Semilogia Alvaro

Semiología
arco Antoi
CUSAM PROPEDEUTICA MEDICA
,.
LECCIONES DE
,
SEMIOLOGIA
Dr. MARCO ANTONIO ACEVEDO Dr.
CARLOS ALVARADO DUMAS
SEPTIMA EDICiÓN
2012
"LECCIONES DE SEMIOLOGIA"
Dr. MARCO ANTONIO ACEVEDO
Dr. CARLOS ALVARADO DUMAS
I.S.B.N.: 978-99922-2-494-6
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro" ni su

tratamiento informático, ni la transmisión bajo ninguna forma, o por cualquier
otro medio electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros medios, sin
la autorización previa y por escrito, de los autores.
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"Lecciones de Semiología". Impreso en Guatemala, C. A. por:
"TEXTOS Y FORMAS IMPRESAS". 27 Calle 5-14 Blvd. Sur, Ciudad San

Cristóbal, Zona 8 de Mixto. Teléfonos: 2443-6128 y 2443-5310. Fax:
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ISBN 99922-2-494-0

PREFACIO PARA LA SEPTIMA EDICiÓN
La Semiología es la principal herramienta que utilizan los profesionales de la medicina

y los estudiantes, para mantener la relación "Médico-Paciente", sin la cual no hay un
adecuado ejercicio de la práctica clínica. Los actuales avances tecnológicos que se dan
rápidamente hacia el diagnóstico y el tratamiento, han creado un sesgo en el ejercicio
profesional, pretendiendo soslayar la acuciosidad, el sentido crítico, la lógica, el
razon.amiento y la sagacidad profesional, las armas del clínico para llegar al diagnóstico y
encauzar el tratamiento.
A pesar de esto, la Semiología apoya las acciones clínicas para el estudiante y el

profesional, haciéndolo menos dependiente del Laboratorio, las imágenes, trazos y otras
ayudas paramédicas. Recordemos también, que no tiene ninguna utilidad el recurso
tecnológico actual, si no se orientan adecuadamente los resultados de un examen de
Laboratorio o incluso de la propia entrevista y el examen físico del paciente. La práctica
clínica disminuye entonces sus altos costos, lo cual es de gran beneficio para nuestras
poblaciones, sumergidas aún en el tercer mundo donde son todavía, escasos los pacientes
que pueden satisfacer el costo de la demanda, cada vez mayor, de los análisis por parte de
los profesionales.
Esta Séptima Edición de las "LECCIONES DE SEMIOLOGíA" trae la innovación de los

"Anexos", dentro de los cuales se encontrarán datos muy importantes que incluso el
estudiante de clínica en las primeras etapas de su carrera, podrá poner en práctica para
reafirmar sus conocimientos. Existe el Anexo del Cociente de Inteligencia al través del cual el
estudiante se puede evaluar personalmente y catalogar sus posibilidades aproximadas, para
el éxito en su profesión.
Se han hecho modificaciones en la redacción y la diagramación del texto, que lo

transforma en una clara lectura, para que el texto se manifieste ameno y de fácil comprensión.
Deseamos agradecer la confianza que se ha mantenido en este libro de texto por parte de
estudiantes y docentes, que ha contribuido a la formación académica de los médicos, que
están dispuestos a cumplir las exigencias del Siglo XXI sin descuidar el aspecto humano en la
atención de sus pacientes de la práctica clínica.
Los Autores.
INDICE TEMÁTICO
Página
Capítulo 1. Introducción a la práctica profesional 5 Capítulo 2. Orientación por
problemas en la atención médica 19 Capítulo 3. La Entrevista 28 Capítulo 4. La
Historia Clínica 43 Capítulo 5. Antecedentes en la Historia Clínica del Adulto 68
Capítulo 6. Examen General del paciente 78 Capítulo 7. Examen Físico 111
Capítulo 8. Exámenes Paraclínicos. Diagnóstico. Pronóstico 123 Capítulo 9.
Hipodermia 131 Capítulo 10. Terminología 142 Capítulo 11. Piel 151 Capítulo 12.
Examen Físico de la cabeza (Primera parte) 164 Capítulo 13. Examen Físico de la
cabeza (Segunda parte) 194 Capítulo 14. Examen del cuello 219 Capítulo 15.
Examen del tórax (Primera parte) 236 Capítulo 16. Examen del tórax (Segunda
parte) 260 Capítulo 17. Examen del abdomen 280 Capítulo 18. Examen de
genitales masculinos 318 Capítulo 19. Examen de genitales femeninos 331
Capítulo 20. Examen del Aparato Urinario 340 Capítulo 21. Examen de Glándulas
Suprarrenales 351 Capítulo 22. Examen de la función Motora 356 Capítulo 23.
Aparato Locomotor 375 Capítulo 24. Sistema Nervioso (Primera parte) 430
Capítulo 25. Sistema Nervioso (Segunda parte) 449 Anexo 1. El Cociente
Intelectual 471 Anexo 2. Los estudios científicos 483 Anexo 3. Definición clínica de
muerte 490 Anexo 4. Primeros auxilios 493 Anexo 5. Imagenología 499 Anexo 6.
Antropometría 503 Anexo 7. Escala de Glasgow 510 Anexo 8. Paro
Cardio-respiratorio 512 Anexo 9. Aparato respiratorio 515 Anexo 10. Respuestas
520
a
INTRODUCCiÓN
La SEMIOLOGíA es la parte de las Ciencias Médicas que trata sobre métodos y procedimientos a
seguir en el camino hacia el diagnóstico de las enfermedades. En realidad, mediante el estudio de la
Semiología, se aprende a interpretar los síntomas de los(as) pacientes y además, a valorar los signos
detectados, o sean los datos que el clínico encuentra en el examen físico de su paciente. Como una
ciencia auxiliar de la Medicina, el uso y aplicación de la Semiología es de lo más antiguo dentro de la
práctica clínica, pues ya era conocida por Hipócrates, alrededor de 500 años a. c. La disciplina se ha
sistematizado y en la actualidad su estudio forma parte del pensum de la gran mayoría de Facultades de
Ciencias Médicas en el mundo, en donde todavía la relación del médico y su paciente, tiene un lugar de
privilegio entre todas las demás ciencias auxiliares.
Con la Semiología se aprende además, a razonar y aplicar un juicio lógico que no debe olvidarse
en todo el resto del trabajo clínico. La filosofía y la estructura básica del contenido de esta obra, ha tenido
pocos cambios desde ediciones anteriores. Después de establecer una mutua confianza con su paciente,
una empatía, un "rapport", el clínico debe obtener toda la información suficiente mediante la Entrevista y
el Examen Físico del paciente para poder orientar el diagnóstico, luego las primeras medidas
terapéuticas, después seleccionar las necesarias ayudas paraclínicas a fin de comprobar el diagnóstico y
aventurar el pronóstico.
Este es el orden lógico que se sigue la mayoría de las veces en ,que un(a) paciente solicita la
ayuda médica para la resolución de algún problema de salud. Sin embargo, hay situaciones en las que
este orden debe alterarse por las circunstancias que rodean al fenómeno de Salud Enfermedad. La
Semiología también contempla estas situaciones para que el clínico mantenga el análisis de la situación
y luego realice los pasos necesarios para obtener el diagnóstico y emitir el pronóstico.
Por supuesto que son necesarias otras ciencias que forman parte de la Medicina, entre las
cuales son básicas la Anatomía, la Fisiología, Anatomía Patológica, Fisiopatología y Patología Clínica.
De esta manera la Semiología viene a eQcajar como un engranaje, dentro de toda esa maquinaria que
representa la práctica clínica y el análisis científico del problema Salud-Enfermedad.
También es cierto que en la actualidad, las ayudas paraclínicas han hecho profundos avances,
especialmente en lo que ahora se ha dado en llamar "Imagenología" mediante la Tomografía axial
computarizada, la Resonancia magnética nuclear, el Ultrasonido tridimensional, la Tomografía de
coherencia óptica, la Tomografía con emisión de positrones, etc., que se han venido a complementar con
los métodos endoscópicos, dándole otros enfoques alternativos a los procedimientos quirúrgicos como
las Videolaparoscopías, que han abierto un amplio campo en el diagnóstico y tratamiento de muchas
entidades clínicas.
Aun así, la Semiología permanece con todos sus principios, sus métodos, procedimientos,
maniobras y demás auxiliares para brindar, con juicio y lógica, una ayuda similar a toda la tecnología
mencionada, pero mucho más sencilla y mucho más barata, algo muy importante y necesario para las
grandes mayorías de pacientes de nuestros pueblos del tercer mundo.
En el desarrollo de la obra también se ha hecho un esbozo relacionado con las entidades

patológicas más frecuentes que presentan alteraciones susceptibles de ser detectadas mediante los
métodos Semiológicos. Lo suficiente para que el(la) estudiante de los primeros años de la carrera, se

vaya adentrando en el terreno clínico, que recorrerá posteriormente en los años siguientes y en las salas
de los hospitales, y que vaya creándose un pensamiento lógico y con juicio crítico.
Esperamos que nuestro esfuerzo se vea recompensado con el aprendizaje y el conocimiento

clínico que de esta obra pueda obtener el estudiante, con la dedicación a sus pacientes. En esta nueva
edición de la obra, se han agregado y mejorado muchas de las fotografías anteriores y se ha incorporado
un grupo de Anexos que contienen datos informativos de uso común en la práctica clínica.
EQUIPO INDISPENSABLE
Para la Exploración Física de pacientes, se debe tener el equipo mínimo que incluye:
1. Otorrinolaringoscopio
2. Oftalmoscopio
3. Linterna
4. Baja-lenguas
5. Regla y cinta métrica flexible, en centímetros
6. Termómetro
7. Reloj con segundero
8. Esfigmomanómetro
9. Estetoscopio (de buena calidad), que tenga
Auriculares bien ajustados y cómodos

Tubos de plástico rígido, pared gruesa, 30 cm. largo
Campana grande, de 2.5 cm de diámetro
Diafragma de aprox. 3.5 cm de diámetro
10. Guantes y lubricantes para examen vaginal y rectal

11 . Espéculos vaginales
12. Martillo de reflejos
13. Diapasón (128 ciclos por segundo)
14. Alfileres de seguridad
15. Algodón
16. Dos tubos de ensayo (para exploraciones neurológicas)
17. Frascos con sabores y olores no irritantes
18. Papel para anotaciones. Bolígrafo o lápiz.

Introducci6n a la práctica profesional.
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CAPíTULO 1.
INTRODUCCION A lA PRÁCTICA
PROFESIONAL.
ICluandO se escoge una carrera universitaria, casi se está definiendo el porvenir que se desea en la vida
para el futuro, se define la dedicación y la vocación que se trae, para que al terminar los años de la
carrera, se pueda dedicar como profesional, a una o varias de las alternativas siguientes:
1. Al ejercicio libre de la profesión, para aplicar todos los conocimientos adquiridos en la universidad, poner los al
servicio de las personas, como modalidades de bienestar y favorecer a grupos poblacionales en su
desarrollo.
2. A la docencia para poder transmitir a las nuevas generaciones, todo el conocimiento adquirido durante la
carrera más los nuevos conocimientos que se vayan incorporando, derivados del adelanto de las ciencias.
3. A la investigación, para ir "abriendo brecha" y profundizando en los conocimientos actuales de la disciplina,

que ha sido objeto de una carrera universitaria; para "jalonear" y provocar el avance del conocimiento
científico relacionado con la disciplina estudiada.
4. A la administración, para ordenar los métodos y los procedimientos necesarios para hacer la aplicación
correcta, con el menor esfuerzo y con el máximo rendimiento. Para realizar en forma organizada, la aplicación
del conocimiento científico.
La carrera de Medicina todavía sigue siendo una de las favoritas dentro de la juventud y adolescencia,
según se demuestra por encuestas sobre la simpatía que se tiene frente a un abanico de profesiones
universitarias para escoger. Quizá sea por el sentido humanitario de la profesión, por la entrega, por el afán de
servicio al prójimo, por el deseo de hacer el bien a los demás, que la carrera de Medicina sigue a la cabeza, en la
escogencia de estudios universitarios.
Sin embargo, también en las mismas encuestas se han encontrado respuestas de escogencia hacia la
Medicina, porque el padre y/o la madre son médicos; porque no había otra alternativa; por afán de fama entre los
familiares y amistades; por afán de enriquecimiento, etc. Si estos últimos fueran los casos que decidieran la
escogencia de la carrera de Medicina, es mejor desistir, es mejor dedicarse a otra carrera, porque sólo el hecho
de tener tales objetivos, destruye la vocación y el fin primordial de la Medicina. En tal caso no hay que perder
recursos, tiempo ni esfuerzos. No habrá un ejercicio honesto de la profesión, no habrá una verdadera satisfacción
personal.
La Medicina, como una noble profesión, de abolengo, de servicio al prójimo, tiene una fuerte carga
científica a través de la cual se logra el avance en los procedimientos de diagnóstico y de tratamiento, de los
métodos de prevención y rehabilitación, la mayoría de los cuales nos sorprenden y nos asombran casi a diario.
Pero además de lo científico, existen fuertes lazos de unión con el Arte a tal punto que a veces no se
pueden deslindar ni marcarse la línea donde termina una y principia la otra. Y estas son las características,
Ciencia y Arte, que el médico casi está en la obligación de cultivar para lograr el deseado éxito académico y
profesional. Sin embargo habrá que considerar también que lo anterior no es absoluto ya que alcanzar el éxito
depende de muchos factores, lo cual lo hace una meta muy variable, muy errática y dependiente de la
personalidad del profesional, de algunas circunstancias del medio social que lo rodea, y del concepto que se
tenga de lo que es "éxito".

Introducción a la práctica profesional.
6
RELACiÓN MÉDICO-PACIENTE:
La carrera de Medicina, está llena de múltiples valladares; habrá caídas, pero hay que levantarse,
sacudirse y continuar. Y esto se dice no sólo por las bajas que puedan existir al momento de las evaluaciones y
los exámenes, sino también de los fracasos que ya en la práctica clínica, con los pacientes o con los familiares de
los pacientes, se puedan tener, si las medidas terapéuticas aplicadas a ellos no tienen éxito. Y esto continuará a
lo largo de nuestras vidas, lo cual sirve también para modelar el carácter, el sistema de vida, la templanza ante el
éxito o el fracaso, ante múltiples situaciones de la práctica diaria, ante el enfrentamiento diario con la vida y con la
muerte.
Por lo tanto, no debe creerse que una vez se haya completado, ganado y superado todo el contenido de
un pensum de estudios en 6 ó 7 años, y de haber obtenido un título a través del acto de graduación, no debe
pensarse que ya todo está ganado. Si hay decisión de hacer una especialidad, un Postgrado, una residencia con
la utilización de otros 3 ó 4 años más, tampoco debemos pensar que el mundo está a nuestros pies. Y si además
nos decidiéramos por el estudio de una sub-especialización que nos lleva otros dos años más, tampoco debemos
pensar que los éxitos se alcanzarán con sólo extender la mano.
Al contrario, cuando se ha llegado a esas alturas, cuando se han completado alrededor de 10 años de
estudio, después de un entrenamiento tenaz, es cuando empieza la responsabilidad "personal". Mientras ha
estado bajo el programa de entrenamiento, su responsabilidad frente a los pacientes ha sido compartida con otros
médicos residentes, con sus jefes, con los especialistas y hasta con las autoridades administrativas del centro de
adiestramiento.
Pero la responsabilidad "personal" que hemos mencionado, quita a todos los demás profesionales que
han estado a nuestro alrededor y nos coloca, solos, frente a los pacientes que cada vez se hacen más exigentes,
más críticos y más ávidos de información, con más facilidades para entáblar demandas en contra de la mala
práctica. La relación Médico - paciente tampoco debe ser un enfrentamiento, ni uno(a) debe acercarse al(a)
otro(a) "con la espada desenvainada".
Afortunadamente en la gran mayoría de los casos, esta relación de Médico-paciente se hace muy cordial,
se coopera uno con el otro y se establecen vínculos de mutua confianza, que dejan muchas satisfacciones. Esto
es un motivo suficiente para que el médico principie desde que es estudiante, a cultivar y desarrollar
características que más adelante, determinarán al "buen clínico", en quien los pacientes llegan a confiar a tal
punto que lo transforman en aquel antiguo personaje que se llamaba: "el médico de cabecera". Esta relación es la
experiencia médica más importante y gratificante de la práctica médica. Permite una igual actuación frente a
pacientes cercanos emocionalmente y frente a pacientes desconocidos que se conocen por primera vez.
A pesar de que la relación Médico-Paciente es un binomio que evoluciona, cambia, se modifican las
mutuas relaciones, se ven influenciados por el medio que los rodea, y que cada época ha tenido esta relación en
forma diferente, el médico no debe tener nunca una doble moral frente a la situación económica de cada
paciente, frente al lazo afectivo que lo relaciona, o si el paciente pertenece a su clínica privada o pertenece al
grupo del sistema de seguridad social o de una clínica de asistencia pública. El médico debe actuar siempre de la
misma manera frente a cualquier paciente, comportándose de manera científica, en forma honesta, no sólo con
ellos, sino con él mismo.
Cuando el clínico analiza el proceso patológico del paciente, lo debe hacer con un sentido de visión
integral y completa, pues muy importantes son las alteraciones orgánicas, el diagnóstico, el tratamiento y el
pronóstico que pueda evidenciarse, como también la vivencia personal que cada paciente tiene frente a su
enfermedad y las implicaciones que le ocasiona en sus esferas psicológica, social y cultural, en su entorno
familiar y de trabajo.
La comprensión por parte del clínico a todas estas situaciones y circunstancias del paciente, se relaciona
íntimamente con el concepto de "Empatía", o sea la habilidad y la capacidad para saber lo que un enfermo siente,
intuir sus sentimientos, conocerlo a través de las palabras que se entrecruzan y con más frecuencia, con el
llamado "Lenguaje no verbal". Por este mismo conocimiento se explica la razón por la cual

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algunos clínicos tienen éxito y más "clientela" que otros, algunos médicos son queridos y admirados por sus
pacientes. A través de la Empatía se explica también que el paciente se refiera al médico con un sentido de
propiedad: "Mi médico ...", "Mi pediatra ... ", con lo que se refleja la plena identificación lograda con su paciente.
Es una especie de "simpatía" la que se establece entre el(la) paciente y "su" médico.
Llegar a esta clase de relación con los pacientes es de mucho valor porque puede compararse a
cualquier otro proceso de tratamiento, sabiendo que el(la) paciente hará todo lo que el médico le pida y le sugiera,
con una fe y una creencia única, con la confianza que todo le provocará un adecuado beneficio. El clínico que
puede desarrollar esta Empatía, estará en mejor capacidad, para la atención de sus pacientes, quienes lo
encontrarán más eficiente, más popular, más sociable y sensible. Existen muchos pacientes que se quejan de esa
falta de sensibilidad, sociabilidad y empatía de los médicos, especialmente los de las clínicas populares y clínicas
de los seguros sociales de casi todo el mundo.
Todas estas características, que modelan al "buen Clínico", que lo distinguen del gran grupo, que lo hacen
único para sus pacientes, deben ser sus acompañantes desde la etapa estudiantil. Por tal razón es conveniente
que dentro del estudio en estas primeras etapas de su carrera, se familiarice con ellas, las cultive y las ponga en
práctica durante el resto de su vida profesional. Estas características a las que hemos aludido, principian con la
siguiente:
OBSERVACiÓN:
Debe tener suficiente "capacidad de observación" y desarrollar el "ojo clínico" del que hablaban nuestros
abuelos. Esta característica ha sido apreciada desde la época de Hipócrates (460-377 a. c.), así como por los más
famosos médicos que siguieron después de la época hipocrática, como Galeno (129 - 194 d. c.), Avicena (980 -
1037 d. c.), Paracelso (1493 - 1541) Y muchos más en todos los países y en todas las épocas. Más
recientemente, el famoso clínico, Sir William Osler (1849 - 1919), había dicho desde sus cátedras en el siglo XIX y
principios del siglo XX, lo siguiente: "Observa, luego razona, compara y verifica. Pero primero observa".
Hipócrates Galeno
Avicena SirWilliam Osler
Es de considerar que de todos los estímulos recibidos del medio ambiente que nos rodea, el 80 % son
captados por la vista, el 15 % se hace a través de nuestros oídos y el 5 % restante penetra a nuestro
conocimiento a través del resto de nuestros sentidos. Por esta otra razón, el estudiante debe aprender a
"observar", convertirse básicamente en un observador desde las primeras etapas de su formación profesional,
para captar características sin tocar al paciente, y hacer la apreciación de cambios de color, de tamaños, de
formas y localizaciones, a captar sonidos, olores y todo lo que se pueda percibir con los principales órganos de
los sentidos.
Aún cuando en el diagnóstico clínico han incursionado técnicas sofisticadas que se conocen como
Imagenología, entre las más usadas son los rayos X, la Tomografía axial computarizada, la Resonancia
magnética nuclear, el ultrasonido en tercera dimensión, la tomografía de coherencia óptica, o las técnicas de
Trazos, la Observación siempre tendrá un lugar muy distinguido en la Medicina, cuando el clínico hace pleno uso
de la misma.

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Por eso el estudiante debe ser capaz de hacer diagnósticos con sólo observar las facies típicas de
enfermedades. endocrinológicas y genéticas, o enfermedades dermatológicas y exantemáticas, así como reconocer
anomalías anatómicas visibles, a valorar la forma de caminar, de sentarse, de abrocharse la camisa, de ejecutar
algunas maniobras sencillas, a sospechar entidades clínicas con solamente escuchar el tipo y el timbre de la tos que
tiene el(la) paciente. Debe ser capaz de reconocer el olor del enfermo que está presentando insuficiencia hepática,
de percibir el olor cetónico en el aliento del diabético descompensado, el olor urinoso y amoniacal en la insuficiencia
renal crónica o el aliento aguardentoso del paciente con intoxicación alcohólica.
La Observación es pues, apreciar el dato clave, el cambio patognomónica, la característica distintiva, el

cambio sutil de la normalidad, o el hallazgo particular, que le permitirá hacer el diagnóstico con asombrosa exactitud.
La Observación debe estar acompañada siempre o casi siempre, de los métodos ya mencionados, de Imagenología,
Trazos, Laboratorio y demás tecnología, pero no deben ser sustitutos de la experiencia, el juicio adecuado, ni de la
Sagacidad del clínico y de un "sexto sentido" que lo deben acompañar en todo momento.
JUICIO CRíTICO:
Otra de las características que también debe poseer el médico clínico, desde la etapa de estudiante, es un
adecuado "Juicio Crítico" ya que con toda la información que le llega, derivada de muchas fuentes, deberá decidir
cuáles datos son realmente valiosos e importantes para reafirmar un diagnóstico o ratificar un tratamiento, o para
adoptar una u otra conducta clínica, etc. Las fuentes desde las cuales puede llegar información al clínico, son las
siguientes:
• La Entrevista con el(la) paciente, desde donde quizá llega una valiosa y abundante información para estructurar
el diagnóstico.
El Examen Clínico del(a) paciente, que aporta datos adicionales a los de la Entrevista. Entre ambas fuentes de
información, se puede llegar a tener hasta el 70 % del diagnóstico.
• La ayuda del Laboratorio, que con sus métodos de análisis bioquímicos, hematológicos y bacteriológicos, pueden
ayudar a completar el diagnóstico hasta el 85 %.
• La Imagenología, con todas sus técnicas y modalidades, lo que incluye los análisis de Rayos X, la Tomografía
axial computarizada, la Resonancia magnética, la Ultrasonografía bi y tridimensional, Densitometría,
Mamografía, Radioisótopos y otras más.
• Las técnicas de Trazos, iniciada en 1928 con los trazos electrocardiográficos, luego de la encefalografía,
electromiografía, pH-metrías, etc.
• Las Biopsias, Endoscopias y estudios Citológicos como las vistas en órganos huecos y cavidades, la
determinación de la cromatina sexual, la técnica de Papanicolaou, y otras, que definen en última instancia, el
diagnóstico de múltiples enfermedades. Se puede entonces, completar hasta el 95 % de posibilidades de llegar
a un diagnóstico correcto.
El clínico debe aplicar su "juicio crítico" a todos los datos que le llegan pero que al mismo tiempo pueden
ser cambiantes de un día para otro o quizá en unas pocas horas. No debe conformarse con sólo la información que
tiene del paciente. Debe extenderse a la búsqueda de datos que, a través de la consulta a libros, boletines, revistas,
etc., le ayudarán a definir un diagnóstico. O información que se puede adquirir en jornadas, congresos científicos o
en internet mediante computadora.
El clínico está en la obligación de razonar todas las implicaciones que representa cada dato, la utilidad real
que le pueda brindar, efectuar una crítica de cada uno de ellos, crear dudas sobre la veracidad de los mismos,
hacer explicaciones, elaborar razonamientos y definir comprobaciones. Debe entender que no todo lo que llega a
las manos del clínico puede servir para la definición de un diagnóstico o para aumentar el caudal de los
conocimientos. El clínico se encontrará con muchos datos que no sirven para nada y hasta incluso, como se

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aprecia en internet, constituyen "spam" que pueden desviar las convicciones ya establecidas del clínico si no se
antepone un sólido "juicio crítico" a toda esa cantidad de información que le llega.
Entrevista Examen Clínico Imagenología Laboratorio
COMU NICACIÓN:
El estudiante debe aprender a tener una eficiente capacidad de Comunicación, manifestarla y cultivarla
desde las etapas iniciales de su carrera. Esta capacidad de comunicación debe hacerse con su paciente, quizá la vía
más importante, pasando por la comunicación con sus compañeros, colegas, cónyuge del(la) paciente, padres ó
hijos del(la) paciente, con los demás familiares, con otros profesionales que tomen participación en los tratamientos
o consultas.
Generalmente esta comunicación se hace en doble sentido, en ambas direcciones, y de una manera
verbal en los momentos oportunos y en los lugares adecuados, o mediante presentaciones en jornadas médicas y
congresos. Otras veces se hace por escrito, a través de las notas de evolución que se colocan en el historial
clínico del paciente o en comunicaciones que se publican en revistas o libros.
La comunicación con su paciente es la más importante de todas las modalidades que pudiera tener el
clínico en el ejercicio de la profesión. Debe ser una comunicación en doble dirección, eficaz y completa, que debe
facilitar pistas para la incorporación de todos los datos e información necesarios para la adecuada interpretación
de los problemas del paciente. Existen dos formas mediante las cuales el clínico se comunica con su paciente:
Comunicación Verbal y Comunicación No - Verbal. Esta última prevalece en más del 50 % de la comunicación
que establecemos, acompañando a los contenidos verbales. La comunicación No-Verbal incluye gestos, mímica,
movimientos del cuerpo o una parte del mismo, etc., que le dan más énfasis a una frase, a una palabra o a toda
una conversación:
1. Mirada: Debe ser una mirada horizontal, o sea que los ojos del clínico se encuentren a la misma altura que los
del(la) paciente lo cual es un aspecto muy relevante. Tratándose de un niño, deberá colocársele sobre la
camilla o el clínico deberá bajar su cabeza hasta la altura del niño.
2. Expresión de la cara: Cualquier emoción puede ser reflejada mediante la expresión facial. Es fácil entonces,
mostrar sorpresa, preocupación, satisfacción, incredulidad, tensión, alegría, tristeza, coraje, dolor, etc., lo cual
debe tener su adecuada interpretación.
~ 3. Movimientos de la cabeza, con los cuales se puede ir asintiendo lo que el(la) paciente relata, demostrando que se
escucha de una manera activa, así como el interés por los problemas y las circunstancias del caso. 4. Sonrisa:
La sonrisa franca, abierta y sincera demuestra actitudes de buena voluntad entre los interlocutores, puede
demostrar manifestaciones positivas, agradables, de satisfacción, de gozo interior y en general un gesto que muy
pocas veces queda sin respuesta similar.
5. Postura del cuerpo: Al sentarse, por ejemplo, a la orilla de la cama de un(a) paciente, se le estará diciendo de
forma no verbal, muchos mensajes: "Tengo tiempo para usted", "Escucharé con mucha atención", "Me
interesan todos sus problemas, hábleme de ellos", etc.
6. Gestos con las manos: Aun cuando se observan diferencias según las culturas, los sexos y las circunstancias,
los gestos con las manos son de ayuda para enfatizar en algunas situaciones y para hacer más claros los
mensajes.

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7. Distancia I proximidad: Debe existir un espacio adecuado entre clínico y paciente, una distancia mínima entre
ambos, la cual debe ser respetada para proporcionar privacidad al territorio propio de cada persona. 8. Contacto
físico: Respetando siempre los casos particulares, es bueno dar oportunamente unas palmaditas en el hombro,
poner amablemente la mano sobre su antebrazo, una fina caricia en la carita del niño. 9. Apariencia personal: el
clínico debe estar adecuadamente vestido, mejor si es con corbata, con una bata adecuada. Evite peinados
estilizados o inadecuados, zapatos tenis, jeans, aretes en lugares fuera de lo común. Tendrá más validez su
personalidad frente al paciente.
10. El volumen: es necesario optimizar el volumen de la voz, de cada persona, ya que un volumen bajo tiene
ventajas que son distintas a las de un volumen alto. A veces pareciera que ambos tienen sus ventajas. 11. Tono
de la voz: Las inflexiones en el tono de la voz son importantes para subrayar algunos aspectos de lo que se está
diciendo. Es difícil seguir una explicación cuando el tono se mantiene sin estas inflexiones. 12. Velocidad: Un
mensaje dicho en forma veloz quizá no se comprenda. Suele transmitir al receptor una sensación de agresividad,
de ansiedad y de mucha prisa, que le hará pensar que el clínico no tiene tiempo para escucharlo.
13. Fluidez: no es necesario ser un buen orador para evitar la tentación de estar hablando innecesariamente.
Hay que darle lugar al(la) paciente para que exponga también sus problemas y que el clínico sea quien
escuche.
14. Claridad: es conveniente para mejorar la claridad en una comunicación, decidir y concretar anticipadamente,
los mensajes, las ideas y los conceptos que se desea transmitir al receptor. 15. Duración: No se puede mantener
la atención durante mucho tiempo; de ahí que es conveniente graduar el tiempo que se dedica a la comunicación,
para que el(la) paciente no tenga un agotamiento, que lo haga después divagar en las ideas que trata de exponer.
No es fácil transferir a otros, todo el proceso mental que se elabora alrededor de una situación
determinada o una entidad clínica que padece un(a) paciente. Pero la experiencia, las circunstancias, la
educación, la ética profesional del clínico, ayudarán a que la comunicación tenga ·el éxito esperado. Por esto,
antes de establecer la comunicación con el (la) paciente durante una entrevista y conocer a fondo sus problemas,
es necesario escoger un lugar adecuado, lo más tranquilo y acogedor posible. Es conveniente también un
momento propicio y disponer del tiempo suficiente, mostrando el mayor interés que sea posible.
RECONOCER LA MEJOR ALTERNATIVA:

En el trabajo clínico de cada día, es importante "reconocer la mejor opción, la mejor alternativa, el mejor
camino" entre todos aquellos que se presentan como opciones. El estudiante que se inicia en la carrera y que
posteriormente será clínico, debe decidir que una fiebre de 39° C, puede ser un dato valioso. Decide si unas cifras
dadas por el Laboratorio sirven para apoyar un diagnóstico. Escoge entre varias opciones, que el uso de un
medicamento será lo más adecuado para su paciente. Decide que un tratamiento se prolongue por 10 días o que
es necesario un estudio de Tomografía, etc. En algún momento puede también decidir que la mejor alternativa
sea, someter a su paciente a una intervención quirúrgica, con la que mejorará sustancialmente su salud. Definirá
la técnica quirúrgica más adecuada frente al problema que se le presenta.
y así se podría continuar con ejemplos que demuestran la capacidad para el reconocimiento de las
mejores opciones que tiene el clínico frente a un problema de diagnóstico o de tratamiento en su paciente, lo cual
se logra con la experiencia que se adquiere día a día, durante toda su carrera y en el ejercicio profesional. y así
se enfrentará siempre a situaciones y alternativas mientras se encuentre ejerciendo su profesión.
MANTENERSE AL DíA:
Por último, tanto el estudiante como el clínico profesional, están en la obligación de "mantenerse en la
corriente de avanzada", con relación a métodos, técnicas clínicas o quirúrgicas, a nuevos descubrimientos,
nuevos aportes de la ciencia, nuevas drogas, etc., que cada día maravillan al mundo científico. El clínico debe
mantenerse en contacto con revistas médicas, científicas, con jornadas y congresos médicos, con la red
informática, reportajes televisivos, etc., para mantenerse en esa corriente de avanzada de los conocimientos a fin
de ofrecer lo mejor a sus pacientes.

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informática, reportajes televisivos, etc., para mantenerse en esa corriente de avanzada de los conocimientos a fin
de ofrecer lo mejor a sus pacientes.
Sin embargo, hay algo importante. El estudiante y

después el clínico profesional, tampoco deben deslumbrarse
por los resultados, que de manera peregrina pudieran
aparecer en algunas publicaciones de revistas, o los
resultados que se logran en alguna experiencia aislada o de
una relación anecdótica. Al estudiante o al médico clínico,
debe quedarle como un sedimento inamovible, como una
base sólida, el fruto de su propia experiencia, que estará
cimentada por supuesto, en su criterio lógico, sus técnicas,
sus conocimientos asi como en su consideración y el trato
hacia sus pacientes.
En resumen, las características básicas que debe cultivar el estudiante desde el inicio de su carrera y
luego ya siendo un clinico profesional, son las siguientes:
1. Capacidad de Observación.
2. El Juicio crítico.
3. Capacidad de Comunicación.
4. Reconocer las mejores opciones.
5. Mantenerse actualizado.
Esto es el compromiso del estudiante y más adelante del profesional, frente a sus pacientes, frente a la
sociedad, a sus propios compañeros y colegas, a su familia y ante la Facultad que contribuyó a su formación. Eso
también es Arte en la Medicina y debe cultivarse desde el inicio de su formación profesional.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Se trata de una práctica de la medicina clínica mediante la cual se integran dos importantes aspectos: la
experiencia clínica de cada médico, y la mejor evidencia derivada de la investigación científica que se haya
revisado en forma crítica y exhaustiva. Si no existe "la experiencia", entonces la práctica clínica se convierte
rápidamente en algo tedioso y esclavizante, mientras cuando falta "la investigación", la experiencia clínica
rápidamente se estanca, se anquilosa y se hace caduca.
Por otro lado, la Medicina Basada en la Evidencia, se entiende como la experiencia clínica de cada
profesional, el juicio clínico que el médico adquiere a través de los años, con la práctica de una disciplina. Esto se
pone en evidencia cuando el clínico demuestra su capacidad para realizar el diagnóstico de una entidad clínica,
de una manera más eficiente, válida y rápida, así como también de reconocer los gustos, las voluntades, las
preferencias y las inclinaciones de sus pacientes. La evidencia de la investigación científica se ha definido
mediante algunas etapas que son:
1. Formular un problema clínico a partir de los problemas de un paciente.

2. Consultar literatura para encontrar artículos clínicos e información más relevantes.
3. Evaluar críticamente la evidencia que se haya identificado según su utilidad y su
validez.
4. Aplicar los hallazgos apropiados en la práctica clínica.

12 Introducción a la práctica profesional.
Problema Clínico:
Se entiende por problema clínico, cualquier anormalidad que se detecta en el paciente, entre los
familiares, en el ambiente o dentro del perfil social. Bajo esta concepción, se pueden considerar como Problemas
Clínicos, la presencia de una enfermedad determinada que afecta al(la) paciente; pero también son problemas: la
presencia de un padre alcohólico, la falta de agua potable, escaso ingreso económico al hogar, dificultades con su
jefe en el trabajo, etc.
Los problemas en general, se dividen en dos categorías:
Activos: los que perturban la salud del paciente y requieren de un diagnóstico e inicio de tratamiento en el
momento de la consulta o en el que se descubren.
Resueltos: son aquellos problemas que han dejado de ser Activos y sólo tienen importancia por las secuelas que
hubieran provocado.
Los problemas Activos, pueden ser colocados en lo que se conoce como Lista de Problemas, según la
categoría que se les asigne y de acuerdo a los criterios que se señalan a continuación:
1. Por Diagnóstico Establecido: Ejemplo: Fiebre Tifoidea.
2. Por Signos Secundarios al Diagnóstico Establecido: Ejemplo: Peritonitis por perforación

intestinal secundaria a Fiebre Tifoidea.
3. Por Signos, secundarios a causa no determinada: Ejemplo: Coma cerebral de 'causa no

determinada.
4. Por Síntoma o Signo Físico anormal: Ejemplo: Cefalea (Síntoma)

Esplenomegalia (Signo).
5. Por Hallazgo Anormal de Laboratorio, Imagen, Trazo:

Ejemplo: Colesterol elevado (Laboratorio)
Derrame Pleural (Imagen de Rayos X)
Fibrilación auricular (Trazo del electrocardiograma).
6. Por alteración Psicológica y Social: Ejemplo: Conducta depresiva.
7. Por problema Demográfico - ambiental o factores de riesgo: Por ejemplo: Trabajador en la

industria de plomo. Bebedor de 4 onzas de ron al día.
8. Por factor Familiar - Social: Ejemplo: Un hermano con Tuberculosis.

Bajo ingreso económico.
Esto es entender al paciente que sufre las alteraciones de salud, de acuerdo a su individualidad biológica,
psicológica y sociocultural. Mediante el conocimiento de todos estos problemas del paciente, se puede formular
un problema clínico. Pero la "Evidencia" se principia a construir con la consulta de bibliografía, de todos los
estudios que se puedan obtener sobre el tema, publicados o no publicados, resumiendo la información relevante,
que sirvan para resolver los problemas individuales, activos, del paciente.
La investigación debe ser clínicamente relevante, centrada en los problemas del paciente, en sus pruebas
diagnósticas, en sus tratamientos, pronóstico, rehabilitación y prevención, para invalidar y reemplazar las
estructuras hasta entonces aceptadas, menos eficaces, menos exactas y con más riesgos. La "maestría clínica"
debe estar unida a la "mejor evidencia actual". Ninguna de las dos funciona por separado, son como llave y
cerradura. Una sola es de poca utilidad en el trabajo clínico. Por eso se dice a veces que la Medicina

13
Basada en la Evidencia (MBE), es una "vieja historia" porque los "buenos clínicos" siempre se han apoyado en su
experiencia, en su intuición, en su sexto sentido, y siempre han estado en pos de la investigación.
Sin la investigación clínica actualizada, la evidencia está completamente alejada de la realidad; pero
tampoco es imposible de practicarla a pesar de tener poco tiempo disponible para examinar toda la gran cantidad
de publicaciones que aparecen a diario.
La M.B.E. no es un recetario de cocina, pues requiere la integración de la mejor evidencia externa (lo
recientemente publicado o actualizado), con la pericia o la experiencia clínica individual, aplicadas ambas a un
paciente particular. Tampoco la evidencia externa podrá reemplazar la experiencia clínica del médico.
La M.B.E. no se restringe sólo a los ensayos aleatorios, sino que necesita también los estudios
transversales y de seguimiento, en donde se incluyan pacientes con sospecha de presentar la alteración, o la
entidad clínica, o el problema que se trata de resolver. A veces la evidencia que buscamos puede encontrarse en
las ciencias básicas como la anatomía, la fisiología, la genética o la inmunología.
A pesar de tener orígenes que datan de algún tiempo, la medicina basada en la evidencia sigue siendo
una disciplina joven que está principiando a ser validada y que seguirá evolucionando y expandiéndose, con el
refuerzo de los programas de Pregrado, de Postgrado y de Educación médica continuada.
AREA FíSICA e INICIOS

Llamaremos "el Clínico" a aquella persona que con estudios sistemáticos y metódicos sea capaz de
efectuar una entrevista sobre la salud de un(a) paciente y al mismo tiempo posea los conocimientos
indispensables para examinarlo(la), luego encauzar un diagnóstico presuntivo para determinar su condición
clínica, definir después las ayudas necesarias para llegar al diagnóstico exacto y definitivo. Después, establecer
las medidas adecuadas de tratamiento (Terapéutica) a fin de recuperar un estado de salud satisfactorio que le
permita un nivel de vida digno.
El clínico puede ser un especialista, un médico general, un internista, un médico residente o el mismo
estudiante de la carrera de Medicina, quien tenga los conocimientos indispensables para su desempeño
adecuado.
Entonces, "Paciente" es aquella persona sana o enferma que busca la asistencia o el consejo del médico,
del clínico. Se entiende que una persona sana puede ser una mujer embarazada, un niño que asiste a sus
vacunas o a una clínica de "Control médico escolar" o a una "Clínica del Niño Sano". Paciente sano también
puede ser un adulto en busca de un certificado médico de buena salud para obtener un empleo o como un
requisito de estudios, o para matrimonio, para viajar, etc. O un deportista que se somete a exámenes periódicos
para asegurar su salud.
Se pueden identificar varias clases de "Pacientes", dependiendo de la edad, la afinidad que se establezca
con el clínico, la enfermedad que se padezca, las reacciones que se puedan provocar en ellos. Así es frecuente
encontrar pacientes angustiados(as), malhumorados(as), pacientes críticos(as), emotivos(as) y también
dependientes.
INFRAESTRUCTURA: El lugar de trabajo del clínico, obviamente se le llama "Clínica", un espacio en el que se
pueden lograr las dos actividades básicas del "quehacer" clínico, que son: la Entrevista y el Examen del(a)
paciente. Debe reconocerse en la mayoría de las veces, un espacio que se destina a "sala de espera", con sillas
cómodas para pacientes y familiares. Las citas programadas y bajo un horario, van reduciendo estas salas porque
la estancia en ellas es de corta duración. Por otro lado, para la Entrevista es necesario contar con la privacidad
indispensable a fin de que solamente el clínico conozca los problemas del (la) paciente. Por tal razón, para la
Entrevista es suficiente un espacio que tenga como mínimo 10 metros cuadrados de superficie, con el mobiliario
indispensable en donde puedan estar sentados cómodamente el clínico y el(la) paciente. Un escritorio que le
permita hacer las anotaciones pertinentes mientras el(la) paciente se sienta frente a él.

14
Ambiente con buena ventilación, temperatura agradable e iluminación, que se puede encontrar dentro de los
hospitales, en casas adaptadas, consultorios diseñados para tales propósitos.
Con una división liviana, un cancel, una mampara, una cortina corrediza o un biombo, se puede separar el
otro ambiente donde se efectúa el examen médico del(a) paciente. En este ambiente habrá también iluminación y
ventilación adecuadas. Debe existir una camilla en la que puedan situarse niños y adultos. Si además se dedica a
la atención de lactantes, debe tener una camilla adicional pequeña para recién nacidos y bebés de otras edades
mínimas.
Es conveniente tener en los dos ambientes, adornos, libros de consulta, juguetes para prestar a los niños y
en general, deben presentar un aspecto acogedor, limpio, fresco, ordenado y colorido. Es importante la presencia
de una mesa con los instrumentos necesarios para el examen clínico, un lavamanos y toallas desechables, que se
usarán antes de examinar al(la) paciente, lo cual deja una muy buena impresión a los familiares. Puede completar
el ambiente, una música suave, relajante, con poco volumen, sin ruidos estridentes del exterior.
Al entrar el(la) paciente a la sala de entrevista, el clínico debe salir a su encuentro y saludarlo(a) con la
mano extendida. Si se trata de un niño, se saluda a los padres y se le hace una caricia al menor, con una mano
que contacta su cuerpecito. Se le invita a sentarse y se inicia la plática con algún tema informal o de poca
importancia, como el estado del tiempo, o el estado de otros familiares, o los últimos resultados deportivos, la
acciones positivas del gobierno, o de los próximos acontecimientos que se avecinan (Semana Santa, Navidad,
Fiestas Patrias, etc.)
Una vez cómodamente sentados, roto el hielo y con toda la confianza entre ambas partes, puede principiar
la entrevista la cual no es más que un procedimiento de preguntas y respuestas, para obtener información sobre
las necesidades del(la) paciente, proporcionada por él mismo, por los padres o algún otro familiar. Esta información
es una de las más importantes que pueda obtener el clínico porque representa la fuente y el camino para llegar al
60 % del diagnóstico.
El clínico no debe olvidar que paralelo al hecho de conocer el problema médico del(la) paciente, de llegar
al diagnóstico, de encauzar las adecuadas medidas terapéuticas y evaluar el progreso que se obtiene, se debe
conocer la otra parte del mismo, la parte intangible, su alma, su espíritu, sus reacciones emocionales, sus
inquietudes intelectuales, gustos, intereses y proyectos.
El clínico debe saber la importancia y la significación de su dolencia, debe preguntarse por la necesidad
que el(la) paciente pudiera sentir de estar en mejores condiciones para resolver sus asuntos personales, la
necesidad de terminar alguna obra inconclusa, la responsabilidad de su trabajo, recomendaciones a su familia,
conciliación con su espíritu, haciendo lo posible por continuar su vida de la mejor manera posible e incluso poder
convivir con sus dolencias. Todos estos componentes emocionales y espirituales influyen para configurar la imagen
total del(la) paciente.

15
EQUIPO DE TRABAJO
EN EL ÁREA CLíNICA.
Se entiende como área clínica, el lugar

donde se desarrolla la entrevista entre el
médico y su paciente, incluyendo el sitio
donde se lleva a cabo el reconocimiento
mediante el Examen Físico. Ya se definieron
algunas de las características más
frecuentes que deben encontrarse en estas
áreas, para comodidad tanto del clínico
como del paciente. En general, el Examen
Físico se lleva a cabo inmediatamente
después de la Entrevista, Interrogatorio ó
Anamnesis, que se le ha realizado al(la)
paciente, con el fin de adquirir valiosa
información que nos ayude a llegar al
Diagnóstico.
También con frecuencia, el Examen Físico

se realiza mediante el uso de algunos
instrumentos o utensilios sencillos,
prácticos, de tamaño y volumen discreto,
que permiten ser transportados en el interior
de un maletín. Generalmente estos
instrumentos son suficientes para realizar el
Examen Físico, aunque también, más de
uno de ellos, sólo se utilizará en la clínica
(Balanza, Tallímetro y otros). El listado
completo de todo este equipo para el
trabajo en clínica, se detalla a continuación:
1. Otorrino-Iaringoscopio.
2. Oftalmoscopio.
3. Esfigmomanómetro.
4. Estetoscopio (de buena calidad), con:
- auriculares bien ajustados y cómodos
- tubos de plástico rígido y pared gruesa, de 30 cm de largo
- campana grande, de 2.5 cm de diámetro
- diafragma de 3.5 cm de diámetro.
5. Martillo de reflejos.
6. Diapasón.
7. Espéculo vaginal.
8. Linterna.
9. Baja-lenguas.
10. Regla y cinta métrica flexible, en centímetros.
11. Termómetros.
12. Reloj con segundero.
13. Guantes y lubricantes para examen vaginal y rectal.
14. Alfileres de seguridad.
15. Algodón y alcohol.
16. Gasas y vendajes.
17. Dos tubos de ensayo para exploración neurológica.
18. Frascos con sabores y olores no irritantes.
19. Papel para anotaciones, bolígrafo o lápiz.
Se hará una breve descripción de los aparatos y dispositivos más complejos, asumiendo que los demás
son ampliamente conocidos y no necesitan ser descritos.
Otorrino-Laringoscopio: Instrumento para el examen del oído, las fosas nasales, garganta y laringe, con una
fuente luminosa propia, que dirige un haz de luz a través de un prisma, para desviarla hacia el frente e iluminar la
región que se desea examinar. Al articularle un pequeño espejo con inclinación de 45° y llevarlo al fondo de la
boca, en la faringe, es posible visualizar la laringe e incluso las cuerdas vocales en movimiento si se le solicita
al(la) paciente, emitir algunos sonidos.
Si se le articula un pequeño espéculo (como un embudo diminuto), se puede observar a través de este
dispositivo, el conducto auditivo externo y la membrana del tímpano. Con otro espéculo, se pueden observar las
fosas nasales y su interior. En la actualidad, existen otorrino-Iaringoscopios de fibra óptica para su uso en clínicas,
por las instalaciones que requiere.

16 Introducción a la práctica profesional.
Oftalmoscopio: Sirve para el examen del ojo y sus estructuras vecinas. Con la misma fuente de luz del
Otorrino-Iaringoscopio, se adapta el Oftalmoscopio, que permite mediante un juego de lentes intercambiables,
examinar desde las pestañas, párpados, conjuntivas y otros, hasta las estructuras internas del ojo como la retina
y el humor vítreo.
Examen otoscópico.
Oftalmoscopio y Otorrino-Iaringoscopio
Esfigmomanómetro: Se trata de un aparato destinado al registro de la presión arterial (P.A.). Consta de un
manguito inextensible que se adapta al brazo o al muslo del(a) paciente, en cuyo· interior se encuentra una bolsa
inflable, de hule, que posee 2 tubos o mangueras, una conectada al dispositivo medidor y la otra a una perilla
mediante la cual se infla el manguito.
Existen varias clases de esfigmomanómetros, los más prácticos para el trabajo clínico se basan en una
columna de mercurio, en cámaras de presión o aneroides, y en circuitos electrónicos que poseen pantallas con
números digitales. Estos tres tipos son manuables y se pueden transportar en un maletín.
Electrónico.
Estetoscopio: Inventado en 1816 por Renato Laennec, médico francés, ha sufrido modificaciones hasta
constituirse en un aparato con dos auriculares que se adaptan a los oídos, uno o dos tubos de aproximadamente
30 cm de largo, conectados a los auriculares, de plástico rígido, teniendo en el otro extremo, una campana o un
diafragma que se aplican a la superficie cutánea del(la) paciente.
Introducci6n a la práctica profesional.

17
Mediante el estetoscopio, se escuchan los

ruidos originados en el interior del organismo,
como los ruidos cardíacos, los pulmonares,
los ruidos intestinales y sonidos fetales, así
como las alteraciones que cada uno de
estos ruidos presenta durante diferentes
estados patológicos. Es un gran auxiliar en el
trabajo clínico.
Estetoscopio con dispositivo de campana y diafragma
Martillo de reflejos: Es un instrumento que, como lo indica su nombre, tiene forma de martillo, con mango de
metal y dos superficies terminales de goma suave (ver flechas en la ilustración). Se utiliza para evaluar los reflejos
osteotendinosos de la función neuro-muscular. Existe un modelo similar que además de tener lo anterior, posee
también un pequeño cepillo de cerdas suaves y un alfiler, ambos para evaluar la sensibilidad fina del(la) paciente.
Martillo de reflejos Martillo con cepillo y alfiler
Diapasón: Instrumento metálico con una base y 2 puntas, que al ser activadas producen ondas de vibración y de
sonido. Sirve para evaluar la audición y la sensibilidad vibratoria en los huesos del paciente. El diapasón más
utilizado en clínica es el que al activarlo, produce vibraciones con una frecuencia de 128 ciclos por segundo (cps).
En algunas ocasiones se utiliza el que vibra a 256 cps.
Espéculos vaginales: Son instrumentos metálicos o plásticos descartables, para el examen de los genitales
femeninos internos, particularmente la vagina y el cuello uterino. Se compone de dos valvas articuladas que se
abren como el pico de un pato y amplían la cavidad vaginal, la que se puede visualizar mediante una adecuada
iluminación. A través de las valvas se pueden introducir a la cavidad vaginal, pinzas y otros instrumentos para
obtener muestras de secreciones vaginales, biopsias del cuello uterino, etc.

18
Diapasón Espéculo metálico Espéculo de plástico descartable.
Los demás elementos necesarios para el trabajo clínico, no necesitan descripciones ni figuras
ilustrativas por ser ampliamente conocidos.
Estos serían los elementos mínimos con los cuales el clínico pudiera ejercer la profesión, para que
en cualquier momento, lugar o circunstancia, pudiera ser de ayuda a su paciente.
BIBLIOGRAFíA
1. Acevedo M A, Alvarado Dumas C.: Lecciones de Semiología. 58 Edición.. Textos y Formas. 2006. 2. De
Gowin R & De Gowin: Exploración diagnóstica. 68 edición. Mc Graw-HiII, Interamericana. México. 1998. 3.
Goic A, Chamorro G, Reyes H: Semiología médica. 28 edición. Publicaciones técnicas Mediterráneo Ltda.
Santia go de Chile. 2001.
4. http://medicina.usac.edu.gt/clinicas/relmpte.htm.
5. http://www.icf.uab.esllibre.Libre.htm.
6. Surós A, Surós J: Semiología médica y técnica exploratoria. 88 Edición. Elsevier Masson S A., Barcelona.
2007. CUSAM PROPEDEUTICA MEDICA
Orientación por problemas en la atención médica.

19
CAPíTULO 2
ORIENTACiÓN POR PROBLEMAS

EN lA ATENCiÓN MÉDICA.
1I r Medicina en la época moderna, tiende a desplazar la imagen dal "médico de cabecera", al preferirse que
los pacientes sean atendidos en centros hospitalarios en donde se cuenta con los recursos de la
ecnología moderna para realizar un diagnóstico correcto e instituir un tratamiento rápido, eficaz y con
riesgos mínimos. Esta preferencia es manifestada por los médicos tratantes y también por el(la) paciente y por los
familiares, por estos mismos recursos que las instituciones ofrecen. Algunas veces, aún a sabiendas de lo
oneroso que resulta depender de la tecnología, para la atención de los pacientes.
En estos centros asistenciales varios profesionales se responsabilizan del (a) enfermo(a), por lo que es
necesario asegurar una comunicación adecuada de los procedimientos, resultados, tratamientos y demás
análisis, a todo el grupo, lo que se logra al conservar adecuadamente escritos, todos los eventos de la Historia
Clínica, documento central del fenómeno "Salud-Enfermedad", y a la vez instrumento a través del cual se hacen
los análisis, las investigaciones y medidas terapéuticas que se llevarán a cabo para la recuperación de la salud,
para fines docentes, estadísticos o de investigación.
Se fortalece dicho utensilio, con el llamado Registro médico orientado por problemas, que fue creado por
Lawrence L. Weed y que precisa del trabajo meticuloso al enfrentar obstáculos, aproximarse a una conclusión o
iniciar el plan terapéutico. Este método también obliga al médico a exponer dudas sobre padecimientos que no
entiende o que no tienen solución, tanto de tipo diagnóstico como de tratamiento. En caso de existir varios
conflictos o problemas en una misma persona, cada uno de ellos debe identificarse con claridad, comprenderse,
definirse y solucionarse. El sistema creado por Lawrence L. Weed, se compone de tres partes fundamentales:
1. REGISTRO CLíNICO
2. INTERVENCiÓN
3. AUDITORíA
1. REGISTRO CLíNICO:
DATOS BÁSICOS: Interrogatorio
Examen Físico
Exámenes Paraclínicos
LISTA NUMERADA DE PROBLEMAS: Activos

Pasivos
PLAN INICIAL POR CADA PROBLEMA: Diagnóstico

Terapéutico
Educacional
SEGUIMIENTO DE CADA PROBLEMA: Evolución

Gráficas
Resumen de egreso.

Orientación por problemas. El Expediente clínico.
20
2. INTERVENCiÓN:
Modificación de datos básicos, de la conducta diagnóstica

o terapéutica, o sea el desarrollo de criterios.
3. AUDITORIA:
del proceso, y
de eficiencia.
1. EL REGISTRO CLíNICO
Se designa también con el nombre de HISTORIA CLlNICA y se encuentra compuesto de 4 partes que son:
a. Datos básicos
b. Lista de problemas
c. Plan para cada problema
d. Seguimiento del problema
a. Datos Básicos:
Están constituidos por las referencias y los datos obtenidos en el Interrogatorio, el Examen Físico y los
Exámenes Paraclínicos. El médico establece los pormenores básicos para resumir la o las molestias del (la)
paciente, que se exponen en la Lista de Problemas.
b. Lista de Problemas:
Se anotan los diagnósticos que ya se definieron, además del resto de anormalidades que se detectan en el
paciente, entre los familiares, en el ambiente o dentro del Perfil Social. La presencia de un padre alcohólico, la falta
de agua potable, el escaso ingreso económico, son dificultades que también deben ser señaladas en el Listado de
Problemas.
Los problemas se dividen en dos categorías:
Activos: son los que perturban la salud del paciente y que requieren un diagnóstico e inicio de tratamiento
en el momento de la consulta.
Resueltos: son aquellos que han dejado de ser Activos y sólo tienen importancia por las secuelas que
hubieran provocado.

21
Se aconseja ubicar la Lista de Problemas al inicio del Registro Clínico, a manera de un Indice. Ya en el
Capítulo anterior, se habían listado las categorías de los problemas que podría presentar un paciente. Como
ejemplo se puede hacer algo semejante a lo siguiente:
LISTADO DE PROBLEMAS:
RESUELTOS: Fiebre Tifoidea

Tos Ferina.
I
~
ACTIVOS:
Coma cerebral ----------------------------------------------------- 12 Agosto
Fractura del cráneo __L____________________~______________ 13 Agosto
Infección u rin a ri a -----------------------------------------------

c::=======~~
Ascaridiasis ------------------------------------------------------- 15 Agosto
c. Plan inicial
1. Plan Diagnóstico: Se anotan en este apartado los procedimientos para precisar la severidad del
problema, o los que permiten esclarecer el tipo de enfermedad que sufre el(la) paciente entre un
grupo de padecimientos similares (Diagnóstico Diferencial). Se solicitan exámenes, consultas a
especialistas, etc., para aclarar las preguntas planteadas en cada situación.
2. Plan Terapéutico: Se indican para cada hallazgo, las medidas terapéuticas iniciales (dieta, posicio nes,
medicamentos, oxígeno, succión, actividad, etc.), manuscritas en las Ordenes Médicas, pa ra ser ejecutadas
por el personal de enfermería que participa en la recuperación del(la) paciente
3. Plan Educacional: Es importante educar al(la) paciente para lograr la colaboración máxima en el
tratamiento y recuperación de cada descubrimiento. En presencia de enfermedades infecto
contagiosas, es preciso involucrar a la familia y en ocasiones a la comunidad, por la transmisión que
pudiera surgir, para asumir las medidas preventivas adecuadas.
d. Seguimiento del problema
Se anota la evolución que tiene cada problema descubierto en el(la) paciente, con datos subjetivos y
objetivos, haciendo un análisis de los mismos e indicando las acciones terapéuticas a seguir, con las fechas y horas
en que se re-evalúa al (la) enfermo(a) hasta su egreso y total recuperación. No olvidar que una vez resuelto el
problema, sobre la flecha que se traza, se coloca la fecha de resolución, en la lista correspondiente.
Los problemas pueden ser enumerados según la categoría, de acuerdo a los criterios que se señalan a
continuación y que ya se hizo mención de ellos en el capítulo anterior:
1. Por DIAGNÓSTICO ESTABLECIDO:

a. Fiebre Tifoidea.
2. Por SIGNOS SECUNDARIOS AL DIAGNÓSTICO ESTABLECIDO:

a. Peritonitis por perforación secundaria a Fiebre Tifoidea.
3. Por SIGNOS SECUNDARIOS A CAUSA NO DETERMINADA:

a. Coma cerebral de causa no determinada.

22
4. Por SíNTOMA O SIGNO FíSICO ANORMAL:

a. Cefalea (síntoma)
b. Esplenomegalia (signo)
5. Por HALLAZGO ANORMAL DE LABORATORIO, TRAZO y/o IMAGEN:

a. Anemia microcítica hipocrómica (Laboratorio).
b. Derrame pleural (Rayos X).
c. Electrocardiograma anormal (Trazo).
6. Por ALTERACiÓN PSICOLÓGICA y SOCIAL:

a. Conducta depresiva.
7. Por PROBLEMA DEMOGRÁFICO - AMBIENTAL o FACTORES DE RIESGO: a.

Trabajador en industria de plomo.
b. Bebedor de 4 onzas de ron al día.
8. Por FACTOR FAMILIAR - SOCIAL:

a. Un hermano con sarampión.
b. Bajo ingreso económico.
Al lado de cada situación anterior, de cada problema, se coloca una flecha que indica la presencia de
dicho problema Activo y sobre este distintivo se pone la fecha en la que se resuelve la dificultad descubierta o se
avanza a un nuevo nivel al diferirla.
( ] (2.
AUDITORIA.)
La Auditoría puede practicarse en las siguientes modalidades:

AUDITORíA DE PROCEDIMIENTOS:
Sirve para verificar el cumplimiento de las normas de un Departamento, Sección, Servicio, Hospital, etc.,
desde el momento de elaborar la Historia Clínica, hasta el Resumen de Egreso. En el archivo hospitalario se
seleccionan expedientes al azar o bien se evalúa uno de cada 5 o de cada 10 registros, para constatar si los
criterios anotados se ajustan a las reglas establecidas.
AUDITORíA DE EFICIENCIA:
Cuantifica parámetros trascendentales en la atención médica, como los siguientes:

Orientación por problemas en
23 la atención médica.
Morbilidad
Mortalidad
Porcentaje ocupacional
Promedio de estancia hospitalaria
Costos de diagnóstico
Costos de tratamiento
y otros.
Estos datos permiten hacer comparaciones con otros centros hospitalarios, en cuanto a que si los procesos
de diagnóstico y de tratamiento fueron lógicos, suficientes, acelerados, eficientes, confiables, a un costo razonable,
etc.
[30 INTERVENCiÓN)
Se trata de actuar para hacer que las políticas hospitalarias sean eficientes y económicas. Así, si se
descubre que una enfermedad produce mortalidad más alta que en otros lugares, se discutirán los mecanismos para
reducirla (Criterio). Si un examen de Laboratorio, de Gabinete, de imágenes, endoscópico u otro, no tiene influencia
en el descubrimiento de una entidad, o no sirve para encauzar el diagnóstico hacia una dirección determinada,
puede dar lugar a que se omita de las normas o criterios diagnósticos. En cualquier caso es conveniente que se
seleccionen pautas con base a la experiencia de.la institución, con sus propios criterios y no con datos o
estadísticas de centros extranjeros.
( NOTAS DE EVOLUCiÓN)
Como parte importante del Seguimiento de cada problema, están las notas que se elaboran las veces que
sean necesarias, sobre cada problema planteado. Se configura un relato de los eventos que han ocurrido en las
últimas horas (o días), con relación a un problema clínico determinado. Se escriben sucintamente los datos más
importantes del(la) paciente, para evitar la pérdida de tiempo que representa la revisión de un amplio historial, sobre
todo cuando se trata de procesos crónicos y largos períodos de hospitalizaciones. Una forma esquemática de lo que
se pretende con la Nota de Evolución, se considera a continuación:

24
HOJA DE SEGUIMIENTO DE
PROBLEMAS
(Hoja con dos márgenes)
MARGEN DERECHO
MARGEN
IZQUIERDO
Fecha Físico y los cambios respecto al menos intenso.
mismo
Hora lapso de tiempo Datos Objetivos:
Abdomen blando, depresible,
Médico 2. ANALlSIS DEL PROBLEMA con exaltación de ruidos
intestinales. Signo de Alvarado
es Positivo.
Análisis:
Considerando los datos clínicos,
persiste la sospecha de una
etiología amebiana, lo cual es
muy probable dada la presencia
del Signo de Alvarado. Se
indican exámenes de heces y
alivio del dolor.
2.1 Plan Diagnóstico
2.2 Plan Terapéutico
2.3 Plan Educacional

25-Ene-2012 8:30 Horas Dr. J.
Pérez
1. LISTA ABREVIADA DE EJEMPLO:
PROBLEMAS ACTIVOS.
Problemas:
Datos Subjetivos: 1. Diarrea Amebiana
Datos obtenidos de la condición 2. Deshidratación moderada
del paciente desde la última vez 3. l. R. S.
que fue evaluado.
Datos Subjetivos:
Datos Objetivos: La diarrea aún está presente,
Datos que se obtienen con el con 6 evacuaciones en 24
Examen horas. El dolor abdominal es
MEDICA
Número del
problema que se
considera
Problema Numero 1
CUSAM PROPEDEUTICA
Orientación por problemas en
25 la atención médica.
Utilizando el Método de Lawrence Weed, escriba en el espacio de abajo, la forma en

que anotaría los siguientes datos:
Problemas activos: 3. Deshidratación aguda.

2. Choque hipovolémico.
1. Obstrucción intestinal.
Problemas resueltos: 4. Septicemia (21 Marzo del 2011)

5. Anemia aguda (23 Marzo del 2011)
En el mismo espacio, o en el espacio inferior, haga un intento por realizar una Nota de Evolución,
hipotética sobre lo que pudo acontecer con el Problema número Uno.
Problema
Número 1.
EL EXPEDIENTE CLíNICO
Es el documento que registra todos los acontecimientos médicos de un(a) paciente. Se le conoce
también como HISTORIA CLíNICA o HISTORIAL MÉDICO, documento que puede ser privativo de un médico en
particular, o puede ser generado dentro de un hospital o sanatorio, caso en el cual el Expediente Clínico
pertenece a la institución. Debe tenerse presente que en lugares como estas instituciones, existen otros servicios
como Enfermería, Rehabilitación, Consultorías, técnicos profesionales de diversa índole, que también pueden
realizar anotaciones de los cambios sufridos por un(a) paciente.
Los principales objetivos del Expediente Clínico, a la par del registro de los eventos médicos de un(a)
paciente, son también para establecer una buena relación entre clínico y paciente o sea, lo que se conoce
también como "rapport" o relación. En este expediente se anotan todos los problemas del paciente, los hallazgos
que se presentan al examinar al(la) paciente, el razonamiento de los posibles diagnósticos, el encauzamiento de
los análisis de laboratorio, de imágenes, biopsias, trazos, endoscopías, etc., indispensables para llegar al
diagnóstico definitivo. Se anotan además las primeras medidas en el tratamiento. Posteriormente

26
se anotan los cambios que se obtienen como resultado del curso de la enfermedad o de la terapéutica y el
replanteamiento de la nueva información que se tiene con dichos cambios.
El expediente clínico es también un medio adecuado para la comunicación con otros médicos,
especialistas, técnicos, enfermería, etc., que también toman parte y responsabilidad en el cuidado y tratamiento
del(la) paciente. Allí quedará anotada la participación de todo este personal, para que no exista duplicación de
esfuerzos y dar a conocer el curso clínico tomado por el problema clínico del (la) enfermo(a).
La Historia Clínica está constituida de varias partes. El orden en que se colocan estas partes, varía de
acuerdo al lugar en donde se utilice el documento. En un hospital, con el paciente encamado, la historia clínica
tendrá, la hoja frontal de lo que se conoce como "Hoja de Signos Vitales". En esta hoja frontal se registran los
días de hospitalización, la temperatura en forma de curva térmica, tomada 2 ó 3 veces al día; el pulso con su
frecuencia por minuto, registrado también 2 ó 3 veces al día. Con el mismo patrón se anota también la Presión
Arterial y el número de respiraciones por minuto. En algunas oportunidades debe registrarse además, el peso
diario en esta hoja, aunque no sea un signo vital.
Podrá aprovecharse también esta hoja para llevar el control diario de medicamentos administrados, o de
algún riesgo importante como Alergias (Alérgico(a) a las sulfas), cuidados especiales de algún procedimiento (por
ejemplo: cuidados de traqueostomía, de sonda vesical), los días de etapa post-operatoria, quimioterapias, etc. La
consulta de esta hoja frontal de "Signos Vitales" dará un panorama general del estado actual de un(a) paciente
hospitalizado(a), ahorrando tiempo valioso y estableciendo rápidamente los signos vitales y otros datos
importantes, sin necesidad de revisar todo el historial clínico.
En seguida, vienen en el expediente clínico, las hojas donde se anota el curso de la enfermedad, ya sea
por propia evolución o por efecto de los tratamientos, así como el análisis de los resultados obtenidos, el
razonamiento de las alternativas de diagnóstico y de tratamiento, o sea lo que se piensa realizar de acuerdo a los
criterios que se elaboren o que se tengan, relacionados con los tratamientos y procesos de diagnóstico. Estas
hojas se conocen como "Hojas de Evolución".
Después se colocan las indicaciones que el clínico considera convenientes para la recuperación de la
salud de su paciente, a fin de lograr la participación de otras personas como enfermeras, técnicos, terapistas,
ayudas de laboratorio, de Rayos X, de otras imágenes, etc. Son las "Hojas de Indicaciones Médicas", en donde se
hacen las indicaciones y acciones que se aplican al paciente, así como los análisis de Laboratorio y de otras
ayudas paraclínicas que servirán para llegar al diagnóstico.
Más adelante se encontrarán hojas en las que el personal de enfermería, personal técnico, de Laboratorio
y demás, hacen sus anotaciones refiriendo su participación y sus resultados obtenidos durante su "turno". Son las
llamadas "Notas de Enfermería" en donde se pueden encontrar eventos que no se han registrado en otros sitios
del expediente. Muchas veces relatan estados de ánimo, actitudes y reacciones de los pacientes durante
determinado período.
Luego en el orden le siguen las hojas administrativas de ingreso al hospital, sanatorio o clínica, en donde
el personal de oficina coloca todos los datos de identificación del(a) paciente, nombre completo, con

27
direcciones de domicilio y trabajo, números telefónicos, personas responsables, números de

cédula de identificación, número de su seguro social, seguro médico, compañía responsable, etc.
Son las "Hojas de Admisión" que servirán también para el cierre del expediente cuando el(la)
paciente haya egresado, anotando también la condición en que se efectuó el egreso: Curado,
Mejorado, No mejorado, Traslado, Fugado, Contraindicado, Fallecido, Otro.
Por último se colocan las hojas elaboradas por el clínico, en donde se encuentra la relación de los
problemas, síntomas y malestares presentados por el(la) paciente, las características de los
mismos, seguidas de todos los datos encontrados cuando se le examina, las inclinaciones
diagnósticas, los análisis que servirán para confirmar el diagnóstico presuntivo, lo que se espera
con el tratamiento inicial. Estas son las llamadas "Hojas Clínicas" a las cuales se hará referencia
más detallada en los párrafos posteriores.
En resumen, un Expediente Clínico, para ser utilizado en un hospital, consta de las siguientes
partes, en el orden usual:
1. Hoja de Signos Vitales.

2. Hoja de Evolución.
3. Indicaciones médicas.
4. Notas de Enfermería.
5. Hojas de Admisión.
6. Hojas de la Entrevista y Examen Clínico general.
Podría existir un cambio en el orden de las hojas, dependiendo de la preferencia que exista entre
el personal médico o de enfermería, o dependiendo de la institución, pero de cualquier manera, el
expediente debe tener todos estos elementos.
BIBLIOGRAFíA
a
1. Acevedo M. A, Alvarado Dumas C.: Lecciones de Semiología. 5 Edición. Textos y Formas. 2006. 2. De
Gowin & De Gowin R: Exploración diagnóstica. 6a edición. Mc Graw-Hilllnteramericana. México. 1998. 3.
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Goic A, Chamorro G, Reyes H: Semiología Médica. 2 edición. Publicaciones técnicas Mediterraneo, Ltda.
Santiago de Chile. 2001.
4. http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl..•
5. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/anales/v59_nlfregistro...
a
6. Surós A, Surós J: Semiología médica y técnica exploratoria. 8 Edición. Elsevier Masson, Barcelona.
2007. CUSAM PROPEDEUTICA MEDICA
28 La Entrevista
CAPíTULO 3
lA ENTREVISTA
11 la Semiologia es la ciencia auxiliar de la Medicina, que estudia los sintomas y los signos de las
enfermedades, así como la interpretación de los mismos. Se le considera como sinónimo de
SEMiÓTICA o sea la parte de la Medicina que trata de los signos y síntomas para conseguir un
diagnóstico y un pronóstico. Antes de efectuar una descripción de la Entrevista, parte fundamental en la práctica de
la Medicina, se hace oportuno definir algunos conceptos que servirán a lo largo del desarrollo no sólo de la disciplina
en sí mismo, sino también de toda la carrera y el ejercicio profesional del clínico.
SINTOMA:
Es una sensación subjetiva que produce incomodidad, molestia, intranquilidad, que solamente es percibida
por el (la) paciente y que el médico no tiene forma de comprobarla, debiendo confiar en el testimonio de la persona.
Estas sensaciones pueden ser de naturaleza muy diversa y se consideran como tales, el hambre, la falta de apetito,
la picazón, la náusea, la sensación de ardor, las palpitaciones y otras, pero el más característico de los síntomas es
el Dolor, que únicamente es percibido por el(la) paciente, sin existir ningún procedimiento, maniobra o método, que
permita poner en evidencia esta incomodidad. Será el(la) paciente quien le dará el grado de importancia y de
intensidad a esta sensación subjetiva.
SíNTOMA - SIGNO:
Existen también otros síntomas, percibidos por los pacientes, pero que además, pueden ser demostrados
por el clínico al momento del examen. En este caso, la sensación subjetiva del síntoma no es tan intensa y permite
cierta objetividad, tal el caso de la fiebre que refiere una persona y que puede ser verificada y cuantificada mediante
un termómetro por el examinador. Lo mismo se dirá de la epistaxis (expulsión de sangre por la nariz), de la disnea
(dificultad para respirar) y otros más. Todos tienen un componente subjetivo, pero pueden ser confirmados por el
clínico mediante su componente objetivo
SIGNO:
Se le da este nombre a cualquier dato que el médico detecta o señala en el curso del examen físico de
un(a) paciente, mediante procedimientos, maniobras o instrumentos. Son datos completamente objetivos, que
pueden ser confirmados por otras personas, con el conocimiento suficiente para hacerlo. Son signos, por ejemplo:
un soplo en el corazón, el aumento en el tamaño de un bazo, una hemorragia en la retina del ojo, los

La Entrevista
29
estertores en los pulmones o un corazón más grande que lo normal, visible en una radiografía. Todos son datos
que pueden ser comprobados por otras personas que sepan cómo buscarlos y encontrarlos.
SíNDROME:
Es un conjunto de síntomas y/o signos que se presentan durante un mismo período de tiempo,
caracterizando una condición patológica o de una enfermedad y que puede tener diferentes causas. De esta
manera se puede decir por ejemplo: "Síndrome diarreico", a los síntomas manifestados por un(a) paciente, como
sed, diarrea, debilidad progresiva, dolor abdominal, etc., los cuales se asocian a los signos descubiertos por el
clínico durante el examen físico de la persona, como fiebre, deshidratación, aumento exagerado de los ruidos
intestinales, y otros.
Existen múltiples síndromes que agrupan variada sintomatología, tales como: Síndrome Febril, Síndrome
hipertensivo, síndrome convulsivo, meníngeo, etc, y pueden obedecer cada uno de ellos, a diferentes causas. Sin
embargo, en algunos casos, la causa de un síndrome puede ser desconocida y entonces, dentro de la
terminología médica, seguirá llamándose como Síndrome, hasta que se logre reconocer su causa (o etiología). Se
puede mencionar también el Síndrome de Insuficiencia cardiaca.
HALLAZGO:
Recibe este nombre, el dato o seríe de datos, esperados o no, que son aportados por el Laboratorio o por
técnicas de Gabinete, las imágenes, biopsias, endoscopias o trazos, y que ayudan al clínico a reafirmar un
diagnóstico, o encauzar la búsqueda en una dirección dada, para conseguir el mismo fin. En algunas ocasiones,
el dato obtenido no constituye un hallazgo de valor por sí mismo, pero puede ser de utilidad para descartar
algunas otras posibilidades dentro del diagnóstico diferencial entre una o varias condiciones patológicas. Un
Hallazgo, por ejemplo, puede ser el dato del aumento de glóbulos blancos, al examen de la sangre, en un
paciente con dolor abdominal, lo cual nos puede orientar, pero sólo orientar, hacia el diagnóstico de Apendicitis
aguda. En un(a) paciente febril, encontrar muchos leucocitos en el análisis de orina, puede constituir un hallazgo
que ayuda para establecer el diagnóstico de Infección Urinaria.
ENFERMEDAD:
Es una condición física o psíquica de anormalidad en el organismo, que tiene sus propias características,
así como una causa específica. Inicialmente el médico puede plantear un conjunto de síntomas y signos, o sea un
Síndrome, sin poder identificar la enfermedad causal. Pero con la ayuda del examen, o de la misma evolución
clínica, o de ayudas como imágenes, trazos y biopsias, se puede llegar a la fase del diagnóstico definitivo. Al
inicio puede existir solamente un Síndrome febril o un Síndrome diarreico, pero el reconocimiento de la evolución
específica de cada proceso, permitirá diferenciar también, cada una de las enfermedades.
El objetivo principal de la Semiología es valorar, interpretar y conocer todas las manifestaciones de las
enfermedades, con sus síntomas, signos y datos que aporta el laboratorio o los métodos endoscópicos, de
imágenes o trazos. Y el buen clínico interpreta lo más importante de toda esta información, para ordenarla, y
basado en sus conocimientos y su experiencia, hacer un resumen mental y plantear las posibilidades del
diagnóstico probable.
Todo este proceso permite la recopilación de información valiosa, mediante la llamada Historia Clínica y
después otra información adicional mediante el Examen Físico. Esto se logra, de acuerdo a un método que el
clínico adquiere principalmente en su capacidad de relacionarse y comunicarse con las personas, con la forma de
plantearle preguntas relacionadas con su estado de salud, y la interrelación con sus pacientes.
Durante esta Entrevista Médica propiamente dicha, se adquiere la información con la que se elabora la
Historia Clínica, proceso llamado también Anamnesis. Para que no se pierda ningún dato valioso que conduce al
Diagnóstico, es necesario que se cumplan algunas condiciones durante el desarrollo de la entrevista y el

La Entrevista
30
examen clínico, y esta labor de reconocer para luego curar las enfermedades, es lo que desde hace muchos años,
se conoce como Clínica médica.
La palabra Clínica, deriva del griego: Kliné, que significa lecho, cama, y meder; = cuidar, o sea que la
Clínica Médica se ocupa del cuidado de enfermos en su lecho mismo. Más ampliamente, se trata de la medicina
aplicada en el mismo lecho del paciente. Actualmente se acepta la Clínica, como una aplicación de las Ciencias
Médicas, para conocer y curar las enfermedades, o sea, la ciencia y arte del diagnóstico.
LA ENTREVISTA MÉDICA
La forma cómo se establece la interacción entre médico, paciente y su grupo familiar, debe ser siempre de
buena calidad, lo que se logra siguiendo algunos principios importantes. En cualquier actividad humana, una
entrevista se refiere al diálogo entre personas para lograr información en una dirección, en sentido recíproco o en
múltiples direcciones. Un requisito indispensable para que se tenga el éxito esperado, es que por lo menos, uno de
los sujetos tenga un objetivo específico.
En Medicina, este quehacer se establece entre el(la) paciente y el clínico, encontrándose ambos muy bien
motivados. EI(la) paciente por el afán de resolver algún problema relacionado con su salud, y el clínico por el deseo
de ofrecer lo mejor de sus conocimientos, para solucionar el padecimiento que se le plantea. Ya se había
establecido algo sobre la infraestructura de una clínica así como las condiciones en las que puede llevarse a cabo
una entrevista.
Lugar: es casi obligado disponer de una habitación que

tenga privacidad, alejada o aislqda de los ruidos fuertes,
que sea cómoda, ordenada, con iluminación y ventilación
adecuadas, ni muy fría ni muy calurosa. Sin embargo, la
entrevista puede ser en la consulta de un hospital o
sanatorio, en un centro de salud, en el domicilio del
paciente, junto a su lecho de enfermo, etc. Lo básico es
tener condiciones adecuadas para elaborar la Historia
Clínica. Nunca deben aceptarse las llamadas "consultas
de pasillo" ni las consultas en "eventos sociales".
La privacidad del lugar debe garantizar la reserva

del médico para que tenga efecto el "secreto
profesional", aunque en las actuales circunstancias, esto
es relativo sobre todo, si hay mandatos judiciales que soslayan esta secretividad, derivado de las demandas por lo
que se conoce como "mala práctica".
Es normal y a veces deseable, que durante la entrevista, quieran estar presentes uno o más familiares. Sin
embargo no conviene que participen muchas personas para no interrumpir o interferir la comunicación con el(la)
paciente. Para el caso de consultas con los niños, obviamente la presencia de la madre es indispensable para dar
todos los datos de la historia clínica, que sean necesarios a fin de orientar el diagnóstico.
Tiempo: Debe programarse un tiempo razonable para que en la entrevista se pueda conocer bien al(la) paciente y
se logre obtener toda la información sobre los problemas que lo(a) aquejan, así como las indicaciones necesarias
que luego se proporcionan. El tiempo, entonces no debe ser muy corto, no menor de 20 minutos, ni debe ser mayor
de 45 minutos porque el paciente entra en una fase de agotamiento o aburrimiento que son contraproducentes en
la obtención de datos. No hay razón para emplear una hora o más para obtener datos con relación a una fractura
de la pierna, que es evidente, o formular una larga entrevista a un(a) paciente que tiene en ese momento, pérdidas
importantes de sangre. Tampoco se debe apresurar el diálogo sólo por tener el tiempo muy limitado o la consulta
con exceso de pacientes. Cada caso exigirá un período suficiente para no omitir ningún detalle importante. Sin
prisas, pero también sin pausas.

La Entrevista
31
Las citas programadas en un consultorio deben planificarse para que haya eficiencia y que resulten
beneficiados los demás pacientes que vengan después. El clínico debe ser puntual y ajustarse a los tiempos
asignados a cada paciente. Pero con alguna frecuencia, el tiempo se hace corto y esto obliga a que el médico sea
quien conduzca la entrevista, para que el(la) paciente no divague ni entregue información que de nada sirve para
el diagnóstico. Durante el examen físico también se pueden realizar otras preguntas para completar la Anamnesis.
Actitud profesional: Durante toda la entrevista, el clínico debe mostrar su interés por resolver los problemas de
salud, de sus pacientes. Esta actitud de servicio se debe acompañar de una actuación tranquila y de serenidad,
para obtener la confianza del(la) paciente y ofrecer su mejor atención, basado en su experiencia y sus
conocimientos, fruto de una sólida preparación académica y profesional. Es muy ético reconocer limitaciones y
buscar alternativas enviando a los pacientes con especialistas o comunicándoles la necesidad de estudiar más a
fondo su problema para poder ayudarlo(a), de tal manera que pueda demostrar su integridad y su honestidad, que
son aspectos muy importantes en el desempeño de su carrera profesional.
Durante la conversación, el médico debe exhibir respeto, cordialidad y una audición cortés a todo lo que
su paciente le diga. Es conveniente utilizar un lenguaje sencillo y a la altura del nivel educativo del (a)
entrevistado(a) y disponer del tiempo suficiente, como ya se mencionó, para obtener la información que sea
necesaria. En todo momento el clínico debe mantener el control de la situación y del proceso total de la entrevista,
siendo útil hacerle sentir al(a) enfermo(a) el interés que se tiene por su dificultad y sus problemas.
Contacto con el(la) paciente: En el consultorio o la clínica donde se efectúe la entrevista, el clínico debe hacerle
encuentro al(a) paciente cuando llega, extenderle la mano y saludarlo(a) por su nombre. Esto le da confianza al(a)
paciente. Se le invita a sentarse. Para obtener los mejores resultados es recomendable mantener un contacto
visual casi constante. Pero tampoco debe ser una mirada hipnótica o fulminante, con la que su paciente se sienta
incómodo(a), sino una mirada de interés, de entendim.iento, que contribuya a que el médico se concentre en lo
que está escuchando e impida que el(la) paciente divague en sus pensamientos y pueda proporcionar respuestas
que confundan.
Después de los saludos, se le puede dirigir alguna pregunta tal como: ¿Qué me cuenta? ¿Qué lo(a) trae a
consulta? ¿Qué molestias tiene? ¿En qué lo(a) puedo ayudar? ¿Cuál es su problema? En cualquier solicitud de
información, es útil efectuar PREGUNTAS DIRECTAS, acerca de los síntomas, lo cual facilita un recordatorio
adecuado de los mismos. Es pregunta directa la siguiente: - "¿Dónde le duele exactamente?" Algunas veces
habrá que formular las preguntas en forma diferente, sobre todo si el paciente no recuerda bien los detalles de
cierta importancia clínica.
Otro tipo de preguntas que el médico puede formular son las PREGUNTAS NEUTRALES, que no sugieren una
respuesta específica, pero pueden incorporar algunas alternativas. Son preguntas neutrales: "¿Cuándo se hace
más intensa la tos que presenta? ¿Es durante el día, la noche o en la madrugada?
En cambio, la PREGUNTA GUIADA, aunque introduce la sugerencia de una respuesta, da información

que de otra manera podría pasar inadvertida. Una pregunta guiada sería por ejemplo: - "¿La tos le provoca
vómitos?".
En contadas ocasiones se hace útil introducir algunas PREGUNTAS INTENCIONADAS, para conocer la
reacción del (a) paciente frente a la gravedad de sus síntomas, como por ejemplo: - "¿Por qué no había
consultado antes? ó ¿Pensó en algún momento que su enfermedad fuera muy grave?
Además de las preguntas, se pueden mencionar lo que se conoce como COMENTARIOS AGREGADOS,
en forma de estímulo al(a) paciente para que efectúe agregados a los sintomas relatados, y quien podrá valorar el
interés que se emplea para ayudarlo. Los Comentarios, están constituidos por palabras como las siguientes: -
"Bien ... bien ..." ó "... cuénteme más de lo que recuerde sobre su dolor abdominal" ó "¿Alguna otra molestia
que me quiera contar?" ó "Todos los demás en casa, ¿están bien? ¿Alguien más en la casa presenta molestias
similares a las suyas?"

32 La Entrevista
RECORDAR LOS TIPOS DE PREGUNTAS:
1. PREGUNTAS DIRECTAS
2. PREGUNTAS NEUTRALES
3. PREGUNTAS GUIADAS
4. PREGUNTAS INTENCIONADAS
5. COMENTARIOS AGREGADOS
El vocabulario que utilice el clínico deberá estar de acuerdo al intelecto de la persona. A través de las
respuestas se determina su educación y su nivel cultural. A veces es necesario recurrir a comparaciones con
términos u objetos conocidos como por ejemplo: - "¿Su orina está tan oscura como la Equis-Cola?" o bien,
refiriéndose a la expulsión de sangre por el recto: -"¿sus evacuaciones tienen aspecto de petróleo?" Es claro
que este tipo de términos, al ser escritos en la Historia Clínica, deberán modificarse hacia lenguaje técnico, con
palabras que comprenderán sus colegas. Esto permite un pleno ahorro de tiempo y con ello se eliminan
narraciones inútiles.
Recomendación importante es la adquisición del hábito de escuchar atentamente al(la) paciente hasta el
final, para luego escribir la relación de toda la enfermedad y los síntomas agregados. Esto tiene como objetivo
ejercitar un ordenamiento mental de las partes del informe y escribir lo más t'rascendental. De manera que no se
trata de tomar un dictado de los síntomas o escribir al mismo tiempo que el(la) paciente habla o describe sus
síntomas.
Es conveniente al momento de escribir la Historia Clínica, evitar el uso de abreviaturas y letras iniciales
para la descripción de un dato, de un problema o un síntoma, a menos que el significado sea tan común, o que
dichas letras iniciales o abreviaturas sean conocidas por todos los médicos.
Se vuelve a insistir en que al realizar la entrevista, debe hacerse de manera privada. Sólo el médico y el
paciente deben participar. Sin embargo, en múltiples ocasiones, la entrevista se debe efectuar con la presencia de
un familiar o bien con la madre de un(a) niño(a). En otros casos se obtienen datos de un amigo, o personal de
instituciones de servicio público como la Cruz Roja o los Bomberos, de manera especial si la persona se
encuentra en estado inconsciente o ha sido localizada en la vía pública.
ATRIBUTOS DEL CLíNICO

DURANTE LA ENTREVISTA:
1. RESPETO
2. CORDIALIDAD
3. AUDICiÓN CORTÉS
4. TIEMPO SUFICIENTE
5. INTERÉS POR EL PROBLEMA
La Entrevista
33
Escriba un ejemplo de cada una de las

siguientes Preguntas (distintas a
las del texto) ante un
supuesto paciente:
DIRECTA: ¿HA TENIDO DOLOR DE CABEZA?
NEUTRAL: ¿EN QUÉ MOMENTO LE DUELEN MÁS LOS OJOS?

¿AL DESPERTARSE O AL
ANOCHECER?
GUIADA: ¿EL DOLOR DE CABEZA LE

HA PROVOCADO MOLESTIAS
VISUALES?
INTENCIONADA: ¿POR QUÉ NO HABíA CONSULTADO

ANTES?
EL(LA)
PACIENTE
Se han escrito varias definiciones de lo que se entiende por

PACIENTE: "es aquella persona que ha perdido su estado de
salud", " ... es aquel individuo que necesita de un tratamiento
médico", " ...es la persona que efectúa una consulta por tener
trastornos fisiológicos, anatómicos o psíquicos que requiere de
ayuda profesional" En cierta manera se pueden aceptar todas estas definiciones. Pero estarían mejor, si también
incluyeran a un niño sano que asiste al facultativo para que se le apliquen sus vacunas, y así también debe incluir a
una mujer embarazada que desee evaluación de su estado fisiológico y control de su embarazo.
En la práctica clínica, el médico se encuentra con pacientes dispuestos a colaborar con el diagnóstico y
tratamiento de sus problemas. Son "llevaderos", dóciles y fáciles de manipular. Pero también encontrará pacientes
difíciles, con quienes tendrá que adoptar algunas variantes en la forma de abordarlos, porque cada uno de ellos
tiene una personalidad definida y completamente diferente a los demás, por lo que el enfoque dado durante la
entrevista, en la etapa de diagnóstico, de tratamiento o en la información pertinente, sea también diferente de los
demás.
EL(LA) PACIENTE ANGUSTIADO(A): Todos o casi todos los seres humanos que efectúan una consulta, sienten
algún grado de angustia, de ansiedad, aunque no lo manifiesten, que es variable de acuerdo a la intensidad del
temor que cada persona tenga de su propia enfermedad, o el temor hacia situaciones desconocidas como estar
frente al clínico o en un quirófano. El médico experimentado reconoce estos pacientes y estima la intensidad o el
grado de angustia, para efectuar un comentario de aliento o expresar palabras de afecto. Sin embargo, es
conveniente no caer en vanas afirmaciones como: " ... no se preocupe, todo estará bien", hasta estar
completamente seguro que así sucederá, pues si se trata de una enfermedad grave, se puede originar un conflicto
emocional aun mayor, que acentúa la angustia.
EL(LA) PACIENTE MALHUMORADO(A): Este tipo de paciente es común y también difícil de agradar y de
complacer. Por lo general ha estado en consultas previas con otros médicos, sin lograr el alivio esperado. En la
entrevista no se expresa bien de la atención recibida o declara que los tratamientos anteriores los han llevado a
condiciones peores. Colabora poco con los exámenes paraclínicos y con los tratamientos que se le indican. El
médico debe responder sin hostilidad, mostrar comprensión e indagar el motivo del malhumor del sujeto y es

34 La Entrevista
posible que una vez planteada la dificultad, sea más fácil lograr la solución del conflicto y una mejor colaboración
en las etapas posteriores de diagnóstico y terapéutico.
EL(LA) PACIENTE CRíTICO(A): Es una persona con nivel cultural por arriba del promedio, en algunos casos de
mayor edad que el médico tratante, que pone en duda su capacidad profesional. La inquietud y el juicio crítico de
estos sujetos se manifiesta por dudas como estas: "¿ ... será competente?", "¿ ... me curarán sus medicinas?" "¿
... será un médico brusco?"
El médico deberá adoptar una actitud de aplomo, de confianza personal que, frente al(la) paciente,
elimina la mayor parte de estas interrogantes y que los conocimientos y experiencia que posee, puedan ser
suficientes como para descartar esta crítica que a priori le hace la persona que consulta y así poder aumentar su
confianza, con lo que se obtiene mejor colaboración.
EL(LA) PACIENTE DEPENDIENTE: Se trata de personas muy aprehensivas, que consultan para plantear
conflictos triviales que se pueden resolver utilizando el sentido común. Confían ciegamente en lo que el médico
les dice, lo cual es bueno, pero son incapaces de tomar una decisión si no se las indica el facultativo. No son
capaces de tomar la decisión de tomar un analgésico, si no es indicado por el médico. De manera amable, el
clínico tendrá que solucionarle los problemas porque cuenta a su favor, con la confianza depositada en él.
EL(LA) PACIENTE EMOTIVO(A): Generalmente son personas del sexo femenino, que además de sus problemas
de salud refieren otra clase de dificultades que se afrontan día a día; conflictos en el trabajo, problemas
conyugales, del hogar, económicos, etc. Muchas veces este tipo de personas se pone a sollozar en el curso de la
entrevista, no siendo obligación del médico consolarlas. Es necesario guardar una actitud profesional, y si el
problema que ocasionó la crisis emotiva no es de naturaleza médica, se debe tener cuidado de emitir juicios y dar
consejos que no van a resolver ninguno de los problemas planteados. Por lo tanto, es preciso escuchar y luego
aclararle al(la) paciente que se entiende la situación, luego ser objetivo e impersonal y esperar unos minutos
cuando la persona recobra su estado anímico, para dialogar con tranquilidad y continuar la entrevista.
Escriba el nombre de los diferentes tipos de pacientes con los cuales

se puede encontrar el clínico durante la Entrevista:
1.
2.
3.
4.
5.
Escriba con sus propias palabras, las características que permiten

diferenciar a un paciente CRíTICO de uno EMOTIVO.

La Entrevista
35
Escriba las características que Anote las características que tiene presenta un(a) paciente
DEPENDIENTE un(a) paciente ANGUSTIADO(A)
EL CLíNICO
Aunque la Medicina es considerada como una Ciencia, posee fuertes lazos de unión con el Arte. En la
relación que entre el médico y el paciente se establece durante la Entrevista, se puede lograr una simpatía mutua,
o más bien una Empatía, con la cual se obtiene la confianza del sujeto. Esa sinceridad, ese "rapport" que se crea
entre ambos, explica por qué muchos médicos logran el éxito profesional deseado, mientras otros, quizá más
brillantes y de mejor formación estudiantil y académica, no lo alcanzan. En las páginas anteriores se han definido
algunas de las características que debe cultivar cualquier profesional universitario, así como las ramas en las que
cada profesional puede ejercer su profesión. Sin embargo es saludable volver a insistir en estas características
especialmente para el estudiante que después llega a ser profesional de la Medicina.
EI(la) facultativo(a) deberá tener algunos rasgos y características muy particulares y específicas, para
desarrollar su labor en mejor forma. Son rasgos que debe cultivar y acrecentar desde su etapa formativa de
estudiante, y estos son:
CAPACIDAD DE OBSERVACiÓN:
Se considera que las sensaciones externas, del medio ambiente, son captadas por el organismo a través
de la vista en el 80 %, y el resto son percibidas por los otros sentidos. Esto significa que al servirse de los órganos
de los sentidos, para el estudio de un problema médico, el Clínico debe ser básicamente UN OBSERVADOR.
Pero debe también poner en juego sus otros sentidos y no sólo el sentido de la vista.
No se puede negar el valor que tiene el hecho que al entrar en la habitación de un enfermo, se perciba un
olor a manzanas, que orienta hacia el diagnóstico de un paciente diabético descompensado. El oído sin
instrumentos nos puede ser también de utilidad, al escuchar la voz de pacientes con laringotraqueítis aguda, o
para percibir la forma paroxística en que se presenta la Tos ferina, ni dejar de mencionar que este sentido con
ayuda del estetoscopio, es útil para formular diagnósticos más finos en una diversidad de estructuras.
El tacto es también un sentido de gran importancia, que le sigue en utilidad al sentido del oído. Se utiliza
ampliamente en el Método de la Palpación, del Examen Físico, que tendremos ocasión de revisar más

36 La Entrevista
detenidamente. Es el contacto de nuestras manos con la piel del(la) paciente, lo que permite la determinación de
características de otros órganos al través de la piel para obtener información que nos conduce al diagnóstico.
JUICIO CRíTICO
La característica de Observador se debe completar con el Juicio Crítico. Con toda la información recibida de
diferentes fuentes, entrevista, laboratorio, imágenes, trazos, etc., se decide cuáles son los datos más importantes y
más valiosos para establecer la verdad del diagnóstico. Es necesario ser crítico con cada detalle pormenorizado que
se descubre, con cada resultado de laboratorio que se obtiene, con los hallazgos clínicos, o con los articulos que se
leen en una revista. Razonar las implicaciones que representan cada detalle, valorar lo que sirve y lo que no sirve,
la utilidad de cada resultado de los exámenes paraclínicos, crítica y más crítica, comprobación, duda, explicación,
razonamiento, deben ser los pasos a seguir con cada uno de los problemas médicos que se atienden.
CAPACIDAD DE COMUNICAR
Con base en los aspectos anteriores, deberá tener una adecuada capacidad de transmitir sus resultados,
conclusiones, decisiones e informes, así como el resto de todos sus conocimientos. No es fácil transmitir a otros ese
proceso mental que se ha elaborado alrededor de una entidad clínica o de una situación específica o de un tema
definido.
El paciente y los familiares apreciarán la forma de plantear la enfermedad, el diagnóstico y el pronóstico de

la misma. También será estimada por sus colegas, una buena comunicación por escrito en sus informes médicos o
en las presentaciones de Historias Clínicas, en conferencias, congresos o publicaciones que el médico hace para
dar a conocer su experiencia, su forma de pensar y decidir.
RECONOCER LA MEJOR ALTERNATIVA
En el trabajo clínico diario, es importante seleccionar el mejor camino entre aquellos que se presentan como
opciones. El médico decide que una frecuencia elevada del pulso, puede constituir un hallazgo valioso; resuelve si
un dato de laboratorio se debe o no tomar en cuenta para el diagnóstico; opta por darle una u otra medicina para
mejorar su salud; dispone que un tratamiento se prolongue a 10 días; determina si se interviene quirúrgicamente o
no a un paciente. La selección de la mejor posibilidad es tarea que no se aprende en corto tiempo sino que se
adquiere con la experiencia, y que después facilita el ejercicio profesional.
SÓLIDA FORMACiÓN ACADÉMICA

El buen clínico se debe mantener dentro de la corriente de avanzada respecto a métodos, técnicas, nuevos
descubrimientos, nuevos aportes de la ciencia, nuevas drogas, etc., que a
diario maravillan al mundo científico. Debe seguir siendo un estudiante, con
el mismo entusiasmo de los
primeros años de la carrera, con el mismo afán de superación personal, la
misma
avidez por nuevos conocimientos, por el mismo deseo de realizar los actos
de su
profesión de la mejor forma posible, por el entusiasmo de atender y servir
bien a
las personas que lo necesitan. Es muy conveniente también, saber de otras
disciplinas, aunque no sea a profundidad, para poder comentar con su
paciente,
los temas que sean de su interés. En 1867, el médico español José de
Letamendi
Es una buena razón para estar informado sobre muchos otros temas
científicos y , ~
y Manjarrés, decía que: "Quien sólo de medicina sabe, ni medicina sabe ..."
hasta sociales, políticos o deportivos que puedan interesar a sus pacientes y

poder comentarlos con mucho entusiasmo con ellos. Porque el día que pierda
ese entusiasmo por su profesión, por la ciencia en general y por todos los
aspectos de su nación, que constantemente lo rodean, será mejor que se dedique
a otras actividades.

La Entrevista
37
Escriba las características que debe mostrar un buen clínico:
Escriba las motivaciones que lo han conducido a estudiar Medicina y

conserve siempre este Libro para comparar posteriormente los avances y
logros que ha obtenido de acuerdo a lo escrito en este espacio:
38 La
Entrevista
RELACiÓN MÉDICO - PACIENTE
Se trata de un componente integral de la práctica clínica en el hospital o en el consultorio privado. Esta
relación debe estar cargada de confianza, respeto mutuo y "empatía", o sea, identificación emocional. Una relación
cuando es positiva, se establece en un tiempo relativamente largo y se manifiesta por una actitud amistosa, cortés
y confiable, del médico hacia el(la) paciente, como si se tratara de una figura paternalista.
El médico debe manifestar ciertas características para favorecer una relación positiva. Empatía, Simpatía y
Honestidad. Ya se mencionó la Empatía. Con la Simpatía se conocen los sentimientos de otras personas y para
una adecuada identificación, se reconocen como correctos. La honestidad debe darse en la comunicación que
ambos establecen. Si esta comunicación es honesta, franca, directa, sin mentiras, la confianza mutua crecerá. Esta
relación así cimentada, influye en el diagnóstico, en la medicina integral y en el cumplimiento de las indicaciones.
Además, estimula al (la) paciente a confiar más fácilmente en su médico, lo que favorece el proceso de diagnóstico
y lo motiva a hacer y cumplir lo que se le indica.
La relación médico-paciente es un proceso que "madura" con el tiempo y a su propio ritmo. La confianza
que surge entre ambos se puede realizar rápidamente o tardar años. Requiere de la voluntad por parte del médico
para aceptar las características del (la) paciente y conocer el comportamiento humano, comunicarse en forma
efectiva y al mismo tiempo, mantenerse a prudente distancia para cumplir su función orientadora. Llegar al límite
del conocimiento, como en el Siglo I dijera Juvenal: "Nada de lo humano me es ajeno"
INICIO DE LA ENTREVISTA
Ya ha sido mencionado anteriormente que uno de los rasgos más sobresalientes del médico, debe ser su
"Capacidad de observación". En el momento de establecerse el primer contacto con el paciente, un buen clínico
debe percibir cualquier signo de tensión emocional o de angustia en la persona entrevistada, para tranquilizarla, lo
cual favorece que ésta se concentre y recuerde con precisión lo que tiene que referir. Estos signos suelen notarse
en los pacientes tensos, en los siguientes sitios y comportamientos:
Ojos muy abiertos y mirada fija o presencia de gestos constantes.
Piel pálida o con rubor pronunciado.
Extremidades con agitación a cada instante de manos y pies.
Forma de sentarse: rigidez extrema o movimientos frecuentes.
He aquí algunas actitudes amistosas que favorecen la entrevista:
1. Recibir al paciente por su nombre.
2. Ponerse de pie para recibirlo, saludándolo con la mano tendida.
3. Indicarle el sitio dónde deba sentarse
4. Iniciar una plática informal preparatoria.

La Entrevista
39
Luego de tranquilizar al (la) paciente se debe proceder a establecer la razón de la consulta, permitiéndole
la descripción del problema, para lo cual se hace necesario que el médico utilice sus recursos y sentidos en la
forma siguiente:
MENTE:
Primero debe ser abierta al(la) paciente. Deben estudiarse las actitudes, motivaciones, reacciones de
angustia y depresión, acompañantes al sufrimiento de una enfermedad. Abierta de igual forma, al respecto de sus
creencias religiosas, porque muchas veces el(la) enfermo(a) considera que la oración tiene muy buenos efectos
curativos. Luego esta mente debe ser abierta hacia sí mismo: el médico deberá mantener su capacidad
profesional actualizada, renovando constantemente su ciencia. No concebir que lo sabe todo a la perfección,
debiendo reconocer sus limitaciones y que existen otros facultativos con mayor conocimiento que pueden ayudar
en mejor forma al(la) paciente, procediendo a buscar una inter-consulta en el momento oportuno.
Requiere también elaboración mental, el saber aplicar al trabajo los principios éticos de la profesión y
poseer un positivo concepto de vivir, con alegría en el pensar, hacer y decir. Ingredientes complementarios deben
ser los buenos sentimientos, elevados ideales y una aceptación jubilosa de responsabilidades.
ROSTRO:
Deberá tener la habilidad de quitarse la máscara profesional para que el(la) paciente se familiarice con su
persona, sin manifestar fastidio ni impaciencia. Así también, deberá dibujar un rostro de tristeza con la queja del
paciente, de preocupación con las penas y de alegría con el cese del dolor.
OíDO:
Se debe escuchar la queja del enfermo con mucho detenimiento y usar el silencio en forma apropiada.
BOCA:
La palabra que fluye de los labios del médico tiene un valor terapéutico, por lo que deberá ser apropiada,
persuasiva, cariñosa y sencilla e indicar la verdad sin hacer daño.
MANOS:
EI(la) enfermo(a) aprecia sobremanera el examen cuidadoso y eleva su estado de ánimo por la confianza
que le proporciona la mano del facultativo al ser colocada en su espalda o en su abdomen.
Al establecerse la relación médico - paciente hemos identificado la misma, con el
NÚMERO UNO
UNA OPORTUNIDAD: Debe considerarse al individuo como un Todo, como un ser indivisible, evitando el examen
exclusivo del órgano enfermo, porque puede existir alguna enfermedad en otro u otros órganos, cuya detección
se retrasa si pasara desapercibida en esa primera relación.
UNO ES VALIOSO: En muchos casos se menosprecia el valor de una persona, importando más el 100 o el 1000
o el signo " $ " como único valor útil. Se olvida que con el número UNO se inicia cualquier cifra o

La Entrevista
40
estadística: 1,2,3,4, ... son imprescindibles para llegar a esas cifras frías muchas veces contempladas desde un
escritorio sin la familiaridad de la relación interpersonal.
UNO MISMO: Ser con el(la) enfermo(a) como quisiéramos se comportaran con nosotros mismos. El médico también
puede ser un paciente en un determinado momento y buscará que se le ofrezca lo mejor para su recuperación. De
ahí, el traslado de esa misma actitud y calidad de atencíón a sus enfermos.
En el desarrollo histórico de la Medicina, nos encontramos en el momento en que el paciente ha pasado a

ser un participante activo en las decisiones que sobre su persona se tienen que tomar. De esta manera, forman
parte de sus Derechos como paciente:
• Que se respete su vida.
• Recibir atención óptima sin distinción de etnias, credo o posición social. • Que se
guarde el secreto de su motivo de consulta.
• Recibir una información verdadera.
FINAL DE LA ENTREVISTA
Se trata de una de las etapas más importantes de la relación Médico - paciente, requiriendo el clínico, una
habilidad particular en la exposición, en la cual, con la utilización de un lenguaje claro:
• Proporcione primero la información más crítica.
• Utilice materiales educativos auxiliares que faciliten la comprensión del

padecimiento.
• Verifique la comprensión del enfermo, de su dolencia.
• Obtenga consentimiento del individuo, para el tratamiento.

La Entrevista
41
En esta fase, el médico debe tener identificado el problema que va a explicar, para estructurar las
indicaciones, por lo que incluirá decirle a su paciente:
./ Información sobre el funcionamiento anormal encontrado.
./ Las pruebas que serán necesarias .
./ El tratamiento que se requiere .
./ La forma cómo se ejecutará .
./ Lo que la persona puede hacer para ayudarse a sí misma.
Entre las características que permiten la Escriba un mínimo de tres actitudes del identificación de un
paciente Ansioso, se Médico, que puedan favorecer el desarrollo encuentran las siguientes: de la
Entrevista:
Entre las actitudes mentales del médico, deben destacar las siguientes:
En la Entrevista, ¿qué importancia tiene La utilidad de la palabra que fluye de los la utilización del
sentido del oído? labios del médico, es:

La Entrevista
42
¿Qué importancia se le puede asignar al NÚMERO UNO durante la Entrevista? Un
paciente tiene derecho a:
Al final de la Entrevista, se hace necesario explicar al paciente:
BIBLIOGRAFíA:
1. Acevedo M A, Alvarado Dumas C.: Lecciones de Semiología. 68 Edición. Textos y Formas. 2010. 2. De Gowin &
a
De Gowin R: Exploración diagnóstica. 6 edición, Mc Graw-HiIIlnteramericana. México. 1998. 3. Goic A, Chamorro G,
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Reyes H: Semiología médica. 2 edición. Publicaciones técnicas Mediterraneo Ltda. Santiago de Chile. 2001.
4. http://escuela.med.puc.ci/Publ/ManuaISemiología/020 ...
5. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/732/1/guia-basica-para-la-confeccion-de-una-hist.. 6.
hUp:!lwww.portalesmedicos.com/publicaciones/articlesI732/2/guia-basica-para-Ia-confeccion-de-una-hist.. 7. Surós A, Surós
J: Semiología médica y técnica exploratoria. 88 edición. Elsevier Masson S.A. Barcelona. 2007.

La Historia Clínica
43
CAPíTULO 4
lA HISTORIA ClíNICA
1I Is necesario que permanezcan escritos todos los datos relevantes de la Entrevista, del Examen
clínico, de los resultados de Laboratorio, de Gabinete, de imágenes y trazos, así como los cambios
que se determinen respecto al estado del (la) paciente, por efecto de la enfermedad o
de las acciones terapéuticas y no sólo confiarse a la memoria, aunque el médico la tenga de manera privilegiada.
Es necesario también anotar los comentarios que el clínico realiza relacionados con la enfermedad sospechada, el
resultado de interconsultas con otros especialistas, la justificación de los análisis solicitados y la colaboración que
se espera del(la) paciente.
El conjunto de estos datos escritos recibe el nombre de HISTORIA CLíNICA. Se trata de un documento
institucional básico para el facultativo, en el cual el profesional estudia, valora e interpreta el estado de salud de la
persona. Este instrumento está a disposición de otros médicos, a los que se puede también encomendar el
seguimiento del(la) paciente, o ser requerido por enfermeras, técnicos, especialistas, personal de auditoría y hasta
por abogados al seguirse acciones legales de cualquier naturaleza, incluyendo demandas por MALA PRÁCTICA,
por lo que es preciso elaborarla muy cuidadosamente, muy completa, con la mejor letra posible y evitar las faltas
de ortografía. En la práctica privada, estos datos se encuentran con mucha frecuencia, dentro de una base de
datos de una computadora, que el médico va elaborando conforr.ne aumenta el número de sus pacientes.
OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLíNICA
En la elaboración de una Historia Clínica, debemos partir de algunos objetivos que parecen simples, pero
que sin duda tienen mucha importancia. Entre ellos, lograr el contacto, la empatía, el "rapport". Además es
necesario alcanzar la confianza del (la) paciente desde el inicio para obtener de él(ella), una mejor cooperación y
una adecuada comunicación.
La información que se adquiere durante el Interrogatorio, permite al clínico sagaz y acucioso, la

formulación de un diagnóstico preciso con una aproximación de 65 al 70 %. El Examen Físico aporta 20 % de
datos adicionales, y por último, el 10 % lo completan los exámenes de Laboratorio y de Gabinete. En la actualidad
estas cifras para llegar al diagnóstico exacto, quizá han variado por el incremento en el uso de tecnología
computarizada, en especial de la imagenología, y particularmente
las endosco-pías, resonancias, tomografías, por medio de las cuales se les puede
En la etapa del
otorgar del 20 al 25 % de contribución al diagnóstico.
Interrogatorio, el
en la Entrevista, encaminan el
De igual forma, los datos obtenidos BUEN CLíNICO examen Físico hacia el
aparato o sistema que constituye el motivo de preocupación del (la) paciente, para que sea evaluado al inicio de
este posee la habilidad
el examen del resto de órganos se
reconocimiento. Esto no significa que de formular haga de manera
superficial, pero la persona agradecerá que el interés se
dirija al sitio enfermo, antes que a cualquier otra región del cuerpo. eldiagnóstico preciso de la
Algo más, adicional. La Historia Clínica permite orientar las acciones
enfermedad, con diagnósticas y
terapéuticas que se asuman, ya sean de urgencia o electivas; orienta sobre la región que necesita un cuidadoso
solicitud de exámenes de Laboratorio o los tratamientos
examen; orienta también la aproximación del
para cada una de las
65 al 70 % entidades patológicas, incluso desde el mismo momento en que se está
practicando la Entrevista.
44
Es pertinente en este momento también recordar los términos que ya se han descrito en el Capítulo
anterior, relacionados a: Síntoma, Signo, Síndrome, Hallazgo, Enfermedad. Se remite al lector al capítulo anterior
en la página 28.
PARTES DE LA HISTORIA CLíNICA

La Historia Clínica, como documento que registra los acontecimientos de Salud y Enfermedad de un(a)
paciente, está constituida de tres partes, las cuales se complementan entre sí, yen la actualidad, una no debe
registrarse sin las otras. Sus componentes, que ya se han esbozado, son:
1. El Interrogatorio
2. El Examen Físico
3. Las ayudas Paraclínicas
Durante el Interrogatorio se formulan una serie de preguntas en forma ordenada y sistemática, con el fin
de adquirir información de todos los incidentes en la salud del paciente, anteriores a este momento en que se
realiza la entrevista. Es necesario recordar que las preguntas posibles se pueden escoger entre las Directas,
Neutrales, Guiadas e Intencionadas. La información obtenida servirá para orientar hacia el Diagnóstico de la
enfermedad.
En cuanto al Examen Físico, es la aplicación sobre el paciente, de 'una serie de maniobras,

procedimientos, técnicas y metodologías, a fin de adquirir más información adicional que podrá servir para
encaminar el diagnóstico. Se revisarán en cada capítulo con el examen de regiones, aparatos y sistemas.
Las Ayudas Paraclínicas, se refieren a los resultados de los análisis de Laboratorio, así como los que se
obtienen a través de las técnicas de Gabinete, endoscopias, biopsias, imágenes, trazos, etc., y que sirven para
confirmar el diagnóstico. En la actualidad, la medicina se apoya mucho en estas ayudas paraclínicas, tanto así
que en muchas ocasiones se espera que sean las que proporcionen el Diagnóstico.
PARTES DEL INTERROGATORIO

1. Datos generales
2. Motivo de la consulta
3. Historia de la enfermedad actual
4. Revisión por sistemas
5. Antecedentes
6. Perfil social.
1. DATOS GENERALES DEL(LA) PACIENTE

Son los datos que nos permiten establecer la identidad de la persona que consulta, definir su localización
dentro de la sociedad, su grado de educación, su sexo, etc., datos que en ocasiones orientan hacia una
determinada enfermedad o grupo de enfermedades.
NOMBRE: Identifica a la persona e indica el lugar que ocupa entre las diferentes escalas de una sociedad, su
cultura, su ascendencia, lo cual permite presuponer el valor que le concede a su salud. Además es meritorio
45
referirse a la persona por su nombre: " ... el Señor Juárez" por ejemplo, y no despersonalizarlo con frases vagas
como: " ... el paciente de la cama número 18" o bien: " ... la enferma de las várices".
SEXO: Es obvia su determinación cuando la persona efectúa una consulta. Pero permite conocer las dolencias
propias de cada sexo y la predisposición a sufrir algunas patologías que se presentan más en uno de ellos que en
el otro. Así sucede con los padecimientos de la vesícula biliar, las várices de miembros inferiores, que son más
frecuentes en la mujer, mientras que el cáncer del estómago y el infarto del miocardio, se manifiestan con mayor
frecuencia en el hombre.
EDAD: Este dato orienta hacia la posibilidad que una persona presente una u otra enfermedad de acuerdo a su
grupo etario. Las posibilidades para un(a) paciente de 50 años de padecer un infarto cardíaco, son mayores que
las de un(a) joven de 20 años. Una amigdalitis aguda es más usual en niños y también las posibilidades de
apendicitis aguda son mayores si la persona es joven, y mínimas si se trata de pacientes de edad avanzada. El
resultado de una enfermedad crónica, de larga evolución, puede hacer que un(a) enfermo(a) aparente más años
que la edad real. Debemos tener en mente estos aspectos al inquirir sobre este dato.
ETNIA: Por este dato se pueden deducir hábitos, costumbres y similitudes de las personas, de manera que los
síntomas expuestos orientan hacia determinada patología. Existen grupos étnicos en los que ciertos
padecimientos se presentan con más frecuencia. Así, la enfermedad de Tay - Sachs, es casi exclusiva de los
judíos. La Talasemia, es común entre los grupos étnicos del Mediterráneo. El cáncer del estómago ocupa un lugar
importante entre los japoneses.
RELIGiÓN: En ocasiones, las restricciones impuestas por una doctrina religiosa, pueden señalar las pautas para
dirigir un diagnóstico o un tratamiento. El credo de los hindúes, les prohíbe sacrificar el ganado vacuno por
considerarlo sagrado, lo que les limita el recurso de esta proteína animal y les propicia el aparecimiento de la
Desnutrición. Entre los Testigos de Jehová, se prohíbe el uso de transfusiones sanguíneas como una medida
terapéutica en los casos que se necesite, colocando al médico en situaciones difíciles cuando se trata de utilizar
este recurso para salvar la vida de un(a) paciente.
ESTADO CIVIL: Este dato puede dar idea de la estabilidad emocional que posee un(a) paciente. Si es casado(a)
o unido(a), tendrá menos intranquilidad y una vida menos disipada. Un(a) soltero(a) está más expuesto(a) a
drogadicción, a enfermedades venéreas, S.I.D.A ó accidentes, que una persona casada. En este último caso, la
responsabilidad que representa la crianza y el cuidado de los hijos, del hogar, los coloca en situaciones de
tensión, causantes de crisis de angina de pecho, de hipertensión arterial y otras semejantes.
DOMICILIO: Es importante determinar la zona o región del país donde radica el(la) paciente. Por lo general, el
médico conoce las condiciones de salubridad que privan en cada área o zona, lo cual le permite deducir que se
trate de una enfermedad que prevalece en el lugar de residencia de la persona afectada. EI(la) paciente que vive
en un "limonada", "fabela" ó zona marginal, estará más expuesto(a) a sufrir problemas infecciosos o parasitarios,
debido a las malas condiciones higiénicas y ambientales. En cambio el(la) paciente con domicilio en las mejores
zonas residenciales, tiene menos posibilidades de presentarlos.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Conocer el área geográfica de donde procede la persona, puede orientar hacia la
etiología del padecimiento. De esta manera, ante un(a) enfermo(a) con fiebre y escalofríos y que procede de la
franja costera de algunos países, deberá considerarse la posibilidad de Paludismo, entre los diagnósticos
probables. Así mismo los hallazgos de Miocarditis e insuficiencia cardiaca, de un(a) paciente que procede del
departamento de Zacapa, Santa Rosa o Escuintla, de nuestro país, permite pensar en la Enfermedad de Chagas,
la cual tendrá que descartarse o confirmarse con los análisis respectivos. Un varón entre 30 a 40 años, que
procede de Huehuetenango, con una masa testicular, sugiere que está padeciendo de cáncer.
OCUPACiÓN: Este dato puede guiar al facultativo al diagnóstico si se logra establecer la relación entre los
síntomas y la profesión u ocupación del(la) paciente. Así los trabajadores en contacto con el plomo, en la
elaboración de pinturas o de acumuladores, pueden referir más adelante síntomas que se relacionan con el
Saturnismo o intoxicación por dicho metal. Un albañil o un electricista están más expuestos a sufrir traumatismos
derivados de su misma profesión, por trabajar en alturas poco usuales, que las personas trabajando en una oficina
en donde los riesgos a estos padecimientos son mínimos.
46
Se reconocen en la Medicina moderna, las Enfermedades Profesionales, especialidad que incluye

entidades en las cuales el clínico debe valorar la ocupación de la persona, para establecer una relación de causa
a efecto, con la sintomatología manifestada al momento de la consulta.
2. MOTIVO DE LA CONSULTA
Cuando se trata de pacientes sanos, estos pueden solicitar un examen rutinario que les permita obtener
un certificado de buena salud para viajar, lograr un empleo, continuar estudios, contraer matrimonio, etc.
En niños pequeños, el Motivo de la consulta puede ser para el control de "Niño Sano" o control médico
escolar y en mujeres embarazadas podrá ser el control de su condición. En todos estos casos es suficiente anotar
en la Historia Clínica, el motivo específico, como por ejemplo:
Motivo de Consulta: "Control médico escolar" ó "Control de embarazo"
En pacientes con alguna enfermedad, la consulta puede deberse a diversos síntomas que les causan
incomodidad o les limitan su capacidad física, intelectual o laboral, estando entre los más frecuentes: Fiebre, tos,
vómitos, dolor en alguna región del cuerpo, inapetencia, diarrea, etc.
Cada síntoma que el (la) paciente menciona, deberá anotarse en el mismo orden de prioridad que éste(a)
le adjudica, registrando a la vez, el tiempo de evolución de cada uno de los síntomas. Es conveniente elaborar
una lista de síntomas, colocando a la par el período de tiempo en horas, días, meses, etc., de cada uno de ellos.
Un ejemplo que ilustra lo anterior sería el siguiente:
Motivo de Consulta:
1. Diarrea de una semana de evolución
2. Vómitos desde hace 2 días.
3. Fiebre de 4 horas previas.
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
A continuación del Motivo de Consulta, se procede a interrogar al(la) paciente, con relación a cada
síntoma referido, principiando con el que tiene más relevancia para él(ella), haciendo preguntas que exploren la
totalidad de sus particularidades, y luego proseguir con el síntoma siguiente en el listado, hasta agotar las
preguntas sobre las características del mismo y así investigar todos los síntomas de la lista elaborada.
En nuestro ejemplo, la diarrea de una semana de evolución, se determina el número de

evacuaciones diarreicas que se han manifestado cada día, cantidad de cada eliminación, aspecto y consistencia,
color, fetidez, presencia de pus, moco y / o sangre, facilidad con la que se produce la evacuación, necesidad de
pujar, presencia de síntomas acompañantes como dolor abdominal, tenesmo, etc.
Con relación al siguiente evento de nuestro ejemplo, vómitos de 2 días, se preguntará acerca del número,
cantidad, aspecto, contenido, color, sabor, etc., así como otras molestias asociadas: náusea, dolor,
desfallecimiento. Luego se seguirá con el análisis semiológico de los demás síntomas (Fiebre en nuestro caso),
hasta completar todos los que el(la) paciente ha referido dentro del Motivo de la Consulta.
A continuación se describen algunas de las características que se deben interrogar con cada síntoma de
los anotados y referidos por el(la) paciente:
Tiempo de evolución: Este dato nos permite dirigir el diagnóstico hacia el grupo de enfermedades Crónicas,
Agudas o Sub-agudas. Si el(la) paciente se encontraba bien hace 3 ó 4 días, su dolencia puede catalogarse
47
como Aguda, por ejemplo: Gripe, Neumonía, Apendicitis. Si el síntoma tiene varias semanas o meses de haberse
establecido, se puede agrupar la entidad dentro de las Sub-agudas o Crónicas, por ejemplo la Cirrosis, Diabetes,
Reumatismo articular, Hipertensión arterial y otras.
Lugar del síntoma: El lugar de manifestación del problema nos orienta hacia un órgano específico o una región
determinada y con esta base anatómica se medita sobre las posibles enfermedades que puedan causarlo. En el
caso del dolor, es útil inquirir sobre el sitio exacto donde ha aparecido, para relacionarlo con su origen visceral y
posible patología. Por ejemplo, el infarto del corazón, producirá un dolor localizado en la región anterior del
pecho, mientras una Apendicitis aguda manifestará el dolor en la parte baja de la mitad derecha del abdomen o
sea, en ambos casos, en los sitios anatómicos que ocupan dichos órganos.
Evolución: Es necesario investigar con cada síntoma, la forma de inicio y presentación del mismo ya que en
algunos casos se manifiesta el mismo día, de manera súbita y en otros, la molestia puede estar presente desde
hace varias semanas atrás, antes de que el paciente consulte al clínico, lo que hace pensar en este caso, que
inicialmente el problema no era tan serio ni grave.
Carácter: En las situaciones en que el (la) paciente aqueje dolor, se interroga acerca del modo de sentir el mismo.
Existen molestias que se presentan de un momento a otro y de esa forma también desaparecen. Otras en cambio
no son de manifestación brusca, pero permanecen por mucho más tiempo. Así mismo la intensidad que puedan
adquirir es variable. Algunas son tan leves que no originan consulta y se toleran sin que el paciente interrumpa su
trabajo. Otras en cambio son tan intensas que lo colocan en serio peligro de muerte por complicaciones como el
estado de choque.
INTERROGAR CON CADA SíNTOMA:
1. Tiempo de evolución
2. Lugar del síntoma
3. Evolución del síntoma
4. Carácter del mismo.
Con relación al síntoma Dolor, y siguiendo el esquema del cuadro anterior, se debe precisar lo siguiente:
a. Lugar del dolor.

b. Carácter del dolor (¿Cómo duele?).
c. Intensidad del dolor y variaciones.
d. Irradiación del dolor (¿hacia dónde se expande?).
e. Condiciones que aumentan o calman el dolor.
f. Evolución en el tiempo.
g. Asociación con otros síntomas.
Ya se ha esbozado que el sitio o lugar donde se presenta el dolor, puede ser el reflejo del órgano
subyacente, de acuerdo a la posición anatómica que ocupa dicho órgano. En cuanto al carácter del dolor, existe
toda una gama de particularidades que puede presentarse y que ha dado origen a una clasificación, dentro de la
cual se pueden incluir los siguientes términos:
Sordo: Se nombra así al malestar discreto, tolerable, localizado, constante, que no limita al(la) paciente a
desarrollar su trabajo habitual. Ejemplos: Hepatitis, en la cual el dolor se origina por la distensión de la cápsula de
Glisson que recubre todo el hígado. Paludismo, que produce incomodidad dolorosa en la parte superior izquierda
del abdomen, por aumento en el tamaño del bazo.
Exquisito: Se llama así, no porque sea agradable mantener el dolor, sino porque está localizado a una región
limitada, muy circunscrito, con intensidad que puede variar y que se detecta mejor al momento del examen
48
del (la) paciente, porque lo puede señalar hasta con la punta de un solo dedo. Ejemplos de este tipo de dolor son:
el provocado por úlcera péptica, apendicitis aguda, colecistitis aguda y otros más.
Retortijón: Se trata de un dolor de intensidad moderada, que se hace evidente en una región, aumenta su
intensidad de manera progresiva, alcanza un punto máximo, luego desciende y a continuación desaparece. Esta
secuencia se vuelve a repetir a los pocos minutos y con iguales caracteristicas. Se produce con frecuencia en
infecciones y parasitismo intestinales.
Cólico: Dolor parecido al anterior en cuanto a su periodicidad, pero es más intenso, generalmente se irradia a
otros sitios y no desaparece como el retortijón, sino que permanece con intensidad leve a moderada, siendo
también de carácter repetitivo porque se vuelve a presentar a los pocos minutos con iguales características. Es
típico de patología de vísceras huecas, que poseen una pared muscular. Puede producirse por obstrucción
intestinal: cálculos en los conductos biliares, cálculos en la pelvis renal y uréteres, invaginación intestinal y otras
condiciones incluso uterinas.
Urente: Se percibe con sensación de una quemadura o de ardor intenso, como el dolor del Herpes Zoster que
afecta una región dermatómera del cuerpo, sin sobrepasar la línea media; el ardor que se percibe al orinar cuando
existe una infección urinaria.
Constrictivo: Se percibe con sensación de opresión en la región afectada. Es típico de la angina de pecho, cuyo
origen está en las arterias coronarias.
Pulsátil: Se aprecia en asociación con el pulso arterial, por ejemplo en los procesos inflamatorios de los dedos,
después de una infección o un traumatismo en la región.
Neurálgico: Es un dolor que por lo regular, sigue el trayecto de algún nervio. Así tenemos el dolor de la Ciática, en
donde existe irradiación desde la cadera hacia la parte posterior del muslo y hasta la rodilla. En la Neuralgia del
Trigémino, el dolor se percibe en las ramas sensitivas de distribución en la cara, de dicho nervio.
Lancinante: Se le llama también Punzante o dolor pungitivo, en donde el dolor se percibe como si se tuviera una
lanza clavada. Es intenso, constante, localizado, a veces irradiado a otras regiones. Como ejemplo se menciona
el dolor de la Neumonía Lobar con participación de la pleura, o el dolor del infarto cardíaco, aunque a veces este
último se manifiesta en forma constrictiva y más intenso.
Terebrante: También es un dolor de gran intensidad, localizado, con sensación de que alguna parte del cuerpo se
destruye o que es producido por un taladro. Se presenta cuando hay destrucción de tejidos, como en la
Osteomielitis, úlcera péptica perforada, volvulus intestinal, pancreatitis aguda, algunas odontalgias y otros.
Fulgurante: Dolor de carácter intenso. Se produce cuando en los procesos patológicos se afectan terminaciones
importantes de nervios, como ocurre en miembros inferiores en la Tabes Dorsal, cáncer del estómago, cáncer del
hueso, tumores retroperitoneales que afectan raíces nerviosas de la cadena simpática.
Con relación a la intensidad del dolor, se puede esperar una interferencia de características variables
como: limitar los movimientos, afectar o no las actividades cotidianas, afectar el estado de ánimo y provocar
irritabilidad, dificultar el sueño nocturno, interferir con el apetito y otras funciones. El clínico debe evaluar dicha
intensidad de acuerdo a las expresiones que manifiesta el(la) paciente, las posiciones antálgicas que adopta, los
analgésicos a los que recurre para el alivio del dolor. Se le pide al(la) paciente que dentro de una escala de 1 a
10, de lo leve a lo más intenso, coloque su dolor dándole un valor más objetivo.
La irradiación del dolor se refiere a la dirección que toma la sensación dolorosa, hacia dónde se "corre",
hacia dónde se dirige. Algunas veces, esta irradiación del dolor orienta hacia un tipo determinado de órgano
afectado, o incluso hacia un diagnóstico, tal como ocurre en el infarto del corazón, cuyo dolor es constrictivo en la
región precordial del tórax, pero su irradiación típica se hace hacia el hombro izquierdo y la parte interna del brazo
y antebrazo. El dolor de una pancreatitis aguda tiene también su irradiación típica hacia los lados del abdomen,
como si se tratara del área cubierta por un cinturón.
49
Las condiciones que aumentan o calman el dolor son

múltiples y de naturaleza muy diversa. El dolor puede
aumentar su intensidad ante la persistente estimulación
provocada por la causa que lo provoca, tal como ocurre en
el dolor cólico por cálculos biliares, en el volvulus intestinal,
en la invaginación o las hernias encarceradas o
estranguladas. El dolor puede disminuir su intensidad frente
a medicamentos conocidos como analgésicos y
antiespasmódicos, o bien, posiciones particulares en las
cuales el dolor disminuye y a veces hasta desaparece
(posiciones antálgicas). El dolor de la Pancreatitis aguda
puede disminuirse y aliviarse, en la llamada posición
mahometana, en cuclillas, colocando un cojín en el
abdomen y doblándose sobre el mismo. El reposo en cama
es otra condición que alivia muchos tipos de dolor.
En cuanto a la evolución del dolor en el tiempo, se

menciona que el dolor puede ser de aparición súbita como
en el caso de una cefalea por hemorragia cerebral, un dolor
precordial por infarto cardíaco. O bien, presentarse de
manera más gradual, como en el cólico por cálculos de la
vesícula o el cólico renal.
El dolor puede ser incrementado por los alimentos, la tos,

los movimientos, la respiración profunda, realizar
esfuerzos como pujos y en otras condiciones. Así también
se alivia como ya se dijo, con analgésicos,
antiespasmódicos, morfina, calor o frío locales, posiciones
antálgicas, masajes, acupuntura, ultrasonido, etc.
Por último, la evolución del dolor puede ser corta o

prolongada, desde minutos hasta días o semanas. Puede
ser rítmico o sea que cambia en el día de acuerdo a
factores definidos tal como ocurre con el dolor de la úlcera
péptica, ya mencionado, que se alivia con la ingestión de
alimentos.
RELACiÓN CON OTRAS FUNCIONES
Los síntomas que se presentan en determinada

enfermedad, tienen conexión con otras funciones o
influyen de manera diferente en el aparato o sistema en que
tienen lugar. Se destaca la relación que tiene el dolor de la
úlcera péptica, que se alivia con la ingesta de alimentos. La
fiebre Tifoidea puede producir insomnio acentuado,
mientras que la Encefalitis por el contrario, llega a producir
somnolencia igual que otros estados patológicos del
encéfalo (convulsiones). La Peritonitis produce un malestar
abdominal intenso que obliga al paciente a permanecer en
reposo absoluto y el(la) paciente casi no se mueve por
temor a que aumente el dolor abdominal. En cambio el
dolor causado por cálculos en el uréter, se tolera mejor
cuando se está caminando y en movimiento.
EFECTOS DE LA ENFERMEDAD
Se obtienen datos que permiten conocer la forma cómo el padecimiento ha afectado el estado general
del(la) enfermo(a), tales como los siguientes:
¿Ha presentado fiebre?

¿Ha disminuido su apetito?
¿Existe pérdida de peso?
¿La ropa le queda más floja?
TRATAMIENTOS PREVIOS
Se interroga acerca de los tratamientos que el(la) enfermo(a) ha tenido hasta el momento, para los
síntomas que en la actualidad presenta:

50 La Historia Clínica
¿Son medicinas recetadas por médico, por farmacéutico o automedicadas? ¿Cuál

es la dosis y el tiempo de uso de la medicina?
¿Hubo mejoría de los síntomas?
¿Qué otros efectos produjo el medicamento?
Esta última pregunta reviste importancia porque los síntomas que el(la) paciente padece en la actualidad,
podrían ser derivados de las medicinas consumidas o por sobredosificación, más bien que por la propia
enfermedad, o por idiosincrasia e intolerancia al medicamento.
Se estima que la HISTORIA CLíNICA es muy importante por:
La diferencia entre SíNTOMA y SIGNO, se detalla a continuación:

Escriba 4 HALLAZGOS que el clínico pueda obtener en el examen físico.
1.
2.
3.
4.

51
¿Qué síntomas y signos puede presentar un(a) paciente con Síndrome Hipertensivo? Al
estructurar un INTERROGATORIO, el clínico lo suele dividir en las siguientes partes:
La importancia de establecer la EDAD del(la) paciente durante la elaboración de la

Historia Clínica, radica en lo siguiente:
Establezca cómo, la ETNIA en un(a) paciente, puede ayudar al clínico para acercarse al
diagnóstico:

52
Mencione cuáles son las regiones de Guatemala (o de su país), en donde se

observan con mayor frecuencia, las siguientes enfermedades:
1. PALUDISMO:
2. ENFERMEDAD DE CHAGAS:
3. CÁNCER TESTICULAR:
¿De qué forma suele ayudar al clínico, conocer la profesión de su paciente?
Además de las ya mencionadas en el texto, ¿cuáles otras enfermedades se

deben mencionar y que pueden ser de mucho riesgo a los trabajadores?
¿Cuál sería el "Motivo de Consulta" Elabore una lista de los tipos de dolor de un deportista sano,
que representará que pueda presentar un(a) paciente. a su país en un evento acuático?

53
En el caso de un paciente que nos consulta por SOSPECHA DE FRACTURA ÓSEA, en la

"Historia de la Enfermedad", ¿qué datos debería interrogar el clínico?
4. REVISiÓN POR SISTEMAS

Teniendo una idea clara, definida y casi segura del órgano y el aparato o sistema que causa el problema,
se continuará indagando sobre la existencia de síntomas que afecten a otras regiones del organismo. Esta parte
del Interrogatorio se designa con el nombre de: REVISiÓN POR SISTEMAS Y tiene por objeto determinar si unido
a la enfermedad que motivó la consulta, existe alguna implicación que en ese momento dañe a otro órgano,
sistema o aparato del paciente. Se trata de definir las implicaciones que por la misma enfermedad, se tienen en
otras regiones, con daño anatómico o funcional en órganos, aparatos o sistemas diferentes.
Los Aparatos de nuestro cuerpo son: DIGESTIVO

RESPIRATORIO
CIRCULATORIO
GENITAL, Y
URINARIO
Entre los Sistemas, se incluyen los siguientes: OSTEOARTICULAR

MUSCULAR
NERVIOSO
HEMATOPOYÉTICO, y
ENDOCRINO
SíNTOMAS RELACIONADOS CON EL APARATO DIGESTIVO.
Existen múltiples síntomas que pueden ser interrogados, según criterio del clínico, en casos que se
sospeche afectación del aparato digestivo. De arriba hacia abajo, son:
Odinofagia: dolor de la garganta al tragar o al toser.
Disfagia: es la dificultad para tragar. Frecuentemente se inicia con la dificultad para los alimentos sólidos, luego
para los líquidos. La dificultad puede ser alta, en orofaringe, o baja al nivel retroesternal, por estenosis esofágica.
Pirosis: Dolor o ardor en el epigastrio, con sensación de "acidez", que sube por la región retroesternal, por reflujo
gastroesofágico, que se calma al ingerir alimentos. Representa una manifestación de enfermedad péptica, hernia
del hiato esofágico, esofagitis, y otras.
Dolor cólico en hipocondrio derecho (ver regiones más adelante): Si aparece al ingerir alimentos grasos y frituras,
su causa probable es una Colelitiasis (cálculos en la vesícula biliar).

54
Dolor en epigastrio (Ver Regiones más adelante) irradiado a ambos lados del abdomen: Si aparece muy intenso,
después de mucha comida y mucha bebida, con probabilidad se trata de Pancreatitis Aguda.
Dolor en epigastrio o en la línea media superior del abdomen, que después se localiza en fosa ilíaca derecha: Su
causa probable es una Apendicitis aguda.
Dolor en epigastrio que después se localiza en fosa ilíaca izquierda: en personas de edad avanzada, hace
sospechar una Diverticulitis.
Dolor en hipogastrio o en fosas ilíacas (ver regiones más adelante): si son pacientes mujeres, hace sospechar
problemas ginecológicos de diferente naturaleza.
Anorexia: es la falta de apetito.
Náusea: es el deseo de vomitar.
Vómito: expulsión violenta, por la boca, del material contenido en el estómago y a veces de niveles duodenales o
intestinales. De acuerdo al contenido que se expulsa, los vómitos pueden ser: de alimentos, vómitos biliosos
amarillentos por la bilis, vómitos porráceos por alimentos parcialmente digeridos, vómitos fecaloideos cuando son
fétidos y se cree que contienen material fecal.
Hematemesis: vómitos con sangre que proviene del esófago y / o estómago; la sangre se elimina con la
presencia de náusea y con arcadas.
Estreñimiento ó Constipación: evacuación intestinal menos frecuente que lo normal (una cada tres, cuatro o más
días). Con frecuencia son heces escasas, duras, deshidratadas.
Diarrea: Aumento en el número y / o el contenido líquido de las evacuaciones.
Disentería: evacuaciones diarréicas con moco y sangre en diversas proporciones.
Deposición Lientérica: evacuación con restos de alimentos no digeridos como arroz, carne, trozos de fideos, y
otros.
Deposición esteatorréica: Evacuación con mayor contenido en grasas, con aspecto brillante, que flota en el agua
del inodoro en donde se notan también gotas de grasa.
Melena: Evacuación negrusca, con aspecto de petróleo, olor muy fétido, por sangre digerida y que se origina en
los niveles altos del tubo digestivo (esófago, estómago, duodeno).
Hematoquecia: Evacuación con sangre roja, rutilante, que se ha originado de regiones bajas del intestino
(Rectorragia, colorragia).
Pujo: Hacer esfuerzos y aumentar la compresión abdominal, para que se produzca una evacuación. Con
frecuencia se tiene la sensación de que la ampolla rectal está llena. Es un síntoma que con frecuencia acompaña
a la forma disentérica de la amebiasis intestinal, a la poliposis rectal, la disentería bacilar y cáncer del recto.
Tenesmo: Es la sensación de querer seguir evacuando todavía, pero la evacuación no se produce porque la
ampolla rectal se encuentra vacía. ¿Se queda mucho tiempo sentado en el inodoro, sin hacer nada? Es frecuente
en amebiasis intestinal, cáncer del colon, poliposis y diverticulosis del recto y sigmoideo
SíNTOMAS RELACIONADOS CON EL APARATO RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO.
Los síntomas pueden pertenecer a uno u otro aparato, o bien a dos o incluso a tres, lo cual es más
frecuente de encontrar. A veces los síntomas de uno y otro aparato se traslapan y no se puede hacer mucha
diferencia entre síntomas de un aparato específico.
La Historia Clinica
55
Tos: Es la expulsión brusca del aire contenido en el árbol

traqueobronquial, después de un cierre momentáneo de la
glotis. Tiene diferentes características: ocasional,
persistente, en accesos, diurna, nocturna, seca, húmeda,
con relación al ejercicio, emetizante, cianosante, etc., y
cada una de estas características puede orientar al clínico
sobre el sitio anatómico que está afectado por el proceso
patológico.
Expectoración: Cuando la tos es húmeda (o "floja"), lo que

se expulsa con ella se conoce como expectoración, la cual
puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento (color
amarillento), purulento (color verdoso), hemoptoica o
sanguinolenta. Si lo que se expulsa con la tos es sangre
fresca, roja, rutilante, entonces se habla de Hemoptisis; la
sangre con frecuencia presenta aspecto espumoso.
Epistaxis: Es la expulsión de sangre por la nariz. Una

variante es la descarga posterior, cuando el paciente
percibe que la sangre la está deglutiendo.
Rinorrea: Es la descarga por la nariz, de secreciones mucosas o

acuosas.
Disfonía: Con frecuencia se refiere a la ronquera, y se

produce por inflamación de las cuerdas vocales en la
laringe. Cuando la voz se hace imperceptible por la misma
razón, se habla de Afonía.
Disnea: Es una dificultad para respirar, sensación de falta de

aire, de estar sofocado. Puede ser originado por problemas
pulmonares, cardiovasculares o anemia intensa. Para fines
prácticos se puede clasificar en: Disnea de grandes esfuerzos, de medianos y de pequeños esfuerzos. De grandes
esfuerzos, cuando el paciente debe hacer extremos esfuerzos para que la disnea aparezca (por ejemplo, correr
100 metros o más o realizar esfuerzos equivalentes). De medianos esfuerzos, cuando subir las gradas de un piso
(o su equivalente) son suficientes para que se presente la disnea. Y de pequeños esfuerzos, cuando la disnea
aparece con mínimos esfuerzos como bañarse, comer, trasladarse de una habitación a otra.
Ortopnea: Cuando el paciente no tolera estar acostado en posición horizontal porque aparece la disnea, y necesita
estar sentado o semisentado para respirar mejor.
Disnea paroxística (nocturna): El paciente en forma brusca y después de haber estado durmiendo en posición
horizontal, necesita rápidamente sentarse en la cama para poder respirar mejor. Se observa en pacientes con
insuficiencia cardiaca en quienes, durante la noche, se reabsorben los líquidos de edemas y sobrecargan el
aparato cardiovascular.
Dolor precordial: Si es de carácter constrictivo, relacionado con los esfuerzos físicos, irradiado a la mandíbula, al
hombro y/o brazo izquierdo, puede ser debido a Angina de pecho (angor pectoris) por insuficiencia coronaria. Si a
pesar del tratamiento se prolonga por más de 20 minutos, o si el dolor se presenta durante el reposo, sin efectuar
ningún esfuerzo físico, puede ser debido a la instalación de un Infarto al miocardio. Hay que diferenciarlo del dolor
por inflamación de articulaciones condroesternales, espasmo esofágico, pericarditis, pleuritis, tumores del
mediastino, otras afecciones pleurales o vertebrales que producen dolor irradiado hacia delante del tórax.
Dolor de costado: Es provocado por una inflamación de la pleura, es de tipo punzante, se intensifica con la
respiración profunda, se localiza en regiones laterales del tórax y con frecuencia la causa es una neumonía lobar.
Debe diferenciarse del dolor por neumotórax de instalación brusca, problemas de la parrilla costal (fracturas),
herpes zoster, pleuritis virales y otras.
Palpitaciones: EI(la) paciente percibe los latidos de su corazón sobre la pared torácica, cuando normalmente no
son percibidos. Son molestos si tardan más de lo justificado.
Edema: Es hinchazón, aumento de volumen de una estructura o de una parte del cuerpo, por acumulación de
líquido en sus partes blandas e intersticiales. El edema tiene diferentes orígenes, como inflamación, traumatismo,
dificultades para la circulación venosa o linfática, etc., o por dificultad del corazón para impulsar y "vaciar" un
territorio de la sangre que a él llega.
La
56
Historia
Clínica
SíNTOMAS RELACIONADOS CON EL APARATO NEFRO-UROLÓGICO
Disuria: Se trata de dolor o ardor al orinar. Algunos clínicos la extienden hasta la dificultad para orinar como lo que
ocurre en la hipertrofia de la próstata, o Disuria de esfuerzo. Orinar con una frecuencia aumentada, 8 o más veces
al día, se llama Poliaquiuria. Cuando en las 24 horas del día, se orina por arriba de 2,500 mi, entonces de habla de
Poliuria. Orinar más veces en la noche o en mayores cantidades durante la noche, se conoce como Nicturia.
Dolor renal: o dolor de un cólico renal, se origina en una de las fosas renales en el dorso, irradiándose hacia la
región de genitales externos. Es intenso, produce inquietud y el paciente no encuentra una posición de alivio. Se
puede acompañar de náusea y vómitos.
Hematuria: cuando la orina sale teñida con sangre, como "agua de carne - o - sanguaza" que al dejarla reposar, los
glóbulos rojos se sedimentan en el fondo del recipiente. Se habla de Hemoglobinuria cuando la orina es más oscura
por hemólisis masiva. Algunos medicamentos también ponen la orina más oscura.
Coluria: se le llama a la orina que se encuentra impregnada de pigmentos biliares. La espuma formada por la
agitación del recipiente es de color amarillo.
Proteinuria: Se denomina así a la orina que contiene proteínas, lo que produce mayor cantidad de espuma y más
duradera, cuando se agita el recipiente. En casos de infección urinaria, la orina tiende a ser turbia, opalescente y con
olor amoniacal más intenso
SíNTOMAS RELACIONADOS CON EL SISTEMA NERVIOSO.
Cefalea: es el dolor de cabeza, con algunas características que pueden servir para hacer una diferenciación
diagnóstica. Jaqueca es el dolor que se presenta en un solo lado de la cabeza. Cefalea tensional es un dolor que se
localiza en la región occipital. La hipertensión endocraneana se refleja por cefalea matinal y a veces se acompaña de
vómitos explosivos.
Vértigo: el paciente percibe mareo y que todo gira a su alrededor. Puede significar también sentirse inestable, o
sentirse "flotando en el aire", tendencia a desviarse a un lado, o sensación de ir navegando.
Tinitus o Acúfenos: es la sensación de percibir zumbidos o tintineos en los oídos.
Fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.
Diplopia: se trata de una visión doble, más evidente cuando se dirige la mirada hacia un lado.
Amaurosis: se refiere a una ceguera sin lesión aparente del ojo, que compromete la retina, el nervio óptico o la
corteza cerebral en el área visual (cisura Calcarina del lóbulo Occipital).
Parestesias: son sensaciones anormales de adormecimientos, de "hormigueos" o sensación de quemadura.
Paresias: son un grado menor de parálisis en un músculo, grupos musculares, segmento, miembros o la mitad del
cuerpo.
SíNTOMAS GENERALES
Antes de terminar esta parte del Interrogatorio, se formulan preguntas sobre síntomas de carácter general,
que no apuntan en forma directa hacia ningún aparato o sistema determinado. Conviene destacar la Fiebre de la cual
debe investigarse el momento del comienzo, sus variaciones en el día y la noche, si ha habido control con
termómetro, grados centígrados que ha alcanzado, acompañamiento de otros síntomas, como en el Síndrome Febril
que además de la temperatura elevada, presenta también dolores del cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel
sudorosa, cara rubicunda, ojos brillantes, orina oscura y escasa, a veces vómitos y diarrea.

57
La Pérdida de peso, también debe ser caracterizada interrogando desde cuándo se ha registrado, de qué
magnitud y otras manifestaciones acompañantes. Falta de apetito, decaimiento, apatía por el medio ambiente,
dolor de cuerpo generalizado, falta de voluntad para efectuar sus labores habituales y otros, que se presentan en
múltiples estados patológicos.
RECUERDE QUE LA
REVISiÓN POR SISTEMAS
FORMA PARTE DEL INTERROGATORIO
REVISiÓN POR SISTEMAS:
INTERROGAR DE MANERA ORDENADA

DESDE LA CABEZA HASTA LOS PIES.
Escriba la importancia que tiene la REVISiÓN POR SISTEMAS,

en la elaboración de una HISTORIA CLíNICA.

58 ORGANO,
APARATO o SISTEMA
Cabeza
de garganta, ulceraciones, ronquera (disfonía).
Ojos
Hinchazón, dolor localizado, masas, dificultad para el
Oídos movimiento y para la deglución. Dolor, cambios en piel, edema
o masas, secreciones por el pezón, práctica de autoexamen.

Nariz
Dolor torácico, palpitaciones, dificultad para respirar y para
Boca y garganta permanecer acostado, disnea paroxística nocturna,
alteraciones de la presión arterial.
Cuello Tos, expectoración (aspecto, color, cantidad, etc.), expulsión de

sangre, opresión, dolor torácico, frémitos respiratorios.
Mamas
Dolor abdominal, náusea, vómitos, "ardores", expulsión de
Cardíaco sangre por el vómito o las heces, evacuaciones habituales,
diarrea y características (líquidas, fétidas, etc.), constipación.
Respiratorio Frecuencia de micciones, aspecto de la orina, color, presencia

de sangre, urgencia para orinar, emisiones nocturnas, dolor a la
micción.
Gastrointestinal
HOMBRE: Dolor en pene o testículos, secreciones, líbido,
frecuencia de relaciones sexuales, enfermedades venéreas.
Urinario MUJER: Edad de menarquia, ritmo, frecuencia, duración,
cantidad del sangrado, fechas del último y penúltimo períodos,
dolor, embarazos, partos, abortos, cesáreas, complicaciones,
Genital vida sexual, anticonceptivos, último examen de Papanicolaou.
Dolor articular, dificultad de movimientos, dolor regional

(espalda, región lumbar), deformidades, calambres, dolores
musculares, masas.
Músculo - esquelético Neurológico Hormigueos, desvanecimientos, convulsiones, parálisis, pérdida

de sensibilidad, pérdida de la conciencia, disminución de la
fuerza muscular.
Endocrino
Intolerancia al frío o al calor, sed o hambre excesivas,
sudoraciones, masas en región tiroidea, cambios en la
Piel y mucosas distribución del pelo, pigmentaciones cutáneas.
Interrogar sobre los siguientes aspectos:
Erupciones, resequedad, hinchazón, prurito (picazón), cambios
en el color, manchas, cambios del pelo y uñas.
Cefalea, convulsiones, traumatismos, desvanecimientos.
Cambios en la visión: borrosa, doble, uso de anteojos o de

lentes de contacto, escozor, enrojecimiento, lagrimeo, dolor de
globos oculares, fecha de último examen ocular.
Pérdida de la audición, tintineo o zumbido, dolor, secreciones

(aspecto, color, cantidad y olor de las mismas).
Obstrucciones, descargas, sangrados, dolor, alteraciones del CUSAM PROPEDEUTICA MEDICA

olfato, fetidez.
Dolor, encías sangrantes, dificultad para tragar, dolor lingual o
59 La Historia Clínica
Con relación a la Cabeza, ¿qué se podría Respecto a la

Nariz, es conveniente interrogar en la parte de
REVISiÓN POR conocer los siguientes datos:
SISTEMAS?
Mencione al menos, siete preguntas que se pueden formular
con relación a los genitales femeninos.
Con relación a las glándulas mamarias en la mujer, conviene obtener datos sobre lo
siguiente:

60 La Historia Clinica
ANTECEDENTES
En este momento del Interrogatorio, se puede hacer una selección del método a seguir de aquí en
adelante, según se trate de un paciente adulto(a) o un(a) menor de edad, porque los datos que se requieren son
diferentes. Así también se presentan situaciones especiales en el Interrogatorio de pacientes discapacitados y
hasta para pacientes ancianos.
Para determinar los Antecedentes, dentro de la Historia Clínica, se interroga acerca de los eventos que
han ocurrido ANTES de la fecha en que el(la) paciente inicia con los síntomas que motivan su consulta al clínico.
Significa establecer un marco de referencia que servirá de guía para no extraviarse en la búsqueda del principal
diagnóstico, y de ahí la diferencia según la edad, que habrá de seguirse, porque puede dar la explicación del por
qué de una patología. Además, nos presenta una serie de acontecimientos que han rodeado al individuo y que ya
no es necesario determinarlos en otras edades, previo a ese momento de atención actual.
ANTECEDENTES EN LA EDAD PEDIÁ TRICA

Los Antecedentes de una Historia Clínica en la edad pediátrica, se refieren a los datos que se obtienen
cuando se investiga en los niños, una etapa que varía de edad, según los países que se consideren. En algunas
naciones, la etapa pediátrica se extiende desde el nacimiento, hasta los 15 años de edad, sin embargo la mayoría
de países lleva la "edad pediátrica" hasta los 18 años, una edad en que ya se consideran adultos y capacitados
para asumir responsabilidades por cuenta propia. Algunos pocos países más (escandinavos) elevan la edad
pediáirica hasta los 22 años, legislados según sus propias constituciones políticas.
Para la aplicación de medidas terapéuticas, en Guatemala la mayoría de hospitales, sanatorios privados y

centros de salud, consideran la edad pediátrica hasta los 15 años, después de los cuales los(as) pacientes se
atienden en las áreas "de adultos". Sin embargo, por definición constitucional, la edad pediátrica se extiende hasta
los 18 años.
Dentro de este margen de edad, desde el nacimiento hasta los18 años, existe la subdivisión de algunas
etapas bien determinadas, como las siguientes:
1. RECIEN NACIDO: que abarca desde el nacimiento hasta que se cumple 1 mes de edad. Se les llama Neonatos
y en algunas regiones este período va desde que nace, hasta completar 4 semanas. En apariencia, pudiera no
existir mayor diferencia, pero se hace únicamente con fines estadísticos. Se trata de un período en

61
el que las enfermedades son muy particulares, los cuidados y medidas terapéuticas también son especiales.
Tanto es así que incluso, dentro de la especialidad de Pediatría, existe una sub-especialidad, la Neonatología.
2. LACTANTE: Va desde 1 mes, hasta 2 años de edad. Es una etapa especial en la que existe una particular
patología, prevalece una acelerada etapa de desarrollo, y se completan la mayoría de los programas de
vacunación, existe el desarrollo del lenguaje, de la marcha y de otras habilidades relacionadas con la memoria,
juegos, adaptación social, etc.
3. PRE-ESCOLAR: Es una etapa que se extiende desde los 2 años, hasta los 6 años de edad. En la actualidad la
etapa Pre-escolar está desapareciendo o por lo menos se está traslapando con la etapa Escolar, porque los
padres colocan a los niños en jardines infantiles, colegios parvularios y otros, que cada vez disminuyen las
edades para el ingreso a dichos centros educativos.
4. ETAPA ESCOLAR: Es una etapa en la que muchos países están en un acuerdo general porque la sitúan entre
los 6 hasta los 14 años. En este período se adquieren los conocimientos básicos del nivel Primario, se adaptan a
la disciplina de colegios y escuelas, se desarrolla el espíritu deportivo y de competencia, así como una gran
cantidad de conocimientos básicos, perdurables para el resto de la vida.
5. PUBERTAD Y ADOLESCENCIA. Aunque algunos autores hacen una clara distinción entre la Pubertad y la
Adolescencia, estos períodos están traslapados y los rasgos más significativos radican en el desarrollo sexual,
con todas sus características muy particulares, especialmente las llamadas características sexuales secundarias,
la atracción por el sexo opuesto, el aparecimiento de la menstruación en la mujer (que pudiera adelantarse desde
la etapa escolar), la espermatogénesis en el varón, el vello pubiano, el vello axilar, etc. La etapa se extiende hasta
los 18 años, edad en la que se deja de ser "menor de edad" y se entra a la etapa adulta, por lo menos en nuestra
legislación y en la de muchos países latinoamericanos.
FUENTE DE INFORMACiÓN
Junto con la definición de los objetivos, es importante señalar la fuente de información sobre los datos
clínicos que se obtienen de un(a) niño(a), particularmente de edad escolar o menor que ésta. Quizá la fuente más
confiable sea la propia madre del(a) paciente quien podrá ofrecer información muy veraz desde la etapa del
embarazo, llevando en su totalidad casi todos los eventos acaecidos en la vida del(la) menor. Sin embargo, por la
emotividad propia de las madres, es probable que a la sintomatología de su paciente, le transmita un discreto
grado de exageración, el cual puede ser valorado fácilmente por el clínico.
Aunque con alguna controversia, en segundo lugar, como una fuente confiable de los datos para la
Historia Clínica de un(a) niño(a), podemos colocar a la abuela materna, quien por lo general también está cerca
de la madre y de los nietos, y por lo tanto, enterada del desarrollo, enfermedades, vacunas, lactancia y demás
datos que son importantes e interesan al médico.
Después de estas fuentes de información, se pueden invocar a las tías, hermanas mayores, tutoras,
niñeras encargadas y otras. La información obtenida de los varones, el padre, abuelos, tíos y demás, es poco
confiable porque ignoran muchos datos clínicos de la historia de estos niños. Pero si no existe ninguna otra fuente
informativa, el médico deberá confiar en los datos que proporcionen estas personas.
Algo importante de señalar es el hecho de que si el(la) niño(a) tiene 7 años o más, como paciente puede
ser capaz de referir las molestias que siente, así como otros datos de importancia clínica, y por lo tanto dar mucha
información verdadera que sería de valiosa ayuda al clínico. A veces tampoco deben menospreciarse los datos
que proporcionan los niños de menores edades que la anotada.
Los Objetivos de una Historia Clínica en la edad Pediátrica, prácticamente resultan siendo los mismos
que se han definido al inicio de este capítulo y que básicamente son, la de establecer una adecuada relación
entre médico y paciente (o familiares), encauzar de manera especial el Examen Físico, de plantear las ayudas
paraclínicas necesarias para llegar al Diagnóstico, y dirigir las medidas iniciales de tratamiento para la
recuperación de la salud del(la) paciente.

62
DIVISiÓN DE LOS ANTECEDENTES
Para fines académicos, los Antecedentes se dividen en:

1. PERSONALES
2. FAMILIARES
3. HEREDITARIOS
1. ANTECEDENTES PERSONALES
Los Antecedentes PERSONALES son los que se refieren especialmente a la persona que consulta, datos
del interrogatorio que se dividen en dos grandes categorías:
Antecedentes personales Fisiológicos (no patológicos)
Antecedentes personales Patológicos.
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
En la elaboración de una Historia Clínica Pediátrica, es obligado realizar el interrogatorio de los

Antecedentes Personales de los niños menores de 12 años y hacerlo en forma ocasional, en pacientes que
sobrepasan esa edad. Para los niños, los datos deben obtenerse desde la época de la gestación, siendo muy útil
la información de la madre del niño para juzgarlos más fidedignos, ya que si se obtienen del padre o algún otro
familiar, es raro que se consideren veraces como para confiar en ellos. En el período de gestación o Prenatal, se
interroga a la madre por la duración del embarazo. El niño que nace al término de la gestación, en el noveno mes,
goza de mejores condiciones de crecimiento y desarrollo que aquel nacido a los 7 u 8 meses. Lo mismo acontece
a los que nacen después de los 9 meses, pues se trata de infantes lábiles, con los riesgos de la Post-madurez.
Luego se interroga sobre las condiciones en que se llevó a cabo

dicho embarazo, con las siguientes preguntas: ¿Tuvo control prenatal?
¿Con qué frecuencia se realizó el control? ¿El parto lo atendió
médico especializado, médico general o comadrona? ¿Hubo
enfermedades durante el embarazo? ¿Cuáles fueron los
tratamientos y los resultados? ¿Alguna complicación surgida
durante el embarazo o el parto?
Se supone que un embarazo tendrá un mejor producto final, si

existe seguimiento prenatal efectuado por especialista, en un ambiente
favorable para el desarrollo del feto. Mejor aún si no existen problemas
de salud durante la gestación. El clínico puede deducir que un niño
posee problemas en la actualidad, por tratarse de un producto que no
alcanzó su término, o cuya madre presentó enfermedad infecciosa o
degenerativa, o tuvo alguna complicación prenatal, o que fuera diabética,
hipertensa o epiléptica, todo lo cual puede influir desfavorablemente
sobre las condiciones actuales del niño e incluso, explicar el origen de procesos patológicos presentes en el
momento del reconocimiento clinico.
La Historia Clínica 63
A continuación se interroga a la madre sobre las

condiciones del parto: ¿Sucedió en un hospital, en el
domicilio o en ambulancia? Un niño que nace en un
ambiente
contaminado tiene más riesgos de sufrir infecciones como
Septicemia y
Meningitis, responsables de graves complicaciones y secuelas
muy
significativas para el resto de su vida.
¿El parto se resolvió de manera espontánea, o con

cesárea, o
se utilizó fórceps? Un nacimiento normal apunta hacia un
producto en
buenas condiciones. Si nació con fórceps o cesárea, nos indica
que hubo
un riesgo potencial o establecido que obligó a la realización del
procedimiento.
Luego se interroga acerca del peso al nacimiento, importante para

evaluar el grado de madurez. Niños que pesan menos de 2,500 gramos
pueden considerarse como prematuros o pequeños para la edad
gestacional, con riesgo de manifestar asfixia perinatal, problemas
respiratorios, riesgo de muerte súbita y otras dificultades derivadas de su
mismo estado. Debe investigarse acerca de la respiración espontánea o si existieron maniobras de resucitación al
nacer, que hagan sospechar asfixia perinatal o padecimientos de naturaleza semejante. Se pide a continuación,
informes acerca de la alimentación.
¿Tuvo lactancia materna o fue alimentado con lactancia artificial? ¿A

qué edad se iniciaron alimentos diferentes de la leche?
El niño que recibió leche materna tiene más protección

enfermedades infecciosas o problemas de intolerancias, por lo menos mie
se mantenga la lactancia materna. Esta protección se pasa como anticue
pasivos e inmunoglobulinas, de la madre al niño y de la cual no goza el inT<:In":"
que es alimentado con leche de vaca. Debe recordarse que la leche en polvo,
muy popular para alimentar a los niños pequeños, sigue siendo de vaca por m
procesada que se encuentre y por muy "maternizada" que lo proclamen I
fabricantes.
Además, el pequeño que recibe lactancia materna tiene más equili
emocional, por sentirse mejor protegido y con una relación madre - niño
estable que el niño alimentado con biberón, a quien con frecuencia se le
avU<I'''La
y se le acuña el biberón sin el contacto con la madre.
El interrogatorio se continúa, indagando acerca de las diferentes etapas de desarrollo del niño, las cuales
son bastante definidas de acuerdo a la edad del mismo.
¿A qué edad sonrió?
¿Cuántos meses tenía cuando sostuvo erguida su cabeza?
¿A qué edad se sentó sin apoyo, se paró y caminó?
¿Época de sus primeras palabras y su dentición?
Generalmente el progreso de un niño está determinado por actividades

que realiza en edades más o menos fijas. Aquel que se aparta de este patrón,
.....l' este trastorno. Un(a) niño(a) debe tener una sonrisa social, cuando tiene 1 mes
permite inferir que posee retraso psicomotor y habrá que determinar la causa de
• ... . ;;-- de edad. Si pasan dos meses o más y el niño no sonríe, debe investigarse la "" _r:-O razón por la
que no lo hace. Si no camina después de 1 año y 4 meses de edad, ., ....
también debe investigarse la
causa.
• 1 ... .
se interroga a la madre acerca de las vacunas recibidas
, ~ . A continuación .......
..
fechas de los
" ~ por el niño hasta ese momento y la época en que fueron aplicadas, así como las
últimos refuerzos, para evaluar la protección que presenta al

J >'-.
64
consultar. Durante el primer año de vida, el(la) niño(a) debe haber recibido todas las vacunas contra
enfermedades infecciosas prevenibles, como la vacuna Triple, Antipoliomielitis, sarampión, paperas, rubéola,
meningitis, neumonía, gripe, tuberculosis y otras. Por último, el clínico debe informarse acerca de los hábitos del
niño:
¿Se come sus uñas? ¿Se chupa el dedo? ¿Aún moja la cama después de los cuatro años de edad?
Estos hábitos nos indicarán la posibilidad de trastornos emotivos originados por clima de tensión y de
ansiedad en el hogar, desintegración familiar y otras causas de malas relaciones intrafamiliares.
Después de los 12 años de edad, todos estos antecedentes que se han descrito hasta aquí, pudieran no
ser tan importantes, de tal manera que no es necesario insistir en ellos, a menos que su problema actual tenga
origen en algún trastorno ocurrido en esas etapas.
En pacientes del sexo femenino, y después de los 12 años, también se acostumbra interrogar acerca de
la edad de la primera menstruación (Menarquia), así como otros datos sobre su periodicidad, duración y otras
características de la misma.
¿A qué edad apareció la primera menstruación?

¿Se presenta con regularidad cada mes?
¿Cuánto tiempo tarda la menstruación?
¿Existe mucho sangrado? ¿Con coágulos?
¿Presenta dolor asociado a la menstruación?
Fechas de la penúltima y la última menstruación.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
El Interrogatorio en esta parte de la Historia Clínica Pediátrica se dirige a la obtención de datos sobre
enfermedades padecidas por el(la) paciente antes de la consulta actual. Se suelen dividir en:
a. Médicos
b. Quirúrgicos
c. Traumáticos
d. Alérgicos.
En la parte de Antecedentes Patológicos Médicos, se interroga sobre enfermedades anteriores que

únicamente hayan requerido tratamiento médico para resolverse, como por ejemplo:
¿Ha padecido de Neumonía?

¿de Fiebre Tifoidea o Paludismo?
¿de Sarampión, paperas, rubéola?
¿de Varicela ó tos ferina?
¿de Hepatitis?, etc.
Saber que algunas de estas enfermedades producen inmunidad permanente, nos permite deducir que el
padecimiento actual del(a) paciente, no es ninguna de las entidades que produjeron la inmunidad aún presente y
que todavía 10(la) protegen.
Los Antecedentes Patológicos Quirúrgicos se refieren a enfermedades previas que se resolvieron con
una intervención quirúrgica: reparación de hernias, resección de amígdalas, apendicectomía, resección de la
vesícula biliar, tumores, etc. Deben formularse preguntas tales como las siguientes:
65
¿Ha sido operado(a) con anterioridad?

¿En qué hospital fue operado(a)?
¿Quién lo(a) operó? ¿Cuál fue el resultado de la operación?
¿Se realizó análisis patológico de la pieza resecada?
¿Cuál fue el resultado de este análisis?
¿Hubo complicaciones posteriores?
Un Antecedente quirúrgico nos descarta la patología de un

órgano ya extirpado, tal el caso de un(a) paciente que
consulta por dolor abdominal de la fosa ilíaca derecha, ya
sometido(a) a apendicectomía, que nos encamina a pensar
sobre el padecimiento de otra víscera abdominal o pélvica,
según el sexo, y diferente al apéndice. En algunas
ocasiones el antecedente de cirugía, puede explicar la
sintomatología actual. El diagnóstico de una obstrucción
intestinal por bridas es posible deducirlo si el(la) niño(a) ya
fue intervenido(a) con anterioridad de alguna entidad
abdominal.
Los Antecedentes Patológicos Traumáticos se refieren a

traumatismos, heridas y fracturas previas, o condiciones
donde haya actuado
una fuerza violenta externa. La dificultad para movilizar en
forma adecuada un
brazo, se puede explicar por una fractura anterior. Una
cefalea se puede
atribuir a un accidente sufrido algunos
días o semanas antes.
Los Antecedentes Patológicos Alérgicos incluyen todas

aquellas
reacciones catalogadas como alérgicas, por la ingesta de
algunos alimentos
como la carne de marrano, los mariscos, la leche de vaca; o
medicamentos
(sulfas, antibióticos, etc.), sustancias químicas como
solventes, perfumes y
otros que con frecuencia se encuentran en casa: También se
pueden presentar
reacciones alérgicas a la lana o variedades plásticas de las
prendas de vestir, a
los metales como
colgantes, aritos, anillos,
etc.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Los Antecedentes Familiares tienden a determinar el estado
de salud o de enfermedad de las personas que conviven
con el(la) niño(a) o que han tenido alguna relación muy
directa, a veces determinante, en el origen de su problema actual. Permite deducir la presencia en otros miembros
de la familia, de entidades contagiosas como parte de una epidemia comunitaria, o algún fenómeno de intoxicación
colectiva.
3. ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Son datos que se relacionan con la base genética que cada individuo trae por herencia de sus
antecesores, los padres, los abuelos, etc. Están bien determinados los padecimientos que se transmiten de una a
otra generación, con base en las leyes Mendelianas, es decir, las enfermedades de carácter Autosómico
Dominante, las Autosómicas Recesivas y las Ligadas al Sexo. O bien las enfermedades que tienen por base los
principios de la herencia Multifactorial en donde existe la acción aditiva de diferentes genes, pero con una alta
influencia del medio ambiente. Tanto en las Mendelianas como en las entidades por herencia Multifactorial, es
frecuente encontrar otros miembros de la familia, afectados por una condición patológica bien determinada, lo que
orienta para pensar con cierta facilidad, en dichas entidades. El interrogatorio se dirige de una manera parecida a lo
siguiente:
¿Hay otros familiares que se encuentren padeciendo algo similar a lo del(a) niño(a)? ¿En su
familia alguien ha padecido o ha fallecido de problemas cardíacos?
¿Han padecido de hipertensión arterial, diabetes, epilepsia?
¿Algún familiar ha padecido de cáncer? ¿Qué tipo de cáncer?
¿Alguien con meningocele, espina bífida o labio leporino?
¿Alguna enfermedad de naturaleza genética o hereditaria?

66
Todas estas entidades tienen una base fuertemente ligada a la herencia, por lo que se hace necesario
interrogar a la madre del(la) niño(a) sobre estos antecedentes hereditarios, que son también importantes y que
podrían ser la clave en el diagnóstico del problema actual.
PERFIL SOCIAL
Para la Historia Clínica Pediátrica, el Perfil Social dentro del Interrogatorio se investiga para determinar
las características del medio ambiente y el entorno en que permanece el(la) niño(a), el grado de satisfacción que
tiene al pertenecer a una familia y que pudiera ser el punto de partida para algunos trastornos.
¿En qué grado de escolaridad se encuentra?

¿Ha tenido buen aprovechamiento? ¿Cuáles han sido sus notas escolares?
¿Practica algún deporte? ¿Tiene satisfacciones con el deporte que practica?
¿Cómo invierte su tiempo libre? ¿Lee, ve televisión o realiza otra actividad?
¿Tiene algún "hobby" en particular? ¿Tiene amigos?
¿La casa donde vive es propiedad de sus padres?
Todas las respuestas a estas

interrogantes
contribuyen a valorar su estado emocional y su
equilíbrio con su familia, con sus amistades, su centro
educativo y con su entorno, pudiendo determinarse entonces el origen de algunos problemas psicosomáticos
como la enfermedad péptica, el colon irritable, insomnio, poco aprovechamiento escolar y otros.
Un niño al nacer, con un peso de 2,000 el clí gramos, suele

¿Qué preguntas puede formular
considerarse como:
nico a la madre para conocer datos acerca del desarrollo del niño?
67
¿Cuál es la importancia de establecer el Interrogar

sobre las enfermedades padecidas esquema de
vacunaciones de un(a) por el(la) niño(a) es necesario
porque: niño(a)?
¿Qué tipo de alergias se pueden Usted como clínico,

¿que preguntas haría investigar entre los
Antecedentes entre los Antecedentes Hereditarios en la
Personales de un(a) niño(a)? Historia Clínica
Pediátrica?
BIBLlOGRAFIA
a
1. Acevedo M A, Alvarado Dumas C A: Lecciones de Semiología. 6 edición. Textos y Formas. Guatemala. 200S. 2. Albert
Cabrera M J et al.: Guía básica para la confección de una Historia Clínica. La Anamnesis Remota. Revista Electrónica. 2007.
3. Calzada León R, et al: Características sexuales secundarias. Acta pediat mex. 22(2) 2001. 4. De Gowin & De Gowin R:
Exploración diagnóstica. 6a edición. Mc Graw-Hill. Interamericana. México. 1995. 5. Goic A, Chamorro G, Reyes H:
a
Semiología médica. 2 edición. Publicaciones Técnicas Mediterraneo Ltda. Santiago de Chile. 2001.
6. Surós A, Surós J: Semiología médica y técnica exploratoria. sa edición. Elsevier Masson. Barcelona. 2007. 7.
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/020...
S. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles!732/2Iguia... (2007).

Antecedentes en el adulto
68
CAPíTULO 5
ANTECEDENTES EN lA HISTORIA
ClíNICA DEL ADULTO.
ISle recordará, como mencionamos en la página 62 del Capitulo anterior, que existen modalidades en el
Interrogatorio de los Antecedentes, según la categoría y etapa en que se encuentre el(la) paciente,
ya que los datos requeridos para completar la Historia Clínica y llegar al diagnóstico,
son diferentes porque también se persiguen objetivos un poco diferentes. Incluso la Historia Clínica completa puede
ser diferente y debe obtenerse de otras maneras si se trata de pacientes adultos, discapacitados o inconscientes
que han sido encontrados en la vía pública o llevados por los cuerpos de socorro.
Ya se revisaron los Antecedentes Médicos que son necesarios indagar en la Historia Clínica de un(a)
niño(a). Nos corresponde revisar ahora, los Antecedentes de un(a) paciente adulto(a), considerando que muchos de
los datos de la etapa pediátrica, ya no es necesario interrogarlos en una Historia Clínica de los adultos, por lo que
obviamente, serán más breves y se investigarán los más importantes y necesarios.
Siempre se sigue un esquema general muy similar al de la etapa Pediátrica, en cuanto a las partes en que
se dividen los Antecedentes del adulto. Significa crear un marco de referencia que sirve para seguir un camino más
directo en la búsqueda del diagnóstico. Así tenemos entonces para fines académicos, la división inicial en los
Antecedentes siguientes:
PERSONALES.
FAMILIARES.
HEREDITARIOS.
Los Antecedentes Personales se refieren, como indica su nombre, a los datos de la persona que consulta,
o sea, los eventos médicos que le han ocurrido Antes del proceso patológico por el que consulta ahora. En
pacientes del sexo femenino, aún cuando no hayan llegado a los 18 años, después de los 12, también se
acostumbra interrogar (a veces a la madre) acerca de la edad de la primera menstruación (Menarquia), así como
otros datos sobre su periodicidad, duración y otras características de la misma.
¿Presenta dolor asociado a la menstruación?

Fechas de la penúltima y la última menstruación.
Así también es necesario en la mujer adulta, obtener datos acerca del

número de embarazos, abortos e hijos nacidos vivos, que nos informan de los
aspectos ginecológicos y obstétricos más importantes de su período reproductivo.
Los Antecedentes Familiares se relacionan al estado de salud de todos

los miembros de la familia que conviven bajo un mismo techo, incluyendo
huéspedes, visitantes y servidumbre.
Los Antecedentes Hereditarios, en forma similar a la Historia Pediátrica,

se refieren a la carga genética que poseemos por nuestros padres, abuelos y
demás, y que transmitimos a nuestros hijos, nietos, etc.

69
ANTECEDENTES PERSONALES
Aquí es donde encontramos la mayor diferencia con los Antecedentes en la etapa pediátrica. En el adulto
muy esporádicamente recurrimos a los Antecedentes Fisiológicos, de manera que dejando de interrogarlos,
pasamos a investigar los Antecedentes Personales Patológicos, que como en la Historia Clínica de los niños, se
dirigen a la obtención de datos sobre enfermedades padecidas antes de la consulta actual. Los Antecedentes
Personales Patológicos se suelen dividir en:
a. Médicos
b. Quirúrgicos
c. Traumáticos
d. Alérgicos.
En los primeros, los Antecedentes Personales Patológicos Médicos se interroga acerca de las
enfermedades anteriores que solamente hayan sido susceptibles de tratamiento médico, entre las que con más
frecuencia se indagan de la siguiente manera:
¿Ha padecido de Neumonía?

¿de Fiebre Tifoidea o Paludismo?
¿de Hepatitis, V.I.H.? etc.
¿de infecciones urinarias?
¿enfermedades de transmisión sexual?
Los Antecedentes Patológicos Quirúrgicos se refieren a enfermedades previas que se hayan resuelto con
una intervención quirúrgica como las siguientes: reparación de hernias, resección parcial del estómago,
apendicectomía, resección de la vesícula biliar, tumores, operaciones en los riñones, en la próstata, en el colon,
etc. Deben formularse preguntas tales como las siguientes:
¿Ha sido operado(a) con anterioridad?

¿En qué hospital fue operado(a)?
¿Quién lo(a) operó? ¿Cuál fue el resultado de la operación?
¿Se realizó análisis patológico de la pieza resecada?
¿Cuál fue el resultado de este análisis?
¿Hubo complicaciones posteriores?
Un Antecedente quirúrgico nos descarta la patología de un órgano ya extirpado. Si ya fue extraído el

apéndice, a un(a) paciente que consulta por dolor abdominal de la fosa ilíaca derecha, nos encamina a pensar
sobre padecimiento de otra víscera abdominal o pélvica, diferente al apéndice. En algunas ocasiones el
antecedente de cirugía, puede explicar la sintomatología actual. El diagnóstico de una obstrucción intestinal por
bridas es posible deducirlo si el(la) paciente ya fue intervenido(a) con anterioridad. Una hernia incisional no se
podría explicar sin el antecedente de haber sido intervenido(a) quirúrgicamente.
Los Antecedentes Patológicos Traumáticos se refieren a traumatismos, heridas y fracturas previas o

condiciones donde ha actuado una fuerza violenta externa. Se pueden considerar muy similares a los
Antecedentes Traumáticos de la edad pediátrica. La dificultad para movilizar en forma adecuada un brazo, se
puede explicar por una fractura anterior con mala consolidación. La deformidad de un segmento también puede
tener explicación similar. Una cefalea se puede atribuir a un accidente sufrido algunos días o semanas antes.
Aunque en la edad adulta no plantean muchos problemas de diagnóstico, los Antecedentes Patológicos
Alérgicos también incluyen todas aquellas reacciones catalogadas como alérgicas, por la ingesta de algunos
alimentos como la carne de marrano, los mariscos, la leche de vaca, o medicamentos (sulfas, antibióticos, etc.),
sustancias químicas como aerosoles, solventes, perfumes y otros. También se pueden

70
presentar reacciones alérgicas a la lana de la ropa o variedades plásticas de las prendas de vestir como el nylon,
rayan, dacron etc., o a metales como los contenidos en colgantes, collares, aritos, anillos, etc.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Los Antecedentes Familiares tienden a establecer el estado de salud o de enfermedad de las personas
que conviven con el(la) paciente o que han tenido alguna relación muy directa, a veces determinante en el origen
de su problema actual. Se admite entonces que deberán tomarse en cuenta, a todas las personas que "conviven
bajo el mismo techo y comen de la misma olla". Pacientes, padres, hijos, hermanos, huéspedes, visitantes,
servidumbre, etc., deben ser objeto de investigación, determinando su estado de salud. Con esto se permite
deducir la presencia de entidades contagiosas, como parte de una epidemia comunitaria o familiar, o bien, algún
fenómeno de intoxicación colectiva.
ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Son datos, igual que en la edad pediátrica, que se relacionan con la base genética que cada individuo
trae por herencia de sus antecesores, los padres, los abuelos, etc., o que se hereda a los hijos, nietos, bisnietos,
etc. Están bien determinados los padecimientos que se transmiten de una a otra generación, con base en las
leyes Mendelianas, es decir, las enfermedades de carácter Autosómico Dominante, las Autosómicas Recesivas y
las Ligadas al Sexo. O bien las enfermedades que tienen por base los principios de la herencia Multifactorial en
donde existe la acción sumatoria de diferentes genes, pero con una alta influencia del medio ambiente. Tanto en
las Mendelianas como en las entidades por herencia Multifactorial, es frecuente encontrar otros miembros de la
familia, afectados por una condición patológica igualo similar, pero bien determinada, lo que orienta para pensar
con cierta facilidad, en dichas entidades. El interrogatorio se orienta de una manera similar a lo que ya se definió
en la etapa pediátrica, y puede ser como sigue:
¿Hay otros familiares que se encuentren padeciendo algo similar a lo suyo?

¿En su familia alguien ha padecido o ha fallecido de problemas cardíacos?
¿Han padecido de hipertensión arterial, diabetes, epilepsia?
¿Algún familiar ha padecido de cáncer? ¿Qué tipo de cáncer?
¿Alguien con Enfermedad de Alzheimer?
Todas estas entidades tienen una base fuertemente ligada a la herencia, a las
leyes Mendelianas y al grupo de las ligadas a la herencia multifactorial, por lo que es
necesario interrogar al(la) paciente sobre estos antecedentes hereditarios y así poder
definir o acercarse al diagnóstico correcto.
Gregorio Mendel, creador de las leyes de la herencia.
PERFIL SOCIAL
Para finalizar con el interrogatorio del(la) paciente y habiendo ya organizado nuestros pensamientos e
ideas con relación al origen y naturaleza de los síntomas que presenta, se investiga acerca de lo que algunos
autores denominan el PERFIL SOCIAL. En esta parte de la entrevista se incluyen preguntas que tienen por objeto
establecer las características del medio ambiente, del entorno en que se mueve la persona, así como el grado de
satisfacción o de contrariedades que se derivan del mismo y que pudieran explicar el origen de los problemas de
su salud.

71
¿La casa donde vive es propia o alquilada?

¿Cuánto paga mensualmente de renta?
¿De qué materiales está construida la
vivienda?
¿Tiene drenajes, agua potable, energía
eléctrica
y otros servicios?
¿Cuánto gana en su trabajo?
¿ Tiene otras entradas monetarias?
¿A qué grado llegó usted en la escuela?
Luego se harán otras preguntas para establecer el tipo de relaciones interpersonales que posee la
persona que consulta, así como el ajuste emocional que tiene tanto en su hogar como en su
trabajo. De una manera indirecta se puede escudriñar con algunas preguntas como las siguientes:
¿Cómo van las cosas en su trabajo?

¿Yen su casa?
¿Se siente contento y satisfecho con su situación actual?
¿Tiene muchos amigos?
También se agregan algunas preguntas para definir lo que hace en su tiempo libre, así como la
forma en que ocupa los fines de semana:
¿Qué deporte practica?

¿En qué actividad ocupa su tiempo?
¿ Tiene algún "hobbie"?
CUSAM PROPEDEUTICA
MEDICA
72
Puede ser que se dedique a coleccionar monedas o estampillas de

correo, mirar televisión, a la lectura, a oír música, a descansar, a salir con la
familia, a otras actividades del hogar, a estudiar cursos libres o de alguna
carrera técnica que le permita una superación personal. Algunas veces la
inestabilidad emocional, social o económica puede ser la causa de una serie
de trastornos como la enfermedad péptica, la colitis ulcerativa, angina de
pecho, crisis de hipertensión arterial, colon irritable, crisis asmática y otras
cuya etiología va a depender de situaciones de tensión emocional.
¿Cómo es su relación en la casa con los miembros de su familia?

¿Y su relación en el trabajo, con su jefe y sus compañeros?
La incompatibilidad de caracteres con miembros de la familia o con el jefe de la oficina, puede originar
situaciones de tensión emocional y originar condiciones como las que ya se mencionaron y que si no se
investigan bajo el Perfil Social, pocas veces se puede llegar al diagnóstico correcto de los problemas que se
presentan y no se encaminarán las medidas para un adecuado tratamiento.
En unas oportunidades, el ordenamiento de los datos de una Historia Clínica que clásicamente hemos
seguido, deberá variar según el tipo de personalidad del(la) paciente, según la gravedad que manifieste, pues si
está inconsciente, en estado de coma o en choque (estado de shock), se prefieren las medidas terapéuticas,
antes de completar el Interrogatorio o de llegar a un Diagnóstico. Lo mismo podría suceder si la información es
dada por los cuerpos de socorro, como ocurre a menudo con los bomberos.

73
Algunas especialidades médicas como la Dermatología, Ortopedia, Oftalmología y otras, hacen poco
énfasis en los Antecedentes. Pero si se trata de Internistas, Cirujanos, Pediatras, Cardiólogos, y otras
especialidades, el Interrogatorio exhaustivo de los Antecedentes no sólo es necesario, sino obligado para poder
llegar a un diagnóstico definitivo.
Recuerde que al elaborar una Historia

Clínica, no se debe confundir lo que es
REVISiÓN POR SISTEMAS, con lo que son
ANTECEDENTES. Si existiera duda, regrese
nuevamente para reafirmar los conceptos, o
consulte con su catedrático o tutor.
¿Qué tipos de ANTECEDENTES son La importancia del control Prenatal importantes de

interrogar en un(a) en la mujer, reside en: paciente
Un parto asistido en condiciones de Un niño al nacer, con un peso de 2,000 mala higiene, puede
conducir a: gramos, suele considerarse como:
¿Qué preguntas puede formular el clíDefina tres preguntas que se pueden for nico a la madre para
conocer datos acerca mular al(la) paciente para indagar sobre del desarrollo del niño? sus Antecedentes
Personales Patológicos.

74
Escriba 4 preguntas que se puedan Con relación al síntoma CEFALEA, formular al(la) paciente
para averiguar ¿qué importancia tiene que el clínico in sobre su PERFIL SOCIAL. dague sobre
algún Antecedente?
RESUMEN DEL INTERROGATORIO
DATOS GENERALES: 1. Nombre 2. Sexo

3. Edad 4. Etnia
5. Religión 6. Estado civil
7. Domicilio 8. Lugar de procedencia
9. Ocupación.
MOTIVO DE CONSULTA:
Listado breve y numerado de cada uno de los síntomas que aquejan al(la) paciente, con el tíempo de
evolución de cada uno de ellos.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
Descripción detallada de cada uno de los síntomas de la enfermedad actual, en orden cronológico,
describiendo las características de cada uno de ellos: tiempo, localización, modo de inicio, intensidad, relación con
las comidas, con el ejercicio, etc.; condiciones que alivian o que agravan el problema, tratamientos y resultados que
se han obtenido o complicaciones que se hayan presentado.
Determina cuál es la extensión del proceso patológico: si se limita a un sólo aparato o sistema o por el
contrario afecta a varios de éstos. Establece a su vez si existe otro proceso patológico que se encuentre asociado
en ese momento y además puede dar idea de la gravedad del problema.
75
ANTECEDENTES:
Son todos los eventos relacionados con la salud

del(la) paciente, que hayan ocurrido antes de su
padecimiento actual. Se les divide en:
1. PERSONALES: a) Fisiológicos o No
Patológicos: en pacientes adultos o mayores de
los 15 años, en la mayoría de los casos, no tienen importancia. Recuérdese
que no
sucede igual cuando se trata de una Historia Clínica Pediátrica.
b) Patológicos: i. Médicos: enfermedades padecidas, en orden cro

nológico, con sus tratamientos y resultados.
ii. Quirúrgicos: operaciones con fechas, cirujano, re
sultados, análisis patológico de la pieza extirpada.
iii. Traumáticos: lesiones por cualquier causa de ac
ción violenta.
iv. Alérgicos: alergias a alimentos, productos quími
cos, agentes físicos, medicamentos, drogas, ani
males y vegetales, etc.
2. FAMILIARES: Estado de salud de todos los miembros de la familia que comparten el mismo techo y los
mismos alimentos que el(la) paciente. Se incluye la servidumbre, huéspedes,
visitantes.
3. HEREDITARIOS: Enfermedades hereditarias de los parientes entre los ascendientes y los descen
dientes de la familia.
PERFIL SOCIAL: Vivienda, salario, educación, ajuste emocional en el hogar y el trabajo, recreación y deportes,
"Hobbies", utilización del tiempo libre.
ELABORE LA HISTORIA CLíNICA DE SU MEJOR AMIGO(A)

Nombre: __________________________________________________________ _ Sexo:
Edad:___ Etnia:________ Religión:________ -----

Domicilio:__________________________________ _
Estado civil: ----------
Ocupación:__________________ _ Procedencia:_________________________ _
MOTIVO DE LA CONSULTA:
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Nariz:
Boca y garganta:
Cuello:

76
Mamas:
Cardíaco:
Respiratorio:
Gastrointestinal:
Urinario:
Genital:
Músculo-esquelético:
Endocrino:
Piel y mucosas:
SíNTOMAS DE CARÁCTER GENERAL:
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Médicos:
Quirúrgicos:
Traumáticos:
Alérgicos:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
PERFIL SOCIAL:

77
BIBLlOGRAFIA
1. Acevedo M A, Alvarado Dumas C A: Lecciones de Semiología. sa edición. Textos y Formas. Guatemala. 2010. 2. Albert
Cabrera M J et al.: Guía básica para la confección de una !-listoria Clínica. La Anamnesis Remota. Revista Electrónica. 2007.
3. Calzada León R, et al: Características sexuales secundarias. Acta pediat mex. 22(2) 2001. 4. De Gowin & De
Gowin R: Exploración diagnóstica. sa edición. Mc Graw-!-lill. Interamericana. México. 1995. 5. Goic A, Chamorro G,
a
Reyes H: Semiología médica. 2 edición. Publicaciones Técnicas Mediterraneo Ltda. Santiago de Chile. 2001.
S. Surós A, Surós J: Semiología médica y técnica exploratoria. sa edición. Elsevier Masson. Barcelona. 2007. 7.
http://escuela.med.puc.cllpubllmanualsemiologia/020 ...
S. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/732/2/guia ... (2007).
9. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/797/1/guia-basica-para-Ia-confeccion-de-una-hist... 1O.
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/797/2/guia-basica-para-Ia-confeccion-de-una-hist ...

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RECONOCER LA MEJOR ALTERNATIVA:

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Sin embargo, hay algo importante. El estudiante y

1. Formular un problema clínico a partir de los problemas de un paciente.

CUSAM PROPEDEUTICA MEDICA

Los problemas en general, se dividen en dos categorías:

1. Por Diagnóstico Establecido: Ejemplo: Fiebre Tifoidea.

2. Por Signos Secundarios al Diagnóstico Establecido: Ejemplo: Peritonitis por perforación

3. Por Signos, secundarios a causa no determinada: Ejemplo: Coma cerebral de 'causa no

4. Por Síntoma o Signo Físico anormal: Ejemplo: Cefalea (Síntoma)

5. Por Hallazgo Anormal de Laboratorio, Imagen, Trazo:

6. Por alteración Psicológica y Social: Ejemplo: Conducta depresiva.

7. Por problema Demográfico - ambiental o factores de riesgo: Por ejemplo: Trabajador en la

8. Por factor Familiar - Social: Ejemplo: Un hermano con Tuberculosis.

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AREA FíSICA e INICIOS

CUSAM PROPEDEUTICA MEDICA

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Introducción a la práctica profesional.

Se entiende como área clínica, el lugar

También con frecuencia, el Examen Físico

CUSAM PROPEDEUTICA MEDICA

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Introducci6n a la práctica profesional.

Mediante el estetoscopio, se escuchan los

Martillo de reflejos Martillo con cepillo y alfiler

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Orientación por problemas en la atención médica.

ORIENTACiÓN POR PROBLEMAS

LISTA NUMERADA DE PROBLEMAS: Activos

PLAN INICIAL POR CADA PROBLEMA: Diagnóstico

SEGUIMIENTO DE CADA PROBLEMA: Evolución

CUSAM PROPEDEUTICA MEDICA

Modificación de datos básicos, de la conducta diagnóstica

Los problemas se dividen en dos categorías:

CUSAM PROPEDEUTICA MEDICA

RESUELTOS: Fiebre Tifoidea

Infección u rin a ri a -----------------------------------------------