El colesterol remanente.

Dr. Julio Acosta Martínez

En la determinació n del riesgo cardiovascular asociado a las

alteraciones del metabolismo lipídico y sus marcadores

plasmá ticos, existe todavía un amplio margen para mejorar; de

igual manera, el tratamiento actual de las dislipidemias deja un

considerable riesgo residual. La aproximació n clínica ha estado

centrada en las modificaciones y la terapéutica de las

concentraciones del colesterol transportado en las

lipoproteinas de baja y alta densidad (C-LDL y C-HDL). Sin

embargo, una cantidad importante de colesterol y triglicéridos

son transportados en otras partículas lipoproteicas circulantes,

como los quilomicrones y sus remanentes, las lipoproteinas de

muy baja densidad (VLDL) y de densidad intermedia (IDL),

partículas que tienen igual o mayor potencial aterogénico, pero

que han sido relegadas en el aná lisis del riesgo cardiovascular.

En el aná lisis de la població n de Dinamarca (J Am Coll Cardiol.

2013;61:427) el riesgo para enfermedad coronaria fue 2,0 (p

menor que 0,0001) en el quintil 4 y 5 del colesterol remanente

concentraciones de 27 o má s miligramos por decilitro,

mientras que fue 1,3 (p menor que 0,0001) para los quintiles

de C-LDL en concentraciones mayores de 135 mg/dL. É sta

correlació n fue mayor cuando mediante aleatorizació n

mendeliana, un procedimiento que aísla mejor a un

determinado biomarcador al utilizar polimorfismos genéticos

responsables de la alteració n lipídica, se obtuvo el riesgo para

la cardiopatía isquémica en 2,8 para el colesterol remanente y

1,47 para el C-LDL.

Los lípidos ingeridos son transportados internamente por los

quilomicrones, partículas cuyo gran tamañ a evita la

penetració n a la íntima arterial; en su recorrido son depletadas

de lípidos por acció n de la lipasa lipoproteica (LPL) hasta

quedar en partículas de menor tamañ o: el remanente del

quilomicró n (Qr) rico en triglicéridos y colesterol (fig), de un

tamañ o que le otorga fá cil penetració n a la íntima arterial y con

un efecto aterogénico muy importante. Por otra parte la

síntesis hepá tica y distribució n de lípidos en la vía endó gena

incorpora colesterol y triglicéridos a las lipoproteínas de muy

baja densidad (VLDL), partículas transportadoras que, por

efecto de la LPL van dejando lípidos en su trayecto y se

transforman en IDL y posteriormente en LDL (Brewer B, JCEM

2011;96:1246). Estas tres patículas: los remanentes del

quilomicró n, las VLDL y su remanente (IDL) ademá s de

contener altas cantidades de colesterol y de triglicéridos,

atraviesan la capa endotelial arterial y son atrapadas en la

íntima con mayor eficacia que las LDL, ademá s, no necesitan

ser modificadas (oxidadas) para se captadas por los receptores

del macró fago, tanto los receptores saturables como no

saturables, para conformar primero la célula espumosa, activar

la reacció n inflamatoria en la pared arterial y organizar el

nú cleo lipídico (Ting HJ. Circ Res 2007;100:381).

La lipoproteina CIII es incorporada en la síntesis del

quilomicró n y su remanente en la vía exó gena, y en las VLDL e

IDL en la vía endó gena. La CIII aumentada incrementa la

producció n de triglicéridos y reduce su rata de depuració n

(clearance); ademá s está asociada a reducció n de la funció n

endotelial, a promoció n de la inflamació n vascular y a

reducció n de la sensibilidad a la insulina.

La estimació n clínica de las concentraciones de lipoproteinas

remanentes ricas en triglicéridos y en colesterol (Colesterol

remanente o CR) se obtiene mediante el la simple operació n

aritmética de restarle a la concentració n del colesterol total,

aquella porció n de colesterol contenido en las LDL y HDL.

CT-(CLDL+CHDL)=CR

El aumento patoló gico de la concentració n de

triglicéridos plasmá ticos durante las horas del estado

post-prandial (Lipemia post-prandial) es una condició n

anormal aterogénica asociada a un incremento en la

producció n de radicales libres y sus consecuencias, la

disfunció n endotelial y la inflamació n vascular. Existe

una buena correlació n entre el diagnó stico de lipemia

post-prandial y la concentració n anormal del CR, con la

ventaja prá ctica de que determinar CR no requiere el

estado de ayuno ni la toma de dos o má s muestras de

sangre necesarios para la medició n de la lipemia post-

prandial.
En resumen, la estimació n aritmética de la

concentració n de las lipoproteinas remanentes ricas en

triglicéridos y colesterol (Colesterol noLDL-noHDL, o

colesterol remanente) constituye una ampliació n del

uso de los biomarcadores lipídicos tradicionales que

tiene un poder marcador del riesgo de enfermedad

isquémica cardíaca que parece ser superior a las

concentraciones del C-LDL, C-HDL, colesterol noHDL,

apoB e incluso lipemia post-prandial. Resta demostrar

que la reduccion y normalizació n del CR se asocia

también a disminució n del riesgo cardiovascular, así

como del procedimiento terapéutico má s efectivo

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Colegio Venezolano de Endotelio y Comité de Biología

Cardiovascular de la Sociedad Venezolana de Cardiología.

Figura.

Vía exógena

Intestino quilomicró n remanente del quilomicró n hígado

Vía endógena

Hígado LDL ILDL LDL tejidos periféricos HDL