Estudio de caso resuelto por Maria Paula.

Presentación del caso

Enfermedad actual. Se trata de una paciente de 12 años de edad, natural y

procedente de Bogotá, quien cursa séptimo grado y vive con su madre y sus dos
hermanos (un niño de 10 años y una niña de 5 años), católicos.

Refieren aislamiento social, tendencia al mutismo, llanto fácil y somnolencia

diurna aunque niegan trastornos del sueño y pesadillas, períodos de hiporexia alternados
con períodos de alimentación normal, irritabilidad, ideas de muerte, minusvalía y
desesperanza. La madre relaciona el cuadro con la muerte de la abuela materna de la
paciente: “Todo comenzó a raíz de la muerte de mi madre, porque nos tocó cambiarnos
a donde vivimos ahora. Antes de eso, ella se orinaba sólo de vez en cuando, como
cualquier niño, pero no como lo hace ahora, seguido”. Previamente, estuvo en dos
consultas externas de pediatría en el hospital general, sin que se resolviera la patología.

Antecedentes. Presentó neumonía a los seis meses de edad, displasia de cadera

y varicela. Personalidad premórbida. “A ratos es alegre, a ratos es muy callada, anda de
mal genio, no quiere ni que uno le hable”. Experiencias emocionalmente perturbadoras.
“La muerte de mi papi”, a los seis años de edad.

Historia personal.

Es producto de un primer embarazo planeado, deseado y controlado. La madre

informa que tuvo una amenaza de parto pretérmino, “por una infección vaginal”. Nació
por parto vaginal eutósico, fue atendido en una institución y no requirió hospitalización.
La niña presentó displasia de cadera, motivo por el cual utilizó férula durante cuatro
meses desde los seis meses de edad. Posteriormente, fue hospitalizada por una infección
respiratoria, “el caso fue que ella salió caminando de la clí- nica”. No gateó. No hay
datos confiables sobre el desarrollo psicomotor. A los tres años, ingresó al jardín infantil
donde permaneció sólo seis meses “porque nos trasladamos a Bogotá. Vivíamos en
Funza, pero mi esposo consiguió una casa más barata acá”. Después de un año,
regresaron a Funza, “porque no nos amañamos en Bogotá.

Los niños se me enfermaron, mi mami también se me enfermó”. A los 5 años

entró al curso de transición, con buen desempeño académico y buenas relaciones con
pares y profesores: “ahí tenía más amigos”. Antes tenía un adecuado funcionamiento
académico y social, pero cuando la niña estaba en segundo de primaria (seis años),
murió su padre en un accidente de tránsito: “fue algo muy duro para ella porque ella era
la consentida de él. Él era el que estaba pendiente de ayudarle a hacer las tareas. Le
jugaba mucho, le arreglaba los juguetes. El vacío que él dejó en ella fue todo. Yo creo
que, así como yo no he podido asimilarlo, ella tampoco”.

La madre refiere que después de este evento, la niña se tornó “más retraída,
silenciosa, más aislada y muy rebelde”. Hizo hasta cuarto de primaria en ese colegio “y
ahí ya fue la muerte de mi mami por cáncer. Entonces nos trasladamos, porque era
mucho recuerdo tanto de él como de mi mami..., mi esposo había muerto en 1999 y mi
mami murió hace 3 años. Entonces nos fuimos a vivir donde una amiga, pero también
tuve que cambiarla de colegio porque siempre le quedaba muy retirado a ella”. Tiene
buen rendimiento académico, aunque según informa la madre: “ella no está amañada ahí
porque no tiene amiguitos y a veces llega llorando porque se burlan de ella”. Describe la
pérdida como “un golpe muy duro” para ella. La madre de la paciente refiere que el
dolor de la pérdida de su esposo sigue con la intensidad inicial y que ha presentado
llanto fácil. Al preguntársele a la madre cómo puede afrontar la situación de la pérdida,
dice que no lo sabe porque el recuerdo del padre está presente y porque algo murió en
ella cuando murió su esposo. Es una niña con muy buen desempeño escolar. El apoyo
de los profesores es parcial y en la casa es, igualmente, regular. La madre confiesa “yo
me intenté matar cuando era joven”, sin aclarar la causa y refiere ánimo triste sin
recurrir a un psiquiatra; en la adolescencia “me tomé unas pastillas de mi mamá”.
Igualmente, refiere que el esposo y el hijo convulsionan y que viven en hacinamiento
“nosotros dormimos todos en un cuarto”.

Examen mental. Muestra cuidado en su aspecto, es colaboradora, establece contacto

con el entrevistador, juega constantemente con sus uñas. Está alerta, euproséxica,
orientada en las tres esferas; su pensamiento es concreto, coherente, con ideas de
desesperanza, minusvalía, muerte y suicidio, activas no estructuradas. El lenguaje es de
tono bajo. Su ánimo es triste, con llanto fácil. La conducta motora no muestra
alteraciones. Su inteligencia impresiona como promedio, con juicio y raciocinio
comprometidos. La introspección y la prospección son inciertas.

Diagnóstico Multiaxial
Hipótesis diagnóstica
Diagnóstico según el DSM-5:
Eje I: Trastorno mental presente
307.6 (F98.0) Enuresis

296.32 (F33.1) Trastorno de depresión mayor, episodio recurrente, moderado, con

características melancólicas.

(No se codifica) Trastorno de duelo complejo persistente

Eje II: Medidas de afectación del funcionamiento

Discapacidades: (WHODAS 2.0).
El WHODAS 2.0 no posee cortes de medidas, sólo la escala anterior de modo que se debe
interpretar el resultado según su cercanía al 0 o al 100.
Dominio 3: Dominio 4: Dominio 5: Dominio 6:
Dominio 1: Dominio 2:
Cuidado Relaciones con Actividades de Participación
Cognición Movilidad
personal otras personas: la vida diaria: en sociedad
41,66 % 13,88 % 25 % 36,11 % 44, 44 % 94,44 %

Discapacidades a considerar: Dominios participación en sociedad y actividades de la vida diaria.

Eje III: Factores ambientales y relativos al estilo de vida

 V60.1 (Z59.1) Alojamiento inadecuado: Existen problemas relacionados con

condiciones de vivienda inadecuada, ya que junto a su núcleo familiar vive hacinada
y comparte el dormitorio con ellos.
 (Z63.4) Problemas relacionados con la desaparición o muerte de un miembro de la
familia: Murieron su padre y su abuela materna en la infancia, lo cual le ha afectado
emocionalmente y ha influido en su funcionamiento diario.

Diagnóstico Diferencial

Vejiga neurogénica u otra afección médica: No se evidencia la existencia de una vejiga

neurogénica o presencia de enfermedades médicas que causen la micción excesiva.

Efectos secundarios de la medicación: Se puede constar que el trastorno de enuresis no

ocurrió como producto de medicación alguna.

Trastorno del humor debido a otra afección médica: No se considera que la alteración
del estado de ánimo sea debido a una enfermedad médica.
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad: No se cumplen los criterios para el
diagnóstico de TDAH.

Trastorno depresivo o del estado de ánimo inducido por sustancias: No se evidencia el

consumo de una sustancia que cause la alteración del estado de ánimo.

Factores de riesgo:

Posibilidades de conducta suicida durante los episodios de depresión mayor: La

sintomatología depresiva de la paciente, los sentimientos de desesperanza y el tiempo de
duración pueden constituir un factor de riesgo para desarrollar la conducta suicida.

Antecedentes familiares de intento de suicido: La madre se intentó suicidar durante la

adolescencia, por lo tanto, existen altas probabilidades de que los familiares de primer
grado desarrollen un trastorno depresivo mayor o presenten ideas suicidas.

Acontecimientos vitales estresantes o traumáticos: La pérdida del padre y de la abuela

materna durante la infancia de la adolescente pueden ser precipitantes de la aparición
del duelo complejo ´persistente, el trastorno depresivo mayor y la enuresis que presenta.

Dificultades en la enseñanza o aprendizaje de hábitos para ir al baño: El retraso en el

aprendizaje del control de esfínteres es un factor predisponente para la enuresis.

Factores genéticos y/o fisiológicos: Hijos de madres o padres enuréticos corren riesgo
de heredar la incontinencia urinaria, se sabe que la madre verbalizó haber presentado
durante el embarazo una infección vaginal que la conllevó a tener amenaza de parto
pretérmino, sin embargo, es necesario indagar y descartar la presencia de algún tipo de
incontinencia urinaria o enuresis en la infancia de los progenitores de la paciente.
Asimismo, el riesgo de presentar el trastorno de duelo complejo persistente aumenta si
la persona en duelo es mujer, tal como sucede en este caso.

Alteraciones en el apoyo de los cuidadores: La madre presenta sentimientos depresivos

y de desesperanza por lo que las alteraciones en su estado de ánimo influyen en la
crianza y la relación madre-hija, pudiendo aumentar el riesgo para su hija en duelo.

Hacinamiento, condiciones económicas y de hábitat: La madre verbalizó que habitan en

condiciones de hacinamiento, con dormitorio compartido por los 4 miembros, por lo
que es necesario conocer las condiciones de la vivienda (localización del baño con
respecto a la habitación, acceso al interruptor de la luz desde la cama). ya que estos
pueden influir en la enuresis, y en ese caso evaluar la posibilidad de modificarlos.

Introspección y prospección inciertas: La falta de introspección de la escolar e incluso

de su madre constituye un riesgo, ya que la dificultad para ser conscientes de los propios
pensamientos y estados emocionales, así como de tener una visión de futuro, puede
interferir notablemente en el insight o conciencia de enfermedad y, por tanto, existe la
posibilidad de que esto influya en la motivación de la paciente en el proceso de terapia
el cumplimiento y logro de los objetivos terapéuticos.

Factores protectores:

Apoyo familiar: Se percibe interés de la madre para que la escolar reciba la atención
profesional que permita el abordaje de su situación problema. En este sentido, puede
explorarse con más profundidad el apoyo y las relaciones parentales, incluyendo al resto
de la familia que habita en el hogar, y luego entrenar a estos miembros a brindar la
estimulación y el reforzamiento de habilidades y objetivos de vida en la adolescente.

Inteligencia promedio y buen desempeño escolar: La evaluada posee habilidades

intelectuales promedio y un adecuado desempeño académico, los cuales constituyen
elementos protectores que pueden reforzarse para experimentar emociones placenteras ,
incrementar su sensación de autoeficacia, su motivación intrínseca, el establecimiento y
consecución de metas académicas y profesionales a corto, mediano y largo plazo.

Acceso a la educación y apoyo parcial de los docentes en la actualidad: La adolescente

se encuentra en séptimo grado, por lo tanto, asiste a una institución educativa, lo que
puede contribuir a su desarrollo intelectual y le permite conocer nuevos compañeros y
profesores. El apoyo de los docentes puede fortalecerse entrenando a estos con
estrategias para reforzar positivamente a la adolescente.

Buenas relaciones con los pares y profesores previo a la pérdida del padre: La madre
verbaliza que previa a la muerte del padre, la adolescente se relacionaba con sus pares,
lo cual puede potenciarse estimulando a la paciente a descubrir y practicar sus
habilidades sociales, y a su vez, promoviendo la colaboración y apoyo de los docentes
recomendándoles estrategias didácticas grupales para aplicar en el aula y poder
fomentar la interacción.
 Plan de tratamiento

Sesión Objetivo Estrategia Recursos y

tiempo
1 Promover el Psicoeducación a la madre y a la Material
insight y la adolescente sobre las patologías que bibliográfico
adherencia al presenta (enuresis, depresión mayor y el sobre enuresis,
tratamiento duelo complejo) y las causas de las depresión
psicoterapeútico mismas. mayor y el
. duelo
Establecer plan con horarios de complejo
Promover alimentación por escrito para promover 45 minutos
hábitos de hábitos de alimentación balanceada.
alimentación.
2 Promover Planificar y establecer con la paciente Recurso
hábitos de una agenda escrita: Con horarios fijos humano.
alimentación para alimentación, hábitos de higiene y Hojas blancas.
saludables y la autocuidado, cumplimiento de Lapiceros.
práctica de asignaciones escolares, actividades Block de
actividades placenteras y recreativas. notas.
gratificantes.
Hacer seguimiento y verificar 30 minutos.
cumplimiento en las próximas sesiones
de terapia.
3 Estimular el Psicoeducación sobre las emociones: El Hojas blancas.
reconocimiento terapeuta explica a la paciente las 5 Lápiz.
y la expresión emociones básicas (alegría, ira, tristeza, Colores.
emocional miedo y desagrado/asco), la función y Recurso
expresión conductual de las mismas. humano.

Dibujo: Solicitarle a la paciente que 90 minutos.

 dibuje una silueta humana y que coloree
lo que siente en las zonas del cuerpo que
las siente, con el color asociado a su
estado anímico actual y al finalizar lo
explique.

Cuento: Se le pide a la paciente ue

imagine y relate por escrito una historia
de su elección con inicio, desarrollo y
cierre. Por último, el terapeuta le realiza
preguntas en relación al mismo dirigidas
a conocer el significado que tiene para la
adolescente y a explorar cómo se sintió
escribiéndolo.
4 Disminuir Dialogo Socrático: Formular preguntas Recurso
sintomatología dirigidas a cuestionar las creencias humano.
depresiva, ideas irracionales de la paciente, buscando Hojas de
suicidas y los evidencia en contra de las mismas y papel.
sentimientos de encontrar pensamientos alterantivos. Lápiz.
culpa, 90 minutos
vergüenza, Saborear el pasado:
desesperanza e Pedirle que se tome unos minutos para
irritabilidad. recordar momentos agradables que tuvo
en el pasado (ej. un abrazo, una salida),
Potenciar y que imagine el momento y lo viva,
prolongar las intentando sentir olores, sabores, gestos
emociones y sensaciones físicas.
placenteras.
Saborear el presente: Orientarla a que
centre su atención en la intensidad,
duración y valor de las emociones y
experiencias agradables presentes así
como en las sensaciones corporales que
le causan las mismas. Pedirle que se
 pregunte: ¿Qué aprendí hoy? ¿Cómo me
puede servir esto?

Saborear el futuro:
Imaginar qué es lo que más desea o
sueña hacer, cómo será el mundo de
bueno y diferente cuando alcance esos
objetivos, que imagine ese placer que
experimentará al despertar con la cama
seca, también al comer el platillo que le
espera al llegar a casa o la ducha caliente
que se dará en la tarde/noche.

Diario de positividad: Pedirle que

durante 3 días a la semana, en un espacio
de 10 minutos registre por escrito las
actividades interesantes en las que
participó esos días, algo que pudo
conocer o aprender, alguna amistad a la
que llamó, alguna emoción placentera
que le gustaría recrear.
5 Conocer la Diario miccional de autoregistro:
frecuencia y Requiere que la paciente o su madre
horarios de la registren diariamente la presencia y
enuresis para ausencia de micciones, los horarios de
planificar cada una y el volumen o cantidad, así
estrategias como las emociones que experimentó.
conductuales
adaptativas.

6 Promover Imaginación guiada: Pedirle que piens y Recurso

respuestas visualice la escena de despertarte seco humano.
alternativas a la antes de acostarse por la noche y cómo 20 minutos.
enuresis,
 disminuir se sentirá cuando lo logré.
tensión corporal.
7 Disminuir la Psicoeducar a la madre sobre el Recurso
enuresis. entrenamiento en cama seca (ECS) o técnica humano.
de Azrin, que consiste en: Pasos por
Promover la 1. Supervisar y establecer en un registro escrito en
autonomía y el las horas concretas a las que se debe hojas de papel.
autocontrol levantar para dar con el momento exacto Lapicero.
conductual de la en que la adolescente realiza la micción.
paciente. 2. La segunda noche la cuidadora 60 minutos.
entrena a la adolescente en la rutina de
retención. Enseñar ejercicios para
fortalecer los músculos del esfínter,
como cortar 5 segundos el flujo mientras
orina, de día cuando tenga ganas de ir al
baño se contenga por unos segundos e ir
aumentando de forma gradual.
2. Colocar una alarma las siguientes
noches a esa hora para que la
adolescente sola se levante al baño antes
de que ocurra la micción.
3. Entrenamiento en limpieza: La madre
entrena a la hija en ejercicios de
limpieza para que al momento exacto en
que realice la micción en la cama, debe
levantarse cambiarse la pijama y las
sábanas y la práctica positiva: se acueste
con la luz apagada, cuenta en voz baja
hasta 50, se dirija al baño, se siente en la
taza para orinar (puede que no orine) y
se vuelva a la cama (ambas se aplican
cuando se ha orinado y como ensayo).
4. Llenar un calendario de progresos.
5. Establecer con la adolescente un
 sistema de puntos: Por ejemplo cada 3
días seguidos de cama seca se aplican
premios reforzadores (social y material),
como 1 hora extra de TV.
6. Revisar en las siguientes sesiones de
terapia los avances.
8 Fortalecer el Listado de cualidades y habilidades Trozos de
autoestima, las propias: papel
expectativas de La adolescente enumerará y explorará Lapicero,
autoeficacia y la las fortalezas con las que ya cuenta. marcadores
motivación para
conseguir el Mi aporte al mundo: Enseñarle a 90 minutos
control y la preguntarse ¿Cómo me veo en 5 años
consolidación de más adelante? ¿Qué quiero ser cuando
respuestas más sea adulta? ¿Por qué soy importante?
adaptativas. ¿Qué puedo yo aportarle al mundo o que
me gustaría aportarle? ¿Qué puedo
Disminuir hacer para lograrlo.
sentimiento de
minusvalía. Entrenamiento en autoinstrucciones:
Estimular a la paciente a que se diga a sí
misma en voz alta y por escrito los pasos de
lo que hará en su agenda o rutina para dejar
de mojar la cama frases como “soy capaz de
dejar de mojar la cama”, “lo estoy
consiguiendo”, “qué bien se está así”, etc.
que le permitan mejorar la imagen que
tiene de sí misma y progresar.
9 Promover el Entrenamiento a la madre en Recurso
apoyo de la Reforzamiento Positivo: Para premiar en humano.
cuidadora y la casa las noches secas de la paciente y el
motivación de la cumplimiento de las conductas de 30 minutos
paciente. progreso terapéutico deseadas, mediante
refuerzo positivo elogios verbales,
 escritos o premios.
10 Trabajar duelo Carta terapeútica dirigida a los Hojas blancas.
con madre e hija familiares de la adolescente fallecidos Lápices.
respectivamente. (padre y abuela materna): Se le pide a Sillas.
cada una por separado que escriba una
carta expresando los pensamientos y 2 horas.
sentimientos que quedaron pendientes
por expresar y aquellos que desean
comunicar a los fallecidos y culminar
con un mensaje de despedida.
Silla vacía: Se utilizará una silla real en
la cual cada paciente “sentará”
imaginariamente al familiar para
establecer el diálogo antes mencionado,
por último realizarán una despedida,
para acabar de cerrar el proceso
inconcluso y aceptar su situación.
11 Potenciar las Modelado: El terapeuta modela y explica Hoja con
habilidades las conductas y habilidades necesarias formato de
sociales y (como la asertividad) para iniciar registro.
promover la interacciones con otras persona. Da Lápiz.
interacción sana ejemplos de conversaciones en Recurso
con sus pares. diferentes situaciones (en el autobús, humano.
camino a casa, en el supermercado, en el
colegio, en una fiesta). 90 minutos.

Role-plating: Se le pide a la adolescente

que imite y practique las conductas que
observó durante el modelado, siendo ella
el sujeto que inicie la conversación.
Finalmente, el terapeuta le dará la
retroalimentación oportuna y reforzará
las conductas deseadas y la paciente
compartirá cómo se sintió, qué le resultó
 fácil y qué considera que debe mejorar

Tarea: Se le solicita que aplique la

habilidad aprendida en una o varias
situaciones reales fuera de la terapia y
que haga un registro escrito de la misma
para autoevaluar sus avances, y durante
la siguiente sesión lo muestre y comparta
su valoración personal de la experiencia.
12 Terapia a la Entrevista a la madre: Dirigida a evaluar Recurso
madre para las ideas y conductas suicidas desde el humano.
abordar intento pasado a la actualidad, origen y Block de
de suicidio del frecuencia, conocer sus recursos de notas.
pasado y la afrontamiento. Directorio
posible telefónico de
sintomatología Dialogo Socrático: Debatir creencias Psiquiatras.
depresiva que irracionales y buscar respuestas
presenta adaptativas para afrontar situaciones 120 minutos.
difíciles y estresantes para ella.

Planificar plan de intervención: Con

estrategias orientadas al abordaje de la
situación problema de la madre.

Evaluar la necesidad y posibilidad de

referir a un psiquiatra: Después de
profundizar en la situación actual de la
madre, y en el caso de realizar una
síntesis diagnóstica que amerite trabajo
interdisciplinario con psiquiatra,
proceder a realizar la referencia y
facilitar el contacto con el mismo.