Programa de Estudios/Programa Enfermería Sesión N°7

Experiencia Curricular: Metodología del cuidado de Semestre 2022-2

enfermería
Contenido temático: Diagnóstico enfermero
Docente:
Tipo de Material Informativo Caso clínico

CASO CLÍNICO N°2

Situación Clínica:
Introducción al Caso
Señor Montalván, de 78 años de edad, viudo, tiene cinco hijos, tres de ellos trabajan y
dos son estudiantes de secundaria, de ocupación constructor, Actualmente con trabajo
eventual; vive en Florencia de Mora y el hijo mayor colabora limitadamente para el
sustento del hogar. Esta hospitalizado, en el servicio de Medicina, en la cama N° 22,
con diagnóstico médico de Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar Izquierda

Motivo de la hospitalización:
Fue hospitalizado por dolor intenso en ambos campos pulmonares, tos con
expectoración amarilla verdosa, en abundante cantidad, que por momentos le falta el
aire, sólo se aliviaba con el reposo absoluto y en posición de fowler, fiebre no
cuantificada, ingresó en silla de ruedas, se encuentra recibiendo oxigeno por
mascarilla y tiene hidratación parenteral.

Antecedentes personales:
Hija refiere que su padre sufrió accidente de tránsito cuando era joven, sufre de
presión alta, fumaba hasta seis cigarrillos al día, es muy religioso y asiste a la iglesia
de su ciudad todos los domingos, refiere que cuando está bien, pide que lo lleven a
escuchar su misa.

EXAMEN FÍSICO:
Paciente despierto, desorientado en TE, sabe su nombre y reconoce la presencia de
su hija, en MEG, con hidratación parenteral pasando Dext. 5%, al momento de su
ingreso se observa desaseado, olor a micción en su ropa, su hija refiere, que el
paciente micciona con frecuencia y no controla esfínter urinario, deposiciones lo hace
diariamente, además refiere que en la última semana ha bajado 5 kgrs. de peso, su
talla es de 1.69 cm. Peso: 56
Se le observa, pálido, adelgazado, quejumbroso, decaído, S.V: P= 96 lat. / min y
arrítmico, respiración rápida, FR de 45 rpm /min , SO2 < 60 , Temp = 39,92°C, P.A=
150/100 mmHg., piel caliente y pálida, labios y mucosas orales secas y pálidas, se
auscultan roncantes en ambos campos pulmonares, con tos persistente productiva,
secreciones amarillo verdosas abundantes, no puede mantenerse de pie, se queja de
dolor de cabeza, dolor de pecho, sobre todo en el lado izquierdo y espalda, su apetito
ha disminuido, refiere su hija que se ha negado ha ingerir alimentos durante los 2
últimos días.

EXAMENES AUXILIARES:
Los resultados de laboratorio indican que tiene una hemoglobina de 10 mgr. El
hemograma revela un índice infeccioso alto, el examen radiológico, muestra signos de
atelectasia en el lóbulo inferior de ambos pulmones.
TRATAMIENTO MÉDICO:
NPO, Dextrosa al 5% más electrolitos a 30 gotas por minuto
Oxigeno condicional
Cefalosporina x 1 gr. E.V. Cada 12 horas y Dexamentasona 8mg. 1 amp. E.V. cada 8
Hrs.
Metamizol 1 amp. Vía E.V. condicional a hipertermia mayor de 38,5°C axilar.