Ficha de Sintomatología COVID-19 Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También he
sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una
falta grave.
Empresa: RUC:
Redess E.I.R.L. 20532691924
Fecha: Sede a la que ingresa:
22/11/2021 Campamento Cuarentena/Quebrada Honda

Apellidos y Nombres:
Lewis Fuentes Christopher John

Puesto laboral: DNI:

Logística- Almacén 43023124

Dirección: Número
(celular):
Jorge Chave 217- Arequipa
920820006

Fecha de nacimiento: Edad:

20-06-1985 36 Años

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre (especificar).
X
Temperatura: ______ºC.
2. Tos X
3. Dolor de garganta X
4. Congestión o secreción nasal X
5. Dificultad respiratoria X
6. Malestar general X
7. Cefalea (dolor de cabeza) X
6. Pérdida del olfato o pérdida del gusto X
7. Náuseas, vómitos o diarrea X
8. Dolor en: pecho ( ), muscular ( ), abdominal ( ), articulaciones ( ) X
9. Desorientación, irritabilidad o confusión X
10.Coloración azul en los labios X
11. Otros (especificar):____________________________________________________ X
12.Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles): X

En los últimos 14 días (detallar, de ser afirmativa la respuesta):

SI NO
1. Ha tenido contacto directo con caso sospechoso, probable o confirmado de COVID-19.
X
El caso pertenece al entorno Familiar ( ), de salud ( ), de trabajo ( ), Otro ( )
2. Ha tenido contacto cercano con alguna persona con infección respiratoria aguda.
X
El caso pertenece al entorno Familiar ( ), de salud ( ), de trabajo ( ), Otro ( )
 Ficha de Sintomatología COVID-19 Declaración Jurada

SI NO
3. Ha viajado al interior del país o al extranjero.
Especificar: País ____________ , Ciudad ___________________ X
Fecha de ida: ______________ , Fecha de retorno: ___________
4. Ha visitado un establecimiento de salud.
Nombre del establecimiento de salud:_______________________ X
Motivo: _______________________________________________

Tienen los siguientes factores de riesgo o comorbilidades:

1. Edad mayor de 65 años X

2. Embarazo (Edad gestacional: _____) X
3. Post parto /aborto (< 6 semanas o 42 días) X
4. Hipertensión arterial X
5. Enfermedad cardiovascular (especificar): X
6. Diabetes mellitus X
7. Enfermedad hepática (especificar): X
8. Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular (especificar): X
9. Enfermedad renal (especificar): X
10. Enfermedad pulmonar crónica (especificar): X
11.Asma X
12.Cáncer X
13.Obesidad con IMC de 40 a más X
14.Enfermedad inmunosupresora o tratamiento inmunosupresor (especificar): X
15.Tuberculosis (detallar): X
16.Otro (detallar) X

Peso: 86.0 ; Talla: 1.78

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: Firma:
22/11/2021