Lección

Práctica de Proceso

02 Enfermero

Lic Enf José Luis Miranda Fernández

Docente Universidad César Vallejo
Email: jmiranda-500@hotmail.com
Caso Clinico No 3 :
Datos de filiación:
Señor Montalván, de 78 años de edad, viudo, tiene
cinco hijos, tres de ellos trabajan y dos son
estudiantes de secundaria, de ocupación
constructor, actualmente con trabajo eventual; vive
en Florencia de Mora y el hijo mayor colabora
limitadamente para el sustento del hogar. Esta
hospitalizado, en el servicio de Medicina, en la
cama N° 22, con diagnóstico médico de
Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar Izquierda.
Situación Clínica
Motivo de la hospitalización:
Fue hospitalizado por dolor intenso en ambos
campos pulmonares y dificultad respiratoria intensa ,
presenta tos con expectoración amarilla verdosa, en
abundante cantidad, con sensación de falta de aire,
no se alivia con el reposo , ni con la posición fowler,
presenta alza térmica, ingresó en silla de ruedas, se
encuentra recibiendo oxigeno por máscara de
reservorio a un FIO2 100%, tiene una vía periférica
para hidratación parenteral.
Situación Clínica
Antecedentes personales:
La Hija refiere que su padre sufrió accidente
de tránsito cuando era joven, sufre de
Hipertensión Arterial y de Diabetes Mellitus
Tipo II, fumaba hasta seis cigarrillos al día,
hace 3 meses , es muy religioso y asiste a la
iglesia de su ciudad todos los domingos,
refiere que cuando está bien, pide que lo
lleven a escuchar su misa.
Situación Clínica
EXAMEN FÍSICO:
Paciente despierto, en estado de confusión , presenta
sensación de cansancio, pesadez, sueño prolongado, Se le
observa, pálido, adelgazado, quejumbroso, decaído, embotamiento
de los sentidos y torpeza en los movimientos.en AMEG,
AMEH, AMEN con hidratación parenteral pasando Dext. 5%, al
momento de su ingreso se observa desaseado, olor a micción
en su ropa, su hija refiere, que el paciente micciona con
frecuencia y no controla esfínter urinario, deposiciones lo hace
cada 3 dias , además refiere que en la última semana ha
bajado 5 kgrs. de peso, su talla es de 1.69 cm. Peso : 50,
presenta mucha dificultad para la ingesta de alimentos , cada
vez que come siente que se agota e ingiere poco alimento y
poca agua
Situación Clínica
EXAMENES AUXILIARES:
•Los resultados de laboratorio indican que tiene una hemoglobina
de 10 mgr. El hemograma revela un índice infeccioso alto, el
examen radiológico, muestra signos de atelectasia en el lóbulo
inferior de ambos pulmones.
TRATAMIENTO MÉDICO:
1.NPO, Dextrosa al 5% más electrolitos a 30 gotas por minuto
2.Oxigeno condicional
3.Cefalosporina x 1 gr. E.V. Cada 12 horas y Dexamentasona 8mg.
1 amp. E.V. cada 8 Hrs.
4. Metamizol 1 amp. Vía E.V. condicional a hipertermia mayor de
38,5°C axilar.
Agrupación de Datos
Problema Principal :

Características
Actividades de Aprendizaje
1. Conformar grupos de trabajo de 5 estudiantes
2. Analizar el caso clínico ,generar un debate grupal y
responder las siguientes interrogantes
 Identificar los Datos Objetivos
 Identificar los Datos Subjetivos
 Identificar los Datos Claves (Problema Principal)
 Identificar las Fuentes Primarias (Paciente)
 Identificar las Fuentes Secundarias ( Familiar )
 Identificar las Fuentes Terciarias ( Historia Clínica)
 Realizar la agrupación de datos y fundamentarlos
 Indicar que teorías de enfermeria han utilizado
 Los estudiantes formulan sus conclusiones , lo exponen en
PPT y lo ingresan a la plataforma virtual para calificación
MUCHAS
GRACIAS