“Abordaje Familiar y Vincular

en el Contexto de Enfermedades
Crónicas”

Lic. Marcela Bareiro - Lic. Emilia Pszegotski

“El diagnóstico de una enfermedad médica como
evento disruptivo del sistema familiar”

Las condiciones de la enfermedad ponen en cuestión los

supuestos básicos de la persona acerca de:
- Sí misma
- De sus relaciones
- Futuro

Diagnostico relacional “El sufrimiento individual

se transforma en una demanda relacional”
 La estabilidad del sistema se ve
amenazada por los siguientes
factores:
• Decisiones inmediatas en relación a estudios,
tratamientos, interconsultas, etc.
• Modificaciones en la rutina diaria.
• Redistribución de roles.
•Alteraciones en la actividad laboral y/o escolar.
•Reacomodación económica.
•Cambios en el estado de ánimo de los integrantes del
sistema.
•Manejo de la información (comunicación primaria del
diagnóstico, conspiración del silencio).
 EVALUACION INICIAL:
• ¿Quiénes son las personas más significativas para el paciente?
• ¿Son sus relaciones cercanas distantes, de larga data o formadas
recientemente?
• ¿Cuán fácil o difícil es para la familia hablar unos con otros?
• ¿Cómo se comunican? Se pasan noticias, visitas.
• ¿Quién puede ser particularmente vulnerable?
• ¿Hay alguien que esté siendo dejado afuera?
• ¿Ha habido algunas muertes recientes o cambios de vida importantes?
• ¿Qué rol tenía el paciente dentro de la familia? ¿Quién está llevando
ese rol ahora? ¿Qué hueco ha quedado?
• ¿Ha cambiado la personalidad del paciente desde la enfermedad?
• ¿Hay algunas necesidades inmediatas o preocupaciones?
• ¿Qué necesidades puede llegar a haber en el futuro?
 La Narrativa
como recurso terapéutico
• A partir del motivo de consulta vamos co-construyendo el sistema
terapéutico.
• El terapeuta pasará a formar parte de una trama relacional en la cual
tendrá un lugar de privilegio para estimular el cambio, perturbando la
historia congelada que limita, facilitando nuevas historias posibles.
• Importancia de la palabra como expresión de deseos que construyen
realidades, como productora de afectos, como vehiculizadora de malos
entendidos.
• A. Loketek: Psicoterapia como “Practica social”
• La intervención privilegiada es la pregunta que cuestiona y agrega
alternativas; que facilita la desconstrucción de historias que son certezas
para nuestros pacientes; la conversación confrontativa, curiosa,
cuestionadora e irreverente.
• Permite una aproximación a situaciones vinculadas
al proceso de enfermar desde una perspectiva
diferente.
• Ofrece un discurso complementario, fundamental
para conocer esa dimensión privada del sufrimiento.
• “La vía de entrada para un abordaje específico es el
significado que le atribuya el paciente y el modo
particular en que la enfermedad se inscriba en su
guión personal”.
 TAREA TERAPÉUTICA

Debe abordar dos factores interrelacionados:

1. El problema de la desorganización del sistema,

que amenaza su identidad.

2. El problema de la reorganización, es decir, el

cambio de realidad.
 IRRUPCION DE LA ENFERMEDAD

CRISIS

DEMANDA UNA NUEVA ORGANIZACIÓN

QUE REESTABLEZCA EL EQUILIBRIO
 ABORDAJE TERAPEUTICO
en base a 3 ejes:

Paciente

PROYECTOS DUELO
ENFERMEDAD
Familia Equipo
Médico
 Factores que inciden en el Armado
del Sistema Terapéutico

- Amenazante para la vida

- Progresiva
TIPO DE ENFERMEDAD - Impredecible
- Manejable

ESTADIO DE LA ENFERMEDAD

Fase Aguda/Crisis Fase Crónica Fase Terminal

Pareja
CICLO VITAL FAMILIAR
Planes de retiro
Retiro
 PRESENTACIÓN
DE CASOS CLINICOS
 PAREJA
• Caso Mónica y Carlos: FERTILIZACIÓN ASISTIDA-
FIBRIOMIALGIA
• Mónica de 39 años es docente de nivel inicial. Esta casada con Carlos hace 7 años. Viven en
el interior de la Provincia, se han ido de Posadas en busca de un futuro mejor, ambos son
docentes en escuelas rurales.
• Consulta por motivo de sentirse cansada, frustrada y muy triste por no poder dar un hijo a
su marido. Manifiesta no verse con panza cuando ve a otras mujeres en ese estado.
• Se encuentran en la búsqueda de un hijo hace 3 años, período en el cual tras varios
tratamientos no logran que se concrete el embarazo. Inicialmente los diagnósticos médicos
describían en Mónica que la misma tenía niveles de azúcar en sangre muy elevados que
impedían la ovulación, como así también cuadros concluyentes con Fibromialgia cuya
medicación impide que se lleve a cabo un embarazo. En el transcurso de 2018, a
consecuencia de los tratamientos llevados a cabo, le detectan un nódulo en la mama
izquierda. Si bien es benigno, debe realizar controles periódicos. En febrero de 2019, le
diagnostican cálculos en la vesícula, sometiéndose a una cirugía al respecto.
• El tratamiento está basado en una terapia individual alternando sesiones vinculares de
pareja.
 PAREJA Y RETIRO
• Caso Mirta y Carlos: RETIRO-JUBILACION-ENFERMEDAD
• Paciente de 60 años.
• Motivo de consulta: “ Siempre como que estoy girando en lo mismo, hace
más de 30 años y no puedo entender lo que pasa. Me canso antes de llegar a
encontrar que es lo que me hace ser así. Me agota y empiezo a girar. Como
que ir al médico me hace sentir viva, no estoy tan mal”.
• Diagnósticos: trastorno de ansiedad hace 30 años, 2013 cáncer de mama
(coincidente con la jubilación y fallecimiento de su madre), 2016 se
acrecientan los síntomas, vuelve al psiquiatra.
• Al momento de la consulta, su marido acaba de jubilarse, por lo cual decide
iniciar tratamiento.
• No tienen hijos, lo cual en este momento se transforma en reproche
constante.
• El tratamiento está basado en terapia individual, si bien se planea una sesión
vincular, la misma no puede concretarse debido al abandono de la paciente.
 FAMILIA CON NIÑOS
• Caso Vanesa: Paciente oncológica en Fase Terminal.
• Paciente de 32 años de edad, quien hace 2 años recibe el diagnóstico de Melanoma
(Cáncer de piel maligno). Si bien reside en Posadas, ha realizado el tratamiento en el
Hospital Roffo de Capital Federal. En ese momento realiza tratamiento de Radioterapia
y Quimioterapia, logrando los objetivos médicos propuestos.
• Su familia estaba compuesta por su marido y sus 2 hijos, una nena de 8 años y un
varón de 7 años.
• Hacía un año aproximadamente que había finalizado el tratamiento curativo, con
óptimos resultados, realizando controles semestrales. Sin embargo, hacía un mes
comienza con mareos y visión nublada.
• Cuando viajan ella y su marido a la consulta médica, le informan que la enfermedad
ha progresado, pasando de estar en una remisión (dentro de una Fase Curativa) a una
Fase Terminal (en la cual ya sólo se realizarían tratamientos paliativos para aliviar el
dolor y evitar síntomas adversos que pudiera generar la enfermedad).
 FAMILIA CON NIÑOS
• Caso Vanesa: Paciente oncológica en Fase Terminal.
•Demanda de atención: control de síntomas (físicos, psicológicos y sociales).
Abordadas de manera interdisciplinaria por un equipo de cuidados paliativos
domiciliario: médica paliativista, médica oncóloga, enfermera, dos psicólogas , y
trabajadoras sociales.

• Tratamiento: se trabajó la especificidad del caso, pudiendo inicialmente controlar los

síntomas físicos, para en un segundo momento trabajar cuestiones psico-sociales.
•Con la paciente: miedo a la muerte, al olvido de sus hijos, a la dependencia,
sexualidad en la etapa final, despedida de sus seres queridos, trato para con sus hijos a
lo largo del proceso.
•Con el marido: redistribución de roles y funciones específicas, cuidado del cuidador.
Si bien no se trabajó directamente con los hijos, todas las intervenciones se
encontraban orientadas al sistema familiar en su totalidad.
 FAMILIA CON ADOLESCENTES
• Caso Romina: DIABETES – ALERGIA - ASMA
• Tiene 18 años vive con su mamá, hermana, tía y primo de 11 años de edad.
• Sus padres se separaron cuando ella era muy pequeña pero continuaron viviendo en la
misma casa hasta el año 2014 que se mudaron. En el 2018 se concreta judicialmente el
divorcio de sus padres.
• Prácticamente no tiene relación con su padre y dice que su hermano ha dejado de
“jugar” con ella cuando el mismo ha ingresado a la adolescencia, haciendo referencia a
la poca relación que mantienen en la actualidad.
• En el año 2016 ha tenido episodios de broncoespasmo por lo que le prescriben la
utilización crónica del PAF, y en 2017 le diagnostican diabetes. A consecuencia de ello,
debe tomar Metformina, realizarse análisis periódicos, dieta estricta y actividad física.
• Consulta porque en Octubre del año pasado decide dejar el colegio tras reiteradas
inasistencias, agregando al respecto que le iba bien en las materias pero ha empezado a
tener desencuentros con su grupo de amigas/os por lo que se fue alejando.
• Manifiesta tener desordenes alimenticios, casi no sale de su casa, duerme muchas
horas al día, se encierra en su habitación a ver series. Es la encargada de hacer el
almuerzo y ocuparse en líneas generales de su primo.
 FAMILIA CON HIJOS ADULTOS

• Caso Natalia: PSICOSIS

• Tiene 31 años, vive con su mamá la cual es docente. Es única hija, sus padres se
separan cuando a los 18 años tiene su primer episodio psicótico, hecho que la lleva
a una internación en primera instancia y reiterados tratamientos con psiquiatras,
psicólogos, nutricionistas, etc. los cuales siempre los termina abandonando.
• Tras el desencadenamiento del cuadro sale a la luz que aparentemente su padre
abusaba de ella, siendo el mismo quien en diferentes oportunidades habría
expuesto a su hija a situaciones de violencia sexual por parte de su grupo de
amigos. Situación que hoy en día la madre aún cree (por tratarse de un
TRASTORNO PSICOTICO CRONICO) y descree que haya sucedido (“no existen
pruebas materiales que justifiquen la situación”).
• Consulta por motivos de no poder sostener sus estudios, constantemente cambia
de carrera, manifestando mucha preocupación por su futuro. Refiere tener
dificultades para socializar y presenta severos desordenes alimenticios.
FAMILIAS GRAVEMENTE PERTURBADAS
• Coaliciones transgeneracionales
• Creencias rígidas
• Patologías de la relación (Apego)
• Mal manejo del estrés familiar
• Indiscriminación – Borramiento de las diferencias
• Conflicto autonomía-dependencia
• Agotamiento individual y familiar
• Predominio de la endogamia
• Antecedentes psiquiátricos
• Congelamiento del tiempo en alguna etapa del ciclo
vital familiar
• Pareja parental – involucramiento del hijo
 CUIDADO DEL CUIDADOR
CUIDADOR persona que atiende las
necesidades físicas y emocionales de alguien
que padece una enfermedad médica.

NECESIDADES DEL CUIDADOR

 Información adecuada sobre el proceso que afecta al enfermo y su
posible evolución
 Orientación sobre que hacer ante situaciones de crisis
 Saber organizarse
 Valorar recursos que dispone: ayuda de otros fliares., disponibilidad de
tiempo
 Mantener si es posible sus tareas habituales
 Cuidarse
 Planificar el futuro
“No podemos evitar la dura realidad que sucede, pero podemos
ayudar a que la carga se reduzca a proporciones manejables”
Cicely Saunders

DOLOR TOTAL
• Buen control de síntomas
• Identificar factores emocionales y sociales
• Corregir problemas de comunicación
• Procurar reducir el enfado
• Atenuar el sufrimiento existencial
• Aumentar el apoyo social
• Mejorar la educación sanitaria
 OBJETIVOS DE LA ATENCION
• Potenciar los recursos de la familia.
• Disminuir la vulnerabilidad.
• Manejo de la expresión de sentimientos y emociones.
• Estabilización de canales de comunicación adecuados.
• Equilibrio en el sistema de respiro/descanso.
• Negociación permanente entre los planes de la familia
y el cuidado del enfermo.
• Apoyo en la colaboración de toda la familia en el
cuidado del enfermo.
 PROBLEMAS DE COMUNICACION
CERCO DEL SILENCIO

• Las dos partes (paciente-familia) saben lo que está

pasando, pero no se permite hablar de esto.
• Se oculta la veracidad del diagnóstico.
• Aparece a veces como deseo de mantener la
esperanza.
• Mantener la mentira aísla por no poder hablar.
• Puede generar incumplimiento de medidas
terapéuticas.
• Probabilidad de aparición de trastornos adaptativos.
 PROBLEMAS DE COMUNICACION
CLAUDICACION FAMILIAR

• Es la incapacidad de los miembros de una familia para

ofrecer una respuesta adecuada a las múltiples
demandas del paciente y sus necesidades.
• Se refleja en la dificultad de mantener una
comunicación positiva con el paciente, entre los
miembros sanos y el equipo de cuidados.
• Depende de: el tipo de familia, lugar de residencia,
duración de la enfermedad, mecanismos de
afrontamiento, experiencias previas, temas pendientes,
síntomas no controlados y comunicación.
 LA FAMILIA COMO CUIDADORA Y
OBJETO DE CUIDADO
• Objetivo: reforzar la función cuidadora de la
familia, acompañándoles y posibilitando que la
familia recupere su confianza, a veces perdida, en
sus capacidades cuidadoras.
• Promover el flujo constante de información.
• La orientación diagnóstica y el encuadre familiar
ayuda a situar a la familia en la situación que
atraviesa.
 MODELOS DE INTERVENCION EN
LA FAMILIA
• Reorganización: buscando favorecer el diálogo y el respeto
entre los integrantes de la familia.
• El acto de cuidar y la familia: acercarse para establecer
nuevas modalidades vinculares.
• Conocer el estilo comunicacional nos permite enfatizar en
aspectos adecuados para abordarlos.
• Atención a los miembros mas vulnerables.
• Distracción familiar.
• Familia como representante de los síntomas de la persona
enferma.
• Participación de la familia en la toma de decisiones.
 BURNOUT
EN LOS PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL

 Según Guy (1995) “el agotamiento es

resultado de la interacción entre los rasgos
de la personalidad del terapeuta, las
características de los pacientes, los
factores laborales y los aspectos sociales.
El estrés y la insatisfacción del terapeuta
asociados con estos factores precipitan el
desencadenamiento del burnout, cuando se
alcanzó niveles altos y continuos como para
destruir la motivación del terapeuta y su
sentido de compromiso con el paciente.”
 PERSONALIDAD Y
VIDA DEL TERAPEUTA
La aparición del burnout está asociada fuertemente a
la calidad de vida del terapeuta, por eso es importante
que nos cuidemos.

• Tendencia al aislamiento
• Relaciones con la familia y amigos
• “Dar la vida por el trabajo” Priorizar las
necesidades de los pacientes sobre las suyas.
• Poca renovación de energía
• Sentir la responsabilidad de que los pacientes hagan lo
que uno piensa Timing
• Cambios significativos o situaciones de crisis vitales
 CARACTERÍSTICAS
DE LOS PACIENTES

• Ideación o tentativa suicida

• Hostilidad y agresividad
• Rechazo a ciertas sugerencias o intervenciones
• Descalificaciones
• Rupturas frecuentes del encuadre – Abandono del
tratamiento
• Pacientes apáticos sin motivación
• Pacientes terminales
 FACTORES LABORALES
• Ambigüedad de rol dificultad para saber
cuales son los derechos, obligaciones,
métodos y responsabilidades del terapeuta.
• Conflicto de rol
• Sobrecarga de rol exceso de trabajo,
actualización constante en la práctica
• Inconsecuencia resultados inesperados
• Inestabilidad económica
 ASPECTOS SOCIALES

• Crisis socioeconómica
• Expectativa social acerca del terapeuta

Resuelve los problemas y tiene su

vida resuelta
 Factores a tener en cuenta para
disminuir o prevenir el burnout
• Psicoeducación
• Psicoterapia
• Supervisión clínica
• Trabajo en equipo
• Reducir el aislamiento
• Fomentar vínculos saludables
• Fomentar las actividades de ocio