Anexo N° 01 “Ficha de sintomatología COVID-19”

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Entidad pública: INSTITUTO PERUANO DE ENERGIA NUCLEAR IPEN
RUC: 20131371293

● Nombres y apellidos: Viannella Zaira Garcia Ascencio ● DNI: 70175181

● Dirección: Av. Las gaviotas 2110 Edif. 05 Dpto 301 SURCO

● Área: Infraestructura ● N° de celular: 941771141

● Puesto: Arquitecto Consultor Externo

1. En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

CONCEPTO SI NO

Sensación de alza térmica o fiebre X

Tos, estornudos X

dificultad para respirar X

Expectoración o flema amarilla o verdosa X

Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

X
_________________________________________

2. Por otro lado, en los últimos 14 días calendario:

CONCEPTO SI NO

¿Ha tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19? (incluido

X
familiares, pacientes, entre otros)

¿Ha sido diagnosticado como un paciente COVID-19? De ser

afirmativo, ¿Ha cumplido los 14 días en cuarentena X
estricta?___________________________________________

En caso de haber sido confirmado como un paciente COVID-19,

X
¿Aún presenta algún síntoma de la enfermedad?

¿Ha viajado a otro país? De ser afirmativo, favor indicar el país

X
visitado: ___________________________________________

¿Acudió a algún centro médico? X

________________________________
(Firma de el/la servidor/a civil/ o colaborador/a)

1
Esta información administrada de manera confidencial por el/la profesional de salud del servicio de SST, por lo tanto todos los
datos expresados en esta ficha constituye una declaración jurada de mi parte.
He sido informado/a que de omitir o falsear información puede perjudicar la salud de mis compañeros/as y la mía propia, lo cual
de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.