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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA
INSTRUCCIÓN CLÍNICA
ROTACIÓN MADRE

NOMBRE: Dennis Napoleón Tacoamán Padilla


NIVEL: Octavo PARALELO: 8 FECHA: 03- Dec - 2018

CASO CLÍNICO

Una mujer de 36 años visita su consultorio en donde le menciona como motivo de consulta
picazón a nivel del introito, disuria vulvar y dispareunia superficial que han durado 6 meses.
La paciente refiere que ha recibido tratamiento antifúngico, con sólo una ligera mejora durante
el uso de la crema. Su salud es normal de lo contrario, no refiere vulvodinia, dolor pélvico o
alteraciones sugestivas de disfunción del suelo pélvico. Vida sexual activa, su última relación
sexual fue hace 6 meses. No métodos anticonceptivos, no gestante.
Las únicas anomalías aparentes en el examen físico son enrojecimiento del vestíbulo, los labios
menores en su parte media, las paredes vaginales con edema de la piel circundante y no hay
lesiones orales (Figura A). Secreciones vaginales copiosas son visibles en el introito. Una
preparación en fresco muestra un marcado aumento de los neutrófilos con células parabasales
dispersos (B figura). No hay células clave, lactobacilos, o formas de levadura. El nivel de pH del
paciente es mayor que 6,5. Exámenes de rutina, fúngicas y estudios moleculares para la
Chlamydia, Tricomonas, y la Gonorrea reportan normalidad.

1) Establecer necesidades de aprendizaje:


 Causas de secrecion vaginal anormal (infecciosas no infecciosas)
 Infecciones de transmisión sexual
 Diagnóstico clínico, tratamiento de las diferentes infecciones vaginales e ITS
 Diferenciar de las diferentes infeciones vaginales e ITS
2) Hipótesis diagnósticas:
 Paciente femenina de 36 años presenta una Vaginitis citolítica
 Paciente femenina de 36 años presenta una Vaginitis aeróbica
3) Diagnóstico diferencial, con sus respectivas justificaciones:

Vaginosis citolítica Vaginitis aeróbica


Síndrome infrecuente Se caracteriza por una alteración de lactobacillus y la presencia
producido por hiperacidez de inflamación , atrofia y la presencia de flora aeróbica. La vaginitis
vaginal debido al aeróbica se caracteriza por un flujo vaginal purulento con una flora
crecimiento excesivo de aeróbica anormal dominante. Los pacientes experimentan una secreción no
lactobacilos sospechosa de olor desagradable y el examen puede revelar eritema,
Síntomas y signos: inflamación y úlceras en el fondo.
 Prurito y/o ardor vaginal Síntomas:
 Aumento de la descarga  Ardor, escozor y dispareunia
de flujo vaginal (en la  Puede estar presente durante mucho tiempo.
fase lútea)  Es común que estas mujeres tengan una historia de varios
 Uso de antibióticos y tratamientos con antibióticos y antimicóticos, sin alivio de la
antimicóticos, sin alivio sintomatología.
de la sintomatología.
Examen ginecológico
 Sintomatología idéntica
 enantema, atrofia, ulceración y erosión de la mucosa vaginal.
a la de una candisiasis
 Pueden tener un flujo amarillento, abundante, sin el olor a
Examen ginecológico: pescado.
 Descarga abundante de  El pH generalmente es alto.
flujo de aspecto de
Diagnóstico
leucorrea e irritación de
 Criterios microscópicos: "puntuación de VA"
la mucosa vaginal.

Diagnóstico: Proporción Proporción


Número
"AV Grado de Flora de de
 Cultivo vaginal: de
score" lactobacilar leucocitos fondo epiteliocitos
Desarrollo de flora leucocitos
tóxicos parabasales
comensal (lactobacilos).
Muy
 Ausencia de otros Ausentes o Ausentes o
0 I y IIa <10 / CGA escasa o
microorganismos esporádicos <1%
citólisis
patógenos como
> 10 /
cándida albicans,
CGA Pequeños
tricomona, clamidias, <50% de los
1 IIb y; <10 / bacilos ≤10%
etc. leucocitos
célula coliformes
 Estudio de gram: epitelial
Identificación de > 10 / > 50% de
Cocos o
lactobacilos 2 III célula los > 10%
cadenas
abundantes. epitelial leucocitos
 Ausencia o escasos Grado I: numerosos lactobacilos pleomórfico; sin presencia de otras
leucocitos. bacterias
 Medición del pH Grado IIa: flora mixta, pero con predominio de lactobacilos
Grado IIb: flora mixta, pero la proporción de lactobacilos está severamente
vaginal: Anormalmente
disminuida, con predominio de otras bacterias
ácido, entre 3,5 y 4,5. Grado III: lactobacilos muy raros o ausentes, con sobrecrecimiento de otras
bacterias
 Estudio por INTERPRETACIÓN:
microscopia: lisis en las "AV score" <3: ausencia de AV
células epiteliales. "AV score" 3 o 4: AV ligera
"AV score" 5 o 6: AV moderada
Destaca la
"AV score" ≥6: AV severa.
fragmentación celular y
la presencia de núcleos
fuera de la célula.
Observación de
abundantes
lactobacilos, sueltos y
adheridos a las células
epiteliales.
 La presencia de
lactobacilos alargados
(leptothrix).

Analizando el caso, se puede señalar que la paciente presenta una patología de origen
infeccioso, debido a la evidencia de un aumento significativo de neutrófilos en el freso de la
muestra.
De acuerdo a la clinica de la paciente, se puede pensar en una vaginosis citolítica y una vaginitis
aeróbica.
Se descarta la vaginosis citolítica, a pesar de que coincide con gran parte de la clinica, porque
el pH de la paciente es > 6,5, lo cual ya no es indicativo de uno de los criterios importantes en
esta patología, como es un pH anormalmente ácido (<4,5). También la ausencia de leucocitos,
evidenciado por el microscopio. (esto no coincide con el caso de la paciente).
La patología mas probable en este caso seria una vaginitis aeróbica (VA), ya que esta esta
causada por un agente microbiano aeróbico, que se presenta con la clinica de la paciente y un
parámetro importante a rescatar es el pH alto (>4,5), a diferencia de la otra enfermedad que era
muy ácido. También como uno de los parámetros diagnósticos, al microscopio se observan
leucocitos, igual que con la paciente.

4) Tratamiento y prevención:

Vaginosis citolítica Vaginitis aeróbica


 Duchas de bicarbonato de sodio se  Corticosteroides tópicos para
han utilizado para el tratamiento. disminuir la inflamación y estrógeno
 Se usa una solución de una para reducir la atrofia.
cucharadita redondeada de  El uso y la elección de antibióticos
bicarbonato de sodio en 600 ml de para disminuir la cantidad /
agua para irrigar la vagina, una vez al proporción de bacterias aerobias es
día durante 7 a 14 días. todavía un tema en debate. (se
 No hay datos para apoyar cursos de puede usar ATB locales).
terapia más largos.  En algunos casos serán necesarios
antibióticos sistémicos, como la
amoxicilina + ácido clavulánico y la
moxifloxacina.
 Los lavados vaginales con
yodopovidona pueden permitir un
breve alivio de los síntomas; a largo
plazo el efecto es diminuto y sin
gran impacto en la flora aeróbica.
 El cloruro de decualinio puede ser
una buena opción de tratamiento.

Bibliografía:

 Sarina B. Schrager, H. L. (2016). TextBook of Family Medicine. Filadelfia, PA 19103-


2899: 9na Edición.
 Jack D Sobel, MD. (2018). UpToDate. Approach to women with symptoms of vaginitis.
Tomado desde: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-women-with-
symptoms-of-
vaginitis?search=vaginosis%20citol%C3%ADtica&source=search_result&selectedTitle=
1~150&usage_type=default&display_rank=1
 Han, Cha; Wu, Wenjuan; et al. (2015). «Diagnostic and therapy: aerobic
vaginitis». Archivos de Ginecología y Obstetricia . 291 (2): 251-
7. PMID 25367602 . doi : 10.1007 / s00404-014-3525-9

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