento emprico es favorable.