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PERSONAL TERCERO
1. Marque con una X si presenta algunos de los síntomas mencionados (día de la evaluación):
_________________________________________
2. En caso haya viajado en los últimos 14 días, coloque las fechas de sus viajes (día de partida y
día de regreso):
Si ( ) Indique lo siguiente:
Fecha de partida: ___/___/____ Fecha de regreso: ___/___/____
Niega ( )
3. Si la pregunta anterior es positiva ¿Qué países/ciudades visitó durante su viaje? (incluir las
escalas en caso lo hubieran) Recuerde que los sitios de mayor alerta hasta el momento son:
China, Japón, Corea del Sur, Italia (zona Norte) e Irán. Esta información puede cambiar al
momento en el que le apliquen este cuestionario.
PAÍS FECHAS
4. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona con sintomatología
respiratoria (tos, dificultad para respirar, estornudos, fiebre)? Marque según corresponda:
5. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona que sea caso
confirmado o sospechoso de coronavirus? Marque según corresponda:
6. ¿Acudió algún establecimiento de salud en los últimos 14 días? Si la respuesta es sí, menciona
el establecimiento de salud, fecha de la visita.
No
Si,
Motivo: ______________________________________________________________________________
7. Condiciones de comorbilidad:
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FIRMA DEL TRABAJADOR
Fuente: DOCUMENTO TÉCNICO ATENCIÓN Y MANEJO CLÍNICO DE CASOS DE COVID-19, ESCENARIO DE TRANSMISIÓN FOCALIZADA – MINSA
CLINICA DEL TRABAJADOR