See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/353044067

tema: HISTORIA CLÍNICA EN OPTOMETRÍA

Preprint · July 2021

DOI: 10.13140/RG.2.2.15708.51847

CITATIONS READS

0 1,107

3 authors:

Maria LUISA Demera Zambrano Melissa Alejandra Alonzo

Universidad Técnica de Manabí (UTM) Universidad Técnica de Manabí (UTM)
2 PUBLICATIONS   0 CITATIONS    2 PUBLICATIONS   0 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Ana Lucia Ureta Mendoza

Universidad Técnica de Manabí (UTM)
2 PUBLICATIONS   0 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Baja Visión View project

All content following this page was uploaded by Maria LUISA Demera Zambrano on 07 July 2021.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
HISTORIA CLÍNICA EN

CARRERA DE OPTOMETRÍA
Clínica integral
OPTOMETRÍA

ESTUDIANTES
ALONZO CEDEÑO MELISSA ALEJANDRA
tema:

DEMERA ZAMBRANO MARÍA LUISA

URETA MENDOZA ANA LUCIA

DOCENTE
LICDA. GEMA ZAMORA

07/07/2021
INTRODUCCIÓN

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica acerca de la historia

clínica optométrica. La historia clínica es un documento legal en el cual se registran datos
personales motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, además el
optometrista debe desarrollar la habilidad para elegir los exámenes adecuados para cada
paciente, partiendo de los exámenes preliminares, exámenes oculomotores, examen
refractivo, examen acomodativo, diagnóstico, disposición final.

El buen uso del procedimiento clínico optométrico conlleva a una mejor atención al
paciente, brindando mayor eficacia y optimización del tiempo y de los recursos. Para todo
esto, es necesario el uso de formatos clínicos que ayuden a la realización de cada
procedimiento clínico en los diferentes exámenes médicos. Cada prueba o examen sirve
como recolector de datos que ayudan al optometrista a inferir un diagnóstico, así que, un
formato de historia clínica optométrica provee un orden que da como fruto un exhaustivo
chequeo visual(1).

MÉTODO

Para la realización del trabajo se hizo una búsqueda bibliográfica basada en artículos
científicos, revisiones, libros del área perteneciente a óptica y optometría. Para ello se
utilizaron las bases de datos científicas indicadas para esté área: Google scholar.

Los criterios de inclusión fueron la obtención de artículos publicados en en español cuyo

objetivo fuera el estudio de la historia clínica y las pruebas optométricas destinadas a la
evaluación del sistema visual.

Los criterios de exclusión fueron aquellos artículos que no estuvieran relacionados con el
tema, artículos en inglés, o que no estuvieran a libre disposición.

Se ha hecho uso del programa Zotero para ordenar y clasificar la bibliografía. Y así
agilizar la tarea de referenciar el texto.
MARCO TEÓRICO

HISTORIA CLÍNICA EN OPTOMETRÍA

https://www.youtube.com/watch?v=CyAS31Uhhsc

Definición: La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva,

en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en
su atención. Incluye los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos
directa o indirectamente, y constantemente puestos al día. En donde se consideran a los
datos sociales como los datos de identificación del paciente, junto a los datos familiares,
laborales y de esparcimiento y académicos. Como preventivos a los referentes, a sus
actividades, hábitos del paciente, enfermedades crónicas, procesos infecciosos,
neoplasias y complicaciones durante el embarazo. Y los datos médicos, a los
determinados durante nuestra atención o los referidos por otro profesional de la salud(2).

Objetivo: El objetivo principal de la historia clínica primordial es como documento

asistencial brindándole la mejor atención al paciente, con el objetivo de explicar y dar
solución en el caso de que sea posible al motivo de consulta referido por el mismo. No
obstante, la historia clínica es también un documento jurídico, epidemiológico y
administrativo, para la evaluación del servicio de salud, con finalidad en la investigación
y la docencia(3).

Anamnesis

Proceso clínico exploratorio que recolecta datos personales del paciente, los motivos por
los cuales realiza la consulta, así como también obtener una retrospectiva de él y conocer
los antecedentes personales y familiares relacionados con la salud ocular y general. (del
griego ἀνάμνησις anámnēsis 'recuerdo').tiene como objetivo orientar el caso clínico,
diagnóstico y tratamiento(4). La anamnesis consiste no sólo en la aportación de datos
sobre el estado del paciente, datos que serán fundamentales a la hora de encaminar las
pruebas a realizar para la obtención del diagnóstico, sino que es el primer contacto entre
el paciente y el examinador y, por consiguiente, la base para que se produzca una relación
entre ambos satisfactoria.

El realizar una anamnesis completa es de gran valía por varios motivos, el principal es
que provee al examinador de una gran variedad de información, no sólo de la queja
principal del paciente sino de otros posibles problemas que el paciente sufra sin saberlo
o que puedan aparecer con posterioridad.

El segundo motivo es la generación de un punto de partida para el consecuente examen

visual y, por supuesto, para futuros exámenes que se realicen con motivo del seguimiento
del tratamiento administrado al paciente.

La última máxima que referimos viene definida en toda su extensión por las palabras de
Sir William Olster quien dijo: «Escuche al paciente, le está contando el diagnóstico». Es
necesario realizar preguntas lógicas y, a la vez, efectivas en la búsqueda de la causa de la
queja del paciente: por ello el examinador debe pensar de antemano determinadas
preguntas que aporten información relacionada con ésta y no información periférica y sin
relación. Obviamente, las preguntas que se realicen deben variar su curso en función de
las respuestas del paciente y encaminarse hacia el origen de la queja que presente.

Para seguir las tres anteriores máximas el examinador debe confeccionar una historia
clínica donde recabe información general del paciente y que contenga las preguntas
básicas para un adecuado análisis del problema o la queja que el paciente refiera(5).

Estructura de la historia clínica de optometría

La constitución de la HC optométrica consta de las siguientes secciones:

• Datos personales

En esta parte, debemos incluir: nombre y apellidos del paciente, fecha de nacimiento,
sexo, dirección, etc.

• Motivo de consulta
Motivo por el cual el paciente acude a nosotros y debemos ser nosotros quienes le
preguntemos por ella. Las preguntas que suelen realizarse llegados a este punto son
varias y dependen del examinador y del tipo de paciente a que nos enfrentemos.
Preguntas como: ¿cuál es la razón de su visita?, ¿qué le sucede?, ¿por qué cree que debo
examinarle la vista?, ¿por qué se ha decidido a venir hoy a la consulta?, nos informan de
la queja principal del paciente, pero de diferentes maneras.

• Antecedentes personales y familiares

El examinador debe conocer el estado actual de la salud del paciente, así como de las
enfermedades que haya podido tener recientemente o con anterioridad por varias
razones. Una de ellas es que las manifestaciones oculares que presente en ese momento
pueden deberse a enfermedades sistémicas del paciente. En concreto, el examinador
debe interrogar al paciente sobre cuestiones relacionadas con la presión sanguínea,
problemas de corazón, diabetes o cualquier otra enfermedad crónica, ya que éstas
producen o se acompañan de trastornos oculares.

• Exámenes preliminares

Tests preliminares básicos necesarios antes de empezar con una exploración

optométrica más completa. Aquellos que estén relacionados con la agudeza visual,
motilidad ocular, exámenes oculomotores.

• Pruebas complementarias

Examen externo, oftalmoscopia, estereopsis, vision al color.

• Examen refractivo

Procedimiento clínico que nos permite determinar objetivamente el estado refractivo del
paciente.

Retinoscopía Estática: Objetivo: Obtención de la formula optométrica mediante la

neutralización de la luz que devuelve el fondo de ojo del paciente.

La retinoscopía dinámica es similar a la estática, la diferencia radica en que se pide al

paciente que mire los detalles de una tarjeta que se adhiere al plano del retinoscopio. De
esta manera, el paciente estará fijando en visión próxima, y poniendo en juego la
acomodación.
La refracción subjetiva consta de una serie de pruebas empleadas en la obtención de la
corrección del paciente examinado, utilizando su respuesta subjetiva para este fin. Este
examen suele partir de la retinoscopía y su resultado suele ser similar, aunque puede
variar sustancialmente en casos en los que exista alteraciones acomodativas,
queratocono o alteraciones de medios.

Para su realización es necesario que exista un buen dialogo entre examinador y paciente,
teniendo especial cuidado por parte del especialista a la hora de explicar cada prueba del
examen, evitando así malas interpretaciones que puedan conducir a resultados erróneos
de las pruebas.

• Examen acomodativo

Existen tres determinaciones clínicas principales que evalúan la función del sistema
acomodativo (M. ciliar- cristalino) frente a diferentes condiciones, estímulos o
exigencias: la amplitud de acomodación, la flexibilidad y la respuesta acomodativa. Las
medidas clínicas que evalúan en su conjunto los sistemas convergencia- acomodación.

• Diagnóstico

El diagnóstico es el nombre clínico-científico que se le atribuye a la entidad clínica

identificada en el paciente, después de concluir todas las pruebas clínicas y analizar la
correlación entre todos los datos obtenidos durante el examen.

El diagnóstico tiene como objetivo:

• Reconocer en términos clínicos la o las afecciones que padece el paciente.

• Identificar, en orden prioritario, las diferentes alteraciones detectadas en el
paciente.
• Es el punto de partida de la conducta terapéutica, permite encaminar de una
manera adecuada la conducta a tomar en busca de la solución del problema
del paciente.
• Al planificar el tratamiento debe considerarse el pronóstico
• Disposición final

La disposición clínica es la conducta que se decide tomar obedeciendo al diagnóstico o

a los hallazgos clínicos con sospecha de origen no funcional; y corresponde a los
procedimientos aplicados en forma jerárquica y secuencial para resolver el caso clínico.
La disposición clínica se apoya en el diagnóstico, el motivo de consulta, las
posibilidades económicas, la necesidad de otras pruebas, interconsultas o derivaciones.
A su vez, permite orientar al paciente sobre su problema y posible solución.

Si se observa más de un diagnóstico, para enfocar el tratamiento, se debe priorizar la

entidad clínica de acuerdo al motivo de consulta, la gravedad u origen, dando prioridad
al tratamiento del más sintomático o de la causa que se reconoce como principal motivo
de consulta.

• Derivación:

Si se constituye algún hallazgo como potencialmente riesgoso o nocivo para la visión o

la salud del paciente, debe darse prioridad a la derivación del paciente a una
especialidad médica.

• Entre los tratamientos y medidas a aplicar se encuentran:

Prescripción de la corrección óptica (en anteojos o lentes de contacto), prescripción de

prismas, prescripción de ayudas ópticas, tratamientos pasivos con lentes y/o parches,
tratamientos activos de terapia visual, etc. También se deben considerar las indicaciones
de ergonomía visual y promoción de la salud, aplicadas a cada caso.
 Bibliografía:

1. 97341.pdf [Internet]. [citado 6 de julio de 2021]. Disponible en:

https://repositorio.unan.edu.ni/7489/1/97341.pdf

2. Rubio Rincón G. Historia clínica optométrica: documento obligatorio. Cienc Tecnol

Para Salud Vis Ocul. 1 de enero de 2007;5(8):113-8.

3. 1206644. Optometría clínica [Internet]. Issuu. [citado 6 de julio de 2021].

Disponible en: https://issuu.com/centinel/docs/optometr__a_cl__nica/3

4. Toledo FE, Faccia PA, Liberatore LE. Manual práctico: Optometría clínica
[Internet]. Editorial de la Universidad Nacional de La Plata (EDULP); 2020 [citado
1 de julio de 2021]. Disponible en: http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/94015

5. Optometria. - Principios Basicos y Aplicación Clinica | Ojo humano | Percepción

visual [Internet]. [citado 6 de julio de 2021]. Disponible en:
https://es.scribd.com/document/339256628/Optometria-Principios-Basicos-y-
Aplicacion-Clinica

View publication stats