Obesidad

DEFINICIÓN La obesidad es uno de los mayores problemas A medida que aumenta el IMC el riesgo de
que como sociedad enfrentamos en el siglo XXI. mortalidad incrementa significativamente, y es
Enfermedad sistémica crónica, de origen Es tal su prevalencia que en el mundo que desde más notorio en la población de hombres
multifactorial, que implica una inflamación de el año 2004 se habla de la “pandemia del siglo jóvenes menores de 45 años de edad.
bajo grado. Es determinada por la relación entre XXI”.
la genética y los factores ambientales y se - En Chile, 34,4% de la población mayor a La curva se mantiene en ascenso para ambos
evidencia fenotípicamente por un exceso de 15 años presenta obesidad y sexos hasta los 65 años años de edad. Luego, el
grasa corporal que condiciona el aumento de la - El 75% de la población chilena mayor de incremento se atenúa y desaparece en los
morbimortalidad del individuo. 15 años presenta sobrepeso u obesidad, mayores de 85 años.
superando a EE.UU con 71%
Existe una alteración de función del tejido
ENS Chile (2016-2017): enflaquecido 1.3%, normal
adiposo, tanto de forma cuantitativa como 24.5%, sobrepeso 39.8%, obeso 31.2% y obesos
cualitativa y en su capacidad para almacenar mórbidos 3.2%
grasa. Además, la obesidad conlleva a una
situación de inflamación del tejido adiposo (lipo- Enfermedades relacionadas con obesidad
inflamación), íntimamente vinculada a - DM2
desórdenes metabólicos, que a su vez están - Dislipidemia
- SAHOS
estrechamente asociados con el síndrome - Cardiopatía coronaria
metabólico. - ACV
Asimismo, de forma concomitante, surge la - HTA
resistencia a la insulina sistémica, formando un - ERC
vínculo entre la obesidad y las perturbaciones - ERGE
- EHNA CLASIFICACIÓN DE LA OBSESIDAD
metabólicas que la acompañan. - Colelitiasis
- Cáncer (endometrio, próstata, mama, etc.) Clasificación MINSAL para IMC en adultos y adultos mayores
EPIDEMIOLOGÍA - Trastorno ansioso-depresivo Normo peso 18.5 – 24.9
- Infertilidad 23 – 27.9 en > 65 años
- Complicaciones obstétricas Sobre peso 25 – 29.9
- Enfermedades osteoarticulares 28 – 31.9 en > 65 años
Obesidad tipo I 30 – 34.9
Los pacientes obesos tienen 3 veces más riesgo de
o moderada Sobre 32 en > 65 años
adquirir DM2, dislipidemia, RI, SAHOS y colelitiasis, y
2 veces más riesgo de padecer IAM y ACV. Obesidad tipo II 35 – 39.9
o severa
IMC y MORTALIDAD Obesidad tipo III 40 – 49.9
o mórbida
La mortalidad por cualquier causa y mortalidad Superobesidad 50 – 59.9
CV se relacionan íntimamente con el IMC del
individuo.
 En niños y adolescentes el IMC es por percentiles,
según edad y sexo. Factores determinantes de salud
IMC sobre p85 → sobrepeso
IMC sobre p95 – 97 → obesidad
IMC sobre p99 → obesidad mórbida

COMPOSICIÓN CORPORAL
PORCENTAJE DE MASA CORPORAL

Los rangos normales de porcentaje de masa

grasa son:

- Hombres: menos del 20-25%

- Mujeres: menos de 30-35%

Para medirla se pueden usar diversos métodos

de medición: pliegues cutáneos,
bioimpediaciometría, DEXA y Ecuación
Duerenberg. El tejido adiposo está compuesto por:
Es conjunto de factores tanto personales como adipocitos (50%), pre-adipocitos, células del
sociales, económicos, políticos y ambientales
sistema inmune, del sistema nervioso, matriz
que determinan el estado de salud de los extracelular y vasos sanguíneos.
individuos o de las poblaciones. La obesidad no
Los adipocitos pueden almacenar triglicéridos
solo se explica por las acciones individuales, sino en su citoplasma sin ver afectada su fisiología. El
ETIOLOGÍA
por la interacción de todos estos factores que tamaño de la gota lipídica está regulado por
Desequilibrio energético entre calorías
determinan o predisponen a un mejor o peor
consumidas y calorías gastadas. múltiples mecanismos, que incluyen la
estado de salud. lipogénesis y lipólisis, procesos que deben
Causa multifactorial:
FISIOPATOLOGÍA
- Genéticos coexisitir en equilibrio.
- Ambientales (deprivación del sueño,
suspensión de tabaco, dieta)
- Metabólicos
- Endocrinológicas: 2 a 3 % (patologías
hipotalámicas que pueden producir
hiperfagia, enfermedad de Cushing,
hipotiroidismo, hormona del crecimiento).
- Psicológicos

Un balance energético positivo a consecuencia -
del aumento de la ingesta, lleva a la saturación
del tejido adiposo subcutáneo ocurriendo la -
acumulación de grasa a nivel visceral. Esto
último se produce debido a la hipertrofia de los
adipocitos (aumentan su volumen hasta 1000 -
veces), que induce un aumento de la lipólisis con
liberación de acidos grasos no esterificados a la
circulación y depósito de estos en tejidos
ectópicos.
Además estos adipocitos hipertrofiados liberan
diversas citoquinas tales como: IL-6, TNF-⍺,
resistina, angiotensina, leptina que son pro-
inflaamatorias y pro-trombóticas.
Dato: la leptina aumenta pero existe una resistencia a - Induce la lipoapoptosis de las células
ella, entonces paradójicamente no disminuye el
apetito.
Además, disminuye la adiponectina, que es
insulinosensibilizadora y antiinflamatoria.
Todo esto produce reclutamiento de
macrófagos que liberan más citoquinas
inflamatorias y así, se perpetúa el fenomeno.
La hiperplasia de adipocitos, es decir, aumento de las
células adiposas maduras seria beneficiosa en
condiciones de obesidad pues disminuirá la necesidad
de hipertrofiar las células adiposas y de esta forma
preveneir el deposito ectópico de grasa.
Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)
Es la citoquina más estudiada en el
contexto de la obesidad y resistencia a la
insulina.
Es producida principalmente por los
macrófagos. Tiene expresión elevada en
obesidad y diabetes.
Suprime los genes de lipogénesis
Induce resistencia a la insulina por su
capacidad para inhibir la señalización
intracelular del receptor de insulina.
Aumenta la concentración
intracelular de ceramidas en las Imagen: resumen de la fisiopatología de la obesidad.
células: estas inducen directamente
fragmentación del DNA y apoptosis.
En el músculo esquelético operan
como mediadores lipotóxicos que
interrumpen la cascada de
señalización de la insulina y
disminuyen la sensibilidad a esta.
ß pancreáticas
- Estimula la formación de especies
reactivas de oxígeno (ROS): estos
inducen la formación y liberación de
más adipocitocinas.
Imagen: rol de las adipocitoquinas inflamatorias en la
Estudios clínicos en humanos con Etanercept, patogénesis de la obesidad y síndrome metabólico.
una proteína neutralizante para TNF-α
circulante, no pudieron demostrar una
mejoría de la sensibilidad a la insulina,
indicando que la reducción aguda de TNF- α
sistémico puede no ser suficiente para inducir
beneficios metabólicos en la periferia.

El tratamiento debe ser por un equipo
multidisciplinario, conformado por médicos
generales o especialistas, nutricionistas,
psicólogos/as y kinesiólogos/as o profesores/as
de educación física, con el fin de facilitar las
herramientas para el cambio y lograr los
objetivos de baja de peso.
EVALUACIÓN INICIAL
1. Conocer etapa de cambio del paciente
Modelo
transteórico
del cambio
de Prochaska
Los estados de enfrentamiento son:
1. Pre-contemplación: persona no
motivada/sin intención cambiar en los
próximos 6 meses.
2. Contemplación: persona piensa que
podría hacer cambios en
comportamiento en los próximos 6
meses.
3. Preparación para la acción: persona se
visualiza haciendo el cambio, es decir,
TRATAMIENTO
planifica activamente cómo cambiar el
comportamiento en un plazo definido.
Necesitan motivación y estímulo previos
para poder llegar a la “Acción”.
Es por ello que antes de fijar metas
específicas en cuanto a la baja de peso o
actividad física es necesario asegurarse
que el paciente esté en la etapa de
“Acción”.
4. Acción: paciente está desarrollando los
nuevos comportamientos.
5. Mantenimiento: mantención del
comportamiento modificado por seis
meses o más.
6. Finalización: el objetivo es llegar a un - Depende de la historia de peso del
cambio sostenible y que tenga la
confianza en sí mismo para no volver a - Debe ser realista
las etapas anteriores
2. Motivación
Es importante preguntar cuál es la motivación:
¿Para qué está haciendo este esfuerzo?
Entrevista motivacional: en paciente que está
en preparación para la acción.
- Promover el cambio en las áreas que el
paciente muestre más indecisión.
- Analizar los pros/contras del realizar un
cambio en sus comportamientos versus
a los hábitos que mantiene.
su - Estimular al paciente hacia el actuar
- Debe entenderse que la alimentación y
ejercicio físico adecuados son
suficientes para favorecer la salud y el
mantenimiento del peso.
3. Objetivos
a. Objetivo pesocéntrico
- Pérdida del 5-10% de peso actual
- En el mediano plazo (4-6 meses)
- Se puede plantear una pérdida de peso
mayor pero en largo plazo
b. Disminuir comorbilidades: evolución en
cuanto a exámenes: glicemia,
hipertrigliceridemia, presiones
arteriales alteradas.
Consideraciones del objetivo de peso:
paciente
- Se fija junto al paciente
- Considerado exitoso: baja entre un 5-10%
en 4-6 meses a 1 año (disminuye PA y
perfil lipídico).
- Disminuir las comorbilidades
El paciente tiene disposición de resistencia al cambio
y la relación terapéutica busca cómo estimular que el
paciente compare las ventajas e inconvenientes del
comportamiento asociado a sus hábitos
inadecuados, que conducen al exceso de peso.
Se trata de crear la disonancia cognitiva suficiente
para que favorecer la sensación de incongruencia y
que ésta repercuta en el aumento de la motivación.
 Exámenes • Hipocalórica, hiperproteica,
EVALUACIÓN CLÍNICA Personalizados (según anamnesis y examen nutricionalmente balanceada y
físico) variada.
Anamnesis - Glicemia, TTGO, HbA1c, • Dieta mediterránea
- Antecedentes médico – quirúrgicos microalbuminuria, función renal y • Promover la disminución de bebidas
- Antecedentes familiares hepática gaseosas
- Otros antecedentes de riesgo cardiovascular (DM, - Pruebas de función tiroidea: TSH, T4L
HTA, dislipidemia)
- Ácido úrico
- Fármacos
- Perfil lipídico
- Hábitos nutricionales – trastornos de conducta
alimentaria - Hemograma/VHS, niveles de vitaminas
- Actividad física: si hace o no, qué hace, cuántas - Función y enzimas hepáticas
horas a la semana, etc. - Insulina de ayuno, HOMA
- Tratamiento previo para bajar de peso - Cortisol plasmático y libre urinario de
24 hrs Restricción de 500 a 1000 calorías día
Exámen físico - FSH y estradiol (sospecha de aproximadamente.
- Lo más completo posible menopausia)
- Buscar acantosis y acrocordones - LH, FSH, testosterona libre, SHBG Actividad física
- Calcular IMC y perímetro de cintura (sospecha de SOP) Incentivar cualquier tipo de actividad:
Controles periódicos ejercicio, actividad ocupacional, tareas
Tratamientos farmacológicos y hormonales gatillantes de
aumento de peso - Felicitarlo por los avances domésticas, actividad de tiempo libre:
Antipsicoticos Clorpromazina, Clozapina, Clanzapina, Haloperidol, - Reforzar conductas adquiridas - Bailar, jugar, etc
Perphenazine, Thioridazine, Trifluoperazine,
Aripiprazol, Risperidona, Flupentixol, Flufenazine,
- Identificar factores que ayudan a - Caminata de 10.000 pasos diarios (8
Molindone, Pimozide. cumplir objetivo km).
Antidepresivos Tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina,
Clomipramina, Doxepina, Maprotilina, Trimipramine,
- Identificar dificultades y como - Ejercicios cardiovasculares y de
Desiprmina), IRS (Paroxetina, Mirtazapina, Citalopram), solucionarlas desarrollo muscular según
Litio.
IMAO Selegilina, Isocarboxazida, Phenelzine. Pauta nutricional preferencia del paciente (150
Fenotiazinas Clorpromazina. minutos semanales).
Anticonvulsivantes Ácido valproico, Carbamazepina, Gabapentina. • Indicada por nutricionista
Antihistamínicos Cyproheptadina
Antihipertensivos Alfaadrenérgicos: perazocin, terazocin, clonidina. • Determinación de la ingesta alimentaria
Betaadrenérgicos: propanolol, metoprolol. • Individualizada:
Otros: alfametildopa
Antidiabéticos Insulina, Sulfonilureas (glibenclamida, glipizida), - Considerando tolerancia a alimentos,
Tiazolinedionas (rosiglitazona, pioglitazona) preferencias, alergias, entre otros.
Hormonas Anticonceptivos (particularmente inyectables de
depósito), prostágenos
- Poder adquisitivo
Corticoides Betmetasona, Cortisona, Dexametasona, - Horarios y tipo de trabajo/actividades
Hidrocortisona, Prednisona, Prednisolona,
Triamcinolona.
- Patologías
 Aprobados por la FDA, EMA e ISP:
Gráfico: desde los 15 minutos de activadad diaria ya hay Orlistat
una reducción de la mortalidad por cualquier causa.- Liraglutida (Saxenda®)
- Orlistat Inhibe la absorción de grasa dietaria
Idealmente supervisada por Kinesiólogo/a, - Derivados anfetamínicos: - Actúa a nivel intestinal adhiriéndose
preparador/a físico/a o profesor/a de educación o Fentermina de forma reversible al sitio activo de la
física. o Fentermina mas Topiramato (Qsymia®) lipasa pancreática, inhibiendo el 30%
Terapia psicológica - Naltrexona más Bupropión (Contrave o Mysimba®) de su actividad → malabsorción de
grasas.
Terapia cognitivo conductual: fundamentada en No aprobados por la FDA - Administrarse 3 veces al día con las
la idea de que la manera de pensar de las - Derivados Anfetamínicos: comidas.
personas afecta a lo que sienten y lo que hacen. o Fenproporex, Anfepramona - Previene la DM Tipo 2 , mejora el perfil
Es de las terapias más usadas para lograr o Sibutramina lipídico y glicémico.
cambios de habitos alimentarios. - Inhibidores Recaptación Serotonina: - Si se administra por largo tiempo debe
o Fluoxetina o Sertralina apoyarse con vitaminas liposoluble
Mindful eating: alimentación con consciencia - Simpaticomiméticos: (vitamina D)
plena. Utilidad para salir de los atracones o Efedrina, cafeína, fenilpropanolamina
(comer compulsivamente en un corto periodo - Serotoninergicos: Dosis: 120mg cada 8hrs produce un 30%
de tiempo). o Fenfluramina de reducción de la absorción de grasas.
Ha lo grado controlar los círculos viciosos que o Lorcaserina (Belviq®); retirado del
llevan a los atracones: mercado 2020 por aumento de Ventajas: seguridad CV, diminución de
- Restricción – hambre cáncer. LDL.
- Prohibición – aceptación - Bloqueo R canabinoides Efectos adversos: GI, incluso
- Tolerancia a las emociones o Rimonabant (2008) incontinencia fecal, dolor abdominal,
flatulencia, esteatorrea, disminución en la
Subrayados: disponibles en Chile.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IMPORTANTE: no están recomendadas las recetas magistrales.
absorción de vitaminas liposolubles.

El NHLBI propone el uso de fármacos en:

- Un plan integral de tratamiento de la
obesidad (junto con régimen
hipocalórico, actividad física y cambios
conductuales). NUNCA como monoterapia.
- Pacientes obesos (IMC ³ 30 kg/m2)
- Pacientes con sobrepeso (IMC ³ 27
kg/m2) asociado a comorbilidades (HTA,
diabetes, dislipidemia, etc).
 Disminución de peso con fármacos aprobados
Fentermina Liraglutide
Fármaco Mecanismo de acción Dosis Pérdida
de peso
Anorexígeno. Anorexígeno. (año)
Incrementando la liberación de NE cerebral y Análogo de GLP-1 (incretina). Orlistat Inhibe lipasa 60-120mg x 3 2.9 -3.4
pancreatica kg
muy escasamente dopamina, asi inhibe el Fentermina Simpaticomimetico 3.75/23mg, 6.6 – 8.6
apetito a nivel central . o Efecto central: a nivel con supresor del hambre 7.5/46 mg, kg
topiromato 11.25/ 69mg,
- Venta bajo receta cheque hipotalámico disminuye el apetito. 15/92 mg x 1
- Actualmente en Chile no se cuenta con la o Efecto periférico: enlentecimiento Lorcaserina Activador del receptor 10mg x 2 3.2- 3.6
mezcla de fentermina-topiramato (que es vaciamiento gástrico. 5HT2c kg
Naltrexona Antagonista del 32/360 mg 2 4.8% del
la que aprueba la FDA). Solo disponemos de con receptor de opiodes tabletas, 4 peso
fentermina sola, en dosis de 18.75 y 37.5 - Su administración es vía subcutánea: bupoprion (N). veces al d corporal

mg al día (que son más altas que las dosis dificulta su adhrencia. Inhibidor de la
recaptación de NE y
recomendadas por la FDA). - Se administra por 12 semanas. dopamina (B).
Liraglutide Agonista GLP-1 3.9 mg x1 5.9 kg

Nombre Comercial: Sentis®, Elvenir®, Obexol®. Desventajas: precio del tratamiento ($200.000)
Disminución de peso con fármacos
Dosis: y su forma inyectable.
(no aprobados aún para ese objetivo)
- Clorhidrato de fentermina: 8 mg, 3 veces al
día (disponible solo en recetario magistral, Dosis: la dosis inicial es de 0,6 mg al día. La dosis
por tanto, no recomendado). se debe aumentar hasta 3,0 mg al día en
- Clorhidrato de fentermina: 37,5 mg 1 incrementos de 0,6 mg en intervalos de al
v/día, o 18,75 mg 2 veces al día menos una semana para que mejore la
- Resina de fentermina: 15 mg o 30 mg 1 vez tolerancia gastrointestinal.
al día, 1 hora antes del desayuno.
Efectos Adversos: GI (dispepsia, náuseas,
Seguridad: muy poco adictiva. distensión abdominal, diarrea, estreñimiento)
Contraindicaciones: HTA no tratada, arritmias,
antecedentes de IAM, OH crónico, Contraindicaciones:
drogadicción, alteraciones psiquiátricas, - Antecedentes personales y familiares de Imagen: analogos del liraglutide que han
embarazo, lactancia, niños y glaucoma, cáncer medular de tiroides
demostrado bajar de peso pero que aun no se
hipersensibilidad a aminas simpaticomiméticas - Evitar su uso en hipertrigliceridemia**, han aprobado como tratamiento para la
Efectos adversos: insomnio, sequedad bucal, abuso de OH, litiasis vesicular (riesgo
obesidad, sino que se restringe su uso para la
constipación, taquicardia e hipertensión pancreatitis).
diabetes.
arterial, parestesia, mareos, disgeusia, boca
seca, toxicidad fetal, suicidio, alteración de
animo, desordenes de sueño.
 EFECTIVIDAD DE TRATAMIENTOS MÉDICOS A
CORTO PLAZO (KG)
Imagen: compara los diferentes esquemas:
ejercicio solo, dieta + ejercicio, dieta sola,
reemplazo de comidas, dietas extrema
hipocalórica, orlistat y otros.
Conclusiones importantes:
- El ejercicio solo o la dieta sola no son tan
efectivas, en comparación a cuando se indican - Embarazo y lactancia
en conjunto.
- El efecto del orlistat a los 6 meses es casi tan
efectivo como el tratamiento
farmacológico, por tanto, tienen buena Disponibles en chile: bypass gástrico y manga - Obesidad mórbida
efectividad en el corto plazo para la pérdida de gástrica.
peso.
- A los 6 meses lo máximo que baja un paciente
en promedio es 8 kilos, por ende, las metas
deben ser realistas.
- La curva celeste (dieta extrema hipocalórica)
es la que más baja el peso a corto plazo, sin
embargo, el efecto rebote en las semanas
siguientes es importantísimo. NO se
recomiendan (ej. dietas de la piña, dietas de
batidos, dietas max. 800 kcal, etc.).
Complicaciones post operatorias:
CIRUGÍA BARIÁTRICA - Médicas: déficit de vitaminas y minerales
(principalmente hierro, vitamina B12,
Es una excelente herramienta para la baja de zinc, entre otros). Síndrome de Dumping
peso. e hipoglicemia
Criterios de inclusión: - Quirúrgicas: estenosis de anastomosis
1. IMC mayor o igual a 40 gastroyeyunal, úlcera anastomótica,
2. IMC mayor o igual a 35 con hernia incisional.
comorbilidades (DM2, HTA, dislipidemias,
Tratamiento médico vs quirúrgico. Eficacia a largo
SAHOS, osteoartritis invalidante)
plazo
3. Edad entre 18 a 60 años
4. Paciente informado y comprometido
5. Equipo multidisciplinario
6. Paciente diabético tipo II con IMC entre
30-35 que no hayan alcanzado el objetivo
de tratamiento (no es una indicación
usual pero se puede plantear).
Contraindicaciones:
- Patología psiquiátrica no controlada o mayor
Imagen: compara el tratamiento médico con el
- Drogadicción bypass gástrico y la gastrectomía vertical en manga a
10 años. La baja de peso de los métodos quirúrgicos
es sustancialmente mayor que en el tratamiento
- Cualquier situación médica que ponga en
farmacológico. Es clave en obesidad mórbida.
riesgo al paciente.
no Derivación a especialista:
- Trastornos de la conducta alimentaria
- Sospecha de obesidad 2ria
- Fracaso de tratamiento médico
Mensajes finales:
- La obesidad es una patología de tratamiento
en APS.
- Lo más importante es lograr cambios en el
estilo de vida.
- Fármacos pueden ser utilizados en 2da línea
con pacientes seleccionados.
- Cirugía buena alternativa en obeso mórbido.