Declaración Jurada

Con fecha 28 de julio del año 2020 , yo LEIVA YAURI GELEN , identificado con DNI Nº 47110078 ,
trabajador con el cargo de REPARTIDOR , de la POLLERIA “LAS GONDOLAS” en cumplimiento al
Protocolo para la Implementación de Medidas de Prevención y Respuesta frente al COVID – 19
declaro bajo juramento la siguiente información relacionada al COVID – 19:

1. NO tener síntomas relacionados al COVID – 19 como sensación de alza térmica o fiebre,

dolor de garganta, tos seca, congestión nasal o rinorrea (secreción nasal), anosmia
(pérdida de olfato), disgeusia (pérdida del gusto), dolor abdominal, náuseas, diarrea, falta
de aire o dificultad para respirar, desorientación o confusión, dolor en el pecho, coloración
azul en los labios (cianosis), entre otros.

2. SÍ tener síntomas relacionados al COVID – 19, (especificar):

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. NO haber tenido contacto con un cliente con sospecha o diagnosticado con COVID -19.

4. SÍ haber tenido contacto con un paciente sospechoso o diagnosticado con COVID – 19.

En caso de responder SÍ a la pregunta anterior, declaro:

 NO haber cumplido la cuarentena de 14 días en aislamiento social.

 SÍ haber cumplido la cuarentena de 14 días en aislamiento social.

Firma:
Nombre: LEIVA YAURI GELEN
DNI: DNI Nº 47110078
 Declaración Jurada

Con fecha 28 de julio del año 2020 , yo MANHUALAYA NESTARES MIREYA , identificado con DNI
Nº 72453374 , trabajador con el cargo de CAJERA , de la POLLERIA “LAS GONDOLAS” en
cumplimiento al Protocolo para la Implementación de Medidas de Prevención y Respuesta frente
al COVID – 19 declaro bajo juramento la siguiente información relacionada al COVID – 19:

1. NO tener síntomas relacionados al COVID – 19 como sensación de alza térmica o fiebre,

dolor de garganta, tos seca, congestión nasal o rinorrea (secreción nasal), anosmia
(pérdida de olfato), disgeusia (pérdida del gusto), dolor abdominal, náuseas, diarrea, falta
de aire o dificultad para respirar, desorientación o confusión, dolor en el pecho, coloración
azul en los labios (cianosis), entre otros.

2. SÍ tener síntomas relacionados al COVID – 19, (especificar):

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. NO haber tenido contacto con un cliente con sospecha o diagnosticado con COVID -19.

4. SÍ haber tenido contacto con un paciente sospechoso o diagnosticado con COVID – 19.

En caso de responder SÍ a la pregunta anterior, declaro:

 NO haber cumplido la cuarentena de 14 días en aislamiento social.

 SÍ haber cumplido la cuarentena de 14 días en aislamiento social.

Firma:
Nombre: MANHUALAYA NESTARES MIREYA
DNI: DNI Nº 72453374
 Declaración Jurada

Con fecha 28 de julio del año 2020 , yo QUISPE SALLO ALEX ROSENDO, identificado con DNI Nº
76730219, trabajador con el cargo de HORNERO, de la POLLERIA “LAS GONDOLAS” en
cumplimiento al Protocolo para la Implementación de Medidas de Prevención y Respuesta frente
al COVID – 19 declaro bajo juramento la siguiente información relacionada al COVID – 19:

1. NO tener síntomas relacionados al COVID – 19 como sensación de alza térmica o fiebre,

dolor de garganta, tos seca, congestión nasal o rinorrea (secreción nasal), anosmia
(pérdida de olfato), disgeusia (pérdida del gusto), dolor abdominal, náuseas, diarrea, falta
de aire o dificultad para respirar, desorientación o confusión, dolor en el pecho, coloración
azul en los labios (cianosis), entre otros.

2. SÍ tener síntomas relacionados al COVID – 19, (especificar):

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3. NO haber tenido contacto con un cliente con sospecha o diagnosticado con COVID -19.

4. SÍ haber tenido contacto con un paciente sospechoso o diagnosticado con COVID – 19.

En caso de responder SÍ a la pregunta anterior, declaro:

 NO haber cumplido la cuarentena de 14 días en aislamiento social.

 SÍ haber cumplido la cuarentena de 14 días en aislamiento social.

Firma:
Nombre: QUISPE SALLO ALEX ROSENDO
DNI: DNI Nº 76730219
 Declaración Jurada

Con fecha 28 de julio del año 2020 , yo QUISPE SALLO JOYER MEMO, identificado con DNI Nº
76689358, trabajador con el cargo de HORNERO, de la POLLERIA “LAS GONDOLAS” en
cumplimiento al Protocolo para la Implementación de Medidas de Prevención y Respuesta frente
al COVID – 19 declaro bajo juramento la siguiente información relacionada al COVID – 19:

1. NO tener síntomas relacionados al COVID – 19 como sensación de alza térmica o fiebre,

dolor de garganta, tos seca, congestión nasal o rinorrea (secreción nasal), anosmia
(pérdida de olfato), disgeusia (pérdida del gusto), dolor abdominal, náuseas, diarrea, falta
de aire o dificultad para respirar, desorientación o confusión, dolor en el pecho, coloración
azul en los labios (cianosis), entre otros.

2. SÍ tener síntomas relacionados al COVID – 19, (especificar):

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3. NO haber tenido contacto con un cliente con sospecha o diagnosticado con COVID -19.

4. SÍ haber tenido contacto con un paciente sospechoso o diagnosticado con COVID – 19.

En caso de responder SÍ a la pregunta anterior, declaro:

 NO haber cumplido la cuarentena de 14 días en aislamiento social.

 SÍ haber cumplido la cuarentena de 14 días en aislamiento social.

Firma:
Nombre: QUISPE SALLO JOYER MEMO
DNI: DNI Nº 76689358
 Declaración Jurada

Con fecha 28 de julio del año 2020 , yo FLORES MATAMORROS NICANOR, identificado con DNI Nº
71383219, trabajador con el cargo de EMPACADOR , de la POLLERIA “LAS GONDOLAS” en
cumplimiento al Protocolo para la Implementación de Medidas de Prevención y Respuesta frente
al COVID – 19 declaro bajo juramento la siguiente información relacionada al COVID – 19:

1. NO tener síntomas relacionados al COVID – 19 como sensación de alza térmica o fiebre,

dolor de garganta, tos seca, congestión nasal o rinorrea (secreción nasal), anosmia
(pérdida de olfato), disgeusia (pérdida del gusto), dolor abdominal, náuseas, diarrea, falta
de aire o dificultad para respirar, desorientación o confusión, dolor en el pecho, coloración
azul en los labios (cianosis), entre otros.

2. SÍ tener síntomas relacionados al COVID – 19, (especificar):

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3. NO haber tenido contacto con un cliente con sospecha o diagnosticado con COVID -19.

4. SÍ haber tenido contacto con un paciente sospechoso o diagnosticado con COVID – 19.

En caso de responder SÍ a la pregunta anterior, declaro:

 NO haber cumplido la cuarentena de 14 días en aislamiento social.

 SÍ haber cumplido la cuarentena de 14 días en aislamiento social.

Firma:
Nombre: QUISPE SALLO JOYER MEMO
DNI: DNI Nº 76689358